Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Влияние рекомбинантного альфа-интерферона на клиническое течение и некоторые стороны патогенеза вирусного гепатита В у детей

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

На правах рукописи

ШЕХАДЕ САЛАХЭДДИН

ВЛИЯНИЕ РЕКОМБИНАНТНОГО «ИНТЕРФЕРОНА НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И НЕКОТОРЫЕ СТОРОНЫ ПАТОГЕНЕЗА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

У ДЕТЕЙ

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москпа, 1993

^/г'* ')

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук А. Р. Рейзис

доктор медицинских наук М. И. Михайлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Змызгова

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Феклисова

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится » ¿Л^К-^ 1993 г_

в часов на заседании специализированного Совета

(Д.074.19.01) при Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, Москва, Новогиреевская ул., д. 3-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.

Автореферат разослан « » ил,*?^ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

кандидат медицинских наук М. Н. Пименова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Широкое распространение вирусного гепатита В (ВГВ) и возможность неблагоприятных исходов (формирование хронических его форм, затяжное течение, цирроз и рак печени) ставят его в ряд наиболее актуальных проблей инфекционной патологии.

Несмотря на постоянное развитие методов патогенетической терапии, вопросы лечения ВГ, в той числе различных форм ВГВ, остается нерешенными.

В последние годы наиболее обнадеживающие результаты лечения больных различными формами ВГВ (в основном хронической формы -ХГВ) получены при использовании интерферонов (ИФН), благодаря антивирусному и инмунонодулирующему действии этих препаратов.

Последние данные в мировой литературе свидетельствуют о положительном эффекте применения рекомбинантного о£-2-ИФН (отечественный аналог г препарат "Реаферон") у взрослых больных. Лечение благоприятно отражалось на клинико-лабораторных показателях ХГВ, что подтверждено целым рядом исследований (У.Саггепо et аХ., 1987,- С.1*еа1си et аХ ., 1990? И.ИоиЬХе et аХ., 1990; в.Неэа еЬ аХ., 1986). Имеются также сообщения об использовании ИФН в лечении больных ОВГВ с положительным эффектом (А.В.Змызгова с соавт., 1985, 1991; М.А.Квиташвили, 1982; Б.Хиагзеп et а1., 1980).

Несмотря на успешное применение ИФН в лечении ВГВ у взрослых больных, клиническое применение рекомбинантных ИФН при ВГ у детей делает первые шаги как в России, так и за рубежом.

- г -

В малочисленных сообщениях об использовании рекоибинантного ИФН у небольших групп детей с ХГВ приводится разноречивая информация: от отсутствия или незначительного положительного эффекта (Ь.СЬ1пд-1л1пд, 1987) до благоприятного действия препаратов (М.Ки1г е! а!., 1990).

О сочетанном применении ИФН с антиоксидантани в лечении детей с ВГБ в мировой .литературе сведений нет. Теоретические и экспериментальные предпосылки создания этого коиллехса были разработаны в эксперименте {В.В.Малиновская, 1985). Было показано, что комбинация с антиоксидантани восстанавливает равновесие в системе "антиохсидантная активность - лерехисное окисление липидов" (ПОЛ), уменьшает токсическое влияние экэогеино вводимого ИФН на гепатсциты, что особенно существенно при ВГ, а также значительно повышает его антивируснуо активность.

Исходя иэ вышеизложенного, цель» настоящего исследования явилось совершенствование терапии ЕГВ путей разработки показаний, тактики лечения , оценки эффективности и некоторых неханизнов инмуномодулируощего действия комплекса рекоибинантного

о£~ 2 -интерферона (реаферона) с антиохсидантои (токоферолом) у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клииичесхое течение острого ВГВ (ОВГВ) и ХГВ у детей при стандартной терапии и с включением препарата "Реаферон" с токоферолом (РТ-комплекс).

Провести сравнительную оценку динамики функциональных проб печени и влияние на нее предложенной терапии.

2, Установить влияние лечения на активность репликации вируса ГВ, скорость его элиминации и выработку противовирусных антител по данным специфических серологических маркеров ВГВ.

3. Определить способность лейкоцитов к интерферонообра-эованио и уровень сывороточного интерферона (СИФ) у больных ВГ детей и влияние РТ-терапии на эти показатели.

■ 4. Определить функционально-метаболическую активность ноноцитов циркулирующей крови у детей, больных ГВ, на фоне стандартного и предложенного лечения.

5. Разработать клинйко-лаборатормыа показания к назначению комплексной РТ-торапии и рекомендации по ее применению (дозы, длительность курса, схема лечения и т.д.) при ВГВ у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

' 1» Впервые проведено целенаправленное изучение эффективности применения ракомбинантноГо в^-2-ИФН в комплексе с антиоксидантон (токоферолом) при ОВГВ и ХГВ у детей. Показано, что.предложенныйкомплекс оказывает положительное влияние на клинико-лабораторныа параметры и течение заболевания, а наиболее выраженный терапевтический эффект отмечен у детей с тяжелой и злокачественной формой ОВГВ и с хроническим активным гепатитом (ХАГВ) с высокой репликацией вируса.

2. Впервые проведено изучение показателей интерфероиового статуса у больных ВГВ детей - на фоне стандартного лечения и при использовании РТ и продемонстрировано стимулирующее влияние предложенного комплекса на интерфероногенез (уровень СИФ) продукцию лейкоцитами ~ и У-ИФН).

3. Показано, что одним из проявлений противовирусного действия комплекса РТ является снижение репликации и ускорение элиминации вируса гв из организма, документируемое быстрым падением титров НБзАд, исчезновением ДНК вируса и сероконверсией НВе.

4. Впервые обнаружено стимулирующее действие РФ в комплексе с токоферолом на функционально-метаболическую активность моноцитов крови.

5. Впервые научно обоснованы показания, тактика, схемы и длительность лечения комплексом РТ при ОВГВ и ХГВ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Проведено клиническое испытание комплекса > реконбинантного 1^-2-ИФН с антиоксидантом (РТ)"у детей, больных ОВГВ и ХГВ, и дана оценка целесообразности применения этого комплекса и характера его действия на клинико-лабораторные показатели.

2. Представлена возможность использования для выбора показаний и оценки эффективности терапии комплексом РТ титров НВзАд, ДНК вируса ГВ, сероконверсии НВе, а также уровня СИФ и интерфероновой реакции лейкоцитов (ИРЛ).

3. Разработаны конкретные показания к применению, комплекса РТ у детей с ГВ,-способы его введения, оптимальные дозы, курсы и схемы лечения в зависимости от формы и активности инфекционного процесса, его фазы и т.д.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Вытекающие из работы предложения (показания к лечению РТ, дозы, схемы лечения и рекомендации) внедрены и используются в практике детской инфекционной больницы N 5 г.Москвы и в клинике детских инфекционных болезней Алма-Атинского государственного кедицинсхого института.

2. Разработанные рекомендации по применению комплекса РТ при ' ВГВ у детей представлены для утверждения в Фармакологический Комитет Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме по вирусным гепатитам в Ростове (сентябрь 1990 г.). и на международной конференции "Интерферон-90" в Ленинграде (октябрь 1990 г.), на Всесоюзной конференции по клиническому применению препаратов интерферона в Киеве (ноябрь 1990г.), представлены на стендовом сообщении в Мадриде на международном симпозиуме по вирусным гепатитам (февраль 1992 г.). По теме диссертации опубликовано 8 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы н методы исследования, собственные исследования), заключения, выводов, рекомендаций и списка • литературы ( 87 работ советских авторов и 161 работа зарубежных исследователей). Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, документирована 25 таблицами, иллюстрирована 17 рисунками и а выписками из истории болезни детей.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена в клиническом отделении детей ЦНИИ эпидемиологии (директор - академик АНН РФ, профессор В.И.Покровский) на базе 5-й Детской инфекционной больницы г.Москвы (главный врач - Г.Н.Иванчатенко).

В соответствии с целями и задачами работы было обследовано -130 больных детей в возрасте от 1,5 до 15.лет. Из них 73 больных с лабораторно подтвержденный диагнозом ОВГВ, 24 больных с хроническим персистирующим гепатитом В (ХЛГВ) и 33 больных с ХАГВ. . ; :

Диагноз ОВГВ был поставлен на основании эпидемиологических и хлинико-лабораторных данных и подтвержден обнаружением в сыворотке крови специфических маркеров этой инфекции (НВеАд, анти-НВс хласса 1дМ при отсутствии антн-НАУ 1дМ) методом РПГА и ИФА с покощьо коммерческого диагностикуиа фирмы "Диаплос".

Болезнь протекала в среднетяжелой форме у 68,4% бальных, в тяжелой или злокачественной форме у в,2* детей, и в 23,4% случаев наблюдалась легкая форма заболевания. Такое соотношение форм связано со специальным отбором больных для исследования. ■

Диагноз ХГВ устанавливался по совокупности анамнестических" данных, клинико-лабораторных показателей и обнаружений в сыворотке крови больных специфических маркеров данной инфекции (НВеАд, НВеАд, анти-НВс). В необходимых случаях для подтверждения диагноза хронического гепатита и разграничения его форм была, проведена пункционная биопсия печени. ХГ "дельта" диагностирован у шести больных при наличии антител к дельта-агенту в сыворотке крови. . " - '*

Среди наблюдаемых нами больных ХГВ заболевание было выявлено впервые у 66,6* больных, а 33,4* больных поступило с уже диагностированным ХГВ. Длительность заболевания до поступления в стационар составила от 3 месяцев до 3 лет.

В соответствии с поставленными задачами в работе были использованы следующие методы (все лабораторные и серологические исследования проводились до лечения и через каждые 10 дней до выписки больного, а затем во время катаннестического осмотра больного). - . ,

1. У всех больных были проведены общепринятые биохимические анализы, отражающие функциональное состояние печени: исследование уровня сывороточного билирубина, АЛаТ, АСаТ, щелочной фосфатазы, холестерина, белка и белковых фракций, В-липопротеидов, тимоловая проба, протромбиновый индекс и др. Проводились также общие анализы крови и мочи.

2. Проведено определение серологических маркеров инфицирования НВУ и НОУ (НВэАд, анти-НВв, НВеАд, анти-НВв, анти-НВс, анти-НВс хласса 1дм, анти-дельта методами РОПГА и ИФА).

3. Исследование интерферонового статуса проводилось по методике, предложенной С.С.Григорян, Ф.И.Ершовым с соавт. в 1988 г. с определением СИФ в цельной крови, способности лейкоцитов к продукции ^¿-ИФН индукцией вирусом болезни Ньюкасла (или иитерфероновая реакция лейкоцитов - ИРЛ) и способности линфоцитов к продукции гамма-интерферона индукцией стафилококковым энтеротоксином А.

4. Определение функциональной активности моноцитов крови. Моноциты крови выделяли в градиенте плотности фиколл-гипак способом прилипания на полистироловых чашках по Воуиш с последующим культивированием и фиксацией в парах форналина.

Активность эстераэы в моноцитах определяли методом аэосочетания с As-нафтолои no Machstein, Wolf. Определекко активности кислой фосфатаэы проводили no Kuplow.

Исследование моноцитов крови проводилось в лаборатории патоморфологии ЦНИИ эпидемиологии КЗ РФ (зав. лаб. - профессор Н.Б.Шалыгина).

Все лабораторные и серологические исследования проводились до лечения и через каждые 10 дней до выписки больного, а затем во время катамнетсического осмотра больного ( в период от 6 нес. до' 18 кос.)

Методом рандомизации дети с ОВГВ были разделены на 3 группы, а дети с ХГ (ХПГВ и ХАГВ) - на 2 группы. Все больные получали базисную тералио, включаощуо в себя диету (столы NN ь и аа), поливитамины, легкие желчегонные средства (5%-ный раствор сернокислой магнезии, отвар кукурузных рылец), а при значительной выраженности симптомов интоксихации - инфуэионую терапию.

Основная группа помимо базисной терапии получала рекокбинантный ИФН (реаферон) с токоферолом (в качестве антиоксиданта J, вводимые ректально. Разовая доза РФ - 25 МЕ/1 кг нассы тела; токоферол вводился в обычной возрастной дозе. Препараты вводились 2 раза в сутки с интервалами 12 часов -сначала ежедневно в течение 10 дней, а затеи через день до выписки из стационара. Схемы лечения различались наличием и ' . ' характером поддерживающей терапии после выписки из стационара. Часть больных не получала амбулаторно поддерживающей терапии, другая получала ее в различных вариантах: два или три раза в

с

недело. Общая длительность лечения варьировала от трех до шести недель при ОВГВ и до 13-18 месяцев при ХГВ. ,

Контрольная группа, формируемая по случайному признаку (по номеру истории болезни), получала наряду с базисной терапией плацебо. Вторая контрольная группа (при ОВГВ) получала ректально только токоферол без реаферона.

Группы оказались сопоставимыми по основным исходным показателям.

В контрольной группе в качестве плацебо использовали физиологический раствор (2-5 нл).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики (критерий Стыодента) на пресональном компьютере 1ВМ-РС-ХТ по программам, составленным в соответствии с задачами настоящего исследования (Т.В.Кучеров-ская), а также с помощью "Статистических таблиц для экспресс-обработки экспериментального и клинического материала" (Р.Б.Стрелков, 1980).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО Сб2-ННТЕРФЕР0НА (РЕАФЕРОНА) В КОМПЛЕКСЕ С АНТИОКСИДАНТОМ (ТОКОФЕРОЛОМ) ПРИ ОВГ1 ДЕТЕЙ

Обследовано 73 ребенка в возрасте от 2 до 14 лет, методом рандомизации дети были разделены на три группы: группа, получавшая комплекс РТ, группа Т (получавшая на фоне базисной терапии только токоферол), и группу П (контрольную, получавшую только базисную терапию и плацебо).

На фоне Лечения в группе РТ по сравнение с больными, получавшими токоферол и плацебо, достоверно быстрее восстанавливался аппетит и ликвидировались боли в животе (средняя продолжительность этих симптомов соответственно 4,2 ±0,6 и 7,9

± 1,1 дня, Ъ » 3,04). Существенно укорачивался период увеличения раэнеров печени и селезенки (21,5 ± 1,6 , 32,0 ± 1,0 и 39,в ±2,1,1-3,4).

Использование комплекса РГ также положительно ьлияло на динамику синдрома цитолиза гепатоцитов. Через 10 дней от качала лечения активность АлАТ уменьшилась в 2 раза с дальнейшим быстрый снижением через две недели с 340,2 * 18,7 мкмоль/л до мкмоль/л). У детей, получавших плацебо, происходило существенно более медленное падение активности АлАТ (530 ±72) через 2 недели. Ко времени выписки из стационара средний показатель АлАТ в группе РТ составил 170,8 ± 25,7 , а в группе П - 395 ± 19,7 , t = 2,5). При лечении только токоферолон достоверных различий в активности АлАТ по сравнению с больными группы П обнаружено не было.

При изучении патогенетических механизмов благоприятного действия комплекса РТ при ВГ у детей удалось установить следующее. Включение комплексной терапии РТ в лечение больных ОВГВ ускоряло элиминацию мархеров ВГВ. Так, уже после десятидневного курса лечения отмечалось достоверное снижение титра НВгАд до минимальных цифр по сравнению с таковым у больных групп ТиП. Титры НВгАд до лечения составили: у группы РТ -426,4 ± 6,3 , у группы Т - 468,5 ± 6,1 , у группы II - 447 ± 12,7; через месяц после лечения титры НВгАд снизились соответственно до. 2,6 ± 0,1 , 16,8 ¿1,6 и 20,1 ± 3,2 , (1: РТ-П) -4,8).

Кроме того, имела место достоверная разница в длительности обнаружения НВэАд в сыворотке крови у больных ОВГВ сравниваемых групп: в группе РТ - 17,5 +1,8 дня, в группе Т - 32,4 £ 4,7 , и , 31,3 а 4,7 в группе П. Ускорение элиминации возбудителя ГВ при лечении комбинацией РТ подтверждалось динамикой НВеАд в сыворотке

крови. Так, через 10 дней лечения частота обнаружения НВеАд была наименьпей в группе РТ (55,5 1 9,5% по сравнение с 83,8 +■ 8,7% в группа Т, Ъ • 2,1). Достоверные различия сохранялись и в последующие периоды обследования - до 3-6 иес. от начала заболевания Соответственно 7,4 ± 5,0 и 22,2 ± 1,7% и 17,9 ± ± 1,2 , Ь (РТ - Т) «• 2,9 , г (РТ - П) - 2,8. Элининация НВеАд сопровождалась появлением аити-НВе (сероконверсия) и достоверно быстрее происходила у больных, получавших комплекс РТ ! через 10 дней от начала лечения сероконверсия отмечена у 48,1 £9,6% больных в первой группе, во второй группе - у 27,7 * 5,1 % больных, иу21,4±2,7%в третьей группе ( г (РТ - Т) - 2,6, г (РТ - П) - 2,8).

При изучении интерферонового статуса у больных разных групп было отмечено стимулирующее влияние Р* на уровень н продукцию ИФН в организма.

Исходный уровень СИФ в крови составил 17 ,8 ±.4,6 , 18,5 % 3,8 и 15,4 к 3,1 ед. при норме 7,3 £ 1,5 ед. В ходе заболевания этот уровень существенно не изменился у больных групп Т и П (соответственно 23,1 1 ?;4 > 24,1 ± 2,4).

В то же время у больных группы РТ этот уровень Достоверно повышался от 17,9 ± * 4,6 ед. до лечения до 48,3 1 3,4 ед, после 10-дневного курса ежесуточного введения и сохранялся на этом уровне и через 2-4 недели {50,5 ± 3,4 ед.).

V больных всех групп до лечения способность лейкоцитов крови к интерфероногенеэу (к продукции А^-ИФН) была значительно снижена (до 55,4 ¿8,8, 86 1 9,7 и 81,7 ± 6,5 МЕ соответственно при норке 235 НЕ). Однако на фоне лечения стимулирующее влияние РФ на продукцию ИФН лейкоцитами при ОВГВ выразилось в достоверном повышении показателей ИРЛ В группе РТ по сравнению с таковыми в группах ТиП. Особенно выраженное повышение отмечалось на 2-4

неделе от начала лечения и сохранялось до 3-6 месяцев наблюдения. Так, у детей, получавших РТ, через 2-4 надели ИРЛ была равна 173,3 ä 14,2 ME, у больных группы Т - 79,7 t 8,8 НЕ, у больных группы П - 109,6 t 10,9 ME (t - 2,8).

Через 3-6 кес. уровень ИРЛ составил 133,8 +■ 26,1 МЕ у больных группы РТ и 5а,7 ± 15,3 ИЕ у детей группы П (t ■■ 2,5). Изучение продукции Э^-ИФН у детей с ОВГВ дало аналогичные результаты: комплекс РТ активно стимулировал продукцию -ИФИ.

При изучении активности системы мононуклеарных фагоцитов у детей, больных ОВГВ, исходно наблюдалось достоверное снижение активности эстеразы в моноцитах крови: 147,6 ± 5,0 ед. а группе РТ, 148,2 ± 2,8 ед. в группе Т и 139,0 jt 3,3 ед. в группе П при норме 184,5 ± 4,5 ед.

После курса лечения в группах Т и П отмечался медленный и незначительный подьек активности эстеразы, не достигающий норны (до 170 ед. в группе Т и до 169,2 ед. в группе П). В то же время

у больных, получавших РТ, уже через 10 дней после начала лечения было обнаружено выраженное повышение активности эстеразы до 178,2 ± 6,6 ед. с последующим увеличением через 2-4 недели до 192,2 t 1,9 ед., что даже превышало нормальные показатели.

Наиболее выраженный эффект.наблюдался при тяжелых и злокачественных форнах острого вирусного гепатита.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСА РТ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХПГВ

Под нашим наблюдением находились 24 ребенка с диагнозом "хронический персистирующий гепатит В" (ХПГВ) в возрасте от 2 до 14 лет, которые методом рандомизации были разделены на 2 группы.

1. Группа РТ состояла из 12 детей;

2. Группа П также состояла из 12 детей.

РТ вводили ректально 2 раза в деиь каждые 12 часов - вначале ежедневно в течение 10 дней, а затеи через день до выписки из стационара. Разовая доза РФ составляла 25 тыс. ед. на 1 кг нассы Тела, токоферол вводился в обычных возрастных дозах.

При наблюдении за динамикой клинических синптомов и печеночных проб у детей с ХПГВ, особенно в стадии обострения заболевания, на фоне предложенного лечения РТ было замечено более быстрое затухание симптомов обострения, чем в контрольной группе

Так, на фоне лечения в первой группе период диспептических Явлений сократился до 2,1 ±. 0,8 дней по сравнение с 4,1 ± 0,9 Аней в группе П. Размеры печени и селезенки уменьшились за более короткое время (размеры печени нормализовались соответственно за 31,2 1,7 дня И 68,7 4 2,7 дней, t » 2,1; размеры селезенки пришли а норму за 18,4 1 2,3 и 40,3 1 4,7 дней соответственно, I » 2,6. Выла замечена тенденция к более быстрой нормализации Уровня АлАТ в первой группе - за 31,0 £ 1,6 дней, (во второй - за 44 ±2,1 дня).

Было существенно и антивирусное действие предложенной Терапии. Оно отражалось на динамике маркеров гепатита В. Титры ЙВвАд в РИГА достоверно снизились у детей, получавших РТ, по Сравнению с титрами НВзАд в контрольной группе (спустя з месяца Ьосле начала лечения они составляли 5л 1,5 и 42,4 ± 14,6 (Ъ -4,55). В конце наблодения исчез НВзАд и появился анти-НВэАд у 4-х Детей иэ первой группы (33,3 %) и у 2-х детей во второй группе (16,6 * , X. - 2,1).

HBeAg до начала лечения был обнаружен у 50 ± 4,4 % детей первой группы и у 41,7 ± 4,8 % детей во второй группе, однако через 3-6 месяцев после начала лечения он был обнаружен лишь у 16#7 ± 1,7 % детей первой группы и у 25 i 1,2 * детей второй группы.

Через 2-4 недели после начала лечения сероконверсия HBeAg к анти-НВе произошла у 33,3 ± 8,0 t детей в первой группе и лишь у 16,7 ± 5,0 t детей во второй группе. Спустя год сероконверсия обнаружилась у 41,6 i 7,3 % детей, получавших РТ, и у 16,7 ± 5,0 % детей контрольной группы (t - 2,78),

При изучении СИ4> н ИРЛ у детей, больных ХПГВ, было отмечено, что исходные данные уровня СИ4> в крови равнялись 6,3 1 2,3 НЕ в первой группе и 5,1 t 1,4 НЕ во второй группе (при норне 7,3 4 1,5 МЕ).

На фоне РТ-терапни было замечено повышение уровня СИ«. Уже через 2-4 недели после начала лечения уровень СИФ , в первой группе составил 19,9 4,3 МБ, а во второй - только 7,9 ± 3,3 ME (t » 2,53). После окончания лечения этот уровень немного снизился, но сохранялся более высоким в группе леченных РТ. Так, спустя 8-9 месяцев после окончания курса лечения этот/уровень составлял соответственно 16,4 л. 2,6 МЕ и 9,3 ±. 1,9 НЕ.

При наблюдении за ИРЛ было показано повышение способности лейкоцитов к продукции fli- и t-ИФН. Так, уже через 2-4 недели " после начала терапии.продукция ИФН достигла 141,8 ± 14,2 МЕ в первой группе н осталась без заметного изменения у детей . контрольной группы (исходные данные соответственно 87,7 ± 8,3 МЕ и 90,7 ± 14,7 МЕ). И хотя после окончания курса лечения (и спустя 8-12 месяцев после его начала) способность лейкоцитов крови к продукции С/-И<Ш снизилась до 122,2 ± 8,9 МЕ у детей, леченных

РТ, она все же сохранилась на более высокой уровне, чей у детей второй группы (89,7 ± 8,7 НЕ). Подобные же результаты были получены при изучении способности лейкоцитов к продукции ^-ИФН.

Однако подъем способности лейкоцитов крови больных ХПГВ, получавших РТ, к продукции - и У-ИФН носил временный характер. Это повывение в дальнейшем не достигло достоверного различия и требовало поддерживающего лечения.

ЭФФЕЮИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО С^-ИНТЕРФЕРОНА (РЕАФЕРОНА) С АНТИОКСИДАНТОМ (ТОКОФЕРОЛОМ) У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АКТИВНЫМ ГЕПАТИТОМ В

Под нашим наблюдением находились 34 ребенка с диагнозом ХАГВ в возрасте от 1,5 до 15 лет и давностью заболевания от 1 года до 7 лет. Эти дети методом рандомизации были разделены на две группы, первая нэ которых (24 ребенка) получала на фоне базисной терапии комплекс РТ. Вторая группа (контрольная, 10 детей) получала плацебо.

При изучении клинических показателей на фоне применения комплексного лечения РТ у детей, больных ХАГВ, был продемонстрирован клинический эффект, который проявился, лак в уменьшении выраженности клинических симптомов обострения болезни, так и в ускорении исчезновения зтих симптомов.

Достоверно уненьаилась продолжительность периода снижения аппетита (3,2 + 0,9 дня в первой группе и 8,7 * 1,0 дней во второй группе, t ■ 2,7), тошноты и рвоты (соответственно 1,0 + 0,4 и 3,2 ± 0,9 дня, 2,5).

Длительность желтушного периода в стадии обострения существенно сократилась (составила 7,1 ^ 2,9 дней в первой группе и 19,6 £ 3,1 дней во второй, t » 2,3).

Так же существенно сократилась длительность гипербили-рубинемии (соответственно 6,9 ± 1,4 дней и 16,4 £ 4,6 дней). Положительный эффект терапии выразился также в ускорении снижения уровня трансанинаэ до норны при обострении в более короткие сроки у больных первой группы (44,7 ± 4,8 дней против 70,8 ± 5,8 дней. При этой достоверное падение активности АлАТ у больных, получавших РТ, достигается уже через 10 дней лечения, в то время как у больных, получавших плацебо, эта активность снижается медленно и недостоверно (499 ± 45,7 нмоль/сл против 805 ± 67,4, t - 2,2). .;-

Катамнестические наблюдения больных в течение 1,5 лет позволили установить, что предложенная РТ-тералия не только оказала положительное влияние на динамику клинико-лабораторных показа- телей болезни у детей с ХАГВ в стадии обострения, но и повлияла на частоту и характер дальнейших обострений. Так, у детей, получавших лечение РТ, в первые шесть месяцев после начала терапии частота клинико-лабораторных обострений составила только 18 л 1,3 * среди детей первой группы и 44,4 ± 5,8 * во второй группе (t - 2,51).

При индивидуальном анализе выраженности клинико-биохимиче-ских обострений (тяжести интоксикации, наличйя и степени желтухи, гепато-лиенального синдрома, подъема индикаторных ферментов и т.п.) было отмечено сохранение и даже нарастание тяжести обострений в группе "плацебо" и, напротив, постепенное и значительное затухание их на фоне лечения РТ.

Спустя 6-12 месяцев после начала РТ-терапии обострения наблодались у 16,7 ± 1,7 t детей первой группы и у 33,3 л 6,6 * детей во второй группе. В период 12-15 мес. обострения произошли лишь у 16,7 ± 1,7 * детей первой группы и у 44,4 5,5 * детей в группе плацебо.

Важна- отметить, что в результате применения РТ-терапии у ряда больных ХАГВ детей стало возможно уменьшить дозы кортико-стероидов, которые они получали до поступления в клинику, и в дальнейшем отменить их . Гак, из 6 детей группы РТ, получавших (до введения РТ) стероидные препараты в разные сроки от 3 месяцев до 1,5 лет, дозу их на фоне РТ-терапии удалось постепенно уменьшить и через 4-6 нес, отменить у 4 больных. У двух оставшихся детей кортикостероидную терапию удалось отменить в течение В-12 месяцев лечения РТ. Ни одному пациенту с ХАГВ глюкокортикостероиды за время применения РТ назначены не были.

Противовирусное действие РФ выразилось в существенном влиянии его на динамику маркеров вируса ГВ. Так, при изучении динамики титров НВзАд в РПГА в сыворотке крови детей, больных ХАГВ, было установлено значительно более быстрое падение титра НВзАд на фоне лечения в группе РТ. Как видно из представленных данных, титры КВаАд до начала лечения составили 4055 ±41,9 в первой группа и 4000 ¿158,1 во второй группе, а через 10 дней после начала РТ-терапии они составили 787 ± 41,9 и 2900 ± 134,1 {Ь * 2,735). Этот эффект сохранялся и в дальнейшем (титры НВзАд в срок 10-15 месяцев после начала лечения составили 65,32 ± 8,8 в первой группе и 280,8 + 26,6 во второй (« « 2,86.4). НВзАд в ИФА исчез через месяц после начала лечения у 16,7 ± 1,6 % в группе получавших РТ и у 11,1 + 1,1 в.группе п.

Достоверно чаще у детей с ХАГВ, леченных РТ, наблюдалась элиминация НВеАд, сероконверсия НВеАд в анти-НВе. До начала, лечения НВеАд методом ИФА был обнаружен у 79,2 ± 8,2 % в первой группе и у 77,8 ± 13,8 % детей из второй группы, однако через 2-4 недели после начала лечения РТ он был обнаружен у 37,5 ± 9,9 % детей первой группы и у 55,6 1 16,6 % детей второй группы. Спустя 12 месяцев НВеАд обнаружился у 20,8 ± 4,3 * детей в группе РТ и

сохранился у 44,4 ± 3,8 % детей в группе П (Ъ - 2,513). Сероконверсия НВеАд' наблюдалась у 1/3 больных в группе РТ уже через Ю дней после начала лечения, чего не наблюдалось в контрольной группе. Через 12 месяцев после начала терапии сероконверсия обнаружилась у 62,5 ± 10,2 % больных, получавших РТ-терапио, и только у 22,1 ±2,8 % больных контрольной группы (Ь = 2,948).

Исчезновение ДНК вируса ГВ в сыворотке крови больных является важным индикатором активности репликации вируса в гепатоцитах^ и ее исчезновение или снижение до минимальных цифр на фоне РТ-терапии дополнительно подтверждает антивирусное действие РФ. Так, у 5 из десяти обследованных больных детей первой группы (501) ДНК вируса ГВ исчез из сыворотки крови на фоне лечения. В то же время исчезновение ДНК вируса ГВ не был обнаружено ни. у одного ребенка из В обследованных детей группы П <1 > 2).

У всех больных первой и второй групп исходный уровень СИФ незначительно превышал норну (9,4 _± 2,3 МЕ в первой группе и 8,8 ,± 1,9 МЕ во второй группе при норна 7,3 _± 1,5). "

Применение" комплексного лечения РТ уже через 10 дней вызывало достоверное повышение уровня СИФ (18,4 ±. 2,8 ИЕ) , и, напротив, в контрольной группе он оставался на прежнем уровне (10,6 ± 2,4 ИЕ). '

Спустя год после начала лечения высокий уровень СИФ сохранялся в группе детей, леченных РТ: 22 ± 2,4 МЕ через 2-4 недели, 16,7 £ 1,4 МЕ после 3-6 месяцев, к концу наблюдения уровень СИФ составил соответственно 9,2 ± 2,2 МЕ, 6,5 ± 1,6 МЕ и 7,3 ± 1,4 НЕ против 16,6 £ 1,8 в основной группе (г > 2).

Перед- началом лечения у детей с ХАГВ было обнаружено наиболее резкое угнетение интерфероногенеэа (продукции ¿¿- и X-ИФН). Продукция -ИФН исходно составила 66,4 + 7,2 НЕ и 55,6 3,4 МЕ при норне 235,5 £ 2,9 МЕ). Однако через 10 дней лечения РТ продукция ИФН повышается в 2-3 раза до 173,7 ± 7,2 МЕ, а 8 конце наблюдения, через 1-1,5 года, продукция ^"-ИФН составляет 210,4 ± 10,2 МЕ, что существенно отличается от показателей в контрольной группе П, где продукция ИФН соответ- ственно составляла 55,6 ± 3,4 ИЕ, 66,3 ± 4,7 МЕ и 70,3 ± 8,4 МЕ ( Ъ > 2,5).

При изучении влияния предложенной терапии на продукцию гамма-ИФН было замечено также повышение способности лейкоцитов к продукции У-ИФН уже в течение месяца после начала терапии в 1 группе, несмотря на исходное выраженное угнетение интерфероногенеэа (исходные данные ¿'-продукции составляли 36,4 ±1,4 МЕ в первой группе и 41,3 ± 2,1 МЕ во второй при норме 108,7 £ 1,4 НЕ). В срок до 6 месяцев после начала РТ-терапии продукция -ИФН у детей достигла 110,7 МЕ, а в контрольной группе 57,7 ± 2,6 (Ъ » 2,57). Однако в конце наблюдения (до 1,5 года) уровень -продукции у детей первой группы снизился до 68,7 ± 2,9 МЕ.

Повышение продукции У-ИФН в ответ на введение РТ, представляющего собой комбинацию с антиоксидантон,

особенно красноречиво говорит в пользу общесгимулирующего влияния РТ на интерфероногенез в организме.

Для решения вопроса о необходимости и оптимальной схеме поддерживающей терапии РТ при ХАГВ у детей 24 ребенка, из которых состояла основная группа пациентов, получавших комбинацию РТ, в ходе лечения были разделены дополнительно на три группы. У 5 детей схема поддерживающей терапии менялась в ходе наблюдения и лечения,, в связи с чем они были отнесены в разное время к раанын группам.

1) Группа детей, получавших РТ только в период госпитализации (10 дней ежедневно, а затек через день до выписки - 10 человек).

2) Группа детей, получавших РТ-терапио в период госпитализации, а затем получавших анбулаторно поддерживающую терапию - 2 раза в день 2 раза в неделю (10 человек).

3) Группа.детей, получавших поддерживающую терапию после выписки 2 раза в день 3 раза в неделю (9 человек).

Длительность курса лечения у детей первой группы (без поддерживающей терапии) составляла в среднем 5-8 недель.. Во второй и в третьей группах, получавших поддерживающую терапию, длительность курса лечения (в стационаре и амбулаторно) составила от 8 до 12 месяцев.

При изучении длительности первой клиника-биохимической рениссии как показателя влияния продолжительности курса лечения РТ на динамику болезни у детей с ХАГВ был продемонстрирован явный положительный эффект терапии у детей, получавших основной и поддерживающий курс лечения (2-я и 3-я группы). Так, в первой группе клинико-биохимическая ремиссия на фоне лечения продолжалась в среднем 85 ± 5,4 дней, и, напротив, во второй и третьей группах^ где курс лечения продолжался 8-12 месяцев, первая клинико-биохимическая ремиссия длилась в среднем 155 + 8,2 ,, дней <t > 2,5). ' ^

Между группой детей, получавших поддерживающий курс по схеме 2 раза в неделю и группой, получавшей курс лечения по схеме 3 раза в неделе, разница не была достоверной, так как первая ремиссия в обеих группах продолжалась соответственно 154,3 ±. 6,3 и 165,2 £6,4 дней.

'. - 21 -

Длительность курса РТ-терапии не только сказалась на продолжительности первой кл'инико-биохимичесхой ремиссии после начала лечения, но и повлияла на частоту возникновения хлинико-биохимических обострений. Так, в группе больных, получавших короткий курс лечения (5-8 недель) без поддерживающей терапии, было отмечено наиболее частое возникновение обострений болезни. В этой группе детей клинико-биохимические обострения наблюдались у 50 % больных в первые 6 месяцев после выписки из стационара, у 40 % - в течение следующих 6-12 месяцев, у 40 * - в период 12-18 месяцев после выписки. Напротив, частота обострений у детей, получавших продолжительный курс РТ-терапйи, оказалась достоверно меньше. Так, в группе детей, получавших 'поддерживающий курс терапии 2 раза в неделю, обострения возникли у 20 % в первые 6 несяцев, у 20 % - в течение 6-12 месяцев, и у 30 % - в период до конца наблюдения. Еще лучшие результаты наблюдались в группе больных, получавших курс поддерживающей терапии по схеме 3 раза в неделю (обострения наблюдались у 22,2 первые 6 несяцев, у 22,2 * - через 6-12 месяцев, и только у 11,1 % - спустя 12-18 несяцев посла начала лечения интерфероном.

Длительность курса РТ не только оказала положительное влияние на хлинико-биохммические показатели боле.зни у детей с ХАГВ, но и продолжительно поддерживала высокую антивирусную эффективность ИФН, что отразилось на динамике маркеров ВГВ. Так, если НВеАд был обнаружен в начале лечения у 70 * , получавших . короткий курс лечения (6-8 недель), у 60 % и у 66 * детей второй и третьей группы, то через 6 месяцев НВеАд был обнаружен у 30 1 детей первой группы и у 20 % детей второй и третьей групп. Спустя год после начала лечения НВеАд был обнаружен только у 10 % детей, получавших длительный курс РТ, и, напротив, у 30 % детей, получавших короткий курс лечения.

Во всех группах детей, леченных комплексом РТ, исчезновение НВеАд сопровождалось появлением анти-НВе. Влияние длительности курса лечения FT на сероконверсию НВеАд к анти-НВе было выраженным. Так, если через 2-4 недели после начала курса лечения антитела к НВеАд обнаружились у 30 % детей, получавших короткий курс лечения и у 30 % и 20 * больных с длительным курсом, то спустя 9 месяцев антитела к НВеАд обнаружились лишь у 40 % детей, получавших короткий курс лечения, и у 60 $ и 55,5 % больных, получавших длительный курс поддерживающего лечения (по схемам 2 и 3 раза в неделю).

Тщательное клиническое наблюдение выявило побочный эффект терапии лишь у одного больного с ХАГВ на фоне лечения РТ - у него отмечалась умеренная тахикардия" (частота пульса до 120 уд./мин) при повышении дозы РФ до 100 тыс. ед. на 1 кг пассы тела. Однахо тахикардия исчезла после снижения дозы РФ (до 50 тыс. МЕ/сут.).

У детей, получавших РФ в дозах, не превышавших 50 тыс. ед. на 1 кг массы тела, побочных действий РФ не было отмечено.

Рехтальное введение препаратов является наиболее перспективным способом, дает полноценный клинический эффект, не дает пирогенных й других побочных реакций и не сопряжено с , нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек, что имеет большое психоэмоциональное и противоэпидемическое значение, этот способ также является эффективным с точки зрения

\

фармакокинетики. У 5 детей был исследован уровень СИФ до введения и через 30 минут после введения препаратов, а в последующем через каждые 2 часа в течение 24-36 часов. Был отмечен выраженный подъем уровня СИФ в сыворотке хрови пациентов, однако в течение 6-8 часов он медленно снижался и почти достиг исходного уровня через 12 часов.

- 23 -

Под нашим наблюдением находились 5 детей с диагнозом "хронический гепатит "дельта" (суперинфекция). Диагноз был поставлен на основании обнаружения паркеров вируса ГВ и антител к дельта-агенту у детей с хлинико-бИохимической и морфологической картиной ХАГВ.

Дети получали комплексную РТ-терапио ректально 2 раза в день, ежедневно в течение 10 дней и затем череа. день до выписки. Амбулаторно больные получали поддерживающую терапию по 2 раза в день 3 раза а неделю. За всеми больными велось хлинико-биохимичасхов наблюдение, и они были обследованы на маркеры вируса ГВ и дельта-гепатита. Результаты обследования были сопоставлены с результатами, полученными у контрольной группы детей, больных ХАГВ. ,

При изучении влияния терапии РТ на динамику клинико-биохимических проявлений болезни у детей, больных ХАГД (суперинфекция), было отмечено сокращение периода интоксикации в стадии обострения болезни. Желтушный период также сократился до 8,7 ± 0,9 дней против 19,6 £ 3,1 дней в контрольной группе.

На фоне предложенного лечения также наблюдалась быстрая нормализация показателей функционального состояния печени. Так, уровень билирубина нормализовался в течение 6,9 ск 2,4 дней, уровень АлАТ - в течение 44,7 ±6,7 дней (в стадии обострения).

Антивирусное действие ИФН-было показано при изучении иархеров вируса ГВ у больных с ХАГД. Так, лечение способствовало ускорению снижения титра НВеАд и исчезновения НВеАд с появлением антител к ник (сероконверсия НВеАд к анти-НВе).

Стимулирующее действие РТ на исходно угнетенную систему интерферона у детей с ХАГД выражалось в его влиянии на уровень СИФ.й на способность лейкоцитов крови к продукции (¡¿- и У-ИФН.

ВЫВОДЫ '

1. Терапевтический комплекс рекомбинантного ОС 2~интерферона (реаферона) в сочетании с антиоксидантани (токоферолом) обладает благоприятным лечебным действием при вирусном гепатите В у детей, оказывая положительное влияние на клинико-лаболраторные показатели и течение.заболевания.

2. Клинический эффект выражается в ускоренной ликвидации диспепсических и абдоминальных явлений, желтухи, гепатолие-нального синдрома и трансаминаэемии.

При хроническом активном гепатите, удлиняется рениссии, снижается частота и тяжесть обострений.

3. Одним из механизмов положительного действия комплекса "реаферон + антиоксиданты" является его противовирусное действие, выражающееся в снижении репликации и ускорении элиминации вируса из организма, документируемом быстрым падением титров НВзАд, более частым и ускоренный выведением НВеАд и выработкой антител к нему (серохонверсия), исчезновением ДИК вируса.

4. В основе" противовирусного эффекта лежит стикулируюцее влияние комплекса "реаферон - антиоксиданты" на интерфероногенеэ, вызывающее повышение уровня сывороточного ИФН и способности лейкоцитов крови к Я?- и }{-интерферонообраэованию.

л"

5. Одним из аспектов иммунонодулируоцего действия комплекса является стимуляция функционально-метаболической активности моноцитов периферической крови.

6. Ректальное введение комплекса "реаферон + антиоксиданты" обеспечивает полноценный клинический и фариакохннетичесикй эффект, не дает пирогенных и других побочных реакций и не

сопряжено с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, что имеет большое психоэмоциональное и противоэпидемическое значение.

7. Терапевтический комплекс "реаферон - антиоксиданты" • целесообразно использовать при тяжелых и злокачественных формах острого вирусного гепатита В и хроническом активном гепатите В у детей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение рекомбинантиого ¿^-интерферона (реаферона) при вирусном гепатите у детей / А.Р.Рейэис, В.В.Малиновская, А.К.Дрондина, С.Шехаде. // Итоги науки и техники. Вирусология. -М.,1990. - Т.22. - с.66.

2. Никитина Т.е., Рейзнс А.Р., Шехаде С. Клинико-патогане-тические аспекты функционирования системы мононуклеарных фагоцитов при вирусном гепатите В у детей. // Итоги науки и техники. Вирусология,- М.,1990. - Т.22. - с. 62-65.

3. Опыт лечения детей, больных острым и хроническим вирусным гепатитом В с применением рекомбинантиого ¿^-интерферона (реаферон) / А.Р.Рейэис, А.К.Дрондина, С.Шехаде и др. // В сб. "Современные аспекты применения интерферонов и других инмуномодуляторов". - М.,1990. -с. 98.

4. Клинико-патогенетическое значение системы мононуклеарных фагоцитов (СМ4>) при вирусном гепатите В у детей / А.Р.Рейэис, Т.С.Никитина, С.Шехаде и др. Ц В сб. "Клиника, диагностика и патогенез инфекционных заболеваний у детей". - М.,1990, - с. 51-57. ,

5. Влияние различных видов терапии на активность СМФ и возможности коррекции и изменения / А.Р.Рейзис, А.К.Дрокдхка, С.Шехаде и др. // Нижегородский медицинский журнал. - 1991. - N 4. - С. 9-11.

6. Эффективность применения рехоибинантного Рб -интерферона (реаферона) в комплексе с антиоксидантом при остром вирусном гепатите В у детей / А.Р.Рейзис, в.в.налиновская,- С.Шехаде и др. // Педиатрия. 1992. - N 1. - с. 60 -64.,

7. Сочетанное применение рекокбинантного »¿"-интерферона (реаферона)¡и антиоксидантов в лечении хронического вирусного гепатита В у детей / А.Р.Рейзис, В.В.Калиновская, С.Шехаде и др. // журнал охраны материнства и детства. - 1992. - Ы 6-7. - с. 29-31. ' "

8. Сонетанное применение реаферона и антиоксидантов при остром и хроническом вирусном гепатите В у детей / А.Р.Рейзис, • В.В.Малиновская, С.Шехаде и др. // В сб. "Тезисы докладов I всероссийского съезда акушеров-гинекологовн педиатров" Челябинск, 1992. - с.354.