Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Влияние препаратов антиоксидантного типа действия на течение черепно-мозговой травмы, полученной на фоне интоксикации этанолом (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ЦИВИНСКИЙ

Антон Дмитриевич

Влияние препаратов антиоксидантного типа действия на течение черепно-мозговой травмы, полученной на фоне интоксикации этанолом (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.25 -фармакология, клиническая фармакология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Институте токсикологии МЗ РФ и Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Саватеева-Любимова Татьяна Николаевна Доктор медицинских наук, профессор Марусанов Владимир Егорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Семёнов Евгений Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Кондратьев Анатолий Николаевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится «_»_2004г. в «_» на заседании Диссертационного Совета Д 208.030.01. Института токсикологии МЗ РФ по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института токсикологии МЗ РФ

Автореферат разослан« ноября 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Т.Н. Саватеева-Любимова

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из главных причин смерти лиц моложе 40 лет и в значительной степени обусловливает инвалидизацию трудоспособного населения в России и индустриально-развитых странах. (В. П. Непомнящий, 1998; В. S. King, 2000). При этом острая интоксикация этанолом обнаруживается, в среднем, у каждого второго пострадавшего с ЧМТ (33-70%). По данным проспективных исследований хроническая интоксикация и зависимость от этанола выявляется с той же частотой (44-75%) (К. А. Шаповалова 1992; J. D. Corrigan, 1995). По сведениям многих авторов острая интоксикация этанолом ухудшает течение и прогноз травмы (J. F. Kraus, 1989; J. G. Gurney, 1992; В.П. Непомнящий, 1998). Ряд исследователей отмечают сложность диагностики ЧМТ, полученной на фоне отравления этанолом (К.А. Шаповалова, 1992; Мартынов, Ю.С. 1999). ЧМТ на фоне острого отравления этанолом, представляющая собой отнюдь нередкую клиническую ситуацию, таит в себе немало сложностей: например, лечение отравления этанолом предусматривает гемо-дилюцию и форсированный диурез, использование которых может быть опасно при травме. Таким образом, существует противоречивость некоторых положений терапии ЧМТ и острого отравления этанолом.

Успехи в изучении патофизиологии ЧМТ, достигнутые за последние 2030 лет, позволили пересмотреть взгляды на принципы интенсивной терапии травмы и существенно улучшить прогноз для пострадавших, и, тем не менее, последствия ЧМТ остаются весьма серьёзными, а летальность — достаточно высокой.

Экспериментальные исследования активности фармакологических препаратов, влияющих на различные звенья травматического процесса в остром периоде, в настоящий момент позволяют надеяться на то, что лекарственная терапия способна позитивно влиять на течение ЧМТ. Однако к настоящему времени по результатам крупных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) не получено достоверных данных о положительном лечебном воздействии нейро-протективных лекарственных средств, применяемых при ЧМТ у людей, за исключением использования нимодипина при травматическом субарахноидаль-ном кровоизлиянии (R.K. Narayan, 2002). Среди возможных причин негативного результата крупных РКИ можно выделить следующие:

• неоднородность групп больных, включаемых в клинические испытания,

• трудность идентификации эффекта препарата на фоне применения других действенных (не фармакологических) направлений интенсивной терапии, таких как совершенная респираторная поддержка, поддержание адекватного церебрально-перфузионного и внутричерепного давления,

• по мнению Т. Mclntosh (1997), отсутствие статистически значимого эффекта от применения единственного нейропротективного средства, влияющего на какое-либо звено патогенеза ЧМТ и изучаемого в ходе клинических испытаний, может быть закономерным;

плексное лечение. Соответственно, более вероятно выявление эффекта комбинации нейропротективных средств-синергистов.

• Для того, чтобы прогнозировагь клинический эффект какого-либо фармакологического препарата, важно установить, в какой степени деструктивен или адаптивен конкретный патофизиологический процесс, на течение которого направлено лекарственное воздействие (R.K. Narayan, 2002)

Вместе с тем, воздействие фармакологического средства, влияющего на общие звенья патогенеза ЧМТ и интоксикации этиловым алкоголем, может дать значимый положительный клинический эффект. К таким средствам могут быть отнесены и средства фармакологической коррекции нарушений клеточного метаболизма. Таким образом, представляется перспективным целенаправленное исследование возможности применения антиоксидантов на основе янтарной кислоты, корригирующих нарушения окислительного фосфорилирова-ния и препятствующих свободно-радикальному окислению.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение специфической фармакологической активности нового отечественного препарата цитофлавин в условиях экспериментальной модели черепно-мозговой травмы на фоне острой интоксикации этанолом. Оценка возможности применения цитофлавина в составе интенсивной терапии пострадавших с черепно-мозговой травмой и интоксикацией этанолом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить в эксперименте эффективность цитофлавина и препарата сравнения мексидола в отношении выраженности наркотического действия этанола, процессов памяти, неврологических нарушений, способности ЦНС к суммации раздражения, электрической активности скелетных мышц, показателей цитолиза, свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, уровня апопгоза и функции митохондрий в тесте оценки пролифератив-ной активности в условиях экспериментальной черепно-мозговой травмы и острой интоксикации этанолом

2. Изучить в клинических условиях действие цитофлавина в рекомендованных для клинического применения дозах у пострадавших с ЧМТ и сопутствующей интоксикацией этанолом. Изучить влияние лекарственного средства на уровень угнетения сознания, гемодинамические показатели, продолжительность пребывания в отделении реаниматологии и интенсивной терапии при ЧМТ тяжёлой степени на фоне острого перорального отравления этанолом.

3. Оценить влияние цитофлавина в составе интенсивной терапии на длительность комы и времени пребывания пациентов в отделении реаниматологии и интенсивной терапии у пострадавших с острым отравлении этиловым алкоголем тяжёлой степени, осложнённой черепно-мозговой травмой лёгкой и средней степени тяжести. Изучить влияние цитофлавина на показатели

транспорта и утилизации кислорода, показатели циркуляторного компонента транспорта кислорода.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установлена высокая эффективность препарата цитофлавин при экспериментальной ЧМТ на фоне острой интоксикации этанолом, в основе которой лежат антигипоксантные и антиоксидантные свойства лекарственного средства.

2. Цитофлавин снижает продолжительность комы, время пребывания в отделении реаниматологии и интенсивной терапии у пострадавших с острой интоксикацией этанолом тяжёлой степени, осложнённой ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести; препарат способствует восстановлению показателей транспорта и утилизации кислорода.

3. Применение цитофлавина сопровождается регрессом когнитивных нарушений в остром периоде ЧМТ тяжёлой степени у пострадавших с сопутствующей интоксикацией этанолом.

4. Цитофлавин обладает гипогликемическим действием у пострадавших с ЧМТ тяжёлой степени и исходной нормогликемией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые проведена экспериментальная оценка роли содержащих сукци-нат антиоксидантов цитофлавин и мексидол в коррекции обусловленных ЧМТ и острой интоксикацией этанолом оксидативного стресса, неврологических и поведенческих нарушений, усиления апоптоза в лимфоцитах селезёнки и снижения их пролиферативной активности.

2. Впервые установлено, что применение цитофлавина в составе интенсивной терапии при ЧМТ, полученной на фоне острой интоксикации этанолом, приводит к ускорению регресса когнитивных нарушений, а использование цитофлавина при тяжёлом отравлении этанолом и сопутствующей ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести сопровождается нормализацией показателей транспорта и утилизации кислорода, свидетельствующих о коррекции последствий гипоксии.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлена роль цитофлавина как средства коррекции нарушений функции митохондрий при экспериментальной ЧМТ и острой интоксикации этанолом. Обосновано расширение сферы применения цитофлавина в пользу его назначения в составе интенсивной терапии пострадавших с ЧМТ, полученной на фоне острой интоксикации этанолом. Разработана методика назначения цитофлавина в остром периоде черепно-мозговой травмы на фоне острой интоксикации этанолом, учитывающая возможность гипогликемического действия ци-тофлавина при ЧМТ. Доказана необходимость применения цитофлавина у пострадавших с острой интоксикацией этанолом тяжёлой степени, осложнённой

ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести, с целью коррекции возникающих при отравлении нарушений доставки и утилизации кислорода тканями.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены на Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции «Скорая медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2003), на Североамериканском конгрессе по клинической токсикологии (Чикаго, 2003).

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы применяются в научных исследованиях Института токсикологии МЗ РФ, при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре неотложной медицины СПбМАПО, при составлении программы интенсивной терапии пострадавших с ЧМТ, госпитализируемых в Александровскую больницу С.-Петербурга и НИИ СП им. Ю.Ю.Джанелидзе.

Результаты работы позволяют рекомендовать расширить сферу применения цитофлавина при ЧМТ на фоне интоксикации этанолом, что отражено в материалах, представленных в Фармакологический комитет МЗ РФ.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представляет собой 119 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, данных результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 26 таблицами. Список литературы содержит 161 источник, из них 72 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Экспериментальная часть. Материалы и методы

Эксперименты выполнены на 180 половозрелых крысах-самцах массой 160-190г. Острое отравление этанолом у крыс создавалось внутрижелудочным введением 40% раствора этанола через атравматический металлический зонд. ЧМТ моделировалась с помощью нанесения удара свободно-падающим грузом массой 30 с высоты 0,5м и 48г с высоты ок. 0,85м (Weight drop device)(A. Marmarou, 1994). В работе использованы следующие фармакологические препараты: цитофлавин (НТФФ «Полисан», С.-Петербург, РФ; Р№003135/01-2003) вводили со следующего дня после нанесения травмы в дозе 1,5 мл/кг (0,15 мл/100 г) 1 или 2 раза в день внутрибрюшинно на протяжении 7 суток. Препарат сравнения мексидол (ООО МЦ «Эллара», Москва, РФ; per номер Р. 96/432/8) вводили в дозе 1 мл/кг 1 раз в день внутрибрюшинно.

Поведение животных изучали, используя модифицированную шкалу Э.Ф.Лаврецкой (1985), тестирование в открытом поле и выработку условного рефлекса пассивного избегания (УРПИ) (Я. Буреш, 1991). Неврологический статус оценивали по модифицированной шкале тяжести неврологических нарушений у крыс (Y. Shapira, 1990, 1997). Регистрировали суммационный пороговый показатель (С.В.Сперанский, 1965) и электромиографию, ректальную температуру. В крови и гомогенате головного мозга определяли активность АЛТ, ACT, ЛДГ, каталазы (М. Д. Подильчак, 1967; О. Г. Архипова, 1988), сук-цинатдегидрогеназы (Р. С. Кривченкова, 1977), супероксиддисмутазы, содержание гидроперекисей липидов (М. И. Турков, 1977), концентрацию МДА по методу М. Uchiyama (И. Д. Стальная, 1977), диеновых конъюгатов (И.Д. Стальная, 1977), содержание восстановленного глутатиона по методу G.L. Ellman (1959) в модификации СИ. Глушкова (1998), уровень свободных сульфгид-рильных (SH) групп (G. Bellomo, 1990), аскорбиновой кислоты, лактата (Е.Р. Marbach, 1967); интенсивность тканевого дыхания в гомогенате головного мозга определяли манометрическим методом Варбурга (В.В. Умбрейт, 1951). Функциональное состояние лимфоцитов изучали методом МТТ-теста по индексу пролиферативной активности при добавлении лимфоцитарных митогенов (М. Penkowa, 2001). Уровень апоптоза оценивали с использованием метода окрашивания ДНК флюоресцирующим красителем Hoechst 33342. Декапитиро-ванные животные подвергались патологоанатомическому вскрытию и гистологическому исследованию. У животных извлекали головной мозг, фиксировали в 10% нейтральном формалине, дегидратировали, заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по методу Ниссля (Г.А.Меркулов, 1969).

Клиническая часть работы. Материалы и методы

Клиническую часть составил материал 2 проспективных исследований препарата цитофлавин в суточной дозе ок.20мл совместно с 5-10% раствором глюкозы. В первое исследование включены пострадавшие с острым отравлением этиловым алкоголем тяжёлой степени с сопутствующей ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести (п=21). Во второе - пострадавшие с ЧМТ тяжёлой степени, полученной на фоне острого отравления этанолом (п=29). Оценивали летальность, степень угнетения сознания по шкале комы Глазго (G. Teasdale, 1974), тяжесть состояния по шкале APACHE II (W.A. Knaus, 1985), продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. Применяли мини-исследование умственного состояния (Mini Mental State Examination), тест на ориентацию и амнезию Galveston, краткий тест "Ориентация - память - внимание", шкалу "О- log" (A.H. Белова, 2002). Концентрацию этанола в крови определяли методом газо-жидкостной хроматографии на хроматографе лабораторном универсальном ЛХМ-80; показатели напряжения углекислого газа и кислорода выдыхаемого воздуха ( артериальной и смешанной венозной крови, рН крови, показатели КОС - на газоанализаторе Stat Profile Ultra (Nova Biomedical, USA). Рассчитывали параметры кислородного баланса и центральной гемодинамики, используя принцип А. Фика (1870) (П. Л. Марино, 1998; М. А. Гриппи, 1999; Г.А. Рябов, 1988)

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета программ Statistica for Windows (версия 5.5). Для анализа количественных параметров использовали дисперсионный анализ по Краскел-Уоллесу с последующим применением критериев Манна-Уитни, Колмогорова - Смирнова и Вил-коксона, для анализа качественных переменных - критерий Фишера. При наличии нормального распределения и достаточного объема выборки применяли методы параметрической статистики (дисперсионный анализ и t-критерий Стьюдента) (В. И. Сергиенко, 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основанием для изучения возможности и целесообразности применения антиоксидантов в схеме лечения ЧМТ, осложнённой интоксикацией этанолом, послужили результаты двух пилотных исследований, оценивающих эффективность цитофлавина 1) при острой интоксикации этанолом и 2) при изолированной ЧМТ.

Изучение действия цитофлавина (1,5мл/кг внутрибрюшинно) при экспериментальной острой интоксикации этанолом (9г/кг внутрижелудочно) в пилотном исследовании продемонстрировало наличие тенденции к снижению летальности в группе, получившей исследуемый препарат. Так, в группе контроля летальность составила 3 из 6, а в группе, получившей цитофлавин - 1 из 6. В основной группе выживали животные с выраженной гипотермией, которая может быть обусловлена вазодилятаторным действием никотинамида, что согласуется с данными Н.А.Смирнова (1988) об усилении гипотермии, наряду с повышением переносимости этанола при введении крысам комбинации витаминов B|, В2 и РР при экспериментальной острой алкогольной интоксикации.

Эксперименты по исследованию эффективности антиоксидантов в условиях изолированной ЧМТ (п=80) показали, что изучаемые препараты способствуют сохранению процессов памяти у экспериментальных животных (по данным теста УРПИ) и сохранению исследовательской активности в тесте «открытое поле».

При спонтанной и вызванной электромиографии на 8 сутки острого периода ЧМТ регистрировалось снижение обоих показателей в группе плацебо, что подтверждало данные о сниженной активности животных, более низком мышечном тонусе, меньшей реактивности ЦНС (более низком мышечном ответе на болевое раздражение). В группах с применением препаратов на основе янтарной кислоты наблюдалось менее выраженное снижение показателей, что может указывать на нейропротективный эффект средств.

В остром периоде ЧМТ у животных контрольной группы наблюдалось снижение активности СДГ, свидетельствующее о нарушении функционирования цикла трикарбоновых кислот, что подтверждается данными исследования интенсивности тканевого дыхания, накоплением лактата и истощением пула АТФ. Возникновение тканевой гипоксии сопровождалось угнетением антиок-сидантной защиты (снижение содержания восстановленного глутатиона, активности каталазы) и увеличением уровня гидроперекисей липидов, МДА.

Таблица 1

Влияние цитофлавина и мексидола на показатели функционального состояния центральной нервной системы животных по окончании курса экспериментальной терапии на 8 сутки острого периода, М ± т

*— статистически значимые отличия от интактных при р < 0,05.

Таблица 2

Влияние цитофлавина и мексидола на показатели метаболизма в головном мозге экспериментальных животных на 9 сутки острого периода ЧМТ, М ± т

Показатели Экспериментальные группы

Интактные Плацебо Цитофлавин Мексидол

ЛДГ, ммоль/ч/л «±1.1 17.1±1.3* 10.5±1.3 11.3±1.6

СДГ, мкг формазана/ г белка/ ч 186 ±20 85 ± 27* 152 ± 15 137 ±21

Восстановленный глутатион, мг% 41 ±2 22 ±2* 31 ±4 28 ± 1

Молочная кислота, мг% 13±3 37 ±3* 16 ± 4 17 ± 2

Интенсивность тканевого дыхания, мкл 02/100 мг/час 103 ±7 40 ±4* 85 ±8 74 ±7*

МДА, нмоль/мг белка 3.5±0.1 6.6 ±0.6* 3.7 ± 0.3 5.4 ±0.4

Каталаза, мкмольН202/мг/мин 9.1 ±0.3 5.2 ± 0.2* 7.6 ± 0.4 7.0 ±0.1*

Гидроперекиси липидов, ед. опт. ил, при 480 нм 0.12 ±0.06 0.50±0.02* 0.20 ±0.01 0.17 ±0.01

*— статистически значимые отличия от интактных животных при р < 0,05

На 9 сутки острого периода ЧМТ отмечалось снижение пролиферативной активности спленоцитов в ответ на введение Т-лимфоцитарного митогена, что свидетельствует об угнетении активности клеточного звена иммунной системы. Обнаружено нарастание уровня апоптоза. Установлено, что препараты на осно-

ве янтарной кислоты препятствуют снижению пролиферативного ответа спле-ноцитов и тормозят процессы апоптоза в них.

Таблица 3

Влияние цитофлавина и мексидола на показатели реакции бласттрансформации лимфоцитов селезёнки и уровня апоптоза спленоцитов крыс на 9 сутки острого ______периода ЧМТ, М ± m_

Группы животных Индекс реакции, М±т % по отношению к интактным животным Уровень апоптоза, % соотношение

Интактные 0.94 ± 0.04 100 1.00 + 0.00

ЧМТ 0.88 ±0.02 94 17.50 ±0.96*

ЧМТ + цитофлавин 1.05 + 0.08 112 5.50 ±0.50**

ЧМТ + мексидол 1.03 ±0.06 110 8.75 ±1.11**

Позитивный контроль апоптоза 80.00 ± 3.85

* - статистически значимые отличия от интактных животных р< 0,05 ** - статистически значимые отличия от группы контроля при р< 0,05

Изучение действия цитофлавина в остром периоде черепно-мозговой травмы, полученной на фоне острой интоксикации этанолом

Со вторых суток острого периода травмы в зависимости от наличия или отсутствия очаговых неврологических симптомов, а также вида лечения животные были распределены на 6 групп.

Крысы с очаговыми симптомами, получавшие цитофлавин, с третьих суток характеризовались более низким баллом по шкале тяжести неврологических нарушений и менее выраженными расстройствами, чем в группе "Плацебо". У животных с очаговыми симптомами неврологические нарушения частично регрессировали, причём наиболее полно в группе, получавших цитофла-вин. В группе "цитофлавин" нормализация неврологического статуса наступала быстрее, чем в группе "плацебо". У всех интактных животных выработался прочный УРПИ. Под влиянием "обучения" в опытных группах уменьшилось среднее время пребывания в тёмной камере и возросло время пребывания в светлой камере. Через 24 ч показатели у интактных и в группе "цитофлавин" оказались идентичны, в то время как в группах "мексидол" и "плацебо" среднее время пребывания в светлой камере уменьшилось, а в тёмной возросло.

У половины животных контрольной группы после ЧМТ на фоне острой интоксикации этанолом либо возникло изменение естественного поведения, заключающегося в предпочтении тёмной камеры, либо не выработался УРПИ. Поведение опытных крыс из группы "цитофлавин" по показателям предпочтения тёмной камеры и выработке УРПИ через 24ч не отличалось от группы ин-тактных.

Травма головного мозга, нанесённая на фоне острой интоксикации этанолом, приводила к существенным изменениям биохимических показателей крови. В группе животных с очаговыми неврологическими симптомами статистически значимо повышалась активность ферментов цитолиза (АЛТ, ACT, ЛДГ); значительно возрастала активность процессов ПОЛ: увеличивалось содержание

МДА и гидроперекисей липидов с одновременным угнетением антиоксидант-ной защиты - снижалась активность супероксиддисмутазы, каталазы, уменьшалось содержание восстановленного глутатиона, аскорбиновой кислоты, 8Ы-групп, что согласуется с данными других авторов (А.С. Николау, 1990; Ю.А. Зозуля, 2000). В группах без очаговых неврологических симптомов не выявлено статистически значимого изменения данных показателей.

Таблица 4

Влияние цитофлавина и мексидола на выраженность неврологических расстройств у крыс в остром периоде ЧМТ, полученной на фоне острой интоксикации этанолом (балл по шкале неврологических расстройств), М ± т

Группы

исходно

на 2-е сутки

на 3-й сутки

на 4-е сутки

на 5-е сутки

балл на 6-е сутки

балл на 7-е сутки

Интактные п=8 0,8±0,3 1,0+0,3 0,9±0,2 0,7±0,3 1,0±0,2 0,9=10,3 1,1 ±0,2

Плацебо 1 п=9 1,3±0,3 2,9±0,6 3,3±1,0 2,2±0,4 2,9±0,4 2,8±0,3 2,1 ¿0,3

Цитофлавин 1 п=8 2±0,4 3,8±0,5 3,2±1,0 2,6±0,6 3,0±0,6 2,5±0,4 2,1±0,6

мексидол 2 п=5 0,3±0,2 2,7±1,1 1,6±0,7 о,б±оа 0,5±0,2 0,4±0,2 1,5±0,5

Тяжелые (с очаговыми симптомами)

плацебо 2 п=15 0,8±0,2 15,5±1,1 10,0±1,0 8,7±1,3 8,1±1,1 6,9±0,8 6,0±0,6

цитофлавин 2 п=16 1,1±0,3 17,3±1,2 6,6±1,2 * 5,4±0,8 * 5,1 ±0,7 * 4,4±0,5 * 4,2±0,4 *

мексидол 2 п=12 0,8±0,3 12,4±0,8 4,9±1,0 5,1±0,7 4,8±0,5 4,3±0,4 3,4±0,3

* - р < 0,05 (критерии Манна-Уитни и Колмогорова- Смирнова)

Таблица 5

Влияние цитофлавина и мексидола на предпочтение животными темноты и число обученных в тесте УРПИ на 8-9 сутки острого периода ЧМТ, полученной на фоне острой интоксикации этанолом, М ± т

Доля животных, у которых после воздействий...

.. .сохранилось естественное поведение -предпочтение темной камеры

...выработан УРПИ через 2ч после "обучения"

... обнаружен УРПИ через 24ч. после "обучения"

Число обученных животных (% ко всей группе)

Интактные п=8

8/ 8(100%)

8/ 8(100%)

8/8(100%)

8/8(100%)

Плацебо п=18

15/18(83%)

11/15(73%)

9/15 (60%) #

9/18 (50%) #

Цитофлавин п=17

17/17(100%)

14/17 (82%)

17/17 (100%)

17/17 (100%)

Мексидол п=13

12/13 (92%)

11/12(92%)

8/12 (67%)1

8/13 (62%)*

Применение: # — статистически значимые отличия от интактных и от группы "цитофлавин" три р<0,01; * — статистически значимые отличия от группы "цитофлавин" при р<0,05 (точный двусторонний критерий Фишера)

Применение мексидола и цитофлавина у крыс с очаговыми неврологическими симптомами приводило к значимому снижению активности трансаминаз и лактатдегидрогеназы. Введение янтарной кислоты в составе изучаемых препаратов сопровождалось тенденцией к нормализации активности сукцинатде-гидрогеназы, значительно сниженной в группе "Плацебо". В группах живог-ных, получивших препараты по сравнению с группой "Плацебо" наблюдалось менее выраженное повышение показателей ПОЛ и признаки относительного сохранения системы антиоксидантной защиты.

Полученные данные свидетельствуют об усилении процессов цитолиза, ПОЛ и угнетении системы антиоксидантной защиты под влиянием тяжёлой ЧМТ и интоксикацией этанолом. Введение цитофлавина и мексидола приводило к нормализации изучаемых показагелей.

Применение обоих препаратов предупреждало нарушения микроциркуляции (расширений периваскулярных пространств) и явления хроматолиза в нейронах коры головного мозга и подкорковых узлов. При этом цитофлавин оказывал более выраженный терапевтический эффект.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности препарата цитофлавин в сравнении с официнальным препаратом мексидол при лечении острого периода черепно-мозговой травмы, полученной на фоне острой интоксикации этанолом. Это позволяет рекомендовать цитофлавин к возможному применению в острый период травматической и интоксикационной энцефалопатии. Известно, что одним из главных звеньев патогенеза поражений нервной системы является активация процессов ПОЛ в клеточных мембранах и миелиновых оболочках. Выраженные антиоксидантные свойства цитофлавина обусловливают эффективность препарата. В связи с полученными в экспериментальных исследованиях данными о высокой эффективности цитофлавина в программу интенсивной терапии больных был включён именно этот препарат.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Цитофлавин в интенсивной терапии больных с острым отравлением этиловым алкоголем, осложнённым черепно-мозговой травмой

На момент включения в исследование у больных наблюдалось угнетение сознания до уровня комы, депрессия дыхания, в связи с чем осуществлялась респираторная поддержка. Регистрировались увеличение функционального мёртвого пространства, снижение коэффициента использования кислорода до 20±3 мл/л (норма 35-45), снижение сердечного индекса менее 30мл/м2 в условиях тахикардии (ЧСС в среднем 100±6 в мин), повышение индекса общего периферического сопротивления, у части больных наблюдалось снижение потребления и доставки кислорода, повышение внутрилёгочного шунта, повышение альвеолярно-артериального градиента по кислороду, у многих больных регистрировалось снижение отношения напряжения кислорода в артериальной крови к напряжению кислорода в альвеолах, а также снижение напряжения углекислого газа в венозной крови. Данные изменения свидетельствуют о развитии

сопутствующих гипоксии и обусловленных ею нарушении сократительной функции сердца, угнетении аэробного дыхания.

В группе больных, получавших помимо базовой интенсивной терапии цитофлавин в дозе 0,15 мл/кг 2 раза в сутки совместно с 10% раствором глюкозы, наблюдалось ускорение восстановления сознания, реже возникали вторичные лёгочные осложнения (пневмония, острый респираторный дистресс-синдром), что снизило длительность пребывания в ОРИТ.

Таблица 6

Распределение больных с острым отравлением этиловым алкоголем, ос-

ложнённым черепно-мозговой травмой

Группа больных Контрольная(п=9) Основная(цитофлавин)(п=12)

Концентрация этанола в крови, %о 2,9±0,3 3,1±0,2

Продолжительность комы, ч 73,2±10,2 41,2±6,2*

Длительность пребывания в ОРИТ, ч 119±10 63+6*

Частота развития вторичных лёгочных осложнений у 5 из 9 у 3 из 12

Летальность 3 из 9 1 из 12

* - различия между группами статистически значимы

У больных контрольной группы к 3-м суткам не установлено прогностически благоприятного изменения в изучаемых параметрах транспорта кислорода, несмотря на проводимую базовую интенсивную терапию. У больных основной группы на 3 сутки применения цитофлавина обнаружено уменьшение значения функционального мёртвого пространства, повышение коэффициента использования кислорода, повышение ударного объёма, которое сопровождалось нормализацией пульса, повышение потребления кислорода и увеличение образования СО2, увеличение коэффициента утилизации кислорода, снижение сатурации венозной крови, что сопровождалось ускорением периода выхода из комы и уменьшением продолжительности пребывания в ОРИТ.

Таблица 7

Показатели внешнего дыхания, транспорта кислорода и сократительной

функции миокарда

Параметры Норма Контрольная группа Основная группа (цитофлавин)

1 сутки 3 сутки 1 сутки 3 сутки

Уо/Ут 0,32±0,04 0,54±0,04 0,53 ±0,04 0,48±0,02 0,38±0,02 *

КИ02(мл/л) 37,8±0,4 21,8±2,3 18,7±2,2 24,9±1,4 28±1,4 *

\ГО2 (мл / мин *м2) 149±16 128+13 104+12 140±10 151±8 *

КУ02(%) 28±2 31,2±3,6 23,3±2,5 25,1 ±2,6 29,8±1,2 *

УО (мл) 40±2 29,3±5,7 26,0±2,6 40,7±5,7 44,3±3,9 *

Примечание: * - статистически значимые различия между группами на 3 сутки Уи / Уг-физиологическое мёртвое пространство, КИ02 - коэффициент использования кислорода, У02 - потребление кислорода, КУ02 - коэффициент усвоения кислорода, УО -ударный объём. *

Цитофлавин в интенсивной терапии пострадавших сЧМТтяжёлой степени, полученной на фоне интоксикации этиловым алкоголем

Таблица 8

" ----Группа Параметр ' ■—___ Контроль Цитофлавин 0,3мл/кг в сутки

Инфузиоиная среда 5% раствор глюкозы с инсулином 1 5% раствор глюкозы с инсулином 1 10% раствор глюкозы без инсулина

Количество больных п=14 п=5 п=10

№ них прооперировано 6 (43%) 1 (20%) 4 (40%)

Срок госпитализации, сут 0,4±0,2 0,6±0,4 0,5±0,3.

Балл по ШКГ в первые сутки 7±1 8±3 8±2

APACHE II в первые сутки 18±2 16+4 15±3

Летальность 6 из 14 1 из 5 2 из 10

Примечание: - 1 Ед инсулина короткого действия (Актрапид) на 4 г вводимой глюкозы или без инсулина, ШКГ - шкала комы Глазго.

В группе пострадавших (п=5), получавшей цитофлавин в дозе 0,15 мл/кг (ок. 20мл), разведённый в 400мл 5% раствора глюкозы, при внутривенном применении 2 раза в сутки и сопутствующем назначении инсулина Актрапида в дозах от 0 до 1,5 Ед на 4 г вводимой глюкозы наблюдалось парадоксальная реакция на фоне введения препарата. Возникало психомоторное возбуждение и углубление угнетения сознания, бледность кожных покровов с периферическим цианозом, повышение АД, нарастание тахикардии. При определении уровня глюкозы крови у одного из больных на высоте указанных симптомов обнаружена гипогликемия (содержание глюкозы в сыворотке 2,2ммоль/л). Примечательно, что указанные симптомы регистрировались наиболее ярко в тех случаях, когда применяли расчётные или более высокие дозы инсулина (т.е. 1 или 1,5 Ед актрапида на 4 г глюкозы).

Назначение цитофлавина совместно с 5% раствором глюкозы может сопровождаться симптомами усиления активности симпатического звена нервной системы (элементы адренергического синдрома): тахикардией, артериальной гипертензией, периферическим вазоспазмом в сочетании психомотроным возбуждением. Указанные симптомы могут быть обусловлены развивающейся под влиянием инфузии цитофлавина с 5% раствором глюкозы гипогликемии, которая становится более явной при сочетании цитофлавина с инсулином короткого действия в дозах 1 Ед на 4 г вводимой глюкозы.

При исследовании когнитивных нарушений у 3 пострадавших, получавших лечение цитофлавином по данной схеме установлено следующее: на протяжении первой недели острого периода наблюдалось прояснение сознания, но в дальнейшем, на фоне введения препарата наблюдалось усиление когнитивных нарушений, что выражалось в первую очередь в нарушениях ориентировки во времени, кратковременной памяти и внимания. Спустя 2 суток после отмены препарата когнитивные нарушения регрессировали.

Эти данные согласуются со сведениями об инсулинотропном эффекте янтарной кислоты, которая способствует усилению синтеза и секреции инсулина. Таким образом, внутривенное введение цитофлавина в сочетании с 5% раствором глюкозы, особенное при добавлении инсулина, может способствовать развитию гипогликемии у пострадавших с ЧМТ тяжёлой степени и исходной нор-могликемией. Среди причин несвоевременного выявления гипогликемии как побочного действия цитофлавина у исследованных больных - назначение седа-тивных средств большинству больных (оксибутират натрия до 6-10г/сутки, тиопентал натрия - до 2 г/сутки, сибазон до 20-40 мг/сутки).

В дальнейшем схема введения препарата была изменена: цитофлавин вводилч в дозе 10 мл 2 раза в сутки совместно с 10% раствором глюкозы без инсулина на протяжении 6-10ч. Колебания уровня глюкозы крови не превышали 20% от исходных значений (после введения препарата составляли 4-7ммоль / л ). Обнаружены тенденции к ускорению восстановления сознания, снижению тяжести состояния (балл по шкале APACHE II на 1,7, 18 сутки составил соответственно 15+2, 16±4, 15+3 в группе контроля и 15±3, 12±7, 6+3 в группе, получавшей цитофлавин с 10% р-ром глюкозы), регрессу мнестических нарушений.

Таблица 9

Влияние цитофлавина при различных режимах введения на нейропсихологиче-

ские показатели.

——Группа Параметр —-—___ Контроль Цитофлавин 0,3 мл/кг в сутки

Инфузионная среда 5% раствор глюкозы с инсулином 1 5% раствор глюкозы с инсулином 1 10% раствор глюкозы без инсулина

Количество больных п=5 п=3 п=5

Восстановление сознания на... 9+3 сутки 5±1. сутки 5±1 сутки

10 сутки Балл по шкале Гальве-стон 22±6 38±4 49±4

Балл по шкале «Ориентировка - память - внимание» 27±1 22±3 18+3

Балл по шкале \1MSE 5±2 10±3 17±4

Балл по шкале О-к^ 4±1 8±2 16±3

18 сутки Шкапа Гальвестон 40±5 60±5 71 ±7*

Шкала «Ориентировка -память - внимание» 21±4 10±4 8±5

Балл по шкале ММвЕ 16±3 22+3 23+4

Балл по шкале 0-1о£ 12±3 25±4 22±3*

Примечание: - 1 Ед инсулина короткого действия (Актрапид) на 4 г вводимой глюкозы или без инсулина. *- статистически значимые отличия от группы контроля (р<0,05 критерий Манна-Уитни)

Таким образом, цитофлавин обладает гипогликемическим действием (при введении в терапевтической дозе в комбинации с 5% р-ром глюкозы и добавлением инсулина в расчётных дозах 1 Ед на 4 г глюкозы) у пострадавших с ЧМТ тяжёлой степени и исходной нормогликемией). Необходима осторожность при

совместном назначении цитофлавина, глюкозо-калиевой смеси и расчётных доз инсулина ввиду возможности гипогликемии. При назначении препарата с 10% раствором глюкозы не наблюдается гипогликемии и гипергликемии, отмечается тенденция к ускорению восстановления сознания и мнестических нарушений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В экспериментальных исследованиях было установлено, что препараты на основе янтарной кислоты - цитофлавин и мексидол - препятствуют нарушениям суммации раздражения, усилению свободно-радикального окисления в ткани головного мозга и крови, тормозят апоптоз в спленоцитах, наблюдаемые при ЧМТ изолированной и полученной на фоне острой интоксикации этанолом тяжёлой степени. Изученные антиоксиданты способствовали ускорению обратного развития неврологических нарушений у животных и сохранности процессов запоминания и воспроизведения информации. Данные гистологического исследования головного мозга животных свидетельствуют о нейропротектив-ном действии препаратов. Более эффективным препаратом из средств, содержащих янтарную кислоту, оказался цитофлавин, по этой причине выбранный для клинического исследования.

В ходе клинического исследования проведено изучение цитофлавина на двух категориях пациентов: 1) на больных с острой интоксикацией этанолом, осложнённой ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести, 2) на пострадавших с ЧМТ тяжёлой степени и сопутствующей алкогольной интоксикацией. На фоне применения цитофлавина у больных острым перорапьным отравлением этанолом, осложнённым ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести уже к 3 суткам применения препарата регистрировалось уменьшение значения функционального мёртвого пространства, повышение потребления кислорода и увеличение образования СО2, признаки оптимизации функционирования миокарда, что сопровождалось ускорением периода выхода из комы и уменьшением продолжительности пребывания в ОРИТ.

При исследовании цитофлавина при ЧМТ тяжёлой степени на фоне интоксикации этанолом обнаружено, что действие препарата модулируется совместно вводимой инфузионной средой. При использовании 5% раствора глюкозы и при назначении актрапида в обычных дозах, проявляется гипогликеми-ческое действие цитофлавина. Введение цигофлавина совместно с 10% раствором глюкозы без добавления инсулина или с применением 4-5Ед Актрапида на 40г глюкозы при скорости введения цитофлавина от 6 до 12ч не наблюдалось существенных изменений уровня гликемии. Регистрировалось ускорение восстановления сознания и более быстрый регресс нарушений ориентировки во времени, памяти, внимания. Влияние препарата на изучаемые параметры обусловлено активацией аэробного дыхания и ослаблением процессов свободно-радикального окисления.

выводы

1. Антиоксиданты цитофлавин и мексидол ускоряют регресс неврологических расстройств, нарушений механизмов памяти и безусловных рефлексов, уменьшают степень вторичного повреждения головного мозга при экспериментальной черепно-мозговой травме на фоне острой интоксикации этанолом за счёт восстановления процессов аэробного дыхания.

2. Цитофлавин снижает продолжительность комы, респираторной поддержки, время пребывания в отделении реаниматологии и интенсивной терапии в 1,8 раза у пострадавших с острой интоксикацией этанолом тяжёлой степени, осложнённой ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести.

3. Позитивное действие цитофлавина при остром отравлении этанолом тяжёлой степени, осложнённом ЧМТ, обусловлено снижением функционального мёртвого пространства на 28%, возрастанием ударного объёма на 69% по сравнению с группой контроля, повышением потребления кислорода тканями на 45%.

4. Применение цитофлавина сопровождается ускорением регресса когнитивных нарушений в остром периоде ЧМТ тяжёлой степени у пострадавших с сопутствующей интоксикацией этанолом.

5. Цитофлавин обладает гипогликемическим действием, которое может проявиться у пострадавших с ЧМТ, полученной на фоне острого отравления этанолом, в условиях назначения препарата совместно с глюкозой и инсулином короткого действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром отравлении этанолом тяжёлой степени, осложнённом ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести рекомендуется применять в составе интенсивной терапии цитофлавин в дозе 0,15мл/кг 2 раза в сутки, разведённый в 10% растворе глюкозы, в течение 7-10 дней.

2. В остром периоде ЧМТ, полученной на фоне острой интоксикации этанолом рекомендуется назначать препарат в тех же дозах на протяжении 10 дней. При введении цитофлавина в терапевтической дозе в комбинации с 5% р-ром глюкозы и добавлением инсулина в расчётных дозах 1 Ед на 4 г глюкозы, препарат проявляет гипогликемическое действие у пострадавших с ЧМТ тяжёлой степени и исходной нормогликемией. Таким образом, необходима осторожность при совместном назначении цитофлавина, глкжозо-калиевой смеси и расчётных доз инсулина ввиду возможности гипогликемии. Применение ци-тофлавина в дозе 0,15мл/кг, разведённого в 400мл 10% раствора глюкозы без добавления инсулина или с добавлением 4-6Ед инсулина короткого действия актрапида, при внутривенном медленном введении 2 раза в сутки со скоростью менее 2 мл цитофлавина/ч не вызывало гипогликемии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Цивинский А.Д. Черепно-мозговая травма на фоне интоксикации этанолом (обзор) // Скорая медицинская помощь. - 2003. - Т.4, № 1. - С. 60-65.

2. Цивинский А.Д. Экспериментальное изучение препарата «Цитофлавин» при черепно-мозговой травме и интоксикации этанолом / М.К. Шевчук, СЕ. Колбасов, Г.С. Стройкова, Т.Н. Саватеева / Мат. Всеросс. науч.-практ. конференции «Скорая помощь», Санкт-Петербург, 16-18 июня 2003г. // Скорая медицинская помощь. - 2003. - Т.4, №2. - С. 45-46.

3. Цивинский А.Д Эффективность цитофлавина при экспериментальной черепно-мозговой травме на фоне острой интоксикации этанолом / А.Д. Ци-винский, Г.С. Стройкова, М.К. Шевчук, СЕ. Колбасов, Т.Н. Саватеева / Мат. XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» - научно-практ. конференции неврологов // Нейроиммунология. - 2003. - Т.1, №2. - С 154.

4. Tsivinsky A. Cytoflavine in experimental traumatic brain injury complicated with acute alcoholic intoxication (Abstract) / A.D. Tsivinsky, M.K. Shevchuk, T.N. Savrteeva / 2003 North American Congress of Clinical Toxicology, September 49,2003, Chicago, II, USA // Journal oftoxicology - Clinical toxicology. - 2003. -Vol.41, №5.-P. 748.

5. Цивинский А.Д Эффективность цитофлавина и мексидола в условиях экспериментальной черепно-мозговой травмы на фоне острой интоксикации этанолом / А.Д. Цивинский, Т.Н. Саватеева, СЕ. Колбасов, М.К. Шевчук, Г.С. Стройкова // Вестник государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. -2004. -№1. - С.120-122.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ЛДГ - лактатдегидрогеназа МДА - малоновый диальдегид

ОРИТ- отделение реаниматологии и интенсивной терапии

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

УРПИ - условный рефлекс пассивного избегания

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма,

MMSE - Мини-исследование умственного состояния (Mini Mental State

Examination)

O-log - Orientation log (шкала оценки ориентировки)

Отпечатано в ООО «АкадемПринт». С-Пб. ул. Миллионная, 19 Тел.: 315-11-41. Подписано в печать 11.11.04. Тираж 100 экз.

«23438

Актуальность исследования

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из главных причин смерти лиц моложе 40 лет и в значительной степени обусловливает инвалидизацию трудоспособного населения в России и индустриально-развитых странах. [53, 112].

ЧМТ регистрируется у 2-6 человек на 1000 населения в год, у мужчин втрое чаще, чем у женщин. В структуре ЧМТ преобладает сотрясение головного мозга (80-90% от общего числа травм); ушибы головного мозга составляют 10-15%, сдавления головного мозга - от 1 до 9% [53]. В среднем, у каждого второго пострадавшего обнаруживается острая интоксикация этанолом (3370%) [[70, 89]. По данным проспективных исследований хроническая интоксикация и зависимость от этанола выявляется с той же частотой (44-75%); ретроспективные исследования выявляли алкоголизм у меньшей части пострадавших [89, 149]. По сведениям многих авторов острая интоксикация этанолом ухудшает течение и прогноз травмы [53, 98, 115]. Ряд исследователей отмечают сложность диагностики ЧМТ, полученной на фоне отравления этанолом [43, 70]. ЧМТ на фоне острого отравления этанолом, представляющая собой отнюдь нередкую клиническую ситуацию, таит в себе немало сложностей: например, лечение отравления этанолом предусматривает гемодилюцию и форсированный диурез, использование которых может быть опасно при травме. Таким образом, существует противоречивость некоторых положений терапии ЧМТ и острого отравления этанолом.

Успехи в изучении патофизиологии ЧМТ, достигнутые за последние 2030 лет, позволили пересмотреть взгляды на принципы интенсивной терапии травмы и существенно улучшить прогноз для пострадавших, и, тем не менее, последствия ЧМТ остаются весьма серьёзными, а летальность — достаточно высокой.

Экспериментальные исследования активности фармакологических препаратов, влияющих на различные звенья травматического процесса в остром периоде, в настоящий момент позволяют надеяться на то, что лекарственная терапия способна позитивно влиять на течение ЧМТ.

Однако, к настоящему времени по результатам крупных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) не получено достоверных данных о положительном лечебном воздействии нейропротективных лекарственных средств, применяемых при ЧМТ у людей, за исключением использования ни-модипина при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии [131]. Среди возможных причин негативного результата крупных РКИ можно выделить следующие: о неоднородность групп больных, включаемых в клинические испытания,

0 трудность идентификации эффекта препарата на фоне применения других действенных (не фармакологических) направлений интенсивной терапии, таких как совершенная респираторная поддержка, поддержание адекват

1 ного церебрально-перфузионного и внутричерепного давления, по мнению Т. Mcintosh [126], отсутствие статистически значимого эффекта от применения единственного нейропротективного средства, влияющего на какое-либо звено патогенеза ЧМТ и изучаемого в ходе клинических испытаний, может быть закономерным; т.к. более действенным является комплексное лечение. Таким образом, представляется более вероятным выявление эффекта комбинации нейропротективных средств-синергистов. о Для того, чтобы прогнозировать клинический эффект какого-либо фармакологического препарата, важно установить, в какой степени деструкти-i вен или адаптивен конкретный патофизиологический процесс, на течение которого направлено лекарственное воздействие [131] Вместе с тем, воздействие фармакологического средства, влияющего на общие звенья патогенеза ЧМТ и интоксикации этиловым алкоголем, может дать значимый положительный клинический эффект. К таким средствам могут г } f

I > I быть отнесены и средства фармакологической коррекции нарушений клеточного метаболизма. Таким образом, представляется перспективным целенаправленное исследование возможности применения антиоксидантов на основе янтарной кислоты, корригирующих нарушения окислительного фосфорилирова-ния и препятствующих свободно-радикальному окислению.

Цель исследования

Изучение специфической фармакологической активности нового отечественного препарата цитофлавин в условиях экспериментальной модели черепно-мозговой травмы на фоне острой интоксикации этанолом. Оценка возможности применения цитофлавина в составе интенсивной терапии пострадавших с черепно-мозговой травмой и интоксикацией этанолом.

Задачи исследования

1. Оценить в эксперименте эффективность цитофлавина и препарата сравнения мексидола в отношении выраженности наркотического действия этанола, процессов памяти, неврологических нарушений, способности ЦНС к суммации раздражения, электрической активности скелетных мышц, показателей цитолиза, свободно-радикального окисления и анти-оксидантной защиты, уровня апоптоза и функции митохондрий в тесте оценки пролиферативной активности в условиях экспериментальной черепно-мозговой травмы и острой интоксикации этанолом

2. Изучить в клинических условиях действие цитофлавина в рекомендованных для клинического применения дозах у пострадавших с ЧМТ и сопутствующей интоксикацией этанолом. Изучить влияние лекарственного средства на уровень угнетения сознания, гемодинамические показатели, продолжительность пребывания в отделении реаниматологии и интенсивной терапии при ЧМТ тяжёлой степени на фоне острого перорального отравления этанолом.

3. Оценить влияние цитофлавина в составе интенсивной терапии на длительность комы и время пребывания пациентов в отделении реаниматологии и интенсивной терапии у пострадавших с острым отравлении этиловым алкоголем тяжёлой степени и сопутствующей черепно-мозговой травмой лёгкой и средней степени тяжести. Изучить влияние цитофлавина на показатели транспорта и утилизации кислорода, показатели цирку-ляторного компонента транспорта кислорода.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлена высокая эффективность препарата цитофлавин при экспериментальной ЧМТ на фоне острой интоксикации этанолом, в основе которой лежат антигипоксантные и антиоксидантные свойства лекарственного средства.

2. Цитофлавин снижает продолжительность комы и время пребывания в отделении реаниматологии и интенсивной терапии у пострадавших с острой интоксикацией этанолом тяжёлой степени, осложнённой ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести; препарат способствует восстановлению показателей транспорта и утилизации кислорода.

3. Применение цитофлавина сопровождается регрессом когнитивных нарушений в остром периоде ЧМТ тяжёлой степени у пострадавших с сопут ствующей интоксикацией этанолом.

4. Цитофлавин обладает гипогликемическим действием у пострадавших с ЧМТ тяжёлой степени и исходной нормогликемией.

Научная новизна

1. Впервые проведена экспериментальная оценка роли содержащих сукцинат антиоксидантов цитофлавин и мексидол в коррекции оксидативного I стресса, неврологических и поведенческих нарушений, усиления апоптоза в лимфоцитах селезёнки и снижения их пролиферативной активности, обу1 словленных ЧМТ и острой интоксикацией этанолом I

2. Впервые установлено, что применение цитофлавина в составе интенсивной терапии при ЧМТ, полученной на фоне острой интоксикации этанолом, приводит к ускорению регресса когнитивных нарушений, а использование цитофлавина при тяжёлом отравлении этанолом и сопутствующей ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести сопровождается нормализацией показателей транспорта и утилизации кислорода, свидетельствующих о коррекции последствий гипоксии.

Научно-практическая значимость

Установлена роль цитофлавина при экспериментальной ЧМТ и острой интоксикации этанолом как средства коррекции нарушений функции митохондрий. Обосновано расширение сферы применения цитофлавина в пользу его назначения в составе интенсивной терапии пострадавших с ЧМТ, полученной на фоне острой интоксикации этанолом. Разработана методика назначения цитофлавина в остром периоде черепно-мозговой травмы на фоне острой интоксикации этанолом, учитывающая гипогликемическое действие цитофлавина при ЧМТ. Установлена необходимость применения цитофлавина у пострадавших с острой интоксикацией этанолом тяжёлой степени и сопутствующей ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести, с целью коррекции возникающих при отравлении нарушений доставки и утилизации кислорода тканями. I

Апробация работы

Материалы исследования доложены на Всероссийской конференции I

Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции «Скорая медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2003), на СевероАмериканском конгрессе по клинической токсикологии (Чикаго, 2003).

Реализация работы

1 Результаты работы применяются в научных исследованиях Института токсикологии МЗ РФ, при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре неотложной медицины СПбМАПО, при составлении программы интенсивной терапии пострадавших с ЧМТ, госпитализируемых в Александровскую больницу С.-Петербурга и НИИ СП им. Ю.Ю.Джанелидзе.

Результаты работы позволяют рекомендовать расширить сферу применения цитофлавина при ЧМТ на фоне интоксикации этанолом, что отражено в материалах, представленных в Фармакологический комитет МЗ РФ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой 119 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, данных результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 161 источник, из них отечественных - 72.

ВЫВОДЫ

1. Антиоксиданты цитофлавин и мексидол ускоряют регресс неврологических расстройств по шкале У^Иарп-а (1990, 1997), предотвращают нарушения механизмов памяти и безусловных рефлексов, уменьшают выраженность усиления свободно-радикального окисления и степень угнетения антиоксидантной защиты при экспериментальной черепно-мозговой травме, полученной на фоне острой интоксикации этанолом за счёт восстановления процессов аэробного дыхания.

2. Цитофлавин снижает продолжительность комы и время пребывания в отделении реаниматологии и интенсивной терапии в 1,8 раза у пострадавших с острой интоксикацией этанолом тяжёлой степени и сопутствующей ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести.

3. Позитивное действие цитофлавина при остром отравлении этанолом тяжёлой степени и сопутствующей ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести обусловлено снижением функционального мёртвого пространства на 10%, возрастанием ударного индекса на 9%, повышением потребления кислорода тканями на 8%.

4. Применение цитофлавина сопровождается ускорением регресса когнитивных нарушений в остром периоде ЧМТ тяжёлой степени у пострадавших с сопутствующей интоксикацией этанолом.

5. Цитофлавин обладает гипогликемическим действием, которое может проявиться у пострадавших с ЧМТ, полученной на фоне острого отравления этанолом, в условиях назначения препарата совместно с глюкозой и инсулином короткого действия.

Практические рекомендации

1. При остром отравлении этанолом тяжёлой степени и сопутствующей ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести рекомендуется применять в составе интенсивной терапии цитофлавин в дозе 0,15мл/кг 2 раза в сутки, разведённый в 10% растворе глюкозы, в течение 7-10 дней.

2. В остром периоде ЧМТ тяжёлой степени, полученной на фоне острой интоксикации этанолом, рекомендуется назначать препарат в тех же дозах на протяжении 10 дней. При введении цитофлавина в терапевтической дозе в комбинации с 5% р-ром глюкозы и инсулином в расчётных дозах 1 Ед на 4 г глюкозы, препарат проявляет гипогликемическое действие у пострадавших с ЧМТ тяжёлой степени и исходной нормогликемией. Таким образом, необходима осторожность при совместном назначении цитофлавина, глюкозо-калиевой смеси и расчётных доз инсулина ввиду возможности гипогликемии. Применение цитофлавина в дозе 0,15мл/кг, разведённого в 400мл 10% раствора глюкозы без добавления инсулина или в комбинации с 4-6Ед инсулина короткого действия актрапида, при внутривенном медленном введении 2 раза в сутки со скоростью менее 2 мл цитофлавина/ч не вызывало гипогликемии.

I I