Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние операции реконструкции левого желудочка и коронарного шунтирования на качество жизни пациентов в отдаленном периоде

□□3464793

На правах рукописи

АХМЕДОВА МАДИНА ФА'ГХУЛЛАЕВНА

«Влияние операции реконструкции левого желудочка и коронарного шунтирования на качество жизни пациентов в отдаленном периоде».

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н., профессор М.Д. Алшибая

_ г\ Г\ >-\ <""!

1 а [;]Д? иЗ

Москва 2009г. 1 °

003464793

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.Д. Алшибая

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО Гиляревский Сергей Руджерович (специальность - 14.00.06).

доктор медицинских наук, профессор Никитина Татьяна

Георгиевна, заведующая отделения кардиологии приобретенных пороков

сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.

Бакулева РАМН (специальность - 14.00.06).

Ведущее учреждение: ГУ Российский научный центр хирургии им.акад. Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится ««¿V» О У 2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН по адресу: 117931, Москва, Рублевское шоссе 135.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

Актуальность

Материалы большинства популяционных исследований свидетельствуют о том, что сердечно - сосудистые заболевания на исходе XX столетия по - прежнему остаются основной проблемой в деятельности медицинских и социальных учреждений промышленно развитых стран мира, в связи с высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью при данной патологии (Оганов Р.Г., 2006). Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2006 г 56,5% от общей смертности; из них около половины приходится на смертность от ИБС (Карпов Ю.А.2008).

В настоящее время в мире непрерывно растет число больных с осложненными формами ишемической болезни сердца (ИБС) и в том числе с постинфарктными аневризмами левого желудочка и низкой сократительной функцией ЛЖ. В 10-34% трансмуральный инфаркт миокарда осложняется развитием постинфарктной аневризмы ЛЖ (Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. Ключников И.В.2002). При резко сниженной сократительной способности ЛЖ за пятилетний период остаются в живых лишь 10-12% больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка (ВаггаЯюуез ВЛЗ.1984).

Современная медицина постоянно ищет пути помощи таким больным. Внедрение в клиническую практику сочетанной операции резекции аневризмы и аортокоронарного шунтирования позволило значительно улучшить прогноз и клиническое течение заболевания у данной категории больных. С середины 80-х годов благодаря усилиям

таких хирургов, как Jatene, Dor, Fontan были разработаны методы геометрической реконструкции левого желудочка при наличии постинфарктной аневризмы ЛЖ и ишемической кардиомиопатии, которые сегодня считаются наиболее физиологическими. В 1993 году Л.А.Бокерия была предложена комбинированная пластика постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Большинство исследований, проведенных после операций реконструкции ЛЖ и коронарного шунтирования, посвящены оценке результатов по таким показателям, как выбор оптимального метода хирургической реконструкции ЛЖ, факторам риска, функциональным резервам миокарда, осложнениям, смертности. А между тем главная (двуединая) цель врачебных вмешательств - повышение качества и продолжительности жизни пациента.

Качество жизни является ваткным и относительно независимым, самостоятельным, интегральным показателем состояния здоровья больных и должно обязательно изучаться наряду с другими клиническими и инструментальными показателями (Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. 2000; Бокерия Л.А. с соавт., 2005). Показатели качества жизни, так же как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения (H.A. Мясоедова, Э.Б. Тхостова, Ю.Б. Белоусов 2004). Вопросы изучения качества жизни после реконструктивных вмешательств на ЛЖ и коронарного шунтирования заслуживает особого внимания, так как расширение возможностей хирургической коррекции ПИАЛЖ, в том числе за счет совершенствования хирургической техники, анестезиологического пособия может

изменить исход заболевания. В нашей стране до настоящего времени не проводилось исследований, посвященных анализу результатов сочетанной операций реконструкции ЛЖ и коронарного шунтирования по критериям качества жизни, а также сопоставления результатов операции по объективным данным и субъективной оценке самих пациентов, что и определят актуальность данного исследования.

Цель исследования оценить влияние операции

реконструкции левого желудочка и коронарного шунтирования на качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

Задачи:

1 Провести оценку клинико-функционального состояния пациентов до- и в разные сроки после операции геометрической реконструкции ЛЖ и аортокоронарного шунтирования.

2. Оценить особенности геометрии ЛЖ и функционального состояния миокарда до и в разные сроки после операции геометрической реконструкции ЛЖ и коронарного шунтирования

3. Оценить качество жизни больных до- и в разные сроки после операции геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с АКШ по Мипнесотскому опроснику , БР -36 и дать сравнительную характеристику качества жизни

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное исследование качества жизни пациентов после операции реконструкции ЛЖ и коронарного шунтирования с учетом непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, оценки клинических и инструментальных данных состояния здоровья, а также субъективной оценке различных аспектов качества жизни пациентов.

Практическая значимость

В настоящей работе впервые изучено качество жизни, функциональное состояние, геометрия левого желудочка и клинико-функциональное состояние больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка после сочетанной операции -геометрической реконструкции левого желудочка с аортокоронарным шунтированием в отдаленном периоде наблюдения (1,3,5 лет). Произведено сравнение качества жизни и функционального состояния левого желудочка с дооперационным периодом.

Операция геометрической реконструкции левого желудочка по Дору в сочетании с прямой реваскуляризацией позволяет ожидать в отдаленном периоде улучшению геометрии левого желудочка, повышению функциональной способности ЛЖ и качества жизни пациентов, что подтверждается данными опросников по качеству жизни. С практической точки зрения операция реконструкция левого желудочка по Дору в сочетании с аортокоронарным шунтированием может быть рекомендована больным с осложненными формами ИБС -аневризме левого желудочка.

Положения выносимые на защиту:

1 Операция геометрическая реконструкция в сочетании с прямой реваскуляризацией улучшает функциональное состояние ЛЖ, уменьшает объемные показатели ЛЖ, увеличивает контрактилыюсть ЛЖ и геометрию полости ЛЖ в отдаленном периоде наблюдения.

2 Геометрическая реконструкция ЛЖ с АКШ по данным опросника 8Р-36 и Миннесотского у большинства пациентов с

постинфарктной аневризмой левого желудочка улучшает качество жизни в отдаленные сроки наблюдения.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследований доложены на девятой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных 2008г, опубликованы в материалах четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (2008). Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать для клинического применения в кардиологических и кардиохирургических центрах страны.

Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 117 страницах

машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами, 24 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список насчитывает 48 отечественных и 75 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования 2.1. Клиническая характеристика больных.

В исследование вошли 138 пациентов, страдавших ИБС, осложненной формированием постинфарктной аневризмой и оперированных в период с 2001 года по 2006 в отделении ХЛИБС НЦССХ РАМН. Диагноз ПИАЛЖ был установлен на основании клинической картины

заболевания, анамнеза и данных клинико-инструментальных методов исследования. Повторное исследование проведено 70 пациентам через год после оперативного вмешательства, 41 пациенту через 3 года и 27 пациентам через 5 лет. Из них 130 составили мужчины и 8 женщин. Средний возраст больных составил 57,4±5,8 лет. Длительность заболевания в среднем составила 3.54±2.63 года ( от 6 месяцев до 8 лет). Среднее количество перенесенных инфарктов миокарда в анамнезе в группе обследованных пациентов составило 1.4±0.7. Клиническая характеристика по степени тяжести стенокардии согласно Канадской классификации - CCS больные поделились следующим образом: II ФК -9% у 12 пациентов; III ФК-45% -у 63 пациентов и IV ФК- 38%-у 52 пациентов; нестабильной стенокардией страдало 8% - 11 пациентов . Средний ФК составил 2,6±0,9.

Признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности были выявлены у всех пациентов. Распределение больных по степени тяжести ХСН согласно классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA) было следующим: I ФК- 4%- у 5 пациентов; II ФК- 22% у 30 пациентов; III ФК-48% у 67 пациентов; IV ФК- 26% у 36 пациентов . Средний ФК по NYHA составил 2,9±0,8.

Среди основных факторов риска (за исключением пола и возраста) наиболее часто встречались гиперхолистеринемия, курение и артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа был выявлен у 25 пациентов, что составило 18% от общего количества пациентов.

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование.

Таблица № 1.

Признаки Кол-во %

Количество больных 138 100%

Возраст, годы 57,4±5,8

Мужчин 130 94,2%

Женщин 8 5,8%%

ФАКТОРЫ РИСКА

Избыточная масса тела и ожирение индекс массы тела>25 кг/мл2 индекс массы тела>29 кг/мА2 43 12 31,2% 8,7%

Курение 105 76%

Семейный анамнез ранних ССЗ 28 20%

ОНМК 11 8%

Сахарный диабет 25 18%

Артериальная гипертензия 112 81%

Стенокардия ФК 1 0 0

ФК2 12 9%

ФКЗ 63 45%

ФК4 52 38%

Нестабильная стенокардия 11 8%

Мультифокальный атеросклероз в виде гемодинамически значимых стенозов отмечен в 43 случаев (31%), в виде сочетанных поражений коронарного и брахиоцефальных сосудов у 27; у 10 с поражением сосудов нижних конечностей и коронарных артерий и у 6 пациентов сочеташюс поражение сосудов нижних конечностей, брахиоцефальных и коронарных артерий.

По данным коронарографии однососудистое поражение встречалось у 16 %, двухсосудистое поражение у 28%, поражение трех и более сосудов у 56% . Поражение передней межжелудочковой ветви выявлено у 100% больных, у 28%-38 пациентов выявлены признаки тромбоза полости ЛЖ по данным вентрикулографии. По данным

эхокардиографии у обследованных больных средняя фракция выброса составила 34.4±6,85%, конечно-диастолический объем ЛЖ составил 273.08i86.27 мл, конечно-систолический объем - 198.8±79,8 мл. Всем пациентам была выполнена операция геометрическая реконструкции ЛЖ синтетической заплатой по методу Дора и коронарное шунтирование. Все больные были оперированы в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Среднее время ИК составило 115±20мин. Количество шунтированных артерий составило 2.7±5.

Пациентам проводились общеклинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, которые включали: ЭКГ, холтеровское мониторирование, коронарографию, вентрикулографию, шунтографию, эхокардиографию и данные опросников качества жизни. Эхокардиографическое исследование проводились на ультразвуковом аппарате ACUSON SV-70 фирмы SIEMENS секторным датчиком Р 4-2 до и после операции, через год, три и пять лет после операции. Оценивались линейные и расчетные структурно-геометрические показатели правого и левого желудочка; с 4- х камерной позиции оценивали толщину стенок ЛЖ в систолу и диастолу, КДР и КСР ЛЖ, протяженность длинной и коротких осей ЛЖ на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки ЛЖ в систолу и диастолу, линейный и поперечный размер ЛП. Также оценивались структурно-функциональные показатели сердца такие как: конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), фракция выброса (ФВ), индексы сферичности ЛЖ (соотношение коротких осей на уровне митрального клапана, сосочковых мышц, верхушки к длинной оси ЛЖ в систолу и диастолу), индекс конусности ЛЖ (соотношение коротких осей ЛЖ на различных уровнях -митральный клапан/верхушка, сосочковая

мышца/верхушка, митральный клапана/сосочковая мышца в систолу и диастолу).

Методология исследования качества жизни

Качество жизни пациентов определялось по опроснику - Medical Qutcomes Stude 36 - Item Short Form heart survery (SF-36) и Миннесотскому опроснику. В настоящее время методику SF-36 рассматривают как «золотой»" стандарт общих методик оценки КЖ больных с поражением системы кровообращения. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели:

1 Физическое функционирование ФФ, (Physical Functioning - PF), 2 Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - РФ, (Role-Physical Functioning - RP).

3. Интенсивность боли - Б, (Bodily pain - BP)

4. Общее состояние здоровья, восприятие В, (General Health - GH)

5. Жизненная активность, энергичность Э, (Vitality - VT)

6. Социальное функционирование -СФ, (Social Functioning - SF)

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием РЭ, (Role-Emotional - RE)

8. Психическое здоровье- П (Mental Health - МН), Миннесотскнй опросник — Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), считающийся "золотым" стандартом для опросников кардиологического профиля, оценивающих состояние больных с ХСН. (Klaus L., et al. 2000;. Rector Т., Tschumperlin L., et al. 1995;). Опросник включает 21 вопрос, отражающий различные

проявления КЖ больного с ХСН. Качество жизни оценивается по баллам от 0 до 105. (0-лучшее качество жизни. 105- худшее качество жизни).

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью персонального компьютера, используя статистическую систему Statistica. Применяли стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стыодента. Достоверными считались отклонения, когда значения показателя (р) не превышали 0,05. Результаты расчетов представлены в работе в виде средней арифметической ряда и ее стандартной ошибки (М ± гп).

Результаты исследования

Оценка геометрии ЛЖ в дооперационном периоде У всех пациентов отмечалось значительно увеличение размеров левого желудочка, которое характеризовалось следующими линейными показателями: длинная ось ЛЖ в диастолу/систолу 9,52 +0,96 /9,03+0,89см, у здоровых -8,2+0,2/ 7,8±0,2см. КДР на баз.уровне 6,9±0,81/ 6,0+0,84см, у здоровых 3,7±0,25\3,07±0,1см, на среднем уровне-7,4±0,94/ 6,7±0,74см, у здоровых 4,3+0.1/3,3 ±0,1 см, на уровне верхушки 5,2±0.8/4,9+0,11см. у здоровых- 2.6±0,1/ 1,8+0,1см. При анализе линейных показателей выявлено значительное их увеличение, что свидетельствует о выраженной дилатации ЛЖ. Также для этих пациентов было характерно выраженное нарушение геометрии ЛЖ, о чем говорят коэффициенты сферичности и конусности полученные при обследовании.

Показатели коэффициента сферичности у обследованных больных. Таблица N°2

Показатели Значения Норма

Базальный уровень 0,72±0,15 0,46 ± 0,03

Средний уровень 0,77± 0,17 0,52 ± 0,02

Верхушечный уровень 0,54± 0,02 0,31 ±0,01

Показатели индекса конусности у обследованных больных. Таблица №3

Показатели Значения Норма

Баз/сред. Уровень 0,93±0,06 0,88 ± 0,06

Сред/ верх. Уровень 1,42±0.11 1,76 + 0,04

Баз/верх. Уровень 1,32± 0.09 1,5 ±0,05

Полученные данные свидетельствуют о почти полной утраты конусности ЛЖ. При анализе объемных показателей выявлено: средняя фракция выброса составила 34,4±б,85% . Конечно-диастолическнй объем ЛЖ в среднем составил 273,08±8б,27 мл, конечно-систолический объем составил 198,8±79,8 мл. По степени митральной недостаточности пациенты разделились следующим образом: до операции 1 степень - у 41 пациентов (30.%), 2 степень - у 79 ( 57%) и 3 степень у 18( 13%) больных. Таким образом, по данным эхокардиографии пациенты характеризовались выраженной дилатацией полости ЛЖ, низкой сократительной функцией и нарушенной геометрией ЛЖ. Анализ качества жизни был оценен по опросникам SF-36 и Миннесотскому опроснику. При анализе результатов, полученных с помощью опросника MOS SF -36, выявлены следующие данные: средний суммарный показатель качества жизни составил: по шкале

13

физическое функционирование - 31.72 ± 14.32; шкале ролевые ограничения, вследствие физических проблем - 11±19,7; по шкале физические боли - 34,56 ± 10.03: восприятие здоровья - 33,8 ± 1129; энергичность - 32,4 ± 16,27; социальное функционирование - 46,84 ± 30,08; ролевые ограничения, вследствие эмоциональных проблем -37,16 ± 35,13; по шкале психическое здоровье - 31,68 ± 13,56;. Суммарный балл качества жизни по Миннесотскому опроснику составил 59,38±21,76. Полученные данные свидетельствуют о крайне низком качестве жизни пациентов с ИИАЛЖ, что обусловлено тем что. более 75-80% пациентов имели высокие классы стенокардии и ХСН. Рис№ 1

Всем пациентам была выполнена операция геометрическая реконструкции ЛЖ синтетической заплатой по

нздоровые £> до операции

ФОРФ Б В Э СФРЭ П

методу Дора и коронарное шунтирование. Все больные были оперированы в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Среднее время ИК составило 115±20мин. Количество шунтированных артерий составило 2.7±5. После операции больным было проведено повторное обследование через год, три года и пять лет спустя. 70 пациентов было обследовано через год, 41 через три года и 27 пациентов через 5 лет. При обследовании было выявлено значительное улучшение состояние пациентов. Так стенокардия напряжения через год у 80%, через три

года у 78% и через пять лет у 75% была 2ФК, 5%, 10% и 15% соответственно имели ЗФК, не было ни одного пациента с 4 ФК по CCS. Также 4 пациента через год. и по 1 пациенту через 3 и 5 лет были свободны от стенокардии. Таким образом, большинство пациентов имели 2 ФК по CCS, в то время как до операции более 80%имели высокий класс стенокардии -3-4. При анализе полученных данных выявлено ухудшение результатов в отдаленном периоде-через 5 лет- в виде увеличения количества пациентов с ЗФК до 15%. но несмотря на это, эти данные значительно лучше исходных, которые составили около 50% ЗФК и 26% 4ФК. Таким образом, выявлено достоверное положительное влияния АКШ, на состояние пациентов с ПИЛЛЖ в отдаленном периоде наблюдения.

Динамика фунщиоиапьного класса стенокардии Таблица № 4

Функциональ ный класс стенокардии До операции п=138 Через 1 год п=70 Через 3 года п =41 Через 5 лет п=27

0 ФК 0 4 (5,7%) 1 (2,5%) 1 (3%)

1 ФК 0 6 (8,5%) 4 (9,7%) 2 (7%)

2 ФК 12(9%) 56 (80,1%) 32( 78,1%) 20 (74,9%)

3 ФК 63(45%) 4 (5,7%) 4 (9,7%) 4(15,1%)

4 ФК 52 (38%) 0% 0% 0%

Нестабильная стенокардия 11(8%) 0% 0% 0%

Признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности были выявлены у всех пациентов. Распределение больных по степени тяжести ХСН согласно классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (ИУНА) было следующим:

I ФК- у 21 пациента - 30% через год, у 11 пациентов- 26,8% через 3 года и у 7- пациентов - 26% через 5 лет наблюдения. Исходно у 4%

II ФК- у 43 пациентов- 61,5% через год, через 3 года у 24 пациентов 58,6% и у 15 пациентов 55,5% через 5 лет наблюдения. Исходно у22%

III ФК- у 4 пациентов - 5,7% через год, у 4 пациентов- 9,7% через 3 года, у 3 пациентов -11,1%, через 5 лет наблюдения. Исходно у 48%.

IV ФК- по 2 пациента, что составило 2.8% в через год, 4.8% через 3 года и 7,4% через 5 лет наблюдения. Таким образом, большинство больных после операции имели 2 и 1 ФК по ХСН. Исходно у 26%. Анализ функционального состояния пациентов оценивали по тесту с

6 минутной ходьбой. Так через год после операции более 90% пациентов могли пройти расстояние от 301 до 550метров, что соответствует 1-2 ФК по ХСН, 8,5% менее ЗООметров и 1,5% менее 150м -3-4 ФК соответственно. Через пять лет после операции происходит небольшое ухудшение состояния пациентов, так около 75% могут также пройти расстояние от 301-до 550м, увеличилось почти в 2 раза количество пациентов, которые могут пройти не более 300м, и 7,4% могли пройти лишь менее 150м. Однако, при сравнении с дооперационным периодом, в котором лишь 26% могли пройти расстояние более 301м, около половины пациентов не могли пройти расстояние более ЗООметров, и более четверти пациентов не проходили и 150м. Так до операции за 6 минут средняя дистанция составила 248,8±109,2 метров, через год 339,77±108,8: через 3 года 325.65±102,38 через пять лет 318,53±96,67 м, прибавление дистанции составило 69,73 метров . Это говорит о положительном эффекте

оперативного лечения этой категории больных. При анализе данных эхокардиографии выявлены следующие изменения: в виде уменьшения линейных размеров полости ЛЖ. улучшение геометрии ЛЖ. уменьшения объемных показателей ЛЖ и улучшения сократительной способности ЛЖ.

При анализе линейных показателей выявлено уменьшения продольной оси ЛЖ в среднем с 9,52 до 8,4 через год и три года и до 8,6 см через пять лет, уменьшением коротких осей на уровне митрального клапана от 6.9 до 5,8-5,9-, 6,05 см, на среднем уровне от 7,4 до 5,7-6,1-6,3 см; на верхушечном уровне с 5.2см до 4,14,3-4.4 см соответственно.

Коэффициент сферичности составил на базальном уровне - 0,66-0,680,69 через год, три и пять лет соответственно, исходно- 0,72(Ы-0.46+0.03); на среднем уровне - 0.69-0,72-0,73 , исходно-0,77 (Ы -0.52+0.02); верхушечном уровне - 0.49-0,52-0,52, исходно-0,54 (N-0.31+0.01).

Индексы конусности соотношение коротких осей в среднем составил: базальный/средний уровень составил 1,01-0,97-0,96 через год, три и пять лет соответственно, исходно -0,93,( в N-088), средний/верхушечный 1,39-1,42-1,44 исходно -1,42, (N-1,76), базальный/верхушечный 1,41-1,37-1,37, исходно- 1,32 (вЫ- 1,5). Таким образом, отмечается улучшение геометрии ЛЖ, что проявляется уменьшением коэффициента сферичности, по сравнению с исходными данными, однако эти показатели отличаются от таковых в норме, что объясняется выраженной дилатацией полостей ЛЖ исходно. Так же в динамике через пять лет видно некоторое ухудшение коэффициента сферичности, по сравнению с показателями через год и три после операции.

Объемные показатели и общая фракция выброса распределились следующим образом: КДО в среднем 189-196- 202 мл через год, три и пять лег соответственно. >КСО в среднем 104-111-117- мл соответственно. И ОФВ- 45%-43%- 43%. Из полученных данных видно, что после операции у пациентов достоверно значительно уменьшаются объемные показатели ЛЖ, они уменьшились в среднем на 100мл, и незначительно наросли к пятому году после операции. Фракция выброса также достоверно увеличилась на 10%, по сравнению с исходными данными и была максимальной через год после операции.

Динамика объемных показателей левого желудочка и фракции

выброса

Таблица № 5

Показа- Значения Через Через 3 Через 5

тели до операции год года лет

КСО, 198,8±79,8 104,3±51.7* 111,8±54,2* 117,4+41,4*

мл

КДО, 273,08±86,2 189,3±63,4* 196,6+68.3* 202,68+56,7*

мл

ОФВ, % 34,4±6,85 45.56+5,3* 43.36+5,3* 43,23+5,80*

*- Р<0,005- статистически достоверно в сравнении с исходными данными.

Также произошло уменьшение митральной регургитации у пациентов в послеоперационном периоде, так через год 11% не имели митральной недостаточности, более половины пациентов имели 1 степень митральной регургитации, треть пациентов-2степень и 5% -3 степень, через три года Ост- у 7%, 1ст у 46%, 2 ст у 41% и 5% -3 степень митральной регургитации. К пятому году происходит ухудшение по этому показателю, не оказалось пациентов без

митральной регургнтации, увеличилось количество пациентов с 3 ст -11%, уменьшилось количество пациентов с 1 степенью митрапьной недостаточности-40%, увеличилось количество больных со 2 степенью- 48%.

Операция геометрической реконструкции ЛЖ и коронарного шунтирования положительно сказалась на качестве жизни пациентов, как через год, три и пять лет спустя операции. Так среднее количество баллов по шкале физическое функционирование было 62,48- 64.4- 60,5 через год, три и пять лет соответственно. По второй шкале -ролевое ограничения, вследствие физических проблем, среднее количество баллов- 40-4239. По шкале- физическая боль средние показатели -65,88- 67,0464,12. Средние баллы по шкале восприятие своего здоровья -53,451,5-49 . По шкале энергичность пациенты максимально приблизились по показателям к здоровым респондентам, средние баллы составили 57,2-58,4-55,8 через год, три и пять лет соответственно. По шкале социальное функционирование-70,8-74,8-72,8. Шкала ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем- 61,1-61,1-58,4. И по шкале психическое здоровье-66,2-65,6-64,3. Таким образом, при анализе вышеуказанных параметров можно сделать выводы о том что, качество жизни через год и три года после операции было максимальным, и несколько ниже через пять лет. Показатели качества жизни после операции были значительно выше, чем в дооперационном периоде. Динамика показатели качества жизни по данным опросника

Таблица № б

Шкала До операции мак с мин Среднее через 5 лет мак с мин Р

Физическое функционировании 31,72±14,32' 85 12 60,05+24,2 100 25 Р<0,001

Ролевые ограничения вследствие физических проблем 11 ±19,2 50 0 39±36,8 100 0 Р<0,001

Физические боли 34,56±10,03 52 21 64,12+29,3 100 0 Р<0,001

Восприятие общего состояния здоровья. 33,8±11,29 45 10 49,08+18,3 100 25 Р<0,001

Энергичность, жизнеспособность 32,4+16,27 55 15 55,8+17,9 90 30 Р<0,001

Социальное функционирование 46,84±30,08 100 0 72,88+23,3 100 37 Р<0,001

Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем 37,1б±35,13 100 0 58,44+41,1 100 0 Р<0,001

Психическое здоровье 31,68±13,56 60 20 64,32+16,7 90 28 Р<0,001

При анализе вышеуказанных показателей выявлено улучшение показателей характеризующих физический компонент на +27баллов, (р< 0.001) и психическое здоровье на +25 баллов,(р < 0.004). Улучшение качества жизни после операции также подтверждается при анализе Миннесотского опросника, так средние баллы через год составили -18,03,20,51 -через три года и 26,28 через пять лет спустя. Сравнительная диаграмма оценки качества жизни пациентов до операции, через год, 3 года и пять лет после операции со здоровыми респондентами. Рис№2

до операции ■ через 1 год—амерез 3 года

ФФ РФ Б В Э СФ РЭ П

Выводы

1- Пациенты с большой постинфарктной аневризмой ЛЖ, более чем в половине случаев имеют многососудистое поражение коронарного русла. Клиническая картина у этой категории больных характеризуется как высоким классом стенокардии (по CCS), так и сердечной недостаточности (по NYHA). В целом более 75% больных относятся к 3-4 ФК как по степени сердечной недостаточности (NYHA), так и стенокардии (CCS).

2- Операция геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с реваскуляризацией миокарда приводит к улучшению клинического состояния пациентов, снижает класс стенокардии и сердечной недостаточности, повышает толерантность к физическим нагрузкам. Средний ФК по NYHA уменьшился с 2,9±0,8 до 1,72±0,55: средний класс по CCS уменьшился с 2,6±0,9 до 2± 0,67

3- Клиническая эффективность операции геометрической

реконструкции ЛЖ в сочетании с реваскуляризацией миокарда

повышает функциональную способность ЛЖ. Операция приводит к уменьшению размеров и объемных показателей ЛЖ и повышает сократительную способность миокарда по сравнению с дооперационными показателями, как в непосредственном, так и в отдаленном периоде наблюдения. Средний прирост фракции выброса ЛЖ через пять лет составил 9%.

4- Операция геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с реваскуляризацией миокарда улучшает качество жизни подавляющего количества пациентов в течение 5 лет наблюдения после операции

5- Результаты изучения качества жизни по критериям Миннесотского опросника и ЭР-Зб достоверно свидетельствуют об улучшении качества жизни в отдаленном периоде наблюдения. У больных после выполнения операции геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ выявлено улучшения физического компонента на +27 баллов и психологического здоровья на +25 баллов.

Практические рекомендации

1 Для полной оценки эффективности хирургического лечения постинфарктной аневризмы ЛЖ необходимо комплексное изучение результатов геометрической реконструкции ЛЖ как в общеклиническом плане, так и в аспекте качества жизни больного с использованием методик оценки качества жизни.

2. Пациенты с большой ПИАЛЖ нуждаются в выполнении реконструкции ЛЖ по методике Дора в сочетании с АКШ, что улучшает функциональное состояние ЛЖ и позволяет сохранять оптимальную геометрию ЛЖ и улучшает качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения.

3 Оценка качества жизни должна проводится по нескольким методикам. Опросники SF-36 и Миннесотский опросник являются надежными и удобными методиками оценки качества жизни дают наиболее полноценную информацию о качестве жизни после операции реконструкции ЛЖ в сочетании с АКШ.

4 Наличие большой аневризмы ЛЖ с высоким классом ХСН не следует считать противопоказанием для реконструктивной операции и АКШ, если имеются основания для предположения, что долговременная польза превосходит риск операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Алшибая, М.М. Мовсесян, P.A. Коваленко, О.А..Мусин, Д.Е Крымов К.В., Ахмедова М.Ф. Отдаленные результаты геометрической реконструкции левого желудочка в сочетании с реваскуляризацией миокарда //Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья,-2007.-№29- С .41-43

2 Ахмедова М.Ф. О целесообразности оценки качества жизни пациентов после операции реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием в отдаленном периоде (литобзор) //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2009-Том10.-№2.-С. 68-75.

3 Алшибая, М.М. Шацкий, A.C. Ахмедова, М.Ф. Качество жизни в отдаленном периоде после хирургической коррекции аневризм сердца //Сердце. -2009.-том8.№1.-С.24-27.

4 Алшибая, М.М. Мамаев, Х.К. Джайлобаева, Г.М. Чрагян, В.А., Ахмедова М.Ф., Арутюнян В.Б., Жугинисов Д.Ш., Сравнительная оценка состояния митрального клапана в отдаленном периоде после различных видов реконструкций левого желудочка

// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН». -2008- Т.9.-№4.-С. 86-91.

5 Сокольская, Н.О. Алшибая,>М.М. Ахмедова, М.Ф. Арутюнян, В.Б. Алиева, A.M. Орлов И.Н., Мусин Д.Е. Влияние операции реконструкции левого желудочка и коронарного шунтирования на функциональное состояние ЛЖ и качество жизни пациентов. //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Материалы Двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных -2008- Т.9.-№3.-С.164.

6 Сокольская, Н.О. Алшибая, М.М. Ахмедова, М.Ф. Арутюнян, В.Б Орлов, И.Н. Мусин Д.Е. Влияние операции реконструкции левого желудочка и коронарного шунтирования на функциональное состояние левого желудочка //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. -2008- Т.9.-№6.-С.82.

7 Алшибая, М.М. Жугинисов, Д.Ш. Чрагян, В.А. Арутюнян, В.Б. Ахмедова М.Ф. Наш опыт хирургического лечения ИБС пациентов моложе 40 лет //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. -2007- Т.8.-№6.-С.57.

8 Мовсесян, Р.А. Алшибая, М.М. Жугинисов, Д.Ш. Чрагян, В.А. Арутюнян, В.Б. Чеишвили, З.М. Ахмедова М.Ф. Результаты одномоментной коррекции митрального клапана на госпитальном этапе после геометрической реконструкции левого желудочка и коронарного шунтирования. //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. -2007- Т.8.-№6.-С.69.

Подписано в печать:

27.02.2009

Заказ № 1674 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 738-78-56 www.autoreferat.ru

Материалы большинства популяционных исследований свидетельствуют о том, что сердечно - сосудистые заболевания на исходе XX столетия по -прежнему остаются основной проблемой в деятельности медицинских и социальных учреждений промышленно развитых стран мира, в связи с высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью при данной патологии (Оганов Р.Г., 2006).

В настоящее время в мире непрерывно растет число больных с осложненными формами ишемической болезни сердца (ИБС) и в том числе с постинфарктными аневризмами левого желудочка и низкой сократительной функцией ЛЖ. В 10-34% трансмуральный инфаркт миокарда осложняется развитием постинфарктной аневризмы ЛЖ (Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. Ключников И.В.2002). При резко сниженной сократительной способности ЛЖ за пятилетний период остаются в живых лишь 10-12% больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка -ПИАЛЖ (Barrat-boyes B.G. 1984).

Современная медицина постоянно ищет пути помощи таким больным. Внедрение в клиническую практику сочетанной операции резекции аневризмы и аортокоронарного шунтирования позволило значительно улучшить прогноз и клиническое течение заболевания у данной категории больных. С середины 80-х годов благодаря усилиям таких хирургов, как Jatene, Dor, Fontan были разработаны методы геометрической реконструкции левого желудочка при наличии постинфарктной аневризмы ЛЖ и ишемической кардиомиопатии (ИКМГТ), которые сегодня считаются наиболее физиологическими. В 1993 году Л.А.Бокерия была предложена комбинированная пластика ПИАЛЖ.

Большинство исследований, проведенных после операций реконструкции ЛЖ и коронарного шунтирования, посвящены оценке результатов по таким показателям, как выбор оптимального метода хирургической реконструкции ЛЖ, факторам риска, функциональным резервам миокарда, осложнениям, смертности. А между тем главная (двуединая) цель врачебных вмешательств - повышение качества и продолжительности жизни пациента (Яблучанский Н.И.,2001).

Качество жизни (КЖ) является важным и относительно независимым, самостоятельным, интегральным показателем состояния здоровья больных и должно обязательно изучаться наряду с другими клиническими и инструментальными показателями (Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. 2000; Бокерия Л.А. с соавт., 2005). Показатели качества жизни, так же как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения (Мясоедова H.A., Тхостов'а Э.Б., Белоусов Ю.Б., 2004).

Вопросы изучения качества жизни после реконструктивных вмешательств на ЛЖ и коронарного шунтирования заслуживает особого внимания, так как расширение возможностей хирургической коррекции ПИАЛЖ, в том числе за счет совершенствования хирургической техники, анестезиологического пособия может изменить исход заболевания.

В нашем центре до настоящего времени не проводилось исследований, посвященных результатам в отдаленном периоде после операций реконструкции ЛЖ и коронарного шунтирования по критериям качества жизни, а также сопоставления результатов операции по объективным данным и субъективной оценке самих пациентов, что и определят актуальность данного исследования.

Цель исследования - оценить влияние операции реконструкции левого желудочка и коронарного шунтирования на качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

Задачи:

1 Провести оценку клинико-функционального состояния пациентов до- и в разные сроки после операции геометрической реконструкции ЛЖ и аортокоронарного шунтирования

2. Оценить особенности геометрии ЛЖ и функционального состояния миокарда до и в разные сроки после операции геометрической реконструкции ЛЖ и коронарного шунтирования

3. Оценить качество жизни больных до- и в разные сроки после операции геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с АКШ по Миннесотскому опроснику , 8Б -36 и дать сравнительную характеристику качества жизни.

Предмет изучения:

На сегодня, в нашем центре накоплен большой опыт операций по геометрической реконструкции ЛЖ и коронарному шунтированию. В частности, в отделении ХЛИБС накоплен опыт более 400 операций ГРЛЖ у больных с ИБС и ПИАЛЖ.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное исследование качества жизни пациентов после операции реконструкции ЛЖ и коронарного шунтирования с учетом непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, оценки клинических и инструментальных данных состояния здоровья, а также субъективной оценке различных аспектов качества жизни пациентов.

Положения выносимые на защиту

1 Операция геометрическая реконструкция в сочетании с прямой реваскуляризацией улучшает функциональное состояние ЛЖ, уменьшает объемные показатели ЛЖ, увеличивает контрактильность ЛЖ и геометрию полости ЛЖ в отдаленном периоде наблюдения.

2 Геометрическая реконструкция ЛЖ с АКШ по данным опроника 8Р-36 и Миннесотского у большинства пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка улучшает качество жизни в отдаленные сроки наблюдения.

Выводы

1- Пациенты с большой постинфарктной аневризмой ЛЖ, более чем в половине случаев имеют многососудистое поражение коронарного русла. Клиническая картина у этой категории больных характеризуется как высоким классом стенокардии (по CCS), так и сердечной недостаточности (по NYHA). В целом более 75% больных относятся к 3-4 ФК как по степени сердечной недостаточности (NYHA), так и стенокардии (CCS).

2- Операция геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с реваскуляризацией миокарда приводит к улучшению клинического состояния пациентов, снижает класс стенокардии и сердечной недостаточности, повышает толерантность к физическим нагрузкам. Средний ФК по NYHA уменьшился с 2,9±0,8 до 1,72±0,55: средний класс по CCS уменьшился с 2,6±0,9 до 2± 0,67.

3- Клиническая эффективность операции геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с реваскуляризацией миокарда повышает функциональную способность ЛЖ. Операция приводит к уменьшению размеров и объемных показателей ЛЖ и повышает сократительную способность миокарда по сравнению с дооперационными показателями, как в непосредственном, так и в отдаленном периоде наблюдения. Средний прирост фракции выброса ЛЖ через пять лет составил 9%.

4- Операция геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с реваскуляризацией миокарда улучшает качество жизни подавляющего количества пациентов в течение 5 лет наблюдения после операции

5- Результаты изучения качества жизни по критериям Миннесотского опросника и SF-36 достоверно свидетельствуют об улучшении качества жизни в отдаленном периоде наблюдения. У больных после выполнения операции геометрической реконструкции ЛЖ и АКШ выявлено улучшения физического компонента на +27 баллов и психологического здоровья на +25баллов.

Практические рекомендации

1. Пациентам с постинфарктной аневризмой ЛЖ для достоверной оценки функционального состояния, кроме общепринятых методик, рекомендуется определение качества жизни до- и в разные сроки после операции.

2 Пациентам с постинфарктной аневризмой рекомендуется выполнение реконструкции ЛЖ по методике Дора в сочетании с АКШ, что улучшает функциональное состояние миокарда и позволяет сохранять геометрию ЛЖ и улучшает качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения.

3. Рекомендуется проводить оценку качества жизни по нескольким методикам. Опросник ББ-Зб и Миннесотский опросник являются надежными и удобными методиками оценки качества жизни и дают наиболее полноценную информацию о качестве жизни .

4. Пациентам с постинфарктной аневризмой ЛЖ рекомендуется проводить 6 минутный тест ходьбой до- в разные сроки после операции для определения порога толерантности к физической нагрузке.