Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние низкоинтенсивного лазерного облучения на простагландиновую систему, перекисное окисление липидов, вегетативную регуляцию и микроциркуляцию у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

На правах рукописи

ТАДТАЕВА ДИАНА ЯКОВЛЕВНА

ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ НА ПРОСТАГЛАНДИНОВУЮ СИСТЕМУ, ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ

ЛИПИДОВ, ВЕГЕТАТИВНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ФЬВ 2013 005049504

Владикавказ - 2013

005049504

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осегинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

БУРДУЛИ Николай Михайлович

Официальные оппоненты: Пасечников Виктор Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии с курсом диетологии института последипломного и дополнительного образования ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Ставрополь)

БАГМЕТ Александр Данилович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Ростов-на-Дону)

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» г. Москва

Защита состоится 19 февраля 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « ■/_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н., профессор

¿Ж/

И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являясь одним из самых актуальных и широко изучаемых вопросов современной гастроэнтерологии. Исследования последних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции к более широкому распространению ГЭРБ как в европейских странах, так и странах Азии. Но истинный уровень заболеваемости, по всей видимости, еще выше, если учесть, что значительная часть больных длительно наблюдается другими специалистами по поводу внепищеводных проявлений ГЭРБ. В настоящее время гастроэзофагеальная болезнь является одной из наиболее часто встречающихся заболеваний в амбулаторной гастроэнтерологической практике [Бордин Д.С., Машарова A.A., Лазебник Л.Б., 2011, Зверева С.И., 2010, Никитин A.B., Сморчкова О.С., 2009]. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. Ежедневно в промышленно развитых странах симптомы ГЭРБ испытывают 4 - 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50%. В некоторых регионах России изжогу по данным выборочных исследований периодически испытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин. Увеличение частоты ГЭРБ ведет к отчетливому снижению качества жизни больных и риску развития осложнений [Бордин Д.С., 2010, Исаков В.А., 2006, Лазебник Л.Б., 2008, Саблин O.A.,2004, Шевченко ЮЛ., 2000.].

В настоящее время внимание исследователей привлекает проблема роли простагландиновой системы в патогенезе заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Известно, что простагландины вовлечены в процесс поддержания целостности слизистой оболочки, регуляции ее кровоснабжения и защиты от потенциальных повреждающих факторов.

Многочисленными исследованиями установлено, что процессы переписного окисления липидов играют одну из ключевых ролей в развитии воспалительной реакции. Свободные радикалы обладают высокой реакционной способностью. Негативное действие свободных радикалов проявляется в провоцировании воспалительных процессов в тканях, неправильном функционировании различных систем организма. Эти нарушения связаны, прежде всего, с повреждением клеточных мембран [Бурдули Н.М., Гутнова С.К., 2009]

В практической медицине в последние два десятилетия появилось новое направление - лазерная медицина, которое прочно вошло во все медицинские специальности и признается как эффективный и перспективный метод лечения самых различных заболеваний. Литературные данные свидетельствуют, что ла-

зерное излучение низкой интенсивности оказывает спазмолитический и противовоспалительный эффект, активизирует иммунную систему, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови, повышает фагоцитарную активность макрофагов и неспецифическую резистентность организма способствует коррекции метаболических нарушений.

Перспективность использования лазерного излучения низкой интенсивности при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана в ряде экспериментальных работ, однако сведения о клиническом применении лазерного излучения при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта немногочисленны. До настоящего времени практически остаются неизученными влияние лазерного излучения на простагландиновую систему, вегетативную регуляцию у больных с ГЭРБ, а воздействие лазерной терапии на микроциркуляцию и перекисное окисление липидов у этой категории больных освещены в недостаточной степени.

Учитывая все вышесказанное, целью нашего исследования явилось изучение влияния низкоинтенсивной лазерной терапии на систему простагландинов, перекисное окисление липидов, вегетативную регуляцию и микроциркуляцию у больных с ГЭРБ.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить влияние лазерного облучения крови на динамику показателей

системы простагландинов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

2. Изучить динамику показателей перекисного окисления липидов у боль-

ных с ГЭРБ до и после лазерной терапии.

3. Определить влияние лазерного облучения крови на микроциркуляторное

русло у больных ГЭРБ.

4. Выявить нарушения вегетативной регуляции у больных ГЭРБ и их дина-

мику под воздействием лазерного облучения.

5. Обосновать патогенетическую возможность использования лазерного об-

лучения крови в комплексном лечении больных ГЭРБ.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение состояния простагландиновой системы, микроциркуляции и вегетативного статуса под влиянием внутривенного лазерного облучения крови у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Обоснована возможность использования внутривенного лазерного облучения крови для нормализации уровня простагландинов, а также для коррекции нарушений в системе ПОЛ-АОЗ и микроциркуля-торном русле у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. На доста-

точном клиническом материале показано улучшение качества жизни у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при использовании комплексного лечения с включением внутривенного лазерного облучения крови. Научная новизна подтверждена получением положительного решения о выдаче патента на изобретение по заявке № 2011150386/14(075618).

Практическая значимость работы. Проведенное исследование способствует дальнейшей детализации представлений о механизмах действия внутривенного лазерного облучения крови на некоторые звенья патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; использованный комплекс исследований позволяет объективно оценивать эффективность лазерной терапии. Патогенетически обоснованное применение внутривенного лазерного облучения крови позволяет повысить эффективность лечения и уменьшить длительность сохранения клинических симптомов, улучшить качество жизни при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты комплексного исследования и лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с применением внутривенного лазерного облучения крови внедрены в работу терапевтического и гастроэнтерологического отделений клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.

Личный вклад диссертанта. Автором лично проводился подбор и обследование больных, выполнено определение исследуемых показателей. Лично диссертантом проводилось внутривенное лазерное облучение крови 112 больным. Анализ результатов, в том числе статистическая обработка, выводы и практические рекомендации сформулированы лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутривенное лазерное облучение крови способствует повышению уровня противовоспалительных простагландинов у больных с ГЭРБ.

2. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении больных ГЭРБ способствует нормализации в системе ПОЛ - АОЗ.

3. У больных с ГЭРБ под действием внутривенного лазерного облучения крови улучшаются показатели вегетативной нервной системы.

4. У пациентов ГЭРБ выявляются различные виды нарушений микроцир-куляторного кровотока с преобладанием патологических гемодинамиче-ских типов микроциркуляции, которые поддаются коррекции под действием внутрисосудистого лазерного облучения крови.

5. Использование внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных ГЭРБ способствует повышению эффективности лечения, что проявляется в более быстром улучшении клинического состояния и показателей качества жизни.

Публикации и апробация диссертационной работы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 -в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Основные положения работы доложены и обсуждены на IX Научной конференции молодых ученых СОГМА (г. Владикавказ, 2012 г) и на третьей межвузовской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения». - Владикавказ. - 2012г.

Апробация диссертации проведена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) факультета последипломного образования врачей, пропедевтики внутренних болезней с физиотерапией и высшего сестринского дела, биохимии, Центральной научно-исследовательской лаборатории Северо-Осетинской государственной медицинской академии, пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета 21 июня 2012 года.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 156 отечественных и 74 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы. Под наблюдением находилось 112 больных га-строэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрасте от 19 до 79 лет (средний возраст 47,2 ±12,6), из них 43 человека (38,4%) - мужчины, 69 человек (61,6%) - женщины. Все больные были разделены на две группы: контрольную (34 человека) и основную (78 человек). Группу сравнения составили 30 практически здоровых лиц, которые были обследованы для получения средних нормальных значений изучаемых показателей. Для лечения больных использовалась традиционная медикаментозная терапия в соответствии со стандартом лечения ГЭРБ.

В качестве ингибитора протонной помпы как в основной, так и в контрольной группах использовали ультоп (производитель «КРКА», Словения) в

дозе 20 мг 2 раза в день, утром натощак за 30 минут до еды и в 22 часа перед сном. Тримедат (производитель Дэ Хан Нью Фарм Ко. ЛТД, Сеул, Корея) назначался в обеих группах в дозе 100 мг 3 раза в день за 30 минут до еды. Ге-вискон (производитель РекиттБенкизерХелскэр Лимитед, Великобритания) использовали как антацидный препарат в дозе 10 мл 3 раза в день через 20-30 минут после приема пищи.

Медикаментозная терапия проводилась в течение трех недель как в группе эндоскопически позитивной, так и в группе эндоскопически негативной ГЭРБ.

Больным основной группы дополнительно к традиционной терапии проводился курс внутривенного лазерного облучения крови.

Для исследования состояния микроциркуляторного русла использовался лазерный анализатор каппилярного кровотока - ЛАКК-02 (НГТП «Лазма», Россия). Датчик располагался в области задней (наружной поверхности левого предплечья. Оценивали данные исходной ЛДФ-граммы (базальный кровоток), показатели окклюзионной пробы, пробы с задержкой дыхания и результаты анализа амплитудно-частотного спектра.

Вариабельность сердечного ритма исследовали при помощи аппарата «Полиспектр 8» фирмы «Нейрософт» (Россия). Запись ЭКГ проводилась в положении больного лежа на спине, при спокойном дыхании в течение 5 минут. После проводилась пассивная ортостатическая проба в течение 6 минут. Запись R- R интервалов ЭКГ подвергалась компьютерной обработке.

Содержание простагландинов исследовали при помощи иммунофермент-ных наборов для количественного определения ПГЕ2, ИТт» производства R&D Systems (США). В качестве исследуемой жидкости использовалась плазма с добавлением гепарина и ингибитора простагландин синтетазы (индометацин).

Интенсивность перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов исследовали по данным изменений концентрации малонового диальдегида по реакции с тиобарбитуровой кислотой по методу Т. Osacawa (1980). Состояние антиоксидантной системы оценивали по активности каталазы в сыворотке крови методом М.А. Королюка и соавт. (1988) и церулоплазмина по реакции с фе-нилиндиамином.

Исследование суточной рН-метрии пищевода проводилось при помощи аппарата «Гастроскан - ГЭМ» («Исток-Система», Россия). Для измерения рН-пищевода использовался трансназальный зонд с наличием 3-х измерительных сурьмяных электродов расположенных на тонкой эластичной трубке и накожный хлорсеребряный электрод сравнения.

Исследование качества жизни больных проводили с помощью общего опросника здоровьяБР-Зб и специализированного гастроэнтерологического опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale).

Для статистической обработки полученных данных была использована программа Microsoft Excel, 2003.Все данные представлены в виде М± т. Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовался t-критерий (критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05. Для оценки статистической зависимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г). Построение графиков проводилось с помощью Microsoft Graph 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на уровень проста-гландинов Е2, F2„, и систему ПОЛ - АОЗ у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Исследование простагландина Ег в плазме крови показало, что исходно при ГЭРБ уровень эндогенного простагландина был снижен как в основной группе (974 ±163 пг/мл), так и в контрольной группе (857 ±131 пг/мл) соответственно (таблица 1).

Таблица 1

Динамика показателей уровня простагландина Е2 в плазме крови

у больных ГЭРБ до и после лечения

Группы пациентов До лечения После лечения

Основная (п=30) 974 ±163 пг/мл * 1376 ±93 пг/мл #

Контрольная (п=15) 857 ± 131 пг/мл ** 1179 ±93 пг/мл

Здоровые 1341 ± 121 пг/мл

*р<0,05, **р<0,01 - по сравнению с группой здоровых

#р< 0,05 - различия до и после лечения в пределах одной группы

Как видно из таблицы 1 после лечения в основной группе уровень ПГЕ2 достоверно повысился (1376 ± 93 пг/мл), составив значения характерные для здоровых. В контрольной же группе несмотря на то, что уровень ПГЕ2 также повысился, однако это повышение носило статистический недостоверный характер и не достигло нормальных величин.

У здоровых уровень ПГТгс. составил 99,9 ± 1,7 пг/мл. В основной и контрольной группе больных, как видно из таблицы 2, ПГР2а исходно был пони-

жен и достоверно отличался от показателей здоровых: 81,7 ± 8,5 пг/мл (р<0,05), 80,5 ± 9,3 пг/мл (р<0,05) соответственно.

После проведенного лечения уровень ШТ20 достоверно повысился в основной группе до значений нормы, составив 100,3 ± 3,7 пг/мл (р<0,05), в контрольной же группе повышение его носило недостоверный характер и лишь приблизилось к показателям нормы составив 93,7 ± 5,4 пг/мл.

Таблица 2

Динамика показателей уровня простагландина Его в плазме крови

у больных ГЭРБ до и после лечения

Группы пациентов До лечения После лечения

Основная (п=30) 81,7 + 8,5 пг/мл* 100,3 ± 3,7 пг/мл *

Контрольная (п=15) 80,5 ± 9,3 пг/мл * 93,7 ± 5,4 пг/мл

Здоровые 99,9 ± 1,7 пг/мл

*р<0,05, по сравнению с группой здоровых * р< 0,05 различия до и после лечения в пределах одной группы

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что включение в комплексную терапию ГЭРБ курса внутривенной лазерной терапии способствует нормализации содержания противовоспалительных проста-гландинов Е2 и Р2а, тогда как только медикаментозная терапия не сопровождается подобными изменениями в уровне противовоспалительных проста-гландинов.

При исследовании перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью нами были выявлены следующие изменения (таблица 3).

Как видно из таблицы 3, уровень малонового диальдегида (МДА) до лечения в обеих группах достоверно превышал содержание его у здоровых лиц, составив в основной группе 28,2±6,3 мкмоль/л (р<0,01), а в контрольной 28,15 ± 4,8 мкмоль/л (р< 0,001). После проведенного лечения в основной группе больных нами отмечено достоверное снижение содержания МДА (8,25 ± 2,9 мкмоль/л (р< 0,01)), достигшее значения нормальных величин.

В контрольной группе после лечения также отмечалось достоверное снижение уровня МДА (13,6 ± 1,4 мкмоль/л (р< 0,01)), однако это снижение не достигло значения нормальных величин.

Антиоксидантная защита в данном исследовании представлена церуло-плазмином (ЦП) и каталазой. ЦП и каталаза в основной и контрольной группах больных исходно были снижены и составили 3,01 ± 0,7 мкмоль/л,2,88±0,42 мкмоль/л (р< 0,01), и 344,7 ± 27 мкат/л (р< 0,05), 336,3 ± 25 мкат/л (р< 0,05) соответственно.

Таблица 3

Динамика показателей ПОЛ - АОЗ у больных ГЭРБ до и после лечения

Показатели Здоровые Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

ЦП мкмоль/л 4,15 ±0,16 3,01 ± 0,7 4,5 ±0,05* 2,88 ± 0,42** 3,37 + 0,41

Каталаза мкат/л 430,5 + 25,5 344,7±27* 450,5±26,5** 336,3±25** 410±27,5*

МДА мкмоль/л 8,5 ± 1,5 28,2±б,3** 8,25 ± 2,9** 28,15 ±4,8*** 13,6 +1,4**

*р<0,05, **р<0,01, ***р< 0,001 по сравнению с группой здоровых р< 0,05, ##р< 0,01 различия до и после лечения в пределах одной группы

После лечения в основной группе ЦП и каталаза достигли показателей, наблюдаемых у здоровых и составили 4,5 ± 0,05 мкмоль/л (р< 0,05) и 450,5 ± 26,5 мкат/л (р< 0,01) соответственно. В контрольной же группе достоверного изменения уровня ЦП не произошло3,37 ± 0,41 мкмоль/л(р< 0,05), уровень ка-талазы достоверно возрос и приблизился к нормальным значениям 410 ± 27,5 мкат/л(р< 0,05).

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что включение в комплексную терапию больных гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни внутривенной лазерной терапии способствует устранению дисбаланса в системе ПОЛ - АОЗ за счет снижения процессов перекисного окисления липидов и увеличения процессов антиоксидантной защиты.

2. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии у исследуемых пациентов были выявлены следующие гемодинамические типы микроциркуляции (рис. 1).

Как видно из рисунка 1 среди больных основной группы до лечения преобладали лица с застойно - стазическим типом микроциркуляции - 41 пациент (52,5%), спастический тип микроциркуляции наблюдался у 27 пациентов (34,6%), а нормоциркуляторный тип у 10 пациентов (12,8%).

52,5%. 52,9°.»,

И Нормоциркуляторный тип И Застойно-стазический тип □ Спастический тип

Основная Контрольная

Рис. 1. Гемодинамические типы микроциркуляции у пациентов ГЭРБ

Среди больных контрольной группы преобладал спастический тип микроциркуляции - 18 пациентов (52,9%), застойно - стазический тип наблюдался у 14 пациентов (41,2%), а нормоциркуляторный тип у 3 пациентов (8,8%).

Гиперемического типа микроциркуляции не наблюдалось как в основной, так и контрольной группах пациентов.

Динамика изменения показателей микроциркуляции у больных с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью в процессе лечения представлена в таблице 4.

При оценке показателей микроциркуляции у всех исследуемых больных ГЭРБ выявлены существенные отклонения основных параметров ЛДФ - граммы от нормального уровня. Так ПМ, отражающий скорость периферического кровотока, у пациентов со СГТМ в основной группе до лечения оказался достоверно сниженным по сравнению с группой здоровых. Сниженным ПМ был и у больных ЗСГТМ в основной и в контрольной группах. Снижение ПМ свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла.

О выраженности нарушений механизмов регуляции тканевого кровотока можно судить по показателю СКО. Как видно из таблицы 4, показатель СКО был достоверно снижен в основной и в контрольной группах как в группе больных с СГТМ, так и в группе больных с ЗСГТМ.

При проведении окклюзионной пробы у пациентов с ЗСГТМ отмечено достоверное снижение РКК как в основной группе, так и в контрольной группе. Снижение РКК отражает развитие стаза и застоя в посткапиллярном звене микроциркуляторного русла. Повышение РКК отмечалось в группе больных со СГТМ и в контрольной группе пациентов, что обусловлено вазоконстриктор-ными влияниями на сосуды микроциркуляторного русла.

до лечения

При оценке показателя реактивной гиперемии (Мшах.) после проведения окклюзии этот показатель оказался ниже, чем у здоровых, в группах больных с ЗСГТМ и СГТМ. Снижение Мтах. отражает уменьшение сосудистой реактивности.

При проведении реактивной постокклюзионной гиперемии выявлено снижение показателя с!М в группах больных с ЗСГТМ и СГТМ, что характерно при наличии явлений стаза. Показатель с!М отражает разницу между исходным и минимальным кровотоком во время окклюзии и характеризует уровень кровенаполнения микрососудистой сети.

После проведенного лечения произошло перераспределение гемодинами-ческих типов микроциркуляции (рисунок 2).

Как видно из рисунка 2 в основной группе после лечения возросло число пациентов с НГТМ до 49 (62,8%) за счет уменьшения числа пациентов с ЗСГТМ до 18 (23%) и СГТМ до 11 (14,1%).

В контрольной группе также отмечалось увеличение количества больных с НГТМ, однако, значительных изменений в соотношении гемодинамических типов микроциркуляции не произошло. Число пациентов с ЗСГТМ составило 13 (38,2%), со СГТМ 15 (44,1%), и НГТМ 7 (20,5%).

Изменение структуры гемодинамических типов микроциркуляции после лечения у пациентов ГЭРБ в основной группе можно объяснить разрешением застойно - стазических явлений, уменьшением спастического влияния факторов, вызывающих вазоконстрикцию. В контрольной же группе изменение структуры гемодинамических типов микроциркуляции носит не достоверный характер.

Динамика показателей микроциркуляции в основной и контрольной группах после лечения представлена в таблице 4.

У больных основной группы с ЗСГТМ и СГТМ после лечения отмечалось достоверное повышение ПМ, отражающего увеличение объемного периферического кровотока, обусловленного вазодилатирующим эффектом и улучшением реологических свойств крови. В контрольной группе ПМ достоверно не увеличился.

СКО у пациентов основной группы с ЗСГТМ и СГТМ после лечения достоверно увеличился, что свидетельствует о нормализации регуляторных механизмов. В контрольной группе существенных изменений СКО не претерпел.

Таблица 4

Динамика показателей микроциркуляции у больных ГЭРБ до и после лечения

Показатель Здоровые Группы пациентов НГТМ СГТМ ЗСГТМ

До лечения После леч. До лечения После леч. До лечения После леч.

ПМ, перф. ед. 5,12±0,05 основная 5,12±0,05 5,5±0,6 1,5±0,6*** 4,2±0,5"* 2,4+0,7*** 4,6±0,7*

контрольная 5,0+0,2 5,2±0,5 1,8+0,4*** 2,1 ±0,6 2,8±0,6*** 3,6±0,3

СКО, перф.ед. 0,66±0,03 основная 0,66±0,03 0,57±0,1 0,4±0,1** 1,3±0,3** 0,4+0,1** 1,3+0,1™

контрольная 0,70±0,02 0,56±0,3 0,44±0,2 0,6±0,2 0,4±0,2 0,5±0,2

Ку.% 8,5±0,2 основная 12,8±0,5 8,5±0,2 51,5+12** 20,2±8,1* 20,8±3,2*** 10,9*1,4"*

контрольная 11,5±0,2 10,3±0,3 55,5+10** 34,2±1,5" 22,8±8,5 12,8±6,2

Мтіп, перф.ед. 3,5+02 основная 3,6±0,7 3,5±0,2 0,9±0,5*** 3,2±0,5И 1,8±0,7* 3,7±0,6"

контрольная 3,9±0,2 3,8±0,5 0,96±0,7** 1,3±0,5 2,06±0,8 3,3 ±0,4

М тах,перф.ед. 10,5+0,4 основная 6,5±0,5 10,5±0,6 4,6±1,7** 9,06±1,5" 4,2±1,3*** 8,7±1,1я

контрольная 7,1+0,2 7,3±0,5 6,8+1,8* 7,2±2,1 4,04±0,6*** 5,4±1,3

СІМ,перф.ед. 2,5±0,4 основная 1,6±0,7 2,5±0,3 0,6+0,4** 1,6+0,2* 0,6±0,3** 1,4±0,2*

контрольная 1,7+0,5 1,9±0,5 0,55±0,3** 0,5+0,2 0,7+0,5** 0,4*0,2

РКК, % 240±20 основная 225±15 240±22 442±65** 292±31* 152±23** 222±23"

контрольная 221±30 220±20 475±75** 367±42 167+13** 168±23

*р<0,05, **р<0,01, ***р< 0,001 по сравнению с группой здоровых

#р< 0,05, ** р<0,01, ###р<0,001 различия до и после лечения в пределах одной группы

Рис.2. Гемодинамические типы микроциркуляции у больных ГЭРБ после лечения

У больных с ЗСГТМ в основной группе после лечение произошло достоверное повышение РКК, в контрольной группе РКК достоверно не увеличился. У больных основной группы с СГТМ наблюдалось снижение исходно повышенного показателя РКК, что указывает на увеличение количества перфузиру-емых кровью микрососудов, артериол и капилляров. У больных контрольной группы достоверного снижения РКК не наблюдалось.

Показатель Мшах., изначально сниженный у больных с ЗСГТМ и СГТМ, после лечения в основной группе повысился, что отражает повышение сосудистой реактивности. В контрольной группе Мтах.также повысился, но не достиг нормальных значений.

При проведении реактивной постокклюзионной гиперемии у больных с ЗСГТМ и СГТМ после лечения в основной группе выявлено увеличение показателя dM, что указывает на уменьшение явлений стаза и разрежения сети артериол и капилляров, увеличении числа функционирующих капилляров и скорости потока эритроцитов. В контрольной группе показатель dM достоверно не изменился.

Таким образом, суммируя полученные нами данные, можно констатировать, что при включении в комплексное лечение больных с ГЭРБ внутривенного лазерного облучения крови происходит достоверное улучшение состояния микроциркуляторного русла.

3. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

При исследовании вариабельности сердечного ритма у пациентов с ГЭРБ были выявлены следующие типы вегетативного равновесия (ВР) (рисунок 3).

Как видно из рисунка 3, среди пациентов основной группы до лечения преобладал симпатический тип вегетативного равновесия у 50 (64%) больных, парасимпатический тип ВР наблюдался у 15 (19%) больных, изначально сбалансированный тип ВР у 13 (16%) пациентов.

Среди пациентов контрольной группы (рис.3) симпатический тип ВР также преобладал и отмечался у 16 (47%) больных, парасимпатический у 7 (20%) больных, и сбалансированный у 11 (32%) больных ГЭРБ.

Шсимпатический а сбалансированный □ парасимпатический

Рис. 3. Типы вегетативного равновесия у обследованных больных до лечения

Иная картина вегетативного равновесия у обследуемых больных с ГЭРБ наблюдалась после лечения (рисунок 4).

контрольная группа

ш симпатический щ сбалансированный ^парасимпатический 10%

основная группа

Рис. 4. Типы вегетативного равновесия у обследуемых больных после

лечения

Как видно из рисунка 4, после лечения в основной группе доля сбалансированного типа ВР возросла до 70% (55 больных) за счет перехода большей части симпатикотонии и в меньшей парасимпатикотонии в эйтонию. Симпати-котония после лечения составила 20% (16 больных), парасимпатикотония 10% (7 больных). В контрольной группе значительных изменений не наблюдалось (рисунок 4).

Доля сбалансированного типа ВР осталась прежней 32% (11 больных), у одного больного произошла трансформация парасимпатикотонии в симпати-котонию, которая составила 50% (17 больных), парасимпатикотония составила 18% (6 пациентов).

Динамика вариабельности сердечного ритма у больных с гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью в процессе лечения представлена в таблице 5.

В основной группе больных с симпатикотонией после лечения отмечалась достоверная нормализация показателя ББИМ как в положении лежа, так и в положении стоя. В контрольной группе этот показатель достоверно изменился лишь при проведении ортостатической пробы, однако это изменение не достигло величины нормы. У больных основной группы с парасимпатикото-нией после лечения показатель БИГ^ также снизился в положении лежа и при проведении ортостатической пробы. В контрольной группе с парасимпа-тикотонией снижение носило статистически недостоверный характер. Установленное нами достоверное увеличение показателя ЮЛБЗБ у больных основной группы с симпатикотонией свидетельствует о нарастании активности парасимпатического звена регуляции в покое.

У больных же с исходной парасимпатикотонией и эйтонией после лечения активность парасимпатического звена регуляции достоверно уменьшилась. При проведении ортостатической пробы в основной группе после лечения независимо от исходного типа вегетативной регуляции выявлены нормальные значения ЮЛЗЗБ, что указывает на адекватность реагирования парасимпатического контура регуляции.

Таблица 5.

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов ГЭРБ в процессе лечения_

Группы пациентов Норма Основная группа Контрольная группа

Типы ВНС Симпатикотония Парасимпатико-тония Эйтония Симпатикотония Парасимпатико-тония Эйтония

Показатели лежа стоя лежа стоя лежа стоя лежа стоя лежа стоя лежа стоя

до леч1 до леч до леч до леч до леч до леч до леч до леч до леч до леч долеч долеч

после' после после после после после после после после после после после

вОШ, мс 6ft±20 33±8 90±9 85±6 90±10 80±10 50±9 40±8 75±10 68±3 98±5 59±8 60±15

57±7* 51±17** 75±10 60±5** 62±6 54±5 42±6 39±5** 54±10 84±14 57±5 43±3

ЯМЗБП, мс 35± 15 30±5 24±6 70±4™ 60±6 92±12и 38±6 32±8 29±7 62±6 38±7 65±11 30±9

51±8* 35±7 50±8* 45±5 57±3** 31±4 34±3 24±4* 64±9 28±6 48±6 29±8

20±5 10±4 13±5 51 ±7** 45±7И 32±4 15±4 10±8 8±6 34±9 31±11 31±8 18±7

25±6* 18±4 33±5* 29±3* 32±9 15±6 15±7 13±4 56±6* 20±б 28±9 14±5

28±13 52±5 55±5 18±5 23±10 37±7 46±9 43±4 42±8 23±5 40±13 34±4 44±9

34±7* 39±5* 22±6 19±6 33±9 42±7 40±9 42±10 42±8* 32±1 41±5 43±9

УЬН, % 23±8 41±5 43±5 44±7™ 42±8 31±8 50±5™ 38±9 35±9 44±1™ 50±2™ 36±10 38±7

30±6 38±7 27±4* 32±4 36±7 44±8 34±б 44±6 18±9** 35±7* 31±7 42±3

ИН, усл.ед. 115±35 151±15 235±60 129±25 215±57 67±10 125±10 126±25 90t30 86±14 130±56 84±22 121±44

99±7** 110± 15* 73±9* 209±72 55±5 101±12 108±15 178±45* 147±15** 334±80* 74±8 139±48

ИЦ 1,9±0,6 4±0,6** 6±0,7**** 1±0,01 2±0,01 1,5±0,1 4±0,7™* 3±0,5 3±0,7 1±0,01 2±0,1 2±0,5 5±1**

2±0,1** 4±0,2** 1,5±0,01*** 2±0,01*** 1,9±0^ 3±0,2 2±0,1 * 5±1 7±1,2*** 5±1,4* 2±0,7 7±1

™р<0,01, ***р<0,05, "*** р<0,001 по сравнению с группой здоровых

*р<0,05, **р<0,01, ***р< 0,001 различия до и после лечения в пределах одной группы

1 - в числителе отражены значения до лечения, в знаменателе после лечения

Иная картина отмечена нами после лечения в контрольной группе, где достоверных изменений показателя КМБЗБ не произошло, за исключением больных с исходной симпатикотонией.

У больных основной группы с симпатикотонией после лечения уровень относительной активности подкоркового вазомоторного центра (иОдостоверно понизился до нормальных значений и в положении лежа, и в положении стоя. У больных с парасимпатикотонией и эйтонией достоверных изменений с исходным уровнем не отмечено.

В контрольной группе у всех обследуемых пациентов после лечения динамики Ц7 по сравнению с исходными данными не обнаружено.

Колебания УЫ7 тесно связаны с психоэмоциональным напряжением и функциональным состоянием коры головного мозга. В основной группе у больных с симпатикотонией и парасимпатикотонией после лечения показатель УЫ7 снизился до нормы, тогда как в контрольной группе нормализация показателя УЬБ произошла только в группе с парасимпатикотонией.

ИЦ у всех больных основной группы после лечения достоверно снизился до нормальных значений. В контрольной группе у больных с парасимпатикотонией отмечается достоверное возрастание ИЦ в положении лежа и в положении стоя.

У больных с исходной симпатикотонией нами выявлены разнонаправленные сдвиги ИЦ после лечения. Так в положении лежа имеется достоверное снижение, а в положении стоя возрастание, что свидетельствует о сохраняющемся дисбалансе в вегетативной нервной системе.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что при включении внутривенного лазерного облучения крови в комплексную терапию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни происходит достоверное улучшение показателей вариабельности сердечного ритма. Улучшение состояния вегетативной нервной системы происходит за счет выравнивания парасимпатического контура регуляции, нормализации активности подкоркового вазомоторного центра.

4. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели су-

точной рН - метрии пищевода и качество жизни у больных гастроэзофаге-

альной рефлюксной болезнью.

При анализе данных суточной рН - метрии до лечения нами было выявлено достоверное повышение всех показателей по сравнению с показателями нормы, как в основной группе, так и в контрольной (таблица 6).После лечения в

основной группе произошло достоверное улучшение всех показателей рН-метрии пищевода (таблица 6).

Таблица 6

Показатели внутрипищеводной 24 - часовой рН-метрии у больных ГЭРБ до и после лазерной терапии

Показатели Норма Основная группа Контрольная группа

До лече- После ле- До лече- После ле-

ния чения ния чения

Время с рН<4, 4,5 28,5±10,7* 3,4±2,1** 25,4±12,2# 4,9±2,2

общее %

Время с рН<4, 8,4 25,3±8,5* 3,8±2,9** 23,5±7,7* 4,3±3,8

стоя %

Время с рН<4, 3,5 32±14# 2,6±2,3** 28,6±12# 3,7±1,5

лежа %

Число ГЭР 46,9 123,2±35# 33,7±12,4** 100,7±22## 49,7±14

с рН<4

Число ГЭР бо- 3,5 10±3,3* 1±0,8* 8,2±2,2# 3,8±0,7

лее 5 минут

Наиболее дли- 19,8 95±38* 15+4,3** 85±25я' 18±5*

тельный ГЭР,

мин.

Показатель < 14,7 82±35* 10,2±5,7** 63,7±25,5* 18,1±4,3

БеМее81ег

*р<0,01, **р<0,05 - достоверность различий до и после лечения #р< 0,05, т р<0,01- по сравнению с нормой

Показатель БеМее51ег в основной группе достоверно снизился и достиг значений нормы, тогда как в контрольной группе, несмотря на снижение, этот показатель оставался больше нормы. Снижение показателей рН-метрии пищевода в контрольной группе носило недостоверный характер и в отличие от контрольной группы не достигло значений нормы.

Таким образом, полученные нами данные позволяют нам говорить о том, что включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексную терапию больных ГЭРБ сопровождается достоверной нормализацией показателей суточной рН - метрии пищевода.

Исследование качества жизни у больных ГЭРБ проведенное нами с помощью опросника ББ - 36, выявило исходное снижение качества жизни у больных ГЭРБ по сравнению с группой здоровых.

При этом полученные нами данные свидетельствуют, что в большей степени в обеих исследуемых группах страдает психическое здоровье, эмоциональное функционирование и жизненная активность. Как видно из данных, представленных в таблице 7, в основной группе после лечения по данным опросника ББ — 36 отмечается достоверное улучшение по всем показателям качества жизни за исключением показателя физического функционирования (РБ)-

Таблица 7

Динамика качества жизни по данным опросника вЕ - 36 у пациентов ГЭРБ до и после лазерной терапии.

Показатели Здоровые Группы пациентов

Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

РЯ-физическое функционирование 100 88 ± 6** 96 ±5 87 ± 10* 95 ±6

ЯР-ролевое функционирование 100 70 ± 10** 96 +4** 71 ±9** 81 ±10

ВР-интенсивность боли 100 70 ±4**" 85 ±6* 68 ± 7*** 77 ± 11

ОН-общее состояние здоровья 100 71 ±5*** 89 ±7* 71 ±5*** 74 + 6

УТ-жизненная активность 100 60 + 5### 75 ±5* 58 ± 7*** 62 ±5

БР-социальное функционирование 100 74 ±7** 91 ±5* 69 ± 6##* 79 ±10

КЕ-эмоциональное функционирование 100 62+10*"* 95 ±5* 64 + 10** 75 ± 12

МН-психическое здоровье 100 57 ± 7*** 80 + 9* 57 ± 8*** 64 ± 7

РБН — суммарные измерения физического здоровья 100 74 ±6*** 91 ±5* 74 ± 8*** 82 + 8

М8Н - суммарные измерения психологического здоровья. 100 65±7*** 85±6* 59±8##* 70+8

#р< 0,05, * р<0,01, *** р<0,001 - по сравнению с нормой

*р< 0,05, **р< 0,01 различия до и после лечения в пределах одной группы

В этой группе после лечения отмечается расширение повседневной деятельности пациентов, повышение оценки состояния здоровья и жизненной активности, улучшение эмоционального состояния, устранение тревожных проявлений. В контрольной же группе после проведенной терапии существенной динамики показателей качества жизни по данным опросника SF - 36 нами не выявлено.

При рассмотрении качества жизни по шкалам опросника GSRS до лечения нами было зафиксировано повышение средних значений более 7 баллов по показателям абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диспептическому синдрому и синдрому обстипации в обеих группах больных, что свидетельствует о снижении качества жизни (таблица 8).

Таблица 8

Динамика качества жизни по данным опросника GSRS у пациентов ГЭРБ

до и после лечения

Показатели Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Абдоминальная боль 7,5±0,8 4,2±0,5* 7,1±0,8 6,0±0,5

Рефлюкс-синдром 9,6±1,6 3,5±1* 9,7+1,6 6,5±1,4

Диарейный синдром 6,5±2,1 5,0±1,4 6,1 ±2,0 5,2±1,7

Диспептический синдром 10,9±1,4 6,2±0,6* 10,5±1,5 7,5±0,6

Синдром обстипации 8,5±1,9 5,0±0,8 8,4±2,4 7,1±2,0

*р< 0,01 различия до и после лечения в пределах одной группы

После лечения по данным опросника GSRS произошло достоверное снижение показателей качества жизни в основной группе больных, тогда как снижение показателей в контрольной группе носило не достоверный характер.

Таким образом, у всех обследованных больных по данным общего и специализированного гастроэнтерологического опросников исходно наблюдалось снижение показателей качества жизни. После лечения в основной группе больных после проведенной комбинированной терапии с использованием внутрисо-судистого лазерного излучения крови показатели качества жизни достоверно

улучшались, тогда, как на фоне традиционной медикаментозной терапии улучшение качества жизни нами не было выявлено.

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что традиционная медикаментозная терапия не сопровождается нормализацией содержания противовоспалительных простагландинов, сохраняется дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ и в вегетативной регуляции, а также нарушения на уровне микроциркуля-торного русла.

Включение ВЛОК в комплексную терапию ГЭРБ способствует устранению нарушений в изучаемых системах организма, способствует устранению основных клинических проявлений заболевания и повышению качества жизни больных ГЭРБ.

Внутривенное лазерное облучение крови как доступный, недорогой метод лечения может быть использован в комплексной терапии больных ГЭРБ.

ВЫВОДЫ

1. Включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексную терапию больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью сопровождается достоверной нормализацией уровня противовоспалительных простагландинов Е2, Бга,-

2. Внутривенное лазерное облучение крови способствует активации антиокси-дантной защиты, снижению уровня малонового диальдегида, что приводит к устранению дисбаланса в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита.

3. Применение внутривенного лазерного облучения крови сопровождается нормализацией показателей микроциркуляции, что выражается в уменьшении доли патологических типов микроциркуляции за счет устранения спастических и застойно-стазических явлений в микроциркуляторном русле.

4. Установлено нормализующее воздействие внутривенного лазерного облучения крови на показатели вариабельности сердечного ритма и нарушение вегетативного статуса, что проявляется в увеличении доли сбалансированного типа вегетативной нервной системы.

5. При включении внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью происходит нормализация показателей суточной рН - метрии пищевода.

6. Использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ускоряет темпы купирования основных симптомов заболевания, сокращает сроки лече-

ния, а также улучшает качество жизни больных, как по данным общего, так и специализированного гастроэнтерологического опросников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции изменений в простагландиновой системы и системы ПОЛ -АОЗ у больных ГЭРБ рекомендуется использовать метод внутривенного лазерного облучения крови.

2. С целью улучшения микроциркуляторных нарушений и нормализации вариабельности сердечного ритма у больных ГЭРБ рекомендуется применение внутрисосудистого лазерного облучения крови.

3. Учитывая легкость выполнения, доступность и неинвазивность рекомендуется использование лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики и динамического контроля микроциркуляторных нарушений и нарушений вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в ходе комплексной терапии с использованием ВЛОК.

4. Для повышения эффективности лечения, улучшения качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью показано использование внутривенного лазерного облучения крови длиной волны 405 нм, с мощностью излучения на конце одноразового световода 1 - 1,5 мВ, с частотой излучения 80 Гц, курсом 10 процедур, длительность воздействия 15 минут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурдули Н.М., Тадтаева Д.Я. Динамика вариабельности сердечного ритма под действием лазерной терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Медицинский вестник Северного Кавказа. -_№4. - 2012. -С. 12 - 14

2. Бурдули Н.М., Тадтаева Д.Я. Влияние лазерной терапии на уровень ПГЕ2, динамику показателей суточной рН-метрии и качество жизни у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Терапевтический архив. -№12.-2012.-С. 58-61.

3. Бурдули Н.М., Тадтаева ДЛ. Динамика показателей микроциркуляции, пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью под действием лазерной терапии // Лазерная медицина.-№4. Т16. -2012. С. 44-48.

4. Бурдули Н.М., ТадтаеваДЛ. Влияние внутривенной лазерной терапии на динамику простагландинов Е2 и F2a и состояние микроциркуляции у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - №6. - 2012. С. 17-20.

5. Бурдули Н.М., Тадтаева ДЛ. Лазерная терапия в коррекции вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5. -XXII Том». Приложение №40 Материалы 18 Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва. - 2012 г. С. 5.

6. Тадтаева Д. Я. Влияние внутривенной лазерной терапии на простагландины Е2 и ¥1а у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Материалы научной конференции «Молодые ученые - медицине». Владикавказ. 2012 г.-С. 115-118.

7. Burduli N.M., Tadtaeva D.J. Influence of the intravenous irradiation of blood on the condition of vegetative nervous system and microcirculation at patients gastroesophageal reflux desease //«J. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy».Материалы 17 международной конференции «Лазер - Хельсинки 2012».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ВНС — вегетативная нервная система

ГЭРБ -гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЗСГТМ - застойно - стазический гемодинамический тип микроциркуляции

ИН - индекс напряжения

ИЦ - индекс централизации

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МДА - малоновый диальдегид

НГТМ - нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции

ПГ - простагландин

ПМ - показатель микроциркуляции

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РКК - резервный капиллярный кровоток

СГТМ - спастический гемодинамический тип микроциркуляции СКО - среднее корреляционное отклонение ЦП - церулоплазмин

Информационно-технический отдел ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России Подписано в печать 10.01.2013 г Условных печатных листов 1,0 Формат издания 64x90 Заказ № 2

Вегетативную нервную систему условно разделяют на симпатическую и парасимпатическую системы. Симпатическая нервная система мобилизует ресурсы организма при различных ситуациях, требующих быстрой ответной реакции. В это время тормозится несущественная для данного момента деятельность пищеварительных органов (уменьшаются кровоснабжение, секреция и моторика желудка и кишечника). В крови увеличивается содержание адреналина и глюкозы, благодаря чему улучшается питание мышцы сердца, мозга и скелетной мускулатуры (адреналин расширяет кровеносные сосуды этих органов, и к ним поступает больше крови, богатой глюкозой). В это же время учащается и усиливается деятельность сердца, повышается артериальное давление, ускоряется свертываемость крови (что предотвращает опасность кровопотерь), появляется «устрашающая» или «трусливая» мимика — глазные щели и зрачки расширяются [55, 141, 142]. Парасимпатическая нервная система активируется в условиях покоя, расслабления, комфортного состояния. В это время усиливаются движения желудка и кишечника, выделение пищеварительных соков, сердце работает в более редком ритме, увеличивается период отдыха сердечной мышцы, улучшается ее кровоснабжение, расширяются сосуды внутренних органов, благодаря чему приток крови к ним увеличивается, артериальное давление понижается [142].

Классическими работами И.П. Павлова показаны прочные механизмы связи двух важнейших жизнеобеспечивающих систем организма - нервной и пищеварительной. Доказана роль вегетативной нервной системы (ВНС) в возникновении острых гастродуоденальных эрозий и язв. Поток симпатических импульсов вызывает чрезмерный выброс медиаторов (катехоламинов), что приводит к нарушению трофики тканей. Важная роль в язвообразовании принадлежит парасимпатической нервной системе. Стресс приводит, прежде всего, к стимуляции функции гипоталамуса. Стимуляция переднего гипоталамуса по парасимпатическим путям вызывает гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, гипермоторику и гипертонус желудка, а стимуляция заднего гипоталамуса, благодаря симпатической импульсации, приводит к спазму сосудов и ишемии [48].

Изучена связь ВНС и гастродуоденальной моторики, которой отводится важная роль в развитии гастродуоденальной патологии [91]. При гипермоторике желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено преобладание парасимпатического отдела ВНС, при гипомоторике - симпатического. Равновесие между отделами ВНС характерно для нормомоторики желудка и двенадцатиперстной кишки [113].

В развитии сфинктерных нарушений приоритетная роль отводится дисфункции ВНС [117]. Показано, что у больных со сфинктерными нарушениями превалирует гиперсимпатикотоническая вегетативная регуляция [21, 31, 32, 43, 47, 68,71,73, 114, 126, 142].

P.M. Баевским и М.К. Чернышовым (1976 г) была выдвинута гипотеза о связи колебательных процессов в организме с деятельностью различных уровней системы управления физиологическими функциями [4, 5, 6]. В клинической медицине и физиологии наиболее широко известны колебания частоты сердечных сокращений в зависимости от фазы дыхания. Согласно общепринятым стандартам, медленноволновые колебания физиологических параметров - от 0,04 до 0,003 Гц получили название очень низкочастотных составляющих (Very Low Frequency - VLF). Их основная частота находится в диапазоне 0,01 Гц. Далее следуют низкочастотные (Low Frequency - LF) составляющие, связанные с медленными колебаниями периодичностью от 0,15 до 0,04 Гц. В зарубежной и современной отечественной литературе их называют среднечастотными [2, 44, 58]. И, наконец, высокочастотные (High Frequency - HF) составляющие, формирующиеся дыхательными волнами (ДВ) в диапазоне 0,15 - 0,45 Гц.

Более дискуссионна природа LF компоненты, которая, по мнению одних авторов, служит маркером симпатических влияний [145], особенно когда измеряется в относительных единицах. По мнению других, она обеспечивается влиянием как симпатических, так и вагальных механизмов барорефлекторной регуляции ритма сердца. Распределение мощности и основная частота LF и HF не фиксированы и могут варьировать вследствие симпатических и парасимпатических модуляций продолжительности R - R интервалов. Физиологическая природа VLF-компоненты наименее изучена. Однако, по мнению Н.С. Хаспековой [57, 144], мощность VLF в диапазоне до 0,01 Гц отражает степень активности церебральных эрготропных систем.

Метод фиброэзофагогастродуоденоскопии является одним из основных методов оценки тяжести рефлюкс-эзофагита, однако он не дает возможности диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на ранних стадиях болезни, при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, а также оценить частоту и длительность патологических забросов содержимого желудка [46]. В настоящее время наиболее надежным методом диагностики является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая судить как о наличии рефлюкса, так и оценить его частоту, продолжительность. Диагностика ГЭРБ -основное показание для проведения 24 часовой рН-метрии пищевода [1, 10, 11,

12, 46, 156]. Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в нижеследующих ситуациях: 1) в случаях отсутствия выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; 2) у больных с атипичными проявлениями ГЭРБ: боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно -сосудистой системы (у больных с нормальными данными коронарографии в 4050% случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса); приступы бронхиальной астмы (по данным различных авторов связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34-89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод); 3) у больных с ЛОР заболеваниями (кислотный рефлюкс в 10-50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов); 4) до и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита; 5) для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ) [41, 208].

Информация, полученная при 24-х часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса [150, 155, 172].

Применение этого метода позволило оценить роль патологических рефлюксов в развитии различных заболеваний пищевода и желудка и на этом основании выделить новую нозологическую единицу - гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь [54, 74].

Таким образом, анализ литературных источников свидетельствует о том, что ГЭРБ возникает вследствие нарушения равновесия между агрессивными факторами рефлюксата и факторами защиты, развивающемся на фоне нарушения сенсомоторной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

1.2 Нарушение микроциркуляции при гастродуоденальной патологии.

Под микроциркуляторным руслом (МЦР) понимается сеть мелких сосудов, включающая артериолы, прекапилляры, гемокапилляры, посткапиллярные венулы, а также артериоловенулярные анастомозы. МЦР вместе с лимфатическими капиллярами и окружающей соединительной тканью представляет собой единый функциональный комплекс, который обеспечивает регуляцию кровенаполнения органов, транскапиллярный обмен и дренажно-депонирующую функцию. Архитектоника МЦР неодинакова в различных органах и тканях, т.е. ей присуща органоспецифичность. Однако принципы построения МЦР едины для всего организма [151].

Артериолы представляют собой наиболее мелкие артериальные сосуды мышечного типа, которые с одной стороны связаны с артериями, а с другой — переходят в капилляры. Артериолы имеют слой гладкомышечных клеток. Микрососуды, непосредственно отдающие капилляры, называются прекапиллярами или прекапиллярными артериолами. При переходе прекапиллярной артериолы в капилляр располагается прекапиллярный сфинктер, представленный гладкомышечными элементами и регулирующий поступление крови в капилляры.

Кровеносные капилляры (гемокапилляры) наиболее многочисленные и самые тонкие сосуды МЦР. По некоторым данным в теле взрослого человека среднего возраста и веса насчитывается около 12-13 млрд. капилляров. Стенка капилляра состоит лишь из внутреннего эндотелиального слоя, расположенного на базальной мембране, в дупликатуре которой находятся соединительнотканные клетки — перициты. Гладкомышечные клетки в стенке капилляров отсутствуют.

Венулы представляют собой конечное звено МЦР. Капилляры непосредственно переходят в посткапилляры или посткапиллярные венулы, которые отличаются от истинных капилляров более широким просветом, большим количеством перицитов и наличием единичных гладкомышечных элементов в стенке сосуда. Количество гладкомышечных клеток увеличивается по мере перехода посткапилляров в венулы, и затем - в вены, однако мышечный слой в стенке венул выражен значительно меньше, чем в артериолах.

Главная роль МЦР — осуществление тканевого обмена, что предъявляет к строению стенок МНР определенные требования. Микрососуды, через стенку которых происходит транспорт воды, растворенных газов, белковых молекул называются сосудами обмена. К ним относятся капилляры и посткапиллярные венулы. Морфологической основой проницаемости капиллярных сосудов и венул являются особенности строения эндотелия и базальной мембраны. Микрососуды, обеспечивающие постоянный приток крови к капиллярам и кровенаполнение МЦР, называются резистивными сосудами (или сосудами сопротивления). К ним в первую очередь относятся артериолы и прекапилляры. На долю артериол и мелких артерий приходится около 70% общего сосудистого сопротивления кровотоку. Благодаря наличию выраженного мышечного слоя артериолы могут значительно изменять свой просвет, регулируя объем притекающей крови и скорость кровотока. Сосуды, депонирующие кровь, называются емкостными. В МЦР эту функцию выполняют венулы, которые имеют наибольший просвет и растяжимую стенку. Такие особенности строения обуславливают замедление кровотока в венулярном отделе МЦР. В венулах и мелких венах сосредоточено до 75% общего объема крови.

Лимфатические капилляры также являются важным звеном МЦР, участвуя во всасывании тканевой жидкости, резорбции коллоидов, белков, крупномолекулярных соединений и др. из окружающего тканевого пространства. Особенно важна роль лимфатических капилляров в удалении избытка тканевой жидкости, накопление которой может приводить к интерстициальному отеку и сдавлению окружающих тканей, в том числе и микрососудов.

С помощью МЦР осуществляется тесное гематоинтерстициальное и лимфоинтерстициальное взаимодествие, направленное на поддержание необходимого уровня метаболизма в органах и тканях в соответствии с их собственными потребностями, а также потребностями организма в целом [34, 80, 119, 120, 149].

Большая роль в патогенезе язвенных поражений гастродуоденальной зоны принадлежит нарушениям регионарного кровотока в желудке и двенадцатиперстной кишке. При экспериментальных язвах, вызванных действием этанола и аспирина, имеются повреждения эндотелия поверхностных и глубоких капилляров и венул, что является результатом увеличения сосудистой проницаемости и снижения кровотока. Адекватный кровоток может оказывать выраженное протективное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, предупреждая развитие экспериментальных эрозивных повреждения гастродуоденальной зоны. Гипоксия ткани слизистой, возникающая при нарушении кровотока, приводит к глубоким геморрагическим некрозам с образованием эрозий и язв. Нарушения микрогемодинамики играют важную, а иногда основную роль в прогрессировании патологического процесса при многих заболеваниях. При воспалительных и эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной области происходят значительные изменения в кровоснабжении слизистой, в то время как рубцевание язв сопровождается определенным улучшением микрогемодинамических показателей. [20, 30,110, 111]

В настоящее время практически остаются не изученными нарушения на уровне микроциркуляторного русла у больных ГЭРБ, а в литературе встречаются единичные упоминания об исследовании микроциркуляции у таких пациентов.

1.3 Роль и значение простагландинов в патологии пищевода.

Многочисленными исследованиями показано, что ПГ имеют патогенетическое значение в развитии эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, поскольку, изменения их уровня в разные временные периоды связаны с ограничением зоны повреждения, развитием некроза, процессами регенерации и восстановления слизистой оболочки желудка при экспериментальной язве желудка [133].

Процесс формирования и заживления язвы сопровождается динамическими изменениями содержания и соотношения основных серий ПГ в области язвы и в ткани, не затронутой язвенным процессом. Снижение содержания ПГЕ2, ПГ и повышение тромбоксана и 111 Ь2а в зоне перифокального воспаления предупреждает сосудистые нарушения, ограничивает зону поражения в фазах возникновения и формирования язвы, а повышение секреции ПГЕ2, Еь 12, тромбоксана, в период заживления способствует процессам пролиферации и тем самым восстановлению целостности слизистой [25, 26]. Показано, что снижение уровня ПГ влияет на возникновение и развитие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и их хронизацию, а патогенетическая терапия, направленная на стимуляцию синтеза системы ПГ способствует рубцеванию язвы и восстановлению функционального состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [23, 44, 192].

В доступной нам литературе мы не встретили данные о роли и значении простагландинов у больных с ГЭРБ, что с учетом роли ПГ в развитии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта требует изучения роли ПГ у больных ГЭРБ.

1.4. Роль перекисного окисления липидов у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) носят общебиологический характер и являются необходимым метаболическим звеном. Они протекают и в норме и связаны с синтезом ряда гормонов, медиаторов, эйкозаноидов, нуклеиновых кислот, окислительным фосфорилированием, ионным транспортом, липолитической активностью, процессами клеточного деления деятельностью макрофагов, нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов, активностью ряда ферментов [67, 123, 140, 181]. В то же время при резкой интенсификации пероксидации и выходе ее за физиологические рамки ПОЛ становится универсальным механизмом повреждения клеток, вызывая увеличение проницаемости клеточных мембран [14, 37]. ПОЛ оказывает мембранотоксическое действие. Накопление продуктов ПОЛ, тормозит клеточное деление, угнетает окислительное фосфорилирование и гликолиз, стимулирует распад лизосом, нарушает активный транспорт ионов и внутриклеточную компартментализацию, оказывает вазоконстрикторное действие и ухудшает перфузию тканей, снижает активность Са++-зависимой АТФ-азы, цитохрома С и других ферментов, меняет их субстратную специфичность, увеличивает проницаемость капилляров, вызывая отек тканей, ухудшает течение острого воспалительного процесса, ускоряет гибель одноклеточных и многоклеточных организмов [63, 123, 185]. Для нейтрализации избыточного ПОЛ и поддержания стационарной концентрации свободных радикалов и гидроперекисей в организме существуют ферментная и неферментная системы. Первая представлена каталазой, церулоплазмином, супероксиддисмутазой, глутатионпероксидазой и другими пероксидазами [88, 168, 194, 207]. Ко второй относятся, каротин, гистидин, альфа-токоферол-ацетат, витамины К, С, Р, тиоловые соединения, стерины, трансферрин, эндогенно образующийся этанол, метанол.

При интенсивном образовании СР и связанном с этим накоплении продуктов ПОЛ активность ферментов АОЗ может подавляться, что сопровождается развитием оксидативного дистресса и гибелью клеток [101]. Сегодня стало очевидным, что образование свободных кислородных и липидных радикалов является одним из универсальных патогенетических механизмов в возникновении и прогрессировании многих заболеваний. Об участии свободнорадикальных кислородных и липидных реакций в развитии ГЭРБ свидетельствуют некоторые экспериментальные и клинические наблюдения.

В опытах на кроликах с эзофагитом, индуцированным введением соляной кислоты и пепсина, было показано, что реактивные кислородные метаболиты, особенно супероксид анион-радикал, продуцируемый воспалительными клетками слизистой оболочки пищевода, играют важную роль в патогенезе заболевания, а тотальная ингибиция липидной пероксидации у крыс с рефлюкс-эзофагитом при применении комбинации улавливателей свободных радикалов — супероксиддисмутазы, каталазы, аллопуринола, диметилмочевины, играет важную роль в поддержании функции нижнего пищеводного сфинктера [195, 200,229].

Результаты клинических исследований также свидетельствуют об активации свободнорадикального окисления при формировании рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта [13, 67, 87, 162, 204, 230]. В то же время в литературе отсутствуют сведения о влиянии НИЛИ на динамику окислительного стресса у больных ГЭРБ.

1.5. Значение лазерной терапии в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Лазерная терапия (ЛТ), использующая лечебные свойства низкоинтенсивного лазерного излучения, уже давно заняла прочные позиции в современной медицине. Научно-практическая основа лазерной терапии активно развивается. Современные лазерные аппараты позволяют применить методы лазерной терапии при лечении многих заболеваний и патологических состояний.

В начале 80-х годов прошлого века появился метод внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) - уникальные свойства лазерного света позволили проводить воздействие на кровь внутривенно, что значительно эффективнее, дешевле и проще [36].

В методике ВЛОК изначально применялось излучение красного спектра (0,63 мкм), поскольку были доступны лазеры только с данной длинной волны. ВЛОК стали ассоциировать только с непрерывным излучением красного спектра, а » воздействие на кровь с излучением УФ диапазона только с наружным воздействием соответствующими лампами.

В настоящее время возможности современной аппаратуры выросли многократно. Наблюдаемые эффекты для низкоинтенсивного лазерного излучения, как УФ, так и красного спектра, в силу своей неспецифичности аналогичны [33, 65, 79, 81, 96].

Низкоинтенсивное лазерное излучение не привносит в организм человека что-то извне, а лишь мягко корректирует систему саморегуляции и поддержания гомеостаза.

Показано, что после ВЛОК происходит ответная реакция на трех основных уровнях [8, 36] активация форменных элементов крови (эритроциты и иммунокомпетентные клетки); ^ изменения свойств крови в целом (состав плазмы, реологические свойства и др.); ^ системный отклик на уровне различных органов и тканей. Ранее была предложена и обоснована модель термодинамического взаимодействия НИЛИ с внутриклеточными компонентами с последующим высвобождением ионов кальция внутри клетки и развитием кальций-зависимых процессов [95]. При воздействии НИЛИ на кровь освобождается значительное количество ионов кальция, что способствует нормализации электростатических взаимоотношений в крови [66]. Лазерное излучение восстанавливает нарушенный Са 2+гомеостаз по обе стороны эритроцитарной мембраны [112].

2+

Увеличение концентрации Са под воздействием НИЛИ приводит к активации и усилению пролиферации лейкоцитов [136].

В настоящее время основные механизмы лечебного действия ВЛОК представляются следующим образом [36]: коррекция клеточного и гуморального иммунитета; ^ повышение фагоцитарной активности макрофагов; усиление бактерицидной активности сыворотки крови и системы комплемента; снижение уровня С-реактивного белка, уровня средних молекул и токсичности плазмы; ^ возрастание в сыворотке крови содержания иммуноглобулинов ^М, ^О, а также изменение уровня циркулирующих иммунных комплексов; увеличение количества лимфоцитов и . изменение их функциональной активности; ^ увеличение способности Т-лимфоцитов к розеткообразованию и ДНК-синтетической активности лимфоцитов, стабилизация соотношения субпопуляции Т-хелперов/Т-супрессорров; ^ повышение неспецифической резистентности организма; ^ улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции; ^ регуляция гемостатического потенциала крови; ^ сосудорасширяющее действие; ^ противовоспалительное действие; ^ анальгезирующее действие; ^ нормализация ионного состава крови; повышение кислородно-транспортной функции крови, также уменьшение парциального напряжения углекислого газа; ^ увеличение артериовенозной разницы по кислороду, что является признаком нормализации тканевого метаболизма; ^ нормализация протеолитической активности крови; ^ повышение антиоксидантной активности крови; ^ нормализация процессов ПОЛ в мембранах клеток; ^ стимуляция эритропоэза; стимуляция внутриклеточных систем репарации ДНК при радиационных поражениях; нормализация обменных процессов (белкового, липидного, углеводного, внутриклеточного энергетического баланса); нормализация и стимуляция регенераторных процессов [7, 35, 49, 69, 95, 99, 124, 125, 161].

Лазерная терапия в гастроэнтерологии применяется более двух десятилетий. В литературе отмечается положительное влияние лазерного излучения при лечении моторно- эвакуаторных нарушений при эзофагитах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, острых и хронических гепатитах, холециститах, панкреатитах. При воздействии лазерного излучения на ткани желудочно-кишечного тракта происходит улучшение кровотока, ускорение процессов регенерации за счет накопления пластических материалов и устранения тканевой гипоксии, повышается активность окислительно-восстановительных ферментов, происходит перестройка мембранных структур клетки и внутриклеточных органелл. Противоязвенный эффект лазерного облучения проявляется также его воздействием на эндокринные клетки и пептидэргические структуры желудочно-кишечного тракта [17, 18, 19, 22, 97, 101, 102, 103, 139].

Вместе с тем остаются не изученными вопросы применения низкоинтенсивного лазерного излучения при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в частности влияние НИЛИ на микроциркуляторное русло, простагландиновую систему и вегетативную регуляцию, процессы ПОЛ — АОЗ, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

ВЫВОДЫ.

1. Включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексную терапию больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью сопровождается достоверной нормализацией уровня противовоспалительных простагландинов Е2, ¥2а.

2. Внутривенное лазерное облучение крови способствует активации антиоксидантной защиты, снижению уровня малонового диальдегида, что приводит к устранению дисбаланса в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита.

3. Применение внутривенного лазерного облучения крови сопровождается нормализацией показателей микроциркуляции, что выражается в уменьшении доли патологических типов микроциркуляции за счет устранения спастических и застойно-стазических явлений в микроциркуляторном русле.

4. Установлено нормализующее воздействие внутривенного лазерного облучения крови на показатели вариабельности сердечного ритма и нарушение вегетативного статуса, что проявляется в увеличении доли сбалансированного типа вегетативной нервной системы.

5. При включении внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью происходит нормализация показателей суточной рН - метрии пищевода.

6. Использование внутривенного облучения крови в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ускоряет темпы купирования основных симптомов заболевания, сокращает сроки лечения, а также улучшает качество жизни больных, как по данным общего, так и специализированного гастроэнтерологического опросников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для коррекции изменений в простагландиновой системы и системы ПОЛ - АОЗ у больных ГЭРБ рекомендуется использовать метод внутривенного лазерного облучения крови.

2. С целью улучшения микроциркуляторных нарушений и нормализации вариабельности сердечного ритма у больных ГЭРБ рекомендуется применение внутрисосудистого лазерного облучения крови.

3. Учитывая легкость выполнения, доступность и неинвазивность рекомендуется использование лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики и динамического контроля микроциркуляторных нарушений и нарушений вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в ходе комплексной терапии с использованием ВЛОК.

4. Для повышения эффективности лечения, улучшения качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью показано использование внутривенного лазерного облучения крови длиной волны 405 нм, с мощностью излучения на конце одноразового световода 1-1,5 мВ, с частотой излучения 80 Гц, курсом 10 процедур, длительность воздействия 15 минут.