Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние немедикаментозных факторов на липидный спектр крови и тромбоцитарное звено гемотаза у больных метаболическим синдромом

На правах рукописи

ДУБРОВИНА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ФАКТОРОВ НА ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР КРОВИ И ТРОМБОЦИТАРНОЕ ЗВЕНО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ

СИНДРОМОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Дороднева Елена Феликсовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

Осколков Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Шапошник Игорь Иосифович

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Защита состоится «_» сентября 2004 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.101.01 в зале ученого совета при при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Метаболический синдром (МС) в настоящее время рассматривается как полигенный симптомокоплекс таких клинически значимых состояний, как абдоминальное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертония и нарушения углеводного обмена. В последние годы к компонентам МС причислены гиперурикемия, микроальбуминурия, эндотелиальная дисфункция, нарушения коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, а.также изменения гормональной регуляции метаболических процессов [Аметов А.С. с соавт., 2003; Дедов И.И. с соавт., 2004; Despres J.-P. et al. 2002; Reaven G. M., 2002]. Важность выделения МС в клинической практике подтверждается тем, что лица, его имеющие подвержены высокому абсолютному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний с фатальными исходами и подлежат наиболее активному профилактическому и лечебному воздействию Зимин Ю.М., 1998; Martin et al.f 1998 .

Ожирение, являющееся ключевым компонентом МС, в настоящее время рассматривается как один из важных прогностических критериев риска повышенной летальности в молодом и среднем возрасте независимо от пола Бутрова С.А., 2001; Хадипаш Л.А. с соавт., 2001; Гинзбург М.М. с соавт., 2002; Ивлева А.Я., Старостина Е.Г., 2002]. При этом интенсивность роста количества больных с данной патологией во многих экономически развитых странах за последние 20 лет принимает характер эпидемии. В странах Западной Европы частота встречаемости избыточной массы тела среди взрослого населения превышает 50%, а число больных ожирением составляет 32%. В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела имеются в,среднем у 30%,сельского и 25% городского трудоспособного населения соответственно [Канн Н.И. 2001; Шарма A.M., 2001; Аметов А.С., 2002].

Определенный интерес в ракурсе обсуждаемой проблемы патогенетических механизмов формирования МС представляют вопросы.нарушения гормональной регуляции процессов, сопряженных с развитием ожирения, в особенности, роль инсулина и катехоламинов в возникающих.нарушениях жирового обмена и патологических сдвигах тромбоцитарного гемостаза [Ма-медов М.Н. с соавт., 2002].

Ведущую роль в клинической манифестации компонентов МС играет воздействие окружающей среды,

БИБЛИОТЕКА

С.Пет<|

оэ зоо

officii

характера питания и снижения физической активности. Избыточное употребление с пищей насыщенных жиров и рафинированных углеводов, наряду с уменьшением физических нагрузок являются факторами, инициирующими сложный каскад генетически детерминированных нарушений обмена веществ, приводящих в конечном итоге к развитию сердечно-сосудистой патологии и СД 2 типа. Таким образом, способы оптимизации и повышения эффективности немедикаментозных воздействий при МС и ожирении с учетом их воздействия на отдельные патогенетические механизмы данных состояний, является актуальной проблемой.

Цель работы

Охарактеризовать в сравнительном аспекте воздействие немедикаментозных способов коррекции массы тела, таких как обогащение рациона питания растительными пектинами и аэробные физические нагрузки на антропометрические параметры, липидный спектр плазмы, агрегационную способность тромбоцитов, а также активность симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Оценить характер изменений липидного профиля плазмы, параметров активности агрегации тромбоцитов и состояние симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом в зависимости от выраженности его клинических проявлений.

2. Охарактеризовать воздействие аэробных физических нагрузок в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой на антропометрические параметры, показатели активности агрегации тромбоцитов и состояние сим-патоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом.

3. Дать оценку воздействия диеты, обогащенной растительными пектинами, на антропометрические параметры, показатели активности агрегации тромбоцитов и состояние симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом.

Научная новизна

У больных с метаболическим синдромом установлена активация агрегаци-онной способности тромбоцитов, ассоциирующаяся в наибольшей степени с морбидным ожирением в сочетании с гипертриглицеридемией. При этом уменьшение активности симпатоадреналовой системы, характеризующееся снижением суточной экскреции норадреналина, усиливается с нарастанием степени ожирения, а также повышением уровня триглицеридов. Впервые продемонстриро-

вано, что показатели активности агрегационной способности тромбоцитов и уровень экскреции катехоламинов значимо коррелируют с большинством клинических и биохимических параметров метаболического синдрома.

Показано, что у больных метаболическим синдромом проведение аэробных физических нагрузок в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой в течение 3 месяцев сопровождается коррекцией антропометрических параметров, снижением уровня общего холестерина и аполипопротеина В плазмы крови, а также активацией АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и повышением активности симпатоадреналовой системы. Применение диеты, обогащенной растительными пектинами, в течение 3 месяцев у больных с метаболическим синдромом приводит к значимому снижению массы тела и окружности талии, содержания триглицеридов и холестерина липопротеи-дов очень низкой плотности плазмы крови, а также достоверному повышению уровня суточной экскреции адреналина и норадреналина.

Практическаязначимость исследования.

Параметры агрегационной способности тромбоцитов, а именно, показатели спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, а также уровень суточной экскреции норадреналина могут быть рекомендованы для использования в качестве дополнительного критерия диагностики гемокоагуля-ционных нарушений и выраженности клинических проявлений у больных с метаболическим синдромом.

Программы немедикаментозной коррекции массы тела, такие как обогащение рациона питания растительными пектинами, а также аэробные физические нагрузки в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой могут быть использованы в качестве эффективного средства коррекции метаболических нарушений у больных ожирением и метаболическим синдромом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных метаболическим синдромом наблюдается повышение агрега-ционной активности тромбоцитов и изменение суточной экскреции кате-холаминов, выраженной в наибольшей степени при морбидном ожирении, а также в сочетании с гипертриглицеридемией.

2. Программы немедикаментозной коррекции массы тела, такие как обогащение рациона питания растительными пектинами, а также аэробные физические нагрузки в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой эффективно влияют на профиль метаболических нарушений у больных ожирением и метаболическим синдромом.

Апробация результатов исследований:

Апробация работы состоялась 29 июня 2004 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии. Основные положения работы изложены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2003 год); VII Российском конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003 г.); Съезде кардиологов СНГ (г. Санкт-Петербург, 2003 г.); X научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Тюмень, 2003 год); Всероссийской конференции «Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний» (г. Москва, 2003 г.).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений Тюменской областной клинической больницы, учебный процесс и научно — исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Тюменской государственной медицинской академии. Материалы проведенных исследований включены в учебную программу курсов усовершенствования для врачей терапевтических специальностей Тюменской области.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 112 отечественных и 147 иностранных источников. Работа содержит 32 таблицы и 3 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контингент наблюдаемых больных

Под нашим наблюдением находились 93 больных МС (29 мужчин 64 женщин) средний возраст которых составил 43,5±2,3 года. При диагностике

МС мы руководствовались рекомендациям NCEP (Adult Treatment Panel III, США) [2001], предполагающим наличие 3 любых из приведенных критериев: абдоминальное ожирение (ОТ у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см); уровень ТГ >1,7 ммоль/л; уровень ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин; АД > 130/85 мм рт.ст; гликемия> 6,1 ммоль/л.

Критериями исключения были нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к углеводам и наличие СД 2 типа, АГ II-III степени и АГ с неадекватным контролем АД, наличие эндокринных форм ожирения, клинических и инструментальных признаков ИБС, деформирующего остеоартроза II-III степени, патология почек, острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, геморрагические диатезы, а также нарушения пищевого поведения.

Степень ожирения у наблюдаемых больных устанавливалась в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ [IOTF, 1997] года в зависимости от значения ИМТ. В зависимости от величины ИМТ выделяли три степени ожирения: I степень — 30,0—34,9 кг/м2, II степень — 35,0—39,9 кг/м2, III степень (морбидное ожирение) — 40,0 кг/м2 и более. Для отбора в группу проведения аэробных физических нагрузок критерием исключения также являлось наличие морбидного ожирения (ИМТ >40 кг/м2).

Контрольная группа была представлена 30 практически здоровыми лицами (17 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 24 до 48 лет, средний возраст которых составил 42,8±2,4 года.

У всех обследуемых лиц проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикальное и антропометрическое обследование, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы плазмы, мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, билирубина, фибриногена плазмы, фракций, билирубина, фибриногена плазмы. Инструментальные методы включали обязательное проведение ЭКГ, при необходимости УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы. Тщательное обследование больных позволило отобрать для наблюдения примерно однородный контингент обследуемых, без выраженной сопутствующей патологии. Распределение сопутствующей патологии представлено в табл. 1.

До настоящего обследования 18 пациентов (41,9%) с АГ постоянно принимали антигипертензивные препараты, 25 больных (58,1%) лечились нерегулярно. У трети пациентов (32,5%) использовалась комплексная терапия с применением препаратов различных групп. Наиболее распространенными антигипертензивными средствами в группе обследованных больных были ингибиторы АПФ (27,9% обследованных), ß-адреноблокаторы (25,6%) и диуретики (20,9%).

Таблица 1

Характеристика сопутствующей патологии у обследованных больных ожирением и метаболическим синдромом

Сопутствующие заболевания Больные МС (п=93) Соотношение (%)

Нейроциркуляторная дистония 9 9

Заболевания ЖКТ 15 16

Желчнокаменная болезнь 14 15

Мочекаменная болезнь 3 3

Остехондропатии 27 29

Овариально-менструальные 12 11

дисфункции

29 больных получали комплексную терапию ожирения, включающую гипокалорийную диету и аэробные физические нагрузки в течение 3-х месяцев, другой части больных (23 человека) было рекомендована диета, обогащенная пектинами растительного происхождения (БАД «Биопротектор») в терапевтической дозе 10,0 в сутки в течение аналогичного периода (рис. 1).

Рис. 1. Протокол исследования

Специальные методы исследования

Обследование проводилось в лаборатории Института терапии Тюменского отделения Южно-Уральского научного ценрта РАМН. Основные фракции липидов плазмы (ОХС и ТГ), определялись ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Immunochemistry Systems» фирмы «Beckman Coulter» (США) Другие показатели липидного спектра плазмы крови (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП) определялись методом электрофореза на системе «Paragon» («Beckman Coulter»), а белковые компоненты липопротеинов — апо-липопротеины А, и В — турбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе «Immage» той же фирмы. Агрегационную активность тромбоцитов изучали с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «БИОЛА-230 LA» (Москва), с использованием турбидиметрического [G. Born, 1962] и ФСП-метода (флюктуации светопропускания) с использованием стандартных наборов реактивов. Проводился анализ спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов. В качестве индукторов использовали АДФ в конечной концентрации 0,5x106 мкмоль/мл и ристоцетин в конечной концентрации 1,5%. Уровень суточной экскреции катехоламинов с мочой определялся на анализаторе биожидкостей «Флюорат-02-АБЛФ» методом колоночной хроматографии на окиси алюминия с использованием стандартных наборов реактивов. Результаты выражали в нмоль/24 часа.

Методы статистического анализа

Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows (версия 12.0) и STATISTICA (версия 6). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, асимметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовались непарный t-критерий Стьюдента, коэффициенты Тьюки, Шефе, Даннета или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±т (среднее + стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия.

Сравнение показателей до и после терапии проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и изменения гормональной регуляции обменных процессов являются значимыми компонентами метаболического синдрома, сопутствующими ожирению, дислипидемии, АГ, усугубляя риск развития сердечно-сосудистой патологии [Канн Н.И. 2001; Шарма A.M., 2001]. Взаимосвязь реакции симпатоадреналовой системы в виде изменения выработки катехоламинов и внутрисосудистого гемостаза давно отмечена в условиях клиники и эксперимента, подробно описана в исследованиях посвященных стрессу и общему адаптационному синдрому. Результаты исследования активности симпатоадреналовой системы и агрегации тромбоцитов у больных МС представлены в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика показателей тромбоцитарной функции и суточной экскреции катехоламинов у больных с метаболическим синдромом

Анализируемый показатель Здоровые лица Больные Р

(М±т) (п =30) ожирением (п=93)

МСА, % 0,8±1,2 1,0±0,3 0,056

Спонтанный МРА, у.е. 2,2±0,7 7,8±1,9 0,033

МИА,% 25,6±1,6 26,2±1,8 0,065

Индуцированный МРА, у.е. 17,3±3,3 21,5±3,2 0,065

tga Зб,0±4,0 40,2±4.2 0,063

Т tga, сек. 0,43±0,02 0,42±0,07 0,051

Адреналин, нмоль/сутки 54,9±5 ,3 60,5±5,5 0,067

Норадреналин, нмоль/сутки 83,8+6,7 91,1+6,4 0,049

Примечание: р — достоверность различий анализируемых показателей го t-крите-рию Стьюдента.

У больных МС имелись определенные изменения характера агрегатог-рамм, достоверно отличающиеся от таковых у здоровых лиц. Эти изменения характеризовались главным образом статистически значимым увеличением радиуса агрегатов (р=0,033) при спонтанной агрегации тромбоцитов, а также отчетливо выраженной тенденцией к возрастанию радиуса агрегатов при индуцированной агрегации и увеличением скорости АДФ-индуцированной агрегации. Так было обнаружено недостоверное увеличение суточной экскреции адреналина, а также статистически значимое увеличение суточной эк-

скреции норадреналина на 8,7% (р = 0,049), что может свидетельствовать о возрастании активности САС при метаболическом синдроме.

При проведении анализа в зависимости от степени ожирения выявлена следующая закономерность: у больных МС с ИМТ в диапазоне 35,0-39,9 кг/м2 наблюдалось статистически значимое увеличение радиуса агрегатов и выраженная тенденция к увеличению максимальной индуцированной агрегации тромбоцитов, подтверждающаяся возрастанием скорости агрегации при снижении времени ее достижения. Данные изменения сопровождались статистически значимым увеличением уровня экскреции норадреналина.

Отмечено, что при увеличении ИМТ более 40 кг/м2 при неизменных значениях параметров спонтанной агрегации тромбоцитов у больных МС регистрировалось достоверное уменьшение максимального радиуса агрегата при АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Наряду со статистически значимым снижением данного показателя важной особенностью, обнаруженной у лиц с морбидным ожирением (ИМТ более 40 кг/м2) является значимое снижение функциональной способности САС, регистрируемое по достоверному уменьшению суточной экскреции норадреналина, свидетельствуя, по-видимому, о резком снижении ресурсных возможностей симпато-адреналовой системы (см. табл. 3).

Таблица3

Тромбоцитарная функция и активность симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом в зависимости от выраженности ожирения

Анализируемый Больные МС (л=93)

показатель (М±ш) ИМТ 30-34,9 ИМТ 35-39,9 >40 кг/м2

кг/м2 (п=58) [1] кг/м2 (п=28) [2] <п=7) [3]

Индуцированная МРА, у. е. 20,8±4,7 30,3±5,5* 11,1±5,7Л**

Адреналин, нмоль/сутки 53,5±4,8 60,3±13,8 43,5±12,8

Норадреналин, 80,0±9,1 112,6±7,8* 43,5±12,8Л**

нмоль/сутки

Примечание: * — достоверность различий показателей (р<0,05) между группами по ^критерию Манна-Уитни для сравнения 1 и 2 групп исследования; ** — 1 и 3 групп исследования; А — 2 и 3 групп исследования.

При анализе тромбоцитарной активности у лиц с разным типом ожирения было выявлено статистически достоверное увеличение АДФ-индуциро-ванной агрегации и радиуса агрегатов тромбоцитов при абдоминально-висцеральном распределении подкожно-жировой клетчатки. При этом каких-либо значимых изменений со стороны суточной экскреции катехоламинов выявлено не было.

Таблица 4

Тромбоцитарная функция и активность симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом в зависимости от типа ожирения

Анализируемый Больные ожирением (п=93)

показатель без абдоминального с абдоминальным

М±т ожирения (п=9) ожирением (п=84)

МИА,% 2б,2±1,9 32,3±1,6*

Индуцированный МРА, у.е. 19,0±5,2 53,4±10,4*

Адреналин, нмоль/сутки 53,5±17,7 54,8±5,9

Норадреналин, нмоль/сутки 84,5±10,0 92,4±9,3

Примечание: * — достоверность различий показателей (р<0,05) между группами по ^критерию Манна-Уитни.

Одним из важнейших параметров метаболического синдрома, существенно усиливающих риск развития сердечно-сосудистой патологии, является атерогенная дислипидемия. Необходимо отметить, что наиболее частым компонентом дислипидемии в группе наблюдаемых больных являлась гиперхо-лестериемия, выявленная в 60,2% случаев. Менее часто встречалась гиперт-риглицеридемия, на долю которой выпадала только 21,5% случаев.

У больных МС с гиперхолестеринемией (ОХС более 5,0 ммоль/л) было зарегистрировано статистически значимое возрастание индуцированной агрегации при достоверном уменьшении радиуса агрегатов, а также максимальной скорости АДФ-индуцированной агрегации. Статистически значимых изменений показателей активности САС получено не было (табл. 4).

Другой характер изменений агрегационной способности тромбоцитов и показателей активности САС был выявлен у больных МС и гипертриглицери-демией (ТГ>1,7 ммоль/л). Как следует из полученных данных, у наблюдаемых больных МС с гипертриглицеридемией регистрировалось статистически значимое снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, которое сопровождалось достоверным снижением максимальной скорости индуци-

рованной агрегации. Данные изменения ассоциировались со статистически значимым снижением уровня суточной экскреции норадреналина (см. табл. 5,6).

Таблица 5

Тромбоцитарная функция у больных с метаболическим синдромом в зависимости от содержания ОХС плазмы

Анализируемый показатель М±т Больные ожирением (п=93)

ОХС<5 ммоль/л(п=37) ОХС>5ммоль/л (п=56)

МИА,% 20,1±3,0 27,9±2,1*

Индуцированная МРА, у.е. 28,8±14,7 20,9±5,5*

Т tga, сек. 0,31 ±0,04 0,48±0,05*

Примечание: * — достоверность различий показателей (р<0,05) в группах больных по и-критерию Манна-Уитни.

Таблица 6

Тромбоцитарная функция и активность симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом в зависимости от содержания триглицеридов плазмы •

Анализируемый Больные ожирением (п=93)

показатель, М±т ТГ <1,7 ммоль/л (п=73) ТГ >1,7 ммоль/л(п=20)

МИА,% 23,8±2,0 27,0±2,2*

tga 24,1±6,2 48,9±6,2*

Адреналин, нмоль/сутки 57,4±6,7 45,7±7,4

Норадреналин, нмоль/сутки 97,1 + 10,2 72,6±9,5*

Примечание: * — достоверность различий показателей (р<0,05) в группах больных по и-критерию Манна-Уитни.

Результаты корреляционного анализа показателей тромбоцитарной функции, параметров дислипидемии и активности симпатоадреналовой защиты у больных МС демонстрируют существование тесных взаимосвязей указанных параметров между собой и с клиническими проявлениями МС, что подтверждает определенный вклад данных нарушений в формирование патогенетических механизмов МС (см. табл. 7).

Таблица 7

Характер корреляционных взаимосвязей параметров тромбоцитарной дисфункции, показателей активности симпатоадреналовой системы и липидного спектра плазмы у больных МС

Коррелируемые параметры г Р

Норадреналин, нмоль/сут 0,31 0,004

ХС ЛПВП, % -0,33 0,050

Адреналин, нмоль/сут МК, ммоль/л 0,32 0,024

ano А,, мг/дл -0,33 0,013

ano В/ ano А, -0,33 0,011

Адреналин, нмоль/сут 0,31 0,004

Норадреналин, ano А|Г мг/дл -0,29 0,027

нмоль/сут Т tga, сек 0,26 0,033

апо В/ апо А, 0,25 0,048

Примечание: г — значения непараметрического коэффициента корреляции Спирмена; р — достоверность коэффициента корреляции.

Характеристика воздействия немедикаментозных методов на тромбоцитарную дисфункцию и активность симпатоадреналовой системы у больных МС

Физические нагрузки в виде регулярных занятий имеют ключевое значение для коррекции массы тела и лечения хронических заболеваний, связанных с ожирением. Модификация диеты влияет на вес краткосрочно, а физическая активность увеличивает эффективность любой диеты, оказываются важным прогностическим фактором сохранения достигнутого снижения массы в дальнейшем. Помимо снижения массы тела, и независимо от него, физические упражнения повышают функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В проспективных исследованиях выявлено, что возрастание резервов этих систем снижает общую заболеваемость и смертность вне зависимости от динамики массы тела и других факторов [Бессесен Г.Д, Кушнер Р., 2004].

Перед выбором программы физической активности нами оценивался исходный уровень состояния физической активности методом опроса и проведения стандартных тестов тренированности: тредмил, степ-тест, показатели велоэргометрии. После оценки физической активности подбирался опти-

мально возможный вариант ее расширения. Рекомендуемая минимальная физическая активность для больных ожирением I-II степени составляет 30 минут с умеренной интенсивностью 3-4 раза в неделю. При таком режиме расходуется 1000-1500 ккал/неделю. Физические нагрузки назначали с учетом Типа, Регулярности, Уровня интенсивности, Длительности физической нагрузки (аббревиатура ТРУД). Интенсивность нагрузки рассчитывалась по ЧСС, максимально допустимому в процессе тренировки в процентах от исходного уровня. Для относительно здоровых взрослых применима формула: максимальная ЧСС = 220 — возраст. Показателем нагрузки умеренной интенсивности является прирост ЧСС на 55-69% от исходной. При интенсивной нагрузке этот показатель составляет 70-89%. Применялась субъективная оценка утомления в баллах по пятнадцатибалльной цифровой шкале Borg, где 6-7 баллов — очень легкая нагрузка, а 19-20 баллов — очень большая нагрузка. Ориентировочно нагрузка умеренной интенсивности будет соответствовать 12-3 баллам. Для большинства людей с невысоким уровнем физической подготовки это соответствовало быстрой ходьбе. Для снижения массы тела полезны повседневные физические нагрузки. Образ жизни считают малоподвижным при нагрузке 3000-6000 шагов/сутки; 7000-10 000 шагов/ сутки — умеренно активным; 11 000-5 000 шагов/сутки — очень активный. Еженедельный прирост нагрузки на 250 шагов/сутки позволяет увеличить общий уровень нагрузок, не изменяя обычного жизненного уклада.

С учетом рекомендаций лечебной физкультуры было предпринято исследование воздействия регулярных аэробных физических нагрузок на клинические показатели, а также параметры симпатоадреналовой системы и тромбоци-тарной функции у пациентов с МС. Для оценки воздействия физических нагрузок еженедельно наблюдалась группа из 29 человек (11 мужчин и 18 женщин), занимающихся в оздоровительных центрах плаванием либо дозированной ходьбой в течение месяца, средний возраст которых составил 40,6±4,9 года. В процессе тренировок ежедневно заполнялись дневники самоконтроля, с регистрацией общего самочувствия, ЧСС в процессе и через 20 минут после нагрузки, измерением системного АД. Все наблюдаемые больные находились на умеренно гипокалорийной, редуцированной по жировому компоненту диете, средняя суточная калорийность которой составляла 1850 ккал/сут. При амбулаторном наблюдении проводилось антропометрическое обследование (контроль веса, ОТ, толщины кожной складки), корригировалась интенсивность нагрузок, оценивались показатели состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При клинической оценке не отмечено случаев значительного ухудшения самочувствия в процессе тренировок, плохой их переносимости, заставившей прекратить занятия.

Отмечено, что через 3 месяца проведения программы по увеличению физических нагрузок было зарегистрировано достоверное снижение веса (р< 0,001) в среднем на 2,2 % от исходной массы тела. Уменьшилась ОТ в среднем на 3 сантиметра (р<0,001). Полученные результаты полностью соответствуют современным концепциям постепенного достижения так называемой здоровой массы тела, при которой происходит нормализация метаболических нарушений и возможно длительное ее поддержание. Параллельно регистрировалось достоверное снижение средних значений САД и ДАД в группе наблюдаемых больных. Не было получено изменений уровня гликемии и мочевой кислоты, что, по-видимому, связано с исходно нормальными значениями данных показателей (см. рис. 2).

% снижения МТ % сокращения ОТ Исходные значения

• 0

-

Рис. 2. Изменения антропометрических параметров у больных МС в динамике аэробных физических нагрузок

Как следует из представленных данных, у наблюдаемых больных ожирением и метаболическим синдромом ключевым компонентом дислипидемии являлась гиперхолестериемия, средние значения которой составили 5,8±0,2 ммоль/л, что превышает целевой уровень для данной категории больных [NCEP, 1994]. У больных МС через 3 месяца проведения аэробных физических нагрузок отмечалось достоверное снижение уровня общего холестерина, практически достигающее его целевых значений (р = 0,047). Важное значение также представляет обнаруженное статистически значимое снижение уровня ХС ЛПОНП и аполипопротеина В на 13,3% по сравнению с исходными показателями. Данные результаты (табл. 8) демонстрируют положительное влияние аэробных физических нагрузок на параметры атероген-ной дислипидемии у больных МС.

Таблица8

Характеристика показателей дислипидемии у больных с метаболическим синдромом на фоне проведения курса аэробных физических нагрузок

Анализируемый показатель М±т Больные МС (п =29)

до лечения после лечения

ОХС ммоль/л 5,8±0,2 5,0±0,3*

ХС ЛПОНП,% 26,0±1,4 23,5±1,6*

Ало В, мг/дл 115,0±4,3 100,8±4,2*

Примечание: * — достоверность различий в группах больных до и после лечения по критерию Вилкоксона (р<0,05).

Также у больных МС после проведения 3-х месячного курса аэробных физических тренировок было зарегистрировано статистически значимое увеличение радиуса агрегата при АДФ-индуцированной агрегации. При этом максимальная скорость агрегации увеличилась на 39%, а время ее достижения возросло на 114%, превышая даже показатели контрольной группе. Концентрация тромбоцитов после выполнения физических нагрузок приблизилась к показателям группы сравнения 433±43 и 437±3б тыс/мкл, исходный же уровень (525±34тыс/мкл) был выше на 17,5% что косвенно свидетельствует об улучшении реологических свойств крови у пациентов с метаболическим синдромом при повышении физической активности (рис. 3).

Рис. 3. Агрегатограммы АДФ-индуцированной агрегации у больных МС до и после аэробных физических нагрузок

Было отмечено также изменение показателей симпатоадреналовой системы в ходе тренировок, характеризующееся достоверным повышением средней суточной экскреции адреналина в обследуемой группе на 18 нмоль/сутки, что составляет 33,3% от исходного уровня, а также уровня экскреции норадренали-на. Увеличение экскреции норадреналина на 11,3% (10 нмоль/сутки) в ходе тренировок еще больше подтверждает улучшение адаптационного резерва организма и перестройку энергетического метаболизма на окисление жиров с экономным расходованием углеводных источников (см. табл. 9).

Таблица 9

Влияние курса аэробных физических нагрузок на тромбоцитарную функцию и активность симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом

Анализируемый показатель Основная группа (п=29)

M±т до лечения после лечения

Индуцированный МРА, у.е. 25,1±5,5 39,7±5,8*

tga 38,8±4,8 53,1±4,5*

Т tga, сек. 0,36±0,03 0,77±0,05*

Адреналин, нмоль/сутки 54,2±8,7 72,11±7,7*

Норадреналин, нмоль/сутки 89,3±5,1 99,32±4,8*

Примечание: * — достоверность различий до и после лечения (р<0,05 по критерию Вилкоксона).

Нами были исследованы свойства пектинового комплекса КСП (концентрат структурирующий пищевой), выпускаемого под торговой маркой «Биопротектор». КСП представляет собой смесь молочных сывороточных белков (альбуминов и глобулинов), полипептидов, свободных аминокислот, витаминов и яблочного пектина. Сывороточные белки приближаются к аминокислотной шкале «идеального» белка для организма человека. Компонентный состав 100,0 КСП: 16% белков, 68% углеводов (в том числе 10% пектинов), 0,2% жиров. Калорийность составляет 329 ккал. «Биопротектор» назначался в средней терапевтической дозе 8,0 сутки в утренние часы вместе с кофе, молоком, соками в течение 3-х месяцев.

Под наблюдением находилась группа из 23 человек, из них 10 мужчин и 13 женщин. Средний возраст составил 44,4±1,5 года. При амбулаторном наблюдении проводилось антропометрическое обследование (контроль веса, ОТ, толщины кожной складки), корригировалась доза препарата, оценивались показатели состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, самочувствие на фоне приема.

У четырех женщин отмечались диспепсические проявления, исчезнувшие после уменьшения дозы до 6,0 сутки в два приема. 10 человек отмечали увеличение работоспособности и улучшение общего самочувствия.

Отмечено достоверное снижение веса (р<0,001) в среднем на 4,2 килограмма, что составляет 4,2% от исходной массы тела, что превышает аналогичный при физических нагрузках. Также было зарегистрировано уменьшение ОТ в среднем на 5,2 см (р<0,001). Полученные результаты подтверждают современные концепции коррекции массы тела с помощью ПВ у лиц с ожирением в среднем на 6% за 3 недели приема (рис. 4).

Рис. 4. Изменения антропометрических и биохимических параметров у больных МС в динамике диетотерапии обогащенной растительными пектинами

Оценивая влияние диеты, обогащенной пектинами, было зарегистрировано снижение гликемии у больных с ожирением в среднем на 1 ммоль/л, а также тенденцию к снижению содержания мочевой кислоты. Изменений системного АД на фоне диеты, обогащенной пектинами, у больных метаболическим синдромом выявлено не было.

По результатам проведенного исследования (табл. 10) через месяца применения диеты, обогащенной пектинами, отмечается достоверное снижение содержания ТГ на 38,5% от исходного (р<0,001), сопровождающееся статистически значимым снижением уровня ХС ЛПОНП. Выявляется статистически достоверное повышение аполипопротеина В на 13% от исходного уровня, не превышающее нормативного диапазона, что, по-видимому, обусловлено повышением транспорта атерогенных липидов в условиях снижения ТГ и ХС ЛПОНП. Таким образом, у больных метаболическим синдромом применение

диеты, обогащенной пектинами, приводит к достоверному снижению концентрации липидных фракций, богатых ТГ.

Таблица 10

Показатели дислипидемии у больных метаболическим синдромом на фоне курса диеты, обогащенной растительным пектином

Анализируемый показатель М±т Больные MC (п=23)

до лечения после лечения

ТГ, ммоль/л 1.7*0,2 1,1±0,03*

ХС ЛПВП,% 32,2±3, 5 30,9±1,9

ХС ЛПНП,% 42,2±1,1 48,4±2,0*

ХС ЛПОНП,% 32,1±3,9 27,3±1,8*

Ano В ЛП мг/дл 109,9+6,2 124,2±8,7*

Примечание: * — достоверность различий до и после лечения (р<0,05 по критерию Вилкоксона).

1.0 20

1J0 ■a

о.» 15 о.» Об 15

Oí 10

10 04

04 ч 02 0 0

02

0 _______ 0 ■02 \ 5

lili

Рис. 5. Спонтанная агрегация у пациентов до и после приема КСП.

Анализируя данные агрегатограмм, у больных с метаболическим синдромом было зарегистрировано достоверное снижение количества тромбоцитов до 415,7±34,3 тыс/мкл при 561,8±37,4 исходно. Также была отмечена тенденция к увеличению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Каких-либо статистически значимых изменений агрегационной способности тромбоцитов у больных МС на фоне диеты, обогащенной пектинами, обнаружено не было. Однако было зарегистрировано статистически значимое возрастание уровня суточной экскреции адреналина на 66,7% от исходных значений и норадреналина на 40,3% (р=0,037). Проведенные исследования показывают эффективность немедикаментозных мер воздействия не только

на антропометрические параметры у больных МС, но и на биохимические

показатели, активность симпатоадреналовой системы и функциональную способность тромбоцитарного звена гемостаза.

ВЫВОДЫ

1. У больных с метаболическим синдромом установлена активация АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, ассоциирующаяся в наибольшей степени с морбидном ожирением (ИМТ более 40 кг/м2), гиперхоле-стеринемий (ОХС более 5,0 ммоль/л) и с гипертриглицеридемией (ТГ более 1,7 ммоль/л).

2. Уменьшение активности симпатоадреналовой системы, характеризующееся снижением суточной экскреции норадреналина (менее 80 моль/л) у больных с метаболическим синдромом ассоциируется с нарастанием степени ожирения (ИМТ более 40 кг/м2), а также повышением уровня триглицеридов (более 1,7 ммоль/л).

3. Показатели активности агрегационной способности тромбоцитов и уровень экскреции катехоламинов значимо коррелируют с клиническими и биохимическими параметрами метаболического синдрома.

4. У больных метаболическим синдромом проведение аэробных физических нагрузок в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой в течение 3 месяцев сопровождается коррекцией антропометрических параметров, снижением уровня общего холестерина и аполипопротеина В плазмы крови, а также активацией АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и повышением активности симпатоадреналовой системы.

5. Применение диеты, обогащенной растительными пектинами, у больных с метаболическим синдромом приводит к значимому снижению антропометрических параметров, содержания триглицеридов и холестерина ли-попротеидов очень низкой плотности плазмы крови, а также достоверному повышению уровня суточной экскреции адреналина и норадреналина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Параметры агрегационной способности тромбоцитов, а именно, уровень спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, рекомендуется использовать в качестве дополнительного критерия диагностики гемокоагуляционных нарушений и тяжести клинических проявлений у больных с метаболическим синдромом.

2. Уровень суточной экскреции норадреналина рекомендуется использовать в качестве дополнительного критерия диагностики степени тяжести клинических проявлений у больных с метаболическим синдромом и ожирением.

3. Программы немедикаментозной коррекции массы тела, такие как обогащение рациона питания растительными пектинами, а также аэробные физические нагрузки в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой рекомендуются в качестве эффективного средства коррекции метаболических нарушений у больных ожирением и метаболическим синдромом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дороднева Е.Ф., Волкова С.Ю., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А. Дневник коррекции веса//Методические рекомендации для врачей и пациентов с избыточной массой тела. — Тюмень: Издат. центр «Академия», 2003. -24 с.

2. Медведева И.В., Дороднева Е.Ф., Пугачева Т.А., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А. Влияние уровня гликемии на основные параметры липидного профиля плазмы и мембран тромбоцитов у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа//Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство».— Москва, 2003. -С.271.

3. Медведева И.В., Дороднева Е.Ф., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А. Особенности дислипидемии у больных с метаболическим синдромом с манифестными нарушениями углеводного обмена//Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2003.-С.271-272.

4. Дороднева Е.Ф., Пугачева Т.А., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А., Бельчи-кова Л.Н., Медведева И.В. Особенности нарушений липидного обмена у больных с метаболическим синдромом//Научный вестник ТюмГМА. — 2003. - № 2 (24). - С. 35-36.

5. Дороднева Е.Ф., Медведева И.В., Бельчикова Л.Н., Пугачева Т.А., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А. Влияние гликемического контроля на основные параметры липидного профиля плазмы и мембран клеток крови у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа// Научный вестник ТюмГМА. - 2003. - № 2 (24). - С. 36-37.

6. Медведева И.В., Дороднева Е.Ф., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А. Роль мембранных нарушений в развитии артериальной гипертонии у больных

с метаболическим синдромом//Сборник тезисов «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии».— Санкт-Петербург,Т. 1. — 2003.

- С. 186-187.

7. Медведева И.В., Дороднева Е.Ф., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А. Изменения параметров липидного обмена при различной степени гликемичес-кого контроля у больных с метаболическим синдромом//Сборник тезисов «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии».— Санкт-Петербург, Т.1. - 2003. - С. 187.

8. Дороднева Е.Ф., Медведева И.В., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А. Взаимосвязь трансмембранного транспорта ионов в тромбоцитах с клиническими проявлениями у больных с ожирением и метаболическим синд-ромом//Сборник тезисов докладов X научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии».

- Тюмень, 27-28 ноября 2003 г. - С. 48-49.

9. Медведева И.В., Дороднева Е.Ф., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А. Роль мембранных нарушений в развитии артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом//Сборник тезисов докладов X научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». — Тюмень, 27-28 ноября 2003 г. — С. 82.

10. Дороднева Е. Ф., Медведева И.В., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А. Взаимосвязь трансмембранного транспорта ионов в тромбоцитах с клиническими проявлениями у больных с ожирением и метаболическим синд-ромом//Сборник тезисов Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». — Москва, 1819 ноября 2003 г. - С.65-66.

11. Усачева Ю.Г., Медведева И.В., Дороднева Е.Ф., Дубровина Н.А. Влияние гликемического контроля на основные параметры липидного профиля плазмы и мембран клеток крови у больных с ожирением, метаболическим синдромом и нарушением углеводного обмена//Сборник тезисов Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». — Москва, 18-19 ноября 2003 г. — С.243.

12. Дубровина Н.А., Медведева И.В., Дороднева Е.Ф., Усачева Ю.Г.Взаи-мосвязь мембранных нарушений и уровня диастолического артериального давления у больных с ожирением и метаболическим синдромом// Сборник тезисов Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». — Москва, 18-19 ноября 2003 г. - С.69-70.

13. Медведева И.В., Дороднева Е. Ф., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А. Взаимосвязь мембранных нарушений и уровня диастолического артериального давления у больных с ожирением и метаболическим синдромом// Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2004. — С.546-547.

14. Медведева И.В., Дороднева Е. Ф., Усачева Ю.Г., Дубровина Н.А. Взаимосвязь трансмембранного транспорта ионов в тромбоцитах с клиническими проявлениями у больных с ожирением и метаболическим синдро-мом//Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2004. - С.547.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АДФ - аденозиндифосфат

АО - абдоминальное ожирение

Апо А1 ■ аполипопротеины А1

Апо В - аполипопротеины В

БАД - биологически активная добавка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИТБ индекс «талия-бедро»

КСП - концентрат структурующий пищевой

ЛП липопротеины

ЛПВП липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности

МИА - максимальная индуцированная агрегация

МРА - максимальный размер агрегата

МСА - максимальная спонтанная агрегация

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОХС - общий холестерин

ПВ - пищевые волокна

СД - сахарный диабет

САД - систолическое артериальное давление

ТГ - триглицериды

tg о максимальная скорость агрегации

Ид а ■ время достижения максимальной скорости агрегации

ДУБРОВИНА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ФАКТОРОВ НА ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР КРОВИ И ТРОМБОЦИТАРНОЕ ЗВЕНО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 19.07.2004 г. Печать ризограф. Печ. листов 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 72.

Отпечатано в типографии издательского центра «Академия» Лицензия ИД № 05351 от 10.07.2001 г.

# 1 546$

Актуальность проблемы

Вес тела является важным прогностическим критерием риска повышенной летальности в молодом и среднем возрасте, как среди мужчин, так и среди женщин[140,192]. Интенсивность роста количества больных с ожирением во многих экономически развитых странах мира за последние 20 лет приняла характер эпидемии. [48,208,210]. В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела имеются в среднем у 30% сельского и 25% городского трудоспособного населения соответственно [7]. Серьезное беспокойство вызывает распространение данной патологии среди детей и подростков. Эксперты ВОЗ предполагают, что эпидемия ожирения будет продолжать распространяться, а число больных с избыточной массой тела к 2025 г. увеличится вдвое.

Метаболический синдром это полигенный симптомокомплекс, включающий в себя ожирение, АГ, НТГ и дислипидемию впервые был введен под названием «метаболический трисиндром» Camus в 1966 году. В настоящее время представления о составляющих данного симптомокомплекса расширились, в их качестве рассматриваются гиперурикемия, микроальбуминурия и некоторые нарушения гемостаза [55,58,108,203].

Актуальность проблемы определяется не столько увеличением количества людей с ожирением, сколько многочисленными сопряженными с ним заболеваниями [32,48,57,101,102,148,158].

Определенный интерес в ракурсе обсуждаемой проблемы представляют вопросы нарушения гормональной регуляции процессов, сопряженных с развитием ожирения, в особенности, роль инсулина и КА в возникающих нарушениях жирового обмена, так как именно эти гормоны осуществляют регуляцию липолиза и липогенеза в тканях организма и влияют на процессы транспорта липидов [83,123,180].

Также в последние годы проведено некоторое количество исследований, выявивших значительные изменения со стороны гемореологических показателей у больных с абдоминальным ожирением. Исследователями установлено наличие наклонности к предтромботическому состоянию, обусловленному усилением факторов коагуляции, торможением фибринолитической системы, уменьшением антитромботического потенциала сосудитой стенки и усилением коагулирующей активности свертывающей системы крови [5,55,58,108]. Для пациентов с ожирением указанные аспекты имеют еще более важное значение, вследствие особенностей физиологии, а именно: диффузного изменения микрососудов, в том числе миокарда, нарушения липидного обмена, активации свободнорадикального окисления, повышения чувствительности к гуморальным вазоконстрикторам, что выявляют даже в отсутствие выраженного патологического процесса [154].

Регулярное стрессовое воздействие ведет к гиперкатехолемии и генерализованной вазоконстрикции, что обусловливает повышенный выброс в кровоток факторов протромбинового ряда, тромбопластина, ускоряющих начальные фазы свертывания. Поскольку катехоламины являются активаторами тромбоцитов, при данных условиях следует ожидать более высокой активности тромбоцитов и усиления их агрегационной способности, что и обусловило наш интерес к взаимосвязи между параметрами тромбоцитарного гемостаза и показателями активности САС.

Цель исследования: охарактеризовать в сравнительном аспекте воздействие немедикаментозных способов коррекции массы тела, таких как обогащение рациона питания растительными пектинами и аэробные физические нагрузки на антропометрические параметры, липидный спектр плазмы, агрегационную способность тромбоцитов, а также активность симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Оценить характер изменений липидного профиля плазмы, параметров активности агрегации тромбоцитов и состояние симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом в зависимости от выраженности его клинических проявлений.

2. Охарактеризовать воздействие аэробных физических нагрузок в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой на антропометрические параметры, показатели активности агрегации тромбоцитов и состояние симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом.

3. Дать оценку воздействия диеты, обогащенной растительными пектинами, на антропометрические параметры, показатели активности агрегации тромбоцитов и состояние симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования:

У больных с метаболическим синдромом установлена активация агрегационной способности тромбоцитов, ассоциирующаяся в наибольшей степени при морбидном ожирении и в сочетании с гипертриглицеридемией. При этом уменьшение активности симпатоадреналовой системы, характеризующееся снижением суточной экскреции норадреналина у больных с метаболическим синдромом, ассоциируется с нарастанием степени ожирения, а также повышением уровня триглицеридов. Впервые продемонстрировано, что показатели активности агрегационной способности тромбоцитов и уровень экскреции катехоламинов значимо коррелирует с большинством клинических и биохимических параметров метаболического синдрома.

Показано, что у больных метаболическим синдромом проведение аэробных физических нагрузок в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой в течение 3 месяцев сопровождается коррекцией антропометричвеских параметров, снижением уровня общего холестерина и аполипопротеина В плазмы крови, а также активацией АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и повышением активности симпатоадреналовой системы. Применение диеты, обогащенной растительным пектином, в течение 3 месяцев у больных с метаболическим синдромом приводит к значимому снижению антропометрических параметров, содержания триглицеридов и холестерина липопротеидов очень низкой плотности плазмы крови, а также достоверному повышению уровня суточной экскреции адреналина и норадреналина.

Практическая значимость исследования:

Параметры агрегационной способности тромбоцитов, а именно, уровень спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, могут быть рекомендованы для использования в качестве дополнительного критерия диагностики гемокоагуляционных нарушений и тяжести клинических проявлений у больных с метаболическим синдромом. Уровень суточной экскреции норадреналина рекомендуется использовать в качестве дополнительного критерия диагностики степени тяжести клинических проявлений у больных с метаболическим синдромом и ожирением.

Программы немедикаментозной коррекции массы тела, такие как обогащение рациона питания растительными пектинами, а также аэробные физические нагрузки в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой могут быть использованы в качестве эффективного средства коррекции метаболических нарушений у больных ожирением и метаболическим синдромом.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных метаболическим синдромом наблюдается повышение агрегационной активности тромбоцитов и изменение суточной экскреции катехоламинов, выраженной в наибольшей степени при морбидном ожирении, а также в сочетании с гипертригл ицери демией.

2. Программы немедикаментозной коррекции массы тела, такие как обогащение рациона питания растительными пектинами, а также аэробные физические нагрузки в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой эффективно влияют на профиль метаболических нарушений у больных ожирением и метаболическим синдромом.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 -в центральной печати. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии (Тюмень, 2003); ежегодной международной конференции - выставке «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2003); X и XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» в г. Москве в 2003 и 2004 гг.; школе-семинаре «Актуальные вопросы терапии ожирения» (Тюмень, 2003).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 112 отечественных и 147 иностранных источников. Работа содержит 32 таблицы и 3 рисунка.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с метаболическим синдромом установлено активация агрегационной способности тромбоцитов, ассоциирующаяся в наибольшей степени при морбидном ожирении (ИМТ более 40 кг/м2) и в сочетании с гипертриглицеридемией.

2. Уменьшение активности САС, характеризующееся снижением суточной экскреции норадреналина (менее 80 пмоль/л) у больных с метаболическим синдромом ассоциируется с нарастанием степени ожирения (ИМТ более 40 кг/м2), а также повышением уровня триглицеридов (более 1,7 ммоль/л).

3. Показатели активности агрегационной способности тромбоцитов и уровень экскреции КА значимо коррелирует с клиническими и биохимическими параметрами метаболического синдрома.

4. У больных метаболическим синдромом проведение аэробных физических нагрузок в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой в течение 3 месяцев сопровождается коррекцией антропометричвеских параметров, снижением уровня общего холестерина и аполипопротеина В плазмы крови, а также активацией АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и повышением активности САС.

5. Применение диеты, обогащенной пектином у больных с метаболическим синдромом приводит к значимому снижению антропометрических параметров, содержания триглицеридов и холестерина липопротеидов очень низкой плотности плазмы крови, а также достоверному повышению уровня суточной экскреции адреналина и норадреналина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Параметры агрегационной способности тромбоцитов, а именно, уровень спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, рекомендуется использовать в качестве дополнительного критерия диагностики гемокоагуляционных нарушений и тяжести клинических проявлений у больных с метаболическим синдромом.

2. Уровень суточной экскреции норадреналина рекомендуется использовать в качестве дополнительного критерия диагностики степени тяжести клинических проявлений у больных с метаболическим синдромом и ожирением.

3. Программы немедикаментозной коррекции массы тела, такие как обогащение рациона питания растительными пектинами, а также аэробные физические нагрузки в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой рекомендуются в качестве эффективного средства коррекции метаболических нарушений у больных ожирением и метаболическим синдромом.

110