Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние нарушений костного метаболизма на состояние тканей пародонта у мужчин репродуктивного возраста с сахарным диабетом I типа и пути коррекции
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние нарушений костного метаболизма на состояние тканей пародонта у мужчин репродуктивного возраста с сахарным диабетом I типа и пути коррекции
На правах рукописи УДК: 616.314.17-008.1:616.379-008.64-085-055.1-053.8/.84
Григорян Каринэ Рафаэлевна
ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА НА СОСТОЯНИЕ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У МУЖЧИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА И ПУТИ КОРРЕКЦИИ
14.00.21 - "Стоматология"
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2007
003068211
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Гарри Михайлович Барер
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор
Ашот Мусаелович Мкртумян
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Валентина Михайловна Елизарова, Доктор медицинских наук Олег Валерьевич Ремизов
Ведущая организация:
ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится « ■ / 2007 года » часов на
заседании диссертационного советаД.208.04L03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006 г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206,г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
V/ /О 5-
Автореферат разослан «/_/_» _2007 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Шарагин Н.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования
По данным ВОЗ (2002 г.) во всем мире насчитывалось около 150 млн. человек, страдающих сахарным диабетом (СД). По современным эпидемиологическим прогнозам, к 2025 году ожидается удвоение этой цифры. Достижения в диагностике, лечении и профилактике данного заболевания позволили максимально отдалить сроки появления и прогрессирования его осложнений, увеличивая продолжительность жизни больного. Однако, несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении СД, многие патогенетические аспекты его влияния на различные органы и системы остаются недостаточно изученными, и в частности взаимосвязь между нарушениями костного метаболизма и состоянием тканей пародонта у данной категории больных.
Общеизвестно, что пародонтит у лиц с сахарным диабетом встречается практически в 100 % случаев и характеризуется агрессивным течением (Еловикова Т.М., 1989; Месер Ахмед, 1989). Более того, частота и тяжесть пародонтита имеют прямую корреляционную зависимость от длительности СД.
В современной классификации остеопороз при СД отнесён к разделу «генерализованный вторичный остеопороз» и включён в группу гормонально обусловленного остеопороза (Дедов И.И., Шестакова М.В., Токмакова А.Ю., 2003). Однако, имеющиеся сведения о частоте поражения костной системы при СД разноречивы, а вероятность развития диабетической остеоартропатии у данной категории больных по данным различных исследований колеблется от 0,1 до 55 %. Такая противоречивость, по-видимому, обусловлена тем, что исследователи по-разному трактуют изменения костной ткани, рассматривая диабетическую остеоартропатию как проявление позднего дегенеративного синдрома. При этом необходимо учитывать и низкую информативность ранее используемых классических рентгенологических методов, дающих возможность судить о возникновении патологических изменений лишь после утраты 20-40 % костного вещества.
Использование современных методов ультразвуковой и рентгенологической остеометрии (остеосцинтиграфия, компьютерная томография, фотонная абсорбциометрия) позволяет выявлять начальные признаки диабетической остеоартропатии у 66% больных с инсулиновой недостаточностью. Помимо вторичного гиперпаратиреоза, недостаточности гормона инсулина, важным фактором, вызывающим различные нарушения костного метаболизма при СД, является изменение микроциркуляции, возникшее вследствие диабетической микроангиопатии. Данное осложнение выявляется более чем у 90% больных.
В последние годы, в патогенезе остеопоротических изменений у больных с СД огромное внимание уделяется проблеме «отсутствия нормального пика костной массы» к 25-ти летнему возрасту, связанное с нарушениями конверсии половых стероидов, а также секс-связывающего глобулина, которое естественно приводит к раннему возникновению и прогрессированию остеопороза.
■ Таким образом, на современном этапе нет единого мнения о частоте и характере патологических изменений тканей пародонта у больных с СД 1 типа, также не изучена взаимосвязь вышеуказанных нарушений с изменениями костно-суставной системы в целом. Цель исследования:
Изучение влияния нарушений костного метаболизма, гормональных и биохимических параметров на состояние тканей пародонта, разработка оптимального алгоритма обследования у мужчин репродуктивного возраста с сахарным диабетом 1 типа и путей коррекции с оценкой их эффективности. Задачи исследования:
1. Определить характер поражения тканей пародонта у мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа с использованием современных методов диагностики.
2. Оценить влияние гормонально-метаболических изменений на состояние костного метаболизма и тканей пародонта у данной категории больных в
зависимости: от возраста начала СД, длительности заболевания, его тяжести и степени компенсации углеводного обмена.
3. Выработать алгоритм обследования, динамического наблюдения и лечения тканей пародонта у мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа с учётом минимального риска для протекания основного заболевания.
4. Оценить влияние и эффективность современных методов терапии (препараты кальция, активная форма витамина Д) на состояние тканей пародонта и костного метаболизма у мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа.
Научная новизна
Было проведено комплексное изучение состояния тканей пародонта у мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа в зависимости от длительности и степени тяжести основного заболевания, а также от состояния костного метаболизма в целом с использованием рентгенологических и лабораторно - инструментальных методов диагностики. Выявлено влияние гормонально — метаболических нарушений, возраста дебюта СД, длительности и степени тяжести, а также степени компенсации углеводного обмена на состояние костного метаболизма и тканей пародонта у данной категории больных.
Полученные в ходе выполнения работы результаты позволили расширить и обосновать современные патогенетические механизмы возникновения воспалительно - дистрофических заболеваний пародонта у мужчин репродуктивного возраста с сахарным диабетом 1 типа. Практическая значимость работы
Разработаны показания и схема комплексного лечения патологии пародонта у больных с СД 1 типа репродуктивного возраста с использованием препаратов кальция и активной формы витамина Д. Определены косвенные методы диагностики, представляющие предиктивную ценность для ранней
верификации хронического генерализованного пародонтита у данной категории больных.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, ординаторами и слушателями циклов усовершенствования стоматологов на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.
Материалы диссертации включены в курс лекций и занятий на кафедре детской эндокринологии с курсами эндокринологии и диабетологии ГО ФППО ММА им. И.М. Сеченова; в курс тематических занятий для ординаторов и аспирантов ГУ ЭНЦ РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
У пациентов с длительностью СД свыше 10-ти лет была выявлена более выраженная потеря пародонтального прикрепления и убыль альвеолярной кости в сравнении с пациентами с длительностью СД менее 10-ти лет. Плохой контроль СД способствует прогрессированию пародонтита, особенно в его активной фазе. Однако сравнительный анализ уровня гликированного гемоглобина не выявил достоверно значимых различий со степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита (ХГП).
Выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью тяжести ХГП и показателями КПУп и КПУз. Изучение индекса налёта апроксимальных поверхностей зубов (API) выявило прямую корреляционную зависимость от степени тяжести ХГП у пациентов с СД 1 типа: чем выше значение индекса API, тем выраженнее степень тяжести ХГП. Изучение индекса кровоточивости десневых сосочков (PBI) также определило прямую корреляционную зависимость от степени тяжести ХГП.
У 90% больных с СД 1 типа и ХГП средней степени выявлялось 4-х кратное увеличение в сыворотке крови перекрестно - связанного В -
телопептида коллагена 1 типа, а также общего кальция, свидетельствующее о прогрессировании процесса резорбции в костной ткани.
У 95 % больных с СД 1 типа и ХГП средней степени выявлялось снижение остеокальцина - маркера костеобразования. У 98 % больных определялось снижение МПКТ в области большого вертела и лучевой кости, отражающих поражение кортикального слоя кости.
Для верификации ХГП предиктивную ценность представляют показатели КПУз, КПУп, уровень общего кальция в сыворотке крови; косвенными методами являются: определение МПКТ по ультрадистальному отделу лучевой кости, показатели остеокальцина, перекрестно - связанного В - телопептида коллагена 1 тапа.
Апробация работы состоялась 30 ноября 2006г. на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ, эндокринологии и диабетологии МГМСУ и ГУ Эндокринологический Научный Центр РАМН.
Материалы диссертации, основные положения, выводы доложены в виде устного и постерного докладов на Всемирном Диабетологическом конгрессе (ЕАБО, Копенгаген) в сентябре 2006 года; на заседаниях кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ (Москва, 2006). Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах, состоит из оглавления, введения, 5 глав, содержащих обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», главу «Результаты собственных исследований», главу «Обсуждение полученных результатов и заключение», выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 249 источников (5 отечественных и 244 иностранных). Диссертационная работа проиллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками.
ОБЪЕКТЫ, МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период 2004 - 2006 года в поликлинике кафедры госпитальной терапевтической стоматологии (зав. кафедрой - профессор Барер Г.М.) ■МГМСУ и в клинике ГУ ЭНЦ РАМН (дир. - академик РАН и РАМН Дедов И.И.) методом случайной выборки было обследовано 60 мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа, давших согласие на исследование. Возраст пациентов составил от 18-ти до 40 лет (средний возраст - 25,8 ± 6,3 лет).
Группу сравнения составили 25 здоровых мужчин без патологии пародонтального комплекса в возрасте 18-ти - 40 лет (средний возраст - 27,2 ± 5,4 лет); и 25 мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа без патологии пародонта (средний возраст 26,5 ± 4,7 лет). Все обследованные лица проживали в схожих жилищных условиях, имели сходный рацион питания и не имели профессиональных вредностей.
Критерии исключения:
— СД 2 типа
— возраст менее 18-ти лет и более 40 лет
— кетоацидоз, отсутствие навыков самоконтроля
— наличие на момент исследования каких-либо онкологических заболеваний
— положительная реакция на ВИЧ, НВв, НСУ.
Исследование состояло из 2-х этапов. На 1-ом этапе: у 60-ти мужчин
репродуктивного возраста с СД 1 типа, а также у 25-ти мужчин группы сравнения (с СД 1 типа без патологии пародонта) проводился сравнительный анализ состояния тканей пародонта и метаболического контроля в течение 12-ти месяцев. На 2-ом этапе: у 2б-ти мужчин репродуктивного возраста, больных СД и составивших основную группу, и 25-ти здоровых мужчин группы сравнения проводилось изучение состояния тканей пародонта и костного метаболизма в течение 12-ти месяцев.
£
Также 14 пациентам основной группы было предложено стоматологическое лечение, включающее в себя коррекцию гигиены полости рта, проведение профессиональной гигиены, лечение кариеса и его осложнений и лечение препаратами Са и активной формы витамина Д в течение 12 месяцев (препараты: АЛЬФА БЗ - ТЕВА (Израиль) (а^асаЫсЫ) по 1 капсуле (0,25 мкг) 3 раза в сутки и Кальцемин (8АСМЕЬ 1пс, США) в дозировке 500 мг 2 раза в сутки).
Клиническое обследование включало: сбор анамнестических данных, общий и стоматологический осмотры. Анализ анамнестических данных включал в себя: возраст пациента, его возраст в дебюте СД, длительность СД, степень его тяжести, а также подсчет среднесуточной дозы препаратов инсулина. Описывали диабетологический статус обследованных лиц основной группы. Впервые выявленный СД верифицировался у 18 (30 %) больных; длительность СД до 5-ти лет - у 18 (30 %); до 10-ти лет - у 12 (20 %); более 20-ти лет - у 12 (20 %) больных. 25 (41,6 %) мужчин находились в стадии компенсации основного заболевания; 23 (38,3 %) - в стадии субкомпенсации; 12 (20 %) - в стадии декомпенсации СД. У 50 (83,3 %) больных на момент обследования были выявлены микро- и макрососудистые осложнения основного заболевания: у 38 (76 %) - микрососудистые осложнения; у 12 (24 %) - микро- и макрососудистые осложнения.
Для удобства статистической обработки и клинико - лабораторной оценки полученных результатов все больные с выявленным ХГП (Ы =60) были разделены на 2 группы.
Группу сравнения составили здоровые мужчины (Ы = 25) без признаков ХГП.
Группу 1 составил 31 пациент с СД 1 типа и ХГП легкой степени; группу 2 составили 29 больных с СД 1 типа и ХГП средней степени.
Оценку стоматологического статуса проводили по общепринятой схеме. Для регистрации полученных результатов была использована индивидуальная карта обследования. Определяли целостность зубных рядов, их соотношение,
положение зубов в зубной дуге, наличие трем, диастем. Заполняли зубную формулу, определяли индексы КПУз и КПУп, оценивали состояние пломб, зубных протезов. Обращали внимание на физиологическую и патологическую стираемость, устанавливали степень подвижности зубов, наличие гиперстезии, некариозных поражений зубов.
При обследовании тканей пародонта выявляли наличие, распространенность, консистенцию зубных отложений. Состояние гигиены полости рта оценивали с использованием раствора Шиллера - Писарева с помощью индекса гигиены Федорова Ю.А. - Володкиной В.В. (1971) и упрощенного индекса зубного налета на апроксимальных поверхностях (API) по Lange. Кровоточивость десны оценивали индексом кровоточивости десневых сосочков (PBI). Потерю пародонтального прикрепления определяли градуированным пародонтальным зондом (с ценой деления три миллиметра) в шести точках у каждого зуба (по три измерения с оральной и вестибулярной сторон); регистрировали наибольшее из полученных измерений.
Профессиональная гигиена включала в себя: снятие зубных отложений ультразвуковым аппаратом Piezon Master 400, удаление грануляционной ткани и полировку поверхности корня кюретами Грейси, медикаментозную обработку пародонтальных карманов раствором хлоргексидина и полировку наддесневых поверхностей зубов резиновыми чашками с использованием низкообразивных фторсодержащих паст. Завершали процедуру обработкой зубов фторсодержащими средствами. Для оценки состояния костной ткани использовали внутриротовую контактную рентгенографию и ортопантомографию на аппарате Palomiex DY.
Все лабораторные исследования выполнялись в лабораториях клинической биохимии ГУ ЭНЦ РАМН (рук. отд. - Ильин А. В.), гормонального анализа ГУ ЭНЦ РАМН (рук. отд. - проф. Гончаров Н.П.) и ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кафедра факультетской хирургии РГМУ, зав. каф. - академик РАН и РАМН Савельев B.C.).
Уровень пикированного гемоглобина (НЬА1с %) определялся методом жидкостной хроматографии под давлением (нормальный уровень - 4,5-6,2%) на аппарате D - 10, «BIO - RAD». Степень тяжести СД устанавливалась по критериям Федеральной целевой программы «Сахарный диабет», Москва (2002 год). Микроальбуминурию определяли исходно и в конце исследования методом плазменной иммуннотурбодиметрии на аппарате «Копе» (Финляндия). Функцию почек оценивали в соответствии с классификацией стадий диабетической нефропатии, предложенной Morgensen С. и соавт. (1983). Денситометрическое исследование проводилось методом двуэнергетической абсорбциометрии (двуэнергетическая рентгеновская денситометрия - ДЕХА) на аппарате «Prodigy» (General Electronic - Lunar). Исследовались поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедренной кости, дистальный отдел лучевой кости. Оценка проводилась по Т-критерию (SD) и BMD (г/см2).
У всех больных определялись следующие показатели:
Паратгормон, пкг/мл (норма 15 - 65); перекрестно-связанный В-телопептид коллагена 1 типа, пкг\мл (норма 104 - 504); остеокальцин, нг\мл (норма 24 - 70) анализировались на автоматической иммунохемилюминесцентной системе «ARHITECT 2000i» компании ABBOTT Diagnostics» (США) с использованием реагентов той же фирмы. Щелочная фосфатаза, Ед/л (норма 32 - 92); креатинин,мг/дл (норма 0,7- 1,4); кальций общий, мг/дл (норма 8,6 - 10,3); фосфор, мг/дл (2,7 - 4,5) анализировались на автоматической биохимической системе «Synchron СХ 4 PRO» компании « Beckman Caultez International» с использованием реагентов той же фирмы.
Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.5 (StatSoft Inc., 1999). Для изучения взаимосвязи между количественными показателями применялся метод ранговой корреляции Спирмена. Сравнение качественных показателей осуществлялось при помощи критерия хи-квадрат. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На момент включения в исследование, сравнительный анализ пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести (N = 60), а также группы сравнения (N = 25), в зависимости от возраста, выявил: у 90 % мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа выявлялась положительная корреляционная зависимость между показателями возраста (лет), длительности СД и наличием ХГП; у 89% обследованных пациентов коэффициент пломбированных и удаленных зубов, а также коэффициент пломбированных и удаленных зубов по поверхностям и показатель API прямо пропорционально коррелировали со степенью тяжести ХГП. При этом у 86 % мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа индекс кровоточивости десневых сосочков (PBI) был более выражен в группе пациентов с ХГП средней степени. У 90% пациентов выявлялась прямая корреляционная зависимость: чем выше индекс API, тем тяжелее степень ХГП. У 94% мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа не было выявлено корреляционной зависимости между уровнем гликированного гемоглобина и клиническими признаками ХГП. При этом в группе больных с выявленными заболеваниями пародонта отмечалась высокая доля пациентов с длительностью СД более 10-ти лет (55% против 28% группы сравнения). Данные представлены в табл.1.
Проведение сравнительного анализа больных с ХГП и без проявлений ХГП по антрометрическим показателям, характеристикам течения СД, данным стоматологического обследования, гормональным и биохимическим показателям выявило, что коэффициент пломбированных и удаленных зубов (КПУз) был выше в группе больных СД 1 типа и ХГП (медиана 22 против 14, соответственно р < 0,004) в сравнении с группой пациентов без ХГП. Коэффициент пломбированных и удаленных зубов по поверхностям был также выше в группе больных с ХГП (медиана 50 против 33,5, соответственно р < 0,004). Содержание общего кальция было выше в группе пациентов с ХГП на 36 % при сравнении с пациентами без ХГП (медиана: 9,70 против 8,60, соответственно р < 0,01). По антропометрическим, гормональным и
биохимическим параметрам достоверно значимых различий получено не было. При этом в группе больных с ХГП (кроме подтверждающих данный диагноз стоматологических параметров) выявлялось превышение уровня общего Са в сыворотке крови, косвенно подтверждая наличие вторичного гиперпаратиреоза.
Таблица 1.
Основные антропометрические показатели и данные стоматологического осмотра в группах больных с ХГП различной степени и группы сравнения на момент включения в исследование
N = 85
Показатель 1. Группа сравнения (N = 25) 2. ХГП легкой степени (N = 31) 3. ХГП средней степени (N = 29) Р (критерий Краскала-Уоллиса)
медиана квартили медиана квартили медиана квартили
Возраст (лет) 28" 25-30 31 26-33 34,5 31-39 0,046
- р=0,01 группой 3 по сравнению с группой 3; - р=0,048 по сравнению с критерий Ньюиена-Кейпса)
Длительность СД (лет) 5,5 0,5-9 14 6-17 18 7-33 0,006
Гликированный гемоглобин 7,15' 6-8,35 10,8 7,8-11,2 7,1 7,0-12,3 0,09
- р=0,052 по сравнению с группой 2 (критерий Ньюмена-Кейлса)
КПУЗ 14'" | 7-15 | 20 | 15-24 | 24 | 22-24 0,009
- р=0,008 по сравнению с группой 2; р=0,002 по сравнению с группой 3 (критерий Ньюмена-Кейлса)
КПУП 33,5" | 8-35 | 48 | 21-66 | 82 | 71-90 0,006
"- р=0,0004 по сравнению с группой 3; '"- р=0,004 по сравнению с группой 3 (критерий Ньюмена-Кейлса)
API (%) 15"' | 13-100 | 100 | 100-100 | 100 | 100-100 0,004
р=0,004 по сравнению с группой 2; р=0,002 по сравнению с группой 3 (критерий Ньюмена-Кейлса)
PBI 1 | 0-1 | 1 | 0-1 | 2 | 2-2 0,001
"- р=0,0002 по сравнению с группой 3; (критерий Ньюмена-Кейлса)
У 96% пациентов для выявления ХГП предиктивную ценность составили
показатели КПУз, а также КПУп. Данные о предиктивной ценности коэффициента пломбированных и удаленных зубов для выявления ХГП представлены в табл. 2 и рис. 1. Данные о предиктивной ценности коэффициента пломбированных и удаленных зубов по поверхностям представлены в табл. 3 и рис. 2. В связи с тем, что РВ1 не является количественным показателем, для него определение предиктивной ценности и построение характеристических кривых не осуществлялись. Несмотря на то, что исследование показало отсутствие взаимосвязи между состоянием тканей пародонта и степенью компенсации СД, полученные результаты продемонстрировали достоверно значимо большее поражение пародонтального
комплекса, оцененное по коэффициенту пломбированных и удаленных зубов, а также коэффициенту пломбированных и удаленных зубов по поверхностям в зависимости от степени ХГП.
Таблица 2.
Предиктивная ценность КПУЗ для выявления ХГП.
Точка разделения Чувствительность Специфичность Отношение вероятности
10 100,00% 33,33% 1,5
11 100,00% 33,33% 1,5
12 100,00% 33,33% 1,5
13 92,86% 33,33% 1,3929
14 92,86% 66,67% 2,7857
15 78,57% 83,33% 4,7143
16 78,57% 83,33% 4,7143
17 78,57% 100,00%
18 71,43% 100,00%
19 71,43% 100,00%
20 57,14% 100,00%
Как видно из табл. 2, точка разделения 17 позволяет диагностировать ХГП с чувствительностью 78,57% и специфичностью 100%. Площадь под характеристической кривой равна 0,92 ±0,06.
Рис. 1. ROC кривая для диагноза ХГП по данным ортопантомограммы
Таблица 3.
Предиктивная ценность КПУП для выявления ХГП.
Точка разделения Чувствительность Специфичность Отношение вероятности
30 78,57% 33,33% 1,1786
31 78,57% 33,33% 1,1786
32 78,57% 50,00% 1,5714
33 78,57% 50,00% 1,5714
34 78,57% 50,00% 1,5714
35 78,57% 83,33% 4,7143
35 78,57% 83,33% 4,7143
37 78,57% 83,33% 4,7143
38 78,57% 83,33% 4,7143
39 78,57% 83,33% 4,7143
40 71,43% 83,33% 4,2857
41 71,43% 83,33% 4,2857
42 71,43% 100,00%
43 71,43% 100,00%
44 64,29% 100,00%
45 64,29% 100,00%
Как видно из табл. 3, точка разделения 35 позволяет диагностировать ХГП с чувствительностью 78,57% и специфичностью 83.33%. Площадь под характеристической кривой равна 0,84+0,09.
Рис. 2. ROC кривая для диагноза ХГП по данным ортопантомограммы
Таблица 4.
Сравнительный анализ гормональных и биохимических показателей в группах больных с ХГП различной степени и группы сравнения на момент включения в исследование
N = 85
Показатель 1.Группа сравнения N = 25 2. ХГП легкой степени N = 31 3. ХГП средней степени N = 29 Р (критерий Краскала-Уоллиса)
медиана квартили медиана квартили медиана квартили
Паратгормон (пкг/мл) 36,99 24,3742,71 28,75 22,7743,85 43,19 15,9956,90 0,69
Перекрестно-связанный В-телопептид (пкг/мл) 372,7 238,7629,7 342,0 339,9473,0 1317,5 538,01678,0 0,01
- р=0,01 группой 3 по сравнению с группой 3; - р=0,03 по сравнению с критерий Ньюмена-Кейлса)
Остеокальцин (нг/мл) 27,37 19,5427,84 21,41 19,5533,20 20,46 18,7540,16 0,10
Щелочная фосфатаза (ед/л) 41,0 36,0-75,0 60,0 49,0-73,0 51,0 45,0-120,0 0,20
Креатинин (мг/дл) 1,05 0,90-1,10 1,10 1,00-1,10 0,95 0,80-1,20 0,88
Кальций общий (мг/дл) 8,65 8,60-9,40 9,80'* 9,7010,00 9,10 8,80-9,60 0,003
- р=0,006 по сравнению с группой 1; *- р=0,02 по сравнению с группой 3 (критерий Ньюмена-Кейлса)
Кальций ионизированный (ммоль/л) 0,84 0,77-1,02 0,89 0,88-1,03 0,89 0,88-0,91 0,27
Фосфор (мг/дл) 3,60 2,90-3,70 4,00 2,90-4,23 3,85 з.ючю 0,44
ттг (мЕд/л) 1,20 0,94-1,92 2,21 0,65-3,00 2,25 1,24-2,89 0,33
Т4 свободный (нг/дл) 1,34 1,32-1,41 1,16 1,14-1,40 1,32 1,16-1,40 0,15
Тестостерон (нг/дл) 22,3 20,3-23,8 24,3 14,6-25,8 26,5 19,0-54,1 0,23
ДГА-Б 12,87 10,8014,94 10,01 8,6511,35 6,23 6,23-17,64 0,42
Кортизол (нМоль/л) 514,2 339,8524,5 295,6 284,3520,5 521,9 274,8682,9 0,65
Глобулин, связывающий половые гормоны (нМоль/л) 50,84 22,4867,55 38,30 30,5057,26 54,99 41,37115,00 0,40
Сравнительный анализ гормональных и биохимических показателей в группах больных с ХГП различной степени и группы сравнения выявил 4-х кратное увеличение показателя перекрестно - связанного В - телопептида коллагена 1 типа в группе больных с ХГП средней степени при сравнении с группой больных с ХГП легкой степени и группой сравнения (р < 0,01) (табл. 4). Уровень общего кальция был максимально значимым в группе мужчин с ХГП легкой степени (медиана 9,80) при сравнении с группой 3 и группой сравнения (группа 1). Изучение остальных параметров не выявили достоверно значимых различий в обследованных группах пациентов. У 100% мужчин с ХГП средней степени тяжести выявлялось 4-х кратное увеличение показателя перекрестно - связанного В - телопетида коллагена I типа; у 96% респондентов с ХГП легкой степени процесс костеобразования доминировал над резорбтивным процессом в костной ткани, подтвержденный определением остеокальцина в сыворотке крови.
В ходе проводимого исследования было выявлено, что маркеры костеобразования имеют высокую предиктивную ценность для выявления ХГП средней степени тяжести (табл. 5, рис. 3).
Таблица 5
Предиктивная ценность остеокальцина для выявления ХГП средней
степени.
Точка разделения Чувствительность Специфичность Отношение вероятности
14,0 100,00% 0,00% 1
15,0 100,00% 11,76% 1,1333
16,0 100,00% 11,76% 1,1333
17,0 100,00% 11,76% 1,1333
18,0 ,_ 100,00% 11,76% 1,1333
19,0 83,33% 11,76% 0,9444
20,0 83,33% 41,18% 1,4167
21,0 83,33% 41,18% 1,4167
22,0 83,33% 58,82% 2,0238
23,0 83,33% 58,82% 2,0238
24,0 83.33% 58,82% 2,0238
25,0 83,33% 58,82% 2,0238
26,0 аз,33% 58,82% 2,0238
27,0 83,33% 58,82% 2,0238
28,0 83,33% 82,35% 4,7222
29,0 50,00% 82,35% 2,8333
30,0 50,00% 82,35% 2,8333
31,0 50,00% 82,35% 2,8333
32,0 50,00% 82,35% 2,8333
33,0 50,00% 82j35% 2,8333
34,0 50,00% 100,00%
Как видно из табл. 5, точка разделения 28,0 позволяет диагностировать ХГП средней тяжести с чувствительностью 83.33% и специфичностью 82,35%. ЛОС-кривая для остеокальцина представлена на рис. 3. Площадь под
характеристической кривой равна 0,79+ 0.12.
Рис. 3. ROC кривая для диагноза ХГП по данным ортопантомо1раммы
При проведении диагностического поиска нам было интересно оценить минеральную плотность костной ткани по поясничному отделу позвоночника и шейке бедра в сравнении с данными ортопантомограммы у данной категории больных. Однако, в связи с тем, что по строению, количественным и качественным показателям к костной ткани челюстей наиболее приближен ультрадистальный отдел лучевой кости, в нем нами и были выявлены
17
максимальные изменения. При этом прогностически неблагоприятные изменения в большей степени выявлялись у пациентов с признаками ХГП.
Таблица 6.
Сравнительный анализ больных с ХГП средней степени и групп сравнения
N = 37
Показатель Пациенты с ХГП Пациенты без ХГП Р
N = 17 N = 20 (критерий
Медиана Квартили Медиана Квартили Манна-Уитни)
нижняя верхняя нижняя верхняя
L1 1,069 1,058 1,079 1,030 0,950 1,192 0,67
L2 1,163 1,156 1,168 1,096 1,031 1,332 0,89
L3 1,154 1,139 1,167 1,208 1,094 1,366 0,40
L4 1,010 0,973 1,047 1,108 1,055 1,328 0,14
L1-L2 1,118 1,116 1,121 1,065 0,980 1,254 0,89
L1-L3 1,130 1,124 1,137 1,076 1,061 1,294 0,94
L1-L4 1,090 1,087 1,092 1,076 1,043 1,305 0,89
L2-L3 1,157 1,152 1,163 1,123 1,094 1,350 0,94
L2-L4 1,096 1,090 1,101 1,117 1,046 1,337 0,67
L3-L4 1,067 1,062 1,071 1,152 1,044 1,346 0,23
NECK 0,934 0,868 1,009 1,103 1,036 1,118 0,09
UPPER NECK 0,821 0,738 0,904 1,002 0,894 1,086 0,14
WARDS 0,846 0,793 0,897 0,957 0,956 0,998 0,07
TROCH 0,771 0,735 0,808 0,875 0,856 0,942 0,02
SHAFT 1,189 1,145 1,232 1,327 1,262 1,490 0,03
TOTAL 1,002 0,982 1,021 1,107 1,066 1,203 0,14
RADIUS UD 0,424 0,393 0,429 0,416 0,411 0,434 0,67
ULNA UD 0,358 0,356 0,360 0,346 0,337 0,353 0,09
RADIUS 33% 0,775 0,694 0,808 0,812 0,789 0,863 0,03
ULNA 33% 0,797 0,771 0,920 0,814 0,726 0,845 0,44
BOTH UD 0,400 0,382 0,407 0,394 0,389 0,408 0,92
BOTH 33% 0,798 0,783 0,875 0,774 0,707 0,816 0,16
RADIUS TOTAL 0,635 0,612 0,677 0,617 0,558 0,634 0,14
ULNA TOTAL 0,584 0,581 0,673 0,590 0,543 0,595 0,44
BOTH TOTAL 0,612 0,600 0,676 0,597 0,552 0,617 0,11
Как видно из табл. 6, достоверно значимые различия были получены для минеральной плотности лучевой кости RADIUS (33%) в обеих группах пациентов. Медиана для пациентов с ХГП при оценке МПКТ лучевой кости составила 0,775; в группе больных без ХГП 0,812 - (р <0,03),соответственно. В процессе проведения работы также была выявлена предиктивная ценность ультрадистального отдела лучевой кости с ХГП, представленные в табл. 7 и рис. 4.
Таблица 7.
Предиктивная ценность МПКТ RADIUS UP для выявления ХГП.
Точка разделения Чувствительность Специфичность Отношение вероятности
0,375 100,00% 0,00% 1
0,380 '100,00% 33,33% 1,5
0,385 100,00% 33,33% 1,5
0,390 100,00% 33,33% 1,5
0,395 88,24% 33,33% 1,3235
0,400 88,24% 33,33% 1,3235
0,405 88,24% 33,33% 1,3235
0,410 76,47% 33,33% 1,1471
0,415 70,59% 66,67% 2,1176
0,420 64,71% 100,00%
Как видно из табл. 7, точка разделения 0,415 позволяет диагностировать ХГП с чувствительностью 70.59% и специфичностью 66,67%; ROC-кривая для МПКТ RADIUS UD представлена на рис. 4. Площадь под характеристической
кривой равна 0,80±0,10.
Рис. 4. ROC кривая для диагноза ХГП по данным ортопантомограммы Таким образом, оценка МПКТ ультрадистального отдела лучевой кости носило высокую предиктивную ценность как для выявления ХГП, так и для верификации ХГП средней степени тяжести.
На современном этапе вопросы патогенетического лечения ХГП занимают одно из главенствующих мест. Так, исходя из вышеизложенных полученных результатов 14 пациентам с СД 1 типа и ХГП различной степени, помимо стоматологического лечения было предложено лечение в виде препаратов: АЛЬФА D3 - ТЕВА (H3pannb)(alfacalcidol) по 1 капсуле (0,25 мкг) 3 раза в сутки и Кальцемин (SAGMEL Inc, США) в дозировке 500 мг 2 раза в сутки, в результате чего в течение 12-ти месяцев отмечалось снижение уровня перекрестно - связанного В - телопептида коллагена 1 типа (372,7 нг/мл против 473,0 нг/мл, р < 0,006). Та же тенденция касалась и индекса API, составившего по медиане 36% против 100% (р < 0,03) при соответствующих уровнях гликированного гемоглобина. Отдельную группу составили 13 пациентов с СД 1 типа без проводимого лечения, где на фоне уровня гликированного
гемоглобина исходно и через 12 месяцев 7 - 8 % показатель КПУп увеличился с 43 до 55 % (р < 0,001). Также в данной группе отмечалось статистически значимое снижение МПКТ во всех областях скелета, составившее в среднем через 12 месяцев наблюдения 3 % (р < 0,002). В группе же больных, находившихся на терапии препаратами Са и активной формы витамина Д, на фоне снижения МПКТ НЬА1С% показатели КПУп и КПУз достоверно значимо не изменились, а снижение МПКТ, составившее 1,5 - 2% от исходных данных, вероятно было обусловлено наличием вторичного гиперпаратиреоза, влияющего на повышение резорбтивного процесса в костной ткани, а также снижение процессов костеобразования.
Таблица 8.
Концентрация гликированного гемоглобина и данные стоматологического обследования через 12 месяцев наблюдения у больных, с СД 1 типа получавших и не получавших лечение
N = 27
Показатель Пациенты, получавшие лечение (п=14) Пациенты, не получавшие лечение (п=13) Р (критерий
Медиана Квартили Медиана Квартили Манна-
нижняя верхняя нижняя верхняя Уитни)
Гликированный гемоглобин (%) 7,85 7,00 11,10 9,30 6,70 11,00 0,74
КПУЗ 20 15 22 20 15 26 0,45
КПУП 45 32 66 55 32 81 0,47
API (%) 36 20 63 100 100 100 0,03
PBI (степень) 1 0 1 2 1 2 0,74
Как видно из табл. 8, у 90% мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа, сопоставимых по уровню гликированного гемоглобина исходно и в процессе наблюдения, обучение гигиене полости рта и контроль гигиены специалистом, проведение профессиональной гигиены и санации полости рта, а также использование терапии ХГП препаратами Са и активной формы витамина Д в течение 12 месяцев привело к снижению индекса РВ1, что указывало на снижение воспалительных явлений в пародонте (рис. 5, 6, 7).
Динамика концентрации гоиюзилированного гемоглобина у больных, получавших и не получавших лечение
до лечения через 12 месяцев
Срок наблюдения
' Получавшие
лечение - Не получавшие лечение
Рис. 5. Динамика концентрации гликированного гемоглобина у больных, получавших и не получавших лечение.
Динамика КЛУП у больных, получавших и не получавших лечение
Срок наблюдения
Рис. 6. Динамика КПУп у больных, получавших и не получавших лечение.
Динамика минеральной плотности костной ткани 11 у больных, получавши* и не получавших лечение
Рис. 7. Динамика минеральной плотности костной ткани Ы у больных, получавших и не получавших лечение.
У больных, не получавших лечение, отмечалось достоверно значимое уменьшение МПКТ во всех изученных областях скелета, составившее в среднем 3 % (р < 0,002).
выводы
1. Особенностей в клиническом течении ХГП у мужчин с СД 1 типа репродуктивного возраста не выявлено. У 90% обследованных пациентов выявлялась прямая корреляционная зависимость между величиной индекса АР1 и степенью тяжести поражения пародонта. У 86% мужчин значение индекса РВ1 было наиболее выраженным в группе пациентов с ХГП средней степени. Не обнаружена корреляционная связь между уровнем гликированного гемоглобина и клиническими проявлениями ХГП у мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа.
2. У 90 % мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа выявлена положительная корреляционная зависимость между показателями возраста, длительностью СД и наличием ХГП. Снижение минеральной плотности костной ткани на 18% в области большого вертела бедренной кости и на 23% в области ультрадистального отдела лучевой кости имело место у 93% обследованных пациентов с ХГП средней степени. В 93% случаев клинические проявления ХГП сопровождались повреждением основных кортикальных структур.
3. ХГП средней степени тяжести у мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа протекает с 4-х кратным увеличением процесса резорбции костной ткани, в то время как при ХГП легкой степени процесс остеосинтеза доминирует над резорбтивным (р <0,04).
4. Для верификации ХГП у мужчин с СД 1 типа репродуктивного возраста предиктивную ценность имеют: содержание общего кальция в сыворотке крови, перекрестно - связанного В - телопептида коллагена 1 типа и МПКТ ультрадистального отдела лучевой кости.
5. У 90% мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа, сопоставимых по уровню гликированного гемоглобина исходно и в процессе наблюдения, коррекция гигиены полости рта, проведение профессиональной гигиены полости рта, а также использование препаратов кальция и активной формы
витамина Д в течение 12-ти месяцев привело к снижению индекса PBI, что указывает на уменьшение воспалительных явлений в пародонте. 6. Использование препаратов: альфакальцидол 0,25 мкг 3 раза в сутки и кальций 500 мг, колекальциферол 200 ME 2 раза в сутки у данной категории больных в течение 12-ти месяцев сопровождалось снижением показателя перекрестно - связанного В - телопептида коллагена 1 типа на 21%; повышением остеокальцина в сыворотке крови на 8% (р <0,005), что указывало на стабилизацию резорбтивного процесса костной ткани и активацию процесса костеобразования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с СД 1 типа в возрасте старше 30 - ти лет и/или длительностью СД 1 типа более 10 — ти лет с целью ранней верификации начальных проявлений пародонтита необходимо ежегодное обследование, включающее в себя осмотр стоматолога и эндокринолога.
2. Для ранней верификации воспалительно - дистрофических заболеваний пародонта у пациентов репродуктивного возраста с СД 1 типа предиктивную ценность представляют показатели КПУз, КПУп, API, данные ортопантомограммы, уровень общего кальция в сыворотке крови; показатели остеокальцина, перекрестно - связанного В - телопептида коллагена 1 типа с их определением не реже 1 раза в 12 месяцев.
3. Косвенными методами, представляющими предиктивную ценность для верификации ХГП у пациентов репродуктивного возраста с СД 1 типа, является определение МПКТ по ультрадистальному отделу лучевой кости, проводимое не реже 1 раза в 12 месяцев.
4. Применение препаратов: альфакальцидол 0,25 мкг 3 раза в сутки и кальций 500 мг, колекальциферол 200 ME 2 раза в сутки, является эффективным у больных с СД 1 типа репродуктивного возраста с целью лечения и профилактики проявлений ХГП.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Барер Г.М., Григорян К.Р. «Пародонтит у больных сахарным диабетом 1 типа» (обзор литературы)// «Пародонтология», 2006, № 2 (39), с. 6-11.
2. Григорян К.Р., Барер Г.М., Григорян О.Р., Мельниченко Г.А. , Дедов И.И. «Современные аспекты пародонтита у больных сахарным диабетом» (обзор литературы)// «Сахарный диабет», 2006, № 2, с. 64-68.
3. Барер Гарри, Григорян Карина. «Современные аспекты этиологии, патогенеза и пути коррекции пародонтита у больных сахарным диабетом»// «Кафедра», 2006, Том 5, № 2, с.44-47.
4. Grigoryan К. R. «The relationship between the periodontium condition and the carbohydrate metabolism disturbance in men with Insulin-dependent diabetes» (Взаимосвязь между состоянием пародонта и нарушениями углеводного обмена у мужчин с сахарным диабетом 1 типа) // Сборник материалов Лингвистического фестиваля, «Медицинская наука и практика», Москва, 2006, с. 9.
5. Г.М. Барер, К.Р. Григорян. «Денситометрия как один из методов диагностики пародонтита у мужчин репродуктивного возраста с сахарным диабетом 1 типа» // Актуальные проблемы стоматологии: Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова, МГМСУ, 2006, с. 18 - 20.
6. Grigoryan О. R, Grigoryan К. R. «The periodontium condition in men with type 1 diabetes» (Состояние тканей пародонта у мужчин с сахарным диабетом 1 типа) // 42nd EASD Annual Meeting, Copenhagen-Malmoe, Denmark-Sweden, 2006, с. A-06-353.
Заказ №57. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруга». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел, 250-92-06 www.postator.ru
Введение диссертации по теме "Стоматология", Григорян, Каринэ Рафаэлевна, автореферат
Актуальность проблемы.—-----------------------------------------------------4
Цель исследования:5
Задачи исследования:6
Научная новизна исследования6
Практическая значимость работы--------------------------------------------------7
Внедрение результатов диссертации7
Апробация материалов диссертации.7
Публикации по теме диссертации7
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.8
Объем и структура диссертации9
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние нарушений костного метаболизма на состояние тканей пародонта у мужчин репродуктивного возраста с сахарным диабетом I типа и пути коррекции"
Вывозы
1. Особенностей в клиническом течении ХГП у мужчин с СД 1 типа репродуктивного возраста не выявлено. У 90% обследованных пациентов выявлялась прямая корреляционная зависимость между величиной индекса API и степенью тяжести поражения пародонта. У 86% мужчин значение индекса РВ1 было наиболее выраженным в группе пациентов с ХГП средней степени. Не обнаружена корреляционная связь между уровнем гликированного гемоглобина и клиническими проявлениями ХГП у мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа.
2. У 90 % мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа выявлена положительная корреляционная зависимость между показателями возраста, длительностью СД и наличием ХГП. Снижение минеральной плотности костной ткани на 18% в области большого вертела бедренной кости и на 23% в области ультрадистапьного отдела лучевой кости имело место у 93% обследованных пациентов с ХГП средней степени. В 93% случаев клинические проявления ХГП сопровождались повреждением основных кортикальных структур.
3. ХГП средней степени тяжести у мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа протекает с 4-х кратным увеличением процесса резорбции костной ткани, в то время как при ХГП легкой степени процесс остеосинтеза доминирует над резорбтивным (р <0,04).
4. Для верификации ХГП у мужчин с СД 1 типа репродуктивного возраста предиктивную ценность имеют: содержание общего кальция в сыворотке крови, перекрестно - связанного В - телопептида коллагена 1 типа и МПКТ ультрадистапьного отдела лучевой кости.
5. У 90% мужчин репродуктивного возраста с СД 1 типа, сопоставимых по уровню гликированного гемоглобина исходно и в процессе наблюдения, коррекция гигиены полости рта, проведение профессиональной гигиены полости рта, а также использование препаратов кальция и активной формы витамина Д в течение 12-ти месяцев привело к снижению индекса PBI, что указывает на уменьшение воспалительных явлений в пародонте.
6. Использование препаратов: альфакальцидол 0,25 мкг 3 раза в сутки и кальций 500 мг, колекальциферол 200 ME 2 раза в сутки у данной категории больных в течение 12-ти месяцев сопровождалось снижением показателя перекрестно - связанного В - телопептида коллагена 1 типа на 21%; повышением остеокальцина в сыворотке крови на 8% (р <0,005), что указывало на стабилизацию резорбтивного процесса костной ткани и активацию процесса костеобразования.
Заключение:
Изменений МПКТ в поясничном отделе позвоночника, лучевой кости и проксимальном отделе бедренной кости не выявлено
National Endocrinology Research Center
Moicow.Rutila Dm Ulyanova St.,11 t»l :7 096 124-3710
Dm.Ulyanova SL.11 tal 7 095 124-3710
HMgMIWMgM: IK3wi U>W: 11МИ ПК» «80)
BMD(g№l YAT-Scof.
Moccow.Rustia Dm Ulyanova St, 11 t»l :7 096 124-3710
Moscow.Russia Dm Ulyanova St,11 tal 7 095 124-3710
National Endocrinology Research Center
Moscow.Russia Dm Ulyanova St.11 tel :7 095 1 24-3710
Консультации специалистов.
Консультация окулиста (13.09.05): VOD = 0,02 VOS = 0,04
Состояние после витрэктомии на OU с введением силикона на OD. OU -спокоен. Роговица прозрачна; на OD — хрусталик в задних слоях, помутнение.
Глазное дно: ДЗИ бледный, границы четкие, артерии сужены. По ходу сосудов очаги JIK. На OS - в макулярной области фиброзный тяж без тракции сетчатки.
Диагноз: OU - пролиферативная диабетическая ретинопатия. Состояние после полиретинальной Ж. OD - Состояние после витрэктомии с введением силикона. Осложненная катаракта. OS - состояние после витрэктомии.
Рекомендовано: OD - удаление хрусталика + ПОП; OS - швартэктомия. Консультация окулиста - хирурга (16.10.2006):
OD - задняя париетальная катаракта, ПДР, состояние после витрэктомии, силикон в полости СТ.
OS - ПДР, состояние после Ж сетчатки и витрэктомии, дегенерация макулы.
Рекомендовано: Динамическое наблюдение у окулиста; консультация в Чебоксарском отделении МИТК. Консультация кардиолога (11.09.05):
Заключение: Пролаббирование митрального клапана. Диабетическая вегетативная кардиальная полинейропатия, HK0. Симптоматическая артериальная гипертензия III, риск IV. Рекомендации:
1. ЭхоКГ 1 раз в год.
2. УЗИ почек.
3. Проба Нечипоренко.
4. Дополнений к терапии нет. Консультация стоматолога (10.10.05):
Заключение: Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. План лечения:
1. Коррекция гигиены полости рта,
2. профессиональная гигиена полости рта,
3. лечение пародонтита, кариеса и его осложнений,
4. динамическое наблюдение. Проведено лечение:
Стол №9/7 (2000 ккап) с ограничением животных жиров и продуктов богатых холестерином, соли до 5 г/сут. Ограничение белков до 0,8 г/кг/сут.
1. Инсулинотерапия: a. Lantus 22.00 - 10 - 12 ЕД b. Novorapidi п\з - 6 ЕД; п\о - 6 ЕД; п\у - 5 ЕД.
2. Диротон 5 мг х 2 раза в сутки (утро, вечер).
3. Препараты Са: АЛЬФА D3 - ТЕВА (Изpaиль)(alfacalcidol) по 1 капсуле (0,25 мкг) 3 раза в сутки и Кальцемин (SAGMEL 1пс, США) в дозировке 500 мг 2 раза в сутки в течение 12 месяцев.
4. Стоматологическое лечение в соответствии с планом лечения.
В результате проведенного лечения отмечается положительная динамика: уровень АД стабилизирован на целевом уровне, достигнута тенденция к нормализации уровня гликемии в пределах целевых значений. Пациент выписывается из ГУ ЭНЦ РАМН в удовлетворительном состоянии с улучшением.
В результате проведенного стоматологического лечения (через 12 месяцев):
Индекс налета контактных поверхностей (API по Lange) = 35 % -достаточный уровень гигиены гигиена полости рта.
КПУз = 22; КГГУп = 53.
Индекс кровоточивости сосочков (PBI - papilla bleeding index) - О степени (кровоточивость отсутствует).
Данные ортопантомограммы (через 12 месяцев): равномерная резорбция межальвеоляриых перегородок в области всех зубов верхней и нижней челюстей. Таким образом, удалось добиться оптимального уровня гигиены полости рта, санировать полость рта, купировать воспалительный процесс в тканях пародонта. По данным ортопантомограммы - ухудшения со стороны пародонтального комплекса не выявлено.
Данные повторного денситометрического исследования: В области лучевой кости, поясничного отдела позвоночника и треугольника Варда динамики не выявлено.
Рекомендовано:
18.Стол №9 (2000 ккал) с ограничением животных жиров и продуктов богатых холестерином, соли до 5 г/сут. Суточный объем белка из расчета 0,7 г/кг веса.
19.Инсулинотерапия: Novorapidi п/з - 6; п/о - 6; п/у - 5. Lantus 220010-12 Ед.
20.Самоконтроль гликемии 3-4 раза в день. Целевой уровень гликемии натощак до 6,0 ммоль/л, после еды до 8,0 ммоль/л.
21 .Продолжить прием: Диротон 2,5 мг х 2 р/сут.
22.Контроль артериального давления ежедневно. Целевой уровень АД до 130/80 мм.рт.ст.
23.Контроль коагулограммы 1 раз год.
24.Контроль гликированного гемоглобина 1 раз в 3 мес.
25.Контроль биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, альбумин, холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, общ. белок, К, Na, Са) - 1 раз в год.
26.Контроль микроальбуминурии 1 раз в год.
27.Наблюдение окулиста: осмотр глазного дна с широким зрачком 1 раз в 3 - 4 мес.
28.Наблюдение кардиолога. Проведение ЭхоКГ не реже 1 раза в год.
29.Наблюдение стоматолога 1 раз в 6 мес.
30.Наблюдение эндокринолога по месту жительства.
31.Препараты Са: (АЛЬФА D3 - ТЕВА (Израиль)(а1Гаса1с1<1о1) по 1 капсуле (0,25 мкг) 3 раза в сутки) и Кальцемин (SAGMEL Inc, США) в дозировке 500 мг 2 раза в сутки) в течение 12 месяцев.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Григорян, Каринэ Рафаэлевна
1. Балаболкин М. И- Сахарный диабет. Москва: Медицина, 1994. - с. 384.
2. Дамбахер М. А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D. (Пер. с английского.) Basle, Switzerland: Eular Publishers, 1996. - 140 с.
3. Мазовецкий А. Г., Беликов В. К. Сахарный диабет. Москва: Медицина, 1987. - 284 с.
4. Мкртумян А. М., Хасанова Э. Р., Балаболкин М. И. Патогенез диабетической остеоартропатии. // Актуальные проблемы эндокринологии. Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов 4 7 июня 1996 г.- Москва, 1996 - с. 76.
5. Рожинская JI. Я. Системный остеопороз. Москва: КРОН-ПРЕСС, 1996.-208 с.
6. Ainamo J., Lahtinen A., Uitto V. J.Rapid periodontal destruction in adult humans with poorly controlled diabetes. A report of two cases. // Journal of Clinical Periodontology 1990; vol. 17, p. 22-28.
7. Albandar J. M., Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. // Journal of Periodontology 1999; vol. 70, p. 30-43.
8. Albright F., Reifenstein E. C. The parathyroid glands and metabolic bone disease. Selected studies. Baltimore: Williams & Wilkins, 1948. - p. 232.
9. Aldridge J. P., Lester V., Watts T. L. P., Collins A., Viberti G., Wilson
10. R. F. Single-blind studies of the effects of improved periodontal health on metabolic control in type 1 diabetes mellitus. // Journal of Clinical Periodontology 1995; vol. 22, p. 271-275.
11. Amado J. A., Gomez C, Obaya S., Otero ML, Gonzalez-Macias J. Calcium and calcitonin responses to infusion in type I diabetes mellitus //
12. Postgrad. Med. J. 1987; № 63, p. 249-252.
13. Andreesen R., Kreutz M., Lohr G. W. Surface phenotype analysis of human monocyte tomacrophage maturation. // Journal of Leukocyte Biology 1990; vol. 47, p. 490-497.
14. Andress D. L., Herez G., Kopp J. B. et al. Bone histomorphometry of renal osteo-dystrophy in diabetic patients // J. Bone Miner. Res. 1987; № 2, p. 525-531.
15. Bacic M., Plancak D., Granic M. CPITN assessment of periodontal disease in diabetic patients. // Journal of Periodontology 1988; vol. 59, p. 816-822.
16. Bagdade J. D., Nielson K. L., Bulger R. J. Reversible abnormalities in phago-cytic function in poorly controlled diabetic patients. // The American Journal of theMedical Sciences 1972; vol. 263, p. 451-456.
17. Bagdade J. D., Stewart M., Walters E. Impaired granulocyte adherence. A reversible defect in host defense in patients with poorly controlled diabetes. // Diabetes 1978, vol. 27, p. 677-681.
18. Bagdade J. D., Walters E. Impaired granulocyte adherence in mildly diabetic patients: effects of tolazamide treatment. // Diabetes 1980; vol. 29, p. 309-311.
19. Baeuerle P. The inducible transcription activator NF-kappa B: regulation by distinct protein subunits. // Biochimica et Biophysica Acta 1991; vol. 1072, p. 63-80.
20. Baker S. S., Cochran W. J., Flores С A., Georgieff M. K., Jacobson M.S., Jaksic Т., Krebs N. F. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Calcium requirements of infants, children, and adolescents//Pediatrics 1999; № 104, p. 1 152-1157.
21. Barnett M. L., Baker R. L., Yancey J. M., MacMillan D. R., Kotoyan M. Absence of periodontitis in a population of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) patients. // Journal of Periodontology 1984; p.402.405.
22. Beck Т. J., Stone К. L., Ruff С. В., Cummings S. R. Effects of weight change on hip structure and bone mass in postmenopausal women // J Bone Miner Res 1999; № 14 (suppl. 1), p. SI82.
23. Beckerman P., Silver J. Vitamin D and the parathyroid // Am J Med Sci 1999; №317, p. 363-369.
24. Belting С. M., Hiniker J. J., Dummett С. O. Influence of diabetes mellitus on the severity of periodontal disease. // Journal of Periodontology 1964; vol. 35, p. 76-80.
25. Benveniste R., Bixler D., Conneally P. M. Periodontal disease in diabetics. // Journal of Periodontology 1967; vol. 38, p. 271-279.
26. Blake G. M., Fogelman I. Applications of bone densitometry for osteoporosis // Endocrinol Metab Clin North Am 1998; № 27, p. 267-288.
27. Block H. M., Huber H., Orchard T. Type 1 diabetes mellitus and oral health assessment of periodontal disease. // Journal of Periodontolal Research 1999; vol. 70, p. 409-417.
28. Bouillon R. Diabetic bone disease. Low turnover osteoporosis related to decreased IGF-I production // Verh К Acad Geneeskd Belg 1992; vol. 54, №4, p. 365-391.
29. Bouillon R. Diabetic bone disease П Calcif Tissue Int 1991; № 49, p. 155-160.
30. Boyce Т. M., Bloebaum R. D. Cortical aging differences and fracture implications for the human femoral neck // Bone 1993; № 14, p. 769-778.
31. Brayton R. G., Stokes P. E., Schwartz M. S., Louria D. B. Effect of alcohol and various diseases on leukocyte mobilization, phagocytosis and intracellular bacterial killing. // N EnglJMed 1970; vol.282, p. 123-128.
32. Bridges R. В., Anderson J. W., Saxe S. R., Gregory K., Bridges S. R. Periodontal status of diabetic and non-diabetic men: effects of smoking, glycemic control, and socioeconomic factors. // Journal of Periodontology 1996; vol. 67, p. 1185-1192.
33. Bucala R., Makita Z., Koschinsky Т., Cerami A., Vlassara H. Lipid advanced glycosylation: pathway for lipid oxidation in vivo. Proceedings of the National Academy of Sciences 1993; vol. 90, p. 6434-6438.
34. Buckhard R., Moser W., Bartl R., Mahl G. Is diabetic osteoporosis due to microangiopathy? // Lancet 1981; №1, p. 844.
35. Cianciola L. A., Park В. H., Bruck E., Mosovich L., Genco R. J. Prevalence of periodontal disease in insulin-dependent diabetes mellitus (juvenile diabetes). Journal of American Dental Association 1982; vol. 104, p. 653-660.
36. Clarke S. D., Jump D. B. Regulation of gene expression by polyunsaturated fatty acids. // Progress in Lipid Research 1993; vol. 32, p. 139-149.
37. Cockram C. S. Fractures due to severe generalised osteoporosis in a 44-year-old male with diabetes mellitus // Diabetes Res Clin. Pract 1988; May, vol. 19, Pt. 5, № i, p. 77-80.
38. Cohen D. W., Friedman L. A., Shapiro J., Kyle G. C., Franklin S. Diabetesmellitus and periodontal disease: two-year longitudinal observations. // Journal of Periodontology 1970; vol. 41, p. 709-712.
39. Collin H. L., Uusitupa M., Niskanen L., Kontturi-Narhi V., Markkanen H., Koivisto A. M., Meurman J. H. Periodontal findings in elderlypatients with non- insulin dependent diabetes mellitus. // Journal of Periodontology 1998; vol. 69, p. 962-966.
40. Compston J. E., Smith E. M., Matthews C, Schofield P. Whole body composition and regional bone mass in women with insulin-dependent diabetes mellitus // Clin. Endocrinol. (Oxf.) 1994; № 41, p. 289-293.
41. Craig R., Rowe D., Kream B. Regulation of bone collagen synthesis and procollagen mRNA levels by insulin // Calcif Tissue Int 1984; № 3, p. 457461.
42. Daly R. M., Rich P. A-, Klein R., Bass S. Effects of high-impact exerciseon ultrasonic and biochemical indices of skeletal status: a prospective study in young male gymnasts // J Bone Miner Res 1999; № 14, p. 1222-1230.
43. Dennison E., Eastell R., Fall С. H. D., Kellingray S., Wood P. J., Cooper С Determinants of bone loss in elderly men and women: a prospective population- based study // Osteoporos Int 1999; № 10, p. 384-391.
44. Diaz-Curiel M, Palacios N., Rapado A., De la Piedra C, Herrera J. L. Afeccion de hueso cortical у trabecular en la diabetes insulinodependiente // Re. Clin Esp 1991; № 189, p. 408-411.
45. Dolan T. A., Gilbert G. H., Ringelberg M. L., Legler D. W., Antonson D. E., Foerster U., Heft M. W. Behavioral risk indicators of attachment loss in adult floridians. // Journal of Clinical Periodontology 1997; vol. 24, p. 223-232.
46. Drobny E. C., Abrarnson E. C., Baumann G. Insulin receptors in acute infection: a study of factors conferring insulin resistance. // Journal of ClinicalEndocrinology and Metabolism 1984; vol. 58, p. 710716.
47. Dzink J. L., Socransky S. S., Haffajee A. D. The predominant cultivable microbiota of active and inactive lesions of destructive periodontal diseases. // Journal of Clinical Periodontology 1988; vol. 15, p. 316-323.
48. Emirich L. J., Shlossman M., Genco R. J. Periodontal disease in noninsulin- dependent diabetes mellitus. // Journal of Periodontologyl991 Feb; vol. 62, p. 123-130.
49. Ensrud К. E., Lipschutz R. C, Cauley J. A., Seeley D., Nevitt M. C, Scott J., Orwoll E. S., Genant H. K., Cummings S. R. Body size and hip fracture risk in older women: a prospective study // Am. J. Med. 1997; vol. 103, p. 274-280.
50. FauJconbridge A. R., Bradshaw W. C., Jenkins P. A., Baum J. D. The dental status of a group of diabetic children. // British Dental Journal 1981; vol. 151, p. 253-255.
51. Favus M. J. (ed.). // Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. New York: Raven Press, 1995. - p. 1200.
52. Feingold K. R., Grunfeld C. Role of cytokines in inducing hyperlipidemia. // Diabetes 1992; vol. 41 (Suppl 2), p. 97-101.
53. Finestone A. J., Boorujy S. R.Diabetes mellitus and periodontal disease. // Diabetes 1967; vol. 16, p. 336-340.
54. Firatli E. The relationship between clinical periodontal status and insulin- dependent diabetes mellitus. Results after five years. // Journal of Periodontology 1997; vol. 68, p. 136-140.
55. Firatli E., Yilmaz O., Onan U. The relationship between clinical attachment loss and the duration of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) in children and adolescents. // Journal of Clinical Periodontology 1996; vol. 23, p. 362-366.
56. Fogh-Andersen N., McNair P., Moller-Petersen J., Madsbad S. Lowered serum ionized calcium in insulin treated diabetic subjects // Scand J Clin Lab Invest 1983; № 43 (suppl. 165), p. 93 97.
57. Forst Т., Pfutzner A., Kann P., Schehler В., Lobmann R., Schafer H., Andreas J., Bockisch A., Beyer J. Peripheral osteopenia in adult patients with insulin-dependent diabetes mellitus // Diabe Med 1995; Oct, vol. 12, № 10,p. 874-879.
58. Frazer Т. E., White D. H., Hough S. et al. Alterations in circulating vitamin D metabolites in young insulin-dependent diabetic // J Clin EndocrinolMetabl981; №53, p. 1154-1159.
59. Fushimi H., Inoue Т., Yamada Y., Horie H., Kameyama M., Inoue K., Minami Т., Okazaki Y. Zinc deficiency exaggerates diabetic osteoporosis //Diabetes Res Clin Pract 1993; Jun, vol. 20, № 3, p. 191196.
60. Galea H., Aganovic I., Aganovic M. The dental caries and periodontal disease experience of patients with early onset insulin dependent diabetes. // International Dental Journal 1986; vol. 36, p. 219224.
61. Genant H. K., Guglielmi G., Jergas M. (eds.). / Bone Densitometry and Osteoporosis. Springer, 1998. - 604 p.
62. Genco R. J., Zambon J. J., Christersson L. A. The origin of periodontal infections. //Advances in DentaJ Research 1988; vol. 2, p. 245-259.
63. Genco R. J. Classification and clinical and radiographic features of periodontal disease. In: Genco RJ, Goldman HM, Cohen DW (eds) /
64. Contempory periodontics. St. Louis: Mosby, 1990, - pp. 63-81.
65. Glavind L., Lund В., Loe H. The relationship between periodontal state and diabetes duration, insulin dosage and retinal changes. // Journal of Periodontology 1968; vol. 39, p. 341-347.
66. Goliat E., Lipinska A., Marusza W., Ostrowski K. Bone mineralization in insulin-dependent diabetes mellitus // Pol Arch Med Wewn 1997; Jul, vol. 98, №7, p. 8-18.
67. Goteiner D., Vogel R., Deasy M., Goteiner C. Periodontal and caries experience in children with insulin-dependent diabetes mellitus. II Journal of the American Dental Association 1986; vol. 113, p. 277-279.
68. Grossi S. G., Genco R. J. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship. // Annals of Periodontology 1998; vol. 3, p. 5161.
69. Grossi S. G., Skrepcinski F. В., DeCaro Т., Robertson D„ Ho A. W., Dunford R., Genco R. J. Treatment of periodontal disease in diabetics reduces glycated hemoglobin. // Journal of Periodontology 1997; vol. 68, p. 713-719.
70. Grossi S. G., Skrepcinski F. В., DeCaro Т., Zambon J. J., Cummins D., Genco R. J. Response to periodontal therapy in diabetics and smokers. // Journal of Periodontology 1996; vol. 67 (10 Suppl), p. 10941102.
71. Grossi S. G., Zambon J. J., Ho A. W., Koch G., Dunford R. G., Machtei E. E., Norderyd О. M., Genco R. J. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss. // Journal of
72. Periodontology 1994; vol. 65, p. 260-267.
73. Gusberti F. A., Syed S. A., Bacon G., Grossman N., Loesche W. J. Puberty gingivitis in insulin-dependent diabetic children. I. Cross-sectional observations. U Journal of Periodontology 1983; vol. 54, p. 714-720.
74. Guven Y., Satman I., Dinccag N., Alptekin S. Salivary peroxidase activity in whole saliva of patients with insulin-dependent (type 1) diabetes mellitus. // Journal of Clinical Periodontology 1996; vol. 23, p. 879-881.
75. Haden S. Т., Fuleihan G. E. H., Angell J. E., Cotran N. M., LeBoff M. S. Calcidiol and PTH levels in women attending an osteoporosis program // Calcif Tissue Int 1999; № 64, p. 275-279.
76. Hallgren R., Lundquist G. Elevated serum levels of pancreatic polypeptide are related to impaired glucose handling in inflammatory states. // Scandinavian Journal of Gastroenterology 1983; vol. 18, p. 561564.
77. Harrison R., Bowen W. H. Periodontal health, dental caries, and metabolic control in insulin-dependent diabetic children and adolescents. // Pediatric Dentistry 1987; vol. 9, p. 283-286.
78. Hayden P., Buckley L. A. Diabetes mellitus and periodontal disease in an Irish population. // Journal of Periodontal Research 1989; vol. 24, p. 298-302.
79. Hicks M., Delbridge L., Yue D., ReeVe T. S. (1988). Catalysis ©f lipid peroxidation by- glucose and glycosylated proteins. // Biochemical and Biophysical Research 1988; vol. 151, p. 649-655.
80. Hill H. R., Sauls H. S., Dettloff J. L., Quie P. G. Impaired leukotactic responsiveness in patients with juvenile diabetes mellitus. // Clinical Immunology and Immunopathology 1974; vol. 2, p. 395.
81. Hove K. A., Stallard R. E. Diabetes and the periodontal patient. // Journal of Periodontology 1970; vol. 41, p. 713-718.
82. Hugoson A., Thorstensson H., Falk H., Kuylenstierna J. Periodontal conditions in insulin-dependent diabetics. // Journal of Clinical Periodontology 1989; vol. 16, p. 215-223.
83. Hui S. L., Epstein S., Johnston С. С A prospective study of bone mass in patients with type I diabetes // J Clin Endocrinol Metab 1985; № 60, p. 7480.
84. Hunt J., Smith C., Wolff S. Autooxidative glycosylation and possible involvement of peroxides and free radicals in LDL modification by glucose. // Diabetes 1990; 30, p. 1420-1424.
85. Iacopino A. Diabetic periodontitis: possible lipid-induced defect in tissue repair through alteration of macrophage phenotype and function. // Oral Diseases 1995; vol. 1, p. 214-229.
86. Kanis J. A., McCloskey E. V. Risk factors in osteoporosis // Maturitas 1998; №30, p. 229-233.
87. Karjalainen К. M., Knuuttila M. L. The onset of diabetes and poor metabolic control increases gingival bleeding in children and adolescents with insulin- dependent diabetes mellitus. // Journal of Clinical Periodontology 1996; vol. 23, p. 1060-7.
88. Kehayias J. J., Fiatarone M. A., Zhuang H., Roubenoff R. Total body potassium and body fat: relevance to aging // Am J Clin Nutr 1997; № 66, p. 904-910.
89. Kiritsy C. P., Lynch S. E. Role of growth factors in cutaneous wound healing: a review. // Critical Reviews in Oral Biology and Medicine 1993; vol. 4, p. 729-760.
90. Kjellman O., Henriksson С. O., Berghagen N., Andersson B. Oral conditions in 105 subjects with insulin-treated diabetes mellitus. // Svensk Tandlakaretidskrift 1970; vol. 63, p. 99-110.
91. Kocian J., Brunova J. Diabetic osteopathy. 4. Laboratory Findings // Vnitr Lek 1990; May, vol. 36, № 5, p. 460-466.
92. Kornman K. S. The relationship between reduction in periodontal inflammation and diabetes control: A report of 9 cases. II Journal of Periodontia) Research 1992; vol. 63, p. 843-848.
93. Kornman K. S., Robertson P. B. Clinical and microbiological evaluation of therapy for juvenile periodontitis. // Journal of Periodontic Research 1985; vol. 56, p. 443-446.
94. Kreutz M., Krause S. W., Rehm A., Andreesen R. Macrophage heterogeneity and differentiation. // Research into Immunology 1992; vol. 143, p. 107-115.
95. Lalla E., Lamster I. В., Feit M., Huang L., Schmidt A. M. A murine model of accelerated periodontal disease in diabetes. // Journal of Periodontolal Research 1998; vol. 33, p. 387-399.
96. Landin-Wilhelmsen K., Wilhelmsen L., Bengtsson B.-A. Postmenopausal osteoporosis is more related to hormonal aberrationsthan to lifestyle factors // Clin Endocrinol 1999; № 51, p. 387 394.
97. LeBoff M. S., Kohlmeier L., Hurwitz S., Franklin J., Wright J., Glowacki J. Occult vitamin D deficiency in postmenopausal US women with acute hip fracture//J Am Me. Assoc 1999; № 281, p. 1505-1511.
98. Lenchik L. Radiologists and bone densitometry // J Clin Densitom 1999; №2, p. 175-177.
99. Lenchik L., Rochmis P., Sartoris D. J. Optimized interpretation and reporting of dual x-ray absorptiometry (DXA) scans II Am J Roentgenol 1998; №171, p. 1509-1520.
100. Leslie R. D. G., Lazarus N. R., Vergani D. Etiology of insulin dependent diabetes mellitus. // Br Med Bull 1989; vol. 45, p. 58-72.
101. Lewis R. P., Sutter V. L., Finegold S. M. Bone infections involving anaerobic bacteria. // Medicine 1978; vol. 57, p. 279-305.
102. Ling P. R., Istfan N. W., Colon E., Bistrian B. R. Differential effects of interleukin-1 receptor antagonist in cytokine- and endotoxin-treated rats. II American Journal of Physiology 1995; vol. 268 (2 Pt. 1 ): E255-E261.
103. Loe H., Morrison E. Periodontal health and disease in young people: screening for priority care. // International Dental Journal 1986; vol. 36, p. 162167.
104. Lotz J. C, Cheal E. J., Hayes W. С Stress distributions within the proximal femur during gait and falls: implications for osteoporotic fracture // Osteoporos Int 1995; № 5, p. 252-261.
105. Luan X., Jin Z.f Ouyang J., Zhang J., Shao B. Changes in sexual hormones and bone metabolism disorder in postmenopausal NIDDM patients//J Tongji Med Univ 1996; vol. 16,№4, p.217-219.
106. Loesche W. J., Syed S. A., Schmidt E., Morrison E. C. Bacterial profiles of subgingival plaques in periodontitis. // J Periodontol 1985; vol. 56, p. 447456.
107. Mackenzie R. S., Millard H. D. Interrelated effects of diabetes, arteriosclerosis and calculus on alveolar bone loss. // The Journal of the American Dental Association 1963; vol. 66, p. 191-198.
108. Manouchehr-Pour M., Bissada N. F. // The Journal of the American Dental Association 1983; vol. 107, p. 766-770.
109. Martin P., Hopkinson-Woolley J., McCluskey J. Growth factors and cutaneous wound repair. // Progress in Growth Factor Research 1992; vol. 4, p. 25-44.
110. Mathiassen В., Nielsen S., Johanssen J. S. et al. Long-term bone loss in insulin- dependent diabetes patients with microvascular complications // J Diabetic Complications 1990; № 4, p. 145-149.
111. Mathiassen В., Nielsen S., Ditsel J., Rodbro P. Long-term bone loss in insulin dependent diabetes mellitus // J Intern Med 1990; № 227, p. 325327.
112. McCarty M. F. Anabolic effects of insulin on bone suggest a role for chromium picolinate in preservation of bone density // Med Hypotheses 1995; Sep, vol. 45, № 3, p. 241-246.
113. McNair P. Bone mineral metabolism in human type I (insulin dependent) diabetes mellitus // Dan Me. Bull 1988; № 35, p. 109-121.
114. McNair P., Christiansen C. et al. Bone loss in diabetes: effects of metabolic state//Diabetologia 1979; № 17, p. 283-286.
115. McNair P., Christiansen C, Christensen M. S. et al. Development of bone mineral loss in insulin-treated diabetes: a 1 1/2 years follow-up study in sixty patients // Eur Clin Invest 1981; № 11, p. 55-59.
116. Melchior Т. M., Sorensen H., Torp-Pedersen C. Hip and distal arm fracture rates in peri- and postmenopausal insulin-treated diabetic females //J Intern Med 1994; Aug, vol. 236, № 2, p. 203-208.
117. Messadi D. V., Bertolami C. N. General principles of healing pertinent to the periodontal problem. // Dental Clinics of North America 1991; vol.35, p. 443-457.
118. Meyer H. E., Tverdal A., Selmer R. Weight variability, weight change and the incidence of hip fracture: a prospective study of 39000 middle-aged Norwegians // Osteoporos Int 1998; № 8, p. 373-378.
119. Miazgowski Т., Andrysiak-Mamos E., Pynka S., Gulinska M., Czekalski S. The evaluation of bone mineral density and selected markers of bone turnover in patients with insulin dependent diabetes mellitus // Przegl Lek 1997; vol. 54, № 7 8, p. 533-539.
120. Michaelsson K., Bergstrom R., Mallmin H., Holmberg L., Wolk A., Ljunghall S. Screening for osteopenia and osteoporosis: selection by body composition // Osteoporos Int 1996; № 6, p. 120-126.
121. Miller M., Baker L. Leukocytes function and juvenile diabetes mellitus: humoral and cellular aspects. IIJ Pediatr 1974; vol. 81, p. 979.
122. Miller P. D., Zapalowski C, Kulak С. A. M., Bilezikian J. P. Bone densitometry: the best way to detect osteoporosis and to monitor therapy // J. Clin Endocrinol Metab 1999;№84, p. 1867-1871.
123. Millward D. J., Fereday A., Gibson А., Расу P. J. Aging, protein requirements, and protein turnover // Am J Clin Nutr 1997; № 66, p. 774786.
124. Mirsky E. C, Einhorn T. A. Bone densitometry in orthopaedic practice // J Bone Jt Surg 1998; № 80-A, p. 1687- 1698.
125. Miyata Т., Kawai R., Taketomi S., Sprague S. M. Possible involvement of advanced glycation end-products in bone resorption // Nephrol Dial Transplant 1996; № 11 (suppl. 5), p. 54-57.
126. Miyata Т., Notoya K., Yoshida K., Horie K., Maeda K., Kurokawa K.,
127. Molenaar D. M., Palumbo P. J., Wilson W. R., Ritts R. E. Leukocyte chemotaxis in diabetic patients and their nondiabetic first-degree relatives. // Diabetes 1976; vol. 25, p. 880-883.
128. Moore W. E. C. Microbiology of periodontal disease. II Journal of Periodontolal Research 1987; vol. 22, p. 335-341.
129. Morley J. E. Anorexia of aging: physiologic and pathologic // Am J Clin Nutr 1997; № 66, p. 760-773.
130. Morton A. A., Williams R. W., Watts T. L. P. Initial study of periodontal status in non-insulin-dependent diabetics in Mauritius. // Journal of Dentistry 1995; vol. 23, p. 343-345.
131. Mowat A. G., Baum J. Chemotaxis of polymophonuclear leukocytes from patients with diabetes mellitus. // N Engl J Med 1971; vol. 284, p. 621.
132. Murrah V. A. Diabetes mellitus and associated oral manifestations: a review. // Journal of Oral Pathology 1985; vol. 14, p. 271-281.
133. Nelson R. G., Shlossman M., Budding L. M., Pettitt D. J., Saad M. F-, Genco R. J. Knowler W. C. Periodontal disease and NJDDM in Pima Indians.// Diabetes Care 1990; vol.13, p. 836-840.
134. Nagasawa T. Bone histomorphometric osteopenia induced by ovariectomy or diabetes mellitus in rat // Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1995; Sep, vol. 69, № 9, p. 699-707.
135. Nagrecha N., Ulrich Т., Zasuwa G., Gupta A. Vitamin D status of patients with end-stage renal disease (ESRD) // J Bone Miner Res 1999; № 14(suppl. 1), p. 423.
136. Nam J.-H., Nam S.-K., Won Y.-J., Lee H.-C, Huh K.-B. Prevalence and risk factors of vertebral fractures in renal transplants // J Bone Miner Res 1999; № 14 (suppl. 1), p. S295.
137. Neradilova M. Osteocalcin II Cas Le. Cesk 1990; Dec 14, vol. 129, №50, p. 1569-1573.
138. Nichols C., Laster L. L., Bodak-Gyovai L. Z. Diabetes mellitus and periodontal disease. // Journal of Periodontology 1978; vol. 49, p. 85-88.
139. Novaes J. R-, Gutierrez F.G., Novaes A. B. Periodontal disease progression in type II non-insulin-dependent diabetes mellitus patients (NIDDM). Part I-Probing pocket depth and clinical attachment. // Brazilian Dental Journal 1996; vol. 7, p. 65-73.
140. Novaes J. R., Pereira, A. L. A., de Moraes N., Novaes A. B. Manifestations of insulin-dependent diabetes mellitus in the periodontium of young brazilian patients. //Journal of Periodontology 1991; vol. 62, p. 116-122.
141. Nuti R., Lore F., Vattimo A., Di Cairano G., Turchetti V. Bone mineral content, 250H serum levels, 47Ca intestinal absorption in osteopenia of diabetes mellitus // Nuklearmedizin. Stuttgart: Shattauer, 1981. p. 811
142. Nyomba В. L., Verhaeghe J., Thomasset M., Lissens W., Bouillon R. Bone mineral homeostasis in spontaneously diabetic BB rats. Abnormal vitamin D metabolism and impaired active intestinal calcium absorption // Endocrinology 1989; № 124, p. 565-572.
143. Offenbacher S., Katz V., Fertik G., Collins J., Boyd D., Maynor G., McKaig R., Beck J. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. // Journal of Periodontolal Research 1996; vol. 67, p. 1103-1113.
144. Oliver R. C., Tervonen T. Diabetes a risk factor for periodontitis in adults? II Journal of Periodontolal Research 1994; vol. 65 (5 Suppl), p. 530-538.
145. Oliver R. C., Tervonen T. Periodontitis and tooth loss: comparing diabetics with the general population. // Journal of the American Dental Association 1993; vol. 124, p. 71-76.
146. Olmos J. M., Perez-Castrillon J. L., Garcia M. Т., Garrido J. C, Amado J. A., Gonzalez-Macias J. Bone densitometry and biochemical bone remodeling markers in type I diabetes mellitus II Bone and Mineral 1994; № 26, p. 1-8.
147. Page R. C. Gingivitis.//J Clin Perio 1986; vol. 13,p. 345-355.
148. Parikh N., Durr J., Honasoge M., Phillips E. R., Kimura J., Sudhaker Rao D. Prevalence of vitamin D depletion among patients referred for evaluation of osteoporosis // J Bone Miner Res 1999; № 14 (suppl. 1), p. S539.
149. Pedrazzoni M., Ciotti G., Pioli G. et al. Osteocalcin levels in diabeticsubjects // Calcif Tissue Int 1989; № 45, p. 331-336.
150. Pickup J. C., Mattock M. В., Chusney G. D., Burt D. NIDDM as a disease of the innate immune system: association of acute-phase reactants and interleukin-6 with metabolic syndrome X. // Diabetologia 1997; vol. 40, p. 1286-1292.
151. Pietschmann P., Shernthener G., Woloszcuk W. Serum osteocalcin ievei in diabetes mellitus: analysis of the type of diabetes and micro vascular complications // Diabetologia 1988; № 31, p. 892-895.
152. Pinson M., Hoffman W. H., Garnick J. J., Litaker M. S. Periodontal disease and type I diabetes mellitus in children and adolescents. // Journal of Clinical Periodontology 1995; vol. 22, p. 118-23.
153. Pociot F., Wilson A. G., Nerup J., Duff G. W. No independent association between a tumor necrosis factor-a promotor region polymorphism and insulin- dependent diabetes mellitus. // European Journal of Immunology 1993; vol. 23, 3043-3049.
154. Price P. A. Vitamin K-dependent bone proteins. In: Cohn D. V., Martin T. J., Meunier P. J. (eds.). / Calcium regulation and bone metabolism: basic and clinical aspects. Amsterdam: Elsevier Science, 1987. p. 419-426.
155. Rayfield E. J., Ault M. J., Keusch G. Т., Brothers M. J., Nechemias C., Smith H.Infection and diabetes: the case for glucose control // American Journalof Medicine 1982; vol. 72, p. 439-450.
156. Rico H., Hernandez R., Cabranes J. A., Gomez-Castresana F. Suggestion of a deficient osteoblastic function in diabetes mellitus: the possible cause of osteopenia in diabetics // Calcif Tissue Int 1989; № 45, p. 71-73.
157. Ringe J. D., Kunlencordt F., Kunhau J. Mineralgehalt des Skeletts bei Langzeitdiabetikern. Densitometrischer Beitrag zu "Osteopathia diabetica" Л Dtsch Med Wochenschr 1976; № 101, p. 280 286.
158. Ringelberg M. L., Dixon D. O., Francis A. O., Plummer R. W. Comparison of gingival health and gingival crevicular fluid flow in children with and without diabetes. II Journal of Dental Research 1997; vol. 56, p. 108-111.
159. Rix M., Andreassen H., Eskildsen P. Impact of peripheral neuropathy on bone density in patients with type 1 diabetes // Diabetes Care 1999; № 22, p. 827-831.
160. Rix M., Andreassen H., Eskildsen P., Langdahl В., Olgaard K. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal failure // Kidney Int 1999; № 56. p. 10841093.
161. Rockoff S. D., Sweet E., Bleustein J. The relative contribution of trabecular and cortical bone to the strength of human lumbar vertebrae // Calc Tiss Res 1969; № 3, p. 163-175.
162. Ross P. D. Risk factors for osteoporotic fracture. // Endocrinol Metab Clin North Am 1998; №27, p. 289-301.
163. Rubinacci A., Boniforti F., Tessari L. Effect of insulin on the activity of bone alkaline phosphatase in culture // Minerva Endocrinol 1991; Oct, vol. 16,№4, p. 187-19.
164. Rylander H., Ramberg P., Blohme G., Lindhe J. // Prevalence of periodontal disease in young diabetics. Journal of Clinical
165. Periodontology 1987; vol. 14, p. 38-43.
166. Safkan-Seppala В., Ainamo J. Periodontal conditions in insulin-dependent diabetes mellitus. // Journal of Clinical Periodontology 1992; vol. 19, p. 24-29.
167. Sahota O., Masud Т., San P., Hosking D. J. Vitamin D insufficiency increases bone turnover markers and enhances bone loss at the hip in patients with established vertebral osteoporosis // Clin Endocrinol 1999; № 51, p. 217-221.
168. Saito K. Bone changes in diabetes mellitus // Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1988; Dec, vol. 62, № 12, P. 1189-1198.
169. Salvi G. E., Beck J. D., Offenbacher S. PGE2, IL-1 beta, and TNF-alpha responses in diabetics as modifiers of periodontal disease expression. // Annals of Periodontology 1998; vol. 3, p. 40-50.
170. Salvi G. E., Collins J. G., Yalda В., Arnold R. R., Lang N. P., Offenbacher S. Monocytic TNFa secretion patterns in IDDM patients with periodontal diseases. // Journal of Clinical Periodontology 1997; vol. 24, p. 8-16.
171. Salvi G. E., Lawrence H. P., Offenbacher S., Beck I. D. Influence of risk factors on the pathogenesis of periodontitis. // Periodontology 2000; vol. 14; 173-201.
172. Sammalkorpi К. Glucose intolerance in acute infections. // Journal of Internal Medicine 1989; vol. 225, p. 15-19.
173. Sandberg G. E. Sundberg H. E., Fjellstrom C. A., Wikblad K. F. Type 2 diabetes and oral health: A comparison between diabetic and non-diabetic subjects. // Diabetes Research and Clinical Practice 2000; vol. 50, p. 27-34.
174. Sandholm L., Swanljung O., Rytomaa I., Kaprio E. A., Maenpaa J. Morphotypes of the subgingival microflora in diabetic adolescents in Finland. // Journal of Periodontology 1989; vol. 60, 526528.
175. Sandier H. C., Stah/ S. S. Prevalence of periodontal disease in a hospitalized population. // Journal of Dental Research 1960; vol. 39, p. 439-449.
176. Santiago J. V., McAlister W. H., Ratzan S. K. et al. Decreased cortical thickness and osteopenia in children with diabetes mellitus // J Clin Endocrinol Metab 1977; № 45, p. 845-848.
177. Sasaki Т., Kaneko H., Ramamurthy N. S., Golub L. M. Tetracycline administration restores osteoblast structure and function during experimental diabetes // Anat Rec 1991; Sep, vol. 231, № 1, p. 25-34.
178. Sasaki Т., Ramamurthy N. S., Golub L. M. Tetracycline administration increases collagen synthesis in osteoblasts of streptozotocin-induced diabetic rats: a quantitative autoradiographic study // Calcif Tissue Int 1992; May, vol. 50, №5, p. 411-419.
179. Santamaria P., Gehrz R. C., Bryan M. K. Involvement of class II MHCmolecules in the LPS-induction of IL-1/TNF secretions by human monocytes. // Journal of Immunology 1989; vol. 143, 913-922.
180. Schaffer M. В., Burr D. B. Stiffness of compact bone: effects of porosity and density // J Biomechanics 1988; vol. 21, № 1, p. 13-16.
181. Schneider L. E., Wilson H. D., Shedl H. P. Effects of alloxan diabetes on duodenal-calcium binding protein in the rat // Am J Physiol 1974; № 227, p. 832-838.
182. Schreck R., Rieber P., Baeuerle P. A. Reactive oxygen intermediates as apparently widely used messengers in the activation of the NF-kappa В transcription factor and HIV-1. // EMBO Journal 1991; vol. 10, p. 2247-2258.
183. Seppala В., Ainamo J. A site-by-site follow-up study on the effectof controlled versus poorly controlled insulin-dependent diabetes mellitus. // Journal of Clinical Periodontology 1994; vol. 21, p. 161-165.
184. Seppala В., Seppala M., Ainamo J. A. Longitudinal study on insulin- dependent diabetes mellitus and periodontal disease. // Journal of Clinical Periodontology 1993; vol. 20, p. 161-165.
185. Shah H. N., Collins D. M. Prevotella, a new genus to include Bacteroides melaninogenicus and related species formerly classified in the genus Bacteroides. II International Journal of Systematic Bacteriology 1990; vol. 40, p. 205-208.
186. Shah H. N., Collins D. M. Proposal for classification of Bacteroides asac-charolyticus, Bacteroides gingivalis, and Bacteroides endodontalis in a new genus, Porphyromonas. II International Journal of Systematic Bacteriology 1988; vol. 38, p. 128-131.
187. Shao A. H., Wang F. G., Hu Y. F., Zhang L. M. Calcium metabolism and osteopathy in diabetes mellitus // Contrib Nephrol 1991; № 90, p. 212216.
188. Shlossman M., Knowler W. C., Pettitt D. J., Genco R. J. Type 2 diabetes mellitus and periodontal disease. II Journal of the American Dental Association 1990; vol. 121, p. 532-536.
189. Sieradzki J., Trznadel-Morawska I., Olszanecki P. Evaluation of bone mass in insulin dependent diabetes during ultrasonic examination // Pol Tyg Lek 1995; Nov, vol. 50, Pt. 44, № 47, p. 10-13.
190. Slots J., Hafstrom C., Rosling В., Dahlen G. Detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Bacteroides gingivalis in subgingival smears by the indirect fluorescent-antibody technique. // Journal of Periodontolal
191. Research 1985; vol. 20, p. 613 620.
192. Smith G. Т., Greenbaum C. J., Johnson B. D., Persson G. R. Short-term responses to periodontal therapy in insulin-dependent diabetic patients. // Journal of Periodontal Research 1996; vol. 67, p. 794-802.
193. Socransky S.S., Haffajee A. D., Goodson J. M., Lindhe J. New concepts of destructive periodontal disease. // Journal of Clinical Periodontology 1984; vol. 1, p. 21-32.
194. Spadaro J. A., Warner F. W., Brenner R. A., Fortino M. D., Fay L. A., Edwards W. T. Cortical and trabecular bone contribute strength to the osteopenic distal radius // J Ortho. Res 1994; № 12, p. 211 218.
195. Sullivan D. R., Conney G., Caterson 1., Turtle J. R., Hensley W. J. The effects of dietary fatty acid in animal models of type 1 and type 2 diabetes. // Diabetes Research and Clinical Practice 1990; vol. 9, p. 225230.
196. Svenson K. L., Lundqvist G., Wide L., Hallgren R. Impaired glucose handling in active rheumatoid arthritis: relationship to the secretion of insulin and counter- regulatory hormones. // Metabolism: Clinical and Experimental 1987; vol. 36, p. 940-3.
197. Sznajder N., Carraro J. J., Rugna S., Sereday M. Periodontal findings in diabetic and nondiabetic patients. II Journal of Periodontology 1978; vol. 49, p. 445-448.
198. Takahasi K., Takashiba S., Nagai A., Miyamoto M., Kurihara H., Murayama Y. Assessment of IL-6 in the pathogenesis of periodontal disease. //Journal of Periodontology 1994; vol. 65, p. 147-153.
199. Taylor G. W. Periodontal treatment and its effects on glycemic control: a review of the evidence. // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 1999; vol. 87, p. 311-316.
200. Taylor G.W, Burt B. A., Becker M. P., Genco R. J., Shiossman M., Knowle, W. C., Pettitt D. J. Non-insulin dependent diabetes mellitusand alveolar bone loss progression over two years. // Journal of Periodontology 1998; vol. 69, p. 76-83.
201. Taylor G. W., Burt B. A., Becker M. P., Genco R. J., Shlossman M. Glycemic control and alveolar bone loss progression in Type И diabetes. // Annals of Periodontology 1998; vol. 3, p. 30-39.
202. Tervonen Т., Karjalainen K. Periodontal disease related to diabetic status. A pilot study of the response to periodontal therapy in type 1 diabetes. // Journal of Clinical Periodontology 1997; vol. 24, p. 505-510.
203. Tervonen Т., Karjalainen K., Knuuttila M., Humonen S. Alveolar bone loss in type 1 diabetic subjects. // Journal of Clinical Periodontology 2000; vol. 27, p. 567-571.
204. Tervonen Т., Knuuttila M. Relation of diabetes control to periodontal pocketing and alveolar bone level. // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1986; vol. 61, p. 346-349.
205. Tervonen Т., Oliver R. C. Long-term control of diabetes mellitus and periodontitis. // Journal of Clinical Periodontology 1993; vol. 20, p. 431-435.
206. Thomas M. K., Lloyd-Jones D. M., Thadhani R. I., Shaw A. C, Deraska D. J., Kitch В. Т., Vamvakas E. C, Dick I. M., Prince R. L., Finkelstein J. S. Hypovitaminosis D in medical inpatients // N. Engl. J. Med. 1998; №338, p. 777-783.
207. Thorstensson H., Hugoson A. Periodontal disease experience in adult long- duration insulin-dependent diabetics. // Journal of Clinical Periodontology 1993; vol. 20, p. 352-358.
208. Todd J. A. Genetic control of autoimmunity in type 1 diabetes. //1.munol Today 1990; vol. 11, p. 122-129.
209. Trovas G., Lyritis G. P., Galanos A., Raptou P., Katsiri M. Influence of weight gain on spine mineral density in postmenopausal women // Calcif. Tissue Int. 1999; №64, p. 380-383.
210. Unal Т., Firatli E., Sivas A., Meric H., Oz H. Fructosamine as a possible monitoring parameter in non-insulin dependent diabetes mellitus patients with periodontal disease. // Journal of Periodontology 1993; vol. 64, p. 191-194.
211. Urena P., de Vernejoul M.-C. Circulating biochemical markers of bone remodeling in uremic patients // Kidney Int. 1999; № 55, p. 2141-2156.
212. Vesterby A., Mosekilde Li., Gundersen H. J. G., Melsen F., Mosekilde Le., Holme K., Sorensen S. Biologically meaningful determinants of the in vitro strength of lumbar vertebrae // Bone 1991; № 12, p. 219 224.
213. Verhaeghe J., Visser W. J., Einhorn T. A., Bouillon R. Osteoporosisand diabetes: lessons from the diabetic BB rat // Horm Res 1990; Pt. 5, № 6, p. 245-248.
214. Vlassara H. Recent progress on the biological and clinical significance of advanced glycosylation end products. // Journal of Laboratory and Clinical Medicine 1994; vol. 124, p. 19-30.
215. Waern E., Haug E., Lindstedt G., Mellstrom D. Increased risk forsecondary hyperparathyroidism in hip fracture patients // J Bone Miner Res 1999; № 14 (suppl. 1), p. S515.
216. Wakasugi M. Wakao R., Tawata M., Gan N., Koizumi К., Опауа T. Bone mineral density measured by dual energy x-ray absorptiometry in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus // Bone 1993; vol. 14, № , p. 29-33.
217. Walters M. I., Lessler M. A., Stevenson T. D. Oxidative metabolism of leukocytes from nondiabetic and diabetic patients. // Journal of Laboratory and Clinical Medicine 1971; vol. 78, p. 158-166.
218. Westfeld E., Rylander H., Blohme G., Jonasson P., Lindhe J. // The effect of periodontal therapy in diabetics: results after five years. // Journal of Clinical Periodontology 1996; vol. 23, p. 92-100.
219. Wheat J. L. Infection in diabetes melllitus. // Diabetes Care 1980; vol. 3, p. 187-197.
220. Wikesjo U. M. E., Nilveus R. E., Selvig K. A. Significance of early healing events on periodontal repair: a review. // Journal of. Periodontology 1992; vol. 63, p. 158-165.
221. Williams R., Mahan C. Periodontal disease and diabetes in young adults. //JAMA I960; vol. 172, p. 776-778.
222. Periodontology 1988; vol. 15, p. 339-346.
223. Wittich A. C. A., Casco С A., Oviedo A., Zeni S. N. Nadal M. A., Mautalen C. A. Serum crosslaps as a marker of bone resorption in patients on hemodialysis // J Bone Miner Res 1999; № 14 (suppl. 1), p. 295.
224. Wolf J. Dental and periodontal conditions in diabetes mellitus. A clinical and radiographic study. // Proceedings of the Finnish Dental. Society 1977; vol. 73 (4-6 Suppl VI), p. 1-56.
225. Wu K., Schubek К. E., Frost H. M., Villanueva A. Haversian bone formation rates determined by a new method in a mastodon, and in human diabetes mellitus and osteoporosis // Calcif. Tissue Res 1970; № 6, p. 204 -219.
226. Yavuzyilmaz E., Yumak O., Akdoganli Т., Yamalik N., Ozer N. Ersoy F. The alterations of whole saliva constituents in patients with diabetes mellitus. //Aust ralian Dental Journal 1996; vol. 41, p. 193-197.
227. Zambon J. J. Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease. // Journal of Clinical Periodontology 1985; vol. 12, p.1-20.
228. Ziegler R. Diabetes mellitus and bone metabolism // Horm. Metab. Res. Suppl. 1992; № 26, p. 90 94.