Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Влияние малых доз ионизирующего облучения на структуру хирургической патологии щитовидной железы в регеоне легкого йододефицита
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние малых доз ионизирующего облучения на структуру хирургической патологии щитовидной железы в регеоне легкого йододефицита
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
4846549
_____^НОВ АРСЕНИИ АНДРЕЕВИЧ
ВЛИЯНИЕ МАЛЫХ ДОЗ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ОБЛУЧЕНИЯ
НА СТРУКТУРУ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕГИОНЕ ЛЕГКОГО ЙОДОДЕФИЦИТА
14.01.17-хирургия i)
ч. э
V,'
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2011 г.
1 9 МАЙ 2011
4846549
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Бубнов Александр Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Пищик Вадим Григорьевич
ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ
доктор медицинских наук, доцент Кузьмичев Александр Сергеевич
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^ ,
Защита диссертации состоится «
7/^/2011 г. в ^О часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу:
199106, г. Санкт - Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).
Автореферат разослан у>Ау<л- -С 2011 г. Учёный секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент А. Н. Напалков
Актуальность проблемы
Пациенты с заболеваниями щитовидной железы, требующими хирургического лечения, составляют одну из наиболее многочисленных групп больных, госпитализируемых в отделения эндокринной хирургии, а также в общехирургические и онкологические стационары (Дедов И.И., 2008). В некоторых случаях возникновение заболевания связано с облучением пациента, которое имело место в результате техногенной катастрофы, аварии на работе или выло вызвано другими обстоятельствами. Это обусловлено тем, что щитовидная железа является одним из наиболее чувствительных к воздействию проникающей радиации органом, в первую очередь, за счет тропности тирео-цитов к йоду и его изотопам, продуктам распада урана и плутония, попадающим в окружающую среду в результате крупных техногенных катастроф и ядерных испытаний (UNSEAR, 2010). Однако последствия такого воздействия трактуются неоднозначно.
Так, в некоторых исследованиях показано, что даже кратковременный контакт с короткоживущими изотопами йода (йодом-131) приводил к длительному и стойкому увеличению заболеваемости папиллярной карциномой щитовидной железы и возрастанию частоты аутоиммунных процессов. Такие последствия описаны для территорий, зараженных в результате ядерных испытаний на полигоне в Неваде, Маршалловых островах, ядерной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки (UNSEAR, 2010; Kerber R.A., et al 1993). В тоже время исследование последствий загрязнения 1131 территорий вокруг Ханфорда (США), места производства оружейного плутония, не выявило такой связи (Davis S. et al., 2007).
В нашей стране радиационное загрязнение территорий и последовавшее за этим облучение значительных групп населения были отмечены после испытания ядерного оружия на Тоцком (1954) и Семипалатинском полигонах (1953-1989 гг.) и Новой Земле (1955-1990 гг.) (UNSEAR, 2010).
Произошедшая в 1986 г. авария на ЧАЭС привела к заражению значительных территорий Европы, преимущественно в Белоруссии, Украине и России. Скрининг населения наиболее загрязненных районов выявил резкий рост заболеваемости у детей и взрослых молодого возраста (Kazakov V.S. et al., 1992; Baverstock K.F., 1993; Pacini F. et al., 1997). Дальнейшее наблюдение показало, что в некоторых группах облученных до сих пор сохраняется высокий уровень заболеваемости (Pacini F. et al., 2006).
Среди территорий, где произошло выпадение радиоактивных осадков после аварии на ЧАЭС, оказались некоторые населенные пункты Волосовско-го и Кингисеппского районов Ленинградской области. Было установлено, что радиоактивному загрязнению подверглись 44 населенных пункта этих райо-
нов, где на момент аварии проживало 19,5 тыс. человек. Позднее статус зараженных территорий был сохранен 27 населенным пунктам с населением 8,4 тыс. человек. Степень загрязнения 137Сэ составила 1-5 Си/км2 (постановление Правительства РФ от 18 декабря 1997 года N 1582).
С момента аварии на ЧАЭС прошло более двух десятков лет, в течение которых активно изучались медицинские последствия выброса продуктов распада ядерного топлива. Однако в многочисленных отечественных и зарубежных работах представлены, в основном, результаты обследования населения наиболее загрязненных территорий, жители которых получили значительные дозы облучения, и практически отсутствуют данные исследований обширных районов, жители которых подверглись облучению в малых дозах.
Отсутствуют популяционные исследования среди взрослого населения этих территорий о влиянии облучения на тиреоидную патологию, а также комплексные исследования, объединяющие хирургические и эпидемиологические аспекты последствий аварии на ЧАЭС.
Нет сведений и о клинических характеристиках, морфологии, особенностях диагностики, технике и результатах хирургического лечения злокачественных опухолей у этой категории пациентов.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Обосновать диагностическую и лечебную тактику у пациентов с хирургической патологией щитовидной железы в районах Ленинградской области, загрязненных в результате аварии на ЧАЭС.
Задачи исследования
1. Провести сравнительное изучение характера тиреоидной патологии у жителей зараженных территорий (ЖЗТ) и окружающих районов.
2. Выявить клинико-морфологические особенности злокачественных образований щитовидной железы у пациентов, проживающих на зараженных территориях.
3. Оценить особенности диагностики и техники проведения у них оперативных вмешательств.
4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения злокачественных образований облученных пациентов в сравнении с лицами контрольных групп.
Научная новизна работы
Впервые изучены эпидемиологические особенности заболеваний щитовидной железы у жителей загрязненных территорий Ленинградской области в сравнении с жителями районов, не подвергшихся выпадению радиоактивных осадков.
При этом установлено статистически достоверное уменьшение доли лиц без тиреоидной патологии, достоверное увеличение числа лиц с тиреотоксикозом, доброкачественными узлами и злокачественными опухолями щитовидной железы среди ЖЗТ. Количество больных с клиническим тиреотоксикозом составило 1,1% в исследуемой группе и 0,1% в группе сравнения (р=0,0081). В обследованной группе ЖЗТ узловой эутиреоидный зоб был выявлен у 50,9% обследованных, а в контрольной группе у 39,4% ( р=0,000). Заболеваемость раком щитовидной железы у женщин составила 1,1 % среди ЖЗТ по сравнению с 0,4% в контрольных районах (р=0,030).
Установлены также клинические особенности хирургических заболеваний щитовидной железы у жителей зараженных территорий и показано, что агрессивность их течения сопоставима с таковой в группе сравнения.
Определены морфологические особенности папиллярного рака у лиц, подвергшихся облучению, при этом выявлено, что опухоль у них чаще прорастает за капсулу органа. В большинстве случаев она была представлена типичной морфологической формой и чаще возникала на фоне тиреоидита Ха-шимото.
Практическая значимость работы
1. Показана необходимость сплошного скрининга жителей зараженной территории для получения достоверных сведений о характере тиреоидной патологии в данном регионе.
2. Доказана эффективность работы мобильного диагностического комплекса (МДК) «Тиробус» при обследовании населения зараженных территорий, позволяющего проводить успешную диагностику нарушений как структуры, так и функции щитовидной железы в районе проживания обследуемых.
3. Установлена эффективность существующих диагностических и лечебных протоколов в отношении этой группы больных.
4. Доказана возможность и целесообразность выполнения пациентам с хирургической патологией щитовидной железы как традиционных, так и видеоассистированных вмешательств.
5. Показано, что результаты хирургического лечения у пациентов, подвергшихся заражению 1131, сопоставимы с результатами лечения остальных групп пациентов.
Апробация работы
Результаты работы доложены на XV международном конгрессе ти-реоидологов, ввиде двух постерных докладов, международном научном симпозиуме «Рак щитовидной железы, современные подходы к диагностике и лечению»
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 121 странице (из них 95 страниц текста) и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 237 источников (из них 68 отечественных, а 169 — иностранных авторов). Диссертация содержит 19 таблиц и 9 рисунков.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в реферируемых журналах, соответствующих требованиям ВАК.
Материалы и методы
Для изучения эпидемиологических особенностей хирургической патологии щитовидной железы в изучаемых и контрольных населенных пунктах было обследовано 1363 женщины, из которых 454 проживали с момента аварии по момент осмотра в населенных пунктах, приведенных в перечне зараженных, и 909 женщин, проживавших в этот же период времени в других населенных пунктах Ленинградской области со сходным уровнем обеспеченности йодом. Для подбора группы контроля были исследованы уровни обеспеченности йодом и распространенность эндемического зоба по рекомендациям ЮСГОЭ (обследовано 327 детей школьного возраста). Средний возраст на момент обследования и момент аварии приведен в таблице I.
Таблица 1.
Характеристика когорт эпидемиологической части исследования
когорта число обследованных Возраст на момент обследования Возраст на момент аварии на ЧАЭС
Исследуемая когорта 454 50,5±13,3 28,2±13,2
Контрольная когорта 909 48,5±13,2 26,9± 12,9
всего 1363
Изучение особенностей течения, диагностики, непосредственных и отдаленных результатов лечения папиллярного рака щитовидной железы было
выполнено на основании анализа результатов хирургического лечения 383 пациентов с гистологически доказанным диагнозом папиллярной карциномы, оперированных в 2007-2009 годах в ФГУ СЗОМЦ.
Пациенты были разделены на 3 группы; в первую были включены больные, выявленные в группе жителей зараженных территорий, во вторую — пациенты, имевшие в анамнезе облучение области шеи или контакт с продуктами распада урана и плутония, в третью — пациенты с папиллярной карциномой из районов легкого йододефицита, не имевшие лучевого анамнеза. Распределение по полу, группам и средний возраст приведен в таблице 2.
Таблица 2.
Характеристика групп клинической части исследования
Название группы N N по полу Средний возраст на момент госпитализации
Жители зараженных территорий 26 Ж:2б 48,3*15,6
Пациенты с отягощенным лучевым анамнезом 15 Ж:11 49,4±10,3
М:4 51,8±10,8
Контрольная группа 364 Ж:326 47,0±13,6
М:38 47,3±13,6
Всего 405
Всем обследуемым после сбора анамнестических данных с обязательной фиксацией лучевого анамнеза выполняли клинико-лабораторное обследование, рутинное для данной категории больных, УЗИ щитовидной железы и области шеи на УЗ аппарате МЫАэсиБ 1402 фирмы «ВК-МесИса!» (Нидерланды) линейным датчиком 38 мм, работающий с частотой 12 МГц. В соответствие с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов любое образование более 3 мм, обнаруженное при УЗИ в структуре железы с нормальной эхогенностью, считали узлом; в случаях выраженных диффузных изменений со снижением эхогенности узлами признавались участки отличной эхогенности более 5 мм с прослеживающимися со всех сторон границами.
Тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) проводили пациентам с узлами диаметром более 1 см. ТАБ выполнялась в манипуляционном отсеке под контролем аппарата МшГосив 1402 фирмы «ВК-МеШса1». Число пункций варьировалось в зависимости от количества узлов и их размеров. Пунктировали узлы размером больше 1 см. При многоузловом зобе обычно
пунктировали доминантные узлы в каждой доле и перешейке щитовидной железы, а в некоторых случаях и два узла. Цитологическое исследование проводилось заведующим лабораторией морфологических исследований СЗОМЦ к.м.н. C.J1. Воробьевым. При анализе все цитологические заключения были разделены на пять основных групп, рекомендованных ВОЗ.
В группе жителей зараженных территорий ТАБ были выполнены 95 обследуемым; в группе контроля — 113 обследуемым.
При подозрении на нарушение тиреоидного статуса на основе клинических или инструментальных данных производили забор венозной крови. Определение концентрации гормонов в сыворотке проводили в лаборатории ФГУ «СЗОМЦ Росздрава» с помощью автоматического иммунологического анализатора Architect фирмы Abbott (США), автоматического иммунохеми-люминисцентного анализатора Liasson фирмы DiaSorin (Италия) в соответствии со стандартными протоколами. Исследование тиреоидного статуса было выполнено у 343 жителей загрязненных территорий и у 569 жителей чистых районов.
Для выявления ранних послеоперационных осложнений всем оперированным пациентам выполняли прямую видеоларингоскопию до операции и на 1-2 сутки после операции. При выявлении нарушения подвижности связок проводили контрольную ларингоскопию через 1 месяц после оперативного вмешательства. Также у всех пациентов определяли уровень ионизированного кальция и паратгормона крови через сутки после операции. Постоянной формой гипопаратиреоза считали случаи сохранения гипокальциемии с низким или низконормальным уровнем паратгормона в течение б месяцев.
Для оценки отдаленных результатов лечения папиллярного рака щитовидной железы использовали данные исследования тиреоглобулина, антител к тиреоглобулину и данные сканирования всего тела на третьи сутки после радиойодтерапии.
Все данные были внесены в электронные таблица Microsoft Excel 2007, анализ и сравнение проводились с использованием пакетов Statsoft Sta-tistica 8.0 и OpenEpi 2.0.
Результаты исследования:
Представленные в табл. 3 результаты показывают, насколько широко заболевания щитовидной железы распространены в нашем регионе. При данном скрининговом обследовании они были выявлены у большинства взрослых жителей. Одной из причин этого, по-видимому, является дефицит Йода в рационе населения этих районов. Что же касается сравнительных данных, то жители незараженных территорий по результатам клинико-лабораторного и
инструментального исследования не имели признаков тиреоидной патологии достоверно чаще, чем жители зараженных территорий. Симптомы и признаки заболеваний щитовидной железы не были выявлены у 111 ЖЗТ (24,4%) и у 340 жителей незараженных территорий (ЖНТ) (37,4%).
Таблица 3.
Нозологическая структура патологии в группах обследованных.
Группа Жители зараженных территорий, чел. Жжителей зараженных территорий, % Жители незараженных территорий, чел. Жителей незараженных территорий, % о. л X о ш о о. >>
Без тиреоидной патологии 111 24,4 340 37,4 0,000
Недифференцируемые опухоли 3 0,7 8 0,9 0,351
Злокачественные опухоли 6 1,3 4 0,4 0,030
Аутоиммунный тиреоидит и послеоперационный гипотиреоз 21 4,6 47 5,2 0,316
Токсический зоб 9 2,0 12 1,30 0,161
Диффузные изменения структуры щитовидной железы 73 16,1 140 15,40 0,368
Узловой и многоузловой эутироид-ный зоб 231 50,9 358 39,40 0,000
Всего 454 100,0 909 100,0
Диффузные изменения структуры щитовидной железы, не сопровождающиеся нарушением тиреоидной функции, выявлены у 73 ЖЗТ (16,1%) и 140 ЖНТ (15,4%).
Нарушения тиреоидного статуса были диагностированы у 30 из 404 (4,6%) ЖЗТ и 59 из 909 (5,7%) ЖНТ.
Гипотиреоз, вызванный аутоиммунный тиреоидитом, уменьшением объема щитовидной железы в результате ранее выполненной операции или медицинским применением изотопов йода, был выявлен у 21 человека (4,6%) в исследуемой группе и у 47 человек (5,2%) в контрольной группе. Различия в возрасте недостоверны.
Из обследованных ЖЗТ 17 человек (3,7%) требовали назначения или коррекции заместительной терапии в связи с гипотиреозом. Из ЖНТ только 19 человек (2,1%) требовали назначения или коррекции заместительной терапии, т.е. практически в 2 раза меньше.
Различные формы токсического зоба выявлены у 9 из 404 ЖЗТ (2,0%), в то время как среди ЖНТ таких было всего 12 из 909 человек (1,3%). Достоверных различий в возрасте не было.
В наблюдении эндокринолога нуждались 343 человека из обследованных жителей зараженных территорий (75,6%) и 569 жителей контрольных районов (62,6%).
При сходной обеспеченности йодом в обеих группах различные формы нетоксического узлового зоба чаще обнаруживались у жителей зараженных территорий. Эутиреоидный узловой и многоузловой зоб диагностирован у 231 ЖЗТ (50,9%) и у 358 ЖНТ (39,4%). Злокачественные образования щитовидной железы были обнаружены у 6 жителей зараженных территорий (1,3%). У жителей контрольных районов они встречались реже — у 4 человек (0,4%). Различие достоверное как при использовании стандартного %2 (р=0,036), так и МГО-Р (р=0,047). Относительный риск составил 3,0. Следует отметить, что данное различие выявилось лишь через 20 лет после аварии, в то время как при ранее проводимых выездными бригадами осмотрах результаты обследования жителей зараженных и незаряженных районов были идентичными. Это подтверждает возможность существования длительного латентного периода между облучением и развитием папиллярного рака щитовидной железы. Хотя, в целом, выявление рака щитовидной железы у 1,3% жителей соответствует данным других авторов, проводивших исследования в незараженных районах.
Образования неопределенной злокачественности (в основном фолликулярные опухоли щитовидной железы) выявлены у 3 (0,7%) ЖЗТ и у 8 (0,9%) ЖНТ.
Результаты проведенного обследования свидетельствуют, что из обследованных ЖЗТ в плановом оперативном лечении нуждались не менее 12 человек (2,6%): трое с фолликулярной опухолью щитовидной железы, четверо с папиллярной карциномой щитовидной железы, один с медуллярной карциномой на фоне ДТЗ, четверо с тиреотоксикозом, вызванным автономией узлов. Возраст пациентов, нуждавшихся в оперативном лечении, составил 53,7±12,8 лет. Еще одна пациентка при неэффективной консервативной терапии тиреотоксикоза, вызванного ДТЗ, и четверо при сохранении или усугублении субклинического тиреотоксикоза, вызванного автономией узлов, также могут быть направлены на хирургическое лечение. Следовательно, хирургическое лечение может потребоваться 17 (3,7%) ЖЗТ.
Из обследованных ЖНТ в плановом оперативном лечении нуждались не менее 14 человек (1,5%): восемь с недифферинцированной опухолью щитовидной железы, четверо с папиллярной карциномой щитовидной железы, одна с тиреотоксикозом, вызванным автономией узлов, одна с узловым нетоксическим зобом и выраженной компрессией и девиацией трахеи. Возраст пациентов, нуждавшихся в оперативном лечении, составил 52,5±11,3 лет. В случае сохранения признаков автономии могут быть направлены на хирургическое лечение ещё 3 пациента с многоузловым зобом в состоянии субкпиниче-ского тиреотоксикоза. Следовательно, хирургическое лечение может потребоваться 17 (1,9%) ЖНТ.
Из полученных данных следует, что проживающие на зараженных территориях нуждаются в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы достоверно чаще (р=0,018; Ш1=2,00), а также, что необходимо повышение качества диагностики хирургических заболеваний щитовидной железы среди жителей отдаленных сельских районов в целом. Одним из способов достижения этого является использование мобильных диагностических комплексов.
Изучение клинико-морфологических характеристик злокачественных опухолей, а также особенностей их диагностики и хирургического лечения проведено у больных с папиллярными карциномами, так как только для данной опухоли доказана этиопатогенетическая роль облучения.
Размер злокачественного узла у жителей зараженных территорий был 1,55±0,52 мм, у пациентов с лучевым анамнезом — 2,07±1,45 мм, в контрольной группе — 1,56±0,97 мм. Эти данные свидетельствуют о том, что внедрение в клиническую практику визуализирующих методик и, прежде всего, со-нографии позволяет осуществлять выявление опухолей таких размеров, диагностировать которые физикальными методами чаще всего не представляется возможным. Меньшие размеры опухоли у ЖЗТ и ЖНТ, по-видимому, обусловлены тем, что выявление их проводилось целенаправленно методом скрининга.
Морфологические характеристики папиллярных карцином оперированных пациентов представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Результаты гистологического исследования
Гистологические особенности опухоли Жители зараженных территорий Пациенты с лучевым анамнезом Контрольная группа
Чел. На 100 Чел. На 100 Чел. На 100
Типичная форма папиллярной карциномы 3 75,0 5 33,3 149 40,9
Первично-множественные опухоли 0 0,0 3 20,0 112 30,8
В-клеточная опухоль 1 25,0 4 26,7 93 25,5
Фолликулярная форма 0 0,0 4 26,7 77 21,2
Высококлеточная 0 0,0 1 6,7 19 5,2
Warthing-!¡ke 0 0,0 0 0,0 4 1,1
Столбчатоклеточная 0 0,0 0 0,0 2 0,5
Плоскоклеточная форма 0 0,0 0 0,0 2 0,5
Склеротическая микрокарцинома 0 0,0 0 0,0 1 0,3
С участками низкодиффе-ренцированной папиллярной карциномы 0 0,0 0 0,0 1 0,3
В том числе:
На фоне тиреоидита Ха-шимото 3 75,0 7 46,7 165 45,3
С инвазией капсулы железы 3 75,0 9 60,0 196 53,8
€ инвазией мышц и клетчатки 0 0,0 1 6,7 15 4,1
С инвазией собственных сосудов опухоли 0 0,0 2 13,3 16 4,4
Инкапсулированные опухоли 0 0,0 1 6,7 16 4,4 '
Кистозные изменений 0 0,0 0 0,0 16 4,4
В группах облученных при выполнении профессиональных обязанностей пациентов и контрольной морфологическая характеристика опухолей была гораздо более разнообразной. В них типичное строение имели лишь 33.3% и 40.9% соответственно, 26.7% и 25.5% относились к В-клеточному типу, 26.7% и 21.2% представляли собой фолликулярный вариант папилляр-
ного рака. В группе сравнения выявлена одна папиллярная карцинома с участками низкодифференцированной карциномы, что говорит в пользу возможности дедифференцировки высокодифференцированных раков, о которой говорят некоторые исследователи. В 3 (75%) случаях опухоль прорастала капсулу железы, что по нынешней классификации TNM является 3 стадией развития опухоли и требует выполнения тнреоидэктомии, несмотря на то, что размеры узла у них были менее 2 см (ранее такие опухоли рассматривали как Т1 и при них допускалось выполнение гемитиреоидэктомии). Значительная часть карцином развивалась на фоне аутоиммунного тиреоидита. Так в группе ЖЗТ аутоиммунный тиреоидит выявлен у 75% пациентов с папиллярной карциномой, в группах облученных пациентов и контроле у 46.7% и 45.3% соответственно. В группе пациентов с лучевым анамнезом и в группе контроля встречаются менее благоприятные в отношении прогноза формы «tall-cell» (высококлеточные) 6,7% и 5,2% соответственно. Гораздо реже встречаются и, следовательно, появляются только в больших выборках колонноклеточные формы папиллярной карциномы (0,5% контроля) и папиллярные карциномы с плоскоклеточной метаплазией (0,5% группы контроля), имеющие относительно менее благоприятный прогноз. При увеличении размера выборки в группе контроля также появляются «Warthin-like» формы папиллярных карцином.
При выявлении увеличенных измененных регионарных лимфоузлов больному наряду с тиреоидэктомией выполняли лимфодиссекцию соответствующей группы лимфоузлов. Группы удаленных лимфоузлов и результаты их гистологического исследования представлены в таблице 5.
Таблица 5
Результаты гистологического исследования удаленных лимфоузлов
Группа лимфоузлов и наличие в них метастазов Жители зараженных территорий Пациенты с лучевым анамнезом Контрольная группа
Чел. На 100 Чел. На 100 Чел. На 100
Обнаружены гШэ в лимфоузлах клетчатки VI уровня 1 25 5 33,3 66 18,1
Обнаружены пИб в узлах НА, III, IV уровня 1 25 2 13,3 32 8,8
Обнаружены тй в узлах в латеральном треугольнике шеи 0 0 0 0 3 0,8
Общее число пациентов с регионарными ггИб 1 25 6 40 75 20,6
Среднее число удаленных лимфатических узлов VI уровня в группе жителей зараженных территорий составило 5; у пациентов с лучевым анамнезом было удалено 5,86±6,44 узлов; в контрольной группе 5,26±4,47. В группе пациентов из «чернобыльского следа» все удаленные лимфатические узлы VI уровня были поражены, тогда как у подвергшихся медицинскому или профессиональному облучению поражено было 2,29±2 лимфатических узлов. В группе контроля 1,64±2,98.
В клетчатке НА-1У уровня в группе жителей зараженных территорий был удален 21 узел, из них 2 узла с метастазами опухоли; в группе пациентов с лучевым анамнезом в среднем удалено 12±5 лимфоузлов, из которых было поражено 11±3; в контрольной группе было удалено 18,29±8,99 узлов, в 6,09±4,25 из которых были обнаружены метастазы.
Среди жителей загрязненных территорий метастазы в лимфоузлы были выявлены у 1 из 5 пациенток (20%). Они находились в Н-ГУ и VI группах лимфоузлов. Гистологическое исследование удаленных лимфоузлов подтвердило наличие в них метастазов.
У пациентов, облученных при выполнении профессиональных обязанностей, лимфодиссекция в связи с подозрением на метастазы в лимфоузлы была выполнена у 6 из 15 больных (40.0%). При гистологическом исследовании метастазы были выявлены у 5 пациентов в клетчатке VI уровня лимфоузлов и у 2 в клетчатке 1ЫУ уровня, у одного пациента отмечалось изолированное поражение лимфоузлов среднеяремной группы, а у другого имелось также и поражение лимфоузлов центральной клетчатки.
В группе контроля лимфодиссекции были произведены 142 из 364 (39,0%) пациентов. При гистологическом исследовании метастазы были выявлены у 66 больных в клетчатке VI уровня лимфоузлов (18.1%) у 32 пациентов в клетчатке 11-1У уровня лимфоузлов (8.8%) и у трёх больных (0.8%) в боковой клетчатке шеи. Таким образом, относительное число больных с регионарными метастазами в лимфоузлы шеи было практически одинаково в группе ЖЗТ и контрольной группе (25% и 20,7% соответственно). Несколько большим (40,0%) оно было в группе лиц, облученных при выполнении профессиональных обязанностей. Полученные данные свидетельствует о несколько более частом метастазировании папиллярных карцином в группах пациентов с лучевым анамнезом относительно контрольной группы. Меньшая . частота метастазирования в группе жителей зараженных территорий может быть обусловлена тем, что в отличие от остальных пациентов, пациенты данной группы были выявлены в результате активного скрининга.
При проведении оперативных вмешательств у жителей загрязненных территорий и лиц, имевших облучение в анамнезе, нам не встретились какие
либо дополнительные технические трудности по сравнению с пациентами из группы контроля. Отсутствовали сращения между щитовидной железой и окружающими структурами, не была изменена хирургическая анатомия области. Это позволило нам кроме традиционной оперативной техники использовать также видеоассистированные оперативные вмешательства, при выполнении которых была использована методика Р. МюсоП
Послеоперационные осложнения
Сравнительный анализ осложнения после оперативных вмешательств среди различных групп больных представлен ниже в таблице 6.
Таблица 6.
Структура осложнений после оперативного лечения.
Осложнения Жители за- Пациенты с Контрольная
раженных лучевым группа
территории анамнезом
чел % чел % чел %
Кровотечения 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%
Хирургические инфекции 0 0,0% 0 0,0% 5 1,4%
Транзиторный парез воз- 0 0,0% 1 6,7% 22 6,0%
вратного гортанного нерва
Постоянный парез возврат- 0 0,0% 0 0,0% 13 3,6%
ного гортанного нерва
Двусторонний постоянный 0 0,0% 1 6,7% 0 0,0%
парез возвратного гортанно-
го нерва
Из них с наложением тра- 0. 0,0% 1 6,7% 0 0,0%
хеостомы
Транзитрорный гипопарати- 1 25,0% 3 20,0% 33 9,1%
реоз
Постоянный гипопаратиреоз 0 0,0% 0 0,0% 2 0,5%
Значимые различия в частоте послеоперационных осложнений отмечены только в отношении увеличения частоты транзиторного послеоперационного гипопаратиреоза в группе пациентов с лучевым анамнезом. Частота поражения возвратного гортанного нерва различалась недостоверно.
Отдаленные результаты лечения
Отдаленные результаты лечения приведены в таблице 7. Наблюдение за оперированными больными осуществляли в течение 2-3 лет. В течение этого срока у всех больных из группы ЖЗТ отмечена стойкая клиническая ремиссия, не было выявлено ни одного случая местного рецидива или регионарного метастазирования. У половины из них она сочеталась с лабораторной ремиссией — неопределяемый уровень стимулированного отменой левоти-роксина на 3 недели тиреоглобулина. В группе пациентов с доказанным профессиональным облучением местный рецидив отмечался в 20,0% случаев, отдаленные метастазы были выявлены у 13,3%. Клиническая ремиссия отмечалась у 66,6%, из них 20,0% имели неопределяемые уровни тиреоглобулина. В контрольной группе у 93,1% за период наблюдения также не было получено данных, за продолжение процесса, 51,9% находились в лабораторной ремиссии. У 15 (4.1%) пациентов были выявлены местные рецидивы или региональные метастазы, потребовавшие повторных вмешательств, 10 получали повторные курсы радиойодтерапии по поводу метастазов в легкие.
Таблица 7
Отдаленные результаты оперативного лечения папиллярного рака
Результат Жители зараженных территорий Пациенты с лучевым анамнезом Контрольная группа
чел % чел % Чел %
Клиническая ремиссия 4 100 10 66,6 339 93,1
Из них лабораторная ремиссия 2 50 3 20 189 51,9
Местный рецидив 0 0 3 20 15 4,1
Отдаленные метастазы, подтвержденные РЙТ 0 0 2 13,3 10 2,8
Выводы:
1. В районах, зараженных в результате аварии на ЧАЭС, частота обнаружения узлов по данным сонографии составила 57,3%, тогда как в контрольных районах - 42,4%, а папиллярный рак щитовидной железы в этих районах был выявлен у 1,1% женского населения, что значительно выше, чем в контроле (0,4%).
2. Проведение диагностики по месту жительства пациентов с использованием мобильного диагностического комплекса позволяет выявлять
заболевания щитовидной железы у жителей отдаленных районов на ранних стадиях.
3. Размеры первичного очага папиллярной карциномы в изучаемой группе (1,55±0,52 мм) не отличались от размеров опухоли в контроле (1,56±0,97 мм), при этом опухоль чаще прорастала за капсулу щитовидной железы, что значительно повышало её потенциальную опасность.
4. Оперативные вмешательства у ЖЗТ не сопровождаются дополнительными техническими трудностями, что позволяет использовать при их выполнении не только традиционные, но и малоинвазивные видеоассистированные методики.
5. Послеоперационный мониторинг на протяжении более чем двух лет не выявил возникновения рецидива или регионарного метастазирова-ния у больных этой группы.
Практические рекомендации
1. Малые дозы облучения, полученные населением при выпадении радиоактивных осадков, могут привести к увеличению количества пациентов с хирургическими заболеваниями щитовидной железы на данной территории.
2. Наиболее эффективным методом выявления заболеваний на ранних стадиях являются периодические осмотры населения по месту жительства выездной бригадой с использованием мобильного диагностического комплекса.
3. В алгоритм первичного осмотра обязательно должна быть включена сонография.
4. Первичное выявление токсических форм зоба (ДТЗ и узлового) следует проводить с помощью допплеровских методов ультрасоногра-фии.
5. Для подтверждения диагноза выполняется определение содержания тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови пациентов, транспортированной в МДК.
6. Для выявления злокачественных опухолей необходимо проводить ТАБ под контролем УЗИ всем пациентам, имеющим узел размером более 1 см или меньших размеров, если имеются подозрительные со-нографические признаки.
7. Заключение цитолога о наличии злокачественной опухоли или подозрении на нее, а также неопределяемого характера узла является основанием для отбора больных для оперативного лечения..
8. Объем оперативного вмешательства соответствует современным рекомендациям для опухоли данного строения и стадии у пациентов с незагрязненных территорий.
9. Оперативные вмешательства у ЖЗТ не сопровождаются дополнительными техническими трудностями и могут производиться как традиционными, так и малоинвазивными методами.
10. Послеоперационное наблюдение должно проводиться раз в год на протяжении первых пяти лет и включать сонографию, исследование уровня тиреоглобулина и, при наличии высоких титров антитиреоид-ных антител, сканирование.
Публикации по теме диссертации в изданиях, рекомендованных ВАК:
1. Федотов Ю. И. Организация диагностики и лечебной помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы в регионе / Ю.Н.Федотов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников, В.Ф.Русаков, И. В. Слепцов, И. К. Чинчук, Е. В. Быченкова, А. А. Семенов, Н. И. Тимофеева А. А. Успенская // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2009. — Т. 5, № 1. — С. 8-12.
2. Федотов Ю. Н. Диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы / Ю.Н.Федотов, Н.И.Тимофеева, Р.А.Черников, И. В. Слепцов, А. А. Семенов, А. А. Успенская, А. А. Абдулхаликов, А. Н. Бубнов // Вестн. С. -Петерб. ун-та. — Сер. 11: Медицина. — Вып. 3. — 2009. — С. 211-215.
3. Федотов Ю. И. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы. Корреляция между заключением цитолога и гистолога, технические аспекты / Ю. Н. Федотов, С.Л.Воробьев, Р.А.Черников, Н.И.Тимофеева, А.А.Семенов, И. В. Слепцов, А. А. Успенская, А. А. Абдулхаликов, А. Н. Бубнов, И. К. Чинчук // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2009. — Т. 5, № 4. — С. 28-33.
4. Федотов Ю. Н. Организация тиреоидологической службы в СевероЗападном Федеральном округе / Ю. Н. Федотов, И. В. Слепцов,
A.А.Семенов, А.А.Успенская, А.А.Абдулхаликов, А.Н.Бубнов, И. К. Чинчук, Р. А. Черников, Е. В. Быченкова, Ю. В. Карелина 1! Вестн. С. -Петерб. ун-та. — Сер. 11: Медицина. — Вып. 4. — 2009. — С. 293-296.
Публикации по теме диссертации в других изданиях:
1. Слепцов И. В. Тактика лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы — современные проблемы / И, В. Слепцов,
Р. А. Черников, Н. И. Тимофеева, И. К. Чинчук, А. А. Семенов,
B. В. Дмитриченко, Ю. Н. Федотов, А. Н. Бубнов // Материалы Все-
российской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России». — СПб., 2008. — С. 171-173.
2. Федотов Ю. Н. Место миниинвазивных вмешательств в хирургии щитовидной железы /, А. Н. Бубнов, Р. А. Черников, И. В. Слепцов, В. В. Дмитриченко, С. Л. Воробьев, И. К. Чинчук, А. А. Семенов, В. А. Макарьин // Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии. Материалы международного научного симпозиума. — СПб.,
2008. —С. 30-31.
3. Слепцов И. В. Видеоассистированные операции на щитовидной железе — опыт клинического использования / И. В. Слепцов,
A. Н. Бубнов, Р. А. Черников, Ю. Н. Федотов, А. А. Семенов, И. К. Чинчук, В. А. Макарьин, Ю. В. Карелина, А. А. Успенская // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2009. — Прил. 1 (25). — С. 787.
4. Семенов А. А. Отдаленные последствия аварии на ЧАЭС: структура патологии щитовидной железы на зараженных территориях Ленинградской области через 20 лет / А. А. Семенов, Р. А. Черников, Е. В. Быченкова, И. В. Слепцов, А. Н. Бубнов, Ю. Н. Федотов, И. К. Чинчук, А. А. Успенская, Ю. В. Карелина, В. А. Макарьин // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. — СПб.,
2009, — С. 124-125.
5. Слепцов И. В. Видеоассистированные вмешательства в лечении пациентов с объемными образованиями щитовидной железы: данные рандомизированного исследования / И. В. Слепцов, А. Н. Бубнов, Р. А. Черников, Ю. Н. Федотов, И. К. Чинчук, А. А. Семенов,
B. А. Макарьин, А. А. Успенская, Ю. В. Карелина, Е. В. Быченкова, И. М. Фельдшеров // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. — СПб., 2009. —С. 127-129.
6. Черников Р. А. К вопросу о дооперационной оценке распространенности папиллярного рака щитовидной железы/ Р. А. Черников, Е. В. Быченкова, С.Л.Воробьев, А. А. Семенов, И.В.Слепцов, А. Н. Бубнов, Ю. Н. Федотов, И. К. Чинчук, А. А. Успенская, Ю. В. Карелина, В. А. Макарьин, И. М. Фельдшеров // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. — СПб., 2009. —С. 146-147.
7. Черников Р. А. Неинформативные цитологические заключения после тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы / Р. А. Черников, И. В. Слепцов, А. Н. Бубнов, С. Л. Воробьев, И. К. Чинчук, А. А. Семенов, А. А. Успенская, Ю. В. Карелина, Ю. Н. Федотов, Е. В. Быченкова, В. А. Макарьин // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. — СПб., 2009. —С. 147-149.
8. Семенов A. A. structure of the thyroid pathology in the radiation exposed areas of Leningrad region: late consequences of Chernobyl accident after 20 years / A. Semenov, A. Uspenskaya, E. Bychenkova, I. Chinchuk, K. Novokshonov, R. Chernikov, I. Sleptsov, A. Bubnov, Y. Fedotov, V. Makarin, Y. Karelina // 14th INTERNATIONAL THYROID CONGRESS — Paris., 2010. P—1117
Подписано в печать 05.05.11. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 100. Заказ 119.
Типография Издательства СПбГУ. 190066, Санкт-Петербург, Средний пр., 41
Оглавление диссертации Семенов, Арсений Андреевич :: 2011 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. Особенности хирургической патологии щитовидной железы при воздействии на нее ионизирующего излучения (обзор литературы).
1.1 Воздействие внешнего у-облучения.
1.2 Последствия медицинского использования изотопов йода.
1.3 Последствия воздействия радиоактивных изотопов йода из немедицинских источников.
1.4 Диагностика дифференцированного рака щитовидной железы.
1.5 Особенности хирургического лечения радиоиндуцированного РЩЖ.
1.6 Прогноз у больных ДРЩЖ.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1 Общая характеристика обследованных больных.
2.2 Методы исследования.
2.3 Оценка правомочности выбранной модели исследования.
Глава 3. Сравнение результатов обследования жителей зараженных и незараженных территорий.
3.1. Сравнительное изучение тиреоидного статуса жителей зараженных и незараженных территорий.
3.2. Сравнительный анализ структуры щитовидной железы.
3.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия.
3.4 Распределение по нозологическим группам.
3.5 Сравнение востребованности хирургического лечении заболеваний щитовидной железы на зараженных и незараженных территориях.
Глава 4. Клинико-морфологические характеристики злокачественных опухолей у жителей загрязненных территорий.
4.1 Общие данные.
4.2 Жалобы и общие симптомы.
4.3. Данные физикального исследования пациентов с РЩЖ.
4.4 Данные ультразвукового исследования.
4.5 Предоперационная цитологическая диагностика.
4.6 Результаты гистологического исследования РЩЖ.
Глава 5. Особенности оперативных вмешательств и результаты хирургического лечения рака щитовидной железы.
5.1 Послеоперационные осложнения.
5.2. Отдаленные результаты лечения.
5.3. Малоинвазивные методы оперативных вмешательств при раке щитовидной железы.
5.3. Клиническое наблюдение.
Глава 6. Обсуждение полученных данных и заключение.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Семенов, Арсений Андреевич, автореферат
Пациенты с заболеваниями щитовидной железы, требующими хирургического лечения, составляют одну из наиболее многочисленных групп больных, госпитализируемых в отделения эндокринной хирургии, а также в общехирургические и онкологические стационары (Дедов И.И., 2008). Bs некоторых случаях возникновение заболевания связано с облучением ^пациента, которое имело место в результате техногенной катастрофы, аварий на работе или было вызвано другими обстоятельствами. Это обусловлено тем, что щитовидная железа является одним из наиболее чувствительных к воздействию проникающей радиации органом, в первую очередь, за счет тропности тирео-цитов к йоду и его изотопам, продуктам распада урана и плутония, попадающим в окружающую среду в результате крупных техногенных катастроф и ядерных испытаний (UNSEAR, 2010). Однако последствия такого воздействия трактуются неоднозначно.
Так, в некоторых исследованиях показано, что даже кратковременный контакт с короткоживущими изотопами йода (йодом-131) приводил к длительному и стойкому увеличению заболеваемости папиллярной карциномой щитовидной железы и возрастанию частоты аутоиммунных процессов. Такие последствия описаны для территорий, зараженных в результате ядерных испытаний на полигоне в Неваде, Маршалловых островах, ядерной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки (UNSEAR, 2010; Kerber R.A. et al., 1993). В то же время исследование последствий загрязнения территорий 1131 вокруг Ханфорда (США), места производства оружейного плутония, не выявило такой связи (Davis S. et al., 2007).
В нашей стране радиационное загрязнение территорий и последовавшее за этим облучение значительных групп населения были отмечены после испытания ядерного оружия на Тоцком (1954 г.) и Семипалатинском полигонах (1953-1989 гг.) и Новой Земле (1955-1990 гг.) (UNSEAR, 2010).
Произошедшая в 1986 авария на ЧАЭС привела к заражению значительных территорий Европы, преимущественно современных территорий Республики Беларусь, Украины и России. Скрининг населения наиболее загрязненных районов выявил резкий рост заболеваемости у детей и молодых взрослых (Kazakov V.S: et al., 1992; Baverstock K.F., 1993; PaciniF. et al"., 1997). Дальнейшее наблюдение показало, что в некоторых группах облученных до сих пор сохраняется.высокий уровень заболеваемости (Saenko V. et al., 2011).
Среди территорий, где произошло выпадение радиоактивных осадков после аварии на ЧАЭС, оказались некоторые населенные пункты Волосов-ского и Кингисеппского районов Ленинградской области. Было установлено, что радиоактивному загрязнению подверглись 44 населенных пункта этих районов, где на момент аварии проживало 19,5 тыс. человек. Степень загрязнения 137Cs составила 1-5 Cu/км" (постановление Правительства РФ от 18 декабря 1997 года №1582).
С момента аварии на ЧАЭС прошло более двух десятков лет, в течение которых активно изучались медицинские последствия выброса продуктов распада ядерного топлива. Однако в многочисленных отечественных и зарубежных работах представлены, в основном, результаты обследования населения наиболее загрязненных территорий, жители которых получили значительные дозы облучения, и практически отсутствуют данные исследований обширных районов, жители которых подверглись облучению в малых дозах.
Нет популяционных исследований среди взрослого населения о влиянии облучения на тиреоидную патологию жителей этих территорий. Отсутствуют также комплексные исследования, объединяющие хирургические и эпидемиологические аспекты последствий аварии на ЧАЭС.
Нет сведений и о клинических характеристиках, морфологии, особенностях диагностики, технике и результатах хирургического лечения злокачественных опухолей у этой категории пациентов.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Обосновать диагностическую и лечебную тактику у пациентов с хирургической патологией щитовидной железы в районах Ленинградской области, загрязненных в результате аварии на ЧАЭС.
Задачи исследования
1. Провести сравнительное изучение характера тиреоидной патологии у жителей зараженных территорий и жителей районов со схожей обеспеченностью йодом.
2. Оценить возможность диагностики хирургической патологии щитовидной железы в зараженных районах в условиях мобильного диагностического комплекса.
2. Выявить клинико-морфологические особенности злокачественных образований щитовидной железы у пациентов, проживающих на зараженных территориях.
3. Оценить особенности диагностики и техники проведения у них оперативных вмешательств.
4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения злокачественных образований облученных пациентов в сравнении с лицами контрольных групп.
Научная новизна работы
Впервые изучены эпидемиологические особенности заболеваний щитовидной железы у жителей загрязненных территорий Ленинградской области в сравнении с жителями районов, не подвергшихся выпадению радиоактивных осадков.
При этом установлено достоверное увеличение числа лиц. с нарушениями тиреоидного статуса, доброкачественными узлами и злокачественными, опухолями щитовидной железы среди ЖЗТ, статистически достоверное уменьшение доли лиц без тиреоидной патологии. Так, было описано достоверное увеличение количества больных с клиническим тиреотоксикозом (1,1% в исследуемой-группе и 0,1% в группе сравнения, р=0,0081). Было установлено достоверное увеличение относительного числа пациентов с узловым зобом. В обследованной группе ЖЗТ узловой эутиреоидный зоб был выявлен у 50,9% обследованных, а в контрольной группе у 39,4%, р=0,000. Заболеваемость раком щитовидной железы у женщин составила 1,1 % среди ЖЗТ по сравнению с 0,4% в контрольных районах, р=0,030.
Определены морфологические особенности папиллярного рака у лиц, подвергшихся облучению, при этом установлено, что опухоль чаще прорастает капсулу органа. В большинстве случаев опухоли были представлены типичной формой папиллярной карциномы и чаще возникали на фоне тиреои-дита Хашимото.
У жителей зараженных территорий оценены клинические и прогностические особенности папиллярных карцином щитовидной железы, показано сходство клинической картины и прогноза с таковыми в группе сравнения.
Практическая значимость работы
1. Показана необходимость сплошного скрининга жителей зараженной территории для получения достоверных сведений о характере тиреоид-ной патологии в данном регионе.
2. Доказана эффективность работы мобильного диагностического комплекса «Тиробус» при обследовании населения зараженных территорий, позволяющего проводить успешную диагностику нарушений как структуры, так и функции щитовидной железы в районе проживания обследуемых.
3. Установлена эффективность существующих диагностических и лечебных протоколов в отношении этой группы больных.
4. Доказана возможность и целесообразность выполнения пациентам с хирургической патологией щитовидной железы как традиционных, так и видеоассистированных вмешательств.
5. Показано, что результаты хирургического лечения у пациентов, подвергшихся заражению 1131, сопоставимы с результатами лечения остальных групп пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. Среди жителей зараженных населенных пунктов Ленинградской области отмечается достоверное увеличение частоты узлового зоба, злокачественных образований щитовидной железы и клинических форм тиреотоксикоза, что свидетельствует о статистически значимом влиянии заражения изотопами йода.
2. Первичная диагностика хирургических заболеваний щитовидной железы может быть успешно осуществлена у жителей зараженных территорий по месту жительства обследуемых с использованием мобильного диагностического комплекса.
3. Злокачественные новообразования у жителей зараженных территорий ЛО преимущественно представляют собой одиночные папиллярные карциномы типичного строения на фоне АИТ, прорастающие капсулу железы, клиническое течение которых не отличалось от такового в контрольной группе.
4. Хирургическое вмешательство является эффективным методом лечения злокачественных опухолей у облученных больных, оно может проводиться как традиционным методом, так и с использованием в ряде случаев эндовидеотехники. При этом количество послеоперационных осложнений и результаты хирургического лечения идентичны таковым в группе сравнения.
Реализация результатов исследования
Полученные результаты клинических исследований используются при обучении слушателей МАПО, хирургов и эндокринологов, интернов, клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинского факультета СПбГУ. Отработанные в результате исследования методы используются при обследовании населения ЛО и Новгородской области.
Апробация работы
Результаты работы доложены на XV Международном конгрессе тирео-идологов, в виде двух постерных докладов, Международном научном симпозиуме «Рак щитовидной железы, современные подходы к диагностике и лечению».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 121 странице (из них 95 страниц текста) и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка ли
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние малых доз ионизирующего облучения на структуру хирургической патологии щитовидной железы в регеоне легкого йододефицита"
Выводы
1. В районах, зараженных в результате аварии на ЧАЭС, частота обнаружения узлов по данным сонографии составила 57,3%, тогда как в контрольных районах — 42,4%, а папиллярный рак щитовидной железы в этих районах был выявлен у 1,1% населения женского пола, что значительно выше, чем в контроле (0,4%).
2. Проведение диагностики по месту жительства пациентов с использованием мобильного диагностического комплекса позволяет выявлять заболевания щитовидной железы у жителей отдаленных районов на ранних стадиях.
3. Размеры первичного очага папиллярной карциномы в изучаемой группе (1,55±0,52 мм) не отличались от размеров опухоли в контроле (1,56±0,97 мм), при этом опухоль чаще прорастала за капсулу щитовидной железы, что значительно повышало её потенциальную опасность.
4. Оперативные вмешательства у жителей зараженных территорий не сопровождаются дополнительными техническими трудностями, что позволяет использовать при их выполнении не только традиционные, но и малоинвазив-ные видеоассистированные методики.
5. Послеоперационный мониторинг на протяжении более чем двух лет не выявил возникновения рецидива или регионарного метастазирования у больных этой группы.
Практические рекомендации
1. Учитывая большую площадь, удаленность зараженных территорий и статистически значимое увеличение количества пациентов с хирургическими заболеваниями щитовидной железы среди населения, получившего малые дозы облучения при выпадении радиоактивных осадков, наиболее эффективным методом выявления заболеваний на ранних стадиях являются периодические осмотры населения по месту жительства выездной бригадой с использованием мобильного диагностического комплекса.
2. В алгоритм первичного осмотра обязательно должна быть включена соно-графия, при выявлении любых отклонений от нормы следует выполнять исследование концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови пациентов, транспортированной в МДК.
3. Для выявления злокачественных опухолей необходимо проводить ТАБ под контролем УЗИ всем пациентам, имеющим узел размером более 1 см или меньших размеров, если имеются подозрительные сонографические признаки.
4. Заключение цитолога о наличии злокачественной опухоли или подозрении на нее, а также неопределяемого характера узла является основанием для отбора больных для оперативного лечения.
5. Объем оперативного вмешательства должен соответствовать современным рекомендациям, разработанным для пациентов с незагрязненных территорий, в соответствии строению и стадии опухолевого процесса. Возможно выполнение операции малоинвазивными методами, в том числе, с использованием эндовидеотехники.
6. Послеоперационное наблюдение должно проводиться на протяжении не менее пяти лет и включать ежегодное ультразвуковое исследование области шеи, исследование уровня стимулированного тиреоглобулина и, при наличии высоких титров антитиреоидных антител, сканирование.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Семенов, Арсений Андреевич
1. Abelin Т., Egger М., Ruchti С. Fallout from Chernobyl-Belarus increase was probably caused by Chernobyl letter. // Br. Med. J.- 1994.-Vol.309.-P. 1298.
2. Akslen L.A., Myking A.O., Salvesen H. et al., Prognostic importance of various clinicopathological features in papillary thyroid carcinoma // Eur. J. Cancer.- 1993.- №29A.-P.44-51.
3. Artie J.N. Modified neck dissection in treatment of thyroid cancer: A safe procedure //Eur. J. Cancer Clin. Oncol.- 1988.- Vol. 24, №2.- P.315-324.
4. Asakawa H., Kobayashi Т., KomoikeY. et al., Prognostic factors in patients with recurrent differentiated thyroid carcinoma // J. Surg. Oncol.- 1997.-Vol.64, №3.- P.202-206.
5. Avenia N., Ragusa M., Monacelli M. Locally advanced thyroid cancer: therapeutic options // Chir. Ital.- 2004.- Vol. 56, №4.- P.501-508.
6. Baeza A. Thyroid cancer. Analysis of the diagnosis, treatment and follow-up in 151 cases//Rev. Med. Chil.- 1999.-Vol.127, №5.-P.581-588.
7. Balan K.K., Raouf A.H., Critchley M. Outcome of 249 patients attending a nuclear medicine department with well differentiated thyroid cancer a 23 year review // Brit. J. Radiol.- 1994,- Vol.67, №795.- P.283-291.
8. Baverstock K.F. Thyroid cancer in children in Belarus after Chernobyl. World Health Stat. Q. 1993. - Vol. 46. - P. 204-208.
9. Beach S.A., Dolphin G.W. A study of the relationship between x-ray dose delivered to the thyroids of children and the subsequent development of malignant tumors // Phys. Med. Biol. 1962. - Vol. 6. - P. 538.
10. Becker D.V., Robbins I., Beebe G.W. Childhood thyroid cancer following the Chernobyl accident // Endocrinol. Metab. Clin. North Am.-1996.-Vol.25, №1.-P. 197-211.
11. Bellantone R., Lombardi C.P., Boscherini M. et al., Prognostic factors in differentiated thyroid carcinoma: a multivariate analysis of 234 consecutive patients // J. Surg. Oncol.- 1998.- Vol.68, № 4.- P.237- 241.
12. Bergamini C., Lassig R., Borrelli A. Retrospective study of 266 patients with differentiated thyroid cancer. Current surgical options // Chir. 2004.-Vol. 25, №3.— P.68-73.
13. Bombardier E., Seregni E., Villano C. et al., Recombinant human thyrotropin (rhTSH) in the follow-up and treatment of patients with thyroid cancer // Tumori.- 2003.- Vol. 89, №5.- P.533 — 536.
14. Bucci A., Shore-Freedman E., Gierlowski T. et al., Behavior of small thyroid cancers found by screening radiation-exposed individuals // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2001.- Vol. 86, №8,- P. 3711-3716.
15. Buldakov L.A., Gus'kova A.K. 15 years after the accident at the Chernobyl Nuclear Power Plant // Radiat. Biol. Radioecol.- 2002.- Vol.42, №2.- P.228-233.
16. Chow S.M., Law S.C., Chan J.K. et al., Papillary microcarcinoma of the thyroid- Prognostic significance of lymph node metastasis and multifocality // Cancer,- 2003. -Vol. 98, №l.-P.31-40.
17. Clark D.E. Association of irradiation with cancer of the thyroid in children and adolescents // JAMA. 1955. - Vol. 159. - P. 1007-1009.
18. Conard R.A. Late radiation effects in Marshall Islanders exposed to fallout 28 years ago // Radiation carcinogenesis: Epidemiology and biologic significance. New York: Raven Press, 1984.
19. Conard R.A., Paglia D.E., Larsen P.R. et al., Review of medical findings in a Marshallese population 26 years after accidental exposure to radioactive fallout. US Department of Energy, Brookhaven National Laboratory, New York, 1980 (BNL 51261).
20. Correa P., Chen VW. Endocrine gland cancer // Cancer.- 1995.- №75, Suppl. 1. P. 338-352.
21. Cunningham M.P., Duda R.B., Recant W. et al., Survival discriminants for differentiated thyroid cancer // Am. J. Surg.- 1990.- №160.- P.344-347.
22. Dackiw A.P., Zeiger M. Extent of surgery for differentiated thyroid, cancer // Surg. Clin. North Am.- 2004,- Vol. 84, №3.- P.817-832.
23. DeGroot L.I. Effects of irradiation on the thyroid gland //Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.-1993.- Vol. 22, №3.- P. 607 — 615.
24. DeGroot L.J, Reilly M., Pinnameneni K. et al., Retrospective and prospective study of radiation-induced thyroid disease // Am. J. Med. 1983. -Vol. 74. - P: 852-862.
25. Doniach I. Effects including carcinogenesis of 1-131 and x-rays on the thyroid of experimental animals: a review // Health Phys. 1963. Vol. 65. -P. 1357-1362.
26. Doniach I. The effect of radioactive iodine alone and in* combination with methylthiouracil upon tumour production in the rat's thyroid gland // Br. J. Cancer. 1953.-Vol. 7.-P. 181-202.
27. Duffy B .J., Jr., Fitzgerald P.J. Cancer of the thyroid in children: a report of 28 cases // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1950. Vol. 10. P. 1296-1308.
28. Emerick G.T., Duh Q.Y., Siperstein A.E. et al., Diagnosis, treatment, and outcome of follicular thyroid carcinoma // Cancer.- 1993.- №72.- P. 32873295.
29. Eroglu A., Unal M., Kocaoglu H. Total thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma: primary and secondary operations // Eur. J. Surg. Oncol.-1998.- Vol. 24, №4.- P.283-287 332
30. Falvo L., Catania A., Grilli P. et al., Treatment of "locally advanced" welldifferentiated thyroid carcinomas // Ann. Ital., Chir.- 2004.- Vol: 75, №1.-P. 17-21.
31. Fernandes J.K., Day T.A., Richardson M.S. et al., Overview of the management of differentiated thyroid cancer// Curr. Treat. Options Oncol.- 2005.-Vol.6, №1.- P.47- 57.
32. Franklyn J.A., Maisonneuve P., Sheppard M. et al., Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyroidism: a population-based cohort study//Lancet. 1999.-Vol. 353.-P. 2111-2115.
33. Friedlander A. Status lymphaticus and enlargement of the thymus: with report of a case successfully treated by the x-ray. Arch Pediatr 1907;24:490-501.
34. Friedrich T., Hansen U., Eichfeld U. et al., Therapeutic management of postoperatively diagnosed bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis // Zentralbl. Chir.- 2000.-Vol.125, №2.- P137-143.
35. Furlan J.C., Rosen I.B. Prognostic relevance of previous exposure to ionizing radiation in well-differentiated thyroid cancer // Langenbecks Arch. Surg.- 2004.- Vol.389, №3.-P. 198-203.
36. Galanti M.R., Sparen P., Karlsson A. et al., Is residence in area of endemic goiter a risk factor for thyroid cancer // Int. J.Cancer.- 1995.- Vol. 61, №5.-P.615-621.
37. Gembicki M. Incidence of thyroid cancer in children and adolescents in Bi-lorus after the Chernobyl catastrophe in 1986 // Wiad. Lek.-2001.-№54.-Suppl.l P. 143- 148.
38. Gilliand F., Hunt W., Morris D. et al., Prognostic factors for thyroid carcinoma// Cancer.- 1997.-Vol.79, №3.- P.564-573.
39. Godballe C., Asschenfeldt P., Sfrensen J.A. et al., Papillary thyroid'carcinoma correlations between prognosis age and clinicopathological and histo-morphological findings //Laryngoscope.- 1994.-Vol.104.- P.747-751.
40. Gyory F., Lukacs G.^Nagy E.V. et al., Differentiated thyroid carcinoma: prognostic factors // Magy Seb.- 2001.- Vol.54, №2.- P.69-74 .
41. Habra MA, Hijazi R, Verstovsek G, Marcelli M. Medullary thyroid carcinoma associated with hyperthyroidism: a case report and review of the literature. Thyroid.- 2004.- v. 14(5) p. 391-6
42. Hall P., Mattsson A., Boice I.D. Thyroid cancer after diagnostic administration of iodine-131 //.Radiat. Res.- 1996,- Vol.145, №1.- P.86-92.
43. Hamilton P.M:, Chiacchierina R.P., Kaczmarek R.G. A follow-up study of persons who had iodine-131 and other diagnostic procedures during childhood and adolescence. US Department of Health and Human Services, Rockville, MD, 1989.
44. Hamilton T.E., van Belle G., LoGerfo LP. Thyroid neoplasia in Marshall Islanders exposed to nuclear fallout // JAMA.- 1987.-Vol.258.- P.629-635.
45. Hayes F., Sheahen K. Aggressive thyroid cancer associated with toxic nodular goitre // Eur. J. Endocrin.- 1996.-Vol.134, №3.- P.366-370.
46. Health effects due to radiation from the Chernobyl accident. United Nation Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Fifty-fifth session Vienna, 21 to 25 May 2007 NY: 2010:
47. Hempelmann L., Hall W.I., Phillips M. et al., Neoplasms in persons treated with x-ray in infancy: Fourth survey in 20 years // INCL- 1975.- Vol.55, №3.- P.519-530.
48. Holm L.E. Malignant disease following iodine-131 therapy in Sweden // Radiation carcinogenesis: Epidemiology and biologic significance. New York: Raven Press, 1984. P. 263-271.
49. Hoyes K.P., Owens S.E., Millns M. et al., Differentiated thyroid cancer: ra-dioiodine following lobectomy -a clinical feasibility study // Nucl. Med. Commun.- 2004.-Vol.25, №3.- P.245-251.
50. Hundahl S., Cady B., Cunningham M.P. et al., Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the united states during 1996 // Cancer;- 2000.-Vol. 89, №1.- P. 202-217.
51. Huszno B., Szybinski Z., Przybylik-Mazurek E. et al., Influence of iodine deficiency and iodine prophylaxis on thyroid cancer histotypes and incidence in endemic goiter area // J. Endocrinol. Invest.- 2003.-Vol.26.- Suppl. 2.- P.71-76.
52. Huszno B., Szybinski Z., Troflmiuk M. et al., Iodine deficiency and thyroid neoplasms in the Krakow region // Wiad. Lek.- 2001-Vol. 54.-Suppl. 1.1. P.163-168.
53. Ivanov V.K., Gorski A., Maksyutov M. et al., Thyroid cancer incidence among adolescents and adults in Bryansk region'of Russia following Chernobyl accident // Health Phys.- 2003. Vol.84, №1.- P.46-60.
54. Ivanov V.K., Tsyb A.F., Petrov A.V. et al., Thyroid cancer incidence among liquidators of the Chernobyl accident absence of dependence of radiation risks on external radiation dose // Radiat. Environ. Biophys.- 2002,- Vol.41, №3.-P. 195-198.
55. James R.A. Estimate of radiation dose to thyroids of the Rongelap children following the BRAVO event. US Department of Energy, University of California Radiation Laboratory, Livermore, 1964 (Publication-12-273).
56. Jarzab B., Handkiewicz-Junak D., Roskosz J. et al., Recombinant human TSHaided radioiodine treatment of advanced differentiated thyroid carcinoma: a singlecentre study of 54 patients // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging.-2003.-Vol 30, №8.- P. 1077-86.
57. Jarzab B., Handkiewicz-Junak D., Wloch J. et al., Multivariate analysis of prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma in children // Eur. J. Nucl. Med.- 2000.-Vol.27, №7.- P.833-841.
58. Jereczek-Fossa B., Alterio D., Jassem J. et al., Radiotherapy-induced thyroid disorders //Cancer Treat. Rev.- 2004.-Vol.30, №4.- P. 369-384.
59. Jossart G., Clark O.H. Well-differentiated thyroid cancer // Curr. Probl. Surg.- 1994.- Vol.31, №12.- P. 993-1024.
60. Jung H., Schlager B. Recurrent laryngeal nerve paralysis after thyroidectomy // Laryngorhinootologie.- 2000,- Vol.79, №5.- P.297-303.
61. Kaplan M:M., Garnick M.B., Gelber R. et al., Risk factors for thyroid abnormalities after neck irradiation for childhood cancer // Am. J. Med. -1983. Vol. 74.-P. 272-280.
62. Kaplan M.M., Meier D.A., Dworkin H.J. Treatment of hyperthyroidism with radioactive iodine // Endocrine Clin. N. Am. 1998. - Vol. 27. P. 205-223.
63. Kazakov V.S., Demidchik E.P., Astakhova L.N. Thyroid cancer after Chernobyl //Nature.- 1992.- Vol.359, № 6390.- P.21.
64. Kerber R.A., Till I.E., Simon S.L. et al;, A cohort study of thyroid'disease in^ relation to fallout fronrnuclear weapons testing // JAMA.- 1993.-Vol.270.-P.2076-2082.
65. Kim E.S., Kim T.Y., Koh J.M. et al., Completion thyroidectomy in patients with thyroid cancer who initially underwent unilateral operation // Clin. Endocrinol. (Oxf).- 2004.-Vol.61, №1.- P.145-148.
66. Kitajiri S., Hiraumi H., Hirose T. et al., The presence of large lymph node metastasis as a prognostic factor of papillary thyroid carcinoma // Auris. Na-sus Larynx.- 2003.- Vol.30, №2.- P.169-174.
67. Koong S., Reynolds J., Movius E.G. et al., Lithium as a potential adjuvant to 13'1 therapy of metastatic, well differentiated thyroid carcinoma // J. Clin. Endocri-nol. Metab.- 1999.- Vol. 84, №3.- P.912-916.
68. Kumar A., Bal CS. Differentiated thyroid cancer // Indian. J. Pediatr.- 2003.-Vol.70, №9.-P.707-713.
69. Larijani B., Aghakhani S., Khaleh-Dini H. et al., Clinieo-pathological features of thyroid cancer as observed in five referral hospitals in Iran -a review of 1177 cases // Acta Oncol.- 2003.- Vol.42, №4.- P.334-337.
70. Lee W., Chiacchierini R.P., Shleien B. et al., Thyroid tumors following I-131 or localized X irradiation to the thyroid and pituitary glands in rats // Radiat. Res. 1982. - Vol. 92. - P. 307-319.
71. Lennquist S. Surgical strategy in thyroid carcinoma: A clinical review // Acta Chir. Scand.- 1986.- Vol.152, №1.- P.321-338.
72. Lessard E., Miltenberger R., Conard R. et al., Thyroid absorbed dose for people at Rongelap, Utrik, and Sifo on March 1, 1954. US Department of Energy, Brookhaven National Laboratory, Upton, New York, 1985 (BNL 51-882).
73. Likhtarev I., Sobolev B., Kairo I. et al., Thyroid cancer in the Ukraine letter. //Nature.- 1995.- Vol.375.- P. 365.
74. Lin J.D., Hsieh S.H., Chang H.Y. et al., Outcome after treatment for papillary thyroid cancer // Head Neck.- 2001.-Vol.23, №2,- P.140-146.
75. Machens A., Hinze R., Lautenschlager C. et al., Multivariate analysis of clinicopathologic parameters for the insular subtype of differentiated thyroid carcinoma// Arch. Surg.- 2001.-Vol. 136, №8.- P.941-944.
76. Maxon H.R., Saenger E.L., Thomas S.R. et al., Clinically important radia-tionassociated thyroid disease. A controlled study // JAMA. 1980. -Vol. 244.-P. 1802-1805.
77. Maxon H.R., Thomas S.R., Saenger E.L. et al., Ionizing irradiation and the induction of clinically significant disease in the human thyroid gland // Am. J: Med. 1977. - Vol: 63. - P. 967-978.
78. Mazzaferri E.L. Management of a solitary nodule // N. Engl. J. Med.- 1993.-Vol.
79. Mazzaferri E.L., Jhiang S.M. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer // Am. J. Med.-1994.-Vol.97.- P.418-428.
80. Mazzaferri E.L., Jhiang S.M. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer // Am. J. Med.-1994.-Vol.97.- P.418-428.
81. Mazzaferri. E.L., Young R.L. Papillary thyroid carcinoma: A 10-year follow-up report of the impact of therapy in 576 patients // Am. J. Med.- 1981.-Vol.70,№3.-P.511-518.
82. McCaffrey T., Bergstralh E., Hay I.D. Locally invasive papillary thyroid carcinoma: 1940-1990 //HeadNeck.- 1994. Vol. 16. - P. 165-172.
83. Miccoli P., Materazzi G., Berti P. Minimally invasive thyroidectomy in the treatment of well differentiated thyroid cancers: indications and limits // Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery. 2010. -Vol. 18(2).-P. 114-118.
84. Mizumachi T., Oridate N., Homma A. et al., Clinical study on papillary thyroid carcinoma presenting with lymph node metastasis // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho.- 2004.-Vol.107, №8.- P.750-755.
85. Moysich K., Menezes R., Michalek A.M. Chernobyl-related ionising radiation exposure and cancer risk: an epidemiological review // Lancet Oncol.-2002.- Vol.3, №5.- P.269-279.
86. Murbeth S., Rousarova M., Scherb H. et al., Thyroid cancer has increased in the adult populations of countries moderately affected by Chernobyl fallout // Med. Sci. Monit.- 2004,- Vol.10, №7.- P.300-306.
87. Nagataki S. Discussion and conclusions // Nagataki Symposium on Chernobyl. Update and Future. Amsterdam: Elservier, 1994.- P. 109.
88. National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP). Induction of thyroid cancer by ionizing radiation. NCRP Report 80. Bethesda, MD, 1985.
89. Noguchi M., Yamada H., Ohta N. et al;, Regional lymph node metastases in welldifferentiated thyroid carcinoma // Int. Surg.- 1987.- Vol.72, №2.-P:100-103.
90. Okura M., Tamaki Y., Furukawa S. et al., Bilateral multiple pulmonary metastases in a patient with double advanced cancer of the head and neck // Int. J. Oral Maxillofac. Surg.- 2003.- Vol:32, №4.- P.430-432.
91. Palme C., Waseem Z., Raza S.N. et al., Management and outcome of recurrent well-differentiated thyroid carcinoma // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 2004.- Vol.l30,№7.-P.819-824.
92. Parker S., Tong T., Bolden S. et al., Cancer statistics // Cancer J. Clin.-1996.-Vol.46.- P.5-27.
93. Pinchera A., Molinaro E., Agate L. Treatment and follow-up protocol of radiation- induced thyroid cancer // Int J. of Radiation Mcdicinc.- 1999.- №34.- P35-44.
94. Pluijmen M., Eustatia-Rutten C, Goslings BM. et al., Effects of low-iodide diet on postsurgical radioiodide ablation therapy in patients with différenti-ated thyroid carcinoma// Clin. Endocrinol. (Oxf).- 2003.-Vol.58.-P.428-435.
95. Pottern L.M., Kaplan M.M., Larsen P.R. et al., Thyroid nodularity after childhood irradiation for lymphoid hyperplasia: a comparison of questionnaire and clinical findings // J. Clin. Epidemiol. 1990. - Vol. 43. - P. 449460.
96. Powers P., Dinauer C., Tuttle R. et al., Tumor size and extent of disease at diagnosis predict the response to initial therapy for papillary thyroid carcinoma in children and adolescents // J. Pediatr. Endocrinol. Metab.- 2003.-Vol.16, №5.- P.693-702.
97. Prentice R.L., Kato H., Yoshimoto K. et al., Radiation exposure and thyroid cancer incidence among Hiroshima and Nagasaki residents // Natl. Cancer Inst. Monogr. 1982. Vol. 62. - P. 207-212.
98. Pristav P., Catellinois O., Tirmarche M. Cancer formations of the thyroid gland in France and Chernobyl accident an estimation of risk and recommendation for improvement epidemiological knowledge // Health Phys.-2003.- Vol.85, №3.- P.323- 329.
99. Quimby E.H., Werner S.C. Late radiation effects in-roentgen therapy for hyperthyroidism//JAMA. 1949. - Vol. 140. P. 1046-1047.
100. Rahu M. Health effects of the Chernobyl accident: fears, rumours and the truth // Eur. J. Cancer.- 2003.- Vol.39, №3.- P.295-299.
101. Rallison M.L., Dobyns B.M., Keating F.R. et al., Thyroid disease in children. A survey of subjects potentially exposed to fallout radiation // Am. J. Med. 1974. - Vol. 56. - P. 457-463.
102. Rallison M.L., Dobyns B.M., Keating F.R., Jr. et al., Thyroid nodularity in children//JAMA. 1975.-Vol. 233. - P.: 1069-1072.
103. Reynolds R., Weir J., Stockton D.L. et al., Changing trends in incidence and mortality of thyroid cancer in Scotland // Clin. Endocrinol.(Oxf.).- 2005.-Vol.62, №2.-P. 156-162.
104. Robbins J., Schneider A.B. Thyroid cancer following exposure to radioactive iodine // Rev. Endocr. Metab. Disord. 2000.- Vol.1, №3.- P: 197-203.
105. Robbins R., Schlumberger M.J. The evolving role of J for the treatment of differentiated thyroid carcinoma // J. Nucl. Med.- 2005.- Vol.46, №1.-P.285-375.
106. Robie D., Dinauer C.W., Turtle R.M. et al., The impact of initial surgical management on outcome in young patients with differentiated // J. Pediatr. Surg.- 1998.- Vol. 33, №7.- P. 1134-1140.
107. Ron E., Lubin J.H., Schneider A. Thyroid cancer incidence letter. // Nature.- 1992.-Vol.360.-P. 113.
108. Ron E., Lubin J.H., Shore R.E. et al., Thyroid cancer after exposure to external radiation: A pooled analysis of seven studies // Radiat. Res.- 1995.-Vol.141, №3.- P.259-277.
109. Ron E., Modan B. Thyroid cancer and other neoplasms following childhood scalp irradiation // Radiation carcinogenesis: Epidemiology and biologic significance. New York: Raven Press, 1984. P. 139.
110. Ron E., Modan B., Preston D. et al., Thyroid neoplasia following low-dose radiation in childhood //Radiat. Res. 1989. - Vol. 120. - P. 516-531.
111. Rosario P.W., Guimaraes V.C., Maia F.F. et al., Thyroglobulin before ablation and correlation with posttreatment scanning // Laryngoscope,- 2005.-Vol. 115, №2.- P.264-267.
112. Saenko V., Ivanov V., Tsyb A., Bogdanova T., Tronko M., Demidchik Y., Yamashita S. The Chernobyl accident'and its consequences // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). 2011. -Vol. 23(4). P. 234-43.
113. Safa A.M., Schumacher O.P., Rodriguez-Antunez A. Long-term follow-up results in children and adolescents treated with radioactive iodine (I-131) for hyperthyroidism//N. Engl. J. Med. 1975. - Vol. 292. - P. 167-171.
114. Sasson A., Pingpank J., Wetherington R.W. et al, Incidental, parathyroidectomy during thyroid surgery does not cause transient symptomatic hypocalcemia //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001. - Vol. 127, N 3. -P. 304-308.
115. Scheumann G., Gimm O., Wegener G. et al., Prognostic significance and surgical management of locoregibnal lymph node metastases in papillary thyroidcancer// World J: Surg.- 1994,- Vol.18, №4.- P.559-568.
116. Schneider A., Recant W., Pinsky S. et al., Radiationinducend thyroid carcinoma: clinical course and results of therapy in 296 patients // Ann. Intern. Med.- 1986.-Vol. 105.-P.405-412.
117. Schneider A., Ron E., Lubin J. et al., Dose-response relationships for,radiationinduced thyroid cancer and thyroid nodules: evidence for the prolonged effects of radiation on the thyroid // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1993.-Vol.77.- P.362-369;
118. Schneider A.B., Shore-Freedman E., Ryo U.Y. et al., Radiation-induced tumors of the head and neck following childhood irradiation. Prospective studies //Medicine (Baltimore). 1985. - Vol. 64. P. 1-15.
119. Segal K., Shvero J., Stern Y. et al., Surgery of thyroid cancer in children and adolescents // Head & Neck.- 1998.- Vol.20, №4.- P.293-297.
120. Segev D., Clark D., Zeiger M. et al., Beyond the suspicious thyroid fine needle aspirate. A review // Acta Cytol.- 2003.- Vol.47, №5.- P.709-722.
121. Shaha A., Shah J.P., Loree T.R. Low risk differentiated thyroid cancer the need forselective treatment //Ann. Surg. Oncol.- 1997.- Vol.4, №4.- P.328-333.
122. ShibataY., Yamashita. S., Masyakin V.B. et al., 15 years after Chernobyl: new evidence of thyroid cancer II. // Lancet.- 2001.- Vol. 358.- P. 19651966.
123. Shigematsu I., Thiessen I.W. Childhood thyroid cancer in Belarus letter. // Nature.- 1992.- Vol.359, №5.- P.682.
124. Shore R.E., Albert R.E., Pasternack B.S. Follow-up study of patients treated by x-ray epilation for Tinea capitis; resurvey of post-treatment illness and mortality experience // Arch. Environ. Health. — 1976. Vol. 31. - P. 21-8.
125. Shore R.E., Hildreth N., Dvoretsky P. et al., Benign thyroid adenomas among persons X-irradiated in infancy for enlarged thymus glands // Radiat. Res. 1993. Vol. 134. - P. 217-223.
126. Shoup M., Stojadinovic A., Nissans A. et al: Prognostic indicators of outcomes in patients with distant metastases from differentiated thyroid carcinoma // J. Am. Coll. Surg. 2003. - Vol. 197, №2. - P. 191-197
127. Simon D., Korber C., Krauscb M. et al., Clinical impact of retinoids in ^differentiation therapy of advanced thyroid cancer: final-results of a pilot study // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imag.- 2002.- Vol. 29.- P.775-782.
128. Simon S.L., Graham J.C. Dose assessment activities in the Republic of the Marshall Islands // Health Phys. 1996. - Vol. 71. - P. 438-56.
129. Simon S.L., Graham J.C. Findings of the first comprehensive radiological monitoring program of the Republic of the Marshall Islands // Health Phys. 1997. Vol. 73.-P. 66-85.
130. Simpson C.L., Hemplemann L.H., Fuller L.M. Neoplasia in children treated with Xrays in infancy for thymic enlargement // Radiology. 1955. —1. Vol. 64. P. 840-845.
131. Sisson J., Giordano T.J., Jamader D.A. et al., 131-1 treatment of micronodu-lar pulmonary metastases from papillary thyroid carcinoma // Cancer. -1996:- Vol. 78, №10. P.2184-2192.
132. Sobolev B., Heidenreich W.F., Kairo I. et al., Thyroid cancer incidence in the Ukraine after the Chernobyl accident: comparison with spontaneous incidences // Radiat. Environ. Biophys. 1997. - Vol. 36. - P. 195-199.
133. Spencer C., Takeuclir M., Kazarosyan M. Current status and performance goals for serum thyroglbbulihi assays // Clinical- Chemistry.- 1996:- Vol:42, №1.-P. 164- 173.
134. Sweeney D., Johnston G.S. Radioiodine therapy for thyroid cancer // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am.- 1995,- Vol. 24,- P. 803-839.
135. Takahashi T., Trott K.R., Fujimori K. et al., An investigation into the prevalence of thyroid disease on Kwajalein Atoll, Marshall Islands // Health Phys. 1997. Vol. 73. - P. 199-213.
136. Thompson D., Mabuchi K., Ron E. et al., Cancer incidence in atomic bomb survivors // Radiat. Res.- 1994.- Vol.137.- P.17- 67.
137. Toubert M. Follow-up of thyroid cancer patients with "poor prognosis" // Ann. Endocrinol (Paris).- 2003,- Vol.64, №1.- P.68-71.
138. Tukiendorf A., Krasowski G., Rybak Z. Thyroid cancer morbidity in Opole province, Poland, after Czernobyl disaster // Cent. Eur. J. Public Health.-2003. Vol. 11,№2.- P.98-101.
139. Udelsman R., Lakatos E., Ladenson P. Optimal surgery for papillary thyroid carcinoma // World. J. Surg.- 1996,- Vol.20, №1.- P.88-93.
140. UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of Radiation). Sources and effects of ionizing radiation. New York: United Nations, 2010.
141. Verburg F., de Keizer B., Lips C.J. et al., Prognostic significance of successful ablation with radioiodine of differentiated thyroid cancer patients // Eur. J. Endocrinol.- 2005.- Vol.152, №1,- P.33-37.
142. Verger P., Catelinois O., Tirmarehe M. et al., Thyroid cancers in France and the Chernobyl accident: risk assessment and recommendations for improving epidemiological knowledge // Health Phys.- 2003.- Vol.85, №3.- P.323-329.
143. Verkooilen H., Fioretta G., Pache I.C. et al., Diagnostic changes as a reason for the increase in papillary thyroid cancer incidence in Geneva, Switzerland // Cancer Causes Control.- 2003.- Vol.14, №1.- P. 13-17.
144. Vickery A.-, Wang C.A., Walker A.M. Treatment of intrathyroidal carcinoma of the thyroid// Cancer.- 1987.- Vol.60, №11.- P.2587-2592.
145. Voutilainen P., Siironen P., Franssila K.O. et al., AMES, MACIS and TNM prognostic classifications in papillary thyroid carcinoma // Anticancer Res.2003.- Vol.23, №5b.- P.4283-4288.
146. Weissel M. Legal augmentation of iodine content in table salt from 10 to 20 mg Kl/kg: documented effects a decade later // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes.- 2003.- Vol. 111,№4.-P.187-190.
147. Williams D. Epidemiology. Chernobyl, eight years on // Nature.- 1994.- Vol. 371.-P.556.
148. Williams D., Abrosimov A., Bogdanova T. et al., Thyroid carcinoma after Chernobyl latent period, morphology and aggressiveness // Br. J. Cancer.2004.- Vol.90, №11.- P.2219-2224.
149. Woodrum D., Ganger P.G. Role of 1311 in the treatment of well differentiated thyroid cancer // J. Surg. Oncol.- 2005.- Vol.89, №3.- P. 114-121.
150. Zafra Anta M.A., Amor Cabrera M.A., Diaz Mier F. et al., Health effects of the Chernobyl disaster. Fifteen years afterwards // An. Esp. Pediatr.- 2002.-Vol.56, №4,- P.324-333.
151. Zidan J., Kassem S., Kuten A. Follicular carcinoma of the thyroid gland: prognostic factors, treatment and survival // Am. J. Clin. Oncol.- 2000.-Vol.23, №1,- P. 1-5.
152. Абросимов А.Ю., Лушников Е.А., Франк Г.А. Радиогенный (чернобыльский) рак щитовидной железы // Архив патологии,- 2001.- №4.- С. 3-8.
153. Агеев И.С. Онкологические и эндокринологические подходы к диагностике и лечению раннего рака щитовидной железы в условиях зобной эндемии : Дисс. . д-ра.мед.наук.-Москва, 1992.- 198 с.
154. Баженова Е.А., Баженов A.A. К вопросу диагностики малообъемных раков щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Матер. Х(ХП) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Смоленск, 2002.- С.37-38.
155. Барчук A.C. Современные подходы к диагностике и лечению рака щитовидной железы // Вопр.онкологии.- 2002.-Т.48, №4-5.— С.544-550.
156. Бржезовский В.Ж., Шенталь В.В., Любаев В.Л. Современная стратегия лечения рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Матер. X (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Смоленск, 2002.- С.75-77.
157. Бронштейн М.Э. Рак щитовидной железы // Пробл. эндокринологии. -1997.- Т. 43, №6. С.33-37.
158. Бубнов А.Н., Лебедева Т.П., Федотов Ю.Н. Изменения в щитовидной железе у лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации // Мат. XI (XIII) Рос. симп. по хир. эндокр. СПб., 2003. - Т.1. - С. 47-50.
159. Булдаков Л.А., Гуськова А.К. 15 лет после аварии на Чернобыльской АЭС // Радиац. биология. Радиоэкология.- 2002.-Т.42,№2.- С.228-233.
160. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы.- СПб: Питер, 2001 .416 с.
161. Валдина Е.А. Хирургические вмешательства и их технические особенности у больных дифференцированным раком щитовидной железы // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 2000.- Т. 159, №5.- С. 101-103.
162. Ван Миддлсворт Л. Иоддефицитные состояния и рак щитовидной железы // Пробл. эндокринологии.- 1992.- Т.38,№ 5.- С.56 — 59.
163. Воронецкий И.Б. Ранний рак и узловые образования щитовидной железы: Автореф. дис. канд.мед.наук.- М., 1980.- 30 с.
164. Втюрин Б.М., Цыб А.Ф., Румянцев П.О. и др., Диагностика и лечение рака щитовидной железы у лиц, проживающих на загрязненных в результате аварии на Чернобыльской АЭС территориях России // Рос. он-кол. журнал.- 2001.- №2.- С.4-8.
165. Демидчик Е.П. Рак щитовидной железы (эпидемиология, диагностика, лечение): Дисс. докт.мед. наук.- Минск, 1986.- 337 с.
166. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Душников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на Чернобыльской АЭС).- М.: Медицина, 1996.- 208 с.
167. Дубский СВ., Чойнзонов Е.Л., Кицманюк З.Д. Осложнения хирургического лечения рака щитовидной железы // Рос. онкол. журнал.- 2004,-№5.- С.33-35.
168. Дурнов Л.А., Поляков В.Г. Злокачественные опухоли щитовидной железы у детей.- М., 1993.- С. 4-67.
169. Евменова Т.Д. Щадящий подход к объему операций на щитовидной железе в условиях эндемии и промышленной загрязненности.- Кемерово.- 2001.- 147 с.
170. Иванов В.К., Цыб А.Ф., Горский А.И. и др., Динамика заболеваемости раком щитовидной железы в России после чернобыльской катастрофы: эколого- эпидемиологический анализ // Радиация и риск.-1999.-Вып. 11.- С35-47.
171. Кононенко С.Н: Ранняя диагностика и дифференцированное лечение рака щитовидной железьг// Хирургия.- 2000.- №3.- С.38-41.
172. Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Гарбузов П.И. Рак щитовидной железы: современные аспекты // Матер. XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии: Лекции.-СПб., 2003,- Т.1.- С.73-85.
173. Лукомский Г.И. Шулутко A.M., Семиков В.И. Клинико-морфологичеекая характеристика и особенности течения дифференцированных форм рака щитовидной железы // Хирургия.- 1999.- №7.- С.4-8.
174. Лушников Е.Ф., Франк Г.А., Абросимов А.Ю. и др., Рак щитовидной железы у населения некоторых областей России после аварии на Чернобыльской АЭС // Архив патологии:- 1997 Т. 59, №5.- С.45-50.
175. Маленченко А.Ф. Роль экологических факторов в патогенезе рака щитовидной железы в регионах Беларуси, пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС // Радиац. биология. Радиоэкология.- 1997.- Т.37.-Вып.6.- С.882-888.
176. Матвеенко Е.Г., Горобец В.Ф., Втюрин Б.М. и др., Узловой зоб и рак щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в загрязненных радионуклидами районах Калужской области //
177. Пробл.эндокринологии.- 1996.- Т.41, №5,- С.23-26.
178. Ногучи Ш. Влияние регионарных метастазов на прогноз при папиллярном раке щитовидной железы // Матер. XI(XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии: Лекции.- СПб., 2003.- Т.1.-С.103-110.
179. Ольшанский В.О., Демидов В.П., Воронецкий И.Б. Рак щитовидной железы // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: руководство для врачей / Под ред. В.И: Чис-сова.- М., 1989.- С. 180- 193.
180. Отчёт ВОЗ. Последствия для здоровья населения от аварии на ЧАЭС-М.: Видар, 1996.-520 с.
181. Отчёт Научного комитета ООН по действию атомной радиации Генеральной Ассамблее за 2000 г. // Мед. радиология и радиационная безопасность.- 2001.-№1.-С.28-47.
182. Паршин B.C. Ультразвуковой скрининг щитовидной железы: Дисс. . докт.мед.наук.- Обнинск, 1994.- 205 с.
183. Паршин B.C., Терентьев P.O., Цыб А.Ф. Роль эхографии в диагностике малого рака щитовидной железы (Т1) на дооперационном этапе // Рос. онкол. журнал.- 1998.- №4.- С.35-38.
184. Паршков Е.М., Соколов В.А., Прошин А.Д. и др., Рак щитовидной железы у детей и взрослого населения Брянской области после аварии на Чернобыльской АЭС // Вопр.онкологии.-2004.-Т.50,№5.- С.533-539.
185. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы.- М. Медицина, 1995.370 с.
186. Петрова Г.В:, Терещенко В.П., Аветисян И.В. Динамика заболеваний, щитовидной железы у жителей Киева и Киевской области после аварии, на ЧАЭС // Лжарська справа.-1994.-№4.- С.67-70.
187. Пинский СБ., Дворниченко В.В., Белобородов В.А. Опухоли щитовидной железы.- Иркутск, 1999:- 318с.
188. Поляков В.Г., Шишков Р.В., Павловская А.И. и др., Рак щитовидной железы у детей из загрязненных радионуклидами регионов // Рос. онкол. журнал.- 1998.-№2.-С. 13-18.
189. Постановление правительства российской федерации от 18 декабря 1997 года N 1582 Об утверждении перечня населенных пунктов, находящихся в границах зон радиоактивного загрязнения,вследствие катастрофы на Чернобыльской-АЭС// РГ М 1997
190. Привалов В.А., Яйцев СВ. Влияние техногенных факторов на заболеваемость раком щитовидной железы // Матер. XI(XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии: Лекции.- СПб., 2003.-Т.1 .-С. 122-129.
191. Привалов C.B., Яйцев СВ. Лимфаденэктомия при раке щитовидной железы // Рос. онкол. журнал.- 2000.- №1.- С.31-33.
192. Романчишен А.Ф., Колосюк В.А., Букайран Ф.М. Онкологические аспекты токсического зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Матер. X (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Смоленск, 2002.- С.340.
193. Романчишен А.Ф., Черенько СМ., Гостимский A.B. и др., Хирургическое лечение спорадического и радиоиндуцированного рака щитовидной железы у людей молодого возраста // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.- 2004,- Т.163,№2.-С.75-77.
194. Сдвижков A.M., Демидов В.П., Касаткин Ю.Н. Спорные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении предрака и рака щитовидной железы //Рос.онкол.журнал.- 2004.- №5,- С. 15-21.
195. Сидоренко С.И. До-, интра- и послеоперационная морфологическая диагностика рака и предраковых процессов щитовидной железы: Авто-реф. .дис. канд.мед.наук.-Ростов на Дону, 1998.- 27 с.
196. Хэй Я.Д. Папиллярный рак щитовидной железы: клинические проявления, рецидивы и прогноз // Матер. XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии: Лекции.-СПб., 2003.- Т.1.- С. 190-196.
197. Цыб-А.Ф. Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. радиология и радиац. безопасность.- 1998.- Т.43,№1.- С. 18-23.
198. Цыб А.Ф. Радиация и патология.- М.: Тровант, 2003.-310с.
199. Цыб А.Ф., Дроздовский-Б.Я., Родичев A.A. Радиойодтерапия отдаленных метастазов рака щитовидной железы у детей и подростков // Мед. радиология и радиац. безопасность.- 2004.-Т.49, №4.- G.36-44.
200. Цыб А.Ф., Иванов В.К. Результаты медицинских и дозиметрических исследований населения и ликвидаторов, подвергшихся воздействию радиации вследствие Чернобыльской катастрофы // Вестн.РАМН.-1996.- №6.- С.58-64.
201. Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г., Нестайко Г.В. и др., Радиогенный рак щитовидной железы // Мед. радиология.- 1993.- Т.38, №6,- С.5-15.К234.235.236.237.
202. Цыб-А.Ф., Паршков.Е.М., Шахтарин В.В. и др., Характеристика тирео-ид- ной патологии детей и подростков наиболее загрязненных радионуклидами территорий Брянской области России после Чернобыльской аварии//\УЪо/Е08/94.15. -Женева, 1994.
203. Шах Дж.П. Органосохраняющий хирургический подход при раке щитовидной железы // Матер. XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии: Лекции.-СПб, 2003.- Т.1.- С.206- 209.
204. Шаха А.Р. Объем хирургического вмешательства при раке щитовидной железы//Матер. XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии: Лекции:- СПб, 2003.-Т.1.-С.210-215.