Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние липосакции и абдоминопластики на состояние основных видов обмена веществ

На правахрукописи

ИВАНЧЕНКОВА Татьяна Александровна

ВЛИЯНИЕ ЛИПОСАКЦИИ И АБДОМИНОПЛАСТИКИ НА СОСТОЯНИЕ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Российском Государственном Унитарном Предприятии "Институт пластической хирургии и косметологии" Минздрава РФ (генеральный директор - профессор Владимир Алексеевич Виссарионов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Виссарионов Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Коновалов Геннадий Александрович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор

Яковенко Игорь Юрьевич

- доктор медицинских наук, профессор

Заречанский Владимир Адамович

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «<_ »_2004 г. в 14.00 ч. на заседании

Диссертационного совета Д 208.041.02 ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, Москва, ул. Вучегача, д. 10а).

Автореферат разослан « _»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б.М.

Список сокращений

ИМТ - индекс массы тела

ИНС - инсулин

КЗ - кортизол

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛП - липопротеиды

ЛТ - лептин

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

лпон

- липопротеиды очень низкой плотности

ПГ - прогестерон

ПЛТ - пролактин

ТГ - триглицериды

ТСТ - тестостерон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХС - холестерин

ЭД - эстрадиол

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Существенное увеличение продолжительности активной жизни человека не могло не изменить его отношения к собственной внешности и фигуре. Успехи в личной жизни и деловой карьере в немалой степени, наряду с умственными и деловыми качествами индивидуума, определяются отношением деловых партнёров и окружения к его внешнему виду.

В тоже время резко изменившийся характер питания в развитых странах, особенно в связи с широким использованием рафинированных продуктов, неизбежно приводит к резкому возрастанию числа лиц, страдающих нарушением обмена липидов, проявляющимся избыточной массой тела, ожирением, диабетом и т.д. А если учесть тот факт, что все основные виды обмена тесно взаимосвязаны между собой, то нетрудно представить, что при ожирении страдает метаболизм и белков, и углеводов и неорганических ионов. Даже если эти изменения не проявляют себя, то тучный человек ощущает скованность в общении. Попытки ограничения количества пищи, равно как и «опробование на себе» многочисленных разрекламированных диет, далеко не всегда приводят к положительным результатам, обычно - к кратковременному эффекту похудания. Вследствие этого число лиц, желающих произвести хирургическую коррекцию контуров тела, неуклонно возрастает.

Значительным разделом эстетической и пластической хирургии является телеконтурирующая хирургия или «торсопластика», занимающаяся радикальной коррекцией деформаций силуэтов человеческого тела [Burk R.W. et. al., 1996]. С 1980-х годов прошлого столетия абдоминопластика и липосакция получили широкое распространение в силу того, что эти оперативные вмешательства не представляют значительной технической сложности для хирурга [J.G.Krai, 1988; Лобанова С.Н., 1989;RohrichRJ., 1999].

Однако, несмотря на кажущуюся техническую простоту, липо-сакцию нельзя расцегагеать как малую хирургическую операцию, поскольку производимая при этом обширная подкожная травма во многом сравнима с массивным повреждением тканей при внутренней травме [M.D. Ali-Eed, 1999; Ю.Ю. Федоров, ВА. Виссарионов, 2000].

Удаление подкожной, даровой клетчатки сопровождается выраженным послеоперационным отёком, обусловленным секвестрацией экстрацеллюлярной жидкости в поражённой области. Потеря сывороточного альбумина и массы эритроцитов, высвобождение внутрикле-

точных биологически-активных веществ приводят к формированию феномена «третьего пространства» в течение нескольких дней после операции [G.P. Heiter, 1989J.

Добавление в качестве вазоконстриктора в инфильтрирующий раствор эпинефрина сделало липосакцию практически «бескровной» процедурой [F.R. Karmo et al., 1998]. Это еще больше создаёт у хирурга иллюзию безопасности оперативного вмешательства и способствует стремлению к увеличению объёма удаляемого жира до 3-5 литров и более [J.A.Klein, 1993]. Однако высокая частота летальных исходов после липосакции (до 20 на 100 000 случаев, М. Frederic et al., 2000) указывает на необходимость более серьезного подхода к этому виду оперативного вмешательства.

Тот факт, что абдоминопластика и липосакция проводятся лицам, у которых в той или иной мере имеется избыточная масса тела, обосновывает необходимость изучения метаболических изменений, происходящих в организме пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству [Rao R.B. et. al., 1999; Grazer F.M., De Jong R.H., 2000].

Все вышеизложенное обусловило актуальность данной темы и послужило основанием для определения цели и основных задач исследования.

Цель исследования: Изучение некоторых аспектов метаболизма во взаимосвязи с его нейрогуморальной регуляцией у пациентов после липэктомии, разработка на основе полученных данных вопросов рациональной лечебной тактики в до- и послеоперационном периодах.

Задачи исследования:

1. Проанализировать характер изменений биохимических показателей крови, характеризующих состояние обмена белков, липидов и электролитов до, в ходе и в течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов, которым выполняли абдоминопластику и липосакцию.

2. Исследовать динамику показателей концентрации основных стресс-гормонов в крови (КЗ, ПЛТ, ИНС, ЛТ) до, в ходе и в течение ближайшего послеоперационного периода после липэктомии.

3. Оценить реакцию некоторых гормонов репродуктивной системы (ФСГ, ЛГ, ПГ, ЭД, ТСТ) на оперативное вмешательство (липэкто-мию).

4. Провести сравнительный анализ изменений указанных параметров в зависимости от объема хирургического вмешательства и ИМТ.

5. Разработать на основании полученных данных показаний и противопоказаний к липосакции и абдоминопластике, схему послеоперационного ведения пациентов с учётом выявленных изменений гомеостаза.

Научная новизна работы Впервые:

1. На большом числе клинических наблюдений (87 пациентов) проведено изучение основных параметров нейрогуморального гомео-стаза, липидного, белкового и электролитного обмена у пациентов с избыточной массой тела в предоперационном периоде, а также сразу после окончания липосакции или абдоминопластики (на операционном столе), на 1-3,7 и 14 дни послеоперационного периода.

2. Дана оценка реакции нейроэндокринной системы на оперативные вмешательства. Она характеризуется выраженными изменениями показателей концентрации основных гормонов стресс-реакции (кортизола, пролактина, инсулина, лептина) и отсутствием реакции гормонов репродуктивной системы.

3. Установлено нормализующее влияние липосакции и абдоминопла-стики на показатели обмена липидов (снижение ХС ЛПНП, ТГ и увеличение ХС ЛПВП), выявлена связь между объемом удаленной жировой ткани и характером этих изменений со средней степенью корреляции. Это дает основание расценивать указанные операции как фактор активизации холестеринакцепторных свойств ЛПВП.

4. Проведен корреляционный анализ изменений основных параметров, характеризующих состояние гомеостаза в организме, в зависимости от объема хирургического вмешательства. Полученные результаты дают основание характеризовать липосакцию как не менее травматический вид хирургического вмешательства, чем аб-доминопластика.

5. Обоснованы рекомендации по предоперационному обследованию и послеоперационному ведению пациентов в зависимости от выявленных изменений биохимических параметров, характеризующих различные звенья гомеостаза.

Практическая значимость:

• Разработаны вопросы дифференцированной оценки состояния метаболического и нейрогуморального статуса у пациентов с различ-

ными степенями избыточной массы тела до и после проведения липосакции и абдомшюпластики. Полученные результаты позволили уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре и время реабилитационного периода в целом.

• Выявлены важные корреляционные взаимосвязи некоторых биохимических параметров у пациентов в зависимости от характера и объема оперативного вмешательства.

• Определены критерии оценки риска развития послеоперационных осложнений.

• Разработаны рекомендации по ведению пациентов в до- и послеоперационном периоде в зависимости от состояния метаболического и нейрогуморального статусов.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику работы Института пластической хирургии и косметологии Минздрава РФ, Межрайонной клинической больницы г. Мытищи (Московская область), железнодорожной клинической больницы (г. Махачкала), Республиканской клинической больницы (г. Махачкала). Результаты исследования включены в программу по хирургической косметологии учебного центра института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. на заседаниях Учёного Совета института пластической хирургии и косметологии Минздрава РФ;

2. на конференции ЗАО «Косметологическая лечебница, Институт Красоты» г. Москва, 2002 г.;

3. на П-ом конгрессе «Опыт применения системной энзимотерапии», г. Москва, 2001

4. на выставке «Фигура и здоровье», г. Москва, 2002;

5. на Ш-ем Национальном Конгрессе по Эстетической Медицине, г. Москва, 2003;

6. на заседании секции эстетической, пластической и реконструктивной хирургии общества хирургов г. Москвы и Московской области, г. Москва, 2004;

7. диссертационная работа апробирована на заседании Учёного Совета института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 6 научных статьях. Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 150 источников, из них 48 отечественных авторов. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 45 рисунками; 1 приложение.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа проведена на базе клиники Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ. В основу работы положены результаты клинических наблюдений за 87 пациентами, которым была проведена липэктомия за период с 1999 по 2003 год. Для изучения влияния удаления из организма определённых объёмов жировой ткани на состояние гомеостаза обследованы две группы пациентов, которым проводили различные хирургические вмешательства - абдо-минопластику и липосакцию.

I группу составили 27 женщин (возраст 44,7+1,6 лет), которым была выполнена абдоминопластика. Вес удаленного кожно-жирового лоскута составил 500-3000 гр. II группа включала 20 пациентов (возраст 40,1+2,5 лет), которым осуществляли липосакцию. Объём аспирата варьировал от 500 до 2500 мл. Контрольную группу составили 35 человек (39,б±5,6 лет) без признаков нарушения липидного обмена, а также сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, которым хирургическое вмешательство не проводилось.

Распределение пациентов по возрасту и ИМТ представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту и ИМТ

Группы обследованных Возрастные г руппы !

До 30 лет 3 -40 лет 4 -50 лет 5 -60 лет

п ИМТ п ИМТ п ИМТ п ИМТ 1

I группа п = 27 2 20+1,2 5 2 2б,0±1,0 30,5±1,2 5 1 26,0 ± 1,0 32,5 9 3 24,0±1,3! 33,0+0,1

II группа п = 20 3 1 25,1±1,0 31,1 2 1 24,0+3,0 35,8 11 1 24,0±0,3 32,5 1 21,9

Всего п = 47 6 10 18 13

Для выявления степени нарушения гомеостаза в зависимости от характера повреждающего воздействия пациенты обеих групп были разделены на две подгруппы с учетом объёма удалённой жировой ткани.

40 пациентам (возраст 42,0±1,5 лет) исследовали уровень С-реактивного белка в ходе липосакции (22 человека, объем аспирата - 200-3700 мл) и абдоминопластики (18 человек, вес удаленного кож-но-жирового лоскута- 800-1600 гр.).

Биохимические анализы крови выполняли на следующих этапах: за несколько (3-5) дней до операции; после премедикации на операционном столе; по окончании операции на операционном столе; на 13 день, 7 и 14 день после операции.

Уровень белка определяли унифицированным методом с использованием «Synchron CX System» (Beckman). Состав фракций белков определяли методом электрофореза на агарозе с использованием системы для электрофореза ПАРАГОН. Измерения количественного содержания белковых фракций проводили на денситомере АППРАЙС. Полученные результаты выражали в процентах от общего содержания белка. Нормальные величины содержания белка и процентных соотношений белковых фракций были выверены в лаборатории биохимических исследований ММА им. И.М. Сеченова. Концентрацию С-реактивного белка определяли методом латекс-агглютинации с помощью наборов фирмы «HUMAN».

Определение содержания гормонов в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием микропланшетного ридера Anthos 2020. Для определения эстрадиола, пролакти-на, фолликулостимулирующего и лютешшзирующего гормонов использовали наборы «CM Difgnostic Monobind» Inc., тестостерона, инсулина, кортизола и лептина - наборы «DSL-Diagnostic Systems Laboratories», прогестерона - наборы «ООО Хема-Медика».

Концентрации электролитов (Na, К и CI) определяли унифицированным методом с помощью ион-селективных электродов с использованием «Synchron CX, Delta System». Содержание общего Са, а также Fe оценивали спектрофотометрическим методом с помощью «Synchron CX, Delta System».

Для оценки состояния липидного спектра проводили определение содержания в крови ХС, ХС ЛПВП, а также ТГ. Выделение липо-протеидов из плазмы проводили методом препаративного ультрацентрифугирования, а определение их концентрации - энзиматическим методом на автоанализаторе «Synshron CX-%, CX, Multi Calibrator [Рифаи Н., Варнике Г., 1997]. ЛПВП выделяли методом избирательной преципитации фракций ЛП с использованием «Synchron System, Lipid Calibrator». На основе полученных данных рассчитывали со-

держание ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП плотности по формуле Фридваль-да:

ХС ЛПОНП = ТГ/5; ХС ЛПНП = ХС общ. - (ХС ЛПОНП + ХС ЛПВП) [Friedewald W.T. et. al.,1972].

Полученные данные анализировали путем сопоставления с особенностями течения послеоперационного периода в зависимости от вида хирургических вмешательств. Для оценки качественных показателей лечения проводили анкетирование.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли при помощи IBM PC\ AT с использованием пакета статистических программ «Stat-graf ». Рассчитывали величины средней арифметической М, среднего квадратичного отклонения б, ошибку средней арифметической га, коэффициенты корреляции, использовали критерий Стьюдента для дискретных величин и для непараметрических.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Липиды крови. Исследование обмена липидов выявило нарушения в спектре липидов крови у пациентов 1-й группы. Они проявлялись в увеличении уровня общего ХС (до 235,1 ±0,8 мг/дл по сравнению со 193,6±4,9 мг/дл в контрольной группе, Р< 0,01) за счёт ХС ЛПНП (до 153,5±9,9 мг/дл относительно 120,3±4,6 мг/дл в контрольной группе, Р<0,05). Абдоминопластика сопровождалась уменьшением концентрации ТГ, общего ХС за счёт ХС ЛПОНП (сразу после операции) и ХС ЛПНП (на 3 день послеоперационного периода), а также увеличением ХС ЛПВП. Уровень ХС ЛПВП повысился до 66,1±2,8 мг/дл Р< 0,01 на 7 день по сравнению с дооперационным (57,5± 4,4 мг/дл). Концентрация ТГ снижалась до 71,0+8,9 мг/дл на 7 день и оставалась в пределах 70,1 ±7,9 мг/дл на 14 день (Р<0,01)- рисунок 1.

Выявлена обратно пропорциональная связь между объёмом удалённой жировой ткани и характером изменений в спектре липидов со средней степенью корреляции. Коэффициент корреляции показателей ХС ЛПНП составил к = - 0,417 сразу после операции, к = -0,421 на 3 день и к = - 0,433 на 7 день после операции. Корреляция показателей общего ХС и объема удаленной ткани прослеживалась на протяжении всего послеоперационного периода наблюдения со средней и низкой степенью достоверности. Выраженное снижение ХС ЛПНП наблюдали при удалении более 1000 гр. жировой ткани.

У всех пациентов П-й группы нарушения в спектре липидов также проявлялись в увеличении уровня ХС (до 240,1+13,5 мг/дл; Р<0,01) за счёт ХС ЛПНП (гиперлипидемия Па типа). Липосакция сопровождалась уменьшением концентрации ТГ, ХС за счёт ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП, что было выражено в большей степени на 3-й и 7-й дни после операции, а также увеличением ХС ЛПВП (на 7-й день). Увеличение ХС ЛПВП (до 61,7±5,1 мг/дл), прослеживалось и на 14 день (до 66,6±4,7 мг/дл), что было достоверно при сравнении с контрольной группой (Р<0,02) и с уровнем его до операции (Р<0,01) -рисунок 2.

фон д/оп п/оп Здень 7 день 14 день к.гр.

подгруппы

_ахс общ ятг ахс лвп ахс лнп ихс лонп

Рис.2. Спектр липидов крови до и после липосакции,

Корреляционный анализ показателей спектра липидов и объема удаленного аспирата выявил такую же закономерность, как у пациентов 1-й группы: наблюдалась умеренно выраженная отрицательная корреляционная связь между объёмом удалённого аспирата и содержанием ХС ЛПНП (к= -0,420 - к= -0,419), которая ослабевала к 14 дню после операции (к= -0,351).Следовательно, липосакция, как и абдоминопластика, сопровождается выраженным антиатерогенным эффектом. Можно предположить, что эти изменения были обусловлены уменьшением депо ТГ, приводящим к усилению процессов катаболизма ЛПНП. Так как с ХС ЛПВП связан отток ХС от мембран периферических клеток, чем обусловлено их антиатерогенное действие [Озерова И.Н. и соавт., 1980], то липэктомию можно расценивать как фактор, активизирующий холестеринакцепторные свойства частиц ЛПВП.

Белок крови, его фракции. Проведенные исследования показали, что уровни белка и белковых фракций крови пациентов обеих групп до абдоминопластики и липосакции не отличались от соответствующих показателей у здоровых лиц. Снижение концентрации общего белка после операции в подгруппах было статистически не достоверно (Р>0,5).

Абдоминопластика сопровождалась снижением уровня альбумина в сыворотке крови (3-й,7-е сутки) и одновременным увеличением процентного состава глобулинов и глобулинов, что было статистически достоверно на 7-е сутки после оперативного вмешательства, (снижение альбумина до 58,6+0,7%, Р<0,05, увеличение а-1-глобулинов до 4,7±0,3% сравнительно с 2,8±0,2% до абдоминопластики, Р<0,02 и р-глобулинов до 13,6±0,7% по сравнению с 11,7+0,5% до операции, Р<0,01) - рисунки 3-6.

Эти данные можно расценивать как свидетельство реакции организма на повреждающее воздействие: повышение белков «острой фазы», снижение альбуминов вследствие увеличения количества экст-рацеллюлярной жидкости. Отсутствие достоверных изменений уровня общего белка обусловлено, по-видимому, сохранением адекватного объёма циркулирующей крови во время операции и в послеоперационном периоде.

Для выявления связи выраженности нарушения гомеостаза с характером повреждающего воздействия проводили исследования белковых фракций в зависимости от объёма удалённой жировой ткани.

Рис. 3. Фракции белка крови до Рис. 4. Фракции белка крови на абдоминопластики. 1-3 сутки после абдомииопла-

стики.

О Апьб% В Альф1 □ Альф2 □ Бетта □ Гамма

Рис. 5. Фракции белка крови на 7 Рис. 6. Фракции белка крови на сутки после абдоминопластики. 14 сутки после абдоминопластики.

Анализ полученных данных свидетельствует о более значительных изменениях показателей белкового обмена у пациентов с большим объемом (более ЮОг) удалённой жировой ткани, особенно на 3-и и 7-е сутки: снижение содержания альбумина до 58,5±0,5% (Р<0,01) и 57,6±0,6% (Р<0,01), соответственно.

Абдоминопластика, выполненная в небольших объемах (до 1 ОООг удаленной ткани), не приводила к выраженным изменениям ни общего белка, ни процентного состава белковых фракций крови. Эти выводы подтверждаются результатами корреляционного анализа. Выявлена связь между объемом удаленной ткани и изменениями показателей общего белка (к = 0,562) крови и его фракций (к = 0,567 - 0,417 с глобулинами) со средней степенью корреляции, которая начинается с 1-3 дня и сохраняется до 14 суток после операции (к = 0,619 с показателями глобулинов).

Липосакция также сопровождается изменением процентного соотношения белковых фракций, однако выявленные изменения были

выражены в большей степени, чем после абдоминопластики. Снижение уровня альбумина в сыворотке крови, отмеченное сразу после липосакции, сохранялось в течение 3-7-х суток после операции (до 56,6±0,9% по сравнению с 58,2±0,3% до операции, Р<0,01). Одновременно происходило изменение процентного состава а-1-глобулинов (3-й сутки) и а-2-глобулинов (7-е сутки). а-1-глобулины увеличивались до 4,1 ±0,2% (сразу после операции по сравнению с 3,3±0,2% до операции; РОДИ) - 4,6±0,27, Р<0,02 (3-й сутки). Рост фракций а-2-глобулинов до 9,3±0,4% (Р<0,01) отмечен после операции, на 3-й сутки происходило ее возвращение к исходному уровню (8,7±0,5%, Р>0,5)- рисунки 7-11.

Представленные данные свидетельствуют о более выраженной реакции организма на повреждающее воздействие липосакции, т.к. отреагировали белки «острой фазы», входящие в состав не только а-1-глобулинов, но и а-2-глобулинов. Снижение же содержания альбумина сохранялось в течение длительного времени, что, по-видимому, обусловлено депонированием жидкости, а, следовательно, и альбумина в экстрацеллюлярном пространстве.

Корреляционный анализ также выявил наличие выраженной связи между объемом удаленного аспирата и характером изменения общего белка и белковых фракций, которая проявилась сразу после операции со средней степенью корреляции. Однако в отличие от I группы, появилась достоверная связь с изменениями а-2-глобулинов (к=0,509) в день оперативного вмешательства, что подтверждает наше предположение о не меньшем травматическом воздействии липо-сакции по сравнению с абдоминопластикой.

Выявлена связь между уровнем СРБ в сыворотке крови и степенью повреждения тканей, критериями которого при липосакции считали объём аспирата, а при абдоминопластике - вес удалённой ткани.

После липосакции в 50% случаев при удалении аспирата объёмом от 200 до 850 мл не наблюдали достоверного увеличения уровня СРБ в крови выше верхней границы физиологической нормы. При увеличении объёма аспирата (от 800 до 2500 мл) в 37% случаев отмечено умеренное увеличение концентрации СРБ (24>СРБ=24 мг/л). Аналогичные изменения выявлены и у пациентов, перенесших абдо-минопластику. Если вес удалённой ткани не превышал 1000 г, то уровень СРБ практически не менялся. Значительное увеличение концентрации СРБ (более 48 мг/л) через сутки после оперативного вмешательства следует рассматривать как неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о развитии возможных осложнений.

Неорганические вещества крови. Изучение электролитного состава сыворотки крови показало, что у женщин, которым была осуществлена липосакция, выявлен несущественный электролитный дисбаланс в течение всего периода наблюдения. Колебания показателей концентрации калия, натрия, кальция и хлора до- и после абдо-минопластики происходили в пределах,- достоверно не отличающихся от фоновых значений.

Наибольшие изменения отмечены в динамике содержания ионов железа в сыворотке крови. Выраженное снижение их концентрации

начинается сразу после операции (абдоминопластики) до 66,9±4,9 мкг/дл сравнительно с уровнем до операции (135,8±6,1 мкг/дл; Р<0,05). На 3-7 сутки концентрация железа остаётся низкой (48,2±4,2 мкг/дл и 52,7+4,2 мкг/дл, соответственно; Р<0,01) и на 14 сутки не возвращается к исходному уровню (81,6+6,6 мкг/дл; Р<0,01). Уровень ионов железа после операции при липосакции снижался на 30%, на 3-и и 7-е сутки - на 46% и 52%, соответственно. На 14-е сутки наблюдения, на фоне нормализации уровней всех исследованных неорганических ионов, концентрация железа оставалась пониженной (рис. 12, 13).

Сопоставление полученных результатов у пациентов с различным объёмом удалённой жировой ткани показало, что значительное снижение концентрации электролитов обусловлено большим объёмом оперативного вмешательства. Отчасти это снижение можно объяснить операционной кровопотерей. Однако причина, видимо, в определённой степени связана и с изменением гормонального фона, повышением концентрации пролактина в крови в этот период в частности. Спектр биологических эффектов пролактина во многом не ясен.

Рис. 12. Показатели концен- трации железа крови до и после липо-сакции:

Бе^ у больных с объемом аспирата до 1000 мл.

Ие,- у больных с объемом аспирата более 1000 мл

Рис.13. Показатели концентрации железа сыворотки крови до и после абдоминопластики: Ие у больных с удаленной массой жировой ткани до 1000 г. Ие,- у больных с удаленной массой жировой ткани более 1000 г.

Помимо регуляции лактогенной функции этот гормон, наряду с другими, принимает участие в реализации стресс-инициированых реакций термогенеза, гипергликемии, снижении концентраций катионов железа и цинка.

Гормоны крови. Крайне важным является определение стресс-реакции организма на операционную травму. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что реакция нейроэндокринной системы в ответ на липосакцию и абдоминопластику носит мультифак-торный характер с выраженными изменениями уровней кортизола (на 60% и 253% соответственно), пролактина (на 748% и 500%), инсулина (на 710% и 400%), лептина (45% и 138%) - рисунки 14,15. Гормоны репродуктивной системы не являются активными компонентами нейроэндокринной реакции на липосакцию и абдоминопластику (рис. 18,19).

Уровень кортизола - важного стресс-гормона - изменялся после липосакции незначительно. В ответ на оперативное вмешательство концентрация гормона увеличилась не более чем на 60% (по сравнению с дооперационным исследованием) и варьировала в пределах исходных показателей на протяжении всего послеоперационного периода. После абдоминопластики концентрация гормона достигала максимальных значений (20,6+3,3 мкг/дл; Р<0,01), превышая исходные показатели на 253%. На 7-е сутки после операции содержание гормона возвращалось к исходным показателям (9,6 ±1,2 мкг/дл; Р>0,5).

В тоже время следует отметить, что содержание другого стресс-гормона - пролактина после липосакции возрастало в 14 раз по сравнению с исходным показателем. Сразу после операции наблюдалось статистически достоверное увеличение концентрации гормона на 748 %. В течение 3-х дней после липосакции содержание пролактина в крови постепенно снижалось (20,0±7,5 нг/мл; Р>0,5), достигая нормальных значений (10,9±3,7 нг/мл; Р>0,5) на 7-е сутки. После абдоминопластики концентрация пролактина в крови резко возрастала (до 72,2±10,1 нг/мл; Р<0,02), что превышало исходные показатели на 500%. Повышенный уровень гормона сохранялся на протяжении 7-и дней после операции (35,2+4,0 и 24,8±7,2 г/мл; Зи7 сутки, соответственно), постепенно снижаясь на 14 сутки (11,0±3,5 нг/мл, Р>0,5).

Необходимо подчеркнуть, что содержание пролактина после ли-посакции превосходило концентрацию этого гормона после абдоминопластики, однако повышенное содержание гормона в крови после абдоминопластики сохранялось существенно дольше. Роль пролакти-на в нейроэндокринных процессах регуляции стрессорного ответа обусловлена способностью этого гормона активно влиять на баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, имеющих важное значение для процессов репарации в послеоперационном периоде.

Исходное содержание инсулина находится в прямой корреляционной зависимости от ИМТ (г=0,43; Р<0,03). Уровень инсулина в подгруппе с ИМТ до 24,9 кг/м2 в 2,3 раза превышал аналогичный показатель у женщин с ИМТ более 25,0 (13,2±3,7 млМЕ/мл и 5,6±1,9 млМЕ/мл, соответственно). После липосакции у женщин с нормальным уровнем ИМТ уровень инсулина повышался в среднем на 710 %, достигая исходных значений на 14 день наблюдения (3,9±2,8

млМЕ/мл; Р>0,5). При увеличении ИМТ повышение концентрации гормона составило более 100% и достигало исходных значений через 1-3 суток после операции (рис. 17).

Реакция на абдоминопластику была значительно более выражена у женщин с высокими значениями ИМТ. После операции уровень инсулина в крови женщин с нормальными величинами ИМТ повышался в среднем на 80%, но не превышал (12,9+4,9 млМЕ/мл) при этом физиологических значений (2,1-30,8 млМЕ/мл). У женщин с высокими цифрами ИМТ концентрация инсулина после операции увеличилась на 400%, т.е. фактически была зарегистрирована гиперинсулинемия. Нормализация этого параметра (19,2±3,6 млМЕ/мл, Р>0,5) происходила на 7-е сутки после операции (рис. 16).

Рис.16. Динамика показателей концентрации гормонов крови до и после абдоминопла-стики в зависимости от ИМТ (ИМТ до 25).

Рис.17. Динамика показателей концентрации гормонов крови после липосакции в зави симости от ИМТ (ИМТ более 25).

Реакция лептипа - гормона, продуцируемого адипоцитами, -вполне предсказуемо коррелировала с величинами ИМТ (г = 0,475; Р<0,02). У пациентов с высоким ИМТ содержание лептина составило в среднем 17,6+3,7 нг/мл и 15,1+6,3 нг/мл (по группам), что достовер-

но (Р<0,02) превышало среднее содержание (9,7±2,7 нг/мл и 5,2±2,7; Р<0,02) у женщин с нормальными величинами ИМТ. спустя 1-3 дня после операции. На этих же этапах обследования у пациентов прослеживалась обратная зависимость показателей изменений концентраций лептина и кортизола. Начальное понижение уровня лептина, по-видимому, связано с повышением концентрации кор-тизола. Повышение же уровня лептина в послеоперационном периоде, возможно, обусловлено стимулирующим эффектом цитокинов, содержание которых в этот период повышается. Характер динамики изменений уровня лептина в процессе липосакции зависел от ИМТ пациентов, но в обеих подгруппах отсутствовала фаза снижения уровня гормона.

Отмечено незначительное повышение содержания лептина у женщин с нормальными величинами ИМТ (9,8±3,0 нг/мл; Р>05) на 13 сутки после операции. При повышении ИМТ максимальную реакцию наблюдали уже во время операции (21,2±4,8 нг/мл; Р<0,02). На этих же этапах обследования выявлено повышение содержания инсулина, который, как предполагают, стимулирует образование и секрецию лептина адипоцитами белой жировой ткани.

Следовательно, можно предположить, что блокада реакции системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников в ответ на операцию липосакции, возможно, является причиной "выпадения" фазы операционного снижения уровня лептина в этой группе.

Величина прироста (в %) основных показателей стресс-реакции при абдоминопластике и липосакции представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Величина прироста (в %) основных показателей стресс-

реакции после __абдоминопластики и липосакции _

Исследуемые параметры Вид оперативного вмешательства

абдоминопластика липосакции

КОРТИЗОЛ 308,5 ± 76,9 % 109,1 ±31,7 % Р < 0,05

ЛЕПТИН 52,3 ±15,1% 160,5 ±37,3 % Р < 0,05

. ПРОЛАКТИН ' 661 ±61,3% 1468±356,0% Р < 0,05

Уровень гонадотропных гормонов ЛГ и ФСГ на протяжении всего периода наблюдения после абдоминопластики и липосакции варьировал в широких пределах: ЛГ - от 0,71 до 26,1 мЕ/мл; ФСГ - от 1,8 до 45,2 мЕ/мл. Корреляционный анализ не выявил зависимости их активности от возраста и ИМТ. Наблюдалось отсутствие динамики показателей концентрации ЛГ и ФСГ в течение всего послеоперационного периода (рис. 18,19).

С учетом важной роли жировой ткани в обеспечении эстрогенами женщин в менопаузе особый интерес представлял анализ динамики эстрадиола в послеоперационном периоде. Содержание эстрадиола до операции у пациентов, которым выполняли липосакцию (89,3 ±15,5 пкг/мл), статистически не отличалось от физиологической нормы и не коррелировало с возрастом и ИМТ. Динамика изменений показателей эстрадиола проявляла тенденцию к снижению в день операции, на 7-е (45,6±16,1 пкг/мл; Р>0,5) и 14-е (43,2+27,2 пкг/мл;

Р>0,5) сутки после операции, однако это снижение было статистически не достоверным.

В 40% случаев возраст женщин, которым проводили абдомино-пластику, был от 45 до 61 года. В связи с этим уровень эстрадиола в этой группе исследовали в зависимости от гормонального статуса. Показатели базалыюго уровня эстрадиола у женщин в период менопаузы были ниже (57,1 ±14,3 пкг/мл), чем у женщин репродуктивного возраста (88,9± 16,9 пкг/мл; Р<0,02). На протяжении всех этапов обследования они не менялись. У женщин репродуктивного возраста уровень эстрадиола проявлял тенденцию к снижению к 14-м суткам послеоперационного периода, что, по-видимому, отражает направленность физиологических циклических колебаний уровня гормона.

Динамика изменений содержания представленных гормонов в течение послеоперационного периода носила полиморфный характер. Как известно, интенсивность секреции гонадотропных, а также половых гормонов (эстрадиола и прогестерона) подвержена выраженной цикличности в зависимости от фазы менструального цикла. Поэтому наблюдаемые изменения могут быть связаны как с реакцией на ли-пэктомию, так и с физиологическими колебаниями уровня репродуктивных гормонов на протяжении менструального цикла. Сравнительный анализ показателей гормонального гомеостаза у женщин репродуктивного возраста и в период менопаузы выявил ряд особенностей. У женщин в период менопаузы, как и следовало ожидать, базальные уровни ЛГ и ФСГ были повышены, а содержание эстрадиола снижено (табл. 3). В то же время содержание кортизола, инсулина, лептина, пролактина и тестостерона соответствовало нормальным значениям и различий между возрастными группами не наблюдалось.

Независимо от техники удаления жировой ткани у женщин, находящихся в периоде менопаузы, наблюдали усиление реакции корти-зола и инсулина в ответ на оперативное вмешательство.

Реакция на хирургический стресс после абдоминопластики характеризовалась: увеличением амплитуды прироста основного адаптивного гормона кортизола непосредственно после операции и достоверно высоким его уровнем (14,4±2,8 нг/дл) через 2 недели после операции по сравнению с этими показателями у женщин репродуктивного периода (8,4±0,8 нг/дл; Р<0,04); усилением секреции инсулина после операции, средний уровень которого на 45% превышал аналогичный показатель у женщин репродуктивного возраста, В динамике эстра-

диола, пролактина и лептина закономерных различий не прослеживалось.

Таблица 3.

Содержание гормонов у женщин репродуктивного возраста и в период менопаузы до операции

Исследуемые показатели подгруппы обследованных

1 подгруппа 2 подгруппа Достоверность различий

Возраст 41,0 ± . 2>° имт 26,0 ± 0,9 возраст 53,7 ± 1,4 ИМТ 28,9 ± 1,3

Кортизол 8,3 ± 0,6 12,0 ±2,5 >0,5

Инсулин 9,6 ±1,7 10,6 ±1,3 >0,5

Пролактин 8,5 ±0,8 11,9 + 4,1 >0,5

Лептин 12,7 ±2,8 19,7 ±5,9 >0,5

ЛГ 14,4 ±6,8 26,0 ± 4,2 <0,05

ФСГ 11,6 ±3,2 73,0 ± 14,0 <0,01

Эстрадиол И 1,0 ±23,0 57,0 ± 20 <0,05

Прогестерон 4,3 ± 1,2 1,4 ±0,5 <0,03

Тестостерон 1,0 ±0,3 0,5 ± 0,2 >0,5

Примечание: 1 подгруппа - женщины репродуктивного возраста;

2 подгруппа - женщины в период менопаузы.

Выявленные изменения обусловлены дисбалансом половых стероидных гормонов, в частности, дефицитом эстрогенов. Указанные сдвиги следует оценивать как адаптивную реакцию организма, направленную на восстановление метаболического гомеостаза и ограничение воспалительных процессов в повреждённых тканях. Заместительная терапия эстрогенами снижает интенсивность реакции этих систем на психологические нагрузки у женщин в период менопаузы.

Липэктомия всегда сопровождается массивным разрушением жировой ткани. В связи с этим изменения уровней кортизола, пролакти-на и инсулина на 1-3 сутки после операции следует рассматривать как адаптивную реакцию организма, направленную на ограничение действия повреждающих факторов в очаге травматического повреждения и усиление репаративных процессов с одновременным ингибирова-нием медиаторов воспаления.

Проведенное исследование позволяет сделать следующее заключение. Очевидно, что и абдоминопластика, и липосакция затрагивают все стороны метаболизма в организме человека. Эти операции, являясь, несомненно, стрессовым и травмирующим фактором, тем не менее, оказывают саногенетическое воздействие на весь организм в целом, изменяя многие звенья метаболизма белков и липидов.

Полученные результаты не дают оснований расценивать липо-сакцию как операцию, менее травматичную, нежели абдоминопла-стика, поскольку выявленные изменения нейро-гуморального, липид-ного, белкового и водно-электролитного параметров гомеостаза свидетельствуют о выраженных изменениях метаболического статуса организма, независимо от вида оперативного вмешательства. Для сведения к минимуму стрессорного и травматического воздействия этих операций на организм целесообразно проводить серийные секционные липосакции с постепенным изменением размеров тела, избегая больших одномоментных потерь жировой ткани, плазмы и грубых, нарушений водно-электролитного обмена.

Анализ клинического течения послеоперационного периода выявил связь между длительностью реабилитационного периода и объемом удаленной жировой ткани. Установлено уменьшение тяжести течения послеоперационного периода при удалении большего объема тканей в случае переливания интраоперационно одной дозы свежезамороженной плазмы.

выводы

1. Реакция нейроэндокринной системы в ответ на липосакцию и аб-доминопластику носит мультифакторный характер с выраженными изменениями уровней кортизола (на 60% и 253% соответственно), пролактина (на 748% и 500%), инсулина (на 710% и 400%), лепти-на (45% и 138%). Гормоны репродуктивной системы не являются активными компонентами нейроэндокринной реакции на липосак-цию и абдоминопластику

2. Операции липэктомии сопровождаются положительной динамикой показателей обмена липидов в крови, коррелирующей с объемом удаленной ткани. Изменения проявляются в уменьшении концентрации ТГ, общего ХС (до 235,1±0,8 мг/дл; Р<0,01 при абдомино-пластике и 206,2±13,4 мг/дл, Р<0,01 при липосакции) за счёт ХС ЛПНП со средней степенью корреляции (к = -0,417-0,433 и к = -0,420-0,351, соответственно) и увеличения содержания ХС ЛПВП.

3. После липэктомии выявлены изменения в соотношениях общего белка и белковых фракций крови (снижение содержания альбуминов и увеличение процентного состава а-глобулинов), коррелирующие с объемом удаленной ткани. Более выраженные изменения наблюдаются после липосакции с удалением свыше 1000 мл жировой ткани сразу после оперативного вмешательства (к = 0,619-0,417 с а1-глобулинами, к = 0,509 с а2-глобулинами).

4. Выявлена связь между уровнем С-реактивного белка и объёмом удалённой жировой ткани вне зависимости от характера оперативного вмешательства. Значительное увеличение концентрации С-реактивного белка в первые сутки после оперативного вмешательства (более 48 мг/л) можно рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор, свидетельствующий о возможности развития послеоперационных осложнений.

5. Отмечено снижение концентрации ионов железа в сыворотке крови с медленной последующей тенденцией к нормализации в течение всего периода наблюдения после абдоминопластики и липо-сакции, что, по-видимому, обусловлено кровопотерей и повышением концентрации пролактина в крови в этот же период.

6. Значительное увеличение прироста показателей уровня пролактина, процентного состава белков острой фазы (а1 -глобулинов, а2-глобулинов, СРБ) в крови после абдоминопластики и липосакции

свидетельствует о не меньшей степени травматического воздействия липосакции по сравнению с абдоминопластикой.

7. Независимо от техники удаления жировой ткани, у женщин в период менопаузы наблюдали усиление реакции кортизола и инсулина в ответ на хирургический стресс, сравнительно с соответствующими показателями у женщин репродуктивного возраста. Это связано с характерным для фазы менопаузы повышением активности симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на действие стресс-индуцирующих факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед операциями липосакции и абдоминопластики женщинам в период менопаузы при отсутствии противопоказаний (фиброзно-кисозной мастопатии, доброкачественных новообразований матки) целесообразно рекомендовать проведение курса заместительной терапии эстроген-содержащими фармакологическими препаратами (климара, овестина, эстофена, премарина, микрофоллина, климо-норма) под контролем гинеколога-эндокринолога для уменьшения интенсивности ответной реакции симпато-адреналовой и гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковой систем на операционный стресс и оперативную травму.

2. Учитывая пониженный уровень ионов железа, отмеченный в течение 14 дней послеоперационного наблюдения, рекомендовано применение железосодержащих препаратов (феррум лек, гемофер, ферропат, тардиферон и др.) для восстановления адекватного уровня этого микроэлемента в крови.

3. Целесообразно проводить серийные секционные липосакции с постепенным изменением размеров тела, избегая одномоментно больших потерь жировой ткани, плазмы, нарушений водно-электролитного баланса; при необходимости проведения липэкто-мии больших объемов желательно предварительное или в ходе оперативного вмешательства введение свежезамороженной плазмы, как источника белков, электролитов, факторов свертывания крови и т.д.

4. Клиническая эффективность комплекса реабилитационных мероприятий после операций, связанных с обширной травмой жировой ткани, возрастает на фоне интраоперационной инфузии свежезамороженной плазмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Иванченкова Т.А. / Сравнительная оценка осложнений после различных способов липосакции. //В сборнике: "Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосме-тологии". - Москва, 2001. - с. 20-23 .

2. Иванченкова Т.А. / Опыт применения системной энзимотера-пии в реабилитации пациентов после липосакции. // В сборнике "Новые аспекты системной энзимотерапии". - Москва, 2002. - с. 57.

3. Виссарионов В.А., Сурков Н.Д., Ивакина И.Ю., Иванченкова Т.А., Ивакин А.А. / Оценка клинической эффективности системной энзимотерапии при некоторых патологических состояниях в пластической хирургии. //В сборнике: "Некоторые аспекты системной энзимотерапии (под редакцией проф. В.А. Виссарионова)". - Москва, 2001. - с. 142-144 .

4. Виссарионов В.А., Т.А Иванченкова / Липиды крови у пациентов с избыточной массой тела до- и после липосакции, абдоми-нопластики. // Тезисы !У конгресса по пластической и эстетической хирургии. - Ярославль, 2003. - стр. 126.

5. Виссарионов В.А. , Т.А. Иванченкова / Липиды сыворотки крови у пациентов с избыточной массой тела до и после липосак-ции, абдоминопластики. // "Анналы пластической и реконструктивной хирургии". - 2003. - №3. - с. 53-57.

6. Виссарионов В.А., Иванченкова Т.А. / Изменения показателей гомеостаза у пациентов до и после селективной липэктомии. // "Экспериментальная и клиническая дерматокосметология". -2003.-№2.-с. 14-20.

Формат А - 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2

Усл. печ. л 0,9 Тираж /00 экз.

Заказ N 37

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06,01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

* а 6 5 8

Актуальность. На всём протяжении истории человечества концепция красоты постоянно эволюционирует. Чувственные фигуры, которые были идеализированы в прошлом, в настоящий момент заменены более изящными формами.

Средства массовой информации часто пропагандируют важность привлекательного внешнего вида и хорошего здоровья, связывая эти понятия с молодостью и красотой. Подсознательно или явно подчёркивается необходимость этих требований для социальной адаптации и профессионального успеха.

Современный малоподвижный образ жизни и избыточное питание наряду с такими факторами, как генетическая предрасположенность, беременность, возрастные процессы, приводят к изменению контура тела и, как следствие, потере индивидуального имиджа. Это формирует психологическую мотивацию для хирургической коррекции фигуры [112].

Значительным разделом эстетической и пластической хирургии является телеконтурирующая хирургия или «торсопластика», занимающаяся радикальной коррекцией деформаций силуэтов человеческого тела [64,119].

Эстетическую торсопластику условно можно разделить на большую и малую. Первая состоит в традиционной резекции избыточного кожно-жирового массива в различных областях тела, обычно на передней стенке живота (абдоминопластика) [87]. Однако отрицательным результатом такого подхода являются протяжённые, широкие неприглядные рубцы, порой сводящие на нет эстетический эффект операции. Неудовлетворённость этими факторами обусловила появление малой «телеконтурирующей» хирургии или липосакции, при которой удаление жировой ткани осуществляется аспирацией через тонкую канюлю при отрицательном давлении [81, 129, 109].

С 1980-х годов прошлого столетия абдоминопластика и особенно липосакция получили широкое распространение в силу того, что эти оперативные вмешательства не представляют значительной сложности для хирурга [105, 51, 130]. Но, несмотря на кажущуюся техническую простоту, липосакцию нельзя расценивать как малую хирургическую операцию, поскольку производимая при этом обширная подкожная травма во многом сравнима с массивным повреждением при внутренней травме [51]. Удаление подкожной жировой клетчатки сопровождается выраженным послеоперационным отёком, обусловленным секвестрацией экстрацеллюлярной жидкости в поражённой области. Потеря сывороточного альбумина и массы эритроцитов, высвобождение внутриклеточных биологически активных веществ приводит к формированию феномена «третьего пространства» в течение нескольких дней после операции [90].

Добавление в качестве вазоконстриктора в инфильтрирующий раствор эпинефрина сделало липосакцию практически «бескровной» процедурой [98]. Это создаёт у хирурга иллюзию безопасного оперативного вмешательства, что приводит к тенденции увеличения объёма удаляемого жира до 3-5 литров и более [100, 102].

Согласно данным американских пластических хирургов на конец 1990-х г.г. частота летальных исходов после липосакции составляет 20 на 100 000 случаев. Эти цифры превышают смертность от автокатастроф в США (16,4 на 100 000) и указывают на то, что липосакцию не следует рассматривать как относительно простое и безопасное хирургическое вмешательство [82].

Абдоминопластика, как вариант удаления подкожно-жировой клетчатки, сопровождается мобилизацией кожно-жирового лоскута на большой площади, что естественно, обуславливает тяжесть хирургической агрессии и послеоперационных изменений некоторых показателей гомеостаза [17].

Следует также учитывать тот факт, что абдоминопластика и ли-посакция проводятся лицам, у которых в той или иной мере имеется избыточная масса тела, сопровождающаяся определёнными метаболическими нарушениями, в частности, липидного обмена [34]. Всё это ставит перед врачом задачу изучения метаболических изменений, происходящих в организме пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству [126, 88].

Анализ данных литературы, посвящённой хирургическим, анестезиологическим и биохимическим аспектам операции липосакции, позволяет говорить о недостаточной изученности вопросов, связанных с метаболизмом жировой ткани, нейрогуморальным ответом организма на липосакцию, в частности, ряда аспектов липидного обмена у этих пациентов. Кроме того, большой практический интерес представляет сравнительный анализ развивающихся нейрогуморальных изменений после различных видов хирургических вмешательств — аб-доминопластики и липосакции.

В связи с вышеизложенным были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования: Изучение некоторых аспектов метаболизма во взаимосвязи с его нейрогуморальной регуляцией у пациентов после липэктомии, разработка на основе полученных данных вопросов рациональной лечебной тактики в до- и послеоперационном периодах.

Задачи исследования:

1. Проанализировать характер изменений биохимических показателей крови, характеризующих состояние обмена белков, липидов и электролитов до, в ходе операции и в течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов с различным ИМТ, которым выполняли абдоминопластику и липосакцию.

2. Исследовать динамику показателей концентрации основных стресс-гормонов в крови (КЗ, ПЛТ, ИНС, ЛТ) до, в ходе и в течение ближайшего послеоперационного периода после липэктомии.

3. Оценить реакцию некоторых гормонов репродуктивной системы (ФСГ, ЛГ, ЭД, ПГ, ТСТ) на оперативное вмешательство (липэкто-мию).

4. Провести сравнительный анализ изменений указанных параметров в зависимости от объема и характера хирургического вмешательства.

5. Разработать на основании полученных данных рекомендации по предоперацинной подготовке и послеоперационному ведению пациентов после липэктомии.

Научная новизна

Впервые:

1. На большом числе клинических наблюдений (87 наблюдений) проведено изучение ряда основных параметров нейрогуморального го-меостаза, обмена белков, липидов и электролитов у пациентов до липосакции и абдоминопластики, непосредственно перед операцией и сразу после операции (на операционном столе), а также на 1 -3, 7 и 14 сутки послеоперационного периода.

2. Дана оценка реакции нейроэндокринной системы на оперативное вмешательство, которая характеризуется выраженными изменениями показателей концентрации основных гормонов стресс-реакции (кортизола, пролактина, инсулина и лептина) и отсутствием реакции гормонов репродуктивной системы.

3. Установлено нормализующее влияние липосакции и абдоми-нопластики на показатели обмена липидов (снижение ХС ЛПНП, ТГ и увеличение ХС ЛПВП), выявлена связь между объемом удаленной жировой ткани и характером этих изменений со средней степенью корреляции. Это дает основание расценивать указанные операции как фактор активизации хо-лестеринакцепторных свойств ЛПВП.

4. Проведен корреляционный анализ изменений основных параметров, характеризующих состояние гомеостаза в организме, в зависимости от объема хирургического вмешательства. Полученные результаты дают основание характеризовать липосакцию как не менее травматический вид хирургического вмешательства, чем абдоминопласти-ка.

5. Обоснованы рекомендации по предоперационному обследованию и послеоперационному ведению пациентов в зависимости от выявленных изменений биохимических параметров, характеризующих различные звенья гомеостаза.

Практическая значимость

1. Разработаны вопросы дифференцированной оценки состояния метаболического и нейрогуморального статуса у пациентов с различными степенями избыточной массы тела до и после проведения липосакции и абдоминопластики.

2. Выявлены важные корреляционные взаимосвязи между изменениями ряда биохимических параметров у пациентов в зависимости от характера и объема оперативного вмешательства.

3. Определены критерии оценки риска развития послеоперационных осложнений.

4. Разработаны рекомендации по ведению пациентов в до- и послеоперационном периоде в зависимости от состояния метаболического и нейрогуморального статусов и объема удаленной жировой ткани.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, межрайонной клинической больницы г. Мытищи (Московская область), железнодорожной клинической больницы (г. Махачкала), Республиканской клинической больницы (г. Махачкала). Результаты исследования включены в программу по хирургической косметологии учебного центра Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. на заседаниях Учёного Совета института пластической хирургии и косметологии Минздрава РФ;

2. на конференции ЗАО «Косметологическая лечебница, Институт Красоты» г. Москва, 2002 г.;

3. наН-ом конгрессе «Опыт применения системной энзимотерапии», г. Москва, 2001

4. на выставке «Фигура и здоровье», г. Москва, 2002;

5. на Ш-ем Национальном Конгрессе по Эстетической Медицине, г. Москва, 2003;

6. на заседании секции эстетической, пластической и реконструктивной хирургии общества хирургов г. Москвы и Московской области, г. Москва, 2004;

7. диссертационная работа апробирована на совместном заседании Учёного Совета института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 6 научных статьях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 150 источников, из них 48 отечественных, 102 иностранных авторов. Диссертация изложена на 150 страницах, иллюстрирована 28 таблицами и 45 рисунками; 1 приложение.

ВЫВОДЫ

1. После липэктомии выявлены изменения в соотношениях общего белка и белковых фракций крови (снижение содержания альбуминов и увеличение процентного состава а-глобулинов). Более выраженные изменения наблюдаются после липосакции с удалением свыше 1 ООО мл жировой ткани сразу после оперативного вмешательства (к = 0,619-0,417 с а-1-глобулинами, к = 0,509 с а-2-глобулинами). Значительное увеличение концентрации С-реактивного белка в первые сутки после оперативного вмешательства (более 48 мг/л) можно рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор, свидетельствующий о возможности развития послеоперационных осложнений.

2. Операции липэктомии сопровождаются положительной динамикой показателей обмена липидов в крови, коррелирующей с объемом удаленной ткани. Изменения проявляются в уменьшении концентрации ТГ, общего ХС (до 235,1±0,8 мг/дл; Р<0,01 при абдоминопластике и 206,2±13,4 мг/дл, Р<0,01 при липосакции) за счёт ХС ЛПНП со средней степенью корреляции (к=-0,417-0,433 и к = -0,420-0,351 соответственно) и увеличения содержания ХС ЛПВП.

3. Отмечено снижение концентрации ионов железа в сыворотке крови с медленной последующей тенденцией к нормализации в течение всего периода наблюдения после абдоминопластики и липосакции, что может являться следствием кровопотери и повышением концентрации пролактина в крови в этот же период.

4. Реакция нейроэндокринной системы в ответ на липосакцию и абдоминопластику носит мультифакторный характер с выраженными изменениями уровней кортизола (на 60% и 253% соответственно), пролактина (на 748% и 500%), инсулина (на 710% и 400%), лептина (45% и 138%).

5. Гормоны репродуктивной системы не являются активными компонентами нейроэндокринной реакции на липосакцию и абдоминопластику. Независимо от техники удаления жировой ткани, у женщин в период менопаузы наблюдали усиление реакции кортизола и инсулина в ответ на хирургический стресс, сравнительно с соответствующими показателями у женщин репродуктивного возраста. Это связано с характерным для фазы менопаузы повышением активности симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на действие стресс-индуцирующих факторов.

6. Значительное увеличение прироста показателей уровня пролактина, процентного состава белков острой фазы (с^-глобулинов, аг-глобулинов, СРБ) в крови после липосакции свидетельствует о не меньшей степени травматического воздействия липосакции по сравнению с абдоминопластикой.

7. На основании вышеизложенных данных разработаны рекомендации по предоперационой подготовке и послеоперационному ведению пациентов после липэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед операциями липосакции и абдоминопластики женщинам в период менопаузы при отсутствии противопоказаний (фиброз-но-кисозной мастопатии, доброкачественных новообразований матки) целесообразно рекомендовать проведение курса заместительной терапии эстроген-содержащими фармакологическими препаратами (климара, овестина, эстофена, премарина, микро-фоллина, климонорма) под контролем гинеколога-эндокринолога для уменьшения интенсивности ответной реакции симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем на операционный стресс и оперативную травму.

2. Учитывая пониженный уровень ионов железа, отмеченный в течение 14 дней послеоперационного наблюдения, рекомендовано применение железосодержащих препаратов (феррум лек, гемо-фер, ферропат, тардиферон и др.) для восстановления адекватного уровня этого микроэлемента в крови.

3. Целесообразно проводить серийные секционные липосакции (1000 мл) с постепенным изменением размеров тела, избегая одномоментно больших потерь жировой ткани, плазмы, нарушений водно-электролитного баланса; при необходимости проведения липэктомии больших объемов желательно предварительное или в ходе оперативного вмешательства введение свежезамороженной плазмы как источника факторов свертывания крови, белков и т.д.

4. При значительном увеличении концентрации С-реактивного белка в первые сутки после оперативного вмешательства (более 48 мг/л) целесообразно осуществлять более тщательный мониторинг общего и локального статусов пациента.