Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Влияние лечебной грязи озера Угдан на иммунитет и гемостаз у больных остеохондрозом

На правах рукописи

ЮРЧУК СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ГРЯЗИ ОЗЕРА УГДАН НА ИММУНИТЕТ И ГЕМОСТАЗ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ

14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧИТА - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Витковский Юрий Антонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Степанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук Маринин Владимир Владимирович

Ведущая организация:

Государственный НИИ курортологии МЗ РФ, г. Пятигорск

Защита диссертации состоится 2004 г. в ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (672090, г. Чита, ул. Горького, 39-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (672090, г. Чита, ул. Горького, 39-А).

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Физиотерапевтическое лечение является самым древним и остается одним из наиболее распространенных методов воздействия на больной организм (Улащик В. С, 1994). Тысячелетние эмпирические наблюдения над использованием физических, химических, биологических факторов в физиотерапии привели к созданию разнообразных методик профилакгики, лечения и реабилитации в медицине (Hoshi A. et al., 2001). Однако до сих пор в большинстве случаев отсутствуют глубокие знания в понимании тонких механизмов влияния физиотерапевтических процедур на организм человека, в связи с чем нет достаточно четких критериев для их назначения и контроля эффективности лечения. Поэтому разработка индивидуальных программ оздоровления и медицинской реабилитации, создание системы доказательной медицины, включающей в себя разработку единых критериев эффективности физиотерапии на основе унифицированных технологий, является актуальной задачей (Боголюбов В. М., 1996).

В настоящее время большое внимание уделяется физиотерапевтической реабилитации больных при различных заболеваниях, в патогенезе которых ведущую роль играют защитные механизмы, такие, как иммунитет, гемостаз, неспецифическая резистентность организма (Боенко И.Д., Козлов В.А., Куз-ник Б.И., 1990). Многими исследователями сделаны попытки определить эффективные дозы действия физического фактора и показателей защитных функции организма при многих патологических состояниях (Беличенко Т. А., Па-непко А.В., 2000; Khoor A. et al., 2001; Gambichler Т. et al., 2000; de Rie M.A. et al., 1998; Fang J.Q. et al., 1999). Однако до сих пор не предложены надежные лабораторные тесты естественной резистентности организма, отличаю -щиеся высокой информативностью и позволяющие своевременно оценить эффективность и достаточность проводимой физиотерапии. В связи с этим поиск методов контроля за проводимым лечением является важной задачей клинической физиотерапии.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования являлось изучение влияния лечебной грязи озера Угдан на реакции иммунитета и гемостаза в процессе лечения.

В связи со сказанным нами решались следующие задачи: 1. Изучить влияние пелоидотерапии на состояние защитных функций организма (иммунитет и гемостаз) в процессе реабилитации больных с остеохонд-

2. Проследить реакции иммунитета и гемостаза в зависимости от возраста пациента и количества физиотерапевтических процедур.

3. Подобрать тесты, отличающиеся высокой информативностью и позволя-

розом.

ющие своевременно оценить эффективность и достаточность проводимой физиотерапии.

Научная новизна:

1. Впервые для контроля эффективности и оценки достаточности объема и кратности пелоидотерапии использованы функциональные тесты лимфоци-тарно-тромбоцитарной адгезии, экспрессии тканевого фактора, продукции провоспалитсльных цитокинов ИЛ-1 р и ФНОа и комплексно исследованы системы иммунитета и гемостаза.

2. Впервые показано, что использование лечебной грязи озера Угдан (Читинская область) снижает число цитотоксических клеток с поверхностными маркерами CD8+, стимулирует способность Т-лимфоцитов адгезироватъ на своей поверхности тромбоциты, повышает уровень IgA и снижает агре-гационную функцию тромбоцитов. У людей старшего возраста при продолжительном лечении (более 5 сеансов) пелоидотерапия повышает продукцию провоспалительных цитокинов - оксида азота, экспрессию тканевого фактора и усиливает агрегацию тромбоцитов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Для контроля эффективности и оценки достаточности объема и кратности назначения пелоидотерапии предложены функциональные тесты лимфоцитарно-тромбоцитар-ной адгезии, экспрессии тканевого фактора, продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-lp и ФНОа. Проведенные исследования позволили обосновать эффективность и дозирование физиопроцедур у лиц разного возраста.

Внедрение в практику. Результаты работы включены в отчет за 2003 год по Федеральной программе "Мониторирование здоровья и методы реабилитации старшего поколения населения России" внедрены в лечебную практику Областной больницы восстановительною лечения № 5 Читинской области и использованы в учебном процессе на кафедрах нормальной физиологии с курсом клинической физиологии, патологической физиологии Читинской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации. Материалы работы представлены на Международной конференции "Проблемы прогнозирования в современном мире" (Чита, 1999), на XIX научно-практической конференции врачей СибВО (Чита, 1999), на научно-практической конференции, посвященной Дню медицинского работника (Чита, 2001), международной научно-практической конференции "Технические науки, технология и экономика" (Чита, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА (Чита, 2003), Международном конгрессе "Здравница - 2003", (Кисловодск, 2003), на XIX Конгрессе международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH) (Birmingham, 2003), на международном конгрессе по кли-

нической иммунологам (Paris, 2003), межрегиональной научно-практической конференции "Народы Забайкалья: межкультурный диалог (Чита, 2003).

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечение сульфидной грязью озера Угдан оказывает влияние на клеточное звено иммунитета, снижая число цитотоксических клеток с поверхностными маркерами CD8+, повышая способность Т-лимфоцитов адгезировать на своей поверхности тромбоциты, увеличивая уровень IgA, и уменьшая агрегационную функцию тромбоцитов.

2. У людей старшего возраста при продолжительном лечении (более 5 сеансов) пелоидотерапия повышает продукцию провоспалительных цитокинов - ИЛ-ip и ФНОа, оксида азота, экспрессию тканевого фактора моноцитами крови и усиливает агрегацию тромбоцитов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы материалов и методов исследования, собственнных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 работ, из них - 87 отечественных и 73 зарубежных авторов, иллюстрирована 21 таблицей и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 ред.)-

Нами обследованы пациенты, находившиеся на реабилитации в областной больнице восстановительного лечения № 5 (бывший санаторий "Энергетик" Читинской области*. Под наблюдением находились больные с остеохондрозом; из них: 28 человек в возрасте 16-18 лет (12 юношей, 16 девушек), 25 человек в возрасте 19-49 лет (17 мужчин и 8 женщин), 20 человек в возрасте 50 - 70 лет (13 мужчин и 7 женщин). Патологический процесс локализовался в шейном, грудном и поясничном отделах. Все наблюдаемые пациенты находились в состоянии клинической ремиссии по основному заболеванию.

Аппликации грязи проводили через день на шейный, грудной и пояснич-

♦Клинические наблюдения проведены на базе областной больницы восстановительного лечения № 5 (Читинская область) при поддержке Главы Администрации (Губернатора) Читинской области Р.Ф. Гениагулина.

ный отделы позвоночника. Температура применяемой грязи +38-40°С. Время воздействия - 18-20 минут.

Исследования крови проводили до лечения, после 5 и 10 процедур.

В контрольную группу вошли люди, не получавшие физиолечение, в количестве 65 человек (25 человек в возрасте 16-19 лет, 20 человек в возрасте 20-49 лет, 20 человек в возрасте 50-70 лет.

Характеристика лечебных факторов озера Угдан (Читинская область). Цитируется по И.Д.Боенко, В.Л.Козлову, Б.И.Кузнику (1990): "Угдан. Грязелечебная курортная местность, расположенная в 7 км к северо-западу от Читы, в юго-восточных отрогах Яблонового хребта, на высоте 655 м над уровнем моря, на берегу озера Угдан.

Основной природный лечебный фактор - сульфидная иловая грязь озера Угдан, применяемая для ванн, аппликаций, электрогрязевых процедур при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, нервной системы, гинекологических болезнях на курортах Дарасун, Молоковка, в санаториях-профилакториях Читы и некоторых других лечебных учреждениях. Кроме грязи, для лечебных целей используется сульфатно-гидрокарбонатная магниево-натриевая вода озера (минерализация от 1,2 до 3,7 г/л).

Климат резко континентальный: зима суровая, малоснежная (средняя температура января -27°С), лето теплое, сухое (средняя температура июля +18°С); осадков около 350 мм в год".

Методы определения количества иммунокомпетентных клеток. Подсчет общего числа лейкоцитов проводили стандартным методом в камере Горяева. Мазки крови фиксировали метанолом в течение 10 мин и окрашивали по Романовскому-Гимза. Подсчет клеток крови осуществляли под иммерсионным объективом х90, окуляр х15.

Определение субпопуляций лимфоцитов. Субпопуляции лимфоцитов определяли методом непрямой поверхностной иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител ТОО "МедБиоСпектр" (Москва) (Барышников А.Ю., 1990).

Оценкалимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии. Определение показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, относящегося к функциональным тестам оценки иммунокомпетенных клеток, проводили по методу, предложенному Ю.А.Витковским и соавт. (1999). Свежую гепаринизированную кровь обследуемых больных наслаивали на градиент урографин-фикол (плотность 1,077) и выделяли лимфоциты как описано выше. Собирали интерфазное кольцо, содержащие клетки и кровяные пластинки, однократно промывали фосфатно-солевым буфером (рН 7,4) и центрифугировали при 1000 об/ мин в течение 3-4 мин. Надосадочную жидкость сливали, осадок микроско-

пировали в камере Горяева. Подсчитывали число лимфоцитарно-тромбоци-тарных коагрегатов на 100 клеток.

Определение уровней иммуноглобулинов. Иммуноглобулины классов Л, М, G у больных людей определяли методом радиальной иммунодиффузии (Манчини G.,1965). В качестве образца для сравнения использовали стандартные сыворотки с известным содержанием иммуноглобулинов.

Определениеконцентрациицитокинов. Для определения концентрации цитокинов (ИЛ-ip иФНОа) использовали наборы реагентов ТОО "Цито-кин" (г.Санкт-Петербург). Измерение уровня цитокинов проводили методом твердофазного ИФА с помощью двойных антител и применением пероксида-зы хрена (КФ 1.11.1.7). В качестве стандарта для сравнения в каждой реакции служили рекомбинантные ИЛ-1р, ФНОос, входящие в состав набора. По данным титрования стандартных образцов строили калибровочные графики для каждого из цитокинов, по которым определяли концентрацию IlJI-ip, ФНОа в опытных образцах сыворотки или плазмы.

Методы исследования агрегации тромбоцитов. Для исследования агрегации донорскую кровь из локтевой вены человека набирали широкой иглой в центрифужные силиконированные пробирки с добавлением 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 1:9. Агрегацию, тромбоцитов регистрировали на агрегометре "Биола" по методу Born (1964) с использованием в качестве индукторов агрегации ЛДФ.

Исследование экспрессии тканевого фактора. Исследование экспрессии тканевого фактора моноцитами осуществляли по методу, предложенному R.ASantucci et al. (2000), в нашей модификации. Забор крови у каждого больного производился в две вакуумные силиконированные пробирки, содержащие 0,5 мл 3,8% раствора цитрата натрия, в количестве 4,5 мл. В одну из пробирок вносили продигиозан в дозе 10 мкг/мл крови, во вторую - физиологический раствор в количестве 10 мкл. Пробирки инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 4х часов. После инкубации кровь перемешивали и использовали для исследования экспрессии тканевого фактора. Для этого цельную цитратную кровь в количестве 0,1 мл вносили в иолистироло-вую кювету, добавляли 0,1 мл забуференного физиологического раствора (рН=7,4) и запускали реакцию добавлением 0,2 мл 1/40 М раствора хлорида кальция. Время свертывания крови регистрировали с помощью коагулографа импедансным методом.

Для оценки экспрессии тканевого фактора моноцитами сравнивали время свертывания образцов крови с добавлением продигиозана и без него. Об экспрессии тканевого фактора судили по степени сокращения времени коагуляции, выражаемой в процентax по формуле:

Т, - время свертывания нестимулированной крови;

Т2 - время свертывания стимулированной крови.

Определение концентрации NO. Для исследования содержания оксида азота за основу был взят модифицированный метод спектрофотометрическо-го определения нитритов Грисса-Илосвая (Уильямс У.Дж., 1982).

Статистическая обработка материала. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и несвязанных между собой наблюдений и вычислен показатель достоверности различий (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974). Статистическая обработка осуществлена при помощи электронной программы (Windows XP Exel 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Влияние пелоидотерапии на состав популяций и субпопуляций лимфоцитов

Исследование общего количества лейкоцитов, состав популяций и важнейших субпопуляций лимфоцитов необходимо, прежде всего, для исключения из обследования тех людей, у которых до приема процедур возможно проявлялись сдвиги показателей иммунитета. Кроме этого, изменения состава иммунокомпетентных клеток под влиянием лечебной грязи может быть полезным для понимания механизма его действия.

Как установлено, после 5 сеансов пелоидотерапии у пациентов в возрасте 16-19 лет не выявлялись сдвиги показателей иммунограммы. Мы не обнаружили у них существенных изменений общего числа лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания CD3+, CD4+, CD8+, СD22+-лимфоцитов. Однако, после 10 процедур абсолютное количество цитотоксических лимфоцитов, несущих маркеры CDS+, снизилось с 0,54+0,04 х Ю'/л до 0,4310,03 х 109/л (р<0,05). Это сказалось на величине иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4+/CD8+): он увеличился до 1,68+0,1, тогда как его исходное значение находилось на уровне 1,45+0,1 (р<0,05).

Среди пациентов более старших возрастных групп мы не выявили существенной динамики состава субпопуляций лимфоцитов под влиянием пелоидотерапии.

В процессе лечения Угданской грязью у пациентов не наблюдалось выраженных сдвигов в содержании основных классов иммуноглобулинов - IgA, IgG, IgM через 5 и 10 сеансов, за исключением группы людей в возрасте 1619 лет, у которых повышалось содержание иммуноглобулина А (р<0,05).

Таким образом, пелоидотерапия Угданской грязью оказывает свое слияние на иммунитет в большей степени у лиц молодого возраста, снижая число цитотоксических клеток с поверхностными маркерами СБ8+ и увеличивая уровень сывороточного 1&А.

2. Влияние пелоидотерапии на лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию

В отдельной серии экспериментов нами изучена функция лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, поскольку в последнее десятилетие появились сведения о контактных взаимодействиях тромбоцитов и лейкоцитов, которые играют важную роль в кооперации и миграции клеток при различных физиологических и патологических состояниях (Витковский Ю.А. и соавт., 1999-2003). Показано, что в норме лимфоциты способны к спонтанному розеткообразо-ванию с тромбоцитами. Установлено, что клетками, взаимодействующими с кровяными пластинками, являются Т-хелперы, а при стимуляции интерлейки-ном-2 - и КК-клетки (Витковский Ю.Л. и соавг., 1999, 2000).

Мы исследовали лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию у пациентов, получающих пелоидотерапию с использованием сульфидной грязи озера Уг-дан (Читинская область). Определение этого показателя, относящегося к функциональным тестам оценки иммунокомпетентных клеток, проводили по методу, предложенному Ю.Л.Витковским и соавт. (1999).

Установлено, что существенных различий лимфоцитарно-тромбоцитар-ной адгезии у пациентов различных возрастных групп после 5 процедур пелоидотерапии не наблюдается (табл. 1). Однако после 10 процедур у пациентов в возрасте 16-19 лет число лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов возросло от 15,2+1,2% до 21,3+1,8% (р<0,05), а у лиц в возрасте 20 - 49 лет - с 13,8+1,3% до 23,4+2,1 % (р<0,05). В этот же период у пациентов старшей возрастной группы достоверных сдвигов этого показателя не обнаружено.

Таким образом, аппликации грязи у пациентов в молодом и среднем возрасте повышают функциональную активность Т-лимфоцитов. У пожилых людей пелоидотерапия не оказывает заметного влияния на способность лимфоцитов адгезировать на своей поверхности тромбоциты.

3. Влияние пелоидотерапии на экспрессию тканевого фактора моноцитами периферической крови

Известно, что тканевой фактор является главным физиологическим инициатором гемокоагуляции. Он представляет собой трансмембранный гликоп-ротеин, который одновременно является поверхностным клеточным рецептором и кофактором плазменного фактора свертывания VII. Активация про-

Таблица 1

Влияние пелоидотерапии на лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию

(М±т)

Наблюдаемые группы п Число лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов, %

До лечения После 5 процедур После 10 процедур

Пациенты в возрасте 16-19 лет

Контрольная группа 25 14,4+1,1 - -

Пациенты, получавшие пелоидотерапию 28 15,2+1,2 Р,>0,05 18,3+1,4 Р,>0,05 р?>0,05 21,3+1,8 р,<0,05 Pj<0,05

Пациенты в возрасте 20-49 лет

Контрольная группа • 20 15,0±0,9 - -

Пациенты, получавшие пелоидотерапию 25 13,8+1,3 Р,ХШ 19,7+1,6 Р,>0,05 Р>0,05 23,4+2,1 р,<0,05 р<0,05

Пациенты в возрасте 50-70 лет

Контрольная группа 20 13,1+0,8 - -

Пациенты, получавшие пелоидотерапию 20 12,4+2,6 р>0,05 15,4+1,6 р,>0,05 р2>0,05 16,2+1,4 Р,>0,05 рг>0,05

р, - достоверность различий по сравнению с контрольной группой;

р2 - достоверность различий по сравнению исходным уровнем до лечения.

ферментно-ферментного каскада свертывания крови с участием тканевого фактора приводит к образованию тромбина, активации тромбоцитов, отложению фибрина (Seghatchian M.J., Samama M.M., 1996). Чрезмерная экспрессия тканевого фактора в циркулирующей крови, в основном на поверхности моноцитов, связана с большим риском развития тромбоза при различных заболеваниях (Osterud В., 1996; Seghatchian M.J., Samama M.M., 1996). Кожа человека представляет собой обширную область скопления макрофагов, густую сеть сосудов, где возхможна экспрессия тканевого фактора.

В настоящей серии исследований мы изучили экспрессию тканевого фактора лейкоцитами цельной крови у пациентов, получавших пелоидотерапию, через 5 и 10 процедур.

Тест осуществляли по методу, предложенному R.A.Santucci et al. (2000), в нашей модификации. С это целью проводилась оценка времени коагуляции

Таблица 2

Влияние пелоидотерапии на время коагуляции неактивированной и активированной продигиозаном крови пациентов (М ± m)

Наблюдаемые группы п Время коагуляции крови Сокращение времени коагуляции, %

Неактивированной, с Активированной Л ПС, с

Контрольная группа 25 156,8^ 19,6 90,5± 28,6 42,1± 2,5

Пациенты в возрасте 15 - 18 лет

До лечения 28 167,1±12,0 р,>0,05 92,3 ±12,0 р>0,05 44,7±2,4 р,>0,05

После 5 процедур 28 171,8±16,0 р,>0,05 р,>0,05 94,8±11,2 р,>0,05 р?Х),05 44,812,4 р,>0,05 Р?>0,05

После 10 процедур 28 181,6*14,6 р>0,05 р2>0,05 93,7± 13,5 р1>0,05 Р2Х),05 48,4± 2,8 Р,>0.05 Р,>0,05

Пациенты в возрасте 19 - 49 лет

До лечения 25 173,2±11,2 р,>0,05 94,7±8,3 р >0,05 45,3±2,3 Р,>0,05

После 5 процедур 25 162,3±13,2 р,>0,05 р;>0,05 95,3±9,5 р>0,05 рг>0,05 41,3±2,5 Р,>0,05 р,>0,0:5

После 10 процедур 25 160,5±11,2 р1>0,05 р>0,05 96,2±7,7 р,>0,05 Р,>0,05 40,1±3,0 Р,>0,05 р>0,05

Пациенты в возрасте 50 - 70 лет

До лечения 20 141,2±12,1 р,>0,05 90,2±10,2 Р,>0,05 36,1±2,1 Р>0,05

После 5 процедур 20 138,2_ь13,0 Р,>0,05 р,>0,05 90,8±9,8 Р,>0,05 рг>0,05 34,2±2,7 р,>0,05 р2>0,05

После 10 процедур 20 111,3^10,5 р,<0,05 рг<0,05 92,6^8,3 Р,>0,05 р>0,05 16,8±3,1 р <0,001 Р,<0,01

р, - достоверность различий времени коагуляции по сравнению с контрольной группой;

р2 - достоверность различий по сравнению исходным уровнем до лечения.

рекальцифицированной цельной крови после 4-х часовой инкубации в присутствии продигиозана. В качестве контроля служила нестимулированная культура крови. По разности времени коагуляции стимулированной и нестимулиро-ванной крови мы судили о степени экспрессии тканевого фактора.

При исследовании экспрессии тканевого фактора моноцитами периферической крови выявлялась следующая картина (табл. 2). После 5 аппликаций грязи у пожилых людей отмечалось несущественное сокращение разницы времени коагуляции продигиозан-стимулированной и интактной крови. Однако после 10 процедур пелоидотерапии у пациентов этой группы разница времени свертывания продигиозан-стимулированной и нестимулированной крови достоверно уменьшилась и составила 16,8±3,1% против 36,1±2,1% в период до лечения (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о высокой экспрессии тканевого фактора моноцитами периферической крови пожилых людей.

В группе пациентов молодого и среднего возраста мы не выявили достоверных изменений экспрессии тканевого фактора моноцитами периферической крови.

Таким образом, использование лечебной грязи у людей старшего возраста сопровождается повышением экспрессии тканевого фактора, что может спровоцировать обострение заболеваний или ухудшить лечение другими методами.

4. Влияние пелоидотерапии на агрегацию тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов является одной из главных функций первичного звена гемостаза и служит важнейшим показателем реологических свойств крови.

При исследовании агрегационной функции тромбоцитов среди пациентов, принимавших пелоидотерапию, мы выделили три группы в соответствии с возрастом. Тест проводили турбидинамическим методом по Born (1962) в присутствии АДФ в концентрациях 0,1 мкМ, 0,5 мкМ и 5,0 мкМ. Оценку агрега-тограммы осуществляли по степени агрегации и степени светопропускания до начала лечения, после 5 и 10 процедур.

Установлено, что представители различных возрастных групп по-разному реагировали на предпринятое лечение.

Обнаружено, что прием 5 процедур пелоидотерапии у людей в возрасте 16 - 19 и 20 - 49 лет вызывал снижение агрегационной функции тромбоцитов. На агрегатограмме у них уменьшались амплитуда и наклон кривых агрегации и светопропускания в присутствии малых и больших доз ЛДФ (р<0,01). После 10 процедур грязелечения разница параметров агрегатограммы еще более увеличивалась.

Однако кровяные пластинки у пациентов старшей возрастной группы (50 - 70 лет) обнаруживали иную активность, чем у людей более молодого возраста. Следует заметить, что параметры исходной агрегатограммы у таких людей несколько отличались от предыдущих двух групп. Так у них амплитуда и наклон кривых агрегации и светопропускания имели более высокие значения, чем у пациентов младших групп.

После 5 сеансов пелоидотерапии только в присутствии малых доз АДФ (0,1 мкМ) выявлялась гипоагрегация тромбоцитов (р<0,05). При внесении в тест-систему более высоких концентраций АДФ (0,5 мкМ и 5,0 мкМ) этот эффект нивелировался.

Однако совершенно противоположное явление у пациентов в возрасте 50 - 70 лет обнаруживалось после 10 сеансов грязелечения. Агрегационная функция их кровяных пластинок заметно повышалась и достигала значений, близких к исходным, что подтверждалось увеличением амплитуды и наклона кривых агрегации и светопропускания в присутствии любой концентрации ЛДФ.

Таким образом, пелоидотерапия у людей более молодого возраста способствует снижению агрегационной функции тромбоцитов. У пациентов после 50 лет только минимальное количество сеансов аппликации лечебной грязи вызывает уменьшение агрегация кровяных пластинок, превышение этого уровня существенно ухудшает результаты терапии.

5. Влияние пелоидотерапии на продукцию оксида азота

Исследование концентрации оксида азота мы осуществляли непрямым методом. Среди пациентов, получающих грязелечение, выделили 3 группы в зависимости от возраста: 16-19 лет, 20-49 лет и 50-70 год. Это связано с тем, что в различном возрасте у людей содержание оксида азота отличается. Как показано О.В.Клименко (2002), минимальный уровень N0 выявляется в возрасте 19-30 лет, а в юношеском и пожилом - он повышен, хотя причины этого увеличения в последних случаях разные.

Установлено, что после 5 процедур у людей в возрасте 20-49 лет содержание N0 повышалось от 22,6+6,2 мкг/мл и достигало 42,3+6,9 мкг/мл (р<0,05). В эти же сроки мы не наблюдали существенного изменения концентрации N0 среди людей 16-19 лет и 50-70 лет (р<0,05).

Через 10 процедур повышение концентрации оксида азота наблюдалось во всех возрастных группах. У людей 16-19 лет она достигла уровня 65,4+5,2 мкг/мл (р<0,05), 20 - 49 лет - 53,2+7,4 мкг/мл (р<0,05), 50 - 70 лет -104,8+6,5 мкг/мл (р<0,05).

Таким образом, пелоидотерапия способствует усилению продукции оксида азота.

6. Влияние пелоидотерапии на продукцию цитокинов

Известно, что иммунитет, гемостаз и неспецифическая резистентносгь организма является клеточно-гуморальной системой в которой связующим звеном выступают цитокины (Кузник Б.И. и соавт., 1988; Витковский Ю.Л., 1997). Их действие на клетки-мишени разнообразное: они регулируют функцию иммунокомпетентных клеток, сосудистой стенки, красного костного мозга и др. Однако ключевыми медиаторами являются ИЛ-1р и ФНОа. Их продуцируют многие клетки, наделенные макрофагальными функциями, в том числе и клетки Лангерганса, реагирующие на лечебгую грязь вместе с другими клетками кожи. В связи с этим мы сосредоточили свое внимание именно на этнх цитокинах. Исследования их концентрации выполняли среди пациентов, сгруппированных по возрастному принципу: 16- 19 лет, 20 - 49 лет и 50 - 70 лет.

В период до назначения аппликации грязи мы не обнаружили разницы содержания цитокинов у наблюдаемых пациентов.

Однако через 5 сеансов у людей пожилого возраста выявлялось повышение продукции ФНОа с 52,5+8,2 пкг/мл до 104,5+11,3 пкг/мл против (р<0,01). Через 10 сеансов физиотерапии улюдей старшей возрастной группы возрастала концентрация не только пкг/мл до 92,4+10,6 пкг/мл (р<0,01).

Повышение продукции провоспалительных цитокинов не только оказывает влияние на иммунокомпетентные клетки, но и вызывает гиперкоагуляцию, благодаря экспрессии тканевого фактора лейкоцитами, эндотелиоцита-ми, макрофагами.

Таким образом, физиолечение требует осторожного использования лечебных грязей у людей пожилого возраста в связи с риском развития цито-кин-индуцировованной гиперкоагуляции. Результаты исследований позволяют утверждать, что пелоидотерапия обладает мощным биологическим действием. Однако ее эффект зависит от индивидуальных особенностей организма, в частности, от возраста. Нами обнаружено, что иммунная система у пациентов старших возрастных групп менее выражено реагирует на применение лечебной грязи. В то же время у них повышается продукция провоспалительных цитокинов и более сильно экспрессируется тканевой фактор моноцитами крови, который является основным триггером гиперкоагуляции. Это может ухудшить результаты лечения и даже вызвать острые состояния. Эти обстоятельства диктуют необходимость индивидуального подхода к дозированию и сочетанию процедур у людей различных возрастных групп.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты свидетельствуют, что грязелечение способно влиять на защитные системы организма. Концептуальная схема влияния пелоидотерапии на иммунитет и гемостаз представлена на рисунке 1.

Как мы убедились, физиотерапевтические процедуры обладают выраженным биологическим действием на организм человека и способны дать эффективные результаты в области профилактики, лечения и реабилитации. Вместе с тем, проведенные исследования подтверждают, что успешное применение физических лечебных факторов невозможно без глубокого понимания тонких механизмов их действия и требует серьезного обоснования применения в каждом конкретном случае, учитывая ведущие патогенетические механизмы заболевания, состояние защитных систем организма, возраст больного, объем комплексного использования физических факторов, сочетание с медикаментозной терапией и др.

выводы

1. Использование лечебной грязи озера Угдан оказывает влияние на клеточное звено иммунитета, снижая число цитотоксических клеток с поверхностными маркерами СБ8+ и повышая способность Т-лимфоцитов адгези-ровать на своей поверхности тромбоциты.

2. Пелоидотерапия у людей молодого и среднего возраста (16-49 лет) не изменяет продукцию провоспалительных цитокинов, а у людей старте 50 лет сопровождается повышением продукции - ИЛ-10 иФНОа, оксида азота и экспрессией тканевого фактора.

3. Грязелечение способствует снижению агрегационной функции тромбоцитов. У пациентов старше 50 лет минимальное количество сеансов аппликации лечебной грязи (не более 5) вызывает уменьшение агрегации кровяных пластинок, более продолжительное воздействие повышает риск развития тромбозов.

4. Функциональные тесты лимфоцитарпо-тромбоцитарной адгезии, экспрессии тканевого фактора, продукции провоспалительных цитокинов

могут служить в качестве контроля эффективности и оценки достаточности объема и кратности физиопроцедур.

Физические лечебные факторы (Пелоидотерапия)

Кожа, слизистые

ИЛ-1Ь ФНОа,

Эндогелиалышя клетка

/ ФНОа X Ж ' N0 Экспрессия ТР

'V .Л*/ /

Адгезия

^""Ч ИЛ-10 Агрегация --;--—

Т-хслпсры-2 )—-1---► (ТЗ-лим([)оци1Ы^)

ИЛ-1Ь

ИЛ-1Ь

-

Рис 1 Концеиптьная схема влияния печоидотерапни на ключевые точки иммунитета и гемостаза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля над грязелечением рекомендуется использовать функциональные тесты лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, экспрессии тканевого фактора, продукции провоспалительных цитокинов.

2. Увеличение количества клеток, способных адгезировать на своей поверхности лимфоциты, является показателем эффективности проводимой терапии.

3. Усиление экспрессии тканевого фактора лейкоцитами периферической крови является противопоказанием к продолжению курса физиопроцедур.

4. Повышение концентрации провоспалительных цитокинов свидетельствует о развитии реакций иммунитета и диктует необходимость осторожного использования лечебных физических факторов у лиц пожилого возраста.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юрчук С В. Применение ультрафонофореза пелана при лечении хронических аденоидитов у детей / С.В. Юрчук // Забайкальский медицинский вестник - 1999. -№ 1-4-С. 37-38.

2. Юрчук СВ. Ультрафонофорез "Пелана" при лечении некоторых ЛОР-заболеваний у студентов ЧГМЛ / С.В. Юрчук, Л.Б. Аникина // Тезисы докладов международной конференции. "Проблемы прогнозирования в современном мире". - Чита, 1999. - С 81-82.

3. Юрчук СВ. Опыт применения галотерании в лечебно-профилактических учреждениях г. Читы у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / С.В. Юрчук, Л. В. Аникина // Материалы XIX научно-нрак-тической конференции врачей округа. - Чита, 1999. - С 327-328.

4. Юрчук С.В. Оценка эффективности лечения в санатории-профилактории "Горняк" /С.В. Юрчук//Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной Дню медицинского работника. - Чита, 2001. - Выпуск № 6.-С 192-193.

5. Юрчук СВ. О восстановительном лечении детей с респираторной патологией / СВ. Юрчук // Вопросы охраны здоровья и восстановительного лечения детей и подростков. Сборник научных работ. - Чита, 2001. - С. 39-40.

6. Юрчук СВ. О реабилитации подростков в санатории-профилактории "Горняк" / С.В. Юрчук // Вопросы охраны здоровья и восстановительного лечения детей и подростков. Сборник научных работ. - Чита, 2001. - С 40-41.

7. Юрчук СВ. Влияние пелоидотерапии на лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию и экспрессию тканевого фактора моноцитами периферической крови / СВ. Юрчук // Забайкальский медицинский вестник. - 2003. - № 2. -

С. 12 -14.

8. Юрчук С.В. Влияние пелоидотерапии на состояние системы гемостаза / СВ. Юрчук // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМЛ. - Чита, 2003. - С. 375-376.

9. Yuichuk S. Influence of Peloidotherapy on Haemostasis, Cytokines productions and Lymphocyte-Platelet Adhesion / D. Edelev, L. Mikhailenko, S. Yuichuk, Yu. Vitkovsky // Journal of Thrombosis and Haemostasis. Suppl. - 2003. - P. 0928.

10. Yuichuk S. Effect of Peloidotherapy on Cytokines productions, Lymphocyte-Platelet Adhesion and Haemostasis / D. Edelev, S. Yurchuk, L. Mikhailenko, Yu. Vitkovsky Yu // Abstracts of the 3rd Annual Meeting of the Federation of clinical immunology. - Paris. - 2003. - P. 619.

11. Юрчук С В. Влияние пелоидотерапии на иммунитет и гемостаз / СВ. Юр -чук // Деп. в ВИНИТИ. № 855-В2003, 05.05.03.

12. Юрчук СВ. Грязь озера Угдан как эффективный физический лечебный фактор / СВ. Юрчук // Сборник научных трудов Межрегиональной научно-практической конференции "Народы Забайкалья: межкультурный диа-лог".-Чита, 2003.-С 118.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ - интерлейкин;

ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия;

ТФ - тканевой фактор;

ФНО - фактор некроза опухолей;

СБ - С1аз1ег оГ БШегепйайоп (дифференцировочный кластер); ^ - иммуноглобулин.

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 08.04.04. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/... Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 422004.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

Проблема заболеваний позвоночника, в том числе остеохондроза, постоянно находится в центре внимания специалистов, занимающихся невропатологией, нейрохирургией, ортопедией, внутренними болезнями, физиотерапией, мануальной терапией, реабилитологией, что обусловлено ее высокой медико-биологической и социальной значимостью (Кузнецов В.Ф., 2000). По данным Н.В. Торопцева и соавт. (1995) на долю вертеброгенных заболеваний нервной системы приходится свыше половины всей неврологической заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности. Физиотерапевтические методы для лечения и реабилитации больных остеохондрозом являются наиболее востребованными. Их положительный эффект обусловлен сложным влиянием на организм человека, сопровождающимся значительными изменениями метаболизма, нейрогуморальной регуляции, функционального состояния различных органов и систем (Улащик В. С., 1994; Ходарев С.В. и соавт., 2001; Hoshi A. et al., 2001).

Среди естественных физических лечебных факторов, применяемых при остеохондрозе, широко применяются пелоиды. Однако до сих пор в большинстве случаев отсутствуют глубокие знания в понимании тонких механизмов влияния пелоидотерапии на организм человека, в связи с чем, нет достаточно четких критериев для их назначения и контроля эффективности лечения. Поскольку в настоящее время большое внимание уделяется физиотерапевтической реабилитации больных при различных заболеваниях, в патогенезе которых ведущую роль играют защитные механизмы, то исследование реакций иммунитета, гемостаза, неспецифической резистентности организма под влиянием пелоидотерапии у больных остеохондрозом является важной проблемой. Одновременно решение этого вопроса позволило бы определить эффективные дозы действия не только лечебной грязи, но и других физиотерапевтических факторов, влияющих на защитные функции организма при многих патологических состояниях (Беличенко Т.А., Паненко А.В., 2000; Khoor A. et al., 2001; Gambichler Т. et al., 2000; de Rie M.A. et al., 1998; Fang J.Q. et al., 1999). Однако до сих пор не предложены надежные лабораторные тесты естественной резистентности организма, отличающиеся высокой информативностью и позволяющие своевременно оценить эффективность и достаточность проводимой физиотерапии. В связи с этим поиск методов контроля за проводимой пелоидотерапией у больных остеохондрозом является актуальным в теоретическом и практическом отношениях.

Цель и задачи исследования Основной целью исследования являлось изучение влияния лечебной грязи озера Угдан на реакции иммунитета и гемостаза в процессе лечения больных остеохондрозом.

В связи со сказанным нами решались следующие задачи:

1. Изучить влияние пелоидотерапии на состояние защитных функций организма (иммунитет и гемостаз) в процессе реабилитации больных остеохондрозом.

2. Проследить реакции иммунитета и гемостаза в зависимости от возраста пациента и количества физиотерапевтических процедур при остеохондрозе.

3. Подобрать тесты, отличающиеся высокой информативностью и позволяющие своевременно оценить эффективность и достаточность проводимой физиотерапии у больных остеохондрозом.

Научная новизна

1. Впервые для контроля эффективности и оценки достаточности объема и кратности пелоидотерапии у больных остеохондрозом использованы функциональные тесты лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, экспрессии тканевого фактора, продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и ФНОа и комплексно исследованы системы иммунитета и гемостаза. 2. Впервые показано, что использование лечебной грязи озера Угдан (Читинская область) у больных остеохондрозом снижает число цитотоксических клеток с поверхностными маркерами CD8+, стимулирует способность Т-лимфоцитов адгезировать на своей поверхности тромбоциты, повышает уровень IgA и снижает агрегационную функцию тромбоцитов. У людей старшего возраста при продолжительном лечении (более 5 сеансов) пелоидотерапия повышает продукцию провоспалительных цитокинов - ИЛ-1(3 и ФНОа, оксида азота, экспрессию тканевого фактора и усиливает агрегацию тромбоцитов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что пелоидотерапия вызывает различные изменения иммунитета и гемостаза у больных остеохондрозом в зависимости от возраста. Для контроля эффективности и оценки достаточности объема и кратности назначения пелоидотерапии предложены функциональные тесты лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, экспрессии тканевого фактора, продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 и ФНОа. Проведенные исследования позволили обосновать эффективность и дозирование физиопроцедур у лиц разного возраста.

Внедрение в практику Результаты работы включены в отчет за 2003 год по Федеральной программе "Мониторирование здоровья и методы реабилитации старшего поколения населения России" внедрены в лечебную практику Областной больницы восстановительного лечения № 5 Читинской области и использованы в учебном процессе на кафедрах нормальной физиологии с курсом клинической физиологии, патологической физиологии Читинской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации Материалы работы представлены на Международной конференции "Проблемы прогнозирования в современном мире" (Чита, 1999), на XIX научно-практической конференции врачей СибВО (Чита, 1999), на научно-практической конференции, посвященной Дню медицинского работника (Чита, 2001), международной научно-практической конференции "Технические науки, технология и экономика" (Чита, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА (Чита, 2003), Международном конгрессе "Здравница -2003", (Кисловодск, 2003), на XIX Конгрессе международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH) (Birmingham, 2003), на международном конгрессе по клинической иммунологии (Paris, 2003), межрегиональной научно-практической конференции "Народы Забайкалья: межкультурный диалог (Чита, 2003).

Положения, выносимые на защиту

1. Лечение сульфидной грязью озера Угдан у больных остеохондрозом уменьшает агрегационную функцию тромбоцитов, оказывает влияние на клеточное звено иммунитета, снижая число цитотоксических клеток с поверхностными маркерами CD8+, повышая способность Т-лимфоцитов адгезировать на своей поверхности тромбоциты, увеличивает уровень IgA.

2. У людей старшего возраста при продолжительном лечении остеохондроза (более 5 сеансов) пелоидотерапия повышает продукцию провоспалительных цитокинов - ИЛ-ip и ФНОа, оксида азота, экспрессию тканевого фактора моноцитами крови и усиливает агрегацию тромбоцитов.

ВЫВОДЫ

1. Использование лечебной грязи озера Угдан у больных остеохондрозом оказывает влияние на клеточное звено иммунитета, снижая число цитотоксических клеток с поверхностными маркерами CD8+ и повышая способность Т-лимфоцитов адгезировать на своей поверхности тромбоциты, а также увеличивает продукцию IgA.

2. Пелоидотерапия у лиц молодого и среднего возраста при остеохондрозе не изменяет продукцию провоспалительных цитокинов, а в группе старше 50 лет сопровождается повышением продукции - ИЛ-ip и ФНОа, оксида азота и экспрессией тканевого фактора.

3. Грязелечение способствует снижению агрегационной функции тромбоцитов у больных остеохондрозом старше 50 лет минимальное количество сеансов аппликации лечебной грязи (не более 5) вызывает уменьшение агрегации кровяных пластинок, более продолжительное воздействие повышает риск развития тромбозов.

4. Функциональные тесты лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, экспрессии тканевого фактора, продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и ФНОр могут служить в качестве контроля эффективности и оценки достаточности объема и кратности пелоидотерапии у больных остеохондрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля над грязелечением рекомендуется использовать функциональные тесты лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, экспрессии тканевого фактора, продукции провоспалительных цитокинов.

2. Увеличение количества клеток, способных адгезировать на своей поверхности лимфоциты является показателем эффективности проводимой терапии.

3. Усиление экспрессии тканевого фактора лейкоцитами периферической крови является противопоказанием к продолжению курса физиопроцедур.

4. Повышение концентрации провоспалительных цитокинов свидетельствует о развитии реакций иммунитета и диктует необходимость осторожного использования лечебных физических факторов у лиц пожилого возраста.