Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние комбинированной гормональной оральной контрацепции на соматический статус и качество жизни женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

005012770

НОСОВА АННА ВЛАДИМИРОВНА

Влияние комбинированной гормональной оральной контрацепции на соматический статус и качество жизни женщин репродуктивного

возраста

14.01.04 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

_ /^г» /Л

2 3 ^

Москва-2012

005012770

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Минздравсоцразвития РФ (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вертким Аркадий Львович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент Сонова Марина Мусабиевна Официальные оппоненты:

Мычка Виктория Борисовна - доктор медицинских наук (ведущий научный сотрудник отдела системных гипертензий ФГУ PK Научно-производственного комплекса Росмедтехнологий) Ольх пи Валерий Александрович - доктор медицинских наук, профессор (профессор кафедры терапии №1 ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России)

Ведущая организация: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцрг^вития России Защита состоится a{i,j>eM 2012 г. в /3_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан « '/(ß» ¿/¿¿^/¿L- 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ющук E.H.

Актуальность проблемы

Начало 21 века в РФ характеризуется изменением репродуктивного поведения населения и деформацией социального образа жизни. Этому во-многом способствует рост хронических заболеваний, в том числе участвующих в подготовке и реализации функции материнства. Именно поэтому одним из главных направлений Глобальной инициативы по охране здоровья женщин (ВОЗ, 2001) является профилактика соматических заболеваний и повышение качества жизни женщин.

В этом плане существенное значение имеет правильное планирование семьи, вопреки сложившейся традиции искусственного прерывания нежелательной беременности. Так, в России ежегодно производится порядка двух миллионов абортов, из которых около миллиона - являются повторными (Росстат, 2010). Между тем, искусственное прерывание беременности отражается на соматическом статусе женщины приводя к метаболическим изменениям, воспалительным осложнениям, ановуляции, относительной гиперэ-строгении и др. (Кулаков В.И., 1999; Савельева Г.М., 2001; Хломов К.Д., 2007; Ениколопов С.Н., 2007; Adler N.E., David Н.Р., 1990). По мнению Леонова Б.В. и Кузьмичёва JI.H. (2005) эти нарушения могут играть роль и в раннем развитии атеросклероза и возникновении артериальной гипертонии.

Об актуальности этих нарушений свидетельствуют также наблюдения Steinberg J.R. и Russo N.F. (2008), которые выделяют специальный термин «послеабортный синдром», включающий в себя чувство вины, депрессию, эмоциональную отгороженность, агрессивность и суицидальные мысли. Статистическую корреляцию между абортом и переживанием печали или стресса подтверждают в своих исследованиях Major B.N., Roth S.H., 1991).

Таким образом, согласно приведенным данным после аборта можно прогнозировать увеличение количества женщин репродуктивного возраста с соматическими заболеваниями и психологическими нарушениями (ВОЗ, 2009). Однако, эти вопросы, имеющие огромное медицинское и социальное значение обсуждаются преимущественно среди специалистов акушеров и ги-

некологов.

/ Ч"

Для успешного планирование семьи и в том числе эффективной профилактики репродуктивного здоровья женщин необходимым является применение современных методов контрацепции (Coleman Р.К., 2011). Это позволяет нивелировать и многие психологические расстройства у современных женщин фертильного возраста в связи со страхом и нежеланием беременности в неподходящее для работы и карьерного роста время.

Одним из наиболее эффективных и безопасных методов контрацепции по критериям ВОЗ (2009) являются комбинированные оральные гормональные контрацептивы (КОК). Помимо противозачаточного действия они обладают широким лечебно-профилактическим эффектом, улучшающим прогноз и качество жизни женщин (Прилепская В.Н., 2006; Адамян JI.B., 2008). Так, содержащиеся в КОК эстрогены, стимулируя синтез оксида азота, способствуют увеличению плотности костной ткани (Katsuki Y., Nobukata Н., 1998), стабилизируют менструальный цикл, нормализуют продолжительность и интенсивность менструальноподобного кровотечения, что приводит к ликвидации железодефицитной анемии (Muck А., 1998; Graser Т., 2001).

В то же время, несмотря на несомненные преимущества КОК распространенность их применения в структуре других методов контрацепции в России не превышает 5-6% (Адамян JI.B., 2010). При этом, как среди пациентов, так и у врачей, в том числе терапевтов, бытуют необоснованное мнение о побочных действиях КОК, что еще больше ограничивает их использование. Наиболее часто встречающимися побочными эффектами КОК являются головные боли, депрессивные и тревожные расстройства, тромбоз вен нижних конечностей, увеличение веса и др. В то же время клиническая практика показывает, что на фоне приема эстрогенов обменно-эндокринные нарушения у женщин могут усугубляться. Если подобный эффект в некоторых случаях допустимо корригировать дополнительной терапией, то при гормональной контрацепции оптимальным является выбор метаболически инертного препарата (Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., 2003). Это достигается путем снижения в КОК концентрации эстрогенного компонента, комбинирования его с высоко специфическими современными прогестинами, а также максималь-

4

ной приближенности компонентов противозачаточного гормонального препарата с естественными женскими половыми гормонами.

Цель исследования

Определение влияния новой формы комбинированного гормонального орального контрацептива на соматический статус и качество жизни женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования

1. Изучить соматический статус женщин репродуктивного возраста.

2. Уточнить уровень информированности женщин репродуктивного возраста о существующих методах контрацепции.

3. Оценить эффективность, безопасность и влияние на качество жизни нового комбинированного орального гормонального контрацептива

Научная новизна

Большая часть женщин репродуктивного возраста (73,3%) имеет соматическую патологию. Соматический статус женщин, которым более трёх раз выполнен аборт, существенно тяжелее, чем у пациенток, не прибегавших к искусственному прерыванию беременности. Причинами смертей этих женщин наиболее часто являются злокачественные новообразования (62,2%), острые алкоголь-ассоциированные состояния (23,7%) и инфекционные заболевания (14,1%).

Сбор акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с сохраненной детородной функцией производится лишь в 31,9% случаев. Гормональной контрацепции отдают предпочтение 38,1% женщин, барьерному методу -42,3%, а естественным и химическим методами регулярно пользуются 7,2% и 12,4% женщин, соответственно. При этом 74,2% женщин опасаются избыточной массы тела, 30,9% - избыточного роста волос, 32,9% - появления новообразований, 45,4% - депрессивных и тревожных расстройств, 58,8% -тромбозов, а 53,6% - нарушений менструального цикла на фоне приёма КОК.

12-ти месячный приём исследуемого КОК уменьшает средний балл депрессии на 41,7% и тревоги - на 44,6%, не вызывает нарастание избыточной массы тела и усугубления соматической патологии.

Практическая значимость Большая распространенность заболеваний женской репродуктивной системы, требующих стационарного, зачастую оперативного, лечения, высокая частота развития патологии беременности, диктующей необходимость её прерывания, а также более молодой возраст этой категории пациенток свидетельствуют о наличии недостатков в вопросах информирования женщин о планировании беременности и выборе метода контрацепции.

Сбор анамнеза, отражающего детородную функцию женщин, находящихся в репродуктивном возрасте и применяемые ими методы профилактики беременности, производится только в трети случаев. При этом данные вопросы задают в большинстве консультанты-гинекологи, в то время как терапевты уделяют внимание проблемам женского репродуктивного здоровья и вопросам контрацепции своих молодых пациенток в единичных случаях. Все это свидетельствует о недостатках в плановой работе по сохранению репродуктивного здоровья женщин в разных возрастных группах, в том числе и при соматической патологии.

О существовании связи между частотой искусственного прерывания беременности и тяжестью соматического статуса знают лишь одна четверть женщин. Сомнения в безопасности гормональных методов контрацепции, которые практически половиной женщин признаются наиболее эффективными, приводят к низкой частоте применения современной комбинированной оральной гормональной контрацепции.

Применение в течение года исследуемого орального гормонального контрацептива обеспечивает высокий профиль эффективности и безопасности. При этом препарат не влияет на массу тела и не вызывает тревожно-депрессивных расстройств у женщин репродуктивного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большинство женщин, в том числе принадлежащих к профессиональному медицинскому сообществу, обладают недостаточными знаниями в вопросах контрацепции в целом, а также преимуществ и недостатков её различных методов, в частности.

2. Одним из наиболее сильных факторов, влияющих на психологический статус женщин репродуктивного возраста, имеющих регулярную половую жизнь, является надежность контрацепции.

3. Применение комбинированного орального контрацептива, содержащего эстрогена валерат и диеногест, характеризуется отсутствием негативного влияния на соматический статус и качество жизни женщины.

Личный вклад

Соискатель самостоятельно осуществляла набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт.

Автором лично проведена статистическая обработка обобщенного материала, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на XVIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), Съезде терапевтов Юга России (Ростов, 2011) и VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), и обсуждены на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП, кафедры госпитальной терапии №2, а также кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ 01.03.12, протокол № 42.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помо-

щи ГБОУ ВПО МГМСУ. Полученные данные включены в программу обучения студентов и ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3- в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований, 1 монография.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 105 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 141 отечественных и 85 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 3 таблицами, 3 схемами и 12 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В первой части работы (схема 1) ретроспективно по архивным данным крупного многопрофильного стационара (п=741), четырех поликлиник (п=361) и двух женских консультаций (п=116) УЗ CAO Москвы оценивали соматический статус 1218 женщин репродуктивного возраста (средний возраст 36±4,1 лет) и изучение причин летальных исходов, структуры соматической патологии, а также её осложнений женщин репродуктивного возраста (п=164) (средний возраст 34±2,1 лет), умерших в четырёх стационарах Москвы, Брянска и Казани в течение последних трёх лет (2009-2011 г.г.).

Оценка соматического статуса 1218 женщин (средний возраст 36±4,1 лет)

4 * *

^ \ Стационар (ГКБ №50) 741 женщина (средний возраст 35±2,7 лет) Г \ Поликлиники (ГП №159, ГП №164, ГП №155, №28) 361 женщина (средний возраст 37±3,2 лет) ✓ Женские консультации (ЖК №4, ЖК №5) 116 женщин (средний возраст 29±3,8 лет) \ /

1 \ *

Анализ и сравнение структуры основных заболеваний и их осложнений, ставших причиной обращения за медицинской помощью

Анализ и сравнение медикаментозной терапии, длительное время применяемой с целью лечения основного соматического заболевания

* * X

Анализ и сравнение частоты выявления семейного анамнеза, наличия >

постоянного полового партнера, применяемых методов контрацепции, акушерско-гинекологическогоанамнеза

* * V

Изучение причин летальных исходов 164 женщин (средний возраст 34±2,1 лет), умерших в 4 стационарах Москвы, Брянска и Казани в 2009-2011 г.г.

Схема 1. Дизайн первой части исследования

Вторая часть исследования (схема 2) заключалась в социологическом опросе 97 женщин различного возраста, среди которых 22 являлись врачами-терапевтами (группа «А») (средний возраст 36,6±4,1 лет), а остальные 75 -пациентками (группа «В») (средний возраст 33,1±4,5 лет). Средний возраст всех проанкетированных женщин составил 35,3±4,3 лет. Анкетирование проводили с целью оценки психологического статуса и уровня осведомленности женщин в вопросах эффективности и безопасности имеющихся методов контрацепции.

Схема 2. Дизайн второй части исследования

Кроме того, 22 женщины-врача должны были ответить на дополнительные вопросы, касающиеся гормональной контрацепции.

Третья часть исследования (схема 3) была посвящена 58 женщинам детородного возраста (средний возраст 30,4±4,2 лет), которым гинекологом был назначен новый КОК (препарат «Клайра», Байер), содержащего в своём составе эстрадиола ваперат и диеногест, которые максимально приближены к естественным эстрогенам и прогестинам, вырабатываемым в организме женщины. Динамический режим дозирования препарата характеризуется снижением дозы эстрогена и повышением дозы прогестагена на протяжении 26 дней применения активных таблеток. Эстрадиола валерат после приема внутрь и уже во время всасывания в слизистой оболочке кишечника быстро расщепляется до валериановой кислоты и эстрадиола, идентичного натуральному, концентрация которого поддерживается на относительно стабильном уровне на всем протяжении цикла.

Диеногест относится к прогестагенам четвертого поколения, так как не содержит в своей структуре этиниловой группы, ответственной за возможный гепатотоксический эффект, обладает высокой аффинностью к прогесте-роновым рецепторам, что обуславливает его высокую селективность.

Длительность наблюдения составила 12 месяцев. Набор женщин осуществлялся в соответствии с общепринятыми критериями для назначения

КОК. Эффективность проводимой терапии анализировали по количеству случаев развившейся беременности, а безопасность - по динамике психологического статуса женщин, оцениваемого с помощью шкалы депрессии Бека и качества жизни женщин по опроснику БР-Зб88, уровню артериального давления, состоянию углеводного, липидного и водно-электролитного обмена, изменению индекса массы тела (ИМТ), показателей коагулограммы и обмена железа.

Исследование содержания инсулина в крови проводили на иммунохе-молюминесцентном анализаторе «1тти1ке» (США), а лабораторные методики - на аппарате для исследования сыворотки крови «Биофизическая аппаратура» (Россия).

Схема 3. Дизайн третьей части исследования

Статистическую обработку результатов осуществляли в программах «Microsoft Excel» и «Statistica» (Version 6.0). Использовали такие статистические методики, как: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет достоверности и критерия Стьюдента, построение диаграмм и гистограмм. Различия между группами считали достоверно значимыми при р<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение В первой части исследования было выявлено, что из 1218, обратившихся за медицинской помощью 476 женщин (39,1%) детородного возраста имели гинекологические заболевания, 437 (35,9%) - сердечно-сосудистые, 158

(13%) - органов дыхания и 147 (12,1%) - желудочно-кишечного тракта. У 893

11

(73,3%) удалось проанализировать спектр лекарственных препаратов, которые пациентки были вынуждены регулярно принимать в связи с какой-либо соматической патологией. Так, из 893 женщин фертильного возраста длительную лекарственную терапию получали 349 пациенток (39,2%), из которых 143 женщины (40,9%) принимали противовоспалительные препараты, 96 (27,5%) - витамины, 75 (21,5%) - гипотензивные препараты, 68 (19,5%) - лекарства, влияющие на бронхиальную проходимость, 34 (9,7%) - лекарственные средства, применяемые при заболеваниях органов пищеварения, 27 (7,7%) - антимикробные препараты, 14 (4,1%) - системные глюкокортико-стероиды и 11 (3,2%) - другие медикаменты (в т.ч. седативные, корригирующие метаболизм и т.д.). Информация о длительной терапии остальных 325 (26,7%) пациенток в медицинских картах отсутствовала (рис. 1).

143

160 -1 140 -120 -100 -80 -60 -40 -20 -0 -

•Г А

/ /

У

¿г

У

Рисунок 1. Медикаментозная терапия женщин репродуктивного возраста

Таким образом, спектр получаемых медикаментов свидетельствует о наличии соматической патологии у женщин детородного возраста. В то же время у четверти женщин при возникновения показаний выбор того или иного гормонального препарата для коррекции репродуктивной функции представляется затруднительным из-за отсутствие информации о проводимой базисной терапии и о потенциально возможном лекарственном взаимодействии.

С другой стороны анализ результатов аутопсии 164 умерших женщин репродуктивного возраста позволил определить, что наиболее частыми причинами летальных исходов являются злокачественные новообразования - 102 случая (62,2%). В их структуре у 69 (67,6%) был рак женских репродуктивных органов (в том числе у 37 (53,6%) - рак молочной железы, 17 (24,6%) женщинам был поставлен диагноз рака яичников, И (15,9%) - рак тела матки, а 4 (5,9%) - установлен диагноз рака шейки матки.

Столь высокая частота злокачественных новообразований свидетельствует о недостаточной настороженности врачей при наблюдении женщин репродуктивного возраста. Доказательством этого является тот факт, что акушерско-гинекологический анамнез был собран у меньшей половины женщин, обратившихся за медицинской помощью (579 женщин, 47,5%).

Как следует из табл. 1, вместе с числом случаев искусственного прерывания беременности констатируется большее количество женщин с соматическими заболеваниями. Так, из 579 женщин с уточненным анамнезом 236 (40,8%) - имели искусственное прерывание нежелательной беременности, в том числе у 82 (14,2%) - аборты были повторными (табл. 1). При анализе взаимосвязи числа абортов в анамнезе и количества соматических заболеваний была установлена достоверная слабая положительная корреляция - г =0,29, р=0,044. Иными словами у пациенток с тремя и более абортами в анамнезе соматический статус был намного тяжелее по сравнению с женщинами никогда не прибегавшими к искусственному прерыванию.

Таблица 1. Влияние абортов на соматический статус женщин (п=579)

Количество абортов в анамнезе Количество соматических заболеваний

0 (п=343) 1,2±0,1

1 (п=154) 1,2±0,1

2 (п=36) 1,4±0,2

3 (п=29) 2,6±0,2*

более 3 (п=17) 3,1±0,3*

* соответствует значению р<0,05

Наиболее информативными медицинскими документами, содержащими относительно развернутые сведения о применяемых способах профилактики беременности, являлись амбулаторные карты пациенток, состоящих на

13

диспансерном учете в женских консультациях. Так, установлено, что из 116 женщин в 103 (88,8%) - врачи обращали внимание на регулярность половой жизни пациентки, особенности применяемого метода контрацепции или отсутствие такового. Обратную ситуацию наблюдали в стационаре и в участковых поликлиниках, где данный показатель составил 32,4% (п=240) и 12,7% (п=46), соответственно.

Особое внимание в работе уделяли вопросу наличия у обследуемых женщин постоянного партнера, который клиницисты уточнили только у 783 (64,3%) из 1218 пациенток. Данный показатель в стационаре и поликлиниках составил 62,6% (п=464) и 56,8% (п=205), соответственно, при этом врачи женских консультаций отразили данные семейного анамнеза в 98,3% случаев (п=114).

Таким образом, уточнение наличия постоянного полового партнера и закономерно следующий за ним вопрос контрацепции остается невыясненным в 35,7% случаев, при этом высокий процент сбора семейного анамнеза врачами женских консультаций практически не влияет на общий процент выявления семейного статуса.

Из 476 пациенток, госпитализированных в гинекологическое отделение поводом для госпитализации у 309 (64,9%) была угроза невынашивания беременности, у 52 (10,9%) - апоплексия яичника, у 48 (10,2%) - дисфункциональное маточное кровотечение, у 38 (7,9%) - эктопическая беременность и у 29 (6,1%) - перекрут ножки кисты яичника (рис. 2).

7%

■ Угроза невынашивания беременности (п=309)

0 Апоплексия яичника (п=52)

ЕЗ Дисфункциональное маточное кровотечение(п=48)

,9%

И Эктопическая беременность (п~29)

Рисунок 2. Причины госпитализации в гинекологическое отделение женщин репродуктивного возраста

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям было произведено 178 (37,4%) из 476 женщин, средний возраст которых составил 29±6 лет, что ниже среднего возраста остальных госпитализированных в стационар женщин.

Таким образом, большая распространенность заболеваний женской репродуктивной системы, требующих стационарного, зачастую оперативного, лечения, высокая частота развития патологии беременности, диктующей необходимость её прерывания, а также более молодой возраст этой категории пациенток свидетельствуют о наличии недостатков в вопросах информирования женщин о планировании беременности и выборе метода контрацепции.

Таким образом, сбор анамнеза, отражающего детородную функцию женщин, находящихся в репродуктивном возрасте и применяемые ими методы профилактики беременности, производится только в трети случаев (п=389). При этом данные вопросы задают в большинстве случаев (п=366) консультанты-гинекологи (94,1%), в то время как терапевты уделяют внимание проблемам женского репродуктивного здоровья и вопросам контрацепции своих молодых пациенток в единичных случаях - 5,9% (п=23). Все это свидетельствует о недостатках в плановой работе по сохранению репродуктивного здоровья женщин в разных возрастных группах, в том числе и при соматической патологии.

Во второй части исследования 97 женщин ответили на вопросы, касающиеся информированности о методах контрацепции и своём психологическом статусе (рис.3) Согласно проведенному анкетированию существование связи между частотой искусственного прерывания беременности и соматическим статусом предполагают лишь 26,1% женщин (п=25), а именно 16 из группы «А» (72,7%) и 6 - из группы «В» (8,1%) (р<0,05).

□ Группа "А" (п=22) 33

Естественный Барьерный метод Химический Гормональный метод метод метод

Рисунок 3. Оценка эффективности контрацепции респондентами

По мнению 68,2% женщин группы «А» (п=15) и 44,1% - группы «В» (п=33) наиболее эффективным методом контрацепции является приём гормональных противозачаточных средств. Однако естественный метод профилактики беременности считают более успешным 9,1% женщин группы «А» (п=2) и 14,7% - группы «В» (п=И), а барьерный - 22,7% (п=5) и 37,3% (п=28), соответственно. Химический метод контрацепции считают лучшим 4,1% женщин-пациенток (п=3).

40,9% женщин-врачей (п=9) и 41,3% женщин-пациенток (п=31) наиболее эффективным методом естественной контрацепции считают прерванный половой акт (р>0,05). Температурный метод является самым действенным для 27,3% (п=6) и 16,1% (п=12) (р>0,05), календарный - для 18,2% (п=4) и 32,1% (п=24) (р>0,05), а цервикальный - для 13,6% (п=3) и 10,7% (п=8) женщин (р>0,05), соответственно.

59,1% женщин-врачей (п=13) и 77,3% женщин-пациенток (п=58) наиболее эффективным методом барьерной контрацепции считают использование мужских презервативов (р>0,05). Применение шеечных колпачков является самым успешным методом по мнению 13,7% (п=3) и 13,3% (п=10) женщин (р>0,05), влагалищных диафрагм - 9,1% (п=2) и 8,1% (п=6) (р>0,05), а женских презервативов - с точки зрения 18,2% (п=4) и 1,3% (п=1) женщин (р>0,05), соответственно.

68,2% женщин-врачей (п=15) и 44,1% женщин-пациенток (п=33) наиболее эффективным методом химической контрацепции считают использо-

вание вагинальных свеч (р<0,05). Применение вагинальных тампонов является самым действенным для 9,1% (п=2) и 34,7% (п=26) (р<0,05), а вагинального крема - для 22,7% (п=5) и 21,3% (п=16) женщин (р>0,05), соответственно.

22,7% женщин-врачей (п=5) и 30,7% женщин-пациенток (п=23) самым эффективным методом гормональной контрацепции считают приём КОК (р<0,05). Приём некомбинированных гестагенов (мини-пили) является наиболее успешным способом контрацепции по мнению 18,2% (п=4) и 16,1% (п=12) женщин (р>0,05), а использование посткоитальной гормональной контрацепции - 4,1% (п=3) женщин-пациенток (р<0,05). Кроме того, использование гормональных инъекций максимально эффективно на взгляд 4,5% (п=1) и 4,1% (п=3) опрошенных женщин (р>0,05), гормональных подкожных имплантов - 4,5% (п=1) и 2,7% (п=2) (р>0,05), колец - 27,3% (п=6) и 22,7% (п=17) (р>0,05), пластырей - 4,5% (п=1) и 5,3% (п=4) (р>0,05), внутриматоч-ных спиралей - 18,2% (п=4) и 14,7% (п=11) женщин (р<0,05), соответственно.

Таким образом, осведомленность женщин в вопросах эффективности и безопасности контрацепции неоднозначна, что, вероятно, обуславливает трудности в выборе ими противозачаточного метода. Более того, некоторые из названных способов контрацепции (колпачки и диафрагма) отсутствуют в России.

Неоднозначность отношения к гормональным противозачаточным средствам может быть объяснена с позиций безопасности (рис. 4).

Как видно из рис. 6, 86,7% женщин-врачей (п=19) и 70,7% (п=53) женщин-пациенток опасаются избыточной массы тела (р>0,05) . Избыточного

□ Группа "А" (п-22) 0Группа "В" (п=75) 36

41

16

У

у

.¿г

/

Рисунок 4. Информированность респондентов о возможных нежелательных эффектах приема гормональных контрацептивов

Как видно из рис. 4, 86,7% женщин-врачей (п=19) и 70,7% (п=53) женщин-пациенток опасаются избыточной массы тела (р>0,05). Избыточного роста волос боятся 22,7% (п=5) и 33,3% (п=25) женщин (р>0,05), появления новообразований - 63,7% (п=14) и 24,1% (п=18) (р<0,001), депрессивных и тревожных расстройств - 36,7% (п=8) и 48,1% (п=36) (р>0,05), тромбозов -72,7% (п=16) и 54,7% (п=41) (р>0,05), а нарушений менструального цикла -18,2% (п=4) и 64,1% (п=48) женщин (р<0,05), соответственно.

Таким образом, основными аргументами против гормональной контрацепции у большинства женщин являются риск ожирения, избыточного роста волос, депрессивных и тревожных расстройств и тромботических осложнений. Более того, женщины-врачи на 39,6% чаще женщин-пациенток связывают приём гормональных противозачаточных средств с развитием новообразований, в том числе злокачественных. И наоборот, женщины-пациентки на 45,9% чаще опасаются нарушений менструального цикла на фоне приема гормональных контрацептивов.

Сомнения в безопасности гормональных методов контрацепции, которые абсолютным большинством женщин (68,2% женщин группы «А» (п=15) и 44,1% - группы «В» (п=33) признаётся наиболее эффективным, в то же время приводят к низкой частоте приёма гормонов - 38,1% женщин (п=37). При этом большинство 42,3% (п=41) - выбирает барьерный метод предохра-

нения от нежелательной беременности, а к естественным и химическим методам контрацепции регулярно прибегают 7,2% (п=7) и 12,4% (п=12) женщин, соответственно.

Опрос 22 женщин-врачей показал их неосведомленность в механизмах действия и возможных побочных эффектах КОК. Так, нежелательные явления КОК 40,9% врачей (п=9) связывает с эстрогенным и 27,3% (п=6) - с гес-тагенным компонентом, 13,6% (п=3) - с высокими дозами обоих гормонов, входящих в состав КОК, а 18,2% (п=4) - не могут дать ответ на этот вопрос.

По мнению 5 врачей (22,7%) гиперэстрогенемии способствуют гормо-нальнозависимые опухоли, 3 врачей (13,6%) - ожирение, 4 врачей (18,2%) -стрессорные ситуации, а остальные 10 клиницистов (45,5%) затруднились дать ответ. Никотиновую и алкогольную зависимости, а также ассоциированную с ними патологию ни один из клиницистов к факторам риска развития гиперэстрогенемии не отнёс. Ни один из опрошенных врачей-терапевтов на вопрос о химическом составе и режиме дозирования различных гормональных противозачаточных средств не ответил, в то же время в целесообразности назначения и выбора КОК совместным решением гинеколога и терапевта были убеждены 19 опрошенных женщин (86,4%).

Таким образом, женщины репродуктивного возраста, в том числе являющиеся врачами общей практики, продемонстрировали низкую осведомленность в общих вопросах контрацепции, а также в аспекте эффективности и безопасности гормонального метода предохранения от нежелательной беременности.

В третьей части исследования 58 женщин детородного возраста в течение 12 месяцев по назначению гинеколога принимали исследуемый КОК.

Как видно из рис. 5, на фоне года применения КОК средний балл симптомов депрессии у женщин, принимающих уменьшился с 12±1,1 до 9±0,7 (на 41,7%) (р<0,05), а тревоги - с 7±0,8 до 5±0,4 (на 44,6%) (р<0,05).

После года использования КОК ответы пациенток на вопросы шкалы качества жизни претерпели определенные изменения, которые с позитивной стороны характеризуют исследуемый лекарственный препарат. Так, на 11,3%

19

15 10 5 0

12±1Д и Д° лечения

7±0,8

I Через 12 месяцев терапии 9±0,7

5 ±0,4

Депрессия

Тревога

Рисунок 5. Уровни депрессии и тревоги до и после применения КОК выросла физическая выносливость пациенток (р>0,05), на 14,8% -психологическая устойчивость в рабочей и домашней обстановка* (р>0,05), а на 19,1% уменьшились трудности в общении с коллегами и родственниками (р<0,05).

Таблица 2. Динамика качества жизни женщин на фоне применения КОК

Критерий (баллы) До терапии После терапии

Общее состояние здоровья (от 1 до 5, где 5 - самое плохое) 2,6±0,3 2,2±0,4

Ограничение физических нагрузок (от 1 до 3, где 3 - нет ограничений) 2,35*0,1 2,65±0,1

Тяжелые (бег, поднятие тяжестей) 2,2±0,1 2,5±0,1

Умеренные (домашняя уборка) 2,4±0,1 2,6±0,1

Лёгкие (ходьба, поднятие сумки) 2,5±0,1 2,8±0,1

Затруднения в работе, обусловленные физической составляющей (от 1 до 3, где 3 - нет затруднений) 2,5±0,1 2,8±0,1

Затруднения в работе, обусловленные эмоциональной составляющей (от 1 до 3, где 3 - нет затруднений) 2,3±0,1 2,7±0,1

Нарушения в семейной жизни, обусловленные физической составляющей (от 1 до 5, где 5 -сильнейшие нарушения) 2,4±0,1 1,9±0,1

Нарушения в семейной жизни, обусловленные эмоциональной составляющей (от 1 до 5, где 5 -сильнейшие нарушения) 3,1±0,3 2,6±0,3

Трудности в общении на работе (от 1 до 5, где 5 — сильнейшие трудности) 2,1 ±0,3* 1,7±0,2*

* соответствует значению р<0,05

В течение года приема КОК (рис. 6) концентрация общего холестерина (ОХС) уменьшилась на 2,7% (р>0,05), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) - соответственно, на 11,5% (р>0,05) и 18,2% (р>0,05).

ллмоль /л .8 3,7 3,7 ШОХС

КОК (исходно) КОК (через 6 месяцев) КОК (через 12 месяцев)

Рисунок 6. Динамика липидограммы исходно и через 12 месяцев применения КОК

За время приёма КОК уровень гликемии уменьшился на 7,3% (р>0,05) (рис. 7). При этом по динамике индекса С^ШСКУ усугубления инсулинорези-стентности отмечено не было.

Год приема КОК способствовала замедлению нарастания избыточной массы тела. Так, ИМТ уменьшился с 31,2±1,3 до 29,6±1,9, что составило 10% (р>0,05).

4,2 4,1 4 3,9 3,8 3,7 3,6

' 4,1+0,2

Ш'Жт ШшШШШ

||рр| .ми

3,8±0,1

КОК (исходно) КОК (через 6 меяцев) КОК (через 12 месяцев)

Рисунок 7. Динамика гликемии исходно и через год приема КОК.

Как было выявлено в ходе проведения анкетирования наиболее частым опасением женщин, принимающих любые гормональные КОК (58,8%), является риск развития тромботических осложнений. По нашим данным приме-

21

нение КОК не вызывает гиперкоагуляции, наоборот способствует удлинению активированного частичного тромбопластинового времени на 5,9% (р>0,05), снижению концентрации фибриногена на 3,9% (р>0,05) и увеличения MHO на 9,8% (р>0,05).

За время наблюдения на 5,7% (р>0,05) вырос средний уровень гемоглобина, на 17,7% (р<0,05) - концентрация ферритина и на 14,1% (р<0,05) -сывороточного железа. Кроме того, через год применения исследуемого контрацептива на 6,5% (р>0,05) уменьшился уровень трансферрина, что отражает положительную роль эстрогенного компонента, входящего в состав исследуемого КОК в регуляции обмена железа.

Как видно из сводной таблицы результатов на фоне применения КОК уровень систолического и диастолического артериального давления (р>0,05), углеводный (р>0,05), липидный (р>0,05) и водно-электролитный обмен (р>0,05), индекс массы тела (р>0,05), показатели коагулограммы (р>0,05) и обмена железа (р>0,05) не претерпели изменений (табл. 3). Кроме того, на фоне его применения ни у одной из пациенток беременность не наступила.

Таблица 3. Динамика клинико-лабораторных показателей на фоне терапии

Показатель До терапии После терапии

ИМТ, кг/м2 28,7±1,3 25,8±1,9

Индекс QUICKY, баллы 0,365±0,012 0,371±0,011

Систолическое АД, мм.рт.ст. 128±3 127±2

Диастолическое АД, мм.рт.ст. 78±1 79±2

АЧТВ, сек. 32±1,8 34±1,4

Фибриноген, г/л 2,5±0,2 2,4±0,2 •

MHO 0,9±0,05 1,0±0,05

Гемоглобин, г/л 116,4±2,7 123,3±1,9

Сывороточное железо, мкмоль/л 21,4±0,8 24,9±0,9*

Ферритин, мкг/л 79,9±7,3 97,1±5,9*

Трансферрин, г/л 3,1±0,4 2,9±0,3

Общий холестерин, ммоль/л 3,8±0,3 3,7±0,2

ЛПНП, моль/л 2,6±0,2 2,3±0,1

Триглицериды, моль/л 1,1±0,1 0,9±0,1

ЛПВП, моль/л 1,6±0,1 1,7±0,1

Глюкоза крови, ммоль/л 4,1±0,2 3,8±0,1

Калий сыворотки крови, ммоль/л 3,9±0,9 4,1 ±0,6

Натрий сыворотки крови, ммоль/л 137,6±2,2 139,2±2,4

* соответствует значению р<0,05

Таким образом, полученные результаты, отражающие высокую эффективность и безопасность исследованного КОК, позволяют широко использовать его в качестве гормонального противозачаточного метода у широкого круга женщин репродуктивного возраста, не имеющих противопоказаний к назначению гормональных средств.

Выводы

1. Большая часть женщин репродуктивного возраста (73,3%) имеет соматическую патологию, в связи с которой вынуждена регулярно принимать лекарственные препараты. При этом женщины, которым более трёх раз выполнен аборт имеют более тяжелый соматический фон, чем пациентки, не прибегавшие к искусственному прерыванию беременности.

2. Женщины репродуктивного возраста недостаточно осведомлены в общих вопросах контрацепции, а также в аспектах эффективности и безопасности гормонального метода предохранения от нежелательной беременности. О существовании связи между частотой искусственного прерывания беременности и тяжестью соматического статуса знают лишь одна четверть женщин.

3. Несмотря на то, что почти половина женщин репродуктивного возраста считают комбинированную гормональную оральную контрацепцию наиболее эффективной, тем не менее ее не используют, считая данный метод небезопасным.

4. Применение в течение года орального контрацептива, содержащего в своём составе эстрадиола валерат и диеногест, обеспечивает высокий профиль эффективности и безопасности, не влияют на соматический статус женщин репродуктивного возраста и улучшают их качество жизни.

Практические рекомендации 1. Высокая встречаемость соматической патологии и в том числе злокачественных новообразований женских репродуктивных органов настоятельно требует более подробного сбора акушерско-гинекологического анамнеза. При этом недостаточная информированность женщин в вопросах, касающихся контрацепции (особенно гормональной) диктуют необходимость

23

создания и регулярного проведения научно-практических школ для этой категории женщин.

2. При отсутствии противопоказаний к назначению гормональных комбинированных оральных контрацептивов, установленном совместно гинекологом и терапевтом, женщинам репродуктивного возраста с лечебно-профилактической целью показано назначение и длительный приём орального контрацептива, содержащего комбинацию эстрадиола ваперата и дие-ногеста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Верткин АЛ., Скотников A.C., Водолазкая А.Н, Носова A.B. «Ожирение в общесоматической практике», журнал «Лечащий врач», № 11,2009, стр. 4652

2. Носова A.B. «Польза контрацепции и вред абортов. Рассуждения терапевта», журнал «Врач скорой помощи» № 3,2012, стр. 51-54

3.Верткин A.JI., Носова A.B. Гормональная контрацепция - от необоснованных мифов до врачебного рецепта. Монография, «Полипринт»- 2012, с.44

4.А.Л.Верткин, М.М.Сонова, А.В.Носова. «Сладостное внимание женщины -почти единственная цель наших усилий!» Или поговорим о комбинированной оральной контрацепции», журнал «Неотложная терапия», №1-2 (39-40), 2011, стр.173-186

5. Верткин А.Л., Носова A.B. «Комбинированная оральная контрацепция», журнал «Лечащий врач» №3,2012, стр. 54-58

Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «ИОЛИШ'ИИТ». Москва, Дмитровское шоссе 9, строение 3.