Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии на иммунный статус хирургических больных

На правах рукописи

Гутова Евгения Владимировна

Влияние интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии на иммунный статус хирургических больных

14 00.37 - анестезиология и реаниматология 14 00 27 - хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

003173978

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -академик РАМН, профессор Ющук Н.Д) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Евдокимов Евгений Александрович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Корниенко Андрей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Шуркалин Борис Константинович

Ведущее учреждение Российский научный центр хирургии РАМН.

Защита состоится » 2005 года в Сд часов

на заседании диссфтацишного совета Д 208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава по адресу 125206, г Москва, ул Вучетича, д 10 а

Автореферат разослан «/7 » 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор БМ Уртаев

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Основной функцией иммунной системы человека является не только защита от биологической агрессии, но и в участии в работе нейроэндокринной системы, в организации репаративных процессов и др (Зильбер А.П, 1995, Оншценко НА, Сускова ВС, Цыпин АБ, Маремшаов АМ, Ермакова ЛП 2001, Ярилин А А ,1997, Акмаев И.Г, 2002) В ситуации, когда организму приходится адаптироваться к новым условиям, происходит активизация и иммунной системы. Но при этом гиперреакция, свойственная острому стрессу, приводит к хаотичному, несбалансированному выбросу различных цитокинов, медиаторов и гормонов с разнонаправленным действием «Медиаторно-хщтхжшювая буря» играет центральную роль в развитии ряда осложнений, в том числе и в развитии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), ведущей к критическим состояниям

Выше сказанное делает понятным глубокую заинтересованность в разработке вопросов, связанных с сохранением функциональной способности иммунной системы при различных стрессовых ситуациях, в том числе и при оперативных вмешательствах

Причинами снижения иммунной защиты могут служить различные факторы травма, хирургическое вмешательство, анестезия, недостаточное питание, сопутствующие заболевания, трансфузии донорской крови

Рациональная терапия операционной кровопотери является существенным фактором, влияющим на степень выраженности иммунных нарушений

Одним из направлений в современной анестезиологии и хирургии, позволяющим уменьшить количество переливаемой донорской крови или вовсе отказаться от нее, являются методики интраоперационного кровосбережения

Широко распространенные в настоящее время варианты управляемой гемодилюции позволяют сократить использование донорской крови и тем самым уменьшить возможнп^теч

возникновения иммунологических и инфекционных осложни

связанных с гемотрансфузиями Однако преобладает стремление оценивать инфузионно-трансфузионное обеспечение оперативных вмешательств только по быстроте, стабильности и эффективности воздействия на гемодинамику, микроциркулядию, кислотно-щелочной и водно-электролитный баланс и др Работы посвященные изучению влияния на иммунную систему хирургических больных различных вариантов инфузионно-трансфузионной терапии немногочисленны

В то же время знание механизмов нарушения иммунной системы при использовании современных методов анестезиологического обеспечения даст возможность в послеоперационном периоде проводить целенаправленную коррекцию иммунных нарушений Это является важным фактором в профилактике гнойно-септических осложнений, количество которых не имеет выраженной тенденции к снижению (Кузин Мй, 1996, Савельев ВС, Гельфанд БР 1996, Егоров ОН, Казачков ЕЛ, 2004, Голубев AM, Цыганов СЕ, Македонская ИВ, 2004, Dunn DL, Barke RA, Ewald DC, Simmons RL, 1987)

Цель исследования. Улучшить результаты течения послеоперационного периода у хирургических больных за счет разработки вариантов оптимальной интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии Задачи исследования.

1 Определить степень и характер нарушений иммунного статуса у хирургических больных в зависимости от основного и сопутствующих заболеваний н возраста больных в предоперационном периоде

2 Оценить результаты применения острой нормоволемической гемодилюции и степень ее влияния на центральную гемодинамику, газотранспортную функцию крови и показатели гемостаза во время оперативных вмешательств

3. Изучить влияние различных видов инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативных вмешательств на иммунный статус больных хирургического профиля

4. Провести сравнительный анализ частоты шойно-воспалительных осложнений в зависимости от различных видов интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у больных хирургического профиля

Научная новизна работы.

1 Выявлено, что в предоперационном периоде у хирургических больных имеются клеточная иммуносупрессия и активация гуморального иммунитета Эти изменения иммунного статуса -не имеют существенной связи ни с нозологией основного заболевания, ни с характером сопутствующих заболеваний, ни с возрастом больных

2 Показано, что в послеоперационном периоде направленность изменений иммунного статуса одинакова, вне зависимости от варианта интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии Достоверно различается степень выраженности этих изменений при использовании нормоволемической гемодшпоции с возмещением кровопотери аутокровью она существенно меньше, чем при использовании донорской крови

3 Определено, что в раннем послеоперационном периоде, депрессии подвергается клеточное звено иммунитета изменения гуморального звена иммунитета характеризуются повышением активности иммуноглобулинов, что отражает компенсаторные процессы в иммунной защите организма

4 Доказано, что восстановление иммунологических показателей в послеоперационном периоде происходит значительно быстрее при использовании аутокрови

Практическая ценность

Подтверждено, что интраоперационное резервирование аутокрови, как компонент нормоволемической гемодилюции, не оказывает отрицательного влияния на функцию систем жизнеобеспечения кровообращение, кислородное обеспечение организма и гемостаз Применение данной методики при операциях с потенциально большой кровопотерей дает возможность исключить применение донорской крови, предотвратить развитие вторичного иммуно дефицитного состояния у хирургических больных в послеоперационном периоде и снизить количество послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений Основные положения диссертации, выносимые на защиту; 1. У больных, подвергающихся оперативному лечению, исходные нарушения иммунного статуса характеризуются иммуносупрессией клеточного звена и активизацией гуморального звена, фагоцитарной активности нейтрофшов и

дисбалансом факторов неспецифической гуморальной защиты Эти изменения не имеют дифференциации в зависимости от характера нозологии, сопутствующей патологии и возраста Изменения иммунного статуса в послеоперационном периоде зависят от способа янтраоперационного возмещения кровопотери

2 При возмещении кровопотери донорской кровью изменения иммунного статуса характеризуются развитием вторичного иммунодефицита, сохраняющегося в течение всего послеоперационного периода.

3 Возмещение аналогичной кровопотери аутокровью при использовании острой нормоволемической гемодилюции сопровождается развитием транзиторнаой депрессии клеточного звена иммунитета, регрессирующей к 6-8 суткам послеоперационного периода

4 В соответствии с изменениями иммунитета в послеоперационном периоде гнойно-воспалительные осложнения развиваются почти в 5 раз реже при восполнении кровопотери аутокровью

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии лечебного факультета, топографической анатомии и оперативной хирургии, кафедры медицины катастроф ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедры неотложной медицины РМАПО Росздрава и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации и хирургии ГКБ № 33 им проф А А Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы, научной конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ Внедрение результатов работы.

Разработанные методики и результаты работы используются в деятельности отделений анестезиологии и реанимации ГКБ № 33 им проф А А Остроумова, ГКБ им С.П. Боткина и ГКБ № 68 Департамента здравоохранения города Москвы Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 125 страницах печатного текста Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками Библиографический указатель содержит 180 источников из них 101 - отечественный и 79 - иностранных

Материал и методы исследований

Материалом исследования послужили 102 больных, поступивших для планового хирургического лечения Пациенты находились на лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы им С П Боткина и городской клинической больницы № 33 им. проф А А Остроумова

Среди обследованных больных 58 (57%) - мужчины, 44 (43%) -женщины Возраст больных от 20 до 70 лет Основное количество обследованных больных (90 %) составили лица в возрасте от 30 до 60 лет

Среди обследованных -88 человек (86,3%) - это больные с различными заболеваниями желудочно- кишечного тракта язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 32 пациента (31,4%), раком желудка - 35 (34%), различными опухолями толстой кишки -14 (13,7%), различными Заболеваниями толстой кишки неонкологической природы - 7 (6,9%), заболеваниями легких - 5 (4,9) и прочие ( опухоли головного мозга и тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов)

У 59 больных (58%) основное заболевание протекало на фоне сопутствующей патологии, из них 44 человека (74%) страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, 15 (26%) - органов дыхания Из больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы большинство страдало гипертонической болезнью (58%), ишемической болезнью сердца (15%), постинфарктным кардиосклерозом (6%), у 21% больных имела место сочешшая сопутствующая патология.

Среди пациентов с сопутствующими заболеваниями органов дыхания необходимо выделить больных с хроническим бронхитом (74,5%), хронической пневмонией (8,6%), а также с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки (16,9%).

В предоперационном периоде всем больным осуществлялось клинико-лабораторное и функциональное обследование, включавшее, клинические и биохимические анализы крови, анализы мочи, контроль гемостаза (коагулограмма), рентгенологический контроль Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по данным физикалыюго обследования и ЭКГ. Функциональное состояние органов дыхания оценивали по результатам физикалыюго обследования, а при необходимости - проводили исследование функции внешнего дыхания и легочного газообмена Проводилась оценка водноэлектролитного баланса по клиническим и лабораторным данным.

При наличии нарушений функций тех или иных органов и систем связанных как с основным, так и с сопутствующими заболеваниями, проводили лечебные мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций жизнеобеспечения организма.

Все оперативные вмешательства выполнены в условиях комбинированного общего обезболивания с мышечными релаксантами и ИВЛ Методики анестезии были идентичными у всех групп обследованных больных.

Инфузионно-трансфузионная терапия определялась 2 основными факторами поддержанием внутрисосудистого объема жидкости на уровне нормоволемии и сохранением кислородо-транспортной функции крови.

Инфузионное обеспечение оперативных вмешательств при кровопотере 20-30% ОЦК проводилось по следующим схемам

1 Волемическое возмещение по традиционной схеме проводилось с использованием кристаллоидов, декстранов и растворов гидроксизтилкрахмала С целью поддержания кислородной емкости крови и кислородного бюджета организма использовались донорские эритроциты.

2 При втором варианте инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативных вмешательств дня поддержания кислородной емкости крови применяли аутодонорство* у этой группы больных использовали методику острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ)

3 Третей вариант предусматривал возмещение кровопотери до 20% ОЦК только кристалловдньши и коллоидными растворами

Острая нормоволемическая гемодилюция осуществлялась при соблюдении следующих условий предоперационный уровень гемоглобина должен быть не менее 110 г/л, а гематокрита - не менее

33%

Безопасный уровень гематокрита устанавливался индивидуально ддя каждого больного и определялся показателями кислородного обеспечения организма (транспорта и потребления кислорода), а также компенсаторными возможностями организма, прежде всего, сердечно-сосудистой системы Мы учитывали, что минимально допустимым считается уровень гематокрита не ниже 25%

Замещение резервируемой аутокрови проводили растворами кристаллоидов и коллоидов В качестве коллоидов использовали растворы гидроксиэтилкрахмала (волювен и НЕЭ 6%) и декстраны (полиглюкин и реополиглюкии) Поддерживали нормоволемшо, ориентируясь на показатели гемодинамики, ЦВД, амплитуду ФПГ, кожную температуру

С учетом тактики инфузионно-трансфузионного обеспечения интраоперационного периода все исследуемые больные были распределены на 3 группы

1 группу составили больные, которым для возмещения операционной кровопотери использовалась аутокровь, те. применялась методика нормоволемической гемодилюции с предоперационным резервированием аутокрови (40 человек).

2 группа больных - это больные, которым инфузионно-транефузионная терапия проводилась по традиционной схеме и, для компенсации кровопотери и восстановления кислородной емкости крови, применялись донорские эритроциты (42 человека)

3 группа (группа сравнения) представлена больными, операционная гровопотеря у которых возмещалась только плазмозамещающими растворами (20 человек)

В течение всего послеоперационного периода фиксировали возникновение инфекционно-воспалительных осложнений (пневмонии, нагноение ран, несостоятельность анастомозов, возникновение абсцессов и инфильтратов) Для -определения бактериальной флоры производили исследование отделяемого из трахеи и при наличии раневого отделяемого

Контроль иммунологических показателей осуществляли до оперативного вмешательства и в течение 10-14 дней послеоперационного периода

Для оценки иммунного статуса больных были использованы следующие тесты

• Определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов в периферической крови;

• Определение абсолютного и относительного числа Т- и В-лимфоцитов,

• Определение основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови,

• Определение фагоцитарной активности лейкоцитов,

• Определение субпопуляций Т-лимфоцитов (Т4 и ТВ),

• Определение общей гемолитической активности комплемента (СН5о),

• Содержание лизоцима плазмы крови

Статистическую обработку проводили на компьютере IBMPentium Использовался стандартный пакет программ Office 2000, Для всех количественных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, оценка статистической значимости показателей и различий рассматриваемых выборок производилась по критерию Сгьюдента, различие считалось достоверным прир <Q.fi5 Результаты исследований и их обсуждение Для проведения сравнительной оценки изменения иммунологических показателей при различных вариантах инфузионно-трнсфузионной терапии нами было проведено исследования влияния интраоперационного резервирования аутокрови на основные показатели жизнедеятельности организма, центральную гемодинамику, кислородотранспортную функцию и свертывающую систему крови у хирургических больных Выявлено, что при проведении острой нормоволемической гемодилюции -с эксфузией крови в объеме 12±1,2 мл/кг и поддержанием ОЦК на постоянном уровне мы не получили статистически достоверных изменений в функционировании сердечно-сосудистой системы, даже у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы Применение данной методики обеспечивало эффективную коррекцию волемических

нарушений без напряжения компенсаторных функций сердечнососудистой системы Тенденция к снижению общего периферического сопротивления сосудов и увеличению сердечного выброса способствовала улучшению микроциркуляции и поддержанию оптимального уровня транспорта кислорода При снижении показателей гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25 % на высоте эксфузии крови, не выявлено нарушений газообменной функции легких и метаболических нарушений, что говорит о соответствии доставки кислорода и потребности в нем тканей Снижение гематокрита улучшало реологические свойства крови, уменьшало периферическое сопротивление сосудов, увеличивало сердечный выброс и тканевую перфузию В этих условиях транспорт кислорода оставался достаточным благодаря улучшению микроциркуляции Следовательно, не выявлено выраженного влияния проводимой во время оперативного вмешательства гемодшпоционной тактики на показатели газообмена и КОС При анализе изменений показателей коагулограммы при проведении нормоволемической гемодилюции выявлена определенная закономерность изменений в системе гемостаза После эксфузии крови отмечалась некоторая тенденция к смещению показателей в сторону гипокоагуляции, однако эти изменения находились в пределах нормальных значений и не могли оказывать существенного влияния на величину интраоперацИонной кровопотери Реинфузия аутокрови приближала показатели гемостаза к исходному уровню, что способствовало уменьшению послеоперационной кровопотери Таким образом, проведенные нами исследования гемодинамики, легочного газообмена, КОС и гемокоагуляции показали, что острая нормоволемическая гемодилюция не вызывает сколько-нибудь значительных изменений в функционировании основных жизнеобеспечивающих систем организма, Более того, она не приводит к развитию энергоемких компенсаторных реакций в системах кровообращения, кислородного обеспечения организма и гемостаза Применение гемодшпоционной тактики, с использованием аутокрови для восполнения операционной кровопотери позволяет в дальнейшем избежать развития дисрегуляции метаболизма, что является значимым звеном в профилактике развития полиорганной недостаточности

В большинстве случаев гемодилюдионная тактика дает возможность исключить использование компонентов донорской крови при выполнении плановых операций с кровопотерей до 30 % ОЦК

Для оценки состояния иммунной системы в зависимости от способа восстановления кислородной емкости крови (переливания донорской или аутокрови) нами были проведены исследования иммунологических показателей в предоперационном и послеоперационном периодах

Учитывая значительную вариабельность значений каждого иммунологического показателя в норме, как следствие их колебаний у каждого индивидуума, данные исследований клеточного, гуморального я фагоцитарного звеньев иммунитета сравнивали со средними нормальными показателями иммунного статуса здоровых лиц, принятыми в литературе,

В результате исследований у больных в предоперационном периоде было выявлено некоторое угнетение Т-лимфоцитарного звена иммунитета, выражавшееся тенденцией к снижению относительного количества Т-лимфоцитов и статистически достоверным снижением абсолютного количества Т-лимфоцитов, при некотором повышении количества В-лимфоцитов (абсолютного количества и процентного содержания) Выявлено повышение уровня иммуноглобулина М и актаяшщя системы фагоцитов, а также умеренное повышение концентрации лизоцима и снижение активности БАС и комплемента. Показатели состояния иммунной системы у хирургических больных в предоперационном периоде приведены в таблице 1

В связи с неоднородностью исследуемой группы больных по возрасту, нозологическим формам, а также, учитывая наличие сопутствующих заболеваний у ряда больных, проведено исследование зависимости иммунореакгивности от данных факторов

Для оценки влияния характера патологического процесса на состояние иммунитета выделили 4 группы заболеваний, наиболее часто встречающихся: среда обследованных больных, рак желудаа, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли толстой кишки и неопкологические заболевания толстой шапки В результате исследования принципиальных групповых различий в изменениях иммунного статуса в зависимости от характера основного заболевания мы не выявили

Таблица 1

Показатели иммунного статуса у хирургических больных в предоперационном периоде

Показатель Больные Здоровые лица

Лимфоциты % 23,2+2.1 27±3

Абсолют количество клеток (10у/л) 1,701±0,121* 2,01±0Д18

Т-лимфоцигы % 48,7 ±1,7 57,1±9,7

Абсолют количество клеток ( 10а/л) 0,902± 0,047 * 1,326±0,116

В-лимфоциты % 18,9 ±0,92 * 13,9±2,1

Абсолют количество клеток (10у/л) 0,343 ±0,018 0,309±0,Ш5

Фагоцитирующие нейтрофилы (фагоцитарный ивдекс) % 68Д±1,5* 41,9±4,2

Количество активных фагоцитов (109/л) 2,553±0,095* 1,571±0,95

I» О (мкмоль/л) 84,25 ±6,6 86,9 ±21,2

А (мкмоль/л) 16,5 ±1,1 14,1±3,1

М (мкмоль/л) 2,32 ±0,33* 1,18 + 0,37

Лизоцим (мг/л) 3,30±0,31* 2,52 ±0,4

БАС (%) 34,2±3,4* 47,7 ± 1,75

Комплемент (СН50) 38,5 ±0,9* 46,30±0,07

* - р < 0,05 по сравнению с нормой

Межгрупповые различия касались только степени выраженности изменений В целом, по сравнению с нормой изменения иммунитета выражались в депрессии Т-лимфоцитарнош звена и агсжващ® В-лимфоцитарного звена клеточного иммунитета, увеличении активности фагоцитарного и гуморального звена иммунитет

Учитывая, что мы не выявили существенных межгрупповых различий иммунного статуса в зависимости от нозологической формы основного заболевания, сравнительную оценку влияния сопутствующих заболеваний и возраста мы проводили в объединенной груше больных, разделив их на 3 подгруппы больные без сопутствующих заболеваний, больные с шнутствуювдми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и больные с сопутствующими заболеваниями органов дыхания При рассмотрении полученных данных, не было выявлено статистически достоверных различий в группах больных Обращало на себя внимание, только повышение активных фагоцитов, несущих наибольшую нагрузку в ликвидации воспалительных процессов, в группе больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, некоторое понижение концентрации иммуноглобулина О и повышение иммуноглобулина М в этой же группе больных, что также подтверждает наличие инфекционного процесса

При сравнении показателей иммунитета в основных возрастных группах больных каких-либо существенных, статистически достоверных, различий также не обнаружено

Таким образом, в результате исследования основных показателей иммунологического статуса не было выявлено статистически достоверного влияния характера патологического процесса, возраста и сопутствующих заболеваний на показатели иммунитета у обследованной категории больных В связи с этим, в дальнейшем, всю группу больных стали считать статистически однородной

Выявленную нами умеренную супрессию Т-системы иммунитета и угнетение системы неспецифической гуморальной защиты (снижение БАС, титра комплемента) можно рассматривать, как результат влияния ряда факторов* неопласшческий процесс, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение кровоснабжения тканей.. Некоторое напряжение системы гуморального иммунитета (повышение иммуноглобулина М) и увеличение количества тошных фагоцитов

можно, очевидно, считать, как компенсаторную реакцию, а также как результат наличия воспалительных процессов, бациллоносительства и влияния госпитальной инфекции при длительном обследовании и лечении больных в госпитальных условиях в дооперационном периоде

Оценка изменений иммунологических показателей в послеоперационном периоде при различных вариантах интраоперационного инфузионно - трансфузионного обеспечения была проведена в трех группах больных

Исходные иммунологические показатели во всех трех группах были, практически, на одинаковом уровне

Результаты исследований показали, что у больных, у которых в предоперационном периоде применялась тактика

нормоволемической гемодилюции (с резервированием аутокрови), в раннем послеоперационном периоде (первые трое суток) отмечалась умеренная депрессия клеточного иммунитета Количество Т-клеток уменьшалось на 47,5% по сравнению с исходным уровнем

Гуморальный иммунитет в этой группе больных страдал в меньшей степени, и в послеоперационном периоде сохранялась некоторая его стимуляция, имевшая место и в предоперационном периоде Возникшие в ближайшем послеоперационном периоде нарушения иммунного статуса регрессировали к 6-8 суткам

Выявленная активация фагоцитарного звена иммунитета, которая отмечалась с 3 суток послеоперационного периода, превышала верхние границы нормальных показателей на 60% Изменения факторов неспецифической гуморальной защиты характеризовались достоверно значимым повышением, исходно сниженных показателей активности комплемента и БАС, которые достигали показателей здоровых лиц (Рис 1)

При исследовании иммунного статуса у группы больных, которым заместительная терапия кровопотери осуществлялась донорской кровью (5-10 мл/кг), динамика изменений иммунного статуса имела несколько иной характер, Выявлена более существенная депрессия клеточного иммунитета в ближайшем послеоперационном периоде, более выраженная, чем у больных в первой группе (р < 0,05) Количество Т-лимфоцитов снижалось на 64% и оставалось достоверно ниже исходного состояния до конца периода наблюдения.

Исходные

— — 1 сутки

— - - 3-5 сутки

— - 6-8 сутки —"■■»»<10-12 сутки

Комплемент

Лизоцим

Процент фагоцитоза

1ммуноглобулины М

Кол-во активных фагоцитов

Иммуноглобулины А

Т - лимфоциты

250

В - лимфоциты

Рис.1. Динамика иммунологических показателей при нормоволемической гемодилюции.

При исследовании иммуноглобулинов, очевидно как компенсаторная реакция, отмечалась стимуляция гуморального звена иммунитета в группе больных получавших аллогенную кровь. К 10-12 суткам отмечено статистически достоверное нарастание концентрации иммуноглобулина А на 79,2% и иммуноглобулина М на 177%, которое превосходило и исходный уровень, и уровень этих показателей в первой группе больных на данном этапе.

Т - лимфоциты

Рис. 2. Динамика иммунологических показателей при аллогемотрансфузии.

Увеличение количества фагоцитирующих нейтрофилов и активных фагоцитов почти в 2 раза превышало рост этих показателей в 1 группе. При анализе изменений факторов неспецифической гуморальной защиты отмечено повышение активности комплемента, достигавшей к концу периода наблюдения нормальных величин. (Рис.2)

Сравнивая результаты исследований иммунного статуса в группе сравнения с таковыми в группе больных с гемодилюционной тактикой, можно говорить об идентичных изменениях в обеих группах. Сроки восстановления как клеточного, так и гуморального иммунитета также не имели существенных различий: и в той, и в

другой группах больных эти показатели уже к 3-5 суткам приближались к исходным

С учетом полученных результатов, для более детального изучения изменений иммунного статуса нами было проведено определение субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4 -хелперов и CD8 -супрессоров) При анализе полученных результатов было выявлено, что у всех больных, кроме исходного снижения общего количества Т лимфоцитов, имелось снижение и их субпопуляций хелперов и супрессоров хелперов - на 20% от нижней границы нормы (норма Т-хелперы - 35-48%), супрессоров - на 28,8% (Т-супрессоры -18-28%), иммунорегуляхорный индекс находился в пределах верхней границы нормы -1,4-2,0

На 3 сутки послеоперационного периода во всех трех группах было отмечено снижение количества хелперов и повышение количества супрессоров, однако эти изменения в разных группах носили несколько различный характер Наибольшее снижение количества хелперов - на 28% отмечалось в группе больных, которым переливалась аллогенная кровь

В других группах эти изменения носили менее выраженный характер и не были статистически достоверными

В последующие сутки послеоперационного периода во всех группах отмечалось повышение количества хелперов, однако, если в группе с гемодилюцией и группе сравнения к 12 суткам они достигали исходного уровня и даже несколько его превышали, то в группе больных, получавших донорскую кровь, весь период наблюдения количество хелперов оставалось ниже исходного уровня. Изменение количества супрессоров в группах носило различный характер В группе больных с гемотрансфузиями донорской крови уже на 3 сутки доля Т-супресеоров достоверно увеличивалась по сравнению с исходным уровнем (на 46%), а максимальный подъем их отмечался на 7 сутки Эти изменения не превышали границ физиологической нормы, но носили статистически достоверный характер К 12 суткам уровень Т-супрессоров у этой группы больных оставался несколько повышенным, но это повышение не имело статистической закономерности.

В двух других группах количество Т-супрессоров достоверно не отличалось от исходного уровня в течение всего периода исследований

Определенный интерес представляет изменение иммунорегуляторного индекса CD4/ CD8 Динамическое снижение его у больных 2 группы свидетельствует о наличии существенной депрессии клеточного звена иммунитета с развитием дисрегуляторных изменений

Таким образом, полученные нами результаты исследований иммунного статуса при различном характере возмещения кровопотери позволяют говорить о развитии вторичного иммуно дефицитного состояния при использовании донорской крови и умеренной депрессии, главным образом, клеточного звена иммунитета при использовании аутокрови и методики острой нормоволемической гемодшноции

Данные изменений показателей всех звеньев иммунитета коррелируют с клиническими данными течения послеоперационного периода у больных различных групп

В группе больных, перенесших трансфузию аллогенной крови процент гнойно-воспалительных осложнений был в 4,76 раза выше, чем в группе больных, у которых применялась гемодилюционная тактика Сроки осложнений приходились в основном на 3-7 сутки

Выводы

1. В предоперационном периоде у обследованной категории хирургических больных выявлен дисбаланс изменений различных звеньев иммунной системы Депрессия Т-лимфатического звена иммунитета сочеталась с активацией гуморального звена повышением количества В-лимфоцитов, увеличением концентрации иммуноглобулина М и активацией системы фагоцитов Статистически достоверной зависимости степени и направленности иммунологических нарушений от характера основного, сопутствующих заболеваний и возраста больных не выявлено

2. Острая нормоволемическая гемодилюция с резервированием в объеме 12±1,2 мл/кг не вызывает статистически достоверных изменений в состоянии центральной гемодинамики, газотранспортной функции крови и системе гемостаза

3 Сравнительная оценка изменений иммунологических показателей, в зависимости от тактики инфузионно-трансфузиомной тердада показала, что при использовании аутокрови (острая

нормоволемнческая гемодилюция) во время оперативных вмешательств имела место транзиторная депрессия клеточного звена иммунитета, которая регрессировала в течение 6-8 суток послеоперационного периода У больных, которым во время оперативного вмешательства проводили трансфузии донорской крови (эритромассы) выявлено развитие вторичного иммунодефицитного состояния, для которого характерно не столько избирательное угнетение одного из звеньев системы иммунитета, сколько дисбаланс различных факторов и показателей этой системы, сдвиги в соотношении популяций и субпопуляций лимфоцитов

4 Частота гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, при использовании острой нормоволемической гемодилюции с резервирование аутокрови в 4,76 раза меньше чем при переливании донорской эритромассы Прак тические рекомендации

1 Методику острой нормоволемической гемодилюции применяют при плановых операциях с потенциально большой кровопотерей (до 30% ОЦК) при следующих условиях1 предоперационный уровень гемоглобина должен быть не менее 110 г/л, а гематокрита - не менее 33 %

2 Проведение острой нормоволемической гемодилюции с интраоперационным резервированием аутокрови должно осуществляться при постоянном мониторинге показателей кровообращения артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, ЭКГ и пульсоксиметрии, подтверждающих состояние нормоволемии, а также контроля концентрации гемоглобина, гематокрита и кислотно-щелочного состояния (до забора крови, после эксфузии крови и по окончании операции, после реинфузии крови)

3 Объем резервируемой крови и степень гемодилюции устанавливается индивидуально для каждого больного и определяется показателями кислородного обеспечения организма, а также компенсаторными возможностями организма, прежде всего, сердечно-сосудистой системы При этом минимально допустимым является уровень гематокрита не ниже 25%

4 Замещение резервируемой аутокрови проводится растворами кристаллоидов и коллоидов В качестве коллоидов целесообразно использовать растворы гидроксиэтилкрахмала

5 Для предупреждения развития вторичного иммунодефицитного состояния и снижения количества гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде объем резервирования должен быть 12±1,2 мл/кг веса больного

Сяиеок работ опубликованных по теме диссертации

1 Колобов С В, Гутова Е В Влияние различных вариантов интраоперационной инфузионно-трансфузиокной терапии на иммунный статус у хирургических больных В кн «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» Сборник научных работ конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии Москва, 2005, с 45-49

2. Шевченко В П, Гутова Е В., Суряхин В.С , Черкавский О Н., Ершов А А,Борисова Т П,3айрахьянц В О, Поддубный С В Лимфотропная профилактика бронхо-легочных осложнений у онкологических больных Материалы третьей научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» Москва,2005, с 53-54

3 Гутова Е В, Новицкая С А, Белопольский А.А Применение лития оксибутирата в хирургической практике В кн «Новые данные по фармакологии и клиническому применению солей лития» Москва,1984 с. 62-64

4 Дамир Е А, Евдокимов Е А, Гутова Е В , Кузьмина Р А Острая интраоперационная гемодилюция при операциях -с потенциально большой кровопотерей в кн Современные проблемы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице Тезисы докладов Москва, 1982,с 61-62

5. Гутова Е В , Бабаян С С Влияние острой интраоперационной гемодидюции с экефузией крови на активность факторов гуморальной неспецифической защиты В кн • «Реанимация и интенсивная терапия в хирургической клинике» МоскваД981,с 26-30

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Уел печ. л. 0,7- Тираж /оо экз Заказ № б

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд лицензия ИД N° 04993 от 04.06 01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Актуальность исследования

Основной функцией иммунной системы человека является не только защита от биологической агрессии, но и участие в работе нейроэндокринной системы, в организации репаративных процессов и др. (Зильбер А.П., 1995; Онищенко Н.А., Сускова B.C., Цыпин А.Б., Маремшалов A.M., Ермакова Л.П. 2001; Ярилин А.А.,1997; Акмаев И.Г., 2002). В ситуации, когда организму приходится адаптироваться к новым условиям, происходит активизация иммунной системы. При этом, гиперреакция, свойственная острому стрессу, приводит к хаотичному, несбалансированному выбросу различных цитокинов, медиаторов и гормонов с разнонаправленным действием. «Медиаторно-цитокиновая буря» играет центральную роль в развитии ряда осложнений, в том числе и синдрома полиорганной недостаточности, что подтверждает необходимость изучения вопросов, связанных с сохранением функциональной способности иммунной системы при различных стрессовых ситуациях, в том числе и при оперативных вмешательствах.

Причинами снижения иммунной защиты могут служить различные факторы: травма, хирургическое вмешательство, анестезия, недостаточное питание, сопутствующие заболевания, трансфузии донорской крови.

Рациональная терапия операционной кровопотери является существенным фактором, влияющим на степень выраженности иммунных нарушений.

Одним из направлений в современной анестезиологии и хирургии, позволяющим уменьшить количество переливаемой донорской крови-или вовсе отказаться от нее, являются методики интраоперационного кровосбережения.

Широко распространенные в настоящее время варианты управляемой-гемодилюции позволяют сократить использование донорской крови- и тем самым уменьшить возможность возникновения иммунологических и инфекционных осложнений, связанных с гемотрансфузиями. Однако, анализ доступной литературы показывает, что в основном преобладает стремление оценивать инфузионно-трансфузионное обеспечение оперативных вмешательств только по быстроте, стабильности и эффективности воздействия на гемодинамику, микроциркуляцию, кислотно-щелочной и водно-электролитный баланс и др. ( Брюсов И.Г. и соавт., 1980; Савельев B.C. и соавт., 1996; Ярочкин B.C. и Кочемасов В.В., 1997; Таричко Ю.В., 2003).

В то же время, знание механизмов нарушения иммунной системы при использовании современных методов анестезиологического обеспечения дает возможность в послеоперационном периоде проводить целенаправленную коррекцию иммунных нарушений. Это является важным фактором в профилактике гнойно-септических осложнений, количество которых не имеет выраженной тенденции к снижению (Кузин М.И., 1996; Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. 1996; Егоров О.Н., Казачков E.JI., 2004; Голубев A.M., Цыганов С.Е., Македонская И.В., 2004; Dunn DL, Barke RA, Ewald DC, Simmons R.L., 1987). Исследования, посвященные изучению влияния на иммунную систему хирургических больных различных вариантов инфузионно-трансфузионной терапии немногочисленны.

Цель исследования.

Улучшить результаты течения послеоперационного периода у хирургических больных за счет разработки вариантов оптимальной ишраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии.

Задачи исследования.

1. Определить степень и характер нарушений иммунного статуса у хирургических больных в зависимости от основного и сопутствующих заболеваний и возраста больных в предоперационном периоде.

2. Оценить результаты применения острой нормоволемической гемодилюции и степень ее влияния на центральную гемодинамику, газотранспортную функцию крови и показатели гемостаза во время оперативных вмешательств.

3. Изучить влияние различных видов инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативных вмешательств на иммунный статус больных хирургического профиля.

4. Провести сравнительный анализ частоты гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от различных- -видов интрарперационной инфузионно-трансфузионной терапии у больных хирургического профиля.

Научная новизна работы.

1. Выявлено, что в предоперационном периоде у хирургических больных имеются клеточная иммуносупрессия и активация гуморального иммунитета. Эти изменения иммунного статуса не имеют существенной связи ни с нозологией основного заболевания, ни с характером сопутствующих заболеваний, ни с возрастом больных.

2. Показано, что в послеоперационном периоде направленность изменений иммунного статуса одинакова, вне зависимости от варианта интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии. Достоверно различается степень выраженности этих изменений: при использовании нормоволемической гемодилюции с возмещением кровопотери аутокровыо она существенно меньше, чем при использовании донорской крови.

3. Определено, что в раннем послеоперационном периоде, депрессии подвергается клеточное звено иммунитета. Изменения гуморального звена иммунитета характеризуются повышением активности иммуноглобулинов, что отражает компенсаторные процессы в иммунной защите организма.

4. Доказано, что восстановление иммунологических показателей в послеоперационном периоде происходит значительно быстрее при использовании аутокрови.

Практическая ценность.

Подтверждено, что интраоперационное резервирование аутокрови, как компонент нормоволемической гемодилюции, не оказывает отрицательного влияния на функцию систем жизнеобеспечения: кровообращение, кислородное обеспечение организма и гемостаз. Применение данной методики при операциях с потенциально большой кровопотерей дает возможность исключить применение донорской крови,- предотвратить развитие вторичного иммунодефицитного состояния у хирургических больных в послеоперационном периоде и снизить количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных, подвергающихся оперативному лечению, исходные нарушения иммунного статуса характеризуются иммуносупреесией клеточного звена и активацией гуморального звена, фагоцитарной активности нейтрофилов и дисбалансом факторов неспецифической гуморальной защиты. Эти изменения не имеют дифференциации в зависимости от характера нозологии, сопутствующей патологии и возраста. Изменения иммунного статуса в послеоперационном периоде зависят от способа интраоперационного возмещения кровопотери.

2. При возмещении кровопотери донорской кровью изменения иммунного статуса характеризуются развитием. вторичного иммунодефицита, сохраняющегося в течение всего послеоперационного периода.

3. Возмещение аналогичной кровопотери аутокровью при использовании острой нормоволемической гемодилюции сопровождается развитием транзиторнаой депрессии клеточного звена- иммунитета, регрессирующей к 6-8 суткам послеоперационного периода.

4. В соответствии с изменениями иммунитета в послеоперационном периоде при восполнении кровопотери аутокровью гнойно-воспалительные осложнения развиваются в 4,76 раза реже.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

-3-ей научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». Москва, 2005;

-совместной научно-практической конференции кафедр; анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедры неотложной медицины РМАПО Росздрава и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации и хирургии ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы;

-научной конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор

Академик РАМН, профессор, д.м.н. Ющук Николай Дмитриевич) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Внедрение результатов работы.

Модифицированные методики острой нормоволемической гемодилюции с резервированием аутокрови внедрены на: кафедре анестезиологии и реаниматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), л в программу обучения студентов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ. Основные лоложения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий ла кафедрах и используются в практической деятельности отделений анестезиологии и реанимации ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова, ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ №68 Департамента здравоохранения города Москвы.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 127 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 180 источников из них 101 - отечественный и 79 - иностранных.

выводы

1. В предоперационном периоде у обследованной категории хирургических больных выявлен дисбаланс изменений различных звеньев иммунной системы. Депрессия Т-лимфатического звена иммунитета сочеталась с активацией гуморального звена: повышением количества В-лимфоцитов, увеличением концентрации иммуноглобулина М и активацией системы фагоцитов. Статистически достоверной зависимости степени и направленности иммунологических нарушений от характера основного, сопутствующих заболеваний и возраста больных не выявлено.

2. Острая нормоволемическая гемодилюция с резервированием в объеме 12±1,2 мл/кг не вызывает статистически достоверных изменений в состоянии центральной гемодинамики, газотранспортной функции крови и системе гемостаза.

3. Сравнительная оценка изменений иммунологических показателей, в зависимости от тактики инфузионно-трансфузионной терапии показала, что при использовании аутокрови (острая нормоволемическая гемодилюция) во время оперативных вмешательств имела место транзиторная депрессия клеточного звена иммунитета, которая регрессировала в течение 6-8 суток послеоперационного периода. У больных, которым во время оперативного вмешательства проводили трансфузии донорской крови (эритромассы) выявлено развитие вторичного иммун о дефицитного состояния, для которого характерно не столько избирательное угнетение одного из звеньев системы иммунитета, сколько дисбаланс различных факторов и показателей этой системы, сдвиги в соотношении популяций и субпопуляций лимфоцитов.

4. Частота гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, при использовании острой нормоволемической гемодилюции с резервирование аутокрови в 4,76 раза меньше чем при переливании донорской эритромассы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методику острой нормоволемической гемодилюции применяют при плановых операциях с потенциально большой кровопотерей (до 30% ОЦК) при следующих условиях: предоперационный уровень гемоглобина должен быть не менее 110 г/л, а гематокрита - не менее 33 %.

2. Проведение острой нормоволемической гемодилюции с интраоперационным резервированием аутокрови должно осуществляться при постоянном мониторинге показателей кровообращения: артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, ЭКГ и пульсоксиметрии, подтверждающих состояние нормоволемии, а также контроле концентрации гемоглобина, гематокрита и кислотно-щелочного состояния (до забора крови, после эксфузии крови и по окончании операции, после реинфузии крови).

3. Объем резервируемой крови и степень гемодилюции устанавливается индивидуально для каждого больного и определяется показателями кислородного обеспечения организма, а также компенсаторными возможностями организма, прежде всего, сердечнососудистой системы. При этом минимально допустимым является уровень гематокрита не ниже 25%.

4. Замещение резервируемой аутокрови проводится растворами кристаллоидов и коллоидов. В качестве коллоидов целесообразно использовать растворы гидроксиэтилкрахмала.

5. Для предупреждения развития вторичного иммунодефицитного состояния и снижения количества гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде объем резервирования должен быть 12±1,2 мл/кг веса больного.