Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Влияние химических факторов нефтеперерабатывающего предприятия и напряженности трудового процесса на показатели состояния здоровья персонала

На правах рукописи

и1-""

ИВАНОВ Александр Анатольевич

ВЛИЯНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НЕФТЕПЕРЕРАБАТЫВАЮЩЕГО ПРЕДПРИЯТИЯ И НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА НА ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПЕРСОНАЛА

14.00.20 - токсикология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

I

2008 . г •

А

003459337

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Бовтюшко Василий Григорьевич, кандидат медицинских наук Чепурнов Виктор Александрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Александров Михаил Всеволодович,

доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич.

Ведущая организация - ФГУ «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребсоюза.

Защита состоится 11 февраля 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 19 декабря 2008 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Нефтеперерабатывающая промышленность занимает одно из ведущих -мест среди отраслей народного хозяйства, определяющих уровень научно-технического прогресса. Из 122 стран мира, имеющих нефтеперерабатывающую промышленность, Россия по количественной характеристике развития нефтепереработки занимает второе место после США [У.Е. 8отоу, 2003]. Однако, наряду с очевидными научно-техническими достижениями, в нефтеперерабатывающей промышленности сформировался комплекс неблагоприятных факторов производства, включающий в себя химические, физические и психо-эмоциональные составляющие [В.Г. Бовтюшко и др., 1994; Л.М. Карамова, 1990].

Химический состав токсических факторов стал более сложным и приобрел комбинированный характер [В.Г. Бовтюшко, Г.А. Поддубский, 1994]. Загрязнение промышленными выбросами атмосферного воздуха, почвы и воды, химизация производства и быта способствуют тому, что действие этих факторов на организм работающих не ограничивается временем пребывания их на производстве. Увеличение мощности оборудования сопровождается возрастанием производственного шума [Л.М. Карамова и др., 1982]. Повышается уровень нервно-эмоционального напряжения [Д.И. Бельченко и др., 1980].

Многочисленные исследования отечественных авторов свидетельствуют о том, что влияние неблагоприятных условий труда на работников может проявляться увеличением общесоматической заболеваемости ранним старением, уменьшением продолжительности жизни [Б.Е. Алтынбеков и др., 1989; В.И. Бойко, Л.М. Макарова, 1978; И.В. Саноцкий, 1995; Г.А. Софронов и др., 1999].

Известно, что химические факторы, присутствующие на нефтеперерабатывающих предприятиях, оказывают неблагоприятное воздействие на здоровье работающих. Многие авторы отмечают высокую

сердечно-сосудистую заболеваемость у рабочих этих производств. Считают, что основной причиной такого положения является прямое проатерогенное действие факторов производства на лшщцный обмен, приводящее к более раннему возникновению у работников поражений сердечно-сосудистой системы [З.Т. Астахова, 1995; Н.Г. Бровкин, 1997; И.С. Довжанский и др., 1996].

По данным Л.М. Карамовой и соавт. (1990), за период с 1960 по 1980 г.г. п условиях нефтеперерабатывающего предприятия заметно возросло число рабочих с артериальной гипертензией, что может свидетельствовать о возросшем нервно-эмоциональном напряжении в связи с интенсификацией труда.

При обследовании работающих на ПО «Киришинефтеоргсинтез» в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности сердечнососудистые заболевания находились в первой тройке наиболее распространенных [К. Акуэль, 1996]. Было выявлено увеличение содержания бета-липопротеидов, нарушение активности трансаминаз в сыворотке крови, снижение коэффициента де Ритиса. Эти данные свидетельствуют о том, что при производственном контакте с нефтепродуктами возможно формирование биохимических изменений, имеющих большую прогностическую значимость в отношении развития атеросклероза.

Динамика заболеваний с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) на ПО «Киришинефтеоргсинтез» с 1992 по 1995 г. характеризовалась увеличением в 1,4 раза числа случаев гипертонической болезни, ишемической болезни сердца с гипертензией, а также возрастанием более, чем в двое случаев ишемической болезни сердца и других болезней сердца без гипертонии [В.Г. Бовтюшко, 1996].

Ряд исследователей указывает на развитие у работающих в контакте с углеводородами нефти нарушений белковообразователыюй функции печени, в результате чего происходит преимущественный синтез грубодисперсных белков и развитие диспротеинемии [АЛ1. Мамедов, 1969; УЛ. СЬегауак еХ а1.,

1992; P.O. Droz, I.G. Fernandes, 1977]. Под воздействием небольших концентраций углеводородов происходят также нарушения обмена ферментов и липидов, снижение активности элементов системы биологической защиты организма [В.И. Бойко, JLM. Макарова, 1978; Г.Г. Максимов и др., 1995; М. Dossing, P. Skinhoj, 1985; D.V. Parke, 1988].

Рабочие нефтеперерабатывающего производства подвергаются неблагоприятному воздействию комплекса не только химических, но и физических факторов производственной среды. Из материалов эпидемиологических и гигиенических исследований, проведенных на различных предприятиях нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, известно, что рабочие основных профессий этих предприятий подвергаются комбинированному воздействию интермиттирующей по своему количественному и качественному составу смеси из углеводородов нефти, производственного широкополосного шума и высокой температуры на фоне высокого нервно-эмоционального напряжения [JI.M. Карамова и соавт., 1996].

Высокий уровень нервно-эмоционального напряжения, сопровождающий различные виды трудового процесса, является в настоящее время одним из основных производственных факторов, провоцирующих хронический стресс и усугубляющий отрицательное действие химических и физических агентов [Н.Ф. Измеров, А.А Каспарова, 1986; S. Julius, 1977].

Анализ литературы указывает на то, что большинство исследований чаще всего затрагивает какое-либо одно направление, т.е. узкие виды деятельности. Влияние производственных факторов на различные категории работников промышленного предприятия, имеющих различную степень ответственности внутри одного предприятия, исследовано недостаточно.

Данная проблема актуальна и для медицинской службы Вооруженных Сил РФ, учитывая, что в современной армии многие военнослужащие имеют тесный контакт с продуктами нефтепереработки. Кроме того, предпринимаемая Правительством РФ модернизация Вооруженных Сил

сопровождается усилением психо-эмоционального напряжения как среди командного, так и рядового состава.

Цель работы состояла в оценке сочетанного влияния химических факторов и повышенной напряженности трудового процесса на распространенность болезней сердечно-сосудистой системы атерогенной природы у работников нефтеперерабатывающего предприятия.

Для достижения этой цели было необходимо решить следующие основные задачи:

1. Оценить загрязненность химическими веществами воздушной среды технологической и нетехнологической сфер нефтеперерабатывающего предприятия.

2. Провести анализ состояния основных видов обмена веществ и гемодинамики у персонала НПП; изучить распространенность характерных изменений выбранных показателей у лиц с различной напряженностью трудового процесса, работающих в условиях химической загрязненности воздушной среды.

3. Исследовать влияние повышенной профессиональной ответственности за непрерывность технологического процесса на некоторые биохимические и гематологические показатели у работников НПП.

4. Изучить влияние высокого уровня нервно-эмоционального напряжения на распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы атерогенной природы у персонала НПП, работающего в условиях химической загрязненности воздушной среды.

Научная новизна работы

Теоретическая ценность выполненной работы состоит в выявлении сочетанного действия химических факторов нефтеперерабатывающего предприятия и психогенных нагрузок, сопровождающих профессиональную деятельность персонала НПП, на распространенность нарушений липидного и углеводного обменов, других биохимических показателей, а также

распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы атерогенной природы.

Впервые было изучено состояние основных видов обмена веществ среди трех производственных групп работников нефтеперерабатывающего предприятия с различной степенью физических, нсихо-эмоционалышх нагрузок и ответственностью за непрерывность технологического процесса; исследована распространенность нарушений обмена веществ и заболеваний сердечно-сосудистой системы у персонала обследованных групп.

Установлено, что высокий уровень нервно-эмоционального напряжения, сопровождающий профессиональную деятельность руководящего состава НПП, является дополнительным производственным фактором, усугубляющим отрицательное действие химических агентов. У данной категории работников распространенность нарушений жирового и углеводного обменов, показателей ферментативной активности органов и тканей, распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы атерогенной природы оказалась значительно выше, чем у лиц с низкой и умеренной степенью ответственности за принимаемые решения.

Практическая значимость

Практическая значимость полученных результатов заключается в разработке рекомендаций рациональной организации контроля биохимических показателей у работников нефтеперерабатывающего предприятия с целью профессионального отбора и проведения лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития заболеваний.

Выделена группа повышенного риска по развитию сердечнососудистых заболеваний атерогенной природы, что имеет важное значение для своевременного планирования мероприятий первичной профилактики.

Группа повышенного риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний нуждается в более частых профилактических осмотрах (два раза в год) с одновременным анализом, как минимум, липидного спектра,

показателей углеводного обмена, снятием ЭКГ, выполнением УЗИ сосудов, дополнительным осмотром кардиолога, эндокринолога. При выявлении гипербета-холестеринемии необходимо назначение гиполипидемической диеты и, при необходимости, медикаментозной терапии, что определяется динамикой показателей липидного обмена.

Положения, выносимые на защиту:

1. Воздействие производственных факторов нефтеперерабатывающего предприятия (химических, психогенных) неблагоприятно сказывается на состоянии обмена веществ у персонала.

2. У лиц руководящего состава в результате дополнительного воздействия психо-эмоциональных нагрузок нарушения обмена веществ и гемодинамических показателей носят более выраженный характер.

3. Относительно сбалансированное воздействие психо-эмоциональных и физических нагрузок является более оптимальным для организма, чем преобладающее влияние одного из данных факторов.

4. Целенаправленное исследование основных показателей обмена веществ и гемодинамики позволяет совершенствовать профессиональный отбор и оценку профессиональной пригодности работников нефтеперерабатывающего предприятия.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на международном экологическом форуме, Санкт-Петербург; 2003 г., симпозиуме «Императивы экологии человека XXI века», Санкт-Петербург, 2005 г., международном конгрессе «HIPERTENSION - from Korottkov to presesent days», Санкт-Петербург, 2005 г., на Российской научно-практической конференции с международным участием: «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» (ноябрь, 2005 г.).

Реализация работы

Результаты исследования используются в научной работе НИЛ лекарственной и экологической токсикологии НИЦ ВМедА, при организации

медицинского обеспечения работников ООО ПО «Киришинефтеоргсинтез», в лекционных циклах школы кардиологов Ленинградской области.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе три статьи в рекомендованном ВАК журнале.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста. Она содержит: введение; обзор литературы; описание материалов и методов исследования; главы, описывающие собственные результаты исследований; обсуждение полученных результатов; заключительные разделы, содержащие выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, включающий 226 источников, в том числе 172 отечественных и 54 иностранных авторов. В работе приведено 63 рисунка и 18 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом анализа в настоящей работе служили:

- результаты комплексных углубленных обследований состояния здоровья сотрудников предприятия ООО «ПО «Киришинефтеоргсинтез» (одно из крупнейших нефтеперерабатывающих предприятий Российской Федерации, г. Кириши, Ленинградская область), выполненных в 1998 - 2007 годах силами сотрудников Оздоровительного Фонда «МЕДИНЕФ», Научно-исследовательского института военной медицины и Научно-исследовательской лаборатории лекарственной и экологической токсикологии Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург);

- медицинские карты амбулаторного больного (ф. 274-М).

Информация накоплена в базе данных компьютерной системы АРМ МС (Автоматизированное Рабочее Место Медицинского Специалиста). Компьютерное программное обеспечение АРМ МС разработано в

современной системе визуального программирования DELPHI-6 профессором Г.А. Поддубским совместно с сотрудниками Военно-медицинской академии.

Статистическая обработка показателей проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ "Statistic for Windows" с определением средних значений, стандартной ошибки, среднего квадратичного отклонения, вариационного размаха, максимальных и минимальных значений. Достоверность различия средних значений показателей оценивалась с помощью t-критерия по Стьюденту. Различия считались достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05.

Всего было обследовано 552 работника - мужчин в возрасте от 18 до 64 лет. В зависимости от степени ответственности за принимаемые решения на основании руководства Р.2.2.755-9 «Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» они были разделены на 3 группы:

- группа «1» (238 чел., средний возраст 41,2+0,6 года, средний стаж 10,2+0,5 года) - лица физического труда, профессии которых не связаны с принятием ответственных решений (пробоотборщики, сливщики-разливщики, паяльщики и т.п.). Условия труда в данной группе, кроме значительных физических нагрузок, характеризуются постоянным контактом с продуктами нефтепереработки и воздействием других токсических веществ;

- группа «2» (189 чел., средний возраст 39,0+0,6 лет, средний стаж 14,0+0,6 года) - лица, профессии которых связаны с принятием производственных решений (операторы технологических установок, машинисты компрессорных установок). Для данной группы характерным является воздействие химических факторов и некоторого нервно-эмоционального напряжения, возникающего при принятии решений;

- группа «3» (125 чел., средний возраст 43,7±0,7 года, средний стаж 14,2+0,6 года) - руководящий состав: лица, профессии которых связаны с принятием высоко-ответственных решений (заместители генерального директора, главные специалисты, начальники цехов). Следует отметить, что основную часть персонала данной группы составляют сотрудники, начинавшие свою трудовую деятельность в цехах технологической сферы и уже имеющие определенный стаж работы во вредных условиях. По роду своей деятельности многие из них вынуждены часто находиться на производственных площадках и подвергаться действию химических веществ. Кроме того, постоянная ответственность за протекание производственного процесса, выпуск продукции и здоровье подчиненного персонала обусловливают самую высокую психоэмоциональную напряженность трудового процесса в этой группе.

Характеристика использованных показателей

Для анализа были выбраны 32 показателя. По характеру специфической информации показатели разделили на четыре группы:

1) антропометрические - 2 показателя;

2) биохимические - 22 показателя;

3) гематологические (клинический анализ крови) - 3 показателя;

4) характеристики гемодинамики - 5 показателей;

Кровь на клинический и биохимический анализы брали из локтевой вены натощак (после 12-14-часового голодания). Исследование клинических показателей крови проводили с помощью целлоскопа и традиционным оптическим методом. Определение концентрации липидов в сыворотке производили на аппарате «ТесЬтсоп ИА-ХТ» (США). Для определения других биохимических показателей использовалась следующая техника:

— анализатор биологических исследований FP-901, фирмы "Labsystem" (Финляндия);

— газоанализатор "Blood Gas System", ALT/945 (Австрия);

— спектрофотометр "СФ-4А", JIOMO (Россия);

— анализатор электролитов "К Na 2" фирмы "Radiometr" (Дания);

— биохимический анализатор "Roche Cobas Mira Plus" (Швейцария).

Обсуждение результатов

Совместно с сотрудниками санитарной лаборатории НПП «КИНЕФ» был проведен анализ проб воздуха в некоторых основных и вспомогательных цехах предприятия (в 81 точке замеров на рабочих местах, в режиме ежеквартальных анализов за период 2002-2004 г.г.). Было выполнено 554 исследования отобранных проб воздуха в повторе 3-х кратных измерений, всего проведено 1662 анализа.

В результате лабораторных исследований в отобранных пробах воздуха были выявлены химические агенты, представленные предельными углеводородами, аренами (бензолом и его гомологами), циклоалканами и сероводородом.

Кроме того, в исследуемом воздухе были обнаружены диоксид серы, азот - и углеродсодержащие неорганические соединения (окислы азота, окись углерода и др.), а также аэрополютанты катализаторов технологического процесса.

Необходимо заметить, что все эти вещества, хоть и в меньших количествах, присутствуют и в воздухе цехов нетехнологической сферы. В то же время, анализ показал, что концентрация химических агентов в воздухе цехов технологической сферы чаще всего в несколько раз превышала их содержание в воздухе цехов нетехнологической сферы. Тем не менее содержание химических соединений не превышало уровней предельно-допустимых концентраций как в цехах технологической сферы, так и в цехах нетехнологической сферы. Так, средняя концентрация суммарных

углеводородов в цехах технологической сферы была на уровне 110,4 -204,7 мг/м3, в то время как в цехах нетехнологической сферы средние значения их концентраций находились в пределах 1,4 - 82,0 мг/м3 воздуха при ПДК - 300 мг/м3.

Вместе с тем, необходимо учитывать, что колебания концентрации присутствующих в воздушной среде химических агентов (от минимальных до приближающих к предельно допустимому уровню), могут обусловливать эффект интермиттации с более серьезными и ранними нарушениями в системах адаптации организма работающих, чем в условиях их непрерывного влияния [И.И. Алекперов, 1983; A.A. Алиев, 1977; В.Г. Бовпошко, 1996]. К сожалению, интермиттирующий эффект не поддается регламентации, что создает несомненные трудности в определении его влияния на протекание патологических процессов.

Анализ литературы по промышленной токсикологии и медицине труда свидетельствует, что наиболее значимым неспецифическим ответом организма на длительное действие низких концентраций нефтепродуктов в комплексе с повышенным психо-эмоциональпым напряжением у работающих, занятых в технологическом процессе, является активизация атеросклеротических процессов, одним из этапов которых можно считать нарушения липидного обмена [В.Г. Бовтюшко, Н.Г. Бровкин, Г.А. Поддубский, 1995; Л Л. Брагинская, В. А. Суханова, 1969].

Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют, что у обследованных лиц в каждой из 3-х групп среднеарифметическая величина концентрации ОХС была несколько выше нормы (5,2 ммоль/л), т.е. в среднем по каждой группе работников была зарегистрирована гиперхолестеринемия. 1-я и 2-я группы достоверно не отличались между собой по уровню холестерина. В то же время отмечалось достоверное превышение уровня ОХС в 3-ей группе (5,78 ммоль/л) по сравнению с 1-ой и 2-ой группами. Это может свидетельствовать о том, что производственная деятельность руководящего состава, сопряженная не только с воздействием химического

фактора, но и с необходимостью принятия важных, очень ответственных решений, в наибольшей степени способствует повышению уровня холестерина в крови.

Таблица 1

Средние значения содержания липидов (ммоль/л) в сыворотке крови и величины расчётного коэффициента атерогенности у работников разных производственных групп НПГ1

Название липида и КА Группа Р (1-2) Р (1-3) Р(2-3)

«1» (п=238) «2» (п=489) «3» (п=125)

ОХС 5,32±0,10 5,21±0,08 5,78±0,10 н.д. р<0,01 р<0,001

ХС. ЛПВП 1,32+0,04 1,27±0,03 1,23±0,02 н.д. <0,05 н.д.

тг 1,32+0,07 1,22+0,07 1,76±0,10 н.д. <0,001 <0,001

ХС ЛПНП 3,39±0,07 3,39±0,07 3,72±0,09 н.д. <0,01 <0,01

ХС лпонп 0,60±0,02 0,55+0,02 0,81 ±0,03 н.д. <0,001 <0,001

КА 3,3±0,10 3,3±0,10 4,0±0,13 н.д. <0,001 <0,001

Примечание: н.д. - не достоверные различия (р>0,05).

При рассмотрении уровня ХС ЛПВП оказалось, что средняя концентрация холестерина, входящего в состав антиатерогенных липопротеидов, у лиц всех обследовашшх групп находилась в диапазоне 1,23 - 1,32 ммоль/л, то есть превышала общепринятую пороговую величину для мужчин (1,0 ммоль/л). В известном популяционном исследовании уровень ХС ЛПВП у мужчин г. Ленинграда во временном промежутке от 30 до 50 лет не изменялся и составлял 1,42 ммоль/л [А.Н. Климов, 1989]. В связи с этим, важно отметить, что средние концентрации фракции холестерина во всех 3-х группах оказались ниже, чем в упомянутом эпидемиологическом исследовании - на 0,10 ммоль/л в 1-й, 0,15 ммоль/л во 2-й и на 0,19 ммоль/л в

3-й группах. По всей видимости, в данном случае нельзя исключить влияния вредных условий производства на уровень этого липида во всех группах. Установлено, что содержание ХС ЛПВП в сыворотке крови у лиц, профессии которых сопряжены с необходимостью принятия высокоответственных решений (группа «3») несколько ниже (р<0,05), чем в группе лиц, занимающихся физическим трудом (группа «1»).

Средняя концентрация ТГ у работников 1-ой и 2-ой групп достоверно не отличалась друг от друга и находилась в границах нормального уровня '1Т (< 1,7 ммоль/л). В то же время у лиц, принимающих высокоответственные решения (3-я группа), концентрация ТГ была в пределах погранично-высокого уровня и достоверно выше, чем в 1-ой и 2-ой группах.

Ни в одной из групп средние концентрации наиболее атерогенной фракции холестерина - ХС ЛПНП, в отличие от ОХС, не превышали верхней границы общепринятой нормы (4,1 ммоль/л). Однако, как и в случае с ОХС в группе лиц, деятельность которых связана с необходимостью принятия наиболее ответственных решений, концентрация ХС ЛПНП в этой группе работников также оказалась выше (на 9,1 %), чем в двух других группах. Средние значения величины показателей этой фракции холестерина в группах «1» и «2» были равны.

Во всех исследуемых группах средняя концентрация ХС ЛП0НГ1 оказалась выше границы нормы - 0,5 ммоль/л. Средняя концентрация ХС ЛПОНП у лиц, принимающих высокоответственные решения (3-я группа), оказалась достоверно выше, чем в 1-ой и 2-ой группах, где она, так же, как и в случае средней концентрации триглицеридов, не отличалась друг от друга.

При рассмотрении средней величины коэффициента атерогенности (КА) у обследованных лиц обращает на себя внимание факт превышения нормальной величины этого коэффициента (3,5) у руководящих работников - 4,0. Известно, что величина КА возрастает с увеличением концентрации ОХС и снижается с повышением уровня ХС ЛПВП. Именно это и нашло

отражение в данном случае. Средняя величина показателя КА оказалась достоверно выше именно в 3-й группе, по сравнению с другими (р (1-3) < 0,001, р (2-3) <0,001).

Таким образом, анализ средних концентраций липидов и величин КА по выделенным группам работников НПП показал, что в группе лиц с высокой степенью ответственности за принятие решений они были достоверно более высокими по сравнению с другими, а в некоторых случаях превышали верхнюю границу нормы.

Однако величины средних концентраций различных липидов в крови обследованных не дают всей необходимой и возможной информации о состоянии липидного обмена у лиц, подвергающихся влиянию вредных факторов НПП. Считают, что более полную информацию можно получить, исследуя Частоту встречаемости тех или иных нарушений липидного спектра на 100 человек. В связи с этим, следующим этапом исследования стало выявление распространенности различных нарушений липидного обмена среди обследованных групп работников (таблица 2).

Анализ распространенности гиперхолестерииемии показал, что у лиц с высокой напряженностью трудового процесса частота нахождения гиперхолестерииемии на 18 - 22 % больше, чем у лиц, занятых физическим трудом, и работников с умеренной степенью ответственности за принимаемые решения, достигая 67,2 %. По-видимому, высокая степень ответственности за принятие решений совместно с действием химического фактора приводит к значительному возрастанию количества лиц с гиперхолестеринемией.

Кроме того, распространенность гиперхолестерииемии у лиц физического труда достоверно превышала частоту встречаемости гиперхолестерииемии в группе с умеренной степенью ответственности за принимаемые решения (49,1 % и 45,5 % соответственно). Вероятно, данный факт можно объяснить проатерогенным действием интенсивных физических нагрузок [Д.М. Аронов и др., 1995; М.Г. Бубнова и др., 2003, 2005].

Таблица 2

Распространенность (в %) нормолипидемии, нарушений липидного обмена и повышенного коэффициента атерогенности у работников разных производственных групп НПП

Распространенность Группа р(1-2) р(1-3) Р (2-3)

«1» (п=238) «2» (п=189) «3» (п=125)

Нормолипидемии 33,6 35,4 20,0 н.д. <0,001 <0,001

Гиперхолестеринемии 49,1 45,5 67,2 <0,05 <0,001 <0,001

Гипоальфа-холестеринемии 20,6 18,5 28,9 н.д. <0,01 <0,001

Гипертриглицерид-емии 9,2 5,3 22,4 <0,001 <0,001 <0,001

Гипербета-холестеринемии 23,9 21,1 34,4 <0,05 <0,01 <0,001

Повышенного КА 39,5 38,1 59,2 н.д. <0,001 <0,001

Примечание: н.д. - не достоверные различия (р>0,05).

Все же следует подчеркнуть, что распространенность гиперхолестеринемии у работников НПП (от 45,5 % до 67,2 %) была значительно большей, чем среди мужского населения сопоставимого возраста г. Ленинграда. Согласно данным эпидемиологического исследования, она была равной 13,9 % [А.Н. Климов, 1989], что еще раз может свидетельствовать о негативном влиянии химических факторов НПП на липидный обмен.

При анализе распространенности гипоальфа-холестеринемии (уровень ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л) установили, что почти у 30 % лиц, принимающих наиболее ответственные решения, встречалось снижение уровня антиатерогенной фракции холестерина. Частота гипоальфа-холестеринемии оказалась на 8,2 % больше, чем у лиц физического труда (р<0,01) и на 10,4 % больше, чем у лиц со средней степенью ответственности за принимаемые

решения (р<0,001). Между группами «1» и «2» различие было статистически не достоверным (таблица 3).

Кроме того, в группе руководящих работников распространенность гипертриглицеридемии выявлялась в 2 раза чаще, чем в группе лиц физического труда, и в четыре раза чаще, чем у лиц с умеренной степенью огвегственности за принимаемые решения. Известно, что при эмоциональных стрессах в крови повышается содержание неэтерифицированных жирных кислот, которое объясняют резким увеличением выброса в кровь катехоламинов и активацией ими липолиза ТГ. В связи с этим принято считать, что длительно продолжающийся сильный отрицательный эмоциональный стресс может вызвать снижение содержания ТГ в крови. В то же время в группе с высокой степенью ответственности за принимаемые решения регистрировался более чем в 20 % случаев повышенный уровень ТГ. По всей видимости, уровень стрессовых воздействий оказался все-таки ниже пороговой величины, которая приводит к вышеуказанным последствиям.

Количество лиц с высокими концентрациями холестерина ЛГТНП в группе с высокой степенью ответственности за принимаемые решения оказалось на 11,5 % больше, чем в группе физического труда и на 13,3 % выше, чем у лиц с умеренной степенью ответственности за принимаемые решения. Вероятно, это можно расценить как отрицательный эффект стресс-факторов на липидный спектр у руководящих работников завод. Известно, что состояние стресса сопровождается активацией гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем, приводящей к повышению уровня глюкокортикоидов в крови. Под влиянием глюкокортикоидной активности происходят неблагоприятные изменения липидного спектра крови: усиливается синтез в печени ЛПОНП и превращение их в крови в ЛПНП. Данный факт, вероятно, может объяснить более выраженные атерогенные изменения липидного спектра в группе с высокой степенью ответственности за принимаемые решения. С другой стороны известно, что

умеренные динамические физические нагрузки способны понижать активность симпатической нервной системы и уровень катехоламинов в крови, что положительно сказывается на холестериновом обмене [Д.М. Аронов и др., 2003].

Распространенность повышенного КА в 3-й группе оказалась на 20 % больше, чем в других группах, еще раз свидетельствуя о неблагоприятном сочетании химических факторов НЛП и высокой профессиональной ответственности.

Таким образом, наиболее распространенным нарушением липидного обмена во всех обследованных группах оказалась гипербетахолестеринемия, однако выраженность ее была выше у лиц с высокой степенью ответственности за принимаемые решения.

Кроме липидного спектра, изучались показатели белкового, углеводного обменов и активность ферментов, участвующих в обменных реакциях.

В результате проведенного исследования при сопоставлении трех групп лиц, профессии которых различаются степенью ответственности за принимаемые решения, изучаемые показатели разделились на две неравномерные группы (таблица 3):

1) показатели, на которые производственные факторы не оказачи какого-либо влияния: прогромбиновый индекс (ПТИ), а-амилаза, мочевина, мочевая кислота и общий билирубин;

2) показатели, межгрупповые различия средних значений которых были статистически достоверны.

Анализ приведенных данных показал, что у лиц с высокой степенью ответственности за принимаемые решения оказалось наибольшее количество показателей, чьи средние значения достоверно превышали таковые в группах физического труда и у лиц с умеренной степенью ответственности за принимаемые решения: щелочная фосфатаза, ГГТ, фибриноген, креатинин, глюкоза.

Таблица 3

Средние значения биохимических показателей крови у работников разных производственных групп НТО!

Название Группа Р (1-2) Р(1-3) Р(2-3)

«1» (п=238) «2» (п=189) «3» (п=125)

Общий белок 76,0±0,31 75,9±0,35 75,210,52 н.д. н.д. Н.Д.

ПТИ 94,6±0,59 95,7±0,59 94,3+0,79 н.д. Н.д. Н.Д.

а-амилаза 42,0±1,26 41,2±1,37 39,1+3,18 н.д. Н.д. Н.Д.

Мочевина 5,38±0,09 5,2±0,09 5,19+0,013 н.д. Н.д. Н.д.

Моч. к-та 323+5,09 315,4±4,65 320,019,3 Н.Д; Н.д. Н.д.

Глюкоза 4,59±0,05 4,36+0,05 4,83+0,08 <0,001 <0,05 <0,001

Фибриноген 3260147,8 3390±54,5 3520161,3 <0,05 <0,01 <0,05

ACT 30,8±2,08 26,3±0,86 27,411,26 <0,001 <0,05 Н.д.

АЛТ 30,8±2,14 25,6±1,23 27,4+1,32 <0,001 <0,05 Н.д.

ЩФ 1,28+0,04 1,08+0,03 1,53+0,06 <0,001 <0,001 <0,001

ГГТ 31,3+2,14 25,4± 1,3 6 50,516,59 <0,01 <0,001 <0,001

КФК 152,9±6,04 148,014,37 126,5+5,48 н.д. <0,01 <0,01

Общий билирубин 12,7+0,44 12,3±0,47 14,1+0,61 н.д. н.д. <0,05

Креатинин 82,0±0,91 80,5±0,9 93,7+1,5 н.д. <0,001 <0,01

Калий 4,53±0,04 4,34±0,03 4,6110,05 <0,001 <0,05 <0,01

Натрий 143,5±0,3 144,510,2 148,010,4 <0,01 <0,001 <0,001

Кальций 2,45±0,03 2,38+0,02 2,4510,03 <0,001 н.д. <0,001

Примечание: н.д. - не достоверные различия (р>0,05).

В группе физического труда аналогичных показателей оказалось меньше: ACT, АЛТ, КФК.

Таким образом, можно сделать вывод, что в результате психоэмоциональных нагрузок, связанных в высокой степенью ответственности за принимаемые решения, ухудшаются показатели липидного и углеводного обменов, некоторых ферментов печеночной ткани.

Затем рассмотрели соотношение меж1рупповых различий в распространенности показателей, выходящих за границы нормальных диапазонов (таблица 4).

Таблица 4

Распространенность (%) нарушений биохимических показателей у работников разных производственных групп НПП

Показатель Группа Р(1-2) р(1-3) Р(2-3)

«1» (п=238) «2» (п=189) «3» (п=125)

Фибриноген 11,2 14,3 19,3 <0,05 <0,01 н.д.

ACT 27,7 11,6 20,2 <0,001 <0,001 <0,01

АЛТ 12,6 11,6 20,2 н.д. <0,001 <0,01

ЩФ 1,9 0,70 11,5 н.д. <0,001 <0,01

ггт 25,6 20,1 52,1 <0,001 <0,001 <0,01

КФК 17,4 20,1 10,1 н.д. <0,001 <0,001

Креатинин 8,4 4,7 16,3 <0,001 <0,01 <0,001

Глюкоза 6,7 2,6 16,7 <0,001 <0,05 <0,001

Примечание: н.д. - не достоверные различия (р>0,05).

У лиц физического труда чаще, чем в остальных группах, встречалась распространенность нарушений только одного фермента - ACT, а в группе с умеренной степенью ответственности за принимаемые решения чаще всего за пределы нормального значения выходило значение КФК.

Самое большое количество показателей, выходящих за границы нормальных диапазонов, вновь оказалось у лиц с высокой степенью ответственности за принимаемые решения: фибриноген, щелочная фосфатаза, 111, креатинин, AJIT, глюкоза.

Таким образом, данные материалы позволяют заключить, что по большинству биохимических показателей распространенность их нежелательных отклонений у лиц, профессии которых связаны с необходимостью принятия высокоответственных решений (группа «3») заметно выше, чем у работников других групп, производственная деятельность которых не отягощена принятием ответственных решений.

Далее рассмотрели влияние производственных факторов на распространенность таких эндокринных заболеваний, как ожирение и сахарный диабет. Прежде всего, отмечается очень большое количество лиц с избыточной массой тела во всех трех группах - от 42 % во 2-й группе до 54,4 % у лиц физического труда и 68,9 % в группе с высокой степенью ответственности за принимаемые решения. В этой же группе оказалось наибольшее количество больных ожирением различной степени: в 7 раз больше, чем в 1-й группе, ив 15 (!) раз больше, чем во 2-й группе. Вероятно, причиной такого положения являются низкая физическая активность и пищевые предпочтения у лиц руководящего состава.

Известно, что с ожирением и нарушениями углеводного обмена тесно связано развитие инсулиннезависимого сахарного диабета (СД 2 типа) [В.В. Потемкин, 1999]. Данные, приведенные выше, свидетельствуют о большей распространенности гипергликемии и избыточной массы тела в 3-й группе. В связи с этим, неудивительно, что именно среди лиц с высокой степенью ответственности за принимаемые решения оказалось соответственно в 8,5 и 5 раз больше больных СД 2 типа, чем в группе физического труда и у лиц с умеренной степенью ответственности за принимаемые решения.

И, наконец, рассмотрели распространенность заболеваний сердечнососудистой системы атерогешюй природы: артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Для так называемой пограничной АГ (ПАГ) характерны значения САД

140 - 159 мм рт.ст. и / или ДАД 90 - 94 мм.рт.ет. [Рекомендации 1999 г. по лечению артериальной гипертензии...].

Распространенность 11АГ в группе лиц с высокой степенью ответственности за принимаемые решения значительно (более, чем в 3 раза) превышает таковую в двух других группах (таблица 5).

Таблица 5

Распространенность (%) заболеваний и синдромов у работников разных производственных групп НПП

Заболевания и синдромы Группа Р (1-2) Р (1-3) р (2-3)

«1» (п=238) «2» (п=189) «3» (п=125)

МАГ 21,2 15,4 30,3 <0,001 <0,01 <0,001

В т.ч. ПАГ 6,7 6,9 23,8 н.д. <0,001 <0,001

Умеренная АГ 7,2 10,6 6,5 <0,05 н.д. <0,001

Тяжелая АГ 6,8 1,6 6,5 <0,001 н.д. <0,05

Изолированная систолическая гипертензия 2,5 0 3,4 <0,05 н.д. <0,05

Итого вся АГ 37,7 27,7 46,7 <0,001 <0,001 <0,001

Ишемическая болезнь сердца 5,46 3,7 13,6 <0,01 <0,01 <0,001

Избыточная масса тела (ИМТ> 24,9) 54,4 42,0 68,9 <0,001 <0,001 <0,001

Ожирение андроидное 3,4 1,6 24,0 <0,05 <0,001 <0,001

Инсулиннезависимый сахарный диабет 1,3 2,1 11,2 н.д <0,001 <0,001

Примечание: н.д. - не достоверные различия (р>0,05).

Возможно, причиной такого положения явились именно более выраженные стрессовые нагрузки у пациентов 3-й группы. Известно, что еще в середине прошлого века ведущие отечественные ученые сделали вывод о

том, что хроническое психическое перенапряжение приводит к так называемому «неврозу» сосудодвигательного центра и является важнейшим фактором повышения АД [Г.Ф. Ланг, 1950; А.Л. Мясников, 1954]. Позднее данное положение развили в своих работах другие крупные советские кардиологи: Е.Е. Гогин и соавт. (1983), М.С. Кушаковский (1977), И.К. Шхвацабая (1982). Было доказано, что стресс сопровождается повышением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, что приводит к повышению АД.

Несмотря на существенное преобладание пограничной артериальной гипертензии среди лиц с высокой степенью ответственности за принимаемые решения, дальнейшего нарастания случаев АГ в этой группе в сравнении с другими не было. Произошла стабилизация распространенности АГ. В отличие от этого, в группе с умеренной степенью ответственности за принимаемые решения мы наблюдали «пик» повышения частоты встречаемости следующей степени АГ (умеренной) до 10,6 % с последующим резким снижением при переходе к тяжелой форме АГ. Случаев изолированной систолической гипертензии в данной группе не наблюдалось вообще.

Исходя из этого, необходимо еще раз подчеркнуть значительную роль высокой профессиональной ответственности в развитии артериальной гипертензии.

Еще одной актуальной проблемой в структуре заболеваний сердечнососудистой системы является ишемическая болезнь сердца.

Согласно эпидемиологическому исследованию Константинова В.В. и соавт. (1996), распространенность ИБС среди мужчин Санкт-Петербурга в возрасте 20 - 54 года составила 7,5 %. В нашем исследовании при рассмотрении средней распространенности данной нозологической формы по предприятию (без деления на группы) оказалась близкая по величине цифра (таблица 5).

Однако при сопоставлении частоты встречаемости заболевания по группам различия весьма существенны. Наиболее близка к популяционным показателям 1-я группа, т.е. лица физического труда. Среди лиц с умеренной степенью ответственности за принимаемые решения распространенность ИБС в 2 раза меньше, чем в среднем по популяции, в то же время в группе работников с наибольшей степенью ответственности данное заболевание встречается почти в 2 раза чаще, чем в популяции.

Таким образом, проведенный анализ выявил, что в воздухе цехов и технологической, и нетехнологической сферы НЛП содержатся химические вещества, средние концентрации которых не превышают ПДК. Вместе с тем, не постоянная ни по составу, ни по концентрации химических агентов воздушная смесь обусловливают интермиттирующий эффект, приводящий к нарушению функции органов и систем организма. С учетом неблагоприятного влияния производственных факторов психогенные нагрузки у работников нефтеперерабатывающего предприятия оказывают дополнительное отрицательное действие на состояние лшшдного и углеводного обменов, показатели ферментативной активности органов и тканей, способствует повышению массы тела, развитию . ожирения и сахарного диабета 2 типа. Кроме того, большая распространенность АГ и ИБС в сравнении с эпидемиологическими популяционными исследованиями среди лиц с высокой степенью ответственности за принимаемые решения отражает негативное влияние психо-эмоционального напряжения на состояние сердечно-сосудистой системы на фоне действия химических факторов.

На основании проведенных исследований были сформулированы предложения о мероприятиях по выявлению, профилактике и лечению нарушений обмена веществ и заболеваний сердечно-сосудистой системы атерогенной природы у работников НЛП.

ВЫВОДЫ

1. В воздушной среде нефтеперерабатывающего предприятия, в том числе и в цехах нетехнологической сферы, содержатся химические загрязнители, основными из которых являются углеводороды, в концентрациях, не превышающих ПДК.

2. Средняя концентрация ОХС по каждой из трех групп превышала уровень общепринятой нормы (норма - до 5,2 ммоль/л). При этом в 3-й группе данный показатель был значительно выше, чем в 1-й и 2-й группах. Средние концентрации ТГ, ХС ЛГТНП, ХС ЛПОНП и величина КА у работников 1 -й и 2-й групп достоверно не отличались друг от друга. В то же время у лиц, принимающих высокоответственные решения, эти показатели были достоверно выше.

3. Распространенность гиперхолестеринемии среди обследованных групп составила 45 - 67 %, что достоверно больше, чем в популяции. Распространенность высоких концентраций холестерина ЛПНП в группе руководящих работников оказалось на 11,5 % - 13,0 % больше, чем в группе физического труда и у лиц с умеренной степенью ответственности. Распространенность гипоальфа-холестеринемии у лиц с высокой степенью ответственности была достоверно выше - 28,9 %, в то время как в других группах она оказалась равной 20,6 % и 18,5 % соответственно. У руководящих работников распространенность гипертриглицеридемии выявлялась в 2 раза чаще, чем в группе лиц физического труда и в четыре раза чаще, чем у лиц с умеренной степенью ответственности. Распространенность повышенного коэффициента атерогенности в группе руководящих работников оказалась на 20 % больше, чем в других группах.

4. Высокий уровень нервно-эмоционального напряжения, сопровождающий профессиональную деятельность руководящего состава НПП, является дополнительным производственным фактором, усугубляющим отрицательное действие химических агентов:

распространенность нарушений липидного и углеводного обменов, показателей ферментативной активности органов и тканей у руководящих работников оказалась в 1,5-6 раз больше, чем в других обследованных группах.

5. Лица с высокой степенью ответственности за принимаемые решения являются группой риска в отношении развития сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения: распространенное гь АГ и избыточной массы тела у руководящего состава оказалась в 1,2 - 1,7 раза, а ИБС - в 2,5 - 4 раза больше, чем у лиц с низкой и умеренной степенью ответственности.

6. У лиц с умеренной степенью ответственности за принимаемые решения встречаются оптимальные показатели основных видов обмена веществ, наименьшую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, избыточной массы тела, ожирения.

7. Работники с высокой степенью ответственности за принимаемые решения нуждаются в более частых медицинских обследованиях с целыо своевременного выявления возможных нарушений гомеостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с более выраженными нарушениями обмена веществ лица руководящего состава должны быть объектом тщательного диспансерного наблюдения.

2. Учитывая неблагоприятное воздействие высокого уровня психоэмоционального напряжения на состояние здоровья, лицам руководящего состава необходимы дополнительные мероприятия по психологической разгрузке.

3. Всем поступающим на работу на НПП необходимо исследовать показатели липидного и углеводного обменов, ферменты печеночной и мышечной тканей.

4. Данные об уровне нарушения обмена веществ в различных производственных группах могут использоваться медицинской службы НПП для проведения профилактических обследований.

5. Группа повышенного риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний нуждается в более частых профилактических осмотрах (два раза в год) с, одновременным анализом, как минимум, липидного спектра, показателей углеводного обмена, снятием ЭКГ, выполнением УЗИ сосудов, дополнительным осмотром кардиолога, эндокринолога.

6. При выявлении атерогенной дислипопротеидемии необходимо назначение гиполипидемической диеты и, в случае необходимости, гиполипидемической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Туманов Д.В. Влияние ментального стресса на показатели внутрисердечной гемодинамики и состояние некоторых звеньев нейрогуморальной регуляции у лиц с диффузным эутиреоидным зобом в сочетании с мягкой артериальной гипертензией / Д.В. Туманов, A.A. Иванов // Мат-алы VI международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» - С-Пб. - 1999.- С. 145

2. Туманов Д.В. Влияние психо-эмоционального напряжения на состояние сердечно-сосудистой системы и некоторые звенья нейрогуморальной регуляции у больных с диффузным эутиреоидным зобом, протекающим с мягкой артериальной гипертензией / Д.В. Туманов, A.A. Иванов // Мат-алы всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова. - 1999. - С.-Пб.: ВМедА. - С. 168.

3. Chepurnov V.A. The prevalence of disorders of lipid metabolism among the workers of the oil refining enterprise: dependence on duration of the seniority in different age groups / V.A. Chepurnov, V.G. Bovtjushko, G.A. Sofronov,

A.A. Ivanov, G.A. Poddubsky // Environment and Human Health: '1Ъе complete Works of International Ecologie Forum, June 29 - July 2, 2003, St. Petersburg, Russia / SPb.: Speclit, 2003. - P. 572 - 574.

4. Чепурнов B.A. Нарушения липидного обмена y работников нефтеперерабатывающих предприятий / B.A. Чепурнов, В.Г. Бовтюшко, Г.А. Поддубский, Г.А. Софронов, А.А. Иванов // Медицинский академический журнал. - 2005. -Т.5. - № 1. - С. 106 - 119.

5. Ivanov А.А. The prevalence of arterial hypertension in workers of oil refining industry / A.A. Ivanov, V.G. Bovtushko, G.A. Poddubsky. V.A. Chepurnov // International Congress «HIPERTENSION - from Korottkov to presesent days» St.Petersburg, Russia, 2005 / SPb., 2005. - P. 48.

6. Иванов А.А. Сочетанное влияние производственных химических факторов и напряженности труда на липидный спектр крови у разных категорий работников нефтеперерабатывающего предприятия / А.А. Иванов,

B.Г. Бовтюшко, В.А. Чепурнов // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы военной и экстремальной терапии». - Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2005. - № 1 (14). - С. 286 - 289.

7. Иванов А.А. Распространенность артериальной пшертенз'ии и ишемической болезни сердца у работников нефтеперерабатывающего предприятия / А.А. Иванов, П.В. Бовтюшко, В.А. Чепурнов // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» / Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2005. - № 1 (14). - С. 289.

8. Иванов А.А.. Распространенность дислипопротеидемий и ишемической болезни сердца у разных категорий работников нефтеперерабатывающего предприятия / А.А. Иванов, В.А. Чепурнов, П.В. Бовтюшко, В.В. Щукин, А.Н. Юсупов // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение 2 (часть 1). - 2008. - № 3 (23). - С. 110.

Подписано в печать 10.12.08 Формат 60x84 '/,

Объем 1 пл._Тираж юр экз._Заказ № 990

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Нефтеперерабатывающая промышленность занимает одно из ведущих мест среди отраслей народного хозяйства, определяющих уровень научно-технического прогресса. Из 122 стран мира, имеющих нефтеперерабатывающую промышленность, Россия по количественной характеристике развития нефтепереработки занимает второе место после США [217]. Однако вместе с очевидными научно-техническими достижениями в нефтеперерабатывающей промышленности сформировался комплекс неблагоприятных факторов производства, включающий в себя химические, физические и психо-эмоциональные составляющие [23, 64, 122].

Химический состав токсических факторов стал более сложным и приобрел комбинированный характер [24]. Загрязнение промышленными выбросами атмосферного воздуха, почвы и воды, химизация производства и быта способствуют тому, что действие этих факторов на организм работающих не ограничивается временем пребывания их на производстве [10]. Увеличение мощности оборудования сопровождается возрастанием производственного шума [65]. Повышается уровень нервно-эмоционального напряжения [17,18].

Многочисленные исследования отечественных авторов свидетельствуют о том, что влияние неблагоприятных условий труда на работников может проявляться увеличением общесоматической заболеваемости, уменьшением продолжительности жизни, ранним старением, увеличением смертности [7, 27,61, 135, 140, 143].

Известно, что химические факторы, присутствующие на нефтеперерабатывающих предприятиях, оказывают неблагоприятное воздействие на здоровье работающих. Многие авторы отмечают высокую сердечно-сосудистую заболеваемость у рабочих данных производств. Считают, что основной причиной такого положения является прямое проатерогенное действие факторов производства на липидный обмен, приводящее к более раннему возникновению у работников поражений различных органов [11, 12, 32, 46].

По данным J1.M. Карамовой и соавт. [64], за период с 1960 по 1980 г.г. в условиях нефтеперерабатывающего предприятия заметно возросло число рабочих с артериальной гипертензией, что может свидетельствовать о возросшем нервно-эмоциональном напряжении в связи с интенсификацией труда.

При обследовании работающих на ПО «Киришинефтеоргсинтез» в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности сердечнососудистые заболевания находились в первой тройке наиболее распространенных [3]. Было выявлено увеличение содержания бета-липопротеидов, нарушение активности трансаминаз в сыворотке крови, снижение коэффициента де Ритиса. Эти данные свидетельствуют о том, что при производственном контакте с нефтепродуктами возможно формирование биохимических изменений, имеющих большую прогностическую значимость в отношении развития атеросклероза.

Динамика заболеваний с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) на ПО «Киришинефтеоргсинтез» с 1992 по 1995 г. характеризовалась увеличением в 1,4 раза числа случаев гипертонической болезни, ишемической болезни сердца с гипертензией, а также возрастанием более, чем вдвое случаев ишемической болезни сердца и других болезней сердца без гипертонии [21].

Ряд исследователей указывает на развитие у работающих в контакте с углеводородами нефти нарушений белковообразовательной функции печени, в результате чего происходит преимущественный синтез грубодисперсных белков и развитие диспротеинемии [91, 102, 177, 184, 197]. Под воздействием небольших концентраций углеводородов происходят также нарушения обмена ферментов и липидов, снижается активность элементов системы биологической защиты организма [29, 62, 90, 182, 210].

Рабочие нефтеперерабатывающего производства подвергаются неблагоприятному воздействию комплекса химических и физических факторов производственной среды. Из материалов эпидемиологических и гигиенических исследований, проведенных на различных предприятиях нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, известно, что рабочие основных профессий этих предприятий подвергаются комбинированному воздействию интермиттирующей по своему количественному и качественному составу смеси из углеводородов нефти, производственного широкополосного шума и высокой температуры на фоне высокого нервно-эмоционального напряжения [63,64].

Высокий уровень нервно-эмоционального напряжения, сопровождающий различные виды трудового процесса, является в настоящее время одним из основных производственных факторов, провоцирующих хронический стресс и усугубляющий отрицательное действие химических и физических агентов [55,190,206].

Анализ литературы указывает на то, что большинство исследований чаще всего затрагивает какое-либо одно направление, т.е. узкие виды деятельности. Влияние производственных факторов на различные категории работников промышленного предприятия, имеющих различную степень ответственности за технологический процесс внутри одного предприятия, исследовано недостаточно.

Данная проблема актуальна и для медицинской службы Вооруженных Сил РФ, учитывая, что в современной армии многие военнослужащие имеют тесный контакт с продуктами нефтепереработки. Кроме того, предпринимаемая Правительством РФ модернизация Вооруженных Сил сопровождается во-первых, увеличением ее энергонасыщенности и, следовательно, ростом потребления нефтепродуктов и, во-вторых, усилением психо-эмоционального напряжения как среди командного, так и рядового состава.

Цель работы состояла в оценке сочетанного влияния химических факторов и повышенной напряженности трудового процесса на распространенность болезней сердечно-сосудистой системы атерогенной природы у работников нефтеперерабатывающего предприятия.

Для достижения этой цели было необходимо решить следующие основные задачи:

1. Оценить загрязненность химическими веществами воздушной среды технологической и нетехнологической сфер нефтеперерабатывающего предприятия.

2. Провести анализ состояния основных видов обмена веществ и гемодинамики у персонала НЛП; изучить распространенность характерных изменений выбранных показателей у лиц с различной напряженностью трудового процесса, работающих в условиях химической загрязненности воздушной среды.

3. Исследовать влияние повышенной профессиональной ответственности за непрерывность технологического процесса на некоторые биохимические и гематологические показатели у работников НПП.

4. Изучить влияние высокого уровня нервно-эмоционального напряжения на распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы у персонала НПП, работающего в условиях химической загрязненности о воздушной среды.

Научная новизна работы.

Теоретическая ценность выполненной работы состоит в выявлении сочетанного действия химических факторов нефтеперерабатывающего предприятия и психогенных нагрузок, сопровождающих профессиональную деятельность персонала НПП, на распространенность нарушений липидного и углеводного обменов, других биохимических показателей, а также распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы атерогенной природы.

Впервые было изучено состояние основных видов обмена веществ среди трех производственных групп работников нефтеперерабатывающего предприятия с различной степенью физических, психо-эмоциональных нагрузок и ответственностью за непрерывность технологического процесса; исследована распространенность нарушений обмена веществ и заболеваний сердечно-сосудистой системы у персонала обследованных групп.

Установлено, что высокий уровень нервно-эмоционального напряжения, сопровождающий профессиональную деятельность руководящего состава НПП, является дополнительным производственным фактором, усугубляющим отрицательное действие химических агентов. У данной категории работников распространенность нарушений жирового и углеводного обменов, показателей ферментативной активности органов и тканей, распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы атерогенной природы оказалась значительно выше, чем у лиц с низкой и умеренной степенью ответственности за принимаемые решения.

Практическая значимость

Практическая значимость полученных результатов заключается в разработке рекомендаций рациональной организации контроля биохимических показателей у работников нефтеперерабатывающего предприятия с целью профессионального отбора и проведения лечебно-профилактических мероприятий<по предупреждению развития заболеваний.

Выделена группа повышенного риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний атерогенной природы, что имеет важное значение для своевременного планирования мероприятий первичной профилактики.

Группа повышенного риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний нуждается в более частых профилактических осмотрах (два раза в год) с одновременным анализом, как минимум, липидного спектра, показателей углеводного обмена, снятием ЭКГ, выполнением УЗИ сосудов, дополнительным осмотром кардиолога, эндокринолога. При выявлении гипербета-холестеринемии необходимо назначение гиполипидемической диеты и (или) гиполипидемической терапии, что определяется динамикой показателей липидного обмена.

Положения, выносимые на защиту:

1. Воздействие производственных факторов нефтеперерабатывающего предприятия неблагоприятно сказывается на состоянии обмена веществ у персонала.

2. У лиц руководящего состава в результате дополнительного воздействия психо-эмоциональных нагрузок нарушения обмена веществ и гемодинамических показателей носят более выраженный характер.

3. Относительно сбалансированное воздействие психо-эмоциональных и физических нагрузок является более оптимальным для организма, чем преобладание одного из данных факторов.

4. Целенаправленное исследование основных показателей обмена веществ и гемодинамики позволяет совершенствовать профессиональный отбор и оценку профессиональной пригодности работников нефтеперерабатывающего предприятия

Апробация работы.

Основные положения работы докладывались на международном экологическом форуме, Санкт-Петербург; 2003 г., симпозиуме «Императивы экологии человека XXI века», Санкт-Петербург, 2005 г., международном конгрессе «HIPERTENSION - from Korottkov to presesent days», Санкт-Петербург, 2005 г., на Российской научно-практической конференции с международным участием: «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» (ноябрь, 2005 г.).

Реализация работы.

Результаты исследования используются в научной работе НИЛ лекарственной и экологической токсикологии НИЦ ВМедА, при организации медицинского обеспечения работников предприятия

Киришинефтеоргсинтез", в лекционных циклах школы кардиологов Ленинградской области.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе три статьи в рекомендованном ВАК журнале.

Объем и структура диссертации.

129 ВЫВОДЫ

1. В воздушной среде нефтеперерабатывающего предприятия, в том числе и в цехах нетехнологической сферы, содержатся химические загрязнители, основными из которых являются углеводороды, в концентрациях, не превышающих ПДК.

2. Средняя концентрация ОХС по каждой из трех групп превышала уровень общепринятой нормы (норма - до 5,2 ммоль/л). При этом в 3-й группе данный показатель был значительно выше, чем в 1-й и 2-й группах. Средние концентрации ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и величина КА у работников 1-й и 2-й групп достоверно не отличались друг от друга. В то же время у лиц, принимающих высокоответственные решения, эти показатели были достоверно выше.

3. Распространенность гиперхолестеринемии среди обследованных групп составила 45 - 67 %, что достоверно больше, чем в популяции. Распространенность высоких концентраций холестерина ЛПНП в группе руководящих работников оказалось на 11,5 % -13,0 % больше, чем в группе физического труда и у лиц с умеренной степенью ответственности. Распространенность гипоальфа-холестеринемии у лиц с высокой /степенью ответственности была достоверно выше - 28,9 %, в то время как в других группах она оказалась равной 20,6 % и 18,5 % соответственно. У руководящих работников распространенность гипертриглицеридемии выявлялась в 2 раза чаще, чем в группе лиц физического труда и в четыре раза чаще, чем у лиц с умеренной степенью ответственности. Распространенность повышенного коэффициента атерогенности в группе руководящих работников оказалась на 20 % больше, чем в других группах.

4. Высокий уровень нервно-эмоционального напряжения, сопровождающий профессиональную деятельность руководящего состава НПП, является дополнительным производственным фактором, усугубляющим отрицательное действие химических агентов: распространенность нарушений липидного и углеводного обменов, показателей ферментативной активности органов и тканей у руководящих работников оказалась в 1,5-6 раз больше, чем в других обследованных группах.

5. Лица с высокой степенью ответственности за принимаемые решения являются группой риска в отношении развития сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения: распространенность АГ и избыточной массы тела у руководящего состава оказалась в 1,2 - 1,7 раза, а ИБС - в 2,5 - 4 раза больше, чем у лиц с низкой и умеренной степенью ответственности.

6. У лиц с умеренной степенью ответственности за принимаемые решения встречаются оптимальные показатели основных видов обмена веществ, наименьшую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, избыточной массы тела, ожирения.

7. Работники с высокой степенью ответственности за принимаемые решения нуждаются в более частых медицинских обследованиях с целью своевременного выявления возможных нарушений гомеостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с более выраженными нарушениями обмена веществ лица руководящего состава должны быть объектом тщательного диспансерного наблюдения.

2. Учитывая неблагоприятное воздействие высокого уровня психоэмоционального напряжения на состояние здоровья, лицам руководящего состава необходимы дополнительные мероприятия по психологической разгрузке.

3. Всем поступающим на работу на НПП необходимо исследовать показатели липидного и углеводного обменов, ферменты печеночной и мышечной тканей.

4. Данные об уровне нарушения обмена веществ в различных производственных группах могут использоваться медицинской службы НПП для проведения профилактических обследований.

5. Группа повышенного риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний нуждается в более частых профилактических осмотрах (два раза в год) с одновременным анализом, как минимум, липидного спектра, показателей углеводного обмена, снятием ЭКГ, выполнением УЗИ сосудов, дополнительным осмотром кардиолога, эндокринолога.

6. При выявлении атерогенной дислипопротеидемии необходимо назначение гиполипидемической диеты и, в случае необходимости, гиполипидемической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Туманов Д.В. Влияние ментального стресса на показатели внутрисердечной гемодинамики и состояние некоторых звеньев нейрогуморальной регуляции у лиц с диффузным эутиреоидным зобом в сочетании с мягкой артериальной гипертензией / Д.В. Туманов, А.А. Иванов // Мат-алы VI международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» - С-Пб. -1999.- С. 145

2. Туманов Д.В. Влияние психо-эмоционального напряжения на состояние сердечно-сосудистой системы и некоторые звенья нейрогуморальной регуляции у больных с диффузным эутиреоидным зобом, протекающим с мягкой артериальной гипертензией / Д.В. Туманов, А.А. Иванов // Мат-алы всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова. - 1999. - С.-Пб.: ВМедА. - С. 168.

3. Chepurnov V.A. The prevalence of disorders of lipid metabolism among the workers of the oil refining enterprise: dependence on duration of the seniority in different age groups / V.A. Chepurnov, V.G. Bovtjushko, G.A. Sofronov, • A.A. Ivanov, G.A. Poddubsky // Environment and Human Health: The complete Worlds of International Ecologic Forum, June 29 - July 2, 2003, St. Petersburg, Russia / SPb.: Speclit, 2003. - P. 572 -574.

4. Чепурнов B.A. Нарушения липидного обмена у работников нефтеперерабатывающих предприятий / В.А. Чепурнов, В.Г. Бовтюшко,

Г.А. Поддубский, Г.А. Софронов, А.А. Иванов // Медицинский академический журнал. - 2005. - Т.5. - № 1. - С. 106 - 119.

5. Ivanov А.А. The prevalence of arterial hypertension in workers of oil refining industry / A.A. Ivanov, V.G. Bovtushko, G.A. Poddubsky, V.A. Chepurnov // International Congress «HIPERTENSION - from Korottkov to presesent days» St-Petersburg, Russia, 2005 / SPb., 2005. - P. 48.

6. Иванов А.А. Сочетанное влияние производственных химических факторов и напряженности труда на липидный спектр крови у разных категорий работников нефтеперерабатывающего предприятия / А.А. Иванов, В.Г. Бовтюшко, В.А. Чепурнов // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы военной и экстремальной терапии». - Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2005. - № 1 (14). - С. 286 -289.

7. Иванов А.А. Распространенность артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у работников нефтеперерабатывающего предприятия / А.А. Иванов, П.В. Бовтюшко, В.А. Чепурнов // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» / Вестник Российской военно-медицинской академии.-2005.-№ 1 (14).- С. 289.

8. Иванов А.А. Распространенность дислипопротеидемий и ишемической болезни сердца у разных категорий работников нефтеперерабатывающего предприятия / А.А. Иванов, В.А. Чепурнов, П.В. Бовтюшко, В.В. Щукин, А.Н. Юсупов // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение 2 (часть 1). - 2008. - № 3 (23).-С. 110.