Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Влияние гипербарической оксигенации на течение неврозоподобных расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью

На правах рукописи

УДК 618.831616. 085.835.3

Чирков Виталий Анатольевич

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОИОДОБНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С РЕЗИДУАЛЬНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.18 - «Психиатрия»

14.00.51 - «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой стеган]* „ „„„„ кандидата медицинских наук

□ОЗ158517

Москва -2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государа венный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Цыганков Борис Дмитриевич

Шннзев Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кочетков Андрей Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Епифанова Наталия Михайловна

Ведущая организация:

ГОУ В1Ю «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится 24 октября 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государств еш 1Ы й медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 117419, г. Москва, 1-8 Донской ггроезд, д. 43,корп.5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ¿¿'сентября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Гаджисва У.Х.

Актуальность исследования:

Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонном росте числа больных с неврозоподобными нарушениями развившихся на резидуальном церебрально-органическом фоне Как правило, больные с органической церебральной недостаточностью являются наиболее уязвимыми и трудными для современной психофармакотерашш, реагируя на нее неожиданными, плохо поддающимися лечению, побочными явлениями и осложнениями (Цыганков Б Д, 2004; Александровский Ю А., 2004, Аведисова А С, 2005). Следует отметить что, неврозоподобные нарушения на фоне резидуально-органического поражения ЦНС распространены среда лиц наиболее активного, трудоспособного возраста, поэтому, снижение умственной и физической работоспособности, сонливость, замедление зрительно-моторной реакции, снижение тонуса скелетной мускулатуры, развивающиеся на фоне стандартной медикаментозной терапии у данной категории больных весьма нежелательны (Нисс АИ, 1985, Смулевич А.Б, 2000, Сергеев И И, 2003) Именно при лечении этих больных требуется (с точки зрения переносимости) более тонкий и дифференцированный подбор терапии, а разработка методов лечения этих пациентов представляет серьезную медико-социальную проблему

Качественно новым этапом в лечении неврозоподобных расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью является применение гипербарической оксигенации (ГБО) (Ромасенко MB, 1996, Епифанова Н.М, 2000) Метод ГБО является этиопатогенетически обоснованным в комплексном лечении неврозоподобных расстройств, у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью в связи с выраженным положительным воздействием на церебральную гипоксию (Ефуни СН, 1980, Жариков Н М, 1981, Леонов А Н. 2000)

По наблюдениям ряда авторов, гипербарическая оксигенация не обладает свойствами угнетения функций психофизической активности, более того ГБО способно устранять побочные эффекты медикаментозной терапии при их сочетанном применении (Подсеваткин В Г, 1996, Комков А П, 2000) Подобное

воздействие обеспечивающих сохранность высших форм психической деятельности и, в особенности, сохранность сознания, мышления, памяти, интеллекта, волевых и эмоциональных проявлений (Леонтьев ИЛ, 1997, Епифанова Н М, 2000)

При этом для ГБО характерен не только ранний, но и отдаленный терапевтический эффект, причем ремиссия заболевания при ГБО-терапии, характеризуется значительной стойкостью и продолжительностью Вышеописанные механизмы действия ГБО являются предпосылками к обоснованию применения оксигенобаротерапии для комплексного лечения неврозопродобных расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью (Горшенев Ю А, 1980; Ефуни С Н, 1993 )

Однако, несмотря на очевидную патогенетическую обоснованность ГБО в лечении неврозоподобных нарушенией у больных с резидуально-органическим поражением ЦНС, нет единой точки зрения на правомерность ее применения при указанной патологии, сведения о применении ГБО у подобного рода больных немногочисленны, разрознены, в литературе отсутствуют четкие рекомендации о сроках начала, режимах и продолжительности курса ГБО

Цель исследования:

Изучить влияние гипербарической оксигенации на клинико-психопатологические особенности течения неврозоподобных расстройств и разработать оптимальную схему использования гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-психопатологические особенности течение неврозоподобных расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью в условиях стандартной терапии

2 Изучить влияние гипербаричеекой оксигенации на клинико-психопатологические особенности течение неврозоподобных расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью при сочетании стандартной терапии и метода ГБО 3. Сравнить эффективность стандартной терапии и комплексной терапии с использованием метода ГБО на редукцию психопатологических синдромов и трансформацию нейродинамических характеристик у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью 4 Провести динамическое наблюдение и дать сравнительную оценку полученных результатов стандартной терапии и комплексной терапии с использованием метода ГБО больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью 5. На основании полученных результатов разработать оптимальную схему использования гипербарической оксигенации (количество сеансов, время экспозиции, величина рабочего давления) для комплексного лечения неврозоподобных нарушений у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью присутствуют психопатологические синдромы невротического уровня и нарушения нейродинамических характеристик всех форм психической деятельности

2 Гипербаричская оксигенация является патогенетически обоснованной в комплексном лечении больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, причем данная комбинация сопровождается взаимным усилением активности фармакотерапии и гипербарического кислорода

3 Включение ГБО в комплексное лечение больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью ведет к быстрой редукции психопатологических синдромов, улучшению нейродинамических

характеристик всех форм психической деятельности, а полученные результаты характеризуется значительной стойкостью и продолжительностью 4 Комплексная терапия с использованием метода ГБО по эффективности превосходит стандартную терапию, при этом ГБО оказывает корригирующее действие на нежелательные эффекты снижения психической активности, умственной и физической работоспособности присущие стандартной терапии

Научная новизна:

Впервые на большом количестве клинических наблюдений с использованием клинического и патопсихологического сравнительного исследования двух групп больных (основной - включение ГБО в комплекс со стандартной терапией, и контрольной - применение стандартной терапии) показана эффективность применения ГБО в комплексном лечении неврозоподобных нарушений у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью

На основании комплексного изучения редукции и трансформации психопатологических синдромов разработана технология применения ГБО, установлено однократное и курсовое лечебное действие гипербарического кислорода, обосновано длительность сеансов и время экспозиции у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью

Установлены выраженные лечебные свойства ГБО при коррекции нейродинамических характеристик у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, проведена количественная и динамическая оценка положительных изменений интелектуально-мнестических расстройств, общемозговой и вегетативной симптоматики

Практическая значимость:

Полученные в результате исследования данные позволяют улучшить качество лечения больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, дают возможность прогнозировать клинико-

психопатологические особенности течения неврозоподобных расстройств, и снизить риск возникновения побочных явлений и осложнений

На основании результатов работы разработана оптимальная схема применения ГБО в комплексном лечении больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью Включение сеансов ГБО в комплекс стандартной терапии позволило сократить длительность и выраженность психопатологических проявлений, ускорить трудовую адаптацию и продлить ремиссию у данной категории больных

Личный вклад автора

Автором лично были проведены обследование 116 пациентов, включенных в исследование В ходе сбора материала для диссертационной работы Чирковым В.А были освоены методики проведения сеансов гипербарической оксигенации, оценка произведенного воздействия ГБО на психическое состояние пациентов, оценка влияния лекарственных средств на особенности течения и трансформацию психопатологических симптомов

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты работы внедрены в клиническую практику Специализированной клинической психоневрологической больницы №8 им 3 П Соловьева «Клиника Неврозов» г Москвы. Материалы используются в преподавательской работе на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии факультета последипломного образования Московского медико-стоматологического университета, а также при обучении специалистов на рабочем месте

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены на конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва 2004, 2005, 2007), на 14 съезде психиатров России (Москва, 2005), на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2005), на

международной научно-практической конференции посвященной 100-летию психиатрической службе Амурской области (Благовещенск, 2005), на научно-практической конференции с международным участием посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (2006)

Публикации:

Материалы диссертации отражены в 7 опубликованных работах, в том числе в 2 журналах, рекомендованном ВАК РФ

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения; 8 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 186 отечественных и 68 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 33 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

В настоящей работе представлены результаты наблюдений за 116 больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью проходившим курс лечения в специализированной клинической психоневрологической больнице №8 им 3. П Соловьева «Клиника Неврозов» г Москвы в период с 2004 по 2007 Все больные разделены на две группы основная группа - 64 больных на фоне стандартной фармакотерапии с 17-21 дня стационарного лечения ежедневно получали дополнительную терапию методом гипербарической оксигенации; контрольная группа - 52 больных принимавших стандартную схему фармакотерапии соответствующую Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения (транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, антиконвульсанты в среднетерапевтических дозах) Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу и возрасту

Психическое состояние обследуемых определялось разными проявлениями в структуре психоорганического синдрома (сосудистого, травматического, соматогенного генеза), представленным различными его вариантами (астеническим, астено-депрессивным, психопатоподобным с различной степенью выраженностью снижения уровня личности и интеллектуально-мнестических расстройств) Все выявленные расстройства носили затяжное, хроническое течение.

Методы исследования

Выбор методов исследования соответствовал поставленным задачам и

возможности проводить динамическое психопатологическое обследование больных с целью оценки эффективности как одного сеанса, так и курса ГБО в целом. Программа исследования включала клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и нейропсихологический методы Исследование наличия, степени выраженности и трансформацию психопатологических синдромов проводили в первые 2-3 дня с момента поступления (до назначения сеансов ГБО), после 3-4 сеансов (на 20-24 день лечения), и после проведения всего курса гипербарической терапии (8-10 сеансов) на 27-30 день соответственно. В качестве оценки стабильности полученных результатов дополнительное исследование проводилось через 6-8 месяцев после выписки из стационара. Для оценки эффективности лечения были исползованы шкала Гамильтона для оценки тревоги (НАЯБ), шкала Монгомери - Асберг для оценки депрессии (МАОМ), шкала самооценки Ч Д Спилбергера и Ю Л Ханина (САН) для определения самочувствия, активности и настроения Исследование мнестико-интеллектуальной сферы производили с помощью методики отыскивания чисел по таблицам Шульте, методики «заучивание 10 слов» АР Лурия, особое внимание уделяли шкале АМВейна для оценки вегетативной симптоматики

Статистическая и математическая обработка материала.

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента

Статистически достоверным различие, между средними величинами двух выборок, считалось при вероятности безошибочного прогноза р>95% (р<0,05) Для обработки результатов использовали компьютерную базу данных (Реброва О.Ю., 2006), служившую основой расчетов при проведении математической обработки с помощью статистической программы STATISUCA (version 6) фирмы StatSoft @ Inc ,(USA) на персональном компьютере в среде «Windows».

Метод гипербарической оксигенации. ГБО терапия проводилась в отделении гипербарической оксигенации Сеансы ГБО проводились в одноместной барокамере «ОКА-МТ» рассчитанное на максимальное рабочее давление 2 0 АТИ (3.0 ATA) и «БЛКС-300МК» с максимальное рабочее давление 2 0 АТИ (3 0 ATA) Правила техники безопасности соблюдались согласно ГОСТу Р 51316-99 ("Барокамеры одноместные медицинские стационарные"), ОМУ-42-21-26-88 ("Отделение гипербарической оксигенации, правила эксплуатации и ремонта") и ОМУ-42-21-27-88 ("Аппараты гипербарической оксигенации, правила эксплуатации и ремонта") Сеанс проводили в четырех основных режимах- режим продувки, режим компрессии (пребывание больного в среде 100% кислорода при заданном давлении) и режим декомпрессии (Леонов АН, 2003, Казанцева НВ, 2005) Компрессию и декомпрессию проводили в течение 10-15 минут со скоростью 0 02-0 08 АТ\мин Время экспозиции составляло 30-40 минут при рабочем давлении 1 1-1 5 ATA. Общее время сеанса состгавляло50-70 минут Сеансы проводились ежедневно один раз в сутки (кроме субботы и воскресенья). Длительность курса и количество сеансов ГБО, необходимых для лечения больных, являлись предметом изучения.

Результаты исследования Исследование влияния стандартной психофармакотерапии и комплекса с ГБО - терапией, на редукцию и трансформацию психопатологических синдромов у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.

В процессе накопления клинического материала нами выделены наиболее часто встречаемые симптомы неврозоподобных расстройств выявленные у больных при поступлении в стационар Они относятся в основном к вегетативным, и астеническим расстройствам, некоторым нарушениям психической активности и конечном итоге, проявляются снижением показателей социально-трудовой адаптации В рамках психосоматических расстройств, доминировали жалобы на недостаточный сон и головные боли, которые влияли на внутреннюю картину болезни и субъективную оценку пациентами эффективности проводимого лечения. До начала исследования у пациентов обеих групп имелись психопатологические симптомы невротического уровня, частота встречаемости и степень выраженности которых достоверно (р<0,05) не отличалась друг от друга

Таблица 1

Сравнение частоты встречаемости психопатологических симптомов.

Название симптома Основная группа (64 пациента) Контрольная группа (52 пациента)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Пониженное настроение 31,2% 10,9%* 28,8% 7,7%*

Тревожность 17,2% 4,7%* 13,5% 5,8%*

Вегетативные расстройства 84,3%^ 12,5%* 82,7% 51,5%

Внутреннее беспокойство 39,1% „ 6,3%* 38,5% 11,5%*

Недовольство, раздражительность 31,3%| 17,2%* 32,7% 15,4%*

Страх, боязнь 15,6% 6,3%* 13,5 % 5,8 %*

Аффективная лабильность 60,9% | 23,4%* 71,2 % 61,5 %

Чувство вялости, утомляемость 71,9% 14,1%* 78,8 % 80,7 %

Нарушение внимания 29,7% 7,8%* 32,6% 53,8%*

Недостаточный сон 81,3% 18,7%* 76,9 % 17,3 %*

Головные боли 78,1% 18,7%* 75,0 % 38,4 %*

*-р<0.05

На фоне проводимого лечения у пациентов обеих групп, мы наблюдали положительные изменения в сфере эмоциональных расстройств. Заметно снизилась (р<0,05) частота встречаемости тревоги и депрессии, раздражительности, чувства внутреннего напряжение, беспокойства.

Однако при внимательном изучении состояние больных менялось не столь однозначно. К концу лечения у больных контрольной группы, мы отмечаем достоверное улучшение по многим регистрируемым параметрам: жалобы на снижение настроения регистрировались лишь у 7,7% пациентов, заметно уменьшились раздражительность до 15,4% , уровень тревоги и страха до 5,8%. Почти в два раза уменьшились показатели внутреннего беспокойства, напряжения (до 11,5%). Однако лечение не дало положительных результатов в группе расстройств, где преобладали симптомы снижения психической активности. И уже с начала лечения практически у всех больных наблюдалось прогрессирующее нарастание чувства вялости, которое к 20-24 наблюдалось у 92,3% больных, а к окончанию курса сохранялось у 80,7% больных.

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00%

0,00%

контрольная группа основная группа

□ Пониженное настроение 0 Тревожность

□ Вегетативные расстройства □ Внутреннее беспокойство, напряженке

■ Недовольство, раздражительность, гнев □ Страх, боязнь

13 Аффективна л лабильность □ Чувство вялости, быстрая утомляемость

Я Нарушение внимания □ Недостаточный сон

□ Головные боли

Рнс. X. Частота встречаемости психопатологических симптомов по результатам лечения

Показательным является отсутствие значительного лечебного эффекта в контрольной группе, на такое соматоневрологическое проявления неврозов, как головная боль Достоверное (р<0,005) снижение показателей отмечено только к концу лечения, при сохранении симптома у 38,4 % больных.

У больных в основной группе, на фоне комбинированной ГБО-терапии отмечались некоторые клинико-психопатологические особенности течение неврозоподобных расстройств Существенное изменение в состоянии пациентов мы наблюдали уже во время первого сеанса ГБО По субъективным оценкам больных, во время сеанса уменьшалась интенсивность головных болей, более отчетливо воспринималась окружающая обстановка Больные становились активнее, охотно отвечали на задаваемые вопросы, при обследовании отмечалось нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, кожные покровы приобретали нормальную окраску Эмоциональное состояние больных во время первого сеанса менялось не однозначно. У 22 больных (34,4%) с гиперстеническим типом реакции наблюдался транквилизирующий эффект ГБО Во время сеанса у них возникало состояние расслабленности, спокойствия, иногда переходящее в физиологический сон. Однако у 3 больных (4,5%) из этой группы, наблюдалось нарастание раздражительности, вспыльчивости от монотонности проводимой процедуры. У 39 (60,9%) больных с гипостеническим типом реакции во время сеанса наблюдался психоэнергизирующий эффект действия гипербарического кислорода Больные ощущали бодрость, «прилив сил», «прояснение в голове».

Редукция вегетативных расстройств и снижение интенсивности головной боли наблюдаемое в основной группе, на наш взгляд, являлось проявлением антигипоксикого действия ГБО Помимо этого, гипербарическая оксигенация приводит к активизации метаболических процессов в головном мозге, что вызывает повышение психической активности у больных основной группы (таб 1) В противоположность больным контрольной группы, частота регистрации симптомов апатии, чувство вялости, быстрой утомляемости динамично снижалась на протяжении всех сеансов ГБО, и концу лечения

составила лишь 14,1% случаев. В контрольной группе наблюдается обратный процесс: прогрессирующее нарастание вялости, дневной сонливости, идеаторной и двигательной заторможенности (табл. 1), обусловленное седагивным действием фармакотерапии, и в частности транквилизаторов. Учитывая статистически достоверную разницу (р<0,005) полученных результатов, можно предположить, что ГБО способно устранять побочные эффекты фармакотерапии при их сочетанном применении.

Сравнение качественных изменений эмоциональных и вегетативных расстройств наглядно демонстрирует различие результатов лечения. После проведения стандартной терапии показатели эмоциональных расстройств оставались на субклиническом уровне: депрессия (10±2 баллов), тревога (7±3 баллов). На фоне комплексного лечения с добавлением метода гипербарической оксигенации, показатели эмоциональных расстройств были ниже клинически значимого уровня: депрессия (5±3 баллов), тревога (3±2 баллов).

□ Пониженное наС1 роение

I Тревога

О Вегетативные расстройства

контрольная группа

Рис. 2. Сравнение качественных изменений вегетативных и эмоциональных расстройств в основной и контрольной группе по результатам лечения,

В обеих групп отмечено статистически достоверное нормализующее действие на вегетативную нервную систему (уменьшалась частота и выраженность приступов сердцебиения, колебания АД, метеочувствительность, потливость), но степень снижения и выраженность остаточных вегетативных компонентов значительно отличалась. По завершению курса лечения в

контрольной группе, данные симптомы сохранялись у 51,5% больных и имели среднюю степень выраженности (32 ±6 баллов) Тогда как, в основной группе симптомы вегетативных расстройств снизились и по количеству проявлений (до 12,5%), и по степени выраженности (до 12±5 баллов).

Сравнительная характеристика результатов нейропсихологического исследования у больных основной и контрольной группы.

Результаты исследования по таблицам Шульте.

Оценка устойчивости внимания и динамики работоспособности при первичном обследовании выявила нарушения нейродинамических характеристик у больных обеих групп, степень выраженности которых достоверно (р<0,05) не отличалась друг от друга. Среднее время прохождения теста было увеличено, по сравнению с нормальными показателями, как в основной, так и в контрольной группе. Сравнительный анализ результатов лечения обнаружил высокую эффективность метода ГБО для коррекции инертности ассоциативных процессов, улучшения врабатываемости и психической устойчивости. Темп психомоторных реакций у больных основной группы, был значительно выше, чем у больных контрольной группы Более того, по результатам стандартного лечения мы не увидели достоверного улучшение когнитивных функций, среднее время выполнения задания до и после лечения оставалось на равнозначных уровнях

9 Результат лечения в основной

группе (64 пациента) А' Результат лечения в контрольной группе (52 пациента)

№ таблицы

Рис. 3. Усредненные кривые работоспособности по таблицам Шульте, у больных основной и контрольной группы после проведенного лечения.

Необходимо отметить, что на фене проводимых сеансов ГБО происходит не только достоверное увеличение темпа психомоторных реакций, но и более глубокие, качественные изменения когнитивных функций: улучшение врабатываемости и психической устойчивости. В целом, это проявляется в увеличение количества больных основной группы с нормостеническим типом кривой работоспособности, тогда как в контрольной группе этот показатель остался без изменений.

Основная группа

Контрольная группа

25,0%

О Норчостеническмй тип ■ Гнпсрстениче ским тип □ Гипостаничесиий тип

О Нормостеничасхий тип ■ Гиперстеннческий тип О Гц посте ни веский тип

Рис. 4. Сравнения типов кривых работоспособности при выполнении теста Шулые, у больных основной и контрольной труппы после лечения.

Результаты исследования па тесту «10 слов» А.Р. Лурня

Исследование слуховой памяти по тесту «10 слов» А,Р. Лурия показало сопоставимое снижение объема запоминания кратковременной и долговременной памяти, умеренно выраженного значения, у большинства больных основной и контрольной групп при поступлении в стационар.

Назначение стандартной психофармакотерапии не оказывало положительного влияния на объем кратковременной и долговременной памяти, тогда как лечение с применением курсов ГБО давало положительный результат (р<0,005), По результатам у больных основной группы, мы отмечаем улучшение не только кратковременной, но и долговременной памяти, хотя данная коррекция наступала на более поздних этапах лечения (к 8-10сеансу ГБО).

1

-контрольная группа — основная группа

Рис. 5. Сравнительная характеристика типов кривых запоминании «10 слов» А.Р. Лурия в основной и контрольной группах но результатам лечения.

Результаты исследования но опроснику САН,

В момент поступления в стационар, низкий уровень показателей по «само1чувствию», «активности», «настроению» в основной и контрольной группах достоверно (р<0,01) не различались. Как показывают результаты опросника САН, у больных основной группы, после проведенного лечения, отмечалось повышение показателей шкал «самочувствия», «активности» и «настроения» в большей степени, чем в контрольной группе (р<0,05).

| О самлсиувстеие И Активность □ Настроении)

Рис. б. Динамика показателей опросника САН у больных основной и контрольной группы после лечения.

ш о с. и

0 а Р и а> г

X

1

10 т

кратность предъявления

Катамнестическое исследование.

Ретроспективному клиническому анализу были подвергнуты 63 пациента 35 - из контрольной группы, 28 - из основной Выявляли динамику астено-невротических, вегетативных и интелектуально-мнестических показателей в период от 6 до 8 месяцев после выписки из стационара При катамнестическом исследовании у пациентов обеих групп, частота встречаемости тревоги и депрессии, раздражительности, чувства внутреннего напряжение, беспокойства находилась на относительно низком, сопоставимом уровне Тогда как частота встречаемости аффективной лабильности у больных в основной группе была почти три раза меньше, чем показатель по контрольной группе

Название симптома Частота встречаемости симптома через 6-8 месяцев после выписки из стационара

Основная группа (35 пациента) Контрольная группа (28 пациентов)

Пониженное настроение 11,4% 14,3%

Тревожность 5,7% 7,1%

Вегетативные расстройства 11,4% 60,7%*

Внутреннее беспокойство 5,7% 10,7%*

Недовольство, раздражительность, 14,3% 14,3%

Страх, боязнь 5,7% 7,1%

Аффективная лабильность 22,9% 57,1%*

Чувство вялости, утомляемость 14,3% 78,6%*

Нарушение внимания 8,6% 53,6%*

Недостаточный сон 17,1% 17,9%

Головные боли 14,3% 39,3%*

*-р<0 05

Рис.7. Сравнительная оценка продолжительности клинического эффекта у пациентов обеих групп.

Однако, наиболее показательным результатом является частота встречаемости симптомов вегетативного расстройства и чувство вялости, быстрой

утомляемости: в основной группе даже через 6-8 месяцев после окончания лечения, частота встречаемости данных симптомов была в 5 раз меньше (р<0,05), чем в контрольной (вегетативные расстройства - 11,4% в основной и 60,7% в контрольной группе; чувство вялости, быстрой утомляемости - 14,3% в основной и 78,6% в контрольной группе соответственно). Полученные нами катамнестические данные позволяют говорить о стойкости полученного терапевтического эффекта ПЮ- терапии.

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00%

0,00%

контрольная группа _основная группа

□ Пониженное настроение □ Тревожность

□ Вегетативные расстройства О Внутреннее беспокойство, напряжет

■ Недовольство, раздражительность, гнев О Страх, боязнь

Я Аффективная лабильность □ Чувство вял чет н, быстрая ^та(лляем!

■ Нарушение внимания £1 Недостаточный сон

□ Головные боли

Рис. 27. Частота встречаемости психопатологических симптомов при катамнестпческим исследовании

Динамическое наблюдение в обеих группах свидетельствует о том, что снижение астеио-невротических и вегетативных показателей в основной группе носит более стойкий, долговременный характер.

Таким образом результаты проведенных клиник о-экспериментальных исследований свидетельствуют о способности гипербарической оксигенации эффективно предотвращать психопатологические и нейроди и ам ическ и е нарушения. Причем психотерапевтическая активность комбинации с ГБО

оказалась существенно выше традиционной психофармакотерапии Наряду с этим, ГБО способна эффективно коррелировать симптомы побочного действия психофармакотерапии.

Следовательно, метод гипербарической оксигенации является перспективным средством совершенствования терапии больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью и позволяет рекомендовать использовать данный метод в комплексном лечении больных неврозами

ВЫВОДЫ.

1 Причиной госпитализации больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью являются болезненные проявления психопатологических синдромов невротического уровня с преобладанием аффективной (43,8%), астенической (75,0%) и вегетативной (87,9%) симптоматики.

2 Гипербарическая оксигенация оказывает выраженное дозозависимое лечебное действие при неврозоподобных расстройствах, причем ее сочетанное применение с фармакотерапией вызывает значительную редукцию основных психопатологических симптомов, а также оптимизацию нейродинамических параметров (р<0,05), по сравнению с терапией, проводимой по стандартной схеме

3. Выявлен эффект «первого сеанса» в виде транквилизирующего (34,4%) действия у больных с гиперстеническим типом реакции и психоэнергизирующего (60,9%) действия у больных с гипостеническим типом реакции, что позволяет прогнозировать последующую трансформацию психопатологических синдромов

4 При проведении комбинированной ГБО-терапии, трансформация психопатологических синдромов происходит следующим образом

-редукция астенических и вегетативных расстройств становится более выраженной, но имеет не равномерный характер: наибольшее терапевтическое действие оказывают первые 3-4 сеанса ГБО, что проявляется снижением частоты встречаемости данных синдромов на 45,3% и 53,5% соответственно, проведение последующих сеансов гипербарической оксигенации приводит к снижению показателей на 15,6% и 21,9%,

-изменения в сфере аффективных расстройств менее выражены, первые 3-4 сеансов ГБО приводят к снижению частоты встречаемости синдрома на 18,8%, последующие сеансы вызывают снижение показателей на 9,4%

- Редукция дисмнестических расстройств наблюдается после проведения полного курса из 8-10 сеансов ГБО при достоверном снижении среднего времени прохождения таблиц Шульте и увеличении объема непосредственного запоминания по тесту «10 слов» АР Лурия Долговременная память остается резистентной к проводимой терапии, достоверных улучшений не отмечено даже после 10 сеансов ГБО (р>0,05)

5 Комплексный анализ полученных данных показывает, что наибольшие изменения происходят после первых пяти сеансов гипербарической оксигенации в режиме от 1,3 до 1,5 ATA, время изопрессии 30-40 минут

6 Существенное позитивное действие ГБО на психопатологические симптомы и нейропсихологические параметры наблюдаются в рамках 8-10 сеансов Пролонгирование курса ГБО до 15 сеансов не приводит к дальнейшей оптимизации результатов

7. Назначение «щадящих» режимов (менее 1,3 ATA) не вызывает достоверную редукцию психопатологических симптомов и улучшение нейродинамических параметров, даже после 10 сеансов ГБО

8 При сочетанном применении гипербарическая оксигенация оказывает выраженное коррегирующее действие на побочные эффекты психофармакотерапии, что ведет к устранению симптомов снижения психической активности и повышает качество жизни пациентов

9 Результаты проведенных катамнестических исследований свидетельствуют о том, что для ГБО характерен не только ранний, но и отдаленный терапевтический эффект, причем ремиссия заболевания характеризуется значительной стойкостью и продолжительностью

Практические рекомендация.

1 При поступлении в стационар больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, назначение психофармакотерапии должно производиться с учетом доминирования в психическом статусе астенических и вегетативных компонентов, что позволит выработать оптимальную тактику лечения и избежать снижения качества жизни больных

2 ГБО показано включение в комплекс лечения больных с неврозоподобными расстройствами развившимся на резидуальной церебрально-органическом фоне, как в целях коррекции астено-динамических нарушений и интеллектуально-мнестического снижения, так и для коррекции миорелаксирующего действия назначаемой психофармакотерапии

3 При назначении ГБО больным с указанной патологией следует учитывать общепринятые противопоказания для данного метода лечения- наличие воздухоносных полостей в легких, клаустрофобии, онкологических заболеваний

4 При проведении сеансов гипербарической оксигенации, у данной категории больных, оптимальными являются режимы от 1,3 до 1,5 ATA, время изопрессии 40 минут, курс 8±2 сеанса. Сеансы ГБО следует проводить ежедневно 1 раз в сутки.

5. Назначение «щадящих» режимов менее 1,3 ATA., также как и пролонгирование курса ГБО до 15 сеансов не приводит к дальнейшей оптимизации нейродинамических параметров

6 Для объективизации имеющихся изменений психических функций целесообразно использовать нетрудоемкий, но одновременно информативный метод - таблицы Шульте

7. Эффективность и продолжительность курса ГБО у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, следует оценивать на основании нейропсихологического обследования, а также по субъективному восприятию своего состояния самими пациентами (таблицы САН)

Список работ, опубликованных по материалам диссертации.

1. Чирков В.А, Цыганков ДБ Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении неврозоподобных расстройств.// Сборник трудов 26 Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ - М. 2004.- С. 5758

2 Чирков В А, Цыганков Д Б , Писаренко Ю Т Применение гипербарической оксигенации в лечении психических нарушений у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью // Сборник трудов 27 Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.- М. 2005 - С 203

3. Чирков В А, Цыганков ДБ Использование гипербарической оксигенации для коррекции психических нарушений у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью // Материалы съезда «14 съезд психиатров России» - Москва, 2005 - С 294-295.

4 Чирков В.А. Оценка эффективности гипербарической оксигенации в комплексном лечении неврозоподобных расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью. //Вестник

Российского государственного медицинского университета. №3 (42). -2005-С. 46.

5 Цыганков Б Д, Чирков В А Комплексное лечение аффективных расстройств с применением гипербарической оксигенации у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью// Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию психиатрической службе Амурской области «Актуальные вопросы психиатрии» - Благовещенск, 2005 - С 76-77

6 Чирков В.А., Цыганков Б.Д. Использование гипербарической оксигенации для коррекции психических нарушений у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. Приложение (41) -С. 307-309

7. Чирков В А, Цыганков Д Б. Применение гипербарической оксигенации для коррекции невротических расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью // Сборник трудов 29 Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ - М. 2007 - С 461-462

Заказ № 344. Объем ¡ лл. Тираж lf)0 iki.

Отпечатано iï ООО «Гкчрорут». г. Москва, ул. Tla.i)ua-2a, тел. 250-92-06

iViviv.pitstator.ru

Актуальность проблемы:

Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонном росте числа больных с неврозоподобными нарушениями развившихся на резидуальном церебрально-органическом фоне. Как правило, неврозоподобные нарушения на фоне резидуально-органического поражения ЦНС распространены среди лиц наиболее активного, трудоспособного возраста, поэтому разработка методов лечения этих пациентов представляет серьезную медико-социальную проблему.

В комплексном лечение больных с неврозоподобными расстройствами крайне важно учитывать наличие резидуальной церебрально-органической недостаточности т.к. доступность ее обнаружения клиническими и несложными параклиническими методами способствует своевременному назначению адекватной терапии, задачей которой является не только достижение лечебного эффекта, но и предотвращение нежелательных последствий психофармакотерапии (Тиганов А.С., 1999; Александровский Ю.А., 2004; Пивень Б.Н., 2006). Следует отметить что, больные с органической церебральной недостаточностью являются наиболее уязвимыми и трудными для современной психофармакотерапии, реагируя на нее неожиданными, плохо поддающимися лечению, побочными явлениями и осложнениями (Б.Д. Цыган ков, 1995; Смулевич А.Б., 2000). По данным (Авруцкий Г.Я., Нисс А.И., 1989; Сергеев И.И., 2003), больные с резидуальной церебрально-органической недостаточностью обладают значительно меньшими адаптационными возможностями, что проявляется повышенной чувствительностью к фармакологическим нагрузкам. Именно при лечении этих больных требуется (с точки зрения переносимости) более тонкий и дифференцированный подбор терапии.

Сложность подбора адекватного лечения определяется еще и тем, что заболеваемости неврозами подвержена, в основном, трудоспособная часть населения. Поэтому, снижение умственной и физической работоспособности, сонливость, замедление зрительно-моторной реакции, снижение тонуса скелетной мускулатуры, развивающиеся на фоне стандартной медикаментозной терапии у данной категории больных весьма нежелательны (Нисс А.И., 1985; Вишневская Л.Я., 1994; Воронина Т.А., 2000; Аведисова А.С., 2005).

Однако, несмотря на наличие определенного эффекта, проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия оказываются недостаточно I эффективными и не всегда приводят к клинически значимой редукции неврозоподобных расстройств.

Качественно новым этапом в лечении неврозоподобных расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью является применение гипербарической оксигенации (ГБО) (Ромасенко М.В., 1996; Епифанова Н.М., 2000). Метод ГБО является этиопатогенетически обоснованным в комплексном лечении неврозоподобных расстройств, у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью в связи с выраженным положительным воздействием на церебральную гипоксию (Ефуни С.Н., 1980; Жариков Н.М., 1981; Леонов А.Н. 2000).

По наблюдениям ряда авторов, гипербарическая оксигенация не обладает свойствами угнетения функций психофизической активности, более того ГБО способно устранять побочные эффекты медикаментозной терапии при их сочетанном применении (Ефуни С.Н., 1980.; Подсеваткин В.Г., 1996; Комков А.П., 2000). ГБО рассматривается как метод применения кислорода - препарата относящегося к группе антигипоксантов. Однако, рассматривая кислород как фармакологическое средство, нельзя абстрагироваться от того факта, что оно назначается при избыточном давлении и в дозах, превышающих нормальные физиологические потребности организма, в этих условиях кислород может проявлять ряд иных свойств, позволяющий задействовать широкий круг различных механизмов, обеспечивающих терапевтическую эффективность (Ефуни С.Н., 1987; Леонов А.Н., 1995; 2003).

Гипербарический кислород, благодаря своим фундаментальным (стимулирующим, ингибирующим и заместительным) качествам повышает резистентность мозга к повреждающим воздействиям. Под влиянием ГБО происходит мобилизация дезинтоксикационных механизмов, характерезующихся стимуляцией антиокислительных функций клеток, реакцией устранения ацидоза, лекарственных и других видов эндо - и экзоинтоксикации (Кутько И.И., 1996; Леонов А.Н., 2000). Подобное воздействие обеспечивает сохранность высших форм психической деятельности и, в особенности, сохранность сознания, мышления, памяти, интеллекта, волевых и эмоциональных проявлений (Подсеваткин В.Г., 1996; Леонтьев И.Л., 1997; Епифанова Н.М., 2000). При этом для ГБО характерен не только ранний, но и отдаленный терапевтический эффект, причем ремиссия заболевания при ГБО-терапии, характеризуется значительной стойкостью и продолжительностью. Вышеописанные механизмы действия ГБО являются предпосылками к обоснованию применения оксигенобаротерапии для комплексного лечения неврозопродобных расстройств у больных с г резидуальной церебрально-органической недостаточностью (Горшенев Ю.А., 1980; Ефуни С.Н., 1993.). Успешное применение ГБО при многочисленных патологических состояниях, в патогенезе которых имеет место фактор гипоксии мозга, позволяет оценить этот метод лечения как одно из перспективных направлений современной клинической медицины.

Однако, несмотря на очевидную патогенетическую обоснованность ГБО в лечении неврозоподобных нарушенией у больных с резидуально-органическим поражением ЦНС, нет единой точки зрения на правомерность ее применения при указанной патологии, сведения о применении ГБО у подобного рода больных немногочисленны, разрознены, в литературе отсутствуют четкие рекомендации о сроках начала, режимах и продолжительности курса ГБО. Кроме того, не разработаны четкие показания и противопоказания к применению метода в клинике пограничных психических расстройств. Указанные факты аргументируют актуальность систематического изучения возможности применения ГБО в лечении неврозоподобных нарушений у лиц с резидуально-органическим поражением ЦНС.

Цель исследования:

Изучить влияние гипербарической оксигенации на клиникопсихопатологические особенности течения неврозоподобных расстройств и разработать оптимальную схему использования ГБО в комплексном лечении больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью,

Задачи:

1. Изучить клинико-психопатологические особенности течение неврозоподобных расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью в условиях стандартной терапии.

2. Изучить влияние гипербарической оксигенации на клинико-психопатологические особенности течение неврозоподобных расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью при сочетании стандартной терапии и метода ГБО.

3. Сравнить эффективность стандартной терапии и комплексной терапии с использованием метода ГБО на редукцию и трансформацию психопатологических синдромов и нейродинамических характеристик у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.

4. Провести динамическое наблюдение и дать сравнительную оценку полученных результатов стандартной терапии и комплексной терапии с использованием метода ГБО больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.

5. На основании полученных результатов разработать оптимальную схему использования гипербарической оксигенации (количество сеансов, время экспозиции, величина рабочего давления) для' комплексного лечения неврозоподобных нарушений у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.

Научная новизна:

1. Впервые на большом количестве клинических наблюдений с использованием клинического и патопсихологического сравнительного исследования двух групп больных (основной - включение ГБО в комплекс со стандартной терапией и контрольной - применение стандартной терапии) показана эффективность применения ГБО в комплексном лечении неврозоподобных нарушений у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.

2. Впервые на основании комплексного изучения редукции и трансформации психопатологических синдромов разработана технблогия применения ГБО, установлено однократное и курсовое лечебное действие гипербарического кислорода, обосновано длительность сеансов и время экспозиции у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.

3. Впервые установлены выраженные лечебные свойства ГБО при коррекции нейродинамических характеристик у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, проведена количественная оценка положительных изменений интелектуально-мнестических расстройств, общемозговой и вегетативной симптоматики.

Практическая значимость:

Полученные данные позволили разработать оптимальную схему применения ГБО в комплексном лечении больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью. Включение сеансов ГБО в комплекс стандартной терапии позволило сократить длительность и выраженность психопатологических проявлений, ускорить трудовую адаптацию и продлить ремиссию у данной категории больных.

Личный вклад автора:

Автором лично были проведены обследование 116 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики проведения сеансов гипербарической оксигенации, оценка произведенного воздействия ГБО на психическое состояние пациентов, оценка влияния лекарственных средств на особенности течения и трансформацию психопатологических симптомов

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью присутствуют психопатологические синдромы невротического уровня и нарушения нейродинамических характеристик всех форм психической деятельности.

2. Гипербаричская оксигенация является патогенетически обоснованной в комплексном лечении больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, причем данная комбинация сопровождается взаимным усилением активности фармакотерапии и гипербарического кислорода.

3. Включение ГБО в комплексное лечение больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью ведет к быстрой редукции психопатологических синдромов, улучшению нейродинамических характеристик всех форм психической деятельности, а полученные результаты характеризуется значительной стойкостью и продолжительностью.

4. Комплексная терапия с использованием метода ГБО по эффективности превосходит стандартную терапию, при этом ГБО оказывает корригирующее действие на нежелательные эффекты снижения психической активности, умственной и физической работоспособности присущие стандартной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты работы внедрены в клиническую практику Специализированной клинической психоневрологической больницы №8 им. 3. П. Соловьева «Клиника Неврозов» г. Москвы. Материалы используются в преподавательской работе на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии факультета последипломного образования Московского медико-стоматологического университета, а также при обучении специалистов на рабочем месте. Материалы диссертации отражены в 7 опубликованных работах, в том числе в 2 журналах рекомендованных ВАК РФ.

Результаты исследования доложены на: конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва 2004, 2005, 2007), 14 съезде психиатров России (Москва, 2005), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2005), международной научно-практической конференции посвященной 100-летию психиатрической службе Амурской области (Благовещенск, 2005), научно-практической конференции с международным участием посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (2006), материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, кафедры психиатрии, наркологии лечебного факультета, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии, кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии лечебного факультета МГМСУ.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения; 8 глав, отражающих результаты собственных наблюдений; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, включающего 188 отечественных и 68 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 33 рисунком.

выводы.

1. Причиной госпитализации больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью явились болезненные проявления психопатологических синдромов невротического уровня с преобладанием аффективной (43,8%), астенической (75,0%) и вегетативной (87,9%) симптоматики.

2. Гипербарическая оксигенация вызывает выраженное дозозависимое лечебное действие при неврозоподобных расстройствах, .причем ее сочетанное применение с фармакотерапией вызывает значительную редукцию основных психопатологических симптомов, а также оптимизацию нейродинамических параметров (р<0,05), по сравнению с терапией, проводимой по стандартной схеме.

3. Выявлен эффект «первого сеанса» в виде транквилизирующего (34,4%) действия у больных с гиперстеническим типом реакции и психоэнергизирующего (60,9%) действия у больных с гипостеническим типом реакции, что позволяет прогнозировать трансформацию психопатологических синдромов.

4. При проведении комбинированной ГБО-терапии, трансформация психопатологических синдромов происходила следующим образом:

-редукция астенических и вегетативных расстройств была более выраженной, но имела не равномерный характер: наибольшее терапевтическое действие оказывали первые 3-4 сеанса ГБО, что проявлялось снижением частоты встречаемости данных синдромов на 45,3% и 53,5% соответственно, проведение последующих сеансов г гипербарической оксигенации приводило к снижению показателей на 15,6% и 21,9%;

-изменения в сфере аффективных расстройств менее выражены: первые

3-4 сеансов ГБО приводили к снижению частоты встречаемости синдрома на 18,8%, последующие сеансы вызывали снижение показателей на 9,4%.

- Редукция дисмнестических расстройств наблюдалось после проведения полного курса из 8-10 сеансов ГБО: отмечено достоверное снижение среднего времени прохождения таблиц Шульте и увеличение объема непосредственного запоминания по тесту «10 слов» А.Р. Лурия. Долговременная память оказалась резистентной к проводимой терапии, достоверных улучшений не отмечено даже после 10 сеансов ГБО.

5. Комплексный анализ полученных данных показал, что наибольшие изменения происходят после первых пяти сеансов гипербарической оксигенации в режиме от 1,3 до 1,5 АТА, время изопрессии 30-40 минут.

6. Существенное позитивное действие ГБО на психопатологические симптомы и нейропсихологические параметры наблюдаются в рамках 8-10 сеансов. Пролонгирование курса ГБО до 15 сеансов не приводит к дальнейшей оптимизации результатов.

7. Назначение «щадящих» режимов (менее 1,3 АТА) не вызывает достоверную редукцию психопатологических симптомов и улучшение нейродинамических параметров, даже после 10 сеансов ГБО.

8. При сочетанном применении гипербарическая оксигенация оказывает выраженное коррегирующее действие на побочные эффекты психофармакотерапии, что ведет к устранению симптомов снижения психической активности и повышает качество жизни пациентов.

9. Результаты проведенных катамнестических исследований свидетельствуют о том, что для ГБО характерен не только ранний, но и отдаленный терапевтический эффект, причем ремиссия заболевания характеризуется значительной стойкостью и продолжительностью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Последовательное изучение причин возникновения неврозоподобных расстройств, использование современных методов обследования привело к пониманию значения «органической неполноценности» и ее роли в картине заболевания (Жислин С.Г., 1965; Портнов А.А., 1971; Александровский Ю.А., 2004). Больные с органической церебральной недостаточностью являются наиболее уязвимыми и трудными для современной психофармакотерапии, реагируя на нее неожиданными, плохо поддающимися лечению, побочными явлениями и осложнениями (Цыганков Б.Д.,1995; Смулевич А.Б., 2000;). Именно при лечении этих больных требуется (с точки зрения переносимости) более тонкая и дифференцированная терапия. Сложность подбора адекватного лечения затруднена еще и тем, что заболеваемости неврозами подвержена, в основном, трудоспособная часть населения. Поэтому, снижение умственной и физической работоспособности, сонливость, замедление зрительно-моторной реакции, снижение тонуса скелетной мускулатуры, развивающиеся на фоне стандартной медикаментозной терапии у данной категории больных весьма нежелательны (Нисс А.И., 1985; Воронина Т.А., 2000; Аведисова А.С., 2005). Проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия, несмотря на наличие определенного эффекта, оказываются недостаточно эффективными и не всегда завершаются клинически значимой редукцией неврозоподобных расстройств. Более того, седативный компонент медикаментозной терапии приводит к развитию социальной дезадаптации — одной из основных проблем снижающих качество жизни у этих пациентов. Таким образом, разработка методов лечения неврозоподобных расстройств развившихся на резидуальном церебрально-органическом фоне представляет серьезную медико-социальную проблему.

Качественно новым этапом в лечении неврозоподобных расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью является применение гипербарической оксигенации (ГБО) (Ромасенко М.В., 1996; Епифанова Н.М., 2000). Метод ГБО является этиопатогенетически обоснованным в комплексном лечении неврозоподобных расстройств, у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью в связи с выраженным положительным воздействием на церебральную гипоксию (Ефуни С.Н., 1980; Жариков Н.М., 1981; Леонов А.Н. 2000). По наблюдениям ряда авторов, гипербарическая оксигенация не обладает свойствами угнетения функций психофизической активности, более того ГБО способно устранять побочные эффекты медикаментозной терапии при их сочетанном применении (Ефуни С.Н., 1980.; Подсеваткин В.Г., 1996; Комков А.П., 2000). Подобное воздействие обеспечивающих сохранность высших форм психической деятельности и, в особенности, сохранность сознания, мышления, памяти, интеллекта, волевых и эмоциональных проявлений (Подсеваткин В.Г., 1996; Леонтьев И.Л., 1997; Епифанова Н.М., 2000).

Клиническая часть исследования выполняется на базе Специализированной клинической психоневрологической больницы им. 3. П. Соловьева «Клиника Неврозов». В настоящей работе представлены результаты наблюдений за 116 больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью проходившим курс лечения в специализированной клинической психоневрологической больнице №8 им. 3. П. Соловьева «Клиника Неврозов» г. Москвы в период с 2004 по 2007 год. Все больные были разделены на две группы: основная группа - 64 больных на фоне стандартной фармакотерапии с 1721 дня стационарного лечения ежедневно получали дополнительную терапию методом гипербарической оксигенации. контрольная группа - 52 больных принимавших схему фармакотерапии соответствующую Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения (транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, антиконвульсанты В' среднетерапевтических дозах).

Основная и контрольная группы были аналогичны по полу и возрасту больных. В основной группе мужчин было 35 (54,7%), женщин — 29 (45,3%), возраст от 18 до 56 лет (средний возраст 39 ± 6,8). В контрольной группе соотношение количества мужчин и женщин было практически таким же: 27 мужчины (51,9%) и 25 женщин (48,1%) в возрасте от 19 до 58 (средний возраст 41 ± 5,3). Средний возраст больных свидетельствовал о принадлежности к наиболее трудоспособной части населения.

Психическое' состояние обследуемых определялось разными проявлениями в структуре психоорганического синдрома (сосудистого, травматического, соматогенного генеза), представленным различными его вариантами (астеническим, астено-депрессивным, психопатоподобным с различной ' степенью выраженностью снижения уровня личности и интеллектуально-мнестических расстройств). г

Исследование наличия, степени выраженности и трансформацию психопатологических синдромов в основной группе проводились в первые 2-3 дня с момента поступления (до назначения сеансов ГБО), после 3-4 сеансов (на 20-24 день лечения), и после проведения всего курса гипербарической терапии (8-10 сеансов) на 27-30 день соответственно. В контрольной группе данные исследования проводилось аналогично: в первые 2-3 дня с момента поступления, через 20-24 дня и на 27-30 сутки.

Все пациенты осмотрены невропатологом, терапевтом, оториноларингологом и гинекологом с целыо уточнения диагноза, выявления показаний и противопоказаний для назначения ГБО-терапии. В процессе лечения всем больным проводили инструментальное обследование: электроэнцефалограмма, реограмма, ЭХО-энцефалограмма. Разделение пациентов по группам проводилось с учетом противопоказаний для проведения ГБО терапии, выявленных при визуальном и инструментальном обследовании.

В контрольную группу вошли 52 человека: 27 мужчины (51,9%) и 25 женщин (48,1%) в возрасте от 19 до 58 (средний возраст 41 ± 5,3), проходивших стационарное лечение в специализированной клинической психоневрологической больнице №8 г. Москвы <$Клиника Неврозов». В процессе лечения всем пациентам проводилась обязательная лабораторная и инструментальная диагностика, консультации узких специалистов.

Назначенный объем диагностических процедур и комплекс лекарственных назначений, соответствовал Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения утвержденным комитетом здравоохранения правительства Москвы (приказ № 686 от 30.12.1998 года). В схему медикаментозных назначений входили наиболее доступные и известные препараты: транквилизаторы (реланиум в дозе от 5 до 20 мг. в сутки, феназепам в дозе от 0,5 до 3 мг. в сутки, тазепам от 5 до 30 мг. в сутки, грандаксин от 50 до 300 мг. в сутки), антидепрессанты (людиомил от 25 до 75 мг. в сутки, ремерон от 15 до 45 мг. в сутки, паксил от 10 до 20 мг. в сутки), ноотропы (пирацетам от 800 до 1200 мг. в сутки, фенибут от 750 до 2500 мг. в сутки, пантогам от 750 до 1500 мг. в сутки, фезам от 400 до 1200 мг. в сутки), антиконвульсанты (карбамазепин от

50 до 600 мг. в сутки), сосудистые (циннаризин от 50 до 75 мг. в сутки, кавинтон от 5 до 30 мг. в сутки). При необходимости применялись корректоры мозгового кровообращения, дегидратационная и витаминная терапия. Назначение препаратов, изменение дозы и длительность терапии определялась индивидуально в зависимости от состояния пациента.

В момент поступления, у пациентов контрольной группы преобладали жалобы на аффективные расстройства (пониженное настроение, тревожность) выявлено у 42,3%, вегетативные (метеочувствительнось, колебание АД, сердцебиение, потливость) - у 82,7% , психосоматические (недостаточный сон — у 76,9 %, головные боли - у 75,0 %) и астенические расстройства (чувство вялости, быстрой утомляемости — у 78,8 %).

На фоне 30 дневного курса стандартной психофармакотерапии динамика аффективных нарушений, нарушений психической активности и вегетативных расстройств менялась неоднозначно. На 20-24 день, мы отмечаем достоверное улучшение по многим регистрируемым параметрам: жалобы на снижение настроения регистрировались лишь у 13,5% пациентов, заметно уменьшились раздражительность до 21,2% , уровень тревоги и страха до 7,7%. Почти в два раза уменьшились показатели внутреннего беспокойства, напряжения (до 19,2%).

Однако лечение не дало положительных результатов в группе расстройств, где преобладали симптомы снижения психической активности. И уже с начала лечения практически у всех больных наблюдалось прогрессирующее нарастание чувства вялости, которое к 20-24 наблюдалось у

92,3% больных, а к окончанию курса сохранялось у 80,7% больных. На протяжении всего курса лечения, более чем у половины больных сохранились средней степени выраженности симптомы дневной сонливости (30 дню наблюдалось у 53,8% пациентов), идеаторной и двигательной заторможенности, апатии, быстрой умственной и физической истощаемостью. Полученные данные можно расценивать как нежелательный результат седативного и миорелаксирующего компонента основного действия психофармакотерапии, и в частности, транквилизаторов.

Седативный компонент психофармакотерапии сыграл положительную роль в коррекции нарушения сна. До начала лечения симптомы бессонницы мы регистрировали у 76,9% пациентов. Уже на первые дни лечения степень выраженности проявлений бессонницы снизилась и составила 40,3% больных (р<0.05). По окончанию курса лечения отмечалась полная нормализация сна у большинства больных. У оставшейся части пациентов (17,3 %) сохранялась лишь легкая недостаточность сна.

Нормализующее действие на состояние вегетативной нервной системы проявлялось в способности психофармакотерапии, и в частности транквилизаторов, уменьшать частоту и выраженность приступов сердцебиения, колебания АД, метеочувствительности, потливости которые мы регистрировали до начала лечения у 82,7% больных. По завершению курса лечения, данные симптомы сохранялись у 17,7% больных (р<0,05). Однако, значительного лечебного действия на такое соматоневрологическое проявления неврозов, как головная боль мы не увидели. К 20-24 дню лечения больше половины больных (63,4 %) предъявляли жалобы на сохранение головной боли, вследствие чего, высказывали сомнения в эффективности терапии. Достоверное снижение показателей только к концу лечения и сохранение симптома у 38,4 % больных.

Качественная оценка динамики вегетативных и эмоциональных расстройств коррелирует с количественными изменениями, отмеченными нами раннее, и показывает более точную картину. При поступлении, в контрольной группе у большинства больных имелась средняя степень выраженности аффективных расстройств в виде пониженного фона настроения, ощущение тревоги (исходный уровень депрессии 25±4 балл, тревоги 31 ±4 балл) и высокая степень выраженности вегетативных расстройств (53 ±7 баллов). На 20-24 день достоверно (р<0,05) уменьшилось не только количественное, но и качественное проявление тревоги (23±2 баллов), депрессии (20±2 баллов), также достоверно снизились (р<0,05) показатели вегетативных расстройств (45±6 баллов). После 27 дней терапии показатели эмоциональных расстройств оставались на уровне субдепрессии (10 ±2 баллов), уровень тревоги также был достаточно высоким (12 ±3 баллов). Наряду с этим, редукция нарушений вегетативной нервной системы была не полной (32 ±6 баллов), и наступала на более поздних этапах лечения.

Результаты нейропсихологического исследования коррелировали с изменениями психопатологических показателей. При исследовании темпа сенсомоторных реакций, объема и особенностей внимания у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью путем применение методики отыскивания чисел по таблицам Шульте, мы получили следующие данные. Среднее время прохождения теста Шульте в момент поступления в стационар (74,3 ±0,6 сек.) значительно превышало нормальные показатели. При повторном обследовании па 20-24 день лечения, среднее время прохождения теста составило 79,6 ±0,5 секунд, что превышало исходное время выполнения задания. Снижение эффективности работы происходит параллельно нарастанию чувства вялости, сонливости, идеаторной и двигательной заторможенности отмеченное нами ранее. Как нам кажется, замедление прохождения теста, связано с седативным компонентом назначаемой психофармакотерапии. Это подтверждается некоторым улучшением показателей эффективности работы к концу лечения, когда происходит уменьшение дозы назначаемых препаратов.

При исследовании слуховой памяти по тесту «10 слов» А.Р. Лурия отмечалось снижение объема запоминания кратковременной и долговременной памяти умеренно выраженного значения. Кривая запоминания по возрастающему типу является проявлением нормального процесса удержания и воспроизведения информации, ее мы наблюдали в 29,6% случаев. В целом по группе мы наблюдаем истощаемость мнестических функций - в большинстве случаев кривая запоминания имеет характер плато (55,5%). При зигзагообразном характере кривой (14,9%), уровень достижения мнестической продуктивности сменяется ее спадом. Преобладание запоминания по типу плато (48,0%) сохраняется и после проведенного лечения. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии положительного коррекционного влияния на расстройство памяти у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, при назначении стандартной психофармакотерапии.

По результатам опросника САН, в начале лечения средние показатели уровня «самочувствия», «активности» и «настроения» были значительно снижены. После проведенной терапии результаты исследования продемонстрировали повышение всех оценочных шкал, которые отличались от изначальных результатов. Произошла редукция патологической симптоматики (р<0,05), которая проявлялась в повышении уровня активности больных, улучшении настроения и общего самочувствия. В процессе исследования, мы не наблюдали нормализации симптоматики в полном объеме. Даже в конце лечения показатели опросника САН имели субклинические значения.

В основной группе мы проводили исследование влияния психофармакотерапии в комбинации гипербарической оксигенацией на редукцию и трансформацию психопатологических риндромов у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью. Нами проведено обследование 64 больных основной группы: мужчин было 35 (54,7%), женщин — 29 (45,3%), возраст от 18 до 56 лет (средний возраст 39 ± 6,8) проходивших стационарное лечение в специализированной клинической психоневрологической больнице №8 г. Москвы «Клиника Неврозов». В процессе стационарного лечения назначенный объем диагностических процедур и комплекс лекарственных назначений, соответствовал Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения утвержденным комитетом здравоохранения правительства Москвы (приказ № 686 от 30.12.1998 года). В схему медикаментозных назначений входили наиболее доступные и известные препараты: транквилизаторы (реланиум в дозе от 5 до 20 мг. в сутки, феназепам в дозе от 0,5 до 3 мг. в сутки, тазепам от 5 до 30 мг. в сутки, грандаксин от 50 до 300 мг. в сутки), антидепрессанты (людиомил от 25 до 75 мг. в сутки, ремерон от 15 до 45 мг. в сутки, паксил от 10 до 20 мг. в сутки), ноотропы (пирацетам от 800 до 1200 мг. в сутки, фенибут от 750 до 2500 мг. в сутки, пантогам от 750 до 1500 мг. в сутки, фезам от 400 до 1200 мг. в сутки), антиконвульсанты (карбамазепин от 50 до 600 мг. в сутки), сосудистые (циннаризин от 50 до 75 мг. в сутки, кавинтон от 5 до 30 мг. в сутки). При необходимости применялись корректоры мозгового кровообращения, дегидратационная и витаминная терапия. Назначение препаратов, изменение дозы и длительность терапии определялась по утвержденным стандартам лечения с учетом состояния пациента. На ' фоне продолжавшейся психофармакотерапии с 20-24 дня больные получали дополнительное лечение методом гипербарической оксигенации. Вопрос о назначение и длительности курса ГБО решался индивидуально в зависимости от психофизического состояния больного. Сеансы проводились ежедневно один раз в сутки (кроме субботы и воскресенья). Компрессию и декомпрессию проводили в течение 10-15 минут со скоростью 0.02-0.08 АТ\мин. Время экспозиции составляло 30-40 минут при рабочем давлении 1.2-1.8 АТА. Общее время сеанса составляло 50-70 минут.

До начала исследования у всех пациентов имелись симптомы расстройств невротического уровня, частота встречаемости и степень выраженности которых не отличалась от аналогичных данных, представленных в контрольной группе. Также обращает внимание доминирование астенического (71,9%) и вегетативного (92,2%) симптомокомплекса, средняя степень выраженности аффективных расстройств (исходный уровень депрессии 25±3 балл, тревоги 32±5 балл) и высокая степень выраженности вегетативных расстройств (51 ±8 баллов). Существенное изменение в состоянии пациентов мы наблюдали уже во время первого сеанса ГБО. По субъективным оценкам больных, во время сеанса уменьшалась интенсивность головных болей, более отчетливо воспринималась окружающая обстановка. Больные становились активнее, охотно отвечали на задаваемые вопросы, при обследовании отмечалось нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, кожные покровы приобретали нормальную окраску. Этот визуальный эффект достаточно красноречиво свидетельствовал о целесообразности применения гипербарической оксигенации у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.

После 3-4 сеансов ГБО отмечались статистически достоверное уменьшение проявлений депрессии (до 17,2%), тревоги (до 7,8%), снижалась раздражительность (до 23,4%), чувство вялости, быстрой утомляемости (до 29,7%), исчезало ощущение внутреннего беспокойства, уменьшалась аффективная лабильность (до 32,8%). На фоне ГБО терапии происходило заметное снижение выраженности и частоты встречаемости симптомов снижения психической активности. Регистрация симптомов апатии, чувства вялости, быстрой утомляемости снизилась вдвое уже после 3-4 сеансов (до 29,7%). Прогрессирующее снижение симптомов наблюдалось на протяжении всех сеансов ГБО, и к концу курса уменьшилось в пять раза по сравнению с исходными данными (до 14,1%) р<0,005. Сходную динамику мы наблюдали по отношению симптома идеаторной и двигательной заторможенности.

115

Выраженность симптома уменьшилась с 29,1%, до 10,9% (р<0.05) к середине курса ГБО, и до 7,8% к концу курса. У больных с расстройством в аффективной сфере, после 3-4 сеансов ГБО, происходило значительное качественное изменение симптомов пониженного настроения и тревоги. Уже к 20-24 дню лечения отмечалась нормализация настроения до 13 ±4 баллов и снижение уровня тревоги до 18±3 баллов. После завершения курса ГБО аффективные расстройства значительно снизились: депрессия (4±2 баллов), тревога (5±2 баллов). Показатели превосходят данные по контрольной группе, где аффективные расстройства к концу лечения оставались на субклинических г значениях.

• При клиническом обследовании больных мы наблюдали благотворное действие гипербарической оксигенации, как на симптомы отражающее снижение энергетического потенциала ЦНС (пониженное настроение, сонливость, снижение умственной и физической работоспособности), так и на симптомы гиперреактивности (раздражительность, внутреннее беспокойство, тревога, бессонница). Эта особенность терапевтического действия ГБО хорошо сопоставима с положениями «Адаптационно-метаболической концепции гипербарической кислородной терапии» (Леонов А.Н., 2003). Учитывая основные положения концепции, кислород под высоким давлением, благодаря своим фундаментальным (стимулирующим, ингибирующим и заместительным) свойствам выполняет функцию универсального адаптогенного регулятора гомеостаза в организме. Автор отмечает проявление такой закономерности терапевтического действия гипероксии, когда биологические процессы пониженной активности стимулируются, а высокой активности — ингибируются.

На фоне комбинированной ГБО-терапии нами получен эффект потенцирования терапевтической активности и некоторое расширение спектра терапевтического действия. Потенцирующее действие выражается в более быстрой редукции симптомов аффективных нарушений, расстройств сна и сомато-вегетативных проявлений заболевания. При этом мы не наблюдали нежелательных эффектов

116 снижения психической активности, умственной и физической работоспособности присущих психофармакотерапии. По-видимому, это обусловлено коррелирующим влиянием ГБО на глобальное психотропное действие назначаемых препаратов, распространяющееся не только на центры аффективной регуляции, но и на структуры поддержания тонуса коры больших полушарий и ее моторные зоны.

Расширение спектра терапевтического действия позволило купировать у большинства больных сенестопатические проявления неврозов, которые оставались резистентными к монотерапевтическому воздействию. Этот эффект, вероятно, реализуется за счет снижения порога восприимчивости к висциральным раздражителям, через обоюдно нормализующее действие на вегетативную нервную систему. Этим же можно объяснить большую эффективность комбинированной терапии в отношении редукции сомато-неврологических симптомов.

Оценка устойчивости внимания и* динамики работоспособности при первичном обследовании выявила нарушения, нейродинамических характеристик у больных основной группы, сходны с исходными показателями больных контрольной группы. Среднее время прохождения теста по таблицам Шульте было увеличено (73,4 ±5,8 сек) по сравнению с нормальными показателями. Темп психомоторных реакций достоверно увеличивался в среднем на 12% (р<0.05) после третьего сеанса ГБО, и на 17,3% в промежутке

•» / от пятого до десятого. Также отмечается уменьшение утомляемости, инертности ассоциативных процессов, которые выражались в улучшение врабатываемости и росте психической активности.

Исследование слуховой памяти по тесту «10 слов» А.Р. Лурия показало снижение кратковременной и долговременной памяти, умеренно выраженного значения. До лечения в группе преобладали кривые запоминания, свидетельствующие об истощаемости психических процессов. В частности большинстве случаев (59,1%) кривая запоминания имеет характер плато

46,2%), или зигзагообразный характер (12,9%), когда уровень достижения мнестической продуктивности сменяется ее спадом. Отмечено снижение процессов удержания и воспроизведения информации (собственно памяти).

По результатам опросника САН в начале лечения средние показатели уровня самочувствия, активности и настроения в основной и контрольной группах достоверно (р>0,05) не различались. После проведенной терапии результаты исследования продемонстрировали значительное повышение всех оценочных шкал, которые отличались от изначальных результатов (р<0,05). Произошла значительная редукция патологической симптоматики, которая проявлялась в повышении уровня активности больных, улучшении настроения и общего самочувствия.

Следует подчеркнуть, что для гипербарической оксигенации характерен не только ранний, но и отдаленный терапевтический эффект, причем редукция характеризуется значительной стойкостью и продолжительностью.

Таким образом: результаты проведенных клинико-экспериментальных исследований свидетельствуют о способности гипербарической оксигенации эффективно предотвращать психопатологические и нейродинамические нарушения. Причем психотерапевтическая активность комбинации с ГБО оказалась существенно выше традиционной психофармакотерапии. Наряду с этим, ГБО способна эффективно коррелировать симптомы побочного действия психофармакотерапии.

Следовательно, метод гипербарической оксигенации является перспективным средством совершенствования терапии больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью и позволяет рекомендовать использовать данный метод в комплексном лечении больных неврозами.