Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Влияние электроакупунктуры и синусоидальных модулированных токов на состояние нервно-мышечного аппарата больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска

Р Г 6 00

- 1 МАК 1993 :

!инастерство здравоохранения РФ

Санкт-Петербургский Государственный институт усовершенствования врачей

На правах рукописи

НЕНАШЕВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРЫ И СИНУСОИДАЛЬНЫХ МОДОТРОВАННЫХ ТС1ЮВ НА СОСТОЯНИЕ НЙРВН0-ШШ2ЧН0Г0 АППАРАТА БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ГР1Ш шшозвонкового тем

14.00.13. - нервнне болезни 14.00.34. - курортология я физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1953

Л V- /У '

• ( .V '1 -' .

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном институте для усовершенствования врачей ( ректор -заслуяашшА деятель науки Pi чл.-корр.РАШ, профессор O.A. Симбпрпаи)

Научные руководители:

доктор медлшнеких наук, профессор Л. А. Комарова

заслуженный деятель науки К,

доктор медаганеккх наук, профессор B.C. Лобзия

Официальные оппоненты: доктор медишшсках наук, профессор A.C. Макаров кандидат медишнеких наук, доаент М.Г. Воробьев

Ведущее учреждение - Санкт-ЛотерйургскиП медицинский институт им. акад. И.Д. Павлова

Защита диссортшяи состоится " {9 " -ЛлД-р^иЦ 1993г. в часов иа заседании Специализированного Ученого Совота Д 074.16.01 Санкт-Петербургского Государственного института усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петерйург, ул.Салты-кова-ЭДддрлнэ, 41)

С диссертацией мо.хно оз.чакогтться в научной библиотеке института.

Автореферат разослал "

Ученый секретарь Специализированного соЕвта кандидат мрдшмнскмх наук К.Г. Ефремова

сьщая :шжырисш<а рашш

Акт^альность_темы. Дискогэшши радикулит среди других проявлений остеохондроза позвоночника встречается в 80-86^ /Дина-бург А,Л., Рубцова А.З., 1967; а>арбер :л.А., 1970; Антонов И.Я., 1985/. Однако операция не решает в полной мере проблемы, связанной с лечением остеохондроза и реабилитацией больных, так как преобладающие в клинических проявлениях этого системного заболевания нейрорефлекторные синдромы являются частой причиной ннва-лидизации больных и требуют систематического консервативного лечения /Попелянскш Я.Ю., 1983; Кмашэв Г.С., Фурман М.3. ,1984; Шустин В.А.. Иашсшшн А.И., 1985; М ..

ЦамС&стА^&Ъ (г., 1991; \J\ftи., 1592/. Остается дискуссионным вопрос об оптимальных сроках начала послеоперационного восстановительного лечения. В единичных работах по реабилитация больных в ранние сроки после операции физическими факторами отсутствует научное обоснованна и сравнительная оценка их применения.

Таким образом, исследование действия различных физических факторов на больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в раннем реабилитационном периоде /с 2-3 дня после операции/, обоснование их лечебного применения с учетом не только клинических критериев, но ^функционального состояния нервно-мышечного аппарата по данным элактронейрошографии' /ЗНМГ/, разработку новых физических методов лечения, критериев их дифференцированного применения, а так же сравнительную оценку их ¡эффективности следует считать актуальными.

®ания. Изучение действия электроакупукктуры /ЗАЛ/, синусоидальных модулированных гонов /СМТ/, иглорвфлексо-терапии /ИР'Г/ на функциональное состояние согмзнтарно-перифери-

ческого нейро-моторного аппарата больных в ранние сроки поело операция и обоснование применения указанных методов в дифференцированном восстановительном лечении и реабилитации больных.

Зсушчи:

1. Исследовать функциональное состояние сегшнгарно-перифе-ричэского нейро-моторного аппарата у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдала позвоночника до и после оперативного вмешательства.

2. Оценить влияние оперативного лечения, а также ЭАГ1, ШГ и ИРТ на клиническое течение заболевания е олдаайше сроки после хирургического вмешательства.

Изучить влияние ЗАХ1, СМТ и ИРТ на показатели функционального состояния нервно-мышечного аппарата в раннем периоде посла оперативного вмешательства по данным глобальной электромиографии и электронэйромиографии.

4. Разработать опгикелыше методики применения ЭА11 и СЖГ в зависимости от результата оперативного вмешательства, данных кля-нлческого течения заболевания п электрокпогргфического исслэдова-нпя.

5. Проанализировать в сравнительном аспекте эффективность физических методов лечения на основании данных клинического и йлвктрошографкческого исследования больных в отдаленном периоде /через год/ после операция.

Научная новизна. На основания анализа показателей ЭНМГ впервые установлено, что в первые 3-4 надели после операция под влиянием хирургической травмы происходит ухудшение функционального состояния сегмчнтарно-пврпфврического нейро-моторного аппарата с обеих сторон. Впервые выявлены особенности изменений показателей еегментарно-перифаричэского нейро-моторного аппарата по данным

ЭШД? под влиянием ЭАП, СМТ и ИРТ у больннх с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника поело оперативного вмешательства. Не основании поломтельнш: едзягов функционального состояния нервно-миш-зчного аппарата но только на Сольной, но, прешлущостаэнно я на цнтышюй сторона, установлена в&таая роль стимуляция парных симлетрячных отделов сегшнтарных структур спинного мозга для достижения терапевтического эффекта ЭАП, С1УТ и ИРТ. При однонаправленном поло;штельноы влиянии изучаемых факторов установлены особенности механизмов действия каждого из них но клинические проявления заболевания и измененные показатели функции сегментов-спинного мозга, что послужило основанием для разработка показаний их дифференцированного примэконня в процессе восстановительного лечения.

Уточнены механизмы лечебного действия нового метода леченая - алехтроадупунктуры синусоидальными модулированными токами. Динамическое изучение функционального состояния нервно-мышечного аппарата на разных стадах медицинской реабилитация выявило существенную роль нарушений сегментарной деятельности спинного мозга в развитии остаточных неврологических проявлений после операции как на стороне компрессии, так и на интактной стороне.

Проведанные наблюдения доказзли-нзобходимость раннего акли-чэяия указанных физических факторов в комплекс реабилитационных мероприятий способствует более быстрому а полному восстановлению функционального состояния нервно-глышечного аппарата.

Многолетние наблюдения привели к разработке новой эффективной методики ЭАП, способствующей ускоренному восстановлению нарушенных двигательных функций, предотвращающей инпалидаэацию больных и сокращающей сроки временной нетрудоспособности. Применение ЭАП, СЫТ и ИРТ в ранние сроки

/на 3-4 день после операции/ по поводу грыжи межпозвонкового диска повышает эффективность реабилитационных мероприятий, улуч-ШГ.8Т клиническое течение заболевания и функциональное, состояние нервно-^ышочиого аппарата. Особенности действия ЭАП, СМТ а ИРТ определяют показания к их дифференцированному применению в зависимости от преобладания болевого синдрома, двигательных нарушений, тяхести состояния и др.

При комплексном лечении больных с использованием физических методов доказана возможность уменьшения доз лекарственных препаратов гля их отмены, что приводит к снижению нежелательных побочных реакций от их применения, а также экономически выгодно ограничивает их потребление и расход.

Методика-"АЛ внедрена в дечобную•практику нейрохирургического отделения больницы Я 3 г.Санкт-Петербурга и института травматология и ортопедии им. Р.Р.Вредэяа.

Материал« исследования доложены на заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского общества физиотерапевтов и курортологов в 1988 и 1920 гг., представлены на Всероссийской конференции "Новые подходы в использования физических преформироваиных и природных факторов" в г.Махачкала в 1988 г.

диссертации опубликовано 9 научных работ, офсрглэян 2 рационализаторских предложения. Новая методика ЭА11 GMT внедрена в больнице .(i 3 г.Санкт-Петербурга, СП6НИИ70 им. Р.Р.Вредэна, Санкт-Пзгер-бургексм ГИДУВе.

Материалы диссертации включены в лекции для врачей-курсантов до проблемам пунктурной физиотерапия и восстановительного лечения больных после хирургических вмешательств.

2^2У_2-21Е2Е1ЙЗ_работы. Диссертация представлена на

2С7 страницах машинописи, текст ее - на 126 страницах. Состоят из введения, пяти глав, выводов. -Список литературы включает 159 источников, из них 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 26 рисунками.

Положен{у^_выносшые_ш^а1цит2:

1. Применение методов физиотерапии /ЗАП, Cf.1T и ИРТ/ у больных, оперированных по поводу грцш межпозвоккового диска в ранние сроки после операции улучшает клиническое тачание заболевания r функциональное состояние нервно-мышечного аппарата.

2. Разработанная новая методика лечен:1Я - ЭАЛ - у больных пояснячнс-крестцоЕим остеохондрозом в раннем послеоперационном периоде обладает высокой терапевтической эффективностью.

3. Различия в механизмах действия ЭАД и СМТ определяют возможность их дифференцированного применения в зависимости от характера выявленных нарушений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ тенист

лечения. Работа основана на изучении результатов клинического и электрофизиологкческого обследования 225 больных остеохондрозом кояснично-крестцсвого отдела позвоночнжа с неврологическими проявлениями, оперированных по поводу грыжи меялозвонкового диска. Возраст больяих определялся в пределах от 26 до 66 лет, длительность заболевания - от 6 месяцев до 25 лет. Лечение проводилось в нейрохирургическом отделении больницы J5 3 г.Санкт-Петербурга. 150 больных подверглись классической операции задним доступом и 75 человек - пункционнкм способом в виде фенестрашга и декомл- • рессии межпозвошсоЕОго диска.

На 2-3 день после операции больным в комплекс восстанови-

телъногс? лечения включали методы физиотерапии. В зависимости ог назначенного лечения больные, оперированные классическим задним доступом, были разделены на 4 группы. 1 группе больных /46/ проводилась вмилипулъстерапия /СМТ/ по модифицированной методике, И груше /32 больных/ - иглорефлексотерашя /ИРТ/ традиционным способом, Щ группе /38 человек/ - глектроокупунктура /ЭАП/ сину-соилольниш модулированными токами по разработанной нами методике. 1У группу /34 человека/ составили больные, которым в ранние сроки после операции назначалась симптоматическая медакаментоз-ная тер?пня. После операция фенестрации и декомпрессии межпозвонкового диска болыгые были разделены на 2 группы. В 1 группе, состоящей из 50 человек, проводилось лечение ЭАП СМТ, больные II группы /25 человек/ не получсли физиотерапевтического лечения и были контролем.

Для оценка состояния больных и сравнения динамики клинической картины заболевания под влиянием хирургического и консервативного лечения у больных разных групп наш были разработаны критерии определения степени тяжести состоятся указанной категории больных. При их разработке учитывали выраженность болевого синдрома, степень выпадания двигательных функций, необходимость призма рналгэ-тяческях средств с учетом способа их введения, то есть те клинические синдромы, которые влияли на физическую активность пациентов и служили основой для экспертной оценки их трудоспособности. Выделены 3 степени тякести клинического состояния: удовлетворительное /до операции определяли у 45 человек/, средней тяяйсти /86/ и тяжелое /99 больных/.

Применялись следующие методы исследования: глобальная элек-трошография /ЭАГ/, стимуляшонная электронейромиография /ЭНМГ/. Производилась запись ЗМГ при максимальном произвольном сокраще-

- ? -

нии лкрояохной мышцы с помощью поверхностных электродов. Оценивали количественные показатели частоты биопотенциалов и егх амплитуд/.

Метод ЬШГ позволил комплексно оценить функциональное состояние нервно-мышечного г.ппарата нижних конечностей. Последовательно в 3 этапа использовались следующие методики: 1 этап - регистрация и анализ вызванных потенциалов /ВП/ М-ответа и Н-реф-лекса икроножной мышцы. II этап - регистрация и анализ электрического эквивалента сухожильного рефлекса ахиллова сухожилия -Т-рефлекса. 111 этап - определение скорости распространения возбуждения по чувствительным и-двигательным вонокнам /СРЕд^ и СРВдф^ / малоберцового или большзберцового нервов в зависимости от уровня компрессии.

Таким образом, в работе приведены данные изменения 10 параметров: частоти и амплитуды биопотенциалов произвольного максимального сокращения икроножной мышцы, амплитуды Т-рефлекса, пороги вызывания и максимальные амплитуды Н-рефлекса и М-ответа, латентный период М-ответа, СРВдфф и СРВдфф . Ка основании расчетов параметров М-ответа и Н-рафлекса построены графики кривых рекрутирования этих ВП, отражающие изменение их амплитуды при увеличении силы раздражающего тока от порогового до супрамакси-мального значений. ЭЙГ и ЭНМГ-исследования проводили 4 раза на протяжении' наблюдения: до операции, на 2-3 день после операции, в послеоперационном периоде через 4 недели после курса восстановительного лечения и в отдаленные сроки - через 1 год после оперативного вмешательства. Всего зарегистрировано 863 глооальных и 653 стлмуляционных ЭМГ.

В послеоперационном периоде использовалась традиционная симптоматическая медикаментозная терапия.

Применялись следующие методы восстановительного лечения физическими факторами: ИРГ, ШТ и ЭАП синусоидальными модулированным! токами. ИИ проводилась традиционным способом по П варианту тормозного метода при преобладании болевого корешкового синдрома. Полутормознъ'й-долувсзбувдающий метод использовался при сочетании болевого синдрома с выпадениями двигательной функции. При болевом синдроме выбирались 4-6 точек акупунктуры на нижних конечностях по ходу иррадиации болей, при его сочетании с двигательными расстройствами дополнительно использовались 1-2 точки в области паратичных групп мышц с обязательным включением в рецептуру процедуры симметричных точек интактной коненюсти. Наиболее часто воздействовали на следующие точки акупунктуры: ^34. \/ 391 1/"^,

^СО' # 3' ^ 4' 6' ИР 9* 31 и др* Курс лэтения при болевом синдроме составлял 6-10, при выпадениях двигательных

функций - 12-14 ежедневных процедур.

Ампшшульстерапия /СМТ/ для купирования болевого синдрома проводилась по методике, предложенной В.Г.Ясногородским: 2 электрода располагал!} в зонах наибольшей болезненности в области кожного мегамэра соответственно пораженному корешку. Применяли следующие параметры тока: переменный режим, И род работы /ПН/ в течение 1-2 минут, затем 1У род работы /ПЧ/ - 4-6 минут при частоте модуляции 100 и глубине ее - от 25 до 75?. На одно поле осу-щоствлячось воздействие в течение 5-^8 минут, на 2 поля - 10-16 минут, на 3 поля - 1Б-20 минут. Курс лечения состоял из 6-10 ежедневных процедур. При сочетании болевого синдрома с выпадениями двигательных функций нами в ходе одной процедуры комбинировались 2 методика: процедуру начинали с традиционной, описанной выше методики, и затем проводили электростимуляцию перэтичных мышечных групп па фоне уменьшения болей. Применяли 2 электрода:

1 электрод располагался на двигательной точке пораженной мышцы, П электрод - зблиэи сухожилия этой мышцы дисталыте первого. Использовали следующие параметры тока: режим переменный, П род работ /ГШ/, частота модуляций 30 Гц, глубина - 100$ или перемодуляция, соотношение посылки и паузы 4-6 секунд, сила тока - до появления отчетливого мышечного сокращения. Длительность процедуры увеличивалась по мере восстановления сократительной способности паретичных мышц от 1-2 минут на первых процедурах до 10-15 минут в конце курса лечения, состоящего из 12-14 ежедневных процедур.

ЭЛЛ синусоидальными модулированными токами осуществлялась через иглы, введенные в точки акупунктуры. Аля получения СМТ, применялся известный физиотерапевтический аппарат "Амшшпульс-4". С целью использования его по новому назначению - для электроаку-цунктурн - было специально сконструировало устройство - делитель тока - позволяющее уменьшать силу СМТ в 100 раз до мкА, как требует метод ЗАП /удостоверение на рационализаторское предложение № 761 от 16.04.85/.

Экспериментальные данные по исследованию рН плазмы крови и последующее электронное микроскогшровенае поверхности игл позволили отрицать возможность неблагоприятного действия СМТ на точки акупунктуры при используемых нами параметрах тока. Для воздействия при ЭАД выбирались точки, акупунктуры, аналогичные применяемым при ИРТ. Использовались 1-2 симметричные точки в местах наибольшей болезненности, что обусловлено усилением стимулирующего воздействия за счет одновременного применения иглы и тока. Для ЭАП использовали следующие параметры СМТ: режим переменный, П род работы /ЙП/, частота модуляций 30 или 100 Гц, глубина ее 100/?, соотношение посылок и пауз 4-6 сек, сила тока до получения предусмотренных ощущений /в среднем 200-300 мкА/. Нрэмя еоз-

действия 25 минут. Для купирования болевого синдрома назначали 6-10 ежедневных процедур, при сочетании гго с двигательными ен-падевкямя - 12-14. И род работы был использован з связи о данными о его эффективности, полученными г,о время клинической апробации ЭАП СМТ при болевых корешковых синдромах, а такхе с учетом результате? исследований СРВ^ и СРВ^ . Снижение величины последних показателей при преобладания в клинической картине болевого синдрома отражает яарупэние нерральной проводимости, наступавшее до начала выпадения двигательной функции. По данным проведенных наблюдений при метода ЭАП П год работы оказался наилучшим для стимулягдак проводндковой функции перяных корешков, обладая в то же время хорошим обезболивающим действием /удостоверение на рациойашзаторсков предложение 46 от 12.05.69/.

Полученные данные подвергнуты математической обработке с использованием методов вариационной статистика, корреляционного и дисперсионного шалпза. Для сравнительной оценки эффективности СМТ, ИРГ и ЭАЯ на основании анализа многочисленных ЭМГ-показате-лой функционального состояния спгментарио-пориферического дайро-моторного аппарата применен новый для медицинских исследований общеизвестный в статистике меток принятия решений по интегральному балльному показателю /простая структура/.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАН!

После операции на восстановительное лечение физическими факторами принимаюсь прекде всего больнке более "тяжелого контингента" при наличии стойких я внрачюннюс корешковых болей и значительных двигательных нарушений, имевших место до операции ми наступивших лос.1е нее. В связи с этим в группе больных, поступлении: исслэ опермшк на физиотерапевтическое лечение, по сравнению с контрольной группой /применение одних медикаментов/, от-

мечалосъ белое тяжелое состояние. Несмотря на это у больных, получавших методы физиотерапия /основная группа/, в первые 3-4 недоли после операции наблюдался более быстрый и полный регресс остаточных неврологических расстройств, наколи у больных в контроле. Полное купирование болевого корешкового синдрома или положительная динамика его отмечались у больных при использовании физиоторглин в 28,9" л в 54,8!'.' случаев; при назначении одних медикаментов - соответственно у 7,4?! и 25,пациентов. Применение методов физиотерапия б комплекса носстаноаитального лечения способствовало также более быстрому и значительное/ улучшению нарушенных двигательных функций по сравнению с "контролем". Положительная их динамика отмечена в основных группах в среднем у 73,V, в контроле лишь у 10?! больных. Однако полного восстановления двигательных функций в ати сроки не определялось.

Различная динамика основных неврологических синдромов зяоо-леваняя /ксрэзксього болевого и двигательных нарушений/ приводила к разным изменениям тяжести состояния больных основных и контрольной групп. В группах больных, получавших в раннем периоде реабилитации одни медикаменты состояние тяжелое, средней тяжести и удовлетворительной отмечалось у 28,3!', 57,8?! и 13,9% больных, тогда как после восстановительного лечения с включением физических факторов эти показатели составили соответственно -3,83, 41,9% и 54,ЗЙ. Обращает внимание значительное сохранение количества тяжелых /в среднем по группам на 24,5!®/, а также больных в состоянии средней тяжести /на 15,9$/, что приводит к увеличений числа больных в удовлетворительном состоянии. В то же время соотношение больных в тяжелом, среднем и удовлетворительном состоянии посла медикаментозного лечения практически не изменилось /на 2-й - 3-й день после операции - 14,7'!, 23,5.? и 61,8^, через

3-4 недели после нее - соответственно 14,7$, 26,5;» и 58,8?. При анализе клинического течения заболевания под влиянием различных методов физиотерапии, в раннем послеоперационном периоде не отмечается значительных различий в действии методов СМТ, ЯРТ и ЗАП. По-видимому, речь идет об однонаправленном их влиянии на основные неврологические,синдромы.

•Через 1 год после операции положительный еффект методов физиотерапии, отмоченный.в ршшем послеоперационном периоде, не только сохраняется, но и увеличивается. На основании анкетных данных опроса больных в отдаленные сроки значительное улучшение их состояния и стабилизация последнего нг хорошем уровне отмечено в основной группе в среднем через 4,7 мес. после операции, в контрольной группе - через 7,2 мес. Синдром корешковых болей был купирован у 36,2^ пациентов, получивших физиотерапию, и только у 6,9% больных контрольной группы. У больных о сохранением реэиду-ального болевого корешкового синдрома степень выраяэннооти болей и их продолжительность стали значительно мэиыш. Большинство из них нэ нуждались в приеме аналгвтикоа. Через 1 год после операции и восстановительного лечения физическими факторами произошли также значительные -благоприятные сдвиги со стороны двигательных функций, нарушения которых восстановились полностью у 55,9% больных основной группы, имевших таковые после операции, и только у 35,контрольной. При этом степень нарушений двигательных функций у больных после курса физиотерапии была значительно менее выражена, чем у пациентов, получавших в бляжвйшм послеоперационном периоде традиционную медикаментозную теряпию.

В отдаленные сроки через 1 год поете операции отмечено различное влияние использованных методов физиотерапии на нарушенные функции движения. При использования СМТ полное вос.станоатениэ

двигательных функций через 1 год после операций наблюдалось у 36,7? больных, при назначения КРТ - у 61,и ЗАЛ - у 69,2$ пациентов. Высокая эффективность ЗА11 проявляется но только сокращением общего числа больных с двигательными нарушениями, но и более полным восстановлением функции движения, что при резиду-альном синдроме двигательных нарушений проявляется наименьшим процентом больных с измененной походкой в этой группе больных. Отмечена высокая эффективность методов физиотерапия в отношении купирования синдрома мь'шэчных судорог якроножних мышц /крампи/. Более полное восстановление нарушенных неврологических функций при назначении методов физиотерапии у_ больных с парезами и параличами привело к уменьшению числа инвалидов второй группы в 2 раза по сравнению о контрольной группой.

Контроль динамики функционального состояния на основании анализа ЗМГ и ЭНМГ данных выявил следующие изменения. Величины ЭМГ-показателей до операции были значительно уменьшены по сравнению с таковыми у здоровых лиц,что свидетельствует о снижении возбудимости спинальных центров и периферического звена нейро-моторного аппарата, а также проводимости периферических нервов. Данные корреляционного анализа, проведенного на ¡этапах до операция - после операция, не выявили благоприятных изменений З.ЧГ-по-казателей под влиянием оперативного вмешательства. Качественный анализ кривых рекрутирования Н-рефлекса и М-отвэта, являющихся интегральными показателями силы стимулирующего сигн&та и ампля-туды этих ВП, выявил преобладание отрицательной динамики кривой Н-рефлекса или отсутствие ее изменений /75$ случаев/ и положительную динамику Г'-ответа /в 60л случаев/ на стороне компрессии спинапьного корешка. На кнтактной стороне наблюдались преимущественно отрицательные сдвиги как Н-рефлекса /85« больных/, так и

М-ответа /70°'/. Таким образом, оперативное вмешательство ухудшает функциональное состояние сегментарно-периферического нейро-мо-торного аппарата как на стороне компрессии спинального корешка, так и, особенно, на кнтактной стороне, за исключением показателей функционального состояния двигательной сферы на стороне компрессии, которые показали умереннее улучшение.

Через 3-4 недели после операции под влиянием восстановительного лечения с применением физических факторов отмечалась тенденция к улучшению Й-3 ЭМГ-показаталей в каждой группе больных по средним данным. Последующий индивидуальный анализ ЭМГ-данных показал значительные положительные изменения у тех больных какдой группы /53-60$/, в клинической картине заболевания которых .преобладал болевой корешковый синдром, не сопровождающийся грубыми выпадениями двигательной функции. В контрольной группе больных через 3-4 недели после операции по средним данным не выявлено достоверных изменений ЭМГ-показатолей.

При детальном рассмотрении изменений ЭМГ-показателей, происходящих под влиянием различных методов физиотерапии установлено следующее.Действие комплексного леченая с применением СМТ проявлялось на стороне компрессии положительными сдвигами таких ЗМГ-покезателей как частота биопотенциалов при произвольном сокращении икренеяшой мышцы, пороги вызывания Н-рефлекса и М-ответа, максимальная амплитуда Н-рефлекса. На интактной стороне отмечались положительные изменения со стороны чаототы биопотенциалов при сокращении икроножной мышцы, амплитуды аналога ахиллова Т-рефлэкса, СРЗ^ . Включение ЙРТ в комплекс восстановительного лечения приводило к положительным изменениям частоты биопотенциалов при сокращении ккрыюжких мшщ с двух сторон, их амплитуды я порога М-ответа ка стороне компрессии корейка и максимальной

амплитуды Н-рэфлексо к г интактной стороне. Применение ЭЛП в комплекса восстановительного лачепяя улучшало показ?тели частоты биопотенциалов при • сокращении икроножной мышцы на стороне компрессии спинального коротка к амплитуды биопотенг/лалоя на интактной стороне. Отмечена положительная динамика порога вызывания Н-Р&Зишкса, его лаксимачъной амплитуды с двух сторон.

Анализ динамики кривых рекрутирования Н-рофлекса и й-ответа выявил значительно лучшие двухсторонние сдвиги, более выраженные на интактной стороне, в группах больных, получавших физиотерапевтической лечение по сравнению с пациентами контрольной группы. Характер изменения у больных, лечекшх разными методами физиотерапии - СМТ, ИРТ и ЗАЛ был аналогичным. Однако, положительные изменения отях показателей отмечались у большого количества больных при лечении ЭАД на стороне компрессии спинального порошка Н-рефлекса - у 27,8?!, !,!-отвзта - у 50,0*'; на интактной стороне Н-рефлекса - у 58,8"', М-ответа - у 64,8". У больных контрольной группы отмечено ухуяиэннэ указанных показателей на стороне компрессия спинального корешка соотвотстбэнио у 33,3% и 38,1$ больных, на интактной стороне у бельшзгз количества больных - соответственно у 60,6$ и 54,55?.

В отдаланкиэ сроки - через 1 год после операции продолжалось улучшение ч'унктшонального состояния сегментарно-перифери-ческого нейро-моторнсго аппарата /по данным ЭМГ/, что отражало процесс дальнейшего восстановления нарушенных неврологических функций. После курса восстановительного лечения с применением физических факторов наблюдались положительные изменения большинства ЭМГ-показателей как на больной, так и на интактной стороне, на достигающие, однако, нормальных величин. Отмеченные изменения свидетельствуют о включении дополнительного количества функцио--

нирукклх двигательных единиц, увеличении их функциональной активности, а также об улучшении невральной проводимости. При однонаправленном положительном действии разных физических факторов на рефлекторную и моторную деятельность нервно-мышечного аппарата наблюдалось наиболее благоприятное влияние метода ЭАП на моторную деятельность сегментарно-перкферическсго нейро-моторного аппарата /по данным изменения кривых рекрутирования Н-рефлекса и М-ответа/. На стороне компрессия корешка под влиянием ЭАП положительная динамика кривой М-ответа наблюдается в 50,0?. случаев, что на 11,9? больше, чем при назначении курса СМТ и на 28,%% больше, чем при использовании ИРТ. На интакткой стороне аналогичные изменения кривой М-ответа наблюдаются у 64,8^ больных, что на 10,35? больше, чем под влиянием СМТ и на 6,9^ больше, чем при ИРТ. Таким образом, метод ЭАП особенно показан больным при сочетании болевого синдрома с нарушениями двигательной функции. Высокая терапевтическая эффективность ЭАП подтверждается также данными клинических наблюдений и ЗМГ-исследсваняй у больных после операции пункшон-ным способом - фенестрацин и декомпрессии межпсзвонковсго диска.

В контрольной группе больных через 1 год после операции также отмечены 2-х сторонние достоверные изменения большинства ЭМГ-показетелей. На. стороне компрессии слинального корешка отмечено улучшение как рефлекторной /порог Н-рефлекса/, так и моторной /максимальная амплитуда М-отвата, латентный период М-ответа/ деятельности сегментарно-пзри$ерического нейро-моторного аппарата. Однако, на интактной стороне преобладала отрицательная динамика таких ЭМГ-иоказйтелйй как максимальная амплитуда Н~рефлекса, порог М-ответа, или отсутствие изменений /порог Н-рефлекса, максимальная амплитуда М-ответа/, что свидетельствует об ухудшения или отсутствии положительных сдвигов рефлекторной и моторной да-

ятельности нервно-?,ключного аппарата на интактной стороне. Отмечено нокоторое уменьшение СРВ^ и СРВдф^ матоберцового и боль-кеборцового нервоз, что отражает ухудшение невраяьной проводимости, сохраняющееся в течение 1 года после оперативного вмешательства. В то же время достоверно увеличились частота биопотенциалов произвольного сокращения икроножной мгаш с 2-х сторон и их амплитуда на интактной стороне, однако, не достигая уровня норм. Таким образом, удаленье грыжи мояшоззонкопого диска на одном шш нескольких уровнях без проведения восстановительного лечения с применением физиотерапии но решает в полной мэре проблемы предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания. Раннее включение методов физиотерапии з комплекс восстановительного лечения больных предупреждает ухудшение ЭМГ-г.оказателей в ближайшие сроки после операции и обеспечивает их положительную динамику в отдаленном периоде, что соответствует благоприятным лзменениям клинических данных в течение 1 года после операция.

Для определения терапевтической эффективности различных методов фпзиотеррпип в сравнительном аспекте впервые был применен математический метод принятия решений на основании составления простой структуры с учетом статистических изменений многочисленных ЗМГ-лои2зателвй, отражающих Функциональное состояние нервно-мышэчного аппарата. Для выявления преимущества одного метода над другим или их равноценности, статистически значимые различия математического ожидания показателя сравнивались попарно и принимались в виде баллов. Ьыяи вычислены и статистически обработаны величины изменений каждого изучаемого ЭМГ-показателя в течение ближайших 4 недель после оперативного вмешательства я через 1 гол после него. В ближайшие сроки после операции наибольшее количество баллов /33/ набрал метод ЭАП, вторым был ИРТ /32/ и

третьим - СМТ /30/. Как видно, метода физиотерапии по интегральному показателю различались незначительно, но были существенно больше такового в контрольной группе больных, леченных одними медикаментами, и набравшего всего 24,5 балла. В отдаленном периоде /через 1 год после операции/ наибольшую сушу баллов набрал метод ЗАЛ /39,5/, вторым по эффективности была ИРТ /33 балла/, наименее эффективным оказался метод СМТ /31 балл/. Интегральный показатель е контрольной группе больных составил 16,5 баллов. Таким образом, через 1 год после операции сохраняется последовательность распределения методов по их эффективности, но различия сумм баллов мезду собой и с контрольной группой увеличиваются более, чем в 2 раза. По-видимому, короткий курс физиотерапия, проведенный в раннем периоде реабилитации больных после операций по поводу грыжи межпозвонкового диска является пусковым механизмом, вызывающим широкий спектр поздних инициированных реакций компенсации в течение 1 года после операции.

вывода

1. Оперативное вмешательство у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника по поводу грыжи межпсзвонкового диска по данным глобальной з влектронэйроыиографии ухудшает функциональное состояние сегментарно-лериферического нейро-моторного аппарата, что сохраняется в ближайшие 3-4 недели и через год после операции.

2. Функциональные нарушения сегментарно-периферичесяого нейро-моторного аплаоата проявляются снижением его возбудимости и носят генерализованный 2-х сторонник характер.

3. Применение синусоидальных модулированных токов, иглореф-лексотераяии и алеитроакупунктурн в комплексе восстановительного

лочекия в ранние срокп поело операции способствует быстрому купированию болевого корешкового синдрома я более полному восстановлении двигательных функций по сравнению с одной медикаментозной терапией._

4. Применение физических факторов улучшает ЭМГ-показатели функционального состоянии нервно-мышечного аппарата в ближайшем послеоперационном периоде у 53-60$ больных с отсутствием выпадения двигательных функций. При использовании одной медикаментозной терапии статистически достснорных изменений ЭМГ-показателей не отмечено.

5. При обшэм положительном влияния применяемых физических факторов наиболее эффективный методом леченая является электроакупунктура, которая наряду с быстрым купированием болевого синдрома, способствует наиболее полному восстановлению двигательных функций.

6. При использовании физических факторов определяются 2-х сторонние положительные изменения ЭМГ-показателей, более выраженные на интактной стороне, что свидетельствует об активизации интактной части спинаяьных центров.

7. В отдаленном периоде /через 1 год после операции/ при назначении методов физиотерапии по сравнении с контролем отмечается более полное восстановление нарушенных неврологических функций, в том числе у больных с парезами л паралича;.™. Это проявляется в уменьшении числа инвалидов П группы в 2 раза.

8. Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости применения физических факторов в комплексе восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде.

-20 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЩАЦИИ

1. В ранний период реабилитации больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска, для уменьшения болевого синдрома и нарушешй двигательных функций в комплекс лечебных мероприятий, начиная со 2-3 дня после оперативного вмешательства, целесообразно включать методы физиотерапии: СМТ, UFT ЭАП.

2. При наличия корешкового синдрома без грубых нарушений двигательной функции эффективно применение СМТ и ИРТ до традиционным методикам.

3. Разработанный наш: метод электроакулунктурн сикусоидаль-ными модулирозашшии тояамя обладает наибольшей эффективностью у больных с наличием болевого синдрома в сочетании с нарушением двигательных функций.

4. Для проведения ЭАП целесообразно применение синусоидальных модулированных токов от физиотерапевтического аппарата "Амп-липульс-4". При этом необходимо использовать специальную приставку к аппарату в виде делителя тока, дающего возможность уменьшать силу тока в 100 раз ,,в пределах от 0 до 800 мкА.

, 5. Методика проведения ЭАП при болевом корешковом синдроме осуществляется в виде воздействия на 1-2 симметричные точки акупунктуры дксгальних отделов нижних конечностей в местах наибольшей болезненности. При сочетании болевого синдрома с выпадением двигательных функций дополнительно воздействуют на 1-2 точки акупунктуры в области паретичных групп мышц. Рекомендуемые параметры СМТ следующие: переменный режим, П род работы /ПП/, глубина модуляций 100$, частота модуляций при болевом синдроме - 100 Гц, при нарушении двигательных функций - 30 Гц. Сила тока 200-400 мкА /до ощущения легкой вибрации/. Время воздействия в пределах 25 мин. Курс лечения составляет 6-14 процедур, проводимых ежедневно.

-21 -

6. Значительное улучшение состояния больных в раннем послеоперационном периоде при назначении методов физиотерапии позволяет отменять лекарственные препараты или уменьшать их дозы, что предотвращает побочные реакции от их применения и экономически выгодно ограничивает их потребление и расход.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние иглорефлексотерапии на функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга больных пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника // Научно-технический прогресс и здравоохранение Кузбасса. - Кемерово, 1986. - С.403-404.

2. Злектрофизиологичоский контроль ноцицаптивной афферентациа при лечении спондилогенных болевых синдромов методом электростимуля-цяк // Функциональная нейрохирургия. - Ленинград, 1987. - С.55-59. /Соавторы - Рыкунов H.A., Ваденина JI.C., Олейяик А.Д./.

3. Отдаленные результаты лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза методом пункиионной фенестрации и декомпрессии межпозвонкового диска // Функциональная нейрохирургия. Ленинград, 1987. - С.65-69. /Соавторы - Соваков А.Н., Талонов В.В./

4. Применение эдектропунктуры в комплексном лечении дискогенннх пояснично-крестповкх радикулитов // Современные вопросы функциональной нейрохирургии. - Ленинград, 1987. - С.17-19.

5. Влияние метода электроакупунктуры на уровень артериального давления у больных в раннем послеоперационном периоде по поводу грыжи межпозвонкового диска о сопутствующей артериальной гипер-тензиэй // Методы физиотерапии при гипертонической болезни и артериальных гипертензиях. - Ленинград, 1987. - С.63-69.

6. Применение амшшпульстерашш в раннем периоде реабилитации больных, оперированных по поводу грьжл ыокпозвонкового диска // Новые подходы в использовании префорлированных и природных факторов. - Махачкала, 1988. - С.137-139.

7. Акулунктурная амплипульстерапия больных поясничным остеохондрозом // Вопросы социальной и медицинской реабилитации больных

с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы. -Ленинград, 1990. - С.131-132. /Соавторы - Комарова Л.А., Шиман А.Г./.

8. Применение синусоидальных модулированных токов в системе медицинской реабилитации у больных поясничным остеохондрозом после операции // Тез.докл. У съезда физиотерапевтов и курортологов Украинской ССР. - Одесса, 1991. - С.70-71. /Соавторы - Комарова Л.А./.

9. Физиотерапия больных поясничным остеохондрозом позвоночника б ранние сроки поело хирургического лечения // Невропатология и психиатрия им. С.С.Корсакова. - 1S92. - Л 3, - С.13-16. /Соавторы - Лобзян B.C., Комарова I.A./.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Устройство для проведения электроакупунктуры синусоидальными модулированными токами. Удостоверение Ja 761 от 18.04.85 г.

2. Способ лечения остеохондроза позвоночника электроакупунктурой синусоидальными модулированными токами. Удостоверение # 46 от 12.05.В9 г.