Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Влияние экспрессии молекулярно-биологических и биохимических маркеров в ткани опухоли на результаты неоадьювантной химиотерапии при местно-распространенном раке молочной железы

На правах рукописи

ЖУКОВА Людмила Григорьевна

Влияние экспрессии молекулярно-биологических и биохимических маркеров в ткани опухоли на результаты неоадьювантной химиотерапии при местно-распространенном раке молочной железы

(онкология-14.00.14)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Российском Онкологическом Научном Центре им. H.H. Блохииа РАМН (директор - член-корреспондент РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23» 2002 года в .00 часов на

заседании специализированного совета (К.001.017.01) Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН.

Автореферат разослан «20» апреля 2002 года

Ученый секретарь специализированного совета

Доктор медицинских наук, Ю.А. Барсуков

/ЗЪ .jp^ О

М.Р. Личиницер А.Ю. Барышников

Д.В. Комов В.И. Борисов

Актуальность проблемы. Неоадыовантная химиотерапия и эндокри-нотерапия занимают значительное место в современном лечении больных с местно-распространенным раком молочной железы (МРРМЖ). Проведение неоадыовантной химиотерапии позволяет уменьшить размеры опухоли и увеличить число сохранных операций. Оценка чувствительности опухоли к избранному режиму неоадыовантной химиотерапии создает основу для выбора рациональной схемы адыовантного лечения.

Несмотря на большой клинический опыт проведения неоадыовантной лекарственной терапии, следует признать тот факт, что используемые режимы имеют эмпирическую основу. Научный поиск рациональных методов неоадыовантной терапии представляется актуальным.

Особое внимание привлекает прогностическое влияние молекулярно-биологических маркеров, характеризующих апоптоз (р53, Bcl-2, Вах, Fas лиганд), ангиогенез (вазоэндотелиальный фактор роста и его рецепторы FIt-1 и Flk-1), пролиферацию (Ki-67), рецепторов ростовых факторов (her-2/neu), а также некоторых ферментов, участвующих в метаболизме противоопухолевых препаратов (тимидин фосфорилаза, тимидилат синтетаза). Цель работы: Основной целью исследования является выявление факторов, позволяющих прогнозировать непосредственную эффективность неоадыовантной химиотерапии и отдаленные результаты лечения больных с местно-распространенным раком молочной железы. Задачи исследования:

1. Определить влияние экспрессии изучаемых молекулярно-биологических и биохимических маркеров на непосредственную эффективность неоадыовантной химиотерапии (частота ремиссий, степень лечебного патоморфо-за).

2. Оценить изменение экспрессии изучаемых маркеров до и после неоадь-ювантной химиотерапии.

3. Определить влияние экспрессии изучаемых маркеров на отдаленные результаты лечения больных с МРРМЖ, получивших неоадьювантную химиотерапию (общая выживаемость, безрецидивная выживаемость).

4. Оценить эффективность нового режима неоадьювантной химиотерапии Цисплатин + Капецитабин ± Преднизолон и ее зависимость от экспрессии молекулярных маркеров.

Научная новизна и практическая значимость. В работе впервые дана комплексная характеристика экспрессии молекулярных маркеров, характеризующих апоптоз, ангиогенез, пролиферацию, а также описание некоторых биохимических маркеров у больных МРРМЖ, получавших неоадьювантную химиотерапию. Проведен анализ сочетания экспрессии молекулярных маркеров с другими клинико-морфологическими характеристиками. Оценена значимость экспрессии молекулярных маркеров для прогнозирования непосредственного лечебного эффекта неоадьювантной химиотерапии, а так же отдаленных результатов лечения больных с МРРМЖ. Разработан новый эффективный и малотоксичный режим неоадьювантной химиотерапии Цисплатин + Капецитабин + Преднизолон. Полученные данные будут использованы для разработки рациональных методов лечения больных с местно-распространенным раком молочной железы. Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 45 рисунков, 5 приложений и атлас, содержащий 12 рисунков. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», собственных результатов, обсуждения и выводов. Список литературы включает в себя 168 источников, в том числе 8 отечественных и 160 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включено 92 больных с местно-распространенным раком молочной железы, получивших 3-6 курсов неоадыовантной химиотерапии.

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица X

Клиническая характеристика больных.

Характеристика Количество больных, п (%)

Стадия Т2-ЗК0-2М0 22 (23,9)

(ТИМ) Т4И0-2М0 70 (76,1)

до 50 лет 53 (57,6)

Возраст старше 50 лет 39 (42,4)

Сохранен 40 (43,5)

Менструальный Перименопауза 10(10,9)

Цикл Менопауза 42 (45,6)

Рецепторы РЭ+ и/или РГТ 52 (56,5)

эстрадиола (РЭ) и РЭ" РП" 34 (37)

прогрестерона (РП) неизвестен б (6,5)

Большинство больных (91%) имели большие размеры опухоли (ТЗ-Т4). До начала химиотерапии во всех случаях диагноз рака молочной желе-

зы подтвержден морфологическим исследованием.

При клиническом обследовании до начала лечения проводилось измерение опухоли по стандартной методике и описание неизмеряемых проявлений болезни (отек, гиперемия и т.д.), маммография, ультразвуковая томография молочной железы и зон регионарного метастазирования. Эти исследования повторяли при завершении неоадыовантной химиотерапии.

Результаты лечения оценивали в соответствии с критериями ВОЗ.

После окончания химиотерапии 88 больным была выполнена операция: 80 - радикальная мастэктомия, 8 - радикальная резекция. 3 больных имели биопсию опухоли после химиотерапии и в дальнейшем получили лучевую терапию по радикальной программе. Одна больная отказалась от продолжения лечения после завершения неоадыовантной химиотерапии.

Режимы неоадъювантной химиотерапии, использовавшиеся у больных, включенных в исследование, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Режимы неоадьювантной химиотерапии

Режим химиотерапии Количество больных

Доксорубицин + Циклофосфан + Фторурацил 44

Цисплатин + Капецитабин + Преднизолон 17

Цисплатин + Новантрон + Фторафур 12

Навельбин + Новантрон 8

Цисплатин + Эпирубицин + Фторафур 10

Цисплатин + Таксотер 1

После завершения химиотерапии дана оценка лечебного патоморфоза в первичной опухоли и метастатических лимфоузлах по классификации Г.А. Лавниковой (отдел патологической анатомии, д.м.н. В.Д. Ермилова).

Основное внимание уделено изучению экспрессии в ткани рака молочной железы различных молекулярных и биохимических маркеров: р53, Bcl-2, Вах, Fas лиганд, Ki-67, her-2/neu, VEGF опухоли и сосудов, Flt-1, Flk-1, тимидин фосфорилаза опухоли и стромы, тимидилат синтетаза. Для иммуногистохимического исследования использовались фиксированные в формалине и заключенные в парафин опухолевые блоки (исследование проведено совместно с М.И. Лукашиной и Е.В. Степановой).

Характеристика изучаемых молекулярно-биологических и биохимических маркеров, критерии оценки гиперэкспрессии даны в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика молекулярно-биологических маркеров и методов их определения.____

Маркер Антитела Разведение Характеристика Критерии гиперэкспрессин

Ki-67 Ki-S5 (DAKO) 1:50 Пролиферация >15% опухолевых клеток с любой интенсивностью окраски

р53 DO-7 (DAK.O) 1:200 Белок-супрессор опухолевого роста >25% ядер с интенсивностьк окраски 2+, 3+

Bel-2 Clone 124 (DAKO) 1:50 Ингибитор апоптоза >25% опухолевых клеток с ин тенсивностью окраски 2+, 3+

Вах Полнклональные (DAKO) _1:500 Индуктор апоптоза >10% опухолевых клеток с гао бой интенсивностью окраски

Маркер Антитела Разведение Характеристика Критерии пшерэкспресснн

Her-2/neu Поликлональные (DAKO) 1:500 Рецептор эпидермально-го фактора роста II типа 2+, 3+ по критериям FDA

ТС TS 106 (Oncogene) 1:100 Фермент, участвующий в синтезе ДНК >25% опухолевых клеток с интенсивностью окраски 2+, 3 +■

ТФ (Oncogene) 1:200 Ангиогенный Стимулятор >25% опухолевых клеток с интенсивностью окраски 2+, 3+

VEGF С-1 (Santa Cruz Biotech) 1:1000 Стимулятор анпюгенез >25% опухолевых клеток с интенсивностью окраски 2+, 3+

F1I-1 S-17 Поликлональные (Santa Cruz Biotech) 1:400 Рецептор VEGF >10% опухолевых клеток с любой интенсивностью

FIk-1 A-3 монокло-нальные (Santa Cruz Biotech) 1:300 Рецептор VEGF >10% опухолевых клеток с любой интенсивностью

Fas L Поликлональные (Santa Cruz Biotech) 1:200 Лигаид к рецептору Fas /АРО-1 (CD95) >10% опухолевых клеток с любой интенсивностью

Для изучения влияния экспрессии молекулярных маркеров на непосредственную эффективность неоадыовантной химиотерапии была выделена группа больных из 41 человека, у которых материал для ИГХ исследования был получен до начала неоадыовантной химиотерапии (группа А).

Отдельному анализу с целью изучения изменения уровня маркеров в процессе лечения было подвергнуто 33 больных, у которых ИГХ анализ проводился до и после неоадыовантной химиотерапии.

У 83 больных, не достигших полной морфологической ремиссии в результате неоадыовантной химиотерапии, было проанализировано влияние уровня молекулярных маркеров в остаточной опухоли на отдаленные результаты лечения (безрецидивная и общая выживаемость).

У больных с полным лечебным патоморфозом (IV степень) ИГХ исследование маркеров не проводилось.

Среднее время наблюдения у больных, включенных в исследование, составляет 32,2 месяца (от б до 87 месяцев). Проведен анализ безрецидивной и общей выживаемости.

Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы «SPSS» (v9.0. for Windows). Непараметрические данные в зависимости от количества наблюдений анализировались с использованием теста х2 или точного критерия Фишера. Выживаемость рас-

считывалась методом Kaplan-Meier, различия оценивались log-rank тестом. Если не отмечено особо, данные указываются со стандартной ошибкой и 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Непосредственные результаты неоадьювантной химиотерапии у больных группы А представлены в таблице 4.

Таблица 4

Непосредственные результаты неоадьювантной химиотерапии.

Эффективность Адриамицнн+ Циклофосфан + 5-фторурацил п (%) Цисплатнн + Кселода + Преднизолон п (%) Всего п(%)

Полная ремиссия (ПР) 3 (12,5) - 3 (7,2)

Частичная ремиссия (ЧР) 11 (45,8) 8(47) 19 (45,3)

ПР+ЧР 14 (58,3) 8(47) 22 (52,5)

Стабилизация 9 (37,5) 9(53) 18(47,2)

Прогрессирование 1 (4,2) - 1 (2,3)

Данные о степени лечебного патоморфоза в первичной опухоли, достигнутого в результате проведения неоадьювантной химиотерапии у 40 больных группы А, которым была выполнена операция или повторная биопсия, приведены в таблице 5.

Таблица 5

Частота достижения лечебного патоморфоза в первичной опухоли.

Степень лечебного Адриамицнн+ Цисплатии + Всего

Патоморфоза Циклофосфан+ Кселода + и (%)

5-фторурацил Преднизолон

п (%) п (%)

0 1 (4,4) - 1 (2,5)

I 9(39,1) 8 (47,1) 17(42,5)

II 9 (39,1) 4(23,5) 13 (32,5)

III 2(8,7) 4(23,5) 6(15)

IV 2 (8,7) 1 (5,9) 3 (7,5)

Таким образом, III-IV степень лечебного патоморфоза первичной опухоли

была достигнута у 17,4% больных, получивших химиотерапию по схеме

Адриамицин + Циклофосфан + 5-фторурацил, и у 29,4% больных, получивших Цисплатин + Кселода + Преднизолон.

Была отмечена хорошая переносимость нового режима Цисплатин + Капецитабин + Преднизолон. При проведении химиотерапии в данном режиме не было отмечено ни одного случая развития токсичности 4-й степени или госпитализации, обусловленной токсичностью проводимого лечения. Наиболее часто встречающимися видами токсичности были тошнота и рвота (34,6% и 18% от общего количества циклов, соответственно). Все больные получили неаодьювантную химиотерапию амбулаторно. Таким образом, новый режим химиотерапии Цисплатин + Кселода + Преднизолон является высокоэффективным и малотоксичным. Результаты лечения сопоставимы с одним из современных стандартных режимов неоадыовант-ной химиотерапии - Адриамицин + Циклофосфан + 5-фторурацил. Уровень молекулярных маркеров в ткани опухоли до начала пеоадыовантной химиотерапии.

Данные о частоте гиперэкспрессии изучаемых молекулярных маркеров в ткани опухоли до начала лечения у больных группы А представлены в таблице 6.

Таблица б

Частота гиперэкспрессии молекулярных маркеров в ткани опухоли до начала неоадьювантной химиотерапии._

Маркер Частота гиперэкспрессии

N %

р53 11 27

Вс1-2 23 56

Вах 16 39

Fas лигаид 23 56

Ki-67 23 56

Her-2/neu 15 37

VEGF d клетках опухоли 25 62,5

FIt-1 в клетках опухоли 19 47,5

Flk-1 в клетках опухоли 30 73

ТФ в клетках опухоли 25 64

ТФ в строме опухоли 28 72

ТС 11 28

При анализе сочетаемости экспрессии молекулярных маркеров с другими клинико-морфологическими характеристиками было выявлено, что отрицательными по рецепторам эстрогенов статистически значимо чаще являлись р53+ опухоли и опухоли отрицательные по ТС. Все 11 р53+ опухолей были отрицательны по рецепторам эстрогенов (100%), в то время как при нормальном уровне р53 рецепторы эстрогенов были отрицательными только в 64,5% случаев (р=0,028). Из 11 опухолей, в которых имелась гиперэкспрессия тимидилат синтетазы, РЭ+ опухоли встречались статистически значимо чаще, чем среди опухолей с нормальным уровнем этого маркера (54,5% и 10,7% случаев, соответственно, р=0,008).

У больных в возрасте до 50 лет 80,8% опухолей были УЕОР+, в то время как в старшей возрастной категории гиперэкспрессия УЕОБ наблюдалась только у 28,6% больных (р=0,002). Также было отмечено, что большая часть опухолей у больных в возрасте до 50 лет была отрицательна по Р1Ы (65,4%), а среди пожилых больных преобладали ШИ положительные опухоли (71,4%) (р=0,046). Статистически значимой корреляции между другими клйнико-морфологическим характеристиками и экспрессией молекулярных маркеров отмечено не было.

При анализе частоты сочетаемости различных молекулярных маркеров между собой были получены следующие данные: р53_ чаще сочеталось с гиперэкспрессией ТФ стромы (р=0,037) и нормальным уровнем ТС (р=0,037); гиперэкспрессия Вс1-2 сочеталась с гиперэкспрессией ТФ опухоли (р=0,024); высокая пролиферативная активность (И-674) - с гиперэкспрессией'Р1к-1 (р=0,036). Гиперэкспрессия ТФ стромы в большинстве случаев сочеталась с гиперэкспрессией Ик-1 (р=0,07) и низким уровнем ТС (р=0,044). В опухолях отрицательных по Ьег-2/пеи уровень Р1И чаще тоже был отрицательным (р=0,06).

При оценке влияния изучаемых молекулярных маркеров на частоту достижения противоопухолевого эффекта, оцениваемого по количеству полных и частичных ремиссий (ПР + ЧР), значимых различий между паци-

ентами с гиперэкспрессией этих маркеров или без таковой выявлено не было (см. таблицу 7).

Таблица 7

Общая эффективность неоадьювантной химиотерапии в зависимо-

сти от уровня молекулярных маркеров.

Маркер С эффектом, п (%) Без эффекта, п (%)

р53+ 5(46) 6(54)

р53" 17(57) 13(43)

Вс1-2+ 14(61) 9(39)

Вс1-2" 8(44) 10(56)

Вах+ 8(50) 8(50)

В ax- 14(56) 11 (44)

Fas лиганд+ 15 (65) 8(35)

Fas лиганд" 7(39) 11(61)

Ki-67+ 12(52) 11 (48)

Ki-67- 10(56) 8(44)

Her-2/neu+ 8(53) 7(47)

IIer-2/neuf 14 (54) 12(46)

VEGF+ 13 (52) 12 (48)

VEGF 9(60) 6(40)

Flt-1+ 11(58) 8(42)

FIt-r 11(52) 10(48)

FIk-l+ 16(53) 14 (47)

FIk-Г 6(54) 5(46)

ТФ опухолевых клеток 14 (56) 11 (44)

ТФ опухолевых клеток 8(57) 6(43)

ТФ стромы 16(57) 12(43)

ТФ стромы 6(54) 5(46)

тс+ 6(54) 5(46)

тс 16(57) 12 (43)

Возраст, наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона, режим неоадьювантной химиотерапии и менструальный статус также не повлияли на непосредственную эффективность лечения. У всех 5 больных с ТЗ был достигнут полный или частичный эффект, в то время как при Т4 эффекта удалось достичь лишь у 46% больных (р=0,023).

Данные о частоте достижения ННУ-й степени лечебного патоморфоза в первичной опухоли в зависимости от гиперэкспрессии изучаемых молекулярных маркеров представлены в таблице 8 и на рисунке 1.

Таблица 8

Лечебный патоморфоз первичной опухоли в зависимости от исходного уровня молекулярных маркеров._

Маркер Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли

0-11, п (%) III-IV, п (%)

р53+ 10(91) 1(9)

р53" 21 (72) 8(28)

Вс1-2+ 18(82) 4(18)

Вс1-2" 13 (72) 5(28)

Вах+ 12 (75) 4(25)

Вах- 19(79) 5(21)

Fas лиганд+ 18(78) 5(22)

Fas лиганд" 13 (77) 4(23)

K¡-67+ 18(78) 5(22)

Ki-67" 13 (77) 4(23)

Her-2/neu+ 12 (86) 2(14)

Her-2/neu' 19 (73) 7(27)

VEGF+ 21 (84) 4(16)

VEGF 9(64) 5(36)

Flt-1+ 13 (68) 6(32)

FIt-Г 17 (85) 3(15)

FIk-l+ 23 (77) 7(23)

Flk-1" 8(80) 2(20)

ТФ опухолевых клеток 18(75) 6(25)

ТФ опухолевых клеток 11 (79) 3(21)

ТФ стромы+ 21 (75) 7(25)

ТФ стромы 8(80) 2(20)

тс+ 7(70) 3(30)

ТС" 22 (79) 6(21)

Рисунок 1

Частота достижения Ш-М-й степени лечебного патоморфоза в зависимости от уровня молекулярных маркеров.

□ гиперэкспрессия (+) U нормальный уровень (-)

р53 VEGF Flt-1 her-2/neu (р=0,39) (р=0,23) (р=0,27) (р=0,45)

Таким образом, ни один из изучаемых молекулярных маркеров не показал статистически значимого влияния на достижение непосредственного эффекта, оцениваемого по частоте ПР и ЧР и достижения III-IV степени лечебного патоморфоза.

Отдельно было проведено изучение влияния уровня молекулярных маркеров на непосредственную эффективность неоадыовантной химиотерапии по схеме Адриамицин + Циклофосфан + 5-фторурацил и Цисплатин + Капецитабин + Преднизолон. В группе больных, получавших лечение по схеме Адриамицин + Циклофосфан + 5-фторурацил, статистически значимое прогностическое влияние имела гиперэкспрессия Fas лиганда (р=0,013): из 10 больных, имеющих гиперэкспрессию Fas лиганд, 9 (90%) достигли полного или частичного эффекта, в то время как у больных с Fas лиганд" эффект был отмечен лишь у 5 из 14 больных (36%). В группе больных, получавших Цисплатин + Капецитабин + Преднизолон, частота ремиссий не различалась у больных с Fas лиганд" и Fas лиганд+ (р=0,6). Другие молекулярные маркеры не имели прогностического влияния ни в группе Адриамицин + Циклофосфан + 5-фторурацил, ни в группе Цисплатин + Капецитабин + Преднизолон.

Таблица 9

Частота достижения объективного эффекта (ПР+ЧР) в зависимости от уровня молекулярных маркеров в группах, получивших Адриа-мицин + Циклофосфан + 5-фторурацил или Цисплатин + Кселода

Маркер Частота достижении объективного эффекта,%

Адриамицин + Циклофосфан + 5-фторурацнл Цисплатин + Кселода + Преднизолон

р53+ 60 40

р53" 58 54,5

Вс1-2+ 61,5 60

BcI-2' 54,5 33

Вах+ 60 50

Вах" 57 50

Fas лиганд+ 90 54,5

Fas лиганд" 35,5 40

Ki-67+ 63,5 50

Ki-67" 50 50

__Продолжение Таблицы 9

Маркер Частота достижения объективного эффекта,%

Адриамнцпп + Цнклофосфаи + 5-фторурацил Цисплатин + Кселода + Предннзолон

Нег-2/пеи+ 55,5 60

Нег-2/пеи' 60 45,5

УЕСЕ+ 46 54

УЕвГ 80 33

69 20

ШИ- 50 54,5

ПЫ* 59 46

Ик1" 57 66

ТФ опухолевых клеток 58 58

ТФ опухолевых клеток 63,5 33,5

ТФ стромы+ 67 50

ТФ стромы 50 66

тс+ 50 60

тс 64,5 50

Изменение уровня молекулярных маркеров в процессе неоадыоваат-но11 химиотерапии.

Изменение экспрессии молекулярных маркеров в процессе неоадыо-вантной химиотерапии было изучено у 33 больных, у которых ИГХ исследование проводилось на опухолевом материале, полученном до и после неоадьювантной химиотерапии.

Отмечено статистически значимое увеличение количества опухолей, позитивных по Рк-1 (72% против 47,5% до лечения, р<0,0001), ТФ в клетках опухоли (78% против 64% до лечения, р=0,04) и ТС (44% против 28% до лечения, р=0,02), уменьшение количества опухолей, положительных по УЕОР (44% против 62,5% до лечения, р=0,011). Также отмечалось увеличение количества опухолей позитивных по р53 (р=0,052).

Таблица 10

Изменение частоты гиперэкспрессии молекулярных маркеров в процессе неоадьювантной химиотерапии._

Маркер Частота гиперэкспрессни, %

до лечения После лечения

р53 27 41

В с 1-2 56 53

Вах 39 47

Fas лиганд 56 44

Ki-67 56 50

Her-2/neu 37 44

VEGF в клетках опухоли* 62,5 44

Flt-1 в клетках опухоли* 47,5 72

Flk-1 в клетках опухоли 73 72

ТФ в клетках опухоли* 64 78

ТФ в етроме опухоли 72 72

ТС* 28 44

*- статистически достоверные различия

Влияние клииико-морфологнческих характеристик на отдаленные результаты лечения.

При среднем периоде наблюдения 32,2 месяца (от 6 до 87 месяцев) не

было отмечено статистически значимого различия в безрецидивной выживаемости (БРВ) и общей выживаемости (ОВ) в зависимости от стадии болезни, возраста больных, менструального статуса, количества курсов неоадьювантной химиотерапии. Как общая, так и безрецидивная выживаемость в группах больных, получавших и не получавших антрациклины в неоадыовантном режиме, статистически значимо не различались.

При анализе было выявлено, что уровень рецепторов эстрогенов статистически значимо влиял на общую выживаемость. При РЭ" средняя общая выживаемость составила 51,3 + 5,1 месяца (95%ДИ 41,3 - 61,2), медиана общей выживаемости - 48 месяцев, в то время как при РЭ+ средняя общая выживаемость составила 78,1 + 4,7 месяцев (95%ДИ 69 - 87,3), а медиана ОВ достигнута не была (р=0,0057).

Безрецидивная выживаемость также была лучше у больных с РЭ+ опухолями, однако, это различие не достигло статистической значимости (р=0,098).

Уровень рецепторов прогестерона, клинический эффект, достигнутый в результате неоадьювантной химиотерапии, а также степень лечебного патоморфоза первичной опухоли не оказывали статистически значимого влияния ни на безрецидивную, ни на общую выживаемость.

Количество пораженных лимфатических узлов показало свою высокую прогностическую значимость как для безрецидивной (р<0,0001), так и для общей выживаемости (р=0,01). При отсутствии поражения лимфатических узлов средняя безрецидивная выживаемость составила 63,4 + 7 (95%ДИ 49,6-77,3) мес, медиана не достигнута; при поражении 1-4 подмышечных лимфоузлов средняя выживаемость составила 51,9 + 5,9 (95%ДИ 40,3-63,5) мес, медиана 62 мес. У больных с поражением 5 и более лимфатических узлов средняя безрецидивная выживаемость составила 18,4 + 3,5 (95%ДИ 11,5-25,2) мес, а медиана - 13 мес.

Средняя общая выживаемость у больных без поражения лимфоузлов составила 70,1 + 5,6 (95%ДИ 59-81,1) мес, медиана не достигнута; при поражении от 1 до 4 лимфоузлов - 62,3 + 5,4 (95%ДИ 51,6-72,9) мес, медиана также не достигнута, а в группе с поражением 5 и более лимфоузлов - лишь 37,6 ± 6,4 (95%ДИ 25-50,1)мес, медиана - 39 мес.

Клинико-морфологические характеристики, показавшие статистически достоверное прогностическое значение (уровень рецепторов эстрогенов, количество пораженных лимфоузлов), в дальнейшем учитывались нами при анализе влияния молекулярных маркеров на отдаленные результаты терапии (проводилась стратификация по этим признакам).

Влияние уровня молекулярных маркеров на отдаленные результаты лечения больных с МРРМЖ. Влияние уровня р53

При анализе безрецидивной выживаемости всех больных, включенных в исследование, статистически значимого влияния уровня р53 показано не было. В то же время при анализе с учетом количества пораженных лимфоузлов гиперэкспрессия р53 статистически значимо ухудшала безрецидивную выживаемость больных с поражением более 4 лимфатических узлов (медиана 34,5 мес при р53" и 11 мес при р53+, р=0,035).

Гиперэкспрессия р53 статистически значимо ухудшала общую выживаемость больных (рис. 2). Средняя общая выживаемость больных с р53' опухолями составила 68,4 + 4,8 (95%ДИ 58,9-78) мес, медиана ее достигнута не была, при р53+ средняя общая выживаемость составила 48,4 + 6,7 (95%ДИ 35,4-61,5) мес, медиана - 40,5 мес (р=0,01).

Рисунок 2.

Общая выживаемость в зависимости от уровня р53.

Влияние пролиферативной активности, определяемой по уровню Ю-67

Статистически значимого влияния уровня Ю-67 на БРВ и ОВ выявлено не было как во всей группе больных, так и при стратификации по рецепторам эстрогенов. При стратификации по количеству пораженных лимфоузлов высокая пролиферативная активность опухоли (К1-67*) статистически значимо ухудшала и без того плохой прогноз больных с поражением более 4 лимфоузлов (медиана общей выживаемости - 50 мес при Кл-67" и 18 мес при Кл-67+, р=0,028).

Влияние экспрессии Вс1-2

Статистически значимого влияния уровня Вс1-2 на БРВ выявлено не было как во всей группе больных, так и при стратификации.

При анализе общей выживаемости было отмечено, что пациенты с Вс1-2+ опухолями имели статистически значимо лучшие отдаленные результаты лечения по сравнению с Вс1-2' пациентами (рис. 3).

Рисунок 3

Влияние уровня Вс1-2 на общую выживаемость.

Средняя общая выживаемость у больных с Вс1-2" опухолями составила 50 + 5 (95%ДИ 40-60) мес, медиана 48 мес, в то время как при Вс1-2+ -75,6 + 4,7 (95%ДИ 66,6-85) мес, а медиана не достигнута, (р=0,014).

Влияние экспрессии her-2/neu

Статистически значимого влияния уровня her-2/neu на БРВ и ОВ выявлено не было как во всей группе больных, так и при стратификации по рецепторам эстрогенов и количеству пораженных лимфатических узлов. Включение антрациклинов в режим неоадыовантной химиотерапии не приводило к статистически значимому изменению ОВ и БРВ как у больных с her-2/neu", так и у больных her-2/neu+.

Влияние экспрессии VEGF в клетках опухоли

Статистически значимого влияния уровня VEGF в клетках опухоли на БРВ и ОВ выявлено не было как во всей группе больных, так и при стратификации по всем прогностически важными для БРВ и ОВ признакам.

Влияние экспрессии Flt-1 в клетках опухоли

Больные с FIt-l+ опухолями имели статистически значимо лучшую БРВ по сравнению с Fit-Г пациентами (рис. 4). Средняя безрецидивная выживаемость в группе с гиперэкспрессией Flt-1 составила 55 + 5 (95%ДИ 45-65,3) мес, медиана - 62 мес, а при Flt-1" опухолях лишь 32 + 7,2 (95%ДИ 18-46) мес, медиана - 15 мес (р=0,0064).

Рисунок 4

Влияние уровня РИ-1 на безрецидивную выживаемость.

20 40 60 ВО

месяцы

Р1И опухоли

№1 (+)

"Ь П1-1 опухоли (+) без рецидив а

ПМ (-)

■ ПН опухоли (-) без рецидив а

При анализе общей выживаемости гиперэкспрессия РЦ-1 сохранила свое положительное прогностическое влияние (рис. 5).

Рисунок 5

Влияние уровня Р1М на общую выживаемость.

Р1М опухоли

И-1 <♦)

+ П-1 опухоли (+) живы

га-1 (-)

■ В-1 опухоли (-) живы

Больные с гиперэкспрессией этого маркера имели статистически значимо большую общую выживаемость: средняя выживаемость составила 45 + 6,6 (95%ДИ 32-57,8) мес и медиана - 40,5 мес при РИ-Г, а при гиперэкспрессии этого маркера - 67,6 + 4,8 (95%ДИ 58,3-76,9) мес, медиана достигнута не была (р=0,014).

Влияние экспрессии Р1к-1 в клетках опухоли

При анализе влияния уровня Р1к-1 лучшие отдаленные результаты лечения имели больные с Р1кГ опухолями, при чем в отношении БРВ эти различия имели статистическую значимость (рис. 6). Средняя безрецидивная выживаемость составила 40,8 + 5 (95%ДИ 30,7-50,8) мес, медиана - 38 мес при Р1к-1+ опухолях и 60,9 + 7 (95%ДИ 47-74,7) мес, медиана не достигнута при Р1к-Г, (р=0,035).

Рисунок 6

Влияние уровня Р1к-1 на безрецидивную выживаемость.

месяцы

При анализе общей выживаемости статистически значимого прогностического влияния гиперэкспрессии Р1к-1 выявлено не было.

Влияние экспрессии тнмндин фосфорилазы (ТФ) в клетках опухоли

Отсутствие гиперэкспрессии ТФ в клетках опухоли статистически значимо улучшало безрецидивную выживаемость больных (рис. 7). Средняя безрецидивная выживаемость составила 72,7 + 7,4 (95%ДИ 58,3-87,1) мес, медиана не достигнута и 40,4 + 4,4 (95%ДИ 32-49) мес, медиана 38 мес, для ТФ" и ТФ+ пациентов, соответственно (р=0,012).

Рисунок 7

Влияние уровня ТФ в клетках опухоли на безрецидивную выживаемость.

месяцы

Влияния уровня ТФ в клетках опухоли на общую выживаемость выявлено не было как во всей группе, так и при стратификации по прогностически важными для ОВ признакам.

Влияние экспрессии тимидин фосфорилазы ГГФ) в строме опухоли

Статистически значимого влияния уровня ТФ в строме опухоли на БРВ выявлено не было.

При стратификации по количеству пораженных лимфоузлов, было отмечено, что в группе без поражения лимфоузлов все 12 больных с гипер-

экспрессией ТФ стромы живы до настоящего времени без рецидива (от б до 77 месяцев), в то время как средняя БРВ больных без гиперэкспрессии ТФ в строме опухоли составила 44,3 + 18 мес (95%ДИ 9-79), медиана 60 месяцев (р=0,01).

Статистически значимого влияния уровня ТФ стромы на ОВ выявлено не было как во всей группе, так и при стратификации по прогностически важными для ОВ признакам.

Влияние экспрессии finx, Fas лигяндя н тнмнднлат синтетазы (ТО

Статистически значимого влияния уровня Вах, Fas лиганда, а также тимидилат синтетазы на БРВ и ОВ выявлено не было как во всей группе больных, так и при стратификации по всем прогностически важными для БРВ и ОВ признакам.

24

ВЫВОДЫ.

1. Уровень р53, Bcl-2, Вах, Fas лиганда, пролиферативной активности опухоли, her-2/neu, VEGF, Flt-1, Flk-1, ТФ в клетках опухоли и стромы, ТС в клетках опухоли не влияет на непосредственную эффективность неоадь-ювантной химиотерапии при местно-распространенном раке молочной железы (МРРМЖ).

2. Проведение неоадьювантной химиотерапии приводит к статистически значимому увеличению (р<0,05) доли больных с гиперэкспрессией Flt-1 в клетках опухоли (с 47,5% до 72%), ТФ в клетках опухоли (с 64% до 78%) и ТС (с 28% до 44%), уменьшению доли больных с гиперэкспрессией VEGF в клетках опухоли (с 62,5% до 44%).

3. Сохранение или появление после неоадьювантной химиотерапии гиперэкспрессии р53 уменьшает среднюю общую выживаемость больных с МРРМЖ с 68,4 месяцев (95%ДИ 58,9-78) до 48,4 месяцев (95%ДИ 35,461,5), р=0,01.

4. Сохранение или появление после неоадьювантной химиотерапии гиперэкспрессии Вс1-2 увеличивает среднюю общую выживаемость больных с МРРМЖ с 50 (95%ДИ 40-60) до 75,6 месяцев (95%ДИ 66,6-88), р=0,014.

5. Сохранение или появление после неоадьювантной химиотерапии гиперэкспрессии тимидин фосфорилазы в клетках опухоли уменьшает среднюю безрецидивную выживаемость больных с МРРМЖ с 72,7 месяцев (95%ДИ 58,3-87,1) до 40,4 месяцев (95%ДИ 32-49), р=0,012.

6. Сохранение или появление после неоадьювантной химиотерапии гиперэкспрессии Flt-1 в клетках опухоли увеличивает среднюю безрецидивную выживаемость больных с МРРМЖ с 32 месяцев (95%ДИ 18-46) до 55 месяцев (95%ДИ 46-53,5), р=0,0064 и общую выживаемость с 45 месяцев (95%ДИ 32-57,8) до 67,6 месяцев (95%ДИ 58,3-76,9), р=0,014 .

7. Сохранение или появление после неоадьювантной химиотерапии гиперэкспрессии Flk-1 в клетках опухоли уменьшает среднюю безрецидив-

ную выживаемость больных с МРРМЖ с 60,9 месяцев (95%ДИ 47-74,7) до 40,8 месяцев (95%ДИ 30,7-50,8), р=0,035.

8. Новый режим химиотерапии Цисплатин + Капецитабин + Предни-золон является эффективным и малотоксичным при неоадыовантной химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы. Влияния экспрессии изучаемых молекулярных маркеров на эффективность режима не выявлено.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Препараты второй линии и интенсивные режимы в неоадыовантной химиотерапии (HAT) рака молочной железы. IV Ежегодная Российская Онкологическая Конференция по противораковому лечению, Москва, 2000 г., стр. 46-49. (в соавт. с Е.И. Загрековой)

2. Современные возможности и проблемы неоадыовантной химиотерапии при местно-распространенном раке молочной железы. Российский Онкологический Журнал, Медицина, 2001г., №5, стр. 31-33. (в соавт. с М.Р. Личинцером, Е.И. Загрековой, М.И. Лукашиной, В.Д. Ермиловой)

3. Prognostic significance of Thymidine Phosphorylase (TP) expression in patients with locally advanced breast cancer (LABC). Twelfth International Congress on Anti-Cancer Treatment, 2002, p.115 (Paris, France), (в соавт. с М.Р. Личиницером, М.И. Лукашиной)

4. Expression of VEGF, Fltl, Flkl in breast cancer. Twelfth International Congress on Anti-Cancer Treatment, 2002, p. 109-110 (Paris, France), (в соавт. с М.Р. Личиницером, А.Ю. Барышниковым, В.Д. Ермиловой, М.И. Лукашиной, О.А. Озеровой)