Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Влияние дистальной полинейропатии на нарушение равновесия у больных сахарным диабетом и пути коррекции

На правах рукописи •

Федорова Ольга Сергеевна

ВЛИЯНИЕ ДИСТАЛЬНОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ НА НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ

14.01.02 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОКТ 2014

Москва-2014

005552953

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гурьева Ирина Владимировна Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Строков Игорь Алексеевич Официальные оппоненты:

Бирюкова Елена Валерьевна, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии

Мисникова Инна Владимировна, доктор медицинских наук, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», факультет усовершенствования врачей, профессор кафедры эндокринологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится » ^¿ЪЭ- 2014 г. в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте vvww.rmapo.ru.

Автореферат разослан 16 сентября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Самсонова Любовь Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Многие пациенты с сахарным диабетом (СД) предъявляют жалобы на нарушение равновесия. Состояние равновесия (ориентация тела в пространстве) в первую очередь зависит от афферентации в различных сенсорных системах — вестибулярной, проприоцептивной, зрительной и слуховой. Кроме того, большое значение для поддержания равновесия при ходьбе имеет состояние эфферентных двигательных систем, в первую очередь лобных долей, вестибулярной системы и мозжечка. Возможно также отрицательное влияние патологии двигательных волокон периферической нервной системы на развитие изменений походки с возникновением нарушения равновесия и падениями. Хорошо известно, что частой причиной падения больных СД являются липотимические состояния и обмороки, обусловленные автономной нейропатией с развитием ортостатической артериальной гипотонии. Гораздо меньше внимания уделяется развитию у больных СД нарушений равновесия, не связанных с ортостатическим снижением артериального давления.

Клинико-статистические данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2012 г. свидетельствуют о том, что падения являются второй по значимости причиной непреднамеренных травм и смерти в результате несчастных случаев в мире. Падения вследствие нарушения равновесия - одна из наиболее значимых причин смертности, заболеваемости и инвалидности среди пожилых пациентов. Формирование нарушений равновесия у больных СД ряд авторов связывает с развитием диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии (ДПН) [XV. 01 №гс!о е1 а1., 1999; Н. Согпуеаи й а1., 2000; А. Ыагс1опе е1 а1., 2006; А.А. Етат е1 а1., 2009]. Пациенты с СД и наличием ДПН в 15 раз чаще получают повреждения при ходьбе (падения, переломы, вывихи лодыжки, порезы и ушибы), чем пациенты с СД без ДПН [Р. Я. Сауаг^Ь]. По данным различных авторов, распространенность сенситивной атаксии (вследствие нарушения проприоцептивной афферентации) у пациентов с сахарным диабетом составляет от 10 до 90% [А1 У1тк ег а1., 2000; О. ЬаАэпс! й а1., 2004]. Столь большой разброс данных о распространенности патологии проприоцептивной афферентации в отдельных исследованиях позволяет предположить недостаточную изученность этого вопроса.

Факторами, приводящими к нарушению равновесия у пациентов с СД, помимо сенсорного дефицита, могут являться снижение силы

мышц ног в результате патологии двигательных нервных волокон и поражение ЦНС, в первую очередь, вестибулярного аппарата и мозжечка, а также лобных долей головного мозга, вызывающих изменение походки и поддержания равновесия [V. Вапэа1 й а1., 2006].

Многофакторность формирования нарушений равновесия у больных СД и недостаточность знаний о роли патологии периферической нервной системы в развитии этого клинического феномена предопределили целесообразность проведения настоящего исследования. Понимание механизмов, лежащих в основе нарушения равновесия у больных СД, может помочь разработать реабилитационные мероприятия для данной группы пациентов.

Цель настоящего исследования — изучить влияние диабетической дистальной сенсорно-моторной полинейропатии на нарушение равновесия у пациентов с сахарным диабетом и разработать пути коррекции выявленной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить взаимосвязь состояния периферической нервной системы и нарушения равновесия у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.

2. Оценить влияние таких факторов, как вестибулярный синдром, мозжечковые нарушения, лобная дисфункция, диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, на состояние равновесия у пациентов с сахарным диабетом.

3. Оценить влияние диабетической полинейропатии и нарушения равновесия на качество жизни больных сахарным диабетом.

4. Предложить возможные пути коррекции выявленных нарушений равновесия в результате проведения комплекса мероприятий медицинской реабилитации.

Научная новизна

Впервые с помощью комплексного клинико-инструментального обследования пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, применения неврологических шкал, тестов и опросников, обобщения данных неврологического осмотра установлено, что диабетическая полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон является самостоятельным фактором риска нарушения равновесия. Выявлено, что дистальная полинейропатия с поражением толстых нервных волокон приводит к снижению равновесия на неподвижных поверхностях и при неожиданных смещениях опоры под ногами, что не зависит от компенсации сахарного диабета.

Доказана ассоциация наличия дистальной полинейропатии с падениями в анамнезе у больных сахарным диабетом. Данные, полученные в результате исследования, значительно расширяют представления о влиянии диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии на нарушение равновесия у пациентов с сахарным диабетом.

Впервые предложен подход к коррекции нарушений равновесия у больных с диабетической дистальной полинейропатией. Установлено, что при наличии диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии и жалоб на нарушение равновесия антигипоксантная терапия в сочетании с регулярными физическими упражнениями сопровождается улучшением равновесия, качества жизни и снижением общего счета симптомов полинейропатии.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты позволяют рассматривать дистальную полинейропатию с поражением толстых нервных волокон как фактор риска нарушения равновесия у больных сахарным диабетом. Полученные результаты также позволяют относить больных диабетом 1 и 2 типа с дистальной полинейропатией и нарушением функции толстых нервных волокон к группе повышенного риска падений, в связи с чем осуществлять мероприятия, направленные на профилактику падений.

Данные проведенной работы обосновывают необходимость наряду с выявлением известных осложнений сахарного диабета уделять внимание нарушению равновесия, проводить комплексное обследование пациентов с использованием шкалы нейропатического дисфункционального счета (N08) и нейропатических нарушений в ногах (МБ-ЬЬ), а при одновременном снижении тактильной, вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства — выполнять компьютеризированную динамическую постурографию с применением тестов «сенсорной организации» и «моторного контроля».

Полученные результаты расширяют представления о возможных осложнениях сахарного диабета 1 и 2 типа, открывают новое направление для дальнейших исследований в сфере эндокринологии, неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России,

а также при обследовании и лечении больных в отделении эндокринологии НУЗ «Центральная Клиническая больница № 2 имени

H.А.Семашко» ОАО «РЖД».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Апробация работы

Апробация работы проведена 13 марта 2014 года (протокол № 1) на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России.

Материалы работы доложены и обсуждены на 21 и 22 Европейских конгрессах группы по изучению диабетической нейропатии (ЫеигосНаЬ, Порту, сентябрь 2011 г.; Дрезден, сентябрь 2012 г.), X Европейском конгрессе группы по изучению диабетической стопы (ОР8С, Потсдам, сентябрь 2012 г.), II Международных курсах повышения квалификации специалистов в области сахарного диабета (Казань, сентябрь 2013 г.), 49 Съезде Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Барселона, сентябрь, 2013 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

I. Дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон является самостоятельным фактором риска нарушения равновесия у больных сахарным диабетом.

2. Диабетическая полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон сопровождается снижением равновесия при проведении компьютеризированной динамической постурографии, что не зависит от компенсации сахарного диабета и ассоциировано с наличием падений в анамнезе.

3. Вестибулярный синдром у больных сахарным диабетом способствует нарушению равновесия в условиях на неподвижных и нестабильных поверхностях, но не влияет на равновесие при неожиданных смещениях опоры под ногами в тестах компьютеризированной динамической постурографии.

4. Наличие нарушений равновесия и диабетической полинейропатии сопровождается снижением качества жизни у пациентов с сахарным диабетом.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, результатов

собственного исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 148 страницах машинописного текста, включает 41 таблицу, 12 рисунков. Библиографический указатель содержит 166 источников (45 отечественных, 121 зарубежный).

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю д.м.н., профессору И.В. Гурьевой и научному консультанту к.м.н., доценту И.А. Строкову за помощь в работе над диссертацией, а также коллективам сектора медико-социальной экспертизы и реабилитации при эндокринных заболеваниях и отделения эндокринологии ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России.

Личный вклад автора

Автор принимала личное участие в разработке идеи диссертационной работы, сборе и обработке представленного научного материала. Проводила обследование пациентов, анализировала результаты исследований, выполняла статистический анализ данных, готовила к публикации материалы, которые докладывала и обсуждала на международных научно-практических конференциях.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.02 — Эндокринология. Медицинские науки, охватывающей изучение этиологии и патогенеза эндокринных заболеваний, диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний, диссертационная работа является прикладным исследованием патологических изменений периферических нервов при сахарном диабете, изучающим взаимосвязь диабетической полинейропатии и нарушения равновесия посредством компьютеризированной динамической постурографии, разрабатывающим методы коррекции выявленной патологии, и соответствует области исследования «Этиология и патогенез эндокринных заболеваний, клинические проявления, методы диагностики заболеваний эндокринной системы с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования, дифференциальная диагностика различных форм нарушения гормональной регуляции».

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 102 больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Диагноз СД устанавливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999 г.).

Оценка диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии (ДПН) проводилась с помощью определения болевой, температурной, тактильной, вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства по шкалам Нейропатических Нарушений в Ногах (Neuropathy Impairment Score of Lower Limbs, NIS-LL), Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС), а также с использованием шкалы Общего Счета Симптомов Нейропатии ОСС (TSS).

Всем пациентам выполнена компьютеризированная динамическая постурография на стабилометрическом комплексе NeuroCom SMART EquiTest (США). Были использованы следующие тесты:

А) тест «сенсорной организации» (SOT — Sensory Organization Test), включающий 6 состояний: исследование равновесия в условиях с открытыми глазами на стабильной платформе (SOT1), в условиях с закрытыми глазами на стабильной платформе (SOT2), в условиях с динамическим визуальным окружением на стабильной платформе (SOT3), в условиях с открытыми глазами на подвижной платформе (SOT4), в условиях с закрытыми глазами на подвижной платформе (SOT5), в условиях на подвижной платформе с динамическим визуальным окружением (SOT6) (рис. 1);

Б) тест «моторного контроля» (МСТ — Motor Control Test), заключающийся в измерении времени автоматических постуральных реакций (непроизвольных реакций на неожиданное смещение опоры под ногами).

На основании результатов шести условий теста «сенсорной организации» определялся средний показатель равновесия (SOT composite), являющийся средним арифметическим всех тестов. Показатель равновесия в каждом условии теста «сенсорной организации» рассчитывался на основании сравнения максимального угла, на который смещается центр тяжести пациента в передне-заднем направлении, и угла в 12,5°, являющегося теоретической нормой предела стабильности (то есть максимального угла, на который может сместиться центр тяжести в передне-заднем направлении без потери равновесия). Чем меньше был угол отклонения пациента, тем ближе значение показателя равновесия к 100. В то же время чем больше был угол отклонения исследуемого (то есть при достижении пределов стабильности), тем сильнее показатель равновесия стремился к 0. В случае падения или потери равновесия показатель равновесия приравнивался к 0. Кроме того, в каждом условии SOT определялась стратегия поддержания равновесия. В норме при стабилометрическом

исследовании все балансировочные движения происходят в пределах рабочей амплитуды голеностопного сустава. Тазобедренная стратегия характеризуется активным «подключением» тазобедренных суставов и считается нефизиологической.

Л /Л

t—-- \

^^ \у Первоначальная позиция

центра тяжести

Показатель равновесия

Падение

Передний предел стабильности

I

хг~т

20 секунд

А - \тол отклонения пациента

Задний предел стабильности

угол В =12,5 '

Рисунок 1. Изображение теста «сенсорной организации». Адаптировано из EquiTest System Version 8.0 Data interpretation manual, 2001, p. 1-1

В тесте «моторного контроля» определялся показатель латенции автоматических постуральных двигательных реакций при смещениях платформы под ногами малой, средней, большой амплитуды вперед и назад, а также усредненный показатель латенции (МСТ composite).

Для оценки качества жизни применялся комплексный опросник качества жизни у пациентов с диабетической нейропатией (Norfolk Quality of Life Questionnaire-Diabetic Neuropathy, Norfolk QOL-DN), который включает в себя полный спектр вопросов, охватывающий

поражение толстых, тонких и автономных нервных волокон. Опросник состоит из пяти блоков: 15 вопросов для оценки влияния функции толстых нервных волокон, 5 вопросов для оценки ежедневной деятельности, 8 вопросов для оценки симптомов, 4 — для оценки функции тонких нервных волокон и 3 - для оценки автономной нервной системы. Более высокое число баллов по шкале опросника соответствовало более низкому качеству жизни.

Функциональное состояние мозжечка оценивали стандартно: проба Ромберга, тандемная походка, пальце-носовая и пяточно-коленная пробы, пробы на дисметрию, «обратного толчка», дисдиадохокинез. Наличие вестибулярных нарушений выявляли путем опроса о наличии и характере головокружений, их связи с нарушением равновесия, исследованием спонтанного и установочного нистагма в условиях устранения фиксации взора (размещение перед глазами пациента листа белой бумаги, ограничивающего возможности зрительной фиксации), исследованием позиционного нистагма с помощью пробы Холлпайка. Для ориентировочной оценки нарушения функции лобных долей (лобной дисфункции) 37-и пациентам проведен тест соединения чисел и букв (Trail Making Test).

22-м пациентам была проведена стимуляционная электромиография на приборе «Нейроэлектромиограф-2» фирмы МБН (Россия). Тестировали функцию чувствительного икроножного (n.suralis) и двигательных малоберцового, болыпеберцового нервов (n.peroneus, n.tibialis).

Для оценки периферического кровотока в артериях нижних конечностей применялся расчет лодыжечно-плечевого и пальце-плечевого индексов с помощью ультразвукового допплеровского анализатора кровотока «Ангиодин-ПК».

Были произведены мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с СД и ДПН. Для лечения пациентов с ДПН и нарушением равновесия был использован Актовегин, поскольку в литературе описаны его нейропротективные антиоксидантные и антигипоксические свойства. Кроме того, применялся комплекс физических упражнений для улучшения равновесия, так как ранее был описан их положительный эффект у пациентов с ДПН. Из обследованных пациентов были отобраны 20 человек для проведения исследования.

Критериями включения являлись: наличие сахарного диабета 1 или 2 типа, наличие диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии. Критериями исключения являлись: проксимальная асимметричная нейропатия, радикулопатия,

краниальная нейропатия, плексопатии, острые мононейропатии, другие неврологические заболевания, которые могут вызвать потерю чувствительности, слабость, в том числе алкогольная нейропатия и миопатии любого генеза; антиоксидантная терапия или применение препаратов альфа-липоевой кислоты в течение последнего месяца до начала исследования.

Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы по 10 человек: группа №1 получала терапию Актовегином в дозе 2,0 г в сутки внутривенно в количестве 14 инфузий с последующим назначением внутрь в дозе 1200 мг в сутки в течение 83 дней; одновременно применялся комплекс физических упражнений, который пациенты выполняли 3 раза в неделю; группа №2 не получала дополнительного лечения, помимо компенсации сахарного диабета. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows» версия 6.0, StatSoft Inc. (США). Результаты представлены в виде медиан (25; 75 перцентиль). Для непараметрических данных применялись U-критерий Манна — Уитни и W-критерий Уилкоксона, для параметрических - t-критерий Стьюдента и дисперсионный анализ ANOVA. Для нахождения различий между качественными показателями использовался точный критерий Фишера для небольших выборок. Корреляционный анализ выполнялся методом Спирмена. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-ный уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение групп пациентов с жалобами на нарушение равновесие и без данных жалоб

Все обследованные пациенты (п=102) были разделены на 2 группы: группа №1 — пациенты без жалоб на нарушение равновесия (неустойчивость, «шаткость» при ходьбе) и группа №2 - пациенты с жалобами на нарушение равновесия. Пациенты двух групп были сопоставимы по возрасту и типу сахарного диабета. Пациенты из второй группы статистически значимо отличались более высоким индексом массы тела (29,7 против 26,7, р=0,02), большей длительностью сахарного диабета. Пациенты в обеих группах не отличались по степени компенсации углеводного обмена, наличию

артериальной гипертензии и диабетических микроангиопатий (ретинопатии и нефропатии).

Показатели равновесия во всех условиях теста «сенсорной организации» (SOT1, SOT2, SOT3, SOT4, SOT5, SOT6, SOT composite) были статистически значимо ниже в группе пациентов с жалобами на нарушение равновесия (р<0,01). В этой же группе пациентов наблюдалось статистически значимое увеличение (р<0,01) усредненного показателя латенции автоматических постуральных двигательных реакций (МСТ composite) в тесте «моторного контроля», что указывает на увеличение времени для поддержания равновесия в условиях смещения опоры под ногами (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнение двух групп пациентов по показателям теста «сенсорной организации» и «моторного контроля»

^ Группы Пациенты без жалоб на Пациенты с жалобами Р

Показатели нарушение равновесия (п=39) на нарушение равновесия(п=63)

Падения в 6(15,4%) 25 (39,7%) 0,02

анамнезе,

количество

пациентов (%)

Инвалидность, 11 (28,2%) 40 (63,5%) <0,01

количество

пациентов (%)

SOT 1 95,5 (94,0; 96,0) 93,0 (91,0; 94,0) <0,001

SOT 2 91,0 (89,0; 93,0) 87,0 (83,0; 90,0) <0,001

SOT3 91,0 (88,5; 94,5) 86,0 (80,0; 90,7) <0,001

SOT 4 83,7 (78,0; 87,0) 75,0 (68,0; 80,0) <0,001

SOT 5 64,7 (53,5; 72,0) 54,0 (39,0; 62,5) <0,01

SOT 6 62,3 (56,0; 72,7) 58.0 (38,0; 66,0) <0,01

SOT composite 76,0 (72,0; 82,0) 70,0 (60.0; 75,0) <0,001

MCT composite 139,0 (135,0; 145,0) 145,0(139,0; 154,0) <0,01

Данные в таблицах здесь и далее представлены в виде: медиана (25; 75 перцентиль).

Ухудшение показателей равновесия в группе №2 сочеталось с увеличением в этой группе количества пациентов с падениями в анамнезе (р=0,04) и наличием инвалидности (р<0,01), по сравнению с группой №1.

Пациенты из группы №2 имели больше баллов по шкале НДС, ОСС и М8-И, (что свидетельствует о более тяжелой степени ДПН), а

также более низкие показатели тактильной, вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства, по сравнению с группой №1.

Во всех сенсорных условиях в группе №2 (SOTI, SOT2, SOT3, SOT4, SOT5 и SOT6) наблюдалось статистически значимое более частое применение тазобедренной стратегии поддержания равновесия. Таким образом, более часто использовались тазобедренные суставы, по сравнению с голеностопными, для поддержания равновесия в группе №2 (р<0,05), что указывает на увеличение степени усилий обследуемых с вовлечением более массивных проксимальных мышц ног.

Также отмечено, что в группе №2 было статистически значимо больше пациентов с вестибулярным синдромом, чем в группе №1. Количество пациентов с мозжечковым синдромом составило 6,3% в группе №2, 0% в группе №1, но разница не являлась статистически значимой. Время выполнения тестов А и В (тест соединения чисел и букв), а также показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и пальце-плечевого индекса (ППИ) статистически значимо не отличалось в обеих группах.

Таким образом, при сравнении пациентов без жалоб на нарушение равновесия и с наличием данных жалоб выявлено, что больные из второй группы отличались более низкими показателями равновесия, определенными с помощью компьютеризированной динамической постурографии, большей длительностью сахарного диабета, чаще имели падения в анамнезе и инвалидность. Кроме того, обе группы пациентов имели статистически значимые различия по баллам шкалы НДС, а также степени снижения вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства. Можно думать, что ДПН с поражением толстых нервных волокон является фактором, приводящим к нарушению равновесия. У пациентов с жалобами на нарушение равновесия также выявлено более частое наличие вестибулярного синдрома, что свидетельствует о роли и других факторов в нарушении равновесия у пациентов с СД.

Сравнение групп пациентов в зависимости от степени повреждения толстых нервных волокон

Все пациенты были разделены на три группы по степени повреждения толстых нервных волокон: группа №1 (ТВ-) - пациенты без снижения вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства, группа №2 (ТВ+) - пациенты со снижением вибрационной и/или тактильной чувствительности, но без нарушения

суставно-мышечного чувства, группа №3 (ТВ++) - пациенты со снижением вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства. Пациенты всех трех групп были сопоставимы по возрасту, ИМТ, компенсации СД. Больные из группы «ТВ++» дольше страдали сахарным диабетом, чем пациенты из группы «ТВ-» (р<0,01), и в этой группе чаще выявлялась инвалидность.

Среди обследованных пациентов 61,8% (63 человека) предъявляли жалобы на нарушение равновесия (неустойчивость, «шаткость» при ходьбе), причем количество больных с данными жалобами было наибольшим в группе «ТВ-н-». Количество пациентов с жалобами на нарушение равновесия составило 76,3% в группе №3 и 44,4% в группе №1, разница была статистически значимой (р<0,05). При этом в группе «ТВ++» выявлено больше пациентов с падениями в анамнезе, чем в группе «ТВ-» (р<0,05).

Показатель равновесия в условиях с открытыми и закрытыми глазами на стабильной платформе (БОТ1, 80Т2), а также при подвижном визуальном окружении на стабильной платформе (80ТЗ) был статистически значимо ниже в группе пациентов со снижением тактильной, вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства, по сравнению с больными без снижения данных видов чувствительности (р<0,05). Статистически значимых различий между группами в других условиях теста «сенсорной организации» не выявлено (рис. 2, табл. 2).

-о- Среднее

~~Г ±0,95 Доверит, интервал

Рисунок 2. Сравнение трех групп по показателю равновесия в условиях 80Т2

Таблица 2.

Сравнение пациентов трех групп по результатам компьютеризированной

динамической постурографии, падениям и жалобам на нарушение __равновесия__

—--Jjjynnbl Показатели Группа №1 (ТВ-) (п=27) Группа №2 (ТВ+) (п=37) Группа №3 (ТВ++) (п=38)

Жалобы на нарушение равновесия 12 (44,4%) 22 (59,5%) 29 (76,3%)*

Падения в анамнезе, количество пациентов (%) 4 (14,8%) 11 (29,7%) 15 (39,5%)*

SOT1 95,0 (93,5; 95,7) 93,0 (92,0; 95,0) 93,4(91,0; 95,0)*

SOT2 91,0 (89,5; 93,0) 89,3 (85,7; 91,7) 86,0 (81,7; 89,3)*

SOT3 91,0 (88,0; 94,0) 88,0(83,0; 92,7) 86,5 (80,0; 91,0)*

SOT4 79,7 (73,0; 84,5) 76,0 (71,3; 83,0) 77,8 (70,3; 82.0)

SOT5 61,0 (50,7; 66,0) 56,3 (47,0; 63,7) 53,5 (42.0; 69,0)

SOT6 60,5 (53,5; 70,0) 61,0 (46,0; 69,7) 58.0 (36,3; 70,5)

SOT composite 75,0 (71.0; 78,0) 73.0 (66,0; 77.0) 71,0 (60,0; 78,0)

МСТ composite, мсек 140,0(132,0; 148,0) 140,0(135,0; 145.0)** 148,5 (142,0; 156,0)*

*- статистически значимые различия между группами №1 и №3, р<0,05 **- статистически значимые различия между группами №2 и №3, р<0,05

Во всех сенсорных условиях, кроме SOT6, наблюдалось статистически значимое более частое использование тазобедренных суставов для поддержания равновесия в группе «ТВ++» (р<0,05), что указывает на увеличение степени усилий обследуемых с вовлечением более массивных проксимальных мышц ног. Усредненный показатель латенции автоматических постуральных двигательных реакций (МСТ composite) в тесте «моторного контроля» был статистически значимо выше у пациентов в группе «ТВ++», по сравнению с больными в группах «ТВ-» и «ТВ+», (р<0,01), что указывает на увеличение времени для поддержания равновесия в условиях смещения опоры под ногами (рис. 3).

Количество пациентов с вестибулярным синдромом, степень поражения периферических артерий, которая оценивалась с помощью

ЛПИ, ППИ, и время выполнения тестов А и В в тесте соединения чисел и букв статистически значимо не отличались между группами (р=0,1).

Группы

Рисунок 3. Сравнение трех групп по усредненному показателю латенции автоматических постуральных двигательных реакций МСТ composite

Таким образом, учитывая отсутствие статистически значимых различий между группами по компенсации углеводного обмена, возрасту пациентов, ИМТ, вестибулярному синдрому, мозжечковому синдрому и лобной дисфункции (оценка которой производилась косвенно с помощью теста соединения цифр и букв) при более низких показателях равновесия в группе со снижением тактильной, вестибулярной чувствительности и суставно-мышечного чувства, можно думать, что ДПН с поражением толстых нервных волокон является независимым фактором, приводящим к нарушению равновесия.

Изучение зависимости показателей равновесия от клинических и инструментальных данных

В ходе корреляционного анализа была выявлена взаимосвязь снижения тактильной чувствительности, суставно-мышечного чувства, увеличения порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) и снижения показателей равновесия в условиях SOT1, SOT2, SOT3, а также увеличения суммарного показателя латенции МСТ composite. Была обнаружена взаимосвязь электромиографических и

постурографических показателей, однако ассоциация снижения показателей ЭМГ и нарушения равновесия обнаружена не во всех условиях тестов «сенсорной организации» и «моторного контроля», что может быть обусловлено небольшой выборкой пациентов, которым была проведена ЭМГ.

В результате проведения корреляционного анализа также были обнаружены другие факторы, оказывающие влияние на равновесие у пациентов с сахарным диабетом. Так, выявлена взаимосвязь увеличения ИМТ и снижения показателей равновесия в сенсорных условиях 80Т1, БОТ2, БОТЗ, 80Т4, изменения стратегии поддержания равновесия, а также снижения суммарного показателя равновесия теста «сенсорной организации». Это может быть обусловлено тем, что увеличение ИМТ является непосредственным фактором риска ДПН. Кроме того, обнаружена ассоциация наличия вестибулярного синдрома и снижения показателей равновесия во всех условиях теста «сенсорной организации». В то же время вестибулярный синдром не оказывал влияния на показатели теста «моторного контроля». При расчете относительных рисков было обнаружено, что наибольшее влияние на ухудшение результатов теста «моторного контроля» оказывает одновременное снижение вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства (группа №3, «ТВ++», рис. 4).

Вестибулярный синдром Ожирение

Женский пол

Повреждение толстых нервных волокон (с нарушением проприоцелции) 2 0

Отн.риск

4 6 8 10 12 14 16 18 20

Данные представлены в виде: относительный риск (95% доверительный интервал).

Рисунок 4. Относительный риск увеличения суммарного показателя латентности автоматических постуральных двигательных реакций более 155 мсек

Относительный риск жалоб на нарушение равновесия (неустойчивость, «шаткость» при ходьбе) составил 1,4 (95%-ный доверительный интервал 1,1-1,9) - для пациентов со снижением вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства, 1,3 - для пациентов с ожирением (95%-ный доверительный интервал 1,0-1,8), 1,7 — для пациентов с наличием вестибулярного синдрома (95%-ный доверительный интервал 1,4-2,3), 1,9 — для пациенток женского пола (95%-ный доверительный интервал 1,2-3,1).

Относительный риск падений в анамнезе составил 1,6 (95%-ный доверительный интервал 0,9-2,8) - для пациентов со снижением

вибрационной, тактильной чувствительности и суставно-мышечного чувства, 4,8 (95%-ный доверительный интервал 0,7-32,3) - для пациентов с наличием ДПН, 1,7 (95%-ный доверительный интервал 0,93,1) - для больных с ожирением, 1,4 (95%-ный доверительный интервал 0,8-2,6) - для пациентов с вестибулярным синдромом.

Таким образом, относительный риск увеличения показателя латенции автоматических постуральных моторных ответов был наиболее высоким при наличии ДПН с нарушением функции толстых нервных волокон, в то время как ассоциация снижения параметров теста «сенсорной организации», увеличения частоты падений и жалоб на нарушение равновесия наблюдалась при наличии ДПН, вестибулярного синдрома и увеличения ИМТ.

Оценка взаимосвязи нарушения равновесия и качества жизни

Качество жизни пациентов с сахарным диабетом снижено по сравнению с общей популяцией, что доказано многочисленными исследованиями [141, 75, 74]. Для больных с ДПН был разработан комплексный Норфолкский опросник по качеству жизни у пациентов с диабетической нейропатией (Norfolk Quality of Life Questionnaire-Diabetic Neuropathy), который включает в себя полный спектр вопросов, охватывающий поражение толстых, тонких и автономных нервных волокон. Результаты, полученные при его использовании, коррелируют с нейропатическими шкалами и функцией нервных волокон [Vinik Е. et al., 2003; Vinik Е. et al., 2005]. В то же время ранее он не применялся для оценки качества жизни у пациентов с ДПН и нарушением равновесия. С помощью опросника Norfolk QOL-DN нами выявлена взаимосвязь снижения показателей равновесия теста «сенсорной организации» и ухудшения качества жизни: обнаружена корреляция увеличения суммарного балла качества жизни (что свидетельствует о снижении качества жизни) и снижения показателей равновесия в сенсорных условиях SOT1 (r=-0,4, р<0,01), SOT2 (r=-0,5, р<0,01), SOT3 (г=-0,5, р<0,01), SOT4 (r=-0,4, р<0,01), SOT5 (r=-0,4, р<0,01), SOT6 (г=-0,3, р<0,01), а также суммарного показателя равновесия (г=-0,5, р<0,01).

При анализе взаимосвязи качества жизни и клинически определенных видов чувствительности выявлена статистически значимая корреляция умеренной силы увеличения общего симптоматического счета ОСС и снижения качества жизни по шкале, отражающей симптомы (г=0,7, р<0,001), а также корреляция снижения суставно-мышечного чувства, тактильной и других видов

чувствительности со снижением качества жизни по шкале, отражающей функцию тонких нервных волокон (г=0,5-0,6, р<0,01).

При оценке влияния нарушения равновесия на качество жизни было выявлено снижение качества жизни по всем шкалам опросника Norfolk QOL-DN в группе пациентов с жалобами на неустойчивость, «шаткость» при ходьбе, по сравнению с пациентами без данных жалоб. Таким образом, установлено, что нарушение равновесия у больных сахарным диабетом сопровождается снижением качества жизни по данным Норфолкского опросника для пациентов с диабетической нейропатией.

Медицинская реабилитация пациентов с нарушением равновесия

Был применен комплекс мероприятий медицинской реабилитации. Проведено обследование 20 пациентов, которые были разделены на 2 группы по 10 человек: группа лечения получала терапию Актовегином в дозе 2,0 г в сутки внутривенно в количестве 14 инфузий с последующим назначением внутрь в дозе 1200 мг в сутки в течение 83 дней; одновременно применялся комплекс физических упражнений, который пациенты выполняли 3 раза в неделю; группа контроля не получала дополнительного лечения, помимо компенсации сахарного диабета. Был использован Актовегин, поскольку в литературе описаны его нейропротективные антиоксидантные и антигипоксические свойства [Ziegler D., 2009], а также комплекс физических упражнений для улучшения равновесия, так как ранее был выявлен их положительный эффект у пациентов с ДПН [Herriott М., 2004; Morrison S., 2010].

Соотношение мужчин и женщин в обеих группах составило 50%/50%. Пациенты были сопоставимы по возрасту. Средний возраст пациентов в группе лечения составил 60 (55; 60), в группе контроля - 57 (50; 62). В группе лечения уровень гликозилированного гемоглобина HbAlc составил 8,0% (7,3; 11,9), количество пациентов с жалобами на нарушение равновесия — 80%, количество баллов по шкале НДС - 21 (18,5; 23), по шкале NIS-LL - 15 (10,5; 18,5), по шкале ОСС - 3,33 (2,0; 6,32). В группе контроля уровень гликозилированного гемоглобина HbAlc составил 8,0% (7,5; 10,3), количество пациентов с жалобами на нарушение равновесия - 80%, количество баллов по шкале НДС - 5 (5; 16), по шкале NIS-LL - 6 (6; 12), по шкале ОСС - 3,33 (1,66; 6,32).

Было проведено обследование с использованием компьютеризированной динамической постурографии через 2 недели и через 3 месяца.

На фоне применения Актовегина в дозе 2,0 г внутривенно в течение двух недель и выполнения комплекса физических упражнений выявлено незначительное снижение баллов по шкалам НДС, МЭ-ЬЬ и ОСС, однако разница между группами не была статистически значимой. Выявлено незначительное увеличение показателя равновесия в условиях БОТЗ (улучшение равновесия при подвижном визуальном окружении на нестабильной платформе), р<0,05.

Через 3 месяца в группе лечения было выявлено статистически значимое снижение общего счета симптомов полинейропатии ОСС, а также снижение суммарной латенции автоматических постуральных двигательных реакций в тесте «моторного контроля», что свидетельствует об улучшении равновесия в условиях неожиданного смещения опоры под ногами (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика клинических и инструментальных показателей через 3 месяца в _группе лечения_

Показатель Исходно Через 3 месяца

НДС 21 (18,5; 23) 14,5 (10,5; 21)

NIS-LL 15(10,5; 18,5) 14(7; 18)

ОСС 3,33 (2,0; 6,32) 0(0; 1,66)*

SOT1 94,0 (92,5; 95,0) 95,0 (93,5; 96,3)

SOT2 85.5 (81,7; 90.0) 89,5 (86,3; 94,0)

SOT3 90,0 (85,0; 91,0) 89,3 (86,7; 89,7)

SOT4 82,0 (79,7; 84,0) 82,0 (80,0; 85,5)

SOT5 53,0 (48,0; 69,0) 57,3 (52,3; 61,7)

SOT6 62,7 (48,0; 71,0) 63,7 (59,0; 68,0)

SOT composite 72,0(71,0; 77,0) 75,0 (73,0; 78,0)

МСТ composite 148,0 (146.0; 161,0) 144,0(138,0; 145,0)*

* р<0,05

Также наблюдалось незначительное, статистически не значимое снижение баллов по шкале НДС и МБ-ЬЬ.

Показатель равновесия во всех условиях теста «сенсорной организации» статистически значимо не изменился на фоне лечения, что может быть обусловлено ограничениями данного исследования (небольшая выборка пациентов и короткий период наблюдения). В то же время отмечена тенденция снижения показателя равновесия в условии БОТЗ теста «сенсорной организации». Кроме того, количество пациентов с жалобами на нарушение равновесия сократилось до 40%. Также выявлено статистически значимое улучшение качества жизни на фоне лечения по следующим шкалам: снижение суммарного показателя

качества жизни с 40 (21; 62) до 19 (10; 32), снижение баллов по шкале, оценивающей функцию толстых нервных волокон, с 23 (10; 33) до 9 (5; 26) и снижение баллов по шкале, оценивающей функцию тонких нервных волокон, с 4 (1; 9) до 2 (0; 6) (для всех р<0,05).

В группе контроля не выявлено статистически значимого снижения баллов по шкалам НДС, N1S-LL, общего симптоматического счета ОСС, динамики показателей равновесия в тесте «сенсорной организации» и «моторного контроля», а также снижения числа пациентов с жалобами на нарушение равновесия.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон (при одновременном снижении тактильной, вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства) является самостоятельным фактором риска нарушения равновесия.

2. Диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия с нарушением функции толстых нервных волокон ассоциирована со снижением равновесия в условиях с открытыми и закрытыми глазами на неподвижной поверхности, при подвижном визуальном окружении, а также при неожиданных смещениях опоры под ногами.

3. Вестибулярный синдром у пациентов с сахарным диабетом приводит к нарушению равновесия на неподвижных и нестабильных поверхностях, но не влияет на равновесие при неожиданных смещениях опоры под ногами. Взаимосвязи диабетической макроангиопатии нижних конечностей и нарушений равновесия не выявлено.

4. Дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа ассоциирована с наличием падений в анамнезе (ОР=1,6).

5. Изолированное увеличение суммарной латенции в тесте «моторного контроля» компьютеризированной динамической постурографии может дополнительно указывать на наличие диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии.

6. Нарушение равновесия у больных сахарным диабетом сопровождается снижением качества жизни по всем шкалам Норфолкского опросника для пациентов с диабетической нейропатией (Norfolk QOL-DN), в частности, по шкале для оценки влияния функции толстых нервных волокон.

7. При наличии диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии и жалоб на нарушение равновесия антигипоксантная терапия в сочетании с регулярными физическими упражнениями сопровождается улучшением равновесия (в тесте «моторного контроля» р<0,05), качества жизни (для суммарного показателя р<0,05) и снижением общего счета симптомов полинейропатии (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с сахарным диабетом 1 и 2 типа рекомендуется комплексное обследование, включающее оценку жалоб, данных анамнеза о наличии падений, клинико-инструментальный неврологический осмотр с использованием шкалы нейропатического дисфункционального счета (NDS) и нейропатических нарушений в ногах (NIS-LL).

2. При одновременном снижении тактильной чувствительности, увеличении порога вибрационной чувствительности и снижении суставно-мышечного чувства рекомендуется выполнение компьютеризированной динамической постурографии с применением тестов «сенсорной организации» и «моторного контроля».

3. Пациентам с изолированным увеличением суммарной латенции в тесте «моторного контроля» компьютеризированной динамической постурографии рекомендовано обследование с целью выявления ДПН.

4. При СД 1 и 2 типа больных с ДПН и нарушением функции толстых нервных волокон следует относить к группе повышенного риска падений, в связи с чем осуществлять мероприятия, направленные на профилактику падений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Fedorova O.S., Gurieva I.V., Strokov I.A. The association between specific somatosensory loss and deterioration of balance in patients with diabetes mellitus // Materials of the 21st Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD. - Porto, 2011. - P. 113.

2. Федорова O.C., Гурьева И.В. Диабетическая дистальная полинейропатия и нарушение равновесия (Обзор литературы) // Медико-социальные проблемы инвалидности. - 2011. - №4. - С. 3337.

3. Федорова О.С., Гурьева И.В., Строков И.А. Диабет и нарушения равновесия // Диабет.Образ жизни. — 2011. — №.5. — С. 64-65.

4. Fedorova O.S., Gurieva I.V., Strokov I.A., Ahmedzhanova L.T., Kokhnenko L.V. The association between specific somatosensory loss and deterioration of balance in individuals with diabetes mellitus // Materials of the X Diabetic Foot Study Group Meeting. - BerlinPotsdam, 2012. - P. 130.

5. Fedorova O.S., Gurieva I.V., Strokov I.A. Severity of large fibers dysfunction and imbalance in patients with diabetic peripheral neuropathy // Materials of the 22nd Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD. — Dresden, Germany, 2012. — P. 92.

6. Строков И.А., Федорова О.С., Фокина А.С., Головачева В.А. Актовегин: механизмы действия и эффективность при неврологических осложнениях сахарного диабета // Нервные болезни. — 2012. — №3. - С. 21-26.

7. Гурьева И.В., Федорова О.С., Строков И.А., Ахмеджанова JI.T. Комплексный подход к лечению синдрома диабетической стопы // Медицинский совет. - 2012. - №12 - С. 128-132.

8. Федорова О.С., Гурьева И.В., Строков И.А., Ахмеджанова Л.Т., Кохненко JT.B. Роль диабетической дистальной полиневропатии в нарушении равновесия у пациентов с сахарным диабетом (Обзор литературы) // Эндокринология. — 2013. — №1. — С. 43-50.

9. Федорова О.С., Строков И.А., Гурьева И.В., Ахмеджанова JI.T., Кохненко JI.B. Роль полиневропатии в нарушении равновесия при сахарном диабете // Неврологический журнал. — 2013. — №1. -Т. 18.-С. 24-30.

10. Строков И.А., Фокина А.С., Федорова О.С., Головачева В.А. Диабетическая полиневропатия: эффективность Актовегина // Медицинский совет. - 2013. - №4 — С. 48-53.

11. Fedorova O.S., Gurieva I.V., Strokov I.A., Ahmedzhanova L.T. The diabetic neuropathy and imbalance in patients with diabetes mellitus // Materials of the II EASD Postgraduate Course on Clinical Diabetes. — Kazan,2013.-P. 36.

12. Fedorova O.S., Gurieva I.V., Strokov I.A., Ahmedzhanova L.T. The influence of diabetic neuropathy on imbalance in patients with diabetes mellitus // Materials of the 49th Annual Meeting of the Europian Association for the Study of Diabetes. - Barcelona, Spain, 2013. - P. 498.

13. Федорова О.С., Строков И. А., Гурьева И.В. Нарушения равновесия у больных сахарным диабетом // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. — 2013. — № 4. — С. 58-66.

14. Федорова О.С., Гурьева И.В., Строков И. А. Влияние дистальной полинейропатии на нарушение равновесия у больных сахарным диабетом // Медицинский совет. — 2013. -№12.-С. 118-119.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДПН — диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная

полинейропатия

ИМТ - индекс массы тела

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

НДС - шкала нейропатического дисфункционального счета

ОСС (TSS) — общий счет симптомов полинейропатии

ПВЧ — порог вибрационной чувствительности

ППИ - пальце-плечевой индекс

СД - сахарный диабет

ЭМГ — электромиография

HbAlc - гликозилированный гемоглобин Ale

МСТ - тест моторного контроля

МСТ composite - суммарный показатель латенции автоматических

постуральных двигательных реакций в тесте «моторного контроля»

NIS-LL - шкала нейропатических нарушений в ногах

Norfolk QOL-DN - Norfolk Quality of Life Questionnaire-Diabetic

Neuropathy, Норфолкский опросник по качеству жизни у пациентов с

диабетической нейропатией

SOT - тест «сенсорной организации»

SOT1 — показатель равновесия в условиях с открытыми глазами на стабильной платформе

SOT2 - показатель равновесия в условиях с закрытыми глазами на стабильной платформе

SOT3 - показатель равновесия в условиях с подвижным визуальным окружением на стабильной платформе

SOT4 - показатель равновесия в условиях с закрытыми глазами на подвижной платформе

SOT5 — показатель равновесия в условиях с открытыми глазами на подвижной платформе

SOT6 - показатель равновесия в условиях на подвижной платформе с динамическим визуальным окружением

SOT composite - суммарный показатель равновесия в тесте «сенсорной организации»

Подписано в печать: 09 09.2014 Объем: 1,3 усл.п л. Тираж: 100 экз. Заказ >1» 991 Отпечатано в типографии «Реглет» 107031, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7. стр. 1 (495) 623 93 06, \vw\4.reglet.ru