Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Влияние базальной гиперинсулинемии на толерантность к физической нагрузке у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом

РГ6 од

на правах рукописи

ЖЕСТОВСКИЙ

ВЛИЯНИЕ БАЗАЛЬНОЙ ГИПЕРИНСУЛЙНЕМИИ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ

НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ-— ---------------

(14.00.03 — эндокринология)

АВТОРЕФЕРАТ______

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук ~ —--________

Москва -1997

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор А. С. Аметов доктор медицинских наук, профессор В. А. Орлов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Н. Т. Старкова доктор медицинских наук, профессор В. В. Потемкин

Ведущая организация : Московская Медицинская Академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится " " / О_ 1997 г. в

/ О часов

на заседании диссертационного Совета К.074.04.03 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (123836, Москва, ул. Баррикадная, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО.

Автореферат разослан " 4 • 09 1997 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент A.B. Окулов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Сахарный диабет (СД) является одной из актуальных проблем современной эндокринологии. Широкая распространенность, высокая смертность больных СД (третье место по летальности после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных ■ювообразований), ранняя инвалидность лиц трудоспособного воз-заста ставят СД в ранг важнейших медико-социальных проблем.

Атеросклероз сосудов различной локализации у больных СД зстречается в 5 - 6 раз чаще, чем у больных без сахарного диабе-'а. При этом частота коронарного атеросклероза у этих больных ¡ыше, чем у больных без СД (Левина Л.И., 1989; Мазовецкий А.Г., Зеликов В.К., 1987).

Метаболическими нарушениями, повышающими риск раззи-ия атеросклероза, являются дислипидемия, ожирение и наруше-ше толерантности к глюкозе. В последнее время особая роль в :атогенезе сердечно-сосудистых заболеваний отводится инсули-юрезистентности и/или гиперинсулинемии (Сунцов В.И., Жуков с-ий Г.С., Мазовецкий А.Г., 1984; De Fronzo R.A., Ferrannini E. 1991). )дновременное выявление при СД высокой концентрации инсу-1ина и повышенного риска развития сердечно-сосудистых забо-юваний предполагает наличие синдрома X, который характери-уется сочетанием резистентности к инсулину и гиперинсулине-1ией, повышением содержания липопротеидов низкой плотности ППНП), снижением содержания липопротеидов высокой плотнос-и (ЛПВП), гипертриглицеридемией, гипертензией и ожирением Reaven G.M., 1988). Перспективные исследования выявили, что овышенная концентрация инсулина в крови является независи-1ым фактором риска атеросклероза, и по уровню базального инулина можно предсказать развитие ИБС в будущем (Fontbonne ,. et al., 1991; Haífner S. M. et al., 1992 ).

Интегративность патологических изменений в организме при нсулиннезависимом сахарном диабете (ИНСД), связь его с ИБС,

гипертонической болезнью, ожирением и гиперинсулинемией со здают значительные трудности в проведении лечебных меропри ятий у этих больных. Определение толерантности к ФН позволяв оценить физическую работоспособность больных, что имеет зна чение для адекватных лечебных и трудовых рекомендаций, улучшающих течение сахарного диабета. Поэтому знание факторои влияющих на толерантность к ФН, является актуальным. В науч ной литературе представлены данные о значении ряда фактороЕ снижающих толерантность к ФН у больных И НСД (Генес B.C., 198С Глезер М. Г., Москаленко Н.П., 1983; Hilstad J. et al., 1980). Тем н менее, в научных публикациях не отмечено значение базально! гиперинсулинемии, как одного из возможных факторов, влияюици на толерантность к ФН у больных ИНСД.

В научной литературе есть материалы о применении антиа! регантов у больных СД (Голубятникова Г. А., Колева Т.В., 198с Maclouf J., Tobelem С., 1984), но имеются лишь отдельные соо£ щения, где рассматривается положительный эффект применени одного Персантина (Aizawa T. et al., 1990) или в сочетании этог препарата с аспирином (Donandino J.V. et al., 1988; The DAMAI Study group., 1989; Ward J. et al., 1981), при поздних осложнения диабета. Клинических исследований о влиянии Персантина на 6е зальный уровень инсулина и толерантность к ФН у больных HHCJ у нас в стране и за рубежом не проводилось.

ЦЕЛЬ исследования: изучить влияние базальной гиперинс^ линемии на толерантность к ФН у больных ИНСД.

ЗАДАЧИ исследования: 1. Определить толерантность к ФН больных ИНСД, имеющих базальную гиперинсулинемию. Провес ти сравнительный анализ с аналогичными показателями у боль ных ИНСД без базальной гиперинсулинемии и у практически здс ровых лиц.

2. Выявить факторы, влияющие на толерантность у ФН у боль ных СД II типа с базальной гиперинсулинемией. Сопоставить пс лученные результаты с аналогичными данными у больных HHQ без базальной гиперинсулинемии и у здоровых людей.

3. Исследовать основные параметры липидного обмена у шьных, страдающих ИНСД как с базальной гиперинсулинемией [кис нормальным уровнем инсулина .

4. Выявить эффект велоэргометрической пробы на базаль->1Й уровень гликемии, ИРИ, С-пептида у больных СДII типа и составить полученные показатели с аналогичными у здоровых лиц.

5. Определить влияние Персантина на базальный уровень ■юулина, С-пептида и толерантность к ФН у больных ИНСД с ба-эльной гиперинсулинемией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: В настоящем исследовании у пациен-)в, страдающих ИНСД с базальной гиперинсулинемией, впервые доведена оценка толерантности к физической нагрузке.

Впервые установлено, что базальная гиперинсулинемия яв-яется одним из факторов, влияющих на снижение толерантности ФН.

Впервые показано сочетание базальной гиперинсулинемии с

>акторами, влияющими на толерантность к ФН (ожирение, арте-изльная гипертензия, дислипидемия) у больных ИНСД.

Впервые показан эффект велоэргометрической пробы на ба-зльный уровень гликемии, ИРИ, С-лелтида у больных СД II типа.

В настоящем исследовании впервые изучено влияние Персан-лна на толерантность к ФН базальный уровень инсулина у боль-ых ИНСД, как с базальной гиперинсулинемией, так и без базаль-ой гиперинсулинемии.

Впервые установлено, что Персантин не оказывает существен-ого влияния на толерантность к ФН у больных ИНСД с базальной /шеринсулинемией. Показано также, что препарат не влияет на ровень ИРИ, С-пептида и гликемии в этой группе больных.

Впервые отмечено снижение базального уровня инсулина у ольных ИНСД без базальной гиперинсулинемии на фоне лече-ия Персантином. Отмечается увеличение толерантности к ФН а фоне приема Персантина в этой группе больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Исследование в клинической практике велоэргометрической пробы у больных ИНСД позволяет

определить толерантность к ФН, что дает возможность вырабс тать лечебные и трудовые рекомендации.

Адекватная ФН должна входить в комплексную терапию диабета, Проведенные нами исследования позволяют расширить пс казания к применению Персантина у больных СДII типа для проф илактики поздних осложнений диабета.

Наличие ожирения, артериальной гипертензии в сочетании базальной гиперинсулинемией, дислипидемией у больных ИНС^ предполагает низкую толерантность к ФН, что в клинической праш ке позволяет дать адекватные лечебные и трудовые рекомендацм ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Результаты исследования исполь зуются в научной работе и в педагогическом процессе на кафедр эндокринологии РМАПО, а также в клинической практике эндо!< ринных отделений Центральной клинической больнице № 3 МПС По теме диссертации опубликовано 3 работы. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Диссертация апробирована и рекомен дована к защите на совместной научно-практической конферен ции кафедры эндокринологии РМАПО МЗ РФ и врачей эндокрин ных отделений ЦКБ № 3,31.12.1996 года.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложе на на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения обзора литературы, описания материалов и методов, изложени: результатов их обсуждения, заключения, выводов и практически рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 1: рисунками. Библиография включает 317 источников (88 отечествен ных и 229 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 62 человека в возрасте 38 - 66 лет (мужчин - 39 женщин - 23). Из них больных ИНСД - 50 человек (мужчин - 31 женщин -19). Для решения поставленных задач больные ИНС/ были разделены на 2 группы в зависимости от уровня базальногс инсулина. 36 больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией - груп

па № 1 (мужчин - 22, женщин -14), 14 больных ИНСД без базаль-

ной гиперинсулинемии - группа № 2 (мужчин - 9, женщин - 5), контрольная группа -12 здоровых лиц (мужчин - 8, женщин - 4) того же возраста с неотягощенным по СД анамнезом.

Табл. № 1. Показатели ИРИ, С-пептида в группах исследования.

показатели группа №1 36 группа №2 14 контроль 12 Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

ИРИ мкед/мл 32,7 ± 3,7 18,5 ± 3,1 11,2+ 1,9 < р | < р >Р

С-пелтид гшоль/мл 2,6 + 0,3 1,4+ 0,2 1,1 ± 0,1 <Р <р >Р

Исследования проводились в состоянии компенсации ИНСД, 3 больным ИНСД проводили лечение только диетой, 47 - диетой и производными сульфонилмочевины (НЬА1с 8,4 ± 1,6%, гликемия натощак не превышала 125, 6 ± 6,9 мг/дл, явления кетоацидоза отсутствовали). Индекс массы тела (ИМТ) у больных ИНСД с ба-зальной гиперинсулинемией был следующий: 32 человека имели избыточную массу тела (ИМТ > 25 ед.), 4 человека имели нормальную массу тела (ИМТ< 25 ед.). ИМТ у больных ИНСД без базаль-ной гиперинсулинемии был следующим: 1 человек имел избыточную массу тела, 13 - нормальную массу тела. У больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией абдоминальный тип ожирения более выражен, чем у больных СД без базальной гиперинсулинемии. У больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией артериальная гипертензия была у 32 человек (88,9%), у больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии артериальная гипертензия отсутствовала. Из исследования исключали больных , перенесших инфаркт миокарда и/или имеющих стенокардию напряжения различных функциональных классов, с заболеваниями почек, с симптоматической артериальной гипертонией.

Концентрацию глюкозы в венозной и капиллярной крови мы определяли глюкозо-оксидантным методом (дважды из одной капли крови с определением средней величины гликемии) экспресс-анализом на портативном глюкометре "Диаскан-С" фирмы "Берин-

гер-Ингельхайм" и тест-полосками "Диаскан" этой же фирмы.

Уровень HbAIc определяли на приборе с помощью наборо! реагентов ДиаСТАТ фирмы БИО-РАД (США).

Для определения С-пептида в сыворотке крови мы использо вали стандартные наборы для радиоиммунологического опреде ления человеческого С-пептида фирм "Byk-Sangtec Diagnostica (ФРГ) и "Cis Bio International" (Франция). Концентрация С-пептид; в сыворотке здоровых субъектов, определяемая с помощью эти: наборов, составила 0,28 - 1,32 пмоль/мл.

Определение ИРИ в сыворотке крови проводили с использо ванием стандартных радиоиммунных наборов института биохими! АН Белоруссии "Рио-Инс-ПГ-125". Концентрация инсулина в сыво ротке здоровых субъектов, определяемая с помощью этих набо ров, составляла от 3 до 25 мкед/мл.

Концентрацию общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ определяли с помощью наборов фирмы "Beckman" (США) на био химическом анализаторе "Boehringer-4030" (ФРГ). Фракции липоп ротеидов исследовали методом электрофореза с помощью аппа рата "Paragon" (США).

Всем больным проводили стандартное клиническое и лабора торное обследование, включающее общий анализ крови, мочи, ЭКГ рентгенографию грудной клетки.

Всем больным ИНСД измеряли артериальное давление (АД методом Короткова. Согласно рекомендациям ВОЗ, за нормаль ный уровень АД приняты цифры ниже 140 / 90 мм рт.ст., погранич ный диапазон 149 / 90 — 160 / 95 мм рт.ст., АД 160 / 95 мм рт.ст. i выше в условиях покоя расценивают как гилертензию.

Для диагностики ожирения использовался показатель - индек массы тела (ИМТ); нормальное значение ИМТ составляет 20-24,9 кг/м; при ИМТ 25-29,9 кг/м2 ■— ожирение I степени, при ИМТ 30-40 кг/м2 -ожирение II степени и при ИМТ более 40 кг/м2 — ожирение III степени.

Тип распределения подкожно-жирового слоя в организме оце нивался с помощью индекса талия/бедро (Т/Б), рассчитанного ка отношение окружности талии, измеренной на уровне пупка, к ок

ружности бедер, измеренных на уровне подвздошного гребня.

Всем пациентам проводили велоэргометрическую пробу (ВЭМ) по стандартной методике с учетом рекомендаций экспертов ВОЗ и ВКНЦ на велоэргометре "Formula" фирмы "BIOMEDICA" (Италия), с непрерывным ступенчатым возрастанием каждые 3 минуты мощности нагрузки на 25 ВТ.

Всем пациентам было проведено электрокардиографическое исследование (ЭКГ) на ЭКГ-аппарате "Formula" фирмы "BIOMEDICA" (Италия) для исключения недостаточности коронарного кровообращения, нарушений проводимости и возбудимости миокарда.

Для оценки толерантности к ФН определялись следующие показатели: пороговая мощность нагрузки (ПМН) ВТ/мин., общая продолжительность нагрузки (ОПН) мин., объем выполненной работы (ОВР) кгм, который рассчитывали как сумму произведений ступеней нагрузки во время их выполнения, достигнутая частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое АД (САД), диасто-лическое АД (ДАД) и среднее АД (АДср) на высоте нагрузки. Определяли пульсовой коэффициент толерантности (ПКТ), энергетический коэффициент толерантности (ЭКТ), максимальное потребление кислорода (МПК), хронотропный резерв сердца (ХРС), инот-ропный резерв сердца (ИРС), индекс "двойное произведение" (ДП), индекс энергетических затрат (ИЭЗ).

Для определения динамики гликемии, ИРИ, С-пептида во время ВЭМ-пробы осуществляли забор крови из локтевой вены натощак до начала ВЭМ-пробы и при достижении пороговой мощности нагрузки.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с использованием критерия

достоверности Т-Стъюдента на программированном микрокалькуляторе "Электроника МК 51". Числовые данные представлены в виде средних значений со стандартной ошибкой (М ± м). Различие показателей считали достоверным при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В исследуемых клинических группах проводилась оценка тс лерантности к ФН. С этой целью нами был изучен компенсатор ный ответ организма в условиях функциональной нагрузочной прс бы.

У больных ИНСД, особенно с базальной гиперинсулинемиеР в процессе проведения ВЭМ-пробы выявлена низкая толеран тность к ФН, что выражается в значительном уменьшении объем; выполненной работы (ОВР) и мощности пороговой нагрузки (МПН] Одним из факторов, ограничивающих физическую работоспособ ность у больных ИНСД, является снижение кислородного обеспе чения максимальной нагрузки (о чем свидетельствует величин; показателя МПК). МПК является интегральным показателем энер гообеспечения и предельных возможностей организма, это закс номерно отражает нарушения окислительно-восстановительны процессов и кислородно-транспортной функции крови.

Проведенные нами исследования показали снижение МПК больных ИНСД обеих групп, более выраженные у больных с ба зальной гиперинсулинемией, различия носили достоверный харак тер. По данным литературы эти изменения связаны с нарушени ем углеводно-жирового обмена у больных СД (Rändle P.J. et al 1988).

Адаптацию организма к изменениям внешней Среды, в тог числе к ФН, тесно связывают с представлениями о функциональ ных резервах системы кровообращения в виде хронотропного i инотропного резервов сердца (Зелинский Б.А.., 1984).

В наших исследованиях отмечено значительное изменение ХРС. У больных ИНСД, особенно с базальной гиперинсулинемиеР установлено выраженное снижение ХРС. По мнении ряда исследователей, уменьшение ХРС в меньшей степени зави село от учащения исходного ритма, а главным образом, от сниже ния толерантности пульса к ФН (Соколов Е.И., 1991), это подтвер ждено и нашими исследованиями.

Табл. N3 2. Сравнительные показатели велоэргометрии у больных ИНСД.

№ показатели ИНСД с баззльной гиперинсу-линемией ИНСД без базапьной гипер-инсулинемии Контрольная группа

1 Пороговая мощность (ВТ) 78,5 + 6,1 112,7 ± 5,4* 154,6+5,8"

2 ЭКТ (%) 65,4 ±4,3 91,3 ±3,1* 101,5 ±4,2**

3 Продолжительность нагрузки (мин.) 7,8 ± 0,3 12,1 + 0,4* 16,1+0,2**

4 Объем выполненной работы (кгм) 2308,3 ± 321,2 4510,4 ± 310,4* 6650,2 ± 235,4"

5 МПК (лЛмн/кг) 19,4 + 2,3 25,3 ± 2,3* 37,6+1,8"

6 ЧССисх. (уд/мин) 82,4 ±2,3 74,3 ±2,1* 70,2 ± 2,7**

7 ЧССпор. (уд/мин) 140,1 ±3,2 142,3 ± 2,4 149,8 ± 3,5"

8 ХРС (уд/мин) 57.2 ± 2,4 68,4 + 3,1* 30.7 ± 3,3"

9 ИХР (ед) 1,7 ±0,04 1,92 + 0,05" 2,14 ±0,06"

10 ПКТ (%) 100,3 + 2,1 99,7 + 2,2 101,2 + 1,5

11 ЭКТ/ПКТ (ед) 0,65 ± 0,02 0,92 ± 0,02* 1,01 ± 0,03"

12 САДисх. (мм.рт.ст.) 151,3+3,2 121,4 ± 3,7* 120,1 ±2,8"

13 САДпор. (мм.рт.ст.) 195,4 + 6,7 184,7+4,7 188,3 ± 3,6

14 ИРС (мм.рт.ст.) 44,2 ± 2,8 64,4 ± 3,5' 67,5 + 2,4**

15 И ИР (ед) 1,29 ± 0,04 1,52 ±0,05* 1,56 + 0,03"

16 ср.АДисх (мм.рт.ст.) 111.3 + 3,3 93,9 ± 2,7* 92,3 ± 2,8**

17 ср.АДпор (мм.рт.ст.) 137,6 ±2,3 127,4 + 2,1* 127,6+2,3"

13 ДАДмсх. (мм.рт.ст.) 91,1 +1,9 80,2 ± 2,7* 78,4 + 2,4"

19 ДАДпор. (мм.рт.ст.) 108,7 ±2,1 98,7 ± 2,4* 97,3 ± 2,3**

20 ДПисх. (ед) 124,7 ± 6,2 90,2 + 3,1* 84,8 ± 3,5**

21 ДПпор. (ед) 276,8 ± 9,2 262,8 + 8,2 282,6 + 8,4

22 КДП (ед) 2,2 + 0,03 2,9 ± 0,02* 3,4 + 0,1"

23 ИЭЗ (ед) 12,2 ±0,5 6,8 ± 0.3* 4,2 + 0,2"

** по отношению к контрольной группе. * по отношению к группе сравнения.

Инотропный резерв у больных ИНСД был также изменен, в большей степени у больных с базальной гиперинсулинемией. Снижение ИРС у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией носило достоверный характер по отношению к группам сравнения и контроля.

Показателем нарушения энергетического баланса организма при СД является индекс энергетических затрат (ИЭЗ), именно этот показатель демонстрирует большую значимость метаболических нарушений при СД. В наших исследованиях ИЭЗ был повышен у больных СД, более значительное повышение отмечено у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией. Увеличение ИЭЗ свидетельствует о значительном расходовании фосфоэнергетического субстата в единицу времени. Повышению ИЭЗ способствуют выраженные гормонально-метаболические изменения и преобладающие у больных ИНСД анаэробные механизмы энергопродукции, менее экономичные с позиции сохранения энергии (Соколов Е.И., 1991).

Снижение энергообразования при СД связано с нарушением потребления кислорода; повышение обмена кислорода в покое, с чем косвенно свидетельствовало увеличение ДПисх., приводило и быстрому истощению миокардиального резерва при ФН и, следовательно, к уменьшению коэффициента ДП (КДП) и прироста ДП (ДПпор.) на пороговую нагрузку.

У больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией отмеченс значительное повышение ДПисх. Уменьшение КДП более выражено у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией.

Энергетический коэффициент толерантности (ЭКТ)у больны> ИНСД в обеих группах исследования был достоверно ниже контроля. Снижение ЭКТ более выражено в группе больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией.

Пульсовой коэффициент толерантности (ПКТ) в группах ио следования достоверно не различался. Соотношение ЭКТ / ПКТ} больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией достоверно ниже по отношению к группам сравнения и контроля.

Отличительной особенностью больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией явилось значительное повышение (по отношению к группам сравнения и контроля) показателей систолического АДисх. (САДисх.), диастолического АДисх. (ДАДисх.), среднего АДисх. (срАДисх.), срАДпор., обусловленное более выраженными изменениями сосудов у этих больных. В наших группах исследования у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией при достижении ПМН отмечается значительное повышение систолического, диастолического и среднего АД.

Артериальная гипертензия является одним из факторов, осложняющим течение СД (Assmann G., Schutle Н., 1988). Особое значение она имеет при ИНСД, при котором быстро прогрессируют диабетические микро- и макроангиопатии. В группе больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией артериальная гипертензия встречается в 88,9% случаев. Отмечена взаимосвязь между ИНСД и эссенциальной гипертензией (Ferrannini Е. et al., 1987). В патогенезе развития артериальной гипертензии при СД большое значение придают инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Артериальная гипертензия является одним из факторов , снижающим толерантность к ФН, у больных СД (Глезер М.Г., Москаленко Н.П., 1983). По мнению исследователей, выявленные особенности реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную ФН у больных ИНСД в известной мере связаны с различной чувствительностью инсулиновых рецепторов (Соколов Е.И., 1996), более высокая толерантность к ФН у больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии, по нашему мнению, обусловлена сохранным сродством рецепторов к инсулину, что подтверждают проведенные нами исследования. Таким образом, выявлено достоверное влияние базальной гиперинсулинемии на толерантность к ФН у больных ИНСД, из чего следует, что базальная гиперинсулинемия является одним из факторов, снижающих толерантность к ФН у больных ИНСД.

Следует отметить, что в группе больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией ВЭМ-проба была положительной в 21 случае

(58,3%), а в группе больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии - в 2 случаях (14,3%).

В настоящем исследовании была проведена сравнительна* оценка показателей липидного обмена у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией и больных ИНСД без базальной гиперин сулинемии. С этой целью изучали уровни общего холестерина триглицеридов и процентное соотношение липопротеидов сыворотки крови. Результаты исследований представлены в табл. № 3

В группе больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией отмечается гиперхолестеринемия, что предполагает связь межд} наличием базальной гиперинсулинемии и концентрацией общегс холестерина крови. Следует отметить значительное снижение ли попротеидов высокой плотности (ЛПВП) в этой группе.

Исследователи отмечают, что снижение холестерине ЛПВП

Табл. № 3. Сравнительная оценка показателей липидного обмена в группах больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией, без базальной гиперинсулинемии и контрольной группы.

показатели 1 группа (36) 2 группа (14) контроль (12) Р 1-2 Р 1 -3

ОХС, ммоль/л 7,5 + 0,16 5,8 ± 0,2 5,2 ± 0,3 <0,05 <0,05

ТГ, ммоль/л 3,3 ±0,1 2,1 ±0,1 1,2 ±0,2 <0,05 <0,05

ЛПВП, ммоль/л 1,0 ±0,01 1,5 + 0,01 2,9 + 0,02 <0,05 <0,05

ЛПНП, ммоль/л 5,8 ± 0,2 3,9 ± 0,2 2,02 ± 0,2 <0,05 <0,05

ЛПОНП, ммоль/л 0,7 ± 0,02 0,4 + 0,01 0,2 + 0,01 <0,05 <0,05

ИА, ед. 6,5 ± 0,2 2,9 ± 0,3 0,8 + 0,1 <0,05 <0,05

является фактором риска развития атеросклероза (Оиггепйоп Р.П 1991; 1\л/а1 М. е!а1., 1989). Предрасположенность к атеросклерозу также характеризуется индексом атерогенности (ИА) (Левина Л.И., 1989) В наших исследованиях у больных ИНСД отмечено увеличение ИА

этот показатель значительно выше у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией. 8 группе больных ИНСД с базальной гиперин-сулинемией отмечается гипертриглицеридемия. Повышенный уровень ТГ в плазме крови у больных СД может обусловить ускоренное развитие атеросклероза опосредованно через другие липидные фракции, но ТГ могут давать и непосредственный атерогенный эффект (Rim-merT.etal., 1990; Scharf R.E., Harker LA, 1987). Исследователи отмечают корреляционную связь между содержанием в крови инсулина и уровнем ТГ у больных ИНСД (Саго J.F., 1991; Felley СР. et al., 1992).

Данные литературы свидетельствуют о причинной связи ожирения и гиперинсулинемии с нарушением липидного обмена (CiaraJ-di Т.Р. et al., 1991; Coneoli A. et al., 1990). Следует отметить, что в наших исследованиях у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией ожирение встречается в 88,9 % случаев. Мы проанализировали взаимосвязь уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) с показателями липидного обмена у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией. Сильная положительная корреляционная связь (г = 0,8, р < 0,05) наблюдалась между уровнем ИРИ и процентным содержанием липопротеидов очень низкой плотности (Л ПОНП) и уровнем ТГ в крови (г = 0,7, р < 0,05), и отрицательная корреляция отмечалась между содержанием в сыворотке крови ИРИ и Л ПВП (г = - 0,6, р < 0,05). Уровень ОХС в меньшей степени был связан с уровнем ИРИ, установлена слабая корреляция между этими параметрами (г = 0,3, р < 0,05).

Таким образом, изменение липидного обмена у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией представляют собой нарушения липидного спектра, которые характеризуются гиперхолесгеринемией, снижением холестерина ЛПВП, гипертриглицеридемией, повышением уровня ЛПНП и ЛПОНП. Следовательно, дислипидемия является одним из факторов, влияющих на толерантность кФН у больных ИНСД.

Мы провели исследования, показывающие динамику гликемии, ИРИ, С-пептида во время проведения ВЭМ-пробы. В ответ на ФН реакция у больных СД резко отличается от реакции здоровых лиц. По данным авторов, ФН у больных СД, как своего рода стресс, приводит к повышению секреции контринсулярных гормонов - катехо-

ламинов, кортикостероидов, глюкагона, соматотропина. Контринсу-лярные гормоны увеличивают гликогенолиз, протеолиз и глюконео-генез, способствуя тем самым повышению гликемии, уровней НЭЖК, пирувата и лактата (Ефимов A.C., 1989). В наших исследованиях при достижении ПМН у больных ИНСД сбазальной гиперинсулинемией отмечается достоверное увеличение уровня ИРИ и С-пептида по отношению к исходному (с 29,2 ± 2,1 мкед/мл до 36,8 ± 2,4 мкед/мл; с 1,9 ± 0,1 пмоль/мл до 2,6 ± 0,2 пмоль/мл соответственно). У больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии также отмечается достоверный рост ИРИ и С-пептида по отношению к исходному (с 23,1 ± 1,9 мкед/мл до 31,2 ±2,8 мкед/мл; с 1,4±0,1 пмоль/мл до 2,1 ±0,2пмоль/ мл соответственно).

При достижении ПМН у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией отмечается достоверное увеличение гликемии по отношению к исходному уровню (с 125,4 ± 8,3 мг/дл до 159,6 ±8,2 мг/дл); у больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии также отмеча-нется достоверный рост гликемии по отношению к исходному уровню (с 124,1 ± 7,9 мг/дл до 158,3 ± 8,1 мг/дл), см. рис. № 1.

В контрольной фуппе изменения ИРИ, С-пептида и гликемии вс время ВЭМ-пробы носили недостоверный характер,

Таким образом, у больных ИНСД имеются изменения в адапта ционно-приспособительном механизме. Характер динамики ИРИ, С пептида и гликемии во время кратковременной интенсивной ФН i наших исследованиях не зависел от базального уровня ИРИ.

Мы исследовали влияние Персантина на уровни ИРИ, С-пепти да и гликемии у больных ИНСД. С этой целью 35 больных ИНСД (2: человек с базальной тперинсулинемией, 10 -без базальной гиперинсу линемии) принимали Персантин в суточной дозе 225 мг в течение 2 недель. Проведенные исследования выявили, что Персантин не влияе на уровень гликемии в обеих группах исследования больных ИНСД.' больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией на фоне лечения rief сантином изменение уровней ИРИ и С-пептида не достоверно (с 32,7 3,7мкед/млдо27,8±3,9мкед/мл;с2,6±0,3пмоль/млдо2,1 ±0,1 пмол! мл соответственно, на фоне лечения), см. рис. № 2.

Гликемия (мг/дл)

12 12 12

1 — исходные данные

2 — данные при достижении пороговой мощности нагрузки

РЩ^ ИНСД с базальной гиперинсулинемией [ШШЩ ИНСД без базальной

гиперинсулинемии

I | контроль

Рис. 1. Динамика ИРИ, С-пептида, гликемии во время ВЭМ-пробы.

Снижение уровней ИРИ и С-пептида у больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии носило достоверный характер (с 18,5 ± 3,1 мкед/ мл до 10,1 ±2,1 мкед/мл; с 1,4 ± 0,2 пмоль/мл до 0,9 ± 0,1 пмоль/мл соответственно, на фоне лечения).

Снижение базального уровня инсулина у больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии, вероятно, связано со способностью препарата улучшать микроциркуляцию (Метелица В.И., 1987), увеличивая тем самым транспорт инсулина к периферическим тканям и его связывание с рецепторами, при сохраненной чувствительности рецепторов к инсулину, в этой группе больных.

Возможно, влияние Персантина зависит от уровня и длительности артериальной гипертензии. По данным ряда авторов, у больных с гипертонической болезнью эффективность Персантина зависит от длительности гипертонии и тяжести течения; при менее выраженной гипертонической болезни и меньших осложнениях отмечается положительный эффект препарата, связанный с уменьшением интенсивности внутри-сосудистого микросвертывания крови за счет коррелирующего влияния на прокоагулянтные и тромбоцитарные звенья гемостаза и фибриноли-тическую активность крови (Ена Я.М., Дидковская Л А, 1991). В группе больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией гипертоническая болезнь встречалась у 88,9 % больных, видимо, этот фактор оказывает определенное влияние на эффективность Персантина на базапьный уровень инсулина. Мы изучили влияние Персантина на толерантность к ФН у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией и без базальной гиперинсулинемии. У больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией достоверных изменений толерантности к ФН не выявлено, см. рис. № 3,4. В группе больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии на

фоне лечения Персантином отмечено достоверное увеличение толерантности к ФН. У больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией пороговая мощность нагрузки до начала исследования была 81,3 ± 7,2 ВТ, через 8 недель — 82,4 ± 6,9 ВТ, через 16 недель — 81,9 ± 7,1 ВТ, через 24 недели — 83,1 ± 8,2 ВТ, изменения носят недостоверный характер. У больных ИНСД без базальной

I—до лечения, II — после лечения УШШ ИНСД с базальной гиперинсулинемией 1УМШП ИНСД без базальной гиперинсулинемии Рис. № 2. Динамика ИРИ, С-пептида на фоне лечения Пер-сантином,

гиперинсулинемии пороговая мощность нагрузки до начала исследования была — 112,7 ± 5,3 ВТ, через 8 недель — 133,7 ± 6,2 ВТ, через 16 недель — 132,9 + 5,1 ВТ, через 24 недели — 133,4 ± 5,7 ВТ, увеличение пороговой мощности нагрузки по отношению носит достоверный характер.

Изменения продолжительности нагрузки у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией носят недостоверный характер на фоне лечения Персантином. У больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии на фоне лечения Персантином отмечалось достоверное увеличение продолжительности нагрузки.

У больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией на фоне лечения Персантином объем выполненной работы остался без

существенной динамики. Объем выполненной работы в этой группе исследования составлял 2418,4 ± 310,3 кгм, через 8 недель —

2504.6 ± 310,4 кгм, через 16 недель — 2429,3 ± 270,5 кгм, через 24 недели —.2512,4 ± 301,3 кгм, изменения носят недостоверный характер. Объем выполненной работы на фоне лечения Персанти-ном у больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии до начале исследования составлял 4510,4 ± 310,4 кгм, через 8 недель —

6150.7 ± 291,1 кгм, через 16 недель — 6010,7 + 210,1 кгм, через 2* недели — 6101,7 ± 300,1 кгм, увеличение объема выполненное работы носит достоверный характер.

Одним из факторов, ограничивающих физическую работоспо собность у больных ИНСД, является снижение кислородного обес печения максимальной нагрузки (о чем свидетельствует величин; показателя максимального потребления кислорода /МПК/). В свя зи с чем определение эффективности Персантина на показател! МПК очень важно, поскольку МПК является интегральным показа телем энергообеспечения и предельных возможностей организма МПК у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией до начал; исследования было: 20,1 ± 2,7 л/мин/кг, через 8 недель — 20,2 ; 3,1 л/мин/кг, через 16 недель —19,9 ± 2,3 л/мин/кг, через 24 неде ли — 20,4 ± 3,1 л/мин/кг, изменения МПК носят недостоверны характер. МПК у больных ИНСД без базальной гиперинсулинеми до начала исследования было: 25,3 ± 2,8 л/мин/кг, через 8 недел — 33,5 ± 2,2 л/мин/кг, через 16 недель — 34,1 ± 2,2 л/мин/кг, чере 24 недели — 33,6 ± 2,1 л/мин/кг, увеличение МПК носит достове^ . ный характер.

Адаптацию организма к ФН связывают с функциональным резервами системы кровообращения в виде хронотропного и ино" ропного резервов сердца (Соколов Е.И., 1991).

ХРС и ИРС на фоне лечения Персантином у больных И НС обеих групп достоверно не изменились.

Показателем нарушения энергетического баланса при СД Я1 ляется индекс энергетических затрат (ИЭЗ), с этим показателе большинство исследователей связывают значимость метаболиче^

Пороговая мощность нагрузки (ПМН - ВТ)

Объем выполненной работы ( ОВР - кгм)

7000 6000

5000

4000 . 30с0 ;

гооо ; 1000 I

О ' -

О 8 16 24

О, 8,16,24 — недели приема Персантина

ИНСД с базальной гиперинсулинемией ИНСД без базальной гиперинсулинемии

Рис. № 3. Показатели ВЭМ-пробы у больных ИНСД на фоне лечения Персантином.

ких нарушений при диабете (Соколов Е.И., 1991). У больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией до начала исследования ИЭЗ со--ставлял 13,4 ± 0,7 ед., через 8 недель — 14,6 ± 0,8 ед., через 16 недель —13,8 ± 1,1 ед., через 24 недели —13,1 ± 0,7 ед., на фоне лечения Персантином изменения ИЭЗ носили недостоверный характер. У больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии ИЭЗ до начала исследования составлял 6,8 ± 0,3 ед., через 8 недель —

5.1 ± 0,2 ед., через 16 недель — 5,3 ± 0,3 ед., через 24 недели —

5.2 ± 0,2 ед., на фоне лечения Персантином снижение ИЭЗ было достоверным.

Снижение энергообеспечения при СД связано с нарушением потребления кислорода, повышением обмена кислорода в покое, о чем свидетельствует увеличение "двойного произведения" (ДП). На фоне лечения Персантином изменения ДП у больных ИНСД обеих носили недостоверный характер.

Энергетический коэффициент толерантности (ЭКТ) в группе больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией до начала исследования составлял 66,7 ± 5,1 %, через 8 недель — 67,3 ± 6,2 %, через 16 недель —66,1 ±5,4%, через 24 недели —67,1 ±5,7 %, на фоне лечения Персантином изменения ЭКТ были недостоверны, В группе больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии до начала исследования ЭКТ составлял 91,3 ± 3,1 %, через 8 недель — 102,8 ± 2,2 %, через 16 недель —103,7 ± 3,0 %, через 24 недели -103,4 ± 2,7 %, увеличение ЭКТ на фоне лечения Персантином было достоверно.

Изменение пульсового коэффициента толерантности (ПКТ) £ обеих группах исследования на фоне лечения Персантином былс недостоверно.

Персантин не оказал существенного влияния на динамику /у во время проведения ВЭМ-пробы у больных ИНСД обеих групп изменения носили недостоверный характер.

В научной литературе отсутствуют данные о влиянии и, соот ветственно, о механизмах действия Персантина на толерантност к ФН. Возможно, что положительный эффект Персантина связан

Максимальное потребление кислорода (МПК - л/мин/кг)

а 16 24

Индекс энергетических затрат (ИЭЗ - ед.)

: 16 (

! 14 12

! ю

3 6

4

г

П

0 8 16 24

О 8 16 24

О, 8,16, 24 — недели приема Персантина

1 ИНСД с базальной гиперинсулинемией ШШ ИНСД без базальной гиперинсулинемии

Рис. № 4. Показатели ВЭМ-пробы у больных ИНСД на фоне лечения Персантином.

тем, что этот препарат, по данным литературы (Метелица В.И., 1987), повышает толерантность миокарда к гипоксии.

Способность Персантина улучшать микроциркуляцию, тем самым увеличивая транспорт инсулина к периферическим тканям, повышая чувствительность инсулиновых рецепторов и связывание инсулина с ними, при большей сохраненной чувствительности рецепторов у больных ИНСД без базальной гиперин-сулинемии; Персантин улучшает энергетический обмен в клетке, соответственно, увеличивается толерантность к ФН. Это подтверждается исследованиями, показавшими, что более высокая толерантность к ФН у больных СД обусловлена сохранным родством рецепторов к инсулину (Соколов Е.И., 1996)

ВЫВОДЫ.

1. У больных ИНСД выявлено снижение толерантности к физической нагрузке, степень снижения зависит от наличия базальной гиперинсулинемии.

2. Установлено, что у больных ИНСД с базальной гиперин-сулинемией значительно снижены: пороговая мощность нагрузки, объем выполненной работы, максимальное потребление кислорода, в то же время отмечено значительное повышение показателя "двойного произведения", индекса энергетических затрат.

3. Нарушение липидного обмена у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией характеризуются гиперхолестерине-мией, гипертриглицеридемией, повышением уровней ЛПНП V ЛПОНП, снижением уровня ЛПВП.

4. У больных ИНСД к факторам, влияющим на толеран тность к физической нагрузке, наряду с базальной гиперинсу линемией, относятся ожирение, дислипидемия, артериальная ги пертензия.

5. Установлено, что у больных ИНСД в ответ на дозированную физическую нагрузку значительно увеличиваются показатели ба-зального уровня гликемии, ИРИ, С-пептида.

6. У больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией Персантин не оказывает существенного влияния на базальный уровень инсулина, С-пептида и толерантность к физической нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дозированная физическая нагрузка является необходимым составным элементом терапии больных ИНСД. Для адекватных лечебных и трудовых рекомендаций необходимо учитывать сниженную толерантность к физической нагрузке у больных диабетом. В связи с чем определение толерантности к физической нагрузке следует сделать рутинным методом обследования больных ИНСД и проводить велоэргометрическую пробу во время госпитализации и / или диспансерного наблюдения.

2. У больных ИНСД с ожирением, повышенным артериальным давлением, наличием базальной гиперинсулинемии и дис-лилидемии отмечается низкая толерантность к физической нагрузке. С учетом этих факторов при невозможности проведения вело-эргометрии следует давать лечебные и трудовые рекомендации.

3. В связи с тем, что у больных ИНСД с базальной гиперинсулинемией Персантин существенно не влияет на углеводный обмен и толерантность к физической нагрузке, применение препарата не противопоказано при лечении поздних осложнений диабета.

4. Проведенные нами исследования, показавшие снижение базального уровня инсулина и увеличение толерантности к физической нагрузке, у больных ИНСД без базальной гиперинсулинемии на фоне лечения Персантином следует продолжить для дальнейшего изучения свойств препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. A.C. Аметов, В.А.. Орлов, С.С. Жестовский. Влияние дозированной физической нагрузки на уровни гликемии, ИРИ, С-пепти-да у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. Сборник научных трудов РМАПО. Тезисы докладов. Москва, 1995.

2. A.C. Аметов, В.А.. Орлов, С.С. Жестовский, A.C. Юрьев. Влияние Персантина на уровень инсулина у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом при велоэргометрии. ill Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. Москва, 1996.

3. A.C. Аметов, В.А.. Орлов, С.С. Жестовский. Особенности безболевой ишемии миокарда у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. Опыт применения Персантина. Проблемы эндокринологии. -1997. -№ 3.

4. С.С. Жестовский, A.C. Аметов, ВАОрлов. Влияние базаль-ной гипериисулинемии на толерантность к физической нагрузке у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. Диабетогра-фия.- 1997.- №10 (принято в печать).

5. С.С. Жестовский, A.C. Аметов, Л.П. Иванова. Толерантность к физической нагрузке у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с различным уровнем базального инсулина. Опыт применения Персантина (принято в печать).