Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Видеолапароскопия при ущемленных паховых грыжах

На правах рукописи

Драйер Мария

Видеолапароскопия при ущемленных паховых грыжах.

14.01.17.-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г * янв гон

Москва - 2013

005048784

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Петр Андреевич Ярцев

Официальные оппоненты:

• Благовестнов Дмитрий Алексеевич, доктор медицинских наук РМАПО, декан хирургического факультета

• Сажин Александр Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский и клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в «_» часов на

заседании Диссертационного совета Д.850.010.01 при НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Грыжи передней брюшной стенки встречаются у 3-7% населения [Ashindoitiang, J.А. 2012г., Bay-Nielsen, М. 2006г., Пришвин, А.П. 2002г.]. У мужчин паховая грыжа встречается в 4 раза чаще, чем у женщин [Бадма-Горяев, О.В. 2009г., Хасанов А.Г. 2009г., Simons М.Р.. 2009г.]. В 10-15% происходит ущемление грыжевого выпячивания. В течение последних пяти лет в Москве ежегодно выполняется около 3000 операций пациентам с ущемленной грыжи передней брюшной стенки (по данным медицинской статистики департамента здравоохранения за 2011г.), из которых паховые грыжи составляют 40-61%. В общей популяции населения паховыми грыжами страдают, в основном, лица молодого возраста, что делает вопрос их ранней социально - трудовой реабилитации особенно актуальным. [Simons М.Р.2009г, Ashindoitiang, J. А. 2012г., Bay-Nielsen, М 2006г.]

При анализе литературы выявлено, что в ряде случаев: состояние после ущемление, подозрение на ложное вправление или Рихтеровское ущемление, имеются трудности в их диагностике, и представляется целесообразным использование диагностической видеолапароскопии для ревизии органов брюшной полости. Особая ценность метода заключается в его диапевтических возможностях. Многими авторами доказано, что видеолапароскопический доступ при герниопластике обладает рядом преимуществ перед открытой операцией: низкое число интра - и послеоперационных осложнений, ранняя социально-трудовая реабилитация [Рыбачков В.В. 2008г., М. Libiszewski 2011, Y.Y. Choi 2012]. В настоящее время плановая видеолапароскопическая пластика пахового канала широко распространена, однако эта операция не нашла широко применения при ущемленной паховой грыже. В связи с этим необходимо определить показания и противопоказания к использованию видеолапароскопии при ущемленной паховой грыже. Также требуется оптимизировать технику операции в связи с наличием ущемленных органов в грыжевом мешке и

необходимостью их освобождения из ущемляющего кольца. Для определения целесообразности использования видеолапароскопии при ущемленных паховых грыжах необходимо провести сравнительный анализ результатов лечения с использованием эндохирургических методов и традиционной операции по Лихтенштейну.

Цель исследования.

Оценить возможности видеолапароскопии в улучшении результатов лечения больных с ущемленными паховыми грыжами.

Задачи исследования.

1. Определить показания и противопоказания к видеолапароскопии у пациентов с ущемленной паховой грыжей.

2. Оптимизировать технику видеолапароскопических операций при ущемленных паховых грыжах.

3. Провести сравнительную оценку результатов лечения у пациентов, оперированных видеолапароскопическим и открытым методами лечения.

Научная новизна.

1. Определены показания и противопоказания к выполнению видеолапароскопии при ущемленных паховых грыжах.

2. Получен патент «способ комбинированной видеолапароскопической герниопластики» № 2435528, от 10.12 2011г.

3. Доказана возможность использования видеолапароскопической техники в лечении неосложненных ущемленных паховых грыж.

Практическая значимость.

1. Оптимизирован лечебно-диагностический алгоритм с использованием видеолапароскопических методов диагностики и лечения при ущемленной паховой грыже.

2. Использование видеолапароскопического метода лечения при ущемленных паховых грыжах уменьшило число послеоперационных осложнений и ускорило социально-трудовую реабилитацию этой группы пациентов.

Внедрение в практику.

1. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

1. X Московской Ассамблее «Здоровье столицы», Москва. 16-17 декабря 2010 г.

2. VII конференции по актуальным вопросам герниологии, Москва, 20-21 октября 2010 г.

3. Конференции «Неотложная хирургия», посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах, Пятигорск, 6-7 октября 2011 г.

4. XVII Московском Международном Конгрессе по Эндоскопической хирургии, 18-20 апреля 2012 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатанных работ, в том числе одна статья в журнале рекомендуемом ВАК, и получен 1 патент № 2435528.

Личный вклад аспиранта.

Автор принимала участие в обследовании и лечении всех больных поступивших с диагнозом ущемленной паховой грыжи с 2009г. вошедших в диссертационную работу, ассистировала на 22 операциях у пациентов в основной группе, и самостоятельно выполнила 7 видеолапароскопических операций при ущемленной паховой грыже.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 195 источников, из них 98- отечественных и 97-иностранных авторов. В работе представлено 18 таблиц, 42 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для определения показаний и противопоказаний к видеолапароскопии у пациентов с ущемленной паховой грыжей нами был проведен ретроспективный анализ лечения этой патологии за 9 лет. За период с 2000 по 2008 год включительно в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского было пролечено 489 пациентов с ущемленными паховыми грыжами. Мужчин 440 (89,9%), женщин 49 (10,1%). Возраст больных колебался от 15 до 95 лет, в среднем 51,1±4,1 года.

Материалом собственного исследования послужили результаты диагностики и лечения 61 пациента, которые были оперированы в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2009 по 2012 годы с ущемленной паховой грыжей. Мужчин было 58 (95,1%), женщин - 3 (4,9%). Средний возраст составил 49,2 + 3,9 лет, минимальный возраст 18 лет, максимальный -77 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст Всего

<20 21-40 41-60 >61

Мужчины 1 15 27 14 57

Женщины 0 0 3 1 4

Всего 1 15 30 15 61

В таблице 1 обращает на себя внимание, что 75,4% больных составили лица трудоспособного возраста, что определяет особую значимость их скорейшей трудовой и социальной реабилитации.

Для оценки эффективности использования видеолапароскопического метода в диагностике и лечении ущемленных паховых грыж больные были распределены на 2 группы:

Основную группу составил 31 пациент, который был оперирован эндохирургическим методом.

В группу сравнения вошли 30 пациентов из 159, которые были оперированы за указанный период по методике Лихтенштейна. Из исследования были исключены больные, потребовавшие резекции кишечника или поступившие с осложненной ущемленной паховой грыжей (перитонит, кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка). Распределение больных по полу и возрасту в основной группе и группе сравнения приведено в таблице 2.

Таблица 2

Количественная и возрастная характеристика групп сравнения

Основная Группа сравнения

Количество 31(100%) 30(100%)

Мужчин 30(96,8%) 28( 93,3%)

Женщин 1(3,2%) 2(6,7 %)

Ср. возраст 48,7(±5,6) 49,7 (±5,5)

Достоверность р >0,05

Из таблицы следует, что исследуемые группы больных сопоставимы между собой по полу и возрасту.

Наибольшее число пациентов, как в основной, так и в контрольной группе поступило с ущемленными косыми паховыми грыжами. Соотношение встречаемости косых и прямых ущемленных паховых грыж и объем грыжевого выпячивания, а так же классификация грыж по ^Иив в зависимости от группы представлен в таблице 3.

Таблица 3

Тип и объем грыжевого выпячивания

Основная группа Группа сравнения

Косая паховая грыжа 22 (71%) 19 (63,3%)

Прямая паховая грыжа 9 (29%) 11 (36,7%)

Объем грыжевого выпячивания (смЗ) 243,2 см3 326,5 см3

Достоверность р> 0,05

Классификация по ЫуИив

I ТИП 3 (9,7%) 2 (6,7%)

II ТИП 17(54,8%) 14 (46,7%)

III ТИП 9 (29%) 11 (36,7%)

III тип 2 (6,5%) 3 (10%)

IV тип - -

Таким образом, средний объем и тип грыжевого выпячивания сопоставимы в основной и контрольной группах.

Характер содержимого грыжевого мешка при ущемленной паховой грыже представлено в таблице 4.

Таблица 4

Характер содержимого грыжевого мешка

Основная группа Группа сравнения

Ущемление петли тонкой кишки 2 (6,4%) 7(23,3%)

Ущемление пряди большого сальника 22 (71,1%) 22 (73,4%)

Некроз пряди большого сальника 5 (16,1%) 1(3,3%)

Кишка + сальник 2 (6,4%) 0

Всего 31(100%) 30 (100%)

Из таблицы следует, что наиболее часто ущемленным органом являлся большой сальник. При этом у 5 пациентов (16,1%) в основной группе и у одного больного (3,3%) в группе сравнения потребовалась резекция некротизированной пряди большого сальника, бывшей в ущемлении. Ущемление тонкой кишки без нарушения ее жизнеспособности имело место у 9 пациентов (14,7%).

Из представленных данных следует, что выделенные группы больных сопоставимы между собой по основным параметрам, и может быть проведено достоверное сравнение результатов их лечения.

Обследование больных начиналось с выяснения жалоб, сбора анамнеза заболевания, клинических и инструментальных методов исследования. Физикальное обследование включало в себя осмотр, пальпацию с целью выявления достоверных клинических признаков ущемления паховой грыжи. Инструментальные методы диагностики включали в себя: ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентгенологическое исследование.

Основным инвазивным диагностическим методом являлась видеолапароскопия. Для ее выполнения применяли комбинированный эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием, обеспечивающий адекватное обезболивание и облегчающий выполнение операции за счет полной релаксации мышц. В случае подтверждения диагноза паховой грыжи видеолапароскопия переходила из диагностического в лечебный метод. Использовалась видеоэндохирургичекая стойка с оборудованием KARL STORZ (Германия). Пластика пахового канала выполнялась по общепринятой методике - трансабдоминальная предбрюшинная абдоминопластика (TAPP). Для укрепления стенки пахового канала использовали различные сетчатые имплантаты (рисунок 3): монофиламентный полиэстер 10x15см или 15x15см Parietex (Франция); монофиламентные полипропиленовые сетки 15x15см Prolene (США); композитные полурассасывающиеся самофиксирующиеся сетки Progrip (Франция) размером 9x15см, состоящие на 50% из полипропилена и на 50% -

из рассасывающей полимолочной кислоты. Для фиксации имплантата использовали эндогерниостеплер «ProtacK» 5мм (Covidien, США) или "Auto Suture" 5мм (Covidien, США).

В группе сравнения выполнялась открытая операция по методике Лихтенштейна. Вмешательство выполняли как под местной, так и под спинномозговой анестезией. После грыжесечения и ревизии бывших в ущемлении органов выполняли пластику пахового канала по Лихтенштейну, используя монофиламентные полипропиленовые сетки 15x15см Prolene (США).

Для сравнительного анализа результатов лечения пациентов в обеих группах выполняли динамическое лабораторное исследование клинического анализа крови на 1-3 и 5 сутки после операции. С этой же целью всем больным проводилось динамическое ультразвуковое исследование органов брюшной полости и мягких тканей передней брюшной стенки на 2 и 5 сутки послеоперационного периода.

Изучены отдаленные результаты лечения пациентов оперированных по поводу ущемленных паховых грыж в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Всего было опрошено 19 пациентов основной группы и 22 из группы сравнения на основании модифицированного опросника для анкетирования больных SF-36 (русскоязычная версия, рекомендованная МЦИКЖ). Были предусмотрены вопросы, формирующие 8 основных групп, позволяющих оценить физические и психологические составляющие качества жизни пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 489 пациентов, поступивших в институт с ущемленной паховой грыжей, у 26 (5,3%) были диагностированы различные осложнения основного заболевания. На дооперационном этапе у 18 больных клинически и по данным инструментальных методов диагностики была верифицирована кишечная непроходимость. Из них у 16 пациентов интраоперационно был выявлен некроз ущемленной петли тонкой кишки, что потребовало её резекции, а у двух больных кишка была признана жизнеспособной.

Некроз ущемленной пряди большого сальника обнаружен у 6 больных - в этих наблюдениях была выполнена ее резекция. Флегмона грыжевого мешка отмечена у двух пациентов, которая явилась следствием некроза кишечника. Двум больным в связи с сомнениями в жизнеспособности бывших в ущемлении органов и невозможности ревизии их через передний паховый доступ была выполнена эксплоративная лапаротомия.

Таблица 5

Осложнения ущемленной паховой грыжи

Дооперационный диагноз Интраоперационный диагноз

Кишечная непроходимость 18 18

Некроз тонкой кишки - 16

Некроз большого сальника - 6

Флегмона грыжевого мешка 2 2

Из таблицы следует, что дооперационная диагностика паховой грыжи, осложненной кишечной непроходимостью и флегмоной, не представила трудностей. При этом если для верификации кишечной непроходимости необходимо использование инструментальных методов диагностики (УЗИ, рентген) то диагноз флегмоны грыжевого мешка был установлен при клиническом осмотре области грыжевого выпячивания.

При наличии кишечной непроходимости во всех протоколах операций отмечено, что приводящие петли тонкой кишки были расширены до 4 - 6см, с отечной стенкой и ослабленной перистальтикой. Всем пациентам потребовалось дренирование тонкой кишки двухпросветным силиконовым назоинтестинальным зондом № 21 или № 25 для интраоперационной декомпрессии и послеоперационной энтеральной терапии. Всем больным проведена новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки, а также согревание бывшей в ущемлении петли тонкой кишки горячим физиологическим раствором. Однако даже после этих манипуляций у 14 пациентов потребовалась резекция тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза «бок в бок», а у 2 больных - формирование анастомоза признано опасным и выведены концевые стомы. Таким образом, при ущемленной паховой грыже, осложненной кишечной непроходимостью, во всех случаях требовалась назоинтестинальная интубация, а в 77,8% наблюдений формировался межкишечный анастомоз в компрометированных условиях (дилятарованная и отечная стенка приводящей кишки). Использование видеолапароскопии в этой группе пациентов не представляется возможным.

Наличие флегмоны грыжевого мешка определяет инфицированность тканей области паховой грыжи и исключает использование протеза (как при «открытой» операции, так и при видеолапароскопии).

На основании ретроспективного анализа, считаем, что наличие ущемленной паховой грыжи, осложненной кишечной непроходимостью, некрозом кишечника или флегмоной грыжевого мешка, является противопоказанием к видеолапароскопической операции.

С другой стороны представляется интересным использование диагностической видеолапароскопии у пациентов, которым необходима ревизия органов брюшной полости, бывших в длительном ущемлении. Также возможно видеолапароскопическое лечебное пособие при некрозе ущемленной пряди большого сальника.

Таким образом, проведенный анализ позволил нам определить показания и противопоказания к использованию видеолапароскопии у пациентов с ущемленной паховой грыжей.

Пациенты с ущемленной паховой грыжей доставлялись в НИИ СП бригадой скорой медицинской помощи в 18% случаев, или обращались самостоятельно - в 82% наблюдений. Время от ущемления грыжевого выпячивания до поступления в стационар колебалось от 60 минут до нескольких суток (в среднем 6,4 + 3,3 часа). Позже 4 часов с момента начала заболевания поступило 13 пациентов (21,3%).

Наиболее объективным методом диагностики ущемленной паховой грыжи является клинический осмотр. По его результатам наличие паховой грыжи выявлено у всех пациентов, а факт ее ущемления однозначно до инструментальных методов был установлен у 49 больных. Таким образом, чувствительность клинического осмотра при ущемленной паховой грыже составила 80,3 %.

Для оценки инструментальных методов исследования была определена их чувствительность. Проанализированы результаты анализов крови у 40 пациентов с ущемленной паховой грыжей. Лейкоцитоз был выявлен у 16 пациентов (40%). Рентгенологическое исследование было выполнено 28 пациентам. В 82,1% наблюдений патологии при рентгенологическом исследовании выявлено не было, что связано с ранними сроками от начала заболевания. УЗ - исследование было выполнено 20 пациентам (64,5%) основной группы и 9 пациентам (30%) из группы сравнения. Чувствительность УЗИ для верификации диагноза ущемленная паховая грыжа составила 79,3%.

Таким образом, наиболее информативным инструментальным методом исследования при ущемленной паховой грыже явилось УЗИ.

У всех пациентов из основной группы первым этапом оперативного вмешательства проводилась диагностическая видеолапароскопия. Так же это исследование было выполнено еще 3 пациентам (не вошедшим в материал исследования) с неясной клинической картиной и невозможностью исключить диагноз ущемленной паховой грыжи (предполагалось Рихтеровское ущемление). Всего было выполнено 34 диагностических видеолапароскопий при подозрении на ущемленную паховую грыжу. Чувствительность диагностической видеолапароскопии составила 100%. Особая ценность видеолапароскопии заключается в возможности перехода от диагностических манипуляций к лечебным.

Обобщенные данные о ценности диагностических методов при ущемленной паховой грыже представлены на рисунке 1.

■ Клинический осмотр ИЛабораторная диагностика

■ Рентген ПУЗИ □ДВЛС

Рисунок 1. Диагностическая ценность методов инструментальной диагностики.

В нашей работе видеолапароскопия при ущемленных паховых грыжах использовалась по следующим показаниям:

• с целью оценки состояния ущемленного органа и решения вопроса о дальнейшей тактике оперативного вмешательства (пластика грыжевых ворот или пластика в сочетании с резекцией ущемленного органа);

• подозрение на пристеночное (Рихтеровское) ущемление (локальные боли в животе, при отсутствии грыжевого выпячивания на брюшной стенке);

• состояние после ущемления (при ущемлении более 2-х часов) при сохранении болевого синдрома.

Противопоказаниями к видеолапароскопии при ущемленных паховых грыжах считали:

• тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующей (сердечной, легочной) патологией, не позволяющая выполнить операцию в условиях напряженного пневмоперитонеума;

• наличие осложненной ущемленной паховой грыжи (с кишечной непроходимостью, перитонитом, флегмоной грыжевого мешка);

• гигантские невправимые пахово-мошоночные грыжи.

Под эндотрахеальным наркозом выполняли диагностическую видеолапароскопию, после формирования пневмоперитонеума, и введения первого троакара осматривались органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, селезенка), петли кишечника, выявлялись сопутствующие патологические изменения органов брюшной полости. Одним из преимуществ видеолапароскопического доступа является возможность ревизии органов брюшной полости, а так же визуализация медиальной и латеральной ямки на противоположенной стороне для исключения двухсторонней грыжи. Особую роль видеолапароскопическая диагностика играет у пациентов, поступивших с «разущемившейся» паховой грыжей, когда длительность ущемления превышает 2 часа и есть вероятность некроза бывших в ущемлении органов. Это связано с тем, что

видеолапароскопический доступ позволяет осмотреть бывшие в ущемлении органы даже при их самопроизвольном вправлении (рис. 2).

Стангуляционная борозда на бывшей в ущемлении петле тонкой кишки

Срединная складка

Рисунок 2. Видеолапароскопическая картина после грыжесечения.

Одним из наиболее важных этапов операции является освобождение содержимого грыжевого мешка из ущемляющего кольца. На этом этапе операция имеет технические особенности, отличающие ее от плановой видеолапароскопической герниопластики.

По характеру содержимого грыжевого мешка у 3 пациентов (9,7%) из основной группы выявлено эластическое ущемление петли тонкой кишки в грыжевых воротах; ущемление пряди большого сальника диагностировано у 22 больных (71%). У 27 больных (87,1%) при релаксации брюшной стенки на вводном наркозе и растяжении последней при создании пневмоперитонеума происходило расширение ущемляющего кольца, и грыжевое выпячивание вправлялось самостоятельно или при минимальной тракции. В 4 наблюдениях (12,9%) для расширения ущемляющего кольца внутрибрюшное давление увеличивали до 18 мм рт ст. на промежуток времени от 10 до 60 сек., при этом не отмечено изменений гемодинамики. Для уменьшения риска травматизации ущемленного органа при его извлечении из ущемляющего

кольца создавали незначительное мануальное давление на грыжевое выпячивание через брюшную стенку.

Однако даже при увеличенном до 20 мм рт ст. пневмоперитонеуме у 5 пациентов (16,1%) не произошло вправление ущемленных органов в брюшную полость. Учитывая высокий риск их повреждения, для рассечения ущемляющего кольца нами предложено использование инструмента с внутренним расположением ножа LigaSure Atlas «Valleylab» (США), что было особенно важно при ущемлении петли кишки. Ущемления с нарушением жизнеспособности петли кишки в нашей работе не было.

При ущемлении пряди сальника с ее некрозом для выполнения резекции использовались ультразвуковые ножницы UltraCision фирмы «Ethicon», после чего участок сальника погружался в эндоконтейнер и удалялся из брюшной полости (рис.3,4).

Ущемленная прядь большого сальника

Рисунок 3. Видеолапароскопическая картина ущемленной пряди сальника

с ее некрозом.

ультразвуковые ножницы ШгаОБЮп

Некротизированная прядь большого сальника

Рисунок 4. Этап видеолапароскопической резекция пряди большого сальника.

После выполнения видеолапароскопического грыжесечения выполнялся этап ТАПБ. Осуществлялся огибающий медиальную и латеральную паховые ямки разрез брюшины П-образной или полуовальной формы с использованием монополярного электрода-крючка. После этого брюшина тупым и острым путем отсепаровывалась книзу с выделением грыжевого мешка до уровня бедренной ямки. Выделение брюшины мешка начинали по латеральному краю, как по наиболее безопасной зоне.

При больших пахово-мошоночных грыжах с грубыми рубцовыми изменениями в области грыжевого мешка выполняли его высокую резекцию. Этот этап осуществлялся либо путем подтягивания брюшины с ее отсечением, отступя 1,5 - 2 см от грыжевых ворот (3 пациента (9,7%)), либо путем выполнения дополнительного доступа на мошонке с выделением дистальной части грыжевого мешка из этого разреза (2 пациента (6,5%)).

После выделения грыжевого мешка из внутреннего пахового кольца при косой паховой грыже требовалось мобилизовать семенной проток и яичковую артерию от грыжевого мешка. При прямой паховой грыже элементы семенного канатика не сращены с грыжевым мешком, что значительно облегчает данный этап операции. Отделив элементы семенного канатика от грыжевого мешка, продолжают их мобилизацию от париетальной брюшины ниже до уровня подвздошных сосудов (рис. 5).

Мобилизованный листок париетальной брюшины

Грыжевой мешок

Рисунок 5. Этап выделения грыжевого мешка.

Этот этап необходим для использования цельного имплантата без формирования окна для семенного канатика, что в свою очередь исключает развития «слабого» места в этой области. Мобилизация брюшины до уровня подвздошных сосудов вниз позволяет расположить сетчатый имплантат размерами 10x15 см, что позволяет закрыть как паховую, так и бедренную ямки. Несоответствие размеров сетки и освобожденного предбрюшинного пространства требует продолжения мобилизации париетального листка брюшины. В нашей работе во всех наших наблюдениях сетка 10 х 15 см свободно размещалась в пребрюшинном пространстве, даже у лиц астенического телосложения.

Для фиксации сетчатого имплантата мы использовали различные варианты эндогерниостеплеров. Однако только эндогерниостеплер «РгоТаск» (Соу1(Иеп,Франция) позволял надежно закрепить имплантат не только к мягким тканям, но и к лонному сочленению (рисунок 6).

Проленовая сетка

Срепки (фиксаторы)

Эндогерниостеплер

Рисунок 6. Этап фиксации сетчатого имплантата.

Альтернативой использованию эндогерниостеплера является применение «самофиксирующейся» сетки «Ргс^пр» (ОтсНеп,Франция). Данный вид имплантата фиксируется за счет структуры сетки к окружающим тканям. Отрицательным моментом при ее использовании является сложность доставки имплантата к месту фиксации из-за «сцепления» сетки с окружающими тканями, а так же сложность расправления сетки внутри брюшной полости.

Полипропиленовая сетка была фиксирована с помощью эндогерниостеплера у 21 пациента (67,7%), а у 10 больных (32,3%) была использована «самоклеящаяся» сетка «Рго§пр».

У двух пациентов (6,5%) из основной группы была использована разработанная в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского методика комбинированной герниопластики (патент № 2435528). В качестве дополнительного имплантата кроме СИ использовалась кадаверная твердая мозговая оболочка (ТМО).

У одного из этих больных выполнено укрытие СИ фрагментом ТМО (рис. 7) ввиду недостаточной площади собственной париетальной брюшины (дефицит ткани обусловлен значительной площадью резекции грыжевого мешка).

Проленовая сетка

Скрепки (фиксатор)

ТМО

Рисунок 7. Видеолапароскопическая картина комбинированной герниопластики.

У другого пациента фрагмент ТМО был фиксирован с противоположенной стороны от ущемленной грыжи для укрепления внутреннего пахового кольца.

Преимуществами использования ТМО является: низкая иммунобиологическая активность имплантата и его антиадгезивные свойства, а так же возможность его использования в условиях воспалительной реакции окружающих тканей (при длительном сроке ущемления), так как ее применение не сопровождается расплавлением и отторжением имплантата. Этот факт доказан результатами динамического наблюдения за обоими больными в течение 1,5 лет и отсутствием у них каких-либо осложнений. Существенным недостатком является недостаточная прочность ТМО по сравнению с синтетическим имплантатом, что делает невозможным изолированное ее использование в связи с высокой вероятностью рецидива.

После выполнения герниопластики оценивалась надежность гемостаза и производилась санация брюшной полости. Восстановление целостности

брюшины выполнялось шовным методом 10 пациентов (32,3%) или при помощи эндогерниостеплера - 21 больной (67,7%).

В группе сравнения по методике Лихтенштейна 19 пациентов (63,3%) были оперированы под спинномозговой анестезией и 11 больных (36,7%) -под местной анестезией.

После послойного рассечения кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием выделялся грыжевой мешок до ущемляющего кольца. После вскрытия грыжевого мешка выполнялась ревизия органов бывших в ущемлении, далее рассекалось ущемляющее кольцо. Содержимым грыжевого мешка являлись: петля кишки - у 7 пациентов (23,3%), прядь большого сальника - у 23 пациентов (76,7%). Для достоверного сравнения с основной группой были отобраны пациенты, у которых нарушения жизнеспособности кишечника не выявлено. Некроз ущемленной пряди большого сальника диагностирован у одного пациента (3,3%), что потребовало её резекции. Для укрепления задней стенки пахового канала использовали синтетический материал - проленовую сетку размерами не менее 6 х 11 см. Имплантат фиксировали ниже семенного канатика к лонному бугорку и далее, непрерывным проленовым швом, к Пупартовой связке. Для семенного канатика формировали окно в латеральной части протеза. Далее сетка фиксировалась тем же непрерывным швом к наружной косой мышце живота. При необходимости выполнялось дренирование надсеточного пространства тонкой силиконовой трубкой диаметром 7,0 мм по Редону.

Нами была проанализирована длительность операции в зависимости от выбранного операционного доступа. В основной группе продолжительность операции варьировала от 30 минут до 6 часов, и в среднем составила 135,8 + 23,7 минут. В группе сравнения этот показатель составил от 50 до 165 минут, среднее время составило 97,8 + 11 минут. Среднее время оперативного вмешательства при видеолапароскопическом доступе несколько превышает аналогичное при открытом методе, что связано с техническими

особенностями выполнения эндохирургического вмешательства (р<0,05). Обращает на себя внимание, что в 2012 году среднее время видеолапароскопической операции составило 55,3 минут, что связано с накоплением опыта.

Наиболее значимые различия между видеолапароскопической и открытой методикой были отмечены при сравнении результатов послеоперационного периода.

Сроки пребывания в палате интенсивной терапии после операции не отличаются в обеих группах и составили в среднем 4,5+ 1,8 часов.

Меньшая травма передней брюшной стенки в основной группе позволила значительно уменьшить, а в ряде случаев, полностью исключить необходимость в применении наркотических анальгетиков. Так, длительность их использования в основной группе составила 9,6±4,8 часа против 24±9,6 часа после открытого вмешательства (р<0,05). Потребность в обезболивании наркотическими анальгетиками в основной группе достоверно ниже.

Нами была отмечена более ранняя активизация больных в основной группе по сравнению с пациентами из группы сравнения - 7,5±3,7 часа против 32±9,9 часа соответственно (р<0,05). Для анализа сроков активизации из группы сравнения исключены пациенты, оперированные под спинномозговой анестезией. В связи с меньшей операционной травмой и менее выраженным болевым синдромом более ранняя активизация происходила у больных после видеолапароскопического грыжесечения и пластики пахового канала.

Длительность инфузионной терапии у больных в основной группе составила 13,92±9,6 против 20,88±14,4 часов у пациентов в группе сравнения (р>0,05). Ранняя активизация пациентов основной группы позволила начать прием жидкости в первые часы после операции, что уменьшило потребность в инфузионной терапии.

Обобщенные сравнительные данные о течении послеоперационного периода в зависимости от использованного операционного доступа, у больных с ущемленной паховой грыжей представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительный анализ особенностей течения послеоперационного периода в основной группе и группе сравнения.

Основная группа Группа сравнения

Длительность операции (минуты) 135,8±23,7 97,8± 11,0

Достоверность различий р<0,05

Сроки пребывания в реанимации (сутки) 0,0 0,1 ±0,1

Достоверность различий р<0,05

Сроки активизации (часы) 7,5±3,7 32*9,9 л :

Достоверность различий р<0,05

Койко- день (сутки) 5,9±0,6 7,9±0,8

Достоверность различий р<0,05

Были выявлены и проанализированы следующие послеоперационные осложнения в зависимости от вида операционного доступа: гнойно-воспалительные осложнения со стороны брюшной полости, гнойно-воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны.

В основной группе пациентов, осложненный послеоперационный период был отмечен у 3 больных (9,7%), что выражалось в образовании сером в области операции. В группе сравнения частота послеоперационных осложнений составила 16,7%. Из них у 3 пациентов (10,0%) отмечено

образование сером в области операции; инфильтрат в области послеоперационной раны выявлен у одного пациента (3,3%); нагноение послеоперационной раны - у 1 пациента (3,3%). Таким образом, использование видеолапароскопического доступа при ущемленной паховой грыже позволило сократить количество послеоперационных осложнений со стороны раны.

Меньшая операционная травма, ранняя активизация, а так же меньшее количество послеоперационных осложнений позволило сократить койко-день в основной группе до 5,9 дней против 7,9 дней в группе сравнения. Мы считаем что представленный койко-день в основной группе завышен, что связано с настороженным отношением хирурга к новому методу операции. Обращает на себя внимание, что в 2012г средний койко-день при видеолапароскопической операции составил уже 4,2±0,3дня.

При опросе больных на протяжении от трех месяцев до 3 лет рецидивов паховых грыж, как в основной группе, так и в группе сравнения не было. При оценке качества жизни значимых различий после 3-ех месяцев с момента операции в обеих группах не было. Таким образом, отдаленные результаты не имеют различия как при видеолапароскопической, так и при традиционной операции при использовании синтетического имплантата.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями к неотложной видеолапароскопии при паховой грыже являются: наличие ущемленной паховой грыжи, подозрение на пристеночное (Рихтеровское) ущемление, самопроизвольное вправление грыжи при длительности ущемления более 2-х часов и сохранении выраженного болевого синдрома при вправлении грыжевого выпячивания. Противопоказаниями являются: осложненная ущемленная паховая грыжа (перитонит, острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка), высокий анестезиологический риск.

2. Обзорная видеолапароскопия позволила у всех больных после самопроизвольного вправления ущемленной паховой грыжи визуализировать бывший в ущемлении орган и оценить его жизнеспособность. Повышение пневмоперитонеума до 16-20 мм рт ст., без выраженных нарушений гемодинамики, позволило в 81% случаев вправить ущемленные органы без рассечения тканей при этом не отмечено гемодинамических изменений. Использование инструмента с внутренним расположением ножа позволяет исключить травмирование ущемленного органа при рассечении ущемляющего кольца. Использование ТМО позволяет произвести видеолапароскопическую герниопластику у пациентов с дефицитом собственных тканей.

3. Видеолапароскопическая операция при ущемленной паховой грыже является адекватной альтернативной традиционному «открытому» вмешательству. Применение видеолапароскопии в диагностике и лечении больных с ущемленной паховой грыжей позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить продолжительность нахождения больных в стационаре и ускорить их социально-трудовую реабилитацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При самопроизвольном вправлении ущемленной паховой грыжи и длительности ущемления более 2-х часов пациентам показана диагностическая видеолапароскопия для исключения некроза бывших в ущемлении органов. Даже при меньшей длительности ущемления, но при сохраняющемся болевом синдроме после вправления грыжи, также показана диагностическая видеолапароскопия для исключения «ложного» вправления. Интенсивный болевой синдром в проекции внутреннего пахового кольца и отсутствие грыжевого выпячивания требует исключения пристеночного ущемления кишки, для чего наиболее эффективна диагностическая видеолапароскопия. Особая ценность методики в возможности перехода от диагностических мероприятий к лечебным.

2. Для безопасного извлечения ущемленных органов из пахового кольца необходимо достигнуть полной релаксации мышечного тонуса, на фоне чего поднять внутрибрюшное давление до 16-20мм.рт.ст. длительностью до 1 минуты. При этом снаружи оказывается несильное давление рукой на грыжевое выпячивание. При отсутствии эффекта показано рассечение ущемляющего кольца. Наиболее безопасно заведение за ущемляющее кольцо одной бранши электролигирующего инструмента LigaSure Atlas с внутренним расположением ножа или его аналога. Во время диагностической видеолапароскопии следует ревизовать органы брюшной полости, паховые ямки со стороны противоположенной ущемлению, для исключения двухсторонней грыжи. При наличии пахово- мошоночной грыжи дополнительный разрез длиной 2-3 см на мошонке позволяет легко выделить грыжевой мешок на этом уровне и значительно ускоряет время операции.

3. Во избежание рецидива заболевания необходима широкая мобилизация париетального листка брюшины и использование имплантата размером не менее 15,0 х 10,0 см. При выявлении слабости внутреннего

пахового кольца на противоположенной стороне показано его укрепление с использованием ТМО. Этот же материал используется для закрытия синтетического имплантата при недостатке париетальной брюшины для его укрытия.

4. При неосложненном течении послеоперационного периода больные после видеолапароскопического грыжесечения и пластики пахового канала могут быть выписаны к труду на 4-5 сутки после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Видеолапароскопия в диагностике и лечении ущемленных паховых грыж / A.C. Ермолов, A.A. Гуляев, П.А. Ярцев, В.Д. Левитский, И.И. Кирсанов, К.А.Мамедов // Эндоскопическая хирургия.- 2012.-№4.-С. 3-.7.

2. Видеолапароскопия при ущемленных паховых грыжах / A.C. Ермолов, М.Н. Драйер, П.А. Ярцев, A.A. Гуляев, В.Д. Левитский // Материалы 1-й съезда врачей неотложной медицины [г. Москва, 5-6 апреля 2012г.].- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012,- (Труды ин-та, Т.225).-С.28.

3. Возможности диагностической и лечебной видеолапароскопии при паховых грыжах / М.Н. Драйер, П.А. Ярцев, A.A. Гуляев, Е.В. Раскатова, В.Д. Левитский, К.А. Мамедов // Материалы VII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. уч. совместно с Пленумом Пробл. комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ,- Красноярск, 2012.-С.309-312.

4. Лапароскопия в диагностике и лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки / A.C. Ермолов, A.A. Гуляев, П.А. Ярцев, И.И. Кирсанов, В.Д. Левитский, М.Н. Драйер [сб. тез. Рос. о-ва эндоскоп, хирургов] // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского.-2012.-№1.-С.271-272

5. Лапароскопия при срединных грыжах передней брюшной стенки / Е.В. Раскатова, П.А. Ярцев, А.Г. Лебедев, М.Н. Драйер, М.В. Радыгина // Материалы VII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. уч. совместно с Пленумом Пробл. комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в

хирургии» межвед. науч. совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ.-Красноярск, 2012.-С.373-374.

6. Ненатяжная пластика при послеоперационных вентральных грыжах с анатомическим дефицитом тканей передней брюшной стенки / Е.В. Раскатова, А.Г. Лебедев, В.А. Ильичев, П.А. Ярцев, М.Н. Драйер // Материалы VII Всерос. конф. общих хирургов с междунар. уч. совместно с Пленумом Пробл. комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ.-Красноярск, 2012.-С.370-373.

6. Возможности лапароскопии при ущемленных грыжах / П.А. Ярцев, В.Д. Левитский, М.Н. Драйер, И.И. Кирсанов // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию науч. хирургич. о-ва и 20-летию Ассоциации врачей хирургич. профиля на Кавказских Минеральных Водах, г. Пятигорск, 6-7 окт. 2011 г.Пятигорск, 2011.-С.97-98.

7. Комбинированная пластика ущемленных грыж передней брюшной стенки / A.C. Ермолов, А.Г. Лебедев, В.А. Ильичев, Е.В. Раскатова, М.Н. Драйер // Медицинский алфавит.-2011 .-№ 3.- (Спец. вып.: Неотложная медицина.-№ 1).-С.14-17.

8. Лапароскопическая герниопластика при ущемленных грыжах / П.А. Ярцев, Н.С. Утешев, Е.В. Раскатова, М.Н. Драйер, В.Д. Левитский // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы IV конгр. Моск. хирургов, 19-20 мая 2011 г.- М.:ГЕОС, 2011.-С.134-136.

9. Лапароскопическая герниопластика с использованием комбинированного импланта / М.Н. Драйер, П.А. Ярцев, Н.С. Утешев, В.А. Ильичев, A.C. Миронов, В.Д. Левитский // Пироговская хирургическая неделя: материалы Всерос. форума, г. Санкт-Петербург, 24-28 нояб. 2010 г.- СПб., 2010.-(Прил. к журн.: Вестн. СПб ун-та. Сер.: Медицина).-С.125-126.

10. Лапароскопия в диагностике и лечении грыж передней брюшной стенки / П.А. Ярцев, И.И. Кирсанов, М.Н. Драйер, В.Д. Левитский, К.А. Мамедов [ Материалы XIV съезда общ-ва эндоскоп, хирургов, г. Москва, 16-18 февраля 2011г.] // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского.-2011.-№1.-С.140-141.

11. Методика лапароскопической герниопластики с использованием биологического имплантата / В.А. Ильичев, И.И. Кирсанов, П.А. Ярцев, В.Д. Левитский, М.Н. Драйер // Актуальные вопросы герниологии: материалы VII конф., Г. Москва, 20-21 октября 2010 г.- М.: ИКАР, 2010.-С.274-276.

12. Методики использования биологического импланта при герниопластике / A.C. Ермолов, В.Б. Хватов, П.А. Ярцев, А.Г. Лебедев, М.Н. Драйер, Е.В. Раскатова // Здоровье столицы-2010: тез. докл. IX Моск. ассамблеи, 16-17 дек. 2010 г.-М.:ГЕОС,2010.-С.73-74.

13. Патент 2435528 Российская Федерация, МПК51 Способ комбинированной лапароскопической герниопластики / Ярцев П.А., Лебедев А.Г., Ильчев В.А., Драйер М.Н., Раскатова Е.В., Благовестнов Д.А.; заявитель и патентообладатель Государственное учреждение здравоохранения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.-2010125351; заявл. 22.06.10; опубл. 10.12.11.

Подписано в печать: 11.01.2013 Тираж 100 экз. Заказ №913 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский пр-т д.74 (495)790-74-77 www.reglet.ru