Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Видеоассистированные оперативные вмешательства при фолликулярных неоплазиях щитовидной железы

На правах рукописи

Макарыш Виктор Алексеевич

Видеоассистнрованные оперативные вмешательства при фолликулярных неоплазнях щитовидной железы

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 1 (п'ия ¿и

Москва-2012

005045492

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Федотов Юрий Николаев!!'

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Осипов Игорь Сергеевич,

Заместитель главного врача по хирургической помощи ГБУЗ "ГКБ № 29 им. Н.Э.Баумана"

доктор медицинских наук Бельцевнч Дмитрии Германович

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Ведущая организация: ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита диссертации состоится « 29 » июня 2012 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, (105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65).

Автореферат разослан « 28» мая 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Количество пациентов с узловыми формами зоба в нашей стране достигает 10% от общей популяции, на Северо-Западе России объемные образования щитовидной железы выявляются у 18-22% взрослых женщин [Валдина Е.А., 1993; Пурижанский И.И. с соавт., 1995; Бубнов А.Н. с соавт., 1997]. Фолликулярные неоплазни среди них составляют от 10% до 20% [Gharib Н., Goellner J.R., Johnson D.A., 1993; D'Avanzo A., Treseler P., ltuarte P.H.G. et al„ 2004; Meier C.A., 2000; Smith J., Cheifetz R.E., Schneidereit N., 2005]. Основным методом лечения этой категории пациентов остается хирургический [Gharib Н et al., 2006; Тимофеева Н.И. с соавт., 2006].

Техника оперативных вмешательств на щнтовидной железе, которая используется практически без изменений, и в настоящее время, была разработана в начале и середине прошлого века (Кохер, Бильрот, Микулич, Хальстед, О.В.Николаев, Е.С.Драчинская). Эта техника вполне удовлетворяла хирургов прошлого столетия, когда, в подавляющем большинстве, операции выполняли на щитовидной железе большого объема или при распространенном опухолевом процессе. Однако, по мере совершенствования методов диагностики, широкого использования сонографии и тонкоигольной аспирационной биопсии, оперативные вмешательства все чаще стали выполняться при поражениях щитовидной железы небольших размеров, 1-2 см и даже меньше. Травматичность оперативного доступа при традиционных вмешательствах у таких больных значительно превышает травматичность оперативного приема. Повысились также требования к косметическому результату оперативного вмешательства. Все это привело к тому, что в конце 20-го столетия началась интенсивная разработка малоинвазивных методов оперативных вмешательств на щитовидной железе.

Малоинвазивные методы проведения операций на ЩЖ позволяют выполнять удаление ткани ЩЖ через разрез кожи длиной 1-2 см,

3

располагающийся в различных областях - на передней или боковой поверхности шеи, в подмышечной области, на передней поверхности грудной клетки. Это стало возможным благодаря использованию эндовидеотехники при выполнении оперативных вмешательств.

Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, убедительно показывают безопасность и высокую эффективность малоинвазивных операций на ЩЖ [Miccoli P. et al., 2001; Ikeda Y. et al., 2000; Lombardi C.P. et al., 2005; Del Rio P. et al., 2007; Perigli G. et al., 2007]. Все большее распространение получают малоинвазивные вмешательства и в нашей стране.

Однако, до енх пор, существует и ряд нерешенных вопросов. Не проводилось сравнительного анатомо-хирургического изучения целесообразности применения того или другого из многочисленных доступов, рекомендуемых авторами для выполнения оперативного вмешательства. Отсутствуют критерии оценки клинического и косметического результата малоинвазивных операций на ЩЖ. Не разработаны методики интраоперационной визуализации

околощитовидных желез с целью предотвращения их травматизации, а также оценка экономической эффективности малоинвазивных вмешательств.

Вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с объемными образованиями щитовидной железы путем применения малоинвазивных операций под контролем эндовидеотехники.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующие основные задачи.

Задачи исследования 1. В анатомическом эксперименте провести сравнительное изучение

4

традиционного и различных малоинвазивных доступов к щитовидной железе.

2. Провести сравнительный анализ результатов применения традиционных и малоинвазивных операций при лечении пациентов с объемными образованиями щитовидной железы.

3. Разработать методику фотодинамическон диагностики околощитовидных желез при выполнении вндеоассистированных вмешательств на щитовидной железе.

Научная новизна

Проведено сравнительное изучение различных оперативных доступов при выполнении малоинвазивных вмешательств на щитовидной железе и показаны преимущества видеоассистиро ванного вмешательства из срединного шейного доступа.

Показана возможность, эффективность и безопасность использования 5-амннолевулиновой кислоты для интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез.

Проведено сравнительное изучение результатов традиционных и видеоассистированных операций на ЩЖ и показаны преимущества последних прн оценке тяжести послеоперационного течения, косметического результата и экономической эффективности. Практическая значимость

1. Предложена методика видеоассистированного удаления ткани щитовидной железы из срединного доступа с визуализацией гортанных нервов.

2. Разработана методика эндоскопической интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез.

3. Разработаны и предложены практические рекомендации по использованию малоинвазивных операций у пациентов с объемными образованиями щитовидной железы.

4. Разработаны и предложены методы, позволяющие снизить частоту послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Видеоассистированное оперативное вмешательство через срединный шейный доступ является оптимальным для выполнения малоинвазивных операций при объемных образованиях щитовидной железы.

2. Малоинвазивные операции позволяют добиться такого же радикализма, как и традиционные, улучшения течения послеоперационного периода и лучшего косметического результата, а также позволяют сократить время госпитализации пациентов и длительность периода временной нетрудоспособности.

3. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез с использованием 5-аминолевулиновой кислоты позволяет визуализировать околощитовидные железы в подавляющем большинстве случаев, не вызывая нарушения их функции.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения эндокринной хирургии ФГБУ СПКК «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а так же в процесс подготовки врачей хирургов на кафедрах ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 3 патента.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на симпозиуме Европейской ассоциации эндокринных хирургов (Лунд, Швеция, 2009 г.); на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию академика Н.С.Молчанова «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2009 г.); на международном научном форуме «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009 г.); на конгрессе Европейской

6

тиреологической ассоциации (Лиссабон, Португалия, 2009 г.); на Международном тиреологическом конгрессе (Париж, Франция, 2010 г.).

Объем п структура диссертации Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 139 источников, из них отечественных - 30, зарубежных - 109. Работа содержит 26 таблиц и иллюстрирована 64 рисунками.

Основное содержание работы Анатомический раздел исследования.

Работа проведена на 30 нефиксированных трупах обоего пола, умерших от различной патологии, не связанной с заболеваниями ЦЦЖ (15 мужчин, 15 женщин). Топографо-анатомические исследования были выполнены на базе патолого-анатомического отделения ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» (г. Санкт-Петербург) и городской больницы № 38 им. Н.А.Семашко (г. Пушкин).

Возраст умерших варьировал от 35 до 89 лет. Ранее оперативные вмешательства на щитовидной железе умершим не выполнялись. Исследуемые были разделены на три группы, по 10 трупов в каждой, в зависимости от операционного доступа. Были изучены три вида доступов: эндоскопический - подмышечный, видеоассистированнын - срединный шейный по Микколи, традиционный воротниковый по Кохеру-Микуличу.

Результаты оценки операционных доступов по различным анатомо-хирургическим параметрам, используемым при проведении такого рода исследований, представлены в таблице № 1.

Сравнительная оценка доступов к щитовидной железе

Доступы Параметры Подмышечный доступ Срединный шейный доступ Срединный I Кохе leiíiiMií но IV

Значение Балл Значение Балл Значение Балл

Перечень рассекаемых анатомических структур знач. 0 незнач. 3 незнач. 3

Перечень важных анатомических структур в зоне доступа знач. 0 незнач. 3 незнач. 3

Достз'ппость важных для проведения операции образований затрудн. 0 доступно 3 доступно 3

Возможность оперирования с обеих сторон шеи нет 0 да 3 да 3

Угол операционного действия эпдохирургическнй 40 0 105 0 110 0

Глубина раны 17,9±3,5 0 1,910,7 3 2,1 ±0.9 3

Объем операционного пространства 405120 мл. Ü 814 мл. 3 2119 мл. 3

Суммарная длина разрезов кожи, мм 30 0 15 3 80 0

Направление оси операционного действия Г 0 I 2 1 2

Уг ол наклона осп операционного действия 18.813.8 Ü 38.418 9 37,418,8 2

Необходимость использования газа есть 0 нет 2 нет 2

Площадь апертуры раны 225 2 300 2 1600 2

11лошадь дна раны 16104 2 864 2 986 2

Форма операционного пространства «реторта» 0 «колба» 2 «колба» 2

Расположение разрезов кожи малозам. заметно 0 заметно 0

Зона доступности M1H1HM. 0 максим. 1 максим. 1

Угол операционного действия классический 43±5,3 0 85,5±3,6 1 90,5±5,5 1

Ось прямого наблюдения нарушена 0 сохранена 1 сохранена 1

Суммарная оценка 6 34 31

Как видно из результатов исследования, представленных в таблице, основные параметры, обеспечивающие безопасность и удобство выполнения операции, такие как глубина раны, угол операционного действия классический и эндохирургический, форма и объем операционного пространства и другие, при использовании подмышечного доступа значительно уступают таковым при использовании традиционного и срединного шейного доступа по Микколи. В свою очередь, два последних доступа очень близки между собой по анатомо-хирургическим характеристикам. Таким образом, при проведении оперативного вмешательства с использованием видеотехники, срединный шейный доступ по Микколи представляется оптимальным с анатомо-хирургических позиций. Преимущества использования данного доступа перед другими:

1) Возможность оперирования на обеих долях щитовидной железы;

2) Минимальная травматичность (рассечение тканей происходит по белой линии шеи, без пересечения мышц);

3) Минимальное количество жизненно важных анатомических образований шеи (доступ вне зоны прохождения крупных сосудов и нервов);

4) Возможность адекватного осмотра важных анатомических структур;

5) Оптимальная глубина раны;

6) Оптимальный эндохирургический угол операционного действия;

7) Оптимальная зона доступности;

8) Достаточная площадь апертуры раны для введения хирургических инструментов (эндоскопа, два рабочих инструмента - распатор, ультразвуковой гармонический скальпель);

9) Нет необходимости использовать газ; Относительные недостатки доступа немногочисленны, это:

1. Расположение кожного рубца на заметной зоне - передней поверхности шеи;

2. Необходимость растяжения краев раны ретракторами.

Клинический раздел исследования.

Интраоперационная визуализация околощитовидных желез при впдеоассистнрованных операциях на щитовидной железе Этот раздел работы посвящен клиническому изучению возможности использования 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) с целью интраоперационной визуализации околощитовидных желез при видеоассистированных операциях на щитовидной железе. Прн введении в организм химически чистой 5-АЛК происходит избыточная выработка протопорфирина IX и накопление его в клетках. При облучении тканей источником поляризованного света выявляется розовое свечение тех участков, где произошло накопление протопорфирина IX. На этом основании был предложен метод интраоперационной визуализации аденом ОЩЖ путем использования 5-АЛК и источника поляризованного света.

На территории России 5-АЛК является зарегистрированным лекарственным средством, разрешенным для наружного и внутреннего применения с целью выявления злокачественных опухолей центральной нервной системы, мочевого пузыря и других органов. Использовали препарат 5-АЛК «Аласенс», производства ФГУП «ГНЦ «Ниопик», Москва.

Интраоперационная фотодинамическая визуализация

околощитовидных желез с использованием 5-АЛК была проведена 50 пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы, с цитологическим заключением «фолликулярная неоплазия». Методика проведения исследования была следующей: за 2-3 часа до начала операции пациенты получали перорально 5-АЛК в виде порошка, растворенного в 30 мл воды в дозировке из расчета 20 мг на килограмм веса тела пациента.

После разделения фасции в зоне предполагаемого расположения паращитовидных желез, включали поляризующий синий свет. Изменения окраски структур в операционном поле представлены на рисунках.

Рис. 1 Вид зоны предполагаемого расположения паращитовидной железы в обычном свете и при фото динамической визуализации

Во время оперативного вмешательства удалось визуализировать ОЩЖ у 44 (88%) из 50 пациентов. Во всех указанных случаях регистрировалось отчетливое розово-оранжевое свечение околощитовидных желез в лучах синего света.

Результаты проведенного исследования показывают, что использование фотодинамической визуализации околощитовидных желез, при пероральном назначении 5-аминолевулиновой кислоты, является ценным дополнительным методом, позволяющим идентифицировать ОКЩ при выполнении оперативных вмешательств на щитовидной железе. Метод безопасен и может быть рекомендован к применению в клинике при видеоассистированных операциях на щитовидной железе.

Сравнительные результаты видеоассистированных и традиционных

вмешател ьств

Сравнительные результаты видеоассистированных и выполненных традиционным способом резекций ЩЖ были изучены у 356 пациентов, оперированных в отделении эндокринной хирургии Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» в 2008-2010 гг. В каждой из групп было по 178 пациентов.

Распределение пациентов по полу (п=356)

Пол МИВАГ Традиционная операция Всего

Мужчины 16 (9%) 25 (14%) 41(11%)

Женщины 162 (91%) 153 (86%) 315 (89%)

Всего 178 (100%) 178 (100%) 356(100%)

Из данных, приведенных в таблице, видно, что в обеих группах преобладали женщины, что является характерным для патологии щитовидной железы.

Таблица № 3

Распределение пациентов по возрасту (п=35б)

Возраст МИВАГ Традиционная операция Всего Стат. различия

Моложе 25 лет 16(9%) 7 (4%) 23 (6%) р<0,01, г =о,4

26-40 лет 55 (30,8%) 46 (25,8%) 101 (28%) р<0,01,1=1

41-55 лет 73 (41,2%) 71 (39,8%) 144(41%) р<0,01,1 =2,1

56-65 лет 30(16,8%) 39 (22%) 69 (20%) р<0,01,1=0,2

Старше 65 лет 4 (2,2%) 15 (8,4%) 19(5%) р<0,01,1=0,4

Средний возраст пациентов 43,57 ± 12,47 47,96 ± 13,02 - р<0,01, t =3,2

Всего 178 178 356 -

Имеется статистически значимое различие по возрасту (р<0,01,1 =3,2). Средний возраст составляет 43,57 ± 12,47 лет и 47,96 ± 13,02 лет, соответственно, т.е., средний возраст в группе МИВАГ был достоверно ниже, чем в группе сравнения. Это было связано с тем, что чаще пожелания к проведению малоинвазивных операций исходили от более молодых пациентов в возрасте до 35 лет, для которых косметический результат, нередко, имел более важное значение, чем для пожилых.

Результаты исследований Радикальность выполнения операции

Результаты визуальной оценки зоны оперативного вмешательства с помощью сонографии, с использованием цветного и энергетического картирования, выполненные в послеоперационном периоде (рис. 2), показали, что лишь у 5% пациентов определялись участки тиреоидной ткани объемом менее 1мл. После традиционных вмешательств такие остатки определялись у 7% больных.

Рис. 2. Сонограмма зоны оперативного вмешательства после выполнения видеоассистированной гемитиреоидэктомии

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что гемитиреоидэктомия из малоинвазивного доступа может быть выполнена так же радикально, как и традиционным способом.

Длительность оперативного вмешательства

Среднее время оперативного вмешательства в группе исследования (МИВАГ) за 2008 год составило 78 ± 18,9 мин. Самая короткая операция была выполнена за 40 минут, самая длительная операция проходила 100 минут.

В 2009 году среднее время операции составило 67,7 ± 16,4 минут,

В 2010 году среднее время операции составило 52,2 ± 13,9 минут.

Следовательно, длительность операции уменьшается с приобретением опыта хирургами и сопоставимо к таковому при проведении традиционного вмешательства.

Интраоперационная кровопотеря

Используя гравиметрический метод определения интраоперационной кровопотери, нами было исследовано 25 пациентов из группы с МИВАГ и 25 пациентов из группы с традиционными операциями.

Рис. 3. Итраоперационная кровопотеря в группах исследования.

Средний объем интраоперационной кровопотери в группе исследования составляет 16 ± 8,6 мл, в группе сравнения 37,7 ± 11,4 мл. Между полученными данными существует статистически значимое различие

(г=з,2, р<0.01).

Уровень послеоперационной боли

Оценку уровня послеоперационной боли проводили через 24 и 48 часов после хирургического вмешательства. Введение анальгетиков было выполнено у пациентов с интенсивностью боли «умеренная» и «сильная».

Сравнительные результаты самооценки интенсивности боли в

послеоперационном периоде, проведенной пациентами на основе визуально-аналоговой шкалы, представлены в таблице № 4.

Таблица № 4

Уровень послеоперационной боли (п=356)

Болевые ощущения МИВАГ Традиционная операция

24 часа 48 часов 24 часа 48 часов

Отсутствие боли 24(13%) 155 (87%) 0 51 (29%)

Очень слабая боль 117(66%) 16(9%) 15 (9%) 78 (44%)

Слабая боль 34 (19%) 7(4%) 120 (68%) 39(21%)

Умеренная боль 3 (2%) 0 38 (21%) 10 (6%)

Сильная боль 0 0 5 (2%) 0

Невыносимая боль 0 0 0 0

Всего: 178 (100%) 178(100%) 178 (100%) 178 (100%)

Таким образом, большая часть пациентов из группы МИВАГ отмечали очень слабую боль, в группе сравнения у большей части пациентов была отмечена слабая боль и у 5 пациентов сильная боль.

Введение анальгетиков потребовалось лишь 3 пациентам в группе МИВАГ и 43 пациентам в группе традиционных операций с болевыми ощущениями «умеренная боль» и «сильная боль».

Таким образом, пациенты, перенесшие малоинвазивные видеоассистированные гемитиреоидэктомии, испытывают меньшую боль в послеоперационном периоде, нежели пациенты, перенесшие гемитиреоидэктомию традиционным способом.

Послеоперационные осложнения

Сравнительные результаты изучения характера и частоты возникновения послеоперационных осложнений в группах МИВАГ и традиционных операций представлены в таблице № 5.

Послеоперационные осложнения (п=356)

Параметры сравнения МИВАГ Традиционна я операция

Парез возвратного нерва транзиторный 2 (1,1%) 2 (1,1%)

Парез возвратного нерва постоянный 0 0

Нагноение послеоперационной раны 0 0

Всего операций 178 178

В группе пациентов, которым выполняли МИВАГ, временный парез возвратных нервов составлял 1.1% от общего количества выполненных оперативных вмешательств, у больных, которым выполняли гемитиреоидэктомии традиционным методом, временный парез был отмечен также в 1.1% наблюдений. Постоянного пареза возвратного гортанного нерва не было в обеих группах. То есть, количество случаев повреждения нижнего гортанного нерва в обеих группах оказалось одинаковым.

Косметический результат

Размер послеоперационного рубца

У всех опрошенных пациентов был измерен послеоперационный рубец. Результаты измерения представлены на Рис. 4

Длина послеоперационного рубца

1-8,1 р-0,01

\EiBAT Трад.

Рис. 4 Длина послеоперационного рубца.

При измерении послеоперационного рубца в группах исследования, было получено статистически значимое различие по длине (1=8,1, р=0,01). Средний размер послеоперационного рубца в группе МИВАГ составил 20,2 ± 6,2, в группе традиционных операций 40,7 ± 11,6.

Удовлетворенность пациентов результатом операции

С целью изучения оценки больными результатов выполненной им операции, было проанкетировано 232 пациента, по заранее составленному опроснику, в период от 6 до 18 месяцев. Полученные результаты представлены в таблице № 6.

Таблица № 6

Удовлетворенность пациентами результатом операции (п=232)

МИВАГ Традиционные операции

Самочувствие на момент опроса Оценка результата операции Самочувствие на момент опроса Результат операции

«Отлично» 37 (32%) 82 (71%) 15 (13%) 54 (47%)

«Хорошо» 62 (53%) 34 (29%) 80 (69%) 62 (53%)

«Удовлетворительно» 17(15%) - 18 (1%) -

Всего пациентов: 116(100%) 116(100%) 116(100%) 116(100%)

Количество пациентов, отмечающих «отличное» самочувствие на момент осмотра в группе МИВАГ составляет 37 (32%), в то время, как в группе после традиционных операций - 15 (13%) пациентов. Сохраняется тенденция к высокой оценке результата операции («отлично») и в группе пациентов, перенесших малоинвазивное вмешательство и составляет 82 (71%) к 54 (47%) в группе контроля. Важно отметить, что ни в группе МИВАГ, ни в группе традиционных операций, послеоперационный результат не был отмечен, как «удовлетворительный».

Суммарная оценка сравнительных результатов использования видеоассистированного оперативного вмешательства и операций, выполненных традиционным методом, представлены в таблице № 7.

Сравнительные результаты использования различных видов оперативных вмешательств _у пациентов с объемными образованиями щитовидной железы__

Виды операций Параметры сравнения Видеоассистнрованные гемитиреоидэктомин Традиционные гемитнреоидэктомии Статистические различия

Длительность операции, мин. 64,1 ± 19,4 62.2 ± 20 р<0,01,1=1,9

Количество конверсии 6 -

Длина кожного шва, мм 20,2 ± 6,2 40,7 ± 11,6 р<0,01,1=8,1

Суммарный расход кеторола, мл 2,3 ± 1,7 3,8 ± 1,9 1=3,2; р<0,01

Послеоперационный койко-день 2,1 3,5 р<0,01,1 =3,1

Парез возвратного нерва транзиторный 2 (1,1 %) 2 (1,1%)

Парез возвратного нерва постоянный 0 0

Гипопаратиреоз транзиторный - -

Гнпопаратиреоз постоянный - -

Развитие гипертрофического рубца 1 -

Удовлетворенность косм, результатом «отлично» 64% «отлично» 50%

Полученные результаты свидетельствуют, что по всем показателям, за исключением небольшого увеличения длительности операции, видеоассистированные вмешательства превосходят таковые при традиционных. Это касается как травматичности операции, так и косметического результата, а также длительности пребывания больного в стационаре. Следовательно, видеоасснстированное вмешательство следует считать операцией выбора при наличии у пациента фолликулярной неоплазии.

Выводы

1 Для выполнения видеоассистированных операций на щитовидной железе наиболее рациональным с топографо-анатомических позиций, является срединный доступ по М1ссоП.

2 Доступ дает возможность оперировать на обеих долях железы, обеспечивая достаточную визуализацию гортанных нервов, основных сосудов и хороший косметический результат.

3 Выполнение видеоассистированных вмешательств позволяет уменьшить травматичность операции и улучшить ее косметический результат, уменьшить сроки пребывания пациента в стационаре.

4 Использование эндоскопического оборудования практически не увеличивает время операции.

5 Использование 5-АЛК дает возможность отчетливо визуализировать ОЩЖ, находящиеся в зоне операционного действия за счет фотодинамической реакции, вызывающей их свечение. Нарушение функции ОЩЖ при использовании 5-АЛК и побочных действий препарата не выявлено.

Практические рекомендации

1. При наличии у больного узла щитовидной железы размером до 3 см и диагноза - «фолликулярная неоплазия», пациенту следует выполнить МИВАГ.

2. МИВАГ наиболее целесообразно выполнять как видеоасснстированное

вмешательство из срединного доступа с использованием эндоскопической оптики на этапе выделения железы в опасных зонах, с выделением основных сосудов.

3. При выполнении малоинвазивных операций на щитовидной железе, использование фотодинамической диагностики с 5-АЛК безопасно для пациента и позволяет визуализировать ОЩЖ в подавляющем большинстве случаев.

4. При проведении вмешательств рекомендуется использовать 5-АЛК, позволяющее визуализировать ОЩЖ и снизить риск их повреждения.

5. При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан через сутки после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макарыш В.А. Фотодинамическая визуализация околощитовидных железы - результаты клшшческого применения / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников п др. // Клиническая и экспериментальная тиреондология. - 2009. - Т.5, №1. - С. 35-40.

2. Макарыш В.А. Возможности метода внутритканевой деструкции при узловом токсическом зобе у пациентов старшей возрастной группы / И.В.Слепцов, Р.А.Черннков, В.А.Макарыш и др. // Естественные и технические науки. - Москва, 2011. № 6, - С. 181-185.

3. Ма карыш В.А. Радиочастотная абляция как метод купирования послеоперационного рецидивного тиреотоксикоза при болезни Гренвса / И.В.Слепцов, Р.А.Черников, В.А.Макарыш и др. // Естественные и технические науки. - 2011. - № 6 - С. 185-190.

4. Макарыш В.А. Видеоасснстнрованные операции в лечении пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы И.В.Слепцов, Р.А.Черников, В.А.Макарыш и др. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2012. - Т.7, № 1. - С.46-50.

5. Макарыш В.А. Патент на изобретение 2394505 1Ш С1. Способ

резекции щитовидной железы с интраоперационнон фотодинамической визуализацией околощнтовпдных желез / Слепцов И.В., Бубнов А.Н., Черников P.A., Семенов A.A., Чпнчук И.К., Макарыш В.А., Успенская A.A., Карелина Ю.В., Тимофеева Н.И. (Россия).-№ 2009107618. - Приоритет 04.03.2009; опубл. 20.07.2010.

6. Макарыш В.А. Патент на полезную модель 96769 RU U1. Аспиратор / Слепцов И.В., Макарыш В.А., Бубнов А.Н., Черников P.A., Федотов Ю.Н., Семенов A.A., Чинчук И.К. (Россия). - № 2010108376. -Приоритет 10.03.2010; опубл. 20.08.2010.

7. Макарыш В.А. Патент на полезную модель 105577 RU U1. Ранорасширитель / Слепцов И.В., Макарыш В.А., Бубнов А.Н., Черников P.A., Тимофеева Н.И., Федотов Ю.Н., Семенов A.A., Чинчук И.К., Успенская A.A., Шумаковнч И.С., Новошонов К.Ю. (Россия). — № 2010154712. - Приоритет 27.12.2010; опубл. 20.06.2011

8. Макарьпн В.А. Видеоассистированные операции па щитовидной железе -опыт клинического использования / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Прил. 1 (25). - С. 787.

9. Макарьин В.А. Видеоассистированные операции на околощитовидных железах с использованием фотодинамической визуализации -предварительные результаты клинического применения / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Прил. 1 (25). - С. 787.

10. Макарьин В.А. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез - возможности клинического применения / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Прил. 1 (25). - С. 788.

11. Макарьин В.А. Видеоассистированные вмешательства в лечении пациентов с объемными образованиями щитовидной железы - данные рандомизированного исследования / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов,

Р.А.Черников и др. // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. - СПб, 2009. - С. 127-129.

12. Макарьин В.А. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез при видеоассистированных операциях - данные рандомизированного исследования / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников и др. // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. - СПб, 2009. - С. 127-129.

13. Макарьин В.А. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез - первый опыт использования при центральной шейной лимфодиссекцни / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников и др. // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного симпозиума. - СПб, 2009. - С.131-132.

14. Макарьин В.А. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез - предварительные результаты рандомизированного исследования / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников, В.А.Макарьин и др. // Российская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию со дня рождения академика Н.С.Молчанова «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии». Сборник материалов конференции. - С-Пб, 2009. - С.96.

15. Макарьин В. А. Опыт применения видеоассистированных вмешательств при лечении пациентов с узловым нетоксическим зобом / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников и др. // Российская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию со дня рождения академика Н.С.Мол чанова «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии». Сборник материалов конференции. - С-Пб, 2009. - С.97.

16. Макарьин В.А. Видеоассистированные вмешательства в лечении пациентов с объемными образованиями щитовидной железы /

И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников и др. // Современные технологии в эндокринологии. Сборник тезисов. - М., 2009. - С.334-335.

17. Макарыш В.А. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез при видеоассистированных операциях / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников и др. // Современные технологии в эндокринологии. Сборник тезисов. - М.:, 2009. - С.335-337.

18. Макарьин В.A. Preliminary results of intraoperative photodynamic visualization of parathyroid glands with per os use of 5-aminolevulinic acid / Sleptsov I., Bubnov A., Chemikov R. et al. // Abstracts of 34th Annual Congress of European Thyroid Association (September 2009). - Lisbon. - 2009. - P. 145.

19. Макарьин В.A. Prophylactic central neck dissection for papillary thyroid cancer with intraoperative photodynamic visualisation of parathyroid glands / Sleptsov I., Bubnov A., Chernikov R. et al. // Abstracts of 34lh Annual Congress of European Thyroid Association (September 2009). - Lisbon. - 2009. - P. 146.

20. Макарьин В.А. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез при операциях на щитовидной железе / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Ю.Н.Федотов, и др. // Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного форума. - СПб, 2010. - С. 123-125.

21. Макарьин В.А. Видеоассистированные операции в лечении патологии щитовидной железы / И.В.Слепцов, А.Н.Бубнов, Р.А.Черников и др. // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Материалы форума. - СПб, 2010. - С. 868.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

5-АЛК - 5-аминолевулиновая кислота

ВА - верхняя апертура

ГР - глубина раны

ДР - дно раны

ИМТ - индекс массы тела

МИВАО - малоинвазивные видеоассистированные операции МИВАГ - малоинвазивные видеоассистированные гемитиреоидэктомии

НООД - направление оси операционного действия

ООД - ось операционного действия

ОЩЖ - околощитовидные железы

ПВН - парез возвратного гортанного нерва

ТАБ - тонкоигольная аспирацнонная биопсия

ТГ - тиреоглобулин

ТДК - традиционный доступ по Кохеру

ТПО - тиреопероксидаза

ТТГ-тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

УНООД - угол наклона оси операционного действия

УОД - угол операционного действия

УОДК-угол операционного действия классический

УОДЭ - угол операционного действия эндохирургический

Подписано в печать «28» мая 2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 53

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность проблемы

Распространенность узлов щитовидной железы в популяции чрезвычайно высока. По данным всемирной организации здравоохранения, около 1,5 млрд. людей планеты - это люди с узловым зобом [Delange F., 2000; Castro M.R., Gharib H., 2003, Gharib H. et al., 2006]. По данным различных авторов, распространенность узлов щитовидной железы достигает среди женщин 44% и у мужчин до 19 % [Валдина Е.А., 1993; Brander A. et al., 1991]. С возрастом распространенность узловой патологии увеличивается до 80-90% среди женщин старше 60 лет и 60% среди мужчин старше 80 лет. [Hurley D.L., Gharib H., 1995].

Распространенность узловых образований щитовидной железы для Северо-Запада России составляет около 22% [Валдина Е.А., 1993; Пурижанский И.И. с соавт., 1995; Бубнов А.Н. с соавт., 1997] от общего числа жителей.

Основным методом лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы в настоящее время остается оперативное лечение. Объем удаляемой ткани железы определяется с учетом анализа данных, полученных при тонкоигольной биопсии узловых образований [Александров Ю.К. с соавт., 2000; Барсуков А.Н. с соавт., 2000; Плешков В.Г. с соавт., 2000; Загребина Н.И. с соавт., 2000; Bartos M. et al., 2000; Gharib H. 1994; Angelini F. et al., 1996]. В соответствии с рекомендациями американской и европейской тиреологической ассоциаций и ряда авторов, пациентам с выявленными по данным биопсии злокачественными новообразованиями рекомендуется проведение тиреоидэктомии, нередко дополняемой лимфодиссекцией различного объема [Mazzaferri Е. et al., 1994; Soh Е. et al., 1996; Rossi R.L., 2000; Гарбузов П. И., 2003; Родичев A.A. и соавт., 2004; Tisell L.E., 1998; Doi S. et al., 2000]. При выявлении фолликулярных опухолей щитовидной железы достаточным считается выполнение операции в объеме гемитиреоидэктомии [Gharib Н et al., 2006; Тимофеева Н.И. с соавт., 2006]. При коллоидных узлах щитовидной железы операция является показанной только при возникновении симптомов компрессии органов шеи узлом, появлении косметического дефекта или развитии тиреотоксикоза вследствие автономной функции узла [Герасимов Г.А. с соавт., 1998; Mazzaferri Е. I. et al., 1993; Giuffrida D. et al., 1995; Hurley

D.L. et al., 1996; Gharib H., 1997]. Объем резекции, в данном случае, может изменяться: от гемитиреоидэктомии - при солитарных узлах ЩЖ, до тотальной тиреоидэктомии - при многоузловом зобе.

Оперативное вмешательство, выполненное традиционным методом, сопряжено с риском развития осложнений [Брейдо И.С., 1985; Валдина

E.А., 1993; Павлов А.В., 1997; Пампутис Н.П. и соавт., 1990; Плешков В.Г., 1997; Kenney J.F., 1975; Каир R.S. et al., 1995; Rolla A.R., 1995]. К числу его относительных недостатков относится также появление косметического дефекта в виде послеоперационного рубца на передней поверхности шеи, а также возникновение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, требующего купирования анальгетиками.

В последнее десятилетие началось активное совершенствование методов малоинвазивного оперирования пациентов с заболеваниями ЩЖ [Miccoli Р. et al., 1999; Miccoli P. et al., 2001; Usui Y. et al., 2001; Inabnet W.B. et al., 2003; Ortega A.F., 2007]. Основными разновидностями малоинвазивных операций стали полностью эндоскопические вмешательства и видеоассистированные операции. Каждый вид вмешательств может проводиться через различные доступы, обладающие специфическими преимуществами и недостатками [Kimura К. et al., 2001; Ohgami M. et al, 2000; Park Y.L. et al., 2003; Shimazu K. et al., 2003].

Малоиивазивные методы проведения операций на ЩЖ позволяют выполнять удаление ткани ЩЖ через разрез кожи длиной 1-2 см, располагающийся в различных областях - на передней или боковой поверхности шеи, в подмышечной области, на передней поверхности грудной клетки [Gagner M. et al., 2003; Cougard P. et al., 2005; Gustus H. C. 2003; Henry J.F., Sebag F., 2006; Granda la Torre L.A., 2007].

Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, убедительно показывают безопасность и высокую эффективность малоинвазивных операций на ЩЖ [Miccoli P. et al., 2001; Ikeda Y. et al., 2000; Lombardi C.P. et al., 2005; Del Rio P. et al., 2007; Perigli G. et al., 2007].

Однако, существует и ряд нерешенных вопросов. Отсутствует сравнительная оценка преимуществ и недостатков традиционного и малоинвазивного методов выполнения оперативных вмешательств с позиции технического исполнения, возникновения послеоперационных осложнений, тяжести течения послеоперационного периода, косметического результата. Не разработаны методики интраоперационной визуализации околощитовидных желез с целью их сохранения при удалении ЩЖ. Не существует критериев в вопросах оценки эффективности малоинвазивных операций на ЩЖ с точки зрения их косметического эффекта, выраженности послеоперационного болевого синдрома, возможности их применения у пациентов со злокачественными новообразованиями ЩЖ и при повторных операциях на ЩЖ.

Все вышеуказанное послужило основанием для проведения данного исследования, целью которого является улучшение результатов лечения больных с объемными образованиями щитовидной железы путем применения малоинвазивных операций под контролем эндовидеотехники.

Задачи исследования

1. В анатомическом эксперименте провести сравнительное изучение традиционного и различных малоинвазивных доступов к щитовидной железе.

2. Провести сравнительный анализ результатов применения традиционных и малоинвазивных операций при лечении пациентов с объемными образованиями щитовидной железы.

3. Разработать методику фото динамической диагностики околощитовидных желез при выполнении видеоассистированных вмешательств на щитовидной железе.

Научная новизна

1. Впервые проведено сравнительное топографо-анатомическое изучение традиционного, видеоассистированного и видеоскопического доступов к щитовидной железе и показано, что видеоассистированный метод является наименее травматичным, обеспечивая хорошую визуализацию зоны операционного действия и возможность полного удаления ткани щитовидной железы.

2. В работе впервые показана безопасность перорального использования 5-аминолевулиновой кислоты при видеоассистированных операциях на щитовидной железе.

3. Установлено, что использование 5-аминолевулиновой кислоты обеспечивает интраоперационную фотодинамическую визуализацию околощитовидных желез.

4. Предложена и разработана методика профилактики растяжения кожи, получено свидетельство РФ на полезную модель «Ранорасширитель» № 105577 от 27 декабря 2010 г.

5. Предложена и разработана конструкция модифицированного эндоскопического распатора, свидетельство РФ на полезную модель «Распатор» № 96769 от 10 марта 2010 г.

6. Предложена и разработана методика интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез при видеоассистированных операциях на щитовидной железе, патент на изобретение «Способ резекции щитовидной железы с интраоперационной фотодинамической визуализацией околощитовидных желез» № 2394505 свидетельство РФ от 20 июля 2010 года.

Практическая значимость работы

1. Предложена методика видеоассистированного удаления ткани щитовидной железы из срединного доступа с визуализацией гортанных нервов.

2. Разработана методика эндоскопической интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез.

3. Разработаны и предложены практические рекомендации по использованию малоинвазивных операций у пациентов с объемными образованиями щитовидной железы.

4. Разработаны и предложены методы, позволяющие снизить частоту послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Видеоассистированное оперативное вмешательство через срединный шейный доступ является оптимальным для выполнения малоинвазивных операций при объемных образованиях щитовидной железы.

2. Малоинвазивные операции позволяют добиться такого же радикализма, как и традиционные, улучшения течения послеоперационного периода и лучшего косметического результата, а также позволяют сократить время госпитализации пациентов и длительность периода временной нетрудоспособности.

3. Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез с использованием 5-аминолевулиновой кислоты позволяет визуализировать околощитовидные железы в подавляющем большинстве случаев, не вызывая нарушения их функции.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения эндокринной хирургии ФГБУ СПКК «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а так же в процесс подготовки врачей хирургов на кафедрах ФГБУ МАЛО, ФГБУ СПбГУ. Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 - в журнале, рекомендованном ВАК. Получено 3 патента. Апробация диссертации

Результаты работы доложены на заседании Общества эндокринологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, декабрь 2008 г); на симпозиуме Европейской ассоциации эндокринных хирургов (г. Лунд, Швеция, март 2009 г.); на научной конференции с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, апрель 2009 г.); на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика Н.С. Молчанова «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии» (Санкт-Петербург, май 2009 г.); на международном научном форуме «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, июнь 2009 г.); на конгрессе Европейской тиреологической ассоциации (Лиссабон, Португалия, сентябрь 2009 г.); на Международном тиреологическом конгрессе (Париж, Франция, сентябрь 2010 г.).

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 141 источников, из них отечественных - 31, зарубежных - 110. Работа содержит 26 таблиц и иллюстрирована 64 рисунками.

Выводы

1) Для выполнения видеоассистированных операций на щитовидной железе наиболее рациональным с топографо-анатомических позиций, является срединный доступ по МюсоН.

2) Доступ дает возможность оперировать на обеих долях железы, обеспечивая достаточную визуализацию гортанных нервов, основных сосудов и хороший косметический результат.

3) Выполнение видеоассистированных вмешательств позволяет уменьшить травматичность операции и улучшить ее косметический результат, уменьшить сроки пребывания пациента в стационаре.

4) Использование эндоскопического оборудования практически не увеличивает время операции.

5) Использование 5-АЛК дает возможность отчетливо визуализировать ОЩЖ, находящиеся в зоне операционного действия за счет фотодинамической реакции, вызывающей их свечение. Нарушение функции ОЩЖ при использовании 5-АЛК и побочных действий препарата не выявлено.

Практические рекомендации

1. При наличии у больного узла щитовидной железы размером до 3 см и диагноза фолликулярная опухоль, пациенту следует выполнить МИВАГ.

2. МИВАГ наиболее целесообразно выполнять как видеоассистированное вмешательство из срединного доступа с использованием эндоскопической оптики на этапе выделения железы в опасных зонах, с выделением основных сосудов.

3. При выполнении малоинвазивных операций на щитовидной железе, использование фото динамической диагностики с 5-АЛК безопасно для пациента и позволяет визуализировать ОЩЖ в подавляющем большинстве случаев.

4. При проведении вмешательств рекомендуется использовать 5-АЛК, позволяющее визуализировать ОЩЖ и снизить риск их повреждения.

5. Незначительная травматизация тканей при МИВАГ позволяет в большинстве случаев произвести ушивание послеоперационной раны без использования дренажей.