Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вертебрально-базилярная недостаточность. Патогенез и метаболическая терапия

На правах рукописи

РГП од 1 7 Иш /ни/

АБУСУЕВА БУРЛИЯТА6УСУЕВНА

ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ПАТОГЕНЕЗ И МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.

14.00.13- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2002

Работа выполнена на кафедре неврологии ФПО Дагестанской государственной медицинской академии

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Т.М.Мугутдинов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Н.Авакян

доктор медицинских наук, профессор И.Д.Стулин

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2002 года в 14.00

на заседании диссертационного совета (Д 208.072.01) в Российском государственном медицинском университете по адресу 117997 г.Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан «_»_2002 года.

«Р

Ученый секретарь диссертационного совета РГМУ Доктор медицинских наук, профессор П.Х.Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ: Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) является одной из наиболее частых форм цереброваскулярной патологии (Антонов П.И. и соавт.. 1977; Верещагин Н.В.. 1983; Гусев Р..И. 1995; 1999). Полиморфные клинические проявления, среди которых доминируют вестибулярные и координаторные нарушения, расстройства функции слуха и зрения, резко снижают трудоспособность пациентов, ухудшают качество жизни. Прогрессирование процесса, в особенности в условиях проведения неадекватной терапии, зачастую приводит к формированию стойкого неврологического дефицита в рамках дисциркуляторной энцефалопатии, последствий перенесенного инсульта в вертебрально-базилярной системе.

Значительный полиморфизм клинических проявлений ВБН нередко затрудняет распознавание данного состояния, в особенности у больных со сходной клинической картиной (болезнь Меньера. головокружение. обусловленное патологией шейного отдела позвоночника и пр.). при этом диагностируются расстройства кровообращения в вертебрально-базилярной системе без достаточных на то оснований. В результате пациенты не получают адекватной терапии, соответственно. оказывается низкой эффективность лечения. Использование обширного комплекса инструментальной и лабораторной диагностики у такого контингента больных приводит к резкому повышению стоимости лечения. Исходя из сказанного, представляется очевидным, что выявление наиболее характерных клинических проявлений ВБН обеспечит повышение качества ее своевременной диагностики, позволит сократить расходы, связанные с использованием дорогостоящего диагностического оборудования.

В результате проведенных многочисленных исследований были установлены основные механизмы развития ВБН. В частности,

установлена роль артериальной гипертензии в ее возникновении, уточнено значение стенозирующего поражения позвоночных артерий, имеются данные о возможности развития ВБН на фоне экстравазальной компрессии позвоночных артерий шейными позвонками (Верещагин Н.В., 1983; Салазкина В.М., 1995; Hoffenberth В. et al., 1990; Bogousslavsky J., 1991). Вместе с тем, лишь единичные исследования посвящены комплексному изучению состояния кровотока по интра- и экстракраниальным артериям у больных с ВБН. Не изучена роль коллатерального кровообращения в поддержании достаточного мозгового кровотока в условиях поражения магистральных артерий головы.

В литературе широко обсуждается значение нарушений физико-химических свойств крови в патогенезе ишемического инсульта (Шмидт Е.В. и соавт., 1975; Гусев Е.И, 1992). Имеются убедительные данные о роли активации свертывающей системы крови, повышения вязкости крови в возникновении ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе (Nenci G., 1983; Hacke W., 1988; Schneck M. J., 1988; Schumacher M., 1994). В то же время, изучению состояния системы гемостаза у больных с ВБН, в частности, его клеточного звена, посвящены единичные исследования (Shimoji Т., 1998; Петухова H.A., 2000).

В настоящее время для лечения больных с ВБН наиболее часто используются препараты, оказывающие воздействие на состояние тонуса мозговых сосудов - циннаризин, ницерголин, кавинтон (Шток, 1984; Карлов В.А., 1987). Обсуждается возможность применения средств, подавляющих возбудимость вестибулярного аппарата, в частности, бетагистина (Гордеева Т.Н., 1998; Гусев Е.И и соавт., 1998). В то же время, учитывая диффузное поражение мозговой ткани при ВБН, зачастую не ограничивающееся зоной васкуляризации позвоночных и основной артерий, представляется целесообразным изучение возможности использования препаратов, обладающих

неПропротективным и нейротрофическим действием, способствующих нормализации церебральной гемодинамики.

Современными препаратами, способствующими повышению выживаемости мозговой ткани в условиях ишемии, являются семакс -синтетический аналог АКТГ, а также аплегин (рацемат карнитина). Их применение способствует уменьшению выраженности неврологического дефицита у больных с острыми расстройствами мозгового кровообращения, ускорению процессов восстановления утраченных неврологических функций (Гусев Е.И и соавт., 1997; 1998; 1999). Вопросы дифференцированного применения аплегина и семакса у больных с ВБН до настоящего времени не изучены.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Разработка методов дифференцированной терапии с учетом патогенеза синдрома вертебрально-базилярной недостаточности с использованием препаратов, обладающих нейротрофическим и неПропротективным, а также вазоактивным действием.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Уточнить особенности клинической картины вертебрально-базилярной недостаточности в зависимости от ведущего этиологического фактора ее развития.

2. Изучить роль изменений церебральной гемодинамики и микроциркуляции в патогенезе вертебрально-базилярной недостаточности.

3. Провести сравнительное исследование эффективности препаратов, обладающих нейропротективным и нейротрофическим действием (аплегин, семакс), а также оказывающих нормализующее

действие на состояние мозгового кровообращения (танакан) у данного контингента больных.

4. Сформулировать показания и разработать оптимальные схемы применения препаратов, нормализующих церебральный метаболизм и улучшающих состояние церебральной гемодинамики при лечении больных с вертебрально-базилярной недостаточностью

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что ведущими клиническими проявлениями ВБН являются сочетание острых эпизодов несистемного головокружения, нарушений слуха, расстройств равновесия и признаков хронического поражения мозгового ствола, мозжечка, подкорковых образований. В результате проведенного комплексного изучения состояния макро- и микроциркуляции у больных с ВБН установлено, что изолированное стенозирующее поражение магистральных артерий головы сопровождается повторными ТИА без стойкого неврологического дефицита. Сочетание поражения экстра- и итракраниальных артерий, повышения агрегации тромбоцитов и явления гиперкоагуляции способны приводить к развитию малого инсульта в вертебрально-базилярной системе. Впервые установлена эффективность препаратов, обладающих нейропротективным и нейротрофическим действием (аплегин, семакс) у больных с ВБН, предложены оптимальные схемы применения этих препаратов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование позволило уточнить основные клинические критерии ВБН, обеспечив, тем самым, повышение качества диагностики и дифференциальной диагностики данного состояния. Полученные новые сведения о роли стенозирующего поражения

магистральных артерий головы и имтракраниальных сосудов, а также микроциркуляции и коагулирующих свойств крови в формировании различных форм ВБН позволяют планировать патогенетически обоснованную терапевтическую тактику. Обоснована эффективность использования для лечения больных с ВБН препаратов, обладающих как положительным воздействием на состояние церебральной гемодинамики (танакан). так нейропротективным и нсйротрофическим действием (аплегин, семакс).

ВНЕДРЕНИЕ

Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений Республиканской клинической больницы и Больницы Скорой медицинской помощи г. Махачкалы. Результаты исследования используются в лекциях и практических занятиях на кафедрах неврологии и нейрохирургии ДГМА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клиническая картина вертебралыю-базилярной недостаточности характеризуется значительным полиморфизмом, в основе ее лежит сочетание вестибулярных, атактических и когнитивных нарушений, расстройства функции слуха.

2. В патогенезе вертебрально-базилярной недостаточности лежит сложный комплекс нарушений микро- и макроциркуляций. включающий стенозирующее поражение магистральных артерий головы и интракраниальных артерий, а также гиперагрегацию тромбоцитов и активацию свертывающей системы крови.

3. В комплексном лечении больных с вертебрально-базилярной недостаточностью показано сочетанное применение вазоактивных, нейропротективных и нейротрофических препаратов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа апробирована и рекомендована к защите на научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии №1 Российского государственного медицинского университета 14 июня 2001 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, результатов клинического и инструментального обследования больных, трёх глав, посвященных результатам лечения, обсуждению полученных результатов, практических рекомендаций и выводов, а также списка литературы, включающего 102 отечественных и 148 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 10 схемами.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами было обследовано 108 больных с вертебрально-базилярной недостаточностью, находившихся на лечении в клиниках неврологии и нейрохирургии Дагестанской государственной медицинской академии в возрасте от 45 до 72 лет. Среди обследованных - 57 мужчин и 51 женщина. Длительность срока наблюдения составила от 1,5 до 2,0 лет. Распределение обследованных по демографическим показателям представлено в Таблице 1.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

45-59 лет 60-74 года ВСЕГО

Мужчин 25 32 57

Женщин 22 29 51

ВСЕГО 47 61 108

Характер и выраженность неврологического дефицита оценивались в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга Е.В.Шмидта (1985) с учетом МКБ X пересмотра (2000). Распределение больных в зависимости от характера неврологического

дефицита приведено в Таблице 2.

Таблица 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БОЛЬНЫХ

ТИА ТИА+Д'Э Малый инсульт ВСЕГО

52(48%) 34(32%) 22(20%) 108(100%)

ТИА - транзиторные ишемические атаки;

ТИАЩЭ - транзиторные ишемические атаки на фоне стойкой рассеянной неврологический симптоматики.

Обследование больных включало изучение соматического и неврологического статуса в соответствии с унифицированной схемой Е.И.Гусева и В.И. Скворцовой (1995). Для уточнения характера заболевания применялись КТ и МРТ головного мозга, ЭКГ,

эхокардиография, осмотр глазного дна, рентгеноскопии органов грудной клетки, определения в крови уровня холестерина и триглециридов.

Длительность головокружения оценивалась по шкале Weiser М. и соавт.,(1999), состоящей из трех компонентов, позволяющих анализировать частоту приступов, их длительность и интенсивность. Интенсивность ощущения шума в голове оценивалась по шкале Яхно H.H. и соавт.(1998).

Оценка кровотока по магистральным артериям головы (внутренние сонные, надблоковые и позвоночные артерии) и интракраниальным артериям (внутричерепные сегменты внутренних сонных и позвоночных артерий, средняя, передняя, задняя мозговые и основная артерии) проводилась при помощи ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Исследование осуществлялось на приборе "БИОМЕДМ2 (Россия), обеспечивающем возможность работы, как в импульсном, так и непрерывноволновом режимах. Критериями стенозирующего поражения сонных артерий считалось снижение линейной скорости кровотока, превышающее 30%. Достоверным признаком выраженного сужения внутренней сонной артерии считалось наличие ретроградного кровотока в глазничной артерии. Асимметрия кровотока, превышающая 30% в сочетании с антеградным кровотоком по надблоковой артерии, рассматривалась как признак стеноза внутренней сонной артерии. Критерием сужения позвоночной артерии считалось асимметричное снижение скорости кровотока более 50%. Функциональное состояние артерий виллизиева круга оценивалось на основании результатов компрессионных проб.

Состояние тонико-эластических свойств церебральных артерий и состояние венозного оттока из полости черепа оценивались при помощи реоэнцефалографии (РЭГ). Применялись фронто-мастоидальные и окципито- мастоидальные отведения. Обследование проводилось по

стандартной методике при помощи______реографа4РГ-04—и----------------

электроэнцефалографа "Bioscript" (Германия).

Использовались визуальный и количественный анализ РЭГ. Вычислялись реографпческий индекс (отношение максимальной амплитуды пульсовой волны к амплитуде калибровочного сигнала), коэффициент эластичности (отношение длительности восходящей части волны к длительности всего сердечного цикла), дикротический индекс (отношение амплитуды на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде волны) и диастолический индекс (отношение высоты диастолической впадины к амплитуде волны).

Изучение состояния спонтанной биоэлектрической активности головного мозга осуществлялось при помощи электроэнцефалографии (ЭЭГ). Исследование проводилось на приборе "АЛЬФА" (Россия), а также 'электроэнцефалографе "Bioscript" (Германия). Монтаж электродов осуществлялся по международной схеме "10-20" (80). проводилась регистрация ЭЭГ в монополярных и биполярных отведениях. В качестве референтных использовались гомолатеральные ушные электроды.

Для оценки полученных результатов использовался визуальный и количественный анализ ЭЭГ в соответствии с рекомендациями Е.А.Жирмунской и B.C. Лосева (1987). Выделялись 5 основных типов ЭЭГ - 1 - организованный, 2 - гиперсинхронный, 3 - десинхронный, 4 -дезорганизованный (с преобладанием альфа-активности), 5 десинхронный (с преобладанием дельта- и тета-активности). В качестве границ частотных паттернов были приняты следующие: дельта - 2-4 Гц; тета - 4-6 Гц; альфа - 8-12 Гц (альфа 1 - 8-10 Гц; альфа2 - 10-12 Гц); бета -12-32 Гц (бета1 - 12-16 Гц; бета2 - 16-31 Гц).

Определение агрегации тромбоцитов проводилось на агрегометре "Elvie" (Швеция) по методу Born G. (1967), в модификации O'Brien, заключающейся в регистрации изменения оптической плотности плазмы крови в суспензии, содержащей 250-300 тыс. клеток под воздействием

индуктора агрегации адреналина. Определение вязкости цельной крови проводилось на ротационном вискозиметре по методике В.Н.Захарченко и В.А.Люсова (1971). Значения градиента скорости принимались в диапазоне от 5 - 40 сек."1, что позволяло оценивать вязкость артериальной крови. Определение суммарной фибринолитической активности и неферментативного фибринолиза осуществлялось измерением зон лизиса на нестабилизированных пластинах фибрина (Кудряшов Б.А. и Ляпина Л. А., 1978).

С целью изучения эффективности применения для лечения больных с ВБН препаратов, обладающих преимущественно метаболическим воздействием на ткань головного мозга, были сформированы три группы больных. Первую группу составили 29 пациентов, которые получали танакан по 40 мг 3 раза в сутки (1,5 - 2,0 мг/кг в сутки) на протяжении 4 недель. Вторую группу составили 35 пациентов, которым интраназально назначался семакс в дозе 200 мкг активного вещества в сутки (3 - 3,5 мкг/кг в сутки). Длительность курса применения семакса составила 14 дней. Третью группу больных составили 25 пациентов, которым внутривенно вводилось по 5 мл 10% раствора аплегина на 300 мл изотонического раствора (12-15 мг на 1 кг в сутки). Курс лечения составил 10 внутривенных введений. В период проведения исследования исключался прием антиагрегантов, ноотропов, вазоактивных препаратов.

Группу сравнения составили 19 больных с ВБН, полностью сопоставимых по возрастно-половому составу, среднему уровню артериального давления, исходной выраженности неврологического дефицита

Все полученные данные подвергнуты статистической оценке при помощи пакета стандартных прикладных программ (Statgraph, Excel). Для сравнения различий между непарными выборками использовался критерий Стьюдента; для оценки различий полученных данных в

процессе лечения использовался критерий Вилкоксона для парных выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты изучения клинической картины вертебрально-базилярной недостаточности у 108 больных позволили установить, что на ранних этапах его формирования основным проявлением являются повторные ТИА. при этом в межприступный период полностью отсутствует рассеянная и очаговая неврологическая симптоматика, которая могла бы свидетельствовать о стойком сосудистом поражении мозговой ткани в рамках дисциркуляторной энцефалопатии. У 52 пациентов (48%) изолированные ТИА в вертебрально-базилярной системе заключались в приступах несистемного (66%), реже - системного (34%) головокружения. которое у 32 (62%) сопровождалось выраженными вегетативными нарушениями в виде тошноты, повторной рвоты, возникновения тахи- или брадикардии. диффузного гипергидроза. Относительно реже (п=20; 38%) имели место прочие очаговые симптомы в виде положительных скотом (12%). фотопсий (12%), глазодвигательных расстройств (10%), проводниковых чувствительных нарушений (8%).

По мере прогрессирования заболевания, в период между эпизодами ТИА выявлялась мелкоочаговая неврологическая симптоматика. Среди наблюдавшихся нами больных у 34 (32%) ТИА в вертебрально-базилярной системе возникали на фоне признаков диффузной хронической ишемии головного мозга - дисциркуляторной энцефалопатии (2-я группа). У подавляющего большинства из них имелись нарушения слуха по типу сенсоневральнои тугоухости со снижением чувствительности в диапазоне 6.000- 8.000 Гц до 35-45 дБ (п=17; 50%) в сочетании с ощущением шума в ушах (п=20; 59%), а также неустойчивость при ходьбе (п=Т5; 47%). Достаточно часто выявлялись

недостаточность глазодвигательной иннервации (п=13; 38%), элементы псевдобульбарного синдрома (п=12; 35%), проявления статической и динамической атаксии (п=10; 29%).

Необходимо отметить, что у 'Л больных этой группы имелись клинические признаки хронической ишемии не только в вертебрально-базилярной, но и каротидных системах в виде элементов афазии, апраксии, агнозии. Большинство больных предъявляли жалобы на снижение умственной работоспособности, трудности при запоминании вербальной информации, нарушение способности к концентрации внимания.

Наиболее выраженной неврологическая симптоматика оказалась у пациентов 3-й группы - у больных с малым инсультом в вертебрально-базилярной системе. Развитие инсульта сопровождалось появлением спонтанного горизонтального или вертикального нистагма (п=18; 82%), ослабления конвергенции и аккомодации (п=16; 73%), пареза взора в стороны или вверх (п =12; 55%), псевдобульбарных расстройств (п==12; 55%). Также часто встречались вестибулярно-атактические нарушения в виде динамической и статической атаксии (п=11; 50%), интенционного тремора (п=10; 45%). Одновременно у 12 больных (55%) наблюдалась сенсоневральная тугоухость (соотношение односторонней к двусторонней 1:3) с преимущественным снижением слуха на высокие частоты, ощущение шума в ушах (п= 17; 77%).

Из 22 больных с малым инсультом в вертебрально-базилярной системе, у 16 (73%) он развился на фоне дисциркуляторной энцефалопатии, о чем свидетельствовали результаты изучения анамнестических сведений и клинической картины заболевания. Развитию инсульта в 7 случаях предшествовали ТИА в вертебрально-базилярной системе. У 6 больных инсульт явился первым проявлением цереброваскулярной патологии. Характерным для них явилось наличие стойкой артериальной гипертензии с кризовым течением. Начало

заболевания сопровождалось кратковременной, - но упорной головной болыо. дискомфортом пли наличием болевых ощущении в шейной области. Для таких больных характерным оказалось полное восстановление нарушенных неврологических функций, в отличие от пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением экстра-и ингракраниальных артерий, сахарным диабетом.

Результаты изучения клинической картины вертебрально-базилярной недостаточности позволяют установить определенную стадийность ее формирования. На ранних этапах развития заболевания наблюдаются ТИА в вертебрально-базилярной системе, при этом в межприступный период у больных отсутствует рассеянная и мелкоочаговая неврологическая симптоматика. Возникновение повторных ТИА в системах, как позвоночных, так и каротидных артерий, в конечном итоге приводит к диффузному поражению мозгового вещества, что клинически проявляется в виде дисциркуляторной энцефалопатии 11 ст. У таких больных в 1/4 случаев имеет место сочетание симптоматики, свидетельствующей о поражении мозговых структур, васкуляризирующихся из различных сосудистых систем.

Развитие ТИА в вертебрально-базилярной системе на фоне дисциркуляторной энцефалопатии чаше наблюдается при наличии у пациентов сахарного диабета, ишемической болезни сердца, стойкой артериальной гипертензии с высокими цифрами артериального давления (р<0.05). Повышение риска возникновения как острого, так и хронического ишемического поражения головного мозга на фоне мпкро-или макроангиопатии у сходного контингента больных имеет свое подтверждение в литературе (Дамулин И.В., 1997; Мартынов М.Ю., 2000).

При изучении состояния церебральной гемодинамики у обследованных больных оказалось, что у половины пациентов с изолированными ТИА отсутствовали допплерографические признаки

грубых нарушений кровотока по магистральным артериям головы. Преобладали одно- или двусторонние гемодинамически незначимые препятствия кровотоку по позвоночным (17%) или внутренним сонным (27%) артериям. Гемодинамически значимые нарушения проходимости общих сонных и/или позвоночных артерий были обнаружены только у 22% больных.

У пациентов 2-ой группы (с ТИА, возникающими на фоне дисциркуляторной энцефалопатии) характер и степень выраженности стенозирующего поражения магистральных артерий головы носили более выраженный характер. Отсутствие нарушений проходимости экстракраниальных артерий было отмечено только у 12% больных. У остальных пациентов имелись различной степени выраженности признаки стенозирующего поражения. Гемодинамически незначимые нарушения проходимости сонных и позвоночных артерий имели место у 35% больных, тогда как более выраженные и сочетанные стенозирующие поражения экстракраниальных сосудов были установлены в 53% наблюдений. Таким образом, тяжесть стенозирующего поражения магистральных артерий головы оказалась достоверно более выраженной у пациентов второй группы по сравнению с первой группой больных (р<0,05).

Частота выявления нарушений проходимости внутренних сонных и позвоночных артерий у больных с малым инсультом (3-я группа) существенным образом не отличалась от таковой у пациентов предыдущей группы. Вместе с тем, у этих больных чаще (р<0,01) выявлялись гемодинамически значимые препятствия кровотоку -практически у всех пациентов имели место УЗДГ -признаки критического или субкритического снижения кровотока по магистральным артериям головы. В 9% случаев была выявлена полная окклюзия одной из позвоночных артерий, а в 41% пораженными оказались две и более магистральных артерий головы. Кроме того, у больных с малым

инсультом^ наблюдалось выраженное снижение скорости кровотока по-----------

внечерепным сегментам позвоночных артерий (на 40% по группе в среднем; р<0.05).

Аналогичным образом оказалось измененным состояние кровотока и по пнтракранпальным сосудам (Таб. 3). У больных 1-ой группы значения кровотока по передним, средним, задним мозговым и основной артериям оказались близкими к нормальным значениям.

Таблица 3.

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА ПО ИНТРАКРАНИФЛЬНЫМ АРТЕРИЯМ У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ (см/сек).

1 ГРУППА п=52 2 ГРУППА п=34 3 ГРУППА п=22

ПМА О 44.6±4.3 41.5+5.1 41,5±3.7

Б 45.3+3.8 40.5±3.7 40.5±3.2

СМА I) 56.7±3,8 51.3+2.9 44.3±3.7'~

5 54.9+2,1 50.4±3.2 42,б±6.2=

ЗМА О 34.6±5.1 31.0±4.2 27.513.3"

Б 36,8±3,0 30,6+3,5 26,6±2,8#

ОА 43.5±4.2 35.5±4.2'' 34.5±3.1=

ПА 37,5±3,9 30,1±2,7# 30,5±4,0#

5 Зб,5±4,5 29,42,4# 29,5±3,7"

Э - правая сторона; 5 - левая сторона;

- отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с первой группой: ПМА - передняя мозговая артерия; СМА - средняя мозговая артерия; ЗМА - задняя мозговая артерия; ОА - основная артерия;

ПА - интракраниальный сегмент позвоночной артерии.

У больных 2-ой группы, на фоне удовлетворительного функционирования анастомозов виллизиева круга (по результатам

компрессионных проб), регистрировались достаточно высокие показатели кровотока по ветвям внутренних сонных артерий. На этом фоне имело место достоверное снижение скорости кровотока по основной артерии (на 30%; р<0,05) и внутричерепным сегментам позвоночных артерий (35%; р<0,05).

Для больных с повторными ТИА, развившимися на фоне дисциркуляторной энцефалопатии (2-я группа), а также с малым инсультом в вертебрально-базилярной системе (3-я группа) характерным оказалось резкое уменьшение кровотока по сосудам вертебрально-базилярной системы (на 25- 40%; р<0,05). На этом фоне регистрировалось нарушение проходимости передних и задних соединительных артерий, а также глазничного анастомоза (у половины пациентов). Именно с недостаточным функционированием механизмов коллатерального кровообращения может быть связано уменьшение скорости кровотока (как правило, асимметричное) по средним мозговым артериям.

Выраженности стенозирующего поражения экстра- и интракраниальных артерий соответствовала степень нарушений тонико-эластических свойств мозговых сосудов, зарегистрированных при помощи РЭГ. Максимальные значения показателей, характеризующих тонус как крупных, так и мелких артерий, были зарегистрированы у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклероза, т.е., у большинства больных 2 и 3 групп. Для пациентов первой группы характерным оказалось преобладание неустойчивости сосудистого тонуса в сочетании с признаками затруднения венозного оттока из полости черепа.

Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи выраженности неврологического дефицита у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью, с одной стороны, и тяжестью и распространенностью поражения экстра- и интракраниальных артерий - с другой. Стенозирующее поражение одной из позвоночных артерий в

условиях удовлетворительного функционирования остальных магистральных артерий и сосудов виллизиева круга не вызывает стойких расстройств церебральной гемодинамики, при этом основной причиной развивающихся ТИА, в первую очередь, оказываются колебания системного артериального давления. Большая распространенность степозирующего поражения магистральных артерий, с вовлечением двух и более сосудов, способна приводить к диффузному поражению мозгового вещества, которое не ограничивается только зоной васкуляризации позвоночных артерий. Важную роль при этом играет нарушение функционирования виллизиева круга - важнейшего источника коллатерального кровообращения (Верещагин Н.В., 1998; Amarenco С., 1998).

Обращает на себя внимание, что, несмотря на наличие у большинства наблюдавшихся больных дегенеративного поражения шейного отдела позвоночника (подтвержденного рентгенографией с функциональными пробами и МРТ), развитие вертебрально-базилярной недостаточности ни в одном случае не представлялось возможным связать исключительно с экстравазальной компрессией позвоночных артерий. Очевидно, основным патогенетическим фактором у этих больных являлось стенозирующее поражение церебральных артерий, тогда как дегенеративные изменения позвонков лишь усугубляли неблагоприятную гемодинамическую ситуацию.

При изучении состояния системы гемостаза оказалось, что у больных с изолированными ТИА (1-я группа) показатели как клеточного, так и гуморального звеньев гемостаза не отличались от контрольных значений. У больных с ТИА. возникающими на фоне дисниркуляторной энцефалопатии (2-я группа), показатели свертываемости крови, а также фибринолитической активности плазмы достоверным образом не отличались от контрольных показателей, хотя и регистрировалась тенденция к повышению агрегации тромбоцитов и увеличению

содержания фибриногена, концентрация которого коррелировала с выраженностью стенозирующего поражения магистральных артерий головы (г=0,583; р<0,05).

Наиболее выраженные расстройства системы гемостаза были обнаружены у пациентов перенесших ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе. Характерным оказалось резкое повышение агрегации форменных элементов крови в сочетании с умеренной тенденцией к гиперкоагуляции и угнетением собственной фибринолитической активности крови (р<0,05). Следствием указанных изменений явилось значительное повышение вязкости цельной крови (р<0,01). Полученные результаты согласуются с литературными данными, свидетельствующими о повышенном риске развития ишемического инсульта при явлениях гиперкоагуляции крови и гиперагрегации форменных элементов (Воскресенская О.Н. и соавт., 1995; Spitzer К. etal., 1989).

При изучении взаимосвязи выраженности неврологического дефицита и состояния показателей системы гемостаза, оказалось, что корреляционная связь имелась только между тяжестью течения вертебрально-базилярной недостаточности и концентрацией фибриногена в крови (Р 0,721; р<0,01). Кроме того, достоверно более высокий уровень фибриногена и тенденция к гиперагрегации тромбоцитов были зарегистрированы у больных с нейросенсорной тугоухостью, по сравнению с пациентами с нормальным слухом (р<0,05). Следует также отметить, что наиболее выраженная тенденция к гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов регистрировалась у больных с сопутствующей сосудистой патологией экстрацеребральной локализацией (ИБС, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей) и сахарным диабетом (р<0,01).

При изучении состояния спонтанной биоэлектрической активности головного мозга у наблюдавшихся больных, оказалось, что у

половины пациентов первой группы регистрировался организованный тип ЭЭГ, у остальных больных выявлялись десинхронный, реже -гиперсинхронный (1-й) типы. В группе больных с развишем ТИА на фоне лисциркуляторной энцефалопатии представленность нормального распределения БЭА оказалась существенно меньшей (33%). В то же время, значительно увеличивалась частота встречаемости десинхронного типа ЭЭГ (до 53%) с преобладанием по всем отведениям низкоамплитудной бета-активности на фоне грубой сглаженности зональных отличий. Наиболее выраженные изменения регистрировались у пациентов 3-й группы, у которых преобладали явления десинхронизации (75%) при минимальной представленности организованных форм биоэлектрической активности головного мозга. Одновременно резко снижалась реакция усвоения ритма при проведении фоно- или фотостимуляции. В то же время, при пробе с гипервентиляцией наблюдалось возникновение билатерально-синхронной активности дельта- и тета-диапазона. Одновременно у трети пациентов 3-й группы выявлялись очаги медленноволновой активности в геменно-височных и лобно-висо чных областях. Указанные особенности электрогенеза свидетельствуют о преобладании функциональных нарушений у больных с ТИА тогда как вследствие развития малого инсульта изменения приобретали стойкий характер, указывая на существование выраженной дисфункции стволовых и медио-базальных образований.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что формирование вертебрадьно-базилярной недостаточности представляет собой сложный, многостадийный процесс. Ведущими причинами ее возникновения являются стенозирующее поражение магистральных артерий головы (в первую очередь - позвоночных) и интракраниальных сосудов, а также артериальная гипертензия. Нарастание тяжести стенозирующего процесса, ухудшение реологических и коагулирующих свойств крови может приводить к формированию стойкого

неврологического дефицита, при этом у 2/3 наблюдавшихся больных в период между ТИА имеются клинические проявления диффузного многоочагового поражения мозговой ткани. При сочетании стенозирующего поражения экстра- и интракраниальных артерий и повышения вязкости крови и гиперагрегации тромбоцитов увеличивается вероятность развития ишемического инсульта в вертебрапьно-базилярной системе. Наряду с признаками дисфункции структур, кровоснабжающихся из сосудов вертебрально-базилярной системы, имеются клинические и параклинические проявления нарушения функционирования лобных, теменных и височных долей больных полушарий.

В связи с вышесказанным для лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью представляется целесообразным применение препаратов, обладающих положительным воздействием на церебральную гемодинамику и микроциркуляцию, а также способных оказывать нейропротективное и нейротрофическое действие на мозговую ткань. С этой целью было проведено изучение эффективности применения препаратов аплегин, танакан и семакс у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.

Применение танакана по 40 мг 3 раза в сутки (1,50-1,90 мг/кг массы тела) на протяжении 30 суток у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью оказывало значительный положительный эффект. Начиная с 10 суток применения препарата наблюдалось достоверное уменьшение частоты эпизодов головокружения и снижение их интенсивности, одновременно уменьшалась выраженность ощущения шума в ушах (на 25-30% по сравнению как с исходным уровнем, так и контрольной группой; р<0,05). Субъективное улучшение состояния сопровождалось частичным регрессом неврологической симптоматики - в первую очередь уменьшалась выраженность спонтанного нистагма, динамической атаксии при выполнении координаторных проб, а также

глазодвигательных— расстройств (ослабление ---конвергенции и аккомодации, снижение зрачковых и корнеальных рефлексов). Максимальной выраженности улучшение достигало к окончанию периода терапии (30 сутки), когда интенсивность и выраженность приступов головокружения снизилась на 45% (р<0,01), а выраженность ощущения шума в ушах уменьшилась на 40% (р<0,05).

Улучшение состояния, выявляемое при неврологическом обследовании подтверждалось положительной динамикой со стороны спонтанной биоэлектрической активности головного мозга. Начиная с 10-х суток терапии нарастала представленность альфа-активности, нормализовывалось правильное распределение основных ритмов ЭЭГ, уменьшилась выраженность явлений десинхронизашш. Одновременно нарастала представленность быстроволновой активности на фоне уменьшения мощности медленноволновой составляющей, причем, максимальные изменения наблюдались в затылочных отведениях. Максимальной выраженности изменения ЭЭГ достигали на 30-е сутки исследования, когда значения соотношения быстрой и медленной активности возрастали на 24% по сравнению с исходным уровнем (р<0.05).

Данные о положительном влиянии применения танакана на состояние спонтанной биоэлектрической активности головного мозга были получены Haan J. и соавт.. (1982). Т.Н. Гордеевой (1998). однако, достоверная динамика регистрировалась только на 20-30 сутки. Сходные данные о необходимости проведения длительных курсов приема танакана и его аналогов были получены и в предыдущих исследованиях (Шмырёв в.и. и соавт., 1998; Яхно H.H. и соавт., 1996).

При изучении воздействия применения танакана на состояние церебральной гемодинамики оказалось, что начиная с 20-х суток лечения достоверно нарастала скорость кровотока по интракраниальным артериям (Таблица 4), причем, максимальные изменения регистрировались в

сосудах вертебрально-базилярной системы (задние мозговые и основная артерии) (отличия по сравнению с исходным уровнем составили 18%; р<0,05).

Таблица 4.

ЗНАЧЕНИЯ СРЕДНЕЙ СКОРОСТИ КРОВОТОКА ПО ИНТРАКРАНИАЛЬНЫМ АРТЕРИЯМ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ТАНАКАНА (см/сек).

ПМА СМА ЗМА ОА ПА

до ЛЕЧЕНИЯ П Л 42,3±3,4 41,0±2,5 48,5±3,7 50,5±3,2 32,4+3,0 31,2+3,2 35,7±3,2 29,2+2,2 30,4±3,7

10 СУТКИ П Л 43,2+3,1 42,4±2,7 51,4+3,3 53,4±3,1 34,6±3,7 33,7±3,5 37,9±3,0 31,6±2,3 33,6±2,7

20 СУТКИ П Л 43,8±2,2 43,9+2,4 52,7±2,8 53,2+3,8 37,2±2,5* 36,9+2,5* 41,8±2,0* 36,8±2,1* 37,2+2,2*

30 СУТКИ П л 45,7±3,4 46,5±3,5 53,5±3,7 54,4±3,8 38,8±2,4*# 3 8,5+2,3 *# 43,8±1,8*# 37,9±2,0*# 38,0+2,2*#

ГРУППА П СРАВНЕНИЯ Л 41,6±3,9 40,2±3,8 51,6±3,3 52,8±4,0 30,6±3,1 29,8±3,0 38,1 ±2,0 Г 29,1 ±3,0 28,0±2,6

Обозначения - те же, что и в табл.3

* - отличия достоверны по сравнению с исходным уровнем (р< 0,05) " - отличия достоверны по сравнению с группой сравнения (р<0,05)

Несколько позже - на 30-е сутки лечения регистрировалось достоверное увеличение скорости кровотока по экстракраниальным сегментам позвоночных артерий (на 18%; р<0,05). Улучшение состояния церебральной гемодинамики происходило на фоне стабильного системного артериального давления и частоты сердечных сокращений, вне зависимости от исходного уровня основных показателей центральной гемодинамики. Учитывая наличие признаков нормализации сосудистого тонуса (по данным РЭГ), можно предположить, что положительный эффект от применения танакана был обусловлен, в первую очередь,

снижением исходно повышенного сосудистого тонуса и облегчением------ —

венозного оттока из полости черепа. Важно, что использование танакана вызывало достоверное улучшение состояния церебральной гемодинамики, чего не наблюдалось в результате применения семакса и аплегина. Необходимо отметить, что и в предыдущих исследованиях была отмечена способность танакана улучшать состояние венозного оттока из полости черепа, способствуя нормализации внутричерепного давления и восстановлению сосудистой реактивности (Марченко ИВ. и соавт., 1998; Шмырёв В.И. и соавт., 1998).

Проведенное исследование позволило обнаружить умеренное влияние танакана на состояние системы гемостаза, в первую очередь в виде уменьшения агрегации тромбоцитов и снижения вязкости цельной крови. Указанный эффект препарата отмечался и раньше (Вог7е1х М. е! а!.. 1980). однако, авторы наблюдали и выраженную гипокоагуляцию на фоне его применения. Указанные отличия выявленной эффективности препарата могут быть обусловлены неоднородными группами больных, различной длительностью курсов лечения и используемых доз препарата.

Полученные данные позволяют считать танакан эффективным препаратом при лечении больных с вертебралыю-базилярной недостаточностью. Применение его способствует регрессу неврологического дефицита и нормализации спонтанной биоэлектрической активности головного мозга. Применение танакана может быть рекомендовано у больных со стенозирующим поражением сосудов вертебрально-базилярной системы, исходно повышенным сосудистым тонусом и нарушением венозного оттока из полости черепа. Эффективность танакана не зависит от уровня артериального давления, что позволяет использовать его у различных групп пациентов. Наличие гиперагрегации форменных элементов крови, гиперкоагуляции и повышения вязкости крови требует одновременного применения антиагрегантов.

В результате введения аплегина по 5 мл 100/0 раствора (12-15 мг препарата на 1 кг массы тела) на протяжении 10 суток, у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью наблюдалась выраженная положительная динамика (Таблица 5). Так, уже на 5-е сутки лечения имела место положительная динамика, достоверное уменьшение приступов головокружения и уменьшение частоты их возникновения (на 18 и 22% соответственно по сравнению с исходным уровнем; р<0,05).

Таблица 5.

ДИНАМИКА ПРИСТУПОВ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ АПЛЕГИНА.

ИНТЕНСИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА

до ЛЕЧЕНИЯ 2,8+0,4 2,8±0,3 2,4+0,2

5 СУТКИ 2,2±0,2*# 2,010,2*" 1,9±0,2*#

10 СУТКИ 1,5±0,2*# 1,7±0,3*# 1,7±0,2*#

ГРУППА СРАВНЕНИЯ (п=15) 2,8±0,3 2,6±0,3 2,5±0,3

* - отличия достоверны по сравнению с исходным уровнем (р< 0,05)

# - отличия достоверны по сравнению с группой сравнения (р<0,05)

Положительная динамика сохранялась и в последующем -состояние больных улучшалось к концу курса терапии (на 10-е сутки), когда показатели, характеризующие интенсивность и частоту возникновения эпизодов головокружения достигали минимальных значений - соответственно на 25 и 30% ниже исходного уровня (р<0,01). То есть, положительный эффект наступал раньше, чем в результате применения семакса или танакана. Несколько позднее наступало снижение интенсивности ощущения шума в ушах. Достоверные отличия

по сравнению с исходным уровнем регистрировались только на 10-е

сутки лечения" (на~20%г р<0.05). "На-фоне- применения аплегина-ни у - - ------

одного из больных не наблюдалось эпизодов острой церебральной ишемии.

Помимо регрессирования отоневрологической симптоматики, у больных, получавших аплегнн. имело место значительное уменьшение выраженности глазодвигательных расстройств, что проявлялось в виде восстановления конвергенции и аккомодации, увеличении объема движений глазных яблок нормализации зрачковых и корнеальных рефлексов. Кроме того, в результате лечения больные отмечали улучшение памяти, восстановление умственной работоспособности. В относительно меньшей степени регрессировали пирамидные расстройства, нарушения чувствительности по сегментарному или проводниковому типу. На эффективность проводимого лечения не оказывали влияния исходный уровень артериального давления, возраста и пола больных, наличия сопутствующих соматических заболеваний.

Характерно, что более значимый положительный эффект имелся у пациентов с острым ишемическим инсультом по сравнению с больными с дисциркуляторной энцефалопатией. Значительный положительный эффект аплегина у больных с ишемическим инсультом в вертебралыю-базилярной системе был отмечен А.А Алиевым (2000), тогда как эффективность применения препарата у больных с хроническими формами сосудистой мозговой патологии была изучена впервые.

В результате применения аплегина отсутствовали достоверные изменения скорости кровотока по магистральным и интракраниальнм артериям, Также не было отмечено существенного влияния препарата на состояние системы гемостаза. Введение аплегина приводило к нормализации спонтанной биоэлектрической активности головного мозга, которая заключалась в виде нарастания представленности альфа-активности в затылочных отведениях и увеличения ее амплитуды,

уменьшении мощности медленноволновой активности. При функциональных пробах с фото- и фоностимуляцией, а также гипервентиляцией уменьшилась частота пароксизмов билатерально-синхронной медленноволновой активности. На 10-е сутки мело место достоверное изменение соотношения быстро- и медленноволновой составляющих спектра ЭЭГ с нарастанием представленности альфа-активности (р<0,05).

Регресс неврологического дефицита под влиянием применения аплегина в сочетании с нормализующим действием аплегина на показатели спонтанной биоэлектрической активности головного мозга при отсутствии значительного эффекта на состояние микро- и макроциркуляции могут свидетельствовать о преимущественно метаболическом действии препарата. Мощное нейропротекторное действие аплегина в качестве антигипоксанта и нейропротектора у больных с острой базилярной ишемией также было установленно рядом исследователей (Гусев Е.И. и соавт., 1999, Кузин В.М. и соавт,2000). Следует также учитывать что, наряду с активизацией энергетического метаболизма центральной нервной системы, аплегин (карнитин) обладает собственным симпатомиметическим эффектом, вследствии чего восполняется пул нейромедиаторов в ишемизированном мозге (Bresolin N. et al., 1982; Carta A. et al., 1992).

Полученный данные свидетельствуют о том, что применение семакса в суточной дозе 200 мкг активного вещества на протяжении 2-х недель у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью способствовало существенному улучшению состояния пациентов. На фоне лечения, уже начиная с первой недели приема препарата, больные отмечали уменьшение выраженности и продолжительности приступов головокружения (отличия, однако не носили достоверного характера по сравнению с исходным уровнем). Одновременно наблюдался регресс части неврологической симптоматики. В первую очередь уменьшалась

выраженность статической и динамической атакспигулучшалась"функция' черепных нервов (глазодвигательных, бульбарной группы). Субъективно больные отмечали появление ощущение бодрости, улучшение памяти, нормализацию настроения. В меньшей степени семакс оказывал влияние на ощущение шума в ушах, выраженность пирамидных и проводниковых чувствительных расстройств.

Максимальный эффект наблюдался к окончанию периода наблюдения - на 15-е сутки, когда имело место достоверное уменьшение интенсивности и частоты приступов головокружения (на 20% по сравнению с исходным уровнем; р<0,05 Таблица 6). В меньшей степени применение семакса сказывалось на динамике и выраженности ощущения шума в ушах, значения которых, хоть и снижались, однако, существенным образом не отличались от исходного уровня.

Таблица 6.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИЗОДОВ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ СЕМАКСА.

ИНТЕНСИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА

ДО ЛЕЧЕНИЯ 2.610.4 2.710.3 2.810.3

10 сутки 2.410.3 2,510.4 2.410.4

15 сутки 1,910,3* 2,410,3 1,910,3*"

ГРУППА СРАВНЕНИЯ (п=15) 2.810.3 2.610.3 2.510.3

Обозначения - те же, что и табл. 5

В ходе исследования установлено положительное влияние применения семакса на состояние спонтанной биоэлектрической активности головного мозга. При исследовании на 10-е сутки лечения была установлена тенденция к уменьшению межполушарной асимметрии потенциалов, что сопровождалось нормализацией соотношения быстрой

и медленной составляющей спектра ЭЭГ. Указанная тенденция сохранялась до окончания курса терапии, и на 15-е сутки показатели межполушарной асимметрии уже не носили сколько бы то ни было существенного отличия. Тенденция к нарастанию мощности альфа- и бета- активности и уменьшению медленноволновой составляющей имела достоверный характер (р<0,05), о чем свидетельствовало так же значительное увеличение значений индексов А/Т и F/S , которые превышали соответствующие значения в группе сравнения.

Как свидетельствует динамическое изучение параметров церебральной гемодинамики (УЗДГ, транскраниальная допплерография, РЭГ) и гемостаза, в процессе лечения отсутствовали достоверные сдвиги изучаемых показателей, характеризующих состояние микро- и макроциркуляции. Не было выявлено зависимости между динамикой неврологической симптоматики и изменением гемодинамических показателей, что позволяет предположить преимущественно нейротрофический эффект препарата.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительном лечебном эффекте препаратов, обладающих выраженным нейротрофическим действием (аплегин, семакс, танакан,) у больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности. Повышение эффективности их применения возможно при одновременном назначении антиагрегантов у пациентов с установленными расстройствами микроциркуляции, коррекцией состояния центральной гемодинамики.

31

выводы

1. Комплектное обследование 108 больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) позволило установить сложность и многообразие патогенетических механизмов, лежащих в его основе. Ведущим фактором развития ВБН у большинства наблюдавшихся больных (68%) явилось стенозирующее поражение экстра- и интракраниальных атртерий в сочетании с артериальной гнпертензией. У 32% пациентов причиной СВБН оказалось нарушение физико-химических свойств крови, в первую очередь - повышение агрегации тромбоцитов и увеличение концентрации фибриногена.

2. Основными клиническими проявлениями СВБН у наблюдавшихся больных оказались сочетание эпизодов несистемного головокружения, нарушений слуха, расстройств равновесия. Для больных со стойким очаговым неврологическим дефицитом, при перенесенных ишемических инсультах характерным является развитие нарушений глазодвигательной иннервации. вестибулярных расстройств, псевдобульбарного синдрома.

3. Применение препарата танакан у больных с ВБН способствует формированию коллатерального кровообращения, увеличению кровотока по сосудам вертебрально-базилярной системы и нормализации состояния микроциркуляции, что клинически проявлялось урежением эпизодов ТИА в вертебрально-базилярной системе и регрессом вестибулярных расстройств.

4. Применение аплегина у больных с ВБН приводило к нормализации вистибулярной и слуховой функций, а также к уменьшению выраженности очагового неврологического дефицита, в первую очередь - атактических расстройств, однако, не сопровождалось изменением состояния микро и макроциркуляции.

5. Использование семакса у больных с ВБН оказывает умеренное положительное воздействие в виде уменьшения

интенсивности и частоты эпизодов головокружения, улучшения памяти. На фоне лечения отсутствовали изменения выраженности очагового неврологического дефицита, а также восстановления слуха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

- —1г Для диагностики ВБН и выбора оптимальной терапевтической тактики целесообразно применение комплекса диагностических методов, позволяющих оценить состояние микро- и макроциркуляции (агрегация тромбоцитов и эритроцитов, коагулограмма, УЗДГ, РЭГ). а также функциональной активности головного мозга (ЭЭГ).

2. Применение танакана способствует регрессу неврологического дефицита и нормализации спонтанной биоэлектрической активности головного мозга у больных с СВБН. Назначение танакана показано больным со стенозирующим поражением сосудов вертебрально-базилярной системы, исходно повышенным сосудистым тонусом и нарушением венозного оттока из полости черепа, гиперагрегацией тромбоцитов.

3. Показано назначение аплегина пациентам с ВБН в виде повторных ТИА. с явлениями дисциркулярной энцефалопатии, с нарушением функции слуха, признаками пирамидной недостаточности. Введение препарата способствует снижению частоты и интенсивности эпизодов головокружения и уменьшению выраженности и неврологического дефицита.

4. Интраназальное применение семакса показано больным с ВБН с редкими ГИЛ, с нарушениями конгинитивных функций, недостаточностью черепной иннервации. Целесообразно одновременное назначение препаратов, оказывающих антиагрегантное действие и улучшающих состояние церебральной гемодинамики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение аплегина для лечения больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности. // Материалы Всероссийского пленума общества неврологов. Иркутск, 1999 г. с. 41-44. Кузин В.М., Камчатнов П.Р., Гордеева Т.Н., Абусуева Б.А.

2. Современные подходы к терапии больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности. // Южно-Российский медицинский журнал. №1-2 2000 г. с. 15-19. Абусуева Б.А., Гордеева Т.Н., Лапочкин О.А.

3. Особенности артериальной и венозной церебральной гемодинамики у больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности. // Неврологический вестник. Журнал имени В.М. Бехтерева. Том XXXII. Выпуск 1-2. Казань, 2000, с. 13-17. Каралкин А.В, Гордеева Т.Н., Алексеева Н.С., Камчатнов П.Р., Абусуева Б.А.

4. Клинико-патогенетические особенности синдрома вертебрально-базилярной недостаточности. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова Выпуск 1, 2001, «Инсульт» приложение к журналу Медиа Сфера с. 55-57. Гордеева Т.Н., Кабанов А.А., Каралкин А.В., Сальникова Г.С., Камчатнов П.Р., Абусуева Б.А.

5. Cerebral circulation in patients with vertebrobasilar insufficiency. // Материалы XIV Дунайского симпозиума по нейронаукам. Будапешт 1999 г. с.37. Камчатнов П.Р., Каралкин А.В., Абусуева Б.А., Гордеева Т.Н.

6. Особенности клинико-лабораторного контроля эфективности лечебных мероприятий у больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности. // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация инвалидов и профилактика инвалидности в детском и пожилом возрасте». Махачкала, 2001 - с.92-96. Абусуева Б.А., Мугутдинов Т.М.

7 Лечебная эффективность нейропротективных препаратов при

синдроме вертебрально-базилярной недосгаточности. // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация инвалидов и профилактика инвалидности в детском и пожилом возрасте». Махачкала, 2001- с. 120-127. Абусуева Б. А., Мугутдинов Т.М.

Копи-центр св Ц6/1307 Тираж 100 экз.

Тел/факс 470-90- 93 Г.Москва, просп. Мира 184, стр.1 (Эксперементалъно-производственный Комбинат) 283-09-52

АКТУАЛЬНОСТЬ: Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) является одной из наиболее частых форм цереброваскулярной патологии (3, 12, 26, 27). Многочисленные полиморфные клинические проявления, среди которых доминируют вестибулярные и координаторные нарушения, расстройства функции слуха и зрения, резко снижают трудоспособность пациентов, ухудшают качество жизни. Прогрессирование процесса, в особенности в условиях проведения неадекватной терапии, зачастую приводит к формированию стойкого неврологического дефицита в рамках дисциркуляторной энцефалопатии или последствий перенесенного мозгового инсульта в вертебрально-базилярной системе.

Вместе с тем, значительный полиморфизм клинических проявлений ВБН, вариабельность симптоматики нередко затрудняют распознавание данного состояния, в особенности, у больных со сходной клинической картиной (болезнь Меньера, головокружение, обусловленное патологией шейного отдела позвоночника и пр.), при этом зачастую диагностируются расстройства кровообращения в вертебрально-базилярной системе без достаточных на то оснований. В результате этого пациенты не получают адекватной терапии, соответственно, оказывается низкой эффективность проводимого лечения. Использование обширного комплекса инструментальной и лабораторной диагностики у такого контингента больных приводит к резкому повышению стоимости лечения. Исходя из сказанного, представляется очевидным, что выявление наиболее характерных клинических проявлений ВБН обеспечит повышение качества ее своевременной диагностики, позволит сократить расходы, связанные с использованием дорогостоящего диагностического оборудования.

В результате проведенных многочисленных исследований были выявлены основные патогенетические механизмы развития ВБН. В частности, установлена роль артериальной гипертензии в ее возникновении, уточнено значение стенозирующего поражения магистральных артерий головы, в первую очередь • позвоночных артерий, имеются данные о возможности развития ВБН на фоне экстравазальной компрессии позвоночных артерий патологически измененными шейными позвонками (11, 81, 117, 166). Вместе с тем, лишь единичные исследования посвящены комплексному изучению состояния кровотока по интра- и экстракраниальным артериям у больных с различными формами ВБН. Недостаточно изучена роль коллатерального кровообращения в поддержании адекватного мозгового кровотока в условиях стенозирующего поражения магистральных артерий головы.

В литературе широко обсуждается значение нарушений физико-химических свойств крови в патогенезе ишемического инсульта (27, 97). Имеются убедительные данные о роли активации свертывающей системы крови, угнетении фибринолитической активности, формировании синдрома повышенной вязкости крови в возникновении ТИА и ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе (163, 97, 213, 216). В то же время, лишь единичные исследования посвящены изучению состояния системы гемостаза у больных с ВБН (77, 220). Практически не изучено состояние клеточного звена гемостаза у данного контингента больных.

В настоящее время предложены различные подходы к лечению больных с ВБН. Наиболее часто используются препараты, оказывающие воздействие на состояние тонуса мозговых сосудов - циннаризин, ницерголин, кавинтон (54, 98). Широко обсуждается возможность применения лекарственных средств, подавляющих возбудимость вестибулярного аппарата, из которых наиболее хорошо зарекомендовал себя бетагистин (23, 29, 39). В то же время, учитывая диффузное поражение мозговой ткани при ВБН, зачастую не ограничивающееся только зоной васкуляризации позвоночных и основной артерий, представляется целесообразным изучение возможности дифференцированного использования препаратов, обладающих нейропротективным и нейротрофическим действием, оказывающих положительное влияние на метаболизм мозговой ткани, а также способствующих нормализации состояния церебральной гемодинамики.

Современными препаратами, способствующими повышению выживаемости мозговой ткани в условиях ишемии и гипоксии, являются семакс - синтетический аналог АКТГ, лишенный гормональной активности, а также аплегин (рацемат карнитина). Клинические испытания позволили установить высокую эффективность этих препаратов у больных с острым ишемическим инсультом различной локализации. Введение препаратов способствует уменьшению выраженности неврологического дефицита у таких больных, ускорению процессов восстановления нарушенных неврологических функций (27, 28, 29, 30). Данные об эффективности их применения у больных с ВБН в настоящее время отсутствуют.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработка методов дифференцированной терапии с учетом патогенеза вертебрально-базилярной недостаточности с использованием препаратов, обладающих нейротрофическим и нейропротективным, а также вазоактивным действием.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Уточнить особенности клинической картины вертебрально-базилярной недостаточности в зависимости от ведущего этиологического фактора ее развития.

2. Изучить роль изменений церебральной гемодинамики и микроциркуляции в патогенезе вертебрально-базилярной недостаточности.

3. Провести сравнительное исследование эффективности препаратов, обладающих нейропротективным и нейротрофическим действием (аплегин, семакс), а также оказывающих нормализующее действия на состояние мозгового кровообращения (танакан) у данного контингента больных.

4. Сформулировать показания и разработать оптимальные схемы применения препаратов, нормализующих церебральный метаболизм и улучшающих состояние церебральной гемодинамики при лечении больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Установлено, что ведущими клиническими проявлениями ВБН является сочетание острых эпизодов несистемного головокружения, нарушений слуха, расстройств равновесия и признаков хронического поражения мозгового ствола, мозжечка, подкорковых образований. В результате проведенного комплексного изучения состояния макро- и микроциркуляции у больных с ВБН установлено, что изолированное стенозирующее поражение магистральных артерий головы сопровождается повторными ТИА без стойкого неврологического дефицита. Сочетанное поражение экстра- и интракраниальных артерий, в особенности, в сочетании с повышением агрегации тромбоцитов и явлениями гиперкоагуляции, приводят к развитию малого инсульта в вертебрально-базилярной системе. Впервые установлена эффективность препаратов, обладающих нейропротективным и нейротрофическим действием (аплегин, семакс) у больных с ВБН, предложены оптимальные схемы применения этих препаратов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Проведенное исследование позволило уточнить основные клинические критерии ВБН, обеспечив, тем самым, повышение качества диагностики и дифференциальной диагностики данного состояния. Полученные сведения о роли стенозирующего поражения магистральных артерий головы и интракраниальных сосудов, а также микроциркуляции и коагулирующих свойств крови в формировании различных форм ВБН позволяют планировать патогенетически обоснованную терапевтическую тактику. Установлена эффективность использования для лечения больньк с ВБН препаратов, обладающих положительным воздействием на состояние церебральной гемодинамики (танакан), а также нейропротективным и нейротрофическим действием (аплегин, семакс).

ВНЕДРЕНИЕ:

Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений РКБ и БСМП г. Махачкалы. Результаты исследования используются в лекциях и практических занятиях на кафедрах неврологии и нейрохирургии Дагестанской Государственной Медицинской Академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Клиническая картина вертебрально-базилярной недостаточности характеризуется значительным полиморфизмом, наиболее частыми проявлениями являются сочетание вестибулярных и атактических нарушений, а также расстройств функции слуха.

2. В патогенезе вертебрально-базилярной недостаточности лежит сложный комплекс нарушений микро- и макроциркуляции, включающий стенозирующее поражение магистральных артерий головы и интракраниальньгх артерий, а также гиперагрегацию тромбоцитов и активацию свертывающей системы крови.

3. Для проведения патогенетически обоснованного лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью показано сочетание вазоактивньгх, нейропротективных и нейротрофических препаратов.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное обследование 108 больных с вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН) позволило установить сложность и многообразие патогенетических механизмов, лежащих в ее основе. Ведущим фактором развития ВБН у большинства наблюдавшихся больных (68%) явилось стенозирующее поражение экстра- и интракраниальных артерий в сочетании с артериальной гипертензией. У 35% пациентов причиной СВБН оказалось нарушение физико-химических свойств крови, в первую очередь - повышение агрегации тромбоцитов и увеличение концентрации фибриногена.

2. Основными клиническими проявлениями ВБН у наблюдавшихся больных оказались сочетание эпизодов несистемного головокружения, нарушений слуха, расстройств равновесия. Для больных со стойким очаговым неврологическим дефицитом, при перенесенных ишемических инсультах характерным является развитие нарушений глазодвигательной иннервации, вестибулярных расстройств, псевдобульбарного синдрома.

3. Применение препарата танакан у больных с ВБН способствует увеличению кровотока по сосудам вертебрально-базилярной системы и нормализации состояния микроциркуллции, что клинически проявлялось урежением эпизодов ТИА в вертебрально-базилярной системе и регрессом вестибулярных расстройств.

4. Применение аплегина больным с ВБН приводит к нормализации вестибулярной и слуховой функций и уменьшению выраженности очагового неврологического дефицита, в первую очередь - атактических расстройств, что однако, не сопровождалось изменением состояния микро- и макроциркуляции.

5. Использование семакса у больных с ВБН оказывало умеренное положительное воздействие в виде уменьшения интенсивности и частоты эпизодов головокружения, улучшения памяти. На фоне лечения отсутствуют изменения выраженности очагового неврологического дефицита, а также восстановление слуха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики ВБН и выбора оптимальной терапевтической тактики целесообразно применение комплекса диагностических методов, позволяющих оценить состояние микро- и макроциркуляции (агрегация тромбоцитов и эритроцитов, коагулограмма, УЗДГ, РЭГ), а также функциональной активности головного мозга (ЭЭГ).

2. Применение танакана способствует регрессу неврологического дефицита и нормализации спонтанной биоэлектрической активности головного мозга у больных с ВБН. Назначение танакана показано больным со стенозирующим поражением сосудов вертебрально-базилярной системы, исходно повышенным сосудистым тонусом и нарушением венозного оттока из полости черепа, гиперагрегацией тромбоцитов.

3. Назначение аплегина целесообразно пациентам, с СВБН у которых выявлены повторные ТИА, мелкоочаговая неврологическая симптоматика. Введение препарата способствует снижению частоты и интенсивности эпизодов головокружения и уменьшению выраженности и неврологического дефицита.

4. Интраназальное применение семакса показано у больных с СВБН с редкими ТИА, с нарушениями конгинитивных функций. Целесообразно одновременное назначение препаратов, оказывающих антиагрегантное действие и улучшающих состояние церебральной гемодинамики.