Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Вегето-иммунно-гормональные взаимоотношения у больных с трубным бесплодием, прогноз и реабилитация системы репродукции

/^жГ

А

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ АМН СССР

На правах рукописи

ЩЕРБИНОВ

Александр Егорович

УДК 618.177 : 618.212/612.172 : 612.

017:612.621.31/—037—08

ВЕГЕТО-ИММУННО-ГОРМОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТРУБНЫМ БЕСПЛОДИЕМ, ПРОГНОЗ И РЕАБИЛИТАЦИЯ СИСТЕМЫ РЕПРОДУКЦИИ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0

Ленинград 1989

Работа выполнена в Свердловском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. И. Бескровная

доктор медицинских наук, профессор Л. А. Суслопаров

доктор медицинских наук А. И. Волобуев

Ведущее учреждение: 1 Московский медицинский институт.

Защита состоится_

на заседании специализированного совета (Д.001.21.01) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Институте акушерства и гинекологии АМН СССР: 199164, Ленинград, линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИАГ АМН СССР.

Автореферат разослан «_»_198 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук ^ Н. Н. Константинова

ыиср)'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди важнейших проблем современной медицины бесплодный брак занимает особое место. Проблема бесплодия и бездетности является исключительно актуальной. Эта проблема касается не только ряда вопросов биологии, медицины, социологии, но и проблем развития народного хозяйства. Актуальность ее вытекает из того, что процент бесплодных браков как в СССР, так и за рубежом колеблется в пределах 8—20 (Н. М. Побединский, 1982; А. И. Мацуев, 1984; А. И. Волобуев и соавт., 1985; Л. И. Иванюта и соавт., Т985; Д. Б. Якубович, 1985; В. И. Бодяжина, В. М. Стругацкий, 1985; В. И. Алипов и соавт., 1986).

В числе множества причин женского бесплодия трубная форма занимает от 20 до 74%, из них непроходимость маточных труб воспалительного генеза составляет 57,7% (С. Н. Давыдов, 1977; В. И. Гр и щей ко, 1983; Н. М. Побединский и соавт., 1983, 1984; В. И. Алипов и соавт., 1986; 3. М. Дубоссарская, 1986); после ранее перенесенных операций на придатках — 20%, при эндометриозе матки — 14,3%. (Bremond A., Rochet V., 1983; А. И. Мацуев, 1981; С. Н. Хейфец, 1981; Д. В. Якубович, 1985).

Консервативная терапия трубного бесплодия, несмотря на достаточно высокий эффект восстановления проходимости труб (до 70%), приводит к наступлению беременности только в 30—40% случаев. Результаты хирургического лечения трубного бесплодия, обусловленного воспалительным процессом, составляют от 15 до 40% наступления беременности (С. Н. Давыдов, 1977, 1985; Л. И. Мацуев, 1985; С. Н. Хейфец, 1985; Schlosser Н„ 1982; Beiz I. и соавт., 1980).

Несмотря на значительное число исследований, посвященных различным аспектам этой проблемы: состоянию эндокринной системы, анатомо-функциональным изменениям полового аппарата и др. (В. И. Бодяжина, В. М. Стругацкая, 1985; С. В. Вдовин, 1985; А. А. Родионченко, 1985; С. Н. Хейфец и соавт., 1985; С. Н. Давыдов, 1985; А. И. Мацуев, В. Р. Тимченко, 1985), до настоящего времени не получил должного освещения вопрос взаимодействия различных функциональных систем для обеспечения репродукции, не разработан и не изучен с по-

зиций межсистемных взаимоотношений прогноз восстановления детородной функции.

Актуальную научную и практическую значимость приобретает исследование межсистемных взаимоотношений в патогенезе трубного бесплодия с учетом вегетативной регуляции, основных звеньев иммунитета, птоталамо-гипофпзарно-япчнико-вой системы, так как известно, что иммунитет как система защиты от генетически чужеродной информации, в том числе инфекционного начала, различных хирургических вмешательств на придатках, эндометриозе формируется и функционирует в тесной взаимосвязи с другими жизненно-важными системами организма— эндокринной, сосудистой, ферментной, выделительной, синтезе и обмене моноаминов и др. (3. Д. Дубоссарская, 1986; Л. В. Адамян, 1986; Е. А. Корнева, 1984; Р. М. Петров, 1984; В. Ф. Чеботарев, 1979; Pierpaoli, Besedovsky, 1975, 1977).

Научное обоснование прогноза и восстановительного лечения репродуктивной функции имеет важное социальное и народнохозяйственное значение, ибо направлено на повышение рождаемости, выбора рационального лечения больных трубным бесплодием.

Цель исследования. Разработка вегето-пммуно-гормональ-ных параметров у женщин с трубным бесплодием и создание на их основе прогноза и реабилитации системы репродукции.

Исходя из вышеизложенного были поставлены следующие задачи: .

1. Изучить вегето-иммунно-гормональные параметры нормального фертильного менструального цикла.

2. Изучить особенности продукции гонадотропных, яичниковых гормонов, показателей клеточного и гуморального иммунитета, особенности регуляции организма при различных формах трубного бесплодия.

3. Разработать патогенетическую концепцию взаимодействия гормональной, иммунной систем и вегетативной регуляции организма у женщин с трубным бесплодием.

4. Разработать патогенетические методы диагностики анатомического и функционального состояния маточных труб с применением кимографической пертубации в сочетании с кар-дноинтервалометрнеи, гидроэхографией, гнстеросальпингогра-фией в сочетании с рентгено-пневмо-пельвиграфией, исследований сократительной активности труб in vivo и in vitro и зависимость их от медикаментозных средств.

5. В целях обоснования лечебных мероприятий по медицинской реабилитации изучить особенности межсистемных взаимо-2

отношений у больных после реконструктивно-пластических операций на трубах.

6. На основании полученных данных создать и опробировать патогенетически обоснованную систему прогноза и реабилитации репродуктивной функции у женщин с трубным бесплодием.

Научная новизна и личный вклад автора

1. В результате проведенных исследований получила развитие научно-обоснованная концепция о взаимосвязи между продукцией гормонов гипофиза, яичников, основных показателен иммунитета и вегетативной регуляции кардиоритма у больных с трубным бесплодием.

2. На основе разработанной концепции о взаимосвязи эндокринной, иммунной. систем и показателей кардиоритма представлено научное обоснование новых методов лечебно-восста-новнтельных мероприятий репродуктивной функции у больных с трубным бесплодием.

3. Представлено научное обоснование прогноза восстановления репродуктивной функции у больных с трубным бесплодием.

4. Впервые исследованы соотношения вегетативной регуляции во взаимодействии их с показателями иммунитета, уровнем гонадотропных и стероидных гормонов.

5. Расширены диагностические возможности кимогра-фической пертубации труб за счет сочетанного применения ее с кардиоинтервалометрией.

6. Впервые разработан и предложен гидроэхографическип метод диагностики трубного бесплодия женщин:

Специализированный прием больных, комплексное обследование, хирургическое и консервативное лечение больных осуществлялись автором. Вся техническая и вся аналитическая часть исследования выполнены автором самостоятельно. Соавторы совместных работ представляли свой самостоятельный фрагмент, не имеющий прямого отношения к данной диссертации.

Практическая значимость работы

1. Разработаны и предложены для клинической практики основные направления этапной комплексной диагностики трубного бесплодия.

2. Разработаны принципы комплексной терапии при различных формах трубного бесплодия на основе вегето-иммунно-гор-мональных взаимоотношений.

3. Разработаны и предложены для клинической практики:

а) способ диагностики перитопеальной формы бесплодия (авторское свидетельство № 1340752);

б) внутриматочное противозачаточное устройство (авторское свидетельство № 1377092);

в) способ реабилитации функции маточных труб после ре-конструктивно-пластических операций (заявка № 3726591/28— 14 (019151) —положительное решение от 30.05.88);

г) способ определения нарушений сократительной активности маточных труб (рационализаторское предложение отраслевого значения № 0—2906 от 24.04.1987);

д) способ диагностики нарушений контрактильной активности маточных труб (рационализаторское предложение отраслевого значения № 0—3002 от 02.10.1987);

е) способ диагностики эндометриоза маточных труб (рационализаторское предложение № 232 от 06.12.1982, Свердловск).

Реализация результатов работы и ее апробация. В результате проведенных исследований получено положительное решение по заявкам на изобретение, утверждены РПК РСФСР и изданы методические рекомендации «Этапное комплексное обследование больных с трубным бесплодием», 1988 г.

Четыре работы экспонировались на ВДНХ СССР (1984, 1987), одна из них награждена бронзовой медалью (удостоверение № 45874 от 31.10.84), остальные — дипломом участника выставки ВДНХ (удостоверение № 340, 1987).

Методы обследования и принципы лечения внедрены в практику городских больниц № 40 г. Свердловска, городской консультации «Брак и семья» г. Свердловска, городских больниц г. Тюмени, г. Челябинска, г. Перми, г. Кургана, г: Иркутска.

По теме диссертации опубликовано 20 работ, помещенных в журналах «Акушерство и гинекология», «Вопросы охраны материнства и детства». Фрагменты диссертации опубликованы в материалах XIV Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов (Кишинев, 1983), в материалах съезда акушеров-гинекологов РСФСР (Новосибирск, 1987), а также на республиканских семинарах (Свердловск, 1984, 1986, 1987), на научно-медицинском обществе акушеров-гинекологов (Свердловск, Иркутск, 1983, 1984, 1985, 1987, 1988). Материалы, полученные в диссертации, используются в педагогическом процессе для клинических ординаторов Свердловского института охраны материнства и младенчества.

Обсуждение диссертации состоялось на Ученом Совете Свердловского научно-исследовательского института охраны

материнства и младенчества (1987), на заседаниях Всесоюзной проблемной комиссии «Охрана здоровья женщин вне беременности» (1983, 1985), научно-апробационной комиссии Ученого Совета Института акушерства и гинекологии АМН СССР (Ленинград, 1989).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с трубным бесплодием между эндокринной, иммунной системами и вегетативной регуляцией организма имеются разнообразные патогенетические взаимообусловленные отношения.

2. Взаимоотношения иммунной и эндокринной систем в динамике овуляторного менструального цикла характеризуются определенными соотношениями гонадотропных и стероидных гормонов с показателями клеточного и гуморального иммунитета.

3. ПрОгноз восстановления репродуктивной функции у больных с трубным бесплодием благоприятный при восстановлении межсистемных связей между показателями гонадотропных, стероидных гормонов, клеточного и гуморального иммунитета и вегетативной регуляцией организма.

4. Восстановительное лечение репродуктивной функции у больных с трубным бесплодием многокомпонентное и направлено на гормональную, иммунную и вегетативную системы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, VIII глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 209 отечественных и 187 иностранных источников. Таблицы, рисунки и список литературы представлен на 90 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. В соответствии с задачами исследования под наблюдением находилось 300 женщин, в том числе 20 практически здоровых с сохраненной менструальной и репродуктивной функцией и 280 женщин, обратившихся за лечебной помощью на специализированный прием по бесплодному браку и получивших консервативное и хирургическое лечение в гинекологической клинике НИИ ОММ. При отборе больных в группу обследованных не включены женщины, мужья которых имели не оплодо-

творяющую сперму, а также больные с первичной эндокринной патологией, где нарушения менструального цикла являлись следствием перенесенных воспалений, операций, что и определило однородность клинического материала. Длительность наблюдения составила в среднем 5 лет (с 1983 по декабрь 1987).

При объективном исследовании применялись традиционные клинические, лабораторные, рентгенологические методы исследования, кимографнческая пертубация в сочетании с кардиоин-тервалометрией, гистеросальпингография с последующим транстубарным пневмоперитонеумом при проходимых трубах и при отсутствии проходимости труб — абдоминальным пневмоперитонеумом и пневмопельвиграфией, эхографическим исследованием матки и маточных труб после заполнения их стерильным раствором. Сократительная активность труб оценивалась in vivo и in vitro, исследовалось влияние медикаментозных средств и электростимуляции труб через трубку протектор — электрод.

Состояние эндокринной системы оценивали путем определения в сыворотке крови радиоиммунологическим методом многократно в динамике менструального цикла содержания фолли-кулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола-17 (Е2), прогестерона (Р). Использовались наборы фирмы «CIS» (Франция), «риагност» (ФРГ) и наборы, выпускаемые в СССР. Подсчет радиоактивности проводился на спектрометре «минигамма» (Швеция). Всего проведено 1364 исследования в радиологической лаборатории Свердловского НИИ ОММ МЗ РСФСР.

Для получения иммунологической характеристики больных применяли следующие иммунологические методики: определение в сыворотке крови иммуноглобулинов — A, M, G, методом радиальной иммунодиффузии по Manchini и соавт. (1985), ро-зеткообразующих лимфоцитов — E-РОК методом Bach (1969), определение абсолютного и относительного числа Т- и В-лимфо-цитов, реакцию бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с ФГА по методу П. Г. Назарова, В. П. Пуринь (1975). Всего проведено 1364 иммунологических исследования в иммунологической лаборатории Свердловского НИИ ОММ.

Статистическая обработка клинического материала проводилась на ЭВМ ЕС-1045 с применением пакета прикладных программ SAS. Вычислялись основные статистические показатели (М±т). Проводился корреляционный анализ полученных данных, вычислялись коэффициенты парной линейной корреляции.

Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого был <0,05.

Все обследованные находились в возрасте: от 18 до 25 лет —

70 (25%), от 26 до 30 лет--96 (34,3%) от 31 до 35 лет —

114 (40,7%)- Половина обследованных больных имела давность заболевания от 6 до 10 лет.

Распределение больных по социальному составу выявило, что наибольшее число больных, страдающих трубным бесплодием, приходилось на служащих, рабочих и составило соответственно 67,8% и 23,8%, колхозников — 6,4%, домохозяек — 1,2%. Таким образом, в основном трубное бесплодие имелось у работающих женщин, четвертая часть которых занята на промышленных предприятиях.

Первичное бесплодие имелось у 129 (46,07%) больных, вторичное у 151 (53,9%). Хронический сальпингоофорит отмечался у 193 (69,3%), эндометриоз тела и маточных труб у 32 (17,7%) больных, кистозное перерождение яичников у 12 (6,6%)- Таким образом, первичное бесплодие сочеталось преимущественно с хроническим воспалением придатков матки и эндометриозом.

Средний возраст менархе составил 13,5±1,1 года, средняя продолжительность цикла — 28,3 дня, средняя длительность менструации 4,39 дня.

Инфекционный индекс (более 2—3 инфекционных заболеваний) у больных с первичным бесплодием составил 63%, а при вторичном — 72 %.

Основная жалоба больных была на бесплодие, 12% указывали на боли внизу живота, 70% больных имели психо-эмоцио-нальные расстройства — нарушение сна, раздражительность, головные боли.

В периферической крови определялись изменения у 32,7% больных, из них лейкопения — 4,9% (3,33±0,2-109), лейкоцитоз—6,5% (7,81 ±0,2-109), лимфопения — 9,3% (19,73+2,7), лимфоцитов—12% (37,2±3,1). Анализ мочи у 93,6% больных был без изменений, у 6,4% больных определялась альбуминурия, оксалатурия.

При бактериологическом и бактериоскопическом исследованиях содержимого шейки матки у 69,46% больных выделено 16 штаммов инородной микрофлоры. Первое место в ряду занимал гемолитический стафилококк (32%), далее хламидии (28,5%), гемолитические эшерихии (17,5%), гемолитический энтерококк (8,7%), гемолитический стрептококк (2,7%).

Исследования чувствительности микробной флоры в содержимом шейки матки к антибиотикам выявили, что в 18,9% слу-

чаев флора малочувствительна или вовсе нечувствительна к антибиотикам.

Всей больным с трубным бесплодием проводилось комплексное обследование состояния белково-образовательной функции печени, включавшее определение общего белка и белковых фракций в сыворотке крови, общего холестерина, общего билирубина. Статистически достоверных различий в сравнении с группой клинически здоровых женщин не выявлено. Содержание сахара в крови соответствовало таковому у клинически здоровых женщин и равнялось 4,46±0,3 ммоль/л.

Средняя величина экскреции 17—КС у больных с трубным бесплодием составила 22,65±3,32 ммоль/24 часа, что соответствовало верхней границе клинически здоровых женщин.

Гормональный профиль больных оценивался тестами функциональной диагностики. При этом выявлено, что менструальный цикл у 84 (30%) больных был овуляторным, у 70 (25%) — с недостаточностью лютеиновой фазы, а у 126 (45%) ановуля-торный.

Такова общая характеристика клинических наблюдений 280 больных с трубным бесплодием. Подбор адекватных групп больных по гормональному профилю до и после операций, с наступившей и ненаступившей беременностью позволил изучить взаимосвязь различных функциональных систем в динамике менструального цикла, обосновать методы комплексного воздействия на восстановление утраченных связей изучаемых систем женского организма и построить научно-обоснованный прогноз и программы реабилитации консервативного и хирургического лечения трубного бесплодия.

Результаты исследования и их обсуждение

Хирургическое и консервативное лечение больных с трубным бесплодием предусматривает оценку анатомического и функционального состояния маточных труб комплексом методов исследования. Ведущие и наиболее распространенные такие методы диагностики, как гистеросальпингография, кимографическая нертубация труб, лапароскопия не в полной мере отражают анатомическое и функциональное состояние маточных труб. В этой связи разработаны новые методы диагностики — гидроэхо-графический, пертубация труб с кардиоинтервалометрией, ГСГ с пневмопельвиграфией, исследование сократительной активности труб через трубку — протектор после реконструктивно-пластических операций.

Степень надежности традиционных и новых методов диагностики определена путем сопоставления данных, полученных при их использовании до операции на маточных трубах и после операции. Результаты следующие при ГСГ: 76,6% совпадений, ложноположительный результат — 5,2%, ложноотрицатель-ный—18,2%; при рентгено-пельвиграфии соответственно — 79,1%; 5,2%; 15,6%; при пертубации труб —91,6%; 2,5%; 5,9%; при хромопробе — 90,8%; 8,3%; 0,9%; при гидроэхографии-90%; 6,7%; 3,3%.

Гидроэхографический метод применяется в динамике наблюдения и лечения больных, безвреден. После заполнения полости матки стерильным раствором хлористого натрия обеспечивает перевод ее и маточных труб из эхопозитивных образований в эхонегативные, с акустическим фоном, обеспечивающим их четкую визуализацию. Смещение маточных труб вместе с маткой указывает на наличие спаечного процесса между маткой и трубами, а фиксация труб — на наличие спаек между органами малого таза. Подвижность и наличие перистальтики характерны для нормального состояния труб. При наличии сак-тосальпинксов эхография через 24 часа после ранее проведенного исследования позволяет оценить сократительную активность маточной трубы по признаку наличия или отсутствия жидкости в маточной трубе.

Кардиоинтервалометрия в сочетании с кимографической пертубацией труб применяется для выявления нарушений сократительной активности труб, связанных с функциональными влияниями вегетативной нервной системы. Кимографическая пертубация у больных с трубным бесплодием выявила нарушение сокращения труб у 87,2% больных. Это совпадает с результатами исследований многих исследователей (В. И. Воло-буев и соавт., 1985; Н. М. Побединский и соавт., 1982). Кардиоинтервалометрия в динамике цикла выявила у 37,8% больных симпатико-тонический тип регуляции кардиоритма, у 21,6%—ваготонический, у 43,6%—нормотонический. Коррекция сократительной активности труб наступала после введения больным при симпатико-тонических КИГ медикаментозных препаратов из группы холинолитиков, при ваготонических КИГ— холнномиметиков у 58,7%. В последующем назначение патогенетической терапии в этой группе больных приводило к наступлению беременности у 67% больных. Простота и доступность метода имеет большое практическое значение.

ГСГ с последующей пневмопельвиграфией вызвана необходимостью более полной диагностики эндометриоза маточных

труб. Анализ гистеросальпингограмм у больных с трубным бесплодием выявил наличие законтурениых теней, щелей, канальцев округлой, овальной формы шириной и длиной от 1 до 4 мм у 17% больных. Важность диагностики эндометриоза труб велика, так как определяет, с одной стороны, показания и противопоказания к консервативному и хирургическому лечению, а с другой — назначению специфического лечения. Лапароскопия у больных с трубным бесплодием с выявленным зндометрио-зом труб не всегда давала информацию о локализации очагов эндометриоза в виду спаечного процесса, сопутствующего трубному бесплодию. После ГСГ иодолиполом через 24 часа через аппарат для кимографической пертубации труб осуществлялась подача газа (кислород) в полость малого таза от 600 до 800 см3 при проходимых трубах. При отсутствии проходимости труб после попытки пертубации, газ вводился трансабдоминально. Пневмопельвиграфия проводилась в положении Трен-деленбурга при подтягивании шейки матки ко входу во влагалище. Такой метоД позволял отчетливо определить локализацию, распространенность и характер спаечного процесса. Очаги эндометриоза в маточных трубах выявлены у 32% больных с трубным бесплодием, дополнительные очаги у 14% больных, сопутствующий спаечный процесс у 81% больных.

Диагностика сократительной активности маточных труб. После операции сальпингостомии в маточную трубу вводится трубка-протектор из фторолана-4 и поливинилхлоридного пластика марки ПИ—1/42. После фиксации протектора в яйцеводе, конец его выводится через брюшную стенку в подвздошной области. Трубка-протектор заполняется 0,9% стерильным физиологическим раствором и соединяется с датчиком давления, который соединяется с усилителем и регистрирующим прибором Н-339 и записывается давление в полости маточной трубы.

При отсутствии сокращений маточной трубы, либо снижении их в трубку-протектор вводится хлорсеребряная нить как электрод, второй индиферентный электрод накладывается на поясничную область. Через трубку-протектор электрод проводится прямая электростимуляция маточных труб.

Хирургическому лечению трубного бесплодия подвергнуто 170 больных. Проводились различные виды операций: сальпнн-гостоматопластика—120 операций, имплантация маточных труб — 50. Операции сочетались с сальпингоовариолизисом, резекцией яичников, миомэктомией. В группе больных с ампу-лярной непроходимостью труб у 80% в рубцово-спаечный процесс вовлечены были яичники и матка и в этой связи у 33,3%

(40) больных проводился дополнительно сальпингоовариолизис, у 31,18% (41)—резекция яичников, у 11,6% (14) — миомэкто-мия. У больных с интрамуральной непроходимостью труб только у 6 (12%) проведен сальпингоовариолизис, у 6 (12%) резекция яичников и у 3 (6%) миомэктомия. Таким образом, больные с различной формой трубного бесплодия имели анатомические изменения на/или в яичниках от 30% до 80%.

Операции имплантации маточных труб проводились по модификации Palmer (1952). В качестве протекторов, вводимых в просвет маточной трубы, использовались трубки из фтороло-на-4. Фторолон-4 нашел применение в сосудистой хирургии, имеет низкий уровень трения и достаточную жесткость. Трубка-протектор имела наружный диаметр 1 и 2 мм, ампулярный отдел ее выводился в подвздошную область брюшной стенки, одноименной оперированной трубе, а маточный конец — через матку во влагалище. С целью уменьшения спаечного процесса к концу операции вливали в брюшную полость 150 мл реополи-глюкина и 125 мг гидрокортизона. На 2—3 сутки трубку-протектор промывали, удаление трубки. производилось через 10 дней. На 5 сутки послеоперационного периода назначался электрофорез аспирина на область придатков. Применялся 50% раствор димексида, в который добавлялся 10—20% раствор аспирина. Использование димексида определено было его способностью растворять аспирин, оказывать анестезирующее и противовоспалительное действие, растворять коллагеновую ткань. 4 мл указанной смеси проводились в ткани с отрицательного полюса гальванического аппарата по общепринятой технике проведения электрофореза. Курс лечения состоял из 10 процедур. Ближайшие результаты хирургического лечения следующие: проходимость труб имелась у всех больных, у 28 (56%) имелась хорошая контрактильная активность труб.

Операции сальпипгостоматопластики проводились по методу выворота манжеты. Операция сальпингоовариолизиса была вспомогательной, 18 больным проведен фимбриолизис. Для предупреждения формирования спаек проводилась тщательная перитонизация рассеченных спаек, электрокоагуляция их, использовались влажные тупферы, операционное поле увлажнялось физиологическим раствором с гидрокортизоном. Операции выполнялись с использованием лупы, офтальмологических пинцетов и скальпеля. После операции сальпннгостомии применялись поливинилхлоридные и тефлоновые трубки-протекторы. К концу операции создавался гидропельвиасцит лекарственной смеси в составе реополиглюкина, гидрокортизона. После опе-

рации трубки-протекторы использовались для проведения трубно-маточных диализов лекарственной смесью: раствора гидрокортизона и лидазы с 5 суток, 10 раз. Диализы сочетались с электрофорезом аспирина из среды димексида. Ближайшие результаты операции сальпингостомии — проходимость труб восстановлена у всех больных, спаечный процесс имелся у 36 (30%).

Для ранней и эффективной коррекции сократительной активности (СА) маточных труб в раннем послеоперационном периоде изучалась СА через трубку-протектор — электрод. Трубку-протектор заполняли стерильным изотоническим раствором и соединяли с датчиком давления, последний с усилителем и регистрирующим прибором И-399 и записывали давление в полости маточной трубы. При снижении сократительной активности труб или отсутствии в трубку-протектор вводилась хлорсереб-ряная проволочная нить и проводилась прямая электростимуляция (ЭС) труб сериями импульсов (длительность импульса 5 мс, амплитуда от 1 до 5 В, частота следования импульсов 20—30 Гц, длительность серии 10—15 секунд, перерыв между сериями 1—2 мин), (отраслевое рацпредложение № 0—2006, 1987).

После операции трубка-протектор удалялась на 30 сутки. На один год в полость матки вводилась ВМС нашей конструкции (авторское свидетельство № 1377092). Проводился курс рассасывающей, биостимулирующей терапии, гормональной по показаниям.

Исследование сократительной активности маточных труб и проходимости их у 170 оперированных больных показало, что у 150 (82,3%) зарегистрирована проходимость их.

Анализ сроков наступления беременности установил, что после операции имплантации маточных труб беременность возникала через 13,4 месяца у больных в возрасте 29,5 лет, из них у 45,4% имелось первичное бесплодие. После сальпингостомии беременность наступала через 34,5 месяца у больных в возрасте 27,3 лет, из них с первичным бесплодием 72,2%, вторичным — 27,8%.

Исходы беременности после операций распределялись следующим образом: после сальпингостоматопластики из 120 с сохраненной проходимостью труб у 27 (22,5%) больных имелась беременность, которая закончилась: срочными родами у 13 (48,0%); выкидышем у 10 (30,5%); трубной беременностью у 4 (14,7%). После имплантации труб из 50 больных у 12 (24%)

наступила беременность, из них срочные роды у 4 (33,3%), выкидыши у 8 (66,6%).

Результаты хирургического лечения трубного бесплодия указывают, что при наличии проходимости маточных труб у 70% больных беременность не наступила даже при наличии овуляторных менструальных циклов. Исходы беременности указывают, что у 50% больных организм женщины не подготовлен к пролонгированию беременности. Сложность биологической роли женского организма в воспроизводстве потомства обуславливает многообразие причин бесплодия. Изучение таких факторов, как нарушение овуляции, сократительной активности труб не вносит ясности в причины бесплодия. Возникает необходимость исследования не только гормональной системы, но и параметров вегетативной, иммунной, что позволяет обосновать прогноз восстановления репродукции женщины.

Особенности гормонально-иммунных соотношений и показателей кардиоинтервалометрии в динамике нормального менструального цикла

В соответствии с задачами исследования у 20 здоровых женщин репродуктивного возраста проведено углубленное исследование гормонального статуса, иммунной системы и уровней вегетативной регуляции кардиоритма в динамике менструального цикла. Продолжительность менструального цикла у обследованных колебалась от 25 до 29 дней и составила в среднем 27,65±0,22 дня.

В таблице 1 приведены средние значения нескольких определений по соответствующим дням цикла. Полученные данные соответствуют показателям функционального состояния гипо-физарно-яичниковой системы здоровых женщин, приведенными Н. Д. Фанченко и соавт. (1986), Н. С. Трутко и соавт. (1977), И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко (1985).

Данные показателей иммунитета представлены в таблице 2. В дни цикла, соответствующие периовулярному периоду, отмечалось увеличение в периферической крови относительного числа— Т-лимфоцитов (от 36,5±2,5% до 51,75±8,01%) одновременно с увеличением функциональной активности их в дни овуляции (с 10,87±5,57 имп/мин до 22,02 ±11,5 имп/мин и в дни, соответствующие условной имплантации плодного яйца (от 22,02± 11,05 имп/мин до 52,1 ±32,43 имп/мин). В динамике менструального цикла изменялись соотношения Т- и В-лимфоцитов. В периовуляторный период соотношение Т/В-лнмфоцитов увеличивалось от 5,2±1,8% до 9,58±1,8% Р<0,05, а в дни лютеи-

новой фазы менструального цикла и перед менструацией снижалось до 7,83 ±2,06%. Выявленные изменения в соответствии Т- и В-лимфоцитов свидетельствуют о функциональной напряженности системы клеточного иммунитета в дни овуляции и направлены были, по-видимому, на подготовку овуляции и оплодотворения. В лютеиновую фазу цикла превалировали функциональные влияния В-лимфоцитов, что связано было, возможно, с подготовкой к нидации и имплантации плодного яйца, о чем свидетельствовало увеличение концентрации (от

139,0±13,9% до 173,03 ±17,1% Р<0,05).

Участие гуморальных факторов иммунитета в циклических изменениях в менструальном цикле прослеживалось в соотношениях \gGJlgk. С началом лютеиновой фазы цикла соотношение их уменьшилось с 15,4±3,33% до 8,76±1,3% (Р<0,05), это дало основание предполагать, что увеличение концентрации ^ А в сыворотке крови связано с участием его в секреторных превращениях в эндометрии.

Продукт первичной фазы антителогенеза — концентрация ^М находилась в зависимости от циклических изменений, связанных с овуляцией и периодом условной имплантации. Так, в периовуляторные дни, в начале лютеиновой фазы менструального цикла и перед менструацией имелось увеличение соотношения \gQllgNi с 14,2±4,5 м г % и до 21,93±5,05 мг%; 21,2± ±3,5 мг%; 19,7±3,0 мг% (Р<0,05). Но в дни, соответствующие имплантации, концентрация ^М увеличивалась, что свидетельствовало о повышенной защите организма от антигенных влияний.

В нейроэндокринной регуляции менструального цикла участие вегетативной нервной системы неоспоримо. По математическому анализу сердечного ритма устанавливался нормотони-ческий, ваготонический и симпатико-тонический типы вегетативной регуляции. Анализ КИГ у клинически здоровых женщин с сохраненной детородной функцией в динамике цикла выявил, что с 1 по 7 дни цикла у 8 женщин имелись парасимпатико-то-нические типы, у 6 — нормотонические и у 6 симпатико-тониче-ские; на 8—14 дни цикла определялись симпатико-тонические у 8, нормотонические — у 12 и у 4 — парасимпатико-тонические.

С 15 по 22 дни цикла характер гистограмм не менялся, а с 23—28 дни у женщин наблюдали симпатико-тонические, у 4 — нормотонические и у 6 — парасимпатико-тонические типы. Следовательно, в динамике менструального цикла у клинически здоровых женщин устойчивых функциональных вегетативных влияний в регуляции кардиоритмов не выявлялось, превалиро-

Содержание гонадотропных и стероидных гормонов в динамике менструального цикла _у клинически здоровых женщин (М±т)____

Дни цикла ФСГ (МЕ/л) ЛГ (МЕ/л) ЛГ/ФСГ ПРЛ (мМЕ/л) е2 (пмоль/л) е2/р р (нмоль/л)

1-3 6,93+0,65 4,75+1,25 0,7±0,2 219,45±00,65 168,35±45,75 0,00847+0,00287 24,8+13,6

4—7 7,70 ±0,93 5,42+0,52 0,68 ±0,06 276,78±52,94 225,4±28,6 0,01016+0,00194 23,81 ±6,89

8—11 3,58+0,3 5,27±0,8 1,6±0,15 335,24 + 84,16 495,55 ±63,11 0,03418±0,0045 24,45+5,27

12—14 4,32 ±1,4 9,05±4,4 2,27+0,1 317,2+19,33 534,35+31,21 0,0283±0,0187 30,14+18,8

15—18 10,9! ±1,9 31,58+0^,25 2,23 ±0,25 337,9+57.99 339,75+8302 0,02916+0,00474 33,02±1,8

19—21 5,96± 1,43 13,72+4,56 2,0+0,3 44,7+150,1 438,28+ 125,0 0,025 + 0,01205 25,5±4,8

22—25 5,48+1,58 4,46+0,73 0,86+0,14 182,0± 34,39 234,0+65,43 0,0081+0,00315 24,33+8,75

26—29 3,95 ±1,45 5,4± 1,64 1,4+0,17 256,0+74,58 214,5+54,27 0,00789+0,00248 43,32+17,8

Таблица 2

Показатели клеточного и гуморального иммунитета в динамике менструального цикла

у клииически здоровых женщин (М±т)

Дни ¡2 А 1ВМ Лимфоциты РБТЛ (ПС)

цикла Т(%) В(%) Д(%) 0(%) (мм/мин)

1—2 4-7 8-11 12—14 15-18 19-21 145,0+25,0 181,0+10,8 146,87±9,62 136,25+ 13,05 151,25+ 13,05 139,0±19,9 120,0+4,0' 142,42+13,8 106,7+11,76 81,25±19,83 112,12+= 12,29 102,0±15,9 1525,0±25 1664,3+53,69 1709+179,5 1587,5± 153,3 1629± 137,2 1929,6+152,9 36,5±12,5 40,41 ±5,2 7 46,25+3,6 51,75±8,01 34,23+ 2,3 47,25+7,7 7,0±0 10,14+2 6,25+0,5 6,5±0,95 8,14±2,8 7,25±2,0 0,5^0,5 0,57+0,29 0,375+ 0,18 0 0,28±0,18 0 56,0+12 49±6,16 45,87+3,02 41,75+8,06 57,57+2,45 45,5±5,79 22,7±2,5 9,12+2,57 10,52±5,87 10,87±5,57 22,02± 11,5-4 7,2+1,95

22—25 173,0>3± 17,6 174,66+ 27,03 102,75±14,7 1466,6± 79,5 40,0+5,5 6,33±2,4 1,0±0,57 52,66+7,17 52,1±32,43

26—29 138,75±2'6,3 1862,5±228,9 47,5±6,8 6,5±1,19 0 45,75±6,34 4,25±4,08

вали нормотонические типы гистограмм. Данные показателей кардиоритма представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели кардиоинтервалометрии у 28 клинически здоровых женщин в динамике полового цикла (М±ш)

Дни цикла Показатели

Мода — Мо (мс) Амплитуда моды Амо (%) Индекс напряжения — ПН Коэффициент асимметрии — АС

1—3 4—7 8—11 12—14 1S—18 19—21 22—25 26—32 749,0± 75,5 850,85;± 47,41 771,55+ 27,38 697,0± 49,81 794,0±36,04 724,8±62,46 776;3;3 + 85,31 872,5±32,28 21,75±5,75 25,55+2,38 21,4±1,58 29,75±5,01 20,88+2,36 33,28+6,65 29,68.±7,01 29,42+4,13 63„95±25,45 64,7± 14,04 68,7+6,33 92,52± 11,57 49,81+4,01 84,9±27,21 85,0±41,38 58,02+14,04 —0,15±0,5 —0,67±0,68 —0,245±0,169 —1,0±1,32 425±0,2 —2,46±1,5 —1,26±1,26 —0,372±0,525

В регуляции кардиоритма, в дни соответствующие овуляции, отмечалось функциональное напряжение по гуморальным каналам, о чем свидетельствовало увеличение Мо с 697,04+ ±49,8 мс до 794,0±36,04 мс (Р<0,05) при выраженном снижении ИН с 92,52± 11,57 до 49,8±4,01 (Р<0,05), выражающего вегетативные влияния в регуляции ритма по нервным каналам. В периовуляторные дни регистрировалось максимальное увеличение ИН (до 95,52± 11,57).

Исследование взаимоотношения показателей эндокринной, иммунной систем в кардиоинтервалометрии- в динамике цикла у здоровых женщин выявило разнонаправленные корреляционные взаимосвязи. Средняя концентрация в сыворотке крови прогестерона в менструальном цикле находилась в прямой коррелятивной связи со средней величиной содержания IgG (Р< <0,05), а среднее значение количества Т-лимфоцитов с Амо и ИН и обратной между количеством Т-лнмфоцитов и Мо. Исследование межсистсмных коррелятивных взаимоотношений в динамике менструального цикла определило высокозначимые взаимосвязи в фолликулярную фазу между средними концентрациями Ег и IgG, между Амо и Р, IgM. К дням овуляции корреляционные взаимосвязи перестраивались и определялась прямая связь между средней концентрацией в крови Р и Ig G, и

Содержание гонадотропных и стероидных гормонов у больных с трубным бесплодием в динамике менструального,цикла (М±т)

Дни цикла фсг (МЕ/л) лг (МЕ/л) прл (и МЕ/л) Е» (пмоль/л) р (н моль/л) лг/фсг е2/р

1 1—7 5,13у= 5,93± 510,98± 1 73:,4+ 17,7 + 1,20+ 0,0072±

0,82 0,87 121,3 37,03 3,17 0,12 0,001

2 8—14 6,87.± 8,27^+ 718.0»± 540,0± 56,3,± 1,68± 0,0341±

1,86 0,83 157,2' 60,01 13,38 0,31 0,012

3 15—21 9,31 ± 9,22+ 412,98+ 607,73+ 31,32± 2,70<± 0,0199+

2,41 11,54 126,1 193,94 10,43 0,38 0,0007

4 22—32 5,80+ 6,7± 328,94± 209,02+ 24,45± 1,90± 0,0097±

1,04 1,08 79,30 52,8 6,66 0,10 0,0008

Достовер- 1—3 2—4 1—2 1—2

ность 1—3 1—3

различий 2—4 2—4

р<0,05 3-4 3—4

обратная — между ФСГ и Амплитуда Мо находилась в

прямой связи с количеством В-лимфоцитов и обратной — с ПРЛ. К середине лютеиновой фазы цикла — обратная зависимость между средним содержанием ЛГ и ^А и Мо с РБТЛ с ФГА. К предменструальному периоду — наличием прямой корреляционной зависимости между содержанием ФСГ, ЛГ, Е2 и количеством В-лимфоцитов, а ^М— с концентрацией ЛГ.

Гормонально-иммунные соотношения и вегетативная регуляция кардиоритма у больных с трубным бесплодием отличалась от клинически здоровых женщин. Сопоставительный анализ средних величин содержания в сыворотке крови ПРЛ, Е2, Т-лим-фоцигов установил статистически достоверное их повышение против женщин контрольной группы и снижение средней концентрации ЛГ. Среднее .содержание других определяемых гормонов в обеих группах не различалось.

В регуляции кардиоритма у больных вегетативные влияния в большей степени осуществлялись через гуморальный путь, о чем свидетельствовало увеличение Мо до 827, 97± 24,27 мс против группы здоровых женщин (Мо 765,22±26,53) Р<0,005.

Исследование содержания гормонов в сыворотке крови в динамике менструального цикла у больных с бесплодием (таблица 4) выявило достоверное различие в соотношениях эстрогена к прогестерону, что связано было с высокой концентрацией Е2 в дни; соответствующие фолликулярной фазе, овуляции и лю-

2 "Заказ 68

17

теиновой. Средняя концентрация ПРЛ увеличивалась к концу фолликулярной фазы и периовуляторнып период и именно в эти дни отмечалось повышение вегетативного индекса (ИН), что позволяло предполагать об угнетении моноаминами ингибитора пролактннугнетающего фактора.

Содержание Р в крови характеризовалось повышением его концентрации в периовуляторнып период, синхронно к повышению концентрации ПРЛ, а в дни лютеиновой фазы и предмен-струации отмечалось снижение его, что свидетельствовало об ановуляции и/или НЛФ.

В динамике менструального цикла у больных с трубным бесплодием имелась тенденция к увеличению количества Т-лимфо-цитов от начала и до конца менструального цикла, а функциональная активность их статистически достоверно возрастала в дни условного периовуляторного периода, овуляции, лютеиновой фазы цикла и перед менструацией (таблица 5).

В вегетативной регуляции кардноритма у больных с трубным бесплодием в дни, соответствующие перповуляторному периоду, овуляции, начала лютеиновой фазы цикла увеличивался ИН, а Мо закономерно снижалось и, таким образом, можно считать, что в начале и в конце менструального цикла превалировали вегетативные влияния по гуморальным каналам, а в середине цикла по нервным.

Анализ коэффициента парной корреляции межсистемных показателей выявил различия в динамике менструального цикла у больных с трубным бесплодием. В фолликулярной фазе (1—7 дни) имелась тесная прямая корреляция между соотношениями ЛГ/ФСГ и Ig/M (г = 0,804 Р<0,05) и обратная между Е2/р и Т-лимфоцитами (г = —0,953 Р<0,04).

С 8 по 21 дни цикла определялась тесная обратная связь соотношений ЛГ/ФСГ и С/А (/•= —0,939, г = —0,954, Р<0,02).

С 22 по 28 дни mnyia высокозначимые связи определялись между соотношениями Е2 и концентрацией IgM.

Анализ гистограмм в динамике менструального цикла выявил, что у 19% больных был стойкий ваготоническнй тип, у 42,5%—нормотонический, у 38,5% — симпатико-тоническпй и, следовательно, у 57% больных имелись стойкие функциональные влияния парасимпатического либо снмпатико-тонического характера в регуляции кардноритма.

Исследование коррелятивных зависимостей между показателями КИГ и содержанием гонадотроппых и стероидных гормонов установило, что при симпатпко-тонических типах КИГ имели место обратные корреляции между концентрацией ЛГ и

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с трубным бесплодием в динамике менструального цикла (М+т)

Показатели Дни цикла

1—7 8—14 15—21 22—32

IgA (мг%) 185,33+14,84 149,2±15,7 146,8± 18,51 145,5+20,1

IgM ( м г % ) 98,6+12,7 . 97,8+24,71 96,20± 18,53 97,5± 19,56

IgG (мг%) 1604,16+ 105,3 1800+256,4 171,0±29,15 1593,5±

59,83

Т (%) 45,6ч-7,55 48,42±5,11 49,3.±3,49 52,4+4,69

в (%) 6,8+1,2 7,28±1,47 5,74±1,79 4,6+0,97

Д (%) 0,5+0,22 0,142+0,14 0 0,2±0,2

о (%) 46,8+7,43 44,14±5,13 43,5+4,27 42;8±3,85

РБТЛ (ИС) 3,91 + 1,78 11,8+4,3 17,48± 10,46 31,34± 13,66

(имп/мин) Р< 0,05

G/А (мг%) 8,99+0,35 12,05+0,84 12,50±1,70 11,74±1,35

G/M ,(мг%) 17,01 zir 1,51 21,12+3,85 19,57+3,3 17,87±2,54

Т/В ( % ) 7,59+1,67 8,37±1,73 11,65±3,39 14,84+4,62

Таблица 6

Показатели кардиоинтервалометрии у больных с трубным бесплодием в динамике менструального цикла

ДоД"о п.п. Дни цикла Показатели

Мода — МС (мс) Амплитуда моды Амо - <%) Индекс напряжения — ИН Коэффициент асимметрии АС

1 1—7 871,5+40,85 28,71 + 4,07 37,36+7,96 1,31 ±0,72

2 8—14 735,8+21,08 31,2+3,36 101,92± 1,33±0,82

13,12

3 15—21 789,12+ 25,77+8,32 55,9±7,92 —1,35+1,18

29,33

4 22—32 898,8+53,71 22,42+2,73 66,48 + 11,05 —0,4±0,126

Достоверность 1—2 1—2

различий 2—4 2—3

Р< 0,005 2—4

Амо и ИН/г = —0,632; г = —0,658; Р<0,05, а при ваготониче-ских — прямая связь между ЛГ и Мо/г = 0,635. Кроме этого, при симпатнко-тоиическом типе КИГ выявилась обратная коррелятивная связь между концентрацией Е2 и ИН (г = —0,805 Р<0,05), а в группе больных с ваготоническим типом — прямая связь Е2 и ИН {r = 0,972 Р <0,01). При нормотони-

2* 19

ческом типе КИГ выявлены прямые коррелятивные связи между ФСГ и АМо, ПРЛ и Мо, ИН.

Выявленная зависимость содержания гормонов в крови от функциональных влияний вегетативной нервной системы в регуляции кардиоритма обосновывает терапию, направленную на коррекцию гормональных нарушений не только за счет гормональных препаратов, но и других лекарственных средств. Так, эффект увеличения концентрации гипофизарных и половых гормонов при снмпатпко-тонпческпх функциональных влияниях может быть достигнут включением препаратов группы симпа-толитиков, а при вегетативных влияниях — снмпатомнметиков.

При изучении коррелятивных связей между показателями клеточного, гуморального факторов иммунитета и данными КИГ при различных типах вегетативных регуляций сердечного ритма высокозначимая связь выявлена только между содержанием

А и амплитудой Мо.

При нормотонических состояниях в регуляции ритма сердца ^ А находился в прямой коррелятивной зависимости с АМо (г = 0,301 Р<0,01). В группе с ваготонпческпм типом регуляции установлена обратная связь между ^А и АМо (г = —0,655 Р<0,05). Полученные результаты легли в основу обоснования терапии, направленной на повышение местного иммунитета: при нормотоническом типе регуляции кардиоритма включение в терапию препаратов адрен- и норадренэргического действия, при ваготоническом — адреномиметиков, холинолитнков.

Сопоставление результатов исследования гормонального профиля больных тестами функциональной диагностики с содержанием гормонов в сыворотке крови, определенных РИА-методом, в большинстве случаев не идентифицировало выводы о наличии овуляторного либо ановуляторного циклов. Это объясняется большой частотой ановуляции у больных с трубным бесплодием и преимущественно в группе с ампулярной формой бесплодия— до 75%. Результаты содержания гормонов в сыворотке крови в динамике цикла синхронизированы относительно пика ЛГ гормона (день «О») при наличии такового, а при отсутствии — распределены по дням менструального цикла.

Статистически достоверно отличались соотношения стероидных гормонов Е2/Р. Так, при ановуляторных циклах Е2/Р было почти в 4 раза выше, чем у больных с овуляторным менструальным циклом и в два раза больше, чем при НЛФ.

Соотношения гонадотропных гормонов ЛГ/ФСГ у больных снижены против клинически здоровых женщин, однако различий при ан- и овуляторных циклах не наблюдалось.

У больных с ановуляторными циклами средняя концентрация ПРЛ была увеличена.

Наиболее низкие концентрации Р в сыворотке крови были у больных с ановуляторным менструальным циклом, при ову-ляторных—они возрастали почти в два раза, при НЛФ— в три раза.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных не имели статистически достоверных различий в динамике цикла. Однако среднее содержание в крови IgG увеличивалось при ановуляторном цикле (от 1910±310 мг% до 2217,0± ±214,5 мг% ), увеличивалась функциональная активность Т-лимфоцитов (РБТЛ с ФГА увеличивалось от 0,91 ±0,43 до 17,76±6,12 Р<0,001 ).

Показатели кардноритма у больных с бесплодием имели зависимость от циклических изменений гонадотропных и стероидных гормонов в динамике цикла. При овуляторном цикле регуляция кардноритма имела функциональное напряжение по нервным каналам в дни, соответствующие овуляции и перед менструацией (ИН увеличивался соответственно от 40 до 80 и 60 до 82). Регуляция кардноритма по гуморальному пути значительно снижалась в дни менструации и до 8 дня у больных с НЛФ (Mo уменьшалось от 850 м/сек до 600 м/сек Р<0,05).

Исследование корреляционных связей между иммунной и гормональной системами у больных с овуляторным менструальным циклом: средняя концентрация ФСГ в менструальном цикле находилась в прямой связи с соотношением иммуноглобулинов G/M, а средняя концентрация Е2 в обратной с IgG/M, последние находились в прямой связи с концентрацией ФСГ. Соотношения стероидов Е2/Р определялись в обратной корреляции с IgG/M.

У больных с НЛФ имелись прямые корреляционные связи между средними концентрациями ПРЛ, Ig M и АМо. Среднее содержание Р в прямой связи с ИН,

У больных с ановуляторным менструальным циклом средняя концентрация ЛГ прямо коррелировали с IgA и обратно с IgG. Суммарная концентрация Е2 обратно коррелировала с Е-РОК и АМо.

Концепция взаимодействия гормональной, иммунной систем и вегетативной регуляции кардноритма у больных с трубным бесплодием

В основе функциональной организации репродуктивной функции лежат временные и количественные факторы. Продук-

дня половых гонадотропных и стероидных гормонов обеспечивает динамический контроль показателей клеточного и гуморального иммунитета, вегетативную регуляцию кардиоритма, стремясь сохранить динамическое постоянство внутренней среды организма. Существование пороговых величин продукции гормонов, показателей клеточного и гуморального иммунитета может рассматриваться, с одной стороны, как тригерные механизмы межсистемных взаимоотношений, с другой — как показатели деятельности отдельных звеньев репродуктивной системы.

Механизм межсистемного взаимодействия в фолликулярную фазу цикла регулируется определенным соотношением гонадотропных и стероидных гормонов. Под воздействием ФСГ и ЛГ происходит увеличение концентрации эстрогена по отношению к прогестерону (Е2/Р от 0,010±0,001 до 0,0275±0,005 Р<0,05). Увеличение концентрации эстрогена стимулирует Т-звено иммунитета — увеличивается количество Т-лимфо-цитов, повышается их функциональная активность (соотношение Т/В увеличивается от 5,20±1,05% До 9,54±1,75% Р<0,05). В соотношениях иммуноглобулинов отмечается снижение концентрации \gk против \lgQjlgk от 9,71 ±0,59 повышается до 11,42±0,87 мг%) и отмечается увеличение первичной фазы антителообразования — увеличение концентрации иммуноглобулинов М (соотношение 1д М перед менструацией 14,74±2,64 мг% уменьшается в фолликулярной фазе до 12,93± ±1,43 мг%).

Периовуляторный период сопровождается пиковым повышением эстрогена — более, чем в два раза против концентрации его в начале фолликулярной фазы (от 215,71 ±24,65 пМЕ/л до 475±41,27 пМЕ/л Р<0,05).

Овуляция и начало лютеиновой фазы характеризуется резким увеличением соотношения концентрации ЛГ/ФСГ (от 1,67±0,31 МЕ/л до 12,65±7,95 МЕ/л Р<0,05) за счет пиковых повышений концентрации ЛГ в сыворотке крови. При таких соотношениях гонадотропных гормонов, пика содержания эстрогена происходят изменения и в иммунной системе, а именно, снижение количества Т-лимфоцитов (с 49,63±3,47% ДО 38,81<± ±35,5 Р<0,05), а процесс антителообразования перестраивается в сторону конечной, продуктивной фазы антителогенеза ■— увеличения концентрации в (с 15,75± 130,58 мг% до 1774,0± 105,2 мг%) и угнетения начала процесса антителогенеза— снижения концентрации 1дМ (с 135,44± 12,95 мг% до 91,0±4,77 мг% Р<0,05). Эти изменения показателей гумораль-

ного иммунитета выражаются в увеличении соотношений ^в/^М с 12,46±2,48 мг% до 17,86±1,89 мг% Р<0,05.

Середина лютеиновой фазы менструального цикла, соответствующая дням условной имплантации плодного яйца, сопровождается перестройкой межсистемных взаимоотношений. Снижение соотношений ЛГ/ФСГ (с 2,23±0,25 до 0,86±0,14 Р<0,05) и соотношений эстрогена к прогестерону (Е2/Р с 0,02916±0,0017 до 0,0081 ±0,0035 Р<0,05) сопровождается изменением гуморального иммунитета и именно в В-звене иммунитета. Соотношения Т/В лимфоцитов снижалось (с 9,58±1,8 до 7,83±2,01), уменьшалось значительно соотношение Гдв/^А (с 15,54±3,39 до 8,53±0,64 Р<0,05) за счет повышения концентрации в крови и снижения — ^ в. Известно, что секреторные ^А обеспечивают иммунную резистентность слизистых покровов, усиливают секреторные превращения, в том числе и по репродуктивному тракту — цервикальному каналу, эндометрию, слизистой маточных труб.

Одновременно с увеличением в крови концентрации ^ А увеличивается и содержание ^ М (со 112,0 12,19 до 174,66±27,03 Р<0,05) и, следовательно, гуморальные факторы иммунитета в середине лютеиновой фазы цикла обеспечивают не только секреторные превращения по репродуктивному тракту, но и проти-вомикробную защиту.

В дни перед менструацией соотношение гонадотропных и стероидных гормонов на низком уровне. В иммунной системе выявляются изменения в сторону снижения секреторного ^А, антимикробного М, что можно определить как «физиологический иммунодефицит».

У больных с трубным бесплодием определялись изменения в содержании в крови гонадотропных гормонов — снижение средней концентрации Л Г, повышение содержания ПРЛ и Е2. Эти изменения сопровождались изменением количества и функциональной активностью клеточных и гуморальных показателей иммунитета.

В фолликулярной фазе под влиянием гонадотропинов ФСГ и ЛГ происходило увеличение концентрации эстрогена по отношению к прогестерону (Е2/Р от 0,0072±0,001 до 0,00199 + ±0,007 Р<0,05) так же, как и в контрольной группе. Увеличивалась в крови концентрация (с 1604,16± ±105,33 мг% до 1800,0±256,4 мг%), заметно снижалась концентрация ^ А (со 185,39± 14,83 мг% до 149,2± 15,1 мг%).

В дни, соответствующие перновуляторному периоду, овуляции и началу лютеиновой фазы отсутствовали пиковые повыше-

ния ЛГ и ФСГ, но повышалась концентрация ПРЛ (с 510,98 мМЕ/л до 717,9± 157,1 мМЕ/л) и увеличивалось содержание эстрогена. Такие гормональные изменения сопровождались изменениями показателей иммунной системы, но они отличались от группы фертильных женщин. Количество Т-лимфоцитов снижалось, а, наоборот, соотношение Т/В лимфоцитов увеличивалось от 7,59±Ь67 до 11,65±3,39, не изменялись концентрации ^А и ^М и, следовательно, гуморальные факторы не сопри-частны были к ожидаемой овуляции и имплантации плодного яйца.

В дни, соответствующие середине лютеиновой фазы, и перед менструацией отмечалось снижение соотношения Е2/Р, но количество Т-лимфоцитов и функциональная активность их увеличились, а показатели гуморального иммунитета находились без существенных изменений.

Соотношение иммунологических и гормональных показателей в сыворотке крови у больных после операции и клинически здоровых женщин выявило следующие различия. В крови женщин, у которых беременность не наступала, имелось снижение ЛГ/ФСГ так же, как и в группе женщин с наступившей беременностью, но прервавшейся. Соотношение средней концентрации Е2/Р значительно повышалось в группе больных, где беременность не наступила, но в группе с наступившей беременностью Е2/Р было близким к контрольной группе.

Выявлялись различия и в показателях гуморального иммунитета. Соотношение ^ й/^ А было увеличенным у женщин, у которых беременность наступала, но в последующем прервалась и можно предполагать — за счет дефицита концентрации 1дА. У женщин, у которых после операции беременность не наступила, имелось достоверное понижение соотношения ^й/^М от 16,71 ±1,36 мг% ДО 14,45± 1,33 мг%.

Показатели регуляции кардиоритма у больных после операции имели различия с группой женщин с сохраненной детородной функцией. У женщин без беременности после операции отмечалось усиление вегетативной регуляции кардиоритма по гуморальным каналам (Мо 810,4±26,8 мс против 797,8±21,8); у больных, с наступившей беременностью, регуляция кардиоритма осуществлялась преимущественно по нервным каналам (ИН 86,7 ±2,08 против 62,0 ±6,8).

Корреляционные связи межсистемных показателей в группе женщин, у которых после операции беременность не наступила, отличались от фертильных женщин. У них определялись прямые корреляционные связи между ФСГ и РБТЛ с ФГА (г=

= 0,468 Р<0,02), то есть взаимосвязь иммунной и гормональной систем осуществлялась через повышенную функциональную активность Т-лимфоцитов и повышенные средние концентрации ФСГ. Регуляция кардноритма прослеживалась по нервным каналам на низком уровне и находила прямую связь с пониженной средней концентрацией IgG (л = 0,588 Р<0,002).

Больные после операции с прервавшейся беременностью имели высокозначимые связи только между гормональной и иммунной системами, причем по своему характеру приближались к женщинам с сохраненной генеративной функцией.

Средняя концентрация Р находилась в обратной связи с Е-РОК (/• = —0,826 Р<0,02), а E-РОК в прямой связи с концентрацией ПРЛ (г = 0,730 Р<0,03). Количество Т-лимфоцитов находилось во взаимозависимости от прогестерона. На фоне снижения соотношения ЛГ/ФСГ отмечалась обратная связь ЛГ и IgM (г =—0,721 Р<0,01) и прямая корреляция ФСГ и IgG (г = 0,675 Р<0,06).

Таким образом, у больных после реконструктивно-пластиче-ских операций беременность наступает, но не пролонгируется, если имеются снижения соотношений гонадотропных гормонов, снижение концентраций IgA в соотношении их к IgG, обратная корреляция Р к количеству Т-лимфоцитов и прямая между средней концентрацией ФСГ и Ig G.

Сопоставительный анализ взаимоотношений внутри- и межсистемных показателей гонадотропных и стероидных гормонов, клеточного и гуморального иммунитета между группами фер-тильных женщин и больными с трубным бесплодием до и после операции на маточных трубах выявил различия внутри- и межсистемных связях. В основу программ реабилитации берется дифференцированная вегето-иммунно-гормональная коррекция в системах, регулирующих репродуктивную функцию. Прогноз восстановления репродукции определяется не только параметрами показателей гормональной, иммунной систем, но и межсистемными связями, соответствующими фертильному циклу клинически здоровых женщин.

В каждом конкретном случае восстановление репродуктивной функции начинается с определения типа вегетативной регуляции кардноритма. Установленная связь между концентрацией IgA и Амо при нормотонической КИГ — прямая, при ваготони-ческих — обратная определяют применение препаратов адреи-эргического действия либо адрёномиметиков в целях повышения концентрации IgA в сыворотке крови, а, следовательно, и секреторных превращений в слизистых репродуктивного тракта.

Коррелятивные связи между содержанием гонадотропных и стероидных гормонов и показателями КИГ разнонаправленные: при симпатико-тонических обратная между ЛГ и ИН; ваготони-ческих — прямая между Е2 и ИН; при нормотонических — прямая между ПРЛ и ИН. Гормональная терапия должна проводиться с учетом типа вегетативной регуляции ритма, а эффект увеличения концентрации гонадотропных и стероидных гормонов при симпатико-тонических КИГ достигается применением сим-патолитиков, при ваготонических — симпатомиметиков.

При овуляторных менструальных циклах у больных с трубным бесплодием низкая средняя концентрация гонадотропных гормонов при значительном снижении функциональной активности Т-лимфоцитов требует коррекции межсистемных взаимоотношений путем гормональной стимуляции функции гипофиза (например, синтетическим люлиберином по 500 мкг № 7; хроническим гонадотропином по 1500 ед в сочетании с иммуномо-дуляторами, такими, как декарис, нуклеинат натрия) до восстановления корреляционных взаимоотношений показателей иммунной и гормональной систем, соответствующим клинически здоровым женщинам.

При ановуляторных менструальных циклах снижение соотношений ЛГ/ФСГ, Е/Р сопровождалось обратными коррелятивными связями между ФСГ и Е-РОК- Повышение количества Т-лимфоцитов сочеталось со снижением средней концентрации П и ФСГ, при этом функциональная активность Т-лимфоцитов находилась в обратной коррелятивной связи с Е2. Эффект снижения количества Т-лимфоцитов и повышения их функциональной активности осуществлялся применением синтетических прогестеронов без эстрогенного компонента (например, норко-лут по 0,05 в табл. с 6 по 25 дни цикла в течение 3-х менструальных циклов, в сочетании с иммуномодуляторами). В последующем проводился контроль Е-РОК и РБТЛ и при соответствии их уровня контрольной группы (44,52±2,06 и 14,2±5,3 имп/мин) приступали к гормонотерапии в различных вариантах— циклической либо заместительной. Прогноз восстановления благоприятный при соответствии межсистемных коррелятивных связей показателям фертильных женщин.

У больных с трубным бесплодием с НЛФ имеются коррелятивные связи между концентрацией Е2 и ^А (при нормальной средней концентрации его и находившегося в прямой коррелятивной связи с концентрацией ^ М и ^й). Это позволяет проводить стимуляцию гуморального иммунитета с одной стороны (например, декарисом, нуклеинатом натрия), а с другой сторо-

ны — стимуляцию овуляции (например, кломифеном). При появлении овуляторного полноценного цикла прогноз благоприятный.

Выводы

1. У больных с трубным бесплодием между нейроэндокрнн-ной регуляцией менструального цикла, иммунной системой и вегетативной регуляцией кардиоритма имеются многообразные патогенетически обусловленные отношения.

2. Содержание гонадотропных и стероидных гормонов в сыворотке крови у больных с трубным бесплодием находится в зависимости от характера менструального цикла. При ановулятор-ном цикле функциональная гиперпролактинэмия сочетается со снижением соотношения ЛГ/ФСГ, а Е2/Р соответствует клинически здоровым женщинам, но отсутствует имплантационнын пик Е2 в лютеиновой фазе цикла. При недостаточности лютеиновой фазы цикла имеется снижение Е2/Р при отсутствии импланта-циониого пика Е2. При ановуляторных циклах снижены соотношения ЛГ/ФСГ, Е2/Р.

3. У больных с трубным бесплодием при ановуляторных циклах повышены в крови в и функциональная активность Т-лимфоцитов.

4. Регуляция кардиоритма у больных с трубным бесплодием в динамике цикла имеет стойкий симпатико-тонический тип у 38,5% больных, ваготонический— у 19%, нормотонический — у 42,5%. В регуляции кардиоритма в середине менструального цикла функциональные напряжения превалируют по нервным каналам, а в дни, соответствующие фолликулярной и лютеиновой фазам цикла, по гуморальным.

5. В динамике фертильного менструального цикла коррелятивные показатели гормональной и иммунной систем разнонап-равлены и изменчивы. В периовуляторный период имеется тесная обратная корреляция между концентрациями в сыворотке крови ФСГ и а в начале лютеиновой фазы цикла между ЛГ и А.

6. У больных с трубным бесплодием межсистемные взаимоотношения показателей иммунной и гормональной систем отличаются от женщин с сохраненной репродуктивной функцией. При ановуляторных циклах имеется обратная взаимозависимость между концентрациями Т-лимфоцитов с Р и ФСГ. При овуляторных циклах — прямые связи между средней концентрацией ПРЛ с 1дМ с РБТЛ с ФГА. При НЛФ — высокозначимая обратная связь между средней концентрацией в крови

А и Е2.

7. Прогноз на восстановление репродуктивной функции у больных с трубным бесплодием определяется параметрами показателей вегетативной регуляции кардиоритма, гормональной и иммунной систем в межсистемной коррелятивной связи, соответствующей фертильному менструальному циклу. Скрининг — тестом может служить обратная коррелятивная связь между концентрациями с ФСГ и Р, определенных в периовуля-торные дни менструального цикла.

8. Кимографическая пертубация труб у больных с трубным бесплодием выявляет нарушения сократительной активности у 87,2%.

Пертубация труб в сочетании с кардиоинтервалометрией позволяет выявить функциональные влияния вегетативной нервной системы на сократительную активность их у 58,7%, а применение патогенетической корреляции нарушений приводит к наступлению беременности у 67,6% в этой группе женщин.

9. У больных после операции сальпингонеостомии и имплантации маточных труб беременность наступила у 20,7%, из них у 51,6% больных заканчивалась выкидышем. Анализ соотношений межсистемных показателей выявил нарушения в межсистемных связях в группах с ненаступающей беременностью и с наступившей, но прервавшейся — у 79,3% больных.

10. Патогенетическая реабилитация у больных с интраму-ральной непроходимостью труб приводила к восстановлению проходимости их у 30% больных, а к наступлению беременности в этой группе — 33%. Коррекция межсистемных взаимосвязей у больных после операции с наступившей беременностью, но закончившейся выкидышем, способствовала пролонгированию беременности у 19% больных. Патогенетическое лечение больных с эндометриозом маточных труб и проходимыми трубами приводило к наступлению беременности у 80,9% больных.

Практические рекомендации

У больных с трубным бесплодием вегето-иммунно-гормональ-ные показатели системы репродукции в динамике менструального цикла отличаются от женщин с сохраненной детородной функцией.

Обследование больных с трубным бесплодием должно быть комплексным, этапным, включающим не только тесты на анатомическое и функциональное состояние маточных труб, но и показатели гонадотропных и стероидных гормонов, клеточного и гуморального иммунитета, вегетативную регуляцию организма. На основании выявленных внутри и межсистемных взаимо-

связей показателей гормональной, иммунной систем и вегетативной регуляции организма проводится дифференцированная комплексная восстановительная терапия системы репродукции.

Диагноз восстановления репродуктивной функции определяется параметрами показателей в коррелятивной взаимосвязи гормональной, иммунной и вегетативной регуляции кардноритма, соответствующих фертильному менструальному циклу. Скрининг-тестом может служить обратная коррелятивная связь между концентрацией в сыворотке крови ФСГ и Ig G, а в начале лютеиновой фазы цикла — между концентрацией ЛГ и IgA.

Программа реабилитации репродуктивной функции у больных с трубным бесплодием проводится до восстановления проходимости маточных труб независимо от предстоящего консервативного либо хирургического восстановления проходимости их.

У больных с трубным бесплодием с ановуляторными менструальными циклами лечение начинается с применения синтетических прогестинов в сочетании с иммуномодуляторами (де-карис, нуклеинат натрия), а также иммуномодуляторами растительного происхождения (экстракт элеутерококка, родиола розовая, женьшень), витаминами С, BI, Е. После контроля содержания в крови Е-РОК и РБТЛ при соответствии их контрольным значениям проводится гормонотерапия, направленная на восстановление овуляции. При появлении последней — прогноз благоприятный.

При овуляторных циклах стимуляция гонадотропных гормонов гипофиза проводится в сочетании с иммуномодуляторами до появления межснстемных коррелятивных связей, соответствующих фертильному циклу.

При недостаточности лютеиновой фазы цикла необходима стимуляция овуляции (кломифен) в сочетании с иммуномодуляторами (декарнс, нуклеинат натрия) до появления обратной коррелятивной взаимосвязи между концентрациями ЛГ и IgG.

СПИСОК. ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Супергидротубацни в лечении воспалительных заболеваний придатков матки//Материалы научно-практической конференции врачей ГК.Б № 40. Свердловск, 1977, с. 40 в соавт.

2. Лечение трубного бесплодня//Сб. научн. трудов «Диагностика и лечение женского бесплодия», Москва, 1979, с. 69—70 в соавт.

3. Новое в применении димексида в гинекологической практику/Материалы III съезда акуш.-гинек. БССР.— Минск, 1979 в соавт.

4. Лечение бесплодия у больных с явлениями хронического эндометрита и бактериального маточного носительства методом внутриматочного диализа. //«Актуальные вопросы бесплодного брака». Свердловск, 1981, с. 81—84.

5. Патогенетические аспекты бесплодия у женщин с хроническим нсспе-цифпчееким эндометритом и хроническим бактериальным маточным носи-тельством.//«Актуальные вопросы бесплодного брака».— Свердловск, 1981, с. 28—33.

6. Сальпингопластнка и трубноматочные диализы,//«Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии». Москва, 1983.

7. Эндометриоз маточных труб, клиника, диагностика.//Материалы Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. Кишинев, 1983.

8. Рентгенологическая диагностика эндометриоза маточных труб у больных с бесплодием.//Акуш. и гинек., М,—1985, № 9, с. 65—67.

9. Диагностика, клиника и лечение эндометриоза маточных труб.//Воп-росы охраны материнства и детства. М.— 1985, № 12, с, 50—58.

10. Эхографическая диагностика трубного бесплодия.//Акуш. и гинек. М,—1986, № 9, с. 4Э—51.

11. Сократительная активность женских маточных труб в экспернмен-те.//Клшшко-эксперим. аспекты физиологии и патологии сократит, деят. матки. Челябинск, 1985.

12. Операция сальпингостомии и прямая электростимуляция маточных труб в послеоперационном периоде.//Акуш. н гинек., М., 1986, № 11, с. 61—64.

13. Гипофизарно-яичшжовые взаимоотношения у больных с ампулярной, лнтерстицнальной и перитонеальной формами трубного бесплодия.//Депонирована во ВНИИМИ, МЗ СССР № 13214—87,—Мед. реф. ж., '1987, № 8, публпк. 1371.

14. Коррелятивные взаимоотношения между гонадотропными, стероидными гормонами и показателями кардиоинтервалометрии у больных с трубным бесплодием.//Рукоп. депонирована во ВНИИМИ, МЗ СССР № 13498— 87 —Мед. реф. ж., 1987, № 8, публнк. 1555.

15. Реабилитация репродуктивной функции у больных после операции имплантации маточных труб.//Тезисы научной конференции иа тему «Состояние н пути совершенствования специализированной акушерско-гпнекологи-ческой помощи.— Ленинград, 1987, с. 102.

16. Реабилитация репродуктивной функции при хроническом эндометри-те.//Тезисы докладов VI съезда акушеров-гинекологов РСФСР, Новосибирск,—1987, с. 176—177.

17. Диагностика и лечение эндометриоза матки и маточных труб.//Тезисы докладов VI съезда акушеров-гинекологов РСФСР. Новосибирск, 1987, с. 207—208.

18. Изменение некоторых показателен клеточного и гуморального иммунитета у больных с трубным бесплодием.//Акуш. и гннек., 1987, № 9, с. 60—64.

19. Взаимоотношения клеточного и гуморального иммунитета с гонадо-тропными п стероидными гормонами у больных с бесплодием при наличии и отсутствии инфекций в содержимом шенки матки и принципы лечения.// Лкуш. и гннек., принята в печать в 1987 г.

20. Кардноинтервалометрия в диагностике трубного бесплодия у жен-Щ1ш.//Акуш. и пшек., 1988, № 8, с. 40—42.

21. Коррелятивные взаимоотношения между показателями клеточного и гуморального иммунитета и данными кардиоинтервалометрии у больных с трубным бесплодием.//Депонирована во ВНИИМН, Москва от 21.9.1988 за Л» Д-16251.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. Способ диагностики пернтонеальной формы бесплодия (авторское свидетельство № 1340752).

2. Внутрнматочное противозачаточное устройство (авторское свидетельство № 1377092).

3. Способ реабилитации функции маточных труб после реконструктнв-но-пластических операций (заявка № 3726591/28—14 (019151) — положительное решение от 30.05.88).