Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Вазомоторные реакции у больных с артериальной гипертонией и некоторыми факторами риска при острых фармакологических пробах

На правах рукописи

ООЗ16ВТ13

АРГУНОВА Мадина Олеговна

ВАЗОМОТОРНЫЕ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И НЕКОТОРЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА ПРИ ОСТРЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБАХ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о г п Р 2008

Москва-2008

003166719

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

АВТАНДИЛОВ Александр Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ГЛАЗУНОВ Александр Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор

ОЛЬХИН Валерий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия

им И.М Сеченова Росздрава»

Защита состоится ^М^&Ц 2008 г в 40 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.071 02 при ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (123995, г Москва, ул. Баррикадная, д 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125425, г Москва, ул Беломорская, 19).

Автореферат разослан «<*Ц » XI ЯЬу^ 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук КИЦАК

профессор Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Артериальная гипертония (АГ) и ее осложнения наряду с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) являются основными причинами заболеваемости и смертности в развитых странах [Guidelines Subcommittee of the World Health Organization 1999]

Роль ожирения и курения, как одних из самых распространенных факторов риска развития и становления АГ давно обоснована и доказана Избыточная масса тела и повышение артериального давления (АД) имеют тесную патогенетическую связь В результате ожирения развивается АГ, а АГ в свою очередь способна вызывать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину с развитием ожирение [Ж Д Кобалава 2005, H В Hubert et al 1999]

Другим распространенным фактором риска, усугубляющим течение АГ является табакокурение Как активное, так и пассивное курение повышает риск ССЗ У курящих больных с АГ труднее достигается контроль за уровнем АД при применении фармакологических препаратов [V. Fuster et al 1996].

Исследования последних лет убедительно доказали роль эндотелиальной дисфункции (ЭД) в патогенезе АГ и позволили предположить, что ЭД играет заметную патофизиологическую роль в нарушении периферического кровообращения у больных АГ [S Cotte et al 2000], приводя к снижению базальной и стимулированной секреции оксида азота (NO) и увеличению синтеза констрикторных веществ [M Larroussue et al. 2004]

Важным аспектом проблемы является поиск оптимальных путей медикаментозной коррекции АГ Превалирующий эмпирический подход к назначению антигипертензивных препаратов, привел к поиску методов индивидуального их подбора Одним из путей выбора индивидуализированного подхода и адекватного лечения является проведение острых клинико-фармакологических проб (ОФП) [MA Колесова 1989, ЛИ Ольбинская, Т Е Морозова 2000] Данный метод, основанный на изучении фармакодинамического действия однократной дозы того или иного препарата, позволяет при выборе антигипертензивного средства определить

индивидуальную чувствительность к нему, его переносимость, степень снижения АД, а также ориентировочно предсказать эффективность курсового лечения [МЛ Колесова 1989, В В Ли 1990]

Таким образом, все вышеизложенное определяет актуальность исследования функционального состояния эндотелия и показателей гемодинамики при проведении ОФП с различными антигипертегоивными препаратами у больных АГ, сочетающейся с такими факторами риска как ожирение и курение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить состояние эндотелиальной функции и влияние на нее антигипертензивных препаратов различных классов при острой фармакологической пробе у больных с артериальной гипертонией и такими факторами риска как ожирение и курение,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить особенности влияния цилазаприла, нифедипина, лозартана и метопролола тартрат на параметры диастолического и систолического артериального давления у курящих больных с АГ и ожирением при острой фармакологической пробе

2 Изучить функциональное состояние сосудов среднего калибра методом объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) и влияние цилазаприла, нифедипина, лозартана, метопролола тартрат на показатели гемодинамики у больных с такими факторами риска как ожирение и курение при острой фармакологической пробе

3 Оценить состояние толщины комплекса интима-медиа сосудов среднего калибра (сонная и плечевая артерия) и состояние фоновых скоростных показателей кровотока и индексов периферического сопротивления в общей сонной, плечевой артериях и в артерии большого пальца у больных АГ с вышеуказанными факторами риска.

4. Оценить функциональное состояние эндотелия и влияние на него цилазаприла, нифедипина, лозартана, метопролола тартрат на эндотелийзависимую вазодилатацию при ОФП у курящих больных с АГ и ожирением

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное сравнительное изучение функционального состояния артериального кровообращения и оценка сосудистой реакции у больных АГ 1-2 степени с такими факторами риска как ожирение и курение

Впервые проведена оценка возможной медикаментозной коррекция дисфункции эндотелия (в сравнительном аспекте) при проведении острой фармакологической пробы с различными антигипертензивными препаратами

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Продемонстрирована клиническая ценность неинвазивных методов ультразвукового дуплексного сканирования и объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) в оценке структурно-функционального состояния периферического артериального кровообращения и сосудистой реакции у курящих больных с АГ и ожирением, в том числе при проведении острой фармакологической пробы с различными антигипертензивными препаратами Выделены основные показатели периферического артериального кровообращения и параметры объемной компрессионной осциллометрии, представляющие клиническую значимость при обследовании больных АГ с такими факторами риска как ожирение и курение

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования, в практику кардиологического, терапевтического отделений ГКБ

№81 и поликлиники №146.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Самостоятельно были проведены набор 115 больных и динамичное наблюдение за ними Всем пациентам лично диссертантом проводилась оценка структурно-функционального состояния сосудов методом объемной компрессионной осциллометрии, проба с постокюпозионной реактивной гиперемией до и после острой фармакологической пробы, дополнительные исследования проводились узкими специалистами в присутствии диссертанта Также автором проведена статистическая обработка данных и сформулированы основные положения и выводы работы

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 26 декабря 2007 года на базе кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования совместно с представителями кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, кафедры клинической фармакологии и терапии ГОУ ДПО РМАПО и сотрудниками ГКБ №81

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, главы собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, перечня практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована рисунками, таблицами и диаграммами Библиографический указатель включает 202 источника 45 отечественных и 157 зарубежных авторов

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

У пациентов с артериальной гипертонией и такими факторами риска как ожирение и курение сосуды среднего калибра характеризуются более

выраженной жесткостью сосудистой стенки Применение цилазаприла в острой фармакологической пробе оказывает благоприятное действие на жесткость сосудистой стенки по сравнению с нифедипином, лозартаном и метопрололом тартрат

Степень нарушения функционального состояния эндотелия зависит от длительности, степени тяжести артериальной гипертонии и от сочетаний с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение и курение) Больньм с артериальной гипертонией свойственны нарушения функционального состояния эндотелия снижение эндотелийзависимой вазодилатации при проведении пробы с реактивной гиперемией

Толщина комплекса интима-медиа общей сонной и плечевой артерий зависит от характера факторов риска У пациентов с АГ и такими факторами риска как ожирение и курение отмечается фоновое нарушение тонуса артериальных сосудов, более выраженное у пациентов имеющих оба фактора риска, приводящее к снижению скоростных параметров кровотока и повышению индекса периферического сопротивления

Антигипертензивная терапия с нифедипином обладает отчетливым гипотензивным эффектом Острая фармакологическая проба с цилазаприлом улучшает эндотелийзависимую вазодилатацию при проведении пробы с реактивной гиперемией

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование вошло 115 пациентов в возрасте от 22 до 65 лет. Основную группу наблюдений составили 94 пациента с АГ 1-2 степени. Все пациенты были разделены на три группы 1-группу составили 31 курящих пациента с ожирением (19 мужчин и 12 женщин), средний возраст 48,4±9,1; во 2-группу вошли 32 курящих пациента (16 мужчин и 16 женщин), средний возраст 48,3±10,3 года, 3-группа состояла из 31 пациента с ожирением (18 мужчин и 13 женщин), средний возраст 47,3±7,9 года. Контрольная группа состояла из 21 практически здоровых лиц в возрасте от 35 до 45 лет Основные характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1

Таблица 1. Общая характеристика обследованных больных

Показатели 1-грушга (п=31) 2-группа (п=32) 3-группа (п=31) Контроль (п=21)

Мужчины/женщины 19/12 16/16 18/13 12/9

Возраст, лет 48,4±9,1 48,3±10,3 47,3±7,9 39,3±3,5

Длительность АГ, лет 3,5±1,3 2,9±1,5 3,0±1,7 -

Курение, чел 14 (45%) 32 (32%) - -

ИМТ>25 кг/м2 31 (100%) - 31 (100%) -

ИМТ<25 хг/м2 - 32 (100%) - 21 (100%)

САД, мм рт ст 154,6±10,5 148,2±8,5 150,7±10,8 115,1 ±7,5

ДАД, мм рт ст 97,7±2,5 92,9±3,6 94,6±4,5 68,8±3,8

ЧСС, уд в мин 86,5±5,5 76,7±10,3 76,3±11,1 69,5±7,6

АГ 1 степени 15 (48,4%) 28 (87,5%) 23 (74,2%) 0 (0%)

АГ 2 степени 16 (51,6%) 4 (12,5%) 8 (25,8%) 0 (0%)

Холестерин, ммоль/л 6,4±0,33 6,5±0,20 6,6±0,19 4,8±0,22

Триглицериды, ммоль/л 2,9±0,38 2,0±0,16 2,4±0,24 0,6±0,08

Р-липопротеиды, ммоль/л 3,8±0,76 3,5±0,70 3,2±0,64 1,0±0,12

В исследование не включались больные- с вторичной гипертензией и АГ очень высокого риска, больные, перенесшие инфаркт миокарда, ОНМК, с пороками сердца, с тяжелыми нарушениями ритма, сердечной недостаточностью, с системными заболеваниями, сопровождающиеся поражением сосудистого русла, тяжелыми нарушениями функции печени и почек, сахарным диабетом, с наличием противопоказаний к назначению исследуемых препаратов

Всем пациентам проводилось общеклиническое и лабораторно-инструментальное исследование Клиническое измерение АД непрямым аускультативным методом Короткова после 15 минутного отдыха в положении сидя, стоя, лежа, исследование состояния сосудистого эндотелия методом ультразвукового дуплексного сканирования и состояния сосудов среднего калибра методом объемной компрессионной осциллометрии проводились до и после ОФП

В ходе исследования применялись следующие лекарственные препараты цилазаприл (инхибейс таблетки по 1 мг, 2,5 мг и 5 мг, фирма «ЯовЬе», Швейцария), нифедипин (кордафлекс таблетки 10мг, 20 мг, фирма

Венгрия), лозартан (козаар таблетки 50 мг, фирма «MSD», Нидерланды), метопролол тартрат (эгилок таблетки 100 мг, фирма «Egis», Венгрия)

Препараты принимались перорально, цилазаприл в дозе 5 мг, нифедипин 20 мг, лозартан 100 мг и метопролол тартрат в дозе 100 мг ОФП заключалась в определении исходного состояния показателей гемодинамики, эндотелийзависимой вазодилатации и изменение этих показателей спустя 4,5 часа после приема 5 мг цилазаприла, 3 часа после приема 20 мг нифедипина, 2 часа после приема лозартана и 4 часа спустя после приема 100 мг метопролола тартрат, когда согласно имеющимся литературным данным наступал их максимальный эффект Интервал между приемами препаратов различных фармакологических групп при проведении ОФП составлял 2 суток На каждом визите оценивалось самочувствие, переносимость препарата, клиническое АД, ЧСС

Исследование функционального состояния эндотелия проводилось на аппарате LOGIQ - 7 (США) с датчиком 7,5-13 МГц в триплексном режиме Для воспроизведения ишемии конечности манжета сфигманометра накладывалась на проксимальную часть правого предплечья. В манжету нагнетался воздух до прекращения кровотока в дистальных отделах конечности до 200 мм рт ст Длительность прекращения кровотока составляла 5 минут Диаметр плечевой артерии определяли на 30-й секунде после удаления воздуха из манжеты. Сразу после выпуска воздуха в течение 15 секунд (фаза реактивной гиперемии) проводилась динамическая оценка количественных (линейные) параметров кровотока' пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Ved), усредненная по времени максимальная скорость кровотока ТАМХ, индекс периферического сопротивления (RI)

Измерение толщины комплекса интима-медиа проводилась по стандартной методике в общей сонной артерии на 1,0-1,5 см проксимальнее ее бифуркации по задней (по отношению к датчику) стенке артерии, в плечевой артерии на расстоянии 5-10 см от локтевой ямки проводилась визуализация артерии

Исследование структурно-функциональных характеристик сосудов среднего калибра методом объемной компрессионной осциллометрии

проводилось при помощи осциллометрического анализатора кровообращения АПКО - 8 (РуссИнЦентр, Россия) На правое плечо обследуемого накладывается надувная пневмоманжета, в процессе линейного нарастания давления воздуха в последней регистрируется осциллометрическая кривая АД При помощи программного обеспечения рассчитывались показатели характеризующие свойства сосудистой стенки - диаметр плечевой артерии (дПА, см), податливость плечевой артерии (пПА, мл/мм рт ст), общее сопротивление периферических сосудов (ОСПС, дин *см-5*сек), скорость распространения пульсовой волны (СРПВ, см/сек), линейная скорость кровотока (СКлин, см/сек), общая проходимость периферических сосудов (ОППС, %)

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием соответствующих компьютерных программ на основе методов вариационной статистики Для оценки достоверности различий между средними величинами был использован ¿-критерий Стьюдента Для выявления зависимости между многомерными переменными и селекции критериев был использован корреляционный анализ Качественные, дискретные количественные и количественные непрерывные при ненормальном распределении показатели оценивали методом непараметрической статистики: методом линейной регрессии При степени соответствия между регрессионной моделью и исходными данными использовался коэффициент детерминации Достоверными считали уровень вероятности безошибочного суждения при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика показателей артериального давления при острой фармакологической проб ^ больных с АГ1-2 степени и такими факторами риска как ожирение и курение.

Средняя длительность гипертонии составила 3,5±3,1 года Результаты исследования показали, что по данным аускультативного измерения АД во

время ОФП с нифедипином (20 мг) САД снизилось от исходного на 11,1% в первой группе, во второй 12,5% и на 13% в 3-группе, ДАД на 11,6% в 1-группе, на 13,2% во 2- и на 13,6 в 3-группе, с цилазаприлом (5 мг) САД на 14,3% снижалось давление в первой группе, во второй группе на 11,5% и на 13,2% в 3-группе, ДАД на 2,8% (р<0,05), 7,6% (р<0,05) и 10% соответственно в 3-группе, метопрололом тартрат (100 мг) САД снизилось на 5,8% в 1-группе (р<0,05), на 8,3% во 2-группе и на 14,3% в 3-группе, а ДАД на 6% в 1-группе, на 3,9% (р<0,05) - во 2-группе и на 5,4% (р<0,05) в 3-группе, с лозартаном (100 мг) САД снижалось на 10% в группе курящих пациентов с ожирением, на 9,7% в группе курящих пациентов, на 11,5% в группе пациентов с ожирением. ДАД снизилось в в 1-группе на 9,7%. во 2-группе на 8,1%, а в 3-группе - на 8,7% (табл 2,3)

Таблица 2. Динамика систолического артериального давления у больных до и

после проведения ОФП (М±ш)

Показатели 1-группа (п=31) 2-группа 3-группа (п=31)

Нифедипин до 150,7±10,7 147,8±8,7 147,0±6,6

после 133,9±13,6 129,2±9,3 128,5±6,3*

Цилазаприл ДО 153,4±11,8 147,4±8,2 149,9±7,4

после 131,4±11,4 130,4±9,б 129,3±6,8*

Метопролол до 154,7±10,5 147,5±9,1 154,2±7,6

после 145,7±10,1 135,3±9,9 132,1±7,4*

Лозартан до 154,4±10,2 ]48,4±8,5 150,6±8,3

после 138,9±11,8 133,9±9,1 133,3±8,9

♦-различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05)

Таблица 3 Динамика диастолического артериального давления у больных до

и после проведения ОФП (М±т)

Показатели 1-группа (п=31) 2-группа . (п=32) 3-группа (п=31)

Нифедипин до 94,8±4,27 94,03±4,3 97,6±4,5

после 83,8±4,4 81,6±4,4* 84,3±4,5*

Цилазаприл до 88,7±2,6 93,3±2,3 9б,8±3,2

после 86,19±4,32* 86,2±2,6* 87,1±3,4*

Метопролол до 9б,6±3,3 92,3±3,6 95,5±3,8

после 90,8±3,4 88,7±4,5 90,3±4,8

Лозартан до 97,7±2,5 95,3±2,4 97,4±2,9

после 88,2±32,2* 86,7±3,0* 88,9±3,1*

•-различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05)

Таким образом, из выбранных препаратов наилучшим гипотензивным эффектом обладал антагонист кальция дигидропиридинового ряда - нифедипин, а наименьшим - Р-блокатор - метопролол тартрат Стоит отметить и тот факт, что максимально эффективная динамика изменения диастолического и систолического давления при проведении ОФП с выбранными препаратами наблюдалась в группе курящих пациентов, чуть менее эффективная - в группе пациентов с ожирением и минимальная - в группе курящих пациентов с ожирением Это свидетельствует о достаточно сильном влиянии на уровень АД таких факторов риска как ожирение и курение, а в совокупности их, усиливается и сочетанное действие

Изучение структурно-фунуционального состояния сосудов среднего калибра у больных с АГ и некоторыми факторами риска (ожирение и курение).

Упруго-эластические свойства сосудов среднего калибра оценивались при помощи ОКО (табл 4).

Таблица 4. Фоновые величины сосудистой гемодинамики при ОКО (М±ш)

Показатель 1-группа (п=31) 2-группа (ч=32) З-группа (п=31) Контроль (п=21)

дПА, см 0,38±0,09* 0,44±0,07 0,42±0,08 0,49+0,08

пПА, мл/мм 0,01±0,01* 0,03+0,01* 0,02±0,01* 0,21 ±0,08

СК лин, см/сек 48,2±1,81* 46,0±3,1* 47,9±2,1* 38,00±4,44

СРПВ, см/сек 365,61±10,2* 361,56±1,64* 362,1+8,4* 330,8+13,2

ОСПС, дин *см-5*сек 1461,48±21,95* 1503,31+52,29* 1440,48±14,14* 1106,19±36,52

ОППС, % 120,10±9,26* 119,69±8,95* 109,2614,63* 91,14+8,22

♦-различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Диаметр просвета плечевой артерии в 1-группе на 13,7% (р<0,05) меньше, чем во 2- группе, на 9,6% меньше, чем в 3-группе и на 22,5% (р<0,05) меньше, чем в группе здоровых лиц Скорость распространения пульсовой волны наибольшая в 1-группе, на 1,2% больше, чем во 2-группе, на 0,97% больше, чем в 3-группе и на 9,6% (р<0,05) больше, чем в контрольной группе Линейная скорость кровотока в 1-ой группе на 4,6% (р<0,05) меньше, чем во 2-ой группе, на 0,7%, чем в 3-ей группе и на 21,2% (р<0,05) больше, чем в контрольной

группе Общее сопротивление периферических сосудов в группе курящих пациентов с ожирением на 2,8% больше, чем в группе курящих пациентов, на 1,5% меньше, чем в группе с ожирением и на 24,4% (р<0,05) меньше, чем в группе здоровых лиц

Таким образом, при оценке показателей сосудов среднего калибра при проведении ОКО выявлены различия между исследуемыми группами. У больных АГ с ожирением и курением состояние сосудов среднего калибра характеризуется более выраженной жесткостью сосудистой стенки плечевой артерии, что обусловлено влиянием на сосудистую стенку повышенного АД и таких факторов риска как ожирение и курение

Проведение корреляционного анализа у больных с различными факторами риска по всем изученным показателям позволило выявить ряд зависимостей У пациентов 1- и 3- группы отмечалась прямая связь между степенью структурно-функциональных нарушений сосудов (СК лин, ОСПС, ОППС) и повышенным уровнем С-липопротеидов, общего холестерина (от г=0,47 до г=0,58, соответственно р<0,01) Во 2-группе пациентов также отмечалась прямая связь между степенью структурно-функциональных нарушений (дПА, ОСПС, ОППС) и повышенным уровнем диастолического АД, триглицеридов, ИМТ (от г=0,47 до г=0,83, соответственно р<0,01)

Динамика показателей объемной компрессионной осциллометрии в острой фармакологической пробе с различными антигипертензиеными препаратами.

Проведение ОФП с лозартаном показало увеличение диаметра плечевой артерии на 13,3% в 1-группе, на 13,5% - во второй группе и 16,3% - в третьей, снижение линейной скорости кровотока на 1,2%, 1,6% и 1,1% соответственно в 1-, 2- и 3- группах, снижение скорости распространения пульсовой волны - от 0,49% в 1-группе до 1,3% во 2-группе и в 3-группе на 3,1% Снижение общего сопротивления периферических сосудов колебалось от 2,7% в группе курящих пациентов до 3,3% в группе пациентов с ожирением, изменение величины проходимости периферических сосудов колебалось от 6,7% в 1- группе до 15,3% во 2-группе и 17,5% в 3-группе (табл 5)

Таблица 5. Динамика показателей сосудов среднего калибра на фоне ОФП с

лозартаном (М±ш)

Показатель 1-группа (п=31) 2-группа (п=32) З-группа (п»=31)

до после ДО после до после

дПА, см 0,39± 0,09 0,45± 0,09 0,45± 0,07 0,52± 0,07 0,41± 0,08 0,49± 0,08

пПА, мл/мм 0,01± 0,005 0,03± 0,003* 0,03± 0,01 0,03± 0,01 0,02± 0,005 0,04± 0,004*

СК лин, см/сек 44,52± 2,86 44,00± 2,42 47,25± 2,32 46,5± 2,14 45,48± 2,34 44,98± 2,79

СРПВ, см/сек 362,00± 2,28 360,23± 2,46 368,4± 1,75 363,56± 1,64* 362,3± 3,1 351,1± 4,5*

ОСПС, дин *см-5*сек 1503,03± 15,40 1462,71± 11,58* 1543,97± 18,6 1492,3± 17,3* 1483,03± 14,02 1441,71± 16,2

ОППС, % 120,10± 9,26 112,06± 9,08 118,09± 6,4 105,88± 6,6* 117,6± 7,5 97,06± 6,3*

*-различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05)

Таблица 6. Динамика показателей сосудов среднего калибра на фоне ОФП с

нифедипином (М±ш)

Показатель 1-группа (п-31) 2-группа (п=32) З-группа (п=31)

ДО после до после до после

дПА, см 0,3 8± 0,49± 0,44± 0,54± 0,42± 0,51±

0,09 0,08 0,07 0,06 0,08 0,08

пПА, мл/мм 0,01± 0,03± 0,02± 0,04± 0,02± 0,04±

0,003 0,005* 0,004 0,005* 0,004 0,004*

СК лин, см/сек 49,3± 44,0± 47,6± 42,0± 46,3± 41,3±

1,81 1,9* 1,92 1,96* 1,7 1,8*

СРПВ, см/сек 355,6± 349,8± 366,56± 346,86± 358,65± 342,25±

2,6 2,54 1,87 1,65 1,83 1,77*

ОСПС, дин *см-5*сек 1558,48± 1461,19± 1601,31± 1503,50± 1543,26± 1440,48±

26,48 11,94* 28,85 22,29* 15,09 14,14*

ОППС, % 191,67± 104,03± 122,3± 100,6± 110,06± 96,32±

7,83 9,80 8,1 7,24* 1,66 1,83*

♦-различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05)

При ОФП с нифедипином выявлено увеличение диаметра плечевой артерии на 22,4% в 1-группе, на 18,5% - во второй группе и 17,6% - в третьей, снижение линейной скорости кровотока на 10,7% (р<0,05), 11,8% (р<0,05) и 10,8% (р<0,05) соответственно в 1-, 2- и 3-группах, снижение скорости распространения пульсовой волны - от 1,6% в 1-группе (р<0,05) до 5,37% во 2-

группе (р<0,05) и 4,57% в 3-группе Снижение общего сопротивления периферических сосудов колебалось от 6,2% в группе курящих пациентов (р<0,05) до 6,7% в группе пациентов с ожирением. Изменение величины проходимости периферических сосудов от 13,1% в 1-группе до 17,7% во 2-группе и 12,5% - в 3-группе (табл 6)

В результате проведенной ОФП с цилазаприлом были выявлены следующие закономерности, увеличение диаметра плечевой артерии на 32,8% в 1-группе, на 27,1% - во второй группе и 31,0% - в третьей, снижение линейной скорости кровотока на 3,4%, 4,2% и 1,28% соответственно в 1-, 2- и 3-группах, снижение скорости распространения пульсовой волны - от 0,88% в 1-группе до 0,28% во 2-группе и 2,3% в 3-группе Наблюдалось снижение показателей общего сопротивления периферических сосудов - на 2,96% в 1- группе, 5,96% -во 2-группе и 3,9% - в третьей Изменение величины проходимости периферических сосудов от 18,6% в 3-группе до 17,4% во 2-группе и 18,9% - в 1-группе (табл 7)

Таблица 7. Динамика показателей сосудов среднего калибра на фоне ОФП с

цилазаприлом (М±ш)

Показатель 1-группа (п=31) 2-группа (п=32) 3-группа (п=31)

До после ДО после до после

дПА, см 0,39± 0,09 0,58± 0,05 0,43± 0,06 0,59± 0,06 0,40+ 0,07 0,58+ 0,06

пПА, мл/мм 0,01± 0,004 0,04± 0,003* 0,03± 0,007 0,05± 0,008 0,02+ 0,005 0,05+ 0,007*

СК лин, см/сек 44,52± 2,22 43,00± 2,29 48,66+ 1,79 46,63± 2,76 45,13± 2,99 44,55± 2,04

СРПВ, см/сек 362,61+ 2,77 359,40± 2,07 367,16+ 2,41 366,13± 2,85 364,2± 1,6 355,87± 1,8*

ОСПС, дин *см-5*сек 1508,58± 16,3 1463,87± 13,94* 1600,31± 18,72 1504,88± 15,30* 1501,42± 13,59 1441,77+ 14,41*

ОППС, % 124,3+ 7,8 100,77± 7,4* 125,3± 8,1 103,5+ 6,88* 120,3+ 9,1 97,90± 6,2*

*-различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05)

ОФП с метопрололом тартрат показала следующие изменения показателей гемодинамики в исследуемых группах увеличение диаметра плечевой артерии на 7,5% в 1-группе (р<0,05), на 4,3% - во второй группе (р<0,05) и 4,5% - в

третьей, снижение линейной скорости кровотока на 0,78%, 1,6% и 1,3% соответственно в 1-, 2- и 3- группах, снижение скорости распространения пульсовой волны - от 0,39% в 1-группе до 0,47% в 3-группе и 0,13% в 1-группе Наблюдалось небольшое снижение показателей общего сопротивления периферических сосудов - на 1,6% в 1-группе, на 1,8% - во 2-группе (р<0,05) и 1,7% в З-группе Изменение величины проходимости периферических сосудов от 8,5% в 1-группе до 9,8% во 2-группе (р<0,05) и 6,7% - в 3-группе (р<0,05) (табл 8)

Таблица 8. Динамика показателей сосудов среднего калибра на фоне ОФП с

метопрололом (М±т)

Показатель 1-группа (п=31) 2-группа (п=32) 3-группа (п=31)

до после ДО после До после

дПА, см 0,37± 0,09 0,40+ 0,09 0,44± 0,07 0,46± 0,07 0,42± 0,08 0,44+ 0,08

пПА, мл/мм 0,01± 0,008 0,02± 0,006 0,02± 0,005 0,03± 0,006 0,02± 0,006 0,03± 0,005

СК лин, см/сек 43,48+ 2,43 43,14± 2,77 47,34± 2,04 46,56+ 2,69 44,58± 2,75 44,02+ 2,97

СРПВ, см/сек 362,55+ 2,59 361,15± 2,76 365,47± 1,76 363,75+ 2,08 359,52± 1,84 358,07± 3,12

ОСПС, дин *см-5*сек 1486,03± 12,94 1461,68+ 11,93 1532,16+ 23,86 1504,69± 22,78 1466,13+ 13,82 1440,74+ 14,39

ОППС, % 119,17± 7,06 109,00+ 10,16 119,69± 8,95 107,97± 10,12 109 26± 14,63 101,97+ 13,78

♦-различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05)

Таким образом, на основе анализа полученных результатов можно сделать предположения, что у больных АГ с такими факторами риска как ожирение и курение на фоне ОФП с цилазаприлом, нифедипином и лозартаном улучшились показатели гемодинамики, что привело к улучшению показателей, характеризующих упруго-эластические свойства сосудов среднего калибра Наименьший эффект при ОФП показал р-блокатор - метопролол тартрат

Оценка состояния общей сонной и плечевой артерии с определением толщины комплекса интима-медиа.

Было установлено, что наиболее серьезным фактором риска в плане воздействия на ТИМ сосудистой стенки общей сонной и плечевой артерии

является ожирение ТИМ ОСА нарастает от 3-группы к 1-группе по сравнению с контрольной группой Установлено достоверное увеличение ТИМ ОСА в группе пациентов с курением и ожирением (0,74±0,05 мм) по сравнению с контрольной группой (0,61± 0,03 мм)

Были также обнаружены достоверные различия в ТИМ ПА в 1- и 3- группе по сравнению с контрольной группой (0,19±0,03 мм)

Показано, что ожирение тесно связано с повышенным риском ССЗ и сопровождается утолщением ТИМ артерий [113] По данным литературы, ТИМ ОСА нарастает при увеличении ИМТ При обследовании пациентов 45-64 лет было показано, что при увеличении ИМТ на 1кг/м2 ТИМ ОСА возрастает на 2,57,5 мкм [113] Таким образом, по нашим данным масса тела оказывает влияние на такие характеристики сосудистой стенки, как ТИМ ОСА и ПА

Фоновые исследования количественных параметров общей сонной и плечевой артерий.

При исследовании фоновых количественных параметров кровотока в общей сонной артерии у пациентов обследованных групп выявлено снижение скоростных параметров кровотока и возрастанию индексов периферического сопротивления по сравнению с контрольной группой (табл 9)

Таблица 9. Фоновые параметры кровотока в общей сонной артерии (М±т)

Показатели Общая сонная артерия

1-группа (п=31) 2-группа (п=32) 3-группа (п=31) Контроль (п=»21)

Ved, см/с 8,1±0,3* 9,2±0,3* 8,7±0,3* 10,5+0,3

Vps, см/с 46,2±1,5* 48,7±1,1* 43,4±1,3* 52,7+1,5

ТАМХ, см/с 19,9±0,6* 22,7±0,6 21,1±0,7* 24,6± 0,8

RI 0,77±0,12 0,74±0,05 0,72±0,04 0,64±0,07

Диаметр ОСА, см 8,1 ±0,8 7,7±0,8 7,9+0,8 9,1+1,1

♦-различия достоверны при сравнении с контрольной группой (р<0,05)

Анализ полученных данных показал, что максимальное снижение значений скоростных параметров кровотока с повышением показателей индексов периферического сопротивления отмечалось у пациентов 1- и 3-группы Подобные изменения количественных показателей кровотока в исследуемых группах являются результатом того, что ожирение как фактор

риска больше воздействует на нарушение регуляции сердечно-сосудистой системы с изменениями параметров центральной гемодинамики и реактивности сосудистой стенки

Аналогичная картина изменений выявлена при исследовании фоновых параметров 1фовотока в плечевой артерии у пациентов обследованных групп (табл. 10) Во всех группах обследованных пациентов отмечается снижение средних по группе скоростных параметров кровотока с возрастанием индексов периферического сопротивления Максимальные снижения скоростных показателей кровотока с соответствующим повышением индексов периферического сопротивления наблюдались в 1-группе (группа курящих пациентов с ожирением), что свидетельствует о низком периферическом сопротивлении в исследуемом сосудистом бассейне и нарушенной нейрогенной функции сердечно-сосудистой системы, вероятно, за счет большей активации симпатического тонуса у курящих пациентов с ожирением

Таблица 10. Фоновые параметры кровотока в плечевой артерии (М±т)

Показатели Плечевая артерия

1-группа (п=31> 2-группа <п=32) 3-группа (п=31) Контроль (п=21)

Vps, см/с 6,4±1,4* 6,6±1,2* 7,2±1,0* 12,3±2,3

Ved, см/с 64,3±3,2* 82,3±3,1 79,8±4,6* 85,6±4,0

ТАМХ, см/с 14,1±8,1 17,4±8,2 18,5±8,7 19,6±9,2

RI 0,93±0,04 0,91±0,03 0,92±0,04 0,87±0,05

Диаметр ПА, см 3,85±0,1* 3,93±0,6 3,85±0,1* 4,51 ±0,3

♦-различия достоверны при сравнении с контрольной группой (р<0,05)

Комплексная оценка функции сосудистого эндотелия при артериальной гипертонии в сочетании с некоторыми факторами риска

Анализ эндотелийзависимой вазодилатации для группы контроля и для трех исследуемых групп больных с АГ показал, что у пациентов с повышенными цифрами АД эндотелийзависимая вазодилатация как правило ниже, как в абсолютных значениях, так и в процентах изменения диаметра сосуда в ответ на реактивную гиперемию по сравнению с нормотензивными

добровольцами, что свидетельствует о нарушенной ЫО-продуцирующей функции эндотелия у пациентов с АГ (табл 11)

По результатам проведения пробы эндотелийзависимой вазодилатации обнаружено достоверное увеличение ЭЗВД в 1- и 3-группах пациентов с ожирением по сравнению с контрольной группой

Таблица 11. Показатели морфологического состояния (по данным дуплексного

исследования) стенки плечевой артерии

Показатель 1-группа (п=31) 2-группа (п=32) 3-группа (п=31) Контроль (п=21)

Толщина комплекса интима-медиа, мм 0,31±0,05^ 0,27±0,04 0,30±0,05% 0,18±0,03

ЭЗВД абсолютное значение 0,21±0,02* 0,26±0,05% 0,14±0,02^ 0,54±0,08

ЭЗВД (% диаметр сосуда) 8,7±1,0 5,8±0,9* 8,2±1,2 9,9±1,4

♦-различия достоверны в сравнении с контрольной группой (р<0,05)

Количественные показатели кровотока в плечевой артерии при острой фармакологической пробе

При проведении ОФП с нифедипином наблюдалось достоверное увеличение кровотока в плечевой артерии, сопровождавшееся увеличением диаметра ПА при пробе с реактивной гиперемией в 3-группе (группа пациентов с ожирением)

Таблица 12. Динамика показателей кровотока в ПА при ОФП с нифедипином

(М±ш)

Показатель 1-группа 2-группа 3-группа

(п=31) (в=32) (п=31)

до после до после до после

Ved, см/с 7,2±3,1 9,2±4,1 6,1±2,9 7,9±3,1 6,2±2,7 7,9±3,2

Vps, см/с 73,3±3,8 85,0±4,3+ 67,1±3,9 79,7±4,5t 71,6±3,5 82,5±3,6*

ТАМХ, см/с 17,4±8,2 19,8±8,9 15,3±7,4 17,5±8,3 16,0±7,б 18,1±8,7

RI 0,92±0,02 0,86±0,02+ 0,92±0,03 0,85±0,01* 0,90±0,04 0,86±0,03

Диаметр 3,92±0,6 4,02±0,6 4,08±0,3 4,21 ±0,4 3,8±0,2 4,11±0,1*

ПА, см

♦-различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05)

Достоверные изменения наблюдались во 2- и 3-группах по параметрам пиковой систолической скорости кровотока и в 1- и 2-группах (р<0,05) по изменению индекса периферического сопротивления (табл 12)

Таблица 13. Динамика показателей кровотока в ПА при ОФП с лозартаном

(М±ш)

Показатель 1-группа 2-группа 3-группа

(п=31) (п=32) (ч=31)

до после ДО после до после

Ved, см/с 7,8±3,1 8,9±3,8 6,1±2,6 7,6±2,9 6,5±2,9 7,7±3,2

Vps, см/с 78,5±3,8 85,7±4,4 71,0±4,2 79,1 ±4,7 74,4±3,2 82,1±3,3

ТАМХ, см/с 18,5±8,9 19,7±9,1 16,0±7,8 17,3±8,2 16,7±7,9 18,1±8,7

RI 0,94±0,04 0,90±0,03 0,90±0,02 0,85±0,01* 0,93±0,03 0,8б±0,02*

Диаметр 3,90±0,6 3,98±0,6 4,12±0,3 4,22±0,3 3,85±0,2 4,32±0,1*

ПА, см

♦-различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05)

При проведении ОФП с лозартаном происходило достоверное увеличение кровотока в плечевой артерии, сопровождавшееся увеличением диаметра ПА при пробе с реактивной гиперемией в 3-группе пациентов (группа пациентов с ожирением), а в 1- и во 2-группах имелась незначительная тенденция к увеличению значений эндотелийзависимой вазодилатации (табл 13) Снижение в группе курящих пациентов с АГ и пациентов с ожирением и АГ индекса периферического сопротивления (р<0,05), характеризующего состояние периферического тонуса

Таблица 14. Динамика показателей кровотока в ПА при ОФП с цилазаприлом

(М±ш)

Показатель 1-группа 2-группа 3-группа

(ч=31) («»=32) (п=31)

ДО после ДО после ДО после

Ved, см/с 7Д±3,0 10,0±5,0 6,1 ±2,7 9,4±4,2 6,8±2,9 10,7±5,2

Vps, см/с 70,8±3,2 85,4±3,0* 65,5±3,6 79,6±3,3* 67,2±4,1 82,5±3,8*

ТАМХ, см/с 16,2±7,7 19,4±9,2 14,4±7,0 17,2±8,2 14,7±7,1 18,6±8,7

R1 0,93±0,02 0,85±0,03* 0,92±0,02 0,84±0,02* 0,93±0,02 0,86±0,02*

Диаметр ПА, см 3,94±0,6 4,14±0,6* 4,11 ±0,3 4,32±0,4 3,86±0,1 4,32±0,2*

♦-различия достоверны в сравнении с исходными данными (р<0,05)

Проба с цилазаприлом (табл 14) показала достоверное увеличение кровотока в плечевой артерии, сопровождающееся увеличением диаметра ПА при пробе с реактивной гиперемией в 1- и 3-группе (группа пациентов с ожирением) Достоверные изменения пиковой систолической скорости кровотока и индекса периферического сопротивления наблюдались во всех трех исследуемых группах (р<0,05)

Проведение ОФП с мегопрололом тартрат достоверных изменений в динамике показателей кровотока в плечевой артерии в трех исследуемых группах не выявило

Внутригрупповой анализ выявил достоверные различия в диаметре ПА после проведения ОФП с нифедипином среди пациентов 1- (4,02+0,6 см) и 3-(4,11±0,3 см) групп (р<0,05) и после проведения ОФП с метопрололом тартрат среди курящих пациентов (2-группа) (4,17±0,5 см) и пациентов с ожирением (3,97±0,2 см) (р<0,05)

Также была изучена степень прироста диаметра ПА после ОФП с выбранными гипотензивными препаратами (табл 15)

Таблица 15 Динамика прироста диаметра плечевой артерии после ОФП с

выбранными гипотензивными препаратами (Д %)

Группы Динамика прироста диаметра плечевой артерия

Лозартан Нифедипин Метопролол Цилазаприл

1-группа (п=31) 2,0 2,5 1,0 4,8

2-группа (п=32) 2,4 3,1 1,2 4,9

3-группа (п=31) 10,9 10,6 1,0 10,6

Анализ показателей динамики прироста диаметра ПА показал максимальную эффективность при проведении ОФП с ИАПФ - цилазаприлом и АК - нифедипином - от 2,5% до 10,6%.

Проведенный в настоящем исследовании сравнительный анализ эффективности нескольких препаратов выявил улучшение среднего значения вазодилатирующей функции эндотелия при ОФП с цилазаприлом, нифедипином, лозартаном и отсутствием динамики при использовании

метопролола тартрат Прирост диаметра плечевой артерии после ОФП достоверно увеличился с цилазаприлом в 1-ой (группа курящих пациентов с ожирением) и 3-ей группе (группа пациентов с ожирением), с нифедипином и лозартаном в 3-ей группе Цилазаприл оказывал достоверно лучшее действие на ЭЗВД, чем нифедипин и лозартан. В свое время БсЬйгт ЬЕ с соавт (1996) отметили улучшение ЭЗВД при длительной терапии цилазаприлом и нифедипином и отсутствие эффекта на фоне терапии атенололом

Таким образом, полученные в настоящей работе данные демонстрируют, что ОФП с нифедипином у больных АГ с различными факторами риска обладает отчетливой гипотензивной эффективностью, максимально эффективная динамика изменения диастолического и систолического давления при проведении ОФП с выбранными препаратами наблюдалась в группе пациентов с курением. Это свидетельствует о достаточно сильном влиянии на уровень АД таких факторов риска как ожирение и курение, а в совокупности их, усиливается и сочетанное действие. ОФП с ИАПФ - цилазаприлом, АК -нифедипином, БРА II - лозартаном сопровождалась улучшением упруго-эластических свойств сосудов среднего калибра и улучшением ЭЗВД у больных с нарушенной функцией эндотелия

ВЫВОДЫ

1 Использование антагониста кальция - нифедипина является наиболее эффективным для нормализации показателей артериального давления пациентов с АГ 1-2 степени и факторами риска - курение и ожирение при острой фармакологической пробе, а наименьшей эффективностью обладает р-блокатор - метопролол тартрат

2 Сосуды среднего калибра у пациентов АГ в сочетании с ожирением и курением приобретают более выраженную жесткость сосудистой стенки Влияние цилазаприла на жесткость сосудистой стенки в ОФП является более выраженным по сравнению с нифедипином, лозартаном и метопрололом тартрат

3 Наиболее серьезное воздействие на ТИМ сосудистой стенки общей сонной и плечевой артерии оказывает ожирение с ИМТ>30 кг/м2 Снижение фоновых скоростных параметров кровотока с возрастанием индексов периферического сопротивления в общей сонной, плечевой артериях более выражено у пациентов АГ с ожирением и у курящих пациентов АГ с ожирением

4 Степень нарушения эндотелийзависимой вазодилатации у больных гипертонической болезнью увеличивается при нарастании степени артериальной гипертонии Сравнительный анализ эффективности нескольких препаратов выявил улучшение среднего значения вазодилатирующей функции эндотелия при ОФП с цилазаприлом, нифедипином, лозартаном в отсутствие динамики при применении метопролола тартрат. Цилазаприл оказывал достоверно лучшее действие на ЭЗВД, чем нифедипин и лозартан

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Объемная компрессионная осциллометрия и ультразвуковое исследование являются доступными информативными методами для исследования микроциркуляторного русла и сосудов среднего калибра.

Методики позволяют выявить и оценить у больных АГ с такими факторами риска как ожирение и курение скрытые сосудистые нарушения и индивидуализировать подбор антигипертензивной терапии

Комплексный анализ результатов этих методов позволяет прогнозировать обратимость выявленных изменений и осуществлять дифференцированную медикаментозную терапию

Объемная компрессионная осциллометрия как простой и относительно дешевый метод оценки гемодинамики, может быть рекомендован для общеврачебной сети с целью оценки эффективности проводимой терапии АГ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Васильева С Н., Автандилов А.Г., Мухтарова А Н , Аргунова М О Динамика

вариабельности сердечного ритма у подростков с нейроциркуляторной астенией при проведении велоэргометрической пробы Сборник материалов «Российского национального конгресса кардиологов».-Москва.-2006 г С 44

2 Аргунова М.О, Автандилов А Г Вазомоторные реакции у больных с артериальной гипертонией и некоторыми факторами риска при острой фармакологической пробе с цилазаприлом. Сборник докладов по материалам XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва -2007 г С 48.

3 Аргунова М О Влияние цилазаприла на функцию эндотелия при артериальной гипертонии с некоторыми факторами риска при острой фармакологической пробе Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 70-летию городской клинической больницы №81 - Москва - 2007 г С 235-240

4 Петросян К Р, Габитова Н X., Аргунова М О, Столетова И О Изменение вазорегулирующей функции эндотелия у курящих мужчин в возрастном аспекте Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 70-летию городской клинической больницы №81 - Москва - 2007 г С 369374

5 Аргунова М О, Автандилов А Г, Глазунов А В , Мухтарова А Н Толщина комплекса интима - медиа у больных артериальной гипертонией с некоторыми факторами риска Сборник материалов «Российского национального конгресса кардиологов» - Москва - 2007 г С 25

6. Аргунова М О, Автандилов А Г. Влияние антагониста кальция кордафлекса на функцию эндотелия у пациентов с артериальной гипертонией и некоторыми факторами риска при острой фармакологической пробе Сборник материалов «II национального конгресса терапевтов».- Москва-2007 г. С. 13

7 Аргунова М О, Автандилов А Г Влияние блокатора рецепторов ангиотензина II козаара на функцию эндотелия у пациентов с артериальной гипертонией и некоторыми факторами риска при острой фармакологической пробе. Сборник материалов «II национального конгресса терапевтов» -

Москва.-2007 г С 14.

8 Аргунова М О , Автандилов А Г, Петросян К.Р., Анфилогов В В Влияние метопролола на эндотелийзависимую дилатацию плечевой артерии у больных артериальной гипертонией с некоторьми факторами риска Сборник материалов «Российского национального конгресса кардиологов» -Москва - 2007 г. С 25-26

9 Аргунова М О , Автандилов А Г, Петросян К Р Оценка в острой пробе фармакологической пробе влияния антигипертензивных средств на функцию эндотелия у больных артериальной гипертонией с некоторыми факторами риска. Журнал «Врач» №12 - Москва - 2007 г С 31-33

10 Аргунова МО, Автандилов А Г Влияние нифедипина и лозартана на эндотелиальную функцию у больных с артериальной гипертонией и с некоторыит факторами риска при острой фармакологической пробе Журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» №1 -Москва.-2008 г С 24-28

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АК - антагониста кальция

БАБ - В-адреноблокатор

БРА II - блокатор рецепторов ангиотензина II

ДАД - диастолическое артериальное давление

Дарт - диаметр плечевой артерии

ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ЛСК - линейная скорость кровотока

Парт - податливость плечевой артерии

ОКО - объемная компрессионная осциллометрия

ОППС - оценка проходимости периферических сосудов

OCA - общая сонная артерия

ОСПС - общее сопротивление периферических сосудов

ОФП - острая фармакологическая проба

САД - систолическое артериальное давление

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ - толщина комплекса интима - медиа

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

NO - азота оксид

RI - индекс периферического сопротивления ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока Ved - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока Vps - пиковая систолическая скорость кровотока

Заказ № 619. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Артериальная гипертония (АГ) и ее осложнения наряду с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) являются основными причинами заболеваемости и смертности в развитых странах [101].

Факторы риска АГ целесообразно разделить на две группы: управляемые (избыточная масса тела, потребление алкоголя, курение, низкая физическая активность, повышенное потребление соли с пищей, повышенный уровень холестерина, стрессы) и неуправляемые (возраст, пол, отягощенная наследственность) [19,149].

Роль ожирения и курения, как одних из самых распространенных факторов риска развития и становления АГ давно обоснована и доказана. Избыточная масса тела и повышение артериального давления (АД) имеют тесную патогенетическую связь. В результате ожирения развивается АГ, а АГ в свою очередь способна вызывать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину с развитием ожирения [17,108].

Другим распространенным фактором риска, усугубляющим течение АГ является табакокурение. Как активное, так и пассивное курение повышает риск ССЗ. Курение сигарет способствует развитию ССЗ посредством нескольких механизмов, вызывая повышение уровня фибриногена, активности тромбоцитов и вязкости крови. Повышается сосудистый тонус и развивается дисфункция эндотелия. У курящих больных с АГ труднее достигается контроль за уровнем АД при применении фармакологических препаратов [93].

В настоящее время проблема лечения АГ, несмотря на наличие большого арсенала гипотензивных средств, по-прежнему является актуальной. Одним из основных направлений клинических исследований в этой области является совершенствование методов гипотензивной терапии с учетом особенностей молекулярно-клеточных механизмов развития болезни и фармакодинамики препаратов [6]. Особое внимание связано с оценкой функции эндотелия сосудистой стенки, играющего важнейшую роль в регуляции сосудистого тонуса и местного кровотока [14].

АГ является одним из механизмов, участвующих на начальном этапе развития и прогрессирования атеротромботического процесса - этапе формирования эндотелиальной дисфункции (ЭД) [63,71,115].

ЭД характеризуется тем, что при ней происходит снижение эндотелййзависимой вазодилатации (ЭЗВД) и нарушается образование сосудистых факторов гемостаза, генерация ряда вазоактивных веществ, в частности, оксида азота (NO). Развивающееся при этом ослабление сосудорасширяющего и антиконстрикторного потенциала эндотелия усугубляет тяжесть АГ. Сформировавшаяся при АГ дисфункция эндотелия значительно снижает эффективность гипотензивных средств, реализующих свои фармакологические свойства через эндотелиальные механизмы регуляции сосудистого тонуса [79].

В повседневной лечебной практике часто превалирует эмпирический подход к назначению антигипертензивных препаратов, особенно в условиях растущего многообразия лекарственных средств, оптимальным является метод индивидуального их подбора. Одним из путей выбора индивидуализированного подхода и адекватного лечения является проведение острых клинико-фармакологических проб (ОФП) [13,18,33,8]. Данный метод основан на изучении фармакодинамического действия однократной дозы того или иного препарата позволяет оценить индивидуальную чувствительность к нему, его переносимость и степень снижения АД, а также ориентировочно предсказать эффективность длительной терапии выбранным средством [16,18,23,5]. Литературные данные свидетельствуют о разработке прогностических критериев эффективности курсовой терапии по результатам ОФП с антагонистами кальция (АК), В-адреноблокаторами (БАБ) и ингибиторами АПФ (ИАПФ) [3,18,23,24].

Таким образом, все вышеизложенное определяет актуальность исследования функционального состояния эндотелия и показателей гемодинамики при проведении ОФП с различными антигипертензивными препаратами у больных АГ и такими факторами риска как ожирение и курение.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась оценка состояния эндотелиальной функции у больных артериальной гипертонией с такими факторами риска как ожирение и курение, и влияние на нее антигипертензивных препаратов различных классов при острой фармакологической пробе.

Задачи исследования

1. Изучить особенности влияния цилазаприла, нифедипина, лозартана и метопролола тартрат на параметры систолического и диастолического артериального давления больных АГ с такмими факторами риска как ожирение и курение при острой фармакологической пробе.

2. Изучить функциональное состояние сосудов среднего калибра методом объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) и влияние цилазаприла, нифедипина, лозартана, метопролола тартрат на показатели гемодинамики у больных АГ с факторами риска (ожирение и курение) при острой фармакологической пробе.

3. Оценить состояние толщины комплекса интима-медиа сосудов среднего калибра (сонная и плечевая артерия) и состояние фоновых скоростных показателей кровотока, индексов периферического сопротивления в общей сонной, плечевой артериях и в артерии большого пальца у больных с АГ и такими факторами риска как ожирение и курение.

4. Оценить функциональное состояние эндотелия и влияние цилазаприла, нифедипина, лозартана, метопролола тартрат на эндотелийзависимую вазодилатацию при ОФП у больных с АГ и различными факторами риска при ультразвуковом исследовании.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное сравнительное изучение функционального состояния артериального кровообращения и оценка сосудистой реакции у больных АГ 1-2 степени с такими факторами риска как ожирение и курение.

Проведена оценка возможной медикаментозной коррекции дисфункции эндотелия (в сравнительном аспекте) при проведении острой фармакологической пробы с различными антигипертензивными препаратами.

Практическая значимость

Продемонстрирована клиническая ценность неинвазивных методов — ультразвукового дуплексного сканирования и объемной компрессионной' осциллометрии в оценке структурно-функционального состояния периферического артериального кровообращения и сосудистой реакции у больных АГ с факторами риска (курение и ожирение), в том числе при проведении острой фармакологической пробы с различными антигипертензивными препаратами. Выделены основные показатели периферического артериального кровообращения, представляющие клиническую значимость при обследовании больных АГ с такими факторами риска как ожирение и курение.

Основные положения, выносимые на защиту

У пациентов АГ с такими факторами риска как ожирение и курение сосуды среднего калибра характеризуются более значимой жесткостью сосудистой стенки. Применение цилазаприла в острой фармакологической пробе оказывает благоприятное действие на жесткость сосудистой стенки по сравнению с нифедипином, лозартаном и метопрололом тартрат.

Степень нарушения функционального состояния эндотелия зависит от длительности, степени тяжести артериальной гипертонии и от сочетаний с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение и курение). Больным с артериальной гипертонией свойственны нарушения функционального состояния эндотелия: снижение эндотелийзависимой вазодилатации при проведении пробы с реактивной гиперемией.

Толщина комплекса интима-медиа общей сонной и плечевой артерий зависит от характера факторов риска. У пациентов с АГ и такими факторами риска как ожирение и курение отмечается фоновое нарушение тонуса артериальных сосудов, более выраженное у пациентов имеющих оба фактора риска, приводящее к снижению скоростных параметров кровотока и повышению индекса периферического сопротивления.

Антигипертензивная терапия с нифедипином обладает отчетливым гипотензивным эффектом. Острая фармакологическая проба с цилазаприлом улучшает эндотелийзависимую вазодилатацию при проведении пробы с реактивной гиперемией.

Апробация работы

Основные результаты диссертации представлены в материалах Российского национального конгресса кардиологов, Москва 2007; II национального конгресса терапевтов, Москва 2007; XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва 2007.

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического, терапевтического отделений ГКБ №81 и поликлиники №146.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе статьи в центральных отечественных журналах, тезисы докладов на отечественных научных конференциях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, главы собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, перечня практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами и диаграммами. Библиографический указатель включает 202 источника: 45 отечественных и 157 зарубежных авторов.

Выводы

1. Использование антагониста кальция — нифедипина является наиболее эффективным при ОФП для нормализации показателей артериального давления пациентов с АГ 1-2 степени и факторами риска — курение и ожирение, а наименьшей эффективностью при ОФП обладает (3-блокатор — метопролол тартрат.

2. Сосуды среднего калибра у пациентов АГ в сочетании с ожирением и курением приобретают более выраженную жесткость сосудистой стенки. Влияние цилазаприла на жесткость сосудистой стенки в ОФП является более выраженным по сравнению с нифедипином, лозартаном и метопрололом тартрат.

3. Наиболее серьезным фактором риска в плане воздействия на ТИМ сосудистой стенки общей сонной и плечевой артерии является ожирение с ИМТ>30 кг/м2. Снижение фоновых скоростных параметров кровотока с возрастанием индексов периферического сопротивления в сонной, плечевой артериях и в артерии большого пальца более выражено у пациентов с АГ и ожирением и курящих пациентов с АГ и ожирением.

4. Степень нарушения эндотелийзависимой вазодилатации у больных гипертонической болезнью увеличивается при нарастании степени артериальной гипертонии. Сравнительный анализ эффективности нескольких препаратов выявил улучшение среднего значения вазодилатирующей функции эндотелия при ОФП с цилазаприлом, нифедипином, лозартаном в отсутствие динамики при применении метопролола тартрат. Цилазаприл оказывал достоверно лучшее действие на ЭЗВД, чем нифедипин и лозартан.

Практические рекомендации

Объемная компрессионная осциллометрия и ультразвуковое исследование являются доступными информативными методами для исследования микроциркуляторного русла и сосудов среднего калибра.

Методики позволяют выявить и оценить у больных АГ такими факторами риска как ожирение и курение, скрытые сосудистые нарушения и индивидуализировать подбор антигипертензивной терапии.

Комплексный анализ результатов этих методов позволяет прогнозировать обратимость выявленных изменений и осуществлять дифференцированную медикаментозную терапию.

Объемная компрессионная осциллометрия как простой и относительно дешевый метод оценки гемодинамики, может быть рекомендован для общеврачебной сети, а его параметры (дПА, пПА, СК лин, СРПВ, ОСПС, ОППС) могут быть использованы для оценки эффективности антигипертензивных препаратов в процессе подбора терапии.

Острая фармакологическая проба может применяться в амбулаторно-поликлинических условиях, так как относительно проста в проведении и не требует дорогостоящего оборудования.