Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Варианты течения вирусного гепатита В у медицинских работников и критерии их распознавания

гп Р '9"?

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ИМЕНИ С.М.КИРОВА

•да правах рукописи

ХРОНОВА Галина Валенгшовна

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И КРИТЕРИИ ИХ РАСПОЗНАВАНИЯ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой сгепени кандидага медицинских наук

Санкт-Петербург, 1992

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор ВОЛЕГОВА Г.М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор РАХМАНОВА А.Г.;

доктор медицинских наук, . профессор НЕЧАЕВ В.В.

Ведущая организация: Военио-ыедивднская Акадеиия одени С.М.Кирова.

Защита состоится " _ " _ 1992 года в_час.

на заседании специализированного совета Ж074.16.05 по присуждению ученой степени кандидата наук в Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей ли. С.М. Кирова (193015, г.Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_ " _ 1992 года

Ученый секретарь специализврованного совета кандидат иедицинсюга наук,

доцен! В.К.Прикшша

УДА^О ШЕЙНАЯ

¡ИБЛИОТЕКА

От^сл I

Kes^TüiüSi

~ ~ ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В обцей структуре инфекционной патологии человека гепатиты вирусного дроисхокденйя занимают одно из ведущих мест. Особое внимание привлечено к вирусному гепатиту В (вгв; в связи с возрастающей актуальностью целого ряда его клп-нико-эпидемиолошческих аспектов ; Е.П.Шувалову,1975; А.Ф. Под -яевский с соавт.,1982; А.Г.Рахманова, 1984; Н.А.Фарбер с соавт., 1984; В.А.Постовит, А.А.Яковлева, 1985; Л.И.Шляхтенко с соавт., 1985; Е.С.Кетиладзе, Н.П.Бугаева, 1986; С.Н.Соринсон с соавт., 198?; А.Ф.Блюгер, 11.Н.Новицкий, 1988 и др.). По далеко неполным даннш манифестные нелтусные формы БГВ составляют от 20 до 30% суммарной заболеваемости вирусными гепатитами, а при раздельной анализе взрослого населения этот показатель достигает 70-80% (В.М.Жданов с соавт., 198S; С.Н.Соринсон, 1987; С.Н.Цыбуляк,1990 и др.). В этой эпидемиологической ситуации возникает проблема защиты групп с повышенным риской инфицирования вирусом гепатита В и своевременное выявление возникающих заболеваний. Отечественные и зарубежные исследователи к этим группам относят персонал лечебных учреждений, постоянно контактирующий с кровью или ее препаратами (Е.Р.Богданович с соавт., 1976; Е.С.Кетиладзе с соавт., 1981; В.И.Васильева с соавт., Х985; М.Ю.Иванова, Х985; А.

А.Асра-

ГЯЯ, 1980; Г. Ако et al. ,1984; и. H*nsоп, Н .Polesky, 1985; М. Beniowski et al., 1987; Toshlaki Chiba et al., 198?; X. Carel ononi et al., 1988 И др.;.

Уровень инфицирования вирусом гепатита В медицинских работников в санитарно-гигиенических условиях Пермской обхает и на За -падноы Урале в целом, выделение профессий с наиболее высоким риском заражения и изучение клинических особенностей инфекции до сих пор не были предметом широких целенаправленных исследований. Оценка профессиональных заболеваний в этой группе риска сопряже -на со значительными трудностями даже при современных возможностях. Зто определяется широким диапазоном клиннко-латогенетических вариантов инфекции - от субклинических до фульминаятных форм, от острого течения, заканчивающегося полным выздоровлением, до хронического активного гепатита, цирроза печени и первичной гепато-ыы (. Е.П.Шувалова, А.Г.Виноградова, 1974; О.В.Корочкина, 1982;

Л.Д.Левина с соавг., 1984; А.Г.Рахманова, 1984; Т.А.1^льченец-кая, А.В.Змызгова, 1984; Л.Бабюх с соавт., 1985; С.Й.Сориноон, 1987; А.Ф.Ешогер, И'.Н.Новицкий, 1988; S.Sherlock, I9?6;G.Hoof-haKl«, 1983; Е.Lindenschmidt, 1986; P.Gang, et el., 1987 Ж др.).

Неоднородность и своеобразие клиники вирусного гепатита Б определяются преморбидньш фоном, зависят, в определенной степени, or механизма заражения, величины инфицирующей дозы, a такке юз-модности дополнительного инфицирования дельта-вирусом (Е.С.Кетп-ладзе с соавт., 1985; И.'Н.Хлопова с соавг., 1987; Е.С.Кетиладзе с соавт., 1988; С.Н.Цыбуляк, 1990; ï.Carreda et al., 1985; S.HadziyanniB et nl.kI985; B.Cahjolle et al., 1986 И Др.).

У персонала лечебных учреждений важные для клиники исходные данные под влиянием длительного воздействия лекарственных препаратов претерпевают определенные изменения, а контакт с кровью повышает вероятность*дополнительного инфицирования дельта-вирусом. В связи с этим изучение клинико-эпидемиологических особенностей вирусного гепатита Б у медицинских работников представляет актуальную задачу, решение которой имеет не только научное, но и практическое значение.

Цель'и задачи исследования. Цель» нашего исследования явилось выделение групп с наиболее высоким риском заражения вирусом ГВ среди медицинских рабозников г.Перми и Пермской области (Коми-Пермяцкий автономный округ), изучение у них особенностей клине -ческого течения и исходов заболевания.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

I. Определить распространенность НВ-вирусной инфекции среди медицинских работников и выделить группы с наиболее высокий риском заражения.

'¿. Проанализировать значение комплексного определения маркеров для оценки показателей инфицирования медицинских работников вирусов ГВ._

3. Изучить клинические варианты НВ-вирусной инфекции у медицинских работников и проследить их отдаленные исходы.

4. Выявить уровень распространения дельта-инфекции при HBsig-позитивнон гепатите у персонала лечебных учреадений г.Перни и Пермской области (Коми-Пермяцкий АО).

Доловения, выносимые на защиту:

I. Медицинские работники г.Перми и Пермской области (Коми-Пермяцкий АО) относятся к груше с высоким риском заражения вирусом ГВ. Суммарные показатели их инфицирования - 24,8 и 50,4?,

существенно выше аналогичных дачных у здоровых лиц - 13,6 и 35,6%.

2. Риск зарааения наиболее тесно коррелирует со степенью профессионального контакта с кровью. Наиболее высокие показатели инфицирования прослеживаются у персонала реанимационно-анестезиологических, хирургических и акушзрско-гинекологиче'ских отделений. Заражение чаще возникает у медицинских сестер (38,27») и врачей (31,3%) по сравнении с младшим медицинским персоналом (14,4$).

3. У медицинских работников нвз - антигенемию следует рас -сматривать как вариант НВ-вирусной инфекции с динамичностью те -чения как в сторону улучшения, так и ухудшения. Разграничение клинических форм требует углубленного обследования, которое долено включать определение комплекса маркеров и их последующую динамику.

4. Желтушным формам вирусного ГВ у персонала лечебных учрек -дений свойственны проявления аллергии, -выраженная функциональная недостаточность печени и замедленная обратная динамика.

Научная новизна:

1. Впервые в г.Перми и Пермской области, используя высокочувствительные методы определения маркеров вируса гепатита В, изучен уровень инфицирования медицинских работников. Выделены группы с наиболее высоким риском профессионального заракения вирусом гепатита В. Прослежена зависимость иезду показателями суммарного ен -фицирования медицинских работников и здорового населения региона.

2. Впервые проведено углубленное изучение особенностей клиники вирусного гепатита В у медицинских работников и прослежены его отдаленные исхода.

3. Установлено распространение дельта-инфекции среди персонала лечебных учреждений г.Перми и Пермской области.

4. Полученные данные о высоком риске инфицирования медицин -ского персонала позволили обосновать необходимость их активного диспансерного наблюдения и вакцинации против вирусного ГЗ.

Работа выполнена в рачках целевой научной программы "Вирусные гепатиты в Пермской области".

Практическая значимость:

,1. Результаты проведенных исследований позволяют наделить группа медицинских работников, наиболее подверженных риску заражения НВ-вирусной инфекцией, рекомендовать проведение специфической вакцинации к активного диспансерного наблюдения.

2. Субкдинические формы НВ-вирусной инфекции у медицинских работников обычно не распознаются, что создает условия для форма-

рования хронических гепатитов и судеринфицирования дельта-вирусом. Своевременное выявление инфицированных, их комплексное обследование и лечение будут способствовать благоприятному исходу заболевания.

3. Установлено более тяаелое течение иелтушых форм вирусного пепатита В у медицинских работников, что следует учитывать при построении комплексной аералии и обеспзчить ее своевременное раннее проведение. Частое присутствие аллергического компонента, осложняющего течение инфекции, является основанием для дополни -тельных терапевтических рекомендаций.

Апробация работы. Основные положения диссертации долояены и обсуздены на Ц Республиканской съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Кишинев, 1987), региональном совещании Всероссийского общества микробиологов, эпидемиологов, ин -фзкционистов (Пермь,,1988), научных конференциях сотрудников Пермского медицинского института по проблеме "Гастроэнтерология" (1987, 1988), пленарных заседаниях Пермского отделения Ьсесовз -ного обществе инфекционистов (Пермь, 1988, 1989, 1990), УД'иммунологической конференции Пермского медицинского института (1988), меявузовскоП конференции молодых ученых (Пермь, 1989), ХУШ"Всесоюзном съезде апид&инологов, микробиологов а паразитологов (Алма-Ата, 1989).

Внедрение результатов в практику. Полученные результата ра -боты вьздрсны в практику кабинетов инфекционных заболеваний г.Перми и Пермской области. Основные положения исследований легли : осаоьу проведения плановой вакцинации против вирусного гепатите В выпускников Перь;пязго государственного медицинского института, .медицинских училищ г.Перми и Пермской области.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, эпидемиологии Пермского государственного медицинского института, на кафедре инфекционные болезней с курсом эпидемиологии и детских инфекций филиала в г.Кирове.

Публикации. По теме диссертации опубликовано II работ и информационное письмо "Вирусный гепатит В у медицинских работников".

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, вьаодов, практических рекомендаций и указателя литературы (131 отечественных и 112 иностранных работ).

Диссертация изложена на 141 странице машинописи, иллюстрирована 14 таблицами, 13 выписками из историй болезни и б рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для оценки риска профессионального заракения медицинских работников вирусом гепатита В и дельта-вирусом их маркеры ( нззЛк, HBeAg , акти- НВз, анти-НВс, анти-дедьта) определялись в 462 сыворотках крови, куда во ¡¡¡ли сыворотки 351 сотрудника лечебных учреждений г.Перми и III Пермской области СКоми-Пермяцкий А0).3гг-раат их колебался от 18 до 65 лет, женщин было 85,7;ä (396 чел.), мужчин - 14,3?» (бб чел.). При сборе анамнестических данных уч.; -тывался характер профессиональной деятельности, степень контакта с кровью я выделениями бальных, наличие в анамнезе перелива -ний крови или ее препаратов, парентеральных вмешательств, лере -несенных вирусных гепатитов. Контроль составил;, сыворотки 239 здоровых лиц, из них 124 г.Перми и 115 Коми-Лерыяцного АС.

У лиц с НВз -антигенемпей уточнялись клинические варианты, гяаесгь и исходы гепатита путем углубленного обследования :; последующего контроля через 11-12 месяцев. Для этой цели сднозреы-'К-нс с маркерами вируса гепатита В и делма-вируса изучались показатели биохимических проб с оценкой функционального состояния печени, иммунологические тесты, проводился комплекс дополнительных исследований, отражающих структурные изменения печени (сциятяг^а-фия и эхогепатоскопил).

Своеобразие путей заражения, высокий р;:ск дополнительного су-~зринфицироваш:я через крозь, отрицательное влияние целого ряди других профессиональных факторов побудили :.;оаяализяровать клиническое течение кэлтушшх форм зирусного гепатита 3 у медицинских работников. Эти исследования проведены у 40 сотрудников лечебных учреждений с острым HBsAg -позитивным гепатитом. Контроль составили 50 больных нелтушнсй формой нввАя -позитивного гепатита, профессиональная деятельность которых не связана с лечебными уч-реядениями. Анализируемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и срокам госпитализация.

В остром периоде заболевания регулярно ^через 5-'? дне,., изводились общепринятые биохимические исследования: колл¡ественноо определение билирубина и его фракций, сулемовой, тимоловой про«,

протромбинового индекса, активности сывороточных аиинотрансфе-раз (АсАТ и АлкТ). При тяяелых формах и фульминантном течении болезни исследовали общий белок, белковые фракции и коагуло -грамму.

Б процессе контроля за динамикой НВ-вирусной инфекции изучался иммунный статус, проводились радиоизотопные методы исследований и гелатоскопия.

Для выявления HBs-Ag и оценки чувствительности широко принятых методов ставилась РПГА и РИА с отечественными диагности -кумами. Одновременно проводился ИФА с моноклональньши антителами, используя диагностические наборы "Auszym« monoclonal" фирмы Atfbott . Определение антител к HBsAg (анти-HBs ) осуществлялось РИА, к HBcAg (анти-НВс ВДД ) Шк' с отечественными коммерческими тест-системами. Определение fißeig проводилось РПГ. Для верификации дельта-вирусной инфекции сыворотки исследовались аа анти-дельта методой 11ФА с экспериментальной тест-системой, разработанной Институтом вирусологии км.Д.И.Ивановского АМН СССР.

Общий ооъем исследований на специфические маркеры представ -лен в табл. I.

Таблица I

Объем проведенных исследований'по определению маркеров вируса гепатита В и дельта-вируса

Маркеры и методы исследования Проведено исследований

HBs.äg в РПГА 781

HBsAg в РИА ?81

HBsAg в ЕФк с ыоноклояаль-

нкми антителами 781

HBeAsc В РПГ 28

анти-нва в РИА 78Г

анти-НВС igM в ИФА 53

анти-дельта в ИФА 51

Итого: 3256

При диагностике и оценке тшести острого вирусного гепатита использовали общепринятые клинико-эпвдеыаологические и лабора -торные критерии. Лечение осуществлялось в соответствии с приказами U3 СССР J6 752 от 1981 г. и Кг 408 от 1989 Г.

Исходы НВ-вирусной инфекции изучались в процессе длительного ^до 11-12 иесяцез; диспансерного наблюдения. Кроме целенаправленного клинико-биохимического контроля проводилась постановка специфических серологических проб для определения комплекса маркеров вируса ГВ. При необходимости расииренного обследования и лечения осуществлялась госпитализация больных в стационар.

Показатели, имеввдю числовое значение, обрабатывали с применением методов вариационной статистики. Для оценки значимости различия использовала критерии Стыодента (И.В.Поляков, Н.С.Соколова, 1975;.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование сывороток крови персонала лечебных учреждений г.Перми выязило суммарное инфицирование вирусом 1'В в 24,да ( у 'ь6"о, аптк-кзв У '¿0,гу>). Существенно нине были показатели з контрольной группе: суммарное инфицирование - 15,6/ь {у-у 5,г7о и аниа-нгз У 10,47с). Аналогичная закономерность прослежена и в Коми-Перыяцком АО. Среди медицинских работников показатели суммарного инфицирования составили 5и,4/& { нБз.<.^ у 1»,Ц/& и анти-::зз у 32,ЗД.Существенно реле маркеры определялись в группе здоровых лиц. Показатель суммарного инфицирования среди них оыл равен .55,6% ( пзэАг. определялся у ь,2/о, анм-явз у Закономерное различие уровней инфицирования медицинских раоотнкков и группы контроля указывает на значимость профессионального заражения сотрудников в условиях лечебных учреждений, прослеживается такке прямая зависимость иеиду урознеи инфицирования медицинских работников и здорового население региона (гайл. 2).

Риск заражения вирусом гепатита В пропорционален степени контакта с кровью. Наиболее высокие показатели инфицирования выявлены у персонала резяимационно-анестезиолпгических - 52,9, хирургических - 45,1, акушерско-гин&аологичесних - 29,5;* отделении. Су -цзстзенно низе уровень заражения среди сотрудников терапевтячес -ккх, Секционных огделени/, - 25,7 ь 20,2?.

Зызоды о преимущественно профессиональном заражении через крозз подтвервдаотся более высями» показателями инфицирования медицинских сестер и вра-.зй - 38,2 а 31,35?, чем кладиего персонала - 14, ¥;ь (р-<С,05).

Таблица 2

Частота выявления маркеров вируса гепатита В у медицинских работников (в

Обследован- Маркеры вируса гепатита В Суммарное

ные контия- --------------инфициро-

генхы а ивв-АЁ Анти- нВз вание р

И + а М + е М + а

Медицинские работники г.Перми

Контрольная группа

Медицинские работники Коми-Пермяцкого АО III

Контрольная группа 115

Показатели суммарного инфицирования медицинских работников возрастают по мере увеличения продолжительности работы в лечебных учревдениях: до I года - ¿2,6$, от I года до 5 лет - 33,В/о, от 6 до 10 - 41,9, от II до 15 - 4-0,0, от 16 до 20 - 36,0 и свыше 20 лет - 45,67».

Вакное значение для организации противоэпидемических меро -приятий имеют данные, свидетельствующие о том, что профессиональное заражение вирусои ГВ происходит преимущественно в возрасте до 30 лет. В более старшх возрастных группах создается прослойка сотрудников толерантных, з определенной степени, к повторному инфицированию благодаря наличию в крови анти- НВз. Проведенный анализ показал, что HBsAg у сотрудников до 30 лет определяется в 13,9, анти- НВз в I6,0¡&. В более старших возрастных группах HBsAg удавалось определять значительно реке - в 5,0¡4, а удельный вес сывороток с анти- HBs возрос до 29,6!¡».

Полученные данные позволяют отнести медицинских работников г.Перми и Пермской области (Коми-Пермяцкий АО; к группе с повышенным риском профессионального заражения вирусом ГВ. Вероятность инфицирования их определяется уровнем иосительства вируса среди населения региона, а также степенью, длительностью контакта с кровьв пациентов и доноров в процессе профессиональной деятель -

351 4,6+1,11 20,2+2,14 24,8+2,30 124 3,2+1,58 10,4+2,74 13,6+3,07

:0,05

18,0+3,64 32,4+4,44 50,4+4,74 5,2+2,10 30,4+4,36 35,6+4,54

-0,05

ности. Для медицинского персонала области особенно высок риск эара-аения гепатитом В у анестезиологов, реаниматологов, хирургов и медицинских сестер отделений любого профиля.

Данные о суммарном инфицировании персонала лечебных учреждения были подвергнуты дальнейшему анализу. Исходили из положения, что нез - антигеноносительство при гепатите В далеко не всегда соответствует вирусоносительству, а может иметь место у Сольных с субклиническим и с тертг течением болезни С В.П.Маслов, 1981; А.Ф.Подлевский, Г.В.Евдокимова, I962; С.Л.Мукомолов с соавг., 1983, 1984; С.Н.Цыбуляк, 1990 и др.).

Изыскивая подходы для оценки патологического процесса в пе -чени, исходила из понимания методических затруднений при решении этого вопроса. Сложность проблемы определялась отсутствием наде-аных методов разграничения вариантов клинического течения вирусного гепатита В. Особые затруднения возникали при .,твз -антигене-нии у лиц, считавших себя практически здоровыми, а обследование, продолжительное наблюдение выявляло минимальную степень клкниче-ских и биохимических отклонений или дане их полное отсутствие. Диагностические затруднения возникали и при изучении исходов вирусного гепатита Б, осооенно на ранних фазах периода реконвалес-ценции. Решению всех этих вопросов придавалось не только теоретическое, но и важное практическое значение, поскольку они определяли направление, объем лечебных и профилактических меро -приятий. *

У 56 сотрудников с нзэ -антигенемией, наряду с целенаправленным клиническим обследованием, дополнительно проведены биохимические, радиоизотопные и иммунологические исследования. Учитывались результаты серологических анализов по определению комплекса других маркеров, их последующая динамка в процессе продол -кительного диспансерного наблюдения. Определенное диагностическое значение придавалось концентрации нззАс в сыворотке крови. Незначительный уровень нза -антигенемии, выявляемый высокочувствительными методами ^.РЙА и ЙФА с моноклональными антителами), расценивался в прогностическом плане как благоприятный показа -гель. Высокая и особенно стойко сохраняющаяся концентрация антигена, определяемая РИГА, настораживала в отношении возможного исхода в хронический гепатит.

Дополнительные данные о наличии комплекса паркеров вируса ГВ и дельта-вируса в крови медицинских работников повысили воз-монности правильной оценки клинической формы НВ-вирусной инфекции. В зависимости от сочетания маркеров лица с нвэ -аятигене-мией были разделены на три группы.

Первую группу составили 9 медицинских работников, в сыворотке крови которых одновременно с HBs^g определялись анти-НВс igM. Выявленное сочетание маркеров указывало на наличие активно- • го, вероятнее всего, острого вирусного ГВ с субклиническкм вари -антом течения. Анализ микросимптоматики поражения печени подтверждал предварительную оценку. У этих лиц определялась гепато- ж спленомегалия в сочетании с умеренными отклонениями биохимичес -ких проб.Прмзнаки хронического процесса, такие как плотная кон -систенция печени и селезенки, "печеночное знаки", геморрагичес -кий синдром, отсутствовали. Субклинически протекающему гепатиту В была свойственна динамичность.Через 11-12 месяцев у 6 медицин -ских работников наступило выздоровление с восстановлением клинических, биохимических показателей и завершением HBs -актигенемии (у 4-х с сероконверсией, у 2-х к периоду повторного обследования анти- НВа еще не определялись). У 3-х сотрудников высокий уровень нвз-антигенемии сохранялся, динамика процесса в печени была направлена в сторону ухудшения и завериилась формированием ХПГ t HBaAg + ).

Во вторую группу включены 6 сотрудников лечебных учреждений, сыворотки которых содержали нвайк ъ весьма незначительной концентрации, определяемой только ИФА с мояоклонаиьньши антиюлами. В тех ае образцах сывороток крова присутствовала и анти-нвз . По данным литературы (С.Карковека с соавт., 1985; А.Будковска, Ж.Пил-до, 1987; С.Иверсон, 1У87), антигены, сосуществующие с гомологичными антителами, характерны для периода реконвалесценции с уже начавшейся сероконверскей.

Процесс в печени расценен как субклинически протекающий вирусный ГВ в периоде обратного развития и сероконверсии. При целенаправленном обследовании только у одного сотрудника выявлена yus -ренная гепатомегалия. Общепринятые биохимические показатели были изменены только у 4-х и проявлялись незначительными отклонениями тимоловой пробы - от 7 до 16 ед. Отдаленные исходы у всех были благоприятными с обратным развитием клинических и биохимических признаков поражения'печени, исчезновением HBs -антигенемии и завершением серококверспл.

3 третью группу воыли медицинские работники, в сыворотке крови которых определялся только HBsAg - 21 человек. Интерпретация патологического процесса в печени у них была раэноплано -вой и встречала большие затруднения.

Совокупность клинических и функциональных отклонений у одного сотрудника уже при первичной осмотре позволила квалифицировать патологический процесс в печени как хронический активный гепа -тит Б ( HBaig + ).При дополнительном серологическом обследовании в сыворотке крови определены суммарные антитела к дельта-вирусу, что указывало на сочетанную этиологию гепатита. Диспансерное наблюдение и углубленное обследование в стационаре подтвердили правильность первоначального диагноза.

У 20 НВз -антигеконосителей маркеры дельта-инфекции не определялись. С определенной степенью вероятности модно было опреде -лить хронический процесс в печени у 7 из них с высоким уровнем НВз-антигенемии, которая выявлялась РИГА, РИА, ИФА и ИФА с моно-клональными антителами. Основанием для постановки диагноза хронического вирусного гепатита В, наряду с высокой концентрацией HBsAg в крови, послужили жалобы на периодическую тошноту, боли в правом подреберье давящего характера, наличие увеличенной до 3 см печени с уплотненным краем и одновременное увеличение селезенки у 2-х сотрудников. Ерл осмотре конных покровов почти у зсех (5 чел.) удалось обнаружить "печеночные знаки" (пальмарную эритему, телеангиоэктазии). Б процессе лабораторного обследования от -мечены отклонения показателей функциональных проб: повышение ти -моловой у 2-х, снижение сулемовой у 2-х сотрудников, а такле из -менения в составе сывороточных белков (снияеяие альбуминов до повышение У -глобулинов до 24$). Углубленное комплексное обсле -дование через год подтвердило предварительный диагноз хронического гепатита В, который квалифицирован как ХПГ ( HBaAg+)•

У остальных 13 медицинских работников уровень явз '-антигенемии был незначительным и у подавляющего большинства (12 сотрудников) антиген определялся только ИФА с ыоноклональными антителами. Умеренно выраженная клиническая симптоматика в сочетании с незначительными отклонениями функциональных проб (повышение тимоловой пробы) предварительно были расценены как субклинически протекающий острый процесс в печени. Решаюцее значение придавалось динамическому наблюдению. Комплексное обследование через 11-12 месяцев подтвердило правильность предварительного диагноза. Процесс имел у них положительную динамику с исчезновением из сыворотки

крови НБз^ (у 4-х развилась сероконверсия, у 9-ти установи -лась фаза "окна").

Таким образом, комплексное обследование и диспансеризация 36 медицинских работников с НВз -антигенекией позволили выявить различные варианты НВ-вирусной инфекции. Отмечена динамичность заболевания преимущественно с благоприятным исходом. Только у II медицинских работников НВ-вирусная инфекция завершилась развитием хронического гепатита (у 10 - ХПГ, у одного - ХАГ) со стойким парсистированиеи в крови 'нВзАв • Большая часть сотрудников - 25 человек, освободилась от 'НВз -антигенемии с одновременным вое -становлением клинических и биохимических показателей. Благоприятный исход НВ-вирусной инфекции у 14 сотрудников завершился серокон-взрекей с появлением анти- НВа в сыворотке крови. У II человек анти- НВз не определялись, что указывало на замедленную серокон-версив и наличие в моие'нт обследования стадии "окна".

Прослеживалась зависимость динамики НВ-вирусной инфекции от силы а направленности пимунорегуляторных процессов. У медицинских работников с хронический гепатитом м стойкой НВз -антигенекией (II чел.) реакция развивалась по слабому типу иммунного ответа. Аосолитное и относительное содержание Т-лимфоцитов было снижено ДО 1,03+0,01-109/л и 42,2+0,98^ (в контроле 1,25+0,02-109/л и 64,0+2,27^; "р<С,05).

Для иммунорегудирутдих фракций было свойственно повышение тео-фичлинчузсгвительаых клеток с их супрессорной функцией до 0,32+ СЛ5»1СГ/л и 16,0+0,24$ (в контроле - 0,22+0,09-Ю9/л и 14,0+ ' 0,85$; р«с0,05). Содержание теофиллинрезистентных клеток'было сникеио до 0,71+0,06-10?/л и 36,6+0,51$. (в контроле 0,98+0,0б-109/л и 5С,0+2,96%; р<.0,05). Результирующий теофиллиновый коэффициент при 'такой направленности фракции Т-лимфоцитов оказался сниженным до 2,2+0,3 при норме 3,5+0,5.

Одновременно псослекывались и сниженные показатели В-лкыфоци-жов - 0,22+0,04-10 /л и 9,8+0,21$ (в контроле - 0,27+0,01-КГ/л -и 17,2+0,92^).

При благоприятном исходе НВ-вирусной инфекции с исчезновение ем НВз -антигенемии и развитии сероконверсии общее количество Т-лимфоцитов (1,19+0,05-Ю^/л и 60,0+1,72%) приближалось к показателям контроля (1,25+0,02'109/л и 64,0+2,27^; р>0,05). Постепенно восстанавливались и показатели теофшшшрезистентных кле -ток - 0,84+0,05-103/л и 44,4+1,96$ (в контроле 0,98+0,06>Ю9/л и 50,0+2,965; р 0,05). К периоду завершающего диспансерного обсле-

дования сохранялся повышенный уровень теофиллинчувствнтельных лимфоцитов - 0,34+0,05-Ю9/л ц 15,6+0,81% (в контроле 0,22+ 0,09-Ю9/л и 14,0+0,85/1). Т

Яри благоприятном исходе НВ-вирусной инфекции как при завершенной, так и незаверыенной (фаза "окна") сероконверсии общее количество и удельный вес В-лимфоцитов не отличались от показа -телей контрольной группы.

Содераание иммуноглобулинов в сыворотке крови по сравнению с контролем оставалось сниженыш. Исключение составили лица с за -вершенной сероконверсией, у которых прослеживались близкие к контролю показатели иммуноглобулинов класса э - 11,29+0,80 г/л (в контроле 13,1+0,90 г/л). С этой особенностью гуморального иммунитета, вероятно, следует связать более активную выработку антител и развитие серокоязерсии.

При отсутствии адекватного иммунного ответа, а танзе при допол -нательном воздействии неблагоприятных отягощающих факторов воз -монна динамика патологического процесса в сторону ухудшения с последующим формированием хронических форм поражения печени, в том числе и хронического активного гепатита В.

Клинико-лабораторное обследование было распространено а на сотрудников с наличием в сыворотке крови анти-нвз. В эту группу включены 107 медицинских работников с завершенной инфекцией и сероконверсией к НВзАд - ПАСТ-инфекцией. Так не, как в группе с НВв -антигеяешей, незначительная часть обследованных имела в анамнезе манифестную инфекцию. Только 14 (13,155) из 107 перенесли нелтущую форму, у остальных сероконверсия" явилась исходом нераспознанных стертых пли субклинических форм ГВ. Прослеживались обцие для персонала лечебных учреждений клинико-зпидемиологичес-кие закономерности. Наиболее часто антитела к НВэДе определи -лись у сотрудников, имеющих тесный контакт с кровью: у 65 (60,8$) медицинских сестер, у 36 (33,6%) врачей и только у 6 (5,6%) младшего медицинского персонала.

При целенаправленном обследовании часть медицинских работни -ков этой группы отмечала сниженную устойчивость к пищевым нагрузкам при весьма умеренных клянико-лабораторных отклонениях или да-:же при их полном отсутствии. Сохраняющиеся показатели поранения печени у 4 сотрудников отнесены за счет хронического токсического воздействия (у 2-х продолжительная алкогольная интоксикация, у 2-х прием губеркулостатическях и противодиабетических препаратов). У 14 (13,ВД медицинских работников с ПАСТ-инфекцией сфораирова -лась дискинезия келчевыводяцих путей.

Анализ иммунологических показателей в этой группе медицин -ских работников не выявил значительных отклонений как со стороны клеточного, так и гуморального иммунитета. Адекватная реакция иммунной системы, по-видимому, определяла благоприятный исход ин -фекционного процесса с прекращением нзс -антигенемии и развитием сероконверсии.

Широко освещенная в отечественной и зарубежной литературе значимость профессионального инфицирования медицинских работников ГВ до сих пор не получила завершения в целенаправленном исследовании клинического своеобразия инфекции. Отягощенный преаорбидный фон персонала лечебных учреждений, обусловленный длительным контак -том с лекарственными препаратами, прежде всего с антиоиотикаыи, определяет развитие у них аллергических, аутоиммунных, нейрогу -моральных изменений, способных влиять на развитие защитных реак -ций при вирусном гепатите В.

В г.Перми и ооласти возникла необходимость установить значи -мость ассоциированной вирусной инфекции в профессиональном зара -жении медицинских работников региона, поскольку было выявлено присутствие маркеров дельта-инфекции у нзаАс позитивных доноров (,В.д.Медведев с соавт., 1987).

Sa период с IS86 по 1988 годы прослежено течение желтушной формы вирусного гепатита В у 40 сотрудников лечебных учреждений, диагноз у которых был подтвержден присутствием в крови :эаде Контроль составили 50 больных келтушноя формой гззАе ~ позитивного гепатита, сопоставимых по возрасту, полу, срокам госпитали -зации в стационар, не имевших сопутствующих заболеваний и профессиональных вредностей.

При аелтушных формах вирусного гепатита В у медицинских работников просматривались общие эпидемиологические закономерности.Среди больных преобладали медицинские сестры, составившие 52,5$ (22 человек;. Большая часть из них выполняла обязанности процедурных или операционных сестер и по роду своей деятельности имела частую возможность инфицирования через кровь, контаыинированный материал и инструменты. Среди врачей, составивших 25% (10 человек), такхе преобладали специальности с наиболее высоким риском зарааэния через кровь: хирурги, гинекологи, стоматологи, младший медицинский персонал и лаборанты имели меньший удельный вес - соответственно 12,5 и 10,0^.

В основной груше преобладали лица молодого возраста от 19 до 30 лет (72,5%), медицинских работников старше 50 лет было всего 7,5'$. Своеобразие возрастного состава больных медицинских работников отчетливо просматривалось при сопоставлении с общим потоком Сольных вирусным ГВ в стационаре за тот же период. Из 356 больных лица от 13 до 30 лет составили всего 43,8/6, а старше 50 лет - 19,3%.

Персонал лечебных учревдений инфицировался вирусом гепахи -та В обычно в первые годы своей профессиональной деятельности. В основной группе стая по специальности до 6 лет имели 7¿,5% болеющих к лквь у 27,5$ он был более продолжительным.

Основными критериями тякести келтушных форм вирусного ГВ служили проявления интоксикации п геморрагического синдрома. Одновременно учитывались показатели функциональных проб печени: билирубинемия, уровень активности сывороточлых аминотрансфераз, тимоловой, сулемовой проб, протромбиновый индекс.

У лиц медицинских профессий вирусный ГВ протекал ирекнущест -венно в среднегянзлой или гяяелой формах (61,9+7,4 и 21,4+б,3/&}, легкое течение имело место всего у 19,1+6,0$. В контрольной группе более высокий удельный вес составляли легкие формы - 48,1+6,9%, среднетяжелые и тяжелые соответственно 50,0+6,8^ и 3,9+2,6%.

В основной и контрольной группах пселтушные формы вирусного ГВ протекали со свойственной инфекции цикличностью. Продолкитель -ность предмелтушного периода не имела существенных различий и составила в осноеной группе 8,24+0,95, в контрольной 7,13+0,84 дня (р>0,05). Однако клиническая симптоматика указывала на своеобразие и более выраженную тянесть болезни у медицинских работников. У- них более часто наблюдался стойкий диспепсический синдром с анорексией - в 87,5^, тоынотой - в 8?,5$, рвотой - в 45,0??, часто им сопутствовала слабость - з 95,0/5. 3 контрольной группе эти проявления гепатита наблюдались pese: анорексия - у 48,0% больных, тошнота - у 52,0, рвота - у 32,0;^, елабосиъ - у 68,0% (рис. I).

У лиц медицинских профессий обращала на себя внимание значительная частота аллергических проявлений - в 55,0/6. Они сопровождались артралгиями, уртикарныаи высыпаниями, у ряда больных отечностью суставов и дазе отеком Квинке. В контрольной группе симптомы аллергии имели место значительно pese - в 28,0;'6 и про -являлись только аргралгияш.

- Контрольная группа

Рис. I .

Сравнительная характеристика основных симптомов предкеляушного периода ГВ у медицинских работников и в группе контроля.

Своеобразие клинической симптоматики предкелтушного периода у медицинских работников, вероятно, следует связать с развитием у них сенсибилизации в результате длительного и тесного контакта с лекарственными препаратами. Б пользу высказанного полоиения свидетельствуют указания в анамнезе 22,5$ медицинских работников на наличие непереносимости лекарственных препаратов, прежде всего антибиотиков. У одной медицинской сестры непереносимость проявилась развитием анафилактического шока после введения пенициллина.

В группе контроля на непереносимость лекарственных препара -тов указывало 12,0^ больных. Клинически она проявлялась менее ярко - обычно кратковременным кожным зудом.

В последующем, яселтуишоы периоде, у медицинских работников прослеживалось более тяжелое функциональное поражение печени.Жел-туиный период в основной группе имел большую продолжительность - 19,2+1,72, нежели в контроле - 14,8+1,04 дня (р<0,05), дли -тельное' сохранялась интоксикация (соответственно 8,0+и,б и 4,4+0,7 дня; р^0,01). Различались также показатели функцио -нальных проб печени; На высоте желтухи билирубинеыия в основной группе больных составила 143,7+17,4, з контроле - 82,6+6,7 мкмоль/л. Более значительно в основной группе был сникен и про-тромбиновый индекс - при тяжелом и среднетяжелом гепатите до 63,3+3,7, в контроле до 76,7+2,ОД (р^0,0£). Благоприятно протекающие легкие формы гепатита в обеих группах сопро^огмлнсь нормальными показателями протромбинового индекса. г>кс2но раа -личались на знсоте болезни показатели тимоловой ирос-н: у мзди -цинских работников они составили 53,5+3,4, в контроле - 33,3+2,3 ед. (р^0,01). Сулемовый титр сличался у.чзреяно в различия йе достигали степени статистической достовигыости - 72,1+1,6 ъ 75,0+ 2,4% (Р"0,05).

При тяжелом течении вирусного ГВ у иедициксккх работников был выражен геморрагический синдром, нао-шдались рецидивы, обо -стрения, холестатический компонент с замедленным обратным развитием желтуха. У 20-ветнеа медицинской сестры вирусный гепатит В принял фульминаятное течение с массивным некрозом дечекк и острой печеночной энцефалопатией (прекома I).

Особое внимание при оценке'тяжести вирусного ГВ было привлечено к геморрагическому синдрому, поскольку грубые нарушения в системе гемостаза_относят к наиболее угроааюцим признакам болезни (А.Ф.Блюгер, 1978; С.Н.Соринсон, 1987; А.Ф.Блюгер, И.Н.Новиц-

кий, 1388; В.А.Фарбер с соавт., 1990 и др.). Отмеченное ониае -нке прохроыбинавого индекса находило клиническое отражение. У 5 медицинских работников с тяжелым течением гепатита имелись мелкоточечные геморрагии на коне, кровоточивость десен. Геморрагический синдром в основной группе развивался на ранних этапах болезни и некоторое время шел тенденцию к прогрессировали» (у 2 больных присоединилось носовое кровотечение, у 2 - маточное'и у больной с фульмкнантньш течением гепатита - одновременно желудочное и носовое кровотечение). *

Б контрольной группе при более доброкачественном течении вирусного гепатита В геморрагический синдром наблюдался только у одного больного, был кратковременным и не прогрессировал. Отсутствовали в этой группе обострения, рецидивы, холестатический ■ компонент, не наблюдалось и фульминантного течения болезни.

Различный характер и тянесть вирусного ГВ в анализируемых группах определяли длительность пребывания в стационаре: койко-день основной группы составил 32,10+1,79, контрольной - 26,50+ 0,65 дня (р-«0,01). Продолжительное лечение в стационаре не обеспечивало полного обратного развития гепатита. Значительная часть реконвалесцентов была выписана с остаточными явлениями, особенно часто это имело место в группе медицинских работников. Сохранялись повышелными показатели общего билирубина и прямой фракции - соответственно 25,16+1,44 и 11,41+0,95 мкмокь/л. Оставалась существенно повышенной тимоловая проба (20,85+2,45 ед.) и ферментемия (АсАТ - 0,83+0,02, АлАГ - 1,75+0,19 шаль/ч-л).

- У значительной части реконвалесцентов к этому периоду еще не завершалась элиминация вируса и не развилась сероконверсия: у 16 (40,0%) медицинских работников сохранялась нвв -антигенеыия и только у 4 (10,0%) в сыворотке крови определялись адти-нва.

В процессе контроля за отдаленными исходами через 8-12 месяцев у 2 (5,0%) медицинских работников констатировано развитие хронической НВ-вирусной инфекции, которая расценена как хронический персистирующий гепатит ЕВаАя +. Наблюдение за дальнейшим развитием ХПГВ не выявило трансформации его в активну» форму.Полученные результаты не превыоавт показатели частота исходов в хронический гепатит, приводимые другими авторши (С.Е.Соринсон, 1987; А.Ф.Блюгер, И.Н.Новицкий, 1988).

Таким образом, желтушные формы вирусного гепатита В у медицинских работников имеют ряд клинических особенностей. Поражаются чаще лица молодого возраста в' первые годы профессиональной деятельности.

Заболевание протекает преимущественно в средяетяжелсй и тяжелой формах, нередко имеет ациклическое развитие с рецидивами и обострениями, возможно присоединение холестатического компонента и фульминантное течение.

При отсутствии ассоциированной дельта-инфекции частота исходов в хронический гепатит не возрастает.

ВЫВОДЫ

1. Медицинские работники относятся к группе с повышенный риском" заражения вирусом ГВ, который определяется прежде всего степенью их контакта с кровью. Наиболее высокие показатели сум -маркого инфицирования выявлены у персонала реанимационно-анестезиологических - 52,9^, хирургических - 45,17а и акутерско-гинеко-логических отделений - 29,5$. Существенно ниже уровез^инфицирова-ния сотрудников терапевтических и инфекционных отделений - 25,7 и 20,1%. Дополнительно подтверждают эту зависимость более высокие показатели заражения сестер (38,27«) и врачей (31,3%) по сравнению с младшим медицинским персоналом (14,4$).

2. Отмечена прямая зависимость мекду частотой профессиональ -ного заражения и уровнем инфицирования здорового населения региона. Показатель суммарного инфицирования сотрудников лечебных уч -рекдений г.Перми и контрольной группы составил 24,8 и 13,67а; Коми-Пермяцкого АО соответственно - 50,4 и 35,67».

3. Клиническое течение вирусного ГВ у медицинских работников имеет ряд особенностей. Значительная часть персонала лечебных учреждений переносит стертые, субклинические дюрмы заболевания.Разграничение у них клинических вариантов НВ-вирусной инфекции тре -бует дополнительного проведения биохимических, радиоизотопных,иммунологических исследований.Особое значение имеет определение комплекса маркеров вируса ГВ и контроль за их последующей, динамикой.

4. 7 медицинских работников с активно выявленной нвз -анти-генемией (36 чел.) отмечена динамичность патологического процесса в печени. У II из них развился хронический, гепатит (у 10 ХПГ и у одного ЖГУ,' остальные 25 человек через 11-12 несяцез'осво -бодились от нва -антигенеыии с одновременным восстановлением клинических и лабораторных показателей.

5. Прослежена зависимость исходов нвз -антигенеыии от силы и направленности иммунорегуляторных процессов. У медицинских работников с исходом-н&=вирусной инфекции в хронический гепатит

(нвдАе-позитивный) были статистически достоверно сниасены абсо -

лютые и относительные показатели Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и теофкллиновый коэффициент.

Положительная- динамика и завершение -за -антигенемии, особенно с сероконверсией, сопровождалась ишунорегуляторныш процессами, показатели которых приближались к контролю.

6. У части медицинских работников с ПАСТ-инфекцией, имевших в сыворотке крови анти- нез (107 чел.), выявлена сниженная ус -тойчивосгь к пищевым нагрузкам, умеренное увеличение печени, измененные показатели биохимических проб. При углубленном обследовании у 14 (13,1%) диагностирована дискинезия желчевыводящих путей, что определило необходимость их дальнейшего наблюдения и лечения.

7. Еелтушные формы вирусного ГВ у медицинских работников протекают преимущественно в среднетяяелой и тяжелой формах. К осо -бенностям развития инфекции следует отнести частые проявления аллергии, обострения и рецидивы, возможны холестатические варианты и срульминансшое течение. Чаде, чем в группе контроля, при выписке из стационара сохраняются остаточные явления гепатита, а у 40% ре-конвалесцентов в сыворотке крови продолжает определяться кззас •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раскрытый в работе высокий риск профессионального зараже -ния медицинских работников вирусом ГВ дает основание настойчиво рекомендовать проведение специфической вакцинации и активного диспансерного наблюдения с привлечением высокоинформативных методов индикации маркеров.

2. При проведении диспансерного обследования к целенаправленных противоэпидемических мероприятий следует учитывать, что зна -чительная часть медицинских работников переносит ВГВ в безкелтуш-ных, субклинических вариантах, что способствует формировании хронических форы и создает предпосылки для суперинфицирования (прежде всего дельта-вирусом; со всели неблагоприятными последствиями.

3. Выявленное в регионе преимущественное заражение персонала лечебных учреждений через кровь позволяет более целенаправленно проводить противоэпидемические мероприятия. Они доданы включать в первую очередь требование выполнения всех парентеральных манипуляция в резиновых перчатках, надлежащей регулярной обработки поверхностей столов в лабораториях, процедурных кабинетах предусмотренными для этих целей дезинфицирующими растворами.

ai

4. Более■тяяелое течение желтушных форм ВГВ у медицинских работников позволяет рекомендовать назначение им более активной комплексной терапии с ранних фаз заболевания, а частое присутствие аллергического компонента определяет показания к назначению десенсибилизирующих средств»

Основные положения диссертации опубликованы в следующих работах:

I. Волегова Г.М., Хромова Г.В., Гальбрайх Р.Б., Мальцева Н.И., Эйхнер 8.Э. Выявление носительства HBaAg у медицинских ра -ботников Пермской области // Тез. докл. П съазда гигиенистов и санитарных врачей, микробиол., эпидеыиол. и паразитологов Молдавской ССР. - Кишинев, 1987. - С. I09-II0. '¿. Хромова Г.В. Выявление маркеров вируса гепатита В у медицин -ских работников // Актуальные проблемы прикладной иммунологии, биотехнологии и производства бактерийных препаратов: Тез.докл. науч. конф. - Пермь, 1988. - С. 151-152.'

3. Хромова Г.В., Иедзедев В.д. Серологические маркеры вируса ге -патита В у медицинских работников // Тез. ХУШ Всес. общества эпидемиол., минробиол. и паразитол.-Алма-Ата, 1989.- С.247-248.

4. Хромова Г.В. Уровень носительства HBaAg у доноров г.Перми // Человек: перспективы исследования. - Пермь, 1989. - С. 74-75.

5. Хромова Г.В., ЗИхнер а.Э., Гальбрайх Р.Б., Мальцева Н.И., Мишкина O.K. Наличие HBsAg и анти - нвз в сыворотке крови медицинских работников г.Перми и области // Человек: перспективы исследования. - Пермь, 1989. - С. 75-76.

6. Хромова Г.В., Гальбрайх Р.Б. Результаты комплексного обследо -вания доноров-носителей HBsAg // Человек: перспективы исследования. - Пермь, 1990. - С. 129-130.

7. Гальбрайх Р.Б., Хромова Г.В., Воробьева H.H. Результаты обследования медицинских работников инфекционных отделений на мар -керы вируса .гепатитаВ// Там ке. - С. 123.

8. Волегова ГЛ., Хромова Г.В., Медведев В.Д., Мальцева Н.И. Ви -русный гепатит В у медицинских работников Пермской области // Тез. докл. У1 Всерос. съезда микробиол., эпидемиол. и парази -тол. - Нижний Новгород, 1991. - С. 198.

9. Волегова Г.И., Хромова Г.В., Эйхнер Э.Э., Ыышкина O.K., Гальбрайх Р.Б., Мальцева Н.И. Вирусный гепатит В как профессиональное заболевание медицинских работников Пермской области // Экологические аспекты вирусных гепатитов в Пермской области: Сб. науч. работ. - Пермь, 1991. - С. 58-62.

10. Волегова Г.М., Хромова Г.В., Мишкина O.K., Мальцева Н.И. Течение и исходы яелтушныхфоры вирусного гепатита В у медицинских работников // Там же. - С. 62-66.

11. Волегова Г.И., Хромова Г.В., Мьшкина O.K., Эйхнер Э.Б., Медведев В.д., Мальцева Н.й. Инфицирование вирусом гепатита В медицинского персонала Пермской области // Сов.медицина. - 1991. - № 10. - С. 63-65.

Сдано в печать 12.08.92. Формат 60x84/16. Объем I уч.-изд.Д. Тираж 100. Заказ 1505.

Ротапринт Пермского политехнического института