Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Вакцинопрофилактика вирусного гепатита B на современном этапе

На правах рукописи

Шульгина Наталья Ивановпа

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 мон 2012

Омск - 2012

005045917

005045917

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Стасенко Владимир Леонидович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ефимов Георгий Емельянович, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцраз-вития России (г. Уфа) Дроздова Ольга Михайловна, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (г. Кемерово)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится (Я/у^ 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 2012

года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор (Ш^Ч' В .А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Парентеральные вирусные гепатиты остаются серьезной медицинской и социальной проблемой отечественного здравоохранения. В конце 90-х годов в Российской Федерации имел место значительный рост заболеваемости населения острым вирусным гепатитом В, обусловленный резким увеличением частоты внутривенного введения психоактивных препаратов (ПАП) в молодежной среде, значительной активизацией беспорядочных половых связей. По данным отечественных исследователей (Онищенко Г.Г.; Шах-гильдян И.В., Михайлов М.И. с соавт., 2000-2005; Романенко В.В., 2000 и др.), заражение вирусом гепатита В при парентеральном введении ПАП имело место у 50-60% больных острым вирусным гепатитом В, а половым путем - у 15-30%, значительно реже регистрировали внутрибольничное заражение. В возрастной структуре заболевших острым гепатитом В (ОГВ) преобладали лица молодого трудоспособного возраста.

Учитывая эпидемической характер распространения заболеваемости ОГВ в стране, были предприняты меры по усилению, объединению усилий разных ведомств с тем, чтобы реализовать основную задачу — снизить заболеваемость наиболее поражаемого населения (15-29 лет). Эффективным средством борьбы с вирусным гепатитом В (ВГВ) является вакцинопрофилактика. Иммунизация отдельных групп населения Р против гепатита В начала осуществляться с конца 80-х - начала 90-х годов прошлого века поэтапно, охватывая различные воз-" растные и социальные группы населения. Если на первых этапах применения вакцин против гепатита В иммунизацию осуществляли, в основном, среди лиц, относящихся к группам высокого риска заражения ВГВ (медицинских работников, детей закрытых учреждений, новорожденных, родившихся от женщин -носителей HBsAg и др.), то в дальнейшем ее применяли уже среди всех новорожденных детей (с 1998 года) и 13-летних подростков (с 2001 года). Вакцинация против ВГВ была введена в Национальный календарь профилактических прививок. Начиная с 2006 года в стране реализуется программа массовой иммунизации населения против гепатита В в рамках Национального приоритетного проекта «Здоровье» с охватом прививками в течение 2006-2008 гг. 29,6 млн. человек в возрасте от одного года до 55 лет.

Опыт успешной реализации широких программ вакцинопрофилактики против гепатита В (ТВ), предусмотренных национальным проектом «Здоровье», показывает степень активного влияния на эпидемический процесс ВГВ правильно выбранной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции и, в перспективе, реальность искоренения острых форм ВГВ (Шагильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003 г., Лыткина И.Н., Шулакова Н.И., с соавт, 20032006 гг. и др.). Однако, в настоящее время недостаточно изучена длительность и напряженность поствакцинального гуморального иммунитета в разных группах населения, привитых против ГВ, не обоснована целесообразность и сроки проведения ревакцинации в отдельных группах населения, что требует коррекции системы эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами В на региональном и федеральном уровнях.

В связи с этим, исследование проявлений эпидемического процесса ВГВ

на современном этапе, оценка эффективности массовой иммунизации населения против этой инфекции и определение уровня и напряженности поствакцинального иммунитета, является актуальным и важным для оптимизации систем эпидемиологического надзора и контроля ВГВ.

Цель исследования: Совершенствование систем эпидемиологического надзора и контроля вирусного гепатита В в условиях массовой иммунопрофилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить проявления и особенности развития эпидемического процесса ВГВ в Новосибирской области за период 2000-2009 гг.

2. Оценить эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики гепатита В на территории Новосибирской области.

3. Оценить иммунологическую и экономическую эффективность вакцинопрофилактики ВГВ в условиях массовой иммунизации населения.

4. Обосновать предложения по совершенствованию систем эпидемиологического надзора и контроля гепатита В для регионального уровня реализации.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Получены новые знания, характеризующие особенности развития эпидемического процесса гепатита В на современном этапе: интенсивное снижение заболеваемости привитого населения в условиях массовой иммунопрофилактики, смена преобладающих путей инфицирования с искусственных на естественные, формирование управляемости инфекции, проявляющееся в сокращении ареала распространения, интенсивности первичных заражений ОГВ, частоты носительства HBsAg среди населения (в 1,6 раза).

По результатам комплексной оценки показаны высокая эпидемиологическая, иммунологическая, экономическая эффективность массовой иммунизации населения против гепатита В.

Установлено, что уровень поствакцинального гуморального ответа при проведении бустер-вакцинации (ревакцинации) против гепатита В у взрослого населения (медицинские работники) ниже, чем у школьников.

Обоснованы необходимость проведения и сроки ревакцинации против гепатита В лиц контингентов риска в зависимости от возраста, времени от проведения последней иммунизации, индекса специфической стимуляции лимфоцитов (Е1Л8РОТ).

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения. На основании проведенных исследований были разработаны предложения по оптимизации системы эпидемиологического контроля ВГВ для регионального уровня реализации с учетом особенностей течения эпидемического процесса в условиях плановой иммунопрофилактики, что позволило совершенствовать профилактику ВГВ для достижения целей приоритетного Национального проекта.

Обоснована необходимость проведения бустер-вакцинации (ревакцинации) медицинским работникам.

Оптимизирована тактика мониторинга состояния иммунитета против гепатита В у медицинских работников.

По результатам исследований подготовлены методические рекомендации и указания федерального и регионального уровня:

- методические указания «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В), МУ 3.1.2943-11 -утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ, 2011 г.;

- «Эпидемиологический надзор за вирусными гепатитами В в условиях иммунопрофилактики» - методические рекомендации, утвержденные приказом Управления Роспотребнадзора по НСО и Департаментом здравоохранения от 02.06.2010г. № 1034/425;

- «О мерах по усилению эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом В и парентеральными вирусными гепатитами» - совместный приказ Управления Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в НСО» от 23.01.09 г. № 48-70;

- «О противоэпидемических мероприятиях в очагах заболевания вирусными гепатитами В в НСО» - совместный приказ Управления Роспотребнадзора и Департамента здравоохранения от 30.01.09 г. № 98-78;

- «О проведении мониторинга за состоянием коллективного иммунитета в индикаторных группах населения НСО в 2009 году» - совместный приказ Управления Роспотребнадзора и Департамента здравоохранения от 29.01.09 г. № 96-68;

- «О проведении серологических исследований на напряженность иммунитета к вирусу гепатита В» - совместный приказ Управления Роспотребнадзора и Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска от 17.04.08 г. № 236-183;

- «О проведении мониторинга за состоянием коллективного иммунитета к вирусам гепатита В в 2008 году» - совместный приказ Управления Роспотребнадзора и Департамента здравоохранения от 06.02.08 г. № 103-74;

- Распоряжение Губернатора НСО «О мерах по дополнительной иммунизации населения» № 3-р от 17.01.06 г.; № 1-ра от 11.01.07 г.; № 57-ра от 03.03.08 г.; № 92-ра от 31.03.09 г.

- «О проведении дополнительной иммунизации населения НСО в 2007 году» - совместный приказ Управления Роспотребнадзора, Департамента здравоохранения и Департамента науки, инноваций, информатизации и связи НСО от 01.12.06 г. № 833/835/14, а также от 28.01.08. № 43/63/3, 22.12.08 г. № 1972/1096.

Материалы исследования и разработанные на их основе методические документы используются в работе лечебно-профилактических учреждений региона, Управления Роспотребнадзора по НСО, в учебном процессе кафедры эпидемиологии Омской государственной медицинской академии и кафедры последипломного образования Новосибирского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Массовая иммунизация населения против ВГВ позволила перевести

данную инфекцию в разряд управляемых преимущественно средствами иммунопрофилактики, изменила интенсивность и характер эпидемического процесса, показала высокую эпидемиологическую, иммунологическую и экономическую эффективность.

2. В системе эпидемиологического надзора и контроля гепатита В в условиях массовой иммунизации населения целесообразна бустер-вакцинация (ревакцинация) контингентов риска (медицинских работников), тактика которой определяется возрастом (до 40 лет и старше), временем от проведения последней иммунизации и величиной индекса специфической стимуляции лимфоцитов (ELISPOT).

3. Разработанная и внедренная на региональном уровне усовершенствованная система эпидемиологического контроля ВГВ, включающая меры повышения информативности эпидемиологического надзора (уточнение перечня информационных потоков, подходов к анализу исходных данных), мероприятия по неспецифической профилактике и оптимальные подходы к организации иммунопрофилактики ВГВ, позволили снизить заболеваемость населения.

Апробация материалов диссертации. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, общей гигиены с курсом гигиены детей и подростков, гигиены с курсом питания человека, общественного здоровья и здравоохранения, гигиены труда Омской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (Омск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Госсанэпидслужбы РФ (Новосибирск, 2007), III съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (2010), региональных конференциях специалистов здравоохранения.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученых степеней.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, приложения иллюстрирована 37 таблицами и 22 диаграммами. Список литературы включает 128 источников на русском языке и 32 иностранных источника. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200402778.

Личный вклад. Совместно с научным руководителем определены цель и задачи, объем и программа, объекты и методы исследования. Автор принимала участие в сборе исходных данных, сформировала электронные базы данных,

провела анализ и интерпретацию результатов исследований, подготовила методические материалы, разработала предложения в профилактические программы. Автором сформулированы основные положения, выводы и подготовлена диссертационная работа. В сборе первичных материалов исследования оказывали помощь работники учреждений здравоохранения, Роспотребнадзора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с намеченными задачами при выполнении работы использован комплексный подход, предусматривающий эпидемиологические (описательно-оценочные и аналитические), лабораторные и статистические методы исследования.

Для изучения эпидемического процесса ВГВ проводился ретроспективный анализ заболеваемости населения Новосибирской области (НСО) за 1982 — 2009 гг. в сравнении с РФ с детальной оценкой за период 2000-2009 гг. Описательно-оценочные исследования проводились с учетом традиционного алгоритма эпидемиологического анализа (характеристика структуры явления, интенсивных показателей, распределения изучаемого явления по территории, интенсивность эпидемического процесса в различных возрастных и социальных группах населения, характеристика путей передачи вируса гепатита В, многолетняя и внут-ригодовая динамика заболеваемости; Далматов В.В. с соавт., 2002). Проводился сравнительный анализ заболеваемости острыми, хроническими формами и но-сительства вируса гепатита В в допрививочный период (период до начала массовой вакцинации) и в период широкомасштабной реализации Национальной программы вакцинопрофилактики.

В работе были использованы информационные бюллетени инфекционной заболеваемости в РФ и НСО за 1982-2009 гг., ежемесячные и годовые отчеты ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в НСО» «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ф. №1, 2) за 1999-2009 гг., аналитические материалы Управления Роспотребнадзора по НСО по проведению эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами. Для расчета интенсивных показателей использовались официальные данные Территориального органа Росстата по НСО о численности различных возрастных групп населения. Для выявления ведущих путей распространения гепатита В были проанализированы карты эпидемиологического обследования очагов (ф.357). По отчетным данным серологических и клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений НСО была определена частота выявления маркеров ГВ среди контингентов с высоким риском инфицирования (медицинские работники, пациенты центров гемодиализа, учреждений наркологического и кожно-венерологического профиля, контактные в семейных очагах и др.). С целью эпидемиологической оценки влияния наркомании на интенсивность эпидемического процесса острого гепатита В использовались материалы областного наркологического диспансера (ф.37).

Для изучения влияния вакцинопрофилактики гепатита В на эпидемический процесс и оценки состояния привитости против гепатита В населения НСО использовались годовые отчеты Управления Роспотребнадзора, формы федерального государственного статистического наблюдения № 5 «Сведения о профи-

лактических прививках», № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» за период с 1999 по 2009 гг.; разработочные таблицы ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в НСО».

С целью изучения иммунологической структуры населения в отношении гепатита В, а также для оценки эффективности иммунопрофилактики и фактической защищенности от гепатита В различных групп населения проанализированы результаты серологических обследований 1423 лиц. Исследования сывороток крови на наличие антител к вирусу гепатита В проведены в вирусологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в НСО». Методика отбора в группы проводилась в соответствии с рекомендациями Роспотреб-надзора «О проведении серологических исследований на напряженность иммунитета к вирусу гепатита В» от 26.03.08. № 01/2697-8-27, «О тактике иммунизации против гепатита В при удлинении интервалов между прививками» № 01/21-8-32 от 10.01.08. и письмом Роспотребнадзора «О направлении проектов документов» от 26.12.08 № 09ФЦ/6566. Оценка фактической защищенности различных групп населения проводилась в зависимости от возраста, от срока проведения последней прививки в вакцинальном комплексе, от применяемой схемы иммунизации (в соответствии с Национальным календарем прививок и с нарушением интервалов между прививками). Проведен анализ состояния поствакцинального иммунитета у медицинских работников и школьников после бустер-вакцинации (ревакцинации) против гепатита В, получивших вакцинальный комплекс 7 лет назад и более.

В вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в НСО» иммунный статус к вирусу гепатита В обследованных лиц определяли по результатам исследования сывороток крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием иммуноферментного тест-системы (набор реагентов для качественного и количественного определения антител к HbsAg вируса гепатита В) производства ЗАО «Вектор-Бест». Серопротективной концентрацией специфических антител в сыворотке крови считали 10 МЕ/л и выше. Изучение иммунологической эффективности проводили путем сопоставления результатов определения специфических антител к HbsAg (анти- HbsAg), их концентраций и среднегеометрических титров в сыворотках крови после вакцинации против гепатита В в различные периоды времени.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием параметрических и непараметрических критериев. Выбор методов статистической обработки был обусловлен характером распределения изучаемых признаков (проверка по критерию Шапиро-Уилки), типом данных (количественные или качественные). Статистический анализ осуществлялся с использованием возможностей MS Excel. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±ш, где М-среднее выборочное, m — стандартная ошибка среднего. Определялись такие статисти-ческие величины, как показатели частоты и структуры изучаемых явлений; оценка тенденции (тренд) динамики явлений, средняя геометрическая титров антител. Для оценки связи между изучаемыми явлениями применялся корреляционный

анализ (коэффициенты корреляции Пирсона, Спирмена). Оценка статистической значимости различий показателей проводилась с применением параметрических ^-критерия Стьюдента, критерия Фишера) и непараметрических критериев (х2, ф Фишера, точный критерий Фишера). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты исследования показали, что гемоконтактные гепатиты за период 2000-2009 гг. в НСО в структуре вирусных гепатитов занимали основную долю (86,0%), в структуре последних ведущую роль играли хронические формы, на втором ранговом месте- вирусоносительство, на третьем - острые гепатиты.

Динамика заболеваемости ОГВ, ХГВ, вирусоносительства на протяжении 1982-2009 гг. была практически синхронной динамике заболеваемости в целом по РФ, уровни заболеваемости на протяжении всех лет превышали среднероссийские показатели (рис. 1). Средний многолетний показатель заболеваемости ОГВ за этот период составлял 31,4°/оооо-

11111111111111

р • РФ ••■■■•■нсо]

Рис. 1. Динамика заболеваемости населения острым гепатитом В в Новосибирской области и РФ с 1975 по 2009 г. (на 100 тыс. населения)

В динамике эпидемического процесса ОГВ выявлено 4 периода. Первый период (1982-1986) отличался относительно низкими показателями заболеваемости (14-17 сл. на 100 тыс. нас.); второй период (1987-1997 гг.) характеризовался появлением в начале (1987-1991 гг.) тенденции к росту заболеваемости, а начиная с 1993 г. - интенсивным ростом заболеваемости. Этот период можно характеризовать, как эпидемический. Уровни заболеваемости колебались от 28,2°/оооо в 1989 г. до 94,20/Моо в 1997 г. В течение третьего периода (1998-2003 гг.) происходило интенсивное снижение заболеваемости, показатель ОГВ в 2003 г. снизился в 5,4 раза к уровню 1997 г.: с 94,2±1,85°/оооо до 17,6+0,8°/000о и достиг уровня периода до начала эпидемического подъема заболеваемости ОГВ (1985-1986 гг.).

Следующий период (2004-2009 гг.) эпидемического процесса ОГВ совпал с

периодом массовой иммунизации населения против ВГВ, происходило дальнейшее интенсивное снижение заболеваемости, среднемноголетний показатель снизился по сравнению с периодом 1998-2003 гг. в 7,5 раз, инцидентность в 2009 г. достигла беспрецедентно низкого уровня за все годы регистрации ОГВ -1,8°/оооо и была ниже среднероссийского показателя (2,78/00оо) в 1,5 раза.

Многолетняя динамика вирусоносительства практически повторяла проявления эпидемического процесса манифестных форм ГВ. Максимальные показатели регистрировались в 1995 г. (63,20/00оо; ОГВ в 1997г. - 94,2 /оооо), и в 2001 г. - (63,1°/оооо; ОГВ в 2000 г. - 79,30/оооо), минимальный уровень в 2009 г. -7,4+0,52с/ооос- Среднемноголетний показатель вирусоносительства (1991-2009 гг.) составлял 41,2°/0000 и имел тенденцию к снижению (рис.2).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

^ ^ ^ ^ ^ / ^ ^ ^ ^ / / / ^

[ > огв - -Носители вируса ГВ *""ХГВ

Рис. 2. Динамика заболеваемости ОГВ, ХГВ и вирусоносительства населения Новосибирской области 1991-2009гг. (на 100 тыс.)

В 2000-2001 гг. уровень обнаруженных форм ОГВ превышал от 1,5 до 2 раз первичную регистрацию хронических вариантов заболевания. В течение последующих 8 лет (2002-2009 гг.) заболеваемость ХГВ в 1,5-10 раз превосходила регистрацию острых форм ГВ. После резкого спада заболеваемости ОГВ (2002-2003гг.) показатель заболеваемости ХГВ стабилизировался на высоких цифрах (19-23 случая на 100 тыс.).

При сопоставлении основных клинических форм гепатита В были выявлены выраженные различия в соотношениях уровня регистрации острых, хронических и скрытых форм. В 2000 году в г. Новосибирске это соотношение выглядело следующим образом: 1:0,6:0,4; на селе - 1:0,1:1,1. Основные причины выявленных различий: уровень клинической, лабораторной и морфологической диагностики; полнота лабораторного обследования контингента высокого риска заражения вирусом гепатита В; интенсивность эпидемического процесса ГВ в предшествующий и текущий периоды. Соотношение клинических форм ГВ в 2009 г. составляло в городе— 1:11,6:1,3; в селе- 1:8:12,6.

Несмотря на однонаправленность тенденций заболеваемости ОГВ, ХГВ и

вирусоносительства горожан н сельчан за анализируемый период, более выраженные темпы снижения были характерны для ОГВ. Уровни заболеваемости горожан острыми и хроническими формами ВГВ превышали аналогичные показатели сельского населения в 1,5 и 3,3 раза, соответственно, вирусоноситель-ство ВГВ было выше среди сельчан на 18,5%.

В начале изученного периода (в 1999 г.) заболеваемость ОГВ лиц с 15 до 19 лет (178,1°/оооо) была самой высокой и превышала уровень среди лиц 20-29 лет (150,6°/оооо) на 18%, заболеваемость лиц старше 18 лет (72,8°/оооо) в 2,4 раза, а всего населения (66,1°/0ооо) в 2,7 раза. Показатели заболеваемости среди детей до 14 лет не превышали 14,1°/оооо> до 2-х лет - 12,6°/оооо.

Группами повышенного риска инфицирования в период 1999-2003 гг. являлись медицинские работники, среднемноголетний показатель которых составлял 37,8°/оооо, затем по значимости - дети школ-интернатов 23,9°/оооо и школьники 16,3°/0000.

Основным путем инфицирования в этот период был внутривенное введение наркотических средств, удельный вес которого в структуре путей передачи в 1999-2003 гг. составлял 65,2-77,2%, отмечался и рост удельного веса больных, заразившихся половым путем (с 21,7% в 1999 г. до 63,9% в 2003 г.).

Уровень заболеваемости населения острым гепатитом В, частота вирусоносительства коррелировали с частотой впервые выявленной наркомании (соответственно, г = 0,94 и г = 0,84; р<0,001), что позволяло подтвердить важную роль социального фактора в развитии эпидемического процесса гепатита В, инфицирование вирусами гепатита В лиц молодого (15-29 лет), трудоспособного возраста при внутривенном употреблении наркотиков.

За период 1999-2003гг. отмечалась высокая частота выявления HbsAg среди больных с хроническими заболеваниями печени (9,6%), пациентов отделений гемодиализа и пересадки почек (6,2%), среди пациентов наркологических и кожно-неврологических диспансеров (6,9%), что еще раз подтверждало основные пути инфицирования вирусами гепатита В. Динамика частоты выявления НЬбА£ у доноров имела тенденцию к росту: с 1,1% в 1999г. до 2,8% в 2003 году, что превышало среднемноголетний уровень (1,5%) в 1,8 раза, и свидетельствовало об активности и высокой интенсивности распространения вируса гепатита В среди здорового населения.

Учитывая неблагополучную ситуацию по заболеваемости населения гепатитом В, администрацией НСО были предприняты меры по его снижению. Реализация программ вакцинопрофилактики в НСО осуществлялась в несколько этапов.

Первый этап (1996-1998гг.) - вакцинацию осуществляли среди групп «риска» - медицинские работники, дети домов ребенка и школ-интернатов. В рамках областной целевой программы «Охрана, укрепление, реабилитация здоровья и профилактика заболеваний медицинских работников НСО на 1996-2000 гг.», в 1997-1998 гг. было привито 4957 человек, в том числе медицинских работников 3779 человек.

Второй этап (ноябрь 1999-2000 года) - в области были начаты прививки новорожденным в соответствии с «Национальным календарем профилактиче-

ских прививок», всего привито было 8680 детей в г. Новосибирске и в районах области, где отмечался высокий уровень заболеваемости. Кроме того, продолжалась иммунизация лиц из «группы риска», было вакцинировано против ГВ 8140 человек - это медицинские работники и студенты медицинских ВУЗов и училищ (4384 человека), подростки и взрослые - 3756 человек.

Третий этап (2001 - 2003 гг.) - в 2001 г. в области были развернуты прививки 13-летним детям в рамках «Национального календаря профилактических прививок», а также с 1 ноября 2001г. начаты прививки по фонду «Вишневской - Ростроповича» школьникам 6-х, 8-х, 9-х, 10 и 11-х классов, учащимся техникумов и профессиональных училищ и медицинским работникам группы риска против вирусного гепатита. Всего привито было 352,55 тыс.

Четвертый этап (2004-2009 гг.) - в области продолжалась широкомасштабная иммунизация населения в рамках фонда «Вишневской - Ростроповича» и приоритетного Национального проекта: от новорожденных до лиц 55 летнего возраста. За этот период было вакцинировано 1024,66 тыс. человек.

Всего с начала проведения вакцинации (1996 г.) на территории области было охвачено прививками против гепатита В 1389,69 тыс. человек, охват населения законченной вакцинацией в 2009 г. составлял 57,9%, в том числе до 18 лет-97,2%, старше 18 лет-49,1%.

За анализируемый период удельный вес территорий, где не регистрировались случаи заболевания ОГВ в 2000-2003 гг. составлял 15,2-18,2%, в 2006г. -39,4%, в 2009г. - 69,7%. В 2000 г. уровень заболеваемости ОГВ составлял от 10 до ЗО случаев и более на 100 тыс. населения в 24 районах (72,8%), в 2003г- в 16 районах (48,4%), в 2006г. - в 6-х районах (18,1%), в 2009г. - 0%. В 2009 г. только в 8 сельских районах заболеваемость острым гепатитом В регистрировалась до 5 случаев на 100 тысяч населения.

Заболеваемость детей до 18 лет снизилась к 2004 году в 10,1 раза (8,2 /00оо) по сравнению с 2000 годом (83,1°/00оо), в 2008 году составил 0,5°/оооо, а в 2009 году случаи заболевания детей до 18 лет ОГВ не регистрировались.

Результатом вакцинопрофилактики за период 2004-2009 гг. с высоким уровнем охвата прививками в различных возрастных группах, явилось снижение заболеваемости гепатитом В, как населения области в целом в 6,9 раза (с 51,3°/оооо До 7,4°/оооо), так и среди возрастных групп: с 15 до 19 лет - в 10,8 раза (О,6°/00оо), с 20-29 лег - в 6,8 раза (3,8°/00оо), с 7 до 14 лет - в 16 раз (0,4 /00оо в 2008г.), что свидетельствовало о высокой эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики (рис. 3). В период широкомасштабной иммунизации самый высокий среднемноголетний уровень заболеваемости по-прежнему сохранялся среди лиц 20-29 лет (21,0°/оооо), превышая среднеобластной показатель за этот период в 2,8 раза (7,4°/оооо)-

За период 2004-2009 гг. среднемноголетний уровень вирусоносительства снизился в 1,5 раза - до 24,1°/оооо и превышал уровень заболеваемости ОГВ за этот же период в 3,3 раза; в динамике произошло снижение в 4,7 раза до 7,4°/оооо-

70,00% -

Т 90 57,90°1 80

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

ГОДЫ

г

L4WN охват прививками населения области

■заболеваемость

Рис. 3. Динамика заболеваемости ОГВ и охват прививками против ГВ населения Новосибирской области 2000-2009гг. (°/оооо и %)

В результате проведения массовой иммунизации населения против ГВ за период 2004-2009 гг. и достижения высокого уровня охвата медицинских работников прививками обеспечило снижение показателя заболеваемости ОГВ среди них в 10,8 раза (до 2,7+0,014°/оооо)- Вакцинация медицинского персонала способствовала ликвидации к 2005 г. случаев внутрибольничного инфицирования вирусом гепатита В среди них.

Снижение уровня заболеваемости и отсутствие случаев ОГВ среди медицинских работников в последние годы было обусловлено не только высоким охватом прививками против ВГВ, но и усилением мероприятий, направленных на разрыв путей передачи возбудителей этой инфекции в ЛПУ, а также повышением уровня знаний о путях заражения ВГВ и мерах профилактики.

Проводимая массовая вакцинопрофилактика против ГВ в 2004-2009гг. способствовала также снижению частоты носительства HBsAg среди отдельных контингентов населения НСО, среднемноголетний показатель частоты носительства в период 1999-2003 гг. (2,0%) снизился в 1,6 раза и за период 20042009 гг. составлял 1,2+0,02%. В том числе произошло снижение среднемного-летнего показателя частоты носительства HBsAg среди здоровых доноров в 1,5 раза (с 1,5% до 1,0%), а в сравнение с 2003 г. (2,8%) - снижение в 9,3 раза к 2009 г. (0,3%); среди больных с хроническими поражениями печени в 2,3 раза (с 9,6% до 4,1%), в 2009г. - 2,6%; среди пациентов наркологических и кожно-венерологических диспансеров в 2,9 раза (с 6,9% до 2,4%), в 2009 г. — 0,8%; среди контактных в очагах ГВ в 4,6 раза (с 3,7% до 0,8%), в 2009 г. — 0,4%.

Наряду с массовой иммунизацией против ГВ, реализация снижения вреда от употребления наркотиков, профилактика внутрибольничного инфицирования (в том числе инфекционной безопасности донорства) нашли свое отражение в изменении структуры путей передачи вируса гепатита В. В период 2004-

2009 гг. происходило дальнейшее снижение удельного веса случаев инфицирования при внутривенном введении наркотиков, среднемноголетний показатель снизился в 2,2 раза и составлял 24,8%, в 2009 г. достиг минимального уровня -4,7% (выявлен всего один случай). Удельный вес заражений половым путем при ОГВ за это период увеличился в сравнении с предыдущим периодом (19992003 гг.) в 1,8 раза и составил 61,3%, а в 2009г. достиг 90,5%. Одной из особенностей постэпидемического периода (2004-2009 гг.) являлось отсутствие случаев заболевания ГВ при переливании крови с 2004 г., а также увеличение в 5,9 раза доли случаев заражения населения вирусами гепатита В при прокалывании ушей, нанесении татуировок и т.д. (прочие пути инфицирования) с 1,5% за период 1999-2003 гт. до 8,9% за 2004-2009 гг.

Протективная эффективность вакцинации против ГВ населения НСО была высокая, так, из 1389,69 тыс. трехкратно привитых, случаев заболевания ОГВ не было зарегистрировано ни у кого, в то время как среди невакциниро-ванных этот показатель составлял в разные годы от 92,6 /оооо в 2000г. до 4,6 /оооо в 2009г.

В период 2004-2009 гг. показатель заболеваемости среди непривитого населения (11,0/оооо) снизился в 5,4 раза по сравнению с периодом 1999-2003гг. (60,1°/00оо)- Снижение произошло, как среди непривитых детей до 18 лет в 2 раза, среднемноголетний показатель 26,2°/00оо (в динамике с 19,1 /оооо в 2004 г. до отсутствия случаев в 2009 г.), так и среди лиц старше 18 лет в 6,3 раза -10,8 /оооо за период 2004-2009 гг. (с 18,5700оо в 2004 г. до 4,8°/00оо в 2009 г.).

На фоне вакцинопрофилактики населения против гепатита В в НСО проводился комплекс мероприятий по неспецифической профилактике, который включал в себя следующие мероприятия.

1. Обеспечение инфекционной безопасности донорской крови. Централизация лабораторной диагностики и переработки донорской крови позволили обеспечить ее безопасность и повысить долю использования карантинизиро-ванной свежезамороженной плазмы с 12% до 72% в 2009 г. С 2007 года в системе родовспоможения и детских лечебных учреждениях использовалась только карантинизированная свежезамороженная плазма. Случаи заражения парентеральными гепатитами при переливании крови и ее компонентов не регистрировались в области с 2004 г.

2. Реализация комплекса мероприятий, направленных на разрыв путей передачи возбудителей этой инфекции в лечебно-профилактических учреждениях, и предупреждению случаев внутрибольничного инфицирования среди пациентов и медицинских работников: внедрение новых современных дезинфекционных средств для проведения дезинфекционных мероприятий, предстерилиза-ционной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения; использование для инъекций, в лабораториях, в стоматологической практике медицинского инструментария, перчаток и др. одноразового применения.

3. Усиление работы по борьбе с наркоманией, улучшения нравственного воспитания молодежи, значительного повышения качества информирования населения об этих инфекциях

Проведена оценка иммунологической эффективности вакцинопрофилак-

тики ГВ. Доля лиц, имевших защитный титр аити-НВв антител среди 1423 привитых, составляла 87,4%, без учета давности получения вакцинального комплекса, возраста и применяемой схемы иммунизации (табл.1). Лица, у которых выявлены антитела в концентрации 10-100 МЕ/л, составляли 51,6%, с наличием антител в высокой концентрации 100-500 МЕ/л - 48,4%. Среднегеометрический титр среди обследованных лиц составлял 71,3 МЕ/л, однако с увеличением времени обследования от последней прививки в вакцинальном комплексе, начиная с 12 мес. до 36 мес. от последней прививки (69,4 МЕ/л), происходило снижение титра до 57,5 МЕ/л в сроки 7 лет и более.

Таблица 1. Удельный вес серопозитивных лиц к ВГВ среди населения по результатам обследования в различные периоды после проведения последней прививки против ГВ в вакцинальном комплексе в различные сроки, в НСО (%)

возраст Срок от последней прививки

2 до 3 мес. С 3 до 12 мес. с 1 года до 2 тет 11 мес. 29ді 3 лет до 6 лет 11 мес. 29 дн 7 и более лет всего

Дети до 17 лет 11 мес. 29дн 100 100 97,4+1,13 92,7+1,52 65,0 +4,69 90,8 +1,11

в т.ч. дета до 2 лет 11 мес. 29дн - 100 96,7+1,44 87,7+2,71 - 98,1 +1,08

Лица старше 18 лет, в т.ч. 87,7+3,21 90,0+2,49 85,5+4,03 80,9+1,31 81,8 +2,23 84,4 +1,32

- 18-39 лет - 90,2+2,57 93,3+3,73 88,7+4,02 83,2 +3,42 87,7 +1,53

- 40 лет и старше - - 74,2+7,85 72,8+5,79 80,4 +2,94 78,5 +2,41

-медработники - 84,7+5,31 84,2+4,36 80,7+3,61 81,8 +2,23 82,1 +1,66

Все население 89,9+2,65 92,3+1,84 94,1+1,43 89,3±1,52 77,5 ±2,09 87,4 ±0,87

При обследовании 129 человек, у которых прошло от 2 до 3 месяцев после последней прививки в вакцинальном комплексе, 116 человек или 89,9+2,65%, имели антитела к HBsAg в протективной концентрации (>10 МЕ/л), количество серонегативных лиц составляло 10,1+2,65%, среди населения старше 18 летают показатель составлял 13,3+3,21%.

В группе, включающей 210 человек, обследованных в период 3-12 мес. после последней прививки, 7,7+1,84% лиц не имели апИ-НВэ, а протективный уровень апй-НВБ был выявлен у 92,3±1,84%, что на уровне удельного веса лиц, обследованных в период от 2 до 3 мес. после последней прививки (89,9+2,65%).

Удельный вес лиц с защитным титром антител, обследованных через 12-36 мес. после полного курса вакцинации, составлял 94,1+1,43%. У 97 человек выявлены антитела в концентрации от 10 до 100 МЕ/л, что составляло 38,0+3,03%, от 100 до 500 МЕ/л - 49,8+3,13%, что ниже уровня предшествующей группы (законченная вакцинация от 3 мес. до 12 мес.) в 1,3 раза (67,0+3,37%). Среди детей до 18 лет 97,4+4,03% имели защитные антитела, в том числе дети до 3 лет 11 мес. 29 дн. имели антитела к НЬзА£ в протективной концентрации в

96,7+1,44% случаев. Удельный вес серопозитивных лиц старше 18 лет составлял 85,5+4,03%, что ниже нормируемого уровня (не менее 90%). Снижение удельного веса серопозитивных лиц в исследуемой группе происходило за счет лиц в возрасте 40 лет и старше, где этот показатель составлял 74,2+7,85% и был ниже в 1,3 раза среди лиц в группе с 18 лет до 39 лет 11м 29д (93,3+3,73%).

В группе, включающей 412 человек, обследованных в период от 36 до 84 мес. после последней прививки, 10,7+1,52% лиц не имели апИ-ИВБ, а протек-тивный уровень апП-НВБ (10 МЕ/л и более) был выявлен у 89,3+1,52%, что на уровне удельного веса лиц, обследованных в период от 12 до 36 мес. после последней прививки (94,1+1,43%). Общее число лиц, имеющих антитела в высокой концентрации (100-500 МЕ/л) в анализируемый период 35,6+2,49% было ниже числа лиц, обследованных с 12 мес. до 36 мес. после завершения курса вакцинации против гепатита В, в 1,4 раза (49,8+3,13%). Среднегеометрический титр уменьшился по сравнению с предшествующими периодами (с 2 до 3 мес., с 3 до 12 мес. с 12 до 36 мес.) в 1,8 раза, в 1,9 раза, в 1,3 раза соответственно и равнялся 53,9 МЕ/л. В разрезе возрастных категорий лиц, получивших последнюю прививку в вакцинальном комплексе от 36 до 84 мес. назад, лица до 18 лет имели протективный уровень апИ-НВБ в 92,7+1,52% случаев, что на уровне предыдущего периода. У лиц старше 18 лет удельный вес серопозитивных лиц с защитными титрами (ЮМЕ/л) оставался ниже контрольного уровня и составлял 80,9+1,31%, в том числе с 18 до 39 лет 11 мес. 29 дн. - 88,7±4,02%, 40 лет и старше 72,8+5,79%, что на уровне предыдущего периода (74,2+7,85%).

В группе, включающей 400 человек, обследованных методом ИФА через 7 лет и более после проведения последней прививки, 22,5+2,09% лиц не имели апй-НВБ, а протективный уровень апй-НВБ был выявлен у 77,5+2,09%, что ниже удельного веса лиц, обследованных в период от 36 до 84 мес. после последней прививки, на 15,2% (89,3±1,52%) и на 21,4% удельного веса лиц, обследованных в период от 12 до 36 мес. после последней прививки, (94,1+1,43%). Общее число лиц, имеющих антитела в высокой концентрации (100-500 МЕ/л) в анализируемый период составляло 43,2+2,47%, и оставалось на уровне предыдущего периода (от 36 до 84 мес.) 35,6±2,49%. Среднегеометрический титр продолжал уменьшаться и достиг самого минимального показателя 49,9 МЕ/л.

Среди медицинских работников, удельный вес серопозитивных лиц, обследованных в разные периоды после завершения курса вакцинации против гепатита В, составлял 84,7-80,7%, существенно не отличался между собой и не достигал нормируемого уровня (не менее 90%, табл. 2).

Таким образом, было выявлено, что уровень поствакцинального иммунитета у населения с увеличением времени обследования от последней прививки снижался, так, в период 12-36 мес. после последней прививки в вакцинальном комплексе он был самым высоким, удельный вес серопозитивных лиц составлял 94,1%, через 3-6 лет - удельный вес таких лиц составлял 89,3%, а через 7 лет и более достигал минимального уровня — 77,5%.

В ходе исследования было установлено, что уровень поствакцинального иммунитета зависит не только от сроков проведения вакцинации, но и возраста

прививаемых. Как показали результаты анализа иммунологической эффективности вакцинации медицинских работников различных возрастных групп (независимо от давности получения вакцинального комплекса), удельный вес серонегативных лиц в возрастной группе от 18 до 29 лет (10,8+3,07%) и от 30 до 39 лет (8,2+2,16%) был в 2 раза ниже, чем в группе от 40 до 49 лет (20,0+3,50%), а в группе от 50 лет и старше - в 3 раза ниже (32,1+3,96%). Таблица 2. Показатели поствакцинального иммунитета к гепатиту В среди медицинских работников, обследованных в разные сроки после проведеній последней прививки в вакцинальном комплексе против ГВ в НСО (%)

Срок от последней прививки (лет) Всего обследовано Серопозитивные Серонегативные Ср. геом. титр

Всего в т. ч. с титрами анти-НВз

абс. % 10 МЕ/л 11-100 МЕ/л 101:500 МЕ/л абс. %

с 3 до 12 м. 46 39 84,7+5,31 7 10 22 7 15,3+5,31 89,9

с 12 до 36 м. 70 59 84,2+4,36 6 16 37 11 14,6+4,36 89,2

с 36 до 84 м. 119 96 80,7+3,61 7 44 45 23 19,3+3,61 64,7

С 84 м. более 297 243 81,8+2,23 37 96 110 54 18,1+2,23 69,9

итого 532 437 82,1+1,66 57 166 214 95 17,9+1,66 73,1

Таким образом, среди медицинских работников с возрастом отмечается существенное снижение доли лиц с защитным уровнем антител: с 89,2% и 91,8% в возрасте от 18 до 39 лет до 67,3% среди лиц старше 50 лет. Это свидетельствует о целесообразности проведения вакцинации против гепатита В медиков в молодом возрасте — еще во время учебы в медицинских училищах и вузах (табл. 3).

Таблица 3. Удельный вес серопозитивных лиц к гепатиту В среди медицинских работников по возрастам в НСО (%)

Возраст Всего обсле-до вано Серопозіггивньїе Серонегативные Ср. геом. титр

Всего в т. ч. с титрами анти-НВв

абс. % ЮМЕ/л 11-100 МЕ/л 101:500 МЕ/л абс. %

18 лет - 29л 11м 29дн. 102 91 89,2+3,07 8 24 59 11 10,8+3,07 85,4

30 лет - 39л 11м 29дн. 160 147 91,8+2,16 14 50 73 13 8,2+2,16 81,6

40 лет - 49л 11м 29дн. 130 104 80,0+3,50 18 42 44 26 20,0+3,50 63,2

50 лет и старше 140 95 67,3+3,96 17 50 38 45 32,1+3,96 66,6

итого 532 437 82,1+1,66 57 166 214 95 17,9+1,66 79,6

Частота сероконверсии у детей до 18 лет, получивших последнюю прививку от 3 до 84 мес., была самой высокой - 92,7-100%, но при увеличении срока давности исследования (более 7 лет от последней прививки) удельный вес серопо-зитивных лиц значительно снижался и составлял 65,0% (табл. 1). У лиц старше 18 лет удельный вес серопозитивных лиц достигал нормативного показателя (не менее 90%) только в сроки обследования от 3 до 12 мес., где составлял 90,0%, в остальные сроки исследования он колебался от 87,7% до 80,9%. Недостаточный уровень защиты лиц привитых от гепатита В после вакцинации поддерживался лицами старших возрастов - старше 40 лет, у которых удельный вес серопозитивных лиц в разные сроки исследования варьировали от 72,8% до 80,4%, а в целом - 78,5%, что свидетельствует о недостаточной защищенности этих лиц от инфицирования вирусом ГВ и о снижении эффективности вакцины с увеличением возраста.

Проведенная у медицинских работников с отсутствием aнти-HBsAg через 7 лет и более после законченного курса иммунизации однократная бустер-иммунизация против гепатита В не обеспечивала высокого уровня антительного ответа, у 83,4+4,80% из них через 3 месяца после введения одной бустерной дозы вакцины против гепатита В выявлены антитела в защитной концентрации, из них у 69,5+6,78% концентрация была 100-500МЕ/л и более. Среднегеометрические титры (93,6 МЕ/л) увеличились в 1,8 раза по сравнению с периодом до ревакцинации (49,9 МЕ/л). Среди медицинских работников до 40 лет протек-тивный иммунитет имели 84,4+6,41% человек, а в группе старше 40 лет -67,9+8,82% человек. В группе школьников от 7 до 17 лет 11 мес. 29 дн. однократная бусгер-иммунизация обеспечила высокий антительный ответ, у 100% детей выявлены антитела в защитной концентрации. Из них у 56,1+7,75% концентрация была 100 МЕ/л и более (до ревакцинации 31,3+5,66%). Среднегеометрические титры увеличились с 49,1 МЕ/л (до проведения ревакцинации) до 79,1 МЕ/л (после ревакцинации).

Результаты исследования напряженности гуморального иммунитета и состояния клеточного иммушгтета через 5 лет после полного курса вакцинации против гепатита В показали, что кроме общепринятого критерия оценки эффективности вакцинации — уровень aнти-HBsAg, при решении вопроса о ревакцинации необходимо учитывать и Т-клеточную составляющую иммунитета — определение HBsAg-стимулированной продукции ИФН-у лимфоцитами методом ЕЫвРОТ; показатель протекгавносга при этом существенно превышает уровень оценки, сделанной только на основе количества aнтн-HBsAg. По результатам этих исследований следует, что положительный индекс специфической стимуляции лимфоцитов встречается чаще при низком уровне антител, что позволяет определить состояние иммунитета у вакцинированных со слабым гуморальным ответом и в отдаленный период, когда содержание анти-НВ5А§ становится ниже 10 МЕ.

Выработка поствакцинального иммунитета к гепатиту В зависит не только от давности получения последней прививки в вакцинальном комплекса, от возраста, но также может зависеть от применяемой схемы иммунизации. Удельный вес серопозитивных лиц среди обследованных медицинских работников и детей до 17 лет 11 мес. 29 дн., вакцинированных против гепатита В по схемам

иммунизации в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (0 - 1 мес. - 6 мес., 0-3-6, 1-5-6 мес.), не зависимо от сроков обследования от последней прививки (88,1+3,41%), статистически не отличались от такового лиц, привитых с нарушениями сроков между прививками в вакцинальном комплексе (85,1+1,57%). Но в разрезе обследуемых контингентов эти различия оказались существенными. Так, среди детей до 17 лет нормируемый уровень протекитивного иммунитета достигал как при применении разрешенных схем иммунизации (92,1+1,72%), так и с нарушениями (90,0+1,48%). Среди медицинских работников удельный вес серопозитивных лиц не достигал нормируемого уровня даже при применении разрешенных схем иммунизации 86,1+1,66%, а при нарушении интервалов в ходе вакцинации этот показатель составлял всего 65,7+4,70%, что в 1,3 ниже, чем среди привитых по разрешенным схемам и ниже, чем у детей в 1,4 раза (90,0+1,48%).

Удельный вес медицинских работников, которые имели защитный титр антител, определялся только среди лиц, обследованных в срок от 12 мес. 36 мес. от последней прививки, и привитых по разрешенным схемам иммунизации. Медицинские работники, привитые с нарушением схемы иммунизации, имели низкие защитные титры антител не зависимо от срока обследования от последней прививки (63,3-67,9%) и были значительно ниже, чем у детей до 17 лет, за исключением периода 7 лет и более, где удельный вес титра защитных антител не отличался друг от друга (67,9+12,73% и 52,9+6,98%).

В результате реализации широких программ вакцинопрофилактики ГВ, затраты на которую составляли 307958,3 тыс. руб., было предотвращено 10387 случаев заболевания гепатитами В (острый, хронический, вирусоносительство), что в денежном выражении составило (446697,5 тыс. руб.). Проводимая в течение 2006-2009 гг. вакцинация детей и взрослых являлась экономически целесообразной, так как, при сопоставлении предотвращенных затрат и затрат на вакцинацию была выявлена экономическая эффективность вакцинопрофилактики, каждый вложенный рубль на вакцинопрофилактику окупился 1,5 рублями предотвращенных случаев заболевания ВГВ.

Разработана усовершенствованная система эпидемиологического надзора за ГВ в учреждениях здравоохранения и Управлении Роспотребнадзора, которая включала следующие конкретные виды деятельности:

- слежение за клиническими проявлениями инфекции (учет различных форм и тяжести течения заболевания, лабораторное подтверждение диагноза, активное выявление скрытых форм заболевания путем проведения скрининго-вых обследований населения на маркеры гепатита В);

- динамическое слежение за заболеваемостью (оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ);

- динамическое слежение за иммунологической структурой населения (анализ состояния привитости, а также результатов выборочного серологического обследования отдельных возрастных групп населения);

- оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий;

- оперативная разработка управленческих решений.

выводы

1. Для эпидемического процесса ВГВ в НСО до начала массовой иммунизации (1999-2003 гг.) были характерны следующие закономерности: интенсивное снижение заболеваемости, обусловленное совпадением с постэпидемическим периодом (показатель ОГВ в 2003 г. снизился в 5,4 раза к уровню 1997 г.: с 94,2±1,85°/оооо ДО 17,6±0,8°/оооо); высокая распространенность всех форм заболевания; выраженное различие в соотношении регистрации острых, хронических и скрытых форм; преимущественное поражение лиц молодого возраста; преобладание искусственных путей инфицирования (внутривенное употребление наркотиков) над естественными; высокий и стабильный уровень частоты выявления НЬбА§ среди доноров и беременных, свидетельствующий об активности и высокой интенсивности распространения вирусов гепатита В среди населения.

2. В результате проведения широкомасштабной иммунизации населения в 2004-2009 гг. происходило дальнейшее снижение заболеваемости гепатитом В, как среди населения области в целом (в 6,9 раза), так и в отдельных возрастных группах (в 6,8-16 раз), что свидетельствовало о высокой эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики. Существенно снизилась заболеваемость ОГВ непривитого населения (в 5,4 раза) и уровень вирусоносительства (в 4,7 раза). Сократился ареал распространения инфекции, интенсивность первичных заражений ОГВ на всех административных территориях области, произошло снижение частоты носительства НВбА§ среди населения (в 1,6 раза), в том числе среди доноров и беременных; в структуре путей инфицирования преобладали естественные пути (половой путь) инфицирования. Все это свидетельствует о формировании «управляемости» ВГВ.

3. Протективная эффективность вакцинации населения НСО и иммуноген-ность вакцин против ВГВ была высокой: случаи заболевания ОГВ среди привитых лиц не были выявлены, среди непривитых детей до 18 лет случаи заболевания ОГВ в 2009 г. не регистрировались. Выявлено длительное сохранение и напряженность поствакцинального иммунитета у привитых против ВГВ в разных группах населения в зависимости от срока проведения последней прививки, от схемы иммунизации, а также снижение эффективности вакцинации с увеличением возраста и времени обследования от последней прививки в вакцинальном комплексе.

4. Вакцинация взрослого населения (на примере медицинских работников) против ВГВ по схемам иммунизации в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, вне зависимости от сроков обследования, после последней прививки, создает более высокий (в 1,3 раза) защитный уровень антител к НВвАд, чем среди лиц, привитых с нарушениями сроков между прививками в вакцинальном комплексе. Среди детей до 18 лет таких различий не отмечено.

5. Проведенная через 7 лет и более однократная бустер-иммунизация против ВГВ у взрослого населения (на примере медицинских работников) с отсутствием анти-НВзА§ не обеспечила высокого уровня антительного ответа через 3 месяца. В группе школьников от 7 до 17 лет антитела после введения бустер-

ной дозы вакцины были выявлены в защитной концентрации в 100% случаев, что определяло отсутствие необходимости в бустерной вакцинации этой возрастной группы.

6. Проводимая в течение 2006-2009 гг. вакцинация детей и взрослых обеспечила существенное снижение заболеваемости гепатитами В и являлась экономически целесообразной, каждый вложенный рубль на вакцинопрофилакти-ку окупился 1,5 рублями предотвращенных случаев заболевания ВГВ.

7. Мерами совершенствования системы эпидемиологического контроля ВГВ в условиях массовой иммунопрофилактики являются оптимизация информационного обеспечения эпидемиологического надзора, профилактические обследования контингентов высокого риска (медицинские работники) на маркеры гепатита В и ревакцинацию в соответствии с изложенными в практических рекомендациями подходами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам Роспотребнадзора и учреждениям здравоохранения необходимо пересмотреть тактику ежегодного профилактического обследования медицинских работников на маркеры гепатита В и ввести ревакцинацию медицинских работников на территории НСО.

2. Учитывая, что у медицинских работников:

- уровень поствакцинального иммунитета не достигал нормируемого показателя (не менее 90%) не зависимо от сроков обследования от последней прививки,

- существенное снижение с возрастом доли лиц с защитным уровнем антител (89,2% и 91,8% в возрасте от 18 до 39 лет 11 мес. 29 дн., среди лиц старше 50 - 67,3% лет),

- невысокий уровень антительного ответа после однократной бустер-иммунизация против гепатита В,

- частые контакты с биологическим материалом по роду своей деятельности, необходимо проводить профилактические обследования медицинских работников на маркеры гепатита В и ревакцинацию их по следующей схеме:

2.1. Медицинские работники до 40 лет из «группы риска», имеющие контакт с биологическими жидкостями, и работа которых может быть связана с нарушениями целостности кожных (слизистых) покровов:

Вакцинированных медицинских работников против ВГВ через 5 лет тестировать на наличие anti-HBs. Медицинских работников с титрами анти-HBs >10 МЕ/л ревакцинировать против гепатита В. Следующее определение уровня поствакцинального иммунитета провести чрез 5 лет.

Серонегативных лиц (с титрами анти-HBs <10 МЕ/л) обследовать на наличие HBsAg с целью исключения заболевания ВГВ. При отсутствии заболевания провести им ревакцинирующую прививку против гепатита В с последующим серологическим контролем через 3 мес., при протективном уровне поствакцинального иммунитета (анти-HBs >10 МЕ/л) следующее серологическое обследование провести через 5 лет. Медицинским работникам с титрами анти-HBs <10 МЕ/л после ревакцинации провести определение клеточного иммунитета или индекс специфической стимуляции лимфоцитов методом ELISPOT.

При индексе специфической стимуляции больше 2-х следующее исследование проводить через 5 лет, а при индексе менее 2-х - отказаться от иммунизации и рекомендовать перевести на работу, не связанную с нарушениями целостности кожных (слизистых) покровов и контактом с биологическими жидкостями.

2.2. Медицинские работники старше 40 лет из «группы риска»:

Вакцинированных медицинских работников против ВГВ ежегодно тестировать на наличие anti-HBs в течение 5 лет от последней прививки в вакцинальном комплексе.

При наличии протективного уровня поствакцинального иммунитета через 5 лет ревакцинировать с последующим серологическим обследованием через год. При защитном уровне anti-HBs определение уровня иммунитета провести через 5 лет от ревакцинации.

При отсутствии протективного уровня поствакцинального иммунитета (с титрами анти-HBs <10 МЕ/л), независимо от срока последней прививки в вакцинальном комплексе, обследовать на наличие HBsAg с целью исключения заболевания ВГВ и ввести медицинским работникам бустерную дозу вакцины против ВГВ с последующим определением уровня иммунитета через 3 месяца.

При защитном уровне иммунитета далее ежегодно тестировать на наличие anti-HBs в течение 5 лет от введения бустерной дозы, при сохранении протективного уровня через 5 лет ревакцинировать с последующим серологическим обследованием через год.

Медицинским работникам с титрами анти-HBs <10 МЕ/л после введения бустерной дозы провести определение клеточного иммунитета или индекс специфической стимуляции лимфоцитов методом ELISPOT. При индексе специфической стимуляции больше 2-х последующее исследование проводить через 5 лет, а при индексе менее 2-х - отказаться от иммунизации и рекомендовать перевести на работу, не связанную с нарушениями целостности кожных (слизистых) покровов и контактом с биологическими жидкостями.

2.3. Привитых медицинских работников против ВГВ, не относящихся к «группе риска», через 5 лет тестировать на наличие anti-HBs, серонегативных обследовать на наличие HBsAg с целью исключения заболевания ВГВ или его наличия. Провести всем привитым ревакцинируюхцую прививку против гепатита В с последующим серологическим контролем через 1 год только ранее выявленным серонегативным медицинским работникам.

2.4. Не привитых медицинских работников (отказчики и с медицинскими отводами) против гепатита В в первый год работы тестировать на наличие anti-HBsAg и HBsAg, далее - ежегодно на наличие HBsAg. С отказчиками проводить разъяснительную работу о необходимости вакцинации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шульгина Н.И. Эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита В на территории НСО / Н.И. Шульгина, O.A. Чернышова / Мат. 7 межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Омск, - 2007. - С. 286-289.

2. Шульгина Н.И. Эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики вирусного гепатита В на территории области /Н.И. Шульгина, В.Н. Михеев,

O.A. Чернышова // Сб. статей, посвященных 85-летию службы. - Новосибирск. - 2007,-С. 420-423.

3. Шульгина Н.И. Эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики против гепатита В в Новосибирской области / Н.И. Шульгина // Санитарный врач.-2010.-№ 11.-С. 9-12.

4. Шульгина Н.И. Оценка длительности и напряженности поствакцинального гуморального иммунитета медицинских работников Новосибирской области, привитых против гепатита В / Н.И. Шульгина // Журн. Молодой ученый. -

2010. - № 12 (23). - С. 165-170.

5. Шульгина Н.И. Состояние и тенденции эпидемического процесса гепатита В в НСО в 1982-2009гг. / Н.И. Шульгина // Мат. III съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации. -СПб., 2010. - С. 98-99.

6. Шульгина Н.И. О необходимости ревакцинации против гепатита В / Н.И. Шульгина // Мат. III съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации. - С-Пб., 2010. - С. 176-177.

7. Шульгина Н.И. Оценка эффективности массовой иммунизации населения против гепатита В / Н.И. Шульгина, В Л. Стасенко // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2011. -№ 1. - С. 125-128.

8. Шульгина Н.И. Оценка длительности и напряженности поствакцинального гуморального иммунитета к гепатиту В у лиц декретированных групп / Н.И. Шульгина, B.JI. Стасенко // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -

2011.- №1,- С. 68-73.

9. Шульгина Н.И. Оценка длительности и напряженности поствакцинального гуморального иммунитета медицинских работников, привитых против гепатита В / Н.И. Шульгина // Здоровье населения и среда обнгания.-2011.- № 2. - С. 32-35.

10. Шульгина Н.И., Сравнительная оценка длительносга и напряженности по-сгвакцинального гуморального иммунитета у медицинских работников и детей до 18 лет, привитых против гепатита В / Н.И. Шульгина // Мат-лы III Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. М.-2011.-С. 414.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

вгв Вирусный гепатит В

воз Всемирная организация здравоохранения

гв Гепатит В

ГС Гепатит С

ОГВ Острый гепатит В

хгв Хронический гепатит В

иппп Инфекции, предаваемые половым путем

ИФА Иммуноферментный анализ

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

НСО Новосибирская область

ВБИ Внутрибольничные инфекции

ПАП психоактивные препараты

HBsAg поверхностный антиген вируса гепатита В

Анти- Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

HBsAg

На правах рукописи

Шульгина Наталья Ивановна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.02.02 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2012

Подписано в печать 15.05.2012 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08