Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Вагодеструкция сверхвысокочастотным электромагнитным полем в эксперименте

РГ8 ОД

2 з \:т 1йг7

На правах рукописи

ГИМРАНОВ РЕНАТ КАВИЕВИЧ

УД К .616.33-002.44-089:615.847.8:621.371.

ВАГОДЕСТРУКЦИЯ СВЕРХВЫСОКОЧАСТОТНЫМ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫМ ПОЛЕМ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

14.00.27,-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, академик РАЕН,

профессор В.М.'ГИМЕРБУЛАТОВ.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Ф.А.КАЮМОВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских на\к,

профессор С.Н. ХУНАФИН

к.м.н., зав.отд.абд.хир. ГКБ №21 Е.И.СЕНДЕРОВИЧ

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет.

Защита состоится "1997г. в часов

на заседании диссертационного совета. Д 084.35.02. при Башкирском медицинском университете ( 450000, г.Уфа-Центр, ул. Ленина 3.)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета. Автореферат разослан .......1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских вдук,

профессор I/ 7 В. Ш. ВАГАПОВА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Язвенная болезнь (ЯБ ДГ1К), является одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой заболеваемости, сложностью и неэффективностью применяющихся методов лечения, в связи с преобладанием болъных осложненной формой язвенной болезни требующих хирургического лечения.

Несмотря на успехи современной фармакотерапии ЯБ, связанные с применением современных антацидных препаратов излечение наступает только у 70% больных, (Д .Р .\Velch ег а! 1992 г.; С. Ь. С1ша « а1. 1992 г.) у остальных же заболевание приобретет затяжной характер с развитием тех или иных осложнений (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз, малигнизация), которые требуют оперативного вмешательства. (Кузин М. И. и соавт. 1987 г. Панцырев Ю. М. и соавт. 1957 г. Курыгин А.А. 1995-1996 г.).

Следует также признать тот факт, что в ряде случаев медикаментозное лечение не излечивает, а лишь отодвигает сроки развития осложнений ЯБ. (ПомеловВ. С. и соавт. 1991г.; Мовчан К. Н. 1991г.; \Valan А. 1989г.).

Долгое время основным радикальным способом лечения ЯБ была резекния желудка, нередко сопровождающейся развитием послеоперационных осложнений.

Неудовлетворительность негативными сторонами резекции желудка явилась причиной поиска новых, менее травматичных, физиологичных и радикальных операций. Такими операциями при лечении ЯБ являются органосохранягошие операции, а именно ваготомии такие как СПВ, СТВ, расширенные СПВ в различных модификациях.

В настоящее время в хирургии накоплен большой опыт применения различных видов ваготомии. Определены показания к проведению этих операции, которые основываются на данных морфологических характеристик язвы, се локализации, типах желудочной секреции и моторики.

Из применяющихся способов органосохраняюших операций более физиологичной является селективная проксимальная ваготомия. Однако будучи менее травматичной по сравнению с резекцией желудка, эта операция достаточно сложна и длительна по времени, требует высокой техники исполнения, имеет ряд возможных осложнений, таких как травма селезенки, ишемический некроз стенки желудка. Не всегда удается сохранить основные стволы блуждающего нерва, достичь полноты ваготомии. При ее выполнении производится механическое рассечение серозно-мышечного слоя желудка, что приводит к нарушению архитектоники и целостности мышечно-связочного аппарата желудка.

Поэтому, выполнение ваготомии по общепринятым традиционным оперативным методикам, в ряде случаев встречает трудности. Все это, наряду с положительными результатами ваготомии в лечении болъных ЯБ. заставляет искать новые, нетрадиционные способы выполнения эгого вмешательства.

Перспективным в этом отношении может быть использование сверхвысоко частотного электромагнитного поля, а именно его температурного фактора. Результаты и механизм действия СВЧ ЭМП на живые ткани изучены достаточно широко. История и область применения СВЧ ЭМП в медицине достаточно обширны, но больше в физиотерапевтической практике. ( Пасынков Е.И. 1962; Малышев В.М., Колесник Ф.А. 1968; ).Бодьшое многообразие биологических эффектов воздействия СВЧ ЭМП не могло остаться без внимания хирургов. В последние десятилетия получило широкое распроеграненпе использование СВЧ ЭМП для точечной деструкции нервных структур в основном в нейрохирургической, кардиохирургической и стоматологической практике (Оглезнев К.Я. с соавт.1990; Sweet, Wcpsic 1974; Tew el al., 1978; Schvarz 1982). Потому закономерно возникает вопрос о возможности использования СВЧ ЭМП для деструкции нервных структур желудка и его парасимпатической денервации. В результате предпринятого поиска в доступной нам литературе подобных работ не выявлено (русская компьютерная база данных за 19821997гг. и " Медлайн" за 1976-1997гг).

В нашей клинике в 1996 г. предложен способ высокотемпературной деструкции блуждающего нерва или его желудочных ветвей при котором повышение температуры обеспечивается сверхвысокочастотным электромагнитным полем (СВЧ ЭМП), подаваемым в область расположения нерва.

Предложенный нами оригинальный метод выполнения ваготомии заключается в деструкции блуждающего нерва или его желудочных ветвей непосредственно в толще стенки желудка и характеризуется малой травматнчностью, простотой, малой продолжительностью и возможностью уверенно "пересечь" блуждающий нерв или его ветвь.

ЦЕЛЬ II ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.Целью настоящего исследования является разработка в эксперименте простого и эффективного способа вагодеструкции и изучение ее влияния на секреторную и моторную функции желудка.

Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи

1.Изучить в эксперименте на животных возможность преимущественной деструкции вагуса или его желудочных ветвей непосредственно в толще стенки желудка.

2.Изучить влияние СВЧ ЭМП на стенку желудка и его нервные структуры.

3.Определить оптимальные параметры воздействия СВЧ ЭМП для

избирательной вагодеструкции.

4.Разработать наиболее оптимальную технику вагодеструкции с использованием СВЧ ЭМП и специальный инструментарий для ее выполнения.

5.Изучить влияние вагодсструкцни СВЧ ЭМП на секреторн>ю и

могорно-эпакуаторную функции желудка в ближайшем и отсроченном периодах..

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучено в эксперименте на животных возможность избирательного воздействия СВЧ ЭМП на блуждающий нерв и его желудочные ветви и определены параметры данного воздействия.

Разработаны оптимальная техника операции и специальный инструментарий для ее выполнения.

Доказано в эксперименте достаточное снижение секреторной функции желудка после проведения предложенного вмешательства.

Предложены способы оперативного лечения ЯБ (положительные решения Госкомизобрстений России по заявкам на патенты ЛЬ 96118941 и.Лге97103805.)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Предложен новый малотравматичный, технически простой, быстровыполнимый способ вагодеструкцни СВЧ ЭМ11, приводящий к уменьшению агрессивности клслотно-пепгнческого фактора. Определены оптимальные параметры данного воздействия.

Разработана техника вагодеструкцни СВЧ ЭМП и специальный инструментарий для ее выполнения.

Мел од прост в техническом исполнении и легко может быть обеспечен материально, что делает возможным его применение в практике любого хирургического отделения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Воздействием СВЧ ЭМП при определенных параметрах удается добиться преимущественной деструкции блуждающего нерва и его желудочных ветвей.

2. В эксперименте по разработанной методике удается добиться уменьшения кислотопродуциирующей функции желудка с устранением возможности возникновения моторно-эвакуаторных осложнений.

3. Предложенный и разработанный в эксперименте способ вагодеструкцни СВЧ ЭМП по сравнению с общепринятыми методиками ваготомии технически более прост, значительно менее травматичен, краток по времени, может быть использован в клинике для лечения больных Я Б.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Тема диссертации входила в шип Научно-Исследоватсльской Работы Башкирского государственного медицинского университета в рамках проблемы "Основные хирургические заболевания". Номер Госрегистрации 01950003258.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан, совместном заседании хирургических кафедр и кафедры гистологии Башкирского государственного медицинского университета и на республиканской научно-практической конференции "Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью." в г. Стерлитамак в 1997г.

ПУБЛИКАЦИИ НО ТЕМЕ РАБОТЫ

По теме диссертационной работы опубликовано 7 научных работ, разработаны и предложены 6 рационализаторских предложений и оформлены 2 заявки на изобретение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа представляет собой экспериментальное исследование. Работа выполнена на 38 собаках и состоит из нескольких серий опытов, в ходе которых решались вопросы, связанные с применением СВЧ ЭМГТ для вагодеструкции. Это заключалось в выяснении возможности избирательного действия высоких температур создаваемых СВЧ ЭМП на нервные структуры желудка. Возможность их деструкции непосредственно в желудочной стенке. Изучение влияния вагодеструкции СВЧ ЭМП на секреторную и моторную функции желудка. Определение оптимальных параметров воздействия СВЧ ЭМП на вагус и его желудочные ветви. Разработка техники операций и инструментария для ее выполнения. Работа выполнена на кафедре хирургии ФУВ с курсом эндоскопии, кафедре гистологии и виварии при Башкирском государственном, медицинском университете.

ВОЗМОЖНОСТЬ И ПАРАМЕТРЫ ИЗБИРАТЕЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ СВЕРХВЫСОКОЧАСТОТИОГО ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ПОЛЯ НА БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ ИЛИ ЕГО

ЖЕЛУДОЧНЫЕ ВЕТВИ НЕПОСРЕДСТВЕННО В ТОЛЩЕ СТЕНКИ

ЖЕЛУДКА.

Целью данного раздела работы было выяснение возможности использования высоких температур, создаваемых СВЧ ЭМП, для избирательной деструкции вагуса на пищеводе или его желудочных ветвей непосредственно в толще стенки желудка, определение оптимальных параметров воздействия а также изучение изменений, возникающих в тканях подвергшихся воздействию СВЧ ЭМП.

Для создания СВЧ ЭМП использовался аналог СВЧ-геисратора производства фирмы "Радионикс" (РФГ-ЗВ) и эл ектрод-термистр с обратной связью, производства той же фирмы (США)

Устройство и принцип работы данного аппарата состоит п том, что имеется генератор, создающий сверхвысокочастотное электромагнитное поле и электрод, передающий данное поле непосредственно в точку необходимого воздействия. В рабочем контактном наконечнике электрода-термистра длиной 5 мм. и в диаметре 1,6 мм. имеется электрод, создающий вокруг себя высокочастотное электромагнитное поле диаметром 10мм. Там же встроен термодатчик который определяет температуру в зоне возбуждаемого электромагнитного поля и передает полученные данные на генератор, которые отображаются на специальном табло.

Температура в зоне воздействия СВЧ ЭМП напрямую зависит от напряженности ЭМП и визуально контролируется па шкале датчика температуры и легко регулируется специальным тумблером, который находится на передней панели генератора.

Экспериментальная база данных, необходимая для изучения возможности электродесгрукции вагуса и его желудочных ветвей, определение оптимальных параметров воздействия СВЧ ЭМП и разработка в последующем методики ваготомин была получена в результате экспериментов проведенных на животных. В качестве экспериментальных животных были выбраны собаки, имеющие большое сходство с человеком анатомического и физиологического строения пищевода, желудка и 12-персшон кишки (Матросова Е. М.1981 г.). Операции на животных проводились в условиях стерильности и общего обезболивания с использованием методов эвтоназии, предусмотренных приказом N 755 МЗ СССР .от 12.08.1977 г.

Выбор параметров избирательного воздействия.

При определении оптимальных параметров воздействия СВЧ ЭМП перед нами стояла задача изучить возможность избирательного влияния сверхвысокочастотного электромагнитного поля в первую очередь непосредственно на нервные волокна вагуса или его желудочные ветви в толще серозно-мышечного слоя стенки желудка; т.е. необходимо было определить такие температурные и временные параметры воздействия СВЧ ЭМП при которых наступает деструкция указанных нервных волокон, в то время, как другие близлежащие ткани остаются либо интактпыми, либо их изменения носят минимальный характер, не имеющий решающего значения.

Известно, что при воздействии на живые ткани ЭМП высокой и сверхвысокой частоты происходит повышение температуры тканей, оказавшихся в зоне воздействия, в следствии выделения эндогенного

Tcn.ia.(Roberts a. Cook 1952г.; Колесник Ф.А. 1961 ,Пресмаи A.C. 1956,1961,1963гг.). При этом зона и интенсивность поднятия температуры зависит не только от характеристик ЭМП, но и в немалой степени зависит от вида ткани, оказавшейся в зоне воздействия ЭМП. (Schwan a.Piersol, 1954, Малышев В.Н. 1968 г.). Тканью, обладающей наименьшим порогом чувствительности на действие ЭМП и высокой температуры, т.е. наиболее подверженной разрушению под влиянием температурного фактора вызванного воздействием ЭМП является нервная ткань (Малышев В.Н. 1968, 1992,Sweet, Wepsic 1974, Tew et al 1978,Schvarz 1982).

Механизм повреждающего действия СВЧ ЭМП заключается в том, что все ткани организма человека состоят из клеток и межклеточных пространств, а те, в свою очередь при дальнейшем рассмотрении состоят из молекул воды и низко- средне- и высокомолекулярных соединений. Каждая молекула имеет свое ЭМП и чем меньше молекула, тем слабее ЭМП и соответственно наоборот.

При воздействии ЭМП на ткань происходит нарушение стабильности собственных электромагнитных полей молекул из которых состоит ткань, и под воздействием внешнего электромагнитного поля происходят их релаксационные колебания. При взаимодействии собственных электромагнитных полей молекул, составляющих ту или иную ткань, вызванных их колебательными движениями происходит выделение так называемого "эндогенного" тепла, и чем сильнее интенсивность воздействующего электромагнитного ноля и длительнее но времени период его воздействия, тем больше интенсивность релаксационных колебаний и соответственно выше степень выделяемого эндогенного тепла, и соответственно выше температура ткани, оказавшейся в зоне воздействия СВЧ ЭМП. Чем меньше и легче молекула, тем при меньшей силе воздействующего поля происходят ее релаксационные колебания и наоборот. Известно, что в организме человека наименьшей молекулой является молекула йоды, являющаяся основной структурой живых тканей; поэтому в первую очередь начинают производить релаксационные колебания молекулы воды, а затем только молекулы более крупных молекулярных соединений.

Тканью, содержащей в своем составе наибольший процент воды и минимальный процент высокомолекулярных соединений, является нервная ткань, ввиду чего она более подвержена повреждающему действию СВЧ ЭМП

Наши исследования по изучению возможности избирательного влияния на нервные структуры желудка СВЧ ЭМП и определение их оптимальных параметров базировались на различной чувствительности разных тканей к данному воздейсгвию.

Помимо решения этой задачи перед нами стоял вопрос о характере изменений в близлежащих тканях подвергшихся влиянию СВЧ ЭМП, определения врсмеш! воздействия при котором происходят необратимые изменения в близлежащих тканях стенки желудка приводящие к некрозу стенки желудка. Необходимо было определить соотношение сроков воздействия СВЧ ЭМП и его интенсивности, достаточных для избирательного

влияния на нервные структуры желудка без нарушений миоархитсктоники желудка.

Для выяснения возможности деструкции вагуса или его желудочных ветвей непосредственно в толще стенки желудка под влиянием температурного фактора, вызванного СВЧ ЭМП и оптимальных его параметров, изучения изменений возникающих в близлежащих тканях была выполнена серия опытов на экспериментальных животных с воздействием различной температуры и временной экспозицией. При выборе температурного режима мы исходили из того, что кратковременное поднятие температуры живой ткани до 40-50 С , не приводит к каким-либо необратимым деструктивным изменениям в них (Оглезнев К.Я, Григорян Ю.А.,Шестериков С.А. 1990). В то же время даже кратковременное повышение температуры живой ткани до 90 С и выше приводит тс денатурации белка и необратимым изменениям в клетке с последующим некрозом. Вследствии вышеперечисленного выявление оптимального температурного режима решено ограничить в рамках 60-80 С. Ввиду технических характеристик имеющегося аппарата и имеющихся исследований (Кандель Э.И. 1982, Лившиц Л.Е.1973, Оглезнев К.Я. 1989, Sweet W.H.) временные параметры воздействия решено ограничить в пределах от 60 до 120 сек. с последующей их коррекцией. Исходя из имеющихся параметров решено произвести 9 типов экспериментов с разными температурами и временными экспозициями. Ввиду того, что температура является для нашего эксперимента более важным фактором проведено исследование с экспериментальным шагом вЮ С и шаг во времени составлял 30 сек.

Экспериментальные группы: температура/время

1. 60 С-60 сек. 2. 60 С-90 сек. 3. 60 С-120 сек.

4. 70 С-60 сек. 5. 70 С-90 сек. 6. 70 С-120 сек.

7. 80 С-60 сек. 8. 80 С-90 сек. 9. 80 С-120 сек.

Первая серия опытов была направлена на изучение гистоморфологических и гистохимических изменений при воздействии СВЧ ЭМП с целью выяснения возможности избирательного влияния температурного фактора возникающего под влиянием электромагнитного поля на ствол и ветви блуждающего нерва в толще стенки желудка. Опыты заключались в контактном воздействии СВЧ ЭМП на ствол вагуса у пищевода и на стенку желудка в области распространения ветвей блуждающего нерва с различной температурой и временной экспозицией и последующем гистоморфологнческнм и гистохимичиским исследованием.

Методика эксперимента заключалась в следующем: под внутривенным наркозом после обработки операционного поля выполнялась всрхнесрединная лапаротомия, в рану выводился желудок. С помощью генератора СВЧ ЭМП и электрода термнегра производили контактные точечные воздействия СВЧ ЭМП на ствол блуждающего нерва и в зонах прохождения нерва Латарже 2-3 порядка в сгенке желудка, т.е. 1-1,5 см. от края малой кривизны. Воздействие осуществляли в различных точках с обеих сторон желудка в разных сочетаниях температурного режима н временной экспозиции, после чего участки стволов вагуса и стенки желудка, подвергшиеся воздействию СВЧ ЭМП

препарировались и направлялись на гистологическое и гистохимическое исследование. После забора биопсийного материала экспериментальные животные усыплялись по установленным правилам.

Для выполнения поставленной задачи мы задались целью изучить морфологические особенности, а также состояние ключевых ферментов и некоторых метаболитов тканевых структур желудка и пищевода собак в зонах подвергшихся воздействию СВЧ ЭМП. Для этого из зоны воздействия в разных отделах желудка препарировался биопсийный материал в виде продолговатых кусочков 1,0 х 0,5 см. со всеми слоями желудка. После этого кусочки делились пополам и половина материала фиксировалась в 10% растворе формалина и после соответствующей проводки срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Лилли. Данный биопсийный материал направлялся на исследование морфологии тканей, а оставшиеся кусочки на гистохимическое исследование. Препараты готовили в криостате при температуре -20 С с толщиной срезов в 7-8 мкм.

Сукцинатдегидрогеназу, фермент катализирующей окислительно-восстановительные реакции, лежащую в основе биологического окисления, определяли методом Нахласа, Валькера и Зелигмана. Из класса гидролаз т.е. ферментов осуществляющих каталитическое действие, определяли кислую фосфатазу по Гомори, а щелочную фосфатазу методом азосочетания.

Полисахариды и их комплексы, чутко реагирующие на сдвиги обменных процессов в тканях и занимающие ведущее место в развитии ряда патологических процессов, а именно кислых пгнкозаминогликанов определяли методом Хейла и углеводы (Шик-реакция). Степень активности исследованных ферментов, а также количество кислых гликозаминогликанов и ШИК-реакцню оценивали по 4-х бальной системе: инактивная, слабая, умеренная и высокая.

Одновременно с экспериментальной группой проводилось исследование контрольной группы микропрепаратов, взятых из интактных зон желудка.

Всего приготовлено и изучено более 500 препаратов для гистохимии и более 1000 мккропрспаратов для гистологии.

Гистологическое исследование тканей желудка подопытных животных после воздействия на него СВЧ ЭМП независимо от времени воздействия (60120 сек.), а также температурной экспозиции (60-80 С) показали, что видимых морфологических изменений не определяется. Во всех клеточных структурах различных тканей стенки желудка и пищевода каких-либо процессов некроза и дегенерации не обнаруживается.

Одновременно мы изучали гистологическое строение блуждающего нерва и его желудочных вегвей, расположенных непосредственно в толще серозно-мышечного слоя стенки желудка после воздействия на них СВЧ ЭМП. Срезы блуждающего нерва и его желудочных ветвей произведенные с парафиновых блоков окрашивали гематоксилин-эозином.

В группе микропрепаратов приготовленных из зон подвергшихся воздействию СВЧ ЭМП при температуре 60 С вне зависимости от времени, каких-либо дегенеративных изменений не наблюдается.

При. исследовании микропрепаратов нервной ткани, подвергшейся воздействию при температуре в 70-80 С мы видим определенные, зависимые непосредственно от степени повышение температуры, морфологические изменения, а именно, отмечаются явления дегенерации нервных волокон. При этом нервные волокна приобретают извилистый ход, часть из них имеет неровный контур, отмечаются чередования сужений со вздутиями по их ходу, идет отмешивание миелина нервных волокон. При этом дегенеративные процессы, наблюдаемые после воздействия при температуре в 80 С значительно выраженнее, чем при воздействии в 70 С . Влияние разницы в экспозиции времени значительно менее выражено, чем разница температур, однако при экспозиции в 90-120 сек. наблюдаются изменения не только нервного волокна, но и незначительные изменения самой соединительнотканной оболочки нерва, что говорит о необходимости ограничиться временем воздействия не более 90 сек.

Таким образом, полученные результаты гистологического исследования позволили сделать вывод, что оптимальными параметрами воздействия СВЧ ЭМП на нервные структуры желудка являются; воздействие при температуре 70-80 С и времени воздействия 60-80 сек.

При определении гидролитических ферментов (щелочной и кислой фосфатазы) в слизистой оболочке желудка подопытных животных существенной разницы между опытными и интактными участками не определяется. Аналогичную картину мы выявили при исследовании препаратов по определению полисахаридов.

Железистый эпителий, покрывающий слизистую оболочку желудка в препаратах контрольной группы, проявляет очень высокую реакцию на кислые гликозамнноглиханы. Они распределены равномерно по всей шпоплазме клеток. Клеточный состав собственных желез желудка также проявляет высокую реакцию на кислые гликозаминогликаны, они равномерно распределены как в главных, так и в париетальных клетках желез желудка. Разница реакций на кислые гликозаминогликаны между ннтагпными зонами слизистой желудка и зонами подвергшимися воздействию СВЧ ЭМГ1 не существенна. Если эпителиальный покров слизистой оболочки желудка не проявляет особой реакции на воздействии по сравнению с контрольной зоной, то клетки собственных желез желудка проявляют умеренную реакцию на кислые гликозаминогликаны. Рыхлая соединительная ткань слизистой оболочки, а также гладкомышечные клетки мышечной оболочки проявляют умеренную реакцию

Окислительно-восстановительный фермент сукципатдегидрогеназа определяется во всех тканевых структурах желудка. Железистый эпителий желудка, покрывающий слизистую оболочку, включая желудочные ямки, на митохоидриальный фермент проявляет слабую реакцию При этом небольшое количество клеток формазона распределено в цитоплазме клеток равномерно, в зоне расположения ядра реакция отрицательная. Главные клетки собственных желез желудка также со слабой реакцией на исследуемый фермент. Тогда, как париетальные клегкн с высокой реакцией на

сукцинатдегидрогеназу, распределенную равномерно по всей цитоплазме клеток.

Париетальные клетки собственных желез желудка распределены равномерно на всем протяжении желез и проявляют равномерную активность на фермент. Однако в зоне раздражения стенки желудка СВЧ ЭМП отмечается умеренная реакция на сукцинатдегидрогеназу в париетальных клетках собственных желез желудка Отмечается очень высокая реакция на полисахаридные комплексы слизистого эпителия желудка, также высокую реакцию на полисахариды проявляют париетальные клетки собственных желез желудка, тогда как главные клетки - с умеренной реакцией на полисахаридные комплексы Соединительнотканные структуры желудка, особенно рыхлая соединительная ткань слизистой оболочки со слабой реакцией, а в мышечной оболочке реакция на полисахариды умеренная.

При сравнении контрольных и опытных участков стенки желудка различий в реакции на полисахариды не отмечается.

Гистохимическое определение активности ключевых внутриклеточных ферментов и некоторых метаболитов тканей показало, что наиболее чувствительным к действию СВЧ ЭМП ферментом является окислительно-восстановительный фермент сукцинатдегидрогеназа, расположенный о митохондриях. Начиная с температуры в 80 С с экспозицией 60-90 сек. отмечается снижение активности данного фермента. Снижение активности сукцинатдсгидрогеназы значительно менее выражено при температуре в 70 С и менее.

Аналогичная динамика активности данного фермента проявляется и в париетальных клетках собственных желез желудка в зонах подвергшихся воздействию СВЧ ЭМП. При таком же температурном и временном режиме отмечается снижение и в количестве кислых гликозаминогликанов как в слизистых эпитслиях, так и в париетальных и главных клетках собственных желез желудка.

Анализируя данные, полученные при морфологических и гистохимических исследованиях после воздействия СВЧ ЭМП выявлено, что наиболее оптимальным для достижения поставленной задачи с наименее выраженными побочными явлениями является воздействие при температуре в 70-80 С и временной экспозицией 60-70 сек. Биоэнергетика париетальных клеток, а отчасти и главных клеток собственных желез желудка достаточно чувствительна к факторам воздействия СВЧ ЭМП на них. Огмеченное снижение активности сукцинатдсгидрогеназы способствует в дальнейшем развитию гипофункций митохондрий и служит показателем функционального напряжения механизмов адап тации в силу изменения метаболического статуса, а также свидетельствует об изменении защитно-приспособительного механизма основных клеточных структур желудка. Следовательно некоторые изменения ферментативного профиля, в первую очередь париетальных клеток собственных желез желудка дает основание утверждать, что воздействие на желудок СВЧ ЭМП прежде всего оказьшает влияние на макроэргическую систему внутриклеточных структур, что в свою очередь приводит к снижению

выработки париетальными клетками собственных желез желудка хлоридов, необходимых для синтеза соляной кислоты, что является еще одним механизмом снижения желудочной секреции.

Полученные данные говорят о том, что определенным образом подобранные параметры воздействия СВЧ ЭМП позволяют достаточно избирательно влиять на нервные структуры желудка. При этом воздействие на другие ткани стенки желудка будет носить менее выраженный и более поверхностный характер. Наиболее выгодным в этом отношении будет воздействие при тсмпереатуре70- 80 С и экспозицией 60-70 сек., так как в данном варианте развиваются выраженные деструктивные изменения нервных волокон при отсутствии или же минимальном характере изменений в окружающих тканях.

Одним из вопросов, стоявших перед нами в ходе данной части эксперимента - было исследовать изменения в нервных волокнах и окружающих тканях стенки желудка при выбранной нами оптимальной экспозиции воздействия СВЧ ЭМП в отдаленные сроки после его проведения.

Исходя из того, что желудок собаки имеет более толстую стенку, чем у человека, и в эксперименте мы имели дело со здоровыми тканями, мы взяли максимальную экспозицию воздействия СВЧ ЭМП из определенного нами интервала - 70 сек. и температурой воздействия 80 С и проследили характер морфологических изменений после воздействия в отдаленные сроки - через 6 месяцев.

Общая толщина слизистой оболочки желудка через 6 месяцев после воздействия СВЧ ЭМП на ствол блуждающего нерва и его желудочные ветви мало отличается от контрольной группы. Различия как в глубине, так и ширине желудочных ямок не определяются.

Однако в некоторых поверхностных эпителпоцитах слизистой оболочки желудка отмечаются признаки белковой дистрофии. Ядра таких клеток имеют сморщенную форму, наряду с интенсивно окрашенными ядрами встречаются эпителиоциты со "свсглым" ядром. В непосредственной близости от эпителиального слоя встречаются лимфоидные клетки, а иногда и макрофагические элементы. Значительно уменьшена толщина слоя кислых глнкозамианогликанов поверхностного эпителия: слизистой оболочки желудка. Главные клетки собственных желез желудка без внешних изменений как в морфолог ическом, так и в гистохимическом отношении. Париетальные клетки собственных желез желудка также не проявляют морфологических изменений, однако активность окислительно-восстановительного фермента сукцинатдегидрогеназы выражено снижена. Нервные волокна в серозном и наружном мышечных слоях располагаются в виде отдельных гипернмпрегнированных фрагментов, а во внутреннем мышечном слое нервные волокна с явлениями дезориентации и фрагментации. Часть нервных волокон в подслизисшм и слизистом слоях сохранена, некоторые с деструктивными изменениями и явлениями дезориентации.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что деструктивные изменения нервных структур желудка после воздействия на них

СВЧ ЭМП носят стойким характер и сохраняются в течении длительного времени. В то же время изменений со стороны окружающих тканей с течением времени не прослеживается. Так через 6 месяцев после воздействия изменений во внузреннем мышечном, подели шетом и слизистом слоях не определяется. Это еще раз подтверждает возможность избирательного влияния СВЧ ЭМП на блуждающий нерв и его желудочные ветви.

Разработка техники выполнения оптимального варианта вагодеструкции

При выполнении данного раздела работы мы базировалась на классических методиках оперативных (скальиелъных) вариантах выполнения ваготошш.

Наиболее часто применяемыми вариантами выполнения ваготомии являются:

1: Двухсторонняя стволовая ваготомия или по другому Билатеральная Стволовая Ваготомия (БСтВ) - в качестве прототипа была взята двухсторонняя трансабдоминалънаи ваготомия (Ехпег-191 [),. Недостатком данного метода является то, что эта методика часто приводит к нарушению функций других органов, иннервируемых вагусом, а также при ее выполнении не всегда удается пересечь все ветви заднег о блуждающего нерва ввиду частого его ветвистого строения (Иванов Н.М. )988, Scheinin T.,Jnberg М. 1966). Перечисленные причины являются частой причиной возникновения рецидивов ЯБ, постваготомического синдрома, демпинг-синдрома, моторно-эвакуаторных расстройств, диареи.

2: Наиболее оптимальным в физиологическом плане является двухсторонняя селективная проксимальная или как называют- ее некоторые авторы билатеральная серозомиотомия или билатеральная интрагастральная ваготомия (БИВ) (Holle, 1968). За прототип была взята операция предложенная профессором T.Taylor в 1979г. названная им поверхностной серомиогомией малой кривизны желудка. Суть операции заключается в том. что после верхне-срединнон лапаротомии в рану выводился желудок и производилось расссчение серозного и мышечного слоев его передней и задней стенки на расстоянии 1-1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей от проксимальной границы желудка (угол желудка) до угла Гисса. Анатомическое обоснование операции заключается в том, что ветви 2-го порядка нервов Латаржс прежде чем проникнуть в мышечный слой стенки желудка прослеживаются под серозной оболочкой на передней и задней стенке желудка на расстоянии 2,5-3,5 см от малой кривизны, следовательно серомиотомия на расстоянии 1-2 см от края малой кривизны желудка позволяет пересечь ветви 2-го порядка нервов Латаржс к телу желудка (T.Taylor 1979, Горбашко А.И. и Иванова H.H. 1989 r.,Jnbcrg М. 1969) при этом рекомендуют сохранение 3-4 последних ветвей нерва Латарже иннервирующих прсиилорический отдел и иилорический жом дтя предотвращения развития некоторых моторно-эвакуаторных постваготомических нарушений.

Однако, будучи более физиологичной, эта операция достаточно травматична, сложна и длительна по технике исполнения. Кроме этого довольно часто наблюдаются осложнения развивающиеся после операции: нарушение артериального и венозного кровотока, приводящие к ишемии и возможному некрозу, возможна травма селезенки в ходе операции, возможны повреждения слизистой желудка и вскрытие его просвета, нарушение целостности миелоархитектоники серозно-мышечного скелета желудка, приводящие к дополнительным моторно-эвакуаторным нарушениям. С развитием перечисленных осложнений многие авторы связывают развитие язв желудочной локализации после подобных операций (Горбашко Л.И. 1989 г, Чирков Ю.В., Филипова E.H.I985)

3. Учитываю сложность и травматичность выполнения задней селективной проксимальной ваготомии и объективную необходимость выполнения передней СПВ с сохранением нижних ветвей нерва Латарже многие авторы (Т.Тау1огД985,Курыгин A.A..Румянцев В.В. 1992 г.)считают, что наиболее приемлемой является передняя СП В в сочетании с задней стволовой ваготомией.

Однако и данный метод не позволил до конца избавиться от развития некоторых иостваготомнческих осложнений, здесь они присутствуют в меньшей степени (Мовчан К.П. 1991 г).

Исходя из того, что воздействие на яагус и его желудочные ветви СВЧ ЭМП осуществляется в тех же зонах что и при выполнении типовых операций была проведена серия опытов на экспериментальных животных- собаках с выполнением трех видов вагодеструкцпи по оригинальной методике. Всего было прооперировано 30 собак, разделенных на группы в зависимости от вида операции. Операции проводились под внутривенным наркозом с использованием раствора тиопентала натрия из расчета 15 мг на I кг. веса. Вводный наркоз осуществлялся раствором калипсола из расчета 10 мг. на 1 кг веса.

Способ билатеральной стволовой вагодеструкции (БСтВ) осуществлялся следующим образом: Под внутривенным наркозом выполнялась верхнесрединная лапаротомия. В рапу выводился желудок и обнажался пшцеводно-желудочныи переход на 1 см выше которого по окружности пищевода проводилась вагодеструкция путем контактно-точечного воздействия на пищевод СВЧ ЭМП рабочим наконечником электрода-термистра от генератора СВЧ ЭМП. Контактные точки находились на расстоянии 8-10 мм друг от друга по окружности пищевода

При выполнении вагодеструкции по данной методике имеется ряд существенных преимуществ перед классическими методами, а именно: отсутствует необходимость в рассечении брюшины, покрывающей нижнюю треть пищевода, дтя обнажения стволов блуждающего иерва, устраняется сама необходимость поиска и обнажения natyca и его ветвей, так как достаточно нахождения нервов в зоне повреждающего действия СВЧ ЭМП; в нашем случае эта зона в диаметре равна 1 см.

Таким образом достигается деструкция даже мельчайших ветвей стволов вагуса труднодоступных при классической операции. Так же значительно снижается длительность, травматичность и техническая сложность операции, значительно повышается ее эффективность. Однако недостатком данной операции является то, что не устраняются возможные осложнения, возникающие при выполнении классической БСтВ.

Техника выполнения билатеральной интрагастральной вагодеструкции (БИВ) СВЧ ЭМП состояла в следующем: под внутривенным наркозом выполнялась верхнесрединная лапаротомия. В рану выводился и натягивался вниз и влево желудок. После чего проводилось контактно-точечное воздействие электродом-термистром, создающим СВЧ ЭМП на переднюю стенку желудка начиная от угла Гисса в сторону субкардиального отдела желудка, дойдя до него менялось направление воздействия вдоль края малой кривизны желудка, параллельно ей и на расстоянии 1-1,5 см ог ее края. Дойдя до нижних ветвей нерва Латарже воздействие прекращалось с сохранением целостности последних. После чего формировалось окно в желудочно-ободочной связке, что обеспечивает доступ к задней стенке желудка. При помощи введенного в это окно электр ода-терм истра осуществлялась вагодеструкцня по задней стенке желудка, по локализации и методике аналогичное проведенному на передней стенке желудка. После оказания воздействия окно в желудочно-ободочной связке ушивалось. Лапарогомная рана закрывалась.

Шаг контактов при имеющемся у нас элекзроде-термистре с обратной связью составляет 8-10 мм.

Учитывая преимущество передней интрагастральной и задней стволовой ваготомии (ПИЗСтВ) нами выполнен третий комбинированный тип вагодеструкции СВЧ ЭМП.

В данных целях прооперированно 30 собак, в том числе: 8 - выполнено БСтВ СВЧ ЭМП, 10- выполнено ПИЗСтВ СВЧ ЭМП

В12 - случаях произведена билатеральная интрагастральная вагодесгрукция СВЧ ЭМП.

Во всех рассмотренных нами случаях каких-либо осложнений связанных непосредственно с ходом операции и воздействия СВЧ ЭМП на желудок не наблюдалось.

Из вышеперечисленного описания техники вмешательств следуег, что при вагодеструкции СВЧ ЭМП практически исключены осложнения, типичные в ходе операции по выполнению ваготомии в традиционном исполнении, а именно:

- повреждение стенки желудка в области малой кривизны;

- повреждение пищевода;

- повреждение селезенки;

- повреждение коротких желудочных сосудов;

- пересечение желудочных ветвей блуждающего нерва, идущих к шшорическому отделу желудка;

- повреждение основных желудочных сосудов по малой, а при расширенной СТШ и большой кривизне желудка.

При этом отсутствует механическое рассечение тханей, исключается возможность кровотечения и развития ишемичееких осложнений после операции, сохраняется кровоснабжение и связочный аппарат желудка. Кроме того, помимо малой травматичности метод прост п техническом исполнении и не требует высокой квалификации оперирующег о хирурга.

. Применение метода позволяет значительно сократить время операции, что особенно важно у больных с высоким послеоперационным риском.

Влияние вагодеструкции СВЧ ЭМП на кислотообразующую и моторную функции желудка.

Основным показателем эффективности ваготомии является подавление кислотообразующей функции желудка.

Для оценки эффективности и полноты вагодеструкции, осуществленной СВЧ ЭМП, была проведена серия опытов по изучению секреторной и моторной функций желудка до и после операции.

Методика заключалась в том, что последами собаке наркоза в желудок через пищевод вводился стандартный промышленный ннтрагасгральный зонд от стандартного рН-метра отечественного производства и проводилось снятие показаний с тела желудка и антральной его части, далее выполнялась сама операция. Затем, после ушивания лапаротомной раны производилось повторное измерение рН желудка в тех же зонах.

Табл.141 Показатели пптраоперациошюн рН- метр на желудка до и после вагодеструкции СЗЧ ЭМП.

Способ операции Кол-во рН-метрия

Тело желудка Антрум

До операции После операции До операции После операции

КСтВ 8 1,2+0,2 4,8+03 2,5+0,3 2.5+0,3

ПИЗСтВ 10 1,2±0,2 4,6+0,5 2,5+0,3 2,5+0,3

БИВ 12 1,2+0,2 4,9+0,5 2,5+0,3 2,5+0,3

п=30

Из полученных данных видно, что вагодеструкция СВЧ ЭМП приводит к значительному снижению рН тела желудка, практически не влияя на рН антрума. что объективно подтверждает возможность парасимпатической денервашш желудка и деструкции нервного волокна блуждающего нерва сверхвысокочастотным электромагнитным полем.

Для более детального исследования кислотопродуциирующей и моторной функций желудка собак после операции проводилось обследование на автоматизированном медицинском диагностическом комплексе "Реогастрограф РГГ 9-01" производства АООТ "Завод Радиоприбор" (г.Санкт-Нетербург).

Прибор предназначен для интрагастрального многозонального исследования секреторной активности слизистой оболочки желудка при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Оценку морфоструктурных изменений слизистой оболочки желудка осуществляют по величинам удельного электрического сопротивления биоткани, вычисленного по специальному алгоритму с использованием информации, полученной при зондировании биоткани током низкой и высокой частоты.

Техника выполнения данного исследования состоит в том, что после дачи наркоза собаке вводится через пищевод в желудок иктрагастральный зонд, соединенный с прибором" Реогастрограф" и после проведения оперативного вмешательства производится снятие показаний о секреторном и нейтрализующей функции желудка и его моторной активности. Показания отображаются на дисплее компьютера и отпечатываются принтером. Полученные результаты отображаются в виде:

- двухмерной диаграммы реоплатизмографического профиля желудка, -графика взаимоотношения показателя секреторной активности (ПСА) к показателю обшей нейтрализующей функции желудка (ПОН) -графика моторно-эвакуаторной функции желудка . Для возможности сравнительной оценки полученных результатов было проведено реоплатизмографическое исследование желудка собак до операции.

Из проведенного исследования видно, что после вагодеструкцин СВЧ ЭМП происходит значительное снижение секреторной функции желудка с сохранением его нейтрализующей активности.

При анализе кннетограмм желудка видно, что моторная функция желудка при выполнении интрагастральных вариантов операции ПИЗСтВ и БИВ практически ие страдает. При выполнении же БСтВ моторная функция антрального отдела желудка снижена по сравнению с моторной кривой снятой до операции, в некоторых случаях имеются явления гипокинетического характера в области тела желудка и еще более выраженная гипокинетика антрального отдела желудка, что говорит о возможном развитии моторных и эвакуаторных осложнений после вагодеструкцин в последующем. Из этого следует, что более предпочтительным является интрагастральные варианты операций (БИВ и ПИЗСтВ)

Факт отсутствия в послеоперационном периоде у экспериментальных животных серьезных постваготомических моторно-эвакуаторных нарушений подтвердил наши предположения о преимуществах вагодеструкцию СВЧ ЭМП.

Известна роль регенерации ветвей блуждающего нерва после ваготомии в развитии рецидивов ЯБ ДПК (Сабинский Г.А. с соавт.,1989;Филипович Н.В.

Жук В.В. 1990). О большой регенеративной способности блуждающего нерва сообщает Печатникова Е.Л. (1974), отмечая его функциональную и анатомическую регенерацию. С целью изучения возможности рсиниервации желудка после вагодесгрукшш СВЧ ЭМИ, нами было изучено состояние кислотопродуциирутощей функции денервированного желудка в отсроченном периоде. Для этого у животных через 1 и 6 месяцев после вагодеструкции было выполнено изучение рН желудка.

Таб.2 Показателя рН-метрин желудка эксперимс|ггальных животных через 1 и 6 месяцев после вагодеструкции СВЧ ЭМП в зависимости от вида операции.

Способ операции Кол-во рН-метрия

Тело желудка А и гру м

1-месяц 6-месяцев 1-месяц 6-месяцев

БСтВ 8 4,9+0,2 5,1+0,3 2,5+0.3 2,5+0,3

НИЗСгВ 10 4,8+0,3 5.1+0,3 2,5+0,3 2,5+0,3

БИВ 12 5,1+0,2 5,3+0,3 2,5+0,3 2,5+0,3

п=30

Изучение результатоз рН-метрии денервированных желудков собак через 1 и 6 месяцев после вагодеструкции СВЧ ЭМП вне зависимости от типа выполненного оперативного вмешательства говорит о стойком снижении кислотопродуциирующей функции желудка и более выраженном снижении кислотности желудка за счет угнетения макроэргической системы клеточных структур слизистой оболочки желудка, что в свою очередь приводит к снижению выработки париетальными клетками собственных желез желудка хлоридов, необходимых для синтеза соляной кислоты, что является еще одним механизмом снижения желудочной секреции.

Так же при сравнении данных интраоиерационной рН-метрин и в отсроченном периоде видно, что в вариантах БИВ и ПИЗСтВ отмечается более выраженное снижение секреторной активности, что дополнительно свидетельствует о преимуществе интрагстральных вариантов вагодеезрукции СВЧ ЭМП перед стволовой.

Данные гистологических и гистохомнчских исследовании, проведенных через 6 месяцев после вагодеструкции СВЧ ЭМП подтвердили выраженный и стойкий характер деструктивных изменений блуждающего нерва.

На основании исследования кислотопродуцшфуюшей функции желудка и его моторики, а также данных гистологических и гистохимических исследований мы сделали вывод, что воздействие СВЧ ЭМП на ствол

блуждающих нервов или его желудочные ветви непосредственно в толще серозно-мышечного слоя желудка даст эффект выраженной и достаточно стойкой парасимпатической денсрвации органа и обеспечивает снижение его секреторной активности.

Таким образом, в результате проведенных экспериментов была разработана оригинальная техника ватодеструкции СВЧ ЭМГ1, отличающаяся от традиционных методик технической простотой, малой травматичностыо, быстротой выполнения и отсутствием типичных осложнений, что особенно важно при лечении больных с осложненными формами ЯБ.

При изучении секреторной и моторной функций желудка в эксперименте было выявлено, что вагодеструкция СВЧ ЭМП дает эффект выраженной и стойкой парасимпатической денервации желудка и обеспечивает снижение его кислотопродуцинрующей активности, что подтверждает эффективность предложенного оперативного вмешательства.

Все это дает нам право предложить разработанную нами методику вагодесгрукцни СВЧ ЭМГ] в качестве одного из способов хирургического лечения ЯБ в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1 .Воздействием СВЧ ЭМП в эксперименте удается достичь избирательной деструкции ствола вагуса или его желудочных ветвей непосредственно в толще стенки желудка.

2.Деструктивные изменения ствола блуждающего нерва или его желудочных ветвей носят стойкий необратимый характер.

З.Оптимальными параметрами воздействия для выполнения вагодеструкцин СВЧ ЭМП являются гтемнература 70-80 С с временной экспозицией в 60-70 сек.

4.Вагодеструкцией СВЧ ЭМП в эксперименте удается достичь достаточного и стойкого снижения секреторной функции, при практическом отсутствии нарушений моторной функции желудка.

5.Предложенный метод эффективен, технически прост, малотравматичен, быстровыполним.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных ЯБ ДПК для уменьшения фактора желудочной агрессии может быть применена вагодеструкция с помощью свсрхвысокочастотного электромагнитного поля.

2.При выполнении операция при температуре 70-80 С время экспозиции должно составлять 60-70 сек. в каждой конкретной точке.

3.Более предпочтительными являются варианты операций с интрагастральнон вагодеструкциен.

4.Вагодеструкция СВЧ ЭМП как метод лечения ЯБ ДПК может быть внедрена в клиническую практику в условиях любого хирургического стационара

Список р£Зот, спубликэзжкгзьзя то тгмг дисггртедмя

1. Некоторые особенности тгчекхл яззекксй болезни у лиц пожилого и старческого возраста. / Гикргксз Р. К, Хгсгиоз А. Г., Уразбахтин И. М., Нггаез Н.Р., Бадрстдшгова Ф. Ф., Ханов А. М. // Тезисы докладов 53-й научной конференции молодых ученых БГМИ — Уфа, 1983. — с Л 32.

2. Осложненные формы язвенной болезни у лиц старческого возраста. / Гимраяов Р. К., Хасаков А. Г., Уразбгзстик И. М., Хекгеев Р. А., Бадретдиноза Ф.Ф., Ханоз А. М. // Тезксы 53-й научной конференция молодых ученых БГМИ — Уфа, 1988, —с.133

3. Экспериментальное исследование возможности радиочастотной билатеральной вагодеструхцжя. / Гкмраиов Р. К., Хасаноз А. Г., Шамитулов Ф. Б., Фаязов Р. Р., Тимербулатоз М. В. Мускн Т. В. // Тезксы докладоз конференции "Молодые ученые — практическому здравоохранению". БГМУ — Уфа, 1996. — с.29.

4. Способ билатеральной ихгграггстргльной сверхвысохочастотной электромагнитной ваготомии в эксперименте. / Гикраков Р. К., Шамигулов Ф. Б., Фаязов Р. Р., Аглетдинов Э. Ф., Тимербулатов М. В., Мусин Т. В., Сабироз Т. М. // Материалы 61-й научвой конференции студентоз и молодых ученых Башкирского государственного медицинского укизерснтета.— Уфа, 1996, Часть 1. — с.68.

5. Радиохирургичесхгя гг.готс:."-и з лечении язвекной болезни двенадцатиперстной килжа. / Г:-:г-:рг.::оз Р. К., Хасанов А. Г., Фаязов Р. Р., Шамигулоз Ф. Б. // Тезксы республиканской каучко-практичесхой конференции "Состояние здоровья и организация медалцгасхой помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промьшлелзюстью. Стерлитамак, 1997, Часть 1.—с. 83.

6. Пилорический хеликобактер и кислотная секреция. / Гимранов Р. К., Хасанов А. Г., Шамигулоз Ф. Б., Фаязов Р. Р. // Тезксы республиканской научно-практической конференции "Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью". Стерлитамак, 1997, Часть 1. — с. 84.

7. Хирургические аспекты лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. / Гииракоз Р. К., Хасгнов А. Г., Фаязов Р. Р., Шамигулоз Ф. Б., Юлдшкез 3. А. // Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 1996г. — Уфа, 1997. — с. 43-49.