Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Узловые образования щитовидной железы: дифференцированный подход к хирургическому лечению и качество жизни больных после операции

На правах рукописи

КОСИВЦОВ Олег Александрович

УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

14.00.27 - Хирургия

ООЗ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2007

003177263

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет"

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Аркадьевич Гольбрайх

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рудольф Александрович Галкин доктор медицинских наук, профессор Геннадий Ипполитович Жидовинов

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится 2007 г часов на

заседании диссертационного совета ' / Д.208 008 03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл Павших Борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Л.Д Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы

Вопросы диагностики, дифференцированного подхода к оперативному лечению узловых образований щитовидной железы в настоящее время представляют собой важную проблему современной хирургии, актуальность которой обусловлена увеличением числа пациентов с данными заболеваниями и отсутствием единых подходов к их лечению По данным ВОЗ, за последние два десятилетия отмечается значительный рост заболеваний ЩЖ, связанный с неблагополучной экологической обстановкой (Хмельницкий О К с соавт, 2002) Узловые образования щитовидной железы (УОЩЖ) часто встречаются у людей трудоспособного возраста, что делает эту проблему социально и экономически значимой Трудности дифференциальной диагностики различных узлов ЩЖ, несмотря на обилие диагностических методов, ведут к позднему направлению больных на оперативное лечение, к проведению неадекватных операций (Пачес А И, 1998, Ольшанский В.И, 2000, Романчишен А Ф, 2006)

Актуальность проблемы определяется не только высокой частотой узловых образований ЩЖ, но и неудовлетворенностью существующими методами лечения Основным методом лечения пациентов с узловой патологией щитовидной железы остается оперативный. Миниинвазивные технологии, которые стали широко использоваться в последние годы, открывают новые возможности в современной тиреодологии (Барсуков А Н., 2000, Шулутко А М, 2002) Если показания к лечению узлового зоба в основном сформулированы, то вопрос об объеме оперативного лечения до настоящего времени остается открытым Несмотря на успехи в разработке техники оперативных вмешательств, процент послеоперационных осложнений остается высоким - 6-12%, что обусловлено различными показаниями к операции, техникой хирургов, отсутствием критериев прогнозирования исходов оперативного лечения (Галкин Р А, 2006, Долидзе

Д.Д, 2007). Оценка эффективности радикальных и органосохраняющих операций на ЩЖ, с точки зрения отдаленных результатов, неоднозначна, и сегодня также остается актуальным поиск наиболее оптимального объема оперативного вмешательства при многоузловом зобе в зависимости от различных факторов Сегодня большое практическое значение имеет диагностика малых раков ЩЖ, которые нередко выявляются на фоне многоузлового коллоидного зоба часто лишь на этапе планового гистологического исследования (Семиков В И , 2004) За последние 20 лет, по данным ВОЗ, отмечен рост заболеваемости раком ЩЖ в 2 раза, что составляет до 3% от всех регистрируемых новообразований (Романчишен А Ф , 2006 ) Помимо увеличения числа наблюдений, изменилась клиника, течение и морфология РЩЖ Процент «запущенных» случаев РЩЖ остается большим, что связано с трудностями диагностики его на ранних стадиях, а также с низкой дифференцировкой гистологической структуры опухоли Остается нерешенным вопрос о повторных операциях при высокодифференцированном РЩЖ, выявленном при плановом гистологическом исследовании на фоне многоузлового зоба (Евменова Т Д , 2001, Ото Т.С, 2004)

Недостаточно изученным остается качество жизни пациентов после оперативного лечения в зависимости от объема удаляемой ткани ЩЖ По данным Ветшева П С (2000г), Шевченко Ю А. (2004г ), изучение качества жизни после операции позволяет достоверно определить преимущество того или иного метода лечения, учитывая не только количественные, но и качественные характеристики результатов хирургического лечения.

Таким образом, основанием для проведения данной работы послужили отсутствие четких объективных критериев для выбора оптимальной хирургической тактики дифференцированного лечения при УОЩЖ, неудовлетворенность хирургов результатами лечения данной патологии, отсутствие данных о качестве жизни пациентов в различные сроки после операций в зависимости от объема оперативного вмешательства

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловыми поражениями щитовидной железы на основании дифференцированного подхода к лечению узлового зоба, изучения качества жизни и анализа отдаленных результатов хирургического лечения

Задачи исследования

1 Изучить изменение структуры патологии щитовидной железы за 15 лет в клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ на основании комплексной клинико-морфологической характеристики зоба

2. Оценить особенности течения узловых форм зоба и определить оптимальный объем оперативного вмешательства при различных морфологических его формах, выявить факторы риска формирования на этом фоне РЩЖ

3 Определить значение существующих методов дооперационной и интраоперационной диагностики злокачественных процессов ЩЖ на фоне многоузлового зоба для определения тактики лечения больных РЩЖ.

4 Изучить качество жизни пациентов с УОЩЖ до оперативного лечения и в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от объема удаляемой ткани ЩЖ.

5 Определить динамику изменения качества жизни при наличии у больных в послеоперационном периоде специфических осложнений оперативного лечения - гипопаратиреоза, пареза гортани, гипотиреоза

Научная новизна

В работе впервые рассматривается узловой зоб как особая клинико-морфологическая форма поражения ЩЖ. На большом клиническом материале проанализированы специфичность и чувствительность методов дооперационной и интраоперационной морфологической диагностики, оценены возможности ультразвукового метода при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ На основании изучения

сочетания ультразвукового метода и дооперационной морфологической диагностики выделена группа пациентов с высоким онкологическим риском Выявлена высокая диагностическая точность, определена целесообразность выполнения ТПАБ под контролем УЗИ Впервые изучено качество жизни пациентов до оперативного лечения и в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от объема удаляемой ткани ЩЖ и наличия специфических осложнений

Практическая ценность работы В работе изучены особенности УОЩЖ в Волгоградской области и изменение тиреоидной патологии за последние 15 лет Применение комплексного морфологического исследования на дооперационном и интраоперационном этапе позволило успешно решить проблему дифференциальной диагностики УОЩЖ и рационально планировать хирургическую тактику Предложенная классификация типичных ошибок ведения пациентов с узловым зобом на различных этапах лечения пациентов ЩЖ Использование данных, полученных в результате исследования, позволило оптимизировать диагностику и лечение больных с узловыми формами заболеваний ЩЖ, снизить число осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде Внедрение в клинику методов оценки качества жизни дает возможность объективно изучить изменение состояния больных в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от объема хирургического вмешательства

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в лечебной работе хирургического отделения клиники хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ на базе ГУЗ ВОКБ №1 города Волгограда Теоретические положения диссертации применяются в учебном процессе кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ

Положения, выносимые на защиту

1 Больные с УОЩЖ требуют дифференцированного лечения Характер и объем оперативного вмешательства зависят от данных УЗИ, тонкоиголыюй аспирационной биопсии и интраоперационного цитологического исследования

2 При послеоперационной гистологической верификации папиллярного рака на фоне узлового поражения ЩЖ возможно двухэтапное хирургическое лечение, которое не ухудшает ближайшие и отдаленные результаты

3 Показатели общего и специфического качества жизни могут использоваться для оценки эффективности хирургических вмешательств наЩЖ

Публикации

По теме диссертации опубликовано II печатных работ, которые полностью отражают содержание настоящего исследования

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (апрель 2004г), IX Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (ноябрь 2004г) Материалы диссертации представлены на XV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием (Рязань 2005г), на 54-й итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава, посвященной 70-летию ВолГМУ, Волгоград, (октябрь 2005г), на 64-й итоговой открытой научной конференции молодых ученых ВолГМУ, (апрель 2006г), на конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ, - (Волгоград, 2006г), на Волгоградском областном научном обществе хирургов, (февраль 2007), на 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, (апреля 2007г), на XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии, Саранск, (сентябрь 2007г)

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 168 страницах, иллюстрирована 30 таблицами, 18 диаграммами, 15 рисунками Приложение содержит тест-опросник Список литературы состоит из 144 отечественных и 87 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В период с 1992 по 2006 год в клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ произведено 6199 операций у больных с тиреоидной патологией Из них по поводу узлового и многоузлового зоба было выполнено 4012 операций, по поводу РЩЖ - 485 операций, по поводу ДТЗ - 1252, по поводу аутоиммунного тиреоидита - 147 , с послеоперационным рецидивным зобом - 292, по поводу острого тиреоидита -11. Возраст пациентов составил от 17 до 87 лет Более 58% больных с узловыми формами зоба были в возрасте 41-60 лет. В возрасте до 30 лет оперативное лечение по поводу узлового зоба выполнено у 281 пациента, (7% от всех больных), в возрастной группе старше 70 лет - у 80 человек, (2% от всех больных) (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных с узловым зобом в зависимости от пола и

возраста

возраст пол количество

женщины мужчины п %

До 30 лет 243 38 281 7

31-40 489 73 562 14

41-50 1178 106 1284 32

51-60 954 89 1043 26

61-70 678 84 762 19

Более 70 лет 69 11 80 2

всего 3611 401 4012 100

Основными видами оперативных вмешательств при узловом зобе были гемитиреоилдэктомия, субтотальная и предельно-субтотальная резекция щитовидной железы, при РЩЖ - тиреоидэктомия (таблица 2)

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от клинической формы

Клиническая форма Всего

Узловой зоб Рак щитовидной железы

Гемитиреоидэктомия и гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка 2052 19 2071

Субтотальная резекция щитовидной железы 1044 15 1059

Предельно-субтотальная резекция щитовидной железы 754 55 809

Тиреоидэктомия 162 319 481

Расширенные и комбинированные операции 0 77 77

всего 4012 485 4497

Для выполнения работы выделены следующие группы методов исследования 1-я группа - ретроспективный анализ историй болезни, 2-я группа - изучение клинической картины заболевания, 3-я группа -инструментальные методы обследования, ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, рентгенологические методы, компьютерная томография, сцинтиграфия, 4-я группа - изучение гормонального статуса, 5-я группа - морфологические методы исследования ШЖ (ТПАБ, интраоперационное цитологическое исследование, интраоперационное гистологическое экспресс-исследование, плановое гистологическое исследование операционного материала), 6-я группа - методы изучения качества жизни больных, статистическая обработка материала

Ретроспективный анализ проведен при изучении историй болезни и амбулаторных карт с 1992 по 2000 годы.

При изучении качества жизни пациентов мы применили общий опросник SF - 36, который является наиболее распространенным инструментом при проведении подобных клинических исследований Специальный опросник «Оценка состояния здоровья пациентов с заболеваниями щитовидной железы» разработан на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ Опросник состоит из 16 вопросов, объединенных в шкалы по гипо-, гипертиреозу, патологии возвратных нервов, по симптомам гипокальциемии, нарушениям глотания, голоса, дыхания, косметического дефекта, социальной адаптации, общему здоровью Полученные сведения вносились в компьютер и обрабатывались с помощью программы " Microsoft Office Excel 2003" Windows XP

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ чувствительности и информативности различных методов исследования при патологии ЩЖ, анализ непосредственных результатов лечения позволили выделить алгоритм диагностики и лечения узлового зоба Диагностика узлового зоба включала группы методов дооперационной, интраоперационной диагностики и послеоперационное гистологическое исследование Дооперационная диагностическая программа позволяла решить вопрос о наличии узлов в ЩЖ, размерах узлов и начиналась с пальпаторного обследования На этом этапе узлы в щитовидной железе определялись у 72% больных с узловым или многоузловым зобом Вторым этапом проводилось ультразвуковое исследование ЩЖ На этапе ультразвукового исследования узлы выявлены в 92% наблюдений узлового или многоузлового зоба. Третий этап дооперационной диагностики узлового зоба - это проведение ТПАБ щитовидной железы

Операции по поводу узлового зоба в клинике составили 66,42% от всех операций на ЩЖ Средний возраст больных с узловым зобом составил 52,3±12,5лет При анализе локализации узлов в ЩЖ выявлено, что у 40% больных многоузловым процессом была поражена только одна из долей, при

этом у 2/3 больных в доле было обнаружено более 2 узлов, у 1/3 - два узла При изучении результатов лечения больных с узловыми формами зоба выявлено, что послеоперационный период у большинства больных протекал гладко Осложнения отмечались у 4,51% больных Выявлены следующие осложнения, односторонний парез гортани у 1,77%, больных, двусторонний парез гортани у 0,6%, гипопаратиреоз у 1,12%, кровотечение из операционной раны у 0,7%, тиреотоксическая реакция у 0,025%, нагноение послеоперационной раны у 0,2%, летальный исход у 0,1% пациентов

Необходимо отметить, что в период с 1992 по 1995 год основными видами оперативных вмешательств были гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция ЩЖ Предельно-субтотальная резекция ЩЖ и тиреоидэктомия выполнены у 18% больных, но с 1996 года они стали выполняться чаще, и с 2002 года их доля увеличилась до 60% Парез гортани был наиболее частым осложнением после операций по поводу узлового и многоузлового зоба Он развился у 95 человек, из которых у 71 имелся односторонний парез, у 24 пациентов - двусторонний При изучении стороны поражения при одностороннем парезе гортани выявлено, что более часто имелось повреждение возвратного нерва справа - у 38 больных, реже -слева - у 33 пациентов Факторами риска развития пареза гортани, помимо рецидивного зоба, являются увеличение ЩЖ до зоба 2 степени по классификации ВОЗ (отмечено у 93,4% пациентов с парезом юртани после операций по поводу узловых форм зоба ), анатомические особенности расположения и строения щитовидной железы, когда последняя охватывает трахею в виде подковы, плотно спаяна с ней ( в 45% случаев пареза гортани при операциях по поводу узлового зоба), загрудипное расположение ЩЖ, как фактор риска развития пареза гортани, отмечено у 34% пациентов, развитие во время операции кровотечения выявлено у 21% пациента с парезом возвратного нерва после операции по поводу узлового зоба При изучении неблагоприятных исходов оперативного лечения,

выявлены и классифицированы типичные ошибки ведения пациентов с узловым зобом*

1. Диагностические ошибки на дооперационном этапе.

• Неправильная интерпретация данных УЗИ до операции

• Технические ошибки при выполнении ТПАБ

• Неверная оценка цитологических данных на основании ТПАБ

• Неверная оценка цитологических данных на основании ТПАБ

• Неполноценное обследование больного с узловым зобом отсутствие осмотра оториноларинголога, не выполнение рентгенологического исследования пищевода с барием при конгломератном зобе и рентгеноскопии грудной клетки

2. Ошибки, связанные с поздним направлением на госпитализацию и операцию.

• Длительное лечение и наблюдение у эндокринолога больных, входящих в группу риска рака щитовидной железы

• Отсутствие санитарно- просветительской работы в районах Волгоградской области, эндемичной по зобу

• Несвоевременное направление больных с узловым зобом для выполнения специальных методов исследования (УЗИ, ТПАБ, сцинтиграфия, онкомаркеры)

3. Ошибки, связанные с показаниями к хирургическому лечению и выбору адекватного объема хирургического вмешательства.

• Расширение показаний к хирургическому лечению узлового коллоидного зоба небольших (до 1 см) узлов, которые не увеличиваются в размерах при динамическом наблюдении

• Выполнение «щадящих» операций - энуклеации узлов, различных видов резекций узловых образований

4 Ошибки в диагностике и лечении больных РЩЖ на фоне ее доброкачественных образований

• ТПАБ не всех узлов, в результате злокачественный узел не диагностирован

• Недостаточная квалификация врача - цитолога

• Не использование всего спектра методов интраоперационной морфологической диагностики

5. Технические ошибки при выполнении оперативного лечения.

• Отсутствие визуализации возвратного нерва

• Недостаточный гемостаз

• Оставление избыточной ткани щитовидной железы

• Удаление паращитовидных желез во время операции

б Организационные ошибки ведения больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

• Отсутствие или несвоевременные консультации ЛОР - врача, эндокринолога, недостаточная коррекция сопутствующей патологии

• Неадекватность заместительной гормональной терапии

Использование данной классификации позволяет предотвратить ряд специфических осложнений операций на ЩЖ, а использование всего арсенала диагностических и лечебных средств возможно только в специализированных лечебных учреждениях

Средняя продолжительность анамнеза больных до операции с узловым зобом составила 5,67 лет При расчете стоимости консервативного лечения мы использовали схему непрерывной супрессивной терапии Ь-Т4 и калия иодида Стоимость лекарственных препаратов для проведения терапии при узловом зобе в среднем составляет 27841,5 рублей Стоимость оперативного лечения узлового зоба при средней продолжительности 17,57 дней составила 9266,42 рублей при использовании в расчетах укрупненных тарифов на медицинские услуги в системе ОМС Таким образом, использование консервативного лечения составила 27841 рубль, оперативного - 9266 рублей, при этом эффективность консервативного лечения зоба сомнительна

Цитологическое исследование мы выполняли всем пациентам с узловыми образованиями, поступающим на оперативное лечение При наличии солитарного узла рак и аденомы выявлены у 22,97% пациентов, а в группе многоузлового зоба - у 8, 17% больных При анализе данных обращает на себя внимание довольно низкое значение - 18,57% - вероятности положительного результата цитологического исследования (чувствительность) при высокой специфичности - 98,42% у пациентов с раком щитовидной железы (таблица 3)

Таблица 3

Показатели чувствительности и специфичности ТПАБ у больных РЩЖ

и узловым нетоксическим зобом

РЩЖ Узловой нетоксический зоб

Чувствительность 18,57% 87,4%

Специфичность 98,4% 52,5%

Прогностическая ценность положительного результата 92,3% 69,7%

Прогностическая ценность отрицательного результата 54% 76,8%

После объединения групп больных в одну общую под названием «узловые образования, подозрительные в плане злокачественного поражения

и расчета чувствительности, выявлено ее повышение до 36,84% на фоне снижения специфичности до 86,64% относительно показателей, полученных у пациентов с РЩЖ

Таким образом, наиболее трудной является дифференциальная диагностика фолликулярных аденом и высокодифференцированного фолликулярного РЩЖ Эти данные подтверждают рациональность объединения пациентов с фолликулярными аденомами и РЩЖ в единую группу Это позволяет определить наиболее рациональную тактику их ведения В препаратах, полученных без визуального контроля, клеточный материал отсутствует чаще, чем при ТПАБ-УЗИ

У 115 пациентов тонкоигольная аспирационная биопсия выполнялась под контролем УЗИ (таблица 4)

Таблица4

Чувствительность и специфичность цитологического исследования материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии

чувствительность специфичность

ТПАБ узловых образований щитовидной железы под УЗИ - контролем 95% 93%

ТПАБ узловых образований щитовидной железы без УЗИ - контроля 87,4% 52,5%

Интраоперационное гистологическое исследование дает большую вероятность ошибки, так как качество гистологических препаратов в случае экспресс биопсии уступает качеству срезов при плановой морфологической диагностике, особенно при фолликулярных опухолях При проведении срочной биопсии по результатам экспресс-цитологического исследования большая чувствительность метода показана в диагностике умеренно- и низкодифференцированных форм РЩЖ Наибольшее число ошибок получено при диагностике высокодифференцированного фолликулярного рака и микрокарцином Доброкачетвенные эпителиальные опухоли

щитовидной железы в нашем исследовании составили 196 больных, что составило 4,89% от всех больных, оперированных по поводу узлового зоба.

По данным планового гистологического исследования рак щитовидной железы выявлен у 485 пациентов Из них заболевание развивалось у 323 пациентов на фоне многоузлового зоба, диффузно-токсического, зоба Хашимото, послеоперационного рецидивного зоба Комплексное применение дооперационного морфологического исследования (ТПАБ под ультразвуковым контролем) и интраоперационного цитологического исследования в 94% наблюдений позволяет правильно установить диагноз и выбрать адекватный объем хирургического вмешательства Результаты оперативного лечения РЩЖ оценивались по целому ряду параметров Прослежены результаты лечения 73 пациенгов, оперированных в клинике в течение 2002-2003 года (таблица 5)

Таблица 5

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения РЩЖ

Вид операции Всего оперированы Умерли в раннем послеоперацион ном периоде Выживаемость в течение 1 года

Живы Умерли Не известно

Тиреоидэктомия 45 - 41 1 3

Субтотальна* резекция щитовидной железы 16 - 16 - 2

Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка 4 - 4 - -

Расширенные и комбинированные операции 8 1 7 - -

Всего 73 1 68 1 5

Частота рецидивов после оперативного лечения РЩЖ составила 7,46% При высокодифференцированном раке диагноз был предположен или поставлен до операции более чем у в 65% наблюдений Минимальным объемом оперативного вмешательства при диагностике рака на дооперационном этапе, учитывая высокий риск рака щитовидной железы у пациентов старше 45 лет, особенно у мужчин, была тиреоидэктомия Хорошие отдаленные результаты прослеживаются у лиц с папиллярным РЩЖ Осложнения возникли у 14,95% больных, оперированных по поводу

РЩЖ При обнаружении метастазов на этапе планового гистологического исследования в регионарных лимфоузлах при биопсии во время операции на щитовидной железе больным выполнялась центральная и боковая шейная лимфаденэктомитя вторым этапом Двухэтапное хирургическое лечение при обнаружении РЩЖ на фоне многоузлового зоба улучшает ближайшие и не ухудшает отдаленные результаты. Пятилетняя выживаемость составила 96% При анализе диагностических возможностей различных методов исследования выявлены критерии, наиболее значимые в диагностике РЩЖ. Наиболее важным критерием диагностики РЩЖ на фоне доброкачественных ее поражений являются ультразвуковые признаки, такие как отсутствие ободка и усиление кровотока узла, прерывистый контур капсулы

Качество жизни пациентов с узловым зобом изучено у 132 человек до оперативного лечения, у 132 пациентов через 4 недели после операции, у 73 пациентов изучено качество жизни в отдаленном периоде - через 5 лет после оперативного лечения с помощью опросника ББ - 36 (таблица 6)

Таблица 6

Показатели общего качества жизни у больных с узловым зобом до

операции

Показатель Больные с узловыми формами зоба (п= 132) Здоровые люди (средние значения)

ФФ 86,21±2,27 92,5

РФ 67,45±2,22 69,5

ИБ 76,07±2,12 75,6

ОЗ 61,32±3,44 67,8

ЖА 23,34±3,78 56,6

СФ 65,03±3,35 76,6

РЭ 60,33±2,11 65,6

ПЗ 31,07±4,23 60,8

По шкале ЖА общий показатель у больных с узловым зобом составил 23,34, в контрольной группе — 56,6, по шкале ПЗ средние значения у больных

узловым зобом составили 31,07 баллов при контроле 60,8 В отдаленном периоде у этой группы больных показатель ролевого функционирования увеличился и достиг исходных значений, а в группе хороших отдаленных результатов превысил средние значения по России для группы здоровых людей В отдаленном периоде мы изучили качество жизни у 80 пациентов через 1 год после операции и у 63 человек через 5 лет после операции на щитовидной железе, которые составили группу больных без осложнений оперативного лечения По показателям ролевого функционирования в отдаленном периоде отмечено достоверное увеличение качества жизни с 22 (21 первые сутки после операции) до 65,3 и 70,2 баллов через 1 год и 5 лет соответственно Показатели качества жизни больных с узловым зобом при наличии послеоперационных осложнений представлены в таблице 7

Таблица 7

Показатели качества жизни больных с узловым зобом при наличии

послеоперационных осложнений

Исследу емые пара метры Без осложнений Парез гортани Гипопаратиреоз

7е сутки (п=132) 1 год (п=80) 7е сутки (п=18) 1 год (п=9) 7е сутки (п=23) 1 год (п=12)

ФФ 54,5±2,5 93,2±4,1 44,5±2,6 75,2±2,1 49,3±2,1 90,2±2,1

РФ 23,3±3,4 65,3±3,4 19,2±1,4 41,1±1,4 21Д±2,4 64,8±1,4

ИБ 21,3±4,0 77,3±4,5 22,1±1,8 75,1±2,1 20,3±1,3 74,2±1,7

03 34,1 ±2,2 65,7±3,4 28,1±1,2 42,6±1,4 33,1±1,2 66,1±2,0

ЖА 35,3±3,5 48,2±4,5 27,1±1,4 35,2±1,5 35,1±1,4 46,1±1,5

СФ 21,3±7,4 69,3±6,4 16,3±2,3 42,3±2,5 19,3±2,4 64,3±2,6

РЭ 45,5±4,4 67,8±4,3 33,0±2,4 41,7±1,3 44,5±2,6 64,2±2,3

ПЗ 42,2±3,2 59,2±4,0 31,2±2,1 41,6±1,3 41 ¿±2,2 54,3±2,0

Выявлено, что в раннем послеоперационном периоде отмечено снижение качества жизни по всем шкалам в группе больных с парезом гортани за исключением шкалы интенсивность боли Развитие послеоперационного гипопаратиреоза при удалении паращитовидных желез

достоверно в раннем послеоперационном периоде не приводит к снижению качества жизни

При изучении специфического качества жизни больных, оперированных на ЩЖ с помощью специального опросника, разработанного на Кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, мы разделили больных на три группы в зависимости от объема операции (таблица 8)

Таблица 8

Динамика изменения специфического качества жизни пациентов в зависимости от объема операции и сроков послеоперационного периода

Показатели специфического качества жизни « 1 1 | £ 1 за Till с § Гемиструм эктомия Субтотальная резекция Тиреоид эктомия

Iii ь 151 о й о с ав я Си 1 о et 7е сутки (11=96) Ч «п О — 7е сутки (п=98) 1 год (п=15) 7е сутки (п=123) II

Местные симптомы 0,28 9,32 3,45 0,4 3,57 0,5 5,4 0,4

Гипертиреоз 0,34 8,42 2,4 0,56 1,2 0,3 2,3 0,4

Гипотиреоз 0,21 1,2 1,8 0,6 1,75 0,7 1,9 0,9

Гипопара тиреоз 0,12 0,14 2,1 0,2 3,1 0,2 3 0,3

Повреждение возвратных нервов 0,014 1 2,0 0,07 2,5 0,07 2,9 0,06

В раннем послеоперационном периоде по шкале повреждения возвратных нервов качество жизни пациентов снижалось с исходных 1,3 баллов до 2 при гемиструмэктомии, до 2,5 при субтотальной резекции, до 2,9 баллов при тиреоидэктомии (более высокие баллы по шкалам опросника соответствуют более низкому качеству жизни) Однако в отдаленном периоде эти показатели остаются стабильными независимо от объема

операции Таким образом, качество жизни является одним из критериев анализа результатов лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы

ВЫВОДЫ

1. За последние 15 лет отмечено увеличение общего числа больных с узловыми поражениями ЩЖ в Волгоградской области и изменение структуры данной патологии за счет увеличения доли больных РЩЖ

2 Отмечены следующие особенности течения узлового зоба узловой зоб протекает в половине случаев бессимптомно, у 7% больных узловым зобом заболевание сопровождается клиникой компрессии прилежащих органов Критериями возможного формирования рака на фоне доброкачественных поражений щитовидной железы являются ультразвуковые (неровность контура узла, прерывистость и отсутствие ободка, усиление кровотока узла) и цитологические (фолликулярные структуры, низкое содержание коллоида, высокая клеточность мазка) признаки.

3. Дооперационная верификация клинико-морфологической формы узловых образований ЩЖ возможна только при условии комплексного обследования больных Наиболее информативными методами обследования являются ультразвуковое исследование ЩЖ, ТПАБ под контролем УЗИ и интраоперационное цитологическое исследование

4 Определение качества жизни пациентов, наряду с изучением отдаленных результатов хирургического лечения больных с УОЩЖ позволяют объективно оценить адекватность проведенной операции Расширение объема оперативного вмешательства при многоузловом зобе до тиреоидэктомии существенно не влияет на качество жизни У 82% больных с УОЩЖ получены хорошие, у 16% удовлетворительные и у 2% плохие результаты лечения.

5 При изучении исходов оперативного лечения заболеваний ЩЖ в группах больных со специфическими осложнениями выявлено снижение качества жизни пациентов с послеоперационным парезом гортани Гипопаратиреоз и

послеоперационный гипотиреоз не приводят к значительному снижению качества жизни

6 Хорошие отдаленные результаты прослеживаются у лиц с папиллярным РЩЖ Пятилетняя выживаемость составила 96%. Двухэтапное хирургическое лечение при обнаружении РЩЖ на фоне многоузлового зоба не ухудшает отдаленные результаты Онкологическая адекватность данного алгоритма обоснована анализом отдаленных результатов лечения и обеспечивает выздоровление большинства больных карциномой щитовидной железы 7. Своевременное хирургическое лечение больных с узловым зобом не только эффективно и безопасно, но и экономически более выгодно по сравнению с длительным консервативным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При выполнении оперативного вмешательства на ЩЖ у больных с узловым зобом необходимо применение всего спектра методов морфологической диагностики, в том числе интраоперационного цитологического и гистологического экспресс - исследований, что позволяет значительно снизить число диагностических ошибок

Учитывая рост количества больных РЩЖ, увеличения доли онкологических больных в структуре узлового зоба и рост частоты обнаружения РЩЖ на фоне ДТЗ всем больным с заболеваниями ЩЖ необходимо проведение ТПАБ, при необходимости - под контролем УЗИ

Исследование качества жизни, наряду с изучением отдаленных результатов хирургического лечения, позволяет оценить адекватность оперативных вмешательств у больных с узловыми образованиями щитовидной железы

Всем больным, оперированным на ЩЖ необходимо проводить адекватную заместительную терапию, что позволяет достичь высокого качества жизни пациентов при выполнении тиреоидэктомии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Отдаленные результаты оперативного лечения больных с зобом // Материалы IX Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области, Волгоград, 9-12 ноября 2004 г - Волгоград, 2004

- С 11 (Соавт С С. Колесников)

2 Плазмаферез в предоперационной подготовке больных с тиреотоксикозом при неэффективности тиреостатиков // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области - 2005

- №1 — С. 53-54 (Соавт В А Гольбрайх, О И Маркина, А Е Бубликов, Ю.В Кухтенко)

3 Факторы риска развития ранних и поздних осложнений в хирургии щитовидной железы // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации Рашида Пашаевича Аскерханова, Махачкала, 27-28 октября 2005 г - Махачкала, 2005 - С 272-273 (Соавт В А Гольбрайх, Ю В Кухтенко, А Е Бубликов, В Т Пекарский, Н Д Мирзоев).

4 Рак щитовидной железы по материалам ВОКБ // Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием Рязань, 14-16 сентября 2005г - Рязань - 2005. - C.111-113 (Соавт. В А. Гольбрайх, В В Ребров, Ю В Кухтенко, А Е Бубликов).

5. Диагностическая ценность пункционной биопсии при заболеваниях щитовидной железы // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины Материалы 64-й итоговой открытой научной конференции молодых ученых и студентов Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, 25-28 апреля 2006 г. - Волгоград, 2006 - С 11-13 (Соавт. Т А Скобельдина)

6 Острый тиреоидит и его осложнения // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактичекой стоматологии-

Материалы конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета, - Волгоград - 2006. - Вып №1. - Том№63 - С 243245 (Соавт В А Гольбрайх, В А Голуб, Т.А Скобельдина)

7 Осложнения после операций у больных с различными заболеваниями щитовидной железы // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, Волгоград, 25-27 апреля 2007 г - Волгоград, 2007 - С 23-24 (Соавт. Т А Скобельдина)

8 Изменения тиреоидного остатка в различные сроки после операций на щитовидной железе // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины Материалы 62-й итоговой открытой научной конференции молодых ученых и студентов Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, 25-29 апреля 2004 г - Волгоград, 2006 - С 111-113 (Соавт АЕ Бубликов)

9. Особенности предоперационной подготовки больных с тиреотоксикозом при неэффективности тиреостатиков // Наука - практическому здравоохранению материалы юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Даггосмедакадемии, Махачкала, ноябрь 2007 - Махачкала - 2007 (Соавт В А Гольбрайх, А Е Бубликов, Ю В. Кухтенко)

10 Результаты лечения больных раком щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии, Саранск, 18-20 сентября 2001с - С 193-195 (Соавт В А Гольбрайх, В В Ребров, ЮВ Кухтенко, А С Меликян)

11 Результаты лечения больных раком щитовидной железы // Анналы хирургии. - 2007 - №6- С 21- 22 (Соавт. В.А. Гольбрайх, В.В. Ребров, Ю В. Кухтенко, А С. Меликян)

Список сокращений

ДТЗ - диффузный токсический зоб

МУЗ - многоузловой токсический зоб

ПР - папиллярный рак

РЩЖ - рак щитовидной железы

СРЩЖ - субтотальная резекция щитовидной железы

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТПАБ — тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭ - тиреоидэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

УОЩЖ - узловые образования щитовидной железы

ФА - фолликулярная аденома

ФР - фолликулярный рак

ЩЖ - щитовидная железа

Вопросы диагностики, дифференцированного подхода к оперативному лечению узловых образований щитовидной железы настоящее время представляют собой важную проблему современной хирургической тиреодологии, актуальность которой обусловлена увеличением числа пациентов с данными заболеваниями и отсутствием единых подходов к их лечению [20, 21, 22, 124].

По данным ВОЗ, за последние два десятилетия отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы, связанный с неблагополучной экологической обстановкой [127]. Актуальность проблемы определяется не только высокой частотой заболевания, но и неудовлетворенностью существующими методами лечения. Если показания к лечению узлового зоба в основном сформулированы, то вопрос об объеме оперативного лечения до настоящего времени остается открытым. Несмотря на успехи в разработке техники оперативных вмешательств, процент послеоперационных осложнений достигает - 6-12%, что обусловлено различными показаниями к операции, техникой хирургов, отсутствием критериев прогнозирования исходов оперативного лечения [52]. Известно, что при одиночных узлах (особенно холодных) имеется высокая частота развития рака в них - до 16,1% [156, 217]. Процент запущенных случаев рака щитовидной железы остается большим, что связано с трудностями диагностики его на ранних стадиях. Оценка эффективности радикальных и органосохраняющих операций на щитовидной железе, с точки зрения отдаленных результатов, неоднозначна и сегодня также остается актуальным поиск наиболее оптимального объема оперативного вмешательства при многоузловом зобе в зависимости от различных факторов. Остается нерешенным вопрос о повторных операциях при высокодифференцированном раке щитовидной железы, выявленном при плановом гистологическом исследовании на фоне многоузлового зоба.

Данные по этому вопросу противоречивы. В такой ситуации одинаково трудно решиться на повторную операцию или отказаться от нее. Недостаточно изученным остается изменение качества жизни больных в зависимости от объема удаляемой ткани щитовидной железы.

Таким образом, основанием для проведения данной работы послужили отсутствие единого мнения об объеме оперативного вмешательства в зависимости от многих факторов, неудовлетворенность хирургов результатами лечения данной патологии, отсутствие данных о качестве жизни пациентов в различные сроки после оперативного лечения в зависимости от объема удаляемой ткани щитовидной железы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловыми поражениями щитовидной железы на основании дифференцированного подхода к лечению узлового зоба, изучения качества жизни и анализа отдаленных результатов хирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Изучить изменение структуры патологии щитовидной железы за 15 лет в клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ на основании комплексной клинико-морфологической характеристики зоба.

2. Оценить особенности течения узловых форм зоба и определить оптимальный объем оперативного вмешательства при различных морфологических его формах, выявить факторы риска формирования на этом фоне рака щитовидной железы.

3. Определить значение существующих методов дооперационной и интраоперационной диагностики злокачественных процессов щитовидной железы на фоне многоузлового зоба для определения тактики лечения больных раком щитовидной железы.

4. Изучить качество жизни пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы до оперативного лечения и в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от объема удаляемой ткани щитовидной железы.

5. Определить динамику изменения качества жизни при наличии у больных в послеоперационном периоде специфических осложнений оперативного лечения - гипопаратиреоза, пареза гортани, гипотиреоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые рассматривается узловой зоб как особая клинико-морфологическая форма поражения ЩЖ. На большом клиническом материале проанализированы специфичность и чувствительность методов дооперационной и интраоперационной морфологической диагностики, оценены возможности ультразвукового метода при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы.

На основании изучения сочетания ультразвукового метода и дооперационной морфологической диагностики выделена группа пациентов с высоким онкологическим риском. Выявлена высокая диагностическая точность тонкоигольной аспирационной биопсии, определена целесообразность ее выполнения под контролем УЗИ.

Впервые изучено качество жизни пациентов до оперативного лечения и в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от объема удаляемой ткани щитовидной железы и наличия специфических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Работа базируется на значительном практическом опыте лечения больных с различными видами тиреоидной патологии с анализом 15 летнего опыта работы клиники.

Использование данных, полученных в результате исследования, позволило оптимизировать диагностику и лечение больных с узловыми формами заболеваний щитовидной железы, снизить число осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде. Изучены клинические, морфологические и функциональные особенности течения узлового и многоузлового зоба, а также определена вероятность развития рака щитовидной железы на фоне многоузлового зоба.

Внедрение в клинику методов изучения качества жизни позволяет объективно изучить изменение состояния больных в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от объема хирургического вмешательства.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения клиники хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов на базе ГУЗ ВОКБ №1 города Волгограда.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с УОЩЖ требуют дифференцированного лечения. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от данных УЗИ, тонкоигольной аспирационной биопсии и интраоперационного цитологического исследования.

2. При послеоперационной гистологической верификации папиллярного рака на фоне узлового поражения ЩЖ возможно двухэтапное хирургическое лечение, которое не ухудшает ближайшие и отдаленные результаты.

3. Показатели общего и специфического качества жизни могут использоваться для оценки эффективности хирургических вмешательств на ЩЖ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (апрель 2004г), IX Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (ноябрь 2004г.). Материалы диссертации представлены на XV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием. (Рязань 2005г), на 54-й итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава, посвященной 70-летию Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, (октябрь 2005г), на 64-й итоговой открытой научной конференции молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета, (апрель 2006г), на конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета, -(Волгоград, 2006г.), на Волгоградском областном научном обществе хирургов, (февраль 2007), на 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, (апреля 2007г.), на XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии, Саранск, (сентябрь 2007г).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 1 из них в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 168 страницах, иллюстрирована 30 таблицами, 18 диаграммами, содержит 15 рисунков. Приложение содержит опросник, список литературы состоит из 144 отечественных и 87 зарубежных источников.

выводы

1. За последние 15 лет отмечено увеличение общего числа больных с узловыми поражениями ЩЖ в Волгоградской области и изменение структуры данной патологии за счет увеличения доли больных РЩЖ.

2. Отмечены следующие особенности течения узлового зоба: узловой зоб протекает в половине случаев бессимптомно; у 7% больных узловым зобом заболевание сопровождается клиникой компрессии прилежащих органов. Критериями возможного формирования рака на фоне доброкачественных поражений щитовидной железы являются ультразвуковые (неровность контура узла, прерывистость и отсутствие ободка, усиление кровотока узла) и цитологические (фолликулярные структуры, низкое содержание коллоида, высокая клеточность мазка) признаки.

3. Дооперационная верификация клинико-морфологической формы узловых образований ЩЖ возможна только при условии комплексного обследования больных. Наиболее информативными методами обследования являются ультразвуковое исследование ЩЖ, ТПАБ под контролем'УЗИ и» интраоперационное цитологическое исследование.

4. Определение качества жизни пациентов, наряду с изучением отдаленных результатов хирургического лечения больных с УОЩЖ позволяют объективно оценить адекватность проведенной операции. Расширение объема оперативного вмешательства при многоузловом зобе до тиреоидэктомии существенно не влияет на качество жизни. У 82% больных с УОЩЖ получены хорошие, у 16% удовлетворительные и у 2% плохие результаты лечения.

5. При изучении исходов оперативного лечения заболеваний ЩЖ в группах больных со специфическими осложнениями выявлено снижение качества жизни пациентов с послеоперационным парезом гортани. Гипопаратиреоз и послеоперационный гипотиреоз не приводят к значительному снижению качества жизни.

6. Хорошие отдаленные результаты прослеживаются у лиц с папиллярным РЩЖ. Пятилетняя выживаемость составила 96%. Двухэтапное хирургическое лечение при обнаружении РЩЖ на фоне многоузлового зоба не ухудшает отдаленные результаты. Онкологическая адекватность данного алгоритма обоснована анализом отдаленных результатов лечения и обеспечивает выздоровление большинства больных карциномой щитовидной железы.

7. Своевременное хирургическое лечение больных с узловым зобом не только эффективно и безопасно, но и экономически более выгодно по сравнению с длительным консервативным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении оперативного вмешательства на ЩЖ у больных с узловым зобом необходимо применение всего спектра методов морфологической диагностики, в том числе интраоперационного цитологического и гистологического экспресс - исследований, что позволяет значительно снизить число диагностических ошибок.

Учитывая рост количества больных РЩЖ, увеличения доли онкологических больных в структуре узлового зоба и рост частоты обнаружения РЩЖ на фоне ДТЗ всем больным с заболеваниями ЩЖ необходимо проведение ТПАБ, при необходимости - под контролем УЗИ.

Исследование качества жизни, наряду с изучением отдаленных результатов хирургического лечения, позволяет оценить адекватность оперативных вмешательств у больных с узловыми образованиями щитовидной железы.

Всем больным, оперированным на ЩЖ необходимо проводить адекватную заместительную терапию, что позволяет достичь высокого качества жизни пациентов при выполнении тиреоидэктомии.