Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Устранение синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с недоразвитием нижней челюсти методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза

На правах рукописи

ДУБИН

Сергей Александрович

УСТРАНЕНИЕ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ У ДЕТЕЙ С НЕДОРАЗВИТИЕМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ МЕТОДОМ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Рогинский Виталий Владиславович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Семкин Василий Александрович,

доктор медицинских наук,

профессор Дьякова Светлана Владимировна.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита диссертации состоится 18 января 2006 г. в 10 час. на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) ФГУ "ЦНИИС Росздрава" по адресу: 119840, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ЦНИИС Росздрава".

Автореферат разослан " " 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.Л. Стрекалова

22.69700

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние два десятилетия за рубежом и в последние десять лет в России все большую актуальность приобретает заболевание, называемое синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС). Актуальность вопроса в отношении детей могут проиллюстрировать данные национального инстшу-та здоровья США по состоянию на 1993 год (National Heart, Lung and Blood Institute Fact Book: Fiscal Year 1993):

- каждый час от синдрома внезапной смерти погибает 1 ребенок;

- от синдрома внезапной смерта детей в возрасте от 1 до 6 месяцев гибнет больше, чем от других причин вместе взятых;

- продуктивность учебы/работы у больных с СОАС ниже в 20 раз, смертность выше в 12,5 раз.

Наличие синдрома обструктивного апноэ во сне в раннем детском возрасте может быть причиной так называемого синдрома внезапной смерти младенцев (Guilleminault С., Stoohs R., Skrobal А., 1993); СОАС приводит к гораздо более быстрому, чем у взрослых, поражению сердца и его проводящей системы, возникновению системной гипертензии малого круга кровообращения (Jeresaty R.M. et al., 1969; Cogswell J.J., Easton D.M., 1974; Freeman M.K., Maimers J.M., 1980; Johnson G.M., Todd D.W., 1980; Guilleminault C. et al., 1985, 1993; Кельмансон И.A., 2000). У новорожденных с синдромом Пьера Робена из-за нарушения акта глотания может происходить аспирация пищи, слюны, а также содержимого желудка при срыгивании (Dinwiddie R., 2004), что влечет за собой тяжелую аспирационную пневмонию. СОАС для них - жизнеугрожающее состояние (Yao С.Т. et al., 2004). Синдром обструктивного апноэ во сне обостряет и утяжеляет течение многих соматических заболеваний; при отсутствии своевременного и должного лечения вызывает задержку умственного и физического

B.G. et al..

рос

БИБЛИОТЕКА J

¿ГЭЬЙЯ

■ -- — ■»

1995; Hoch В., Hochban W, 1998; Вейн Л.М. и др., 2002), патологические изменения его личности и характера (Hudgel D.W., 1986; Липман Д., 1997).

До относительно недавнего времени традиционными консервативными методами лечения синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с недоразвитием нижней челюсти являлись перевод ребенка в положение "на животе" с установкой назогастрального зонда для полноценного кормления (Takagi Y. et al., 1966; Caouette-Laberge L. et al., 1994; Li H.Y. et al., 2000; Schaefer R.B. et al., 2003; Rawashdeh M.A., 2004); применение различных внутриротовых устройств - обтураторов, небных пластин, челюстных шин, воздуховодов (Pielou W.R., Alien А., 1968; Cookson A., Hall B.D., 1968; Stern L.M. et ai., 1972; Kelly J.R. et al., 1978; Самар Э., Винярский П.М., 1987; Mecklem D. et al., 1995; Dziuk S. et al., 1996; Kawashima S. et al., 2000; Von Bodman A. et al., 2003; Yao C.T. et al., 2004; Cozza P. et al, 2004); дыхание под постоянным положительным давлением (Guilleminault С. et ai., 1995; Waters К.A. et al., 1995; Kiely J.L. et al., 1998).

Из хирургических методов использовались трахеостомия; глоссохей-ладгезия или глоссопексия (Routledge R.T., 1960; Parsons R.W., Smith D.J., 1980; Smith J.D., 1981: Freed G. et ai, 1988; Augarten A. et al, 1990; Bedhet N. et al, 1990; Argamaso R.V, 1992; Kirschner R.E. et al, 2003; Rawashdeh M.A, 2004); поднадкостничная мобилизация мышц дна полости рта у новорожденных с синдромом Пьера Робена (Delorme R.P. et al, 1989; Caouette-Laberge L. et al, 1996; Dudkiewicz Z. et al, 2001); транспозиция передней части жевательной мышцы (т. maxxeter) с тела нижней челюсти в область ее ветви у новорожденных с синдромом Пьера Робена (Eschler J, 1967); вытяжение нижней челюсти грузом на проволоке у новорожденных с синдромом Пьера Робена (Hadley R.C„ Johnson J.B, 1963; Кипикалта А, Потоцкая Э, 1977; Wada T. et al, 1983; Easter В. et al, 1991); применение различных реконструктивных операций на нижней челюсти, в том числе с использованием реберно-хрящевого аллотрансплантата (Bear S, Priest J, 1980; Pensler J.M et ai, 1993;

Yin W. et al., 1994; Burstein F.D., Williams J.K., 1995; el-Sheikh M.M. et al., 1996; James D„ Ma L., 1997; Cohen S.R. et al., 1999; Bell R.B., Turvey T.A., 2001).

Перечисленные методы имеют ряд недостатков - высокая травматич-ность и нефизиологичность; трансплантаты склонны к отторжению, резорбции и инкапсуляции; забор аутотрансплантата - это дополнительная травма для ребенка (а поскольку челюсть часто имеет отставание в росте, может потребоваться не один такой трансплантат). Надежность этих методик по достижению длительного стабильного результата невысока. Некоторые методы сложны в исполнении или сильно усложняют лечение больного, ухудшают качество его жизни. Трахеостомия, несмотря на то, что является самым эффективным из всех методов по современным представлениям - иивалидизи-рующее оперативное вмешательство.

Указанные отрицательные стороны перечисленных методов явились предпосылкой к применению в лечении синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с недоразвитием нижней челюсти компрессионно-дистракционного остеосинтеза - метода, обладающего одновременно малой травматичностью, физиологичностью, высокой эффективностью и надежностью, достаточной простотой исполнения, низким процентом осложнений и хорошей степенью улучшения качества жизни больного.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО) в его современном понимании был предложен Илизаровым Г.Л. в 1951 году для лечения переломов и деформаций трубчатых костей. Суть метода состоит в активации остеогенеза за счет создания относительно кратковременного взаимодавления костных отломков (компрессии) и последующего дозированного растяжения полученной костной мозоли (дистракции) до образования регенерата нужной длины. Вместе с костными фрагментами перемещаются и регенерируют окружающие мягкие ткани (Швырков М.Б., Аржанцев П.З., 1984).

В последнее десятилетие за рубежом и пять лет в России активно разрабатываются методы лечения синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с недоразвитием нижней челюсти с применением компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Несмотря на это, публикации на данную 1ему носят, за небольшим исключением, экспериментальный характер, количество прошедших лечение больных невелико и, как правило, ограничивается какой-то определенной нозологической группой. На настоящее время в зарубежной и отечественной литературе нет сведений о четких конкретных показаниях к применению КДО у детей с СОАС, обусловленным нижней микро-гнатией/ретрогнатией. Не выработаны алгоритм и тактика лечения таких больных (включающие в себя характер предоперационной подготовки, ведение больного в послеоперационном периоде до начала дистракции). Различаются методики операций; принципы использования аппаратов; характеристики самого процесса дистракции - скорость, ритм, сроки се начала, длительность ретенционного периода. Большинство работ посвящены лечению именно новорожденных с синдромом Пьера Робена и носят преимущественно экспериментальный характер в виде отчета о клиническом случае; и очень небольшое количество публикаций - лечению СОАС при недоразвитии нижней челюсти посттравматического генеза или обусловленным анки-лозирующими поражениями височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) у более старших детей, что позволяет считать данную проблему актуальной.

На основании вышеизложенного определены цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработка четких показаний (в том числе возрастных) для применения метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей с синдромом обструктивного апноэ во сне.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать четкие критерии и показания для использования метода КДО у детей с СО АС при недоразвитии нижней челюсти.

2 Определить возрастные показания для использования метода КДО у детей с СОАС при недоразвитии нижней челюсти.

3. Разработать алгоритм лечения новорожденных с синдромом Пьера Робена.

4. Усовершенствование методик операций и использования дистракци-онных аппаратов, сделать их более физиологичными и менее травматичными.

5. Провести оценку ближайших и отдаленных результатов лечения

Научные положения, выносимые на защиту:

Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза при недоразвитии нижней челюсти, обуславливающем синдром обструктивного апноэ во сне возможно в любом возрасте, в том числе у новорожденных первых дней жизни.

Научная новизна:

Впервые в России систематически применен метод КДО у детей с СОАС, обусловленным недоразвитием нижней челюсти. Применение данного метода возможно у новорожденных первых дней жизни по жизненным показаниям.

Впервые определены четкие показания к использованию метода КДО у таких детей. Показаниями являются- невозможность самостоятельного дыхания; клинически значимые обструктивные нарушения дыхания; отсутствие самостоятельного питания у новорожденных с синдромом Пьера Робена.

Разработаны новые более физиологичные и менее травматичные методики операций и использования дистракциоппьгх аппаратов, которые позво-

ляют расширить применение метода у новорожденных, повысить эффективность и надежность устранения синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с недоразвитием нижней челюсти.

Практическая значимость исследования определяется тем, что ком-прессионно-дистракционный метод позволяет буквально спасать жизнь новорожденным с синдромом Пьера Робена; устранять потенциальное жизне-угрожающее состояние у более старших детей; существенно улучшать качество жизни ребенка; избегать инвалидизирующих методов лечения (например, трахеостомии); предотвратить задержку умственного и физического развития ребенка; значительно повысить эффективность лечения и реабилитации детей с данной патологией.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 4-м международном конгрессе по дистракции в черепно-челюстно-лицевой области (2-5 июля, 2003 год, Париж, Франция), на общебольничной конференции в ДГКБ св. Владимира (4 марта 2005 года), на научно-практической конференции ЦНИИС (11 марта 2005 года).

Диссертационная работа апробирована 20.06.2005 на совместном заседании сотрудников отделения детской челюстно-лицевой хирургии, отделения реконструктивной и пластической хирургии, отделения функциональной диагностики ФГУ "ЦНИИС Росздрава".

Внедрение результатов: Результаты исследования внедрены в практику клиники детской челюстно-лицевой хирургии на базе Московской детской городской клинической больницы св. Владимира.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 62 рисунками, 3 таблицами, 1 схемой. Библиографический список использованной литературы включает 177 источников (49 отечественных и 128 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая часть

В Московском центре детской челюстно-лицевой хирургии компресси-онно-дистракционный остеосинтез применен у 45 детей с синдромом об-струтегивного апноэ во сне, обусловленным недоразвитием нижней челюсти. Распределение детей по возрасту, нозологии и степеням тяжести СОАС показано в таблицах 1,2 и 3.

Таблица 1. Количество наблюдавшихся детей в различных возрастных группах

Возрастные группы (годы) Количество детей

по классификации Н.П. Гундобина Хирургическое лечение Консервативное 1 лечение \

0-1 13 15

1-3 10 -

3-7 12 -

7-12 6 -

12-17 4 -

Всего 45 и

60

Таблица 2. Распределение детей по нозологии.

Диагноз Количество детей

Синдром Пьера Робена 14

Анкилозирующие поражения ВНЧС 19

Дефект и недоразвитие нижней челюсти 7

Синдром Нагера 1

Синдром Франческетга 1

Синдром Халлерманна-Штрайфа 1

Синдром Ханхарта 1

Синдром 1-И жаберных дуг 1

Всего 45

Таблица 3. Распределение детей по степеням тяжести СОАС.

Легкая Средняя Тяжелая

22,2% (10) 35,6% (16) 42,2% (19)

Методы обследования

Дети готовились к плановой операции (5 новорожденных с синдромом Пьера Робена, поступивших в отделение реанимации, оперировались экстренном порядке) по общим правилам: общий анализ мочи, общий анализ крови с гемосиндромом, биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор, фенотип резуса, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов грудной клетки. Новорожденным проводилась инфузионная предоперационная терапия.

Проводилось рентгенологическое обследование: телеренп енография в двух проекциях и ортопантомография (аппарат Рапогаттк РМ 2002 СС); це-фалометрия; ортодонтическое обследование и лечение; кино- фотодокументация; при необходимости - компьютерная томография.

Телеренттенограммы черепа производились в прямой и боковой проекциях. На снимке в прямой проекции определялось смещение подбородка пу-

тем проведения через точку Nc (crista galli) перпендикуляра к двум горизонтальным линиям Lo-Lo (пересечение наружною края орбиты с косой линией) и Ms-Ms (наиболее нижняя точка сосцевидного отростка). Расстояние от точки Me (подбородок) до вертикальной линии и определяло величину смещения подбородка.

На боковой телерентгенограмме определялась степень укорочения Bei-ви и/или тела нижней челюсти по сравнению с возрасшой нормой путем измерения расстояния между точками Со и Go (для ветви) и между точками Go и Gn (для тела челюсти); проводилась визуальная оценка просвета различных отделов верхних дыхательных путей. На ортопантомограмме определялось положение зубов и их зачатков для того, чтобы не повредить их при выполнении остеотомии или вкручивании шурупов. Также на прозрачной кальке выполнялась копия изображения ортопантомограммы, и на рисунке проводились лиши остеотомии и вектор дистракции.

У детей до четырех-пяти лет в связи с технической невозможностью провести теле- и ортопантомографию выполнялась обычная рентгенография нижней челюсти в трех проекциях и рентгеновский снимок гортани и трахеи в боковой проект ото для визуальной оценки просвета различных отделов верхних дыхательных путей

Детям проводилась фиброфаринголарингоскопия для уточнения уровня обструкции верхних дыхательных путей; консультация ЛОР-врача для исключения JIOP-патологии - гипертрофии миндалин, аденоидов, носовых раковин, искривления носовой перегородки, атрезии хоан - и других ЛОР-заболеваний, которые могут являться причиной затрудненного прохождения воздуха через нос и ВДП и также обуславливать наличие обструктивных нарушений дыхания.

Ортодонтическое обследование заключалось в снятии контрольно-диагностических слепков челюстей. При необходимости (и при наличии такой возможности) проводилось исправление зубных дуг челюстей несъемной

техникой или различными ортодонтическими (в том числе дистракционны-ми) аппаратами для того, чтобы после выдвижения нижней челюсти сформировался максимально конструктивный прикус.

До операции детей фотографировали в следующих позициях: фас, оба профиля, фас с запрокинутой назад головой, прикус в прямой, боковой и аксиальной проекциях, грудная клетка в прямой и полубоковой проекциях. Также фотографировались клинические проявления обструктивных нарушений дыхания во сне (в том числе на видеокамеру).

Важнейшим этапом в предоперационном обследовании являлось исследование дыхания для выявления и регистрации его обструктивных нарушений и клинических проявлений СОАС.

В первое время выполнялась компьютерная спирография (на аппаратах серии "Этон"), которая позволяла оценить проходимость и сопротивление верхних дыхательных путей с помощью измерения объемной скорости воздушного потока через дыхательный тракт в каждый момет форсированного выдоха.

Поскольку данный метод может применяться у детей с 5 лет, так как требуется активное участие самого ребенка в процессе исследования, в дальнейшем для диагностики и регистрации обструктивных нарушений дыхания во сне стала применяться ночная полисомнография, которая проводилась с использованием портативных и стационарных полисомнографов (ApnoeScreen, Breas). Основными показателями нарушения дыхания являлись: индекс дыхательных расстройств (ИДР), включающий в себя количество эпизодов нарушения дыхания в час; индекс десатураций - количество эпизодов падения уровня насыщения крови кислородом в час; минимальная де-сатурация: продолжительность сна с сатурацией менее 90%; количество микропробуждений (arousals) в час. Дополнительными показателями качества сна служили полноценность представленности каждой фазы сна по времени

и количеству; степень беспокойства ребенка во сне, определяемая частотой смен положения тела в постели во время сна.

Полисомнографию, к сожалению, нельзя выполнить у новорожденных с синдромом Пьера Робена, которые поступают интубированные эндотрахе-альной трубкой, поскольку удаление трубки может привести к развитию у ребенка асфиксии. У новорожденных использовался мониторинг насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра.

Описание компрессионно-дистракционных аппаратов

Применялись компрессионно-дистракционные аппараты (КДА), разработанные и модифицированные отечественным предприятием ЗАО "КОН-МЕТ" на основе зарубежных аппаратов и аппаратов F. Molina {Molina unidirectional mandibular detractor, Baby molina mandibular distractor). КДА изготовлены из сплавов титана ВТ 1-0, ВТ6 и ВТ16 (ГОСТ 19807-91). Аппараты подразделялись на вертикальные накостные (для увеличения размеров ветви нижней челюсти) и наружны.? стержневые аппараты (три модели - для детей раннего, среднего и старшего возрастов - как для ветви, так и для тела челюсти). Также применялись аппараты из титана немецкой фирмы "Martin"-накостные КДА с карданным и гибким приводами и наружные стержневые аппараты конструкции Molina. Все аппараты миниатюрные, легкие, просты в применении, биологически инертны, удобны в хранении и стерилизации, их изготовление строго стандартизировано.

Накостные аппараты состоят из корпуса, внутреннего винта и наружного (привода), за который производится раскручивание аппарата, а также минипластин, одна из которых находится на корпусе, а другая - на винте (или обе на винте - в зависимости от конструкции). Каждая минипластина фиксируется шурупами к соответствующему костному фрагменту. При вращении винта аппарата происходит раздвижение минипластин вместе с костными фрагментами по направлению друг от друга. У отечественных анпара-

тов имеется фиксатор для предотвращения самопроизвольного обратного закручивания. Все КДА имелись в различных модификациях с разной длиной корпуса: 10,15, 20, 25 мм - "Martin", 20 и 30 мм - "КОНМЕТ".

Наружные стержневые КДА состоят из винта, на котором расположены блоки с отверстиями для фиксации в них стержней, вкручиваемых в костные фрагменты. При вращении винта аппарата блоки вместе с костными фрагментами раздвигаются относительно друг друга. В зависимости от возраста использовались стержни различного диаметра: 2 мм для новорожденных и детей раннего и младшего возрастов, 3 мм - для среднего и старшего возрастов, 4 мм - для старших детей. Важно отметить, что конструкция отечественных стержневых аппаратов выгодно отличается от зарубежных аналогов тем, что в каждом блоке имеется по два отверстия для крепления стержней, в то время как у импортных КДА - по одному. С последним обстоятельством связаны некоторые технические трудности при установке аппаратов и менее предсказуемое поведение костных фрагментов относительно друг друга во время дистракции. Два стержня существенно увеличивают стабильность костного фрагмента. Исключением является только отечественный стержневой аппарат для детей раннего возраста и новорождешгых - в переднем его блоке имеется отверстие только для одного стержня, что обусловлено анатомическими особенностями челюсти маленьких детей.

Результаты собственных исследований

Среди детей с анкилозирующими поражениями ВНЧС и дефектами нижней челюсти причинами недоразвития челюсти в 7 случаях была родовая травма, в 19 - остеомиелит ВНЧС в результате сепсиса, перенесенного в периоде новорожденное™. Важно отметить, что ни у одного ребенка СОАС не был обусловлен недоразвитием нижней челюсти посттравматической этиологии (за исключением родовой травмы).

В зависимости от возраста основные предъявляемые жалобы были разными. Так. у новорожденных с синдромом Пьера Робена основная причина, по которым родители обращались за помощью, невозможность (или выраженное затруднение) самостоятельного дыхания во сне или даже в состоянии бодрствования, а также проблемы с самостоятельным питанием (дехи могли полноценно кормиться только через назогастралышй зонд). У этих пациентов имелось двустороннее недоразвитие нижней челюсти (по типу ретрогна-тии), ретропозиция языка (в литературе называемая глоссоптозом), расщелина неба.

У более старших детей преимущественные жалобы были на различные виды деформаций лицевого скелета. Нарушения дыхания являлись либо вторичными жалобами, либо вовсе не привлекали внимание родителей (которые не связывали их с основным заболеванием).

При одностороннем поражении деформация лицевого скелета проявлялась в смешении подбородка в пораженную сторону, укорочением размеров нижней челюсти, более высоким положением угла рта на этой стороне. У ребенка с синдромом 1-П жаберных дуг помимо этого имелось недоразвитие верхней челюсти, скуловой кости, аплазия ушной раковины, атрезия наружного слухового прохода, гипотрофия мягких тканей лица и поперечная расщелина лица - все на пораженной стороне.

При двустороннем поражении нижняя челюсть была смещена кзади в различной степени, подбородок - как правило, по центральной линии лица (или немного смещен при асимметричном недоразвитии челюсти с разных сторон). Из-за смещения челюсти кзади губы не смыкались, верхние резцы выступали наружу. В профиль подбородок имел скошенный вид. У детей с синдромами Франческетти, Нагера, Ханхарта, и Халлерманна-Штрайфа имелись также и другие характерные для них симптомы. У всех детей отмечалось нарушение прикуса: при одностороннем поражении он был смещен в сторону поражения; при двустороннем - нижняя челюсть была смещена кза-

ди в той или иной степени. У двух детей (8 и 9 лет) с двусторонним артрозом ВНЧС имелась трахеостома, наложенная в стационаре по месту жительства в связи с эпизодами ОРЗ, поскольку обеспечить самостоятельное дыхание другими способами было невозможно.

У всех детей имелся СОАС, главным проявлением которого были частые эпизоды обструктивных апноэ во время сна. Также в различных комбинациях наблюдались храп, инспираторная одышка во сне, дневная сонливость и повышенная утомляемость (птерактивность и раздражительность у детей младшего и среднего возрастов), повышенная ночная потливость, редко - головные боли (у старших детей). У 4 детей имелась воронкообразная деформация грудной клетки. Наиболее тяжелой клиника СОАС была у новорожденных с синдромом Пьера Робена: у части детей явления обструкции верхних дыхательных путей наблюдались даже в состоянии бодрствования; в тяжелых случаях такие больные, интубированные эндотрахеальной трубкой, поступали непосредственно из роддома в отделение реанимации для предоперационной подготовки (5 детей). Кормление новорожденных осуществлялось только через назогастральный зонд, так как самостоятельное питание было невозможно или крайне затруднено (из-за отсутствия акта глотания, а в некоторых случаях - из-за постоянной аспирации пищи). Новорожденным компрессионно-дистракционный остеосинтез применялся по жизненным показаниям.

Показаниями к применению компрессионно-дистракционного остео-синтеза служили: невозможность самостоятельного дыхания; клинически значимые обструктивные нарушения дыхания; отсутствие самостоятельного питания у новорожденных с синдромом Пьера Робена.

Описание техники оперативных вмешательств

Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Интубация трахеи у таких больных часто затруднена из-за: смещения голосовой щели в

сторону укорочения челюсти (при одностороннем поражении); выраженного смещения корня языка и надгортанника кзади, что затрудняет осмотр голосовой щели; ограничения открывания рта при анкилозирующем поражении ВНЧС делает невозможным введение ларингоскопа в полость рта и выведение челюсти кпереди. В связи с этим применялся общеизвестный способ интубации с помощью фиброскопа (когда интубационная трубка надевается на рабочую часть эндоскопа), а также разработанный врачами ДГКБ св. Владимира (Воробьев В.В., Хаспеков Д.В., 2004) способ интубации по проводнику с использованием фиброскопа В качестве проводника использовалась ангио-графическая струна.

На ранних стадиях применения компрессионного остеосинтеза у детей с недоразвитием нижней челюсти первичной целью в лечении больных было устранение костной деформации, а устранение синдрома обструктивною апноэ во сне - вторичной. В связи с этим при наличии укорочения и гела и ветви нижней челюсти первым этапом проводилась дистракция ветви, для чего применялся вертикальный накостный аппарат "КОНМЕТ" (рис, 12). В под-нижнечелюстной области на стороне поражения выполнялся разрез длиной до 6 см на 1 см ниже края нижней челюсти. Послойно скелсшровались ветвь и угол челюсти. Намечалась линия остеотомии: бором или пилой пропиливались обе кортикальные пластинки и губчатое вещество по переднему и заднему краям ветви (в средней части ветви кортикальная пластинка сохранялась). Аппарат, предварительно раскрученный на 1,5-3 мм, накладывался на поверхность кости.

Сверлом диаметром 1,1/1,5/2 мм формировались отверстия под шурупы через обе кортикальные пластинки. Глубиномером определялась протяженность отверстий, на основании чего подбирались шурупы-саморезы необходимой длины (чтобы они проходили через оба кортикальных слоя) диаметром 1,5/2/2,5 мм соответственно диаметру сверла. Шурупы закручивались до упора. При их прокручивании использовались шурупы большего диаметра.

Каждая лапка аппарата фиксировалась к кости не менее чем тремя шурупами. Остеотомия завершалась остеотомом путем надламывания внутренней кортикальной пластинки.

Если линия остеотомии проходила через зачаток зуба, последний удалялся с оболочками фолликула. Поворотом винта аппарата создавалась компрессия костных фрагментов. Рана послойно ушивалась (винт аппарата при этом выходил наружу через рану). Гемостаз по ходу операции. Накладывалась асептическая повязка.

Вертикальный накостный аппарат "КОНМЕТ" был установлен у 10 пациентов (из них у 7 - с двух сторон).

В случае обширных дефектов или сильно выраженного недоразвития нижней челюсти, когда необходимо было получить регенерат длиной более 30 мм, применялся наружный стержневой аппарат (рис. 13), у детей младшего и среднего возраста применялся малый его вариант (рис. 14).

Из разреза длиной до 6 см в поднижнечелюстной области на стороне поражения послойно скелетировались ветвь и/или тело челюсти. Линия остеотомии намечалась по приведенной выше методихе. При этом локализация остеотомии зависела от того, какой отдел челюсти необходимо увеличить. В некоторых случаях выбирался промежуточный (между телом и ветвью) вектор дистракции, и остеотомия проводилась через угол челюсти.

Сверлом диаметров 1,1/1,5/2/3 мм (в зависимости от диаметра стержня) формировались отверстия под стержни через оба кортикальных слоя - по два отверстия в каждом костном фрагменте. Через кожу и мягкие ткани в сформированные в кости отверстия вкручивались стержни, проходящие через оба кортикальных слоя. Снаружи на стержнях крепился аппарат.

При наложении аппаратов с двух сторон они должны фиксироваться параллельно друг другу. Остеотомия завершалась с помощью долота. Поворотом винта аппарата осуществлялась компрессия костных фрагментов. Рана послойно ушивалась. Гемостаз по ходу операции. Накладывалась асептиче-

екая повязка. Стержневые аппараты устанавливались у 5 детей (из них у одного - с двух сторон).

У новорожденных и детей раннего возраста применялся наружный стержневой аппарат "КОНМЕТ" для новорожденных (рис. 15). Доступ, остеотомия и фиксация аппарата проводилась согласно приведенной выше методике для стержневых аппаратов. Отличие состояло в том, что передняя лапка аппарата имела лишь одно отверстие, с помощью которого оба аппарата фиксировались на одной спице Киршнера (диаметром 2 мм), проведенной чрескожно через подбородочный отдел. При этом винты аппаратов должны быть параллельны друг другу. Линия остеотомии проходила в ретромоляр-ной области. Избыток спицы скусывался кусачками по металлу. Поворотом винта аппарата осуществлялась компрессия косшых фрагментов. Рана послойно ушивалась. Гемостаз по ходу операции. Накладывалась асешическая повязка. Такие аппараты устанавливались в 4-х случаях.

Стержневые КДА "Martin" были установлены у 4 больных (у одного из них с двух сторон).

Накостные аппараты "Martin" более компактны и в силу конструктивных особенностей более универсальны и использовались для дистракции как ветви, так и тела нижней челюсти. Благодаря таким свойствам, эти КДА позволили не терять время на первый этап (дистракцию ветви челюсти при укорочении обоих ее отделов), а проводить при необходимости дистракцию тела челюсти одновременно с ветвью (у двух детей), а также расширить применение накостных аппаратов у новорожденных и детей раннего возраста. Поскольку дистракция именно тела челюсти позволяет максимально эффективно устранять СОАС у детей с недоразвитием нижней челюсти, то она применялась в большинстве наблюдений.

Так, у новорожденных с синдромом Пьера-Робена и у детей младшего (а иногда среднего) возрастов для увеличения длины тела нижней челюсти в

большинстве случаев применялись накостные аппараты "Martin" с гибким приводом (рис. 17).

Операция выполнялась так же, как и при наложении вертикального накостного аппарата "КОНМЕТ", но с тем отличием, что аппарат располагался на теле челюсти горизонтально и немного ниже ее края, а его винт выводился не через рану, а через контрапертуру позади и ниже мочки уха. Блаюдаря этому расположение аппарата было максимально удобно как для врача (в отношении ухода за ним), так и для самого ребенка. Эти же аппараты наряду с накостными карданными КДА "Martin" (рис. 18) применялись у детей всех возрастов в различных вариантах, как с наружной установкой, так и с внут-риротовой, чтобы избежать рубцов на коже (преимущественно у девочек старшего возраста).

Решение об использовании "гибкого" или "карданного" аппарата в конкретном случае определялось размерами отделов челюстей и особенностями топографии и поверхности кости в области остеотомии, а также техническими особенностями самой установки разных видов КДА.

Так, учитывая, что у карданного аппарата лапки несколько разнесены в стороны, его можно было установить, чтобы избежать вкручивания шурупов в зачатки или зубы, находящиеся рядом с линией остеотомии, при наличии каких-либо препятствий для фиксации лапок близко к линии распила челюсти. При использовании аппарата с гибким приводом соблюсти это трудно, поскольку его лапки находятся рядом, а их разведение с помощью винта приведет к частичной потере рабочего хода аппарата.

Накостные КДА "Martin" были установлены у 22 больных (из них только у 4-х с одной стороны).

Послеоперационный период

После операции дети на сутки переводились в отделение реанимации на интубационной трубке. Длительность нахождения там новорожденных с

синдромом Пьера Робена зависела от степени нарушения дыхания, наблюдавшегося до лечения. Если ребенок до операции мог самостоятельно дышать в состоянии бодрствования, то экстубация проводилась в течение первых трех суток после операции, ребенок переводился в положение "на боку", а после достижения компенсации по газам крови при самостоятельном дыхании он переводился в отделение хирургии новорожденных.

Некоторым детям с синдромом Пьера Робена до и/или после экстуба-ции проводилось вытяжение нижней челюсти (грузом на леске, проведенной через блок и фиксированной за стержни или винты аппаратов).

После достижения нормального самостоятельного дыхания на вытяжении ребенок также переводился в отделение хирургии новорожденных, где вытяжение постепенно снималось по мере улучшения дыхания во время ди-стракции. Если же ребенок поступил в больницу интубированный эндотрахе-альной трубкой или у него отмечались обструктивные нарушения дыхания в состоянии бодрствования, то экстубация проводилась на 3-5 сутки после начала дистракции, и при достижении нормального самостоятельного дыхания (в том числе, и на вытяжении нижней челюсти) ребенок переводился в отделение хирургии новорожденных Вытяжение снималось при достижении нормального самостоятельного дыхания. Перевод новорожденных с синдромом Пьера Робена на самостоятельное питание осуществлялся на 10-20 сутки после начала дистракции.

В первые часы после операции накладывался пузырь со льдом на область операции для уменьшения отека мягких тканей. Проводилась антибактериальная терапия (антибиотик широкого спектра действия в течение 5-7 дней). Спиртовые повязки вокруг аппаратов и на послеоперационных швах менялись ежедневно. При установке внутриротовых аппаратов проводился туалет полости рта 5% раствором перманганата калия. Швы на коже снимались на 7-10 сутки после операции, во рту - на 10-14 сутки.

Период компрессии длился от 5 до 10 дней в зависимости от условий в линии остеотомии он удлинялся, если остеотомия проходила через полость зачатка, при малой площади соприкосновения костных фрагментов, при малой доле губчатого вещества в толще кости, при сниженных регенераторных способностях у синдромальных детей.

Перед дистракцией каждому пациенту (или его родителям) выдавался индивидуальный протокол дистракции, который был разграфлен по дням и часам и имел схему работы с аппаратом (схема 1).

Дистракция проводилась по 1 мм в сутки за 4 приема до достижения максимально правильного анатомического положения нижней челюсти (улучшение же дыхания наступало раньше этого момента). Процесс дистракции контролировался ежедневным осмотром и регистрацией прикуса и дыхания. Рентгенологический контроль осуществлялся сразу после наложения КДА, и только при необходимости в процессе и в конце дистракции, так как проводился еще и ультразвуковой контроль длины и состояния регенерата, по результатам которого могли изменяться скорость и ритм дистракции для получения максимально полноценной костной мозоли. Так, например, если по результатам УЗИ регенерата в нем определялась повышенная степень ос-сификации, то скорость и/или дробность дистракции увеличивали. Уменьшали же их, если выявлялось повреждение регенерата, проявляющееся возникновением в нем травматических кист.

После дистракции следовал период ретенции, продолжительностью от 2 до 3 месяцев в зависимости от состояния регенерата по данным ультразвукового контроля. Во время ретенционного периода проводилась ежедневная смена спиртовых повязок вокруг аппаратов; туалет полости рта 5% раствором перманганата калия при наличии внутриротового аппарата, а также проводился ультразвуковой контроль регенерата (1 раз в месяц).

После окончания ретенциоштого периода проводилось снятие аппаратов - накостных под общим обезболиванием, наружных стержневых - в ус-

ловиях перевязочной (при необходимости под местной анестезией). После снятия К ДА проводился рентгенологический контроль телсрентгенофамма в двух проекциях и ортопантомограмма (или обычный рентгеновский снимок нижней челюсти в трех проекциях и снимок гортани и трахеи в боковой проекции для младших детей); цефалометрия, снятие контрольных гипсовых слепков с обеих челюстей, фотографирование ребенка в стандартных позициях и фотографирование отсутствия обструктивных нарушений дыхания во сне. Обязательно проводилось контрольное полисомнографическое обследование пациента (или компьютерной спирографии).

Если позволял возраст и условия в полости рта, проводилось обязательное ортодонтическое лечение, которое было направлено на стабилизацию полученных после дистракции результатов; коррекцию постдистращи-онной дизокклюзии; сохранение правильного взаимоотношения челюстей при дальнейшем росте ребенка; протезирование.

Применялась ретенционная, ретенционно-дистракционная съемная и несъемная ортодонтическая техника в различных комбинациях; проводилось функциональное протезирование с помощью съемных протезов. Контрольные осмотры проводились через 3, б, 12 месяцев, далее - ежегодно.

Оценка результатов

Результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и отрицательные.

Условием хорошего результата было полное устранение клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ во сне. Удовлетворительному результату соответствовал перевод тяжелой или средпетяжелой степеней СОАС в легкую степень (случаев перевода тяжелой в среднетяжелую не было). Отрицательным результат считался, если степень СОАС осталась после лечения прежней.

Хороший результат достигнут у 37 детей (82,2%), удовлетворительный - у 7 (15,6%), отрицательный - у 1 ребенка (2,2%).

Удовлетворительный результат у 7 детей связан с тем, что в начальном периоде применения компрессионно-дистракпионного остеосинтеза у детей с недоразвитием нижней челюсти главной целью являлось устранение костной деформации и наиболее выгодный вектор при первом этапе дистракции (близкий к вертикальному для удлинения ветви нижней челюсти - рис. 12) выбирался именно с этой точки зрения. В дальнейшем у трех детей из этой группы при следующем этапе дистракции, когда вектор установки аппаратов (близкий к горизонтальному для удлинения тела челюсти - рис. 14, 16, 17, 18) был более выгодным в отношении увеличения просвета верхних дыхательных путей, достигнуто полное устранение СОАС (остальные четыре ребенка повторно оперированы не были).

Отрицательный результат у одного ребенка месячного возраста с диагнозом синдром Ханхарта (мигрогнапия, ретромикроглоссия) был связан с тем, что в данном наблюдении возможности компрессионно-днстракционного остеосинтеза были переоценены, поскольку отсутствие должной мышечной связи языка с нижней челюстью не позволило переместить его кпереди вслед за челюстью в процессе дистракции. Высокая мобильность языка приводила к тому, что происходило его западение в полость гортаноглотки с практически полным перекрытием просвета дыхательного тракта. Через 7 дней после окончания дистракции этому ребенку была проведена пластика дна полости рта и фиксация языка к фронтальному отделу нижней челюсти, в результате чего ребенка удалось перевести на самостоятельное дыхание и питание.

Таким образом, учитывая троих повторно оперированных детей из группы с удовлетворительным результатом, хороший результат получен у 40 детей (88,9%), удовлетворительный - у 4 (8,9%), отрицательный - у 1 (2,2%). Хороший и удовлетворительный результаты составили 97,8%.

ВЫВОДЫ

Показаниями к применению компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей с синдромом обструктивного апноэ во сне, обусловленным недоразвитием нижней челюсти, являются:

• невозможность самостоятельного дыхания;

• клинически значимые обструктивные нарушения;

• отсутствие самостоятельного питания у новорожденных с синдромом Пьера Робена.

Возрастного ограничения для применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза при недоразвитии нижней челюсти, обуславливающем синдром обструктивного апноэ во сне, нет. Использование метода возможно в любом возрасте, в том числе у новорожденных первых дней жизни.

Необходимыми компонентами алгоритма лечения новорожденных с синдромом Пьера Робена являются:

• интубация новорожденного эндотрахеальной трубкой в роддоме, если самостоятельное дыхание невозможно;

• перевод ребенка в лечебное учреждение, где есть специализированное отделение для лечения таких больных (при невозможности самостоятельного дыхания дети должны поступать в отделение реанимации; оперативное лечение необходимо проводить как можно раньше);

• осуществление попыток консервативного лечения в случае, если самостоятельное дыхание возможно; при отсутствии эффекта -проведение компрессионно-дистракционного остеосинтеза нижней челюсти;

• удаление дистракционных аппаратов через 2-3 месяца после окончания дистракции;

• обязательное наблюдение и лечение у ортодонта и логопеда;

• уранопластика в 1,5-2 года.

4. Усовершенствованные методики операций и использования дистракци-онных аппаратов различного типа обеспечивают большую надежность и стойкость результатов, большую эффективность лечения и дают возможность расширить использование метода КДО у данного контингента больных.

5. Разработанный метод лечения детей с синдромом обструктивного апноэ во сне, обусловленным недоразвитием нижней челюсти, с использованием КДО имеет явные преимущества по сравнению с ранее применявшимися методиками и, главное, даст возможность избежать трахеостомы, инвалидизирующей ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо как можно шире использовать полисомнографическое обследование, так как оно четко указывает на характер и степень тяжести нарушений дыхания, поможет определить роль СОАС в нарушениях различных функций организма больного.

2. Рентгенологическое обследование - ортопантомограмма и телерентгенограмма в 2-х проекциях (рентгенограмма нижней челюсти в 3-х проекциях и рентгенограмма гортани и трахеи в боковой проекции у детей младшего возраста) - является обязательным, без которого данные полисо-мнографии нельзя использовать в качестве критерия для применения КДО нижней челюсти в лечении ребенка с явлениями синдрома обструктивного апноэ во сне.

3. Для уточнения уровня обструкции верхних дыхательных путей (при неочевидном механизме СОАС) следует использовагь фиброназофаринго-ларингоскопию.

4. Крайне важно дифференцировать причины обструктивных нарушений дыхания, для чего нужно привлекать смежных специалистов - ЛОР-

врача, пульмонолога или торакального хирурга, невропатолога - для исключения различных заболеваний которые также могу! обуславливать СО АС (гипертрофия миндалин, аденоидов, носовых раковин и 1.д., искривление носовой перегородки, атрезия хоан; ларинго- и трахсомаляция; пороки развития трахеобронхиального дерева и крупных маг истральных сосудов, находящихся в грудной клетке; заболевания нервно-мышечного аппарата с нарушением координации акта дыхания; а также различные новообразования).

5. Вектор дистракции должен быть максимально приближен к горизонтальному. Если необходимо увеличить также длину ветви челюсти, ю вектор можно выбрать промежуточный (между вертикальным и горизонтальным) или проводить дистракцию ветви и тела челюсти одновременно. Целесообразнее использовать накостные аппараты

6. Новорожденных с синдромом Пьера Робена при наличии синдрома об-структивного апноэ во сне следует оперировать как можно раньше, особенно, если ребенок может дышать только через интубационную трубку, так как затягивание оперативного вмешательства только ухудшае1 состояние больного.

7. Детей, которые при поступлении на лечение могут дыпшь самостоятельно, но имеют обструкгивные нарушения дыхания во сне или в состоянии бодрствования, необходимо держать до операции в положении на боку или на животе.

8. После операции экстубация производится на 1 -3 сутки (или на 4-6 сутки после начала дистракции, если ребенок поступил на лечение, интубиро-ванный эндотрахеальной трубкой). Если ребенок на момент экстубации полностью самостоятельно не дьгашт, то производится вытяжение нижней челюсти грузом на леске через блок (леска фиксируется за винты/стержни аппаратов).

9. Перевод на самостоятельное питание необходимо начинать после того, как дыхание полностью нормализуется.

10. Дистракция начинается на 5-7 сутки после операции по 1 мм в день за 4 приема. Длительность ретенционного периода - 2-3 месяца.

11. Данный метод может быть применен в любом детском хирургическом стационаре, где имеется отделение хирургии новорожденных и отделение реанимации.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Реабилитация детей со сложными черепно-челюстно-лицевыми синдромами // Материалы конференции «Врожденная патология головы, лица и шеи у детей: Актуальные вопросы комплексного лечения». - М., 2002. -С 143-148. (В соавт. с В.В. Рогинским, JI.B. Агеевой, Г.М. Савицкой, JI.A. Сатаниным, А.Л. Ивановым, Д.Ю. Комелягиным, О.И. Арсениной, Н.В. Стариковой, Г.А. Павелко, О.Б. Шаровой).

2. Синдром дыхательной обструкции у детей с недоразвитием нижней челюсти // Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии. 10 лет: Результаты. Итоги. Вывод. - М., 2002. - С. 219-232. (В соавт. С В.В. Рогинским, Д.Ю. Комелягиным, Н.В. Злыгаревой, JI.B. Агеевой, Е.В. Карцевой, М.М. Берловой).

3. Rehabilitation of children with obstructive sleep apnoea using distraction osteosynthesis // 4th International congress of maxillofacial and craniofacial distraction. - Paris, 2003. - P. 53. (В соавт. с V.V. Roginski, D.U. Komelyagin).

4. The 5 years experience in distraction osteogenesis in cranio-maxillo facial surgery for children // 4th International congress of maxillofacial and craniofacial distraction. - Paris, 2003. - P. 59. (В соавт. с V.V. Roginski, D.U. Komelyagin, A.L. Ivanov, O.I. Arsenina, N.V. Starikova, L.A. Satanin).

5. Пятилетний опыт по применению компрессионно-дистракционного ос-теоеинтеза в детской черепно-челюстно-лицевой хирургии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии", посвященная 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова. - М., 2003. - С. 123. (В соавт. с В.В. Рошнским, Д.Ю. Комелягиным, Н.В. Злыгаревой, И.А. Строгановым).

6. Реабилитация детей с синдромом обструктивного апноэ во время сна с использованием дистракционного остеосинтеза // Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России - М., 2004. - С.475-476. (В соавт. с В.В. Рогинским, Д.Ю. Комелягиным).

7. Возможности компрессионно-дистракционного остеосинтеза в дС1Ской черепно-челюстно-лицевой хирургии // Материалы XII и ХШ Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2004. - С.477-478. (В соавт. с В.В. Рогинским, Д.Ю. Комелягиным, А.Г. Надточим, А.Л. Ивановым, Л.А. Сата-ниным, О.И. Арсениной, Н.В. Стариковой

8. Устранение синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с недоразвитием нижней челюсти методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста и 85-летию ее основателя Р.Д. Новоселова. - Тверь, 2004. - С.119-126. (В соавт. с В.В. Рогинским, Д.Ю. Комелягиным, Н.В. Злыгаревой, Л.В. Агеевой, Е.В. Карцевой, О.И. Арсенина, Д.В. Хаспековым, В.В. Воробьевым, И.А. Строгановым, Н.В. Стариковой).

9. Реабилитация детей со сложными синдромами в черепно-челюстно-лицевой области с использованием новых технологий // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста и 85-летию ее основателя Р.Д. Новоселова.

Тверь, 2004. - С. 144-153. (В соавт. с В.В. Рогинским, А.Л. Ивановым, Л.А. Сатаниным, Д.Ю. Комелягиным, О.И. Арсениной, Н.В. Стариковой).

10. Эффект реконструктивных операций на лицевом скелете на дыхание во сне у детей раннего возраста // Тезисы доклада 4-й всероссийской конференции "Актуальные вопросы сомнологии". М, 2004. - С. 51. (В соавт. с В.В. Рогинским, Д.Ю. Комелягиным, М.Г. Полуэктовым, Н.Б. Троицкой).

11. Реабилитация детей с синдромом обструктивного апноэ во сне при недоразвитии нижней челюсти с использованием компрессионно-дистракционного остеосинтеза // Тезисы доклада Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра». - М, 2005. - С. 51. (В соавт. В.В. Рогинским, Д.Ю. Комелягиным).

12. Опыт по применению компрессионно-дистракционного остеосинтеза в детской черепно-челюстно-лицевой хирургии // Тезисы доклада 5-го Международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии». - М, 2005. - С. 78. (В соавт. с В.В. Рогинским, Д.Ю.Комелягиным, А.Г. Надточим, А.Л. Ивановым, Л.А. Сатаниным, О.И. Арсениной, Н.В. Стариковой).

Дубин Сергей Александрович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.12.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 990

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

HS 2 6 3 24,

РЫБ Русский фонд

2006-4 29173