Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Устранение дефектов кости верхней и нижней челюсти с помощью материала "Коллост"

На правах рукописи

ДЬЯЧКОВА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ КОСТИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ МАТЕРИАЛА «КОЛЛОСТ»

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОКТ 2014

Москва-2014 005552951

005552951

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор, медицинских наук, профессор Медведев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Чергештов Юрий Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова Минздрава России»

Байриков Иван Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздрава России»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «/X » 2014 года в № на заседании диссертационного

совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, г.Москва, ул.М.Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49, и на сайте организации.

Автореферат разослан « /У» ¿У 2014

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Басин Евгений Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На сегодняшний день в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии достаточно широко используют различные остеотропные материалы. Область применения данных препаратов весьма обширна- от заполнения дефектов после планового удаления зубов и кист челюстей до реконструктивных костнозамещающих операций на опорных тканях черепа с целью ускорения регенерации костной ткани (Т.Г. Мажаренко, 2007; А.И.Воложин, 2005; А.С.Панкратов, 2011).

Довольно часто в своей практике хирурги используют материалы, изготовленные на базе фосфорно-кальциевых соединений, коллагена, костных минералов (И.В. Мыслевцев, 2011).

Известно, что ближайшие и, тем более, отдаленные результаты операций, проводимых с замещением костных' дефектов после цистэктомии, удаления зубов, образований челюстей, во многом зависят от свойств тех веществ, которые входят в состав имплантируемых в полость материалов с целью стимуляции остеогенеза и дальнейшей минерализации вновь образующейся костной ткани. По мнению многих авторов,материалы на основе гидроксиапатита, коллагена, а также их сочетания, наиболее предсказуемы, достаточно эффективны и доступны для применения (А.8сагапо, 2006; Б-ЗЛешеи, 2009 ).

Однако в российской и зарубежной научной литературе недостаточно данных о комплексном использовании остеотропных материалов на основе коллагена I типа, нет единого универсального подхода при хирургическом лечении пациентов с дефектами верхней и нижней челюсти различной этиологии.

По этой причине мы посчитали необходимым провести исследование и усовершенствовать методики операций с целью создания универсального алгоритма лечения пациентов с дефектами костной ткани верхней и нижней челюсти.

Цель работы: Повысить эффективность лечения пациентов с дефектами кости челюстей различного происхождения на основе применения материала «Коллост»

Задачи:

1. Изучить причины, характер и особенности формирования дефектов верхней и нижней челюсти.

2. Определить показания и противопоказания к применению различных форм материала «Коллост» при устранении дефектов кости челюстей.

3. Усовершенствовать методику хирургического лечения при устранении дефектов кости верхней и нижней челюсти с применением материла «Коллост».

4. Провести анализ полученных данных, определить причины и характер возможных осложнений

Научная новизна

Впервые разработана технология операции по устранению ороантрального соустья при хроническом одонтогенном гайморите на основе применения материала «Коллост» (патент на полезную модель Украины № 79255 от 10.04.2013г. «Способ интраоперационного устранения ороантрального соустья»).

Доказана возможность и эффективность использования различных форм материала «Коллост» при устранении дефектов кости верхней и нижней челюсти различной этиологии.

Практическая значимость

Клинически доказано, что устранение дефектов костной ткани верхней и нижней челюсти с помощью различных форм материала «Коллост» ускоряет процесс остеорегенерации в области имплантации.

Предложенные собственные техники операций при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, кистах челюстей, ретенции дистопии нижних третьих моляров, хроническом одонтогенном гайморите с ороантральным соустьем, позволили сократить сроки заживления послеоперационных ран, снизить частоту осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, проводить дальнейшую ортопедическую реабилитацию на 1-3 месяца раньше по сравнению с традиционными методиками.

Разработанные методики четко обозначают, какие формы материала «Коллост» и их сочетание показаны при каждом из приведенных заболеваний.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Материал «Коллост» на основе коллагена I типа -материал выбора при хирургическом устранении дефектов кости верхней и нижней челюсти.

2. Материал «Коллост» следует использовать дифференцированно по формам при каждой патологии с образованием дефектов кости челюстей: в виде шариков, жгутов и порошка, разведенного в аутокрови- при хирургическом лечении пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда; в форме жгутов и малой мембраны - при кистах верхней челюсти, шариков и малой мембраны при кистах нижней челюсти; при удалении ретинированных дистопированных нижних третьих моляров в виде шариков, мембраны и жгутов в зависимости от положения зуба; при хирургическом лечении хронического одонтогенного гайморита с ороантральным соустьем-малой или большой мембраны и жгутов.

3. Разработанные в ходе исследования способы устранения дефектов кости при удалении зубов, цистэктомии, устранении ороантрального соустья

позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений, увеличить темпы костной регенерации по сравнению с традиционными методиками.

Апробация диссертации.

Материалы диссертационного исследования доложены на:

• IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2010 года);

• Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 20-25 сентября 2010 года);

• Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 24-26 января 2011 года);

• научно-практической конференции «Учителя- ученикам», посвященной памяти академика РАМН H.H. Бажанова (Москва, 17 марта 2011 года);

• (Санкт-Петербург, 15-17 мая 2012 года);

• 21 конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Хорватия, г. Дубровник, 11-15 сентября 2012 года);

• II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа» (Москва, 25-26 октября 2012 года);

• III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 11-13 декабря 2013 года);

• Международной конференции «Паринские чтения» (Минск, Беларуссия, 10-11 апреля 2014 года)

Диссертационная работа апробирована 17 декабря 2013 года на заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно осуществил исследование, провел анализ, обощил полученные результаты. В печатных работах, выполненных в соавторстве, лично проведл аналитическую и статистическую обработку данных, научно обосновал и обобщил полученные результаты. Автор принимал непосредственное участие на всех этапах исследования: от постановки задач исследования и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, их внедрения в практику.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 17 научных работ, из них- 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на полезную модель Украины № 79255 от 10.04.2013г. «Способ интраоперационного устранения ороантрального соустья».

Результаты исследования используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, в I отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ ГКБ 36 ДЗМ, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру специальности: 14.01.14 Стоматология; формуле специальности: стоматология - область науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения

стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения; области исследования согласно пунктам 3,4 паспорту научной специальности.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 50 рисунками, 12 таблицами. Указатель использованной литературы включает 125 источник, из них 25 отечественных и 100 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа основана на анализе результатов наблюдения 104 пациентов с различными нозологиями, сопровождающимися формированием дефектов кости верхней или нижней челюсти. Клинико-лабораторное обследование и лечение проводили в отделении челюстно-лицевой хирургии УКБ №2 (база кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в период с 2011 по 2014 гг.

Перечень включения пациентов в исследование.

Пациенты в возрасте от 18 лет:

- с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда;

- с кистами челюстей;

-с хроническим одонтогенным гайморитом с ороантральным соустьем;

-с ретинированными дистопированными третьими молярами.

Перечень исключения пациентов из исследования:

Установленная поливалентная аллергия

Нарушение пациентом рекомендаций в послеоперационном периоде.

Среди поступивших пациентов возраст колебался от 18 до 65 лет. Средний возраст составил 34, 13± 10,85 лет. Среди пациентов мужчин было 63 (60, 58%), женщин - 41 (39,42%). Распределение пациентов по возрасту и патологии представлено в таблице 1. Среди пациентов преобладали люди молодого (42,31%) и среднего возраста (55,77%), обладающие наибольшей социальной и трудовой активностью среди всех возрастных групп.

Все пациенты были поделены на 4 клинические группы в зависимости от установленного диагноза: 1 группа- переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, 2 группа- кисты верхней и нижней челюсти, 3 группа-хронический одонтогенный гайморит с ороантральным соустьем, 4 группа-ретинированные дистопированные третьи моляры на нижней челюсти. Распределение пациентов по группа представлено на диаграмме.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрастным группам в зависимости от установленного диагноза.

Возраст, Лет Патология

Перелом нижней елюсти в пределах зубного ряда Кисты верхней и нижней челюсти Ретенция хна-опия третьего моляра на нижней челюсти Хронический юнтогенный гайморит с эоангральным соустьем Всего

18-30 31 (29,81%) 2(1,92%) 10(9,62%) 1 (0,96%) 44 (42,31%)

31-42 13 (12,50%) 14(13,46%) 5(4,81%) 6 (5,78%) 38 (36,54%)

43-55 7 (6,72%) 6 (5,78%) 3 (2,88%) 4 (3,84%) 20 (19,23%)

56-65 2(1,92%) 2 (1,92%)

Рисунок 1. Диаграмма. Распределение пациентов по группам в зависимости от установленного диагнозам (п=104).

□ Пороломы нижней челюсти в пределах зувного ряда

■ кисты челюстей

□ хронический одонтогонный гайморит с ороантральным соустьем

Клинические методы исследования

Для установления клинического диагноза у пациентов выясняли жалобы, данные анамнеза жизни, развитие настоящего заболевания, наличие и отсутствие сопутствующей патологии.

Всем пациентам был проведен полный объем стандартных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, в том числе лучевые методы исследования (ортопантомограмма, обзорная рентгенография черепа в прямой проекции, компьютерная томография челюстей) и гистологическое исследование.

Лучевые методы исследования,

За период с 2011 по 2013 гг. 104 пациентам, которым были проведены операции удаления зубов при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, хроническом одонтогенном гайморите с ороантральным соустьем, выстоянии зубов в полость кист на верхней и нижней челюсти или находящихся в их полости, третьих моляров нижней челюсти по поводу различных осложнений, провели клинико-рентгенологическое исследование. Изучено 665 ортопантомограмм, 140 прямых проекций черепа, 60 компьютерных томограмм.

Рентгенологическое исследование проводилось в случае поступления пациента в экстренном порядке при поступлении до шинирования, после шинирования, в послеоперационном периоде через 1-2 суток, через 1 месяц после операции, через 3, 6, 12 месяцев.

В случае поступления пациентов в плановом порядке рентгенологическое исследование проводилось на догоспитальном этапе, после операции через 1-2 суток, через 1 месяц после операции, через 3,6, 12 месяцев.

Исследование осуществлялось для оценки процесса остеорегенерации в динамике. Изучались рентгенограммы в ранние (в течение первых 6 месяцев) и отдаленные (более 24 месяцев) сроки после операции для контроля степени и уровня новообразования костной ткани в костных дефектах. В процессе с высокой точностью определяли особенности костного строения, степень резорбции ткани челюстей, оптическую плотность ткани в зоне удаления зубов, в области линии перелома и ороантрального соустья, также выявляли какие-либо патологические изменения кости.

ОПТГ выполнялась на ортопантомографе "ORTOPANTOMOGRAF ОР 100". Для более точной оценки состояния кости челюстей проводили рентгеновскую компьютерную томографию (KT) на спиральном компьютерном томографе с параметрами: 130 кВ, 125 мА, 250мАС, с толщиной среза 1,0 мм, с последующей 3 D-реконструкцией. С помощью KT количественно и качественно характеризовали костную ткань челюстей с помощью классификаций Misch (1999) и Lecholm, Zarb (1985). Качество костной ткани мы определяли с помощью таблицы типов кости в зависимости от оптической плотности, исчисляемой в единицах Хаунсфилда (табл. 2). На основании рентгенологического исследования было проведено уточнение диагнозов по группам.

Пациентов при необходимости консультировали другие врачи-специалисты: терапевт, невролог, стоматолог-ортопед, терапевт- стоматолог. Все пациенты были относительно здоровы, не было обнаружено

сопутствующей патологии, которая могла бы изменить выбранный метод лечения или повлиять на его результаты.

Таблица 2.

Типы костной ткани в зависимости от плотности (шкала Хаунсфилда)

Тип кости Единицы шкалы Хаунсфилда

(соответствует плотности неповрежденной |Стной ткани) >1250

В2 (кортикальная пластинка восстановлена) 850-1250

БЗ (кортикальная пластинка восстановлена не шностью) 350-850

Э4 (кортикальная пластинка полностью остановлена) 150-350

Метод субъективной оценки результатов лечения

Характер возможных осложнений мы предполагали оценивать по клиническим проявлениям (отек, изменение цвета слизистой полости рта, повышение температуры- локально и в общем), данных рентгенологического обследования, субъективной оценки своего состояния и результатов лечения пациентами. Пациентам во всех четырех группах было предложено оценить результаты проведенного им лечения в течение периода, равного 7 суткам.

Для этого использовали шкалу субъективной оценки результатов проведенного лечения, включавшую следующие жалобы пациентов в послеоперационном периоде и степень их проявления:

1. отек в области операции (1-3 суток и 4-7 суток);

2. боли в области хирургического вмешательства (1-3 суток и 4-7 суток);

3. потеря чувствительности в области операции, в том числе- зубов, десен, кожи на лице и нижней губы (1-7 суток и более.

Каждую предъявляемую пациентами жалобу оценивали по четырем пунктам:

• отсутствие активных жалоб - О баллов;

• слабая степень выраженности - 1;

• умеренная степень — 2;

• сильная выраженность - 3.

Материал «Коллост». Формы, характеристика.

Из коллагеновых материалов в своей работе мы применяли «Коллост» (ЗАО «БиоФармахолдинг»), представляющий собой биоде1радирующий препарат на основе коллагена I типа из кожи крупного рогатого скота. Технология изготовления материала отличается высокой очисткой бычьего коллагена и запатентована компанией Хепос1епт (Италия). Отличие от аналогичных материалов заключается в сохранении волокнистого строения, легкости образования комплексов с антибактериальными препаратами, антагонистами цитогенеза в отношении остеокластов, ингибиторов коллагеназ. "Коллост" при помещении его в рану ускоряет миграцию фибробластов в данную область, их интеграцию в имплантат. Формируется зона переходного матрикса, которая способна стимулировать иммунную систему организма в целом за счет активации гранулоцитов и макрофагов, улучшения транспорта выходящих из клеток. Все это приводит к усилению миграции фибробластов с последующей пролиферацией эпителиальных клеток.

Материал выпускается в виде 4-х фракций: шарики, жгутики, мембрана (малая и большая) и порошок.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В 1 группе пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда проведено хирургическое лечение в объеме металлостеосинтеза нижней челюсти титановыми мини-пластинами и шурупами (43 пациента- 41,3%) или скобками из никелида титана (8 пациентов-7,7%), удаление зубов из линии

13

перелома, заполнение дефекта материалом "Коллост" в форме порошка (0,7 г), разведенного в аутокрови и 2-3 шариков- при прохождении линии перелома в области нижнего третьего моляра (30 пациентов- 28,8%)- или 1 жгута- в случае повреждения зубов других групп (21 пациент- 20,2%).

Во 2 группе пациентов (24 пациента- 23,0%) с кистами верхней и нижней челюсти выполнялась операция цистэктомия, удаление зуба/резекция верхушки корней, заполнение дефекта материалом "Коллост" в форме шариков и малой мембраны на нижней челюсти (17 пациентов- 16,3%) и жгутов на верхней челюсти (в случае отсутствия сообщения полости кисты с верхнечелюстной пазухи) (7 пациентов- 6,7 %).

В 3 группе пациентов (18 человек- 17,3%) с ретинированными дистопированными третьими молярами была выполнена операция удаления зубов 3.8, 4.8 с заполнением дефекта кости материалом "Коллост" в виде шариков и малой мембраны. Количество использованных шариков зависело от положения нижнего третьего моляра и, соответственно, объема полости, образующейся после его удаления. При горизонтальном положении зуба использовали 3 шарика и малую мембрану (10 пациентов- 9,6%), при наклоне в медиальном или дистальном направлении применяли 2 шарика и малую мембрану (8 пациентов- 7,7%).

В 4 группе пациентов (11 больных- 10,58%) с хроническим одонтогенным гайморитом и ороантральным соустьем была выполнена операция гайморотомия, устранение ороантрального соустья материалом "Коллост" и местными тканями. У 8 пациентов (7,69%) применяли малую мембрану "Коллост" и 1 жгут, у 3 пациентов (2,88%)- большую мембрану и 1 жгут. Операция выполнена по собственной методике (получен патент на полезную модель Украины № 79255 от 10.04.2013г. «Способ интраоперационного устранения ороантрального соустья»).

Методика оперативного лечения больных с ороантральном соустьи при хроническом одонтогенном гайморите с помощью материала «Коллост»

В условиях местной инфильтрационной анестезии выполняют разрез слизистой по переходной складке в области альвеолярного отростка верхней челюсти до 5 см. Отсепаровывают гладилкой и прямым распатором слизисто-надкостничного лоскута для закрытия дефекта без натяжения в проекции соседних зубов (+1-1,5 зуба с каждой стороны), смещают его дистально в сторону имеющегося дефекта. Далее накладывают трепанационное отверстие в области передней стенке верхнечелюстного синуса с помощью бор-машины и цилиндрической фрезы, отступя не менее 1,5 см от области ороантрального соустья. Механически (костными ложками различных размеров) и с помощью растворов антисептиков выполняют санацию пазухи. Иссекают 2 окаймляющими разрезами измененную слизистую вокруг ороантрального соустья. Накладывается соустье между пазухой и полостью носа с помощью костного "дырокола". В пазухе устанавливают катетер Фолея, раздувают его баллон физиологическим раствором до 10 мл, его конец выводят из полости носа. Лунки удаленных зубов материалом " Коллост" жгута, затем устанавливают, перекрывая зону дефекта костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области ороантрального соустья и трепанационного отверстия, предварительно подготовленную и отмоделированную с помощью хирургических ножниц / скальпеля мембрану "Коллост" - малую или большую- (посредством помещения на 10-15 минут в емкость с аутокровью или физиологическим раствором 24-25°С, что делает мембрану более эластичной)- одним концом- под слизистую оболочку твердого неба, вторым, -вверх, с вестибулярной стороны под основание слизисто-надкостничного лоскута. В последующем сверху мембраны укладывают слизисто-надкостничный лоскут без натяжения, производят

ушивание раны, наглухо обвивным швом Рго1еп 4.0/ У1сп1 3.0. Накладывают заранее изготовленную защитную силиконовую пластинку.

Результаты рентгенологического исследования

Рентгенологическими критериями эффективности остеоинтеграции у пациентов всех 4 групп через 1 месяц были начальные признаки образования костной мозоли в области нарушенной целостности кости в виде единичных вновь образованных костных балок. Достоверных различий в темпах регенерации в группах пациентов не отмечалось.

Через 3 месяца после проведенной операции выявлялись выраженные рентгенологические признаки костной регенерации. В проекции линии перелома визуализировались выраженные костные балки, локализующиеся преимущественно в центральных отделах кости, также наличие единичных хаотически расположенных костных балок отмечалось и в группах пациентов с кистами челюстей, ретенированными дистопированными зубами, хроническим одонтогенным гайморитом с ороантральным соустьем. Степень и выраженность неоостеогенеза на данном сроке наблюдения были более выражены у пациентов с меньшими дефектами и в случае использования бОльшего объема материала «Коллост» для устранения костных полостей.

Полное восстановление объема костной ткани в области перелома, удаленных зубов, после цистэктомии, по данным рентгенологического исследования отмечали в основной группе через 4-5-6 месяцев после проведенной операции. Сроки регенерации зависели от объема дефекта и количества примененного материала: регенерация в области дефектов до 2 куб.см протекала быстрее, чем при в случае костных полостей, объем которых превышал данный показатель. Стоит отметить, что максимальный объем заполняемой полости составил 3,6 куб.см (по данным КТ- исследования).

Анализ результатов рентгенологического исследования показал, что особенности перестройки "Коллоста" зависят от локализации линии перелома,

объема дефекта кости, формы материала (жгуты, шарики, порошок, мембрана).

Вне зависимости от размеров костного дефекта по периферии, а также на небольших участках в центральной зоне полости, уже через 1 месяц определялось образование костных балок, через 3 месяца после операции отмечено продолжение процессов костной регенерации и усиление ее темпов. Рентгенологически через 6 и 12 месяцев дефект костной ткани в области операции во всех группах пациентов (переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, кисты челюстей, хронический одонтогенный гайморит с ороантральным соустьем, ретинированные дистопированные зубы) был выполнен костными балками и не отличался от окружающей интактной костной ткани.

Через 3 месяца после операции можно прогнозировать дальнейшие темпы регенерации костной ткани по следующим признакам:

- степень и сроки неоостеогенеза, выраженность формирования новых костных балок в зоне нарушенной целостности кости,

-восстановление кортикальной пластинки в зоне ее дефекта,

-признаки образования костной мозоли в зоне дефекта,

-отсутствие явлений резорбции костной ткани на границе с имплантатом.

Через 4-5-6 месяцев до 12 месяцев наблюдалось увеличение темпов биодеградации материала параллельно с остеогенезом.

Оценку плотности костной ткани в области операции у 5 пациентов проводили через 6 месяцев у 5 пациентов. Сроки проведения исследования связаны с предварительной оценкой костной регенерации по данным ОПТГ, объемом лучевой нагрузки (мкЗв) и стоимостью исследования.

Ранний послеоперационный пёрйод (первые 2 недели после операции)

Пациенты находились под наблюдением в течение всего срока госпитализации. Перевязки проводились в послеоперационном периоде ежедневно до снятия швов. Снятие швов в полости рта вне зависимости от нозологии выполняли по факту заживления послеоперационной раны- на 7-9ые сутки у основного количества пациентов (91 пациент- 87,5%).

Поздний послеоперационный период (от 1 месяца до 30 месяцев после операции)

В позднем послеоперационном периоде проводилось наблюдение за пациентами всех 4 групп посредством контрольных осмотров через 1, 2, 6, 12 месяцев после операции. Кроме клинической оценки результатов проводилось рентгенологическое исследование зоны операции для оценки регенерации костной ткани. Выполнялся сбор жалоб, субъективная оценка результатов лечения самими пациентами.

В группе пациентов с заболеваниями в области нижней челюсти (переломы в пределах зубного ряда, кисты), процесс регенерации протекал быстрее, чем при дефектах равноценного объема и формы на верхней челюсти, поэтому сроки реабилитации при необходимости проведения дальнейшего ортопедического лечения (протезы, дентальные имплантаты) сокращался и был примерно равен 4-6 месяцев после операции.

Результаты субъективной оценки лечения

В раннем послеоперационном периоде через 1-3 дня после операции болевой синдром был расценен самими пациентами как выраженный в 31,81% случаев, причем, большую часть из них составляют больные с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда, таким образом, болевой синдром обусловлен операцией и ранее полученной травмой. На 4-7 день после оперативного вмешательства во всех 4 группах отмечено уменьшение болевого

18

синдрома, 65,38% пациентов не предъявляли существенных жалоб. У 34,62% пациентов сохранялись жалобы на умеренные боли, так же, как и на 1 -3 сутки после операции большинство из них входили в I группу. Полученные результаты статистически значимы.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В исследовании приняли участие 104 пациента с установленными диагнозами переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда, кисты верхней или нижней челюсти, ретенция дистопия нижних третьих моляров, хронический одонтогенный гайморит с ороантральным соустьем. Все представленные нозологии имеют различную природу и патогенез, соответственно, по канонам медицины подход к их лечению должен быть различен. Однако в нашем исследовании мы доказали успешность применения материала «Коллост» при всех исследуемых заболеваниях за счет внесения различных форм материала.

На основании проведенного исследования, оценки результатов хирургического лечения пациентов с дефектами костной ткани челюстей по предлагаемой нами методике стало возможным точно определить показания, противопоказания к применению материала «Коллост», той или иной его формы в зависимости от нозологии.

Полученные нами результаты не противоречат исследованиям, проведенным различными авторами в отношении использования костнопластических материалов и методик стимуляции остеорегенерации при дефектах челюстей, а по некоторым показателям даже превосходят их.

ВЫВОДЫ

1. Изучены причины, характер и особенности формирования дефектов верхней и нижней челюсти: при перфорации гайморовой пазухи в ходе операции удаления зубов с развитием хронического гайморита и

формированием ороантрального соустья, в ходе операций удаления зубов и цистэктомии, переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда со смещением отломков.

2. Определены показания и противопоказания к применению различных форм материала «Коллост» при устранении дефектов челюстей: при дефекте челюстей до 3,6 куб.см применение материала эффективно.

3. Усовершенствованы методики хирургического лечения пациентов при устранении дефектов верхней и нижней челюсти на основе применения материала «Коллост».

4. Проведен анализ полученных данных, определены причины и характер возможных осложнений: в качестве предполагаемых причин развития послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде мы считаем индивидуальную реакцию организма на препарат, содержащий белковый компонент (коллаген I типа из кожи крупного рогатого скота), соблюдение рекомендаций пациентам в неполной мере; осложнений в позднем послеоперационном периоде- неспецифическая реакция организма на травму, соблюдение рекомендаций пациентам в неполной мере.

5. Материал «Коллост» при устранении дефектов кости верхней и нижней челюсти создает благоприятные условия для регенерации тканей и снижает риск развития послеоперационных осложнений.

6. Использование остеотропного материала «Коллост» является хорошей альтернативой и может считаться методом выбора в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основе проведенного исследования и сделанных выводов рекомендуется применение материала

«Коллост» для устранения дефектов костной ткани верхней и нижней челюсти объемом до 3,6 куб.см.

2.При хирургическом лечении пациентов с переломами в пределах зубного ряда следует учитывать прохождение линии перелома:

- в области нижнего третьего моляра- применять материал «Коллост» в форме шариков и разведенного в аутокрови порошка;

- в области моляров и премоляров- имплантировать жгут и разведенный в аутокрови порошок;

- в области фронтальной группы зубов- использовать жгуты.

3. При хирургическом лечении пациентов с кистами челюстей применение форм материала «Коллост» следует дифференцировать в зависимости от того, на какой челюсти существует кистозное образование:

- на верхней челюсти использовать жгуты и малую мембрану,

- на нижней челюсти- шарики и малую мембрану.

4. При хирургическом лечении пациентов с ретенцией дистопией нижнего третьего моляра следует учитывать положение зуба:

- при его наклоне в медиальное или дистальное направление использовать жгуты материала «Коллост»,

- при горизонтальном положении- шарики и малую мембрану.

5. При хирургическом лечении пациентов с хроническим одонтогенным гайморитом и ороантральным соустьем следует учитывать объем формируемого костного окна:

- в случае малого дефекта костной ткани применять жгут и малую мембрану «Коллост»,

- при дефекте, приближающемся к 3 см, следует использовать жгуты и большую мембрану «Коллост».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дьячкова Е.Ю., Милюкова Д.Ю. Использование материала "Коллост" для заполнения лунок удаленных зубов в практике челюстно-лицевого

хирурга// Сборник научных статей и тезисов XII международного конгресса "Здоровье и образование XXI веке". Москва, 7-10 декабря 2011,- С.554

2. Дьячкова Е.Ю., Поляков К.А. Использование препарата "Коллост" для замещения костных полостей// Материалы II научно-практической конференции молодых учёных «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». Москва, 19 мая 2011.- С.81-82

3. Дьячкова Е.Ю., Шаманаева JI.C. Использование препарата "Коллост" для замещения костных дефектов после удаления ретинированных и дистопированных зубов// Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета Первого МГМУ им: И.М. Сеченова, посвященный памяти академика РАМН, профессора H.H. Бажанова «Стоматология XXI века - эстафета поколений». Москва, 2011.-С. 19-20

4. Дьячкова Е.Ю. Применение материала " Коллост" в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии//"Светя другим, сгораю сам" Сборник научных работ международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова.- Челябинск, 15-16 ноября 2011.- С.202-203

5. Дьячкова Е.Ю., Шаманаева JI.C. Использование материала " Коллост" для заполнения лунки после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров// Материалы I Международной научно-практической конференции «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки генетики и биотехнологий».- Екатеринбург, 31 марта 2011.- С. 106-107

6. Дьячкова Е.Ю., Басин Е.М. Применение материала «Коллост» для замещения костных дефектов при лечении пациентов с одонтогенными кистами верхней и нижней челюсти// Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология,- 2011.- №1,- С.48

7. Дьячкова Е.Ю., Милюкова Д.Ю., Соловьева A.A. Применение материала "Коллост" в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда// Сборник трудов Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием "Стоматология XXI века. Эстафета поколений", посвященной памяти профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого (Св.Лука).- Москва, 18 апреля 2012,- С.31.

8. Медведев Ю.А., Дьячкова Е.Ю., Милюкова Д.Ю. Применение материала «Коллост» для замещения костных дефектов при лечении пациентов с одонтогенными кистами верхней и нижней челюсти// Материалы XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 15-17 мая 2012,- С. 115.

9. Медведев Ю.А., Шаманаев С.В., Дьячкова Е.Ю. Применение остеотропного материала "Коллост" для замещения костных дефектов в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии//Сборник тезисов II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Остеосинтез лицевого скелета», посвященная 130-летию организации первой клиники челюстно-лицевой хирургии. Москва, 25-26 октября 2012г.- С. 14-15.

10. Медведев Ю.А., Дьячкова Е.Ю. Применение остеотропного материала «Коллост» в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти// Биосовместимые материалы и новые технологии в стоматологии.Красноярск-Томск, 2012- С.191-192

11. Медведев Ю.А., Милюкова Д.Ю., Дьячкова Е.Ю. Лечение переломов нижней челюсти в области угла// Российский стоматологический журнал-2012,- №3.- С.34-39

12. Медведев Ю.А., Серова Н.С., Дьячкова Е.Ю. Оптимизация тактики лечения пациентов с переломами нижней челюсти с помощью материала «Коллост» // Российский электронный журнал лучевой диагностики. Приложение. Материалы VII Всероссийского национального конгресса

лучевых'диагностов и терапевтов «Радиология-2013»,- 29-31 мая 2013.-Том 3, №2.-С. 450-451

13. Медведев Ю.А., Дьячкова Е.Ю. Хирургическое лечение хронического гайморита, ороантрального соустья- с помощью материала «Коллост»// Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) юбилейного XX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 15-19 апреля 2013.-С. 105

14. Дьячкова Е.Ю., Медведев Ю.А., Серова Н.С. Устранение дефектов нижней челюсти при переломах в пределах зубного ряда с помощью материала «Коллост» //Сборник тезисов III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Остеосинтез лицевого скелета»-Москва, 24-25 октября 2013г.- С. 14-15.

15. Медведев Ю.А., Серова Н.С., Дьячкова Е.Ю., Милюкова Д.Ю. Оптимизация хирургического лечения пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда и дефектами кости с помощью материала «Коллост»// Российский стоматологический журнал- 2013.- №4,- С.44-48

16. Шайхалиев А.И., Медведев Ю.А., Серова Н.С., Дьячкова Е.Ю. Материал «Коллост» при заполнении дефектов челюстей/Юнкохирургия. Материалы I Междисциплнарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века- междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи. Москва, 27-29 мая 2013.- С.149-150

17. Медведев Ю.А., Дьячкова Е.Ю. Патент на полезную модель Украины № 79255 от 10.04.2013г. «Способ интраоперационного устранения ороантрального соустья». Бюллетень «Промислова власшсть».- № 7.10.04.2013

18. Медведев Ю.А., Черкесов И.В., Дьячкова Е.Ю. Применение материала «Коллост» при лечении пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда//Росеийский стоматологический журнал- 2014.- №1,-С.28-31

Отпечатано в копицентре « СТ ПРИНТ » Москва, Ленинские горы, МГУ, 1 Гуманитарный корпус, e-mail: globus9393338@yandex.ru тел.: 8 (495) 939-33-38 Тираж 100 экз. Подписано в печать 16.09.2014 г.