Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:УРОГЕНИТАЛЬНАЯ МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ:ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИКИ И СЕКРЕТОРНОГО ИММУНИТЕТА У ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ГРУПП

Кузнеченкова Татьяна Владимировна

УРОГЕНИТАЛЬНАЯ МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ: ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИКИ И СЕКРЕТОРНОГО ИММУНИТЕТА У ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ГРУПП

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ДПР 2011

Екатеринбург-2011

4844900

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Лысенко Ольга Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Евстигнеева Наталья Петровна

доктор медицинских наук, профессор Малова Ирина Олеговна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «Н» ьСКЯЛ- 2011 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.129.01 при Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8, urniidvi.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8.

Автореферат разослан « Ш » 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Куклин И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

На сегодняшний день одними из часто выявляемых условно патогенных микроорганизмов в органах мочеполовой системы являются урогенитальные микоплазмы, которые у сексуально активных женщин встречаются в 15 - 80% случаев (Молочков В.А. и соавт., 2006; Прилепская В.Н., Быковская О.В., 2008). Интерес исследователей и практикующих врачей к изучению их роли в этиологии воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы обусловлен не только широким распространением в популяции, но и неоднозначным отношением к участию в развитии патологических процессов. Среди представителей класса Mollicutes только M. genitalium является патогенным видом (Бурцев O.A. и соавт., 2008; J.S. Jensen, 2004; H. Mellenius et al., 2005). Несмотря на то, что урогенитальные микоплазмы (М.hominis и U.urealyticum) в некоторых случаях рассматриваются в качестве комменсалов в составе нормального микроценоза, имеются данные, доказывающие их способность вызывать эндоцервициты, эндометриты, сальпингиты, послеабортную и послеродовую лихорадки, неблагоприятные исходы беременности (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, мертворождения) (Рахматулина М.Р., Шаталова А.Ю., 2009; Bujold Е. et al., 2008; Gupta A. et al., 2009; Bayraktar M.R., Ozerol I.H., 2010). Особенно важным является тот факт, что урогенитальные микоплазмы чаще обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста, оказывая влияние на их фертильность, а, следовательно, и на демографические показатели. Степень инфицированное™ данными микроорганизмами большинство исследователей связывают с особенностями полового поведения (ранним началом половой жизни, высокой сексуальной активностью, большим количеством половых партнеров) (Кубанова A.A., Рахматулина М.Р., 2009; Pingmin W. et al., 2005). Таким образом, для снижения возможности распространения урогенитальных микоплазм в популяции необходима ранняя диагностика и санация лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь и практикующих занятие коммерческим сексом. Большую важность в связи с этим приобретает изучение особенностей полового поведения и клинических проявлений инфекционного процесса у социально неадаптированного контингента, контаминированного генитальными микоплазмами.

Особенности течения и эффективность проводимой терапии воспалительных заболеваний, ассоциированных с генитальными микоплазмами, зависят от многих факторов: своевременно начатого лечения, активности антибактериальных препаратов, состояния секреторного иммунитета слизистых оболочек, который до настоящего времени изучен недостаточно. Но именно эти сведения крайне важны, так как снижение локальной неспецифической защиты может явиться причиной неэффективности антибактериальной терапии и сохранения постинфекционного воспалительного процесса (Кунгуров В.Н. и др., 2010).

Исследование факторов секреторного иммунитета позволит выявить их отклонения, возникающие при инфицировании урогенитальными микоплазмами и участвующие в формировании воспалительного процесса в мочеполовых органах. Хотя единого мнения в отношении применения иммуномодулирующих препаратов при воспалительных заболеваниях, ассоциированных с генитальными микоплазмами, не существует, ряд авторов рекомендуют включать их в схему стандартного лечения (Прилепская В.Н., Быковская О.В., 2007; Jacqui Р., Sedallian А., 1992). Изучение состояния секреторного иммунитета слизистых оболочек урогенитального тракта при инфицировании микоплазмами позволит определить факторы, для восстановления которых использование иммунотропного препарата является обоснованным.

Цель исследования

Совершенствование специализированной помощи пациентам различных социальных групп, инфицированным генитальными микоплазмами, на основании изучения особенностей эпидемиологии, клинической картины и состояния секреторного иммунитета.

Задачи исследования

1. Установить частоту обнаружения генитальных микоплазм (М.hominis, M.genitalium, U.urealyticum, U.parvum) у женщин различных социальных групп.

2. Изучить особенности эпидемиологии и клинических проявлений воспалительных заболеваний урогенитального тракта, ассоциированных с генитальными микоплазмами, в зависимости от социального статуса женщин.

3. Определить изменения секреторного иммунитета слизистых оболочек урогенитального тракта женщин, инфицированных генитальными микоплазмами, в зависимости от клинических проявлений и социального статуса.

4. Провести сравнительный анализ клинико-иммунологической эффективности лечения заболеваний, обусловленных генитальными микоплазмами, при монотерапии антибактериальным препаратом и комплексном лечении с использованием иммуномодулятора.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о частоте встречаемости генитальных микоплазм, особенностях эпидемиологии и клинических проявлений воспалительного процесса урогенитального тракта у социально адаптированных (19,5%) и социально неадаптированных женщин (65,9%).

Впервые определены факторы секреторного иммунитета (увеличение содержания анафилотоксина С5а, IL-17, N02 и уменьшение концентрации субклассов Ig G (G1 - G4), участвующие в формировании воспалительного процесса в мочеполовых органах у женщин, инфицированных

урогенитальными микоплазмами, для восстановления которых научно обосновано использование иммунотропного препарата.

Впервые дана сравнительная оценка клинических и иммунологических параметров при стандартном лечении антибактериальным препаратом и комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора (пидотимод).

Практическая значимость работы

Определены наиболее информативные показатели секреторного иммунитета слизистых оболочек мочеполовых органов, оценку которых целесообразно проводить у женщин с неоднократно рецидивирующим, упорно протекающим, а также постинфекционным воспалительным процессом, ассоциированным с генитальными микоплазмами. Доказана целесообразность применения иммунотропного препарата пидотимод, обеспечивающего противовоспалительный эффект и восстановление показателей секреторного иммунитета.

Основные положения, выносимые на защиту

1.У социально неадаптированных женщин генитальные микоплазмы обнаруживаются достоверно чаще, отмечается раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, нерегулярное использование барьерных методов контрацепции.

3. Присутствие генитальных микоплазм на слизистых оболочках мочеполовых органов проявляется дисбалансом неспецифических и специфических звеньев секреторного иммунитета в виде повышения содержания анафилотоксина С5а, И-17, стабильных конечных метаболитов оксида азота.

4. У женщин, инфицированных генитальными микоплазмами, при сохранении дисбаланса секреторного иммунитета после проведенной стандартной антибактериальной терапии, комбинированное лечение с использованием иммуномодулирующего препарата, оказывает нормализующее действие на локальные механизмы антимикробной защиты мочеполовых органов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Государственного учреждения здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер №3» г. Челябинска, Государственного учреждения здравоохранения «Курганский областной кожно-венерологический диспансер», используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), III Междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2010), 75-ой Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2010), I Международной (VI) Итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2010), IX Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 6 рисунками; состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 174 источника (68 отечественных и 106 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клинико-лабораторное открытое, проспективное, рандомизированное исследование 15765 женщин в возрасте от 18 до 55 пет (средний возраст 31,8±0,6) дерматовенерологического, гинекологического, наркологического приемов, доставленных в специализированное венерологическое отделение патронажно-обследовательской группой (ПОГ), находившихся в наркологическом отделении и социальном центре г. Челябинска. Клинико-лабораторные исследования проведены на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер № 3», наркологическом отделении ОГУЗ «Областная клиническая наркологическая больница», женских консультациях Городских клинических больниц № 1 и № 5, ОАС «МЦ «Гиппократ», ООО «ПМТ-Лаборатория» г. Челябинска. Пла1 исследования был одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО «Челябинска; государственная медицинская академия Федерального агентства ni здравоохранению и социальному развитию» №1 от 12.01.2010.

Характеристика обследованного контингента представлена на рис. 1.

Из 15765 человек 6492 (41,2%), предъявляющих жалобы, обследованы при самостоятельном обращении на приемы или во время пребывания в стационарах. Из них: 3928 (60,5%) - к гинекологу, 976 (15,0%) - к венерологу, 438 (6,7%) доставлены в специализированное венерологическое отделение патронажно-обследовательской группой (ПОГ), 874 (13,5%) - находились в наркологическом отделении и 276 женщин (4,3%) - в социальном центре по оказанию помощи гражданам без определенного места жительства г. Челябинска. 9273 человека (58,8%) обратились для профилактического обследования.

Рис.1 Характеристика обследованного контингента

По социальному статусу 15765 женщин распределились следующим образом: 13630 человек (86,5%) составили социально адаптированную группу, 2135 (13,5%) определены как социально неадаптированные. Социально адаптированным контингентом считались женщины, имеющие постоянное место жительства, рабочее место и/или социально-значимое занятие, не употребляющие наркотики, не имеющие судимости (Милославова И.А., 1974).

Как социально неадаптированные расценивались те женщины, которые, не имели постоянного места жительства, социально-значимого занятия, злоупотребляли алкоголем, наркотиками, практиковали занятие коммерческим сексом, имели судимости в течение жизни.

Из 15765 обследованных генитальные микоплазмы были выявлены у 4068 женщин (25,8%). Методом рандомизации сформирована группа основного наблюдения, состоящая из 282 человек, соответствующих критериям включения. Критерии включения в исследование и исключения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Критерии включения и исключения в исследование_

Критерии включения в основную группу В группу основного наблюдения не включались

Предоставление письменного информированного согласия и наличие возможности выполнять назначенные процедуры и контрольные исследования инфицированные ВИЧ, ВПЧ, цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом простого герпеса нё\/-2, сифилисом и другими ИППП

возраст от 18 до 55 лет имеющие соматическую патологию (ишемическую болезнь сердца, стенокардию, гипертоническую болезнь, онкологические заболевания, аутоиммунную патологию, острые и обострение хронических заболеваний)

отсутствие соматических заболеваний, требующих назначения антибактериальных препаратов или средств с иммуномодулирующим действием требующие системного применения глюкокортикоидов, цитостатиков по причине соматического заболевания

отсутствие местной или системной терапии антибактериальными или иммуномодулирующими препаратами в течение предшествующего месяца имеющие гормональные нарушения, беременность

принимающие иммуномодулирующие препараты менее чем за месяц до начала исследования

имеющие показания к оперативному вмешательству

имеющие состояния, ограничивающие приверженность пациента проводимой терапии (деменция, психоневрологические заболевания, наркомания, алкоголизм)

По социальному статусу женщины, выбранные для основного наблюдения, разделены на две группы: первая включала 131 социально адаптированную, вторая - 151 социально неадаптированную (рис.2). Контрольная группа представлена 85 условно здоровыми женщинами в возрасте от 18 до 55 лет, обратившимися для проведения профилактического осмотра, не имевшими в анамнезе декомпенсированных системных заболеваний.

Рис. 2 Схема проведенного исследования групп основного наблюдения

Изучение показателей секреторного иммунитета и выбора метода терапии производилось у 89 человек из основной группы наблюдения, которые методом адаптавной рандомизации были разделены на 2 подгруппы, сопоставимые по возрасту, клиническим проявлениям, отсутствию соматической патологии. Первой подгруппе (п=46) проведено лечение антибактериальным препаратом джозамицин в дозе по 500 мг 3 раза в сутки 10 дней. Во второй подгруппе (п=43) применялся антибиотик джозамицин в той же дозе и иммунотропный препаратпидоти мод по 400 мг2 раза в сутки 10 дней. Контрольную группу для изучения показателей секреторного иммунитета составили 42 условно здоровые женщины, обратившиеся для профилактического обследования. Отдаленные результаты проведенной терапии изучали у 79 человек, 42 из которых получили лечение джозамицином и 37 - комбинированную терапию антибиотиком в сочетании с и ммунотропным препаратом пидоти мод.

Клинические методы включали: установление жалоб, анамнестических данных, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки, бимануальное влагалищное обследование, пальпацию стенки уретры. По показаниям проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза. Комплексная оценка клинических данных выражалась «Индемзом шкалы симптомов» (Кубанова А.А., Рахматуллина М.Р., 2009).

При наличии жалоб на кровянистые выделения из половых путей, дискомфорт в нижней части живота, учащенное мочеиспускание женщины направлялись для обследования к гинекологу или урологу.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры, цервикального канала включало окраску метиленовым синим и по Граму для определения количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, слизи, сопутствующей флоры и исключения гонококковой, трихомонадной и кандидозной инфекции.

Микробиологическое обследование выполнялось в соответствии с приказом Миздрава СССР №535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинию-диагностаческих лабораториях лечебно-профилактических учреждений» и включало выявление патогенной и условно-патогенной микрофлоры в отделяемом из половых путей. Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов проводили согласно общепринятым методам на основании морфологических, танкгориальных, ^льтуральных, биохимических и антигенных свойств. Определение грибов рода Candida производилось с использованием среды Сабуро и 5% кровяного агара в диагностическом титре 2Ю4КОЕ/мл.

Индикация и идентификация U .urea lytic и т \л M.hominis осуществлялась культуральным методом с помощью наборов реагентов Mycoplasma Duo (Bio-Rad, Франция) с подсчетом колониеобразующих единиц и определением чувствительности к антимикробным препаратам, а также методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с применением набора реагентов «Полимик-Мк, Полимик-Ур» (НПФ «Литех», Москва).

Выявление M.genitalium, U.parvum, С. trachomatis, Cytomegalovirus, Н. simplex I и II типов, Human Papillomavirus проводилось методом ПЦР с использованием набора реагентов (НПФ «Литех», Москва).

Ультразвуковое исследование половых органов осуществлялось при наличии показаний на ультразвуковом сканере Aloka SSD-680.

Отбор вагинального секрета для иммунологических исследований проводился дважды: до начала лечения и через 30 дней после завершения терапии. Иммунологические методы включали оцен^ секреторного иммунитета с определением количества белка, лактоферрина, активности комплемента и его компонентов СЗа, С5а, уровня slgA, общего lg G и субкпассов lg G (G1-G4), IL-8 и IL-17, стабильных конечных метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) в вагинальном секрете.

Уровень содержания белка в вагинальном секрете устанавливали биуретовым методом (Коробейникова Э.Н., 2002). Количество лактоферрина.в^А, общего lg G и субклассов lg G (G1-G4), цитокинов (IL-17, IL-8) определяли иммуноферментным методом с помощью стандартных тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» Новосибирск, ООО «Цитокин» С.-Петербург. Общую активность комплемента СН50 в вагинальном секрете оценивался методом титрования по 50% гемолизу (Резникова Л.С., 1967; КэботЕ., Мейер М., 1968). Активность компонентов комплемента - методом молекулярного титрования (Красильников А.П., 1984). Продукцию эндогенного оксида азота в организме устанавливали по концентрации стабильных конечных метаболитов оксида азота с помощью реакции Гриса.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica - 6,0 для Windows. Описательная статистика включала вычисление средних значений (М) и стандартных ошибок среднего (т). Статистическая значимость результатов оценивалась с помощью классического критерия х2 по Пирсону, непараметрических методов Манна-Уитни, Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Полученные данные выражали в Международной системе единиц (СИ) (ЛиппертГ., 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты обследования различных популяционных групп женщин показали, что частота выявления урогенитальных микоплазм составляет 25,8%. В группе социально неадаптированных пациенток урогенитальные микоплазмы встречались в 69,5% случаев (1408 человек). Среди 13630 социально адаптированных женщин данные микроорганизмы выделены у 2660 человек (19,5%). Высокий уровень обнаружения отмечен среди доставленных в специализированное венерологическое отделение (88,4%), находившихся в наркологическом отделении и социальном центре г.Челябинска (67,0% и 772% соответственно) и на дерматовенерологическом приеме (54,0%). Среди 9273 женщин, обратившихся для профилактического обследования, генитальные микоплазмы встречались в 15,8%.

У 3137 обследованных (77,1%) урогенитальные микоплазмы сочетались с возбудителями ИППП. Выявление микоплазм в отсутствии ИППП отмечалось у 931 человек(22,9%). Среди социально адаптированного контингента достоверно чаще определялись М. hominis (73,9%), у социально неадаптированного - U.urealyticum (87,1%), р<0,05. Существенно реже в обеих группах сравнения обнаруживались M.genitalium и U.parvum (2,6% и 2,4% соответственно). Частота выявления данных видов микоплазм у социально неадаптированных женщин была достоверно выше и составила 4,1 % и 3,6% соответственно (р<0,05).

В социально адаптированной группе микоплазмы достоверно чаще выявлялись в сочетании с С. trachomatis (42,0%), ВПЧ (11,3%), С. albicans

(27,4%) (р<0,05), с двумя микроорганизмами (С. trachomatis и ВПЧ) - в 9,8% случаев. У социально неадаптированного контингента - в ассоциации с Т. vaginalis встречались у 37,9% обследованных, с N. gonorrhoeae - у 24,1 %, с различными формами сифилиса - у 18,1 %. Сочетанное инфицирование с С. trachomatis и Т. vaginale диагностировалось в 19,6% случаев, с С. trachomatis и Т. vaginalis и ВПЧ - в 19,1 %.

Достоверных различий в выявлении условно-патогенных микроорганизмов во всех группах установлено не было, чаще выявлялся Staphybcoccusspp. (42,7%, 40,4%, 42,4%соответственно).

При изучении чувствительности урогенитальных микоплазм к антибактериальным препаратам in vitro установлено, что выделенные штаммы U.urealyttum в 91,6% образцов чувствительны к доксициклину, в 86,6% - к джозамицину. Более низкая антибактериальная активность определялась у тетрациклина (70,6%) и офлоксацина (512%)■ Штаммы М. hominis были чувствительны к офлокпацину и джозамицину - в 94,3% случаев, к доксициклину-в 93,5%.

Клиническое течение воспалительного процесса, ассоциированного с U.urealyticum, М. hominis, не сопровождалось выраженными субъективными ощущениями у 33,3% женщин. Дискомфорт, зуд, жжение в области вульвы, влагалища, диспареуния отмечены у 27,3% обследованных, выделения из половых путей, дискомфорт в нижней части живота - у 16,0%. Реже предъявлялись жалобы на дискомфорт, жжение в области уретры, учащенное мочеиспускание (11,3%) и тянущие боли внизу живота (12,1 %).

Большинство пациенток социально неадаптированного контингента (64,7%), в случае инфицирования урогенитальными микоплазмами, продолжало сексуальные отношения без ограничений. В социально адаптированной группе достоверно чаще наблюдалось прекращение сексуальных отношений (48,9%) или использование барьерных методов контрацепции (32,7%) (р < 0,001).

Анализ клинико-лабораторного обследования пациенток, инфицированных генитальными микоплазмами,выявил наличие цервицита у 19,5% женщин, вагинита - у 17,4%, вульвовагинита - у 13,8%, уретрита - у 12,4%. Данные изменения определялись с одинаковой частотой в обеих группах. У каждой пятой обследованной (20,9%) признаки воспалительного процесса отсутствовали, достоверно чаще у социально адаптированных женщин (39,7%) по сравнению с социально неадаптированными (4,6%) (р<0,001).

Воспалительные заболевания органов малого таза, подтвержденные УЗИ, достоверно чаще диагностировались в социально неадаптированной группе, чем у социально адаптированных (27,2% и 3,1% соответственно, р<0,001) (табл.2).

Воспалительный процесс в основном протекал подостро и торпидно (85,8%), острый процесс наблюдался у 142% женщин. Чаще острые проявления встречались среди социально неадаптированного контингента (17,9%).

Таблица 2

Клинические проявления, обусловленные генитальными микоплазмами, в _ зависимости отсоциальной адаптации женщин _

Клиническая картина Всего ' Социально Социально адаптированные 1 неадаптированные Критерий X2 по Пирсону

п=282 % | п=131 % п=151 % Р

Вульвовагинит 39 13,8 i 17 13,0 22 i 14,6 0,70

Вагинит | 49 17,4 23 ! 17,6 26 I 17,2 0,94

Уретрит 35 12,4 13 9,9 22 14,6 0,24

Цервицит I 55 19,5 23 17,6 32 21,2 0,44

Аднексит 45 16,0 4 3,1 41 27,2 <0,001

Нет признаков воспаления 59 20,9 52 39,7 7 4,6 <0,001

Примечание: *-достовернье различия при р<0,05.

При совместном инфицировании U. urealyticum и М. hominis признаки воспалительного процесса отмечались чаще (94,8%): в виде цервицита - в 242%, вагинита - в 21,6%, аднексита - в 18,7%. При колонизации органов мочеполовой системы одним из представителей класса Mollicutes (U. urealyticum или М. hominis) признаки воспаления чаще отсутствовали, (р<0,001) (рис.3). При выделении U. urealyticum в клинической картине преобладал уретрит (20,4%). В случае обнаружения М. hominis превалировали цервицит(16,1 %) и аднексит(16,0%).

Вагинит

—*—смешанная инфекция

Рис. 3 Клинические проявления генитальной микоплазменной инфекции в зависимости от вида микроорганизма

На этапе клинического обследования была проведена комплексная оценка с использованием «Индекса шкалы симптомов». Средний «Индекс шкалы симптомов» (ИШС) у всей группы наблюдения составил 8,4. У социально адаптированных женщин ИШС равнялся 6,0, у социально неадаптированных -72.

Определение уровня полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в секретах мочеполовых органов продемонстрировало преобладание воспалительных процессов в уретре и цервикальном канале. У большинства женщин (83,7%) из групп наблюдения в отделяемом уретры определялось более 10 ПЯЛ в поле зрения, что соответствовало диагностическим критериям уретрита, в то время как клинические проявления уретрита наблюдались только у 12,4% инфицированных. У женщин социально неадаптированной группы уровень лейкоцитов в отделяемом уретры был более 30 в 49,0% случаев против 31,3% у социально адаптированных. У 55,3% женщин обеих групп сравнения количество ПЯЛ в отделяемом цервикального канала было более 30.

При исследовании показателей секреторного иммунитета установлено, что инфицирование урогенитальными микоплазмами сопровождается снижением содержания лактоферрина до 1103,0 нг/мл за счет уменьшения данного показателя у социально неадаптированных женщин до уровня 1064,0 нг/мл при значении 1487 нг/мл в контрольной группе (р<0,001) (табл. 3). У социально адаптированного контингента количество лактоферрина не отличалось отпоказателей условно здоровых женщин.

Общая активность комплемента СН 50 оказалась повышенной до 44,84 /мг белка х 108ед. эфф. мол./ при показателях в контроле 41,95 /мг белка х 108 ед. эфф. мол./. В группе социально неадаптированных женщин она составила 45,80 /мг белка х 108ед. эфф. мол./, у социально адаптированных - 43,76 /мг белка х 108ед. эфф. мол./ (р<0,001). Аналогичные изменения выявлены в отношении анафилотоксина С5а. У инфицированных генитальными микоплазмами уровень анафилотоксина С5а составил 1,59 мг/мл против 0,79 мг/мл у условно здоровых женщин (р<0,001). У социально неадаптированного контингента содержание С5а было выше, чем у социально адаптированного (1,62 мг/мл и 1,56 мг/мл соответственно).

У инфицированных микоплазмами женщин определено достоверное уменьшение содержания общего 1д О до 2,64 мг/мл при значении 3,85 мг/мл контрольной группы (р<0,001). У социально адаптированного контингента уровень 1д в был ниже, чем у социально неадаптированного. Показатели субклассов 1д в (С1-04) оказались значительно сниженными: 1д 01-62 в 2 раза, 1д вЗ в 4 раз, а 1д 04 в 10 раз в сравнении с неинфицированными женщинами.

У всех вошедших в группу наблюдения независимо от социального статуса выявлено достоверное повышение содержания 11.-17 до 1,13 пг/мл при показателе 0,46 пг/мл в контрольной группе (р<0,001). Максимальный уровень определялся у социально неадаптированных женщин (1,29 пг/мл) и

был в 3 раза выше, чем в контрольной группе, и в 1,3 - по сравнению с показателями социально адаптированного контингента. Со стороны нитроксидергической регуляции обнаружено увеличение содержания нитритов до 8,44 мкмоль/л и стабильных конечных метаболитов оксида азота (16,66 мкмоль/л). Данные изменения были выражены значительнее в социально неадаптированной группе женщин, у которых значение N02 составило 10,69 мкмоль/л, а МОх - 19,50 мкмоль/л при показателях у условно здоровых 3,56 мкмоль/л и 11,73 мкмоль/л соответственно (р<0,001).

Таблица 3

Показатели секреторного иммунитета в зависимое™ от социального статуса __обследуемого контингента__

Показатель, уд.единицы Здоровые п=42 Инфицированные п=89 Социально адаптированные п=42 Социально неадапт ированны е п=4 7

М±т М±т М+т М±т

Белок г/л 0,28±0,01 0,30±0,01 0,33+0,03 0,28±0,01

Лактофгррин, нг/мп 1487141 1103,00±49' 1145±76' 1064+64' ^

СН 50, /мг бел га х108 ед. эфф мол / 41,95±0,41 44,84±0,491 43,76±0,621 45,80+0,721

СЗа, мг/мл 1,06±0,06 1,29±0,08 1,17±0,10 1,40±0,12

С5а, мг/мл 0,79±0,05 1,5910,09' 1,56±0,131 1,62± 0,12'

1д СВ, мг/мл 3,85±0,19 2,6410,09' 2,58+0,1 б1 2,7310,08'

1д , мг/мл 2,13±0,08 1,11+0,04' 1,15±0,07' 1,0710,04'

1д <32, мг/мл 1,50±0,05 0,72+0,03' 0,63+0,05' 0,7910,04' 2

1д <33, мг/мл 1,05±0,04 0,26+0,03' 0,20±0,03' 0,31+0,04'^

1д СИ, мг/мл 0,40±0,02 0,04±0,01' 0,03+0,01' 0,0410,01'у

в1д А, мг/л 102,6±2,0 97,2±2,2 99,5±3,2 95,113,1

11.-17, пг/мл 0,46+0,05 1,13±0,10' 0,95±0,11' 1,29+0,15'

II.-8, пг/мл 24,53±1,98 24,99±2,40 28,42±3,41 21,9413,33

N0 2, мкмоль/л 3,56±0,23 8,44±0,79' 5,92±0,551 10,6911,34''

МОх, мкмоль/л 11,73±0,28 16,66±1,08' 13,4910,74' 19,5011,85''"

N0 3, мкмоль/л 9,02±0,45 10,49+0,78 9,75±0,76 11,1510,90

Примечание. Сравнение меяеду группами:

1 - р<0,05 по отноиению к погазателям в группе здоровьк;

2 - р<0,05 по отношэни ю к погаэателям социально адаптированных (критерий Манна-Уитни).

С целью коррекции изменений секреторного иммунитета, установленных у женщин, инфицированных генитальными микоплазмами, в терапию воспалительного процесса был включен иммуномодулирующий препарат пидотамод и проведена сравнительная оценка его клинической и иммунологической эффективности.

Для этого наблюдаемые женщины методом адаптивной рандомизации разделены на 4 подгруппы: 1-я (21 социально адаптированная) и 2-я (25 социально неадаптированных) получали антибактериальный препарат джозамицин, 3-я подгруппа (21 социально адаптированная) и 4-я (22 социально неадаптированные) использовали джозамицин в сочетании с иммуномодулятором пидотимод по 400 мг 2 раза в сутки 10 дней. Группы были сопоставимы по возрасту и клиническим проявлениям.

Сравнительная оценка результатов лечения проводилась комплексное учетом динамики жалоб, клинических проявлений заболевания и восстановления секреторного иммунитета. Критериями излеченное™ считалась эрадикация возбудителя, отсутствие клинических проявлений и восстановление измененных показателей секреторного иммунитета.

Эрадикация возбудителя после применения стандартной терапии антибактериальным препаратом зарегистрирована у 19 (90,5%) женщин первой подгруппы, у 23 (92,0%) - второй подгруппы, у 20 (952%) третьей, и 21 (95,4%) четвертой подгруппы сравнения.

При клинической оценке полученных данных установлено, что независимо от социальной адаптации женщин, комбинированная терапия сопровождалась более быстрым исчезновением жалоб (рис. 4). На 30-й день у всех получивших комплексное лечение с использованием им/номодулятора пидотимод жалобы отсутствовали. При терапии джозамицином через 30 дней сохранялся дискомфортпри мочеиспускании у 19,0% социально адаптированных женщин и у 24,0% - социально неадаптированных.

Лнтнбнотикотершшя Комбинированная гераиин

—социалыю адаптированные -•-социально адаптированные •-♦-соцпа^нонеадаптнровашше'-^'-соцпааьвонеадаптировангоае

до печения через 14 дней после через 30 дней после

лечения лечения

Рис.4 Динамика воспалительного процесса мочеполовых органов, выявляемая при клиническом осмотре

В 1-ой и 2-ой подгруппах женщин, лечившихся антибактериальным препаратом джозамицин, на 14 день наблюдения признаки воспалительного процесса сохранялись у 48,8% пациентов. В социально адаптированной

подгруппе у 7 женщин (33,3%) диагностировался цервицит и уретрит, в социально неадаптированной - вагинит и цервицит (в 16,0% случаев). Через 30 дней после стандартного лечения признаки патологического процесса обнаружены у 4 (19,0%) человек первой подгруппы и у 8 (32,0%) - второй. Наиболее медленно обратному развитию при терапии антибактериальным препаратом подвергался цервицит, имевший место у 5 (20,0%) социально неадаптированных женщин и у 3 (14,3%) - социально адаптированных.

В 3-й и 4-й подгруппах наблюдения, получавших комбинированную терапию, включающую иммунотропный препарат пидотимод, симптомы воспалительного процесса регрессировали быстрее. В 3-й подгруппе у социально адаптированного контингента, первое клиническое улучшение началось с 10-го дня терапии, и к 14 дню после её окончания признаки воспалительного процесса урогенитального тракта в виде цервицита сохранялись у 3 женщин (14,3%). В социально неадаптированной подгруппе (4-я подгруппа) на 14-й день после окончания терапии у 1 (4,5%) женщины обнаруживались клинические проявления уретрита. Через 30 дней после окончания лечения в обеих группах симптомы воспаления не выявлены.

I ....... .................... ................................................................................ ......................... ...........

| Лншбиотикотерапин Кимошшрованнан герашш

—♦—соц ш пыю адаптированные -•"-социально адаптированные "А.....социально неад;ишф0ванные-#--с0Ц1|глы10 нелдлптпров.ишые

I

| до лечения через 14 дней после чере>30 дней после

I лечения лечения

Рис. 5 Динамика среднего «Индекса шкалы симптомов» до и после проведенного лечения

Примечание: достоверные различия при р<0,05 между 1-й и 3-й подгруппами(*), между 2-й и 4-й подгруппами(") (критерий Манна-Уитни).

При анализе ИШС установлено, что средний индекс шкалы симптомов в течение всего периода наблюдения был достоверно выше в подгруппах женщин, получавших антибактериальный препарат (рис. 5). На 14-й день наблюдения средний индекс в первой подгруппе (социально адаптированные, получавшие джозамицин) составил 7,2 ± 0,5 баллов, у женщин второй подгруппы (социально неадаптированные, получавшие антибиотик) был равен 9,1 ±0,4 баллам, в третьей подгруппе (социально адаптированные, использовавшие комбинированное лечение) равнялся 5,3±0,3 баллов и в четвертой подгруппе (социально неадаптированные получавшие комбинированную терапию) - 6,0 ±0,2 (р<0,001) На 30-й день наблюдения у женщин первой и второй подгрупп ИШС составил 3,6 ± 0,2 и 4,0 ± 0,2 балла соответственно, а в третьей и четвертой подгруппах, использовавших комбинированную терапию с иммуномодулятором пидотимод 2,0 ± 0,2 и 2,8 ± 0,2 (р<0,001).

Данные иммунологического исследования соответствовали результатам клинических наблюдений (табл. 4).

Таблица 4

Показатели секреторного иммунитета и цитокин-нитроксидергической

Показатель, уд.единицы Здоровые п=42 Инфицированные до лечения п=89 Антибиотико терапия п=46 Комбинированное лечение п=43

М±т М±т М±т М±т

Белок, г/л 0,28±0,01 0,30±0,01 0,27±0,022 0,27±0,02

Лактоферрин, нг/мл 1487±41 1103±491 1250±7612 1278±821,2

СН 50 / мг белка хЮ8 ед. эфф. мол./ 41,95±0,41 44,84±0,491 41,71±0,422 42,87+0,3423

СЗа, мг/мл 1,06+0,07 1,29±0,081 1,12±0,10 1,09±0,12

С5а, мг/мл 0,79+0,05 1,59+0,091 1,43+0,111 1,05±0,13г23

1д й, мг/мл 3,85±0,19 2,64±0,091 3.11±0,121,2 3.09±0,1312

1д в1, мг/мл 2,13±0,08 1,11±0,041 2,14±0,152 1,91±0,122

1д в2, мг/мл 1,50±0,05 0,72±0,031 1,18±0,0812 1,43±0,072'3

1д СЗ, мг/мл 1,05±0,09 0,26±0,031 0,67±0,0612 0,89±0,092,3

1д С4, мг/мл 0,40±0,02 0,04+0,011 0,22±0,0612 0,33±0,072

А, мг/л 102,6±2,0 97,2±2,21 99,3±2,5 102,0±2,4

11.-17, пг/мл 0,46±0,05 1,13±0,101 0,86±0,141,2 0,50±0,1223

И-8, пг/мл 24,53±1,98 24,99±2,40 24,75+3,42 23,74±4,27

N0 2, мкмоль/л 3,56±0,23 8,44±0,791 6,02±0,7212 4,31±0,5423

N0 х, мкмоль/л 11,73±0,28 16,66±1,081 13,42±1,312 12,65±0,982

N0 3, мкмоль/л 9,02+0,45 10,49+0,78 9,938±1,05 9,404±1,22

Примечание: сравнение между группами проведены по критерию Вилкоксона (данные до и поспе лечения) или по критерию Манна-Уитни (сравнение с контрольной группой), 1 - р<0,05 по отношению к показателям в группе здоровых; 2 - р<0,05 по отношению к показателям до лечения; 3 - р<0,05 достоверность по отношению к показателям после лечения в группе «монотерапия» и «комбинированное лечение»

Терапия антибактериальным препаратом джозамицин сопровождалась нормализацией общей активности комплемента СН 50, 1дв и его субклассов 1д(31, 1дв2 и 1дС4, содержания стабильных конечных метаболитов оксида азота ЫОх. Общая активность комплемента СН 50 снизилась до 41,71 мг белка хЮ8 ед. эфф. мол. по сравнению с уровнем 44,84 мг белка хЮ8 ед. эфф. мол. до лечения и не имела достоверных различий с контрольной группой (41,95 мг белка хЮ8 ед. эфф. мол.). Наблюдался значительный рост количества общего 1д С и его субклассов 1д 61, !д С2, 1д С4. Содержание 1д в1 увеличилось с 1,11 мг/мл до лечения до 2,14 мг/мл, 1д 02 - с 0,72 мг/мл до 1,18 мг/мл, |д в4 - с 0,04 мг/мл до 0,22 мг/мл (р<0,001), достигая показателей нормы. Уровень стабильных конечных метаболитов оксида азота (1ЧОх) при терапии антибиотиком снизился с 16,66 мкмоль/л до 13,42 мкмоль/л и достоверно не отличался от значения условно здоровых женщин (11,73 мкмоль/л). Количество лактоферрина и общего 1д в в вагинальном секрете при стандартном лечении джозамицином достоверно повышалось, не достигнув показателей контрольной группы. Содержание И-17, анафилотоксина С5а и нитритов существенно не изменилось.

При комбинированном лечении с использованием препарата пидотимод отмечено достоверное уменьшение количества С5а до 1,05 мг/мл (р<0,001). Содержание 1д вЗ в этой группе составило 0,89 мг/мл и не имело достоверных различий с показателем условно здоровых (1,05 мг/мл). Комбинированное лечение сопровождалось значительно большим снижением уровня 11.-17 до 0,50 пг/мл, достигнув показателей контроля (0,46 пг/мл). Содержание N02 уменьшилось до 12,65 мкмоль/л, т.е. соответствовало значению в группе условно здоровых (11,73 мкмоль/л).

Для исключения развития рецидива воспалительного процесса мочеполовых органов, ассоциированного с генитальными микоплазмами, проведено клинико-лабораторное обследование 79 женщин (36 социально адаптированных и 43 - социально неадаптированных) через 6 месяцев после окончания терапии. Из 79 человек - 42 пациентки получали терапию антибактериальным препаратом джозамицин (первая группа), 37 -комбинированное лечение с применением иммуномодулятора пидотимод (вторая группа). Эрадикация возбудителя через 6 месяцев после лечения в первой группе составила 85,7%, во второй группе - 91,9%. Признаки воспаления обнаруживались у 17 женщин (40,5%), применявших антибактериальный препарат джозамицин и у 5 (13,5%) - использовавших комбинированную терапию с иммуномодулятором пидотимод (р=0,01).

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления урогенитальных микоплазм у женщин (и.игеа1уНсит, М.депИаНит, М.Ьот'тэ, и.рап/ит) у женщин составляет 25,8%: у социально неадаптированных - 65,9%, у социально адаптированных -19,5%.

2. На уровень инфицированное™ генитальными микоплазмами влияют социально-эпидемиологические факторы. В группе социально

неадаптированных женщин, инфицированных генитальными микоплазмами, достоверно чаще отмечается раннее начало половой жизни (15-16 лет), у 75,0% женщин - частая смена половых партнеров (10 и более половых партнеров в течение 1 года), без ограничения сексуальных отношений во время лечения и диспансерного наблюдения, средний ИШС составляет 7,2 баллов. У социально адаптированных женщин отмечено начало половой жизни в возрасте 19 лет и более, в среднем 4 половых партнера в течение года, достоверно чаще используются барьерные методы контрацепции. Средний ИШС равняется 6,0 баллам.

3. Инфицирование генитальными микоплазмами сопровождается нарушениями в системе локальной защиты слизистых оболочек урогенитального тракта, наиболее значимыми из которых являются увеличение содержания анафилотоксина С5а в 2 раза, 1Ь17 - в 2,5 раза, N02 - в 2 раза, уменьшение концентрации субклассов 1д в1, 1д в2 в 2 раза, 1д вЗ - в 3,5 раза и 1д С4 - в 10 раз. Данные изменения в социально неадаптированной группе выражены значительнее.

4. При комплексном лечении с использованием иммуномодулятора пидотимод клиническое излечение сопровождается восстановлением показателей стабильных конечных метаболитов оксида азота, N02, анафилотоксина С5а и 11.-17 до уровней условно здоровых женщин. Эффективность комбинированной терапии подтверждается при контроле через 6 месяцев: признаки воспалительного процесса отсутствуют у 86,5% женщин против 59,5% при стандартном лечение антибактериальным препаратом.

5. В случае отклонения показателей секреторного иммунитета (анафилотоксина С5а, 11.-17 и стабильных конечных метаболитов оксида азота, N02) от контрольных данных женщинам с неоднократно рецидивирующим или упорно протекающим постинфекционным воспалительным процессом, ассоциированным с генитальными микоплазмами, целесообразно использовать иммунотропный препарата пидотимод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с неоднократно рецидивирующим или упорно протекающим воспалением, ассоциированном с генитальными микоплазмами, а также при сохранении постинфекционного воспалительного процесса рекомендовано осуществлять исследование наиболее информативных показателей секреторного иммунитета: анафилотоксина С5а, 11_-17 и уровня стабильных конечных метаболитов оксида азота N02.

2. При выявлении данных иммунологических нарушений в комплексную терапию целесообразно включать иммуномодулятор пидотимод.

СПИСОК, ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнеченкова Т.В. Ассоциация урогенитальных микоплазм с воспалительными процессами мочеполовых органов у женщин / Т. В. Кузнеченкова, О. В. Лысенко, В. А. Игликов // III Всероссийский конгресс дерматовенерологов: тезисы научных работ,- Казань, 2009. - С.84.

2. Кузнеченкова Т.В. Анализ частоты встречаемости и степень обсемененности генитальной микоплазменной инфекцией у женщин различных социальных групп / Т. В. Кузнеченкова, О. В. Лысенко // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем. Ill междисциплинарная научно-практическая конференция; сборник научных трудов. - Казань, 2010. - С.222-224.

3. Кузнеченкова Т.В. Стандартизированные методы лечения воспалительных заболеваний мочеполовых органов, ассоциированных с урогенитальными микоплазмами / Т. В. Кузнеченкова // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем. Ill междисциплинарная научно-практическая конференция; сборник научных трудов. - Казань, 2010. - С.225-227.

4. Лысенко О.В. Частота выявления урогенитальных микоплазм у женщин различных социальных групп / О. В. Лысенко, Т. В. Кузнеченкова, В. А. Игликов // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем. Ill междисциплинарная научно-практическая конференция; сборник научных трудов. - .Казань, 2010. - С.227-230.

5. Кузнеченкова Т.В. Анализ частоты встречаемости и особенностей клинической картины генитальной микоплазменной инфекции у женщин различных социальных групп / Т. В. Кузнеченкова, О. В. Лысенко, С. Н. Теплова, В. А. Игликов // Вестник Южно-уральского Государственного университета. Серия «Образование, Здравоохранение, Физическая культура»,-2010. - №6 (182). - С.69-72.

6. Кузнеченкова Т.В. Анализ частоты встречаемости и степень обсемененности генитальной микоплазменной инфекцией у женщин различных социальных групп / Т. В. Кузнеченкова, О. В. Лысенко II Материалы 75-Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием. «Молодежная наука и современность». - Курск, 2010. - С. 15.

7. Кузнеченкова Т.В. Клинико-иммунологические особенности генитальной микоплазменной инфекции у женщин различных социальных групп / Т. В. Кузнеченкова // Материалы I международной (V итоговой) научно-практической конференции молодых ученых,- Челябинск, 2010. - С. 107-108.

8. Лысенко О.В. Распространенность воспалительных заболеваний мочеполовых органов, ассоциированных с генитальными микоплазмами. Эффективность лечения / О. В. Лысенко, Т. В. Кузнеченкова, В. А. Игликов, В.П. Дерябина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - №2. - С. 8388.

9. Кузнеченкова Т.В. Генитальная микоплазменная инфекция у женщин различных социальных групп / Т. В. Кузнеченкова // Вестник Новосибирского Государственного Университета. Серия: Биология, клиническая медицина. -2010.-Т.8, №2.-С. 78-82.

10. Лысенко О.В. Клинические проявления инфекции, ассоциированной с генитальными микоплазмами, у женщин Южного Урала / О. В. Лысенко, Т. В. Кузнеченкова, В. А. Игликов, Т. В. Подшивалова, М. Ю. Василькова II XI Всероссийский конгресс дерматовенерологов и косметологов: тезисы научных работ,- Екатеринбург, 2010. - С.83.

11. Кузнеченкова Т. В. Анализ клинических проявлений и показателей иммунитета вагинального секрета при генитальной микоплазменной инфекции у женщин I Т. В. Кузнеченкова, С. Н. Теплова, О. В. Лысенко // Вестник Южно-уральского Государственного университета. Серия «Образование, Здравоохранение, Физическая культура». - 2010. - вып. 23 -№19. - С.94-98.

На правах рукописи

Кузнеченкова Татьяна Владимировна

УРОГЕНИТАЛЬНАЯ МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ: ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИКИ И СЕКРЕТОРНОГО ИММУНИТЕТА У ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ГРУПП

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2011

Подписано в печать 08.04.11. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial Суг. Бумага офсетная. Объем 1 усл.п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «фирма Сокол». 456770, г.Снежинск, Циолковского, 7а, а/я 377. sokol(cb.snz.ru. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования

В настоящее время отмечается повышенный интерес к изучению воспалительных заболеваний мочеполовых органов, ассоциированных с генитальными микоплазмами (Прилепская В.Н., Быковская О.В., 2007). Такое внимание к данным микроорганизмам обусловлено их высокой распространенностью в популяции: от 6,0 % до 80 % и неоднозначностью роли в развитии патологических процессов (Романенко И.М. и соавт., 2006; Немченко О.И., Уварова Е.В., 2007; Савичева A.M. и соавт., 2008). Из представителей класса Mollicntes только M.genitalium является абсолютным патогеном. U.nrealiticum и M.hominis относятся к условно патогенным микроорганизмам, и могут входить в состав нормального биоценоза, обнаруживаясь у клинически здоровых лиц (Рахматулина М.Р., Шаталова АЛО., 2009; Castellano-Gonzalez М. et al., 2007).

Однако на современном этапе накоплено множество данных, свидетельствующих о возможном участии данных микоплазм в развитии заболеваний мочеполовых органов: эндоцервицитов, эндометритов, сальпингитов, послеабортной и послеродовой лихорадки, неблагоприятных исходов беременности (преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, мертворождений) (Поздеев O.K., 2006; Gupta A. et al., 2009; Bayraktar M.R. et al., 2010). Выявляясь у лиц репродуктивного возраста, они могут оказывать влияние на фертильность, а за счет большой распространенности изменять демографические показатели. По мнению А.А. Кубановой, М.Р. Рахматулиной (2009), W. Pingmin с соавт. (2005), одним из факторов, влияющих на инфицированность генитальными микоплазмами, является характер полового поведения (ранее начало половой жизни, высокая половая активность, большое количество половых контактов). По этой причине вызывает интерес изучение особенностей полового поведения и клинических проявлений инфекционного процесса социально неадаптированного контингента и лиц, практикующих занятия коммерческим сексом, для более ранней санации и предотвращения распространения микоплазм в популяции.

Еще одной причиной, с которой может быть связано увеличение частоты выявления генитальных микоплазм, считаются состояния, сопровождающиеся изменением иммунологической реактивности. Так, при беременности процент обнаружения уреаплазм увеличивается в 1,5-2 раза (Кунгуров Н.В. и соавт., 2010). В свою очередь появление чужеродных антигенов микоплазм может сопровождать развитием иммунопатологических реакций (Борхсениус С.Н., Чернова O.A., 1989; Кулаков В.И. и соавт., 2007), и их иммуносупрессивным действием (Бойчук Н.В. и соавт., 1997). При этом влияние генитальных микоплазм на секреторный иммунитет слизистых оболочек изучен недостаточно, в литературе имеются лишь отдельные сообщения (Wasiela М., et al. 2004).

Несмотря на то, что вопросы антибиотикотерапии заболеваний, вызванных урогенитальными микоплазмами, решены, ряд авторов отмечает возможность возникновения рецидивов (Рахматулина М.Р., 2007; Юрьев С.Ю., 2009). По мнению Н.В. Кунгурова с соавт. (2010), одной из причин недостаточной эффективности лечения может служить подавление иммунореактивности за счет снижения секреторного уровня защиты, в связи с чем некоторые исследователи рекомендуют включать в схему лечения иммуномодулирующие препараты (Прилепская В.Н., Быковская О.В., 2007; Jacqui Р., Sedallian А., 1992). Изучение факторов секреторного иммунитета урогенитального тракта до и после комплексной терапии с иммуномодулирующим препаратом позволит определить его влияние на характер течения воспалительного процесса, на клинические проявления и, тем самым, в необходимых случаях повысить эффективность проводимой терапии. Все вышеперечисленное делает данное исследование актуальным и современным.

Цель исследования

Совершенствование специализированной помощи пациентам различных социальных групп, инфицированным генитальными микоплазмами, на основании изучения особенностей эпидемиологии, клинической картины и состояния секреторного иммунитета.

Задачи исследования

1. Установить частоту обнаружения генитальных микоплазм (М.НотШя, М^епЫаИит, 1].игеа1уИсит, и.рагуит) у женщин различных социальных групп.

2. Изучить особенности эпидемиологии и клинических проявлений воспалительных заболеваний урогенитального тракта, ассоциированных с генитальными микоплазмами, в зависимости от социального статуса женщин.

3. Определить изменения секреторного иммунитета слизистых оболочек урогенитального тракта женщин, инфицированных генитальными микоплазмами, в зависимости от клинических проявлений и социального статуса.

4. Провести сравнительный анализ клинико-иммунологической эффективности лечения заболеваний, обусловленных генитальными микоплазмами, при монотерапии антибактериальным препаратом и комплексном лечением с использованием иммуномодулятора.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о частоте встречаемости генитальных микоплазм, особенностях эпидемиологии и клинических проявлений воспалительного процесса урогенитального тракта у социально адаптированных (19,5%) и социально неадаптированных женщин (65,9%).

Впервые определены факторы секреторного иммунитета (увеличение содержания анафилотоксина С5а, 1Ь-17, N02 и уменьшение концентрации субклассов ^ О (01-04), участвующие в формировании воспалительного процесса в мочеполовых органах у женщин, инфицированных урогенитальными микоплазмами, для восстановления которых научно обосновано использование иммунотропного препарата.

Впервые дана сравнительная оценка клинических и иммунологических параметров при стандартном лечении антибактериальным препаратом и комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора (пидотимод). '

Практическая значимость работы

Определены наиболее информативные показатели секреторного иммунитета слизистых оболочек мочеполовых органов, оценку которых целесообразно проводить у женщин с неоднократно рецидивирующим, упорно протекающим, а также постинфекционным воспалительным процессом, ассоциированным с генитальными микоплазмами. Доказана целесообразность применения иммунотропного препарата пидотимод, обеспечивающего противовоспалительный эффект и восстановление показателей секреторного иммунитета.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу работы Государственного учреждения здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер №3» г.Челябинска, Государственного учреждения здравоохранения «Курганский областной кожно-венерологический диспансер», используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Щ Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), Междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2010), 75-ой Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молоде>ьсыая наука и современность» (Курск, 2010), I Международной (VII Итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2010)э Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург 2010).

Публикации

Основные положения диссертационной работы освещены в и печатных работах, в том числе в 4 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 149 страницах иллюстрирована 6 рисунками, содержит 44 таблицы. Библиографический список включает 174 источника (68 отечественных и 106 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления урогенитальных микоплазм {и.игесйуйсит, М.^епиаИит, М.ЪопитБ, и.ратит) у женщин составляет 25,8%: у социально неадаптированных - 65,9%, у социально адаптированных - 19,5%.

2. На уровень инфицированности генитальными микоплазмами влияют социально-эпидемиологические факторы. В группе социально неадаптированных женщин, инфицированных генитальными микоплазмами, достоверно чаще отмечается раннее начало половой жизни (15-16 лет), у 75,0% женщин - частая смена половых партнеров (10 и более половых партнеров в течение 1 года), без ограничения сексуальных отношений во время лечения и диспансерного наблюдения, средний ИШС составляет 7,2 баллов. У социально адаптированных женщин отмечено начало половой жизни в возрасте 19 лет и более, в среднем 4 половых партнера в течение года, достоверно чаще используются барьерные методы контрацепции. Средний ¡НДС равняется 6,0 баллам.

3. Инфицирование генитальными микоплазмами сопровождается нарушениями в системе локальной защиты слизистых оболочек урогенитального тракта, наиболее значимыми из которых являются увеличение содержания анафилотоксина С5а в 2 раза, 1Ь-17 — в 2,5 раза, N02 в 2 раза, уменьшение концентрации субклассов 01, 02 в 2 раза, вЗ

- в 3,5 раза и ^ б4 - в 10 раз. Данные изменения в социально неадаптированной группе выражены значительнее.

4". При комплексном лечении с использованием иммуномодулятора пидотимод клиническое излечение сопровождается восстановлением показателей стабильных конечных метаболитов оксида азота, N02, анафилотоксина С5а и 1Ь-17 до уровней условно здоровых женщин. Эффективность комбинированной терапии подтверждается при контроле через 6 месяцев: признаки воспалительного процесса отсутствуют у 86,5% женщин против 59,5% при стандартном лечении антибактериальным препаратом."

5. В случае отклонения показателей секреторного иммунитета (анафилотоксина С5а, 1Ь-17 и стабильных конечных метаболитов оксида азота, N02) от контрольных данных женщинам с неоднократно рецидивирующим или упорно протекающим постинфекционным воспалительным процессом, ассоциированным с генитальными микоплазмами, целесообразно использовать иммунотропный препарат пидотимод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с неоднократно рецидивирующим или упорно протекающим воспалением, ассоциированным с генитальными микоплазмами, а также при сохранении постинфекционного воспалительного процесса рекомендовано осуществлять исследование наиболее информативных показателей секреторного иммунитета: анафилотоксина С5а, 1Ь-17, уровня стабильных конечных метаболитов оксида азота, N02,

2. При выявлении данных иммунологических нарушений в комплексную терапию целесообразно включать иммуномодулятор пидотимод.