Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Управление качеством стоматологической помощи на территориальном уровне в современных условиях

На правах рукописи

00305Л8Э0

ЛОШКАРЕВ Василий Петрович

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054890

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лебеденко Игорь Юльевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, Кицул Игорь Сергеевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закеевич Доктор медицинских наук, профессор Гветадзе Рамаз Шалвович

Ведущая организации: ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_ 2007 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического Агентства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (123182, Москва, Волоколамское ш., 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации (123182, Москва, Волоколамское ш., 30).

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор

Ккпарисова Е.С.

Актуальность проблемы

Первоочередной задачей совершенствования системы обеспечения качества стоматологической помощи на современном этапе является разработка её единой методологической базы (Арутюнов С.Д., 2003; Лебеденко И.Ю., 2004; Кицул И.С., 2004; Мальвит А.Ю., 2001, Гадаев М.С., Джандубаев А.Р., 2003, Кисин Г.Б., 2003 и др.).

В последние годы проблематика качества стоматологической помощи стала все шире обсуждаться в научной литературе. Многими авторами рассматриваются различные аспекты: от разработки критериев оценки качества конкретных технологий стоматологического лечения, до обоснования и внедрения систем в деятельность стоматологических организаций. При этом комплексности в решении данной проблемы с точки зрения подотрасли стоматологии до настоящего времени не определяется.

Изучение различных подходов к решению проблемы улучшения качества медицинской помощи свидетельствует об их многообразии (Корецкий В.Л., 1996; Гайдаров Г.М., 1996; Галанова Г.И., 1998, 2000; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000; Гафуров Б.С., 2004). Неоднозначно определяются и критерии, характеризующие качество медицинской помощи. Особый интерес, безусловно, вызывают определения, сформулированные исследователями, занимающимися проблемами качества медицинской помощи в течение многих лет. Так, по мнению A.Donabedian (1980), качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей выгодой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом, - это степень достижения баланса выгоды и риска для здоровья. X.Vuori (1982, 1985 ) считает, что основными характеристиками качества медицинской помощи являются эффективность, экономичность, адекватность, научно-технический уровень. Это свидетельствует о разночтениях в понятиях собственно качества и об отсутствии единства в понимании проблемы.

Рынок стоматологических услуг относится к числу наиболее динамично развивающихся секторов рынка платных медицинских услуг, что приводит к динамичному повышению конкуренции между производителями (В .К. Леонтьев с соавт. 1998, 1999; А.И. Вялков 1999).

Смена политико-экономической системы, переход к рыночным отношениям довольно быстро показали, что существующая стоматологическая сеть уже не отвечает требованиям времени и ее нужно менять (Леонтьев В.К.,

1997 - 2000; Вишняков Н.И., Данилов Е.О., 1996, 1999; Бутова В.Г. с соавт.,

1998 - 2000; Кицул И.С. 1998 - 2002; Курбетьев С.Г. с соавт., 1999; Гайдаров Г.М. с соавт., 1999, 2000; ЮшмановА Т.Н., 1999; В.Д. Вагнер с соавт., 1998; Полесский В.А. с соавт. 1999; Данилов Е.О., 1997 и др.). При этом приоритетное значение приобретают направления деятельности, связанные с обеспечением высокого качества стоматологических услуг.

По мнению Selbmann Н.К., Schega W. (1982), непременными условиями обеспечения качества медицинской помощи должны являться: определение проблем и приоритетов медицинского обслуживания; формирование специфических для области анализа проблем критерия качества (установление стандартов) и определение цели; ретроспективный и текухций анализ ситуации и сбор информации; анализ выявленных проблем и подготовка рекомендаций для принятия решений; внедрение рекомендаций в практику; оценка достигнутых результатов.

Принимая во внимание, что обеспечение качества стоматологической помощи является непрерывным процессом, становится очевидным, что изучение проблем качества актуально при любых исходных условиях. Элементами системы качества стоматологической помощи являются участники, средства контроля и механизмы обеспечения качества.

В последние годы все чаще в литературе упоминается об управлении качеством стоматологической помощи с использованием индустриальных методов на уровне отдельных специальностей в стоматологии, учреждений и организаций (Арутюнов С.Д., 2004, 2005; Хубутия Б.Н., 2005; Брусов И.Е.,

2005 и др.). Однако, анализ доступной литературы показал, что до настоящего времени не разработано действенных систем управления качеством стоматологической помощи на территориальном уровне, что обуславливают актуальность работы, ее цель и задачи.

Цель исследования Разработка территориальной системы управления качеством стоматологической помощи в современных условиях

Задачи исследования

1. Используя методы статистического исследования на основе данных специальной литературы, определить основные тенденции в изучении проблем качества стоматологической помощи в современных условиях.

2. Провести комплексный анализ нормативно-правового обеспечения качества стоматологической помощи.

3. На основе статистических и социологических методов исследования оценить предпосылки внедрения территориальных систем управления качеством стоматологической помощи.

4. Научно обосновать и разработать структурно-организационные стандарты качества стоматологической помощи территориального уровня.

5. Разработать и внедрить территориальную модель управления качеством стоматологической помощи и выработать предложения по использованию результатов исследования в практическом здравоохранении.

Научная новизна исследования Проведен комплексный анализ эволюции проходов к изучению проблемы качества стоматологической помощи, выявлены основные тенденции и приоритеты. Проведено углубленное изучение нормативно-правового обеспечения субъектов и систем управления качеством стоматологической помощи в современных условиях. Проведен углубленный статистический анализ показателей деятельности стоматологической службы, отражающих качество стоматологической помощи, выявлены тенденции и взаимосвязи этих пока-

зателей. Дана социологическая оценка проблематике качества на основе социологических опросов руководителей стоматологических учреждений и врачей-стоматологов. Впервые разработаны подходы к формированию структурно-организационных стандартов, как основы для управления качеством стоматологической помощи на уровне региона. Научно обоснована, разработана и внедрена территориальная модель управления качеством стоматологической помощи.

Практическая значимость работы Основные результаты исследования внедрены в деятельность стоматологических учреждений Орловской области. Практическая значимость исследования определяется тем, что использование результатов, выводов и предложений работы позволяет с научных позиций подойти к формированию системы управления качеством стоматологической помощи на уровне региона. Разработанные структурно-организационные стандарты стоматологической помощи содержат научно обоснованные требования к условиям осуществления стоматологической помощи и используются при аккредитации и лицензировании стоматологических учреждений. Разрабатываемые меры правового и организационного характера по обеспечению структурного качества являются основой для повышения технологического качества медицинской помощи.

Результаты исследования были использованы при разработке территориальной модели управления качеством стоматологической помощи и разработке учрежденческих систем, включая их организационное и информационное обеспечение. Поддержание учрежденческих систем осуществляется за счет разработанной системы документов (технологических стандартов, комплексных стандартов, технологических регламентов и методологических инструкций). Внедрение результатов исследования нашло свое отражения в ряде региональных нормативных актов, принятых на территории Орловской области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нормативно-правовое, статистическое и социологическое обоснование развития систем управления качеством стоматологической помощи на территориальном уровне.

2. Структурно-организационные стандарты как основа для управления качеством стоматологической помощи в современных условиях.

3. Территориальная модель управления качеством стоматологической помощи.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, лаборатории материаловедения НИМСИ и кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ (март 2007 г.).

Публикации по теме диссертационной работы

Основные положения диссертационной работы, разработанные практические рекомендации опубликованы в 6 статьях, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 282 источника, в том числе 68 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения задач исследования был использован целый комплекс методик исследования и групп единиц наблюдения.

Исследование проводилось с использованием следующих основных методов: изучение и обобщение опыта, статистических, аналитических методик, контент-анализа литературы и нормативной базы, экспертных оценок, социологического метода, моделирования, сравнительного анализа.

Кроме обзора литературы, где использован традиционный историко-аналитического метод, были применены статистические методы исследования литературных данных. За единицу наблюдения был принят каждый источник литературы, в тексте которого содержались сведения о каких-либо компонентах и (или) составляющих качества стоматологической помощи, либо элементе (элементах) системы обеспечения и управления качеством стоматологической помощи.

На основе определения относительных величин и достоверности их различия были выявлены основные тенденции развития научных исследований, посвященных качеству стоматологической помощи, роль и место проблем управления качеством стоматологической помощи в современных условиях.

При изучении проблем качества стоматологической помощи важным являлся анализ правовой основы данной системы. А поскольку она является составной частью системы обеспечения качества медицинской помощи в целом - необходимо было глубоко изучить нормативные акты, регулирующие данную сферу правоотношений. Правовой анализ был также проведен в процессе определения перспектив использования одного из основных средств контроля качества стоматологической помощи - медицинских стандартов.

Одним из этапов изучения деятельности муниципальной стоматологической службы явился анализ показателей в динамике за период 2000-2005 гг. Для этой цели нами разработана «Карта выкопировки данных из ф. № 039-2/у—88 "Сводная ведомость работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета".

В работе был использован социологический метод для оценки профессионального мнения руководителей и врачей стоматологических организа-

ций относительно проблем качества оказания стоматологической помощи. Опрос руководителей стоматологических учреждений осуществлялся при помощи интервьюирования сплошным методом по специально разработанному плану. Результаты интервью были формализованы и подвергнуты анализу.

Опрос врачей-стоматологов производился на основе использования специальной анкеты, отбор респондентов осуществлялся выборочным методом. Объем выборочной совокупности для социологического исследования определяли в соответствии со специальными таблицами, разработанными на основе многократного экспериментирования в институте Дж. Гэллопа (США).

В целях изучения ранее используемых технологий и средств аккредитации медицинских учреждений были проанализированы результаты аккредитации стоматологических учреждений Орловской области. На специально разработанную карту сплошным методом были выписаны необходимые сведения обо всех подразделениях, оказывавших стоматологическую помощь. В соответствии с задачами исследования была разработана методология формирования структурно-организационных стандартов на условия осуществления различных видов медицинской деятельности в стоматологии. Этапы формирования содержательной части структурно-организационных стандартов подробно рассмотрены в четвертой главе диссертационного исследования. С целью формирования и научного обоснования структурно-организационных стандартов качества различных видов стоматологической помощи нами на примере терапевтической стоматологической помощи сплошным методом были выкопированы необходимые сведения о 73 стоматологических организациях (или их подразделениях) Орловской области, оказывающих этот вид медицинской помощи.

На основе визуального анализа был сделан вывод, что из иерархических методов кластерного анализа надежнее всего использовать метод Уорда, а для проверки - метод «к-средних». Результаты исследования, основанные на использовании метода Уорда, первоначально позволили сделать вывод о том, что на территории Орловской области сформировалось 5 групп, в каждой из

которых учреждениям было разрешено оказывать близкие по характеру стоматологические услуги терапевтического профиля. Однако степень различий между группами была не одинакова. Поэтому был использован внешний критерий (критерий интерпретации) - число услуг, разрешенных учреждениям.

Названные методы позволили сформировать структурно-организационные стандарты условий осуществления ряда видов медицинской деятельности в стоматологии.

Осуществлялся расчёт показателей экстенсивности и интенсивности, средних величин, средних среди показателей, критериев оценки достоверности различия средних и показателей. Использовались методы дисперсионного анализа, факторного анализа, кластерного анализа (метод Уорда и «к-средних»), корреляционного анализа, логического анализа, множественной регрессии, определения сигмальных отклонений. Обработка данных осуществлялась с помощью программ 81айзйса У.5.5А, Есхе11 ХР.

При анализе динамики показателей деятельности стоматологической службы нами использовались показатели динамического ряда. В связи с тем, что ряды показателей были представлены резко колеблющимися величинами, производилось выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов по параболе I порядка. При этом использовалось уравнение^ = а + Ьх

Для определения точности выравнивания (аппроксимации) использо-с12

вали формулу:а2 =-^х 100% < 5%

У ~Ух

Данный подход позволил нам выявить основные тенденции в динамике оцениваемых показателей.

Результаты исследования и их обсуждение

В третьей главе представлены результаты углубленного контент-анализа научной литературы и нормативных документов, посвященных данной проблематике, что способствовало в последующем разработке модели территориальной системы управления качеством стоматологической помо-

щи. С этих позиций были проанализированы статьи, опубликованные в течение 1991 - 2004 гг. в журналах с направленностью «стоматология», «общественное здоровье и здравоохранение», включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ.

В первом блоке анализируемых публикаций нами использовалась классификация компонентов качества медицинской помощи, предложенная ВОЗ: безопасность для пациента, доступность, оптимальность и удовлетворенность. Как показал анализ, наиболее часто в течение последних 14 лет в публикациях, посвященных проблемам качества стоматологической помощи, анализировалась удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью (42,6 %). Практически с одинаковой частотой в публикациях представлены проблемы доступности и оптимальности медицинской помощи (соответственно 32,2 % и 31,2 %). Наиболее редко в статьях затрагивались вопросы безопасности медицинской помощи (3,9 %).

Следует подчеркнуть, что вопросы безопасности стоматологической помощи были редким объектом исследования на протяжении практически всего периода наблюдения. Хотя, безопасность напрямую связана с потребительскими рисками, значение которых в стоматологии очень велико, наблюдающийся в последние годы рост числа претензий и судебных исков, а также частота публикаций по данной проблеме, свидетельствуют о явном резерве разработки данного вопроса на современном этапе. Некоторый рост интереса к данной теме отмечен в 2003 г., что, по-видимому, обусловлено активизацией стандартизации и пересмотром нормативно-правовой базы, касающейся лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности. Весьма неравнозначной является динамика частоты публикаций по проблемам обеспечения доступности стоматологической помощи. Преимущественно в работах рассматривались проблемы государственных и муниципальных стоматологических учреждений, тарифная политика в системе ОМС.

Таблица 1

Частота рассмотрения в статьях различных компонентов качества

стоматологической помощи (на 100 публикаций)

Годы публикаций Компоненты качества медицинской помощи

Безопасность Доступность Оптимальность Удовлетворенность

1991 - 12,3 14,6 33,7

1992 3,6 31,4 25,7 52,5

1993 - 29,3 24,3 24,7

1994 - 25,6 7,9 61,0

1995 - 19,1 11,0 51,8

1996 2,9 28,2 33,5 50,9

1997 2,8 44,9 27,6 46,4

1998 2,4 27,1 26,9 56,9

1999 4,1 44,1 34,7 48,2

2000 - 36,3 4,0 47,1

2001 2,3 28,5 27,2 31,1

2002 3,5 25,4 39,8 41,4

2003 15,2 40,1 47,3 35,5

2004 8,2 31,6 52,1 32,8

Всего 3,9 32,2 31,2 42,6

На протяжении всего периода наблюдения неизменным остается интерес исследователей к проблемам удовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью. Так, в 1994 г. 61,0 % публикаций содержали результаты социологических опросов или анализ жалоб пациентов. Достаточно высоким был уровень данного показателя в 1998 г. (56,9 %), в 1992 г. и в 1995 г. - по 51,8 %, в 1996 г. (50,9 %). Полученные данные свидетельствуют о том, что непосредственные потребители стоматологических услуг становятся полноценными субъектами оценки качества медицинской помощи, а патерналистское отношение к пациентам со стороны медицинских работников постепенно реформируется в партнерские равноправные отношения.

Частота публикаций, посвященных качеству результата медицинской помощи, в целом составила 61,3 %, с колебаниями показателя от 94, 3 % в 1991 г. до 45,6 % - в 2001 г. Следует отметить, что, начиная со средины 90-

х годов, результативный подход к обеспечению качества стоматологической помощи становится менее приоритетным в статьях. Второе ранговое место по частоте рассмотрения в специальной литературе занимают статьи, посвященные структурной составляющей качества стоматологической помощи - 57,2 %. Причем, определить характер динамики данного показателя наиболее сложно. Первый «всплеск» публикаций по данной тематике имел место в 1992 г. - в период становления системы лицензирования и аккредитации в связи с предстоящим внедрением обязательного медицинского страхования и началом рыночных отношений в медицине, в которые стоматология вступила одна их первых. На фоне некоторого снижения интереса к данной проблеме в начале XXI века отмечается некоторый рост публикаций по вопросам структурного качества в 2003 - 2004 гг., обусловленный развитием стандартизации и в сфере ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения.

Результаты исследования показали, что в целом наиболее часто в статьях, посвященных проблемам качества медицинской помощи, рассматриваются вопросы его обеспечения непосредственно в самих стоматологических учреждениях (42,1 %) и контроля качества медицинской помощи со стороны органов управления здравоохранением разного уровня (37,3%). Причем, если динамика частоты рассмотрения вопросов контроля качества стоматологической помощи со стороны органов управления здравоохранением в течение всего периода наблюдения имела достаточно отчетливую тенденцию к снижению (с 70,2 % в 1991 г. до 25,1 % в 2004 г.), то в отношении частоты представления в статьях проблемы обеспечения качества в стоматологических учреждениях можно с уверенностью утверждать об увеличении внимания к данной теме.

Выросший в 1996 г. интерес к созданшо и деятельности медицинских ассоциаций (особую активность, начиная с этого периода, стала проявлять Стоматологическая Ассоциация России), в последние годы значительно сни-

зился, и б целом частота публикаций по этой проблеме за период с 1991 г. по 2004 г. составила 3,3 %.

Ряд публикаций последних лет был направлен на разработку и внедрение системы стандартов стоматологической помощи: от технологических (протоколы ведения больных, регламенты и т.д.) до структурных (стандарты оснащения стоматологических организаций).

Таким образом, представленный в главе контент-анализ динамики публикаций и нормативно-правового обеспечения систем управления качеством стоматологической помощи позволяет утверждать, что комплексности в решении данной проблемы нет, но вместе с тем, существуют нормативные предпосылки разработки территориальных систем.

Для анализа деятельности стоматологической службы Орловской области были отобраны важнейшие показатели, часть из которых не анализируются в практической деятельности стоматологических учреждений и не фиксируются в официальной статистической отчетности. Глубина проработки материала составила 6 лет. Данный период исследования был выбран с целью глубокого научного анализа тенденций в изменении показателей деятельности стоматологической службы.

Все показатели, которые анализировались в исследовании, принципиально были разбиты на две группы: объемные (количественные) показатели и качественные показатели.

Анализ основных показателей, характеризующих деятельность стоматологических учреждений Орловской области в динамике за период 20002005 гг., позволил выявить, что во времени наблюдается рост числа услуг, оказываемых стоматологическими структурами, а также увеличивается их трудоемкость за счет преобладания в структуре обращающихся лиц с осложненными формами стоматологических заболеваний

Таблица 2

Основные показатели деятельности стоматологической службы Орловской области в динамике с 2000 по 2005 гг.

Показатель Годы

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Число посещений на 1 жителя в год 0,89 0,92 0,89 0,93 0,84 0,81

Число посещений на 1 врача в день 17,1 16,8 16,8 18,2 16,4 16,2

Среднее число УЕТ на 1 врача в день 43,6 42, 44,3 48,3 45,2 49,1

Среднее число посещений на 1 первичного больного 3,1 3,0 2,9 2,9 2,9 3,5

Среднее число первичных больных вдень 5,7 5,8 5,7 6,1 6,2 6,0

Среднее число пломб на 1 рабочий день врача-стоматолога 10,1 10,3 9,6 11,3 11,4 10,0

Среднее число УЕТ на 1 первичного больного 4,3 4,6 4,5 4,2 4,2 4,2

Средне число пломб на 1 первичного больного 1,9 1.7 1,7 1,8 1,8 1,6

Среднее число удалений на одного больного 0,3 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3

Таким образом, проведенный анализ деятельности стоматологической службы Орловской области в динамике за 2000-2005 гг., позволил заключить, что за исследуемый период увеличились объемы в работе врачей-стоматологов не только за счет увеличения числа лиц, имеющих стоматологические заболевания, но и за счет влияния гонорарного способа оплаты стоматологической помощи. Вместе с тем, увеличение объемов работы не приводит к оптимальным конечным результатам деятельности стоматологической службы, так как в структуре обращающихся пациентов, преобладают лица с осложненными стоматологическими заболеваниями, приводящими к удалению зубов и требующими больших затрат труда и финансовых средств.

Таблица 3

Основные качественные показатели деятельности стоматологической службы Орловской области в динамике с 2000 по 2005 гг.

Показатель Годы

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Среднее число пломб на 1 санированного больного 2,6 2,7 2,8 2,9 2,9 3,0

Соотношение числа случаев неосложнен-ного кариеса к осложненному 4,7:1 4,8:1 4,6:1 4,4:1 3,4:1 4,4:1

Среднее число санированных больных на 1 врача 4,0 3,4 3,5 3,5 3,6 3,5

% санированных больных от первично обратившихся 62,0 62,0 63,0 63,0 64,0 65,2

% нуждающихся в санации от числа осмотренных 65,1 61,0 60,0 58,0 57,0 57,4

% санированных больных от числа нуждающихся 81,4 83,0 84,4 84,3 89,0 86,0

Среднее число УЕТ на 1 санированного больного 6,8 8,4 7,9 8,1 8,3 8,0

Среднее число удалений на 1 санированного больного 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

Отношение числа пломбированных зубов к удаленным 5,0:1 4,7:1 4,3:1 4,4:1 4,0:1 3,8:1

Кроме того, эти данные в определенной мере характеризуют качество работы стоматологических учреждений и убеждают в необходимости разработки основных направлений и методических подходов к управлению качеством на территориальном уровне.

В связи с этим представилось целесообразным изучить мнение руководителей стоматологических учреждений Орловской области об их видении наиболее существенных проблем в системе обеспечения качества стоматоло-

гической помощи и перспективах разработки системы управления территориального уровня, что в последующем было учтено при разработке системы.

Результаты проведенного социологического исследования руководителей позволяют заключить, что большинством признается необходимость коренного реформирования стоматологической службы, вопросы качества (особенно структурного компонента) при этом приобретают первоочередное значение. При этом наиболее важным, по их мнению, является изменение правового статуса стоматологических учреждений, придание им юридической самостоятельности без прямого подчинения органу управления здравоохранением. Выявлен очень низкий уровень информированности руководителей стоматологических учреждений относительно происходящих процессов стандартизации и нормативно-правового обеспечения. Приоритет в работе специалисты отдают сочетанию структурного и процессуального подходов к оценке качества. А также было выявлена необходимость разработки территориальной системы управления качеством стоматологической помощи.

Также в ходе исследования было проведено анкетирование врачей-стоматологов с целью изучения их мнения об обеспечении качества стоматологической помощи в современных условиях. Всего было опрошено 270 врачей-стоматологов различных специальностей.

Результаты оценки различных параметров по пятибалльной системе оказались весьма удручающими (табл.4).

Наиболее неутешительные оценки получены по разделу «Материально - техническое оснащение - 1,4 балла. Однако, даже самый высокий уровень оценок, полученных по разделам «Уровень оказания стоматологической помощи» и «Уровень подготовки врачей-стоматологов в вузах », безусловно, далек от оптимального.

Таким образом, результаты социологических исследований показали, что вопросы обеспечения качества стоматологической помощи являются в настоящее время чрезвычайно актуальными для практического здравоохранения и требуют своего решения. Эти данные явились одной из предпосылок

разработки территориальной системы управления качеством стоматологической помощи.

В четвертой главе представлены научно-методические подходы к формированию территориальных структурно-организационных стандартов стоматологической помощи.

Таблица 4

Оценка врачами-стоматологами системы обеспечения качества стоматологической помощи в баллах (М + т)

Показатель Оценка

Отношение органов управления здравоохранением 2,1 + 0,1

к вопросам качества

Эффективность вневедомственного контроля качества 1,9 + 0,1

Эффективность ведомственного контроля качества 4,3 + 0,1

Материально-техническое обеспечение стоматологиче- 1,4 + 0,1

ских учреждений

Удовлетворение потребностей населения в стоматоло- 2,7 + 0,1

гической помощи

Уровень оказания стоматологической помощи 3,2 2,0 3,2 3,1 + о о о о

Адекватность процессов стандартизации +

Уровень подготовки врачей-стоматологов в вузах

Удовлетворенность потребителей +

Важным направлением в системе управления качеством стоматологической помощи является разработка системы управления структурным компонентом качества. Именно с этих позиций необходима система стандартов, позволяющая решать задачи определения соответствия стоматологических учреждений заявленным видам деятельности с целью гарантий безопасности и качества оказываемой ими стоматологической помощи населению.

При формировании структурно-организационных стандартов любого вида помощи (в т.ч. терапевтической стоматологической) следует: > определить необходимое число уровней названных стандартов; ^ определить параметры стандартов;

> установить критерии оценки соответствия.

На первом этапе было определено и статистически доказано, что стоматологические учреждения Орловской области по характеру разрешенных им услуг формируют 5 достаточно дифференцированных групп. В каждой из которых медицинским организациям было разрешено оказывать близкие по характеру стоматологические услуги терапевтического профиля. Однако степень различий между группами была не одинакова. При использовании кластерного анализа, равно как и других статистических методов, важно правильно интерпретировать полученные данные. Для этой цели мы использовали критерий интерпретации. В результате такого анализа сформировалось три кластера: первый, второй и объединенный 3-4-5. После объединения были выявлены существенные и достоверные различия (1>2) между средним количеством разрешенных услуг учреждениям первого, второго и третьего кластеров.

Таблица 5

Среднее число разрешенных услуг учреждениям различных кластеров

(классификация после объединения)

Кластер Среднее число услуг (М) ±ш Достоверность различия средних (1)

1 32,14 1,37 11,54

2 51,18 1,28 5,21

3 объединенный 38,07 0,38 9,17

После слияния стоматологических учреждений в три кластера было установлено, что в Орловской области существует 3 группы медицинских организаций, в каждой из которых выполняются близкие по характеру и количеству услуги по профилю «стоматология терапевтическая», но между группами существуют достоверные различия.

На втором этапе были установлены списки организаций, вошедших в тот или иной кластер. Каждое учреждение было описано всеми возможными

параметрами качества структуры. Далее, на основе корреляционного анализа мы всякий раз определяли степень связи между каждым параметром структурного качества и распределением объектов по кластерам, построенным на основе признаков, характеризующих качество технологии (услуги). Отбирались только те параметры, по которым была установлена средняя и сильная степени корреляционной связи, остальные выбраковывались.

В результате был выделен перечень параметров структурного качества, значимых для обеспечения качества технологии стоматологического лечения. Этим была решена вторая из поставленных задач - установление перечня параметров качества структуры, которые следует включить в структурно-организационные стандарты качества терапевтической стоматологической помощи. На основе отобранных признаков вновь была произведена классификация объектов на основе метода Уорда.

Таким образом, полученные результаты позволили сделать вывод о необходимости формирования трех аккредитационных категорий для подразделений медицинских организаций, оказывающих терапевтическую стоматологическую помощь.

Таким образом, в четвертой главе были представлены общие подходы к определению оптимального числа аккредитационных категорий, отбора параметров качества структуры и определения критериев его оценки на примере одной из наиболее ресурсоемких отраслей медицины - терапевтической стоматологии. Указанные приемы принципиально можно использовать для любой стоматологической специальности, что было нами использовано при разработке территориальной системы управления качеством стоматологической помощи на территории Орловской области.

В пятой главе представлено научное обоснование и структурно-функциональная основа территориальной системы управления качеством стоматологической помощи.

При разработке системы учитывалось, что в настоящее время число участников вневедомственного контроля качества стоматологической помо-

щи многократно превышает количество ведомственных контролеров, такое выделение звеньев не способствует исключению дублирования их функций. С точки зрения общности интересов, преследуемых в процессе контроля качества стоматологической помощи, все участники системы были объединены в 3 звена:

• контроль со стороны производителя стоматологических услуг (внутренний контроль качества);

. контроль со стороны потребителя стоматологических услуг (потребительский контроль качества);

• контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей стоматологических услуг (внешний контроль качества).

Важно подчеркнуть, что не каждый участник системы должен быть связан со всеми тремя составляющими качества, а именно каждое звено. Но поскольку, внутреннее звено представлено стоматологическими организациями, а потребительское звено - общественными объединениями потребителей, т.е. каждое из этих звеньев формируется только одним участником, делить полномочия следует между субъектами внешнего звена. Разграничение полномочий следует производить на основе многомерности категории «качество медицинской помощи».

Субъектам внешнего звена следует контролировать не каждую из составляющих качества стоматологической помощи, а только соответствующую. По другим составляющим необходимо пользовать результатами анализа, проведенного остальными участниками контроля. Вторым элементом системы обеспечения качества медицинской помощи являются средства контроля. Основными средствами контроля следует признать: медицинские стандарты, показатели деятельности стоматологических учреждений, здоровья населения, экспертную оценку. Для выбора оптимальных средств контроля качества медицинской помощи

следует учитывать, что медицинские стандарты - более объективное средство контроля по сравнению с экспертной оценкой.

При разработке простых или групповых стандартов исходили не только из содержания их требований, но и учитывали виды корректирующих воздействий, которые принимаются на основе использования стандарта.

Качество результата лечения всех пациентов стоматологического учреждения и результата медицинского обслуживания населения оцениваются на основе использования показателей деятельности и показателей стоматологического здоровья населения. Эти же средства контроля по указанным компонентам следует признать оптимальными.

Безусловно, успешность реализации территориальной системы управления качеством стоматологической помощи во многом определяется упорядочением и построением систем на учрежденческом уровне. На начальном этапе на территории Орловской области были разработаны технологические стандарты (протоколы ведения больных) при различных стоматологических заболеваниях и состояниях. Протоколы были утверждены и используются в работе всех стоматологических учреждений.

Выбор протокола в учреждении определяется конкретной клинической ситуацией и является функцией лечащего врача-стоматолога.

Для обеспечения качества стоматологической помощи в рамках разрабатываемой системы нами ставилась задача формирования необходимого информационного обеспечения, одним из разделов которого явился процесс разработки документации. Для этой цели были обучены специалисты стоматологических учреждений и обеспечены необходимыми методическими материалами. Целью данной работы явилось внедрение на уровне стоматологического учреждения системы документов, позволяющих управлять качеством стоматологического лечения, получать необходимую информацию и осуществлять меры по непрерывному улучшению качества.

Далее во всех учреждениях были разработаны (на основании представленных рекомендаций) комплексные стандарты.

Комплексный стандарт содержит описание этапов лечебно-диагностического процесса, входные и выходные потоки, нормативные документы, необходимые ресурсы, необходимый документооборот, а также параметры процесса и услуги.

Особое место во внутриучрежденческих системах управления качеством отводится методологическим инструкциям, в которых последовательно представлены алгоритмы и порядок действий при оказании той или иной услуги. Данные инструкции были описаны по принципу блок-схем по каждому виду стоматологической помощи и внедрены в деятельность стоматологических учреждений. Целью использования данных документов является упорядочение действий медицинского персонала.

Собственно процессы и процедуры, которые осуществляются в учреждениях, были описаны в виде контекстных диаграмм.

В комплексном стандарте также представлены содержание и последовательность выполняемых работ (технологические регламенты) и матрица ответственности должностных лиц в рамках каждого действия каждого функционального блока по каждому виду ортопедической конструкции.

Таким образом, территориальная системы управления качеством стоматологической помощи построена по принципу «от общего к частному». Собственно модель включает в себя разграничение полномочий участников системы обеспечения качеством, структурно-организационные стандарты, информационные системы и внутриучрежденческие системы управления качеством стоматологической помощи.

24

ВЫВОДЫ

1. Контент-анализ и статистическое изучение литературных данных и данных нормативно-правовых актов показали, что проблема качества стоматологической помощи и ее структурных элементов в современных условиях является во многом не изученной и противоречивой проблемой, практически отсутствует опыт разработки комплексных территориальных систем управления качеством стоматологической помощи. Данные анализа позволяют утверждать, что комплексности в решений данной проблемы нет, но вместе с тем, существуют нормативные предпосылки разработки территориальных систем.

2. Анализ официальных качественных показателей стоматологической помощи в Орловской области за период 2000-2006 гг. показал, что они не отражают истинных данных о проблеме. Эти данные убеждают в необходимости разработки основных направлений и методических подходов к управлению качеством на территориальном уровне, базирующихся на современных принципах и нормативно-технических документах.

3. Результаты социологических опросов показали, что выявлен очень низкий уровень информированности руководителей стоматологических учреждений относительно происходящих процессов стандартизации и нормативно-правового обеспечения. Приоритет в работе специалисты отдают сочетанию структурного и процессуального подходов к оценке качества. А также была выявлена необходимость разработки территориальной системы управления качеством стоматологической помощи.

4. Результаты социологической оценки врачами-стоматологами системы обеспечения качества стоматологической помощи в баллах показали, что наиболее низкие оценки получены по разделу «Материально - техническое оснащение» - 1,4 балла. Однако даже самый высокий уровень оценок, полученных по разделам «Уровень оказания стоматологической помощи» и «Уровень подготовки врачей-стоматологов в вузах», безусловно далек от оптимального.

5. При формировании структурно-организационных стандартов любого вида стоматологической помощи следует определить необходимое число уровней названных стандартов и параметры стандартов, а также установить критерии оценки.

6. Территориальная система управления качеством стоматологической помощи должна носить комплексный характер и учитывать все компоненты качества, базироваться на современных технологиях управления и соответствующем информационном обеспечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке территориальных систем управления качеством стоматологической помощи должны учитываться все компоненты качества: структурный, технологический и результативный.

2. Результаты оценки условий осуществления медицинской деятельности позволяют принимать управленческие решения различного уровня, в том числе по формированию оптимальной структуры стоматологических учреждений.

3. Основой для управления качеством структуры стоматологической помощи на территориальном уровне должны служить структурно-организационные стандарты качества.

4. Методология разработки структурно-организационных стандартов носит универсальный характер и применима для разработки нормативно-технических документов на любой территории и по всем видам стоматологической помощи.

5. Разработанная система управления качеством стоматологической помощи территориального уровня и поддерживающие ее организационные и информационные технологии являются универсальными и с учетом некоторой специфики могут быть рекомендованы к использованию на любой территории.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кицул И.С., Арутюнов С.Д., Лошкарев В.П. «Информационное обеспечение системы управления качеством ортопедической стоматологической помощи», Ж. ГЛАВВРАЧ, 2006, №5, с. 71-78.

2. Кицул И.С., Попова И.Н., Лошкарев В.П. «Новые подходы к совершенствованию планирования стоматологической помощи», Сборник научно-практических работ, посвящ. 15-летию Читинского диагностического центра, Чита, 2006, с. 31-33.

3. Кицул И.С., Попова И.Н., Лошкарев В.П. «Оптимизация ресурсного обеспечения как фактор качества и доступности стоматологической помощи населения», Сборник научно-практических работ, посвящ. 15-летию Читинского диагностического центра, Чита, 2006, с. 33-35.

4. Кицул И.С., Попова И.Н., Лошкарев В.П. «Новая парадигма организационно-методического обеспечения деятельности стоматологической службы региона», Ж. СТОМАТОЛОГ, №4, 2006г., с. 11-13.

5. Кицул И.С., Арутюнов С.Д., Лошкарев В.П. «Опыт внедрения системы менеджмента качества в клинику ортопедической стоматологии», Ж. СТОМАТОЛОГ, 2006г., №4, с. 3-9.

6. Лошкарев В.П. Состояние и перспективы развития территориальных систем управления качеством стоматологической помощи (по данным социологических исследований). Российский стоматологический журнал, 2007, №2, с. 31-37.

Заказ № 636. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru