Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Улучшение результатов диагностики и радиочастотной аблации метастатического рака печени методом сонографии

На правах рукописи

ХУСНИЯРОВ МАРАТ ХАМИТОВИЧ

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ И РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПЕЧЕНИ МЕТОДОМ СОНОГРАФИИ

14 00 14- онкология,

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003065233

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный

медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук

Липатов Олег Николаевич

кандидат медицинских наук Серов Оскар Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Латыпов Ринат Закирович

доктор медицинских наук Васильева Нина Петровна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «__» _2007 года в

«_» часов на заседании диссертационного Совета К 208 006 01 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (450000, г Уфа, ул Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И Р.Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Диагностика и лечение вторичных поражений печени у онкологических больных остается сложной проблемой современной онкологии (Патютко и соавт, 2005) Раннее выявление очаговых изменений печени неинвазивными методами исследования, дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований у онкологических больных является одной из важнейших проблем в современной лучевой диагностики (Вишневский В А и соавт, 2003)

Метастазы злокачественных опухолей в печени обнаруживаются у каждого третьего онкологического больного, являясь наиболее часто встречаемым очаговым новообразованием данного органа (Таразов П Г и соавт, 2002) Вследствие ряда особенностей анатомического строения и функциональной роли, печень является тем органом, в котором 90% злокачественных опухолей является метастатическими Значительно реже встречаются первичный рак печени (1,7-2,2%), гемангиома (7-10%) (Патютко и соавт, 2005)

Несмотря на возрастающую доступность и информативность спиральной компьютерной томографии, ультразвуковое исследование (УЗИ) продолжает играть важную роль при скрининге, дифференциальной диагностике новообразований и динамическом наблюдении за состоянием печени (Зубарев А В и соавт, 2001,2004)

Опухоли печени имеют широкий спектр сонографических особенностей, которые могут помочь уменьшить число объектов, подвергающихся дифференциальному анализу (Wernecke К et а!, 2002) Эхографическая картина вторичного поражения печени при онкологических заболеваниях характеризуется значительным разнообразием очаговых образований по форме, размерам, эхоструктуре, в зависимости от локализации и гистологического варианта первичной опухоли, длительности заболевания

Спиральная компьютерная томография (СКТ) является одним из основных методов визуализации печени, основанная на возможности денситометрического и метрического анализа поперечных срезов в плоскостной и трёхмерной реконструкции изображений, а так же трехфазном контрастировании нормальных и патологических тканей она играет большую роль в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей печени (Кармазановский Г Г и соавт ,2001,2005)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из наиболее перспективных и информативных методов обследования печени среди неинвазивных и не несущих лучевую нагрузку (Kamel IR et а! ,2003), но ее

применение существенно ограничено из-за недостаточной оснащенностью медицинских учреждений соответствующим оборудованием

Радионуклидные методы исследования (РНИ) печени играют дополнительную роль, используются преимущественно в дифференциальной диагностике злокачественных образований печени и гемангиом [Яценко Т Г, 2003]

Таким образом, высокая частота встречаемости и разнообразие опухолевых поражений печени, недостаточная результативность применяемых лучевых методов при данной патологии, необходимость повышения эффективности диагностики опухолевых поражений печени за счет разработки рационального комплекса интраскопических исследований для отбора больных на радиочастотную термоаблацию метастазов печени и последующего контроля и лечения данной группы больных определяют актуальность настоящей работы

Целью исследования является повышение эффективности диагностики и лечения метастатического поражения печени при проведении радиочастотной аблации метастазов печени методом сонографии

Для достижения поставленной цели в процессе работы решались следующие задачи-

1) Систематизировать признаки метастатического поражения печени по степени достоверности, выявить резервы для улучшения диагностики,

2) оценить эффективность интраоперационной сонографии, определить место и роль данного метода в общем комплексе обследования больных с патологией печени,

3) разработать интрасонографические критерии эффективности радиочастотной аблации метастазов печени и возможных осложнений;

4) оценить годичные результаты применения радиочастотной термоаблации метастазов печени, разработать алгоритм мониторинга за данной категорией больных,

5) разработать сонографическую классификацию метастатического поражения печени для использования в планировании малоинвазивных методов деструкции метастазов

Научная новизна

На основе систематизации интраскопических признаков метастатического поражения печени предложен дополнительный этап обследования больных - интраоперационная сонография с совокупной оценкой собранных данных

Произведена оценка эффективности интраоперационной сонографии, разработана тактика диагностики и навигации метастатического поражения печени с детализацией алгоритмов, унифицирован процесс обследования больных

Разработаны интрасонографические критерии оценки эффективности радиочастотной аблации метастазов печени и осложнений, возникающих во время процедуры и ближайшем послеоперационном периоде

Изучены годичные результаты радиочастотной аблации метастазов печени, спланированной и выполненной с помощью интрасонографии Выявлен оптимальный интервал контрольных обследований больных

Предложена классификация метастатического поражения печени, учитывающая основные параметры развития данного процесса по времени проявления, локализации в различных отделах органа, соотношении объема здоровой и пораженной ткани печени, близости к полым органам. Практическая значимость

Разработанная тактика обследования больных с вторичными опухолями печени, включающая в себя комплекс лучевых методов исследования, способствует повышению достоверности диагностики данной патологии, рациональному подбору пациентов на физические методы деструкции метастазов в печень

Внедрение интрасонографического исследования для дополнительной ревизии печени способствует улучшению диагностики вторичных поражений на более ранних стадиях, следствием чего больному будет применена оптимальная тактика оперативного пособия и дальнейшие лечебные действия

Интрасонографическое сопровождение при радиочастотной аблации метастазов печени является ценным инструментом контроля точного попадания зонда в узел, оценки охвата зоны деструкции, эффективности проведенной процедуры

Предложенная диагностическая схема по обследованию онкологических больных с метастатическим поражением печени рассчитана на применение в крупных лечебно-профилактических учреждениях, диагностических центрах и онкологических диспансерах регионального звена здравоохранения

Положения, выносимые на защиту

1 Диагностическая значимость комплекса лучевых методов диагностики ультразвукового исследования, компьютерной томографии, радионуклидного исследования печени, лапароскопии для выявления и дифференциальной диагностики вторичных очаговых поражений печени у онкологических больных

2 Значение интраоперационного ультразвукового исследования для ревизии печени и сопровождения термоаблации метастазов печени

3.Оптимизация комплексного интраскопического исследования печени для отбора больных на местную деструкцию метастазов печени физическими методами, интраоперационного сопровождения данного вида лечения,

диспансерного наблюдения за данной группой пациентов Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации врачей лучевой диагностики и лучевой терапии Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на тематической конференции в Республиканском клиническом онкологическом диспансере (Уфа, 2007).

Апробация диссертационной работы проведена на совместной конференции кафедр онкологии с курсом ИПО Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», а также отдела интраскопии и радиологических отделений ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РБ ( Уфа, 2007)

Внедрение

Результаты исследования внедрены в ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РБ (г Уфа), ГУЗ «Республиканская клиническая больница им Куватова» МЗ РБ (г Уфа), научно-педагогическую работу кафедр онкологии с курсом ИПО, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО ГОУ высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (г Уфа), МУ г УфаГКБ№21

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 3 работы

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 209 источников, из них 84 отечественных и 125 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 17 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На первом этапе были сформулированы цель и задачи исследования, изучено состояние проблемы по отечественным и зарубежным источникам литературы, определены объекты и единицы наблюдения, выбраны методы сбора, обработки и анализа материала

Вторым этапом проведён анализ медицинских карт больных, с абдоминальным раком (рак желудка, толстой кишки), осложнённым метастатическим • поражением печени, получивших оперативные и комбинированные методы лечения в Республиканском клиническом

онкологическом диспансере Были оценены полнота и достоверность предоперационной диагностики вторичных поражений печени, прослежена длительность жизни, в зависимости от видов проведенного лечения По данным лучевых методов обследования были выявлены наиболее достоверные признаки вторичного поражения печени, разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики новообразований печени различной структуры методом УЗИ, СКТ, РНИ, комплексного обследования Третьем этапом стало внедрение интраоперационного ультразвукового исследования печени (интрасонографии, ИСГ), для чего были отобраны 118 пациентов абдоминальным раком, проходивших обследование и лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере в 2006-2007 годы Критерием отбора являлись предположение об очаговом поражении печени Интрасонография применялась для дополнительной ревизии печени, а так же в сопровождении радиочастотной термоаблации метастазов В программу обследования печени входили следующие методы диагностики- УЗИ, СКТ, РНИ, лапароскопия (ЛПС) Для выявления первичного очага, распространенности процесса и морфологической верификации при метастатическом поражении печени, применялись фиброгастродуоденоскопия, рентгено(флюоро)графия органов грудной клетки, рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, рентгенографии и(или) компьютерная томография (КТ) костей, сцинтиграфия костей и др

Все исследования печени проводились по схеме УЗИ - КТ, при необходимости - РНИ с меченными эритроцитами, лапароскопия, завершающим этапом — интраоперационое ультразвуковое исследование

Первым этапом обследования печени являлось проведение трансабдоминального ультразвукового исследования по стандартной методике, использовался конвексный датчик с частотой 2-5 МГц, обследования проводились ультразвуковыми аппаратами Logiq 400 PRO (GE), En Visor HD (Philips) Оценивали размеры печени в целом и каждой доли в отдельности, контуры, структуру и эхогенность паренхимы, сосудистый рисунок и состояние протоковой системы, определяли наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов ворот печени, свободной жидкости в брюшной полости, в плевральных полостях У всех пациентов были применены допплеровские режимы (цветное картирование (ЦДК), энергия потока, дупплексное, триплексное сканирование) При обнаружении очаговых образований печени определялись их характеристики локализация (посегментно), число, форма, размеры, контуры (четкие -нечеткие, ровные - неровные), структура, эхогенность,, наличие гипоэхогенного ободка („halo"), характер кровотока (наличие, периферический, внутриузловой, смешанный), отмечалась близость к

крупным сосудистым стволам, желчному пузырю Оценивалось состояние желчевыводящей системы, при расширении протоков отмечался уровень блока, диагностировались причины Обязательно оценивалось состояние желчного пузыря, поджелудочной железы (хронические заболевания, осложнение основного заболевания) При исследовании оценивалось состояние плевральных полостей, доступных осмотру групп лимфатических узлов, наличие свободной жидкости в брюшной полости

СКТ выполняли на спиральном компьютерном томографе «Somatom AR HP Spiral» (Siemens) Исследование выполнялось при задержке дыхания в фазу неглубокого вдоха Сканирование проводилось от купола диафрагмы до крыльев подвздошных костей, толщина среза составляла 5 или 10 мм Во всех случаях выполнялось монофазное контрастирование с внутривенным введением 40-120-300 мл омнипака (350 мг/мл или ультравист-350) Оценивали размеры, характер контуров печени, проводили ее денситометрию при нативном сканировании и в паренхиматозную фазу при внутривенном контрастном "усилении". При наличии очагов в печени отмечали их сегментарную локализацию (с использованием классификации

по Couinaud С), число, форму, размеры Определяли характер контуров очаговых образований печени (четкий - нечеткий, ровный - неровный, вызывающий деформацию поверхности печени), наличие или отсутствие капсулы образования, гомогенность структуры очага, наличие кальцинатов Измеряли плотность очаговых образований печени среднюю, максимальную в центре и по периферии очага во все фазы исследования, оценивали состояние желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы При исследовании определяли наличие или отсутствие увеличенных парааортальных лимфатических узлов и лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, наличие или отсутствие асцита, жидкости в плевральных полостях.

Радионуклидные исследования печени с мечеными эритроцитами проводили на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе "MULTISPECT-2" фирмы (Siemens) Эритроциты метили "m vivo" Динамическое исследование выполнялось в течении 60 секунд (1 секунда на кадр), затем через 30 минут осуществляли планарную сцинтиграфию в 4-х проекциях, через 2 часа выполняли однофотонную эмиссионную компьютерную томографию Проводили реконструкцию изображения во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, а так же объемную реконструкцию изображений Оценивали размеры, форму, характер контуров печени, а также фиксацию радиофармпрепарата (РФП) (равномерная -неравномерная) в паренхиме печени в каждую фазу исследования При наличии патологического очага определяли его размеры, форму, характер

контуров, включение радиофармпрепарата (активное, средней активности, низкой активности) в очаговом образовании в каждую фазу исследования

Лапароскопическое исследование проводилось на

видеоэндохирургическом комплексе с системой видеодокументации Olympus Оценивались размеры печени, состояние паренхимы, при наличие видимых дополнительных образований указывались размеры, расположение, количество, выполнялся забор материала на морфологическое исследование

Последним этапом интраскопического обследования печени стала дополнительная интраоперационная ультразвуковая ревизия с прицельной биопсией Для интрасонографического исследования печени применялся аппарат УЗИ SA 1100 (Dixion), трансдьюссеры С 2-5 (конвексный для абдоминальных исследований), L 5-10 (линейный для поверхностных и малых органов) На рабочую поверхность датчика одеваются стерильный одноразовый чехол. В ревизии печени участвует два врача один - готовится к полостной операции с соответствующей обработкой - выполняет визуальный и аппаратный осмотр открытой печени непосредственно в операционной ране, у монитора врач УЗД контролирует ревизию печени, диагностические и лечебные манипуляции, измерение исследуемых параметров При исследовании производился осмотр печени, желчного пузыря, поджелудочной железы в полном объеме, как при трансабдоминальном, более подробно оценивались очаговые образования печени, состояние лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, мезогастральных и забрюшинных лимфоузлов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективно были изучены 274 случая метастатического поражения печени Больных с раком желудка было 126 (46%), ободочной кишки - 55 (20,1%), прямой кишки - 93 (33,9%) Мужчин было 154 (56,2%), женщин - 120 (43,8%), средний возраст пациентов составил 56,2 года Гистологическим вариантом первичной опухоли у всех больных была аденокарцинома, верификация была получена в ходе предоперационного обследования (92%) и интраоперационно (100%) Метастазы в печени выявлены в ходе предоперационного обследования у 203 пациентов (74,1%), в ходе оперативного вмешательства все метастазы были верифицированы Больным были выполнены паллиативные, пробные циторедуктивные операции, менее одного года прожило 161 человек (56,7%), до двух лет - 54 (19,7%), три года - 24 (8,6%), до четырех лет не дожил ни один из наблюдаемых На продолжительность жизни больного существенно влияли характер оперативного вмешательства, проведение химиотерапевтического лечения

Всем больным до операции было проведено ультразвуковое исследование печени, органов брюшной полости В онкологическом диспансере УЗИ проведено 168 пациентам (61,4%), остальным данное исследование выполнено в других медицинских учреждениях республики (106 пациентов - 38,6%) На дооперационном этапе при эхографии печени метастазы были выявлены у 203 больных (74,1%), в 22 случае (8%) результаты УЗИ были неоднозначными По данным УЗИ было рекомендовано проведение дополнительных методов исследования KT- 34 (12,4%), ЛПС- 12 (4,8%), РНИ - 3 (1,1%) В остальных случаях - 49 пациентов (17,9%) при ультразвуковом исследовании метастазы в печень выявлены не были Чувствительность метода составила 80,6% Все больные с ложноотрицательной диагностикой метастазов в печень (49 человек) были повторно обследованы ультразвуковым методом в послеоперационном периоде (после заживления раны), убедительные признаки метастазов в печень констатированы в 45 наблюдениях точность составила 94,8%

Спиральная компьютерная томография печени, органов брюшной полости выполнялась по показаниям, из 274 прооперированных больных СКТ в ходе предоперационного обследования проведена у 57 (20,8%) пациентов, показаниями являлось предположение о прорастании опухоли за пределы пораженного органа, диагностика начинающегося асцита, небольшого коли-чества свободной жидкости в плевральных полостях, поиск патологически измененных забрюшинных, мезогастральных лимфатических узлов KT печени выполнялось, прежде всего, по рекомендации врача ультразвуковой диагностики для выявления метастазов небольших размеров, диффе-ренциальной диагностики выявленных при УЗИ очаговых образований в печени, при выраженных диффузных изменениях в печени Метастазы в печени выявлены в 49 исследованиях, чувствительность составила 86% Контрольная компьютерная

томография в послеоперационном периоде выполнена у всех пациентов с метастазами небольших размеров (до Зсм), а так же больным с не выявленными очагами при контрольном ультразвуковом исследовании Всего обследование проведено 39 больным Метастазы не были выявлены в 4 наблюдениях (10,3%), точность составила 95,7%

Вторая группа состояла из 118 пациентов, проходящих обследование и лечение в онкологическом диспансере в 2006-2007 годах, с очаговой патологией печени или диффузно-очаговыми изменениями, планировавшихся на аблацию метастазов печени в комплексном лечении Первым этапом было выполнено ультразвуковое исследование печени Эхографические признаки метастатического поражения печени были у 73 (68,2%) пациентов, объёмные образования без явных признаков вторичного поражения выявлены в 7 наблюдениях (из них в 2 случаях - простая киста, в

5 исследованиях - гемангиома), у 24 пациентов очаговые образования в печени не выявлены, в 3 исследованиях было сложно судить о характере наблюдаемой картины (наличие или отсутствие очаговых изменений, связь видимых изменений с первичным заболеванием).

Признаки диффузных поражений паренхимы печени были выявлены у 24 больных Сопутствующий асцит выявлен в 21 наблюдении, гидроторакс в 5, лимфоаденопатия гепатодуоденальной связки и забрюшинного пространства в 22

Все исследования дополнены допплеровскими режимами визуализации, данная методика удалась в 71 наблюдениях, при этом в 37 наблюдениях (52,1%) регистрировался периферический тип кровотока, в 15(21,1%)-кровоток смешанного характера, в 22,8% кровоток не определялся

В ходе обследования было выделено 26 эхографических признаков очаговых поражений печени Чаще всего встречались- множественность поражения печени, очаги повышенной эхогенности, нечеткость контуров очага, неровность контуров очага наличие гипоэхогенного ободка по периферии узла, неоднородность внутренней структуры очагового образования, неровность контуров печени Были выделены сочетания симптомов с высокой степенью вероятности метастатического поражения печени (таблица 1)

Таблица 1

Сочетание сонографических симптомов с высокой вероятностью

безошибочного диагноза метастатического рака печени

Сочетание симптомов Абсол ютное число Вероятность безошибочного диагноза, р

Множественные гипоэхогенные очага с нечёткими контурами без тени дорсального усиления 21 <0,01

Очаг (единичный, множественные) повышенной эхогенности, усиленной зернистости с нечётким неровным контуром или с гипоэхогенным ободком 46 <0,005

Изоэхогенный очаг (единичный, множественные) усиленной зернистости с нечетким, неровным контуром или с гипоэхогенным ободком 6 Мало наблюдений

Очаг (единичный, множественные) повышенной эхогенности или изоэхогенный с центральной гипоэхогенной зоной 21 <0,01

Бугристость контуров печени за счёт очагов любой эхоструктуры 27 <0,01

Для дифференциальной диагностики очаговых образований печени (ООП) солидной структуры ультразвуковым методом был разработан алгоритм (таблица 2).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика солидных образований печени_

Очаговое образование повышенной эхогенности

Структура Контуры

Четкие Нечёткие

Гомогенная ДКО (гемангиома или ФНГ) -факультативное ЦЦК 1) отсутствие прокрашивания —> гемангиома, 2) внутриузловой характер кровотока —> ФНГ ЗКО, ФНГ Требуется СКТ

Негомогенная ЗКО, гемангиома абсцесс, гематома Обязательная СКТ Контроль в динамике ЗКО, абсцесс, гематома. Требуется СКТ Контроль в динамике

При наличие центральной гипоэхогенной зоны - дифференцировать МГС и абсцесс-» КТ и УЗИ в динамике с интервалом 2-3 дня При наличие гипоэхогенного ободка - ЗКО (100%)

ДКО - доброкачественное образование печени, ФНГ - фибронодуллярная гиперплазия, ЗКО - злокачественное образование печени

Чаще возникают сложности в дифференциальной диагностики

единичного очагового образования небольших размеров (до 2 см), примерно в20% исследований не удается определить природу визуализируемого очага Алгоритм дифференциальной диагностики жидкостных структур печени

- для простых кист характерно наличие четкого контура (ровного, неровного) и четкой тени дорсального усиления,

- у гипо- и анэхогенных метастазов в 100% отсутствует тень дорсального усиления, при нечеткой тени - необходимо проведение КТ,

- для проведения дифференциальной диагностики паразитарных кист смешанной эхоструктуры и первичного рака печени требуется СКТ, отсутствие четкого контура при сонографии (>95%) говорит о злокачественном характере образования,

- для дифференциальной диагностики формирующегося абсцесса, «свежей» гематомы и ЗКО необходимо СКТ, динамическое наблюдение - 3-5 исследований (с интервалом в 2-3 дня) - для доброкачественного образования характерно изменение изображения в короткие промежутки времени (формирование инкапсулированной полости для абсцесса, для гематомы - «солидная» трансформация), для злокачественных образований типична «застывшая картина»

Наибольшие сложности возникают в диагностике изоэхогенных метастазов, ложноотрицательная диагностика достигает 80%, единственным сомнительным признаком является локальное выбухание капсулы печени, контур образования, как правило не определяется Использование высокочастотного трансдьюссера ограничено глубиной «уверенного» сканирования (2-3 см паренхимы печени)

Компьютерная томография печени проводилась следующим этапом после ультразвукового исследования, была выполнена всем больным, запланированным на оперативные виды лечения, всего обследовано 93 пациентов СКТ не проводилось пациентам с множественными метастазами в печени (>10 узлов), с метастатическими очагами больших размеров (>10см), пациентам в крайне тяжелом состоянии, не позволявшем планировать дальнейшее обследование и специализированные методы лечения в онкологическом диспансере Были выделены 7 основных признаков очаговых образований печени

Для дифференциальной диагностики одиночных образований печени (ООП) мягкотканой однородной структуры были разработаны следующие критерии четкость контуров почти в 100% случаев свидетельствует о доброкачественном процессе (гемангиома, аденома, ФНГ), четкие и неровные контуры образования не дают однозначного ответа о природе образования, для дифференциальной диагностики в данном случае требуется контрастное усиление, при нечёткости и неровности контуров очага примерно в 10% не удается дифференцировать выявленное образование

В таблице 3 представлена дифференциальная диагностика одиночных мягкотканных образований печени неоднородной структуры

Таблица 3

Одиночные мягкотканные образования печени негомогенной структуры

Состояние наружных контуров Состояние контуров внутренних гиподенсивных зон

Чёткие Нечёткие

Ровные Четкие Только ДКО (гемангиома) - РКУ не требуется Только МТС -РКУ не требуется

Нечёткие Гематома или ЗКО — облигатное РКУ (артериальная фаза) 1) любые варианты накопления КВ —» ЗКО, 2) отсутствие накопления КВ —»гематома Только МТС -РКУ не требуется

Неровные Чёткие ЗКО (гепатома, МТС) или ДКО (гемангиома, ФНГ) - облигатное РКУ (артериальная фаза) 1)неравномерное распределение КВ —> гепатома, 2)гиперденсивный ободок —»МТС, 3) лакунарное распределение КВ —► гемангиома, 4) равномерное распределение КВ по всей площади —»ФНГ Только ЗКО -РКУ не требуется

Нечёткие Только МТС - РКУ не требуется Только ЗКО

РКУ - контрастное усиление, КВ - контрастное вещество, МТС - метастаз

Нечеткость наружных контуров очагового образования, контуров внутренних гиподенсивных зон почти в 100% исследованиях свидетельствует о злокачественном процессе, только для гемангиомы

характерны четкие ровные наружные контуры и четкие контуры внутренних гиподенсивных зон Во всех остальных случаях требуется контрастное усиление для дифференциальной диагностики доброкачественного процесса (гемангиома, ФНГ, абсцесс, гематома) и злокачественных опухолей (МТС, рак печени) примерно в 15% исследований не удается четко дифференцировать выявленные образования

Всего при компьютерной томографии у 51 обследуемого выявлены ООП с признаками метастатического рака, размеры колебались от 1,5 до 12 см, единичных узлов при 19 исследованиях, до 7 очагов в 30 У двоих пациентов было выявлено множественное поражение печени (>10 узлов), в связи с чем дальнейшее обследование и лечение было прекращено

При радионуклидном исследовании с мечеными эритроцитами метастазы визуализировались в виде множественных участков сниженного накопления РФП Визуализация патологических очагов зависела от их размеров и степени васкуляризации При динамическом исследовании в большинстве случаев очаговых изменений выявлено не было, и лишь в 14,3% случаев выявляли очаги сниженного накопления РФП Планарная сцинтиграфия была мало информативна при небольших размерах патологических образований (до 2 см) При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии печени в 64,3% случаев отмечалось сниженное накопление РФП в патологических очагах При повторном анализе очаги, размером более 3 см, не были выявлены из-за того, что накопление РФП в них было таким же, как и в окружающей паренхиме печени

Лапароскопическое исследование было выполненно всего 57 больным. Печень удалось осмотреть в 48 исследованиях (84,2%), метастатическое поражение печени выявлено в 23 исследованиях Были выявлены очаги от 4 мм до узлов в пределах 12 см Метастазы небольших размеров имеют белесоватый, желтоватый цвет, чаще плоские, просовидные, реже -кратерообразные Более крупные узлы деформируют капсулу печени, полиморфные, с неровными контурами, цвет более насыщенный, могут быть с красные, чёрные, «грязные» участки При выявлении объёмных образований печени производился забор материала на морфологическое исследование, в 94% получена верификация

При анализе послеоперационного материала были получены следующие данные

- метастазы в печени выявлены у 52 пациентов,

- аблацию метастазов в печени провели у 42 пациентов,

- гемангиомы в печени обнаружены у 8 больных,

- кисты выявлены у 4 больных,

- очаговый гепатоз обнаружен у 3 больных,

- у 2 пациентов выявлен крупнонодуллярный цирроз печени,

- у 4 больных метастазы в печени до операции выявлены не были,

- у 3 пациентов не обнаружены мелкие метастатические очаги (<10мм), при выявленных более крупных узлах,

- у 1 пациентов была ложноположительная диагностика метастазов

Чувствительность и специфичность метода УЗИ в диагностике метастатического поражения печени составили 88,9% и 93,5% , компьютерной томографии 90,7% и 96,8%, РНИ 63,6% и 77,8%, ЛПС 65,8 % и 100% соответственно

Наиболее достоверными признаками злокачественного поражения печени при комплексной лучевой диагностике явились множественность поражения (однотипными или полиморфными очагами), гипоэхогенная структура без тени дорсального усиления, нечеткие, неровные контуры образования, наличие гипоэхогенного ободка, наличие центральной гипоэхогенной зоны без четкой тени дорсального усиления очага повышенной или смешанной эхогенности (данные ультразвукового обследования), нечёткость наружных контуров очагового образования, контуров внутренних гиподенсивных зон, наличие гиперденсивного ободка при контрастном усилении (СКТ), прямая визуализация и биопсия очага (при лапароскопии)

Во второй группе в ходе обследования больных распределили на 3 подгруппы (таблица 4)

Таблица 4

Распределение больных во П обследуемой группе_

Подгруппа «3» 25 пациента Подгруппа «М» 49 пациентов Подгруппа «К» 43 пациента

Запущенные С метастазами Контрольная

Больные исключены из дальнейшего обследования и лечения в виду тяжести состояния, запущенности основного заболевания, средняя продолжительность жизни составила 3-4 месяца Больные с вторичным поражением печени, выявленным лучевыми методами диагностики, запланйрованные на РЧА метастазов Контрольная группа на интрасонографическую ревизию печени во время операции по поводу основного заболевания (в ходе предоперационного обследования МТС в печень не выявлены)

Пациенты из подгруппы «3»- были направлены по месту жительства на получение симптоматических видов лечения

Пациенты из подгрупп «М» и «К»— прооперированны в РКОД, с выполнением интраоперационной сонографической ревизии печени Для проведения интраоперационной ультразвуковой ревизии печени было отобрано 91 больных, из них на термоаблацию метастазов запланировано 49 человек (группа «М» - с выявленным злокачественным вторичным поражением печени). 42 пациента составили контрольную группу (группа «К»), у данных больных в ходе предоперационного обследования выявлены диффузные изменения печени, очаговые образования без признаков злокачественности процесса (гемангиома, киста, очаговый гепатоз), обычная эхоструктура печени

Данные по проведению интраоперационного ультразвукового исследования представлены в таблице 5

Таблица 5

Интрасонографическая ревизия печени__

Интрасонография Группа «М» Группа «К» Итого

Всего больных 49 42 91

Метастазы выявлены 48 3 51

Не визуализированы имеющиеся метастазы 3 2 5

Выявлены доброкачественные образования печени 1 14 15

Диагностирован крупнонодуллярный цирроз 1 1 2

В группе «М» метастазы интрасонографически были выявлены в 48 исследованиях (98%), в одном случае диагностирован крупнонодуллярный цирроз печени В 3 наблюдениях были выявлены мелкие очаги (до 5 мм), в ходе предоперационного обследования у данных пациентов были обнаружены только очаги размерами 2-3 см

В контрольной группе у 4 пациентов были выявлены метастазы (не диагностированные при предоперационных исследованиях), в 2 случаях хирургом были выявлены и верифицированы мелкие, плоские высыпания по капсуле печени до 5 мм В двух наблюдениях метастазы были интрасонографически визуализированы только поверхностным датчиком при настройке режима приема 10 МГц Эхографически опухоль при этом была практически изоэхогенной паренхиме печени, с небольшой размытостью данного участка, располагалась подкапсульно, была окружена едва заметным гипоэхогенным ободком, вызывала едва заметную деформации контура печени, размеры узлов 2 см и 2,4 см.

Интрасонографически очаговые образования порядка 5 мм визуализировались только при интрапаренхиматозном их расположении,

субкапсульные очаги визуализировать не удалось Сонографически данные образования были изоэхогенны перенхиме печени, однородной структуры, с отчетливым гипоэхогенным контуром, без видимого кровотока Всего удалось визуализировать интрасонографически 19 очагов порядка 5 мм, 2В поверхностных узлов лоцировать не удалось Для обнаружения очагов небольших размеров использовался поверхностный датчик (5-10 МГц) Всего при дооперационномом трансабдоминальном ультразвуковом исследовании выявлено 56 патологических очагов (86%) из 65, интрасонографически - 62 (95,4%)

ИСГ сопровождение при РЧА метастазов печени состоит из 5 этапов

- контрольный осмотр печени, подтверждение наличия очаговых образований печени, дифференциальная диагностика, оценка размеров, топографии и количества узлов, близость к крупным полостным структурам (желчный пузырь, нижняя полая вена, долевые собственные вены печени, портальная вена и ее крупные внутрипеченочные ветви),

- пункционная биопсия под контролем УЗИ;

- навигация при введении и контроль за раскрытием зонда,

- оценка размеров деструкции метастатического очага,

- выявление возможных осложнений (кровотечение, тромбоз крупных сосудистых стволов, формирование кистозной полости)

При интраоперационном ультразвуковом исследовании изображение метастазов в печени в целом соответствует трансабдоминальному Прежде всего это видимый очаг различой эхогенности (чаще повышенной), более выражена гетерогенность структуры, практически всегда виден гипоэхогенный ободок по периферии («halo") Различия начинаются с применения высокочастотного датчика (5-10Мгц), при этом качество изображения сопоставимо с получаемым изображением при исследовании щитовидной железы Достаточно уверенно визуализируются очаговые образования порядка 5 мм, узлы 1 см лоцируются в 100% случаев Сочетание же интраоперационного ультразвукового исследования с прицельной биопсией полностью разрешает вопросы дифференциальной диагностики природы выявленного очагового образования Единственным недостатком использования поверхностного датчика является небольшая глубина «уверенного» осмотра - до 5 см, соответственно поддиафрагмальные сегменты, особенно на фоне диффузных изменений печени осматривались конвексным трансдьюссером (2-5 Мгц), что несколько ухудшало изображение Однако качество визуализации в любом случае значительно превосходило аналогичное трансабдоминальное исследование

При сопоставлении достоверности различных методов визуализации метастатического поражения печени на послеоперационном материале были получены следующие данные (таблица 6)

Таблица 6

Достоверность лучевых методов исследования по диагностике метастатического поражения печени__

Методы исследования УЗИ СКТ РНИ ЛПС ИСГ

Истинноположительный результат 48 49 21 23 52

Истинноотрицательный результат 30 31 7 13 31

Ложноположительный результат 2 1 2 0 0

Ложноотрицательный результат 6 5 12 12 2

Всего исследований 83 83 42 57 83

Диагноз не ясен, осмотр не удался 5 1 0 9 0

Чувствительность 88,9 90,7 63,6 65,8 96,3

Специфичность 93,5 96,8 77,8 100 100

Точность 93,2 95,8 66,7 65 97,3

Для планирования РЧА метастазов печени была разработана классификация метастатического поражения печени, которая учитывает синхронность с онкологическим заболеванием, расположение очагов согласно сегментарному строению печени, близость полых органов, количество очагов, объем пораженной ткани, количество пораженных сегментов, наличие отдалённых метастазов в другие органы (таблица 7).

Таблица 7

Классификация метастатического рака печени _для планирования РЧА метастазов_

Степень Размер очага Количество узлов Число пораженных сегментов ГМИ, % БПО, мм

I минимальная ДоЗ 1 1 До 10

II локальная 3-7 1 1-2 <20 До 10

ДоЗ 2-7 1-2 <20 До 10

П1а пограничная 5-7 3-7 2-4 20-40 До 10

Шв критическая До 7 До 7 До 4 20-40 5-10

Г/ запущенная До 12 Любое Любое Любой Любая

Любой >10 До 4 Любой Любая

Любое Любое Любой До 2

БПО - близость полых органов, ГМИ - гепатометастатический индекс

БПО - близость полых органов, желчного пузыря, нижней полой вены, портальной вены, ее долевых ветвей, долевых собственных вен печени Из-за возможного термического повреждения стенок, тромбоза крупных сосудистых стволов безопасным расстоянием является 10 мм от ближайшего края облучаемого очага до стенок перечисленных органов, сосудов

Гепатометастатический индекс, отражает соотношение поражённой ткани печени к общему объему печени, выражается в процентах

ГМИ %УкеРаг х\ 00%

V mts - объем метастатических очагов, вычисляется как сумма отдельных узлов, измеряется аппаратно при ультразвуковом исследовании по формуле шара или тела овоидной формы - V1+ V2 + Vn, аналогично вычисляется при компьютерной томографии,

V hepar - объем паренхимы печени, вычисляется как сумма объемов правой и левой долей, измеряется при УЗИ аппаратно по программе "тел неправильной формы"

Для вычисления объема правой доли печени измеряются три стандартных показателя косой вертикальный размер, толщина правой доли длинна правой доли Данные три размера вводятся в формулу объема програмного обеспечения аппарата УЗИ

Для вычисления объема левой доли измеряются три показателя кранио-каудальный размер (ширина), толщина левой доли, длинна Так же три размера вводятся в формулу вычисления объема Затем полученные результаты суммируются

Для уменьшения погрешности необходимо трёхкратное измерение каждого размера, для вычисления берутся наибольшие величины Затем ГМИ вычисляется с помощью вычислительной техники

Для синхронного поражения оптимальным является деструкция метастазов параллельно с операцией по поводу основного заболевания, при метахронном поражении лечение проводится в отсроченном периоде на фоне химиотерапевтического лечения

Больные с I-II степенью поражения печени подлежат лечению метастазов методом радиочастотной аблации

Пациенты с П1А степенью поражения печени могут быть пролечены данным методом, необходимо уточнение функционального состояния печени на основе лабораторных анализов крови

Пациентам с ИГО степенью поражения печени может быть проведена деструкция метастазов после проведения химиотерапевтического лечения при положительной динамике выявленных очагов, увеличения интервала (БПО) до 10 мм

Пациенты с IV степенью поражения печени лечению метастазов методом радиочастотной термоаблации не подлежат Наличие метастазов в забрюшинные лимфатические узлы, в другие органы, выявление асцита, специфического плеврита так же является противопоказанием к местной деструкции метастазов печени методом РЧА

Деструкция метастазов выполнялась либо во время операции по поводу первичной опухоли (30 случаев - 71,4%) либо отсрочено (12 больных) из лапаротомного доступа. Всего данным методом пролечено 42 пациента, при этом было обработано 65 очагов Большая часть больных на аблацию метастазов была подобрана с узлами в пределах 3 см (>50%) Деструкция узлов размерами до 6 см производилась однократным облучением, более крупные очаги обрабатывались из 2 позиций В 2 случаях аблацию метастаза не провели из-за больших размеров узла (9,5 см и 11,8 см), в 3 случаях выявлено множественное поражение печени (8-9-12 узлов), в 3 случаях отказались от проведения РЧА метастазов из-за близости полых органов (желчный пузырь, нижняя полая вена), в 1 исследовании диагностирован крупнонодуллярный цирроз печени

Во время аблации метастаза область деструкции выглядит как среднезернистая зона повышенной эхогенности с нечеткими волнистыми контурами, данная картина обусловлена излучением генератора, размеры зоны облучения перекрывают границы метастатического узла, соответственно настройкам генератора

После окончания процедуры облученный участок эхографически имеет вид жидкостной структуры с гетерогенным содержимым - лоцируется зона неравномерно сниженной эхогенности, с нечеткой дорсальной тенью конфигурация ближе к округлой форме, структура гетерогенная, с участками повышенной эхогенности мелкозернистой и глыбчатой формы, с волнистыми, достаточно четкими контурами (отражение колликвакционного некроза метастаза и окружающего участка паренхимы печени) На данном фоне выделяются тонкие (1-2 мм) яркие линии (расположение ветвей раскрытого зонда), сходящиеся к общему гиперэхогенному тяжу (3-4 мм)

О полноте и эффективности деструкции метастаза судят по наличию жидкостной структуры с крупнодисперсным содержимым на месте облученного участка, превышающей линейные размеров на 1-2 см в сравнении с исходными, и отсутствию видимого солидного объемного образования, обязательно визуализировать гиперэхогенный тяж (Тгек-аЫайо) Осложнений, связанных с проведенным лечением, потребовавших повторных оперативных вмешательств не наблюдалось У пациентов с коагулированными очагами >7 см, длительное время (до 2 недель) наблюдалась температурная реакция (фибрильные цифры), характерные для воспаления сдвиги в общих анализах крови, лейкоформуле, повышенное

отделяемое по подпеченочному дренажу из брюшной полости (до 300 мл в сутки серозно-геморрагического характера) В двух случаях по подпеченочному дренажу отмечалось поступление желчи в небольшом количестве на протяжении 2-3 суток, без каких-либо последствий Данные симптомы были купированы назначением антибиотиков широкого спектра действия, инфузионной, детоксикационной терапией Болевой симптом был выражен умеренно, соответствовал обычному послеоперационному, применялись стандартные схемы обезболивания Повышение уровня билирубина в сыворотке крови не наблюдалось, отмечалось повышение уровня печеночных трансаминаз (АлТ, АсТ), осадочных проб (тимоловая, сулемовая)

В дальнейшем облучённые метастазы имеют вид очагов умеренной или умеренно повышенной эхогенности, с достаточно четкими контурами, гетерогенной структуры с участками повышенной эхогенности точечной или глыбчатой формы Почти всегда определяется кровоток смешанного характера За очагом может выявляться слабо выраженная акустическая тень Такая картина наблюдалась примерно в 80% случаев Другой вариант завершается формированием кисты с тонкими стенками, с достаточно гомогенным жидкостным содержимым, с четкой тенью дорсального усиления без видимых изменений при динамическом наблюдении

За время наблюдения от 6 до 12 месяцев все пациенты живы, рецидива первичной опухоли не выявлено В 2 наблюдениях отмечен рост обработанных очагов, прогрессирование других очагов в печени отмечено у 3 пациентов (7,1%). Появление асцита отмечено у 2 больных (4,8%), метастазов в легкие у 1 наблюдаемого (2,4%), увеличение забрюшинных лимфатических узлов у 2 пациентов У одной пациентки выявлен метахронный рак шейки матки Рецидив облучённого метастаза, появление новых метастатических очагов наблюдались через 3-9 месяцев после проведенного лечения. Рецидив проявлялся ростом в объеме наблюдаемого очага (30-200%), увеличением гетерогенности структуры, появлением нечеткого гипоэхогенного контура Новые очаги имели вид очагов повышенной и умеренной эхогенности, достаточно однородной структуры, о нечётким гипоэхогенным контуром Контрольный осмотр печени ультразвуковым методом проводился перед выпиской больного, через 2-3 недели после деструкции метастазов, затем - ежемесячно Компьютерная томография печени выполнялась стандартно через 3-4 месяца после термоаблации метастазов, в нескольких случаях раньше по рекомендации врача, выполнявшего ультразвуковое исследование Были диагностированы рецидивов облученных узлов в 2 исследованиях, рост новых очагов в 3 наблюдениях

Лечение метастатического рака печени методом радиочастотной аблации позволяет перевести в разряд курабельных группу больных (порядка 20%) с запущенной формой абдоминального рака по условно-радикальной или циторедукгавной схемам лечения Данный метод лечения эффективен в отношении ограниченного числа метастазов средних размеров (до 7 узлов, до 7 см), с объёмом поражённой паренхимы до 40% При тщательном подборе пациентов на данный вид лечения, сочетанной адьювантной химиотерапии, своевременном контроле значительно улучшается качество жизни, увеличивается продолжительность жизни данных больных.

ВЫВОДЫ

1 Высокую степень достоверности метастатического поражения печени имеют лапароскопические признаки подкапсульного поражения печени, среднюю - сочетание ультразвуковых и компьютернотомографических симптомов, низкую - данные радионуклидного исследования При этом два последних варианта нуждаются в дополнительной интрасонограыии

2 Интраоперационная сонография является ценным методом получения диагностической и топической информации о печеночных метастазах высокой степени достоверности при планировании и выполнении радиочастотной термоаблации

3. Эффективность применения радиочастотной термоаблации метастаза удостоверяется получением сонографической картины деструкции очага в виде бесструктурной зоны повышенной эхогенности или формирования жидкостного образования с гетерогенным содержимым 4 Радиочастотная аблация печени обладает стойким противометататическим эффектом, сохраняющимся в течении 6 месяцев в 95% наблюдений, 12 месяцев - в 76%. Мониторинг вкличает. сонографию, сцинтиграфию, компьютерную томографию, выполняемые каждые 3 месяца 5. Для планирования радиочастотной аблации достаточно классифицировать метастатическое поражение печени по времени появления очагов, их локализации, количеству пораженных сегментов, близости полых органов и гепатометастатическому индексу

гъ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В итоге предлагается следующий алгоритм обследования больных при планированием различных видов оперативного вмешательства, с использованием физической деструкции метастазов печени

1 Обследование печени начинать с УЗИ, использовать аппаратуру не ниже прем иу м -класса,

2 При выявлении несомненных множественных метастазов (числом более 7) или метастазов больших размеров (больше 10 см, числом более 2) дальнейшее обследование печени нецелесообразно, решить вопрос об операции по поводу первичной опухоли и химиотерапевтического лечения;

3 При выявлении несомненного единичного метастаза больших размеров (больше 10 см) решить вопрос об операции по поводу первичной опухоли, операции на печени (резекция, лобэктомия),

4 При выявлении ограниченного числа метастазов (4-7) определить объем поражения паренхимы печени, при гепатометастатическом индексе больше 40% - действия пункта 2. При ГМИ мение 40% показана СКТ для уточнения количества очагов поиск мелких узлов до 2 см), в случае подтверждения сонографической находки — планировать оперативное вмешательство с местной деструкцией метастазов, при обнаружении более 7 очагов -действия пункта 2,

5 При обнаружении единичных метастазов (до 3) показано проведение компьютерной томографии, если не выявятся мелкие очаги (больше 7) -показана операция по поводу первичной опухоли с аблацией метастазов, 6. При выявлении очагового образования с формальными признаками доброкаественности (гемангиома, очаговый гепатоз) показано проведение компьютерная томография с контрастным усилении и радионуклидное исследование В случае подтверждения доброкачественного характера выявленных образований — планировать операцию по поводу первичной пухоли, при обнаружении злокачественного поражения печени - действия пункта 5,

7 При диффузных изменениях печени, сомнительных результатах предыдущих исследований проводить интраоперационную сонографическую ревизию Все процедуры, связанные с местным воздействием на метастатические очаги сопровождать интрасонографически;

8 Мониторинг за состоянием печени больных, пролеченных методом радиочастотной аблации метастазов, осуществлять ежеквартально лучевыми методами исследования ультразвуковым, радионуклидным, компьютерной томографией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ

1 Хуснияров МХ Новые подходы в лечении колоректального рака / Ганцев Ш X, Сайтов Р Р и др // Пермский медицинский журнал, 2006 -Т23 - № 6 - С. 74-77

2 Хуснияров М X Особенности метастатического поражения при раке органов пищеварения / Ганцев Ш X , Атнабаев Р Д, Кудоярова ЭФ// Академический журнал Западной Сибири, 2006 - № 5. - С 34-35

3 Хуснияров М X. Ультразвуковая симптоматика метастазов в печень / Ганцев Ш X, Серов О В и др // Материалы 11 научной сессии ассоциации онкологов РБ, Уфа, 2007

ХУСНИЯРОВ Марат Хамитович

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ И РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПЕЧЕНИ МЕТОДОМ СОНОГРАФИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная Формат 60x84/1 б Гарнитура Times Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,38 Уч-изд л 1,54 Тираж 50 экз Заказ 1212

Типография «ЕВРОПРИНТ» 450055, РБ, г Уфа, Пр Октября, 160/1

поражения печени. 14

1.2. Возможности лучевой диагностики метастатического поражения печени и пути её совершенствования. 18

1.3. Методы лечения вторичного рака печени. 28

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 44

2.1. Характеристика клинического материала. 44

2.2. Методы исследования. 48

ГЛАВА 3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ

МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПЕЧЕНИ. 52

3.1. Анализ полноты и достоверности обследования больных с метастатическим поражением печени. 54

3.2. Систематизация интраскопических признаков метастатического рака печени по степени достоверности. Дополнительные критерии дифференциальной диагностики по сочетаниям признаков. 65

3.3. Возможности интраоперационной сонографической ревизии печени для улучшения общих результатов комплексной диагностики и планирования лечения печёночных метастазов. 85

ГЛАВА 4. СИСТЕМА СОНОГРАФИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ЦЕЧЕНИ. 92

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ . 107

ВЫВОДЫ. 114

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 116

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

118

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПО - близость полых органов ви - время индукции гми - гепатометастатический индекс дко - доброкачественное образование зко - злокачественное образование исг - интрасонофафия

КВ - контрастное вещество кт - компьютерная томография

КУ - контрастное усиление лпс - лапароскопия

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МРТ - магнитно-резонансная томография

МТС - метастаз мэ - меченные эритроциты

ООП - очаговое образование печени

РКУ - рентгено-контрастное усиление

РНИ - радионуклидное исследование

РЧА - радиочастотная аблация

РЭА - раково-эмбриональный антиген

СКТ - спиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗД - ультразвуковая диагностика

ФНГ - фибронодуллярная гиперплазия ццк - цветное допплеровское картирование

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Диагностика и лечение вторичных поражений печени у онкологических больных остаются сложной проблемой современной онкологии (Ю.И. Патютко и др., 2005). Раннее выявление очаговых изменений печени неинвазивными методами исследования, дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований у больных являются одной из важнейших проблем современной лучевой диагностики (Б.М. Даценко и др., 2005). Разрешение вопросов, связанных с вторичным поражением отдалённых органов, прежде всего печени, у онкологических больных позволяет выработать оптимальную тактику ведения таких пациентов (G.T. Sica et al., 2000).

Метастазы (МТС) злокачественных опухолей в печени обнаруживаются у каждого третьего онкологического больного и являются наиболее часто встречаемыми очаговыми новообразованиями данного органа (Ш.Х. Ганцев и др., 2000, М.Е. Baker et al., 1996). Вследствие ряда особенностей анатомического строения и функциональной роли печень является тем органом, в котором до 90% злокачественных опухолей являются метастатическими (В.А. Вишневский и др., 1998, 2003).

Соотношение первичных и метастатических опухолей печени, по данным разных исследователей, составляет от 1:20 до 1:60 (Ф.И. Комаров и др., 1998, A. Jemal et al., 2005). Из всех больных, погибающих от рака, 50% имеют метастазы в печени. Прогноз злокачественных опухолей печени весьма неблагоприятен: 75% больных умирают в течение 6 месяцев с момента постановки диагноза, до года доживают около 20% больных, не получивших специальные методы лечения (С.А. Пышкин 2000, L. Gennari et al., 2003).

Первичные злокачественные новообразования печени встречаются реже, в структуре онкологических заболеваний они составляют 1,7 - 2,2% (Р.И. Шмурун 2005, Poston et al., 2005). В последнее время наметилась тенденция к неуклонному росту заболеваемости первичным раком печени в различных странах, включая Россию (А.Н. Волков и др., 1999, P.J. Karhunen, 1986). Причинами такого положения являются увеличение числа больных хроническим1 гепатитом вирусной этиологии, повышение частоты цирроза печени и увеличение средней продолжительности жизни больных с циррозом (В.Е. Караев, 2000). В диагностике злокачественных опухолей печени особенно важны раннее выявление, точное определение характера очаговых изменений, степени распространенности и локализации процесса (Б.М. Даценко, 2005, A.L. Baert et al., 1992).

Современная диагностика и оценка характера очаговых изменений печени сопряжены с большими трудностями: необходимостью учета большого разнообразия заболеваний, сопровождающихся очаговой патологией печени; возможным сочетанием доброкачественных и злокачественных изменений, отсутствием высокоспецифичных признаков (П.М. Котляров, 2001, З.А. Лемешко, 1999). Определённые трудности вызывает дифференциальная диагностика злокачественной патологии печени (первичный рак, метастазы) с гемангиомой, абсцессом, гематомой (Б.И. Альперович, 1998, А.В. Барсуков и др., 2006).

Самыми значимыми методами диагностики опухолевых поражений печени являются лучевые: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), лапароскопия (ЛПС), спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), а также методы ядерной медицины (Е.А. Кулюшина, М.А. Васильева, 2006, Е.В. Розенгауз, К.В. Прозоровский, 1996).

В настоящее время ультразвуковой метод занимает одно из лидирующих мест в диагностике опухолей печени (В.В. Митьков, Ю.А. Брюховецкий, 2003, Ю.Р. Камалов, 1997, J.R. Brooke, P.W. Rails, 1995). Достоинствами его являются доступность, простота выполнения исследования, возможность проведения повторных контрольных исследований в короткие промежутки времени, отсутствие лучевой нагрузки I на пациента, достаточно высокая чувствительность, что позволяет использовать этот, метод для первичной диагностики как печени, так и других органов и систем (В.И. Казакевич, JI.A. Митина, С.О. Степанов, 2006, З.А. Лемешко, 2003, Л.П. Орлова, 2003). В ряде случаев при неоднозначных результатах ультразвукового осмотра приходится прибегать к дополнительным инструментальным методам исследования (П.Е.С. Пальмер, 2000, B.C. Помелов, В.А. Вишневский, 1996).

Компьютерная томография играет большую роль в выявлении и дифференциальной диагностике характера опухолевого поражения печени. Несомненными преимуществами KT являются стандартизация исследования и возможность изучения денситометрических показателей исследуемых органов, что в совокупности с высоким пространственным разрешением и контрастным усилением существенно дополняет возможности дифференциальной диагностики (Г.Г. Кармазановский 2001, М.А. Haider et al., 2002). Спиральная компьютерная томография значительно сокращает время, затрачиваемое на исследование (Г.Г. Кармазановский, 2003, И.В. Шипулева 1999).

Магнитно-резонансная томография - довольно перспективный метод диагностики опухолей печени, всё чаще рекомендуемый для дифференциальной диагностики, а в ряде случаев и для первичного исследования (А.Б. Лукьянченко, Б.И. Долгушин, 2001, С.К. Терновой, В.Е. Синицын, 1997). Но применение данного метода в России существенно ограничивается высокой стоимостью исследования и недостаточной оснащенностью медицинских учреждений соответствующим оборудованием.

Лапароскопия позволяет непосредственно визуализировать подкапсульные образования печени, проводить забор материала для морфологического исследования (В.П. Сажин, Д.Л. Коган, В.А. Юрищев, 2006, И.А. Сафин, М.А. Нартайлаков, P.C. Мингазов 2002). В последние годы активно внедряется эндоскопическая ультрасонография для специализированных осмотров органов брюшной полости, печени и др. (Ю.Г. Старков, E.H. Солодинина, Л.С. Плотникова, 2006).

Радионуклидные исследования остаются достаточно важным методом диагностики заболеваний печени. Однако с внедрением в повседневную практику других высокоинформативных способов медицинской визуализации роль методов ядерной медицины перестала быть первостепенной (Ш. Шерлок, Дж. Дули 1999, Т. Krause et al., 1993).

Применяемые методы лечения метастатического поражения печени (хирургическое, криодеструкция, термодеструкция, радиочастотная термоаблация (РЧА), ультразвуковая деструкция и т.д.) носят условно-радикальный или паллиативный характер, выполняются только после удаления первичного очага (параллельно с основной операцией или в отсроченный период. Определяющим фактором при планировании лечения данной категории больных является выявление метастатических узлов в ходе предоперационного обследования, чёткая локализация, размеры и количество метастатических очагов в печени. В дальнейшем требуется диспансерное наблюдение за данной группой больных с обязательным контролем состояния печени (Е.В. Розенгауз, К.В. Прозоровский, 1996) комплексными клиническими, лабораторными и инструментальными методами наблюдения, где приоритетными являются лучевые: УЗИ, СКТ, лапароскопия.

Таким образом, высокая частота встречаемости и разнообразие опухолевых поражений печени, недостаточная результативность применяемых лучевых методов при данной патологии, необходимость повышения эффективности диагностики опухолевых поражений печени за счёт разработки рационального комплекса интраскопических исследований для отбора больных на радиочастотную термоаблацию метастазов печени и последующего контроля и лечения данной группы больных определяют актуальность настоящей работы.

Целью исследования является улучшение результатов радиочастотной аблации метастазов печени оптимизацией предоперационной комплексной лучевой диагностики и интраоперационным сонографическим сопровождением.

Для достижения поставленной цели в процессе работы решались следующие задачи:

1. Систематизировать признаки метастатического поражения печени по степени достоверности, выявить резервы для улучшения диагностики.

2. Оценить эффективность интраоперационной сонографии, определить место и роль данного метода в общем комплексе обследования больных с патологией печени.

3. Разработать интрасонографические критерии эффективности радиочастотной аблации метастазов печени и возможных осложнений.

4. Оценить годичные результаты применения радиочастотной термоаблации метастазов печени, разработать алгоритм мониторинга за данной категорией больных.

5. Разработать сонографическую классификацию метастатического поражения печени для планирования использования малоинвазивных методов деструкции метастазов.

Научная новизна

На основе систематизации интраскопических признаков метастатического поражения печени предложен дополнительный этап обследования больных - интраоперационная сонография с совокупной оценкой собранных данных.

Произведена оценка эффективности интраоперационной сонографии, разработана тактика диагностики метастатического поражения печени с детализацией алгоритмов, унифицирован процесс обследования больных.

Разработаны интрасонографические критерии оценки эффективности радиочастотной аблации метастазов печени и осложнений, возникающих во время процедуры и в ближайшем послеоперационном периоде.

Изучены годичные результаты радиочастотной аблации метастазов печени, спланированной и выполненной с помощью интрасонографии. Выявлен оптимальный интервал контрольных обследований больных.

Предложена классификация метастатического поражения печени, учитывающая основные параметры развития данного процесса по времени проявления, локализации в различных отделах органа, соотношению объёма здоровой и поражённой ткани печени, размерам и количеству выявляемых очагов, близости к полым органам.

Практическая значимость

• Разработанная тактика обследования больных с вторичными опухолями печени, включающая в себя комплекс лучевых методов исследования, способствует повышению достоверности диагностики данной патологии, рациональному подбору пациентов на физические методы деструкции метастазов печени.

• Внедрение интраоперационного сонографического исследования для дополнительной ревизии печени способствует улучшению диагностики вторичных поражений на более ранних стадиях, вследствие этого больному будут применены оптимальный способ оперативного вмешательства и дальнейшие лечебные действия.

• Интраоперационное сонографическое сопровождение при радиочастотной аблации метастазов печени является ценным инструментом контроля точного попадания зонда в узел, оценки охвата зоны деструкции, эффективности проведённой процедуры.

• Предложенная диагностическая схема по обследованию онкологических больных с метастатическим поражением печени рассчитана на применение в крупных лечебно-профилактических учреждениях, диагностических центрах и онкологических диспансерах регионального звена здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Систематизация признаков метастатического поражения печени по степени достоверности, разработанные алгоритмы комплексной лучевой диагностики позволяют повысить эффективность обследования печени больным абдоминальным раком.

2. Интраоперационная сонографическая ревизия печени позволяет визуализировать очаговые образования начиная с 5 мм, узлы более 1 см лоцируются в 100% случаев. Сочетание интраоперационного ультразвукового исследования печени с прицельной биопсией полностью разрешает вопросы дифференциальной диагностики природы выявленных образований.

3. Эффективность и полнота проведённой деструкции метастатического очага интрасонографически подтверждается наличием жидкостного образования больших размеров, чем исходный метастаз.

4. Радиочастотная аблация обладает стойким противометастатическим эффектом. Годичная выживаемость составила 100%. Разработанный мониторинг в послеоперационном периоде позволяет своевременно, с минимальной лучевой нагрузкой, диагностировать осложнения, рецидивы и определить оптимальную лечебную тактику.

5. Сонографическая классификация метастатического рака печени для планирования радиочастотной аблации.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации врачей лучевой диагностики и лучевой терапии Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на тематической конференции в Республиканском клиническом онкологическом диспансере (Уфа, 2007).

Апробация диссертационной работы проведена на совместной конференции кафедры онкологии с курсом ИПО, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», отдела интраскопии и радиологических отделений ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РБ» (Уфа, 2007).

Внедрение

Результаты исследования внедрены в ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РБ» (г. Уфа), МУ ГКБ №21 городского округа (г. Уфа), ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова МЗ РБ», научно-педагогическую работу кафедры онкологии с курсом ИПО, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО ГОУ высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Уфа).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 3 работы.

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 209 источников, из них 84 отечественных и 125 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Высокую степень достоверности метастатического поражения печени имеют лапароскопические признаки подкапсульного поражения печени, среднюю - сочетание ультразвуковых и компьютернотомографических симптомов, низкую - данные радионуклидного исследования. При этом ультразвуковая, компьютернотомографическая, радионуклидная диагностика нуждаются в дополнительной интраоперационной сонографии. Диагностическая точность комплексной лучевой диагностики метастатического поражения печени составила 97,8%.

2. Интраоперационная сонография является ценным методом получения диагностической и топической информации о печёночных метастазах высокой степени достоверности при планировании и выполнении радиочастотной термоаблации (диагностическая точность 97,3%).

3. Эффективность применения радиочастотной термоаблации метастаза удостоверяется получением сонографической картины деструкции очага в виде жидкостного образования с гетерогенным содержимым.

4. Радиочастотная аблация метастазов печени обладает стойким противометастатическим эффектом, сохраняющимся в течение 6 месяцев в 95% наблюдений, 12 месяцев - в 76%. Мониторинг включает: сонографию, сцинтиграфию, компьютерную томографию печени, выполняемые каждые 3 месяца и по показаниям, при необходимости — лапароскопия с прицельной биопсией.

5. Для планирования радиочастотной аблации необходимо классифицировать метастатическое поражение печени по времени появления очагов (синхронное, метахронное), их локализации (по сегментам), размерам и количеству узлов, количеству поражённых сегментов, близости полых органов и гепатометастатическому индексу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предлагается следующий алгоритм обследования больных перед планированием различных видов оперативного вмешательства, с использованием физической деструкции метастазов печени:

1. Обследование печени начинать с УЗИ, использовать аппаратуру не ниже высокого класса, с максимальным использованием имеющихся опций (обязательно - посегментный осмотр в режиме Zoom).

2. При сонографическом выявлении несомненных множественных метастазов (более 7) или метастазов больших размеров (более 10 см, числом более 2) дальнейшее обследование печени нецелесообразно, следует решить вопрос о возможности удаления первичной опухоли и химиотерапевтическом лечении.

3. При эхографическом выявлении несомненного единичного метастаза больших размеров (более 10 см) возможна симультанная операция на первичной опухоли с удалением метастаза (резекция< печени, лобэктомия).

4. При сонографическом выявлении ограниченного числа метастазов (47) определить объём поражения паренхимы печени - ГМИ, при гепатометастатическом индексе больше 40% следует выполнить действия пункта 2. При ГМИ менее 40% показана СКТ для уточнения количества очагов, поиск более мелких узлов (до 2 см). В случае подтверждения сонографической находки - планировать оперативное вмешательство на первичной опухоли с одновременной деструкцией метастазов. При обнаружении более 7 очагов следует выполнить действия пункта 2.

5. При эхографическом обнаружении единичных метастазов (до 3) показано проведение компьютерной томографии, если не выявятся мелкие очаги (больше 7 узлов) - показана симультанная операция по поводу первичной опухоли с аблацией метастазов.

6. При сонографическом выявлении очагового образования с формальными признаками доброкачественности (гемангиома, очаговый гепатоз) показано проведение компьютерной томографии с контрастным усилением и радионуклидного исследования. В случае подтверждения доброкачественного характера выявленных образований - планировать операцию по поводу первичной опухоли, при обнаружении злокачественного поражения печени следует выполнить действия пункта 4.

7. При диффузных изменениях паренхимы печени, сомнительных результатах предыдущих лучевых исследований необходимо выполнить интраоперационную сонографическую ревизию. Все процедуры, связанные с местным воздействием на метастатические очаги следует сопровождать интрасонографически.

8. Мониторинг состояния печени больных, пролеченных методом радиочастотной аблации метастазов, осуществлять лучевыми методами диагностики: ультразвуковым, радионуклидным, компьютерной томографией ежеквартально и, по показаниям -лапароскопией.