Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая пренатальная диагностика врожденных аномалий органов дыхания

На правах рукописи

ПУЙДА

СЕРГЕЙ АДОЛЬФОВИЧ

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003071242

Работа выполнена на кафедре рентгенологии и радиологии ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский у шверситет им академика И П Павтова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Амосов Виктор Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Трофимова Татьяна Николаевна,

доктор медицинских наук Семенов Игорь Иванович

Ведущая организация ГОУВПО «Санкг-Петербургская

медицинская академия им ИИ Мечникова Росздрава»

Защита состоится мая 2007 года, в /У часов

на заседании диссертационного соьета Д 215 002 11 ГОУВПО «Военно-медицинская академия имени С М Кирова МО РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул академика Лебедева, д 6)

С диссертадиеи можно ознакомиться в фундаметальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан « & » апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Б И Ищенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность Диагностика аномалий развигия плода является одной из важных задач пренатального мгдиципского наблюдения По данным ВОЗ 2,5% новорожденных имеют различные аномалии В Санкт-Петербурге врожденные пороки развития (ВПР) на 25% определяют уровень младенческой смертности, на 20% детскую инвалидность на 35-40% летальность детей первого года жизни в стационарах (Информационные материалы, СПб , 2002-2004 гг) Прена-тальное выявление ВПР, разработка клинической стратегии и тактики при беременности и родах требуют от специалистов знаний в области разнообразных дисциплин, включая лучевую диагностику, акушерство, генетику, детскую хирургию, анатомию, эмбриологию и тератотогию (Юдина Е В , 2000, Юдина Е В , Медведев М В, 2005, Gonyalves Luis F с соавторами, 2005)

Пренатальная диагностик! пороков развития легких, включат врожденную пшогпазию легких, приобретает особую актуальность в связи со значимостью данной патологаи для прогноза жизнеспособности пчода (Митьков В В , Медведев М В , 1996) Важность получения информации о нормальной анатомии и физиологии легких для своевременной диагностики врожденных аномалий не подвергается сомнению Вместе с тем, эхографических исследований, посвященных изучению особенностей развития легких у плода, до настоящего времени явно недостаточно (Медведев MB , 1995, Юдина ЕВ , 2001) Мно1ие из предлагаемых методик ориентированы па современный экспертный класс диагностической улыразвуковой аппаратуры, которая доступна далеко не для всех беременных, нуждающихся в плановом обследовании на предмет выявления ВПР у плода Предлагаемые методы не мраничиваются только ультразвуковыми исследованиями, но и нередко требуют применения других дорогостоящих и трудоза-тратных методик лучевой диагностики и генетического обследования Естественно, таким оснащением и специалистами по пренатальной диагностике могут гордиться далеко не все Перинатальные центры, особенно в России (Основы пренатальной диагностики под ред Юдиной Е В и Медведева М В , 2002) Эпидемиологические исследования ориентируют специалистов на то, что изолированные врожденные пороки- легких достаточно редки и анализируются в серии находок, в литературе обсуждаются возможности ультразвуковой пренатальной диагностики этих пороков (Юдина ЕВ , 2000, 2001, Ostor AG с соавторами, 1978) С другой стороны отмечается рост числа врожденных пороков многие из которых сопровождаются отклонениями в развитии легких - образованием плеврального выпота и/или врожденной i ипоплазии легких Несмотря на то, что в последние годы достигнуты значительные успехи в области дородовой ультразвуковой диагностики врожденных пороков системы кровообращения, мочевой, костно-мышечной и центральной нервной систем (Демидов В Н , Стыгар А М , 1996, Воеводин С М , 1996, Юдина Е В , 2000, Медведев М В , 2005, Smjders R , Nicjlaides К , 1997), пренаталыгая диагностика ВПР легких остается актуальной для науки и практики Одной из проблем современной пренатальной эхографии является поиск путей измерения объема легких и уточнение траниц выживаемо-

сти плодов при его снижении (Амосов В И с соавторами, 2001, Демидов В Н соавторами, 2002, GuibaudL с соавторами, 1996, Nakata М с соавторами, 2003), а также повышение точности пренатальной ультразвуковой диагностики ВПР легких В связи с вышеизложенным актуальным и своевременным становится изз'чение возможностей комплексной пренатальной диагностики врожденных пороков развития легких и сочетанных аномалий

Цель исследования. Разработка процентильных нормативов параметров ультразвуковой биометрии и методики оценки эхографической картины легких в скрининговые сроки, изучение структуры врожденной патологии легких плода для повышения эффективности пренатальной диагностики врожденных пороков легких.

Задачи исследования:

1 Разработать процентильные нормативные параметры ультразвуковой биометрии легких плода и методику оценки эхографической картины легких в скрининговые сроки беременности

2 Провести анализ частоты и структуры выявляемой врожденной патологии легких при пренатальном ультразвуковом обследовании

3 Определить наиболее информативные эхографические критерии врожденных пороков развития легких в зависимости от сроков обследования и наличия сочетанных аномалий

4 Разработать комплекс мер, направленных на повышение эффективности пренатальной ультразвуковой диагностики врожденной патологии легких

Научная новизна. Впервые обобщен десятилетний опыт работы отделения пренатальной диагностики СПб ГУЗ «Диагностический (медико-генетический) центр», показано значение комплексного подхода к оценке легких плода для дородовой диагностики их аномалий при ультразвуковом исследовании Представлены региональные показатели размеров легких плодов в скрининговые сроки, а также динамика эхогенности легких плода в зависимости от гестационного возраста и частотных характеристик используемого датчика На большом материале проведено изучение частоты и структуры врожденных пороков легких, проанализирована структура врожденных пороков и состояний, сопровождающихся плевральным выпотом и гипоплазией легких, проанализированы не только результаты пренатального обследования, но и патанатомиче-ского исследования и клинического наблюдения за детьми с ВПР легких

Практическая значимость. Практическая значимость состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому обследованию легких плода Показано, что при эхографическом обследовании плодов при выявлении отклонений в структуре самих легких, а также других ВПР требуется проводить расширенное изучение анатомии легких плода, включающее определение условного объема и допплерографию легких Предложен алгоритм пренатальной ультразвуковой диагностики ВПР легких и критерии дифференциальной диагностики объемных образований грудной клетки плода

Внедрение в практику. Разработанный комплексный подход к диагностике ВНР легких и диагностический алгоритм пренатальной диагностики врожденных пороков легких используются в повседневной практике в кабинетах пренатальной ультразвуковой диагностики в СПб ГУЗ «Родильный дом № 16» и СПб ГУЗ «Родильный дом №18», имеющих статус- перинатальных центров Санкт-Петербурга Результаты исследования используются в отделении ультразвуковой и пренатальной диагностики СПб ГУЗ «Диагностический (медико-генетический) центр»

Материалы работы вошли составной частно в информационное письмо «О системе пренатальной диагностики врожденных пороков развития методами эхографии»,, утвержденное Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (СПб , 2003) Отдельные фрагменты исследования представлены в информационно-аналитическом сборнике «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Пегербурга в 2002 году» (СПб, 2003), используются в учебном процессе на кафедре педиатрии с курсом перинатологии ФПК и ПП Санкт-Пе герб> ргской педиатрической медицинской академии, на кафедре рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И П Павлова

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования, выводы и практические рекомендации дотожены и одобрены расширенным заседанием кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербур1 ского медицинского университета имени академика И П Павлова и специалистов Диагностического (медико-генетического) центра, имеющего статус межрегионального дтя Северо-Западного Административного округа, обсуждены на II Международном конгрессе «Невскии радиологический форум» - СПб, 2005 и на юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И П Павлова — СПб, 2005

Личный вклад автора. Автором разработана программа, проведен сбор первичного материала и обработка полученных данных Автором проводилась выкопировка данных из первичных документов городского диагностического (медико-генетического) центра, а также ряда документов медицинской и аналитической статистики Организационно-методического центра оценки и прогнозирования здоровья матери и ребенка, отдела лечебно-профилактическоР помощи матерям и детям Комитета но здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (1999-2004 гг), историй болезни детей, поступивших в СПб ГУЗ «Детская городская больница №1» в Центр неонатальной хирургии в период 2001-2004гг, автором разработаны карты медико-статистического учета врожденных пороков легких Непосредственно автором проведена биометрия легких у 1474 плодов (в 2003-2005 гг ) Автором осуществлялось планирование, обобщение, медико-социальный и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%)

Основные положения, выносимые на защиту

■ Биометрия легких пчода является обязательным элементом ультразвукового исследования при выявлении врожденных пороков развития и способствует повышению эффективности пренаталгной диагностики гипоплазии легких Эхо-генность легких плода является частотнозависимэй характеристикой и не может использоваться для оценки их зрелости Оценка эхографической картины легких в различные сроки гестации необ> одима для мониторинга их эхоанатомии

■ Ультразвуковое исследование легких плода является достаточно информативным методом для выявления врожденны? пороков легких, в том числе редких

■ Плевральный выпот и гипоплазия легких в большинстве случаев являются вторичными по отношению к другим аномалиям, и требуют углубленного изучения эхоанаюмии плода на втором уровне ультразвуковой диагностики и привлечения дополнительных ресурсов пренатал =ного консультирования

■ Предложенный комплекс мер, направленных на повышение эффективности пренаталыгой ультразвуковой диагностики врожденной патологии легких, может использоваться в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений

Структура и объем диссертации

Диссертация изчожена на 184 сфаницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы, содержащего 254 источника (68 - отечественных, 186 — иностранных авторов), приложений Работа иллюстрирована 22 таблицами, 69 рисунками, 2 схемами

СОДЕРЖАНШ; РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяется цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор литературы, раскрывающий современные представления о значении методов ультразвуковой эхографии в пренаталь-ной диагностике врожденных пороков легких

Вторая глава посвящена описанию базы, материалов и методов исследования Основной базой исследования явилось Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Диагностический центр (медико-генетический)», - единственное юридически самостоятельное учреждение амб)-латорно-поликлинического типа (далее МГЦ), которое обеспечивает второй уровень ультразвуковой пренатальнон диагностики в Санкт-Петербурге Данное учреждение также явчяется межрегиональным медико-генетическим центром для Северо-Западных областей РФ Если охват беременных скринирующей эхографией в последние пять лет составляет от 91 до 93%, то по второму уровню приближается к 100%

Для достижения цели и поставленных задач была разработана программа, включающая пять основных этапов На каждом этапе определялись объемы вы-

борок, способы сбора и матемнической обработки первичного материала, выделялись основные методы

Биометрия легких и изучение эхографических характеристик легких плода проводилась в скрининговые сроки 11-14 недель, 18-23 недели и 32-34 недели Объектом явились плоды, хюдлежащие скршшнговому обследованию Для изучения нормальных параметров легких у пподов был выбран перекрестный способ сбора данных Все необходимые параметры плода измерялись один раз за беременность Преимущества перекрестного способа сбора данных 1) исследование выполнено за сравнит етьно короткий период времени (сроки сбора первичного материала ограничивались 2003 - 2005 гг ), 2) облегчен сбор данных, так как каждая пациентка обследовалась только один раз, 3) все случаи многоплодной беременности и случаи с верифицированным неблагоприятным исходом беременности для плода исключались (выкидыши, перинатальная смертность, недоношенность, ВПР у новорожденного), 4) высокий уровень воспроизводимости Биометрия и оценка эхографической картины в скрининговые сроки проводились автором на ультразвуковых сканерах Logiq 400MD, Logiq 500PRO, Volusone-730 производства Огпега] Electnc Medical Systems и Sonolme G60 S производства Siemens датчиками 5 МГц и 7,5 МГц

Проведена биометрия и даны эхографические характеристики легких 1474 плодов при физиологическом течении беременности Легкие плода измерялись в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях Продольное сканирование проводилось по стандартным анатомическим плоскостям в соответствии с рекомендациями Ф Ф Сакса (1993) При продольном сканировании грудной клетки плода определялась длина (ДЛ) и переднезаднпй размер легкого (ПЗРЛ) Датчик устанавливался таким образом, чтобы плоскость сканирования наиботее точно про->одила между среднеключичной и лопаточной линиями Точки отсчета длины легкого были расположены в зоне верхушки и в максимально задней точке, примыкающей к диафрагме Персднезадний размер легких определяли по наиболее удаленным точкам легкого в зоне его примыкания к диафрагме Поперечник (ширина) легкого измерялась при почеречном сканировании дистальных отделов грудной клетки Зона сканирована проходила над диафрагмой 1о,нки отсчета ширины легкого располагались между наиболее удаленным латеральным краем и зоной примыкания к сердцу слева или справа (ШЛ) Условный объем легкого (УОЛ) рассчитывал« как частное от деления пополам произведения размеров длины, ширины и переднезаднего размеров

Эхогенность легких сравнивалась с эхогспностыо печени, плаценты и костей плода Была предложена балльная шкала оценки эхогенности тканей легких плода в зависимости от соотношения эхогенности легких с эхогенностью печени, плаценты и костей плода и конкретном гестационном возрасте Специально была разработана форма Протокола, регистрирующего результаты измерения легких и оценочную характеристику эхогенности тканей легких плодов в различные сроки гестации Всего проанализировано 1474 Протокола, в которых отражены значения 17688 измерений Из них 11792 измерения отражали количе-

ственные характеристики обоих легких длину легкого (в мм), ширину легкого (в мм), переднезадний размер (в мм), условный объем (в см3) и 5896 качественных характеристик эхогенности обоих легких в баллах при работе с датчиками 5Mi ц и 7,5 Мгц

В ходе исследования был проведен медико-статистический анализ ВГГР теп- их, а также экспертный обзор ВПР легких плода, выявченных пренатально ультразвуковым методом, проанализировано качество пренатальной диагностики ВПР легких плода Источником информации являлись электронные версии «Полного отчета о беременности» с прилагаемыми видеоматериалами В архиве МГЦ имеются сведения о 1740 случаях верифицированных врожденных пороков развития у плодов матерей, прошедших УЗИ при беременности в 1991-2004 годах Были выбраны 159 законченных случаев регистрации врожденных пороков легких (9%) Из них в 39 случаях ВПР легких являлись основным диагнозом (2%), в остальных 120 - регистрировались как сопутствующие иным аномалиям развития (7%) Проанализированы исходы беременности для плодов с врожденными пороками легких, возрастная структура матерей, паритет, сроки первичной ультразвуковой диагностики ВПР легких и ряд других характеристик Пред-стаглены 18 клинических наблюдений редких ВПР легких, с подробным описанием эхографической картины и последующим катамнезом

Выявлены основные критерии диагностики ВПР легких мода, регистрируемых как основной диагноз, а также наиболее часто встречающиеся сопутствующие состояния и врожденные аномалии Дополнительно рассмотрены различные а;лекты пренатальной ультразвуковой диагностики диафрагмаиьных грыж, сочгтающихся с гипоплазией легких Для этого дополнительно из массива историй болезни Центра иеонаталыюй хирургии ДГБ №1 за 2001-2004 были выбраны все законченные случаи лечения новорожденных с диагнозом диафраг-мальная грыжа - 24 наблюдения В специально разработанную формализованную карту были выкопированы сведения об утьтразвуковых исследованиях матери при беременности, сроках их проведения, результатах ультразвуковой диагностики Проанализированы сроки поступления новорожденных из родильного дома в стационар, сроки и объемы оперативного вмешательства, исходы Последним этапом исследования явилась разработка комплекса мер, направленного на повышение эффективности пренатальной ультразвуковой диагностики врожденной патологии легких Были предложены критерии пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков легких и разработан алгоритм прена-тального выявления ВПР легких ультразвуковыми методами

При разработке комплекса мер использованы эмпирические данные, полученные на различных этапах исследования Примененные способы статистической обработки первичного материала на различных этапах исследования позволили представить анализ с использованием программ для IBM PC «Excel -2000», «БИОСТАТ» и др

В третьей главе изложены результаты биометрии и эхографтеская картина легких в скрининговыс сроки В ходе анализа 1474 Протоколов, в которых

были отражены значения 11792 измерений, представляющих количественные характеристики обоих легких в скрининговые сроки длину легкого (в мм), ширину легкого (в мм), переднезадний размер (в мм), условный объем (в см 3), был выявлен ряд закономерностей

Длина левого легкого достоверно больше, чем аналогичный показатель при измерении правого легкого во все анализируемые сроки гестации, передне-задний размер правого легкого преобладает над переднечадним размером левого легкого во все анализируемые сроки, ширина легких примерно одинакова только в первом триместре (11-14 недель включительно), затем ширина и передне-задний размеры правого легкого начинают преобладать над аналогичными размерами левого легкого, условный объем правого легкого плода в первом триместре сопоставим с условным объемом левого легкого, а в 18 недель и далее условный объем правого легкого достоверно выше, чем аналогичный показатель левого легкого

Регрессионный анализ показал, что все размеры легких, в том числе и условные объемы легких на сроках юстации 11-14 недель и 18 — 23 недели прогрессивно увеличиваются с каждой неделей На сроках 32 - 34 недели темпы прироста измеряемых размеров легких плода и условных объемов лег ких невелики и статистически не значимы

Дополнитетьно проведено сравнение результатов измерений размеров легких в зависимости от пола на различных сроках гестации Для этого проанализированные данные о 1066 плодах, обследуемых во втором-третьем триместрах (соответственно 18-23 недели и 30-32 недели гестации) из них плодов мужскою пота было 530 (49,7%), женского пола - 536 (50,3%) Установлено, что достоверных различий у птодов различного пола по большинству измеряемых параметров нет Исключение составила ширина легких у плодов женского пола, регистрируемых в третьем триместре (р<0,05) Однако значимого влияния на показатель условного объема легких уменьшение размеров ширины легкою у девочек не оказало (р>0,05) В результате статистического анализа были сформированы процентильные нормативы параметров ультразвуковой биометрии легких

Представлены качественные характеристики эхогенности легких плодов на основе балльных оценок Шката содержала 7 позиций и позволяла сравнивать эхогенность легких с эхогенностыо печени, плаценты и костей плода Позиция «2 балла» - характеризовалась соответствием эхогенности легких эхогенным характеристикам печени, «4 балла» - соответствием эхогенной структуры эхогенности плаценты Минимальный балл - 1 (ниже эхогенности печени), максимальный балл — 7 (приближение эхогенности легких к костным структурам пчода) Было показано, что эхогенность легких плода является частотнозависимой характеристикой и не должна использоваться для оценки их зрелости Предложенная балльная оценка эхогенности легких плода и их нормативные значения в скрининговые сроки используются в МГЦ для мониторинга их эхоанатомии при выявлении дополнительных структур в легочной паренхиме

Датчик 5 МГц

Дичи* 7.3 МГц

11 12 13 14 10 19 2С 21 22 23 32 33 34 □ 2баппа 3балпаШ!4бапго И5баллов

100% 60% 60% 40 & 20 Й ОЙ

НИ

f 3s

' у

JX

11 12 13 14 16 19 20 21 22 23 32 33 34 О2бапга J6arraffi4f5anrB

Рис. ). Распределение наблюдений в зависимости от больных опенок эх ore н-ности ткани легких в скринишовые сроки при использовании датчиков 5 МГц и 7.5 Ml ц (в % от числа плодов в конкретный срок гестации).

Четвертая главу посвящена описанию эхограф и чес кой картины, структуры ВПР легких и исходов. Экспертный анализ показал, что большинство пороков легких относится к порокам, которые могут быть обнаружены при рутинном ультразвуковом исследовании, но для установления окончательного диагноза целесообразно использовать импульсно-во лнову ю допплерографиго, а также режимов 3D/4D и МРТ плода. При рутинном УЗИ не могут быть выявлены такие ВПР легких как нарушение лобуляции легких, сосудистые кольца (аномалии развития дуги аорты).

Дополнительно проанализированы данные по пренатальиой ультразвуковой диагностике ВГ1Р по материалам Санкт-Петербурга за 2000-2004 годы. Установлено. что за анализируемый период пренатально было диагностировано 1383 врожденных порока, из них 28 ВПР относились к врожденным порокам легких (2.0%), регистрируемых как основной диагноз. По данным МГЦ число выявленных ВПР при УЗИ на 1000 плодов и новорожденных у матерей, состоявших па учете и завершивших беременность, составляет в среднем 8,2 на 1000, Из них врожденных аномалий легких, зарегистрированных как основной диагноз, всего 0,17%о. Число врожденных аномалий, диагностируемых ультразвуковым методом при беременности в течение последних пяти лет1 неуклонно растет И в 2004 году составило 8,8%о (на 30% больше, чем в 2000 году), а уровень диагностики ВПР легких плодов остается на относительно постоянном уровне с Небольшими колебаниями.

Частота кистозно-аденоматозного порока развития легких (KAI 1РЛ) в популяции плодов и новорожденных у матерей, состоявших на учете в ЖК (19912004 годы), составила 4,4 на 100000 или I случай на 23 тыс.; частота бронхоген-ных кист (БК) - 2,2 на 100000 или I случай на 45 тыс.; частота легочной секвестрации - 0,72 па 100000 или 1 случай на 139 тысяч. Плевральный выпот (ПВ)

как основной диагноз, установлен в 1,4 наблюдений на 100000 или 1 случай на 71 тыс плодов и новорожденных Агенезию и бронхоэктазию легких можно отнести к редчайшим порокам За данный период их было выявлено вгего по 1 случаю (1 на 400 тыс плодов и новорожденных)

Отмечено, что в целом для пороков, пренаталыю выявленных ультразвуковыми методами, характерны два вид исходов - прерывание беременности по медицинским показаниям (43% всех исходов) и рождение жизнеспособных детей, доживших до года (43%) Исходы у плодов с основным диагнозом ВПР легких имеют принципиальные отличия - прерывания отмечены в 26% наблюдений, мертворождения - в 15% наблюдений, смерть в младенческом возрасте - в 5%, рождение жизнеспособных детей доживших до года - 54% Эти сведения подчеркивают особые трудности в оценке прогноза жизни для плода при выявлении ВПР легких По нашим данным, при основном диагнозе ВПР легких у плода не было ни одного случая выявления ВПР в первом триместре, что соответствует особенностям развития легочной ткани В сроки от 15 до 28 недель выявлены 74,3% ВПР легких, 28-34 недели - 25,1% Установлено, что ВПР легких плода встречаются у женщин до 35 лет, то есть в группе матерей не имеющих риска развития ВПР по возрасту Первородящих - 64,1 %, повторнородящих 35,9% (популяционное распределение)

Проанализирована ультразвуковая картина всех 39 случаев ВПР легких, регистрируемых как основной диагноз, что позволило установить значимые критерии их ультразвуковой диагностики и предложить алгоритм выявления ВПР легких у плода ультразвуковыми методами

Пятая глава представляет результаты анализа 120 случаев, которые выявлены на фоне иных врожденных аномалий плодов, из них 34 случая обнаружения плеврального выпота (28,3%) и 86 случаев врожденной гипоплазии легких (71,6%)

Из числа выявленных случаев ПВ двусторонняя локализация отмечена в 76,5% наблюдений, правосторонний ПВ в - 14,7%, левосторонний ПВ - в 8,8%

Установлено, что при обнаружении ПВ в сочетании с иными ВПР исходы для плодов однозначно неблагоприятны Прерывание беременности отмечено в 88,3 % случаях Средний срок обнаружения ПВ в случаях прерывания беременности по медицинским показаниям - 21,2 ± 2,5 недели, сроки прерывания 23,1 ± 2,2 недели Мертворождение отмечено в 1 случае (2,9%) Смерть в раннем не-онатальном и позднем неонаталыюм периоде наступила в 2 наблюдениях (5,9%) Выжил только 1 ребенок (2,9%)

Прогноз для плодов, имеющих ПВ, зависит от ряда факторов 1) от срока обнаружения, персистирования выпота или его нарастания при наблюдении в динамике, 2) односторонний или двусторонний ПВ, 3) тяжести патологии, на фоне которой развился ПВ В 97% случаев ПВ сочетался с гипоплазией легких, которая была верифицирована как исход Точность диагностики врожденной гипоплазии при ПВ составила всего 11,8%

Наиболее частым состоянием, при котором обнаруживается двусторонний ПВ, являлась неиммунная водянка плоца (НВП - 92,4% всех случаев сочетанных с другими состояниями ПВ) В том числе изолированные формы НВП встречались всего в 12% наблюдений, в сочетании с шейной гигромой - в 57%, в сочетании с прочими пороками - в 23% Точность пренагальной ультразвуковой диагностики ВНР, сопутствующих ПВ, составила 82,6% Частота случаев выявления хромосомных аномалий - 15,4%

При одностороннем ПВ точность диагностики сопутствующих ВПР составила 70% Левосторонний плевральный выпот в 2 случаях их 3 сочетался с болезнью Дауна Правосторонний ПВ выявтялся при врожденных диафрагмальных грыжах, неиммунной водянке плода, пороках мочевой системы Наибольшие затруднения в диагностике вызвали микроцефалия и пороки мочевой системы

Гипоплазия легких чаще сочетается с врожденными пороками развития костно-мышечной системы, в том числе с врожденными диафрагмальными грыжами (24,1%), затем с одинаковой частотой регистрировались ВПР сердечнососудистой системы (12,3%), центральной нервчой системы (15,9%), органов пищеварения (13,6%), мочевой системы (11,4%)

Обращает на себя внимание относительно низкая точность пренатальной утьтразвуковой диагностики врожденной гииоптазии легких - 19% В современных условиях врожденная гипоплазия легких остается лидирующей патологией плода, пренатальная удьтразв)ковая диагностика которой осуществляется не на должном качественном уровне Одной из причин сложившейся ситуации является недооценка значения биометрии легких плода при выявлении разчич-ных отклонений в развитии органов и систем

Дополнительно были рассмотрены разтичные аспекты утьтразвуковой диагностики врожденных диафрагмальных грыж (ВДГ) Верификация исходов для плодов показала, что ВДГ встречалась с частотой 9,4 на 100000 плодов и новорожденных, у матерей, состоявших на учете, или 1 случай на 10 тыс В 36,8% -это были плоды мужского пола, в 63,2% - женского пола Пренататьно выявлены 79,5% случаев от числа верифицированных 'ЗДГ В 52% наблюдений ВДГ были изолированными, в 48,7% сочетались с другими аномалиями

Точность пренатальной диагностики врожденных диафрагмальных грыж зависит от локализации и наличия сочетанных аномалий Наилучшие результаты были получены при диагностике изолированных тевосторонних ВДГ (93,6%) При диагностике изотированных ВДГ правосторонней локализации- 33% При сочетаннык аномалиях точность пренгтатьной диагностики ВДГ - 42% Врожденная гипоптазия легких сопровождала ВДГ в 9 i% всех наблюдений При этом точность пренатальной ультразвуковой диагностики врожденной гипоплазии при ВДГ составляла всего 6%

Были проанализированы истории болезни новорожденных, поступивших в Центр неонатальной хирургии ДГБ в период с 2001 по 2004 гг Число пациентов, у которых подтверждены ВДГ - 24 Послеоперационная летальность - 17% Сроки оперативного вмешательства при левосторонних ВДГ - 1,3 ± 0,6 день после рождения, при правосторонних - 9,5 ± 2,2 дня Пренатальное ультразвуковое обследование в сроки от 18 до 32 недель прошли 66,7% плодов в последствие

п poo пер иро ванных по повод}' ВДГ. Выявляемое^ ВДГ в МГЦ составила 75,0%, по прочим ЛПУ С а нкт- П ете рбу рга - 8.3%.

Схема 1

АЛГОРИТМ ПРЕНАТАЛЪНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ ПЛОДА

ВПР легких | Дифференциальный диагноз

КАПРЛ [тип Врожденная диафрагм ал ьнаи грыжа, бронхогенная и энтерог еннвя киста

КАПРЛ И тип Врожденная диафрагмальная грыжа

КАПРЛ Ш тип Интралобврная секвестрация легкого; обстрзртсгивное поражение бронх;!, ; | op-гами. трахеи: рабдомнома сердца.

Интралобврная J 1С КАПРЛ til тип

Экстралобарная ЛС О&ъемные образования органов б рюш но П полосгн плода

1 Крон wen пая киста Врожденн&А лиафрагмальная грыжа ____ _ ___J

ГиперэхогенвОе поддаафраг- i мальное образование с кровоснабжением от аорты

Акэхогеиное.

Ги ПОЗхогеиное

Единичная

киста ~~ т"

Множественные кисты

I Кисты > 1 см j ( Кисты < 1 ■

Брокхогеннля I

или эитеро-генная киста.

Кровоснабжение от аорты

Обструктив-ное поражение, аденома

ÖpONXit

Образование в грудной полости

В заключении приводится краткий обзор полученных результатов и предлагается комплекс мер, направленных на повышение эффективности пренатальной ультразвуковой диагностики врожденной патологии легких Он включает в себя внедрение алгоритма выявления ВПР легких, процентильных нормативов параметров ультразвуковой биометрии легких, балльной шкалы для регистрации эхогенности легких плода, адекватный выбор объемов исследования для диагностики ВПР легких на втором уровне (схема 1, стр 13)

ВЫВОДЫ

1 Разработанные процентильные кривые ультразвуковой биометрии легких могут использоваться для ориентировочной оценки соответствия истинных размеров легких конкретного плода нормативным значениям в скрининговые сроки и служить ориентиром для установления наличия или отсутствия врожденной гипоплазии легких и ее тяжести Эхогенность легких плода является час-тотнозависимой характеристикой и не должна использоваться для оценки их зрелости

2 Врожденные пороки легких являются достаточно редкой врожденной патологией, но метод пренатальной эхографии является информативным при их выявлении Три четверти ВПР легких были выявлены в сроки от 15 до 28 недель, остальные - не позднее 34 недели ВПР легких плода встречаются у матерей не имеющих риска развития ВПР по возрасту (младше 35 лет) Первородящих -64,1%, повторнородящих 35,9% (популяционное распределение)

3 Двусторонний плевральный выпот часто сочетается с неиммунной водянкой плода и хромосомными аномалиями Левосторонний плевральный выпот напрямую связан с болезнью Дауна Правосторонний ПВ выявляется при врожденных диафрагмальных грыжах, неиммунной водянке плода, пороках мочевой системы Прогноз для плодов, имеющих плевральный выпот зависит от срока обнаружения, персистирования выпота или его нарастания при наблюдении в динамике, локализации ПВ, тяжести патологии, на фоне которой развился ПВ

4 Врожденная гипоплазия легких развивается как на фоне изолированных, так и сочетанных ВПР В группе изолированных ВПР с достоверным отрывом лидируют ВДГ (64,6%) Чаще прочих встречаются изолированные пороки мочевой системы (агенезия почек, поликистоз почек и др ) - 9,6% Точность пренатальной диагностики гипоплазии легких ультразвуковым методом составляет всего 19%

5 Точность пренатальной диагностики врожденных диафрагмальных грыж зависит от локализации и наличия сочетанных аномалий Наиболее высокие результаты были получены при диагностике изолированных левосторонних ВДГ (93,6%) При диагностике изолированных ВДГ правосторонней локализации - 33% При сочетанных аномалиях точность пренатальной диагностики ВДГ - 42% Абсолютное большинство ВДГ сопровождается развитием гипоплазии легких Точность гипоплазии легких плода при ВДГ составляет не более 6%

6 Комплекс мер, направленных на повышение эффективности пренаталь-ной ультразвуковой диагностики врожденной патологии легких включает в себя внедрение в практику алгоритма выявления ВПР легких, нормативов биометрии легких в стандартные скрининговые сроки, балльной шкалы оценки э> огенности легких плода

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Ультразвуковой скрининг при беременности должен включать обязательную оценку эхогенности легких плода и се соответствие эхогенности печени, плаценты, костным структурам Для повышения эффективности пренаталь-ной ультразвуковой диагностики отклонений в развитии легких плода целесообразно использовать Балльную шкалу качественной оценки эхогенности легких

• Ультразвуковые исследования во время беременности при выявлении отклонений в развитии органов и систем плода должны включать проведение расширенной биометрии легких, в том числе измерение длины, ширины, пе-реднезаднего размеров и вычисление условного объема обоих легких Полученные результаты должны сопоставляться с процентильными таблицами биометрических параметров легких

• Ультразвуковая диагностика врожденных пороков легких плода должна основываться на соблюдении разработанного алгоритма их выявления с учетом критериев дифференциальной диагностики В этих случаях требуется расширение объемов исследования с использованием допплерографии, исследований в режимах 3D и 4D, МРТ плода

Список рабог, опубликованных по теме диссертации

1 Пуйда С А Перинатальные исходы при врожденных изолированных диафрагмальныч грыжах в условиях Медико-генетического центра // Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова Санкт-Петербург, СПбГМУ, 2005 -С 151

2 Пуйда С А Бронхогенные кисты пренатальная диагностика и перинатальные исходы // Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика ИП Павтова Санкт-Петербург, СПбГМУ, 2005 -С 149

3 Пуйда С А Изолированный гидроторакс перинатальные исхоцы и обзор литературы // Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова Санкт-Петербург, СПбГМУ, 2005 -С 150

4 Пуйда С А, Воронин ДВ Пре нательная диагностика врожденных пороков развития органов грудной клетки Основные итоги 10-летнего опыта / Пуида С А , Воронин Д В // Сборник научных ргбот юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенолоти и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика ИП Павлова Санкт-Петербург СПбГМУ, 2005 -С 152

5 Пуйда С А Особенности эхографических находок при исследовании плода с хромосомными аномалиями / Воронин Д В , Пуйда С А , Романенко А И, Гаевская С Ю , Карпов К П , Макеев Е Ю , Семенов А Е , Петрова Е В , Акопова ЮВ, Махаева Н Н // II Международный конгресс "Невский радиологический форум 2005" - Санкт-Петербург, 2005 - С 19

6 Пуйда С А Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода / Шапкайц В А, Карпов К П , Воронин Д В , Романенко О П , Пуйда С А // в информационно-аналитическом сборнике «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга, в 2004 году» / Под редакцией профессора В И Орла, профессора А С Симаходского, - СПб, 2005 - С 52-68

7 Пуида С А Случай пренатальной ультразвуковой диагностики секвестрации легкого с аберрантной артерией, отходящей от брюшного отдела аорты / Амосов В И , Воронин Д В , Пуйда С А , Бобров Е И // Региональное кровообращение и микроциркутяция -2006 1 18, № 2 - С 90-93

Подписано в печать 1i £V от Формат 60x84 '/,

Ось;»! 1 -"Л.__Тираж юо зкз_Заказ № 343

Типография ВМедЛ, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность. Диагностика аномалий развития плода является одной из важных задач пренатального медицинского наблюдения. По данным ВОЗ 2,5% новорожденных имеют различные аномалии. В Санкт-Петербурге врожденные пороки развития (ВПР) на 25% определяют уровень младенческой смертности, на 20% детскую инвалидность, на 35-40% летальность детей первого года жизни в стационарах (Информационные материалы, СПб., 2002-2004 гг.). Пренатальное выявление ВПР, разработка клинической стратегии и тактики при беременности и родах требуют от специалистов знаний в области разнообразных дисциплин, включая лучевую диагностику, акушерство, генетику, детскую хирургию, анатомию, эмбриологию и тератологию (Юдина Е.В., 2000; Юдина Е.В., Медведев М.В, 2005; Gon9alves Luis F. с соавторами, 2005).Пренатальная диагностика пороков развития легких, включая врожденную гипоплазию легких, приобретает особую актуальность в связи со значимостью данной патологии для прогноза жизнеспособности плода (Митьков В.В., Медведев М.В., 1996). Важность получения информации о нормальной анатомии и физиологии легких для своевременной диагностики врожденных аномалий не подвергается сомнению. Вместе с тем, эхографических исследований, посвященных изучению особенностей развития легких у плода, до настоящего времени явно недостаточно (Медведев М.В., 1995; Юдина Е.В., 2001). Многие из предлагаемых методик ориентированы на современный экспертный класс диагностической ультразвуковой аппаратуры, которая доступна далеко не для всех беременных, нуждающихся в плановом обследовании на предмет выявления ВПР у плода.Предлагаемые методы не ограничиваются только ультразвуковыми исследованиями, но и нередко требуют применения других дорогостоящих и трудозатратных методик лучевой диагностики и генетического обследования.Естественно, таким оснащением и специалистами по пренатальной диагностике могут гордиться далеко не все Перинатальные центры, особенно в России (Основы пренатальной диагностики под ред. Юдиной Е.В. и Медведева М.В., 2002). Эпидемиологические исследования ориентируют специалистов на то, что изолированные врожденные пороки легких достаточно редки и анализируются в серии находок, в литературе обсуждаются возможности ультразвуковой пренатальной диагностики этих пороков (Юдина Е.В., 2000, 2001; Ostor A.G. с соавторами, 1978). С другой стороны отмечается рост числа врожденных пороков, многие из которых сопровождаются отклонениями в развитии легких - образованием плеврального выпота и/или врожденной гипоплазии легких. Несмотря на то, что в последние годы достигнуты значительные успехи в области дородовой ультразвуковой диагностики врожденных пороков системы кровообращения, мочевой, костно-мышечной и центральной нервной систем (Демидов В.Н., Стыгар A.M., 1996; Воеводин СМ., 1996; Юдина Е.В., 2000; Медведев М.В., 2005; Snijders R., Nicjlaides К., 1997), пренатальная диагностика ВПР легких остается актуальной для науки и практики.Одной из проблем современной пренатальной эхографии является поиск путей измерения объема легких и уточнение границ выживаемости плодов при его снижении (Амосов В.И. с соавторами, 2001; Демидов В.Н. с соавторами, 2002; Guibaud L. с соавторами, 1996; Nakata М. с соавторами, 2003), а также повышение точности пренатальной ультразвуковой диагностики ВПР легких.В связи с вышеизложенным актуальным и своевременным становится изучение возможностей комплексной пренатальной диагностики врожденных пороков развития легких и сочетанных аномалий.Цель исследования. Разработка процентильных нормативов параметров ультразвуковой биометрии и методики оценки эхографической картины легких в скрининговые сроки, изучение структуры врожденной патологии легких плода для повышения эффективности пренатальной диагностики врожденных пороков легких.Задачи исследования: 1 .Разработать процентильные нормативные параметры ультразвуковой биометрии легких плода и методику оценки эхографической картины легких в скрининговые сроки беременности.2. Провести анализ частоты и структуры выявляемой врожденной патологии легких при пренатальном ультразвуковом обследовании.3. Определить наиболее информативные эхографические критерии врожденных пороков развитрм легких в зависимости от сроков обследования и наличия сочетанных аномалий.4. Разработать комплекс мер, направленных на повышение эффективности пренатальной ультразвуковой диагностики врожденной патологии легких.Научная новизна. Впервые обобщен десятилетний опыт работы отделения пренатальной диагностики СПб ГУЗ «Диагностический (медикогенетический) центр», показано значение комплексного подхода к оценке легких плода для дородовой диагностики их аномалий при ультразвуковом исследовании. Представлены региональные показатели размеров легких плодов в скрининговые сроки, а также динамика эхогенности легких плода в зависимости от гестационного возраста и частотных характеристик используемого датчика. На большом материале проведено изучение частоты и структуры врожденных пороков легких, проанализирована структура врожденных пороков и состояний, сопровождающихся плевральным выпотом и гипоплазией легких, проанализированы не только результаты пренатального обследования, но и патанатомического исследования и клинического наблюдения за детьми с ВПР легких.Практическая значимость. Практическая значимость состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому обследованию легких плода. Показано, что при эхографическом обследовании плодов при выявлении отклонений в структуре самих легких, а также других ВПР требуется проводить расширенное изучение анатомии легких плода, включающее определение условного объема и допплерографию легких. Предложен алгоритм пренатальнои ультразвуковой диагностики ВПР легких и критерии дифференциальной диагностики объемных образований фудной клетки плода.Внедрение в практику. Разработанный комплексный подход к диагностике ВПР легких и диагностический алгоритм пренатальнои диагностики врожденных пороков легких используются в повседневной практике в кабинетах пренатальнои ультразвуковой диагностики в СПб ГУЗ «Родильный дом № 16» и СПб ГУЗ «Родильный дом №18», имеющих статус перинатальных центров Санкт-Петербурга. Результаты исследования используются в отделении ультразвуковой и пренатальнои диагностики СПб ГУЗ «Диагностический (медико-генетический) центр».Материалы работы вошли составной частью в информационное письмо «О системе пренатальнои диагностики врожденных пороков развития методами эхографии», утвержденное Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (СПб., 2003). Отдельные фрагменты исследования представлены в информационно-аналитическом сборнике «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2002 году» (СПб., 2003); используются в учебном процессе на кафедре педиатрии с курсом перинатологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, на кафедре рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П. Павлова.Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования, выводы и практические рекомендации доложены и одобрены расширенным заседанием кафедры рентгенологии и радиологии СанктПетербургского медицинского университета имени академика И.П. Павлова и специалистов Диагностического (медико-генетического) центра, имеющего статус межрегионального для Северо-Западного Административного округа; обсуждены на II Международном конгрессе «Невский радиологический форум».- СПб., 2005, и на юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П. Павлова - СПб, 2005.Личный вклад автора. Автором разработана программа, проведен сбор первичного материала и обработка полученных данных. Автором проводилась выкопировка данных из первичных документов городского диагностического (медико-генетического) центра, а также ряда документов медицинской и аналитической статистики Организационно-методического центра оценки и прогнозирования здоровья матери и ребенка, отдела лечебнопрофилактической помощи матерям и детям Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (1999-2004 гг.), историй болезни детей, поступивших в СПб ГУЗ «Детская городская больница №1» в Центр неонатальной хирургии в период 2001-2004гг.; автором разработаны карты медико-статистического учета врожденных пороков легких. Непосредственно автором проведена биометрия легких у 1474 плодов (в 2003-2005 гг.). Автором осуществлялось планирование, обобщение, медико-социальный и клиникостатистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%).Основные положения, выносимые на защиту -Биометрия легких плода является обязательным элементом ультразвукового исследования при выявлении врожденных пороков развития и способствует повышению эффективности пренатальной диагностики гипоплазии легких. Эхогенность легких плода является частотнозависимой характеристикой и не может использоваться для оценки их зрелости. Оценка эхографической картины легких в различные сроки гестации необходима для мониторинга их эхоанатомии. -Ультразвуковое исследование легких плода является достаточно информативным методом для выявления врожденных пороков легких, в том числе редких. -Плевральный выпот и гипоплазия легких в большинстве случаев являются вторичными по отношению к другим аномалиям, и требуют углубленного изучения эхоанатомии плода на втором уровне ультразвуковой диагностики и привлечения дополнительных ресурсов пренатального консультирования. -Предложенный комплекс мер, направленных на повышение эффективности пренатальнои ультразвуковой диагностики врожденной патологии легких, может использоваться в практической деятельности лечебнопрофилактических учреждений.Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 184 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 254 источника (68 - отечественных, 186 - иностранных авторов), приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 69 рисунками, 2 схемами.

156 ВЫВОДЫ

1. Разработанные процентильные кривые ультразвуковой биометрии легких могут использоваться для ориентировочной оценки соответствия истинных размеров легких конкретного плода нормативным значениям в скрининговые сроки и служить ориентиром для установления наличия или отсутствия врожденной гипоплазии легких и ее тяжести. Эхогенность легких плода является частотнозависимой характеристикой и не должна использоваться для оценки их зрелости.

2. Врожденные пороки легких являются достаточно редкой врожденной патологией, но метод пренатальной эхографии является информативным при их выявлении. Три четверти ВПР легких были выявлены в сроки от 15 до 28 недель, остальные - не позднее 34 недели. ВПР легких плода встречаются у матерей не имеющих риска развития ВПР по возрасту (младше 35 лет). Первородящих- 64,1%, повторнородящих 35,9% (популяционное распределение).

ЗТТ w «-» w Двусторонний плевральный выпот часто сочетается с неиммуннои водянкой плода и хромосомными аномалиями. Левосторонний плевральный выпот напрямую связан с болезнью Дауна. Правосторонний ПВ выявляется при врожденных диафрагмальных грыжах, неиммунной водянке плода, пороках мочевой системы. Прогноз для плодов, имеющих плевральный выпот зависит от срока обнаружения, персистирования выпота или его нарастания при наблюдении в динамике; локализации ПВ; тяжести патологии, на фоне которой развился ПВ.

4. Врожденная гипоплазия легких развивается как на фоне изолированных, так и сочетанных ВПР. В группе изолированных ВПР с достоверным отрывом лидируют ВДГ (64,6%). Чаще прочих встречаются изолированные пороки мочевой системы (агенезия почек, поликистоз почек и др.) - 9,6%. Точность пренатальной диагностики гипоплазии легких ультразвуковым методом составляет всего 19%.

5. Точность пренатальной диагностики врожденных диафрагмальных грыж зависит от локализации и наличия сочетанных аномалий. Наиболее высокие результаты были получены при диагностике изолированных левосторонних ВДГ (93,6%). При диагностике изолированных ВДГ правосторонней локализации - 33%. При сочетанных аномалиях точность пренатальной диагностики ВДГ - 42%. Абсолютное большинство ВДГ сопровождается развитием гипоплазии легких. Точность гипоплазии легких плода при ВДГ составляет не более 6%.

6. Комплекс мер, направленных на повышение эффективности пренатальной ультразвуковой диагностики врожденной патологии легких включает в себя внедрение в практику алгоритма выявления ВПР легких; нормативов биометрии легких в стандартные скрининговые сроки; балльной шкалы оценки эхогенности легких плода.

• Ультразвуковой скрининг при беременности должен включать обязательную оценку эхогенности легких плода и ее соответствие эхогенности печени, плаценты, костным структурам. Для повышения эффективности пренатальной ультразвуковой диагностики отклонений в развитии легких пода целесообразно использовать Балльную шкалу качественной оценки эхогенности легких.

• Ультразвуковые исследования во время беременности при выявлении отклонений в развитии органов и систем плода должны включать проведение расширенной биометрии легких, в том числе измерение длины, ширины, переднезаднего размеров и вычисление условного объема обоих легких. Полученные результаты должны сопоставляться с процентильными таблицами биометрических параметров легких.

• Ультразвуковая диагностика врожденных пороков легких плода должна основываться на соблюдении разработанного алгоритма их выявления с учетом критериев дифференциальной диагностики. В этих случаях требуется расширение объемов исследования с использованием доплерографии, исследований в режимах 3D и 4D, МРТ плода.

159

Заключение

КРАТКИЙ ОБЗОР РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСА МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕНАТАЛЬНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ

В ходе реализации поставленной задачи, направленной на разработку процентильных нормативных параметров ультразвуковой биометрии легких плода и методики оценки эхографической картины легких в скрининговые сроки беременности были проанализированы 1474 Протоколов, в которых зафиксированы значения 11792 измерений, представляющих количественные характеристики обоих легких в скрининговые сроки: длину легкого (в мм), ширину легкого (в мм), переднезадний размер (в мм), условный объем (в см3), был выявлен ряд закономерностей. Установлено, что длина левого легкого достоверно больше, чем аналогичный показатель при измерении правого легкого во все анализируемые сроки гестации; переднезадний размер правого легкого преобладает над переднезадним размером левого легкого во все анализируемые сроки; ширина легких примерно одинакова только в первом триместре (11-14 недель включительно), затем ширина и переднезадний размеры правого легкого начинают преобладать над аналогичными размерами левого легкого; условный объем правого легкого плода в первом триместре сопоставим с условным объемом левого легкого, а в 18 недель и далее условный объем правого легкого достоверно выше, чем аналогичный показатель левого легкого.

Регрессионный анализ показал, что все размеры легких, в том числе и условные объемы легких на сроках гестации 11-14 недель и 18-23 недели прогрессивно увеличиваются с каждой неделей. На сроках 32-34 недели темпы прироста измеряемых размеров легких плода и условных объемов легких невелики и статистически не значимы.

Дополнительно было проведено сравнение результатов измерений размеров легких в зависимости от пола на различных сроках гестации. Для этого проанализированные данные о 1066 плодах, обследуемых во втором-третьем триместрах (соответственно 18-23 недели и 30-32 недели гестации) из них плодов мужского пола было 530 (49,7%), женского пола - 536 (50,3%). Установлено, что достоверных различий у плодов различного пола по большинству измеряемых параметров нет. Исключение составила ширина легких у плодов женского пола, регистрируемых в третьем триместре (р<0,05). Однако значимого влияния на показатель условного объема легких уменьшение размеров ширины легкого у девочек не оказало (р>0,05). Статистический анализ позволил представить процентильные нормативы параметров ультразвуковой биометрии легких.

Специально разработанная балльная шкала эхогенности легких в различные сроки гестации позволила дать качественную характеристику эхогенности легких плодов. Предложенная Шкала содержит 7 позиций (с шагом в 1 балл) и позволила сравнить эхогенность легких с эхогенностью печени, плаценты и костями плода. Позиция «2 балла» - характеризовалась соответствием эхогенности легких эхогенным характеристикам печени; «4 балла» -соответствием эхогенной структуры эхогенности плаценты. Минимальный балл - 1 (ниже эхогенности печени), максимальный балл - 7 (приближение эхогенности легких к костным структурам плода). Было показано, что эхогенность легких плода является частотнозависимой характеристикой и не должна использоваться для оценки их зрелости. Предложенная балльная оценка эхогенности легких плода и их нормативные значения в скрининговые сроки были апробированы в МГЦ для мониторинга их эхоанатомии при выявлении дополнительных структур в легочной паренхиме.

При реализации задач, связанных с изучением частоты и структуры выявляемой врожденной патологии легких при пренатальном ультразвуковом обследовании, выявления наиболее информативных эхографических критериев врожденных пороков развития легких в зависимости от сроков обследования и наличия сочетанных аномалий был проведен экспертный анализ всех случаев регистрации ВПР легких плода с 1991 по 2004 гг. Установлено, что большинство пороков легких относится к порокам, которые могут быть обнаружены при рутинном ультразвуковом исследовании, но для установления окончательного диагноза целесообразно дополнительно использовать импульсо-волновую допплерографию, а также режимы 3D/4D и МРТ плода. При рутинном УЗИ не могут быть выявлены такие ВПР легких как нарушение лобуляции легких, сосудистые кольца (аномалии развития дуги аорты).

Дополнительно были проанализированы данные по пренатальной ультразвуковой диагностике ВПР по материалам Санкт-Петербурга за 2000-2004 годы. Установлено, что за анализируемый период пренатально было диагностировано 1383 врожденных порока, из них 28 ВПР относились к врожденным порокам легких (2,0%), регистрируемых как основной диагноз.

По данным МГЦ число выявленных ВПР при УЗИ на 1000 плодов и новорожденных у матерей, состоявших на учете и завершивших беременность, составляет в среднем 8,2 на 1000, из них врожденных аномалий легких, зарегистрированных как основной диагноз всего 0,17%о. Число врожденных аномалий, диагностируемых ультразвуковым методом при беременности, в течение последних пяти лет неуклонно растет и в 2004 году составило 8,8%о (на 30% больше, чем в 2000 году), а уровень диагностики ВПР легких плодов остается на относительно постоянном уровне с небольшими колебаниями.

Частота кистозно-аденоматозного порока развития легких (КАПРЛ) в популяции плодов и новорожденных у матерей, состоявших на учете в ЖК (1991-2004 годы) составила 4,4 на 100000 или 1 случай на 23 тыс.; частота бронхогенных кист (БК) - 2,2 на 100000 или 1 случай на 45 тыс.; частота легочной секвестрации - 0,72 на 100000 или 1 случай на 139 тыс. Плевральный выпот (ПВ), как основной диагноз, диагностирован в 1,4 наблюдений на 100000 или 1 случай на 71 тыс. плодов и новорожденных. Агенезию и брон-хоэктазию легких можно отнести к редчайшим порокам. За данный период их было выявлено всего по 1 случаю (1 на 400 тыс. плодов и новорожденных).

Обращает на себя внимание, что в целом для пороков, пренатально выявленных ультразвуковыми методами, характерны два видов исходов - прерывание беременности по медицинским показаниям (43% всех исходов) и рождение жизнеспособных детей доживших до года (43%). Исходы у плодов с основным диагнозом ВПР легких имеют принципиальные отличия - прерывания отмечены в 26% наблюдений, мертворождения - в 15% наблюдений, смерть в младенческом возрасте - в 5%, рождение жизнеспособных детей доживших до года - 54%. Эти сведения подчеркивают особые трудности в оценке прогноза жизни для плода при выявлении ВПР легких. По нашим данным, при основном диагнозе ВПР легких у плода не было ни одного случая выявления ВПР в первом триместре, что соответствует особенностям развития легочной ткани. В сроки от 15 до 28 недель выявлены 74,3% ВПР легких, 28-34 недели - 25,7%. Установлено, что ВПР легких плода встречаются у женщин до 35 лет, то есть в группе матерей не имеющих риска развития ВПР по возрасту. Первородящих - 64,1%, повторнородящих 35,9% (по-пуляционное распределение).

Проанализирована ультразвуковая картина всех 39 случаев ВПР легких, регистрируемых как основной диагноз, что позволило установить значимые критерии их ультразвуковой диагностики и предложить алгоритм выявления ВПР легких у плода ультразвуковыми методами.

В работе также представлены результаты анализа 120 случаев, которые выявлены на фоне иных врожденных аномалий плодов, из них 34 случая обнаружения плеврального выпота (28,3%) и 86 случаев врожденной гипоплазии легких (71,6%).

Из числа выявленных случаев ПВ двусторонняя локализация отмечена в 76,5% наблюдений, правосторонний ПВ в - 14,7%, левосторонний ПВ - в 8,8%.

Установлено, что при обнаружении ПВ в сочетании с иными ВПР исходы для плодов однозначно неблагоприятны. Прерывание беременности отмечено в 88,3 % случаях. Средний срок обнаружения ПВ в случаях прерывания беременности по медицинским показаниям - 21,2 ± 2,5 недели, сроки прерывания 23,1± 2,2 недели. Мертворождение отмечено в 1 случае (2,9%). Смерть в раннем неонатальном и позднем неонатальном периоде наступила в 2 наблюдениях (5,9%). Выжил только 1 ребенок (2,9%).

Прогноз для плодов, имеющих ПВ, зависит от ряда факторов: от срока обнаружения, персистирования выпота или его нарастания при наблюдении в динамике; локализации ПВ; тяжести патологии на фоне которой развился ПВ. В 97% случаев ПВ сочетался с гипоплазией легких, которая была верифицирована как исход. Точность диагностики врожденной гипоплазии при ПВ составила всего 11,8%.

Наиболее частым состоянием, при котором обнаруживается двусторонний ПВ, являлась неиммунная водянка плода (НВП - 92,4% всех случаев сочетанных с другими состояниями ПВ). В том числе изолированные формы НВП встречались всего в 12% наблюдений, в сочетании с шейной гигромой -в 57%, в сочетании с прочими пороками - в 23%. Точность пренатальной ультразвуковой диагностики ВПР, сопутствующих ПВ, составила 82,6%. Частота случаев выявления хромосомных аномалий - 15,4%. При одностороннем ПВ точность диагностики сопутствующих ВПР составила 70%. Левосторонний плевральный выпот в 2 случаях из 3 сочетался с болезнью Дауна. Правосторонний ПВ выявлялся при врожденных диафрагмальных грыжах, неиммунной водянке плода, пороках мочевой системы. Наибольшие затруднения в диагностике вызвали микроцефалия и пороки мочевой системы.

Важным результатом анализа является выявление сочетания врожденной гипоплазии с рядом ВПР: костно-мышечной системы, в том числе с врожденными диафрагмальными грыжами (24,1%), сердечно-сосудистой системы (12,3%), центральной нервной системы (15,9%); органов пищеварения (13,6%), мочевой системы (11,4%).

Серьезной проблемой ультразвуковой пренатальной диагностики является низкая точность выявления врожденной гипоплазии легких - 19%. В современных условиях врожденная гипоплазия легких остается лидирующей патологией плода, пренатальная ультразвуковая диагностика которой осуществляется не на должном качественном уровне. Одной из причин сложившейся ситуации является недооценка значения биометрии легких плода при выявлении различных отклонений в развитии органов и систем.

Дополнительно были рассмотрены различные аспекты ультразвуковой диагностики врожденных диафрагмальных грыж (ВДГ). Верификация исходов для плодов показала, что ВДГ встречалась с частотой 9,4 на 100000 плодов и новорожденных, у матерей, состоявших на учете, или 1 случай на 10 тыс. В 36,8% - это были плоды мужского пола, в 63,2% - женского пола. Пренатально выявлены 79,5% случаев от числа верифицированных ВДГ. В 52% наблюдений ВДГ были изолированными, в 48,7% сочетались с другими аномалиями.

Точность пренатальной диагностики врожденных диафрагмальных грыж зависит от локализации и наличия сочетанных аномалий. Наилучшие результаты были получены при диагностике изолированных левосторонних ВДГ (93,6%). При диагностике изолированных ВДГ правосторонней локализации - 33%. При сочетанных аномалиях точность пренатальной диагностики ВДГ - 42%. Врожденная гипоплазия легких сопровождала ВДГ в 93% всех наблюдений. При этом точность пренатальной ультразвуковой диагностики врожденной гипоплазии при ВДГ составляла всего 6%.

Были проанализированы истории болезни новорожденных, поступивших в Центр неонатальной хирургии ДГБ в период с 2001- 2004 гг. Число пациентов, у которых подтверждены ВДГ - 24. Послеоперационная летальность - 17%. Сроки оперативного вмешательства при левосторонних ВДГ -1,3 ± 0,6 день после рождения, при правосторонних - 9,5 ± 2,2 дня. Прена-тальное ультразвуковое обследование в сроки от 18 до 32 недель прошли 66,7% плодов в последствие прооперированных по поводу ВДГ. Выявляемость ВДГ в МГЦ составила 75,0%, по прочим ЛПУ Санкт-Петербурга -8,3%.

Научно обоснованы положения, выдвигаемые на защиту, но и необходимость применения комплекса мер, направленных на повышение эффективности выявления врожденных пороков легких плода:

1. Внедрение в практику работы ультразвуковых кабинетов, обеспечивающих скрининг при беременности, а также в деятельность отделений пренатальной диагностики учреждений второго уровня, алгоритма выявления ВПР легких. Алгоритм опирается на десятилетний опыт работы МГЦ по выявлению врожденных аномалий легких и включает в себя последовательные шаги, начиная с обнаружения образования в грудной полости, оценки эхогенности этой структуры и других качественных и количественных характеристик. Дается примерный перечень врожденных пороков развития, которые необходимо дифференцировать для постановки окончательного ультразвукового диагноза врожденного порока легких (схема 2).

2. Внедрение процентильных нормативов параметров ультразвуковой биометрии легких, балльной шкалы для регистрации эхогенности легких плода. Использование процентильных нормативов позволит проводить сравнения индивидуальных измерений размеров и условного объема легких плодов с популяционными значениями в скрининговые сроки, а оценка по балльной шкале эхогенности легких позволит проводить мониторинг эхоана-томии легких плода, особенно при выявлении дополнительных структур в легочной паренхиме.

3. Адекватный выбор объемов исследования для диагностики ВПР легких на втором уровне. Расширение объемов обследования с использованием допплерографии, исследований в режимах 3D и 4D, МРТ плода позволят не только подтвердить ультразвуковой диагноз, но и расширить представления об особенностях формирования легочных врожденных аномалий в популяции, уточнить прогноз для плода и выбрать правильную тактику ведения беременности и родов, уточнить характер медицинских вмешательств после рождения.

Алгоритм пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития легких плода

Образование в грудной полости

Гиперэхо генное подднафраг-мальное образование с кровоснабжением от аорты

Анэхогенное, гипоэхогенное

Гиперэхогенное

Единичная киста Т

Множестиенные кисты

Экстралобариая секвестрация легкого

Кисты > 1 см Кисты < 1 см

Бронхогенная или энтеро-генная киста.

Кровоснабжение от аорты

КАПРЛ II тип

Есть

Интралобарная секвестрация

КАПРЛ 111 тип

Обструктив-ное поражение. аденома бронха

ВПР легких Дифференциальный диагноз

КАПРЛ J тип Врожденная диафрагмальиая грыжа, бронхогенная и энтерогенная киста

КАПРЛ П тип Врожденная днафрагмальная грыжа

КАПРЛ III тип Интралобарная секвестрация легкого; обструктивное поражение бронха, гортани, трахеи; рабдомиома сердца.

Интралобарная Л С КАПРЛ III тип

Экстралобариая ЛС Объемные образования органов брюшной полости плода

Бронхогенная киста Врожденная диафрагмальная грыжа