Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ультразвуковая оценка структурно-функционального состояния стенки общих сонных артерий у пациентов с гиперлипидемией

На правах рукописи

КУЛЕВ Борис Дмитриевич

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СТЕНКИ ОБЩИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ

14.00.06 - Кардиология

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003054686

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Балахонова Татьяна Валентиновна

Кандидат медицинских наук

Сусеков Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кнсляк Оксана Андреевна

Доктор медицинских наук, профессор

Кунцевич Галина Ивановна

Ведущая организация: ГОУ «ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава.

Защита диссертации стоится « 22 » февраля 2007 г. в 13-30 на заседании диссертационного совета К.208.073.01 по присуждению ученой степени кандидата наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росздрава (Москва, 121552, 3-я Черепковская, Д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК Росздрава.

Автореферат разослан «_

_2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

САД систолическое артериальное давление

ПАД пульсовое артериальное давление

ДАД диастолическое артериальное давление

АГ артериальная гипертония

АСБ атеросклеротическая бляшка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная артерия

ОСА общая сонная артерия

ВСА внутренняя сонная артерия

НСА наружная сонная артерия

ОХС общий холестерин

СГЛП семейная гиперлипидемия

Б/Ц брахио-цефальный

ХС-ЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ТГ триглицериды

ТДК тканевое доплеровское картирование

СПВ скорость пульсовой волны

ТКИМ толщина комплекса интима-медиа

КИМ комплекс интима-медиа

ИМТ индекс массы тела

ССО сердечно-сосудистые осложнения

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

СД сахарный диабет

С-РБ С-реактивный белок

УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование

ВС коэффициент растяжимости

В индекс жесткости

СС коэффициент податливости

!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

По данным широкомасштабных клинических исследований развитие атеросклеротического процесса сопровождается структурно-функциональными изменениями крупных магистральных артерий, такими как утолщение комплекса интама-медиа (ТКИМ) и повышение ригидности артериальной стенки (Toikka JO. 1995, van Popele NM. 2000, Paini A. 2005). Накопленные данные свидетельствуют о том, что структурно-функциональное состояние крупных магистральных артерий можно рассматривать как промежуточную суррогатную конечную точку для оценки риска сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых осложнений. Показана прогностическая ценность этих параметров на доклинических стадиях атеросклеротического процесса (Laurent S. 2005).

В последние годы опубликовано несколько эпидемиологических исследований, в которых показано, что у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (терминальная хроническая почечная недостаточность, пересадка почки и сахарный диабет) ригидность общих сонных является независимым предиктором общей смертности, фатального и нефатального инфаркта миокарда (Barenbrock М. 2002, van Dijk RA. 2001, Blacher J. 1998). Авторами SMART Study было показано, что у пациентов с клинически выраженными формами атеросклероза ригидность общих сонных артерий связана с болезнями сосудов головного мозга, в то время как ригидность аорты тесно связана с болезнями коронарных артерий (Dijk JM. 2004, Dijk JM. 2005).

Гиперлипидемия является основным фактором риска развития атеросклероза (Thompson GR. 1997). На доклиническом этане атеросклероз характеризуется структурными (утолщение стенки, атеросклеротическая бляшка) и/или функциональными (ригидность, снижение реактивности) изменениями, которые можно исследовать при помощи ультразвука высокого разрешения (Smilde TJ. 2000). Результаты нескольких небольших исследований показали, что ригидность и толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий у пациентов с семейной гиперлипидемией (СГЛП) достоверно выше, чем у сопоставимых по возрасту лиц без гиперлипидемии и признаков сердечно-сосудистых заболеваний (Virkola К. 1997, Balakhonova TV. 2002). Это отличие наблюдается даже у детей с диагнозом СГЛП (Aggoun Y. 2000). Результаты исследований проводившихся на протяжении последних 10 лет продемонстрировали, что выраженное снижение уровня ЛПНП может способствовать

регрессии атеросклероза крупных магистральных артерий, что сопровождается достоверным снижение сердечно-сосудистого риска (4S, Heart Protection Study).

Положительное влияние статннов на функцию эндотелия плечевой артерии, размеры атеросклеротической бляшки в сонных и коронарных артериях, толщину комплекса интима-медиа общих сонных артерий и ригидность аорты (скорость пульсовой волны) уже является доказанным фактом, однако влияние статинов на ригидность общих сонных артерий остается предметом дисскусии в единичных исследованиях (Smilde TJ. 2000, Karter Y, 2003).

Таким образом, изучение влияния симвастатина на структурно-функциональное состояние общих сонных артерий у пациентов с семейной гиперлипидемией является актуальной научной задачей.

Цель работы.

Изучить структурно-функциональное состояние общих сонных артерий у больных с гиперлипидемией и ишемической болезнью сердца с помощью ультразвука высокого разрешения, а также возможности коррекции этого состояния на фоне гиполипидемической терапии.

Задача исследования.

1. Оценить структурно-функциональное состояние ОСА (эластические свойства, толщина комплекса интима-медиа) у здоровых лиц, больных семейной и несемейной гиперлипидемией с использованием стандартного В- и М-режима ультразвука высокого разрешения.

2. Изучить возможности метода тканевого доплеровского картирования (ТДК) для оценки эластических свойств ОСА у пациентов с СГЛП и здоровых яиц и сопоставить результаты с показателями растяжимости и жесткости ОСА у этих пациентов, полученными в стандартном М-режиме ультразвука высокого разрешения.

3. Сопоставить показатели структурно-функционального состояния ОСА (коэффициент растяжимости, индекс жесткости В и толщина комплекса интима-медиа) у здоровых лиц, пациентов с семейной и несемейной гиперлипидемией.

4. Оценить динамику показателей структурно-функционального состояния ОСА (коэффициент растяжимости, индекс жесткости С и толщина комплекса интима-медиа) у пациентов с СГЛП в рандомизированном исследовании с симвастатином 80 и 20 мг/сутки, а так же сопоставить эти параметры, полученные на фоне лечения высокой и начальной дозой.

Научная новизна,

Впервые в нашей стране с целью оценки эластических свойств общих сонных артерий использован ультразвуковой метод - тканевое доплеровское картирование скоростей движения стенок артерии для определения пиковой скорости пульсового расширения.

Впервые проведено сравнение параметров структурно-функционального состояния ОСА (ригидность, толшина комплекса интима-медиа) у пациентов с семейной и несемейной гиперлипидемией. Впервые в рандомизированном контролируемом исследовании был показан достоверный, доза-зависимый эффект симвастатина в снижении ригидности общих сонных артерий (увеличение коэффициента растяжимости и снижение индекса жесткости В).

Практическая значимость.

В работе показана возможность неинвазивного ультразвукового мониторинга структурно-функционального состояния ОСА (ригидность, толщина комплекса интима-медиа) у больных с семейной гиперлипидемией, получающих гилолипидемическую терапию.

По данным М-режима ультразвука высокого разрешения, снижение ригидности ОСА у больных с семейной гиперлипидемией может быть достигнуто при лечении высокой дозой симвастатина (80 мг/сутки) продолжительностью более 12 месяцев.

Лечение больных с семейной гиперлипидемией симвастатином в начальной дозе (20мг/сутки) в течение полутора лет показало низкую эффективность в снижении ригидности ОСА по данным М-режима ультразвука высокого разрешения.

Внедрение в практику.

Метод неинвазивной оценки эластических свойств ОСА в М-режиме ультразвука высокого разрешения внедрен в диагностический и научно-исследовательский процесс лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясшпсова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Рссздрава.

Апробация диссертации состоялась 5 ноября 2006 года па межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава, диссертация рекомендована к защите.

Сообщения по теме диссертации. Основные положения диссертации доложены на:

1. Международной конференции «Ангиодоп - 2002», Сочи, 2002 г.

2. 4-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2003 г.

3. X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2003 г.

4. XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2005 г.

5. Научных Сессиях Американской Ассоциации Сердца (AHA Scentific Sessions), Чикаго, США, 2006 г.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 25 работ отечественных и 194 зарубежных авторов. Работа содержит 18 таблиц, 16 рисунков и 12 диаграмм.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика групп пациентов.

В исследование было включено 110 человек, из них: 80 пациентов (мужчин и женщин) в возрасте от 30 до 60 лет с семейной и несемейной гиперлипидемией и 30 человек группы нормы. Данные описательной статистики групп представлены как Me (интерквартильный размах).

Группа нормы - 30 человек (13 мужчин, 17 женщин, средний возраст 49.7(42;54) лет, с нормальным уровнем артериального давления, не имеющие сосудистых заболеваний в анамнезе, не страдающие сахарным диабетом. Уровень САД в контрольной группе составил 123.2 (115; 130) мм.рт.ст., ДАД - 78.6 (70-80) мм.рт.ст. Концентрации общего холестерина и триглицеридов сыворотки крови составили 4.9 (4.6;5.2) ммоль/л и 1.3 (0.9;1.7) ммоль/л соответственно. Средний ИМТ в группе нормы составил 24.4 (23.5;25.2) кг/м2. Всем пациентам группы нормы однократно проводили ультразвуковое исследование общих сонных артерии и взятие крови для определения липидов в плазме крови. Исследования проводили в течение одного дня, в утренние часы, натощак.

В группу первичной несемейной гиперлипидемии вошли 30 больных с первичной несемейной гиперлипидемией и ИБС, подтвержденной клинико-инструментальными данными. Не включались в исследование пациенты с нестабильной стенокардией, с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, почечной и печеночной

недостаточностью, больные, перенесшие менее чем за 6 месяцев до включения в исследование инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, операцию аортокоронарного шунтирования, транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику. Всем пациентам группы первичной несемейной гиперлипидемии однократно проводили ультразвуковое исследование общей сонной артерии с обеих сторон. В день обследования сонных артерий был взят анализ крови на липиды (уровень общего холестерина и триглицеридов в плазме крови).

В группу семейной гиперлипидемии вошли 50 пациентов (20 мужчин, 30 женщин) с семейной пшерлипидемией 2а типа, с исходным уровнем холестерина ЛПНП более 7.8 ммоль, уровнем триглицеридов не более 4.5 ммоль/л, с отсутствием гиперчувствительности к терапии ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы в анамнезе, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании, с диагностированной СГЛП и доказанной ИБС (стенокардия напряжения I-III ФК) и, которые регулярно наблюдались в лаборатории гемодиализа и плазмафереза ФГУ РК НПК Росздрава. Клинико-демографическая характеристика больных группы семейной гиперлипидемии приведена в таблице 1. Диагноз СГЛП 2 а типа у этих больных, ставился с использованием бальной системы Датских Липидных Клиник, сумма баллов по системе Датских Липидных Клиник на этапе отбора была не менее 6. Не включались в исследование пациенты с неконтролируемой медикаментозно, артериальной гипертонией, с урознем АД более 160/! 00 мм.рт.ст, нестабильной стенокардией, сахарным диабетом 1 и 2 типа, активными заболеваниями печени и почек, а так же инфарктом миокарда и аортокоронарным шунтированием, перенесенным в течение 6 месяцев до начала исследования, курением более 5-6 сигарет в сутки и злоупотреблением алкоголя. Также не включали женщин, получающих гормональную заместительную терапию.

Протокол исследования и информированное согласие пациента на участие в исследовании были утверждены Локальным Этическим Комитетом ФГУ РКНПК Росздрава. Текущая сердечно-сосудистая терапия в ходе всего исследования оставалась без изменений. За 4 недели до включения в исследование гиполипидемическая терапия была отменена, пациенты соблюдали гиполипидемическую диету. Всем пациентам исходно, через 28 недель, 52 недели и 76 недель проводили ультразвуковое исследование ОСА в В- и М-режиме и взятие крови для определения липидов крови (общий холестерин, триглицериды, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП) (Рис. 1). Биохимический анализ крови так же включал определение активности ACT, АЛТ, КК, креатинина и уровня глюкозы крови. На первом визите всем пациентам проводили ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниального отдела

брахиоцефальных артерий. Исследования проводили в утренние часы (9-11 часов утра), натощак.

Методом блоковой рандомизации (компьютерная программа ЯАКССЮЕ) 50 пациентов, включенных в исследование, были распределены в две группы: в группу А было рандомизировано 26 пациентов, в группу Б - 24 пациента. Группа А активной терапии (симвастатин 20-80 мг) и группа Б стандартной терапии (постоянная доза симвастатина 20 мг). В группе А первые б недель пациенты принимали симвастатин в дозе 20 мг/сут, в следующие 6 недель- 40 мг/сут и с 12 недели - симвастатин 80 мг/сут. Критериями повышения доз симвастатина были хорошая переносимость препарата, отсутствие лабораторных побочных эффектов (повышение активности АСТ/АЛТ более 3 верхних пределов нормы (ВПН) и креатинфосфокиназы (КК) более 4 ВПН). Больные из группы Б в течение всего исследования постоянно принимали симвастатин в дозе 20 мг/сут.

Таблица 1. Клпнико-демографическал характеристика больных группы семейпой гиперлипидемии.__

Параметры Ме (интерквартильный размах)

Возраст, лет 51.7 (49;56)

Ксантоматоз, п (%) 35 (70%)

Ксантелазмы, п (%) И (22%)

Утолщение ахилловых сухожилий, п (%) 32 (64%)

Уровень ОХС, ммоль/л 10.35 (8.4;15.1)

Уровень ХС-ЛНП, ммоль/л 8.3 (6.1;11.2)

Уровень ХС-ЛВП, ммоль/л 1.02 (0.88;1.64)

Уровень триглицеридов, ммоль/л 1.8 (1.2;3.4)

Индекс массы тела, кг/м2 26,3 (24.3;28.7)

Артериальная гипертония, п (%) 41 (82%)

Операции на сосудах сердца, п (%) 9(18%)

ИМ в анамнезе, п (%) 16(32%)

САД, мм.рт.ст. 131.6 (119;144)

ДАД, мм.рт.ст. 77.3 (73;84)

ЧСС, уд/мин 69.9 (61;82)

Определение уровня липидов в плазме крови.

Лабораторные исследования крови были выполнены в лаборатории клинической биохимии ФГУ РКНПК (руководитель проф., д.м.н. В.Н. Титов). Кровь забирали утром

натощак. Уровень ОХС, ТГ и ХС-ЛПВП в плазме крови определяли колометрическим ферментативным методом (CHOD-PAP) на анализаторе «EXPRESS PLUSS». Уровень ХС-ЛПНП рассчитывали по формуле Фривальда: ХС-ЛПНП=ОХС - (ТГ/2,2+ХС-ЛПВП) (в ммоль/л). Активность ACT, АЛТ, КК, ЩФ, уровень общего билирубина, общего белка, креатшшна и мочевины определяли стандартными методами.

Рис. 1. Схема исследования.

Исходно 6 нед. 12 нед. 28 недель 52 недели 76 недель

Исследование эластических свойств ОСА в М-режиме ультразвука высокого разрешения.

Ультразвуковое исследование было выполнено в тихом помещении в условиях комфорта. Все пациенты перед исследованием отдыхачи в положении лежа в течение 15 минут. Все ультразвуковые исследования выполнены на аппарате ACUSON 128ХР/10 с линейным датчиком L7 (частота 7,0 MHz) в положении пациента лежа и проводились в утренние часы (с 9 до 11 часов), натощак. Во время исследования, голова пациента была повернута на угол примерно 45 градусов в сторону противоположную исследуемой. В продольном сечении дистального сегмента ОСА в В-режиме курсор М-режима позиционировался строго перпендикулярно стенкам сосуда. В М-режиме на скорости развертки 100 мм/сек проводилась регистрация пульсового расширения артерии во времени с

синхронной регистрацией ЭКГ - кривой. На видеопленку (в формате SVHS) была записана кинопетля изображения ОСА в М-режиме, включающая не менее трех сердечных циклов. Измерение максимального (систолического) и минимального (диастолического) диаметра артерии в М-режиме проводилось в пределах одного сердечного цикла при помощи электронных измерителей ультразвукового аппарата по границе просвет-интима дальней стенки и границе адвентиция-медиа ближней стенки. Для расчета исследуемых параметров ригидности ОСА использовались средние величины систолического и диастолического диаметра по результатам измерения в трех сердечных циклах. На всех этапах исследования все измерения были выполнены одним исследователем. Измерение артериального давления в левой плечевой артерии проводилось дважды по стандартной методике непосредственно перед началом ультразвукового исследования, в расчет принималось среднее САД, ДАД и ПАД по двум измерениям. Для оценки эластических свойств ОСА были использованы такие расчетные параметры как коэффициент растяжимости (DC) и индекс жесткости В, которые рассчитывались по формулам:

Коэффициент растяжимости (DC) = (2*D*AD+AD2)/(AP*D2) [10-3/кПа]

Индекс жесткости 13 = loge (Ps/Pd)/(AD/D) [безразмерный индекс]

D - диаметр артерии

AD - изменение диаметра артерии в течение сердечного цикла

ДР - пульсовое артериальное давление

Ps - систолическое артериальное давление

Pd - диастоличесхое артериальное давление

В лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов ФГУ РКНПК Росздрава внутриоператорский коэффициент вариации для индекса жесткости В составил 5,1%, для коэффициента растяжимости - 5,0%.

Оценка эластических свойств ОСА в режиме тканевого допплеровского картирования.

Оценка скорости пульсового расширения (Vexp) ОСА с обеих сторон было выполнено15 пациентам группы нормы (30 дистальных сегментов ОСА) и 14 пациентам группы СГЛП (28 дистальных сегментов ОСА) в режиме ТДК на ультразвуковом аппарате HDI 5000 (Philips) линейным датчиком 5-13 МГц. Все измерения в режиме ТДК были проведены на медленном выдохе пациента.

Vexp = WVn-WVf [см/с]

WVn - пиковая скорость движения ближней стенки WVf- пиковая скорость движения дальней стенки В лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов ФГУ РКНПК Росздрава внутриоператорский коэффициент вариации для пиковой скорости пульсового расширения артерии (Vexp) составил 19,7%.

Измерение толщины комплекса интима-медиа ОСА и опенка выраженности стенозирующего атеросклероза сонных артерий в B-режиме ультразвука высокого разрешения.

Измерение толщины комплекса интима-медиа правой и левой ОСА в B-режиме было выполнено всем пациентам на ультразвуковом аппарате ACUSON 128 ХР/10 с линейным датчиком L7 (7.0 МГц). Измерение проводилось в B-режиме в продольном сечении по дальней стенке артерии на расстоянии от 1,0 до 1,5 см проксимальнее бифуркации ОСА. Фокусировка динамического усиления по глубине сканирования устанавливалась на уровне дальней от датчика стенки. Зона интереса в B-режиме увеличивалась до получения изображения сосуда в минимальном формате, примерно 2x2 см. Синхронизированное с R-зубцом ЭКГ изображение записывалось на SVHS видеомагнитофон для последующих расчетов. Оптимальным считалось изображение, при котором отчетливо визуализировалась трехслойная структура, как передней, так и задней стенки артерии. На изображении дальней стенки один курсор устанавливался на границе раздела просвет артерии-интима, другой курсор - на границе медиа-адвентиция. Измерения проводились трижды в разных сердечных циклах и рассчитывалось среднее арифметическое значение.

На основании данных ультразвукового дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий составлена шкала выраженности стенозирующего атеросклеротического поражения сонных артерий с обеих сторон, всего В областей: ОСА на протяжении, бифуркация ОСА, проксимальные сегменты НСА и ВСА. При выявлении стеноза 0-20% присваивался 1 балл, при выявлении стеноза 21-49% - 2 балла, стенозу 50% и более присваивалось 3 балла. Составлена шкала выраженности стенозирующего атеросклеротического поражения сонных артерий с обеих сторон, которая включала две цифры: первая цифра показывала общее количество стенозов по восьми сегментам (0-8), вторая цифра показывает общую сумму баллов всех стенозов (0-24) по восьми, выше перечисленным сегментам сонных артерий. Каждому пациенту соответствует показатель выраженности стенозирующего атеросклеротического поражения сонных артерий с обеих сторон - число стенозов/сумма баллов.

Статистическая обработка результатов.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 (StatSoft, Inc, USA). Различия между группами и изменения сосудистых параметров на фоне лечения были оценены при помощи Wilcoxon Matched Pairs test и критерий Mann-Whitney, т.к. величины имели ненормальное распределение. Для проведения корреляционного анализа использовался метод ранговой корреляции по Спирмену. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Уровень липидов крови и показателей структурно-функционального состояния ОСА у больных с СГЛП, несемейной ГЛП п лиц группы нормы.

При сравнении лабораторных данных и показателей структурно-функционального состояния ОСА у пациентов с гиперлипидемией (СГЛП и несемейной ГЛП) и у лиц группы нормы выявлены статистически значимые отличия:

- Уровень ОХС у пациентов с СГЛП был выше в 2 раза (111%) (р<0.01) чем у лиц группы нормы и был выше на 62% (р=0.021) чем у пациентов с несемейной ГЛП. Уровень ОХС у пациентов с несемейной ГЛП был выше на 30.6 % (р<0.05) чем у лиц группы нормы. Уровень Тг у пациентов с несемейной ГЛП был выше в 2.5 раза (161%) (р<0.01) чем у лиц группы нормы (табл. 2).

- ТКИМ ОСА у пациентов с СГЛП и несемейной ГЛП была статистически значимо больше чем у лиц группы нормы. Статистически значимых отличий ТКИМ между пациентами с СГЛП и несемейной ГЛП выявлено не было (табл. 2).

- Медиана коэффициента растяжимости (DC) у пациентов с СГЛП и несемейной ГЛП была статистически значимо ниже на 46% и 47% соответственно, чем у лиц группы нормы. Различия показателей коэффициента растяжимости (DC) между пациентами с СГЛП и несемейной ГЛП были статистически не значимые (табл. 2).

- Медиана индекса жесткости ß у пациентов с СГЛП и несемейной ГЛП была статистически значимо выше на 56% и 54% соответственно, чем у лиц группы нормы. Различия в показателях индекса жесткости ß между пациентами с СГЛП и несемейной ГЛП были статистически не значимые (табл. 2).

- Разница в показателях пиковой скорости пульсового расширения Vexp ОСА между пациентами с СГЛП и лицами группы нормы была на уровне тенденции статистической значимости (табл. 2).

При проведении корреляционного анализа во всех исследуемых группах была выявлена умеренная статистически значимая связь между коэффициентом растяжимости (БС) и ТКИМ, индексом жесткости (3 и ТКИМ. Так же была выявлена умеренная статистически значимая корреляция между БС и возрастом, Р и возрастом, ТКИМ и возрастом. Не выявлено статистически значимой связи между показателями структурно-функционального состояния ОСА (ТКИМ, БС, (3 и Уехр) и уровнем липидов в плазме крови (ОХС, Тг, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП). Не выявлено статистически значимых различий ТКИМ, ОС , р и Уехр между мужчинами и женщинами во всех исследуемых группах. В группе пациентов с СГЛН была выявлена статистически значимая связь между числом стенозов в бассейне сонных артерии и параметрами ригидности ОСА (коэффициентом растяжимости фС) и индексом жесткости ¡3, г3 = -0.27 и г5 = 0.20, соответственно, р<0.05).

Таблица 2. Показатели структурно-функционального состояния ОСА и уровень липидов у лиц с СГЛП, несемейной ГЛП и группы нормы.

гр. Нормы п=30 Семейная ГЛП п=50 Несеменная ГЛП п=30

ОХС, ммоль/л 4.90 (4.6;5.2) 10.35 (8.4;15.1)**** 6.4 (5.9;7.!)**

Тг, ммоль/л 1.3 (0.9;1.7) 1.8(1.2;3.4)сн 3.4 (2.7;4.3)*

ТКИМ, мм 0.6 (0.6;0.7) 0.85 (0.7;1.1)** 0.8 (0.7;0.9)**

Коэфф. Растяжим. DC, 10"3/кПа 31.9 (24.5;40.4) 16.8 (13.8;20.9)* 16.9 (14.5;20.2)*

Индекс жесткости р 4.6 (3.6:5.7) 7.7 (6.2;8.9)* 8.3 (6.9;9.8)*

Пиковая скорость расширения Vexp,см/с 0.8 (0.6;0.9) 0.6 (0.5;0.9)*** —

Данные представлены как Ме (интерквартильный размах)

«- р<0.01 (по сравнению с контролем); »«- р<0.05 (по сравнению с контролем) ««»- р-0.064 (тенденция); •»«« - р=0.021 (по сравнению с несемейной ГЛП) сн - статистически не значимо (по сравнению с контролем и несемейной ГЛП)

Гиполипидсмическая эффективность симвастатина в дозах 20 и 80 мг/день в группе пациентов с семенной гиперлипидемнен.

Из 50 человек, рандомизированных на прием симвастатина 20 или 80 мг, закончили лечение 40 пациентов. В статистический анализ были включены 16 пациентов из группы А80

и 18 пациентов из группы Б20. Значения ¡го канате л ей липидов и их динамика представлена в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. П| но л ип идемнческа я 'эффективность снмвястатина 80 мг/сут. Группа А

(4=16)

Параметры .. .. . Исходно ■ ■ 28 недель 52 недели 76 недель

ОХС, мм оль/л 10.7(9.45-12.0) 6.6 (5,8;7.7)* ■42.1% 6.6(5.9;7.9)+ -37.2% 6.9(5.8;7.3)* -38.9%

ХС-ЛНП, мм оль/л 8.7 (7.4;9.9) 4.8 (4.3;6.0)* -45.6% 4.8 (4.3 ;5.7)* -45.0% 4.8 (4.1;5.3)* -43.8%

ТГ, мм оль/л 2.1 (1,9:2.6) 1.3 (1.0;1.9)* -34.4% 1.7(1.2;2.0)* -27.6% 1.6(1.1;1.9)* -28.0%

ХС-ЛВП, ммоль/л 0.97 (0.86; 1.08] 0.92 (0.85;1.32)°й +7.7% 1 08 (0.90; 1.37)* +17.9% ¡.14 (1.02;1.40)* , +24.2%

Данные представлены как Ме (интерквартнлитый размах). + - р<0.01н с:-: - статистически не значимо

Диаграмма X. Изменение уровня ХС-ЛГШП в группах ASO и Б20 (Ме).

28 нед

S2 нед

76 нед

0 Группа А ЁЭ Группа Б

-38,6%

-43,8%

* - р<0.05 (при сравнении группы А к Ь)

При сравнении гиполипидемичесхого эффекта в группах А80 и Б20, было выявлено, что степень снижения уровня ХС-ЛПНП у пациентов, которые принимала 80 м г/день симвастатина (группа А) на 52 и 76 неделе была статистически значимо большей, чем у пациентов, которые принимали 20 мг/деиь симвастатина (группа Б) (Диаграмма 1). Так же было выявлено, что степень повышения уровня ХС-ЛПВП у пациентов группы ASO на 76 неделе лечения была статистически значимо большей, чем у пациентов группы Б20,

Статистически значимых отличий между группами А80 и Б20 в снижении уровня Тг выявлено не было.

Таблица 4. Гиполипидемическая эффективность симвастатина 20 мг/сут. Группа Б (п=18).

Параметры Исходно 28 недель 52 недели 76 недель

ОХС, ммоль/л 10.3 (8.4; 12.4) 7.4 (6.0;8.4)* -31.0% 7.3 (6.5;8.5)* -30.6% 6.7 (5.8;8.6)* -31.2%

хс-лнп, ммоль/л 8.8 (6.1;10.3) 5.4 (4.4;6.2)* -35.8% 5.6 (4.4;7.0)* -35.4% 5.4 (4.3;6.6)* -38.6%

ТГ, ммоль/л 1.5 (1.3;2.3) 1.3 (1.0;1.6)* -26.3% 1.1 (1.0;1.7)* -22.9% 1.2 (.9;1.6)* -27.7%

ХС-ЛВП, ммоль/л 0.98 (0.87; 1.04) 1.02 (0.91;1.14)сн +2.6% 1.19 (0.89;1.31)сн +11.2% 1.00 (0.79;1.16)сн +2.7%

Данные представлены как Ме (интерквартильный размах). * -р<0.01, сн - статистически не значимо

Динамика параметров структурно-функционального состояния ОСА на фоне гиполипидемической терапии симвастатином в дозах 20 и 80 мг/день.

Клинико-демографическая характеристика, исходные показатели липидного спектра, параметров ригидности и толщины комплекса интима-медиа ОСА и между группами А80 и Б20 статистически значимо не отличались.

Всем пациентам группы наблюдения через 28 недель (7 мес), 52 недели (1год) и 76 недель (1,5 года) от начала исследования проводили ультразвуковое исследование ОСА в В-и М-режиме для измерения ТКИМ и оценки параметров ригидности. Показатели ТКИМ ОСА, коэффициента растяжимости (DC) и индекса жесткости ß на всех этапах исследования у пациентов группы А, которые принимали симвастатин в дозе 80 мг/сутки отражены в таблице 5. Показатели ТКИМ OCA, DC и ß на всех этапах исследования у пациентов группы Б, которые принимали симвастатин в дозе 20 мг/сутки отражены в таблице 6.

Статистически значимых изменений ТКИМ ОСА на протяжении всего периода лечения (76 недель) у пациентов группы А80 и Б20 выявлено не было.

Через 52 и 76 недель лечения было отмечено достоверное увеличение медианы коэффициента растяжимости на 13.0% и 20.7% в группе А80, на 6.4% и 6.7% в группе Б20. Снижение индекса жесткости ß на 52 и 76 неделе исследования было достоверным только у пациентов группы А80 (-6.8% и -12.3%, р<0.05). Снижение индекса жесткости ß у пациентов группы Б20 было не достоверным, т.к. изменения были в пределах ошибки метода.

Таблица 5. Динамика ТКИМ, параметров ригидности ОСА и уровня АД на фоне

терапии снмвастатином 80 мг/сутки. Группа Л (32 дистальных сегмента ОСА).

Параметры Исходно 28 недель 52 неделя 76 недель

ТКИМ, мм 1.0(0.7;1.1) 1.0 (0.8;0.1.15) 1.0(0.8:1.1) 0.9 (0.8;1.15)с"

Коэффициент растяжимости (ОС), 10 3/кПа 17.0 (15.4:20.3) 17.6 (15.8;20.6) +3.0% 18.6 (17.6;23.5)* +13.0% 21.1 (17.9;24.1)* +20.7%

Индекс жесткости р 7.57 (6.44;8.75) 7.49 (6.55;8.55) -2.2% 7.26 (6.16;8.10)* -6.8% 6.63 (5.74;7.21)* -12.3%

САД, мм рт ст 151 (145:160) 151 (143;160) 0.0% 144 (136;148)** -6.5% 147 (139:153)** -3.2%

ДАД, мм рт ст 90 (86;95) 90 (87;93) 0.0% 84 (82:88)** -4.5% 88 (83;90)** -2.2%

Данные представлены как Ме (интерквартильный размах), дельта% представлены как Ме. • - р<0.05, ** - р<0.01 по сравнению с исходным, сн ~ статистически не значимо.

Таблица 6. Динамика ТКИМ, параметров эластических свойств ОСА и уровня АД на

фойе терапии симвастатипом 20 мг/сут, группа Б (32 дистальных сегмента ОСА).

Параметры Исходно 28 педель 52 неделя 76 недель

ТКИМ, мм 0.8(0.7:1.0) 0.8 (0.7:1.0) 0.8 (0.7;!.0) 0.8(0.7;1.0)

Коэффициент растяжимости БС, 10 3/кПа 16.9 (13.1:20.2) 17.2 (13.5;19.8) +3.2% 17.7 (14.0;21.3)* +6.4% 18.4 (14.9;22.2)* +6.7%

Индекс жесткости р 8.33 (6.61:9.96) 840 (6.57;9.68) -2.8% 8.41 (6.51;9.87) -0.8% 7.60 (6.46;9.40)* -4.5%

САД, мм рт ст 150 (134:156) 148 (132;156) 0.0% 140 (132; 148)** -3.7% 144 (132;152)** -1.6%

ДАД, мм рт ст 90 (84;94) 92 (82;94) 0.0% 86 (80;90)** -2.6% 88 (82;94)** -0.4%

Данные представлены как Ме (интерквартильный размах), дельта0/« представлены как Ме. «- р<0.05, »« - р<0.0! по сравнению с исходным

Эффект высокой (80 мг/день) и начальной дозы (20 мг/день) спмвастатина на толщину комплекса пнтима-медиа и параметры ригидности ОСА.

При сравнении показателей коэффициента растяжимости (DC) и индекса жесткости ß у пациентов группы А80 и группы Б20 на этапах исследования было выявлено, что только к концу исследования (76 недель) коэффициент растяжимости (DC) у пациентов группы А80 был статистически значимо выше, чем у пациентов группы Б20 (р=0.037), а индекс жесткости ß у пациентов группы А80 бью статистически значимо ниже, чем у пациентов группы Б20(р=0.012).

Увеличение коэффициента растяжимости (DC) и снижение индекса жесткости ß характеризуется как снижение ригидности сосудистой стенки. Различия в динамике коэффициента растяжимости и индекса жесткости ß между группами А80 и Б20 через 52 и 76 недель лечения были статистически значимыми (р<0,05) (Диаграммы 2 и 3). Степень снижения индекса жесткости ß и увеличения коэффициента растяжимости (DC) у пациентов группы А80 и Б20 на фоне лечения была более выраженной на 76 неделе, чем на 52 неделе. При анализе динамики уровня АД у пациентов группы А80 и Б20 на фоне терапии симвастатином, было выявлено статистически значимое снижение уровня САД и ДАД на 52 и 76 неделе лечения. Степень снижения уровня САД и ДАД у пациентов группы А80 и Б20 была более выраженной на 76 неделе, чем на 52 неделе лечения. При проведении корреляционного анализа между изменениями параметров ригидности и изменениями уровня АД у пациентов в группы А80 на 76 неделе лечения была выявлена статистически значимая связь между изменением индекса жесткости ß и изменением уровня САД (rs=-0.49, р=0.046), между изменением индекса жесткости ß и изменением уровня ПАД (rs=-0.47, р=0.007), а так же между изменением коэффициента растяжимости DC и изменением уровня ПАД (rs=0.38, р=0.033). Статистически значимой корреляции между изменениями параметров ригидности и изменениями уровня АД у пациентов в группы Б20 на 76 неделе лечения выявлено не было. У пациентов группы Б20 на 52 неделе лечения была выявлена статистически значимая связь между изменением коэффициента растяжимости DC и изменением уровня САД (rs=-0.5, р=0.002), между изменением коэффициента растяжимости DC и изменением уровня ПАД (rs=-0.45, р=0.006), а так же между изменением индекса жесткости ß и изменением уровня ПАД (rs=0.37, р=0.027). Анализ изменений коэффициента растяжимости и индекса жесткости ß общих сонных артерий при различных вариантах динамики уровня САД и ДАД на фоне терапии симвастатином в дозе 20 и 80 мг/сутки выявил положительные сдвиги параметров ригидности не только на фоне снижения АД, но и при отсутствии изменений АД , а так же в случаях повышения уровня АД.

Статистически значимой корреляции .чежлу су и жени») уровня лшшдоя (ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ) и снижением параметров ригидности ОСА в группе пациентов, принимавших симвастатин в дозе 80 и 20 мг'сутки, получено не было. При исследовании корреляции между изменениями уровня лип идо в в плазме крови и изменениями уровня АД на фоне симваегатина в дозе 20 и 80 мущень на 76 неделе лечения у нацистов с СГЛП была выявлена умеренная положительная статистически значимая связь между изменениями уровня ОХС и изменением уровни САД и НАД (р<0.05), а так же между изменениями уровня ХС-ЛПНП и изменением уровня САД. ДАД н ПАД (р<0,05).

Диаграмма 2. Изменения коэффициента растяжимости (НС) в группе А и группе Е на фоке терапии симвастатиноМ (Ме).

□ 28 недель 13 52 недели ^ 76 недель

Группа А

Группа Б

Диаграмма 3. Изменения индекса жесткости [1 в группе А В группе Б на фоне терапии симвас га гиком (Ме).

Группа 5

О28 недель □ 52 недели И 76 недель

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

При помощи В- и М-режима ультразвука высокого разрешения мы исследовали эластические свойства и толщину комплекса интима-медиа ОСА в группе здоровых людей и у пациентов с семейной и несемейной гиперлипидемией. Эти исследования являются неинвазивными и безопасными для пациента, позволяют проводить динамическое наблюдение. Для исследования точности метода оценки локальной ригидности ОСА в М-режиме ультразвука высокого разрешения мы использовали тест межоператорской и внутриоператорской воспроизводимости исследуемых параметров. Полученный нами внутриоператорский коэффициент вариации для индекса жесткости 13 (5,1%) и для коэффициента растяжимости (5,0%) были в пределах допустимого для медицинских исследований (<10%) и ниже, чем основные результаты исследования, что свидетельствует о состоятельности полученных нами результатов. Межоператорский коэффициент вариации для индекса жесткости В (13,8%) и для коэффициента растяжимости (12,0%) превысили допустимое значение для медицинских исследований и были выше, чем основные результаты нашего исследования. В результате проведения данного теста воспроизводимости метода мы пришли к выводу, что для адекватного мониторинга индекса жесткости й и коэффициента растяжимости (DC) крупных артерий необходимо выполнение всех этапов исследования одним оператором.

Впервые в нашей стране для исследования эластических свойства ОСА мы использовали ультразвуковой метод - тканевое допплеровское картирование (ТДК). Измерение пиковой скорости пульсового расширения ОСА с обеих сторон было выполнено15 пациентам группы нормы (30 дистальных сегментов ОСА) и 14 пациентам группы СГЛП (28 дистальных сегментов ОСА) в режиме ТДК на ультразвуковом аппарате HDI 5000 (Philips) линейным датчиком 5-13 МГц. Скорость пульсового расширения умеренно статистически значимо коррелировала с параметрами эластических свойств ОСА (DC и ¡3), полученными в стандартном М-режиме. Основными ограничениями режима ТДК на ультразвуковом аппарате HDI 5000 (Philips) для ангиологических исследований была большая глубина сканирования и обусловленная этим низкая разрешающая способность. Для исследования возможности применения данного режима для сосудистых исследований, мы провели тест внутриоператорской воспроизводимости результатов измерения пиковой скорости пульсового расширения ОСА (Vexp) в группе из 10-ти пациентов (20 дистальных сегментов ОСА), 5 человек из группы нормы и 5 пациентов из группы СГЛП. По видеозаписи исследования измерения проводились одним оператором с интервалом в один день, в итоге был получен высокий коэффициент вариации для пиковой скорости пульсового

расширения ОСА (19,7%), который значительно превышал допустимое значение коэффициента вариации для медицинских исследований. Однако, качественный анализ цветового картирования скоростей перемещения артериальной стенки под действием волны пульсового давления у лиц группы нормы и у пациентов с атеросклерозом сонных артерий демонстрирует явное преобладание цветовых элементов соответствующих высоким скоростям движения артериальной стенки у лиц группы нормы по сравнению с больными атеросклерозом. Таким образом, режим тканевого доплеровского картирования, реализованный в линейном датчике ультразвукового аппарата HDI 5000, может быть применен для сосудистых исследований как качественный маркер нарушения эластических свойств артериальной стенки. Применение этого режима для количественной оценки скоростных характеристик движения артериальной стенки требует определенной доработки и «адаптации» режима ТДК на ультразвуковом аппарате HDI 5000 (Philips) для сосудистых исследований.

В группе здоровых людей, мужчин и женщин в возрасте 30-60 лет мы получили показатели индекса жесткости р и коэффициента растяжимости DC, которые были использованы для определения нормальных значений этих параметров в данной возрастной категории, т.к. в настоящее время не определены точные границы нормальных значений этих параметров.

Симвастатин на сегодня является наиболее изученным статином для лечения гиперлипидемии и больных атеросклерозом. Международный опыт клинического применения статинов показывает их положительное влияние на структурно-функциональное состояние крупных магистральных артерий. В исследовании ASAP первичной конечной точкой была избрана динамика толщины комплекса интима-медиа ОСА. Авторы установили, что агрессивное снижение уровня ХС-ЛПНП в плазме крови на фоне гиполипидемической терапии статинами в течение 2-х лет в высоких дозах (аторвастатин 80 мг,'сутки) более эффективна, чем средняя доза (симвастатин 40 мг/сутки) в лечении атеросклероза у гетерозиготных пациентов с СГЛП (Smilde TJ, 2001). В этом исследовании было показано, что агрессивное снижение уровня ЛПНП не менее чем на 45% сопровождалось значимым уменьшением ТКИМ ОСА. На фоне терапии симвастатином 40 мг/сутки в течение 12 месяцев статистически значимого изменения ТКИМ ОСА выявлено не было. В другом исследовании этих же авторов исследовалось влияние терапии статинами (симвастатин, аторвастатин 40-80 мг/день) на эластические свойства ОСА, ОБА и ТКИМ ОСА у пациентов в СГЛП. После 12 месяцев гиполипидемической терапии ОХС, ЛПНП и ТГ статистически значимо снизились на 43%, 51% и 25% соответственно. При этом уровень ЛПВП увеличился

на 13%. Показатели эластических свойств ОБА, коэффициент податливости (СС) и коэффициент растяжимости (ОС) статистически значимо увеличились на 15% и 20% соответственно, однако в ОСА статистически значимых изменений СС и ПС не отмечено. При этом выявлено статистически значимое уменьшение ТКИМ ОСА (впиМе и, 2000). В исследовании КаЛег У. с соавторами, показано, что у пациентов с гиперхолестеринемией и без других факторов риска развития атеросклероза на фоне 3-х месяцев приема аторвастатина в дозе 20 и 80 мг/сутки снижение ригидности общих сонных артерий не зависело от дозы препарата. На основании чего исследователи сделали вывод, что у пациентов с гиперхолестеринемией и без других факторов риска развития атеросклероза, нет необходимости проводить агрессивную гиполипидемическую терапию, т.к. она не имеет преимуществ над начальной дозой в отношении сосудистых эффектов (КаЛег У, 2003).

В нашем исследовании проверялись следующие гипотезы:

1). Симвастатин в суточной дозе 20 и 80 мг при лечении больных с СГЛП и ИБС в течение 76 недель улучшает структурно-функциональное состояние общих сонных артерий (ОСА), т.е. снижает жесткость (индекс жесткости Р), увеличивает растяжимость (коэффициент растяжимости ВС) и стабилизирует или уменьшает толщину комплекса интима-медиа ОСА;

2). Терапия симвастатином в суточной дозе 80 мг у больных с СГЛП и ИБС приводит к более раннему и более значимому снижению ригидности ОСА по сравнению с терапией симвастатином в дозе 20 мг/день.

Из всех опубликованных исследований аналогичного дизайна, период наблюдения за динамикой структурно-функционального состояния ОСА в нашем исследовании был самым продолжительным, и составил 1,5 года. В ходе нашего исследования статистически значимого изменения толщины комплекса интима-медиа ОСА на фоне гиполипидемической терапии в группе А (80 мг/сутки) и группе Б (20 мг/сутки) получено не было, что может свидетельствовать о стабилизации атеросклеротического процесса. Корреляционный анализ изменений ТКИМ ОСА и изменений параметров ригидности ОСА не выявил статистически значимой связи между изменениями ТКИМ ОСА и изменениями коэффициента растяжимости (ОС) и индекса жесткости р ОСА на фоне терапии симвастатином 20 и 80 мг/день в течение 76 недель. В нашей работе была исследована зависимость время/сосудистый эффект для высокой и начальной дозы симвастатина. В результате мы выявили преимущества терапии 80 мг/день над 20 мг/день симвастатина. Терапия симвастатином в высокой дозе (80 мг/сутки) обеспечила статистически значимое увеличение на 13.0% коэффициента растяжимости (ОС) ОСА через 12 месяцев лечения. Терапия симвастатином в дозе 20 мг/сутки обеспечила статистически значимое увеличение на 6.4%

так же через 12 месяцев лечения, однако степень увеличения DC на фоне высокой дозы симвастатина была статистически значимо выше, чем на фоне начальной дозы. Индекс жесткости р на фоне терапии симвастатином в высокой (80 мг/сутки) дозе статистически значимо снизился через 12 месяцев на 6.8%, а через полтора года лечения - на 12.3%. На фоне терапии симвастатином в дозе 20 мг/сутки статистически значимое снижение индекса жесткости Р па 4.5% было выявлено только через 1.5 года лечения. Следует отметить, что изменения исследуемых параметров, полученные в группе А (симвастатин 80 мг/'сут) превышают возможную ошибку метода, выявленную нами в результате проведения теста внутриоператорской воспроизводимости, тогда как, снижение индекса жесткости Р в группе Б (симвастатин 20 мг/сут) хотя и было статистически значимым, но эта величина (-4,5%) находится в пределах ошибки метода. Степень снижения индекса жесткости В на фоне высокой дозы симвастатина через 12 и 18 месяцев лечения была статистически значимо более выраженной (- 6.8% и -12.3%, соответственно) чем на фоне начальной дозы (-0.8% и -4.5%, соответственно). Степень увеличения коэффициента растяжимости (DC) на фоне высокой дозы симвастатина через 12 и 18 месяцев лечения была статистически значимо более выраженной (13.0% и 20.7%, соответственно) чем на фоне начальной дозы (6.4% и 6.7%, соответственно). Отличие между группами А80 и Б20 в сосудистых эффектах согласуется с отличиями гиполипидемической эффективности высокой и начальной дозы симвастатина. В пашем исследовании статистически значимой связи между снижением уровня ХС-ЛПНП и снижением ригидности ОСА у пациентов, принимавших симвастатин в дозе 80 и 20 мг/сутки, получено не было, что может быть обусловлено плейотропным эффектом статинов.

При анализе динамики уровня АД у пациентов с СГЛП на фоне приема симвастатина в дозе 20 и 80 мг/сутки отмечен слабый гипотензивный эффект, который через 52 недели лечения был более выраженным, чем через 76 недель. Анализ изменений коэффициента растяжимости и индекса жесткости В общих сонных артерий при различных вариантах динамики уровня САД и ДАД на фоне терапии симвастатином в дозе 20 и 80 мг/сутки выявил положительные сдвиги параметров ригидности не только на фоне снижения АД, по и при отсутствии изменений АД, а так же в случаях повышения уровня АД. Таким образом, можно предполагать, что выявленное снижение ригидности ОСА является следствием специфического действия симвастатина на функциональное состояние артериальной стенки.

В нашей работе изучались методические аспекты применения стандартных и новых ультразвуковых методик для оценки структурно-функционального состояния сонных артерий. На основе полученных данных мы пришли к выводу, что ультразвуковая оценка

параметров структурно-функционального состояния общих сонных артерий в стандартном В- и М-режиме является удобным инструментом, который помогает адекватно мониторировать процесс лечения.

ВЫВОДЫ

1. Параметры эластических свойств общих сонных артерий (коэффициент растяжимости и индекс жесткости й) у пациентов с семейной и несемейной гиперлипидемией статистически значимо отличаются от таковых в группе здоровых лиц (р<0.01), что свидетельствует о функциональных изменениях артериальной стенки в виде повышения ее ригидности. Статистически значимой корреляции между параметрами эластических свойств общих сонных артерий и уровнем липидов крови в исследуемых группах выявлено не было.

2. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий у пациентов с семейной и несемейной гиперлипидемией была статистически значимо больше чем у здоровых лиц (р<0.01). Статистически значимой корреляции между толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий и уровнем липидов крови в исследуемых группах выявлено не было.

3. Статистически значимых различий в параметрах структурно-функционального состояния общих сонных артерий (коэффициент растяжимости, индекс жесткости й и толщина комплекса интима-медиа) между пациентами с семейной и несемейной гиперлипидемией выявлено не было.

4. Режим тканевого доплеровского картирования, реализованный в линейном датчике ультразвукового аппарата 1Ш1 5000 для сосудистых исследований может быть применен как качественный маркер снижения пиковой скорости пульсового расширения артерии, что характеризуется как повышение ригидности артериальной стенки. В силу низкой разрешающей способности и низкой воспроизводимости результатов измерения, этот метод не может быть использован для количественной оценки функционального состояния артерий.

5. Терапия симвастатином в начальной дозе (20 мг/сутки) в течение 76 недель у больных с семейной гиперлипидемией приводит к достоверному увеличению коэффициента растяжимости на 6.4 % через 52 недели лечения и на 6.7% через 76 недель по сравнению с исходным. Достоверного снижения индекса жесткости В у пациентов, получавших симвастатин в дозе 20 мг/сутки в течение 76 недель выявлено не было.

6. Терапия симвастатином в высокой дозе (80 мг/сутки) в течение 76 недель у больных с семейной гиперлипидемией приводит к достоверному увеличению коэффициента растяжимости на 13.0 % через 52 недели лечения и на 20.7% через 76 недель по сравнению с исходным. Индекс жесткости ß у пациентов, получавших симвастатин в дозе 80 мг/сутки достоверно снизился на 6.8% через 52 недели лечения и на 12.3% через 76 недель по сравнению с исходным.

7. Выявлен доза-зависимый эффект снижения ригидности общих сонных артерий у больных с семейной гиперлипидемией на фоне терапии симвастатином в дозе 80 и 20 мг/сутки: более ранний (на 52 неделе) и более выраженный эффект был получен на высокой дозе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование в В- и М-режиме может быть рекомендовано в клинической практике в качестве метода определения локальной ригидности и толщины комплекса интима-медиа ОСА для оценки структурно-функционального состояния и неинвазивного мониторинга эффективности гиполипидемической терапии у пациентов с семейной гиперлипидемией.

2. Проведение ультразвукового мониторинга локальной ригидности ОСА у пациентов с гиперлипидемией на фоне терапии симвастатином в высокой и начальной дозе рекомендуется проводить не ранее чем через 6 месяцев от начала терапии.

3. Для достоверного снижения ригидности стенки ОСА по данным М-режима ультразвука высокого разрешения у пациентов с СГЛП на фоне лечения симвастатином рекомендуется терапия высокими дозами (80 мг/сутки) продолжительностью более 12 месяцев.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Взаимосвязь показателей жёсткости общих сонных артерий и толщины комплекса интима-медиа у пациентов с семейной гиперлипидемией и у здоровых людей. Б.Д. Кулев, Т.В. Бачахопоеа, A.B. Сусеков, З.А. Ахмедова, В.В. Кухарчук, О.Ю. Атъков. II Тезисы докладов Международной конференции «Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее» Москва, НЦССХ им А.Н. Бакулева, 4-6 декабря, 2001 год, с. 141

2. Interrelation values of common carotid artery wall stiffness and intima-media thickness in patients with familial hypercholesterolaemia and healthy human. T. V. Balakhonova, B.D. Koulev, A.V. Sussekov, 2.A. Achmedova, V.V. Kuharchuk, O.Yu. Atkov. 11 Abstract Book 13th

Euroson Congress / 33rd Annual Scientific Meeting, Edinbourgh - 11-14 December, 2001, p. 236

3. Thickening or stiffness of the carotid wall is early manifestations atherosclerosis in elderly patients with familial hyperholesterolaemia? B.D. Koulev, T.V. Balakhonova, A.V. Sussekov, Z.A. Achmedova, V.V. Kuharchuk O.Yu. Atkov. // Abstract Book 6th World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound, February 8-10, 2002, New Delhi, India, p. E77

4. Применение тканевой допплеровской визуализации для оценки эластических свойств общих сонных артерий у пациентов с семейной гиперлипидемией и у здоровых людей. БД. Кулев, Т.В. Балахонова, А.В. Сусеков, З.А. Ахмедова, В.В. Кухарчук, О.Ю. Атъков. // Доклад на международной конференции «Ангиодоп - 2002», Сочи, 16-20 мая, 2002, с. 128

5. Корреляция показателей податливости и жёсткости общих сонных артерий с толщиной комплекса иптима-медиа, каротидным атеросклерозом, артериальной гипертонией и инфарктом миокарда у пациентов с семейной гиперлипидемией. Б.Д. Кулев, Т.В. Бачахонова, А.В. Сусеков, А.Н. Рогоза, В.В. Кухарчук, М.В. Зубарева, О.Ю. Атъков. II Тезисы докладов 4 Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 27-30 октября 2003, с. 107

6. Ультразвук высокого разрешения в оценке структурно-функционального состояния артериальной стенки у больных с семейной гиперхолестеринемией на фоне 76-недельной терапии симвастатином в дозе 20-80 мг в день: результаты исследования ESCAPE. Т.В. Балахонова, А.В. Сусеков, О.А. Погорелова, Б.Д. Кулев, М.В. Зубарева, З.А. Ахметова, В.П. Масенко, В.В. Титов, В.В. Кухарчук, О.Ю. Атъков. II Тезисы докладов 4 Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 27-30 октября 2003, с. 93

7. Симвастатин (Зокор) и сосудистая стенка: новые стандарты в лечении больных с атеросклерозом. А.В. Сусеков, Т.В. Балахонова, М.Ю. Зубарева, Б.Д. Кулев, З.А. Ахмедова, О.А. Погорелова, О.Ю. Атъков, В.П. Масенко, Г.В. Рябыкина, Г.А. Hepoeea, В.Н. Титов, В.В. Кухарчук. //Атмосфера (кардиология) №2,2003: 24-29.

8. Effect of simvastatin 20 and 80 mg/day on vascular function and structure in CHD patients with familial hypercholesterolemia. Final results of the ESCAPE study. Sussekov A. V., Koulev B.D., ZubarevaM.Yu. etal. CirculationSuppl. 114(18):II-318

9. Effect of Simvastatin 20 and 80 mg/day on Vascular Function and Structure in CHD patients with Familial Hypercholesterolemia. Audrey Sussekov, Boris Koulev ,Marina Zubareva, Olga Pogorelova, Tatiana Balakhonova, Anatoly Rogoza, Valery Kukharchuk. //E-poster № 1637 on Scientific Sessions 2006 of American Heart Association, 12-15 november, Chicago.

Принято к исполнению 19/01/2007 Исполнено 19/01/2007

Заказ № 42 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

По данным широкомасштабных клинических исследований развитие атеросклеретического процесса сопровождается структурно-функциональными вменениями крупных магистральных артерий, такими как утолшенне комплекса интима-медиа (ТКИМ) и повышение ригидности артериальной стенки [167, 178, 127]. Накопленные данные свидетельствуют о том, что структурно-функциональное состояние крупных магистральных артерий можно рассматривать как промежуточную суррогатную конечную точку для оценки риска сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых осложнений [46, 48], Показана npoi-ностнческая ценность этих параметров на доклинических стадиях атеросклеротнческого процесса [93].

В последние годы опубликовано несколько эпидемиологических исследований, в которых показано, что у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (терминальная хроническая почечная недостаточность, пересадка почки и сахарный диабет) ригидность общих сонных является независимым предиктором общей смертности, фатального и нефатального инфаркта миокарда [12, 19, 176], Авторами SMART Study было показано, что у пациентов с клинически выраженными формами атеросклероза ригидность общих сонных артерий связана с болезнями сосудов головного мозга, в то время как ригидность аорты тесно связана с болезнями коронарных артерий [46-48].

Гиперлипндемия является основным фактором риска развития атеросклероза 1169]. На доклиническом этане атеросклероз характеризуется структурными (утолщение стенки, атеросклеротическая бляшка) н/клн функциональными (ригидность, снижение реактивности) изменениями, которые можно исследовать при помощи ультразвука высокого разрешения [159], Результаты нескольких зарубежных исследований показали, что ригидность и толщина комплекса ннтнма-медиа общих сонных артерий у пациентов с семейной гнперлнпндемией (СГЛП) достоверно выше, чем у сопоставимых no возрасту лиц без гииерлннндемин и признаков сердечнососудистых заболеваний |9, 179], Это отличие наблюдается даже у детей с диагнозом СГЛП [I, 2], Результаты исследований проводившихся на протяжении последних ЕО лет продемонстрировали, что выраженное снижение уровня ЛПНП может с п oct>бствовать регрессии атеросклероза крупных магистральных артерий, что сопровождается достоверным снижение сердечнососудистого риска (64, 149].

Положительное влияние стати нов на функцию эндотелия плечевой артерии, размеры атеросклеротической бляшки в сонных и коронарных артериях, толщину комплекса интнма-медиа общих сонных артерий и ригидность аорты (скорость пульсовой волны) уже является доказанным фактом, однако влияние статннов на ригидность общих сонных артерий остается предметом дисскусни в единичных исследованиях [76.159].

Таким образом, изучение влияния снмвастатина на структурно-функциональное состояние общих сонных артерий у пациентов с ссмсйной гнперлнпндемией является актуальной научной задачей.

Цель исследования.

Изучить структурно-функциональное состояние общих сонных артерий у больных с гнперлнпидемней и ншемнчсской болезнью сердца с помощью ультразвука высокого разрешения, а также возможности коррекции этого состояния на фоне гнполннилемнческой терапии.

Задачи исследования.

1. Оценить структурно-функциональное состояние ОСА (эластические свойства, толщина комплекса интима-медиа) у здоровых лиц, больных семейной н поли генной гнперлнпндемией с использованием стандартного В- н М-режнма ультразвука высокого разрешения.

BUrtfliK

2, Изучить возможности метода тканевого допплеровского картирования (ТДК) для оценки эластических свойств ОСА у пациентов с СГЛП и здоровых лин н сопоставить результаты с показателями коэффициента растяжимости и индекса жесткости 6 ОСА у этих пациентов, полученными в стандартном М-режнмс ультразвука высокого разрешения.

3, Сопоставить показатели структурно-функционального состояния ОСА (коэффициент растяжимости, индекс жесткости Q н толщина комплекса интима-медиа) у здоровых лиц, пациентов с семейной н полнгенной ги перл ипидем ней.

4, Оценить динамику показателей структурно-функционального состояния ОСА (коэффициент растяжимости, индекс жесткости В н толщина комплекса интима-медиа) у пациентов с СГЛП в рандомизированном исследовании с симвастатином, а так же сопоставить эти параметры, полученные на фоне лечення высокой (80 мг/сутки) и начальной (20 мг/суткн) дозой.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране с целью оценки эластических свойств общих сонных артерий использован ультразвуковой метод - тканевое доплеровское картирование скоростей движения стенок артерии для определения пнконой скорости пульсового расширения.

Впервые проведено сравнение параметров структурно-функционального состояния ОСА (ригидность, толщина комплекса ннтнма-медиа) у пациентов с семейной н полнгенной шпсрлипидсмией.

Впервые в рандомизированном контролируемом исследовании был показан достоверный, доза-зависимый эффект снмвастатииа в снижении ригидности общих сонных артерий (увели чеиие коэффициента растяжимости и снижение индекса жесткости 0). fesyfr'fW

Пршнчесш значимость.

В работе показана возможность ненивазивного ультразвукового мониторинга структурно-функционального состояния ОСА (ригидность, толщина комплекса ннтнма-медна) у больных с ссмейной гинерлнпилсмней, получающих гиполипндемнчсскую терапию.

По данным М-рсжима ультразвука высокого разрешения, снижение ригидности ОСА у больных с семейной гнперлнпндемией может быть достигнуто при лечении высокой дозой снмвастагнна (SO мг/сугкн) продолжительностью более 12 месяцев.

Лечение больных с семейной гнперлипидемней симвастатином в начальной дозе (20мг/сутки) в течение полутора лет показало низкую эффективность в снижении риг идности ОСА по данным М-режима ультразвука высокого разрешения.

JPW LQ&IOB

Между сосудом и кровью имеется тесный физиологический контакт, и изменения состава лнпидов и белков крови отражаются на процессах протекающих в стенке сосуда Таким образом, биохимический состав крови может информировать как о состоянии обмена тех или иных веществ в целом, так и о событиях, происходящих, в частности, в сосудистой стенке Отсюда следует, что атеросклероз развивается на фоне нарушений общего обмена и обмена в самой сосудистой стенке тесно связанных между собой.

А, Л Мясников, 1969

ВЫВОДЫ

1, Параметры эластических свойств общих сонных артерий (коэффициент растяжимости и индекс жесткости 0) у пациентов с семейной н полигенной гнперлнпидсмней статистически значимо отличаются от таковых в группе здоровых лиц (р<0.0|), что свидетельствует о функциональных изменениях артериальной стенки в виде повышения ее ригидности. Статистически значимой корреляции между параметрами эластических свойств общих сонных артерий н уровнем липидов крови в исследуемых группах выявлено не было.

2. Толщина комплекса ннтнма-медиа общих сонных артерий у пациентов с семейной н поли генной гнперлнпидсмней была статистически значимо больше чем у здоровых лиц (р<0.01). Статнстичесхи значимой корреляции между толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий и уровнем лнпндов крови в исследуемых Группах выявлено не было.

3- Статистически значимых различий в параметрах структурно-функционального состояния общих сонных артерий (коэффициент растяжимости, индекс жесткости В н толщина комплекса ннтнма-медиа) между пациентами с семейной и полигенной гнперлнпидсмней выявлено не было.

4, Режим тканевого допплеровского картирования, реализованный в линейном датчике ультразвукового аппарата HDI 5000 для сосудистых исследований может быть применен как качественный маркер снижения пиковой скорости пульсового расширения артерии, что характеризуется как повышение ригидности артериальной стенки. В силу низкой разрешающей способности н низкой воспроизводимости результатов намерения, этот метод не может быть использован для количественной оценки функционального состояния артерий.

5. Терапия симвастатином а начальной дозе (20 мг/суткн) в течение 76 недель у больных с семейной гнперлнлндемией приводит к достоверному увеличению коэффициента растяжимости на 6,4 % через 52 недели лечения и на 6.7% через 76 недель по сравнению с исходным. Достоверного снижения индекса жесткости В у пациентов, получавших снмвастатнн в дозе 20 мг/суткн в течение 76 недель выявлено не было.

6. Терапия симвастатином в высокой дозе (80 мг/сутки) в течение 76 недель у больных с семейной гнперлипндемней приводит к достоверному увеличению коэффициента растяжимости на 13.0 % через 52 недели лечения н на 20,7% через 76 недель по сравнению с исходным. Индекс жесткости В у пациентов, получавших снмвастатнн в дозе 80 мг/сутки достоверно снизился на 6.8% через 52 недели лечения и на 12.3% через 76 недель по сравнению с исходным.

7. Выявлен доза-зависимый эффект снижения ригидности общих сонных артерий у больных с семейной гнперлнпидемней на фоне терапии симвастатнном в дозе 80 и 20 мг/сутки: более ранний (на 52 неделе) и более выраженный эффект- был получен на фоне высокой дозы.

MpWCTWffftWf prWMlWtoHW

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование в В- и М-режнме может быть рекомендовано в клинической практике в качестве метода определения локальной ригидности и толщины комплекса интима-медиа ОСА для оценки структурно-функционального состояния и неиивазивного мониторинга эффективности гнполипндемнческой терапии у пациентов с семейной гнперлнпндемией.

2. Проведение ультразвукового мониторинга локальной ригидности ОСА у паииенгов с гнперлипидемней на фоне терапии симвастатином в высокой и начальной дозе рекомендуется проводить не ранее чем через б месяцев от начала терапии.

3. Для достоверного снижения ригидности стенки ОСА по данным М-режнма ультразвука высокого разрешения у пациентов с СГЛП на фоне лечения симвастатином рекомендуется терапия высокими дозами (SO мг/суткн) продолжительностью более 12 месяцев.