Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая обработка ожогов и длительно незаживающих ран (клиническое исследование)

На правах рукописи

СТЕПАНЕНКО Александр Александрович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОБРАБОТКА ОЖОГОВ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН (клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003163455

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова Научный руководитель —

Лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук профессор СКВОРЦОВ Юрий Радиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ШАПОВАЛОВ Владимир Михайлович

доктор медицинских наук профессор БАИНДУРАШВИЛИ Алексей Георгиевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И П Павлова Росз драва»

Защита состоится 18 февраля 2008 года в 14 часов на совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан « > января 2008 г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение пациентов, как с ожогами, так и с длительно незаживающими ранами, включает использование как консервативных, так и хирургических методов Подготовка ран к кожной пластике требует значительного по времени и трудозатратам этапа местного лечения Для этой цели используется большое количество лекарственных средств, а также медицинской аппаратуры

В настоящее время внимание специалистов привлекло применение физических течебиых факторов, одним из которых является низкочастотная ультразвуковая терапия

Клиническое применение методов хирургического лечения с помощью ультразвуковых инструментов в нашей стране началось с 1964 года, когда В А Поляковым были разработаны методы ультразвуковой сварки и наплавки костных тканей, а позднее — и резки биологических тканей (Петровский Б В , 1972)

Основным результатом этих работ явилось формирование в экспериментальной и клинической медицине нового раздела — низкочастотной ультразвуковой хирургии (Николаев Г А , Лошилов В И , 1980)

Лечебные свойства низкочастотного ультразвука (НЧУЗ) связаны с его антибактериальными, противовоспалительными,

противоаллергическими, спазмолитическими, болеутоляющими, гипотензивными, эффектами Работы ВМ Шаповалова (1981), ВН Балина (1988), В М Седова (1998) установили, что данный физический фактор механически разрушает некротизированные ткани, дезинтегрирует и инакгивирует макромолекулы нротеаз на поверхности язв и гнойных ран, разрушает клетки микроорганизмов, кроме этого, улучшает микроциркул щию посредством микромассажа тканей в зоне воздействия

В настоящее время ультразвуковая (УК) хирургия имеет четыре направления сварка (соецинение), наплавка (воссоздание), резка (разъединение тканей), обработка биологических тканей через жидкие среды (Варданян В Г , 1998, Мишенькин Н В с соавт , 1992, /11е!1 М е1 а1 1996)

В то же время в доступной литературе мы практически не встретили материалов, посвященных изучению влияния УЗ кавитации на ожоги различной степени Не рсследованным остается влияние ультразвука на течение раневого процесса в ожоговых ранах Противоречивые данные существуют и по срокам и кратности воздействия на раны ультразвуком Следует отметить появление новых аппаратов УЗ-диссекции (кавитации I с поточной подачей жидкости,

\

значительно облегчающих обработку ран, особенно обширных и поверхностно расположенных

Цель исследования: Изучить эффективность лечения ожогов и длительно незаживающих ран путем применения низкочастотного ультразвука (НЧУЗ)

Задачи исследования:

1 Проанализировать влияние низкочастотной ультразвуковой кавитации на течение раневого процесса в ожоговых и длительно незаживающих ранах

2 Исследовать клиническую эффективность применения ультразвука в лечении ожоговых и длительно незаживающих ран

3 Провести сравнительный анализ применения различных лечебных методик подготовки ран к хирургическому лечению

4 Разработать режимы применения ультразвуковой кавитации у больных с ранами различной этиологии

Научная новизна. На большом клиническом материале оценена эффективность применения ультразвука низкой частоты в лечении больных с ожогами и длительно незаживающими ранами На основании комплексного клинико-лабораторного исследования оценена эффективность применения ультразвука на ожоги и раны различной этиоло тга

Проведена оценка эффективности различных режимов УЗ-кавитации при лечении ожогов и ран различной этиологии

Практическая значимость. Применение УЗ-кавитации у пострадавших с глубокими ожогами и длительно незаживающими ранами позволяет сократить сроки подготовки к оперативному восстановлению кожного покрова, а у пациентов с ожогами Illa степени существенно ускорить эпителизацию

Разработан алгоритм использования режимов кавитации при различных видах ран

Предложена методика комплексного воздействия метода на раневую поверхность ожоговых и длительно незаживающих ран

Положения, выносимые на защиту:

1 Применение НЧУЗ благоприятно влияет на местное течение раневого процесса при ожогах и ранах Это ускоряет подготовку глубоких ожогов и длительно незаживающих ран к оперативному восстановлению кожного покрова, а при ожогах Illa степени ус коряет спонтанную эпителизацию

2 Эффективность применения НЧУЗ зависит от индивидуального подбора параметров воздействия

3 Воздействие всего комплекса медикаментозного лечения (совместно с УЗ-кавитацией) на раневыг дефекты способствует благоприятному течению раневого процесса

Апробация работ и. Основные положения диссертационного исследования доложены на

- VII Всероссийское научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Санкт-Петербург, 2005 г ,

- I Съезде комбустиологов России Москва, 2005 г ,

- Международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им И И Джанелидзе Санкт-Петербург, 2006 г ,

- IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Санкт-Петербург, 2007 г ,

- Международной i онференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» Санкт-Петербург, 2007 г

Реализация работы Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в клинике термических поражений, в ожоговом отделении 1 городской детской клинической больнице, в ожоговом центре Ленинградской областной клинической больницы Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре термических поражений при проведении занятий с группами комбустиочогов, травматолеп ов и хирургов

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внедрено 6 рационализаторских предложений

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены па 98 страницах текста, набранного шрифтом Times New Roman 14 пт в редакторе Word 2003 for Windows ХР Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит 33 рисунка и 7 таблиц Список литературы включает 266 источник, из них 191 отечественных и 75 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1 Общая характеристика клинических наблюдений и архивного материала

Работа основана на результатах обследования и лечения 229 больных с ожогами, длительно незаживающими ранами и пролежнями различных локализаций, наблюдавшимися в клинике термических поражений Военно-медицинской академии им С М Кирова в период с 2002 по 2007 год

Комплексное местное лечение ожоговых и длительно незаживающих ран с применением ультразвуковой кавитации проведено у 126 больных в возрасте от 14 лет до 91 года (125 взрослых и 1-го ребенка) Средний возраст составил - 52,3+1,9 лет Среди них было 72 пациента мужского пола и 54 -женского

Лечение 103 больных контрольной группы проводилось традиционными методами В этой группе, как и в первой, проводились клинико-лабораторные исследования течения раневого процесса

Данные об общей характеристике больных представлены в таблице 1

Таблица 1

Общая характеристика больных_

Нозологические единицы Контрольная группа Основная группа

Ожоги 76 (73,8%) 105 (83,3%)

Трофические язвы 12(11,7%) 11 (8,7%)

Пролежни 10(9,7%) 7 (5,5%)

Отморожения 5 (4,7%) 3 (2,4%)

Всего 103 (100%") 126(100%)

Распределение обожженных по этиологическому агенту и глубине представлено в таблице 2

Таблица 2

___Этиология и глубина ожогов_

Этиологический фактор Контрольная группа Основная группа

ША ШБ-1У ША ШБ-1У

Пламя 14 20 17 25

Горячая жидкость 11 19 12 21

Контакт с раскаленным предметом 2 8 2 20

Кислота - 2 6 2

Всего 27 (35 5%) 49 (64 5%) 37 (35 2%) 68 (64 8%)

76(100%) 105 (100%)

Площадь ран составляла от 5 до 1900 см2

Основная и контрольная группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести течения раневого процесса, что позволяет рассчитывать на достоверность данных

2 Характеристика ультразвуковых диссекторов

В ходе выполнения работы использовались 2 модификации аппарата 8опоса-400 и Яопоса-180 (немецкой фирмы Бопгщ)

Каждый аппарат состоит из основного компонента - генератора ультразвука и рабочей части - ручной насадки-зонотрода

Основные характеристики аппаратов приведены в таблице 3

Таблица 3

Технические характеристики ультразвуковых диссекторов

Технические данные 8опоса-400 8опоса-180

Используемая частота ультразвука 25 и 35 кГц 25 кГц

Подключаемые насадки все «шарик» «копытце»

Инфильтрационный насос + -

Система аспирации + -

Скорость орошения 0-150 мл/мин струйная подача жидкости, регулируется на насадке

Скорость аспирации 0-350 мл/мин -

Давление вакуумной аспирации в режиме с ультразвуком 0-0,45 бар -

Как видно из таблицы 3, технические характеристики аппарата йопоса-400 более широкие, так как он дополнен инфильтрационным насосом и системой аспирации Управление скоростью подачи жидкости и аспирации вынесено на переднюю панель Кроме того, более широкие возможности выбора частот расширяют параметр использования насадок

У обоих аппаратов также имеется регулятор мощности ультразвука в пределах от 0 до 100%, вынесенный на переднюю панель, и напольная педаль, включающая ультразвук

Генератор ультразвука и ручная насадка соединены между собой волноводом, шлангом для подачи ирригационного раствора (Бопоса-Ш), Бопоса-400) и шлангом для аспирации (8опоса-400)

3 Метод ультразвуковой кавитации

Для ультразвуковой кавитации использовали аппарат Бопоса-180 (фирмы "Sorшg" Германия), позиционируемый производителем для обработки хронических язв, глубоких и труднозаживающих ран и диссектор 8опоса-400

Ультразвуковой генератор вырабатывает акустические колебания, которые через волновод передаются в насадку При прохождении через пьезокерамические шайбы в ручке зонотрода звуковые волны трансформируются в механические колебания рабочей части насадки с частотой 25 кГц Ультразвуковые волны передаются только во влажной среде, поэтому необходима ирригацая жидкости При непрерывной подаче жидкости через канал, расположенный внутри насадки, на излучающей поверхности последней возникают кавитационные процессы Использовали два вида насадок, частотой 25 кГц - «шарик» и «копытце» - с диаметром канюли 5 мм и длиной канюли 62 мм

Продолжительность, интенсивность и кратность воздействия ультразвуком зависели от площади раны и ее первоначального состояния Ультразвуковую обработку осуществляли ежедневно или через день во время перевязок на мощностях от 20 до 100% с различной интенсивностью подачи растворов При наличии участков некроза использовалось контактное ультразвуковое воздействие, при гранулирующих ранах проводилась бесконтактная обработка поверхности В качестве ирригационных жидкостей чаще всего использовались 0,5% раствор новокаина и 0,9% раствор хлорида натрия Растворы антисептиков и комбинации с антибиотиками и ферментами применялись в нескольких наблюдениях

Лечение начинали на 10-22-и сутки после травмы (в среднем - на 16±1,7-е сутки) Ультразвуковая обработка гранулирующих ран применялась одномоментно на площади от 2 до 10% поверхности тела Время воздействия на 100 см2 раневой поверхности — 20—30 сек При необходимости для местного обезболивания раневой поверхности применяли 10 % раствор лидокаина в аэрозоле, нанесенном за 1-2 минуты до обработки После ультразвуковой кавитации применяли полиферментные салфетки, повязки с мазью "Левомеколь" и "Левосин" Каждому болшому проводилось от 1 до 7 ультразвуковых обработок ожоговых ран

4 Методы исследования

Кроме клинического наблюдения, были проведены физико-химические, микробиологические, цитологические, планиметрические исследования Полученные данные подвергнуты статистическому анализу

За исключением ультразвуковой кавртации консервативное и оперативное лечение ожогов было традиционным и существенно не отличалось в обеих группах больных

Клиническую оценку результатов лечения проводили на основе визуального контроля за течением ранегого процесса, количества и характера отделяемого, сроков эпителизации с начала лечения Болевую реакцию оценивали в процессе УЗ-обработки и через 30 мин после нее

Цитологическое исследование ран проводили, используя препараты-отпечатки с поверхности ран по методике МП Покровской (1942) в модификации О С Сергель (1990) Общее заключение по цитограммам выражали в виде определения типа цитограмм по М Ф Камаеву (1970) в модификации О С Сергель (1990) Различали следующие типы цитограммы некротический, дегенеративно-вос палительный, воспалительный, регенераторно-воспалительный, регенераторный

Исследование количества микробных тел в расчете на 1 см2 поверхности и на 1 г биоптата раны проводилось по методике, разработанной L Brentano (1965), CP Baxter et al (1973), EC Loeble et al (1974), модифицированной в лаборатории микробиочогии и иммунологии Института хирургии им А В В ni jневского Забор биоптата осуществлялся непосредственно перед ультразвуковой обработкой и сразу после нее в 1-е, 3-й, 7-е сутки лечения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Зависимость эффек ¡ивности очищения ран от различных факторов

1 1 Мощность и экспозиция воздействия

В аппаратах «Sonoca 400» и «Sonoca 180» возможно применение ультразвуковой кавитации на различных мощностях Поэтому мы использовали варианты - 20, 40, 60, 80, 100% Критериями выбора являлись внешний вид раны (наличие некрозов, количество и качество раневого отделяемого, состояние грануляцид), бактериальная обсемененность, состояние окружающих тканей, динамика раневого процесса после обработки.

Ультразвуковое воздействие мощностью 20-40% использовали на ранах с небольшим количеством раневого отделяемого, легко кровоточащими грануляциями и низкой бактериальной обсемененностью Длительность обработки ран в данном режиме составила около двух минут на 1% площади тела Показаниями к такому режиму рассматривали ожоги Ша степени и гранулирующие раны на заключительном этапе подготовки к пластике К преимуществам можно отнести менее выраженные болевые ощущения, низкий расход ак /стических сред Недостатком данного варианта воздействия является значительная продолжительность обработки, что препятствует работе с большими площадями

Раны с обильным гнойным отделяемым, умеренно кровоточащие, с высокой бактериальной обсемененностью обрабатывали на мощности 60%

Длительность воздействия на раны в среднем составила около 1 минуты на 1% площади тела Этот режим использовался при лечении ожогов Шб степени, а также длительно незаживающих ран, трофических язв, пролежней на этапе их очищения При этом обязательным условием было отсутствие прочно фиксированных с дном раны некротических масс и фибрина При интенсивной подаче акустических растворов возможна обработка на данной мощности обширных ожогов Illa степени при малой экспозиции Данный режим оказался наиболее сбалансированным по соотношению мощности и экспозиции, так как реализует в полной мере положительные эффекты ультразвуковой кавитации

На мощности 80-100% обрабатывались раны с обильным гнойным отделяемым, умеренно кровоточащие, с высокой бактериальной обсемененностью Экспозиция составляла от 30 секунд до 1 минуты на 1% площади тела Такой режим использовался при обработке длительно незаживающих ран, трофических язв и пролежней, когда дно раны представлено рубцово-измененной тканью со слабо выраженными грануляциями Зависимость мощности ультразвукового воздействия от состояния раны указана в табл 4

Таблица 4

Зависимость мощности ультразвукового воздействия раны от состояния

Признаки Мощность воздействия, %

20-40 60 80-100

Кровоточивость раны Выраженная + ± -

Незначительная - ± +

Отделяемое Много - ± +

Мало + -

Острое воспаление в окружающих тканях Имеется - + +

Отсутствует + + -

Бактериальная обсемененность Высокая - ± +

Низкая + ± -

Таким образом, выбор мощности ультразвуковой кавитации раны зависел от ее исходного состояния Чем выше бактериальное загрязнение и значительно выражены рубцовые изменения дна раны, тем более интенсивным должно быть воздействие

Ультразвуковая обработка ожоговых ран, трофических язв, пролежней и длительно незаживающих ран сопровождается болевыми ощущениями, за исключением случаев, когда у больных имеются нарушения болевая чувствительности

В случае воздействия на обширные ожоги, для купирования болевого синдрома УЗ обработка выполнялась при перевязках под общим

обезболиванием Пациентам, которым не выполнялся наркоз (ограниченные по площади ожоги и раны), назначали таблетированные и парентерально вводимые аналгетики Хороший аналы езирующий эффект достигался при местном обезболивании путем орошения раны аэрозолем 10% лидокаина или аппликацией салфеток, смоченных 2% раствором лидокаина После 1 минутной экспозиции приступали к УЗ-обработке Болевые ощущения при этом были либо незначительными, либо отсутствовали

1 2 Периодичность обработки

Обработки аппаратом «Sonoca-180» выполняли ежедневно или через день Количество обработок одному пациенту значительно варьировало (от 1 до 29)

Наибольшее количество обработок требовали пациенты с трофическими язвами и пролежнями Это было связано с морфологическими изменениями в ране (значительный массив некротических тканей, плохое кровоснабжение, выраженное рубцевание, обильное гнойное отделяемое, высокая микробная обсеменснность)

Для стимуляции эпителизации ожогов Illa степени было достаточно 1-2 обработок Глубокие ожоги обрабатывались в среднем 3-5 раз После отторжения струпа требовачось удалить остатки некротических тканей и детрита Далее, после появления грануляционной ткани, УЗ-кавитация стимулировала ее скорейшее созревание, очищение от фибринозно-гнойного налета, уменьшение контаминации микроорганизмами Тем самым сокращался срок подготовки ожоговых ран к оперативному восстановлению кожного покрова

В отдельных случаях УЗ-обработка выполнялась интраоперационно, непосредственно перед укладыванием срезанных трансплантатов на рану

2 Комплексное лечение пациентов с ожогами и ранами

Метод ультразвуковой кавитации мы сочетали с различными вариантами как местного, так и общего воздействия на организм пациента Среди использованных методов было применение ультразвука в сочетании с аппликацией ферментных препаратов Это, как правило, были салфетки с иммобилизированными ферментами на марлевой и трикотажной основе После обработки раны аппаратом «Sonoca-180», на ее поверхность накладывалась салфетка с иммобилизированными ферментами не более двух слоев Поверх накладывали салфетку, смоченную 0,9% раствором натрия хлорида или 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата Далее на салфетки накладывалась ватно-марлевая подушечка, служившая впитывающим слоем, и полиэтиленовая пленка, которые фиксировались бинтом

Данный метод обеспечивал постоянное воздействие на рану факторов, способствующих как быстрому ее очищению, так и стимуляции роста, развитию грануляционной ткани

Когда рана изначально была с обильным отделяемым, слабо развитыми грануляциями (ожоги, пролежни, трофические язвы в стадии очищения от гнойно-некротических масс), мы применяли повязки с мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь», «Диоксидиновая»), сорбирующими покрытиями («Воскосорб») Глубокие раны рыхло тампонировали салфетками с указанными выше мазями При необходимости перевязки выполняли 2 раза в день Данный подход обеспечивал ликвидацию избыточной экссудации с формированием полноценной грануляционной ткани

Также использовали различные раневые покрытия («Воскопран», «Фолидерм»), которые накладывались на рану после проведения УЗ-обработки Их целесообразно применять при УЗ-обработке обширных ожогов Illa степени, так как при последующей перевязке менее травмируется нарастающий эпидермис

2 Оценка эффективности ультразвукового воздействия на ожоговые раны 2 1 Цитологические изменения при ультразвуковой обработке

При цитологическом исследовании до на1-ала лечения в ране выявлено преобладание дегенеративно-воспалительного процесса, отражающего слабые признаки воспалительной реакции В препаратах содержались большое количество нейтрофилов в состояние дегенерации и деструкции, большое количество микроорганизмов (кокки, палочки), нити фибрина Фагоцитарная активность была слабой (единичные макрофаги), фагоцитоз -незавершенным Качественная харак геристика цитограмм больных указана в табл 5

На фоне проводимого лечения в фазе воспаления в обеих группах больных отмечали положительную .динамику в цитологической картине, но на разные сроки Это проявлялось в смене дегенеративно-воспалительного типа на воспалительно-регенераторный тип цитограммы Последний характеризовался стиханием воспалительной реакции, уменьшением количества нейтрофилов до 70%, наличием большого количества макрофагов, активацией фагоцитоза, увеличением количества полибластов, лимфоцитов, появлением единичных фибробластов Микрофлора наблюдалась в небольшом количестве Однако, смена типа цитограммы у больных основной группы заканчивалась на 7-8-е сутки, тогда как в контрольной - на 10-12-е сутки

Таблица 5

Качественная характеристика цитограмм больных контрольной и ___ основной групп__

5 сутки 10 сутки

Клеточные элементы До лечения Контрольная группа Основная Контрольная группа Основная

группа группа

Флора

Кокки +++ ++

Палочки | +++ +++ ++ ++ ±

Лейкоциты

Нейтрофилы ++ | + + + +

Фагоцитирующие - 4- ++ -н- ±

Эозинофилы — - - - +

Лимфоциты - + + -

Гистиоциты

Полибласты - ± + + ±

Макрофаги + ± -н- ++ ±

Соединительно-тканные клетки

Профибробласт ы - ± + + +

Фибробласты - ± + + +

Эпителий

Молодой - + + + +

Слущивающийся - - - - +

Активность фагоцитоза

Завершенный - ± + + +

Незавершенный + ± + + -

Фазы регенерации и эпителизации под воздействием НЧУЗ у больных основной группы клинически характеризовались разрастанием грануляций, постепенно заполняющими весь раневой дефект, появлением краевой и островковой эпителизации Грануляции чаще всего имели характер мелкозернистых, розового или насыщенно-малинового цвета, с блестящей поверхностью При незначительном повреждении грануляции обильно кровоточили Цитологические изменения свидетельствовали о переходе воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип к 12 суткам от начала лечения В фазе регенерации при лечении ожоговой раны традиционными методами также отмечали положительную динамику в цитологической картине, проявляющейся в смене воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип, однако это происходило лишь к 18 суткам лечения Изменения при данном типе цитограммы характеризовались уменьшением количества нейтрофилов, увеличением молодых клеточных форм грануляционной ткани про- и

фибробластов, макрофагов, эндотелия, полибластов Микрофлора практически отсутствовала Фагоцитоз был завершенным (табл 6)

Таблица 6

Количественная характеристика цитограмм ботьных с ожогами

Группы Тип цитограмм До лечения 5 сутки 10 сутки 15 сутки

Контрольная группа (п=49) Некротический 38 (78,3%) 31 (63,3%) 5 (10,2%) -

Дегенеративно-воспалительный 6 (11,3%) 7(14,3%) 9(18,4%) 2(4,1%)

Воспалительный 5(10,4%) 8 (16,3%) 11 (22,4%) 5 (10,2%)

Воспалительно-регенераторный - 3 (6,1%) 8 (16,3%) 11 (22,4%)

Регенераторный - - 16 (32,7%) 31 (63,3%)

Основная группа (п=68) Некротический 51 (75 1%) 25 (36,8%) - -

Дегенеративно-воспалительный 10 (14 8%) 16 (23,5%) 2 (2,9%) -

Воспалительный 7(10,1%) 14 (20,6%) 4 (5,9%) -

Воспалительно-регенераторный - 13 (19,1%) 23 (33,8%) 9(13,2%)

Регенераторный - - 38 (57,4%) 59 (86,8%)

2 2 Бактериологические изменения при ультразвуковой обработке

Забор биоптата для бактериологического анализа осуществляли после отторжения струпа, на пятые и десятые сутки от начала УЗ-обработки В контрольную группу вошло 49 больных с ожогами Ша-Шб степени Основную группу составили 68 пострадавших с глубокими ожогами, которым выполнялась УЗ-обработка В динамике лечения исследовали количественный и качественный микрофлоры ран

Забор биоптата для бактериологического анализа осуществляли после отторжения струпа, на пятые и десятые сутки от начала УЗ обработки В контрольную группу вошло 49 больных с ожогами Ша-Шб степени Основную группу составили 68 пострадавших с глубокими ожогами, которым выполнятась УЗ-обработка В ходе лечения исследовали количественный и качественный состав микрофлоры ран

В контрольной группе при первом посеве микроорганизмы из биоптатов ран выделены у всех пациентов, при этом у 40 (81,6%), их количество составляло 105 и более КОЬ/г ткани (рис 32)

При втором посеве на 5-е сутки лечения положитечьный результат бактериологического анализа имелся у 33 больных, при этом этиологическая значимость выделенных микроорганизмов сохранялась у 67,3% обследованных группы сравнения

На 10-е сутки микрофчора из ран выделена у 18 больных, причем у большинства из них обсемененность ткани составила Ю5 и более КОЕ/г (20,4% пациентов контрольной группы)

Средняя степень контаминации рая у больных в основной группе при первом, втором и третьем посевах составила соответственно 5,4±0,ОЗхЮ7КОЕ/г, 8,4±0,02хЮ6КОЕ/г, 6,2±0,05х105 КОЕ/г, что свидетельствовало об этиолот ической роли выделенных микроорганизмов в развитии и поддержании инфекционного процесса Показатели достоверны при Р<0,05

Результаты первого посева из ожо! овых ран больных основной группы существенно не отличались от группы сравнения Микроорганизмы выделены из биоптатов ран у 68 больных Из них у 56 пациентов (82,4%) бактериальная обсемененность ран составляла 101 и более КОЕ/г, лишь у 12 больных (17,6%) во время хирургической обработки или вскрытия гнойного очага микроорганизмы выделялись в меньшем количестве

При втором посеве в исследуемои группе микрофлора в ранах сохранялась у 36 больных, однако у 18 из них микроорганизмы выделены в количестве, недостаточном для поддержания инфекционного процесса (<10 КОЕ/г) У остальных 18 (26,4%) пациентов основной группы микрофлора сохраняла свою этиологическую значимость, однако максимальная степень обсемененности при этом не превышала 107 КОЕ/г

На 10-е сутки микроорганизмы изолированы из ран 23 больных основной группы, при этом во всех стучаях степень обсемененности не превышала 103 КОЕ/г, а у 19 (86,2%) больных основной группы оказалась менее 103 КОЕ/г, что объективно свидетельствовало о завершении инфекционного процесса

Количество микроорганизмов в 1 г гкани у пациентов основной группы составляло 6,3±0,06х107 при первичном посеве, 3,7+0,02x105 - при повторном посеве на фоне сочетанного применения низкочастотного ультразвука и раневых покрытий, 2,8±0,03х103 - при последующем посеве Различия между обсемененностыо ран у больных основной группы в различные сроки лечения и различия между аналогичным показателем основной группы и группы сравнения при втором и третьем посевах достоверны (Р<0,05)

Следовательно, применение НЧУЗ позвотяет в ранние сроки снизить микробную контаминацию ран

и

Основными представителями микрофлоры гнойных ран явились микроорганизмы рода Staphylococcus, энтеробактерий и неферментирукяцие грамотрицательные бактерии

Стафилококки были представлены S epidermidis, S hominis, S aureus, причем последний доминировал Среди энтеробактерий выделены Ptotens mirabilis и Р vulgaris Группа неферментирующих грамотрицательных бактерий включала Acmetobacter baumannii и Pseudomonas aeiuginosa Качественный состав микрофлоры ран претерпевал значительные изменения в динамике заболевания При бактериологическом анализе биоптатов, полученных во время хирургической обработки или вскрытия гнойного очага, основными возбудителями являлись представители рода Staphylococcus (83% от всех выделенных культур - у больных группы сравнения и 88% - у больных основной группы) Реже при поступлении обнаруживалась грамотрицательная микрофлора энтеробактерии и неферментирующие бактерии

К окончанию первой недели пребывания в стационаре частота встречаемости стафилококков в микробном пейзаже ран на фоне традиционной терапии уменьшилась, и возросла доля грамотрицательных микроорганизмов - A baumannii, Р aeruginosa, Proteus spp, что свидет ельствовало о вторичном инфицировании ран В основной группе к седьмым суткам увеличения удельного веса грамотрицательных микроорганизмов в посевах не наблюдалось, что, возможно, связано с применением раневых покрытий, препятствующих вторичному инфицированию госпитальными штаммами

При поступлении микрофлора ран больных представлена ■преимущественно монокультурами (85%) На 4-7-е сутки доля изолируемых монокультур в группе сравнения уменьшилась до 60%, на 12-14-е сутки -41% Появление ассоциаций в посевах биоптатов больных группы сравнения, вероятно, связано с контаминацией ран госпитальными штаммами микроорганизмов или собственной условно-патогенной флорой в условиях снижения реактивности организма

2 3 Клиническая эффективность ультразвуковой обработки

До начала лечения ожоговые раны были покрыты частично отторгающимся струпом, чаще в состоянии влажного некроза, или представляли собой раневую поверхность с налетом фибрина и обильным отделяемым Наблюдалось перифокальное воспаление окружающих здоровых тканей Эпителизация отсутствовала Проведенные исследования показали, что ультразвуковая обработка ожоговых ран обеспечивала эффективное удаление гнойного отделяемого, участков отторгающегося струпа и налета фибрина Уже после первой ультразвуковой обработки у всех больных отмечалось уменьшение воспаления, раны выполнялись яркими

мелкозернистыми грануляциями с умеренным отделяемым, серозно-гнойным в 30% и серозным в 70% случаев, активизировался процесс краевой и островковой эпителизации, за счет чего уменьшалась площадь раневой поверхности Анализ результатов лечения больных с ожогами показал, что применение низкочастотного ультразвука оказывает положительное воздействие на течение раневого процесса и результаты лечения

Средняя продолжительность лечения больных оснорной 1руппы с ожогами Illa степени составила 23,2±1,б дня Тогда как пострадавшие контрольной группы находились в стационаре 37,3±2,2 суток (р<0,05) На фоне применения ультразвуковой обработки гранулирующих ран у больных основной группы удалось сократить сроки подготовки к аутодермопластике на 7-10 дней, при этом на операции не требовалось дополнительной хирургической обработки гранулирующих ран, а в послеоперационном периоде лизис пересаженных аутотрансплататов составил всего 3%

Сроки подготовки ран при ожогах III6 степени к оперативному восстановлению, при условии невозможности проведения ранней некрэктомии, составили 23,6±1,7 суток в основной и 33,8±2,7 суток в контрольной группе соответственно (р<0,05)

Оперативное восстановление кожного покрова при глубоких ожогах проводили, используя расщепленные трансплантаты Коэффициент перфорации составлял от 1*2 до 14, в зависимости от площади гранулирующей поверхности Результат операции считали удовлетворительным, когда достигалось полное приживление трансплантата, неудовлетворительным — в случае частичного расплавления трансплантата, требующего повторной пластики При площади приживления 100-91% результат оценивали как полное приживление, при 90-51% - как частичное приживление и менее 50% - как неприживление трансплантата Результаты кожной пластики у больных с глубокими ожогами контрольной и основной групп приведены в таблице 7

Таблица 7

Результаты аутодермопластики при лечении ожогов Шб-ГУ степени

Группы пострадавших Приживление трансплантатов Число пострадавших

полное частичное неприживление

Контрольная группа 35(71,4%) 8(16,3%) 6(12,3%) 49(100%)

Основная группа 61(89,7%) 5(7,3%%) 2(3%) 68(100%)

Анализ результатов кожной пластики у больных группы сравнения показал, что полное приживление трансплантатов произошло в 71,4% случаев, у 16,3% приживление было частичным и у 12,3% трансплантаты лизировались В основной группе полное приживление наблюдалось у 89,7%, частичное лизирование - у 7,3% и неприживление трансплантатов у 3% больных

Таким образом, течение раневого процесса в ожоговых ранах характеризуется преобладанием воспалительно-экссудативных изменений, вторичным инфицированием, замедлением репаративных процессов Использование при лечении ожогов низкочастотного ультразвука в ранние сроки после травмы уменьшает бак гериальную контаминацию, активизирует макрофагальную реакцию, усиливает пролиферативную и синтетическую активность фибробласюв, способствуя сокращению фазы воспаления и ускоряя наступление фазы регенерации, что позволяет произвести ранее закрытие раны

ВЫВОДЫ

1 Ультразвуковая обработ ка ожоговых и длительно незаживающих ран различной этиологии аппаратами Sonoca - 400 и Sonoca - 180 повышает эффективность их лечения за счет нормализации течения раневого процесса вне зависимости от его стадии Это проявляется в снижении экссудации, стимуляции краевой и островковой эпителизации, ускорении созревания грануляционной ткани Чем больше микробное загрязнение раны, и чем дольше она существует, тем большую мощность обработки необходимо применять, но повышение мощности ограничивается выраженностью боли в области воздействия

2 Эффект ультразвуковой обработки обеспечивается за счет улучшения микроциркуляции, снижения бактериальной обсемененности и повышения местных защитных сил (активация фагоцитоза), что выражается в смене дегенеративно-воспалительного типа цитограмм на воспалительно-регенеративный, а в дальнейшем на регенераторный

3 При глубоких поражениях тканей ультразвуковая обработка способствует сокращению сроков подготовки к аутодермопластике на 7+2,4 суток, лучшему приживлению кожных трансплантатов (на 9-17%), сокращению сроков лечения ожогов IIIa-Шб степени в среднем на 10-14 дней (р<0,05)

4 Методика комплексного воздействия на рану включает определенный алгоритм ультразвуковой кавитации (мощность, экспозиция, количество обработок, контактное или бесконтактное воздействие), местное применение ферментных препаратов, растворов антисептиков, антибиотиков, мазей на водорастворимой основе, сорбирующих покрытий в зависимости от состояния раны и выраженности гнойно-демаркационного воспаления

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Ультразвуковые „ санации на низких мощностях (20-40%) с капельной подачей акустической ср( ды показаны для воздействия на ожоги и раны без выраженного рубцового процесса в окружающих тканях с умеренным количеством отделяемого и низкой бактериальной

обсемененностью (ограниченные по площади ожоги и раны) Экспозиция - 12 мин на 1% поверхности тела

2 Ультразвуковые санации на средних мощностях (60%) с быстрой капельной подачей акустичесюй среды показаны при обработке обширных по пчощади ожогов Экспозиция - 30 сек на 1% поверхности тела

3 Ультразвуковые санации на высоких мощностях (80-100%) со струйной подачей акустической среды показаны пациентам, у которых имеются ожоги и раны с участками некрозов, обильным гнойным отделяемым и выраженной бактериальной обсемененностью Экспозиция -1 -3 мин на 1 % поверхности тех а

4 В качестве акустической среды достаточно использовать стеритьные растворы 0,9% натрия хлорида, и 0,5% раствор новокаина

5 Наибольшее число обработок требуется у пациентов с трофическими язвами и пролехнями

6 Применение непосредственно перед операцией даже однократной НЧУЗ обработки раны улучшает приживление трансплантатов

7 В комплексе с ультразвуковыми обработками наиболее эффективно применение на раны полиферментных салфеток

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Применение ультразвукового диссектора при подготовке ожоговых ран к аутодермопластике // Тез докл VII Всероссийской науч -практич конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб, 2005 - С 296 В соавт с А Л Адмакииым, И В Чмыревым, В А Кабановым

2 Результат лечения трофической послеожоговой язвы голени // Гез докл Межрегиональной науч -практич конф // Тез докл VII Всероссийской науч -практич конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб, 2005 - С 223 В соавт с А Л Адмакиным, И В Чмыревым, В А Кабановым

3 Применение ультразвуковой кавитации в комплексном лечении ожогов и длительно незаживающих ран // Тез докл I Съезда комбустиологов России -М, 2005 -144 В соавт сЮР Скворцовым, И В Чмыревым

4 Возможности использования ультразвуковой кавитации при обработке ран в комбустиологии // Гез докл Международной конф «60-лет ожоговому центру НИИ Скорой помощи им ИИ Джанелидзе» - СПб, 2006 - с 149150 В соавт сСХ Кичемасов jm, Ю Р Скворцовым, И В Чмыревым

5 Применение учьтразвука в хирургическом лечении обожженных // Тез докл Международной конф «60-лет ожоговому центру НИИ Скорой помощи им И И Джанелидзе» - СПб, 2006 - с 150-151 В соавт с СХ Кичемасовым, Ю Р Скворцовым, И В Чмыревым

6 Применение ультразвука в пластической хирургии // Анналы

пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2001 -№4 - С

87 В соавт с С X Кичемасовым, Ю Р Скворцовым, И В Чмыревым

7 Использование ультразвуковой диссекции и кавитации при лечении глубоких ожогов // Тез докл IX Всероссийской науч-практич конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб, 2007 - С 568 В соавт с С X Кичемасовым, ЮР Скворцовым, И В Чмыревым

8 Ультразвук в пластической хирургии // Тез докл IX Всероссийской науч -практич конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб, 2007 - С 568-569 В соавт с С X Кичемасовым, Ю Р Скворцовым, И В Чмыревым

9 Ультразвуковая обработка ожогов и дчтельно незаживающих ран // Тез докл IX Всероссийской науч -практич конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб, 2007 - С 569-570 В соавт с С X Кичемасовым, Ю Р Скворцовым, И В Чмыревым

10 Применение ультразвука в пластической хирургии // Тез докл Международной конф «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» - СПб, 2007 - с 47-48 В соавт С X Кичемасовым, Ю Р Скворцовым, И В Чмыревым

Список рационализаторских предложений и изобретений

1 Способ обезболивания гранулирующей раны № 9168/8 от 15 11 2004 г

2 Способ обезболивания гранулирующей раны № 9170/8 от 15 11 2004 г

3 Способ обезболивания гранулирующей раны № 9171/8 от 15 11 2004 г

4 Способ обработки длительно незаживающих ран № 9454/4 от 24 06 2005 г

5 Способ обработки обширных дермальных ожогов № 9455/4 от 24 06 2005 г

6 Способ улучшения дезинфекционной обработки насадок установки «Бопоса 400» № 10256/8 от 16 11 2006 г

Подписано в печать 9,01 08 Формат 60x84 '/,

Объем 4 пл_Тираж 100 экз_Заказ № 2

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования.

Лечение пациентов, как с ожогами, так и с длительно незаживающими ранами включает использование как консервативных, так и хирургических методов. Подготовка ран к кожной пластике требует значительного по времени и трудозатратам этапа местного лечения. Для этой цели используется большое количество лекарственных средств, а также медицинской аппаратуры.

В настоящее время внимание специалистов привлекло применение физических лечебных факторов, одним из которых является! низкочастотная ультразвуковая терапия.

Клиническое применение методов хирургического лечения с помощью ультразвуковых инструментов в нашей стране началось с: 1964 года, когда В.А. Поляковым были разработаны методы ультразвуковой сварки и наплавки костных тканей, а позднее — и резки биологических тканей (Петровский Б.В., 1972).

Основным результатом этих работ, явилось формирование в экспериментальной и клинической медицине нового раздела — низкочастотной ультразвуковой хирургии (Николаев Г. А., Лощилов В. И. 1980).

Лечебные свойства низкочастотного ультразвука связаны с его антибактериальными, противовоспалительными, противоаллергическими, спазмолитическими, болеутоляющими, гипотензивными эффектами. В работах В.М. Шаповалова (1981), В.Н. Балина (1988), В.М. Седова (1998) установлено, что данный физический фактор механически разрушает некротизированные ткани, дезинтегрирует и инактивирует макромолекулы протеаз на поверхности язв и гнойных ран, разрушает клетки микроорганизмов, улучшает микроциркуляцию посредством микромассажа тканей в зоне воздействия.

В настоящее время ультразвуковая хирургия имеет четыре направления: сварка (соединение), наплавка (воссоздание), резка (разъединение тканей), обработка биологических тканей через жидкие среды (Варданян В. Г., 1998; Мишенькин Н. В. с соавт., 1992; Zileli М. et al. 1996).

В то же время в доступной литературе мы практически не встретили материалов, посвященных изучению влияния УЗ кавитации на ожоговые раны. Не исследованным остается влияние ультразвука на течение раневого процесса в ожоговых ранах. Противоречивые данные существуют и по времени кратности воздействия на раны ультразвуком. Следует отметить появление новых аппаратов УЗ-диссекции (кавитации) с поточной подачей жидкости, значительно облегчающих обработку ран, особенно обширных и поверхностно расположенных.

В связи с этим была сформулирована цель исследования.

Цель исследования: Изучить эффективность лечения ожогов и-длительно незаживающих ран путем применения низкочастотного ультразвука.

Задачи исследования:

1. Проанализировать влияние низкочастотной ультразвуковой кавитации на течение раневого процесса в ожоговых и длительно незаживающих ранах.

2. Исследовать клиническую эффективность применения ультразвука в лечении ожоговых и длительно незаживающих ран.

3. Провести сравнительный анализ применения различных лечебных методик подготовки ран к хирургическому лечению.

4. Разработать режимы применения ультразвуковой кавитации у больных с ранами различной этиологии.

Научная новизна:

На большом клиническом материале, оценена эффективность применения ультразвука низкой частоты в лечении больных с ожогами и длительно незаживающими ранами. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования оценена эффективность применения ультразвука на ожоговые повреждения и раны различной этиологии.

Проведена оценка эффективности различных режимов УЗ-кавитации при лечении ожогов и ран различной этиологии. •

Практическая значимость:

Применение УЗ-кавитации у пострадавших с глубокими ожогами и длительно незаживающими ранами позволяет сократить сроки подготовки к оперативному восстановлению кожного покрова, а у пациентов с ожогами Ша степени существенно ускорить эпителизацию.

Разработан алгоритм использования режимов кавитации при, различных видах ран.

Предложена методика комплексного воздействия на раневую поверхность ожоговых и длительно незаживающих ран.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение НЧУЗ благоприятно влияет на местное течение раневого процесса при ожогах и ранах. Это ускоряет подготовку глубоких ожогов и длительно незаживающих ран к оперативному восстановлению кожного покрова, а при ожогах Ша степени ускоряет спонтанную эпителизацию.

2. Эффективность применения НЧУЗ зависит от индивидуального подбора параметров воздействия.

3. Комплексное воздействие (совместно с УЗ-кавитацией) на ожоги и раны способствует благоприятному течению раневого процесса.

Реализация работы:

Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в клинике термических поражений, в ожоговом отделении 1 городской детской клинической больнице, в ожоговом центре Ленинградской областной клинической больницы. Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре термических поражений при проведении занятий с группами комбустиологов, травматологов и хирургов.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внедрено 6 рационализаторских предложений.

Апробация работы:

Основные положения диссертационного исследования доложены на:

- VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Санкт-Петербург, 2005 г.;

-1 Съезде комбустиологов России. Москва, 2005 г.;

- Международной конференции посвященной 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Санкт-Петербург, 2006 г.;

- IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Санкт-Петербург, 2007 г.;

- Международной конференции «Новое в пластической хирургии и ком-бустиологии». Санкт-Петербург, 2007 г.

Объем и структура работы:

Материалы исследования изложены на 98 страницах текста, набранного шрифтом Times New Roman в редакторе Word 2003 for Windows XP. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 33 рисунка и 7 таблиц. Список литературы включает 265 источников, из них 190 отечественных и 75 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Ультразвуковая обработка ожоговых и длительно незаживающих ран различной этиологии аппаратами Sonoca - 400 и Sonoca - 180 повышает эффективность их лечения за счет нормализации течения раневого процесса вне зависимости от его стадии. Это проявляется в снижении экссудации, стимуляции краевой и островковой эпителизации, ускорении созревания грануляционной ткани. Чем больше микробное загрязнение раны, и чем дольше она существует, тем большую мощность обработки необходимо применять, но повышение мощности ограничивается выраженностью боли в области воздействия.

2. Эффект ультразвуковой обработки обеспечивается за счет улучшения микроциркуляции, снижения бактериальной обсемененности и повышения местных защитных сил (активация фагоцитоза), что выражается в смене дегенеративно-воспалительного типа цитограмм на воспалительно-регенеративный, а в дальнейшем на регенераторный.

3. При глубоких, поражениях тканей ультразвуковая обработка способствует сокращению сроков подготовки к аутодермопластике на 7+2,4 суток, лучшему приживлению кожных трансплантатов (на 9-17%), сокращению сроков лечения ожогов Ша-Шб степени в среднем на 10-14 дней (р<0,05).

4. Методика комплексного воздействия на рану включает определенный алгоритм ультразвуковой кавитации (мощность, экспозиция, количество обработок, контактное или бесконтактное воздействие), местное применение ферментных препаратов, растворов антисептиков, антибиотиков, мазей на водорастворимой основе, сорбирующих покрытий в зависимости от состояния раны и выраженности гнойно-демаркационного воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ультразвуковые санации на низких мощностях (20-40%) с капельной подачей акустической среды показаны для воздействия на ожоги и раны без выраженного рубцового процесса в окружающих тканях с умеренным количеством отделяемого и низкой бактериальной обсемененностью (ограниченные по площади ожоги и раны). Экспозиция - 1-2 мин на 1% поверхности тела.

2. Ультразвуковые санации на средних мощностях (60%) с быстрой капельной подачей акустической среды показаны при обработке обширных по площади ожогов. Экспозиция - 30 сек на 1% поверхности тела.

3. Ультразвуковые санации на высоких мощностях (80-100%) со струйной подачей акустической среды показаны пациентам, у которых имеются ожоги и раны с участками некрозов, обильным гнойным отделяемым и выраженной бактериальной обсемененностью. Экспозиция — 1-3 мин на 1% поверхности тела.

4. В качестве акустической среды достаточно использовать стерильные растворы 0,9% натрия хлорида и 0,5% раствор новокаина.

5. Наибольшее число обработок требуется у пациентов с трофическими язвами и пролежнями.

6. Применение непосредственно перед операцией даже однократной НЧУЗ обработки раны улучшает приживление трансплантатов.

7. В комплексе с ультразвуковыми обработками наиболее эффективно применение на раны полиферментных салфеток.