Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая допплерография артериального почечного русла при физиологической беременности и нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока

На правах рукописи

__003067508

ФИЛИППОВ Андрей Юрьевич

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ПОЧЕЧНОГО РУСЛА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И НАРУШЕНИИ МАТОЧНО-НЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО

КРОВОТОКА

14.00.19—лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

НнжпнЗ Новгород - 2006

003067508

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ЦПК и ППС ГОУ ВПО Нижегородская государственная ьеднцинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор Д.В. Сафонов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук,

профессор Терентьев И.Г.

доктор медицинских наук, Казакова Л.В.

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 603005 Нижний Нов1-ород, пл. Минина, дом 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_»_2006 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Лукушкина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ультразвуковая допплерометрия, как указывает Хитров М.В., используется в медицине более 50 лет, и только 20 лет она применяется в акушерстве. Как неоспоримо утверждает J.M. Roberts, благодаря развитию и совершенствованию ультразвуковых и компьютерных технологий в настоящее время имеется реальная возможность неинвазивно проводить исследование состояния гемодинамики на всех этапах системы мать-плацента-плод. По мнению большинства авторов, среди которых K.F. Harrington, S. Campbell, S. Bewley, P. Zimmermaann допплерометрия является самым объективным методом контроля на гемодинамикой в фетоплацентарном комплексе.

Исследованию состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока уделено огромное внимание в отечественной и зарубежной литературе. Так, Т.Ю. Гусева с соавт., выявили изменения ряда показателей кровтока по маточным артериям в первом триместре беременности, осложненной антифосфолипидным синдромом. Т.А. Старостиной с соавт. Исследована взаимосвязь маточно-плацентарного кровотока и истмико-цервикальной недостаточности. S. Campbell, S. Bewley, J.F. Weier, С. Ferlatte, А. Baumgartner, C.J. Jung, H.N. Nguyen, L.W. Chu, было доказано, что патологические формы маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, регистрируемые с помощью допплерометрии, значительно предшествуют по времени клинической картине гестоза, преэклампсии, эклампсии. В работах С. Battaglia, P.G. Artini, В.А. Кулавского, показана высокая эффективность допплерометрии при внутриутробной задержке плода.

Широко освещено в современной литературе состояние почечного кровотока во время беременности. Так В.Е. Розенфельд, С.Е. Петрова, исследовали почечный кровоток у беременных с единственной почкой. N. Karabulut, A. Baki Yagci, изучили почечную гемодинамику у, беременных с гидронефрозом. D.M. Кио с соавт., выявили изменения кровотока почечных

сосудов у беременных с преэклампсией и эклампсией. Работы P.M. Rogers, J.A. Bates, Н.С. Irving, посвящены особенностям почечного кровотока у беременных с протеинурией и отеками.

Однако, до настоящего времени состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока и особенности почечной гемодинамики рассматривались, как самостоятельные, независимые величины.

Изучение доступной литературы показывает, что у авторов нет единого мнения о характере динамики почечного кровотока на протяжении физиологической беременности.

Совершенно не исследована корреляционная зависимость между изменениями маточно-плацентарно-плодовой и почечной гемодинамики, в то время, как отсутствие системного подхода к исследованию гемодинамических нарушений у беременных, включающий наряду с допплерометрией сосудов маточно-плацентарно-плодового русла, так же и обследование артериальной почечной гемодинамики, не позволяет максимально полно оценить состояние беременной, провести своевременную терапию и сократить сроки лечения.

Цель исследования.

Определить роль и место ультразвуковой допплерографии артериального почечного русла беременной в оценке степени тяжести нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока.

Задачи исследования:

1. Изучить изменение основных допплерографических показателей артериального почечного кровотока у беременных с физиологическим течением беременности в зависимости от сроков гестации.

2. Разработать нормативы основных допплерографических показателей гемодинамики для различных отделов артериального почечного русла у беременных во втором и третьем триместрах физиологической беременности.

3. Оценить показатели гемодинамики в различных отделах артериального почечного русла у беременных в зависимости от степени тяжести нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

4. Изучить динамику изменений максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в различных отделах почечного артериального русла у беременных с нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока в зависимости от сроков гестации.

5. Показать взаимосвязь изменений основных допплерографических показателей артериального почечного кровотока у беременной в зависимости от степени тяжести нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

Научная новизна исследования. Впервые на большом материале проведен подробный анализ состояния почечной артериальной гемодинамики у женщин с физиологической беременностью второго и третьего триметров.

Впервые разработаны нормативы максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока по общим почечным артериям, их сегментарным и междолевым ветвям при физиологической беременности второго и третьего триместров.

Впервые выявлена взаимосвязь между нарушениями маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и состоянием почечного артериального кровотока.

Впервые проведен корреляционный анализ показателей максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока с различными степенями нарушений МППК в зависимости от калибра почечного сосуда и срока беременности.

Практическая значимость работы. Разработанные значения максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока могут быть

использованы в качестве нормативных показателей при оценке состояния почечной гемодинамики у беременных и позволяют выявить нарушения почечной артериальной гемодинамики уже во втором триместре беременности.

Сочетание ультразвуковой допплерографии почечного и маточно-плацентарно-плодового кровотока позволяет выявить гемодинамические нарушения уже во втором триместре беременности, максимально полно оценить состояние беременной и дает возможность для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.

Предложенный метод ультразвуковой диагностики нарушений артериальной почечной гемодинамики, позволят сократить сроки госпитализации пациента и повысить точность диагностики, что повышает эффективность лечения.

Метод не связан с воздействием на организм ионизирующего излучения, не требует для своего проведения дополнительных финансовых затрат и может применяться на любых ультразвуковых сканерах с возможностью произведения допплерометрии. Положения, выносимые на защиту:

1. Во втором и третьем триместрах физиологической беременности основные допплерографические показатели кровотока во всех отделах почечного артериального русла беременной остаются относительно постоянными, так что почечная микроциркуляция не претерпевает значительных изменений.

2. При развитии нарушений маточно-плодово-плацентарного кровотока происходят изменения допплерографических показателей почечной артериальной гемодинамики у беременной.

3. Существующая взаимосвязь между нарушениями маточно-плацентарно-плодового кровотока и состоянием почечной артериальной гемодинамики у беременной позволяет предположить наличие системности в изменении данных гемодинамических показателей

Внедрение в практику

Ультразвуковая допплерография сосудов почечного артериального русла используется в практике в клиническом родильном доме № 7 города Н. Новгорода. Научные положения, изложенные в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий кафедры лучевой диагностики ЦПК и ППС, на базе клинического родильного дома № 7 города Н. Новгорода.

Апробация работы - диссертация апробирована 20 ноября 2006 года на расширенном заседании кафедр лучевой диагностики и акушерства и гинекологии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на первом съезде врачей ультразвуковой диагностики центрального федерального округа.

Публикации - по теме диссертации опубликованы 5 работ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы состоит из 28 отечественных и 97 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 18 таблицами и 32 рисунками.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов ультразвукового исследования 608 женщин в сроках беременности от 22 до 40 недель, находившихся на стационарном лечение в МЛН У ГКБ № 40 родильном доме №7, а также обследованных амбулаторно в период с июня 2002 года по май 2005 года.

Все обследованные пациентки были разделены на две основные группы по наличию допплерографических признаков нарушения МППК: группа 1 «Нормальный МППК» и группа 2 «Нарушенный МППК».

В группу 1 «Нормальный МППК» включены 300 клинически здоровых беременных с нормальным маточно-плацентарно-плодовым кровотоком; в

7

группу 2 «Нарушенный МППК» - 308 пациенток с нарушением МППК различной степени (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациенток по группам и подгруппам.

Название группы или подгруппы Количество пациенток(%)

Группа 1. Нормальный МППК 300 (49,3)

Подгруппа 1.1. Срок беременности 22-25 недель 50 (8,2)

Подгруппа 1.2. Срок беременности 26-28 недель 50 (8,2)

Подгруппа 1.3. Срок беременности 29-31 недель 50 (8,2)

Подгруппа 1.4. Срок беременности 32-34 недель 50 (8,2)

Подгруппа 1.5. Срок беременности 35-37 недель 50 (8,2)

Подгруппа 1.6. Срок беременности 38-40 недель 50 (8,2) /

Группа 2. Нарушение МППК 308 (50,6)

Подгруппа 2.1. Срок беременности 22-28 недель 103 (16,9)

Из них - Нарушение МППК IА степени 25 (4,1)

- Нарушение МППК IБ степени 26(4,2)

- Нарушение МППК II степени 23 (3,7)

- Нарушение МППК III степени 29 (4,7)

Подгруппа 2.2. Срок беременности 29-34 недели 106 (17,4)

Из них - Нарушение МППК IА степени 15 (2,4)

- Нарушение МППК IБ степени 29(4,7)

- Нарушение МППК II степени 27 (4,4)

- Нарушение МППК III степени 35 (5,7)

Подгруппа 2.3. Срок беременности 35-40 недель 99 (16,2)

Из них - Нарушение МППК IА степени 21 (3,4)

- Нарушение МППК IБ степени 31(5)

- Нарушение МППК II степени 19(3,1)

- Нарушение МППК 1П степени 28 (4,6)

ВСЕГО 608 (100)

Основным критерием отбора женщин в группу 1 «Нормальный МППК» служило отсутствие почечной патологии и клинически неосложненное течение беременности, подтвержденное лабораторными и инструментальными методами диагностики и обследованиями профильных специалистов. В зависимости от срока беременности все пациентки группы 1 были разделены на шесть равных подгрупп - по 50 человек в каждой. Первую подгруппу составили женщины со сроком беременности 22-25 недель; вторую - 26-28 недель; третью - 29-31 неделя; четвертую - 32-34 недели; пятую - 35-37 недель, шестую - 38-40 недель беременности.

Группа 2 «Нарушенный МППК» в зависимости от срока беременности была разделена на 3 подгруппы: подгруппа 2.1 - срок беременности 22-28 недель; подгруппа 2.2 - срок беременности 29-34 недели; подгруппа 2.3 -срок беременности 35-40 недель. Каждая из этих подгрупп подразделялась на четыре подгруппы в соответствии со степенью тяжести нарушения МППК.

Ультразвуковое допплерографическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока и почечного кровотока беременных производилось на ультразвуковом сканере Aloka Prosound SSD - 5500. В исследование включены беременные с систолическим артериальным давлением на момент исследования 110 - 120 мм.рт.ст. и диастолическим -70-80 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений - 60 - 70 ударов в минуту. Состояние маточно-плацентарного кровотока оценивали на основании результатов ультразвуковой допплерографии маточных артерий, плодово-плацентарного - по допплерографии артерий пуповины.

Исследование почечной гемодинамики производилось из заднебокового доступа, исследовался почечный артериальный кровоток на уровне общих почечных артерий, сегментарных и междолевых ветвей. Во всех случаях при регистрации спектра кровотока по маточным артериям, артерии пуповины и почечным артериям угол инсонации составлял 30 - 45° Частотный фильтр устанавливался на уровне 100 Гц. Для анализа бралось среднее числовое значение, определенное из трех измерений.

По общепринятым методикам оценивались следующие абсолютные и относительные характеристики артериального кровотока: максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока, индекс резистентности, пульсационный индекс, систолодиастолическое отношение.

Результаты исследований.

Состояние почечной артериальной гемодинамики у беременных с нормальным МППК во втором и третьем триместрах беременности.

Во втором и третьем триместрах физиологической беременности для общих почечных артерий характерно увеличение максимальной систолической скорости от 80,82+17,61 см/с и 75,90+14,62 см/с в сроке 22 -25 недель до значений 88,46+21,96 см/с и 85,66+21,73 см/с к 29-31 неделям беременности для правой и левой общей почечной артерии соответственно. В дальнейшем, по мере прогрессирования беременности происходило снижение систолической скорости кровотока по указанным сосудам с минимальными значениями соответственно 68,95+6,14 и 71,96+7,52 см/с.

Нами выявлена разница значений максимальной скорости кровотока между правой и левой общей почечной артерией. Независимо от срока беременности максимальная систолическая скорость кровотока по правой общей почечной артерии достоверно (р = 0,02) выше, чем по контралатеральному сосуду. В тоже время по сегментарным и междолевым почечным артериям не выявлено достоверных изменений максимальной систолической скорости кровотока в зависимости от срока беременности.

На рисунке 1 отражено изменение максимальной систолической скорости кровотока по почечным артериям в зависимости от срока беременности и калибра сосуда.

Рисунок 1. Изменение максимальной систолической скорости кровотока по почечным артериям в зависимости от срока беременности и калибра сосуда.

22-25 26-28 29-31 32-34 35-37 38-40 недель недель неделя недели недель недель

V max. правой общей почечной артерии.

V тах.левой общей почечной артерии.

—Jk—V max. правых сегментарных ветвей.

-йр-V max. левых сегментарных ветвей.

—V max. правых междолевых ветвей.

—V max. левых междолевых ветвей.

Наиболее выраженные изменения конечной диастолической скорости кровотока отмечены по правой общей почечной артерии в 29-31 неделю, где она составила 31,78+6,15 см/с. По правым и левьм междолевым ветвям почечных артерий выявлено отсутствие достоверного изменения конечной диастолической скорости кровотока вне зависимости от срока беременности и стороны исследования. Полученные изменения конечного диастолического кровотока по общим почечным артериям коррелируют с динамикой максимального систолического кровотока для данных сосудов.

За время нормально протекавшей беременности индекс резистентности правой почечной артерии незначительно увеличивался от 0,65 в 22-25 недель беременности, до максимального значения 0,70 к 26-28 неделям, с последующим постепенным понижением к сроку доношенной

беременности до 0,64. Аналогичным образом происходило изменение Ы по левой общей почечной артерии, где максимальные значения индекса зарегистрированы в сроке 29-31 неделя беременности. По сегментарным и междолевым артериям правой и левой почек отмечено незначительное уменьшение исследуемого индекса от 22 до 40 недель, однако, полученные значения не имеют достоверных статистических различий.

В ходе исследования установлено незначительное уменьшение значения индекса резистентности в зависимости от калибра обследуемого сосуда, но разница была также статистически недостоверна. Во время физиологической беременности нами выявлена статистически значимая разница в значениях пульсационного индекса (р < 0,02 ), связанная со сроком беременности и калибром исследуемого сосуда.

Максимальные значения индекса резистентности отмечены в сроке беременности 26-28 недель (1,20+0,11 см/с. для правой и 1,26+0,18 см/с. для левой общих почечных артерий. По мере прогрессирования беременности данный индекс уменьшался и достигал своих минимальных значений к сроку доношенной беременности. Для сегментарных и междолевых ветвей почечных артерий характерны аналогичные изменения пульсационного индекса с максимумом в 26-28 недель и минимумом в 38-40 недель беременности.

В ходе исследования установлено, что пульсационный индекс претерпевал выраженные (р < 0,02) изменения в зависимости от калибра исследуемого сосуда. Наибольшие его значения отмечены по правой и левой общей почечным артериям; наименьшие - по их междолевым ветвям, независимо от срока беременности.

Данным исследованием не выявлено достоверных изменений систолодиастолического отношения кровотока в почечных артериях и их ветвях во время физиологической беременности у пациенток с нормальным маточно-плацентарно-плодового кровотоком.

Таким образом, исследованием установлена достоверная динамика значений максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока во втором и третьем триместрах физиологической беременности в зависимости от срока гестации и калибра исследуемого почечного артериального сосуда. Исследованием выявлено отсутствие достоверных изменений систоло-диастолического отношения и индекса резистентности, а также отсутствие закономерности в изменениях пульсационного индекса почечных артериальных сосудов во втором и третьем триместрах физиологической беременности. С учетом характера выявленных изменений почечного артериального кровотока, мы сочли дальнейшее исследование систоло-диастолического отношения, индекса резистентности и пульсационного индекса сосудов почечного артериального русла малоинформативным.

Состояние артериальной почечной гемодинамики у беременных с нарушением МППК кровотока.

На основании данных допплерометрического исследования почечного артериального кровотока у 308 беременных группы 2 «Нарушение МППК» во втором и третьем триместрах беременности проведена оценка пиковой систолической и конечной диастолической скоростей в зависимости от степени тяжести нарушения МППК, уровня почечного артериального русла (общая почечная артерия в воротах почки, сегментарные и междолевые ветви) и срока беременности. Полученные результаты сведены в таблицы средних значений и сопоставлены с соответствующими показателями при физиологическом течении беременности без нарушений МППК.

В таблице 2 отражены показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока у беременных в сроке 22 - 28 недель в зависимости от степени тяжести нарушения МППК и калибра почечных сосудов.

Таблица 2. Показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока у беременных в сроке 22 - 28 недель в зависимости от степени тяжести нарушения МППК и калибра почечных сосудов.

норма НМППКI Act. НМППК I Б ст. НМППК II ст. НМППК III ст.

V max. / V min. Пр. общей поч. артерии, (см/с) 85.59+6.04 27.30+5.86 67.14+21.28 22.68+7.23 79.30+13.29 24.04+4.88 65.01+19.83 16.06+4.64 66.13+19.21 18.48+6.52

V max./V min. Лев. общей поч. артерии, (см/с) 84.25+10.06 25 65+7 71 65.51+13.06 23.83+7.08 80.73+8.34 25.7+5.62 59.99+15.52 16 67+4.49 59.30+17.15 17.69+5.17

V max. / V min. Пр.сегментарных ветвей, (см/с) 45.02+4.00 21.83+5.18 43.58+7.86 18.56+4.39 47.27+6.11 19.43+4.60 36.87+6.51 13.67+3.93 36.67+6.21 14.66+3.74

V max. / V min. Лев.сегментарных ветвей.(см/с) 51.49+9.42 19.74+5.75 40.78+2.94 16.32+3.36 47.11+7.71 18.68+4.03 36.18+5.09 13.90+3.77 33.69+5 99 13.84+3.03

V max. / V min. Пр. междолевых ветвей, (см/с) 41.68+4.30 14.79+3.74 31.58+9.66 13.33+3 10 39.37+9.91 13.85+2.02 29.29+9.51 12.04+3.14 25,84+6.74 12.09+2.66

V max. / V min. Лев. междолевых ветвей, (см/с) 39.44+4.13 15.32+3.11 30.20+2.64 12.99+2.88 36.68+7.59 13.65+2.34 27.26+7.33 12.59+3.51 25.85+6.17 11.90+2.60

При сравнении максимальной систолической скорости у беременных с нарушением МППК первой А степени в 22-28 недель гестации с рассчитанными нормативными показателями для данного срока при физиологической беременности без нарушений МППК, выявлена достоверная разница по обеим общим почечным и междолевым артериям ( р

- 0,001 и р = 0,002 соответственно), а так же по сегментарным ветвям левой почечной артерии (р < 0,02) (рис. 19). Одновременно с этим снижение максимальной систолической скорости по правым сегментарным ветвям было недостоверно (р=0,37).

При сравнении максимальной систолической скорости у беременных с нарушением МППК первой Б степени в 22-28 недель гестации и у беременных без нарушения МППК достоверной разницы в исследуемых скоростных показателях не выявлено ( р = 0,41) за исключением кровотока по левым междолевым ветвям (р < 0,02),

При сравнении показателей максимальной систолической скорости кровотока между подгруппами с различной степенью тяжести нарушения МППК в 22-28 недель установлено, что у беременных с нарушением МППК первой А и второй степеней выявлена достоверная разница исследуемых показателей (р<0.04) по всем сосудам артериального почечного звена.

Нами не выявлено достоверной разницы в значениях максимальной систолической скорости почечного кровотока между подгруппами женщин с нарушением МППК второй и третьей степеней для данного срока беременности.

При сравнении конечной диастолической скорости у беременных с нарушением МППК первой А степени в 22-28 недель гестации с рассчитанными нормальными показателями для данного срока при физиологической беременности без нарушения МППК, выявлена достоверная разница (р < 0,01) по обеим общим почечным артериям и их сегментарным и междолевым ветвям (рис 21).

При сравнении конечной диастолической скорости у беременных с нарушением МППК первой Б степени и у беременных без нарушения МППК в 22-28 недель достоверной разницы в исследуемых скоростных показателях не выявлено ( р > 0,1), за исключением кровотока по правым сегментарным ветвям, где разница составила 2,4 см/с (р=0,01).

При сравнении показателей конечной диастолической скорости кровотока между подгруппами с различной степенью тяжести нарушений МППК в 22-28 недель установлено, что у беременных с нарушением МППК первой А и второй степеней выявлена достоверная разница исследуемых показателей (р < 0.04) по всем сосудам артериального почечного звена, кроме левых междолевых ветвей, где снижение значений скорости оказалось недостоверным (р = 0,14). В тоже время при сравнении подгрупп беременных с нарушением МППК первой Б степени и беременных с нарушением МППК третьей степени разница конечной диастолической скорости кровотока по левым междолевым ветвям является достоверной (р<0,02). Нами не выявлено достоверной разницы в значениях конечной диастолической скорости почечного кровотока между подгруппами беременных с нарушением МППК второй и третьей степеней.

Таким образом, нами установлено, что в сроке беременности 22-28 недель максимальная систолическая скорость почечного артериального кровотока достоверно снижается в зависимости от степени нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики. Наиболее выраженные изменения происходят при нарушениях МППК первой А, второй и третьей степеней. Нами не выявлено значимых нарушений почечной систолической гемодинамики у беременных с изолированным нарушением кровотока по артерии пуповины, что может быть связано с другим патофизиологическим механизмом изменения сосудистой резистентности.

Конечная диастолическая скорость почечного артериального кровотока в 22-28 недель достоверно снижается в зависимости от степени нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики. Наиболее выраженные изменения происходят при нарушениях МППК первой А, второй и третьей степеней. Снижение конечной диастолической скорости наименее выражено при изолированном нарушении плодово-плацентарной гемодинамики.

В таблице 3 отражены показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока у беременных в сроке 29 - 34 недели в зависимости от степени тяжести нарушения МППК и калибра почечных сосудов.

Таблица 3. Показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока у беременных в сроке 29 - 34 недели в зависимости от степени тяжести

нарушения МППК и калибра почечных сосудов.

норма нмпгж I Act. НМППК IБ ст. НМППК II ст. НМППК III ст.

V max./V min. Пр. общей поч. артерии, (см/с) 88,46+22,19 29,90+6,21 74,25+11,70 23,82+3,52 84,68+14,89 28,12+6,15 75,04+12,74 24,5+4,42 70,05+13,57 25,91+5,53

V max./V min. Лег,.общей поч. артерии, (см/с) 85,66+21,96 26,12+4,11 71,41+16,22 23,51+2,79 88,11+16,72 25,00+3,81 69,58+14,22 23,36+3,54 64,95+12,05 24,17+5,23

V max./V min. Пр.сегментарных ветвей, (см/с) 47,30+9,42 18,75+3,33 42,26+6,51 16,32+2,31 49,37+8,63 17,65+3,45 41,52+6,35 15,63+2,04 43,83+11,04 14,87+2,38

V max./V min. Лев.сегментарных ветвей, (см/с) 55,68+19,14 20,88+5,35 46,08+9,40 16,69+1,87 53,64+16,83 19,73+4,84 41,58+7,86 15,69+1,91 42,36+8,48 13,63+2,67

V max./V min. Пр.междо левых ветвей, (см/с) 39,92+6,86 14,70+3,89 32,67+3,68 11,05+1,17 39,67+6,02 11,51+1,65 30,11±3,63 11,11+1,42 29,55+3,24 10,84+1,63

V max./V min. Лев междолевых вегвей. (см/с) 41,86+15,33 15,08+4,72 31,52+9,46 11,03+1,90 38,33+12,54 13,88+4,29 29,89+7,29 10,82+1,72 27,43+6,16 9,99+1,41

При сравнении максимальной систолической скорости у беременных с нарушением МППК первой А степени с рассчитанными нормальными показателями, при физиологической беременности без нарушения МППК, выявлена достоверная разница (р < 0,02) по обеим общим почечным артериям и их сегментарным и междолевым ветвям.

При сравнении максимальной систолической скорости у беременных с нарушением МППК первой Б степени в 29-34 недели гестации и у беременных без нарушения МППК достоверной разницы в исследуемых скоростных показателях не выявлено (р > 0,13),

При сравнении показателей максимальной систолической скорости кровотока между подгруппами с различной степенью тяжести нарушений МППК данного срока установлено, что у беременных с нарушением МППК первой А и второй степеней выявлена достоверная разница исследуемых показателей (р < 0.03) по левым сегментарным и правым междолевым ветвям почечных артерий, по другим сосудам, несмотря на общую тенденцию к снижению указанного показателя, разница оказалась недостоверной. Нами не выявлено достоверной разницы в значениях максимальной систолической скорости почечного кровотока между группами женщин с нарушением МППК второй и третьей степеней ( р > 0,1).

При сравнении конечной диастолической скорости у беременных с нарушением МППК первой А степени в 29-34 недели гестации с рассчитанными нормальными показателями, при физиологической беременности без нарушения МППК, выявлена достоверная разница (р < 0,01) по обеим общим почечным артериям и их сегментарным и междолевым ветвям.

При сравнении конечной диастолической скорости у беременных с нарушением МППК первой Б степени и у беременных без нарушения МППК данного срока достоверной разницы в исследуемых скоростных показателях не выявлено (р > 0,1).

При сравнении показателей конечной диастолической скорости кровотока между подгруппами с различной степенью тяжести нарушений МППК установлено, что у беременных с нарушением МППК первой А и второй степеней не выявлена достоверная разница исследуемых показателей (р > 0.16) по всем сосудам артериального почечного звена. Нами не выявлено достоверной разницы в значениях конечной диастолической

скорости почечного кровотока между подгруппами женщин с нарушением МППК второй и третьей степеней, кроме левых сегментарных ветвей, где разница составила 2,06 см/с (р=0,001). В тоже время при сравнении подгрупп беременных с нарушением МППК первой А степени и беременных с нарушением МППК третьей степени разница конечной диастолической скорости кровотока по правой общей почечной артерии, левым сегментарным и междолевым ветвям является достоверной (р<0,02).

Таким образом, нами установлено, что в сроке беременности 29-34 недели максимальная систолическая скорость почечного артериального кровотока достоверно снижается в зависимости от степени нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики. Наиболее выраженные изменения происходят при нарушениях МППК первой А, второй и третьей степеней. Нами не выявлено значимых нарушений почечной систолической гемодинамики у беременных с изолированным нарушением кровотока по артерии пуповины.

В сроке беременности 29-34 недели конечная диастолическая скорость почечного артериального кровотока снижается в зависимости от степени нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики. Наиболее выраженные изменения происходят при нарушениях МППК первой А, второй и третьей степеней. Изменения значений конечной диастолической скорости наименее выражено при изолированном нарушении плодово-плацентарной гемодинамики.

В таблице 4 отражены показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока у беременных в сроке 35 -40 недель в зависимости от степени тяжести нарушения МППК и калибра почечных сосудов.

Таблица 4. Показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока у беременных в сроке 35 - 40 недель в зависимости от степени тяжести

нарушения МППК и калибра почечных сосудов.

норма НМППК I Act. НМППК 1Б ст. НМППК II ст. НМППК III ст.

V max./V min. Пр. общей почечной артерии, (см/с) 69,73+5,61 23,74+4,34 66,26+9,45 21,71+5,13 68,58+8,37 23,76+4,56 64,03+7,74 19,95+3,54 61,95+6,35 19,44+2,79

V max./V min. Лев. общей поч. артерии, (см/с) 71,91+7,45 23,16+4,69 67,74+11,05 21,33+5,19 69,90+8,02 22,93±4,98 64,49+7,16 19,51+2,37 61,21+6,12 19,16+1,95

V таx./V min. Пр.сегментарных ветвей, (см/с) 46,33+7,78 19,60+4,06 41,53+6,01 17,61+4,02 44,07+7,63 18,83+4,12 40,76+4,82 14,69±3,19 38,77+4,34 13,82+2,82

V таx./V min. Лев.сегментарных ветвей, (см/с) 44,84+9,65 20,45+4,52 41,33+9,69 18,00+4,82 43,99+9,24 20,69+4,99 41,47+8,47 14,32+1,61 36,94+6,02 14,10+1,57

V та x./V min. Пр.междолевых ветвей, (см/с) 36,14+8,97 12,71+3,62 33,20+5,07 12,89+3,37 34,39+6,99 12,73+2,90 30,48+5,05 10,61±1,95 30,48+4,99 10,25+1,54

V max./V min. Лев.междолевых ветвей, (см/с) 34,64+5,18 13,87+2,96 30,67+3,96 11,97+2,73 32,55±4,60 13,67+2,91 29,83+3,93 10,79+1,28 28,31+4,24 10,89+1,50

При сравнении максимальной систолической скорости у беременных с нарушением МППК первой А степени в 35-40 недель гестации с рассчитанными нормативными показателями при физиологической беременности без нарушений МППК, выявлена достоверная разница по левым междолевым ветвям почечной артерии (р = 0,01). Снижение остальных показателей было недостоверно (рис. 17).

При сравнении максимальной систолической скорости у беременных с нарушением МППК первой Б степени и у беременных без нарушения МППК данного срока достоверной разницы в исследуемых скоростных показателях не выявлено ( р = 0,24).

При сравнении показателей максимальной систолической скорости кровотока между подоруппами с различной степенью тяжести нарушения МППК в сроке 35-40 недель установлено, что у беременных с нарушением МППК первой А и второй степеней выявлена достоверная разница исследуемых показателей (р < 0.02) по общим почечным артериям и их междолевым ветвям, одновременно с этим снижение показателей по сегментарным ветвям явилось недостоверным (р=0,15 и р=0,21 для правых и левых ветвей соответственно). Нами не выявлено достоверной разницы в значениях максимальной систолической скорости почечного кровотока между группами женщин с нарушением МППК второй и третьей степеней. При оценке состояния систолического кровотока по сегментарным артериям в 35-40 недель беременности достоверное снижение значений скорости кровотока выявлено между группой беременных с нормальными показателями МППК и с нарушением МППК третьей степени (р < 0.002) .

При сравнении состояния почечной диастолической гемодинамики у женщин с нормальным МППК и с нарушением МППК первой А степени в сроке 35-40 недель не выявлено достоверной разницы (р > 0.1) в показателях конечной диастолической скорости по всем исследуемым сосудам. При сравнении конечной диастолической скорости у беременных с нарушением МППК первой А степени с рассчитанными нормальными показателями, при физиологической беременности без нарушения МППК, не выявлена достоверная разница (р > 0,1) между данными подгруппами (рис 31).

При сравнении показателей конечной диастолической скорости кровотока между подгруппами с различной степенью тяжести нарушений МППК в данном сроке установлено, что у беременных с нарушением МППК второй степени у подгруппы беременных с нормальным состоянием маточно-плодово-плацентарной гемодинамики выявлена достоверная разница исследуемых показателей (р < 0.01) по всем сосудам артериального почечного русла. Одновременно с этим, нет достоверной разницы (р > 0,13) в

исследуемом показателе между беременными с нарушением М1111К второй и третьей степеней.

Таким образом, исследованием установлено, что изменение значений максимальной систолической скорости почечного артериального кровотока в третьем триместре носит отличительный характер по сравнению со вторым триместром беременности. Нами показано, что снижение систолической скорости происходит более выражено при нарушении MIMIK второй и третьей степеней, в то время, как при нарушении первой А степени снижение указанного показателя выражено незначительно.

Наиболее выраженные изменения почечной диастолической артериальной гемодинамики у беременных в сроке 35-40 недель с нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока происходят при нарушении МППК второй и третьей степеней.

Выводы

1. Максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока по общим почечным артериям при физиологическом течении беременности второго и третьего триместров претерпевают наиболее выраженные изменения. Изменение основных показателей кровотока в сегментарных и междолевых артериях почки является недостоверным.

2. Изученные основные допплерографические показатели различных отделов артериального почечного русла позволяют использовать их в качестве нормативных критериев для оценки почечного артериального кровотока у женщин во втором и третьем триместрах беременности.

3. При нарушении маточно-плацентарно-плодового кровообращения происходят выраженные гемодинамические изменения артериального почечного кровотока у беременной в виде достоверного снижения максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока во всех отделах почечного русла.

4. Выраженность гемодинамических изменений в артериальном почечном русле беременной пропорциональна степени тяжести нарушения маточно-плодово-плацентарного кровообращения. Наиболее резкое снижение изученных скоростных показателей происходит при развитии IА степени с приближением к субнормальным значениям при I Б степени и прогрессирующим снижением при II и Ш степенях нарушения МППК.

5. Наиболее выраженные изменения максимальной систолической скорости почечного артериального кровотока происходят при нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока третьей степени в сроке беременности 22-28 недель на уровне междолевых ветвей в виде снижения значений максимальной систолической скорости на 38,01 %.

6. Наиболее выраженные изменения конечной диастолической скорости почечного артериального кровотока происходят при нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока второй степени в сроке беременности 22-28 недель на уровне общих почечных артерий в виде снижения значений конечной диастолической скорости на 41,18 %.

7. Выявлена корреляция изменений основных допплерографических показателей артериального почечного кровотока у беременной в зависимости со степенью тяжести нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

Практические рекомендации.

1. Во втором и третьем триместрах беременности при выявлении нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока необходимо расширить стандартное скрининговое исследование проведением ультразвуковой допплерографии сосудов почечного артериального русла.

2. С учетом статистической достоверности разработанные нормативы основных допплерографических показателей для различных отделов

артериального почечного русла у беременных возможно использовать в качестве нормативных критериев для оценки почечного артериального кровотока. 3. Исследование почечной артериальной гемодинамики у беременных необходимо производить билатерально на уровне обидах почечных артерий в воротах почки, междолевых и сегментарных ветвей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Филиппов А.Ю. Состояние почечной артериальной гемодинамики у беременных во втором и третьем триместрах нормальной беременности // Нижегородский медицинский журнал: Н.Новгород, январь 2006, с. 20-24.

2. Филиппов А.Ю. Динамика почечной артериальной гемодинамики у беременных во втором и третьем триместрах нормальной беременности. // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2005 №2 стр. 123.

3. Состояние почечной артериальной гемодинамики у беременных с критическим нарушением маточно-плодово-плацентарного кровотока / Материалы II международного конгресса Невский радиологический форум 2005, «Наука клинике», С.Петербург, 9-12 апреля 2005 года, с. 2021.

4. Филиппов А.Ю., Сафонов Д.В., Филиппова H.A. Допплерографическая оценка эффективности применения реополиглюкина в лечении нарушений плодово-плацентарного кровотока

5. Гусева О.И., Филиппов А.Ю., Щербина O.A. Перинатальные исходы при критическом нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока // Эхография. 2003. Т. 4. № 3. С. 316.

Список сокращений

МППК - маточно-плацентарно-плодовый кровоток

НМППК - нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока

Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока

V min - конечная диастолическая скорость кровотока

PI - пульсационный индекс

RI -- индекс резистентности

S/D - систоло-диастолическое отношение

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ультразвуковая допплерометрия, как указывает Хитров М.В., используется в медицине более 50 лет, и только 20 лет она применяется в акушерстве. Как неоспоримо утверждает J.M. Roberts, благодаря развитию и совершенствованию ультразвуковых и компьютерных технологий в настоящее время имеется реальная возможность неинвазивно проводить исследование состояния гемодинамики на всех этапах системы мать-плацента-плод. По мнению большинства авторов, среди которых K.F. Harrington, S. Campbell, S. Bewley, P. Zimmermaann допплерометрия является самым объективным методом контроля на гемодинамикой в фетоплацентарном комплексе.

Исследованию состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока уделено огромное внимание в отечественной и зарубежной литературе. Так, Т.Ю. Гусева с соавт., выявили изменения ряда показателей кровтока по маточным артериям в первом триместре беременности, осложненной антифосфолипидным синдромом. Т.А. Старостиной с соавт. Исследована взаимосвязь маточно-плацентарного кровотока и истмико-цервикальной недостаточности. S. Campbell, S. Bewley, J.F. Weier, С. Ferlatte, А. Baumgartner, C.J. Jung, H.N. Nguyen, L.W. Chu, было доказано, что патологические формы маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, регистрируемые с помощью допплерометрии, значительно предшествуют по времени клинической картине гестоза, преэклампсии, эклампсии. В работах С. Battaglia, P.G. Artini, В.А. Кулавского, показана высокая эффективность допплерометрии при внутриутробной задержке плода.

Широко освещено в современной литературе состояние почечного кровотока во время беременности. Так В.Е. Розенфельд, С.Е. Петрова, исследовали почечный кровоток у беременных с единственной почкой. N. Karabulut, A. Baki Yagci, изучили почечную гемодинамику у беременных с гидронефрозом. D.M. Kuo с соавт., выявили изменения кровотока почечных сосудов у беременных с преэклампсией и эклампсией. Работы P.M. Rogers, J.A. Bates, Н.С. Irving, посвящены особенностям почечного кровотока у беременных с протеинурией и отеками.

Однако, до настоящего времени состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока и особенности почечной гемодинамики рассматривались, как самостоятельные, независимые величины.

Изучение доступной литературы показывает, что у авторов нет единого мнения о характере динамики почечного кровотока на протяжении физиологической беременности.

Нет работ, посвященных изучению корреляции изменений маточно-плацентарно-плодовой и почечной гемодинамики, в то время, как отсутствие системного подхода к исследованию гемодинамических нарушений у беременных, включающий наряду с допплерометрией сосудов маточно-плацентарно-плодового русла, так же и обследование артериальной почечной гемодинамики, не позволяет максимально полно оценить состояние беременной, провести своевременную терапию и сократить сроки лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить роль и место ультразвуковой допплерографии артериального почечного русла беременной в оцешсе степени тяжести нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить изменение основных допплерографических показателей артериального почечного кровотока у беременных с физиологическим течением беременности в зависимости от сроков гестации.

2. Разработать нормативы основных допплерографических показателей гемодинамики для различных отделов артериального почечного русла у беременных во втором и третьем триместрах физиологической беременности.

3. Оценить показатели гемодинамики в различных отделах артериального почечного русла у беременных в зависимости от степени тяжести нарушения маточно-плодово-плацентарного кровообращения.

4. Изучить динамику изменений максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в различных отделах почечного артериального русла у беременных с нарушением маточно-плодово-плацентарного кровотока в зависимости от сроков гестации.

5. Показать взаимосвязь изменений основных допплерографических показателей артериального почечного кровотока у беременной в зависимости от степени тяжести нарушения маточно-плодово-плацентарного кровообращения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом материале проведен подробный анализ состояния почечной артериальной гемодинамики у женщин с физиологической беременностью второго и третьего триметров.

Впервые разработаны нормативы максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока по общим почечным артериям, их сегментарным и междолевым ветвям при физиологической беременности второго и третьего триместров.

Впервые выявлена взаимосвязь между нарушениями маточно-плодово-плацентарной гемодинамики и состоянием почечного артериального кровотока.

Проведено сопоставление показателей максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока с различными степенями нарушений МППК в зависимости от калибра почечного сосуда и срока беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработанные нормативные значения максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока позволяют выявить нарушения почечной артериальной гемодинамики уже во втором триместре беременности.

Использование ультразвуковой допплерографии сосудов почечного артериального русла при выявлении нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики позволяет максимально полно оценить состояние беременной, своевременно и правильно определить лечебную тактику.

Предложенный метод ультразвуковой диагностики нарушений артериальной почечной гемодинамики, позволят сократить сроки госпитализации пациента и повысить точность диагностики, что повышает эффективность лечения.

Разработанная методика ультразвуковой диагностики нарушений почечной гемодинамики может способствовать более активному внедрению ультразвуковой допплерографии сосудов почек в клиническую практику, что позволит уменьшить экономические затраты, связанные с установлением диагноза.

Метод не связан с воздействием на организм ионизирующего излучения, не требует для своего проведения дополнительных финансовых затрат и может применяться на любых ультразвуковых сканерах с возможностью произведения допплерометрии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Во втором и третьем триместрах физиологической беременности основные допплерографические показатели кровотока во всех отделах почечного артериального русла беременной остаются относительно постоянными, так что почечная микроциркуляция не претерпевает значительных изменений.

2. При развитии нарушений маточно-плодово-плацентарного кровотока происходят изменения допплерографических показателей почечной артериальной гемодинамики у беременной.

3. Существующая взаимосвязь между нарушениями маточно-плодово-плацентарного кровотока и состоянием почечной артериальной гемодинамики у беременной позволяет предположить наличие системности в изменении данных гемодинамических показателей ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Ультразвуковая допплерография сосудов почечного артериального русла используется в практике в клиническом родильном доме № 7 города Н. Новгорода.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 5 работ. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы состоит из 28 отечественных и 97 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 18 таблицами и 32 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока по общим почечным артериям при физиологическом течении беременности второго и третьего триместров претерпевают наиболее выраженные изменения. Изменение основных показателей кровотока в сегментарных и междолевых артериях почки является недостоверным.

2. Изученные основные допплерографические показатели различных отделов артериального почечного русла позволяют использовать их в качестве нормативных критериев для оценки почечного артериального кровотока у женщин во втором и третьем триместрах беременности.

3. При нарушении маточно-плацентарно-плодового кровообращения происходят выраженные гемодинамические изменения артериального почечного кровотока у беременной в виде достоверного снижения максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока во всех отделах почечного русла.

4. Выраженность гемодинамических изменений в артериальном почечном русле беременной пропорциональна степени тяжести нарушения маточно-плодово-плацентарного кровообращения. Наиболее резкое снижение изученных скоростных показателей происходит при развитии IА степени с приближением к субнормальным значениям при I Б степени и прогрессирующим снижением при II и III степенях нарушения МППК.

5. Наиболее выраженные изменения максимальной систолической скорости почечного артериального кровотока происходят при нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока третьей степени в сроке беременности 22-28 недель на уровне междолевых ветвей в виде снижения значений максимальной систолической скорости на 38,01 %.

6. Наиболее выраженные изменения конечной диастолической скорости почечного артериального кровотока происходят при нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока второй степени в сроке беременности 22-28 недель на уровне общих почечных артерий в виде снижения значений конечной диастолической скорости на 41,18 %.

7. Выявлена корреляция изменений основных допплерографических показателей артериального почечного кровотока у беременной в зависимости со степенью тяжести нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Во втором и третьем триместрах беременности при выявлении нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока необходимо расширить стандартное скрининговое исследование проведением ультразвуковой допплерографии сосудов почечного артериального русла.

2. С учетом статистической достоверности разработанные нормативы основных допплерографических показателей для различных отделов артериального почечного русла у беременных возможно использовать в качестве нормативных критериев для оценки почечного артериального кровотока.

3. Исследование почечной артериальной гемодинамики у беременных необходимо производить билатерально на уровне общих почечных артерий в воротах почки, междолевых и сегментарных ветвей.