Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая диапевтика и малоинвазивная хирургия в лечении панкреонекроза

На правах рукописи

РГБ ОД

18 ОЕЗ т

ИВАНОВ ИЛЬЯ СЕРГЕЕВИЧ

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАПЕВТИКА И МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КУРСК 2001 г.

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Мясников Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор О.И. Охотников

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Владимиров В.Г.

д.м.н., профессор Седов А.П.

Ведущая организация: НИИ СП им. Н.В. Скпифосовского

Защита состоится 31 января 2002 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Курском государственном медицинском университете (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Курского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ¿¿с л" декабря 2001 г.

Ученый секретарь /] ¡1

диссертационного совета / У ^¡у

к.м.н., доцент ( лЬС'^т' Шатунов А.А

Р 45*.иь. ем. я, с

Общая характеристика работы. Актуальность темы.

Панкреонекроз является одной из наиболее сложных проблем современной

бдоминальной хирургии. В настоящее время панкреонекроз (П) прочно занимает 3 место по :астоте в структуре ургентной хирургической патологии после острого аппендицита и длецистита. (Прудков М.И.,2000, Савельев В. С,2000, Бебуришвили А.Г.,2000). Наблюдается ;остоверный рост заболеваемости П, а так же доля форм, осложненных распространенным кстрапанкреатическим гнойно-деструктивным процессом. (Савельев В. С., Кубышхин В.А., ООО, Ермолов А.С., 2000, Гостшцев В.К., 2000.)

До последнего времени в лечении П широко использовалась активная хирургическая актика, сопровождавшаяся значительной общей и послеоперационной летальностью. Это ребует исследований, направленных на улучшение результатов диагностики и лечения, в :ервую очередь на снижение общей и послеоперационной летальности, количество сложнений.

До конца не определена хирургическая тактика лечения больных с П в зависимости от тадии патологического процесса. Большая часть хирургов считает возможным и еобходимым проведение хирургического лечения в стадию дегенеративных и гнойных сложнений, т. к. на начальных этапах П операция утяжеляет состояние больного. Однако, начительная часть хирургов придерживается мнения о необходимости оперировать на самых анних этапах заболевания, в 1, 2 фазу течения патологического процесса.

Важным представляется исследование эффективности применения лучевых иапевтических технологий при гнойных осложнениях П. Актуальным является установление боснованного соотношения между применением традиционных открытых операций и азличных вариантов малоинвазивных вмешательств. (Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., 1ихайлусов C.B., Иманалиев М.Р.,1995, Иванов C.B., Охотников О.И., 2000 г).

При дренировании очагов панкреатогенной деструкции затрудняется объективный онтроль за состоянием этих полостей. Существующие методы оценки состояния полости еструкции (УЗИ, КТ, фистулография, бактериология смыва) не обеспечивают в полной мере эъективного суждения о состоянии полости. Остается открытым вопрос о состоянии естного иммунитета. Недооценка состояния полости деструкции может приводить к ошибкам выборе сроков дренирования и как к их необоснованному увеличению, так и реждевременному прекращению дренирования с рецидивом гнойного воспаления, ледовательно, вопросы диагностики и выбора тактики лечения больных с П требуют зльнейшего изучения и разработки, что послужило основанием для выполнения настоящей 1боты.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с панкреонекрозом, совершенствуя хирургическую тактику на основе использования оригинальной ранговой системы оценки тяжести состояния пациентов.

Задачи исследования.

1. Разработать компьютерную базу данных для:

• ретроспективной оценки результатов лечения больных с П

• разработки ранговой системы оценки состояния больных при поступлении и вероятности летального исхода

• разработки ориентировочных критериев состояния полости панкреатогенной деструкции и времени окончания дренирования.

2. Разработать методики объективного контроля с использованием компьютерной базы данных, за состоянием полости панкреатогенной деструкции при лечении панкреонекроза

3. Создать инструменты для взятия материала из полости деструкции для лабораторного исследования.

4.Обосновать эффективность выбора хирургической тактики при П на основании сравнительного анализа результатов лечения.

Научная новизна.

1. Научно обоснована новая хирургическая тактика лечения больных с панкреонекрозом, достоверно снижающая общую, послеоперационную летальность и количество осложнений.

2. Создана компьютерная база данных, позволяющая использовать всю информацию, содержащуюся в истории болезни, в том числе и все лабораторные показатели в динамике. Данный программный комплекс позволяет разносторонне оценивать полученную информацию, определять тяжесть состояния пациентов при поступлении и вероятность летального исхода.

3. Предложено устройство для эндоскопической биопсии тканей, (положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2000118586/14(019511) от 17.05.2001) увеличивающее функциональные возможности игл при биопсии тканей и совершенствование методов диагностики.

4. Предложено устройство для получения цитологического материала (положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2000118588/14(019513) от

17.05.2001) с целью увеличения функциональной возможности инструментов для забора цитологического материла и совершенствования методов диагностики

5. Разработаны иммунологические критерии состояния полости панкреатогенной деструкции и определение времени удаления дренажа.

Практическая значимость

1.Применение новой хирургической тактики в основной группе позволяет достоверно снизить, по сравнению с контрольной группой уровень общей и послеоперационной летальности, осложнений у больных с П.

2.Созданная компьютерная база данных дает возможность хранить истории болезни всех пациентов с данной нозологией за последние 10 лет. Объем записываемых историй болезни не эграничен, таким образом, использование программы будет продолжено.

3.Применение разработанной ранговой системы на основании 72 параметров позволяет шределять состояние пациентов и вероятность летального исхода, способствует )бъктивизации ретроспективного и антеспективного анализа результатов лечения и »ффективности новой хирургической тактики.

4.Использование разработанного критерия состояния полости панкреатогенной деструкции яздает условия для определения оптимальных сроков дренирования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Новая хирургическая тактика, заключающаяся в отказе от операций на начальных этапах аболевания, применении диапевтических методов в лечении экссудативных осложнений ашсреонекроза позволяет снизить общую, послеоперационную летальность и количество сложнений.

2.Созданная балльная система на основе анализа историй болезни с помощью эмпыотерной базы данных достоверно отражает состояние больных при поступлении и зроятность летального исхода.

3.Разработанные иммунологические ориентировочные критерии состояния полости шкреатогенной деструкции и времени окончания дренирования являются достаточными для эинятия решения о состоянии полости и оптимального времени прекращения .дренирования.

Апробация и внедрение результатов диссертации.

Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1,2, оперативной хирургии и топографической анатомии Курского медицинского Университета, итоговом пленарном заседании студентов и молодых ученых Курского медицинского Университета в 2000 г. Кроме того, материалы диссертационной работы доложены на ЕХ Всероссийском съезде хирургов, г. Волгоград, 2000 г.

Основные положения диссертационной работы внедрены в лечебную практику ОКБ г. Курска, ЖД больницы на станции "Курск" и используются при обследовании и лечении больных с панкреонекрозом в отделении гнойной хирургии. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 1.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 9 работ в центральной и местной печати. Получено 2 положительных решения на выдачу патента.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 41 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, собственных данных (3 главы), заключения, выводов, а так же библиографического указателя, включающего 134 отечественных и 94 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы.

Под нашим наблюдением в клинике хирургических болезней № 1 Курского государственного медицинского университета на базе ОКБ находились 299 пациентов с П., лечившихся в период с 1992-2000 гг.

В 1995-1996 гг. новая хирургическая тактика находилась на этапе становления и только с 1997 г. начала применяться в полной мере. Поэтому, материалом нашего исследования мы считаем 243 больных с П., лечившихся в клинике хирургических болезней № 1 в период с 1992-1994 и 1997-2000 гг. Пациенты в возрасте 20-40 лет составляли основной контингент больных. Мужчин было 162 (66,7 %), женщин 81 (33,3%)

Приведенные данные совпадают с данными литературы о том, что подавляющее число больных с П составляют мужчины зрелого, трудоспособного возраста .

У 61 (20,4%) больного имело место тотальное или субтотальное поражение ПЖ. В остальных случаях имели место варианты многофокусного поражения тканей или определить токализацию не представлялось возможным (у консервативных больных, которым не 5ЫПОЛНЯЛОСЬ УЗИ)

Более половины больных были сельскими жителями. Из распределения по цштельности ближайшего анамнеза- большая часть сельских жителей была госпитализирована ) поздние сроки, когда уже развились гнойно-некротические осложнения П. Среди городских кителей 64,3 % поступили в стационар в первые 5 суток от начала заболевания, тогда как :реди сельских жителей имеется обратная тенденция. 47,8% из общего количества больных юступило через 14 суток от начала заболевания, что характерно для периода развития гнойно-[екротических осложнений, предопределяющих структуру изучаемых групп больных.

Для оценки эффективности различных методов лечения, для совершенствования [ечебно-диагностического алгоритма и обоснованной коррекции сроков дренирования нойных осложнений П. пациенты разбиты на следующие группы:

Контрольную группу составили 41 пациент, госпитализированные в 1992-94 гг., в |ечении которых не использовались методики ультразвуковой диапевтики и другие методы 1алоинвазивной хирургии. В контрольной группе диагноз П основывался на традиционных линико-лабораторных симптомах, результатах лапароскопии и субоперационных данных.

Основную группу составили 202 больных, находившиеся на лечении в 1997-2000 г. у оторых данные методики применялись повсеместно. В основной группе помимо указанных ритериев использовалась сонография, ставшая основным инструментальным методом иагностики, позволявшая верифицировать деструктивный панкреатит, а в сочетании с рицельной транспариетальной диагностической пункцией и верифицировать фазу йолевания.

Контрольная и основная группы наблюдений отличались широким применением гапевтических и малоинвазивных технологий в основной группе при их полном отсутствии в штрольной. Кроме того, в 1999-2000 гг. в диагностике больных с осложненным мкреонекрозом применялись иммунологические методики для определения общего, а также гстного иммунитета в зоне панкреатогенной деструкции, цитологические исследования и :милюминисценция содержимого очага деструкции, максимально расширено количество ¡щих лабораторных исследований.

Общеклиническое обследование включало в себя анализ характерного болевого ндрома, интоксикационного синдрома, признаков экзокринной недостаточности, а также

определение общей длительности заболевания и ближайшего анамнеза как важных критериев для прогнозирования течения заболевания.

В локальном статусе обращали внимание на наличие симптомов Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Турнера, Мондора, Керте и т.д., пальпируемость панкреатогенного инфильтрата.

Приоритетным методом считали сонографию. Настоящее исследование выполнено при использовании серошкальных эхо-сканеров среднего класса, работающего в режиме реального времени, А1-2200 ЛЗопиег, ФРГ/ и БЗБ 1700 (А1ока, Япония). Сканеры оснащены конвексными электронными датчиками на 3,5 и 7,5 МГц, с возможностью тангенциального крепления биопсийного адаптера под пункционные иглы 17-22 й. При этом рациональное сочетание разрешающей способности сканера, достаточная жесткость в системе "датчик -биопсийный адаптер - пункционная игла" определяли линейную пункционную траекторию с устойчивой визуализацией пункционного инструмента по всей длине биопсийного курсора.

В качестве аркоскопа использовалась рентгеновская дека "Б1азошс8" ЯЭогшег, ФРГ/ с цифровой обработкой изображения, работающая в непрерывном и импульсном режимах с возможностью последовательной суммации полученных изображений . Дека оснащена "винчестером" на 64 изображения.

Кроме того, ряду больных при необходимости выполнялась компьютерная томография и магнитно-резонансная томография поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Помимо рентгеновской регистрации получаемого изображения использовалась видео- и термопринтерная запись.

Визуально контролируемая некрсеквестрэктомия из забрюшинного пространства при панкреонекрозе выполнялись с использованием ригидного эндоурологического инструментария фирмы К. Бит / ригидный нефроскоп с операционными амплац - кожухами № 30-33 Рг, ригидный уретерореноскоп № 12,5 Рг/ и необходимых аксессуаров, захватов типа "птичья лапа" и "аллигатор".

Операционный доступ в забрюшинное пространство, сальниковую сумку осуществляли с помощью телескопического дилятационного набора бужей фирмы К.Б^гг от № 9 Рг до № 33 Рг. Первичная пункция патологического очага в забрюшинном пространстве, сальниковой сумке реализовывалась эхо - тшшрованными иглами 17,5 в с мандреном с последующим заведением по просвету иглы полужесткого соразмерного с ней .1 - проводника.

В дальнейшем, в зависимости от цели и задач дренирования, по установленному 3 - п роводнику в "зону интереса" проводили дренаж № 8-12 Рг по методике Сельдингера, либо

осуществляли герметичное телескопическое бужирование первичного пункционного канала до калибра используемой дренажной трубки. Установку дренажа в "зону интереса" проводили либо поверх телескопических бужей, используя дренажную трубку в качестве дополнительного бужа предельного размера. Либо через просвет амплаца № 30-33 Fr - косо срезанного операционного кожуха-гильзы без торцевой развальцовки, что позволяет предварительно извлечь через его просвет всю использованную телескопическую систему эужей, сохранив герметазм дилятированного канала на всем протяжении. Этот вариант цренирования наиболее предпочтителен, особенно при трансабдоминалыгом проведении цренажной трубки в сальниковую сумку.

Наилучшим образом зарекомендовали себя 2-х просветные полимерные дренажи (иаметром 10-11 мм. Целям малокалиберного дренирования, по нашему опыту, наилучшим >бразом отвечают одноразовые дренажные наборы фирмы W. Rusch, первично гредназначенные для перкутанной нефростомии.

Все манипуляции, не сопряженные с дилятацией пункционного канала, выполнялись юд местной инфильтрационной анестезией новокаином; при крупнокалиберном бужировании, :ак правило, использовали кратковременный внутривенный наркоз калипсолом. .

Аспирационная биопсия содержимого и стенок полости деструкции через голимерные дренажи является одной из наиболее информативных процедур, определяющих зазу патологического процесса. Для объективизации и улучшения результатов [итолопяеского и гистологического исследований нами были разработаны инструменты для зятня материала (положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 000118586/14(019511) от 17.05.2001 и № 2000118588/14(019513) от 17.05.2001).

Общеклинические лабораторные исследования проводились с использованием инфицированных методов в соответствии с Приказами МЗ. СССР (1974,1981 гг.)

Для изучения бакгерицидности нейтрофилов изучался показатель теста спонтанного осстановления нитросинего тетразолия (HCT). Данный тест используется для выявления так азываемых активированных гранулоцитов и моноцитов. В основе активации фагоцитов ежит резкое усиление окислительных реакций, что характерно для стадии гнойных сложнений при панкреонекрозе. Использовались реактивы и стандарты НПО РЕОКОМПЛЕКС», а также рекомендации фирмы изготовителя.

Исследование отделяемого и смыва из зоны панкреатогснной деструкции, [сследовался иммунитет в зоне панкреатогенной деструкции. Гнойно-некротический процесс ндуцирует усиление дыхательной активности, следствием чего является респираторный

взрыв. Одними из основных методик для изучения фагоцитирующих нейтрофилов в настоящее время являются пробы на восстановление нитросинего тетразолия, спонтанную и стимулированную хемшпоминисценцию. Хемилюминисценцию продуцирует корпускулярная фракция нейтрофилов человека, так же как и большое количество других клеток человека-эозинофилов, моноцитов и т.д.

Добавление таких препаратов, как люминол (5-амино-2,3-дигидро-1,4-фталазиндион) к фагоцитарным системам обеспечивает новый субстрат для промежуточных продуктов окисления. Окисление молекул этого препарата образует электрон - возбужденные карбонильные хромофоры с высоким квантовым числом (повышенная фотохимическая эффективность), таким образом резко усиливая хемилюминисценцию в норме.

• спонтанная X надосадочной жидкости и клеток смыва

• стимулированная люминолом X надосадочной жидкости и клеток смыва

• цитологическое исследование промывных вод - подсчет клеточных элементов: лейкоцитов, нейтрофилов, полибластов, лимфоцитов, макрофагов и моноцитов, определение количества детрита, выраженность фагоцитоза, количественное и качественное изучение микрофлоры в смыве.

Бактериологические исследования включали биологическое изучение материала из зоны панкреатогенной деструкции. Чувствительность выросших микроорганизмов определяли методом стандартных дисков.

Учитывая большие объемы, для наиболее полного сбора и анализа полученной информации нами была создана компьютерная база данных. В эту базу занесена вся имеющаяся в истории болезни информация по больным с панкреонекрозом начиная с 1992 г. На основании анализа информации была разработана оригинальная ранговая система.

В медицинской практике широко известны ранговые системы для оценки тяжести состояния больных (Renson (1974), Glasgow (Imrie, 1984) Apache-П, Apache-Ш, SOFA, SAPS и др.). Часть из них оценивают тяжесть состояния независимо от нозологии, трудны в использовании, отсутствует возможность автоматизированного применения, использования в разные фазы П, в связи с чем снижается ценность исследования. Кроме того, в результате проведенного анкетирования среди Российских хирургических клиник выявлена существенная разнородность в использовании вышеперечисленных систем. Многие системы устарели, не учитывается возможность необходимости использования ранговой системы:

• разработаю юй непосредственно для панкреонекроза

• на любом этапе заболевания

• в любом хирургическом отделении.

Осложненный панкреонекроз - тяжелое инфекционное заболевание, протекающее ительное время и сопровождающееся значительным изменениями в различных жизненно жных системах организма. Наиболее серьезной перестройке в течение заболевания двергается иммунная система. От степепи напряженности иммунитета во многом зависят личество и распространенность гнойных осложнений, сроки излечения больных и вообще зультат лечения.

Однако вопрос о клинических исследованиях иммунитета в литературе практически не осматривается. Стоит упомянуть тот факт, что в материалах IX Всероссийского съезда рургов в сентябре 2000 года из 240 статей по проблеме П лишь в 4 имелись упоминания об тмунной системе.

Кроме того, в доступной нам литературе мы обнаружили единичные работы по изучению i :стного иммунитета у больных с П при том , что вопрос о контроле за состоянием полости ; шкреатогенной деструкции и обоснованная возможность удаления дренажей на том или юм сроке дренирования до настоящего времени не разработана. Из брюшной полости и зон игкреатогенной деструкции, в основном, материал исследуется бактериологически и [ределяется амилаза.

Основной причиной длительного срока лечения является развитие распространенных -юйных осложнений. Диапевтические технологии позволяют с наименьшей травматичностью - • юизводитъ их дренирование и санирование. Однако, при этом отсутствует возможность , ' (алешгя секвестров больше размеров дренажа, а постепенное удаление через дренаж всего 5ъема некротизированной ткани. В условиях недостатка информации о состоянии полости :струкции приходиться увеличивать срок стояния дренажей, чтобы не прибегать к -¡дрешгрованию. Это увеличивает сроки дренирования и, как следствие, всего времени . :чения.

Наш! исследованы лабораторные показатели, при которых дренирование эодолжается, а изменений в «лучшую» сторону в состоявши полости деструкции нет. Таким ¡разом, выявлялись критерии эффективности дренирования и удаления дренажа для больных 3 фазе П - фазе гнойно-деструктивных осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИСССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При поступлении больные подразделялись на пациентов в 1-2 фазе и 3 фазе (болевания. Соответственно контрольная группа была подразделена на 2 подгруппы:

подгруппа № 1 — пациенты, оперированные в 1-2 фазе П, подгруппа № 2 больные оперированные в 3 фазе. Таким же образом на подгруппы № 3 и № 4 подразделена основная группа.

Количественный состав групп и подгрупп. Контрольная 41 пациент (16,9 %):

• Подгруппа № 1 - 33 пациента,

• Подгруппа № 2 - 8 больных Основная группа -202 пациента (83,2 %)

• Подгруппа № 3 - 83 больных

• Подгруппа № 4 - 119 больных

В своем исследовании мы использовали так же классификацию П принятую в Атланте в 1992 г. в той части, где проводится деление П на 2 формы по тяжести патологического процесса: панкреонекроз тяжелого течения и панкреонекроз легкого течения.

С 1995-1996 года УЗИ стало необходимым и обязательным инструментом диагностики на ургентных дежурствах. Все это привело к большей выявляемости, и главное документированию диагноза - панкреонекроз. Анализ показывает резкий рост числа больных с документированным УЗИ П.

Для достоверной оценки результатов больные подгруппы № 3 были подразделены на пациентов с панкреонекрозом легкого течения (57 пациентов - 68,7 %) и панкреонекрозом тяжелого течения (26 пациентов - 31,3 %). Больных с тяжелым течением панкреонекроза мы сравнивали с подгруппой № 1 контрольной группы.

Для основной группы характерно снижение числа поступающих больных с тотальным и субтотальным П. и соответственное увеличения числа пациентов с крупноочаговым и особенно мелкоочаговым П. Однако, именно применение новой хирургической тактики привело к снижению летальность при всех вариантах распространенности поражения ПЖ.

Анализ летальности показал, что объем поражения определяет уровень летальности в обеих группах. Максимальный уровень летальности характерен для больных с тотальным и субтотальным поражением ПЖ. Для контрольной группы по сравнению с основной характерна достоверно более высокая летальность для всех больных, в том числе и для больных с очаговым поражением ПЖ.

Таким образом, новая хирургическая тактика в лечении больных с П позволила сократить (для мелкоочагового поражения исключить) количество летальных случаев.

В лечении больных контрольной группы использовалась активная хирургическая ктика, заключающаяся в применении открытых методов лечения без учета фазы тологического процесса. Обычно диагноз панкреонекроза ставился на основании инических и инграоперационных данных, при эндоскопических вмешательствах и формации полученной при аутопсии.

Эффективность лечения изучалась нами на основании сравнительного анализа частоты гяжести осложнений, общей и послеоперационной летальности.

В подгруппе № 1 (1-2 фаза) основным методом хирургического лечения стала паротомия, при которой проводился осмотр брюшной полости, ее дренирование, в которых случаях вскрытие, осмотр и дренирование сальниковой сумки, у некоторых циенгов удалялась и дренировалась парапанкреатическая клетчатка, что в условиях мененных отеком топографо-анатомических ориентирах не могло не приводить к ссивным послеоперационным кровотечениям. Нежизнеспособные (визуальная оценка) астки ПЖ и клетчатки удаляли тупым и острым путем, что приводило к значительной авматизации тканей и возникновению кровотечений. ЛТ обычно проводилась без едварительного, обязательного использования JIC, даже при подозрении на перитонит, штерием проведения ЛТ являлось ухудшение состояния пациента (пациента, как правило, в стоянии шока или полиорганной недостаточности!) на фоне проводимой интенсивной рапии в условиях АРО.

Тактика лечения больных, поступающих в 3-ю фазу П (подгруппа № 2) заключалась в оведении JTT, целью которой являлось обнаружение и санация абсцессов сальниковой мки (АСС) и флегмон забрюшинной клетчатки (ФЗК). Хирургическая тактика в подгруппе 2 соответствовала возможностям клиники и была адекватной тому периоду времени.

Применение активной хирургической тактики определило следующие результаты: щая летальность в контрольной группе составила 43,9 % (18 из 41 пациента). Летальность в дгруппе № 1 - 48,5 % (16 из 33 больных), в подгруппе № 2 -25,0 % (2 из 8).

Анализ результатов лечения контрольной группы позволил сделать вывод о обходимости изменения тактики лечения П.

В основную группу вошли больные с П, находившиеся на лечении с 1997 по 2000 гг. в чении которых использовалась новая хирургическая тактика.

Новая хирургическая тактика в основной группе подразумевает изменение показаний к оведению ЛТ в 1-2 фазе, которые значительно ухудшают состояние больного, вызывают чамическую кишечную непроходимость, способствующую инфицированию П. К

показаниями проведения ЛТ в 1-2 фазу мы относим: верифицированный с помощью УЗ-диапевтики или ЛС гнойный перитонит, вклиненный конкремент в БСДК при условии невозможности его извлечения с использованием эндоскопических методик. В остальных случаях ЛТ в 1-2 фазу не должны проводиться, несмотря на тяжесть состояния больного, в том числе, и при ухудшении состояния. Операция еще более утяжелит состояние пациента и лишит его последних шансов на выздоровление.

В основной группе ведущей методикой лечения стало УЗ-дренирование. УЗ-дренирование позволяет выявить и дренировать очаг деструкции не повреждая окружающие ткани и не ухудшая состояния больного. Вследствие этого стало возможным снижение количества ЛТ в основной группе. Изменилось отношение к применению ЛС, которая стала эффективным методом не только осмотра, но и адекватной санации и дренирования брюшной полости.

Подгруппа № 3 включала в себя 83 пациента, получавших лечение и закончивших его в 1-2 фазах П. Для достоверной оценки результатов мы посчитали необходимым разделение подгруппы № 3 на П легкого течения (57 человек) и П тяжелого течения (26 человек).

В лечении 57 больных с легким течением П подгруппы № 3 использовались консервативные методики и ЛС. ЛС была использована в лечении у 33 больных, в 24 случаях использовалась только консервативная терапия. Легальность в этой подподгруппе 0 %.

Среди 26 пациентов с тяжелым течением П. подгруппы № 3 общая летальность составила 30,8 % (погибло 8 пациентов), что значительно ниже,чем в сравниваемой подгруппе № 1 - 48,5 % . Послеоперационная летальность составила 25 % (погибло 6 пациентов из 24).

Применение новой хирургической тактики, заключающейся в дифференцированном подходе к больным в различных фазах П и отказе от применения ЛТ на ранних этапах заболевания, позволило сократить общую летальность в 1-2 фазе с 48,5 до 30,8 (в 1,6 раза), послеоперационную летальность с 48,4 % до 25,0 % (в 1,9 раза) - при сравнении больных с тяжелым течением П.

Общая летальность в 1-2 фазах при учете всех пациентов, снизилась с 48,5 % до 9,6 %, более чем в 4,9 раза, послеоперационная летальность снижена с 48,4 % до 18,2 % (2,7 раза).

В подгруппу № 4 основной группы вошли 119 пациентов основной группы, которые вылечились или умерли в 3 фазе П. 47,02 % пациентов основной группы миновали фазу панкреатогенного шока и полиорганной недостаточности без хирургической помощи.

Доминирующим хирургическим методом в подгруппе № 4 стало УЗ-дренирование зон панкреатогенной деструкции и ее комбинации. Большинство задач в лечении П стало

можным разрешить не прибегая к ЛТ. ЛТ производилась только тогда, когда было ¡озможно или нецелесообразно применение методов малоинвазивной хирургии.

Наружное и внутреннее кровотечение, гнойный перитонит и неадекватное жирование гнойных очагов являются показанием к применению ЛТ.

Общая летальность в подгруппе № 4 снизилась до 8,4 % - в 3 раза (в подгруппе № 2 ггрольной группы 25 %), послеоперационная летальность снизилась с 25 % до 8,6 % (в 2,9 ;а).

В основной группе, по сравнению с контрольной группой значительно снизилось гичество ЛТ, в 14 раз увеличилось количество больных, излеченных консервативно. Это цественно отразилось на уровне общей и послеоперационной летальности.

При сравнении частоты и тяжести основных осложнений в группах получены ¡дующие результаты.

1.Перитонит был верифицирован у 83 (41,1 %) больных основной группы, что несколько же чем в контрольной группе (72,7 %).

Умерло 12 (14,5%) пациентов основной группы с диагнозом перитонит. При этом 6 диентов из 12 поступили в тяжелом и очень тяжелом состоянии и умерли в первые сутки ■сождения в стационаре. По сравнению с контрольной группой летальность у больных с эитонитами снизилась в 3,5 , что объясняется использованием УЗИ и ЛС в диагностике и гении ферментативного перитонита, а также отказом от применения ЛТ у подобных

1ЬНЫХ.

2.Кровотечения (гастродуоденальные и аррозивные) . В основной группе наблюдалось ливерное снижение частоты кровотечений в основной группе (16,8 %) по сравнению с [ггрольной (29,3 %). В контрольной группе летальность среди пациентов с кровотечениями ловила 63,6 %, при 23,5 % (снижение в 2,7 раза) в основной группе.

3. Экссудативные поражения и абсцессы сальниковой сумки. В отличие от нтрольной группы главным методом для выявления ЭПСС и АСС в основной группе пялось УЗИ. ЭПСС в основной группе имело место в 86 случаях (42,6 %).

В подгруппе № 3 мы выявили 20 (24,1 %) больных с ЭПСС, в подгруппе № 4 66 (55,5 ) пациентов с подобным осложнением. Основным методом лечения ЭПСС являлось УЗД. >д УЗ- контролем производилось дренирование сальниковой сумки с цитологическим, ктериологическим, микробиологическим исследованием экссудата. Погибло 2 больных ,3%)- По сравнению с контрольной группой, применение УЗ-дренирования в лечении ЭПСС

(вместо ЛТ) позволило сократить летальность у больных с этим осложнением более чем в ' раз.

Аналогичные тенденции выявлены в лечении АСС. АСС выявлен у 66 (55,5 % больных. . По сравнению с контрольной группой АСС был более распространенны!, осложнением в 3 фазе.(34,2 % в контрольной, 55,5 % в основной). В связи с более низко! летальностью в основной группе, значительная часть больных стала «доживать» до период: гнойных осложнений.

4. Экссудативные поражения и флегмоны забрюшинной клетчатки. Ведущая роль ] верификации ЭПЗК и ФЗК принадлежит также УЗИ. ЭПЗК в основной груши диагностировано в 72 (35,6 %) случаях.

По сравнению с контрольной группой ФЗК встречается у больных основной групп 4,5 раза чаще (57,1 в основной и 12,2 в контрольной). Из 59 случаев ФЗК в 13 (22,0 %) случа« данное осложнение развилось у больных, у которых в 1-2 фазе было диагностировано ЭПЗК.

Приоритетным методом лечения больных с ЭПЗК и ФЗК в основной группе являлос УЗ-дренирование. Распространенные ФЗК дренировали первично множественным достуши добиваясь возможности проточного промывания. Летальность среди больных с ФЗК составих 18,6 % (в контрольной группе 80,0 %)

Предложенный новый хирургический лечебно-диагностический алгоритм использованием УЗ-дренирования и отказом от ранних ЛТ позволил снизить летальность боле чем в 4 раза по сравнению с контрольной группой (43,9 % в контрольной и 8,9 % в основной Таким образом, использование новой хирургической тактики, заключающейся I снижении числа ранних ЛТ в 1 -2 фазах П, вместе с широким использованием диапевтически? технологий в 3 фазе, применением при ферментативном перитоните ЛС позволило снизит! общую летальность в основной группе до 30,8 %, послеоперационную до 25,0 %.

Для объективизации результатов применения новой хирургической тактики намг создана ранговая система оценки тяжести поступающих больных и оценки вероятностг летального исхода. В настоящее время существует несколько известных ранговых (балльных' систем для определения состояния больного при поступлении. Проанализировав известны« ранговые системы, мы пришли к выводу о невозможности их использования, т.к большинство систем применимы только на начальных этапах развития П. По нашим же данным более 50 % пациентов поступает в 3 фазу.

Поэтому, мы посчитали необходимым разработку ранговой системы, основанной не большем числе исследуемых параметров, дающей возможность исследования больных.

ступающих в 3 фазу. Кроме того, благодаря применению компьютерной базы данных мы :ели возможность оценить реальную тяжесть больных и вероятность летального исхода гроспективно с глубиной выборки 9 лет. Ними разработана унифицированная система шов со стандартными параметрами для различных фаз заболевания. Прогнозирование роятного исхода заболевания производится независимо от фазы, в которой поступает циент. Исследование проводилось на основании сравнения БТиЛ (балл тяжести и эоятности летального исхода) по годам у выбранных групп пациентов.

Анализ возможно проводить в первые 1-5 суток от момента поступления. В системе вменяются объективные и анамнестические параметры, полученные при поступлении, ктема предусматривает различную балльную оценку объективных и анамнестических казателей пациентов, поступивших на разных этапах заболевания (1-2 фаза и 3 фаза зтветственно).

Система предусматривают вычисление суммы баллов, полученных данным пациентом с следующей оценкой результата по разработанной шкале. Шкала ранговой системы:

68-142 балла - вероятность летального исхода 78-100 % 61-67 баллов - вероятность летального исхода 58-77 % 54-60 баллов - вероятность летального исхода 39-57 % , 0-53 балла -вероятность летального исхода 0-38 %

Компьютерная база данных позволяет рассчитывать средние баллы для выбранной гц~руппы больных, в том числе и по годам, для унификации и выяснения динамики тяжести ггояния больных с П.

Проведенное исследование показало, что несмотря на тенденцию к снижению БТиЛ, шная с 1996 года, наблюдается достоверный подъем БТиЛ среди умерших пациентов, добный результат говорит о том, что несмотря на поступление части больных с диагнозом легкого течения и вследствие этого снижения БТиЛ, среди умерших имела место этивоположная тенденция. Начиная с 1995 г БТиЛ для умерших больных значительно рос, в последние годы достигая высоких значений - более 90 баллов - при "нижней" шице в 68 баллов.

Рис. № 1 Общая динамика БТиЛ и у умерших больных (БТиЛ — балл тяжести состояния и вероятности летального исхода)

1 993Г 1 994Г 1 995г 1 996г ГОДЫ

1997Г 199 8г 1 999г 2000

Пвсе бо ■ Умершие

Это показывает, что по сравнению с контрольной группой умирают самые тяжелы« пациенты. Больные со сравнительно небольшим БТиЛ, ранее умиравшие в контрольно} группе, в основной, благодаря новой тактике, выживают. В основной группе, в сравнению ( контрольной, погибают самые тяжелые пациенты, "набирающие" более 68 балло! (вероятность летального исхода более 78 %).

Благодаря новой хирургической тактике больные, умирающие в контрольной групп! при той же тяжести в основной группе выживали. В основной группе умирали крайне тяжельк обреченные больные.

С помощью ранговой системы возможно оценивать тяжесть состояния прогнозировать исход заболевания. При использовании компьютерной программы за коротки период времени можно исследовать поступающих больных и получить достоверну! информацию о их состоянии и прогнозировать исход заболевания.

Новая хирургическая тактика лечения больных с П привела к значительному сниженш общей и послеоперационной летальности. В настоящее время рассмотрение эффективност; лечения невозможно без оценки стоимости лечения. Распространенные гнойно-некротически осложнения значительно удлиняют сроки лечения больных и, соответственно, стоимост лечения. Дренирование полостей панкреатогенной деструкции малотравматично, пр] адекватном дренировании позволяет излечивать гнойные осложнения без открытых методо! лечения, что в свою очередь выражается снижением послеоперационной летальности. Однако при перкутанном дренировании мы столкнулись с проблемой оценки состояния полост! деструкции и момента окончания дренирования. Существующие клинические методы - УЗИ КТ, рентгенологическая фистулография не в полной мере обеспечивают полученш информации о состоянии полости и степени выраженности воспалительного процесса.

этому, мы посчитали необходимым разработку критериев, позволяющих достоверно яивать состояние полости панкреатогенной деструкции для определения оптимальных ков окончания дренирования.

Были проанализированы результаты исследования общего и местного иммунитета и работаны критерии, наиболее точно отражающие напряженность общего иммунитета и, | более важно, состояние полости деструкции.

Наиболее точно предъявляемым требованиям соответствует X (спонтанная и муштрованная) крови и смыва.

Для применения критериев, характеризующих полость деструкции, мы посчитали |бходимым создание понятий «нулевого периода» и «нулевого уровня». Результатом нашего ледования являлось определение уровня (среднего, с учетом стандартного отклонения) тосуммы импульсов за единицу времени, при котором больной выписывается и (ренирование не проводится - «нулевой уровень». Следующим этапом нашего исследования по определение времени, за которое нулевой уровень статистически достоверно не генялся - «нулевой период». Под «нулевым периодом» мы понимаем промежуток времени момента достижения конкретным критерием «нулевого уровня» и до момента выписки [ьного или удаления дренажа (при условии статистической неизменности показателей гтерия).

Эти понятия означают уровень изучаемых показателей (нулевой уровень) достоверно [змеиный на протяжении определенного периода времени (нулевой период).

Нами разработаны 6 критериев - 2 напряженности общего иммунитета, 4 состояния юсти деструкции.

1. X сыворотки крови - спонтанная (критерий № 1)

2. X сыворотки крови - стимулированная (критерий №2)

3. X надосадочной жидкости - спонтанная (критерий №3)

4. X надосадочной жидкости - стимулированная (критерий №4)

5. X клеточного смыва - спонтанная (критерий №5)

6. X клеточного смыва - стимулированная (критерий №6)

Необходимо понимать, что данные критерии не должны являться определяющими при тении вопроса о завершении дренирования. Решеш1е об удалении дренажей должно ниматься при выявлении всех 6 критериев, т.е. исследуемые показатели должны тветствовать «нулевым уровням» для конкретного показателя. Только комплексное ледование пациента и полости панкреатогенной деструкции, во взаимосвязи с

использованием вышеописанных критериев позволят правильно решить вопрос прекращении дренирования. Проведенные исследования показали целесообразное дальнейшей разработки и уточнения критериев состояния полости панкреатогешк деструкции.

ВЫВОДЫ:

1.Разработанная ранговая система оценки тяжести состояния больных с П и вероятное! летального исхода объективно доказывает эффективность новой хирургической тактики лечении больных с П, заключающуюся в следующем:

• Отказ от открытых методов лечения у больных в 1-2 фазах заболевания, кро случаев гнойного перитонита или наличии конкремента в БСДК, при услов: невозможности его удаления эндоскопическими методами.

• Применение малоинвазивных методик под УЗ-контролем для санации гной: некротических осложнений панкреонекроза.

• Использование открытых методов лечения в фазу гнойно-некротических осложнен при неэффективности или невозможности использования УЗ-дренирования.

2.Следование предложенному диагностико-лечебному алгоритму позволило снизить общу! летальность до 8,9 % и послеоперационную до 11,2 %.

3.Разработанная компьютерная база данных позволяет производить ретроспективный анал результатов лечения больных с панкреонекрозом, в том числе, с помощью рангов< системы оценки тяжести состояния больных при поступлении и иммунологичссю критериев контроля полости панкреатогенной деструкции.

4. Созданные инструменты для взятия материала из полости деструкции дают возможное

проводить объективный иммунологический и цитологический мониторинг зон деструкции, определяющий местную тактику лечения больных с П.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.В 1-2 фазах П показано консервативное лечение, кроме случаев гнойного перитонита ил наличии конкремента в БСДК, при условии невозможности его удаления эндоскопическим методами.

2.Целесообразно применение малоинвазивных методик под УЗ- контролем при лечени гнойных осложнений панкреонекроза.

3.Открытые методы лечения должны применяться в фазу гнойно-некротических осложнений при неэффективности или невозможности использования УЗД

помощью компьютерной базы данных необходимо подразделять пациентов на 4 группы по ле ранговой системы:

I. 68-142 балла - вероятность летального исхода 78-100 % П. 61-67 баллов-вероятность летального исхода 58-77% Ш. 54-60 баллов - вероятность летального исхода 39-57 % IV. 0-53 балла -вероятность летального исхода 0-38 %

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Охотников, О.И., Перкутанная диапевтика гнойно-деструктивных заболеваний >шной полости и забрюшинного пространства, О.И. Охотников, И.С. Иванов / зфогенез и регенерация., Курск.- 1995.- С. 63

2.Фролова, Е.Е., Способ перкуганной санации нагноившихся псевдокист поджелудочной езы / Е.Е. Фролова, О.И. Охотников, И.С. Иванов, Тезисы-З-я научно практическая ференция молодых ученых Сибири и Дальнего Востока, Иркугск.-1996,- С. 29.

3.Иванов, C.B. Лечебно-диагностический алгоритм при панкреонекрозе / C.B. Иванов, Л. Миляев, Е.М. Митяев, И.С. Иванов, Актуальные вопросы медицины и фармации, гериалы 64 итоговой конференции молодых ученых и студентов, Курск.- 1999,- С. 100-102.

4.Иванов, C.B., Современная тактика лечения панкреонекроза / C.B. Иванов, А.Д. :ников, О.И. Охотников, Г.А. Бондарев, М.М. Миляев, С.Р. Истомин, И.С. Иванов, уальные вопросы медицинской науки и фармации, Курск.- 2000,- С. 191.

5.Иванов, C.B., Хирургическая тактика при панкреонекрозе / C.B. Иванов, О.И. пшиков, М.М. Миляев, Г.А. Бондарев, С.Р. Истомин, И.С. Иванов, Материалы IX российского съезда хирургов, Волгоград,- 2000,- С. 51.

6.Иванов, C.B., Хирургическая тактика при панкреонекрозе / C.B. Иванов, О.И. пинков, В.А. Лазаренко, Г.А. Бондарев, С.Р. Истомин, В.А. Прокопов, И.С. Иванов, С.Н. горьев, М.В. Толмачева, Е.П. Розберг, Международная конференция "Иммунология и Зилитация", Нью-Йорк.- часть 3, № 1,2000.- С. 129.

7.0хотников, О.И., Применение ультразвуковой диапевтики в лечении панкреонекроза / !. Охотников, И.С. Иванов, Материалы 65 итоговой конференции молодых ученых и ?ентов, Курск,- 2000,- С. 71

8.Охотников, О.И., Новые подходы в лечении панкреонекроза / О.И. Охотников, И. Иванов, Е.П. Розберг, Р.В., Петровская академия наук и искусств. Человек и его здоров Плотников, выпуск 3, Курск,- 2000.- С. 23.

9.Иванов, C.B., Частота развития экссудативных поражений и абсцессов сальников! сумки у больных с панкреонекрозом / C.B. Иванов, О.И. Охотников, Г.А. Бондарев, С. Истомин, И.С. Иванов, Актуальные вопросы медицинской науки и фармации, Курск,- 2001, 132.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ.

1.Положительное решение о выдаче патента № 200118586/14(0195511) на изобретен «Устройство для эндоскопической биопсии тканей» от 17.05.2001 г. (Соавторы: Иванов C.I Селезнев Ю.П.)

2. Положительное решение о выдаче патента № 200118588/14(0195513) на изобретен «Устройство для получения цитологического материала» от 17.05.2001 г. (Соавтор Мясников А.Д., Охотников О.И., Бондарев Г.А., Истомин С.Р.)

23

ПРИЛОЖЕНИЕ

п панкреонекроз

пж поджелудочная железа

эпсс экссудативное поражение сальниковой сумки

АСС абсцесс сальниковой сумки

эпзк экссудативное поражение забрюшинной клетчатки

ФЗК флегмона забрюшинной клетчатки

лт лапаротомия

лс лапароскопия

УЗИ ультразвуковое исследование

3-дренирование ультразвуковое дренирование

К консервативное лечение

БТиЛ балл тяжести состояния и вероятности летального исхода

X хемилюминисценция

ОКБ Областная клиническая больница

Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения больных с панкреонекрозом является одной из наиболее серьезных в хирургической гастроэнтерологии. Панкреонекроз - одно из самых тяжелых и плохо прогнозируемых заболеваний в абдоминальной хирургии.

Число больных с острым панкреатитом поступающих в хирургические стационары, из года в год неуклонно возрастает, растет и количество деструктивных форм, неуклонно возрастает процент возникновения гнойно-некротических осложнений панкреонекроза.

Традиционная активная хирургическая тактика при панкреонекрозе сопровождается высокой летальностью, достигающей 50 -60 % [4,9,11,17,20,21,26,43,89,94,104,115,142,225]. Традиционная хирургическая техника не удовлетворяет требованиям хирургов, необходимо совершенствование старых методы лечения и диагностики, так же необходимо разрабатывать и внедрять новые, более совершенные лечебно - диагностические методы.

При всем многообразии литературы посвященной проблеме П, к сожалению, не определена единая хирургическая тактика при панкреонекрозе и гнойно-некротических осложнениях данного заболевания.

Многие хирурги считают, что в первые две фазы прогрессирования патологического процесса необходимо проводить консервативное лечение, а оперировать следует лишь при деструкции желчного пузыря, гнойном перитоните или наличия вклиненного камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) (при условии невозможности удаления конкремента с помощью эндоскопических методов). Ферментативный перитонит, возникающий на начальных этапах П, не должен являться показанием для проведения лапаротомии (J1T).

Приоритетной методикой при ферментативном перитоните должна стать лапароскопия (J1C). Обоснованным является положение о том, что ранние операции при П (в 1-2 фазе) утяжеляют состояние больного, т.к. проводятся в «неблагоприятных» условиях - панкреатогенного шока и полиорганной недостаточности, а так же на фоне панкреатогенного инфильтрата. Прогрессирующее ухудшение состояние больного так же, не является показанием для проведения открытой операции. [33,34,54,59,63, 74,84,98,104,113,124,146,181,195,218]

Только в 3 фазе заболевания целесообразно проводить открытые операции. Однако структура выполняемых хирургических вмешательств за последние годы значительно изменилась за счет широкого применения высокотехнологичных малоинвазивных медицинских методик (J1C, УЗ-дренирование, КТ, МРТ, эндоскопические методики). Наличие подобных медицинских технологий позволяет изменить подходы в лечении П в целом, и особенно, в 3 фазе заболевания. Наличие или вероятность развития гнойных осложнений, при условии применения малоинвазивных методик под лучевым контролем (УЗ, КТ, рентген и т.д.), позволяет у части больных отказаться от применения JIT, либо отсрочить операцию с целью коррекции основных показателей гомеостаза [1,4,5,15,19,25,38,48,47,49,60,61,62,68,91,104,116,192,215,217,220,223,226].

Нерешенной проблемой, является необходимость соблюдения разумного соотношения между традиционными лапоротомными операциями и различными вариантами малоинвазивных вмешательств.

Однако, несмотря на все достижения медицинской техники некоторые хирурги продолжают оперировать на самых ранних этапах заболевания, на фоне панкреатогенного шока и полиорганной недостаточности. [4,26,27,38,90]

В современной литературе имеется немало ранговых систем оценки состояния и вероятности летального исхода больных с П. при поступлении

23,29,30,31,46,92,103,218]. Однако, подобные системы не позволяют оценить больных ретроспективно.

Панкреонекроз, тяжелое гнойно - септическое заболевание, сопровождающееся образованием полостей панкреатогенной деструкции. УЗ- дренирование является перспективным методом для санации зон панкреатогенной экссудации и деструкции. Однако, недостаток объективной информации о течении деструктивного процесса в закрытой полости затрудняет оценку эффективности дренирования, что может приводить к ошибочным заключениям и прекращению дренирования с последующим редренированием полости и продолжением лечения. Поэтому, актуальной является разработка доступных ориентировочных (первичных) критериев состояния полости панкреатогенной деструкции на фоне закрытого дренирования. Применение подобных критериев позволит оптимизировать сроки дренирования зон панкреатогенной деструкции и снизить продолжительность лечения данной категории больных.

Вышеизложенное определяет актуальность диссертационной работы, ее цели и задачи.

Цель работы.

Улучшить результаты лечения больных с панкреонекрозом, совершенствуя хирургическую тактику на основе использования оригинальной ранговой системы оценки тяжести состояния пациентов.

Задачи исследования.

1. Разработать компьютерную базу данных для:

• ретроспективной оценки результатов лечения больных с П

• разработки ранговой системы оценки состояния больных при поступлении и вероятности летального исхода

• разработки ориентировочных критериев состояния полости панкреатогенной деструкции и времени окончания дренирования.

2. Разработать методики объективного контроля с использованием компьютерной базы данных, за состоянием полости панкреатогенной деструкции при лечении панкреонекроза

3. Создать инструменты для взятия материала из полости деструкции для лабораторного исследования.

4.0босновать эффективность выбора хирургической тактики при П на основании сравнительного анализа результатов лечения.

Научная новизна.

1. Научно обоснована новая хирургическая тактика лечения больных с панкреонекрозом, достоверно снижающая общую, послеоперационную летальность и количество осложнений.

2. Создана компьютерная база данных, позволяющая использовать всю информацию, содержащуюся в истории болезни, в том числе и все лабораторные показатели в динамике. Данный программный комплекс позволяет разносторонне оценивать полученную информацию, определять тяжесть состояния пациентов при поступлении и вероятность летального исхода.

3. Предложено устройство для эндоскопической биопсии тканей, (положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2000118586/14(019511) от 17.05.2001) увеличивающее функциональные возможности игл при биопсии тканей и совершенствование методов диагностики.

4. Предложено устройство для получения цитологического материала положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2000118588/14(019513) от (17.05.2001) с целью увеличения функциональной возможности инструментов для забора цитологического материла и совершенствовании методов диагностики 5. Разработаны иммунологические критерии состояния полости панкреатогенной деструкции и определение времени удаления дренажа.

Практическая значимость работы.

1. Применение новой хирургической тактики в основной группе позволяет достоверно снизить, по сравнению с контрольной группой уровень общей и послеоперационной летальности, осложнений у больных с П.

2. Созданная компьютерная база данных дает возможность хранить истории болезни всех пациентов с данной нозоологией за последние 10 лет. Объем записываемых историй болезни не ограничен, таким образом использование программы будет продолжено.

3. Применение разработанной ранговой системы на основании 72 параметров позволяет определять состояние пациентов и вероятность летального исхода, способствует объктивизации ретроспективного и антеспективного анализа результатов лечения и эффективности новой хирургической тактики.

4. Использование разработанного критерия состояния полости панкреатогенной деструкции создает условия для определения оптимальных сроков дренирования.

Положения, выносимые на защиту.

1. Новая хирургическая тактика, заключающаяся в отказе от операций на начальных этапах заболевания, применении диапевтических методов в лечении экссудативных осложнений панкреонекроза позволяет снизить общую, послеоперационную летальность и количество осложнений.

2. Созданная бальная система на основе анализа историй болезни с помощью компьютерной базы данных, достоверно отражает состояние больных при поступлении и вероятность летального исхода.

3. Разработанные иммунологические ориентировочные критерии состояния полости панкреатогенной деструкции и времени окончания дренирования являются достаточными для принятия решения о состоянии полости и оптимального времени прекращения дренирования.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1,2 оперативной хирургии и топографической анатомии Курского медицинского Университета.

По теме диссертации опубликовано 12 работ в центральной и местной печати, получено 2 положительных решения на выдачу патента.

Реализация работы.

Основные положения диссертационной работы внедрены в лечебную практику ОКБ г. Курска и используются при обследовании и лечении больных с панкреонекрозом в отделении гнойной хирургии, отделении хирургии железнодорожной больницы на станции «Курск». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 1.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 41 диаграммами и рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, собственных данных (3 главы), заключения,

ВЫВОДЫ:

1.Разработанная ранговая система оценки тяжести состояния больных с П и вероятности летального исхода, объективно доказывает эффективность новой хирургической тактики в лечении больных с П, заключающееся в следующем:

• Отказ от открытых методов лечения у больных в 1-2 фазах заболевания, кроме случаев гнойного перитонита или наличии конкремента в БСДК, при условии невозможности его удаления эндоскопическими методами.

• Применение малоинвазивных методик под УЗ-контролем для санации гнойно-некротических осложнений панкреонекроза.

• Использование открытых методов лечения в фазу гнойно-некротических осложнений, при неэффективности или невозможности использования УЗ-дренирования.

2.Следование предложенному диагностико-лечебному алгоритму позволило снизить общую летальность до 8,9 % и послеоперационную до 11,2%.

3.Разработанная компьютерная база данных, позволяет производить ретроспективный анализ результатов лечения больных с панкреонекрозом, в том числе с помощью ранговой системы оценки тяжести состояния больных при поступлении и иммунологических критериев контроля полости панкреатогенной деструкции.

4. Созданные инструменты для взятия материала из полости деструкции дают возможность проводить объективный иммунологический и цитологический мониторинг зоны деструкции, определяющий местную тактику лечения больных с П.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В 1-2 фазах П показано консервативное лечение, кроме случаев гнойного перитонита или наличии конкремента в БСДК, при условии невозможности его удаления эндоскопическими методами.

2. Целесообразно применение малоинвазивных методик под УЗ-контролем при лечении гнойных осложнений панкреонекроза.

3. Открытые методы лечения должны применяться в фазу гнойно-некротических осложнений, при неэффективности или невозможности использования УЗД

4. С помощью компьютерной базы данных необходимо подразделять пациентов на 4 группы по шкале ранговой системы:

I. 68-142 балла - вероятность летального исхода 78-100 %

II. 61-67 баллов - вероятность летального исхода 58-77 %

III. 54-60 баллов - вероятность летального исхода 39-57 %

IV. 0-53 балла-вероятность летального исхода 0-38 %

123