Хирургическая тактика и иммунотерапия при панкреонекрозе

Розберг, Елена Павловна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика и иммунотерапия при панкреонекрозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Розберг, Елена Павловна Курск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика и иммунотерапия при панкреонекрозе

На правах рукописи

Розберг Елена Павловна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Зашита диссертации состоится «29» декабря 2004 г. в _Н часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» по адресу 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Автореферат

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шатунов А.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острого панкреатита сохраняют актуальность в связи с ростом заболеваемости и стабильно высокой летальностью, связанной с увеличением удельного веса деструктивных форм и выраженных гнойно-некротических осложнений, а также сложностью диагностики (Савельев B.C., 2000; Кубышкин В.А., 2000; Ермолов А.С., 2000).

До настоящего времени отсутствует единый подход в хирургической тактике при этом труднопрогнозируемом заболевании, что связано не только с тяжестью его течения, но и с возможностями различных клиник, зависящих от оборудования, квалификации хирургов, обеспеченности медикаментами (Гос-тищев В.В., 2000; Прудков М.И., 2000).

Существуют диаметрально противоположные мнения об эффективности разнообразных методов лечения панкреонекроза (ПН). Хирургическая тактика при ПН отличается значительной вариабельностью от консервативной до чрезмерно активной, что оказывает существенное влияние на результаты лечения больных. Вместе с тем большинство исследователей считают, что лечение ПН должно начинаться с комплексной патогенетической консервативной терапии с последующим применением хирургических методов (Гальперин Э.И., 2000; Волков А.Н., 2000; Данилов М.В., 2001).

В последние годы установлено, что развитие гнойно-деструктивных процессов напрямую связано с развивающимся вторичным иммунодефицитом (Бе-буришвили А.Г., 2000; Егорова В.А. с соавт. 2000). Именно поэтому одной из задач, поставленных IX Всероссийским съездом хирургов, являлась коррекция иммунного статуса больных с панкреонекрозом. Следовательно, вопросы выбора тактики лечения больных с осложнениями инфицированного панреонекроза и включение в комплексное лечение иммунокорригирующей терапии требуют дальнейшего изучения и разработки, что послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Разработка тактики использования закрытых и открытых хирургических методов лечения и иммунокорригирующей терапии при осложнениях инфицированного панкреонекроза.

Задачи исследования

1. Определение оптимальных сроков продолжительности дренирования полости деструкции при осложнениях инфицированного панкреонекроза с использованием миниинвазивныхтехнологий ииммунокоррекции.

¡ 7o¿ НАЦИОНАЛЬНАЯ I

БИБЛИОТЕКА I 3

I ¿"ЯРШ

2. Создание устройства для проведения цитологического мониторинга постнекротических полостей.

3. Оценка иммунотерапии с препаратом Миелопид и его влияния на динамику показателей иммунного статуса больных с осложнениями инфицированного панкреонекроза.

Научная новизна

С целью оценки состояния тяжести больных с осложнениями инфицированного панкреонекроза для определения тактики применения закрытых и открытых методов лечения использована база данных и ранговая шкала баллов оценки тяжести больных. Эффективность дренирования полости деструкции в комплексном лечении осложнений инфицированного панкреонекроза оценивалась с помощью кластерного анализа и корректирующего коэффициента.

Разработано устройство для получения цитологического материала из полости деструкции при панкреонекрозе (патент № 2231980 от 10.07.2004 г. по заявке на изобретение № 2002130683 от 15.11.2002 г.).

Впервые исследовано влияние иммунокорректора Миелопид на динамику показателей иммунного статуса больных с осложнениями инфицированного панкреонекроза.

Практическая значимость

Использование оптимальных сроков миниинвазивных методов дренирования панкреатогенного абсцесса и флегмоны забрюшинного пространства дает возможность своевременного применения лапаротомии, некрсеквестрэктомии, оментобурсостомии, лапаростомии и других методов лечения осложнений инфицированного панкреонекроза, способствующих улучшению результатов лечения данной категории больных.

Применение Миелопида в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза позволяет улучшить показатели иммунного статуса больных.

Использование разработанного устройства для получения цитологического материала позволяет с меньшей травматичностью производить цитологический мониторинг с большей площади полости деструкции.

Положения выносимые на защиту

1. Применение базы данных и ранговой шкалы баллов оценки состояния тяжести больных с осложнениями инфицированного ПН с использованием кла-

стерного анализа и корректирующего коэффициента позволяет определить эффективность дренирования и тактику использования закрытых и открытых методов лечения.

2. Разработано устройство для получения цитологического материала из постнекротической полости у больных с осложнениями инфицированного пан-креонекроза, позволяющее менее травматично осуществлять взятие материала с большей площади полости деструкции.

3. Применение Миелопида в комплексном лечении осложнений инфицированного панкреонекроза способствует более быстрому восстановлению показателей иммунного статуса больных по сравнению с традиционным лечением.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на IX Всероссийском съезде хирургов в г. Волгограде в 2000 году, заседании Курского научно-практического общества хирургов в 2004 году, конференции молодых ученых Курского государственного медицинского университета в 2002 году.

По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати, получен патент на изобретение № 2231980 от 10.07.2004 г. по заявке № 2002130683 от 15.11.2002 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 25 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 140 отечественных и 46 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением в период с 1997 по 2003 год в клинике хирургических болезней № 1 Курского государственного медицинского университета находились 180 пациентов с осложнениями инфицированного панкреонекроза, в том числе 20 больных, в комплексном лечении которых применялся Миелопид.

Все больные были разделены на контрольную и основную группы. Контрольная группа включала 49 больных с осложнениями инфицированного ПН, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии Курской областной

клинической больницы в 1997-1998 годах. В это же время стали применяться лечебно-диагностические методы дренирования полостей деструкции под контролем ультразвукового сканирования. Основная группа составила 111 пациентов, лечившихся в 1999-2002 гг. Главным отличием контрольной и основной групп было расширение показаний использования средств "малой" хирургии и иммунокоррекции Миелопидом в основной группе.

С учетом более тяжелого контингента больных за последние 2 года и увеличением летальности для сравнительного анализа основную группу мы разделили на 2 подгруппы: первая, в которую входили больные, лечившиеся в 1999-2000 году, а вторая - в 2001-2002 году. В подгруппы вошли 56 и 55 пациентов соответственно.

Основной контингент составили пациенты в возрасте от 20 до 40 лет. Женщин было 58 (36,3%), мужчин 102 (63,7%). Подавляющее число больных с ПН составили мужчины зрелого, трудоспособного возраста, что совпадает с данными литературы. Билиарный характер ПН был документирован у 64 человек (40%), у большинства пациентов ПН оказался небилиарным - 94 (58,7%), а у оставшихся 2 пациентов (1,3%) характер ПН не выяснен. Более половины больных поступили позже трех суток после начала заболевания, что, по данным B.C. Савельева (1983), А.С. Ермолова с соавт. (2000), является плохим прогностическим признаком с точки зрения эффективности лечения.

Всем больным проводилась комплексная диагностика ПН и его осложнений в динамике с применением общеизвестных клинических, ультразвуковых, эндоскопических (лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия), рентгенологических (обзорная рентгеноскопия брюшной полости, ретроградная панкреатохо-лангиография, фистулография, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с барием), лабораторных, микробиологических, цитологических, иммунологических, гистологических, компьютерной томографии и других методов исследования.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось общей длительности заболевания, анализу характерного болевого и интоксикационного синдромов.

При инструментальном обследовании больных преимущество отдавали ультрасонографии и, при необходимости, пункции очага деструкции.

С целью расширения функциональных возможностей и совершенствования методов диагностики панкреатогенной полости деструкции при панкрео-некрозе нами предложено устройство для получения цитологического материала (патент на изобретение № 2231980 от 10.07.2004 г.).

С помощью данного устройства производится взятие материала с большей площади поражения и одновременно меньшей травматичностью.

Общеклинические лабораторные исследования проводились с использованием унифицированных методов в соответствии с Приказами МЗ СССР (1974,1981 гг.).

С целью оценки показателей системного иммунитета изучали субпопуля-ционный состав лимфоцитов периферической крови, экспрессию ими актива-ционных маркеров, уровень иммуноглобулинов А, М, G, фенотип нейтрофилов по экспрессии CD95, CD16, CD11b.

Лимфоциты и нейтрофильные гранулоциты выделяли, используя двойной градиент плотности фиколл-верографина по общеприня-

той методике.

Фенотип лимфоцитов определяли непрямым иммунопероксидазным методом с использованием панели моноклональных антител (ТОО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD4, CD8, CD 16, CD25, HLA-DR, CD95 при световой микроскопии. Количественную оценку уровня иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови больных проводили с помощью набора реагентов (ТОО «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммунофер-ментного анализа.

Цитологическое исследование материала, взятого из полости деструкции, включало подсчет клеточных элементов (лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов), количественное и качественное изучение микрофлоры.

Бактериологические исследования проводились по стандартным схемам исследования с выделением и идентифицированием бактерий. Чувствительность выросших микроорганизмов определяли методом стандартных дисков.

Для ускорения и облегчения анализа клинического материала и статистической обработки была использована компьютерная база данных, созданная на кафедре хирургических болезней № 1 Курского Государственного медицинского университета. С помощью нее после внесения первичных данных проводился статистический и корреляционный анализ по любым из показателей. Автоматически определялась достоверность различий между контрольной и основной группами по выбранным признакам с указанием значения t параметрического критерия Стьюдента и степени достоверности (менее 95%, более 95%, более 99%).

Для оценки тяжести состояния больных мы использовали ранговую систему, включающую 4 степени тяжести:

I ст. тяжести - 0-53 балла (вероятность летального исхода 0-38%);

II ст. тяжести - 54-60 баллов (вероятность летального исхода 39-57%);

III ст. тяжести - 61-67 баллов (вероятность летального исхода 58-77%);

IV ст. тяжести - 68-142 балла (вероятность летального исхода 78-100%).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. В зависимости от доминирующей хирургической технологии все оперативные вмешательства мы разделили на 3 категории.

В первую вошли больные, у которых применялись открытые, во вторую -открытые в комбинации с закрытыми (когда методы ультразвуковой диапевти-ки дополнялись лапаротомией, и наоборот, когда после открытых операций через определенный период времени возникала необходимость чрескожного дренирования) и в третью - только закрытые методы лечения.

В контрольной группе открытым оперативным вмешательствам подверглись 23 пациента (6 из них умерли, что составляет 26%).

Сочетание диапевтических технологий и лапаротомии имело место у 9 человек (умерли 2 пациента - летальность составила 22%). 17 больным (все из них выздоровели) были выполнены только методы "малой" хирургии (дренирование полостей деструкции под контролем ультразвука).

Из приведенных данных следует, что у основного числа больных применялись в равной степени или открытые, или закрытые оперативные вмешательства. Лишь у 9 (18,3%) пациентов имело место сочетание обеих методик. Это были наиболее тяжелые больные (средний балл тяжести которых составил 62 балла, что по ранговой системе относится к III степени тяжести). У всех больных 2-й категории санация гнойных очагов начиналась с диапевтических, менее травматичных технологий.

Отсутствие летальности в 3-й категории оперативных вмешательств было связано как с эффективностью диапевтических методик, так и с низким баллом тяжести состояния больных

Анализ результатов лечения больных контрольной группы позволил нам утверждать, что применение миниинвазивных технологий является приоритетным в арсенале лечения осложнений инфицированного панкреонекроза, что снижает травматичность вмешательства, в меньшей степени утяжеляя состояние больного. Поэтому были расширены показания к их использованию.

Расширение показаний к применению диапевтических технологий в основной группе привело к значительному улучшению результатов лечения

больных. Так, летальность в первой подгруппе основной группы составила 5,35% (3 человека). Данные по 2-й подгруппе были неоднозначны. Высокая летальность была связана с рядом причин.

Проанализировав распространенность патологического процесса в основной группе, было отмечено, что за последние 2 года увеличился объем поражения ПЖ (во 2-й подгруппе преобладают субтотальный и тотальный ПН - 18 и 16 больных соответственно), что дает основание прогнозировать большую вероятность возникновения осложнений у этих больных.

При анализе осложнений было выявлено, что во 2-й подгруппе основной группы значительно выше число наиболее тяжелых осложнений инфицированного ПН. Так, число случаев септической флегмоны забрюшинной клетчатки за последние 2 года достигло почти 17%, количество аррозивных кровотечений увеличилось в 4 раза, механической желтухи - в 2 раза, дигестивных свищей - в 2,5 раза (по сравнению с контрольной группой). У 13-и больных имело место сочетание 4-х осложнений, чего не встречалось ни в 1-й подгруппе основной, ни в контрольной группах.

При подсчете среднего балла тяжести у данных больных было отмечено значительное его увеличение именно во второй подгруппе (табл. 1). Если в 1-й подгруппе основной группы были больные с 1-2-й степенью тяжести, то во 2-й- с 3-4 степенью, что предопределило высокую летальность (31,5%).

Таблица 1

Динамика тяжести состояния больных с осложнениями инфицированного ПН в контрольной и основной группах

Группы/баллы Контрольная Основная

1-я подгр. 2-я подгр.

68-142 (4-я степень) 6 6 22

61-67 (3-я степень) 6 8 15

54-60 (2-я степень) 13 11 10

0-53 (1-я степень) 24 31 8

Итого 49 56 55

Особое внимание мы уделили анализу длительности периода от проведения закрытого дренирования до применения лапаротомии, так как это является

определяющим фактором в хирургической тактике, касающимся большинства наблюдаемых больных. При одинаковом среднем балле тяжести (СБТ) в контрольной и первой подгруппе основной группы (то есть равных по объему поражения, возрасту больных и многим другим параметрам) средние сроки дренирования в первой подгруппе основной группы достоверно превышают таковые в контрольной в 3 раза. При этом летальность в контрольной группе более чем в 2 раза превышает ее в 1-й подгруппе основной группы (табл. 2).

Таблица 2

Сроки дренирования, СБТ (М±ш) и летальность во второй категории оперативных вмешательств (Д+ЛТ)

Группа Срок дренирования (дней) СБТ Летальность (%)

Контрольная (гг=-9) 10,7 ±3,5 (1) 61,7 ±5,3 22,2

1-я подгруппа оси гр (п=10) 30,3 ±6,5 (2) 61,9 ±6,6 10

2-я подгруппа осн. гр. (п=11) 23,8 ±6,0 (3) 71,9 ±5,3 27,2

Примечание: pi <0,001 (достоверность отличий между (1) и (2)) р2 <0,001 (достоверность отличий между'(3) и (1)) рЗ <0,05 (достоверность отличий между (3) и (2))

Таким образом, удлинение сроков дренирования до проведения лапаро-томии приводило к улучшению состояния больных и проведению лапаротомии на более благоприятном фоне, что предопределяло конечный результат.

При сравнении первой и второй подгрупп основной группы нами отмечена обратная корреляция между удлинением сроков дренирования и повышением летальности.

Учитывая более высокую летальность во 2-й подгруппе и разницу СБТ в 1-й и 2-й подгруппах основной группы и невозможность использования в данном случае аппарата математической статистики, нами был проведен кластерный анализ с применением корректирующего коэффициента для определения эффективности дренирования в лечении осложнений инфицированного ПН. Графическое изображение данной методики представлено картой, в которую в

виде точек внесены все больные 2-й категории оперативных вмешательств (рис. 1.).

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

"~т'л 997-1 998 • 1997-1 998 (умврш.)

О 1999-2000 * 1999-2000 (умерш.)

О2001-2002 • 2001-2002 (умврш.)

■I Среднее за 1997-1998<у) ■ Среднее за 1999-2000(у)

т Среднее за 2001-2002<у) Среднее по всем живым ■ среднее по умершим

Рисунок 1. Карта Кохонена для определения эффективности дренирования.

Каждый из больных имеет свой СБТ и срок дренирования. Таким образом, получается пространственное разделение классов по умершим и выздоровевшим. При этом определяется среднее значение по баллу тяжести и сроку дренирования у умерших (черный квадрат) и выздоровевших (желтый квадрат) больных. Основным критерием эффективности лечения по данной методике является величина угла и длина отрезка, связывающего базовую точку, а именно - среднее значение по всем умершим со средним значением каждой группы выздоровевших больных.

Профессором Хельсинкского университета Арни Кохоненом было доказано, что угол наклона отражает значимость параметра. Чем больше длина отрезка и меньше угол, тем выше показатель эффективности (т.е. эффективнее параметр дренирования).

Было установлено, что для больных контрольной группы показатели эффективности дренирования существенно ниже, чем для больных первой подгруппы основной группы, и ниже показателя второй подгруппы основной группы.

Исходя из вышеизложенного следует, что увеличение продолжительности этапа дренирования до проведения лапаротомии связано с уменьшением летальности. Поэтому оптимальными, по нашим данным, являются средние сроки дренирования от дня при среднем балле тяжести

состояния больных менее 62 баллов и превышающие 23,8±6,09 суток - при СБТ больше 62 баллов. При этом необходимо учитывать, что изменение объема поражения поджелудочной железы и его локализации, а также возрастного состава пациентов и т.д. может изменить эти сроки.

Таким образом, при гнойных осложнениях инфицированного ПН следует широко применять диапевтические технологии, в ряде случаев в комбинации с открытыми методами лечения по показаниям, продляя сроки от закрытого дренирования до лапаротомии.

Как известно из данных литературы, панкреонекроз уже с первых часов заболевания характеризуется развитием вторичного иммунодефицита, являющегося прогностическим критерием исхода данной патологии (Пинегин Б.В., 1998; Полуэктов В.П., 2000; Хаитов P.M., 2000; Тарасенко B.C., 2001). С учетом этого в комплексное лечение осложнений инфицированного ПИ нами был включен препарат Миелопид. В литературе мы не встретили исследований, посвященных изучению эффективности данного иммунокорректора при остром панкреатите.

Препарат представляет собой смесь высокоочищенных низкомолекулярных пептидов, выделенных из культуры клеток костного мозга млекопитающих. Миелопид оказывает стимулирующее действие на пролиферацию и диф-ференцировку предшественников иммунокомпетентных клеток, а также увеличивает функциональную активность зрелых клеток - эффекторов. Препарат вводили внутримышечно в дозе 3 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (в воспалительно-регенераторную фазу), когда отмечалось очищение панкреатогенной полости деструкции от гнойно-некротических масс.

В зависимости от проводимого лечения все больные были разделены на 2 группы: контрольную - 30 человек, получавших традиционную терапию, и основную - 20 пациентов, которым в комплексное лечение был включен Мие-лопид.

Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета, апоптоз нейтрофилов и их способности к адгезии определяли у больных обеих групп на 3 этапах: при поступлении в стационар, на этапе очищения полости деструкции от гнойно-некротических масс и через 7-8 дней после окончания курса лечения.

До лечения у больных обеих групп на фоне интоксикационного синдрома, изменения лабораторных показателей был выявлен тяжелый вторичный иммунодефицит, характеризующийся уменьшением в периферической крови количества CD4, CD8, CD20 в 1,7 раза, а также экспрессии ими активационных маркеров: HLA-DR в 1,2 раза, CD25 - в 1,9 раза. Это сочеталось с повышением экспрессии индукторного фактора апоптоза CD95 на лимфоцитах в 0,7 раза и снижением количества CD16 - положительных клеток (NK-клеток) в 2,8 раза.

При изучении фенотипа нейтрофилов периферической крови у больных контрольной и основной группы была выявлена гиперэкспрессня (CD95) Fas-рецепторов, отражающих готовность клеток к апоптозу - в 0,9 раза, превышающая значение доноров. При этом экспрессия CD16 на нейтрофилах снижалась в 2 раза. Как известно, уменьшение количества CD16 - рецепторов, которые сбрасываются с поверхности нейтрофилов при апоптозе, отражает один из механизмов реализации апоптозной программы нейтрофилов.

В последние годы изучена роль нейтрофильных гранулоцитов в развитии воспалительных процессов различной локализации, обусловленная способностью нейтрофилов адгезировать к эндотелию сосудов микроциркуляторного русла с последующим высвобождением лизосомальных гидролаз и повреждением капилляров.

С учетом данных литературы о том, что адгезия нейтрофилов на эндотелии усиливает их апоптоз (Маянский А.Н., 1999; Нестерова И.В., 1999; Тото-лян А.Л., 2000), мы исследовали экспрессию CDllb - одного из рецепторов адгезии на нейтрофилах периферической крови. При этом у больных обеих групп было установлено повышение экспрессии CDllb по сравнению с нормой.

При исследовании показателей гуморального звена иммунитета у больных контрольной и основной групп выявлено исходное снижение содержания IgA и повышение уровня IgG. Что касается содержания IgM, то статистически достоверных отклонений, по сравнению со значениями доноров, нами не выявлено.

Таким образом, у больных с ПН при поступлении, на фоне выраженной клинической картины заболевания, выявляется тяжелый вторичный иммуноде-

фицит, характеризующийся снижением количества лимфоцитов, экспрессии ими активационных маркеров, дисбалансом уровня иммуноглобулинов, а также повышенным апоптозом нейтрофилов и снижением их способности к адгезии.

Исследование цитологического материала из панкреатогенной полости деструкции до лечения показало преобладание нейтрофилов при низком содержании лимфоцитов и макрофагов (табл. 3).

Таблица 3

Клеточный состав цитологического материала из полости деструкции у больных с осложнениями инфицированного ПН на фоне лечения

(М±т)

Нейгрофнлы, % Лимфоциты, % Макрофаги, %

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Контр, группа (п=30) Осн. группа (п=20) Контр, группа (п=30) Осн. группа (п=20) Контр, группа (п=30) Осн. группа (п=20)

75,5± 3,9 56,7± 2,6* 32,1± 2,8* 6,2± 0,9 13,4± 1,4* 24,0± 2,9** 5,1 + 1,0 15,2± 1,6* 25,6± 2,7**

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении показателей до лечения и после лечения

** - р < 0,001 при сравнении показателей до лечения и после лечения

Учитывая выявленные изменения в иммунном статусе больных панкрео-некрозом, мы изучили влияние иммунотерапии с препаратом Миелопид на их динамику. При этом нами отмечено, что на 7-8 сутки применения препарата отмечалось клиническое улучшение состояния больных, проявлявшееся в уменьшении интоксикационного синдрома, улучшении общего самочувствия, двигательной активности, сна и аппетита.

При исследовании показателей иммунного статуса у пациентов обеих групп наблюдалась положительная динамика исследуемых показателей.

Что касается показателей иммунного статуса, то их положительная динамика после лечения отмечена у больных контрольной и основной групп. Вместе с тем, у пациентов, в комплексное лечение которых был включен Миелопид, она была более выраженной.

Как видно из данных, представленных в таблице 4, количество лимфоцитов СБ4, СБ8 и СБ 16 - фенотипов, а также экспрессия ими активационных маркеров (СБ25+ и НЬА-ПЯ+) имела также большую положительную тенденцию у больных, получавших Миелопид.

При исследовании экспрессии индукторного фактора апоптоза СБ95 у больных контрольной группы существенной динамики не отмечалось. Иная

картина наблюдалась у пациентов, получавших иммунотерапию, у которых после окончания курса лечения отмечено уменьшение экспрессии как CD95, так и нормализация CD 16 положительных клеток (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей иммунного статуса больных с осложнениями инфицированного ПН на фоне лечения (М+ш)

Показатели, % Доноры (п=18) Эгалы исследования Группы больных

Контрольная группа (п=30) Основная группа (п=20)

CD4 (%) 40,0±1,7 I И III 21,811,7* 16,7+1,9* 23,8±1,6* 21,4+1,0* 17,311,3* 35,5+1,6**

CD8 (%) 26,0+1,5 I II III 15,5+1,6* 11,2±1,7* 16,6±1,1* 14,9+1,9* 11,511,2* 23,211,6**

CD20 (%) 15,0±1,4 I II III 910,8* 9+1,2* 9,3±0,8* 8,910,6* 8,7±0,9* 14,711,2**

CD25 (%) 5,0±1,1 I II III 2,6+0,4* 2,8±0,1* 3,210,9 2,510,9* 2,710,2* 5,010,2**

HLA-DR 22,5+1,2 I II III 19,4±2,6 14,5±1,6 17,111,6 19,912,0 14,912,0 31,711,07**

CD95 12,0+1,9 I II III 17,0+1,5* 15,711,7 16,211,5 16,811,1* 15,4+1,2 8,911,2**

CD16 15,0+1,4 I II III 5,311,7* 3,4+0,5* 9,5+1,6* 5,811,1* 3,5+0,7* 12,2+1,4

Иммуноглобулин Ig А (г/л) 2,9+0,3 I II III 2,3+0,6 2,010,8 2,4±0,5 2,410,4 2,310,6 2,6+0,9

Ig М(г/л) 1,1+0,2 I II III 1,0+0,4 1,010,2 1,1«,1 0,910,3 0,910,3 1,1610,3

Ig 0(г/л) 11,7±0,4 I И III 19,811,9 19,211,2 19,0+1,3 18,911,6 19,6+1,8 10,2+0,5**

Примечание: 1 I этап - показатели до лечения,

II этап - воспалительно-регенераторная фаза

III этап - после лечения

2* - р < 0,001 в сравнении с показателями контрольной группы ** - р < 0,005 в сравнении с показателями контрольной группы

При оценке уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови после курса лечения установлена нормализация исходно повышенных показателей ^О у больных, получавших Миелопид. У больных же контрольной группы с исходно повышенным уровнем ^О после лечения его содержание оставалось еще высоким. Существенной достоверной динамики и ^М у больных обеих групп не наблюдалось (табл. 4).

После лечения у пациентов контрольной и основной групп наблюдалась положительная динамика экспрессии на нейтрофилах периферической крови СБ95, СБ16 и СБ11Ъ, более выраженная у больных, получавших Миелопид, у которых эти показатели приблизились к значениям доноров (табл. 5).

Таблица 5

Фенотип нейтрофилов в периферической крови больных с осложнениями инфицированного ПН на фоне лечения (М±т)

Пока1ятели, % Доноры (п=18) Этапы исследования Группы больных

Контрольная группа(п=30) Основная группа (п=20)

CD95 (%) 12,9±0,8 I II III 15,1±1,7 14,2±1,2 13,2±1,8 14,9±1,9 14,6±1,3 12,9±0,7

CDI6 (%) 12,4±1,1 I II III 6,0±1,1* 5,5±0,8* 7,8±1,4* 5,8±1,2* 13,0±1,6**

CDIIb(%) 28±1,0 I II III 36,0±1,8 36,0+0,8 29,0±1,8 35,1±1,3 35,7±0,8 27,0+1,4

Примечание: 1 I этап - показатели до лечения;

П этап - воспалительно-регенераторная фаза; III этап - после лечения.

2. * - р < 0,05 в сравнении с показателями группы доноров. ** р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы.

На основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что иммунотерапия с препаратом Миелопид оказывает модулирующее влияние на адгезию, апоптоз нейтрофилов, что обеспечивает возможность регулирования выхода нейтрофильных гранулоцитов в ткани, торможения повреждения эндотелия и увеличения количества функционально активных клеток, обеспечивающих эффективную защиту от микроорганизмов в очаге воспаления. Это в совокупности влияет на интенсивность и исход воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Следует также отметить, что после лечения существенно менялся клеточный состав цитологического материала, взятого из полости деструкции (табл. 3). Из данных, представленных в таблице 3, видно, что у больных, получавших Миелопид, количество нейтрофилов снизилось в 2,4 раза, возросло количество лимфоцитов в 3,9 раза и макрофагов - в 5 раз. Проведенные исследования показали, что у больных панкреонекрозом на фоне иммунотерапии происходило более быстрое восстановление показателей иммунного статуса, а также нормализация клеточного состава цитологического материала, взятого из панкреатогенной полости деструкции.

Таким образом, выявленное прогрессирование иммунодепрессии у больных с осложнениями инфицированного ПН обосновывает необходимость включения в комплексное лечение иммунотерапии с препаратом Миелопид.

ВЫВОДЫ

1. Средства «малой» хирургии являются окончательным методом лечения осложнений инфицированного панкреонекроза у 47,5% больных, а у 18,8% позволяют уменьшить тяжесть состояния больных на начальных этапах лечения и по показаниям перейти к открытому оперативному вмешательству.

2. Оптимальные сроки дренирования панкреатогенных полостей деструкции при СБТ менее 62 баллов находятся в интервале от 10,7 ± 3,5 до 30,3 ± 6,6 дней и превышают время дренирования 23,8 ± 6,0 суток при СБТ более 62 баллов.

3. Разработанное устройство для получения цитологического материала из панкреатогенной полости деструкции позволяет менее травматично осуществлять взятие материала с большей площади исследуемого участка и проводить качественный цитологический мониторинг.

4. У больных с панкреонекрозом на этапе очищения полости деструкции от гнойно-некротических масс по сравнению с начальным этапом заболевания наблюдается прогрессирование иммунодепрессии, характеризующееся уменьшением в периферической крови количества лимфоцитов

фенотипа (в среднем в 1,8-2,8 раза), а также повышенным апоптозом и снижением адгезии нейтрофилов.

5 Применение Миелопида в комплексном лечении осложнений инфицированного панкреонекроза способствует более быстрой нормализации показателей иммунного статуса больных, а также клеточного состава цито-граммы из полости деструкции по сравнению с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование средств миниинвазивной хирургии, даже при отсутствии положительной динамики (снижения интенсивности интоксикационного синдрома), должно осуществляться не менее двух недель. Показаниями перехода к открытому методу лечения являются: возникновение аррозив-ного кровотечения, нарастающая полиорганная недостаточность.

2 С целью взятия материала с большей площади исследуемого участка и меньшей травматичностью рекомендуется использовать разработанное устройство для получения цитологического материала. После предварительной санации физиологическим раствором через имеющийся у больного дренаж предлагаемое устройство в защитном кожухе подводится к полости деструкции. С помощью гибкого проволочного толкателя поступательным движением выворачивается из защитного кожуха «корзинка» с эластическими лопастями, производя касание тканей. После взятия материала «корзинка» вворачивается обратно в защитный кожух, и устройство извлекается из дренажа Затем проводится цитологическое исследование полученного материала.

3. В комплексное лечение осложнений инфицированного панкреонекроза рекомендуется включать препарат Миелопид, который вводят внутримышечно в дозе 3 мг один раз в сутки в течение десяти дней в воспалительно-регенераторную фазу, когда происходит очищение панкреатоген-ной полости деструкции от гнойно-некротических масс.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алгоритм диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита / СВ. Иванов, О.И. Охотников, Е.П. Розберг и др. // Экстренная специализированная медицинская помощь. - Курск, 1999. - С. 207-211.

2. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе / СВ. Иванов, М.М. Миляев, Е.П. Розберг и др. // Методические рекомендации для общих хирургов, студентов старших курсов. - Курск, 1998. - С 29.

3. Иванов, СВ. Использование хемилюминисценции в качестве критерия определения оптимального времени удаления дренажей у больных с панкрео-некрозом / СВ. Иванов, И .А. Иванова, Е.П. Розберг // Материалы 67 итог, науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 2002. - С. 163-164.

4. Иванов, И.С Оценка достоверности результатов применения ранговых систем в диагностике панкреонекроза / И.С. Иванов, Е.П. Розберг, И.А. Иванова // Актуальные вопросы хирургич. гастроэнтерологии. - Курск, 2003. -С 33-34.

5. Иванов, И.С. Частота развития флегмон забрюшинного пространства у больных с панкреонекрозом / И.С. Иванов, Р.Г. Кокин, Е.П. Розберг// Актуальные вопросы медицины и фармации. - Курск, 2001. - С 132.

6. Изменение хирургической тактики при панкреонекрозе в условиях использования миниинвазивных технология / СВ. Иванов, О.И. Охотников, Е.П. Розберг и др. // Анналы хирургич. гспатологии. - 2002. - Т. 7, № 1. -С.204-205.

7. Клинико-иммунологическая эффективность иммунотерапии в комплексном лечении панкреонекроза / СМ. Юдина, Е.П. Розберг, И.А Иванова и др. // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2004. - Ч. 1. - С 125-126.

8. Охотников, О.И. Новые подходы в лечении панкреонекроза / О.И. Охотников, И.С. Иванов, Е.П. Розберг // Петровская академия наук и искусств. Человек и его здоровье. Выпуск 3. - Курск, 2000. - С. 23.

9. Результаты лечения больных с осложнениями ПН / И.А. Иванова, И.С. Иванов, Е.П. Розберг и др. // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2004.-4.1.-С. 228-229.

10. Роль миниинвазивных технологий в лечении панкреонекроза / СВ. Иванов, О.И. Охотников, Е.П. Розберг и др. // Материалы XX съезда хирургов Украины. - Т. 2. - Тернополь, 2002. - С. 191-193.

11. Хирургическая тактика при панкреонекрозе / СВ. Иванов, О.И. Охотников, Е.П. Розберг и др. // Междунар. конф. «Иммунология и реабилитация». -Нью-Йорк, 2000.-Ч. 3,№ 1. - С. 129.

12. Эффективность лечения больных панкреонекрозом / СВ. Иванов, И.С. Иванов, Е.П. Розберг и др. // Актуальные вопросы хирургии (посвящ. 100-летию проф. А.К. Шипова). - Ярославль, 2003. - С. 54-55.

13. Эффективность методов ультразвуковой диапевтики и миниинвазив-ной хирургии в комплексном лечении панкреонекроза / СВ. Иванов, О.И. Охотников, Е.П. Розберг и др. // Курский науч.-практ. вести. Человек и его здоровье. - Курск, 2002. - № 1. - С. 40-44.

14. Клинико-иммунологическая эффективность применения Миелопида в комплексном лечении панкреонекроза / СМ. Юдина, Е.П. Розберг, И.А. Иванова и др. // Материалы Российской науч.-практ. конф. Рациональное использование лекарств. - Пермь, 2004. - С. 52-53.

ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

I. Пат. 2231980 Устройство для получения цитологического материала / СВ. Иванов, Е.П. Розберг, И.С. Иванов, СВ. Костин, А.Л. Ярош. - Заявлено 10.07.2004, бюл. № 19, приоритет от 15.11.2002 (Россия). -6 с.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 18.11.2004 г. Подписано в печать 22.11.2004 г. Формат 30x42 1/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. пем. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 63А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

•25 6 3 2

Оглавление диссертации Розберг, Елена Павловна :: 2004 :: Курск

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Характеристика обследованных больных и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинических 25 наблюдений

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. Лечение осложнений инфицированного панкреонекроза с использованием открытых операций и методов «малой» хирургии.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Розберг, Елена Павловна, автореферат

Актуальность темы. Лечение острого панкреатита в последние десятилетия претерпело ряд кардинальных изменений. Если в 70-80 годах прошлого века доминировала позиция сторонников «агрессивной» хирургии [40, 51], считавших необходимым на ранних стадиях заболевания производить лапаротомию, «абдоминизацию» ПЖ, ее резекцию и даже экстирпацию, удаление значительных объемов забрюшинной клетчатки, то со временем стали преобладать более консервативные взгляды. Стало очевидным, что на ранних стадиях лапаротомия имеет строго ограниченные показания - деструктивный холецистит, невозможность эндоскопической экстракции камня, ущемленного вБСДК [84, 117].

Выяснилась негативная роль лапаротомии в развитии динамической кишечной непроходимости, способствующей раннему инфицированию панкреонекроза [102, 138]. В течение первых трех недель от начала заболевания инфицирование панкреонекроза происходит более чем у 70% пациентов [106], то есть у большинства больных, «выживших» на ранних стадиях развития заболевания, возникают осложнения инфицированного панкреонекроза, которые и обусловливают тяжесть состояния пациентов и высокую летальность [9, 23].

Последние годы ознаменовались внедрением в клиническую практику новых малотравматичных технологий, позволяющих даже при таких распространенных осложнениях инфицированного панкреонекроза, как септическая флегмона забрюшинной клетчатки, на фоне тяжелого состояния больного добиваться положительных результатов [78, 84, 94, 133]. Закрытые, транскутанные методы дренирования проводятся под контролем КТ и, особенно широко под контролем УЗ [19, 63, 94].

Развивается и хирургия осложнений инфицированного ПН из «мини-доступа», также обладающая свойствами малотравматичности [1, 17, 65, 85, 101, 135].

Получил признание метод формирования оментобурсостомы с последующим мониторингом и некрсеквестрэктомией с использованием жесткой и фиброволоконной оптики [12, 21].

Однако использование этих методов только выходит из разряда исследовательских в широкую клиническую практику. В связи с этим остаются разноречивыми показания к их применению при конкретных осложнениях, продолжительность дренирования, сроки перехода от закрытых методов к открытым, позволяющие повысить эффективность проводимого лечения [83, 110].

Значительный интерес вызывают методы санации постнекротической полости, начиная от некрсеквестрэктомии с использованием жесткой и фиброволоконной техники и проведения проточно-аспирационного лаважа различными видами антисептиков, в том числе гипохлорита натрия, фурацилина, гипертонического раствора натрия хлорида и многих других [6, 16].

Отдельные работы посвящены исследованию и коррекции иммунитета, как средства борьбы с SIRS-синдромом, возникающим при инфицированном панкреонекрозе [7, 184]. В резолюции IX Всероссийского съезда хирургов в г. Волгограде, основное внимание на котором было посвящено лечению панкреонекроза, одним из 6 программных вопросов, нуждающихся в дальнейшей разработке, был вопрос иммунокоррекции в лечении панкреонекроза [26, 27].

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности использования миниинвазивных технологий и изучения эффективности иммунотерапии в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза и его осложнений.

Цель работы

Разработка тактики использования закрытых и открытых хирургических методов лечения и иммунокорригирующей терапии при осложнениях инфицированного панкреонекроза.

Для реализации цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Определение оптимальных сроков продолжительности дренирования полости деструкции при осложнениях инфицированного панкреонекроза с использованием миниинвазивных технологий и иммунокоррекции.

2. Создание устройства для проведения цитологического мониторинга постнекротических полостей.

Научная новизна

Практическая значимость

Положения выносимые на защиту

1. Применение базы данных и ранговой шкалы баллов оценки состояния тяжести больных с осложнениями инфицированного ПН с использованием кластерного анализа и корректирующего коэффициента позволяет определить эффективность дренирования и тактику использования закрытых и открытых методов лечения.

2. Разработано устройство для получения цитологического материала из постнекротической полости у больных с осложнениями инфицированного панкреонекроза, позволяющее менее травматично осуществлять взятие материала с большей площади полости деструкции.

Апробация работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика и иммунотерапия при панкреонекрозе"

ВЫВОДЫ

5. Применение Миелопида в комплексном лечении осложнений инфицированного панкреонекроза способствует более быстрой нормализации показателей иммунного статуса больных, а также клеточного состава цитограммы из полости деструкции по сравнению с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование средств миниинвазивной хирургии, даже при отсутствии положительной динамики (снижения интенсивности интоксикационного синдрома), должно осуществляться не менее двух недель. Показаниями перехода к открытому методу лечения являются: возникновение аррозивного кровотечения, нарастающая полиорганная недостаточность.

2. С целью взятия материала с большей площади исследуемого участка и меньшей травматичностыо рекомендуется использовать разработанное устройство для получения цитологического материала. После предварительной санации физиологическим раствором через имеющийся у больного дренаж предлагаемое устройство в защитном кожухе подводится к полости деструкции. С помощью гибкого проволочного толкателя поступательным движением выворачивается из защитного кожуха «корзинка» с эластическими лопастями, производя касание тканей. После взятия материала «корзинка» вворачивается обратно в защитный кожух, и устройство извлекается из дренажа. Затем проводится цитологическое исследование полученного материала.

3. В комплексное лечение осложнений инфицированного панкреонекроза рекомендуется включать препарат Миелопид, который вводят внутримышечно в дозе 3 мг один раз в сутки в течение десяти дней в воспалительно-регенераторную фазу, когда происходит очищение панкреатогенной полости деструкции от гнойно-некротических масс.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Розберг, Елена Павловна

1. Бебуришвили, А.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. /А.Г.Бебуришвили, В.А. Гольбрайх// Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т.5, №1. - С.65-69.

2. Бежин, А.И. Ферментативная активность и микроэлементный баланс при деструктивных экспериментальных панкреатитах /А.И. Бежин, Л.П. Лазурина // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Курск, 1991 .-С. 85

3. Белый, И.С. Деструктивный панкреатит. /И.С. Белый, В.И. Десятерин, Р.Ш. Вахтангишвили. -Киев: Здоровья, 1986.-С. 128

4. Бережная, Н.М. Нейтрофилы и иммунологический гомеостаз. /Н.М. Бережная // Киев, 1988.- С. 188

5. Богданов, С.Н. Гнойно-септические осложнения при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита в свете иммунологических показателей и принципы ранней иммунопрофилактики: Автореф. дис. .канд. мед. наук /С.Н. Богданов.- Горький, 1990 . С. 27

6. Волков, А.Н. Выбор хирургической тактики при осложнениях панкреонекроза /А.Н. Волков, Н. Ф. Федоров, А. Г. Дербенев // Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С. 25

7. Волков, Д. В. Состояние органов периферической иммунной системы у больных деструктивным панкреатитом /Д. В. Волков, А.А. Стадников, В. С. Тарасенко// Материалы IX Всерос. съезда хирургов. -Волгоград, 2000.-С. 26

8. Выбор метода лечения поздних гнойных осложнений деструктивного панкреатита /В.А. Кубышкин, A.M. Светухин, И.М. Буриев, А.О. Жуков // Анналы хирургии, гепатологии: Материалы IX конф. хирургов-гепатологов. СПб, 2002. - Т. 1.- С. 210.

9. Гальперин, Э. И. Панрео- и парапанкреонекроз: когда оперироватьи что делать? /Э.И. Гальперин, К.В. Докучаев, Г.С. Погосян // Материалы IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, - 2000.- С. 31

10. Гланц, С. Медико-биологическая статистика // Практика.-М., 1999.-461с.

11. Головинский, Н.Н., Динамика некоторых показателей иммунологической реактивности при различных формах острого панкреатита: Автореф. дис. .канд. мед. наук: (14.00.27) / Н.Н. Головинский. Ставрополь, 1973. - 19 с.

12. Гостищев, В. К. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом /В.К. Гостищев, В.А. Глушко// Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С. 28

13. Гостищев, В.К. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях. /В.К. Гостищев, В.А. Глушко// Анналы хирургич. гепатологии: Приложение,- 1996.- Т. 1.- С. 134-135.

14. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов /Е.В. Гублер. -JL: Медицина, 1978.- 149 с.

15. Гублер, Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медицико-биологических исследованиях /Е.В. Гублер, А.А. Генкин JL: Медицина, 1973.-217 с.

16. Данилов, М. В. Хирургическое лечение гнойного панкреатита /М.В. Данилов, B.JL Глабай, Р.Я. Темирсултанов // Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С. 28

17. Данилов, М.В. Ближайшие перспективы развития хирургии поджелудочной железы в России //Анналы хирургич. гепатологии. -1998.-Т.З., №2. -С. 122-126.

18. Данилов, М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита. /М.В. Данилов.// Анналы хирургич. гепатологии.-2001. Т. 6,№1. С. 125-130.

19. Данилов, М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики илечения /М.В. Данилов //-2001.-№13-14.-С.32-35.

20. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы /М.В. Данилов, В.Д. Фёдоров М.: Медицина, 1995.- 512 с.

21. Даценко, Б.М. Оптимизация диагностики и тактики лечения острого панкреатита /Б.М. Даценко.// 1 Московский междунар. конгр. хирургов. -М., 1995. С.180-181.

22. Дегтяренко, Т.В. Иммунокорригирующее действие тканевых препаратов различного природного происхождения (экспериментальное исследование) /Т.В. Дегтяренко // Офтальмолог, журн. 1995. - № 2. - С. 77-83.

23. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения. / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич. — М.: Media Medica, 2000.-С. 31-34.

24. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы /С.З. Бурневич, Б.Р. Гельфранд, Б.Б. Орлов, Е.Ц. Цыденьштапов.// Вестн. хирургии им. Грекова. 2000. - №2. - С. 116 - 123.

25. Деструктивный панкреатит: Стандарты диагностики и лечения — проект// Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- 326 с.

26. Диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита /П.И. Кошелев, Г.Н. Карпухин, В.Н. Лейбельс, А.Ж Коцинян // Материалы IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 59.

27. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза: Автореф. дис.канд. мед. наук: (14.00.27) /Ю.А. Майоров//- Н. Новгород, 2000.23 с.

28. Довгаль, В.М. Метод нелинейных отражений и программный продукт "Навигатор". М.: СИПРИНТ, 1998. С. 75.

29. Доценко. Теория и практика местного лечения гнойных ран. -Киев: Здоровья, 1986.-С. 168

30. Блинов, Н.П. Современные лекарственные препараты /Н.П. Блинов, Э.Г. Громова. СПб: Питер, 2002.- 185 с.

31. Ермолов, А.С. Современные принципы лечения острого деструктивного панкреатита /А.С. Ермолов, П.А. Иванов, А.В. Гришин // 1 Междунар. конгр. хирургов: Тез. докл. -М., 1995. С. 160-162.

32. Змитрович, А.И. Интеллектуальные информационные системы. -Мн.: НТО-ОО "Тетра-система", 1997. С. 368

33. Иманалиев, М.Р. Щадящие методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза под контролем ультразвука: Автореф. дис. канд. мед. наук: (14.00.27) / М.Р. Иманалиев. М., 1996. - 18 с.

34. Иммунология / Под ред. У. Поля: В 3-х т.т. М.: Мир, 1988. - 285 с.

35. Инфицированный панкреонекроз. /B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Инфекции в хирургии. 2000,- № 2.-С. 34-39.

36. К вопросу о лечении острого панкреатита /В.Д. Затолокин, А.С. Кулабухов, Т.Н. Крюкова, А.А. Кедровский. // Актуальные вопросы хирургич. гастроэнтерологии. Курск, 1991.- С. 91

37. Кетлинский, С.А Эндогенные медиаторы иммунитета. /С.А. Кетлинский, А.С. Симбируев, А.А. Воробьев. СПб, 1992.

38. Клиническая иммунология М., 1999.- 605 е.- Мед. информ. агенство.

39. Козлов, В.А. Новые предложения при оперативном лечении панкреонекроза /В.А. Козлов, С.А. Чернядьев // 5-й Всерос. съезд хирургов.-М., 1978. -С.157-158.

40. Козлов, В.А. Применения малоинвазивных методов в лечении деструктивного панкреатита /В.А. Козлов, И.В. Козлов, Е.Б. Головко// Анналы хирургич. гепатологии. -2001.-Т.6, №1. С. 131-138.

41. Комплексное лечение больных панкреатитом /B.C. Савельев, М.И Филимонов, Б.Р. Гельфранд, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1999. -№ 1. - С. 18-22.

42. Концепция "обрыва" ПН ключ к решению проблемы. /А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов, В.Р. Гольцов, В.Г. Двойнов. // - Вестн. хирургии им. Грекова. - 2001. - № 6. - С. 41-43.

43. Красногоров, В.Б. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреатит. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. /В.Б. Красногоров. JL, 1990.- 39 с.

44. Красногоров, В.Б. Упреждающая тактика лечения тяжелых форм острого панкреатита: Метод, рекомендации. /В.Б. Красногоров, Б.В. Мосягин-СПб.: НИИ СМП им. Ю.Ю. Джанилидзе,1998. -27с.

45. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: Дис.д-ра мед.наук. /В.А. Кубышкин. -М., 1986.- 402с.

46. Кубышкин, В.А. Гнойно-септические осложнения острого панкреатита /В.А. Кубышкин, А.Б. Клыпин, В.А. Шмаков. // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.-1987.- № 9.- С. 131-135.

47. Кубышкин, В.А. Лечебная тактика при панкреонекрозе /В.А. Кубышкин// Анналы хирургич. гепатологии: Материалы IV конф. хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - Т. 1. - С. 148.

48. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. М.: Медицина, 1981,- С.688

49. Кукош, М. В. Инфицированный панкреонекроз, выбор объемаоперации / М.В. Кукош, Н.В. Емельянов // Материалы IX Всерос. съезда хирургов. -Волгоград, 2000.- С. 71

50. Лаптев, В.В. Иммунологические аспекты острого панкреатита /В.В. Лаптев, Г.А. Пивозян. //Хирургия 1986. - С.142-150.

51. Лаптев, В.В. Иммунорегуляция при лечении больных острым панкреатитом /В.В. Лаптев// Клинич. хирургия.- 1987.-№ 3.- С. 40-43.

52. Лаптев, В.В. Цитостатики в лечении острого панкреатита /В.В. Лаптев// Хирургия.- 1998.-№ 9.- С.144-148.

53. Лебедев, К.А. Иммунограмма в клинической практике /К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. -М.: Медицина, 1990.-215 с.

54. Лебок, Г. Анализ данных с помощ ью самоорганизующихся карт / Г. Лебок, Т. Кохонен// Пер. с англ. М.: Издательский дом "Альпина". -2001.-С.317.

55. Лечение панкреонекроза. /Ю.А Нестеренко, В.В. Лаптев, В.А. Бурова и др.// Рос. мед. журн. -2002.- № 1. С. 3-10.

56. Лисицын, Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. /Ю.П. Лисицын. — М.: Медицина, 1987. -Т.1-182 с.

57. Лищенко, А.Н. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: Дис. д-ра мед.наук. /А.Н. Лищенко М., - 1994.-410 с.

58. Лищенко, А.Н. Гнойные осложнения панкреонекроза /А.Н. Лищенко //Хирургия. 1995.-№ 1.- С. 62-65.

59. Лобаков, А.И. Чрескожное дренирование парапанкреатических забрюшинных флегмон /А.И. Лобаков, А.В. Ватазин, A.M. Савов.// Анналы хирургич. гепатологии: Материалы IV конф. хирургов-гепатологов. Тула, 1996.-Т. 1.-С. 152-153.

60. Малоинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях /С.А. Дадвани, A.M. Шулутко, П.С. Ветшев и др.// Материалы IX Всерос. съезда хирургов,- Волгоград, 2000.- С. 36.

61. Малоинвазивные методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, С.В. Михайлусов и др. // Анналы хирургич. гепатологии . 1998. - № 7 - С. 41-47.

62. Малоинвазивные технологии в лечении гнойных осложнений панкреонекроза /Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев, Г.С. Погосян // Анналы хирургической гепатологии: Материалы IX конф. хирургов-гепатологов. СПб. -2002. - Т. 1. - С. 195.

63. Малоинвазивные технологии в лечении флегмон забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе. / Шкроб О.С., Ветшев П.С., Лотов С.А. и др. // Анналы хирургич. гепатологии. -1998. Т. 3, № 1. - С. 47-52.

64. Мануйлов, A.M. Лечебная тактика у больных с острым деструктивным панкреатитом /A.M. Мануйлов, Ю.Г. Замулин, А.В. Оноприев А.В.// 1 Междунар. конгр. хирургов: Тез.докл. М., 1995. - С. 174-176.

65. Маянский, А.Н. Апоптоз нейтрофилов / А.Н. Маянский, Н.А. Маянский, М.И. Заславская // Иммунология. 1999. - № 6.- С. 11-19.

66. Маянский, А.Н. Клинические аспекты фагоцитоза. /А.Н. Маянский, О.И. Пикуза О.И. Казань, 1993. - 191 с.

67. Медицинская лабораторная диагностика. СПб: Интермедика, 1997.-157 с.

68. Медуницын, Н.В. Медиаторы иммунного ответа // Russian Journal of Immunology. 1999. - Vol. 4, № 1. - С. 43-46.

69. Меньшиков, B.B. Лабораторные методы исследования в клинике. /В.В. Меньшиков. М.: Медицина, 1987. - 185 с.

70. Методы модификации формальных систем обработки символьной информации. / В.М. Довгаль; Курский Гостехуниверситет. Курск, 1996. — С.115.

71. Механизмы активации имунокомпетентных клеток. /В.Д. Лященко, В.Д. Дроженников, И.М. Молотковская // М.: Медицина, 1988. 239 с.

72. Мидленко, В.И. Клинико-патологическое значение иммунологических сдвигов у больных острым панкреатитом: Автореф. дис. канд. мед. наук./В.И. Мидленко, — М., 1984. -28 с.

73. Михайлова, А.А. Медиаторы взаимодействия клеток в продуктивную фазу иммунного ответа /А.А. Михайлова, В.И. Новиков, С.В. Сорокин // Иммунология. 1987. - № 4. - С. 40-43.

74. Мясников, А.Д. Пути развития микрохирургии поджелудочной железы в XXI веке /А.Д. Мясников, А.И. Бежин И Человек и его здоровье. Курск, 2000. - С. 23.

75. Назаренко, П.М. Хирургическое лечение острого панкреатита /П.М. Назаренко//1 Москов. междунар. конгр. хирургов.-М., 1995.-С.173-174.

76. Назаренко, П.М., Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита /П.М. Назаренко, В.В. Никулин, А.А. Пономаренко // Хирургия.-1997.-№ 9.- С. 23-25.

77. Нестеренко, Ю.А. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом /10.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов // Хирургия. 1994.-№ 1. - С. 3-6.

78. Нестеренко, Ю.А. Актуальные аспекты проблемы гнойных осложнений панкреонекроза / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, А.Н. Лищенко // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии: Тез.докл.-Черновцы, 1992.-С. 52-54.

79. Нестеренко, Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. /Ю.А. Нестеренко, А.Н. Лищенко, С.В. Михайлусов. М.: ВУНМЦМЗ РФ, 1998.-170 с.

80. Нестеренко, Ю.А. Лечение забрюшинных панкреатических флегмон /Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц. // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: Тез.докл. М., 1995. - С.87-88.

81. Нестерова, И.В. Современные представления о роли системы нейтрофильных гранулоцитов /И.В. Нестерова, Н.В. Колесникова // Russian Journal of Immunology. 1999. - Vol. 4, № 1. - С. 22-29.

82. Никулин, В.В. Хирургическое лечение острого панкреатита и профилактика его осложнений: Дис. д-ра мед. наук. /В.В. Никулин. -Курск, 1994.-257 с.

83. Новиков, Д.К. Иммунодиагностика. Неиспользуемые возможности и достоверность получения информации. /Д.К. Новиков, Ю.В. Сергеев // Иммунология, аллергология, инфектология. 1999. - № 8. -С. 14.

84. О ранней диагностике осложнений острого панкреатита и их лечении с помощью ультразвукового исследования /М.С. Могутов, Г.А. Баранов, В.К. Жохов, С.Ю. Белокуров.// Малоинвазивные вмешательства в хирургии: Сб. науч. тр. М., 1996. - Т. 99. - С. 226-228.

85. Ойвин, И.А. Статистическая обработка результатов экспериментальных исследований // Патологич. физиология и эксперим. медицина. 1960. - № 4. - С. 76-85.

86. Осипов, Г.С. Приобретение знаний интелектуальными системами: Основы теории и технологии. М.: Наука. Физматгиз, 1997. С. 112.

87. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии иинтенсивной терапии. / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др.// Интенсивная терапия в хирургии. -2000. Т.2, № 9. С. 1-9.

88. Отдельные аспекты патогенеза и хирургической тактики лечения инфицированного панкреонекроза /В. Ф. Чикаев, С. В. Доброквашин, О. А. Кольцов, Мустафин P.P.- М., 1998.- С. 72

89. Охотников, О.И. Перкутанная диапевтика в неотложной хирургии органов панкреато-билиарной зоны: Дис. .д-ра мед.наук: (14.00.27) /О.И. Охотников. Курск, 1998. - 351 с.

90. Пальцев, М.А., Межклеточные взаимодействия /М.А. Пальцев, А.А. Иванов. М., 1995.- 157 с.

91. Пинегин, Б.В. II Научный конгресс РААКИ "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии": Сб. Тр. -М., 1998.- С. 160-191.

92. Полуэктов, В.П. Иммунный и неиммунный варианты ОП /В.П. Полуэктов.// Вестн. хирургии им. Грекова. 2000. - № 1. - С. 17-20.

93. Прокопенко, JI.T. Патологическая физиология. /JI.T. Прокопенко, Н.А. Быстрова. М., 1991. - С. 54 - 57.

94. Прудков, М.И. Программированные санации забрюшинного пространства у больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита /М.И. Прудков, Ф.В. Галимзянов// Анналы хирургич. гепатологии. 1998. - № 1. - С. 53-56.

95. Прудков, М.И. Результаты лечения больных распространенными формами деструктивного панкреатита с комплексным применением малоинвазивных и эндоскопических технологий /М.И. Прудков// Эндоскопич. хирургия. -1998.-№ 1.- С. 41.

96. Прудков, М.И. Хирургическое лечение гнойных осложнений некротизирующего панкреатита /М.И. Прудков, Ф.В. Галимзянов // Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000. С. 97.

97. Пугаев, А.В. Влияние длительности динамической кишечной непроходимости на возникновение гнойных осложнений при остромпанкреатите. /А.В. Пугаев, В.В. Багдасаров, К.Б. Сирожитдинов // Вестн. хирургии.-1996. -№ 1. -С. 41-43.

98. Рудаков, А.А. Панкреатическая инфекция (обзор литературы).// Анналы хирургич. гепатологии .- 1988.- Т.З.-№ 2.- С. 94-99.

99. Рудаков, А.А. Панкреатическая инфекция. /А.А. Рудаков, Б.Л. Дуберман // Анналы хирургической гепатологии. 1998.- Т. 3, № 2,- С. 94-99.

100. Савельев, В. С. Панкреонекроз. Состояние и перспектива /B.C. Савельев, В.А. Кубышкин // Хирургия.- 1993.- № 11. С. 3-7.

101. Савельев, B.C. Лечебная тактика при панкреонекрозе /B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд //Материалы IX всероссийского съезда хирургов.- Волгоград, 2000. С. 111-112.

102. Савельев, B.C. Острый панкреатит. /С.В. Савельев. -М.: Медицина, 1983.-240 с.

103. Серенко, А.Ф. Социальная гигиена и организация здравоохранения. /А.Ф. Серенко, В.В. Ермакова. М.: Медицина, 1977. - 282 с.

104. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, А.В. Гришин и др. // Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С. 45

105. Современные проблемы хирургии панкреатита /М.В. Данилов, В.П. Глабай, И.М. Бурне, Р.Я. Темирсултанов //Анналы хирургич. гепатологии. -1996.- Т.1.-С. 67-71.

106. Соловьев, Т.М. Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний. /Т.М. Соловьев, И.В. Петрова, С.В. Ковалев. -М., 1987.-242 с.

107. Старосек, В.Н. Постнекротические осложнения острого панкреатита: Дис.д-ра мед.наук: (14.00.27) /В.Н. Старосек Симферополь, 1990. 398 с.

108. Стручков, В.И. Иммунология в профилактике и лечении гнойных хирургических заболеваний /В.И. Стручков, Л.М. Недвецкая, Е.Н.

109. Прозоровская // М.: Медицина, 1978.- 270 с.

110. Тарасенко B.C. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите. /B.C. Тарасенко, А.И. Смолягин, В.А. Кубышкин// -Хирургия. 2000. - № 8. - С. 51-55.

111. Тарасенко, B.C. Характеристика иммунологических нарушений у больных с острым деструктивным панкреатитом. /B.C. Тарасенко, А.И. Смолягин, В.А. Кубышкин и др.// Хирургия. - 2001. - № 4. - С 22-24.

112. Титова, Г.П. К морфологии панкреонекроза и панкреатогенного шока /Т.П. Титова, Н.К. Пермяков// 1 Междунар. конгр. хирургов: Тез.докл. М., 1995.-С. 155-156.

113. Толстой, А.Д. Закономерности развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита и пути их профилактики /А.Д. Толстой, Р.А. Сопия.// Вестн. хирургии. 1999. - № 3. - С. 43-45

114. Тотолян, А.А. Клетки иммунной системы /А.А. Тотолян, И.С. Фрейдлин. СПб.: Наука, 2000. - 231 с.

115. Тотолян, А.А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний /А.А. Тотолян// Мед. иммунология. -1999. -Т. 1,№ 1-2.-С. 75-108.

116. Трахтенгерц, Э.А. Компьютерная поддержка принятия решений.: Научно-практическое издание. Серия "Информатизация России на пороге XXI века"-М.:СИНТЕГ, 1998.-С. 376.

117. Треясов, В.И. Дифференциальный подход к тактике и лечению острого панкреатита /В.И. Треясов, В.Н. Кравцунов, Н.И. Сивоконь // Материалы IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С.32.

118. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита. /Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, Г.С. Погосян и др.// Анналы хирургич. гепатологии. -2001. Т.6, № 1. - С. 139-142.

119. Успешное лечение пациента, перенесшего ПН с тяжелой полиорганной недостаточностью /А.П. Волков, В.М. Солдатов, А.В. Николаев и др.// Вестн. хирургии им. Грекова. 2002. - № 3. - С.1.l

120. Файнгольц, О. А. Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. /О.А. Файнгольц, М.Ю. Ткачева. М., 1998. -С.24.

121. Фёдоров, В.Д. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита /В.Д. Фёдоров, М.В. Данилов, В.П. Глобай. // Анналы хирургич. гепатологии: Материалы IV конф. хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - Т. 1.-С. 185.

122. Филин, В. И. Травматический панкреатит / В.И. Филин/ Под ред. Г. П. Гидирим, А. Д. Толстой.- Штиинца, 1990. - С. 75.

123. Французенко, В.В. Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. /В.В. Французенко, О.Н. Смирнов, Б.И. Браславский. Москва, 1998. - 247 с.

124. Фрейдлин, И.С. Кинетика воспаления и иммунного ответа /И.С. Фрейдлин // Мед. иммунология. 1999. - Т.1, № 3-4. - С. 25-26.12 9. Фримель, М. Иммунологические методы /М. Фримель М.: Медицина, 1980.-340 с.

125. Функциональные звенья патогенеза панкреатита: размышления хирурга. / Э.В. Луцевич, Г.В. Чепеленко, А.Е. Малюков, Р.В. Петров.// Анналы хирургии. -2000.- № 6.- СЛ9-23.

126. Хаитов, P.M. Иммунология. /P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Т. Сидорова. -М.: Медицина, 2000. 238 с.

127. Хаитов, P.M. Современные представления о защите организма от инфекции / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2000. - № 1. - С. 61-64.

128. Хирургическая тактика при панкреонекрозе /С.В. Иванов, О.И. Охотников, Г.А. Бондарев и др.// Материалы IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000.- С. 51

129. Хирургический сепсис. Иммунологические маркеры системной воспалительной реакции. /А.А. Останкин, О.Ю. Леплина, A.M. Тихонова и др.// Вест. Хирургии. 2002. - Т.161. №3. - С. 101-107.

130. Хирургическое лечение панкреонекроза /А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, С.В. Свиридова и др.// Рос. мед. журн. 2002. - № 1. - С.21-24.

131. Хирургическое лечение панкреонекроза в фазе гнойных осложнений / А.И. Лобаков, А.В. Ватазин, A.M. Савов, Л.Н. Емельянова// Анналы хирургич. гепатологии . 1998. - № 1 - С. 56-62.

132. Цициашвили, М.Ш. Современные подходы к диагностике панкреонекроза /М.Ш. Цициашвили, М.В. Будурова, Ж.И. Шепилова.// Рос. мед. журн. 2002. - № 1. - С. 15-21.

133. Шалимов, С. А. Результаты хирургического лечения больных острым панкреатитом /С.А. Шалимов// Вести, хирургии им. И.И. Грекова. № 8. - 1981.-С. 21-23.

134. Шварцман, Я.С. Местный иммунитет /Я.С. Шварцман, Л.Б. Хазенсон Л.Б. Л.: Медицина, 1978. - 224 с.

135. Шугаев, А.И. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями /А.И. Шугаев, И.Н. Гера, А.Л. Андреев// Вестн. хирургии. 1999. - № 5. - С. 85-89.

136. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection /Buchler M.W, Gloor B, Muller C.A. et al.// Ann Surg.-2000.- Vol. 232, № 5.- P. 619-626.

137. Acute pancreatitis and bacterial translocation. / L. Cicalese, A. Sahai, P. Sileri, C. Rastellini. // Dig Dis Sci.- 2001. Vol. 46, № 5. - P. 1127-1132.

138. Adenoviral delivery of human and viral il-10 in murine sepsis /R.M. Minter, M.A. Ferry, M.E. Murday et al.// J Immunol. 2001. - Vol. 167, № 2. -P. 1053-1059.

139. Agcarwal, P. Nubercular abscess of the pancreas / J. P. Wali, R. Jain, M. Berry // Amer. J. Gastroenterol.- 1989. -Vol. 42, № 2. P.93 - 97.

140. Azuma, Y. Molecular mechanisms of apoptosis in the immune system / Y. Azuma, H. Kizaki // Nippon. Rinsho. 1995. - Vol. 53, № 3. - P. 753-760.

141. Balthazar, E. F. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis / Balthazar, E. F. Robinson D.L. // Radiology. 1990. - Vol. 174.1. P. 331-337.

142. Banks, P.A. Practice guidelines in acute pancreatitis /Р.А. Banks // Amer. J. Gaslroent.-1997.-Vol. 92, №3.-P. 377-386.

143. Baron, Т.Н. Predicting the severity of acute pancreatitis: is it time to concentrate on the hematocrit? /Т.Н. Baron // Am J Gastroenterol. — 2001. -Vol. 96, № 7. P.1960-1961. No abstract available.

144. Barzilai, A. Thr morfological changes of the pancreas in hypovolemic shok and the effect of pretreatment with steroids /В. J. Ryback, J. A. Medina, L.Toth // Int. J. Pancreatol. 1987. - Vol. 2, № 1. - P. 23-32.

145. Beger H.G. Bacterial infection in pancreatitis necrosis. /H.G. Beger, B. Rau, R. Isenmann //Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science. Berlin-Vienna, 1999. - P. 263-276.

146. Bellamy, C.O.C. Cell death in health disease: the biology and regulation of apoptosis / C.O.C. Bellamy, R.D.G. Malcomson, D.J. Harrison // Semin. Cancer Biol. 1995. - Vol. 6, № l.-P. 3.

147. Bisset, R.A.L. Differential diagnosis in abdominal ultrasound /R.A.L Bisset, A.N. Khan // Bailliere Tindal.- London. 1997. - P. 125-128.

148. Bradley, E.A. Natural history-based clinical classification system for acute pancreatitis. /Е.А. Bradley // In: "Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science. Berlin-Vienna.- 1999. - P. 181-192.

149. Bradley, E.L A clinically based classification system for acute pancreatitis /E.L. Bradley//Arch. Surg.-1993.- Vol. 128.- P. 586-590.

150. CT-guided percutaneous drainage in the treatment of acute necrotizing pancreatitis /Z. Szentkereszty, L. Kerekes, J. Hallay et al // 2001.- Vol. 54, № l.-P 11-14.

151. Curley, P.J. Endotoxin cellular immune dysfuction and acute pancreatitis? annr coll surg., Engl.- 1996.- Vol. 378, № 6. P. 531-535.

152. Differential effects of ET-1, ET-2, and ET-3 on pancreatic microcirculation, tissue integrity, and inflammation /Т. Plusczyk, B. Bersal, M.D. Menger, G. Feifel. // Dig Dis Sci.- 2001.- Vol. 46, №6. P. 1343-1351.

153. Forsmark, СЕ. The clinical problem of biliary acute necrotizing pancreatitis: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis of biliary necrotizing pancreatitis // J Gastrointest Surg. -2001. Vol. 5, № 3. - P. 235238.

154. Frey, C. The role of surgery in severe acute pancreatitis in 1997. /С. Frey, H.Ho. //Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science. Berlin-Vienna, 1999.- P. 465-474.

155. Hemoconcentration: an early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis? A critical appraisal /P.G. Lankisch, R. Mahlke, T. Blum et al.// Am J Gastroenterol. 2001. - Vol. 96, № 7. - P. 2081-2085.

156. Infection prevention in necrotizing pancreatitis: an old challenge with new perspectives. /G. Butturini, R Salvia, R. Bettini et al // J Hosp Infect.-2001.-Vol. 49, № 1. P.4-8.

157. Lankisch, P.G. Aetiology and incidence of acute pancreatitis A 20 Year study in a single institution /C.A.Schirren, H.Schmidt, G.Schonfelder // Digestion. 1989. - Vol. № 1. - P. 20-25.

158. Lankisch, P.G. Pancreatic disease. / P. G. Lankisch, E.P. Di Magno. -Springer. 1999.-P. 3-89.

159. Medical treatment of infected pancreatic necrosis /J. Salas Coronas, F.J. Gallego Rojo, J.C. Sanchez Sanchez, F. Diez Garcia // Gastroenterol Hepatol. -2001.- Vol. 24, № 5. P. 268-269.

160. Natural course of acute pancreatitis / H.G. Beger, B. Rau, J. Mayer, U. Pralle // World J/ Surg. -1997. Vol. 21, № 2. - P. 130-135.

161. Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multiresistant organisms / B. Gloor, C.A. Muller, M. Worni et al //Arch Surg. -2001. Vol. 136, № 5. - P. 592-596.

162. Paterson, D. Pancreatite aigue tuberculese ches un ratient atteint d'un syndrome d' immuno dificience asquise (SIDA) /S. Naveau, F. Brivet, P. Bedossa // Gastroenterol. Cin. Biol. - 1990. - Vol. 14, № 1. - P. 80-83.

163. Percutaneous drainage of acute necrotizing pancreatitis: when and how / J.F. Delattre, Levy Chazal N, Y. Araya et al // Gastroenterol Clin Biol. 2001. -Vol. 25, № 1. - s. 107-111.

164. Possibilities and limits of interventional therapy in necrotizing pancreatitis /S. Mann, J. Gmeinwieser, J. Schmidt et al. // Zentralbl Chir. -2001.-Vol. 126, № l.-P. 15-22;

165. Reber, H.A. Patogenesis of infection in pancreatitis inflammatory disease. /Н.А. Reber // Pancreatology -2000.- Vol.60, № 1. P. 207-209.

166. Regional effects of nafamostat, a novel potent protease and complement inhibitor, on severe necrotizing' pancreatitis. /Т. Keck, J.H. Balcom, B.A. Antoniu, K. Lewandrowski// Surgery.-2001.- Vol. 130, №2. P. 175-81.

167. Retroperitoneoscopy in the management of drained infected pancreatic necrosis /G. Castellanos, A. Serrano, A. Pinero et al // Gastrointest Endosc. -2001.-Vol. 53, №4. P. 514-515.

168. Rutsky, E. A. Acute pancreatitis in patients with end stage renal disease without transplantation /Е. A. Rutsky // Arch, intern. Med. - 1988.- Vol. 146, №9. - p. 1741-1745.

169. Schrober, T. Pancreatic recection versus peritoneal lavage in acute ntcrotizing pancreatitis /Т. Schrober, V. Sainio, L. Kirissaari. // Ann. Surg.-1991.- Vol.214.- P. 663 -666.

170. Seid, L.W. Die bilivre Pankreatitis neue Behandlungskonzepte / L.W. Seid, H. Stekel, D. Depisch // Acta chir austriaca. 1989. - Bd. 21, H. 4. - S. 225-259.

171. Shmid, E. Leber Galle Pankreas. /Е. Shmid Stuttgart: Hippokrates, 1990.-202 s.

172. Singh, M. Ethanol and the pancreas: Current status /М. Singh, H.M. Simsek // Gastroenterology. 1990. - Vol. 98, № 4. - P. 1051-1062.

173. Slim, K. Management of complicated acute pancreatitis: local complications /К. Slim, F. Pilleul // Gastroenterol Clin Biol. 2001. - Vol. 25, № 1. - P. 213-224.

174. Taranto, D. Mild pancreatic damage in acute viral hepatitis /А. Carrato, M. Romano, G. Maio // Digestion. -1989. Vol. 42, № 2. - P 93 - 97.

175. Teichmann, W. Alcohol and Pancreas /W. Teichmann, R. Zastrow // Z. inner, med. 1989. - Bd. 36, H.6.- S. 567-571.

176. Terasawa, K. Effect of longtempethanol feeding on the restoration process of acute necrotizing pancreatitis induser in rats. /К. Terasawa, D. Koike, T. Takebe // Gastroent. Jap. 1998. - Vol. 23, № 4. - P. 448 - 456.

177. Treatment of acute necrotizing pancreatitis: a comparative study /Z. Szentkereszty, L. Kerekes, J. Hallay et al // Orv Hetil.- 2001.- Vol. 142, № 19. P. 993-996.

178. Widdison, A.L. Immune function early in acute pancreatitis /A.L. Widdison, Cunnigham S.// Br/ J/.-1996.- Vol. 83, № 5. P. 633-636.

179. Wiedeck, H. Enteral nutrition in acute pancreatitis./H. Wiedeck, G. Geldner // Zentralbl Chir. -2001.- Vol. 126, № 1. P. 10-14.

180. Wilson, J. S. Alcoholinduced pancreatic injury (part I) /J.S. Wilson, M.A. Korstein, R. C. Pirola // Int. J. Pancreatol.-1989.- Vol. 4, № 2. P. 109125.