Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ультразвуковая диагностика патологии щитовидной железы у детей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС

2 ФЕВ 1997

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК б 16.441 -053-073.4-8:612.04.482

Дрозд Валентина Михайловна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧАЭС.

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Минск - 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте радиационной медицины МЗ Республики Беларусь

Научные консультанты — доктор медицинских наук, профессор Черствой Е.Д.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Сук ал о А. В.

— доктор медицинских наук, профессор Холодова Е. А.

— доктор медицинских наук, профессор Дворяковский И. В.

Оппонирующая организация — Гродненский государственный

на заседании совета по защите диссертаций Д.ОЗ.18.01 в Минском государственном медицинском институте : 220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

доктор медицинских наук, профессор, академик АН Беларуси Демидчик Е.П.

медицинский институт

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь

совета по защите диссертаций

д.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы нашего исследования продиктована ситуацией, сложившейся в Республике Беларусь в послеаварийный период, в связи с драматическим ростом заболеваемости онкопатолошей щитовидной железы (ЩЖ) у детей, подвергшихся радиационному воздействию. Возникла необходимость создания эффективной программы по раннему выявлению тирондной патологии. Наиболее удовлетворял требованиям минимальной трудоемкости, достаточной информативности, а также условию ограничения использования других видов лучевой диагностики метод ультразвукового сканирования ЩЖ.

Для диагностики заболеваний тироидной системы на доклинической стадии их формирования наиболее адекватным на сегодняшний день является ультразвуковой скрининг (И.И. Дедов и др., 1994; R. Gutenkunst et al., 1986; T. Olbricht et al., 1983; M.A. Schreiber et al., 1988.). Впервые сообщение о применении сонографии для визуализации патологии ЩЖ бьшо сделано Fujimoto V. et al. (1967). В настоящее время ультразвуковое исследование успешно используется для дифференциальной диагностики различных патологических состояний ЩЖ (И.Б. Воронецкий и др., 1989; Ю.Н. Касаткин и др., 1989; С.А. Бальтер и др., 1989; В. Braun et al., 1990; G. Klima, 1988; R. Maier, 1989; W. Wiedemann., 1993.). Сочетание с диагностической пункцией значительно расширяет возможности этого метода и определяет группу больных для оперативного лечения (СЛ. Внотченко и др., 1989; И.Б. Воронецкий и др., 1992; Ю.Н. Богин и др., 1993; H.H. Holm., 1993; Р. Pfannenstiel. 1986; Chr. Reiners et al., 1986; G. Spath, 1993).

Многие ученые показали радиоиндуцированный характер возникновения рака и других заболеваний ЩЖ у детей (А.Ф. Маленченко, 1992; Ю.И. Москалев, и др., 1982; A.B. Schneider et al., 1986; С. Reiners, 1993; J. Robbins et al., 1989; R.E. Shore, 1992; A.E. Sierket al., 1990.). Начиная с 1990 г., отмечается значительно опережающий прогнозы 1986 года устойчивьш рост заболеваемости онкопатологиен ЩЖ среди детей южных областей Республики Беларусь. Показатель заболеваемости раком ЩЖ в целом по Республике в расчете на 100 000 детского населения увеличился с 0.085 в 1986 г. до 3,5 в 1994 г. Особенно резкий рост заболеваемости наблюдался в Гомельской области (11,8 на 100 000 детского населения в 1994 г.) и в Брестской (6,7 на 100 000 детей в 1993 г.) (Е.П. Демидчик и соавт., 1995).

Задача раннего выявления патологии ЩЖ при проведении массового обследования детей потребовала разработки как методических, так и прикладных аспектов процедуры ультразвукового исследования. Отсутствовали критерии нормы,

гиперплазии и гипоплазии, исходя из местных особенностей физического развития детей и эндемичности региона. Отсутствовала систематизация и стандартизация основных ультразвуковых терминов и понятий. Не разработана нозологическая эхосемиотика и дифференциальная диагностика с учетом современных технических возможностей ультразвуковых аппаратов. Практически не изучены особенности визуализации патологии ЩЖ у детей в процессе ее формирования, а также в зависимости от морфологического варианта и влияния дозовой нагрузки. Не известна истинная распространенность заболеваний ЩЖ, которые длительное время протекают без явной клинической манифестации, что необходимо знать для планирования объема медицинской помощи. Большой научный, а также практический интерес представляет изучение механизмов малигнизации и прогрессирования патологического процесса в ЩЖ.

Для ответа на поставленные вопросы и было предпринято наше исследование, суть которого заключается в разработке комплекса мер по раннему выявлению тироидной патологии от создания собственной методологии до внедрения ее в клиническую практику и получения научнозначимых результатов.

Связь работы с научными программами и темами.

Исследования проводились в рамках Государственной программы по ликвидации в Белорусской ССР последствий аварии на Чернобыльской АЭС на 1990-1995 (раздел 3.1. Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы и прогноз состояния здоровья населения. Разработка методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний у различных категорий пострадавших) и соответствовали плану научных исследований НИИ радиационной медицины МЗ Республики Беларусь. Скрининговые исследования 1993-1994 гг. были проведены в рамках Международного проекта ВОЗ (1РНЕСА) "Щитовидная железа".

Цель и задачи исследования:

Целью настоящего исследования явилась разработка комплексной программы по раннему выявлению патологии ЩЖ у детей, подвергшихся радиационному воздействию на основе совершенствования клинических, ультрасонографических, морфологических критериев топической и нозологической диагностики.

Для достижения намеченной цели бьши поставлены следующие задачи:

1. Разработать методический алгоритм ультразвуковой диагностики патологии ЩЖ на основе количественных и качественных характеристик для создания и внедрения в клиническую практику программного продукта по автоматизированной диагностике патологии ЩЖ.

2. Оценить распространенность заболеваний ЩЖ в динамике их формирования в связи с фактом предшествующего облучения в течение 5-летнего наблюдения и возможность раннего их выявления методом массового УЗ скрининга.

3. Сформировать группы риска по развитию тнроидной патологии на основании изменений ультразвуковой картины ЩЖ.

4. Уточнить нозологическую эхосемиотику н особенности эхокартины ЩЖ при различной патологии и этапы ее формирования у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов.

5. Изучить закономерности эхографической визуализации карциномы ЩЖ в зависимости от размеров опухоли и морфологического варианта для разработки ультразвуковой систематизации рака ЩЖ.

6. Выявить особенности функционального состояния ЩЖ в зависимости от размеров патологического процесса при карциноме ЩЖ.

7. Разработать критерии ультразвукового контроля состояния ЩЖ у больных карциномой в послеоперационном периоде для раннего выявления признаков возобновления опухолевого роста.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые разработан методический алгоритм ультразвукового исследования ЩЖ для раннего выявления патологии на доклиническом этапе ее формирования. Впервые дано описание эхосимптомов (разновидности эхоструктуры: мелкоячеистая, среднеячеистая, крупноячеистая, ложноузловая, неоднородное снижение эхогенности, подкапсульное снижение эхогенности, снижение эхогенности в дистальных отделах). Впервые предложен способ оценки степени гиперплазии ЩЖ в относительных цифрах и клинически обосновано разделение на стадии: 1-ую - с увеличением объема до 200% и 2-ую - с увеличением более 200%, достоверно отличающуюся от первой повышенной частотой качественных отклонений л эхокартине.

Впервые в Республике Беларусь показана истинная распространенность тироидной патологии в динамике ее формирования, выявлены факторы риска, влияющие на ее возникновение, установлена дозозависимая связь развития отклонений в эхокартине ЩЖ.

Впервые описаны особенности топической и нозологической эхосимптоматики при различной патологии ЩЖ у детей и разработаны критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний. Впервые прослежены особенности ультразвуковой визуализации в процессе роста и формирования карциномы ЩЖ у детей. Дано описание эхокартины

микрокарциномы, выявлена причинно-следственная связь прикапсулыюго расположения узлов диаметром до 1 см и частоты экстратироидного распространения рака ЩЖ. Впервые описана эхокартина диффузной формы карциномы ЩЖ. Показано, что наиболее вероятностным ультразвуковым признаком, указывающим на злокачественный характер процесса в ЩЖ может быть выявление увеличенных регионарных лимфатических узлов (глубокие яремные, паратрахеальные) и имеющих изоэхогенный характер. Впервые показаны особенности визуализации различных морфологических подвидов папиллярной карциномы ЩЖ.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику.

Разработана авторская методика ультразвукового исследования ЩЖ с оценкой качественных и количественных параметров. Предложенный нами стандартизированный протокол ультразвукового исследования ЩЖ, бьщ положен в основу созданного "Программного комплекса для автоматизации диагностики и контроля состояния ЩЖ" на базе УЗ-сканера и ПЭВМ (сертификат-лицензия N 1 от 1 июня 1991 г., выдан Координационно-экспертным советом по ВТ при МЗ Республики Беларусь), который используется в повседневной практике ультразвукового кабинета НИИ радиационной медицины, госпитале Министерства внутренних дел Республики Беларусь, а также в работе экспедиционных бригад при проведении массового скрининга. Стандартизированный протокол ультразвукового исследования ЩЖ был использован также как основной документ в работе Международного проекта ВОЗ (1РНЕСА) "Щитовидная железа", на основе которого собрана база данных на 15 тысяч детей и подростков. Полученная информация может служить основой для длительного мониторинга состояния тироидной системы, у лиц, подвергшихся воздействию радионуклидов. Разработаны критерии диагностики и дифференциальной диагностики патологии ЩЖ у детей по данным УЗИ, результаты обобщены в методических рекомендациях "Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов", Минск 1992,- 44 е., предназначенных для врачей эхоскопистов, педиатров и эндокринологов.

Разработана и внедрена методология массового ультразвукового скрининга, позволившая впервые выявить от 50-100% тироидной патологии, протекавшей бессимптомно. При этом повторный скрининг выявлял карциному ЩЖ в более ранних стадиях болезни в сравнении с первичным. Результаты обобщены в методических указаниях "Организация массовых медицинских осмотров детского

населения Белоруссии, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС:", Минск, 1991.- 73 с.

Для улучшения ранней диагностики заболеваний тирондной системы выявлены факторы повышенного риска развития тироидных заболеваний: 1. Наличие гиперплазии ЩЖ более 200%. 2. Наличие качественных отклонений в эхокартине ЩЖ. 3. Индивидуальная поглощенная доза на ЩЖ 100-200 сГр и более 500 сГр. 4. Облучение внутриутробно или в первые три года жизни. На основании выше перечисленных факторов риска можно формировать группы риска детей по развитию тироидной патологии и рекомендовать проведение УЗИ им 2 и более раз в год. К группе признаков повышенного риска карциномы ЩЖ можно отнести следующие ультразвуковые симптомы: неоднородность структуры узла, нечеткость контура, гипоэхогенный характер, наличие увеличенных лимфоузлов, изоэхогенный характер лимфоузлов. К эхосимптомам повышенного риска диффузносклеротического варианта папиллярной карциномы ЩЖ можно отнести: визуализацию распространенного на обе доли патологического очага, размером более 1 см с нечеткими контурами и билатерально увеличенными лимфатическими узлами.

Метод ультразвукового сканирования не может достоверно разграничить малигнизированные узлы ЩЖ от доброкачественных, особенно при их малых размерах, так как в 6,8%-38,9% случаев встречаются общие ультразвуковые симптомы. У детей, подвергшихся радиационному воздействию, для ранней постановки диагноза расширены показания для проведения диагностической пункции под контролем УЗИ как при узловой (включая узлы диаметром до 1 см), так и при диффузной патологии ЩЖ (для исключения диффузной формы карциномы).

Разработана методика биометрии при узловой патологии, а также определение остаточной ткани у послеоперационных больных, позволяющая дифференцированно подходить к оценке достаточности оперативного вмешательства и супрессивной Ь-тироксинотерапии. Высокая частота экстратирондноинвазивных форм (Т4) при микрокарциномах, связанная с их прикапсульным расположением, является основанием для рекомендации радикального удаления всей ткани ЩЖ как потенциального источника рецидивирования. Высокая частота повторных операций по поводу возобновления опухолевого роста выявлена при диффузной форме карциномы (по данным УЗИ) - 57% и диффузносклеротическом варианте папиллярной карциномы (по гистологическим данным) - 43%, а также после операции субтотальной резекции ЩЖ - 37 %.

Выше изложенное свидетельствует о необходимости проведения систематического сплошного скрининга для раннего вьивления рака ЩЖ в стадии Т1 и осуществления более радикального оперативного вмешательства при распространенных формах заболевания.

Экономическая значимость.

Проведение сплошного скрининга позволило определить группы риска по формированию тироидной патологии для проведения в последующем селективного скрининга - значительно более экономичного.

Ультразвуковой скрининг на основе разработанного нами алгоритма с использованием программного продукта позволил выявить тироидную патологию, в том числе и 30% карцином ЩЖ на раннем этапе. Раннее выявление дало возможность дифференцированно подходить к лечению и проводить органосохраняющие операции, избежать инвалидизации детей в связи с возможными осложнениями в виде гипотиреоза, гипопаратиреоза, пареза возвратного нерва, повторных операций по поводу прогрессирования карциномы и радиойодтерапии.

Разработанная нами программа используется с учебной целью в курсе подготовки врачей-эхоскопистов на базе клиники "Аксаковщина", что позволяет повысить эффективность обучения и в 2 раза сократить время приобретения достаточных навыков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковой метод исследования по предложенной нами методике позволяет проводить раннюю диагностику патологии ЩЖ на доклиническом этапе формирования у 25 - 100% больных, выявлять факторы риска ее развития, осуществлять динамический контроль за больными в процессе лечения. Разработка этого направления является перспективной для улучшения результатов лечения и реабилитации больных.

2. У детей, подвергшихся воздействию радионуклидов, отмечается повышенная частота как сформированной патологии ЩЖ, так и отдельных эхосимптомов по сравнению с контролем. Прослеживается дозозависимая частота отклонений в эхокартине ЩЖ.

3. Карцинома ЩЖ у детей, подвергшихся радиационному воздействию, протекает с высокой частотой экстратироидной инвазии, что может быть обусловлено как биологическими особенностями опухоли, так и результатом ее прикапсульного расположения и диффузного интратиреоидного распространения.

4. Для визуализации рака ЩЖ характерен ряд ультразвуковых признаков, которые можно отнести к симптомам повышенного риска карциномы: неоднородность структуры узла, нечеткость контура, гипоэхогенный характер, наличие увеличенных регионарных лимфоузлов, их изоэхогенный характер. Однако для ранней постановки диагноза требуется проведение диагностической пункции как при узловой (включая узлы диаметром до 1 см), так и при диффузной патологии ЩЖ.

5. Эхосимптомами повышенного риска диффузносклеротического варианта папиллярной карциномы являются выявление двух и более очагов патологических изменений размером более 1 см, с нечеткими контурами в тканях ЩЖ и билатеральное увеличение регионарных лимфоузлов.

Личный вклад автора выражался в конкретном участии во всех этапах обследования больных: от руководства экспедиционными выездными бригадами для массового скрининга в загрязненных радионуклидами районах Гомельской и Мошлевской областей до клинико-инструменталыюго обследования и динамического наблюдения больных в клинике "Аксаковщина"; разработке алгоритма ультразвукового исследования ЩЖ и создания программного продукта; статистической обработке полученных данных и анализе результатов исследований; во внедрении полученных результатов в практику.

Участие других лиц в отдельных частях работы оговорено в соответствующих разделах диссертации и отражено в совместных публикациях.

Основные положения диссертационной работы доложены на:

- 1-ой научно-практической конференции НИИ РМ МЗ БССР, Минск, 1989 г.

- Республиканской научно-практической конференции по радиобиологии и радиоэкологии. - Минск, 1990.

- Республиканской конференции "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС", Минск, 1991 г.

- Конференции "Катастрофа на ЧАЭС и оценка состояния здоровья населения Республики Беларусь. Минск, 1991 г.

- Международной конференции "Радиационная эпидемиология после Чернобыля", Нойхерберг, Германия, 1991 г.

- 10-ом съезде хирургов Беларуси, Минск, 1991 г.

- Международной конференции "Чернобыльская катастрофа и медико-психологическая реабилитация пострадавших", Минск, 1992 г.

- Международной конференции в рамках ВОЗ по проблеме роста заболеваемости раком щитовидной железы у детей, Нойхерберг, Германия, 1992 г.

- Республиканской конференции "Результаты научных исследований, выполненные в соответствии с государственной программой по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в РБ и задачи по решению комплекса проблем в загрязненных районах", Минск, 1992 г.

- Республиканской конференции "Оздоровление лиц, подвергшихся радиационному воздействию", Гомель, 1992 г.

- Республиканской конференции "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС" Гомель, 1992 г.

- Международной конференции "Лечение рака щитовидной железы у детей" Бетесда, США, 1992 г.

- Клинической конференции дьяконической больницы г. Ротенбург, Германия,

1992 г.

- Международном симпозиуме ВОЗ "Щитовидная железа", Минск, 1992 г.

- Конференции "Наука и медицина - Чернобылю", Минск, 1993 г.

- Международной конференции "Чернобыльская катастрофа: диагностика и медико-психологическая реабилитация пострадавших", Минск, 1993 г.

- У1 съезде педиатров Республики Беларусь. "Здоровье детей Беларуси в современных экологических условиях" - Минск, 1993 г.

- Школе-семинаре "Ультразвуковая диагностика патологии щитовидной железы", г. Светлогорск Гомельской области, 1993 г.

- "Международном конгрессе фонда "Сасакава", Гомель, 1993 г.

- Съезде европейского общества радиационной биологии, Стокгольм, Швеция.

1993 г.

- 6-ом интернациональном конгрессе по интервенционному ультразвуку, Дания, Копенгаген, 1993 г.

- Пленарном заседании общества онкологов земли Нижняя Саксония, г. Ферден, Германия, 1994 г.

- Международном семинаре фирмы "Алока" по ультразвуковой диагностике патологии щитовидной железы, Минск, 1995 г.

- 1-ом съезде Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 1996 г.

По результатам выполненных исследований опубликовано 47 научных работ (в том числе 2 монографии, 15 статей), сделано 2 изобретения, получена 1 сертификат-лицензия на программный продукт.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, б глав, содержащих собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 381 источник, из них 202 иностранных. Работа изложена на 219 страницах машинописного текста, содержит 49 рисунков и 42 таблицы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 6895 детей и подростков в возрасте 4-17 лет. Большинство обследованных родилось до аварии на ЧАЭС (6581 детей и подростков), 314 детей Хойникского района родились после аварии. Исследования проводились как по месту жительства детей методом сплошного ультразвукового скрининга (6809 человек), так и в условиях стационарного обследования в клинике "Аксаковщина" НИИ радиационной медицины (957 человек), причем 152 человека было прооперировано и диагнозы рака ЩЖ (122 чел.), аденомы (18 чел.) и узлового зоба (12 чел.) были подтверждены морфологически. Основную группу исследования составили 1860 детей и подростков Хойникского и 4437 Светлогорского районов Гомельской области. В контрольную группу вошли 512 детей и подростков Браславского района Витебской области, проживающих вне 50-километровой зоны Игналинской АЭС.

У всех обследованных детей проводилась клиническая оценка функции ЩЖ и ее пальпаторное исследование с установлением степени зоба согласно классификации, рекомендованной ВОЗ.

УЗИ ЩЖ проводилось при помощи аппаратов "Toshiba" SSA 240А, SAL-38В и "ALOKA-500" датчиком 7.5 МГц в реальном масштабе времени с использованием авторского программного комплекса для автоматизации диагностики и контроля состояния ЩЖ. Для определения объема ЩЖ проводилась ее биометрия по общепризнанной методике Brunn J. U. et al. (1981). Объем каждой доли и перешейка ЩЖ находили по формуле: 0,479*а*в*с. Общий объем ЩЖ

определяется как сумма объемов правой, левой долей и перешейка. Нами предложено также проводить биометрию узлов и локальных изменений в ЩЖ. Измерялись переднезадний размер (а) и ширина узлового образования (в) в трансверзальном скане, длина (с) - в лонпггудинальном. Объем узлового образования вычислялся по формуле эллипсоида: 0,524*а*в*с. Затем определялся процент, занимаемый узлом от доли ЩЖ и от всего объема ЩЖ.

Тонкоигольная аспирационная диагностическая пункция была выполнена у 956 больных с различной патологией ЩЖ. У 302 детей (31,6 %) пунктат был неинформативен, в 31 случае (3,2 %) на основании анализа пунктата было высказано подозрение о карциноме ЩЖ, в 291 (30,4 %) - об аутоиммунном тироидите, в 332 (34,7 %) - о доброкачественном процессе.

Цитологическое исследование пунктата ЩЖ проводилось в лаборатории мембранной и клеточной патологии НИИ радиационной медицины (зав. лабораторией д.б.н. Кириллов В.А.).

Нами проводился анализ клинических и морфологических данных 152 пациентов в возрасте от 4 до 15 лет, оперированных с 1989 по 1994 гг. в Республиканском научно-практическом центре по проблемам рака щитовидной железы (директор - д.м.н., профессор, академик АН Беларуси Демидчик Е. П.).

Морфологическую верификацию карцином и другой тироидной патологии проводили на кафедре патологической анатомии Минского государственного медицинского института (зав. кафедрой д.м.н., профессор Черствой Е.Д.) в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей ЩЖ (С. НесИпёег е1 а1., 1988).

Оценка радиационных факторов (загрязненность почвы радионуклидами 1-131, Сз-137, Бг-90) проводилась по данным Главного управления по гидрометеорологии РБ и Центра радиационного контроля и мониторинга природной среды на 1986 г. Расчет индивидуальных поглощенных доз облучения ЩЖ на основе прямых измерений мощности дозы проводился сотрудниками института биофизики Минздрава СССР с учетом парциальных вкладов от внешнего гамма-излучения и внутреннего облучения изотопами йода и цезия (Ю.И.Гаврилин и др., 1992).

Для уточнения йодной обеспеченности изучаемых районов проводилось определение содержания йода в разовой порции мочи химическим церий-арсенитным методом (Р.Гутенкунст, 1991.). Было показано, что для обследованных районов характерна легкая степень йодной недостаточности.

Оценка функционального состояния ЩЖ проводилась с помощью радиоиммунологического анализа гормонального тироидного статуса (В.Д. Семенов,

1982, В.Н. Славнов, 1988.). Для определения ряда показателей в сыворотке крови использовались коммерческие наборы следующих фирм: ТТГ - "Behring", Германия, свободные фракции ТЗ и Т4 - "Amersham", Англия, общие фракции ТЗ и Т4 - ОП ИБОХ АН РБ. Изучалось также содержание ТСГ и ТГ (РИА-наборы ОП ИБОХ АН РБ).

Для статистической обработки данных использовали методы вариационной статистики (М.Б. Славин, 1989.). Достоверность различий между средними связанными величинами оценивали по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при Р<0.05, что является общепринятым в биологических исследованиях (П.Ф. Рокицкий, 1974.). Влияние ряда факторов оценивали с применением дисперсионного анализа. Характер и выраженность связей между различными показателями определяли при проведении простой и ранговой корреляции (М.Б. Славин, 1989.). Статистический анализ материала проводился на ПЭВМ типа PC/AT -386 с использованием прикладной программы MICRO STAT.

Результаты исследований.

Одной из основных своих задач мы ставили разработку системного стандартизированного подхода к оценке состояния ЩЖ. Важной частью этой работы является определение и оценка размеров ЩЖ для детей Республики Беларусь. Для формирования представления о нормативах объема ЩЖ, была проведена оценка размеров пальпаторно неувеличенной ЩЖ 512 детей и подростков, проживающих в условиях легкой степени йодной недостаточности. Нами установлена корреляционная связь между объемом ЩЖ и параметрами физического развития (масса, рост, площадь тела), а также возрастом.

По нашим данным, объем ЩЖ в зависимости от возраста увеличивался от 2.56 см3 в 4 года до 9.0 см3 в 16 лет, что вполне совпадает с результатами, полученными на популяции детей Германии, России и существенно больше, чем размер ЩЖ у детей Швеции, где практически отсутствует йодный дефицит (А.Ф. Цыб и др., 1990; В.Н. Иванов и др., 1990; R. Gutenkunst et al., 1986; S.A. Ivarsson et al., 1989; K.U. Menken et al., 1992.). Выявленная нами закономерность опережающего роста ЩЖ у девочек в период полового развития, подтверждается в работах А.Ф. Цыб и др. (1980), Р. Vitti et al. (1994) и объясняется усилением секреции эстрогенов.

Оценка объема ЩЖ только по одному фактору, например возрасту, может привести к существенным ошибкам у детей с повышенным (гипердиагностика гиперплазии) и пониженным физическим развитием (гипердиагностика гипоплазии). Нами была предпринята попытка определения нормативного объема ЩЖ с учетом не только возраста, но и параметров физического развития. С этой целью мы

рассчитывали ряд коэффициентов, которые отражали удельный объем ЩЖ, приходящийся на единицу роста, массы, площади поверхности тела. Колебания коэффициентов массы и площади тела в зависимости от возраста не имели определенной закономерности. Коэффициент роста достоверно увеличивался в 10, 13, и 15 лет (Р<0.001), сохраняя постоянное значение у лиц 4-9, 10-12, 13-14 и 15-17 лет и характеризовался умеренной неоднородностью (КВ=23.5-26.3%). Кроме того, рост - как более стабильный и однонаправленно меняющийся в отличие от массы тела показатель более целесообразно использовать в расчетах.

Выявленная закономерность позволила нам предложить метод расчета (верхней и нижней границы) должного объема ЩЖ по формуле:

V ЩЖ должный = рост * К роста (1±0.25)

где К роста составляет у детей 4-9 лет - 0.03,

10-12 лет - 0.04, 13-14 лет - 0.05

а ±0.25 (рост * К роста) соответствует 2 сигмальным отклонениям от среднего объема ЩЖ для данного роста и возраста.

Важным моментом оценки объема ЩЖ является определение степени гиперплазии. С этой целью мы предложили фактический объем ЩЖ, помимо абсолютных значений, выражать в процентах от должного, где за 100% принимается весь допустимый интервал используемого норматива (Х±2 сигмы).

Степень гиперплазии (гипоплазии) ЩЖ определяется по формуле:

V фактический/ V верхней границы нормы (нижней границы) х 100%.

Предлагаемый нами метод определения относительного объема ЩЖ

отталкивается от пальпаторного только при неувеличенной ЩЖ. Кроме того, дается возможность работать с конкретной цифрой, полученной с учетом возраста и физического развития, а не с некой условной степенью увеличения. Такой подход позволяет наблюдать пациента в динамике длительного лечения и дифференцировать прирост объема ЩЖ патологический от физиологического, связанного с ростом ребенка.

С целью разработки дифференцированного подхода для наблюдения детей с увеличенной ЩЖ мы предложили разделение гиперплазии на стадии. Принципиальный подход заключался в выявлении некоторого критического нарастания объема ЩЖ, когда увеличивалась частота качественных отклонений в эхокартине. Для решения этой задачи нами обследовано 574 ребенка с гиперплазией ЩЖ различной степени от 101% до 258%. Все случаи гиперплазии ЩЖ были ранжированы на группы с интервалом нарастания объема ЩЖ в 50%. Оказалось,

что общей закономерностью было существование достоверных различий по частоте качественных отклонений между нормой и всеми группами увеличения ЩЖ. Достоверные различия среди групп с гиперплазией возникали при увеличении ЩЖ более 200%. Таким образом, гиперплазию ЩЖ мы предлагаем делить на 2 стадии: 1-ую - с увеличением ЩЖ до 200% и 2-ую - с увеличением более 200%. Дети с 2-ой стадиен гиперплазии, составляющей около 3% среди всех детей с увеличением ЩЖ, должны наблюдаться эндокринологами с большей частотой осмотров, как группа риска развития тироидной патологии и проходить контроль УЗИ не менее 2-3 раз в год. Предлагаемый нами способ деления на стадии гиперплазии ЩЖ клинически аргументирован и будет способствовать ранней постановке нозологического диагноза.

На основании эхосемиотики, как разработанной нами, так и ранее описанной в литературе, мы предложили алгоритм обследования ЩЖ, заключающийся в последовательной оценке различных параметров, которые можно разделить на два типа: количественные и качественные. К количественным параметрам относятся линейные и объемные размеры ЩЖ. Среди качественных параметров выделяют группы, описывающие: 1) структуру паренхимы ЩЖ; 2) эхогенность ткани ЩЖ; 3) узлы и локальные неоднородности; 4) капсулу; 5) окружающие ткани и наличие лимфоузлов; 6) форму в продольном и поперечном сканах; 7) подвижность при глотании.

Проведенные нами исследования с использованием секторального трансдюссера с ватербаком 7,5 МГц фирмы "Тошиба" дало основание разделить понятия эхогенности и структуры ЩЖ. Нам удалось визуализировать и описать 4 разновидности структуры ЩЖ: мелко- средне- крупноячеистую и ложноузловую. Мелкоячеистая структура формируется за счет нормального соотношения фолликулярного, сосудистого и соединительнотканного компонентов и характеризуется чередованием точечных темных и светлых эхосигналов (менее 1 мм), едва различимых глазом и технически недоступных измерению. Среднеячеистая структура определяется при сочетании эхосигналов большего размера (1-2 мм), крупноячеистая - при наличии сигналов различной плотности более 2 мм (технически доступных измерению). Последние два типа эхоструктуры могут быть обусловлены лимфоидной инфильтрацией, нарушением резорбции или гиперпродукцией коллоида. Структура органа при патологии становится неоднородной за счет сочетания различных типов эхоструктур. Может появиться исчерченность тяжами повышенной эхогенности, что обусловлено развитием фиброза. Сочетание инфильтративного и фиброзного компонентов может

имитировать узловую патологию т.е. представлять ложноузловую структуру. В представления о структуре ЩЖ входят также понятия усиление васкуляризации, дилятация сосудов и фиброзная тяжистость (A. Van Herle et al., 1982.).

Нами предложено подробное описание узловой патологии с вьщелением понятий: размеры узла (линейные, объемные, занимаемый процент объема доли, всей железы), локализация (подкапсульное пространство, центральная часть доли), форма (округлая, эллипсовидная, неправильная), контуры (четкие, нечеткие, наличие "хало", наличие капсулы), эхогенность (эхонегативная, пшоэхогенная, изоэхогенная, гиперэхогенная, эхопозитивная, смешанная), структура (однородная, неоднородная, типа "киста", типа "кальцификат"). Подобное описание несколько расширяет зхосемиотику, предлагаемую в работах С.А. Бальтер и др. (1989), Ю.Н. Касаткина и др. (1989), А.П. Калинина и др. (1990), В. П. Станкявичюс (1989), Th. Olbricht et al. (1983), G. Broband et al. (1983). Нами предложено проведение биометрии узлового образования, как основы для принятия решения о радикальности оперативного вмешательства.

Важным диагностическим критерием является описание окружающих ЩЖ тканей и выявление лимфатических узлов. Нами впервые обращено внимание на различие в эхогенности и структуре лимфоузлов. Регионарные изоэхогенные лимфатические узлы, как было показано при диагностической пункции, более вероятно являются метастазами рака ЩЖ.

По нашему мнению, форму ЩЖ следует оценивать в трансверзальном скане по принципу подобия плоскостным (или объемным) фигурам. Исходя из нашего опыта, было предложено выделять треугольную (конусовидную), эллипсоидную, грушевидную и неправильную форму ЩЖ. Определение формы ЩЖ способствует нозологической диагностике патологии. Большое значение имеет определение подвижности железы при глотании для диагностики неопластических заболеваний.

Разработка алгоритма ультразвукового исследования ЩЖ позволила предложить нам форму стандартизированного протокола, на основании которого создана авторская программа для ПЭВМ автоматизированной ультразвуковой диагностики патологии ЩЖ-

С целью выявления истинной распространенности заболеваний ЩЖ в динамике их формирования в связи с фактом предшествующего облучения в течение 5-летнего наблюдения нами обследовано I860 детей и подростков Хойникского района Гомельской области. Скрининговое исследование было проведено в 19891990 гг., а затем повторно - в 1993 г. Доза, поглощенная ЩЖ, рассчитанная на основе индивидуальной дозиметрии, была определена у 525 человек.

Частота выраженности различных эхосимптомов оказалась существенно выше у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов (1990 г.- 27,9%, 1993 г. - 30,96%, в контрольном районе - 21,67%, Р<0,001). Для контрольного района характерно постепенное накопление отклонений со стороны эхокартины с возрастом от 6,14% у детей 4-6 лет до 56,36% к 15-17 годам (Р<0,001). У детей Хойникского района повышенная частота этих изменений отмечается уже с 4-6 лет (29,86%) при первом исследовании и с 7-10 лет (те же дети, облученные в возрасте 0-2 года и перешедшие в следующую возрастную группу) - при повторном (34,92%). Выявленная нами закономерность согласуется с мнением многих ученых о наибольшей радиочувствительности детей первых лет жизни (В.И. Дедов и др., 1993; Ю.И., Москалев, 1991; Ю.И. Москалев и др., 1989; Т.Е. Hamilton et al., 1987; J.M. Korff et al., 1981.).

Динамическое наблюдение выявило рост частоты изменений сосудистого рисунка и снижение распространенности таких симптомов как нарушение эхоструктуры, присутствие шперэхогенной тяжистости. Снижение эхогенности также регистрировалось реже у детей до 14 лет (кроме возрастной группы 7-10 лет на момент скрининга 1993 г. и подвергшейся воздействию радиации в 0-2 года). Характер изменений, выявленньш нами в 1990 г. (сопутствие инфильтративных и склеротических процессов), вполне мог сформировать радиационный фактор, а тенденции, наблюдаемые в динамике можно, вероятно, объяснить усилением влияния эндемических факторов, усугубленных действием радиации. У детей Хойникского района наблюдался также рост частоты выявления гиперплазии ЩЖ (23,73%, 34,1%, Р<0,01) и снижение частоты гипоплазии (8,5%, 2,52%, Р<0,001). Наиболее отчетливо эти тенденции выражены у детей 4-6 и 11-14 лет. Подобные данные о распространенности гаперплазий ЩЖ среди эвакуированных из г. Припяти детей и подростков были получены А.К. Чебаном и соавт. (1991) в 1986 и 1989 гг. - 20.7% и 27.7%, соответственно.

В пользу предположения об усилении влияния эндемических факторов может свидетельствовать некоторый рост частоты выявления узловой патологии (1,24%, 2,13%) (рис. 1), причем с наивысшими показателями у детей 4-6 лет в 1993 г. (родившихся после аварии на ЧАЭС)-3,4% и 15-17 лет - 5,6%.

20 15 10 5 0

умы ЩЖ рак ЩЖ аденома узловой зоб кисты узловой зоб ЩЖ (вериф.) (невериф.)

Рис. 1. Распространенность узловой патологии среди детей Хойникского района по данным ультразвукового скрининга 1990 и 1993 гг. (на 1000 детей).

Несколько снизилась частота выявления карциномы ЩЖ: с 0,62% до 0,27%, что объяснимо, в первую очередь, постоянным повышенным вниманием к детскому населению Хойникского района после выявления 7 случаев рака ЩЖ при первом скрининге 1990 г. Характерно, что 2 случая узловой патологии у детей 4-6 лет (облученные в возрасте 0-2 года) при первом скрининге оказались карциномами, в то время как при исследовании возрастной группы 4-6 лет в 1993 (цети рожденные после аварии на ЧАЭС) при большей частоте выявления узлов, случаев рака не было. При исследовании 1990 г. 7 из 14 случаев узловой патологии оказались карциномами, в 1993 только 5 из 40. Частота развития малигнизированных узлов у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов, составила 50-12% в разные годы исследования. Доля карцином в структуре узловой патологии, выявленная нами, несколько выше в сравнении с данными Я. Ма1ег (1984), СЬ. Кешек (1993) о частоте малигнизированных узлов 1:10, 1:50. Частота выявления аденом, напротив, несколько увеличилась - от 0.09% в 1990 г. до 0,16% - в 1993 г.

Данные повторного скрининга свидетельствуют об улучшении ранней диагностики узловой патологии, в том числе и карциномы ЩЖ- Половина всех

■ 1990 год □ 1993 год

случаев, выявленных нами узлов ЩЖ, представляла собой маленькие гипоэхогенные образования около 5 мм в диаметре, верификация которых очень сложна и требуется динамическое наблюдение для постановки диагноза. При первом скрининге стадия рТ2 выявлена у 3, рТ4 - у 4 из 7 детей с карциномой ЩЖ, при повторном - у 4 из 5 детей была стадия рТ1 и у одного подростка рТ2.

Анализ влияния дозы на формирование отклонений объема ЩЖ от нормы показал, что при дозе более 500 сГр отмечается снижение частоты выявления гиперплазии и тенденция роста частоты гипоплазии, что подтверждается наиболее ярко скринингом 1990 г. Выявленная нами закономерность задержки роста ЩЖ при высоких дозах (более 500 сГр) вполне объяснима активацией склеротических процессов. В динамике времени отмечается тенденция учащения выявления гиперплазии органа на фоне урежения выявления гипоплазии почти во всех дозовых группах, что свидетельствует в пользу усиления гиперпластических процессов. Анализ распространенности различных эхосимптомов при УЗИ показал, что наиболее часто (Р<0,05) и стойко по времени (через 3 года и через 6 лет после аварии) изменения фиксируются в дозовой группе 100-200 сГр. С течением времени отмечена тенденция накопления патологических отклонений в ультразвуковой картине ЩЖ при дозе свыше 500 сГр за счет роста частоты выявления пониженной эхогенности и гиперэхогенности капсулы. Выше изложенное, включая и выявленную нами тенденцию к стимулированию гиперпластических процессов в ЩЖ, позволяет предположить, что наиболее опасный дозовый интервал для формирования патологии тироидной системы составляет 100-200 сГр. При дозах свыше 500 сГр с течением времени на смену тенденции к отставанию в росте железы приходят процессы фиброзирования капсулы и снижения эхогенности, что обусловлено, возможно, некоторыми морфологическими перестройками.

Широкое внедрение УЗИ в клиническую практику обусловило важность разработки эхосемиотики нозологических форм, дифференциальных подходов на основе эхоскопии, выявление ранних признаков и динамики формирования патологии ЩЖ, а также изучение возрастных особенностей визуализации тироидных заболеваний у детей. Под нашим наблюдением находилось 154 ребенка (соотношение девочек и мальчиков 3:1) с диагнозом эндемический зоб разной степени. В среднем превышение объема ЩЖ относительно возрастной нормы составило 131,6%. В наших исследованиях на ряду с увеличением ЩЖ у 4,5% детей были обнаружены некоторые отклонения в эхоструктуре, усиление васкуляризации -в 11%, дилятация сосудов - в 5,2%, умеренное диффузное или локальное снижение эхогенности - в 6,4%. На возможность присутствия небольших очагов снижения

эхогенности в картине диффузного зоба в редких случаях (до 2%) указывают Н. Hirsch et. al (1983), R. Maier et al. (1984), Th. Olbricht et al. (1983). По мнению G. Klima (1988) выявление локального снижения эхогенности, незначительного отклонения в структуре ЩЖ может быть расценено как предстадня формирования узлового зоба. Выявленные нами отклонения в эхокартине ЩЖ при эндемическом диффузном зобе можно считать факторами риска по формированию узловой патологии и рекомендовать детям с такими отклонениями более интенсивный режим медицинского контроля с проведением УЗИ 2 и более раза в год.

Особенности аутоиммунного тироидита изучались нами у 26 детей (соотношение мальчики: девочки составило 1:12). У всех детей выявлялось значимое увеличение ЩЖ, как пальпаторно так и эхоскопически (в среднем 187,6% возрастной нормы). Типичным для эхокартины тироидита было неравномерное снижение эхогенности (когда на гипоэхогенном фоне имеются очаги еще более низкой эхогенности), встречающееся в 92,3% случаев. Этот ультразвуковой симптом описан нами в связи с наблюдением эхокартины тироидитов. Большинство авторов в описании аутоиммунного тироидита указывают на увеличение объема ЩЖ и диффузное равномерное снижение эхогенности (В. Braun et al., 1990; Th.G. Frank et al., 1977; P. Espinanasse et al., 1980; G. Klima, 1988.). В доступной нам литературе мы не встретили указаний на подкапсульное снижение эхогенности, как признак начальной стадии формирования аутоиммунного тироидита.

В целом, эхокартина аутоиммунного тироидита была довольно пестрой, и характеризовалась различными ультразвуковыми проявлениями: неоднородная эхоструктура - 73% случаев, ложноузловая структура - 7,7%, фиброзная тяжистость -19%, усиление васкуляризации - 19%, визуализация паратрахеальных увеличенных лимфоузлов гипоэхогенного характера - 23%.

Проведенньш анализ ультразвукового изображения узлового зоба (диагноз подтвержден морфолопяески) позволил сформировать представление о наиболее типичной эхокартине этой патологии. Прежде всего, достоверно чаще (3:1, Р<0,05) узловая гиперплазия встречалась у девочек. У всех 12 обследованных детей выявлялся собственно узел, причем в 58,3% случаев на фоне увеличения объема ЩЖ и в 41,7% в окружении измененной по структуре и эхогенности паренхимы. В 75% случаев узловой зоб был мононодулярным, в 25% визуализировались по 2 и более узловых образования. Средний диаметр узла составил 0,95±0,13 см при объеме 0,5±0,14 см3. Узел занимал в среднем 11,9% объема доли, и 8,4% объема всей ЩЖ. Учитывая относительно маленький объем, понятно, почему пальпаторно узлы определялись только у 41,7% детей. Все узлы имели контакт с капсулой, а в 41,7%

случаев при маленьких узлах можно было говорить о непосредственном прикапсульном расположении. Структура узлов была неоднородной у 58,3% детей, чаще всего за счет гипоэхогенных включений. Типичной была четкая очерченность узлов (66,7%, Р<0,01) и в 41,7% случаев присутствие гипоэхогенного ободка. Узловой зоб в виде очагов гипоэхогенного характера выявлен нами в 58,3% случаев, изоэхогенного - в 25%, гиперэхогенного - в 16,7%.

Под нашим наблюдением находилось 22 ребенка, у которых на основании комплексного клинического обследования, включающего и цитологический анализ пунктата ЩЖ выставлен диагноз узлового зоба с кистообразованием. В этой группе детей отчетливо преобладали девочки (91%, Р<0,001). Пальпаторно узловые образования определялись только у 36,4% детей за счет относительно небольших размеров: средний диаметр достигал 0,55 см, средний объем - 0,17 см3. Таким образом, кисты занимали в среднем до 3% объема долей ЩЖ. В 77,3% нами были выявлены одиночные кисты, в 40% - на фоне измененной паренхимы.

Эхоскопическая картина кист ЩЖ характеризовалась однородной структурой, четким контуром и эхонегативностью у всех детей. В 18,3% случаев удалось визуализировать капсулу кисты.

Эхокартина фолликулярной аденомы изучена нами у 18 детей (диагноз подтвержден морфологически), среди которых отчетливо преобладали девочки -72,2% (Р<0,01). В 77,8% случаев фолликулярная аденома была представлена моноузлом, в 100% - на фоне увеличения объема ЩЖ до 112,2% возрастной нормы. Диаметр узлов колебался от 0,8 до 2,9 см, в среднем составляя 1,52 см. Средний объем узловых образований был равен 1,18 см3, и занимал до 14,9% доли, 9,5% всей ЩЖ. Пальпаторно узлы определялись в 83,3% случаев. В 88,9% случаев узловые образования локализовались таким образом, что имели непосредственный контакт с капсулой ЩЖ.

Структура узлов фолликулярной аденомы у 44,4% детей была однородной, в 55,6% - неоднородной. Контур узлов в 83,3% случаев расценен нами как четкий, а в 16,7% - как относительно четкий. Узлов с нечетким контуром при фолликулярной аденоме выявлено не было. В 61,1% наблюдений отчетливо визуализировался гипоэхогенный ободок, 5,6% - тонкостенная капсула узла. Характерной особенностью визуализации аденомы ЩЖ, отличающей ее от других видов узловой патологии, было отсутствие изменений в паренхиме вокруг узла (Р<0,01). Эхогенность узлов была самой разнообразной: в 33,3% случаев - изоэхогенной, в 38,9% - гипоэхогенной, в 11,1% - гиперэхогенной, смешанной - 16,7%.

Анализ клинических и ультразвуковых данных 44 детей, больных карциномой ЩЖ, визуализирующейся в виде узла показал, что соотношение мальчиков и девочек было 1:1. Наиболее типичным для обследованных нами детей является выявление одиночного узла (90,9%, Р<0,001) по сравнению с полинояулярным вариантом течения. У 84,1% детей узлы выявлялись пальпаторно, за счет достаточно больших размеров. Средний диаметр узла достигал 1,65 см, объем - 1,88 см3 . Узлы занимали до 24,8% объема доли или 15,2% всей железы.

Достоверно чаще патологические изменения локализовались в правой доле (63,6%, Р<0,05), топически поражая центральную часть (72,7%, Р<0,01), с непосредственным контактом с капсулой ЩЖ (95,5%). Абсолютное большинство узлов бьио неоднородно по структуре - 84,1% (Р<0,001), с нечетким контуром -61,4% (Р<0,01-0,001). У 11,4% детей узловые образования имели гипоэхогенный ободок, а у 9,1% - визуализировалась тонкостенная капсула узла. Эхогенность рака ЩЖ в 86,4% случаев была пониженной (Р<0,001), в 6,8% - средней и в 6,8% -смешанной. В 54,5% случаев визуализировались увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Кроме типичной, описываемой часто в литературе узловой формы карциномы ЩЖ, в 7 случаях мы наблюдали у детей диффузную форму распространения патологических отклонений при ультразвуковом исследовании. Таким образом, мы систематизировали ультразвуковую семиотику рака ЩЖ и описали две формы визуализации: узловую и диффузную. Узловую форму можно условно разделить на узлы с ограниченной распространенностью и распространенным ростом.

Методом ультразвукового сканирования нами выявлены признаки достоверно чаще встречающиеся при малигнизированных узлах в сравнении с доброкачественными: неоднородность структуры, нечеткость контура, пониженная эхогенность, наличие гиперплазированных регионарных лимфоузлов (Р<0,05-0,001). Однако только по ультразвуковой картине невозможно дифференцировать малигнизированный узел от доброкачественного, т.к. в б,8%-38,9% случаев встречаются общие признаки: однородность структуры, четко очерченный контур, наличие гипоэхогенного ободка, гипоэхогенность, изоэхогенность самого узла. Также не представляется возможным в отдельных случаях достоверно разграничить диффузную форму рака ЩЖ и аутоиммунный тироидит, так как имеются общие признаки: диффузное увеличение органа, неоднородность структуры, неравномерно сниженная эхогенность, наличие увеличенных регионарных лимфоузлов (паратрахеальных). У детей, подвергшихся воздействию радионуклидов, для ранней

постановки диагноза требуется проведение диагностической пункции как при узловой (включая узлы диаметром до 1 см), так и при диффузной патологии ЩЖ.

Как показано при проведении прицельной диагностической пункции под контролем УЗИ, наиболее вероятностнь[м ультразвуковым признаком, указывающим на злокачественный характер процесса в ЩЖ, может быть выявление увеличенных регионарных лимфатических узлов, расположенных в местах типичного метастазирования (глубокие яремные, паратрахеальные) и имеющих изоэхогенный характер.

Для понимания стадий формирования узлового образования и закономерности роста карциномы ЩЖ все изученные нами 51 случай был разделен на 3 группы: 1 -с диаметром узла до 1 см (по классификации ВОЗ - микрокарцинома), 2-е диаметром более 1 см, но сохранением характера очагового образования, 3 -диффузный процесс, когда патологические изменения структуры и эхогенности были по всей ткани ЩЖ.

При изучении распространенности патологического процесса в ЩЖ по системе рТММ было выявлено (рис. 2), что стадия рТ1 достоверно чаще выявлялась при микрокарциноме (Р<0,01; 0,001), самая высокая частота экстратироидноннвазивных (рТ4), а также билатерально и медиастинально метастазирующих форм (N15) выявлена при узлах более 1 см и диффузном варианте

карциномы (Р<0,01). %

рТ1 рТ2 рТЗ рТ4

Рис. 2. Распределение детей больных карциномой ЩЖ по стадиям рТ в зависимости от размера опухоли.

Однако обращает на себя внимание относительно высокая частота стадии Т4 - 38,5% при микрокарциноме. Оказалось, что микрокарциномы имеют в среднем объем узла

0,23±0,03 см3 и занимают 4,63±0,66% объема доли в которой расположены. Топически они располагались в ткани ЩЖ так, что в 84,6% визуализировалась связь с капсулой. Таким образом, одной из объективно подтвержденных причин относительно высокой частоты стадии рТ4 при раке с диаметром до 1 см может служить его прикапсульное расположение.

В педиатрической практике распространенность карциномы за пределы капсулы ЩЖ встречается приблизительно у 20% больных (R.D. Liechti et al., 1972;

A. LiVolsi, 1992; А.Е. Sierk et al., 1990; D. Zimmerman et al., 1988.). В наших исследованиях у детей почти в 2 раза чаще встречалась стадия Т4, а метастазы в лимфоузлы выявлены в 46,2% случаев, что говорит о более агрессивном течении заболевания даже в стадии микрокарциномы. В целом среди детей в нашем исследовании метастазы в лимфоузлы обнаружены в 63,3% случаев, что близко к данным, приводимым в работах Е.С. Киселевой. (1973), В.Г. Полякова и др. (1987),

B. Cady et al. (1985), CJ. Garcia et al. (1992), D. Zimmerman et al. (1988), - 35% -90,7%. Отдаленные метастазы выявлены нами в 2,1% случаев, что несколько реже, чем по имеющимся в литературе данным 10-14%, что может бьггь связано со сложностью диагностики, а также с ранним обнаружением заболевания у детей при скрининговых исследованиях.

При сравнении различных ультразвуковых характеристик в группе микрокарцином и узлов с диаметром больше 1 см существенные различия выявлены только в характере ограниченности узла. Гипоэхогенный ободок отмечен у 16,1% детей в группе с диаметром узла больше 1 см, при микрокарциноме этот признак нами не выявлен (Р<0,05). Отсутствие пшоэхогенного ободка в группе микрокарцином и выявление его при узлах большего размера приводит к мысли, что этот ультразвуковой феномен может соответствовать определенной (не самой ранней) стадии роста карциномы, когда сдавление окружающих тканей и перифокальная сосудистая реакция преобладают над инвазивной способностью роста самой опухоли. Таким образом, мы смогли уточнить мнение A. Van Herle et al. (1982), G. Leopold (1980), R.A. Propper et al. (1980) о возможности присутствия "halo" в эхокартине раннего периода развития карциномы. Микрокарциномы в большинстве случаев были гипоэхогенны (92,3%) и в единичных - смешанной эхогенности (7,6%). Опухолевые узлы размером более 1 см в 9,7% визуализировались как изоэхогенные, в 87,1% - гипоэхогенные и в 3,2% -смешанные.

Диффузная форма карциномы приводила к увеличению ЩЖ до 237,17±47,65%, что было достоверно больше, чем группах с узловой формой (Р<0,001).

Гипоэхогенный характер ЩЖ выявлен у 36% детей - реже чем в других группах (Р<0,01), чаще встречалась смешанная эхогенность - 64% (Р<0,01). Неоднородно гипоэхогенный характер ЩЖ у 3 детей при диффузной форме карциномы на фоне увеличения ЩЖ напоминал ультразвуковую картину аутоиммунного тироидита и диагноз удалось поставить только в результате диагностической пункции.

Нам представляется важным анализ состояния окружающих тканей ЩЖ и конкретно регионарных лимфатических узлов. При диффузных формах карциномы -наиболее обширно распространенном патологическом процессе в ЩЖ - чаще выявляются множественные лимфатические узлы (Р<0,01), при этом отмечена тенденция более частой визуализации изоэхогенных лимфоузлов.

Таким образом, впервые описанная нами по данным УЗИ диффузная форма карциномы встречается у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов, и ее существование, вероятно, связано с мультифокусным ростом и быстрым прогрессированием патологического процесса.

Нами выявлена определенная зависимость гормонального статуса от размера узлового образования в ЩЖ и способности его к инфильтративному росту. При узлах небольшого размера (микрокарциномах) и имеющих ограниченный контур отмечается тенденция к повышению i ll. Наиболее значимые отклонения в тироидном статусе выявлены со стороны ТГ. Если у детей с микрокарциномой этот показатель не выходил за пределы нормативных значений наборов - 23.2±7.5 нг/мл, то в группе с узлами более 1 см в диаметре и диффузной форме ТГ бьи достоверно выше (50.9±7.7 и 79.3±17.3 соответственно Р<0.05). Выявлена корреляционная связь между уровнем ТГ и объемом ЩЖ (г=0,55, Р<0,05). Полученные нами данные указывают на значимость определения ТГ как маркера карциногенеза при прогрессивной стадии развития опухоли.

Частота повторных операций по поводу возобновления опухолевого роста (рецидивирования или метастазирования) в зависимости от размера опухоли и объема остаточной ткани после оперативного вмешательства. При узловой форме рака, независимо от размеров патологического очага, в течение 2-5 лет наблюдения повторные операции проводились в 30% случаев. При диффузной форме карциномы повторные операции проводились почти в 2 раза чаще, чем при узловой, в 57,2% случаев, с остаточной тканью ЩЖ в среднем до 58,4±23,9%.

Анализ ультразвукового динамического контроля за течением послеоперационного периода карциномы был проведен у 122 детей, прооперированных по поводу карциномы ЩЖ 1989-1994 гг.. При гемитироидэктомии и субтотальной тироидэктомии происходит нарастание объема

остаточной ткани ЩЖ к первому году после операции, что свидетельствует, скорее всего, о недостаточной супрессивной Ь-тироксинотерапии. Диффузные изменения структуры и эхогенности ЩЖ, визуализация лимфатических узлов, проведение повторных операций чаще отмечены у детей при субтотальной тироидэктомии в сравнении с группой детей с тотальной- и гемитироидэктомией. Полученные данные свидетельствуют, что субтотальная тироидэктомия менее эффективна относительно других объемов оперативного вмешательства.

В литературе практически отсутствуют сведения об особенностях ультразвуковой визуализации папиллярной карциномы ЩЖ у детей в зависимости от ее морфологического варианта. Среди опухолей, появившихся в Беларуси после Чернобыльской аварии, 21% можно классифицировать как фолликулярный вариант папиллярной карциномы и 10% - как диффузносклеротический (А.\У. РигтапсЬик е1 а1., 1992.). Диффузносклеротический вариант карциномы ЩЖ в наших исследованиях выявлен у 7 у детей, проживающих на более близком расстоянии от ЧАЭС (97,1±34,4 км), в сравнении с фолликулярным (176,6±11,5 км, Р<0,05) и "чисто" папиллярным вариантами (158,1±19,5 км). Диффузносклеротический вариант характеризовался также тенденцией к возникновению на фоне относительно более высоких доз, поглощенных ЩЖ. Дети с дозой более 100 сГр встречались при этом варианте в 2 раза чаще чем при других. Подобные особенности могут быть в определенной степени объяснены возможным влиянием радиационного фактора на возникновение диффузносклеротического варианта карциномы ЩЖ, однако более основательные утверждения проблематичны из-за малочисленности этой группы детей в наших наблюдениях. Каких-либо специфических особенностей эхосемиотики нами выявлено не было, из чего следует, что ультразвуковой метод исследования не может дифференцировать морфологические варианты карциномы. Однако выявление распространенного на обе доли двух и более патологических очагов с нечеткими контурами и билатерально увеличенными лимфатическими узлами может служить эхосимптомами повышенного риска на наличие диффузносклеротического варианта карциномы ЩЖ (Р<0,05). В этих случаях должны быть даны рекомендации радикального хирургического вмешательства.

Наше исследование проводилось в рамках Государственной программы по ликвидации в Белорусской ССР последствий аварии на Чернобыльской АЭС на 1990-1995, в результате которого была разработана комплексная программа по раннему выявлению патологии ЩЖ. Изучены факторы риска возникновения заболеваний ЩЖ, обоснованы дифференциально-диагностические подходы, выявлены особенности прогрессирования карциномы ЩЖ, даны конкретные

рекомендации для практического здравоохранения по улучшению ранней диагностики тироидной патологии.

Сохраняющаяся тенденция роста заболеваемости онкопатологией ЩЖ, особенности течения карциномы у детей с наклонностью к инвазивному росту, метастазированию и снижению дифференцировки свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы. Важны совместные усилия ученых различных специальностей для понимания тонких механизмов канцерогенеза, что обусловило бы наиболее эффективные пути борьбы с этой грозной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и внедрена в клиническую практику комплексная программа на основе усовершенствованной методики ультразвукового исследования ЩЖ, позволяющая выявлять патологию ЩЖ на раннем этапе ее формирования у 50-100% больных, дифференцированно подбирать контингент для оперативного вмешательства, осуществлять динамический контроль течения карциномы и своевременно выявлять возобновление опухолевого роста.

2. Определены нормативы объемов ЩЖ для детей различного возраста, проживающих в эндемичной местности Республики Беларусь в зависимости от физического развития в виде табличного варианта, а также в виде формулы: V ЩЖ должный = рост х К роста (1±0.25). Разработаны критерии оценки степени гиперплазии (гипоплазии) ЩЖ в относительных цифрах (%) по формуле: V фактический / V верхней границы нормы (нижней границы)х100%. Гиперплазию ЩЖ, как синдром, предлагаем делить на 2 стадии: 1-ую - с увеличением объема до 200% и 2-ую - с увеличением более 200%, достоверно отличающуюся от первой повышенной частотой качественных отклонений в эхокартине.

3. В результате ультразвукового скрининга, проведенного спустя 4 и 7 лет после аварии на ЧАЭС среди детей Хойникского района выявлена: повышенная распространенность различных отклонений со стороны эхокартины ЩЖ, узловой патологии в том числе и карциномы ЩЖ в сравнении с контрольным районом, что вполне может быть обусловлено радиационным фактором. При повторном скрининге отмечен достоверный рост частоты выявления гиперплазии ЩЖ, изменений сосудистого рисунка, маленьких (до 0,5 см в диаметре) солидных узлов, кист, снижение распространенности гипоплазии и таких симптомов как нарушение эхоструктуры, присутствие пшерэхогенной тяжистости, что может быть связано с усилением влияния эндемии, усугубленной влиянием радиационного фактора.

4. Достоверно чаще и стойко по времени отклонения в эхокартине ЩЖ зафиксированы в дозовон группе 100-200 сГр. В динамике 3-летнего наблюдения детей отмечена тенденция накопления патологических отклонений в ультразвуковой картине ЩЖ при дозе свыше 500 сГр, что позволяет эти дозовые интервалы отнести к факторам повышенного риска развития тиропатологии.

5. Выявлены и описаны особенности ультразвуковой картины основных нозологических форм тироидной патологии у детей. Предложено по данным УЗИ выделять узловую и диффузную формы рака ЩЖ. Узловую форму можно условно разделить на узлы с ограниченной распространенностью (имеют четкий контур) и распространенным ростом (без четкого контура).

6. Наиболее вероятностными ультразвуковыми признаками злокачественного характера процесса в ЩЖ может быть выявление пшоэхогенного узла неоднородной структуры с нечетким контуром, а также присутствие увеличенных лимфоузлов в местах типичного метастазирования изоэхогенного характера. Однако только по ультразвуковой картине невозможно дифференцировать малигнизированный узел от доброкачественного, а в отдельных случаях и от аутоиммунного тироидита. У детей, подвергшихся радиационному воздействию, для ранней постановки диагноза требуется проведение диагностической пункции как при узловой (включая узлы диаметром до 1 см), так и при диффузной патологии ЩЖ.

7. Выявлен высокий процент прорастания опухоли в окружающие ткани у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов: при микрокарциномах рТ4 -38,5%, при узлах с диаметром больше 1 см рТ4 * 75,9%, при диффузных формах рТ4

85,7%. Причинами относительно высокой частоты стадии рТ4 ери микрокарциномах может быть как агрессивньш характер самой опухоли, так и ее прикапсульное расположение.

8. Самая высокая частота повторных операций по поводу рецидивирования и метастазирования выявлена при диффузной форме карциномы (по данным УЗИ) -57% и при диффузносклеротическом варианте (по гистологическим данным) - 43% , что, возможно, связано как с биологическими особенностями опухоли, так и с большим объемом тироидной ткани, выявляемой через 6 месяцев после операции -58,8% и 57% соответственно. В зависимости от объема оперативного вмешательства чаще всего повторные операции проводились после субтотальной тироидэктомии (37%), что свидетельствует о ее меньшей эффективности по сравнению с гемитнроидэктомией - 23% и тотальной тироидэктомией - 10%.

Практические рекомендации

1. Для раннего выявления патологии ЩЖ необходимо проведение сплошного ультразвукового скрининга среди детей, подвергшихся радиационному воздействию 1 раз в год, при этом очень важно полноценное обследование детей с выявленной патологией на клиническом этапе для постановки нозологического диагноза по возможности подтвержденного морфологически (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм раннего выявления патологии ЩЖ у детей, подвергшихся радиационному воздействию.

2. В промежутке между проведением сплошного скрининга необходимо селективное обследование в группах риска, определенных при проведении сплошного исследования:

- при наличии отклонений со стороны эхогенности и эхоструктуры в эхокартине ЩЖ проводить ультразвуковое исследование не реже 2 раз в год.

- при наличии узловой патологии показано УЗИ не реже 2 раз в год с определением скорости роста узла.

- при степени гиперплазии ЩЖ более 200% (2 стадия гиперплазии) показано УЗИ не реже 2-3 раз в год.

Кроме того, имеет смысл проведение двухразового УЗИ ежегодно в группах детей:

- облученных внутриутробно и в первые 3 года жизни.

- имеющих поглощенную Дщж более 100 сГр.

3. Учитывая тенденцию к росту частоты выявления гиперплазии ЩЖ и узловой патологии, важным моментом при диспансеризации детского населения является активизация мероприятий, связанных с профилактикой эндемии (контроль йодизации соли, профилактика препаратами йода).

4. Для ранней морфологической постановки диагноза рекомендуется расширение показаний для проведения тонкоигольной диагностической пункции ЩЖ под контролем УЗИ у детей с узловой патологией менее 1 см в диаметре, а также при диффузных изменениях в эхокартине с сопутствующей регионарной лимфоаденопатией.

5. При отборе детей для оперативного вмешательства учитывать ультразвуковые симптомы повышенного онколошческого риска: неоднородность структуры узла, нечеткость контура, гипоэхогенный характер, наличие увеличенных регионарных лимфоузлов, изоэхогенный характер лимфоузлов. В динамике наблюдения важно определять прирост объема узла ЩЖ.

6. Целесообразно рекомендовать расширенные оперативные вмешательства при выявлении эхосимптомов повышенного риска диффузносклеротического варианта карциномы: визуализацию распространенного на обе доли ЩЖ патологического очага, размером более 1 см с нечеткими контурами, а также билатерально увеличенными лимфатическими узлами.

7. При проведении органосохраняющих операций рекомендуется более радикальное удаление периферических (подкапсульных) участков ткани ЩЖ, как потенциальных источников рецидивирования.

8. Учитывая наибольшую частоту повторных оперативных вмешательств при субтотальной тироидэктомии, можно рекомендовать проведение тотальной тироидэктомии при узлах диаметром более 1 см.

9. Проведение динамического ультразвукового контроля у больных карциномой ЩЖ в послеоперационном периоде с определением остаточной ткани ЩЖ позволяет судить о достаточности Ь-тироксинотерапии.

10. "Программньш комплекс для автоматизации диагностики и контроля состояния ЩЖ" рекомендуется использовать в работе кабинетов УЗИ, скрннинговых бригад, а также в учебном курсе подготовки врачей-эхоскопистов.

Список основных работ по теме диссертации (всего по теме диссертации опубликовано 47 работ).

1. О состоянии тнроидной системы и особенностях ее патологии у населения, проживающего на территории БССР в условиях сочетанного действия радиационных и струмогенных факторов / Л.Н. Астахова, Е.В. Давыдова, В.М. Дрозд, С.М. Зеленко, И.В. Жуковская // Материалы 1 науч. практ. конф. / НИИ радиационной медицины МЗ РБ,- Минск, 1990,- С. 41-53.

2. Дрозд В.М., Полянская О.Н., Хмара И.М.. Эхоструктура щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов йода // Материалы 1 науч.-практ. конф. НИИ РМ МЗ БССР,- Минск, 1990,- С. 95-99.

3. Организация массовых медицинских осмотров детского населения Белоруссии, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС: Метод, указания / Л.Н. Астахова, A.A. Зарин, С.М. Зеленко, H.A. Гресь, С.Н. Наливко, А.Н. Аринчин, В.М. Дрозд, H.H. Галицкая, Г.Н. Гальбурт, Е.П. Иванов, A.A. Свирновский, Е.А. Испенков, Е.В. Давыдова, Л.А. Сиволобова.-Минск, 1991,- 73 с.

4. Сонографическое исследование щитовидной железы у детей с аутоиммунным тиреоидитом / И.М. Хмара, Л.Н. Астахова, В.М. Дрозд, НЛ Корытько, О.А Лавничук, Е.В. Шемякина // Здравоохранение Белоруссии.- 1992.- N 6.- С.12-16.

5. Особенности ультразвуковой картины щитовидной железы при узловой патологии у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов / В.М. Дрозд, Л.Н. Астахова, A.C. Наливко, О.Н. Полянская, Хмара И.М. // Тез. докл. 3 респ. конф. "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС".- Гомель, 1992.- С.75-76.

6. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов: Метод, рекомендации / В.М. Дрозд, Л.Н. Астахова, О.Н. Полянская, И.М. Хмара, Н.Л. Корытько.- Минск, 1992,- 44 с.

7.. Функциональное состояние гипофизарно-тироидной системы у детей и подростков / Л.Н. Астахова, О.Н. Полянская, В.М. Дрозд, Т.А. Мнтюкова, C.B. Маркова, A.M. Дубовцов // Здравоохранение Беларуси.- 1993.- N 2,- С.4-7.

8. Алгоритм ультразвуковой диагностики состояния щитовидной железы / В.М. Дрозд, Л.Н. Астахова, О.Н. Полянская, И.М. Хмара, НЛ. Корытько // Здравоохранение Беларуси.- 1993.- N 3,- С. 19-22.

9. Ультразвуковая биометрия при карциноме щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов / В.М. Дрозд, Л.Н. Астахова, О.Н.

Полянская, A.M. Неровня, Ж.В. Терехова // Тез. докл. "Наука и медицина — Чернобылю",- Минск, 1993,- С. 21-22.

10. Полянская О.Н., Дрозд В.М. Нормативы обьема щитовидной железы у детей и подростков Беларуси // Здравоохранение Беларуси,- 1993.- N2.- С. 13-17.

11. Состояние здоровья детей и подростков Беларуси, подвергшихся воздействию радионуклидов в результате аварии на ЧАЭС i J1.H. Астахова, Е.П. Демидчик, Е.В. Давыдова, В.М. Дрозд // Вестн. АМН СССР,- 1991. - N 11.- С.25-27.

12. Peculiarities of Thyroid ultrasonic picture in Children effected by Radioiodine / V.M. Drozd, L.N. Astakhova, O.N. Polyanskaja, I.M. Khmara, N.M. Ievleva // The 3d Congress of Asian federation of societies for ultrasound in medicine and biology.-Seoul, 1992,- P. 170-171.

13. Astachova L.N., Vorontsova T.V., Drozd V.M. Thyroid Nodule Pathology in children of the Republic of Belarus following the Chernobyl Accident H Treatment of thyroid cancer in childhood: Proceedings of a workshop held. - Maryland, 1992,- P. 1121.

14. Thyroid cancer in children of the Republic of Belarus following the Chernobyl acsident / L.N. Astakhova, E.P. Demidchik, T.V. Vorontsova, T.A. Mitjukova, S.V. Melnov, V.M. Drozd // Some Health problems 7 years after the Chernobyl disaster: Congress.- Gomel,-1993,- P.30.

15. Prevalence and peculiarities of nodular thyroid pathology in children and adolescents effected by radionuclides according to ultrasonic screening findings / V.M. Drozd, L.N. Astakhova, O.N. Polyanskaya, V.F. Kobzev, A.S. Nalivko // 25th annual meeting of the european society for radiation biology.- Stokholm, 1993.- P. 123-124.

16.. Ultrasonic diagnostics of thyroid pathologi in children and adolescents effected by radionuclides / V.M. Drozd, L.N. Astakhova, O.N. Polyanskaya, N.M. Ievleva // 6-th international congress on Interventional Ultrasound.- Copengagen,- 1993.- C. 110-111.

17. Characteristics of a developing thyroid pathology in children exposed to the effects of radionuclides in connection with the accident in the nuclear plant Chernobyl / V.S. Kazakow, L.N. Astakhova, E.P. Demidchik, V.A. Matyukhin, Ya.M. Kenigsberg, Yu.I. Gavrilin, V.F. Minenko, V.M. Drozd, S.I. Tochitskaya, O.N. Polyanskaya // Radiation epidemiology after the Chernobyl accident.- Neuherberg, 1991,- P. 129-146.

18. Ultrasonic screening of the thyroid status in children exposed to radioiodine / V.M. Drozd, L.N. Astakhova, O.N. Polyanskaya, I.M. Khmara, N.M. Ievleva // Radiation epidemiology after the Chernobyl accident.- Neuherberg, 1991,- P. 127.

19. Schilddrusenkrebs bei den Kindern Weisruslands nach der Tshrnobyl-Hawarie -Zytogenetische und immunologische Untersuchungen / L. Astachowa, T. Woronzowa, T.

Mitjukowa, S. Melnow, W. Drozd // Umweltradoaktivitat Radioekologie Strahlenwirkungen.- Binz auf Rugen, 1993,- S. 810-816.

20. Characteristics of Thyroid Ultrasound Pictures in Children wich Nodular Thyroid Changes Effected by Radionuclides / V.M. Drozd, L.N. Astachova, O.N. Polyanskaya, H.G. Schomerus, T. Kaser, N.L. Koritko // Bildgebung, 1995.-Vol. 62, N 4,- P. 236-241.

21. Клинико-морфологические сопоставления при ультразвуковой диагностике карциномы щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радиации / В.М. Дрозд, Е.П. Демидчик, Е.Д. Черствой, Л.Н. Астахова, О.Н. Полянская, Ж.В. Терехова, A.M. Неровня, СЛ. Анищенко // One decade after Chernobyl: Summing up the Consequences of the Accident.- Vienna, 1996.- P. 96-99.

22. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Пушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей: последствия аварии на Чернобыльской АЭС / Москва, 1996.- 220 с. (Глава 7. (в соавт.) Клиническая характеристика и методы диагностики, С. 116-147).

23. Экологические, медико-биологические и социально-экономические последствия катастрофы на ЧАЭС в Беларуси /под редакцией Канопля Е. Ф., Ролевич И. В. (Глава: (в соавт.) Патология щитовидной железы у детского населения Беларуси, подвергшегося воздействию радионуклидов в связи с аварией на ЧАЭС, С. 121-133).

Авторское свидетельство № 1833819. Способ определения индивидуальной чувствительности больных аутоиммунным тироидитом к гормональной терапии / И.М. Хмара, Л.Н. Астахова, В.М. Дрозд, С.В. Маркова.- № 4849395/14; Заявлено 09.07.90; Опубл. 15.08.93, Бюл. № 30,- 19 с.

"Программный комплекс для автоматизации диагностики и контроля состояния ЩЖ" на базе УЗ-сканера и персональной ЭВМ / В.М. Дрозд, А.Е. Шифрин, ЕЛ. Терехов, О.Н. Полянская, Ж.В Терехова. Сертификат-лицензия N 1 от 1 июня 1991 г., выдан Координационно-экспертным советом по ВТ МЗ Республики Беларусь.

Авторское свидетельство А61В 10/00, G01 N33/48. Способ дооперационной дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы. / В.А. Кириллов, Ю.П. Ющенко, Л.Н. Астахова, В.М. Дрозд (РБ). - N 190 А; Заявлено 19.03.93; Опубл. 15.04.94, Афщыйны бюлетэнь N 2,- С. 6.

РЕЗЮМЕ

Дрозд Валентина Михайловна Ультразвуковая диагностика патологии щитовидной железы у детей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС

Ключевые слова: щитовидная железа, ультразвуковая диагностика, дети, скрининг, дозиметрия, морфология рака ЩЖ.

Обследовано 6895 детей и подростков в возрасте 4-17 лет, подвергшихся радиационному воздействию и проживающих в районах, загрязненных радионуклидами Гомельской, Мопшевской и Брестской области (6383 чел.), а также в контрольном Браславском районе Витебской области (512 чел.).

Целью настоящего исследования явилась разработка комплексной программы по раннему выявлению патологии ЩЖ у детей, подвергшихся радиационному воздействию на основе совершенствования клинических, ультрасонографических, морфологических критериев топической и нозологической диагностики.

В результате выполнения работы разработана и внедрена в клиническую практику в виде программного продукта усовершенствованная методика ультразвукового исследования ЩЖ, которая позволяет выявлять патологию ЩЖ на раннем этапе ее формирования у 50-100% больных, формировать группы риска ее развития, дифференцированно подбирать контингент для оперативного вмешательства, осуществлять динамический контроль течения карциномы и своевременно выявлять возобновление опухолевого роста.

В результате ультразвукового скрининга среди детей Хойникского района выявлена: повышенная распространенность различных отклонений со стороны эхокартины ЩЖ в том числе и карциномы ЩЖ в сравнении с контрольным районом. При повторном скрининге отмечен достоверный рост частоты выявления гиперплазии ЩЖ, изменений в эхокартине, характерных для эндемической местности.

Выявлены и описаны особенности ультразвуковой картины основных нозологических форм тироидной патологии у детей. По данным УЗИ выделены узловая и диффузная формы рака ЩЖ. Одной из возможных причин относительно высокой частоты экстратировдного распространения рака ЩЖ может быть как агрессивный характер самой опухоли, так и ее прикапсульное расположение.

Разработана комплексная программа раннего выявления и адекватного наблюдения больных с патологией ЩЖ.

РЭЗЮМЕ

Дрозд Валяншна \lixaiLiayna Ультрагукавая дыягностьгка паталогп шчытападобнан залозы у дзяцей, пацярпелых ад радыяцыйнага уздзеяння у вышку аварьп на ЧАЭС

Ключавыя словы: шчытападобная залоза, ультрагукавая дыягностьгка, дзщячы узрост, скрыншг, даз1метрыя, марфалопя рака ШЗ.

Выкананы даследаванш над 6895 дзяцькн 1 падлеткам1 ва узросце 4-17 гадоу, на як1х уздзейшчала радыяцыя 1 ЯК1Я жывуць у раёнах, забруджаныкп радыёнуюпдам!, Гомельскай, Маплёускай 1 Брэсцкай вобласш (6383), а таксама у кантрольным Браслауск1м раёне Вщебскай вобласш (512 чал.).

Мэтай дадзенага даследавання з'явшася распрацоука комплекснай праграмы па ранняму вьиуленню паталогп ШЗ у дзяцей, пацярпелых ад радьицьшнага уздзеяння на аснове удасканалення клШчных, ультрасонаграф!чных, марфалапчных крытэрыяу ташчнай 1 назалапчнай дыягностыы.

У вышку выканання работы распрацавана \ уведзена у кишчную практику у выглядзе праграмнага прадукта удасканаленная методика ультрагукавога даследавання ШЗ, якая дазваляе выяуляць паталопю ШЗ на раншм этапе яе фарм1равання у 50-100% хворых, фармаваць групы рызьпи яе развщця, дыферынцавана падб1раць кантьшгент для аперацьшнага лячэння, ажыццяуляць дынам1чны кантроль над развщцём карцыномы 1 своечасова выяуляць узнауленне росту пухлшы.

У вышку ультрагукавога скрыншгу сярод дзяцей Хойшцкага раёну выяулена: павышаная распаусюджанасць розных адхшенняу з боку рэхавщарыса ШЗ, у тым л1ку 1 карцыномы ШЗ у параунанш з кантрольным раёнам. Пад час пауторнага скрыншга адзначаны даставерны рост частаты выяулення пперплазн ШЗ, змен у рэхавшарысе, характерных для эндэм1'чнай мясцовасцк

Выяулены \ атсаны асабл1васщ ультрагукавога вщарыса асноуных назалапчных форм тырощнай паталогп у дзяцей. Па дадзеным ультрагукавога даследавання вьщзелены вузлавая 1 дыфузная формы рака ШЗ. Адной з магчымых прычын адносна высокай частаты экстратырспднага распаусюджвання рака ШЗ можа быць як агрэауны характер самой пухлшы, так 1 прыкапсульнае размяшчэнне.

Распрацавана комплексная праграма ранняга выяулення \ адэкватнага наз1рання хворых з паталопяй ШЗ.

SUMMARY

Drozd Valentina Mikhailovna Ultrasonic diagnosis of thyroid pathology in children exposed to radiation as a result of the Chernobyl accident

Key word: thyroid gland, ultrasonic diagnosis, child's age, screening, dosimetry, morphology of thyroid cancer.

6895 children and adolescents aged 4 to 17 years from contaminated areas of Gomel, Mogilev and Brest region (6383) and control Braslav district of Vitebsk region were studied.

The goal of present investigation was to elaboration of complex program of early detection of thyroid pathology in children and improving, on its basis, of clinical and sonomorphological criteria of topical and nosological diagnostics.

As a result of performed investigation improved method of thyroid sonography has been worked out and introduced into clinical practice. This software method allows to reveal thyroid pathology at an early stage in 50-100% of patients, to form risk groups, to effectively select patients for surgery, to carry out dynamic control of carcinoma and to reveal thyroid cancer recurrences.

During ultrasonic screening of children from Khoiniky region an increased prevalence of different changes of thyroid ultrasonic picture including thyroid cancer was revealed compared to control region.

A significant increase in thyroid hyperplasia, changes of thyroid ultrasonic pictures, characteristic of endemic areas were found during repeated screening.

Peculiarities of ultrasonic picture in main forms of thyroid pathology in children were revealed and described. According to ultrasonic data nodular and diffuse forms of thyroid cancer were classified, one of the possible reasons for relatively high incidence of extrathyroid spread of thyroid cancer could be both aggressive behaviour of tumour and its close to capsule location.

Practical recommendations for early diagnosis and adequate follow-up of patients with thyroid pathology have been worked out.