Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика патологии мочевыделительной системы при позвоночно-спинальной травме

На правах рукописи

РГБ ОД

ASÍ 2008

БЕЛАШКИН ИВАН ИВАНОВИЧ

Ультразвуковая диагностика патологии мочевыделительной системы при позвоночно-спинальной травме

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г.

003445599

Работа выполнена в ФГОУ «Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор В.В. Митьков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Н.Ф. Берестень доктор медицинских наук,

профессор В.М. Китаев

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «г в заседании Диссертационного совета Д208 12001 при ФГОУ «Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

7 ' часов

на

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан « 2qq8 ,

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Кипарисова

Актуальность проблемы. ■

Позвоночно-спинальная травма (ПСТ) относится к категории наиболее тяжелых среди всех травматических повреждений по причине исключительной сложности, значительной тяжести медицинских, социальных и экономических последствии

Современный уровень оказания медицинской помощи существенно снизил летальность при тяжелых, считавшихся ранее несовместимыми с жизнью, позвоночно-спинальных травмах, однако иные показатели, характеризующие ее исход, по-прежнему остаются весьма неутешительными Согласно статистическим данным, на долю последствий позвоночно-спинальной травмы приходится до 24 - 31% всех случаев посттравматической инвалидности При этом характерно, что подавляющая часть инвалидов - .»то лица молодого, наиболее трудоспособного возраста (Шевелев ИII и соавт, 2000, Гришина Л П , 2001, Косичкин М М, 2002)

В большинстве случаев последствия позвоночно-спинальной травмы характеризуются выраженным неврологическим дефицитом, обусловливающим ограничение всех основных видов жизнедеятельности При этом нарушения функции тазовых органов, в частности изменения со стороны мочевыделитель-нои системы (МВС), имеют место практически у всех пациентов

Урологические осложнения в недавнем прошлом являлись наиболее частой причиной летальных исходов у пациентов с последствиями ПТС Совершенствование лечебной тактики во многом решило данную проблему, однако и в настоящее время инфекции мочевых путей, оставаясь наиболее тяжелым осложнением, представляют реальную угрозу жизни Наряду с этим, отсутствие возможности самостоятельного контроля мочеиспускания существенно усугубляет бытовую и социальную дезадаптацию пациентов (Белова А Н ,2002, Каче-сов В А , 2003, Пряников И В и соавт , 2006)

Проведение лечебно-восстановительных мероприятий при патологии МВС у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы подразумевает возможность осуществлять в динамике адекватное диагностическое пособие Вместе с тем, рентгенологические и эндоскопические методы иссле-

1

дования, применяемые в настоящее время в урологии, оставаясь сложными, трудоемкими и достаточно травматичными для пациента, далеко не во всех случаях позволяют оценить степень выраженности и распространенность патологического процесса По причине этого, большинство авторов предлагают шире использовать высокоинформативные неинвазивные ультразвуковые методы исследования Тем не менее, несмотря на углубленные работы ведущих специалистов в области ультразвукового исследования МВС (Митьков В В, 1996, Игнашин Н С , 1997, ПЕС Пальмер, 2000, Ищенко Б И и соавт, 2005, Викрем Догра и соавт, 2006), вопросы ультразвуковой диагностики патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы к настоящему времени изучены недостаточно

Так, недостаточно изучена ультразвуковая семиотика и не определена диагностическая значимость отдельных ультразвуковых симптомов патологии МВС при последствиях ПСТ, мало внимания уделено возможности ультразвуковых методов в оценке транспортной функции мочевых путей и в выявлении нарушений уродинамики, по-прежнему отсутствует единый подход к методике проведения ультразвукового исследования для данной категории пациентов

Все изложенное свидетельствует об актуальности проблемы, что и создало предпосылки для проведения настоящего исследования, определило цель и задачи

Цель исследования

Усовершенствовать алгоритм ультразвуковой диагностики и разработать ультразвуковую семиотику патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы

Задачи исследования

1 Изучить ультразвуковую семиотику патологии мочевыделительной системы в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинальной травмы

2 Оценить информативность ультразвукового метода в выявлении патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы

3 Провести изучение возможностей ультразвуковых методов исследования в диагностической оценке мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы в сопоставлении с клинико-неврологическими характеристиками

4 Разработать оптимальный диагностический алгоритм и протокол ультразвукового исследования при патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы

5 Определить значение современного ультразвукового метода для оценки эффективности урологического пособия в комплексе восстановительного лечения пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы

Научная новизна

Впервые на значительном клиническом материале изучена и систематизирована ультразвуковая семиотика патологических изменений почек, верхних мочевых путей, мочевого пузыря и предстательной железы у тяжелой группы пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы

Впервые установлена зависимость патологических изменений в мочевыделительной системе от периода позвоночно-спинальной травмы, уровня поражения спинного мозга, степени неврологического дефицита, наличия и характера осложнений основного патологического процесса

Усовершенствован алгоритм ультразвуково! о метода для диагностики патологии мочевыделительной системы и разработан протокол нейрогенного мочевого пузыря у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы

Практическая значимость Высокая частота встречаемости патолонш МВС диктует необходимость ультразвукового исследования сразу после поступления больного в стационар Получаемая информация позвотяег точно определить лечебную тактику у каждого отдельного больного

Разработанный диагностический алгоритм и протокол применения ультразвукового исследования позволяют объективно оценить степень выраженности и распространенности патологического процесса в мочевыделительной систе-

3

ме, что, в свою очередь способствует оптимизации и повышению качества оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Комплексное ультразвуковое обследование является высоко информативным методом диагностики для выявления патологических изменений моче-выделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы

2 У пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы патологические изменения в мочевыделительной системе в наибольшей степени зависят от давности перенесенной травмы, уровня повреждения спинного мозга, степени неврологического дефицита, наличия вторичных гнойно-трофических осложнений, способа опорожнения и методов дренирования мочевого пузыря и других клинико-неврологических характеристик

3 Разработанный алгоритм и протокол комплексного применения ультразвукового метода позволяют проводить мониторинг лечения патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы, оценивать эффективность применения урологического пособия

Внедрение в практику Полученные результаты включены в пособие для врачей, утвержденное ФМБА России, внедрены в практику работы ФГУЗ Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА России, используются в педагогическом процессе при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования кафедр лучевой диагностики и восстановительного лечения ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России» Апробация работы и публикации

Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2-ой Научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005 г), IX Международном конгрессе «Современные

технологии восстановительной медицины АСВОМЕД-2006» (Сочи, 2006 г), 34

ей Научно-практическои конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины» (Москва, 2007 г) Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики ФГОУ ИГ1К ФМБА России, кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Рос здрава, кафедры восстановительною лечения ФГОУ ИПК ФМБА России 13 марта 2008 года (протокол Л"» 3/8) По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе глава в книге, пособие для врачей, статья в журнале из перечня ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, в которых содержатся обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы Диссертация изложена на 169 страницах, иллюстрирована 7 рисунками и 11 таблицам» Библиография включает 282 источника литературы, в том числе 139 отечественных и 143 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 87 пациентов получавших после перенесенной позвоночно-спинальной травмы восстановительное лечение в условиях неврологического отделения стационара

Средний возраст пациентов на момент проведения обследования составил 29,7 ± 2,12 лет, мужчин было 71 чел (81,6%) и 16 (18,4%) - женщин

В зависимости от давности перенесенной позвоночно-спинальной травмы, было выделено три группы пациентов I группа с давностью травмы от 1,5 до 4-х месяцев (30 чел), И группа с давностью травмы от 4-х до 12 месяцев (23 чел), Ш группа с давностью травмы более 1 года (34 чел )

Повреждение спинного мозга на шейном уровне было у 43 (49,4%) пациентов, на грудном - у 25 (28,7%), на поясничном уровне - у 12 (13,8 %), на двух уровнях - у 7 (8,1 %) пациентов

По данным объективного неврологического осмотра двигательные нарушения имели место у всех пациентов нижний парапарез/параплегия - у 62 (71,3%), тетрапарез/тетраплегия - у 25 (28,7%) Чувствительные нарушения по типу проводниковой анестезии выявлены у 75 (86,2%) пациентов, по типу проводниковой гипестезии - у 12 (13,8%) пациентов

При оценке тяжести поражения спинного мозга и неврологического дефицита, осуществляемой с применением шкалы АБГА/ 1МЗОР к группе «А» были отнесены 64 (73,6%) пациента, к группе «В» - 23 (26,4%) пациента

Вторичные гнойно-трофические осложнения - пролежни мягких тканей на момент обследования имелись у 25 (28,7%) пациентов, пролежни в анамнезе были у 39 (44,8%) пациентов

Сочетанные нарушения функции тазовых органов, включая нарушение эвакуаторной функции кишечника и расстройства мочеиспускания, отмечались у всех 87 пациентов

По способу опорожнения и методу дренирования мочевого пузыря пациенты разделялись следующим образом самопроизвольное неконтролируемое мочеиспускание было у 14 (16,1%) пациентов периодическая катетеризация мочевого пузыря - у 31 (35,6%), выведение мочи при помощи постоянного уретрального катетера - у 16 (18,4%) и через эпицистостому - у 26 (29,9%)

Анализ клинических и лабораторных данных показал следующее Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии выявлен у 37 (42,5%) и в стадии обострения - у 28 (32,2%) пациентов, латентное течение пиелонефрита отмечено в 9 (10,3%) случаях, хронический гломерулонефрит - у 1 (1,2 %) пациента Мочекаменная болезнь (МКБ) с локализацией в почках выявлена у 27 (31,0%) пациентов, с локализацией в мочевом пузыре - у 43 (49,4%) пациентов

Нейрогенный мочевой пузырь диагностирован у всех 87 пациентов Хронический цистит был выявлен у 54 (62,1%) пациентов в 29,9% случаях (26 чел) в стадии обострения, в 18,4% (16 чел) - в стадии неполной ремиссии и в 13,8% (12 чел) - в стадии ремиссии Солевой цистит имелся у 21 (24,1%) и цистит, сопровождающийся макрогематурией - у 5 (5,7%) пациентов Тотальная гематурия с неполной тампонадой мочевого пузыря выявлена у 3 (3,4%) пациентов,

6

вторично-сморщенный мочевой пузырь - у 2 (2,3%) пациентов Признаю! уретрита выявлены у 4 (4,6%) пациентов, хронического простатита - у 6 (6,9%) и острого орхоэпидидимита - у 1 (1,2%) пациентов

Данные лабораюрного исследования мочи свидетельствовали о наличии у всех пациентов лейкоцитурии, эритроцитурии - у 59 (67,8%) пациентов, бак-териурии - у 55 (63,2%), гематурии - у 28 (32,2%), макрогематурии - у 7 (8,1 %), фосфатурии - у 50 (57,5%), оксалагурии - у 19 (21,8%) пациентов

В процессе восстановительного лечения в ЦКБВЛ проведена нефросто-мия-у 1 (1,2%) пациента, цистолитотрипсия - у 12 (13,8%) пациентов

Группа контроля была представлена 25 пракгически здоровыми лицами, сопоставимыми по пол> и возрасту с пациентами основной группы, с отсутствием на момент обследования или в анамнезе изменений в почках, мочеточнике, мочевом пузыре или в предстательной железе

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Voluson 530 МТ и Voluson 730 Expert (GE НС, США) Для исследования почек применялся кон-вексный датчик 3-5 МГц, в В-режиме, тканевой гармонике и цветовом доппле-ровском картировании Исследование мочеточников проводилось конвексным датчиком 3-5 МГц, эндокавитальным секторным 5-9 МГц в В-режиме, в режиме тканевой гармоники Исследование мочевого пузыря проводилось с использованием секторного датчика 2-А МГц, конвексного 3-5 МГц, эндокавитально-го секторного 5-9 МГц, линейного 6-12 МГц в В-режиме, тканевой гармоники, ЦДК, и ЗБ-реконсгрукции Исследование предстательной железы - конвексным датчиком 3-5 МГц, эндокавитальным секторным 5-9 МГц, в В-режиме, ЦДК, ЭДИ и ЗГЗ-ангиографии

Ультразвуковое исследование проводилось до начала лечения, в динамике - для оценки эффективности yponoi ического пособия, по окончанию курса лечения и дополнительно, при необходимости, при обострении патотогическо-го процесса в МВС Всего проведено 372 исследования (от 2 до 8 у каждо! о пациента)

Для оценки эффективности применения разработанных подходов к проведению ультразвукового обследования органов МВС при ПСТ было проведено

7

сравнительное изучение анамнестических, клинических, лабораторных данных и результатов ультразвуковых исследований по историям болезни 136 пациентов получавших в период 2001 - 2003 гг восстановительное лечение в ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России после перенесенной ПСТ

Полученные данные обрабатывались статистически при помощи программ «Statistica, Biostat» Фактические данные представлены в виде «среднее + ошибка среднего» (М ± ш) Для определения достоверности различий независимых выборок использовали двухвыборочный t-тест Стьюдента Работая с клиническими показателями, оцененными в баллах, использовали критерий %г, для множественных сравнений применялись непараметрические методы дисперсионного анализа При всех видах статистического анализа различия считались достоверными на уровне значимости р<0,05

Результаты собственных исследований и их обсуждение 1. Эхосемиотика почек, верхних мочевых путей, мочевого пузыря и предстательной железы при позвоночпо-спинальной травме.

При ультразвуковом исследовании почек у пациентов с последствиями ПСТ положение, форма, линейные размеры, контуры почек и др, были сопоставимы с аналогичными показателями, полученными у обследованных лиц контрольной группы Наряду с этим у большинства пациентов в почках и верхних мочевых путях были выявлены различные патологические изменения (Табл 1)

Всего камни были выявлены у 27 (31%) пациентов Из них мелкие диаметром 0,3 - 0,6 см диагностированы в 17 (63 %) случаях, диаметром 0,7 - 2,2 см - в 10 (37%) случаях

Таблица 1.

Патологические изменения почек и верхних мочевых путей при позвоночпо-спинальной травме

Патология почек и верхних мочевых путей I группа (п=30) 11 группа (п = 23) III группа (п = 34) Всего (п = 87)

Камни в почках 7(23,3%) 10(43,5%) 10 (29,4%) 27 (31%)

Расширение ЧЛС 8 (26,7%) 6(26,1%) 1 (2,9%) 15(17,2%)

Киста (ы) 1 (3,3%) 1 (4,3%) 4(11,8%) 6 (6,9%)

Камни в мочеточниках 4 (36,4%) 5 (45,4 %) 2(18,2%) 11 (12,6%)

Расширение чашечно-лоханочнои системы различной степени выявлено у 15 (17,2%) пациентов, расширение мочеточника с визуализацией в нем камня -у 11 (12,6%) пациентов

Кисты ночек выявлены всего в 6 (6,9%) наблюдений Из них простые паренхиматозные кисты - и 5 (83,3%) наблюдении, кисты почечного синуса в 1 (16,7%) Размеры кист колебались от 2 до 6 см

Кроме того, диагностированы аномалии развития неполное удвоение в 2 (2,3%) случаев и гиперплазия единственной почки в 1(1,15%) случаев, а также гломерулонефрит в 1 (1,2%) случае

Результаты проведенного ультразвукового исследования нейрогенного мочевого пузыря (НМП) свидетельствовали о наличии при ПСТ комплекса различных патологических изменений, включая изменения формы, стенки и содержимого полости (Табл 2)

Мочевой пузырь (МП) нормальной был выявлен лишь у 26 (29,9%) пациентов, тогда как у 61 (70,1%) пациентов выявлены различные варианты неправильной формы МП, в том числе в 5 (5,7%) случаях - вторично-сморщенный мочевой пузырь с объемом не более 50 мл

Состояние стенки нейрогенного мочевого пузыря характеризовалось следующими эхографическими симптомами Частым симптомом являлась неровность внутренних контуров ор!ана, которая встречалась в 72 (82,8%) Неоднородность эхоструктуры стенки ПМП выявлена в 48 (55,2%), повышенная эхоген-иость - в 29 (33,3%), понижение эхогенности- в 17 (19,6%) Характерным симптомом являлось утолщение стенки НМП, которое свидетельствовало о гипертрофии детрузора и воспалительных изменениях в стенке и было выявлено у всех больных, средняя толщина составила 0,94 ± 0,02 см, у мужчин 0,96 ± 0,06 см, у женщин 0,81 ± 0,07 см

Характерным изменением стенки НМП являлся симптом трабекулярно-сти различной степени выраженности установленный в 67 (77,0%) Наряду с этим, нами выявлены множественные, различной степени выраженности, псевдодивертикулы с преимущественной локализацией по задней и боковым стенкам 43 (49,4%) случаях, дивертикулы - в 5 {5,1%) случаев

9

Таблица 2.

Ультразвуковая семиотика неброгенного мочевого пузыря при позвоноч-

ио-спипалыюй травме

Характеристика МП 1 группа (п=30) II группа (п = 23) 111 группа (п = 34) Всего

Форма

правильная 7 (23,0%) 6(26,1%) 13 (38,2%) 26 (29,9%)

неправильная 23 (76,7%) 17 (73,9%) 19 (55,9%) 59 (67,8%)

вторично-сморщенный МП - - 2 (5,9%) 2 (2,3%)

Внутренние конгуры:

ровные 4(13,3%) 3(13,0%) 8 (23,5%) 15(17,2%)

неровные 26 (86,7%) 20 (87,0%) 26 (76,5%) 72 (82,8%)

Структура стенки'

однородная 18 (60,0%) 10(43,5%) 11 (32,4%) 39 (44,8%)

неоднородная 12(40,0%) 13(56,5%) 23.(67,6%) 48 (55,2%)

Эхогенность стенки

нормальная 17 (56,7%) 10(43,5%) 14(41,2%) 41 (47,1%)

повышенная 1 (3,3%) 8 (34,8%) 20 (58,8%) 29 (33,3%)

пониженная 12 (40,0%) 5(21,7%) - 17(19,6%)

Толщина стенки, см (Mm-Max, М ± т) 0,70-1,40 0,96 ± 0,05 0,60-1,30 0,85 ± 0,06 0,60-1,60 0,96 ± 0,04 0,60-1,60 0,94 ±0,02

Трабекулярпость 23 (76,7%) 18(78,3%) 28 (76,5%) 67 (77,0%)

Псевдодивертикулез 13(43,3%) 11 (47,8%) 19(55,9%) 43 (49,4%)

Дивертикулы 1 (3,3%) - 4(11,8%) 5 (5,7%)

Воспалительная взвесь (в том числе в виде сладжа) 28 (93,3%) 5 (16,7%) 22 (95,6%) 2 (8,7%) 21 (61,8%) 2 (5,9%) 71 (81,6%) 9(10,3%)

Камни 21 (70,0%) 17 (73,9%) 5(14,7%) 43 (49,4%)

Мелкие камни (песок) 8 (26,7%) 3(13,0%) - 11 (12,6%)

Сгустки крови 7 (23,3%) 1 (4,4%) _ __________ 8 (9,2%)

Состояние полости НМП характеризовалось наличием в нем различных дополнительных эхоструктур Наиболее часто отмечалось наличие воспалительной взвеси в 71 (81,6%), в том числе в виде сладжа - в 9 (10,3%) Камни в полости НМП нами выявлены в 43 (49,4%), мелкие камни (песок) - в 11 (12,6%) Сгустки крови образовавшиеся, вероятно, вследствие обострения хронического цистита, визуализировались у 8 (9,2%) пациентов Эпицистостома в полости НМП была в 26 (29,9%), уретральный катетер - в 16 (18,4%)

При ультразвуковом исследовании мочеточниковых выбросов (МВ), были выявлены особенности Ассиметричные мочеточниковые выбросы нами выявлены в 58 (66,7%), ослабленные МВ отмечены в 66 (75,9%) Одноволновой характер кривой МВ выявлен в 45 (51,7%), двухволновой - в 31 (35,7%) и трех-

волновой - в 11 (12,6%) Ускорение потока МВ колебалось в пределах от 2,9 до 7,4 м/с,2 составляя в среднем 5,32 ± 0,16 м/с,2 при среднем времени одного выброса 4,7 ± 0,1 с Анализ данных качественной и количественной оценки МВ показал, что они имели небольшую продолжительность к визуальный объем и характеризовались асимметричностью, преимущественно одногорбой кривой, низким ускорением потока, амплитудой и временем выброса, т е обструктив-ным типом кривой

Ультразвуковое исследование предстательной железы (ПЖ) было проведено у 68 мужчин-пациентов с последствиями ПСТ, в результате чего выявлены следующие изменения (Табл 3) Размеры и объем ПЖ у пациентов были меньше, чем у здоровых лиц контрольной 1руппы средняя длина ПЖ составите 3,18±0,04 см, толщина - 1,93-1-0,03 см и ширина - 3,83-1-0,04 см, средний объем ПЖ- 12,38±0,44 см3 Уменьшение объема ПЖ определено в 49 (72,1%) случаев (р<0,05) Уменьшение объема ПЖ нами обозначено, как «симптом уменьшения предстательной железы» при ПСТ

В 23 (33,8 %) случаев выявлено изменение формы ПЖ, возникающее в результате воронкообразного расширения простатической части уретры, названный нами «симптомом расширения простатической части уретры» при ПСТ Нами было выделено 3 степени расширения простатической части уретры I степень - расширение простатической части уретры в основании, обращенной к полости мочевого пузыря до 0,5 см и на глубину, по длине до 1,0 см, II степень - расширение уретры 0,5 - 1,0 см, по длине 1,0 - 2,0 см 111 степень -от 1,0 - 1,5 см и более, на глубину 2,0 см и более Соответственно I степень расширения прос!этической части уретры выявлена в 12 (52,2%) случаев, II степень - в 7 (30,4%) , III - в 4 (17,4%) случаев

В 58 (85,3 %) случаев было отмечено снижение васкуляризации, которое нами определено, как «симптом снижения васкуляризации паренхимы предстательной железы» при ПСТ Нам выделено 3 степени снижения васкуляризации предстательной железы умеренная, значительная и выраженная

Камни в простатической части уретры выявлены в 10 (14,7%) случаев,

признаки хронического простатита - 5 (7,3%) случаев

И

Таблица 3.

Ультразвуковая семиотика предстательной железы при позвоночно-спиналыюй травме

Ультразвуковые симптомы I группа (п=24) II группа (п=20) 1П группа (п=24) Всего (п=68)

Форма ПЖ

Нормальная 12 (50%) 11 (55%) 22 (91,7%) 45 (66,2%)

Изменена из-за расширенной простатической уретры 12 (50%) 9 (45%) 2 (8,3%) 23 (33,8%)

Размеры ПЖ, см |

Длина (Мт-Мах) Средняя (М ± ш) 2,0-3,3 2,93±0,05 2,3 - 3,6 3,21 ±0,07 2,5 - 3,9 3,4±10,05 2,5-3,9 3,18±0,04

Толщина ПЖ

Мш-Мах Средняя (М± ш) 1,3-2,2 1,74±0,05 1,5-2,5 1,91 ±0,08 1,6-2,7 2,15±0,05 1,3-2,7 1,93±0,03

Ширина (Мт-Мах) Средняя (М ± т) 2,5-3,9 3,71 ±0,05 2,9-4,2 3,84±0,07 3,4-4,5 3,95з:0,05 2,5-4,5 3,83±0,04

Объем ПЖ, см3

Мт-Мах Средний (М± т) 7,5-18,51 И,81 ±0,47 7,7-18,2 12,13±0,51 9,2-24,64 14,21 ±0,48 7,5-24,64 12,38±0,44

Структура ПЖ

Однородная Неоднородная 23 (95,8%) 1 (4,2%) 18 (90%) 2 (10%) 20 (83,3%) 4(16,7%) 61 (89,7%) 7(10,3%)

Повышенная эхогенность паренхимы 1 (4,2%) 1 (5%) 3 (12,5%) 5 (7,3%)

Кальцинаты в паренхиме - 1 (5%) 4(16,7%) 5 (7,3%)

Камни в простатической части уретры ПЖ 7 (29,2%) 3 (15%) - 10(14,7%)

Васкуляризация ПЖ

Не изменена Обеднена 1 (4,2%) 23 (95,8%) 2(10%) 18 (90%) 7 (29,2%) 17(70,8%) 10(14,7%) 58 (85,3%)

Признаки хронического простагита - 1 (5%) 4(16,7%) 5 (7,3%)

Таким образом, ультразвуковое исследование мочевыделительной системы выявило у всех пациентов характерные патологические изменения почек, мочеточников, мочевого пузыря и предстательной железы, отражающие все многообразие патоморфологических процессов в МВС, возникающих в результате носттравматической денервации и последующих грубых уродинамических расстройств (застой, задержка мочи, патологические рефлюксы), усугубляемых, закономерно возникающей, персистирующей уроинфекцией

2. Результаты ультразвукового исследования органов мочевыделн-тельной системы при проведении восстановительного лечения при позво-почио-сшшалыюй травме.

Поскольку, у наблюдаемых пациентов имелись значитетьные различия по характеру, клиническим проявлениям травмы и по срокам, прошедшим после перенесенной ПСТ, нами было проведено сопоставление основных клинико-неврологических характеристик и данных ультразвукового исследования моче-выделительной системы в выделенных группах

Было установлено, что характер активности воспалительного процесса в МВС различался у пациентов с последствиями ПСТ в зависимости от давности травмы, уровня поражения спинного мозга, степени выраженности неврологического дефицита, наличия вторичных осложнений и ряда иных клинических показателей Обострение воспалительного процесса в МВС диагностировано в 28 (32,2%) случаев, из них в I группе - в 19 (63,3%) случаев, во II группе - в 8 (34,8%) случаев, в III группе - в 1 (2,9%) случаев

Среди пациентов с ПСТ на шейном уровне обострение воспалительною процесса в МВС было выявлено в 17 (39 5%), при ПСТ на грудном уровне - в 7 (28,0%) и на поясничном уровне - в 2 (16,7%), что было сопоставимо с частотой встречаемости у пациентов с различной выраженностью неврологического дефицита, у пациентов с тетраплегиеи - в 14 (56%), гогда как у пациентов с нижней параплегии - лишь в 14 (22,6%) случаев

Характерно то, что среди пациентов с наличием гноино-трофических осложнений - пролежней мягких тканей обострение воспалительного процесса в МВС диагностирована в 21 (84%) случаев Наличие эпицистостомы и уретрального катетера, также способствовали обос фению уроинфекции, соответственно в 15 (57,7%) и 9 (56,2%) случаев

Частота нефролитиаза зависела от давности ПСТ у пациентов II группы нефролитиаз встречался в 10 (43,5%), у пациентов III группы - в 10 (29,4%) тогда как у пациентов 1 группы - в 7 (23,3%) случаях При этом у пациентов I группы камни в почках были, как правило, небольшого размера и нередко от-

ходили самостоятельно Самостоятельное отхождение камней из почек наблюдалось в 11 (12,6 %) случаев Из них в 9 (81,8%) случаев в I и II группах и только в 2 (1 8,2%) случаев у III группы

При ПСТ на шейном уровне камни в почках визуализированы в 15 (34,9%), на грудном уровне - в 9 (36%), на поясничном уровне - в 2 (16,7 %) случаев Значительная выраженность двигательного дефицита также способствовала процессу камнеобразования в почках Частота нефролитиаза у пациентов с тетраплегией достоверно отличалась (р<0,06) от таковой у пациентов с нижним парапарезом, соответственно 15 (60%) и 12 (19,4%) случаев У пациентов с пролежнями камни в почках были выявлены в 12 (48,0%) случаев, у пациентов без пролежней - в 4 (17,4%) случае; различие носило достоверный характер (р<0,05) При наличии эпицистостомы и уретрального катетера камни в почках диагностировались в 14 (53,8%) и в 8 (50,0%) соответственно, чаще чем у больных с произвольным мочеиспусканием - в 5 (11,1%) случаев (р<0,06)

Расширение 4JIC различной степени в I и II группах встречалось одинаково часто, соответственно 8 (26,7%) и 6 (26,1%), реже в III группе - в 1 (2,9%) (р<0,05), с ПСТ на шейном уровне - в 10 (23,3%), на грудном уровне - в 4 (16%), не было при повреждении на поясничном уровне, у пациентов с тетраплегией - в 11 (44%), с параплегией - в 4 (6,5%) (р<0,05), при наличии пролежней - в 12 (48%), при наличии пролежней в анамнезе - в 2 (5,1%) и без пролежней в 1 (4,3%) случаев (р<0,05), при наличии эпицистостомы - в 6 (23,1%), уретрального катетера - в 3 (18,8%), с самостоятельным мочеиспусканием - в 6 (13,3%)

Расширение мочеточников с камнем в нем у пациентов I группы отмечалось в 4 (36,4%), II группы - в 5 (45,4 %), III группы - в 2 (18,2%)

Кисты почек в I группе выявлены в 1 (3,3%), II группе - в 1 (4,3%), III группе - в 4 (11,8%), при ПСТ на шейном уровне - в 4 (9,3%), на грудном - в 2 (8,0%), не было на поясничном, с тетраплегией - в 4 (16,0%), с параплегией - в 2 (3,2%), при наличии пролежней в анамнезе - в 4 (10,3%), при наличии пролежней на момент обследования - в 1 (4,0%), и без пролежней - в 1 (4,3%)

При анализе эхографических данных, полученных при исследовании НМП, обращало внимание то, что уже на начальной стадии - у пациентов I группы, отмечалось неровность внутренних контуров, неоднородность эхост-руктуры, трабекулярность и утолщение стенки, формирующиеся в результате воспалительного процесса и гипертрофии детрузора Важно и то, что различные варианты неправильной формы HMI1 также с одинаковой частотой встре-чакися у пациентов во всех изучаемых группах, т е не зависят от стадии ПСТ

Толщина стенки НМП у пациентов I группы составнта 0,7-1,4 см, средняя 0,96±0,05 см, II группы 0,6-1 3 см, средняя 0,85±0,06 см, Ш группы 0,6-1,6 см, средняя 0,96±0,04 см

Дивертикулы стенки НМП в 1 группе выявлены в 1 (3,3%) и в III группе -в 4 (11,8%) случаев

Воспалительная взвесь в полости НМП чаще наблюдалась в I и II группах, соответственно в 28 (93,3%) и в 22 (95,6%), в III группе несколько реже - в 21(61,8%)

Камни в полости НМП одинаково часто диагностировались в I и И группах в 21 (70,0%) и 17 (73,9%), реже III группе - в 5 (14,7%) случаев (р<0,05), при ПСТ на шейном и грудном уровнях соответственно - в 25 (58,4%) и 15 (60%), на поясничном реже - в 3 (25%)(р<0,06), у пациентов с тетраплегией - в 18 (72%), с napannei ией - в 25 (40,3%) (р<0,06), при наличии пролежней и пролежнях в анамнезе — в 17 (68%) и в 23 (59%) случаев, без пролежней - в 3 (13%) (р<0,05), при наличии эпицистостомы и уретрального катетера, соответственно - в 21 (80,8%) и 12 (75%), что достоверно чаще, чем при самостоятельном произвольном мочеиспускании - в 10 (22,2%) (р<0,05) У пациентов с инкрустированной эпицистостомой или уретральным катетером (п=42) камни в полости НМП диагностированы 36 (85,7%) случаев (р<0,05) Мелкие камни (песок) в полости НМП в I группе выявлены в 8 (26,7%), во II группе - в 3 (13%), в III группе - не выявлены

Сгустки крови в полости НМП в I группе диагностированы в 7 (23,3%), во II группе -в 1 (4,4%) (р<0,04), в III группе - не было

Эпицистостома в полости НМГ1 была установлена у пациентов I группы в 20 (66,7%), II группы - в 4 (17,4%), III группы только - в 2 (5,9%) с вторично-сморщенным мочевым пузырем Уретральный катетер в HMII у пациентов II группы встречался в 10 (43,5%) по сравнению с I группой - в 4 (13,3%) и II группой - в 2 (5,9%) (р<0,05)

Ассиметричные MB, ослабление выраженности потоков, как и изменение иных показателей, характеризующих транспортную функцию верхних мочевых путей, также выявлялись уже на начальной стадий ПСТ Обнаружена тенденция улучшения показателей MB от I группы к III труппе, что свидетельствовало об улучшении функции МВС в зависимости давности ПСТ

При анализе патологических изменений в предстательной железе, установлено, что изменения формы, развивающейся у пациентов с последствиями ПСТ за счет расширения простатической части уретры у пациентов I группы встречался в 12 (50%) случаев, во II - в 9 (45,0%) и в III - в 2 (8,3%) случаев Напротив частота встречаемости ультразвуковых признаков хронического простатита имела обратную зависимость от давности травмы спинного мозга В I группе пациентов хронический простатит не был диагностирован, во 11 группе - в 1 (5%) случаев и в III группе - в 4 (16,7%)

Отмечалось нарастание объема ПЖ от I группы к III группе, соответственно от 11,81±0,47 см3 в I группе и 12,13±0,51 см3 во II группе, до 14,21±0,48 см3 в III группе - выявлена тенденция к увеличению объема предстательной железы, в зависимости от давности ПСТ

Снижение васкуляризации паренхимы ПЖ у пациентов I группы установлено в 23 (95,8%), II группы - в 18 (90%), III группы - в 17 (70,8%) Выявлена тенденция улучшения кровотока в паренхиме в зависимости давности ПСТ

Проведенный корреляционный анализ свидетельствовал о наличии тесной корреляционной зависимости между частотой встречаемости активного воспалительного процесса в МВС и такими показателями, как давность ПСТ (г= 0,424364, р=0,027371,) выраженностью неврологического дефицита (г= 0,512574, р=0,003778), а также с частотой встречаемости гнойно-трофических осложнений (пролежни) мягких тканей (г=0,686586, р=0,006399) Частота

16

встречаемости нефролитиаза, кистообразования в почках, частота выявления признаков хронического простатита также тесно коррелировала с давностью ПСТ (г=0,378, р=0,043373, г=0,476, р=0,012127 и 1-0,469, р=0,010297)

Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения комплексного ультразвукового исследования МВС в диагностический алгоритм клинического обследования иациенгов с последствиями ПСТ, поскольку как-первичное, так и динамическое ультразвуковое исследование, позволяют адекватно оценивать состояние мочевыделительнои системы пациента, прогнозировать и предотвращать возможные осложнения, осуществлять мониторинг урологического пособия на этапе восстановительною лечения в стационаре

Исходя из накопленного практического опыта и учитывая характерные особенности патологии мочевыделительнои системы, был составлен диагностический алгоритм, определяющий тактику проведения и методические приемы проведения ультразвукового исследования МВС у пациентов с последствиями ПСТ (Рис 1)

Проведенное нами сопоставление анамнестических клинических и лабораторных данных из историй болезни пациентов с последствиями ПСТ, находившихся на восстановительном лечении в ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России в период 2001 - 2003 гг и клинических данных пациентов изучаемой группы, свидетельствовало о достаточной эффективности применения разработанных нами подходов к проведению ультразвукового обследования органов МВС

Так, индивидуальные программы восстановительного лечения при последствиях ПСТ предусматривают освоение пациентами унифицированных двигательных режимов, проведение психологической и социальной адаптации, коррекцию нарушений функций тазовых ор1анов, в первую очередь - восстановление возможности самостоятельного контроля функции мочеиспускания, а также лечение вторичных осложнений Вместе с тем, активный воспалительный процесс в МВС исключают возможность, на весь период обострения уро-инфекции, выполнение запланированного комплекса восстановительного лечения

Рисунок 1. Алгоритм ультразвукового исследования мочевыделительной системы при позвоночно-спинальной травме

Применение разработанных ультразвуковых диагностических критериев патологии МВС при последствиях ПСТ, алгоритма и протокола ультразвукового исследования позволяло, не только осуществлять адекватный мониторинг проводимого урологического пособия, выбирать наиболее рациональную лечебную тактику, но и прогнозировать возможные обострения патологическою процесса в мочевыделительной системе Это способствовало оптимизации проводимых курсов восстановительного лечения среднее число обострений уро-инфекции уменьшилось на 36,2%, тем самым, длительность курса восстанови-

тельного лечения в стационаре сократилась в среднем на 14 ± 3,0 к/дней, среднее курсовое количество процедур восстановительного лечения, в расчете на одного пациента, увеличилось на 28,6%

Выводы

1 Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики патологических изменений мочевыделительной системы при позвоночно-спннальлой травме Патологические изменения мочевыделигель-нои системы были выявлены в 100% У 15% обследованных, на основании полученных при ультразвуковом исследовании данных, были назначены малоин-вазивные вмешательства на органах МВС

2 В промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинальной травмы характерными ультразвуковыми признаками в почках и верхних мочевых путях являются нефролитиаз - в 31,0%, самостоятельное отхожденне камней - в 12,6%, расширение ЧЛС - в 17,2%, камни в мочеточниках - в 12,6%, кисты в почах - в 6,9 %

3 Для нейрогенпого мочевого пузыря в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинальной травмы характерными являются следующие ультразвуковые признаки изменение формы в 70,1%, неровные внутренние контуры - в 82,8%, неоднородная эхоструктура стенки - в 55,2%, утолщение стенки - в 100%, трабекулярность - в 77,0%, дивертикулы - в 5,7%, воспалительная взвесь в полости в - 81,6%, камни - в 49,4%, сгустки крови - в 9,2%, мочеточлшсовые выбросы преимущественно но обструктивному типу

4 Для предстательной железы в промежуточном и позднем периодах по-звоночно-спинальнои травмы характерны следующие ультразвуковые признаки уменьшение объема - в 72,1%, снижение васкуляризации паренхимы в 85,3%), расширение простатической части уретры - в 33,8%, камни в простатической части уретры в 14,7%, признаки хронического простатита - в 7,3%

5 Сопоставление клшшко-неврологическои картины и данных ультразвукового исследования мочевыделительнои системы свидетельствует, что патологические изменения в МВС у пациентов с последствиями позвоночно-

спинальной травмы возникают в ранние сроки после перенесенной травмы, при этом в последующем выраженность патологии во многом определяется уровнем повреждения спинного мозга, степенью неврологического дефицита, наличием вторичных гнойно-трофических осложнений

6 Разработанный алгоритм комплексного ультразвукового исследования при патологии МВС и протокол нейрогенного мочевого пузыря у пациентов с последствиями позвоночно-спинальнои травмы позволяет объективно оценигь состояние мочевыделительной системы, определить характер и выраженность

I

патологическо1 о процесса, выявить возможные осложнения, оценить результаты лечения |

7 Применение разработанных ультразвуковых диагностических критериев патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позво-ночно-спинальной травмы позволяют выбирать наиболее рациональную лечебную тактику и осуществлять адекватный мониторинг проводимого урологического пособия, что способствует оптимизации проводимых курсов восстановительного лечения Среднее число обострений уроинфекции в наблюдаемой группе пациентов уменьшилось на 36,2%, длительность курса восстановительного лечения в стационаре сократилась на 14 ± 3,0 к/дней, количество процедур восстановительного лечения, в расчете на одного пациента, увеличилось на 28,6%

Практические рекомендации.

1 Ультразвуковое исследование, ввиду высокой частоты патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальнои травмы, должно проводиться сразу после поступления больного в стационар

2 На этапе восстановительного лечения пациентов с последствиями по-звоночно-спинальной травмы в условиях неврологического стационара рекомендуется проведение ультразвукового исследования мочевыделительной системы до начала лечения, в динамике для оценки эффективности урологического пособия - с интервалом 3 недели и по окончанию курса лечения

3 При обострении воспалительного процесса в МВС и контроля эффективности проводимых малоинвазивных вмешательств рекомендуется проводить

20

повторное ультразвуковое исследование мочевыделительной системы в динамике с интервалом 3-4 дня

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Белашкин И И , Кочетков А В Комплексное ультразвуковое исследование мочевыделительной системы в восстановительном периоде травматической болезни спинного мозга // Материалы 2-й Научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» - Москва, 2005 - С 25-26

2 Белашкин И И , Кочетков А В , Куликов М П Ультразвуковые методы исследования мочевыделительной системы в восстановительном периоде травматической болезни спинного мозга // Неиродиагностика и высокие биомедицинские технологии -2005 -JVkl -С 27-32

3 Белашкин И И , Куликов М Г1, Кочетков А В Особенности ультразвукового исследования мочевыделительной системы в восстановительном периоде больных травматической болезнью спинного мозга // Тезисы докл. XII Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине, Ангиодоп-2005» -Сочи, 2005 -С 31-32

4 Белашкин И И , Митьков В В , Кочетков А В , Куликов М П Диа1 -ностика и мониторинг лечения заболеваний почек в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга по данным комплексного ультразвукового исследования // Тезисы докл XIII Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине, Ангиодоп-2006» - Сочи, 2006 - С 12- 14

5 Белашкин И И , Куликов М П, Кочетков А В , Митьков В В Состояние мочевыделительной системы у больных в промежуточном и позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Актуальные проблемы адаптационной, экологической и восстановительной медицины / Под ред Н А Агаджаняна, В В Уйба, М П Куликова, А В Кочеткова - М Медика, 2006 - С 158-166

6 Белашкин И И, Кочетков А В , Куликов М П Комплексная ультразвуковая диагностика уролитиаза у больных травматической болезнью спинно-

21

го мозга // Сборник тезисов I съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа / Ультразвуковая и функциональная диагностика -2006 -№3 -С 107

7 Белашкин И И , Кочетков А В , Куликов М П Эхосемиотика нейро-генного мочевого пузыря у больных травматической болезнью спинного мозга // Сборник тезисов I съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа / Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2006 -№3 -С 107

8 Белашкин И И , Кочетков А В , Куликов М П Особенности состояния предстательной железы у больных травматической болезнью спинного мозга по данным комплексного ультразвукового исследования // Сборник тезисов I съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа / Ультразвуковая и функциональная диагностика -2006 -№3 - С 107

9 Белашкин И.И., Митьков В.В., Кочетков A.B., Куликов М.П. Ультразвуковая диагностика нейрогенного мочевого пузыря в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 4. - С. 14 -26.

10 Белашкин И И , Митьков В В , Кочетков А В Ультразвуковые синдромы поражения мочевыделительной системы при травматической болезни спинного мозга // Материалы 3-й Научно- практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины» / под ред Уйба В В , Костива И М и Кочеткова А В - М ООО ЖурАф, 2007 - С 23-26

11 Белашкин И И, Митьков В В , Кочетков А В Роль инкрустированной эпицистостомы в образовании камней в нейрогенном мочевом пузыре больных в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга // Материалы 3-й Научно- практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины» / под ред Уйба В В , Костива И М и Кочеткова А В - М ООО ЖурАф, 2007 - С 32

12 Белашкин ИИ, Митьков ВВ, Кочетков AB Методические особенности проведения УЗИ мочевыделительной системы у тяжелой группы

22

больных в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга // Материалы 3-й Научно- практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины» / под ред Уйба В В , Костива И М и Кочеткова А В - М ООО ЖурАф, 2007. - С 33

13 Горбешко ГА, Кочетков АВ, Белашкин ИИ Восстановление функции мочевого пузыря в процессе физической реабилитации больных травматической болезнью спинно! о мозга // Материалы 3-й Научно- практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины» / под ред Уйба В В , Костива И М и Кочеткова А В - М ООО ЖурАф, 2007 - С 34

14 Кочетков А В , Митьков В В , Белашкин И И Ультразвуковые методы исследования патологических изменений органов мочевыделительной системы при травматической болезни спинного мозга Пособие для врачей -М ФМБА России, 2008 г - 28 с

Список использованных сокращений.

МВ - мочеточниковый выброс

МВС - мочевыделительная система

МН - мочевой пузырь

НМП - нейрогенный мочевой пузырь

ПЖ - предстательная железа

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПСТ - позвоночно-спинальная травма

ТАУЗИ - трансабдоминальное ультразвуковое исследование

ТВУЗИ - трансвагинальное исследование

ТГ - тканевая гармоника

ТРУЗИ - трансректальное исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЭДИ - энергетическое допплеровское исследование

Для заметок

Актуальность проблемы.

Позвоночно-спинальная травма (ПСТ), как следствие механического повреждения позвоночника, спинного мозга, его оболочек, сосудов и корешков в силу сложности лечения, значительной тяжести медицинских последствий, глубокой инвалидизации пострадавших, социальных и экономических потерь является актуальной медико-социальной проблемой современности [18, 35, 80, 86, 139, 179]. В России ежегодно регистрируется около 65000 травм позвоночника [56, 63, 83]. За последние 70 лет позвоночно-спинальная травма возросла более чем в 200 раз и сводные эпидемиологические данные позволяют прогнозировать рост с 600 в настоящее время до 800 на 10 млн населения [81, 82, 131].

Показатель смертности населения от позвоночно-спинальной травмы составляет 43,1%, коэффициент смертности - 0,19±0,02 случая на 10000 населения [128], у мужчин в 4 - 4,3 раза выше, чем у женщин [2, 280].

В настоящее время в Российской Федерации около 250 тыс. больных последствиями позвоночно-спинальной травмы [134]. Двигательные расстройства и нарушение функции тазовых органов, в том числе мочевыделительной системы (МВС) приводят к стойкой инвалидности в 88-94 % случаев больных с последствиями позвоночно-спинальной травмы [19]. Ежегодно становятся инвалидами более 8 тыс. человек [22, 50, 69, 70]. При этом характерно, что подавляющая часть инвалидов — это лица молодого, трудоспособного возраста [18, 81, 98, 127, 178,], из них мужчины составляют 75,8%, женщины - 24,2 %. Увеличение числа техногенных аварий, автокатастроф, авиакатастроф, локальных военных конфликтов и других причин, приводит к ежегодному росту инвалидности с последствиями позвоночно-спинальной травмы [9, 20, 38, 108, 127, 128]. Помимо тяжелых страданий больного, его близких и родственников последствия позвоночно-спинальной травмы приводят к серьезным социально-экономическим последствиям. Так, в США первичная госпитализация обходится государству в 60-80 тыс. долларов, а расходы на протяжении жизни составляют от 1 до 2 млн долларов [170, 179]. При этом страдает качество жизни, сопровождающееся дезадаптационным синдромом, нарушением основных категорий жизнедеятельности, снижением мотивации к восстановлению утраченных функций [79]. Своевременные, квалифицированные, комплексные восстановительно-реабилитационные мероприятия больных с последствиями позво-ночно-спинальной травмы улучшают прогноз и качество жизни [68, 153].

Для больных с последствиями ПСТ характерны различные осложнения, зависящие от периода, уровня и степени повреждения спинного мозга (СМ) [134]. Наиболее тяжелыми осложнениями являются нарушения функции тазовых органов, в частности со стороны мочевыделительной системы [105, 136].

Задержка мочи является основной урологической проблемой у больных ПСТ - стержнем, вокруг которого строится урологическая помощь [66]. Сразу же после позвоночно-спинальной травмы, вследствие остро возникшего дефицита нейрогенного контроля детрузора и сфинктеров, их диссинергии, сопровождающейся нарушениями пассажа мочи, щелочной реакцией мочи, ее инфицированием, развитием рефлюксов, наличием пролежней, эпицистостомы, уретрального катетера при вынужденном положением больного - приводят к параличу мочевого пузыря (МП). Это проявляется его атонией, утратой пузырного рефлекса сокращения, задержкой мочи, что в конечном итоге приводит к поражению мочевыделительной системы на всех уровнях [143, 236, 267].

Одним из базисных условий повышения качества жизни у тяжелой категории больных с последствиями позвоночно-спинальной травмы, является восстановление функции мочевыделительной системы. Проведение лечебно-восстановительных мероприятий патологических изменений МВС у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы подразумевает возможность осуществлять в динамике адекватное диагностическое пособие. Рентгенологические и эндоскопические методы исследования, применяемые в настоящее время в урологии, оставаясь сложными, трудоемкими и достаточно травматичными для пациента, далеко не во всех случаях позволяют оценить степень-выраженности и распространенность патологического процесса. По причине этого, большинство авторов предлагают шире использовать высокоинформативные неинвазивные ультразвуковые методы исследования. Тем не менее, несмотря на углубленные работы ведущих специалистов в области ультразвукового исследования МВС [43, 54, 59, 65, 73, 118] вопросы ультразвуковой диагностики патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы к настоящему времени изучены недостаточно.

Не изучена ультразвуковая семиотика и не определена диагностическая значимость отдельных ультразвуковых симптомов патологических изменений МВС при последствиях ПСТ, мало внимания уделено возможности ультразвуковых методов в оценке транспортной функции мочевых путей и в выявлении нарушений уродинамики, по-прежнему отсутствует единый подход к методике проведения ультразвуковой диагностики для данной категории пациентов.

Все изложенное свидетельствует об актуальности проблемы, что и создало предпосылки для проведения настоящего исследования, определило цель и задачи.

Цель исследования

Усовершенствовать алгоритм ультразвуковой диагностики и разработать ультразвуковую семиотику патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы.

Задачи исследования

1. Изучить ультразвуковую семиотику патологии мочевыделительной системы в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинальной травмы.

2. Оценить информативность ультразвукового метода в выявлении патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы.

3. Провести изучение возможностей ультразвуковых методов исследования в диагностической оценке мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы в сопоставлении с клинико-неврологическими характеристиками.

4. Разработать оптимальный диагностический алгоритм и протокол ультразвукового исследования при патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы.

5. Определить значение современного ультразвукового метода для оценки эффективности урологического пособия в комплексе восстановительного лечения пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы.

Научная новизна работы.

Впервые на значительном клиническом материале изучена и систематизирована ультразвуковая семиотика патологических изменений почек, верхних мочевых путей, мочевого пузыря и предстательной железы у тяжелой группы пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы.

Впервые установлена зависимость патологических изменений в мочевыделительной системе от периода позвоночно-спинальной травмы, уровня поражения спинного мозга, степени неврологического дефицита, наличия и характера осложнений основного патологического процесса.

Усовершенствован алгоритм ультразвукового метода для диагностики патологии мочевыделительной системы и разработан протокол нейрогенного мочевого пузыря у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы.

Практическая значимость.

Высокая частота встречаемости патологии МВС диктует необходимость ультразвукового исследования сразу после поступления больного в стационар. Получаемая информация позволяет точно определить лечебную тактику у каждого отдельного больного.

Разработанный диагностический алгоритм и протокол применения ультразвукового исследования позволяют объективно оценить степень выраженности и распространенности патологического процесса в мочевыделительной системе, что, в свою очередь способствует оптимизации и повышению качества оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное ультразвуковое обследование является высоко информативным методом диагностики для выявления патологических изменений мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы.

2. У пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы патологические изменения в мочевыделительной системе в наибольшей степени зависят от давности перенесенной травмы, уровня повреждения спинного мозга, степени неврологического дефицита, наличия вторичных гнойно-трофических осложнений, способа опорожнения и методов дренирования мочевого пузыря и других клинико-неврологических характеристик.

3. Разработанный алгоритм и протокол комплексного применения ультразвукового метода позволяют проводить мониторинг лечения патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы, оценивать эффективность применения урологического пособия.

Внедрение в практику результатов исследования.

Полученные результаты включены в пособие для врачей, утвержденное ФМБА России, внедрены в практику работы ФГУЗ Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА России, используются в педагогическом процессе при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования кафедр лучевой диагностики и восстановительного лечения ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России».

Апробация работы и публикации.

Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на: 2-ой Научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005 г.); IX Международном конгрессе «Современные технологии восстановительной медицины. АСВОМЕД-2006» (Сочи, 2006 г.); 3-ей Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины» (Москва, 2007 г.). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики ФГОУ ИПК ФМБА России, кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры восстановительного лечения ФГОУ ИПК ФМБА России 13 марта 2008 года (протокол № 3/8). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе глава в книге, пособие для врачей, статья в журнале из перечня ВАК РФ

Объем и структура диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики патологических изменений мочевыделительной системы при позвоночно-спинальной травме. Патологические изменения мочевыделительной системы были выявлены в 100%. У 15% обследованных, на основании полученных при ультразвуковом исследовании данных, были назначены малоин-вазивные вмешательства на органах МВС.

2. В промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинальной травмы характерными ультразвуковыми признаками в почках и верхних мочевых путях являются: нефролитиаз - в 31,0%, самостоятельное отхождение камней - в 12,6%, расширение ЧЛС - в 17,2%, камни в мочеточниках - в 12,6%, кисты в почах - в 6,9 %.

3. Для нейрогенного мочевого пузыря в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинальной травмы характерными являются следующие ультразвуковые признаки: изменение формы в 70,1%, неровные внутренние контуры - в 82,8%, неоднородная эхоструктура стенки - в 55,2%, утолщение стенки - в 100%, трабекулярность - в 77,0%, дивертикулы - в 5,7%, воспалительная взвесь в полости в - 81,6%, камни - в 49,4%, сгустки крови — в 9,2%; мочеточниковые выбросы преимущественно по обструктивному типу.

4. Для предстательной железы в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинальной травмы характерны следующие ультразвуковые признаки: уменьшение объема - в 72,1%, снижение васкуляризации паренхимы в 85,3%, расширение простатической части уретры - в 33,8%, камни в простатической части уретры в 14,7%, признаки хронического простатита - в 7,3%.

5. Сопоставление клинико-неврологической картины и данных ультразвукового исследования мочевыделительной системы свидетельствует, что патологические изменения в МВС у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы возникают в ранние сроки после перенесенной травмы, при этом в последующем выраженность патологии во многом определяется уровнем повреждения спинного мозга, степенью неврологического дефицита, наличием вторичных гнойно-трофических осложнений.

6. Разработанный алгоритм комплексного ультразвукового исследования при патологии МВС и протокол нейрогенного мочевого пузыря у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы позволяет объективно оценить состояние мочевыделительной системы, определить характер и выраженность патологического процесса, выявить возможные осложнения, оценить результаты лечения.

7. Применение разработанных ультразвуковых диагностических критериев патологии мочевыделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы позволяют выбирать наиболее рациональную лечебную тактику и осуществлять адекватный мониторинг проводимого урологического пособия, что способствует оптимизации проводимых курсов восстановительного лечения. Среднее число обострений уроинфекции в наблюдаемой группе пациентов уменьшилось на 36,2%, длительность курса восстановительного лечения в стационаре сократилась на 14 ± 3,0 к/дней, количество процедур восстановительного лечения, в расчете на одного пациента, увеличилось на 28,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование, ввиду высокой частоты патологии моче-выделительной системы у пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы, должно проводиться сразу после поступления больного в стационар.

2. На этапе восстановительного лечения пациентов с последствиями позвоночно-спинальной травмы в условиях неврологического стационара рекомендуется проведение ультразвукового исследования мочевыделительной системы до начала лечения, в динамике для оценки эффективности урологического пособия - с интервалом 3 недели и по окончанию курса лечения.

3. При обострении воспалительного процесса в МВС и контроля эффективности проводимых малоинвазивных вмешательств рекомендуется проводить повторное ультразвуковое исследование мочевыделительной системы в динамике с интервалом 3-4 дня.