Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронической ишемии органов пищеварения, вызванной окклюзионным поражением непарных висцеральных артерий

005003430

На правщ^т<описи

Алимхаджиев Ибрагим Абдуллаевич

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ВЫЗВАННОЙ ОККЛЮЗИОННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Санкт-Петербург 2011

005003430

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Я и цк и й Николай Антонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Протасов Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «у^ 11 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 2 0 090.05'при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Мясникова Марина Олеговна

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая ишемия органов пищеварения (ХИОП), вызванная стенозом или кклюзией непарных висцеральных артерий, большей частью чревного ствола (ЧС) /или верхней брыжеечной артерии (ВБА), преимущественно вследствие теросклероза, является важной проблемой абдоминальной и сосудистой хирургии. 1ногие вопросы относительно патофизиологических механизмов, диагностики и ечебной тактики остаются недостаточно изученными (Князев М.Д., Игнашов A.M., 979; Покровский A.B. и соавт., 1982; Поташов Л.В. и соавт., 1984; Петровский Б.В., авриленко A.B., 2003; Бокерия и соавт., 2009; Morris G.S., De Bakey M.D., 1961; ttkins M.D. et al., 2007; Huber T.S., Lee W.A., 2010),

Клиническое течение ХИОП носит неуклонно прогрессирующий характер из-а увеличения степени стеноза или развития окклюзии непарных висцеральных ртерий (НВА), что приводит к закономерному последствию - истощению больного острой ишемии органов пищеварения (ОИОП) и возникновению чаще всего нфаркта тонкой кишки. Летальность при этом остается все еще высокой от 60 до 100% в связи с недостаточной осведомленностью врачей, несвоевременной иагностикой и запоздалым оперативным вмешательством (Белов Ю.В., 2000; Покровский A.B., Юдин В.И., 2004; Taylor L.M. et al, 2000).

До сих пор некоторые авторы считают, что из - за хорошо развитых коллатералей между НВА, три или, по крайней мере, две из этих артерий должны быть поражены, чтобы появились симптомы ХИОП (Crawford E.S. et al, 1977; Carrick R.P. et al, 2005; Seeger J.M, 2005). Полагают, что в случае развития ХИОП по существу до инфаркта кишки стеноз или окклюзия обычно ограничивается ВБА (Huber T.S. et al, 2006).

ХИОП является сравнительно редким, но крайне опасным для жизни заболеванием, в последнее время имеющим тенденцию к явному увеличению его распространенности в связи с взрослением населения и ростом частоты атеросклероза НВА, а также накоплением опыта и улучшением методов диагностики стенозирующих поражений НВА (Winterstein В.А, Baxter В.Т, 2000; Belkin M. et al, 2008).

Согласно общепринятому мнению, больные ХИОП подлежат только оперативному лечению для восстановления кровоснабжения в этих органах. В случае ОИОП и инфаркта кишечника необходима резекция омертвевшей его части и реконструктивная операция на НВА (Покровский A.B., Юдин В.И, 2004; Гавриленко A.B., Синявин Г.В, 2002; Morris G.C. et al, 1966; Murray S.P. et al, 2004; Hirsch A.T. et al, 2006).

Основной вопрос в лечении ХИОП касается оптимального типа реваскуляризации ЧС и ВБА - эндоваскулярная ангиопластика (ЭВАП) и стентирование или открытая хирургическая операция, и которая из них предпочтительнее (Sivamurthy N. et al, 2006; Atkins M.D. et al, 2007; Huber T.S, Lee W.A, 2010). Так, одни авторы чаще всего выполняют трансаортальную эндартерэктомию, резекцию артерии с протезированием или реплантацию в стенку аорты (Гавриленко A.B., Косенков А.Н, 2000; Покровский A.B., Юдин В.И, 2004). Напротив, другие считают методом выбора шунтирование ЧС и ВБА (Игнашов A.M.

и соавт., 1987; Курков A.A. и соавт., 2002; Morris Е.С. et al., 1967; Huber T.S., Lee W.A., 2010). Однако существуют разные взгляды на целесообразность выполнения антеградного и ретроградного шунтирования ЧС и ВБА (Tailor L.M. et al., 2000; Beebe H.G. et al., 1987; Kansal N. et al., 2002). При соответствующей клинической ситуации, особенно у больных высокого риска операции выполняется ЭВАП и стентирование ЧС ц ВБА (Бокерия JI.A и соавт., 2010; Allen R.S. et al. 1996). Разные суждения существуют о необходимости восстановления кровотока одновременно во всех пораженных артериях или в одной из них, в ЧС или ВБА (Покровский A.B., Юдин В.И., 2004; Ward A,S., Cormier J.M., 1986; Gentile A.T. et al., 1994; Murray S.P. et al., 2004). В выборе трансплантата (аутовена или синтетический протез) для шунтирования ЧС и ВБА отмечаются различные подходы (Курков A.A., 1989; Бело Ю.В., 2000; Stoney R.J. et al., 1977; Moneta G.L. et al., 1988;). Судить об эффективности этих вмешательств пока трудно, так как результаты лечения оценивались на сравнительно не большом числе клинических наблюдений у отдельных хирургов и с использованием различных типов операций, а также разных сосудистых трансплантатов и конфигураций шунтов (Tailor L.M. et al., 2000; Hube T.S., Lee W.A. 2010). Следовательно, проблема ХИОП является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных ХИОП на основе анализа факторов риска и исходов оперативных вмешательств.

Цель исследования

Улучшить диагностику и результаты хирургического лечения больных хронической ишемией органов пищеварения, вызванной окклюзионным поражением непарных висцеральных артерий.

Задачи исследования

1. Уточнить причины поражения непарных висцеральных артерий и изучить особенности клинического течения хронической ишемии органов пищеварения при изолированном и сочетанном окклюзионно - стенозирующем поражении непарных висцеральных артерий.

2. Определить значимость ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике окклюзионно - стенозирующего поражения чревного ствола и брыжеечных артерий.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных хронической ишемией органов пищеварения в зависимости от вида хирургического вмешательства и типа реконструктивной операции, а также причины неудовлетворительных исходов при них.

4. Разработать практические рекомендации по ранней диагностике, лечению и реабилитации после операции больных с окклюзионно - стенозирующими поражениями чревного ствола и брыжеечных артерий.

Научная новизна

Проведен анализ причин окклюзионно - стенозирующих поражений непарных висцеральных артерий и роль их изолированного и сочетанного между собой нарушения проходимости в возникновении хронической ишемии органов пищеварения. При этом установлено, что ведущей причиной значимого поражения непарных висцеральных артерий является атеросклероз, реже неспецифический аортоартериит и у части больных компрессионный стеноз чревного ствола в связи с

естенозом после его декомпрессии или в сочетании с интравазальным поражением ерхней брыжеечной артерии. Доказано, что в происхождении клинических роявлений хронической ишемии органов пищеварения у !4 части больных имеет начение изолированный стеноз чревного ствола и/или верхней брыжеечной ртерии, и у % больных сочетанное значимое поражение двух или трех непарных исцеральных артерий, при этом непременно верхней брыжеечной артерии.

Установлено, что у всех больных с ишемическим инфарктом кишечника была кклюзия верхней брыжеечной артерии в сочетании с поражением других артерий.

Доказано, что эффективным методом лечения больных хронической или ронически-острой ишемией органов пищеварения является шунтирование чревного твола и/или верхней брыжеечной артерии, эндоваскулярная ангиопластика и тентирование, а также декомпрессия чревного ствола. Уточнены причины

^удовлетворительных результатов хирургического лечения таких больных в анние и отдаленные сроки наблюдения. Решающее значение в благоприятном сходе больных хронической ишемией органов пищеварения имеет своевременная иагностика и оперативное лечение.

Практическая значимость работы

Определен диагностический алгоритм при обследовании больных с подозрением на хроническую ишемию органов пищеварения, который должен включать, прежде всего, выявление стеноза или окклюзии чревного ствола и брыжеечных артерий с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, магнитно - резонансной и, в основном, мультиспиральной компьютерной томоангиографии, либо рентгенконтрастной абдоминальной катетерной аортоангиографии, а также оценку клинико - анамнестических данных с целью исключения других заболеваний органов брюшной полости. При установленном диагнозе хронической ишемии органов пищеварения показано оперативное лечение - антеградное или ретроградное шунтирование чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, преимущественно синтетическими протезами. У больных высокого риска хирургической операции необходимо выполнение менее инвазивного метода лечения - эндоваскулярной ангиопластики и стентирования чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, за исключением случаев компрессионного стеноза чревного ствола.

Во время операции, после реваскуляризации кишечника, необходима оценка проходимости шунтов и реконструированных висцеральных артерий с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая ишемия органов пищеварения, вызванная интравазальным значимым стенозом или окклюзией большей частью чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, является сравнительно редким, до сих пор опасным для жизни заболеванием, имеющим очевидную тенденцию к увеличению частоты в последнее время.

2. При установленном диагнозе хронической ишемии органов пищеварения необходимо выявление гемодинамически значимого стеноза или окклюзии чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и затем мультиспиральной компьютерной или предпочтительнее рентгенконтрастной катетерной аортоангиографии, а также оценка клинико -анамнестических данных и результатов других исследований с целью исключения

или выявления заболеваний органов брюшной полости, имитирующих клиническую картину хронической ишемии органов пищеварения. При этом особое внимание должно быть обращено на выявление злокачественной опухоли брюшной полости.

3. Ведущими причинами окклюзионно - стенозирующих поражений непарных висцеральных артерий является у большинства больных атеросклероз, реже неспецифический аортоартериит и рестеноз чревного ствола после его декомпрессии.

4. Клинические проявления хронической ишемии органов пищеварения могут быть обусловлены изолированным поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, и нередко при одновременном нарушении проходимости этих сосудов.

5. При естественном течении хронической ишемии органов пищеварения, в связи с прогрессированием поражения непарных висцеральных артерий у значительной части больных развивается острая ишемия органов пищеварения с исходом в ишемический инфаркт кишечника, который оказался причиной летального исхода более чем у половины таких больных.

6. После установления диагноза хронической ишемии органов пищеварения основным методом лечения является реваскуляризация кишечника с помощью антеградного или ретроградного шунтирования чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии преимущественно синтетическими протезами. У больных высокого риска хирургической операции необходимо выполнение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования верхней брыжеечной артерии или чревного ствола.

7. При сочетанием гемодинамически значимом поражении чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии при благоприятной клинической ситуации следует произвести шунтирование одновременно обеих этих артерий. При хронически-острой и острой ишемии органов пищеварения и инфаркте кишечника, целесообразно ограничиться шунтированием только верхней брыжеечной артерии. При этом допустимо использование синтетического протеза.

8. Оперативные вмешательства шунтирования, эндоваскулярной ангиопластики и стентирования, а также декомпрессии чревного ствола являются основными в лечении больных хронической ишемией органов пищеварения, которые дают значительный положительный результат.

9. Причинами неблагоприятных исходов оперативных вмешательств явились несвоевременная диагностика хронической ишемии органов пищеварения, прогрессирование которой привело у значительной части больных к истощению, а у части из них развитию инфаркта кишечника.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования Автор разработал протокол ведения больных хронической ишемией органов пищеварения, принимал непосредственное участие в дооперационном их обследовании, оперативном лечении и ведении после операции, а также внедрил метод интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования у этих больных в клиническую практику. Произвел ретроспективный анализ данных обследования и лечения больных хронической ишемией органов пищеварения и статистическую обработку полученных данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную работу и учебный тематический план кафедры и клиники госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт - Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8)

Апробация и реализация результатов работы

Результаты работы доложены и обсуждены на научно - практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт - Петербург, 2008), заседании Хирургического Общества Пирогова (Санкт - Петербург, 2010) и научной сессии СЗО РАМН «Состояние и перспективы сосудистой хирургии в Северо - Западном Федеральном округе» (Санкт -Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 38 отечественных и 91 иностранных источников. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В период с ноября 1984 по февраль 2011 года в клинике госпитальной хирургии №1 СПбГМУ имени академика И.П.Павлова находились на обследовании и лечении 63 больных с клиническими признаками ХИОП.

Критериями включения больных в исследование были наличие клинических признаков ХИОП и подтвержденное инструментально окклюзионно -стенозирующее поражение НВА. Критериями исключения больных из исследования были подтвержденный компрессионный стеноз чревного ствола (КСЧС) и онкологические заболевания органов брюшной полости, которые могли имитировать клинические симптомы ХИОП. Соответственно, из исследования исключены три больных, у которых стенозирующее поражение НВА сочеталось с нерезектабельной опухолью поджелудочной железы (2) и стеноз ВБА при ревизии, интраоперационном ультразвуковом дуплексном сканировании (УЗДС) и повторном УЗДС не был подтвержден (1).

Следовательно, под нашим наблюдением находилось 60 больных, из них 26(43,3%) в период с 1984 по 1999 год, 12(20,0%) с 2000 по 2007 год и 22(36,7%) с 2008 по 2011 год.

Среди 60 больных мужчин было 34(56,7%) и женщин 26(43,3%). Возраст их колебался от 26 до 81 года и составил в среднем 58,6±1,53 лет. Преобладали (73,4%) лица мужского пола (56,7%) в возрасте 51-70 лет. Реже встречались больные моложе 50 лет (16,6%), у которых в основном был обнаружен неспецифический аортоартериит или рестеноз ЧС после его декомпрессии. Окклюзионно -стенозирующие поражения НВА были представлены различными причинами (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных ХИОП по этиологическим факторам __(в абс. цифрах и % к итогу)_

Причины п=60

Абс.цифры % к итогу

Атеросклероз, втом числе в сочетании с компрессионным стенозом ЧС 49 3 81,7 5,0

Неспецифический артериит, в том числе в сочетании с компрессионным стенозом ЧС 2 1 3,3 1,7

Рестеноз ЧС, после: - декомпрессии - ангиопластики и стентирования 6 5 1 10,0 8,3 1,7

Компрессионный стеноз ЧС, принятый изначально как атеросклеротический 3 5,0

Всего: 60 100

Из 60 больных у 49(81,7%) причиной нарушения проходимости HB А был атеросклероз, из них у трех (5,0%) в сочетании с КСЧС. У двух (3,3%) больных был диагностирован неспецифический аортоартериит с поражением НВА, у одной из них в сочетании с диафрагмальным КСЧС. У 6(10,0%) больных, с устраненным ранее КСЧС был констатирован рестеноз ЧС. Причиной ХИОП у трех (5,0%) больных оказался диафрагмальный КСЧС, который по данным УЗДС и катетерной АА трактовался как интравазальный атеросклеротической природы.

Диагностика ХИОП основывалась на оценке клинико - анамнестических данных, результатах лабораторного, инструментального и аппаратного методов исследования с целью исключения или подтверждения других возможных заболеваний органов брюшной полости. Первостепенное значение уделялось ведущим признакам ишемии органов пищеварения (ИОП): боль в животе, чувство страха и боязни появления или усиления боли после еды, ограничение количества однократно принимаемой пищи и потеря массы тела. Определялась локализация, характер, интенсивность, периодичность и продолжительность, а также связь с приемом пищи и другими факторами.

При объективном обследовании обращалось внимание на наличие болезненности и ее локализации при пальпации живота, а также обнаружения систолического шума в проекции брюшной аорты и висцеральных артерий при аускультации. Лабораторные методы исследования включали: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму.

В соответствии с данными ряда авторов (Покровский A.B. и соавт., 1992; Lena А. et al., 1967; Holdsworth R.J. et al„ 1997; Hirsch A.T. et al., 2006), все 60 больных ХИОП были разделены на 4 группы. I группа - 46(76,7%) больных с болью в животе после приема пищи или постоянной болью, усиливающаяся после еды (стадии субкомпенсации и декомпенсации ХИОП). II группа - 12(20,0%) больных, с хронически - острой ишемией органов пищеварения (ИОП), завершившейся инфарктом тонкой кишки. III группа-одна (1,7%) больная, у которой острая ИОП и - инфаркт тонкой кишки наступили в связи с окклюзией ВБА без предшествовавшей ей ХИОП. IV группа представлена одной (1,7%) больной с окклюзионным поражением аорто - подвздошного сегмента, почечной артерии и субокклюзией

ВБА без клинических проявлений ХИОП, у которой реваскуляризация НВА выполнена с целью предупреждения возможной острой ИОП при реконструктивной операции на аорто - подвздошном сегменте и почечной артерии. У последних двух больных ХИОП была в стадии компенсации.

У значительной части больных были выполнены исследования: ФГДС, колоноскопия, УЗИ живота, УЗДС, реже ангиография брюшной аорты и ее ветвей. Всем больным была выполнена рентгенография грудной клетки, ЭКГ и 23(38,3%) из них ЭХОКГ. Оценка НВА и кровотока в них производилась с помощью УЗДС, магнитно-резонансной ангиографии (МРА), мультиспирапьной компьютерной томоангиографии (МСКТ) и катетерной аортоангиографии (АА).

УЗДС проводилось на диагностических системах Mark-600, HDI-3000 фирмы «ATL-Philips» и «Vivid 7» фирмы «General Electric» (США) с использованием механического ротационного трехэлементного и электронного конвексного датчиков с частотой 3 и 2-4 МГц, соответственно. Применяли двухмерный и допплеровский режимы работы прибора.

О наличии критического стеноза свидетельствовали сужение просвета ЧС и ВБА более 50% по диаметру и 70% по его поперечному сечению (Summer D.S., 2004), а также линейной ПССК в этих стенозированных сосудах 200 см/с (Zwolak R.M., 1998).

МСКТ ангиография производилась на диагностической системе «Asteion» фирмы «Toshiba» (Япония). Катетерная АА выполнялась в двух проекциях на ангиографическом комплексе «Innova 3100» фирмы «General Electric» (США).

Во время операции производилась тщательна ревизия органов брюшной полости, брюшной аорты и НВА с целью оценки их состояния, а также возможного нарушения кровотока в них. Оценка последнего до реваскуляризации и адекватность его восстановления сразу после вмешательства производилась интраоперационно визуально, с помощью электроманометрии (ЭМ), электромагнитной флоуметриии и в последнее время УЗДС. После ЭВАП и стентирования технический результат определялся посредством ангиографии и ЭМ.

Оценка непосредственных, ближайших и отдаленных результатов производилась по совокупности данных интраоперационного, клинического и инструментального исследований.

Из 60 больных ХИОП, 47(78,3%) были обследованы в стационаре в течение первого года после вмешательства, а затем в различные сроки наблюдения.

Результаты операций оценивались по двум направлениям: 1) клиническая оценка состояния больного с учетом рецидива ХИОП; 2) оценка проходимости ЧС и ВБА, а также шунтов.

Результаты лечения прослежены в сроки от одного месяца до 26 лет.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Microsoft Excel 97 для Windows, а также программы "STATISTICA", версия 6.0. Оценка достоверности различия полученных результатов проводилось вычислением параметрического критерия (Стьюдента) и непараметрических критериев: Манна -Уитни (для независимых рядов). Различие считалось достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты клинического и инструментального исследования

Симптоматика и особенности клинического течения нами были изучены у 58(96,7%) из 60 больных ХИОП, включая 12(20,0%) больных до момента развития у них ОИОП и инфаркта тонкой кишки.

Длительность заболевания с момента появления первых клинических симптомов до установления диагноза ХИОП у 58(96,7%) из 60 колебалась от 1 месяца до 9 лет, в основном (50,0%) от 2 до 3 лет, и в среднем составила 2,6±0,3 лет. При детальном изучении клинической картины у больных ХИОП установлено, что от момента возникновения боли в животе в связи с приемом пищи до постановки диагноза ХИОП проходило от 1 месяца до 5 лет, и в среднем составило 1,6±0,14 лет.

Начало развития клинической картины у 57(98,3%) больных было постепенным и у одной (1,7%) относительно острым. У 58(96,7%) из 60 больных ХИОП клиническое течение заболевания было прогрессирующим.

Клинические проявления ХИОП до развития инфаркта кишечника были представлены различными симптомами (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по частоте клинических симптомов ХИОП

(в абс. цифрах и % к числу больных предъявлявших жалобы) (п=58)

Признаки п = 58

Абс. цифры % к итогу

Характер боли

- постоянная 30 51,7

- периодическая 28 48,3

- тупая 54 93,1

- острая 3 5,2

- ноющая 55 94,8

- пульсирующая 8 13,8

- опоясывающая 11 19,0

Боль в животе: - после приема пищи 28 48,3

- постоянная, с усилением после еды 30 51,7

Ограничение количества однократно 40 69,0

принимаемой пищи

Локализация боли:

- эпигастральная область 12 20,7

- эпигастральная и мезогастральная 30 51,7

- весь живот 17 29,3

Иррадиация боли: 10 17,2

- за грудину 2 3,4

- в межлопаточную область 4 6,9

- в поясницу 4 6,9

Нарушение стула в виде: 45 77,6

- запора 21 36,2

- поноса 16 27,6

- чередование 8 13,8

Ощущение тяжести и переполнения в животе 48 82,8

Боль в животе 58 100

Потеря массы тела: 45 77,6

- до 10 кг 21 36,2

- до 20 кг 16 27,6

- до 40 кг 8 13,8

Болезненность при пальпации живота: 58 100

- эпигастральная область 16 27,6

- эпигастральная и мезогастральная области 25 43,1

- весь живот 17 29,3

Систолический шум в эпигастральной области 44 75,9

Ощущение тяжести и полноты в эпигастрии после приема пищи отмечалось у 48(82,8%) больных ХИОП. У 56(96,6%) больных заболевание характеризовалось постепенным появлением боли и у двух (3,4%) внезапным. Ведущим симптомом ХИОП у всех больных была боль в животе. Связь последней с приемом пищи и ее количеством закономерно прослеживалась у всех 58 больных. У 'Л части боль в животе была постоянной и усиливалась после любого приема пищи. В связи с этим 39(67,2%) из 58 больных ограничивали себя в количестве принимаемой пищи. Характер боли у 55(94,8%) был ноющим, при этом у 42(71,4%) она локализовалась в надчревной области, в том числе у 30(51,7%) мезогастральной. Реже (29,3%) отмечалась боль по всему животу. Иррадиация боли отмечена у 17,2% больных. Дисфункция кишечника была у 45(77,6%), при этом у 21(36,2%) в виде запора и реже (27,6%) поноса. Потеря массы тела от 4 до 40 кг от исходной была у 45(77,6%) из 58 больных, и в среднем составила 10,6±1,0 кг. Индекс массы тела (ИМТ) по Кетле колебался от 10,95 до 32,0 кг/м2, и в среднем составил 20,70±1,06 кг/м2. Общее состояние у 40(69,0%) расценено как удовлетворительное, у 8(13,8%) средней тяжести и у 10(17,2%) больных как тяжелое.

У 60 больных ХИОП выявлены некоторые факторы риска и сопутствующие заболевания. При этом у 65,0% выявлены гипертоническая болезнь и обструктивная болезнь легких, и у 90,0% ишемическая болезнь сердца. Сопутствующие ХИОП атеросклеротические поражения периферических артерий были обнаружены у 56(93,3%) из 60 больных.

Окклюзионно - стенозирующее поражение ИВА было диагностировано с помощью различных методов у 55(91,7%) больных из 60 (табл. 3), у 5(8,3%) инструментальных исследований не производилось, поражение НВА у этих больных констатировано во время операции (5) и по секционным данным (1).

Таблица 3

Распределение больных всех групп в зависимости от методов оценки

проходимости НВА (в абс. цифрах и % к итогу) (п=60)

Вид исследования Абс. цифры % к итогу

УЗДС (только) 2 3,3

Катетерная АА (только) 17 28,3

МРА (только) 1 1,7

продолжение таб. 3

Вид исследования Абс. цифры % к итогу

УЗДС и ангиография 25 41,7

в том числе: - катетерная АА 24 40,0

-МСКТ 1 1,7

УЗДС, МСКТ ангиография и катетерная АА 10 16,7

в том числе МРА 1 1,7

Итого: 55 91,7

Исследование интраоперационное 5 8,3

Всего: 60 100

В целом, исследование ИВА с помощью УЗДС было у 37(67,3%), при этом у 35 из них в сочетании с ангиографией. У 53(96,4%) из 55 больных производилась аортоангиография, из них у 51(92,7%) катетерная АА в сочетании с МРА или МСКТ ангиографией у 12(21,8%) из 55 обследованных.

По данным исследований выявлена частота поражения ИВА (табл.4).

Таблица 4

Распределение больных по локализации и степени поражения НВА

Пораженные артерии Степень нарушения Итого

Стеноз Окклюзия

ЧС (только) ВБА (только) НБА (только) 11(18,3%) 2(3,3%) 3(5,0%) 11(18,3%) 5(8,3%) 0

ЧС и ВБА 10(16,7%) 4(6,7%) 6(10,0%) 12(20,0%) 16(26,7%) 16(26,7%)

ЧС и НБА 1(1,7%) 1(1,7%) 1(1,7%) 1(1,7%)

ВБА и НБА 2(3,3%) 2(3,3%) 3(5,0%) 3(5,0%) 5(8,3%) 5(8,3%)

ЧС, ВБА и НБА 15(25,0%) 8(13,3%) 8(13,3%) 7(11,7%) 14(23,3%) 14(23,3%) 22(36,7%) 22(36,7%) 22(36,7%)

В целом: ЧС ВБА НБА 37(61,6%) 16(26,7%) 11(18,3%) 13(21,7%) 32(53,3%) 17(28,3%) 50(83,3%) 48(80,0%) 28(46,7%)

Поражение НВА в сочетании: - сонные артерии - аорто - подвздошный сегмент - почечные артерии - АИСА* 11(18,3%) 41(68,3%) 17(28,3%) 6(10,0%)

АИСА* - аневризма инфраренального сегмента аорты.

Немного более '/4 части (27,1%) больных ХИОП имели стеноз ЧС (18,6%) или стеноз (3,3%) и окклюзию (5,0%) ВБА. У 63,4% одновременно было поражение ЧС и ВБА. Значительно реже ХИОП была выявлена у больных с одновременным поражением ЧС и НБА (1,7%), а также ВБА и НБА (8,3%). В целом, чаще всего было поражение ЧС (83,3%) и ВБА (80,0%).

Из 50 случаев поражения ЧС стеноз его был в 61,6%, из 48 поражений ВБА ее окклюзия была в 53,3% случаев. Более чем у половины больных (68,3%) наблюдалось сочетанное окклюзионно - стенозирующее поражение НВА и аорто -подвздошного сегмента. По результатам катетерной АА и МСКТ у 52(94,5%) больных, у 11(21,2%) больных гастродуоденальная и панкреатодуоденальная артерии (малая артериальная дуга Риолана) были расширены до 4 - 5 мм в диаметре. Большая артериальная дуга Риолана была развита у 15(28,8%) из 52 обследованных больных. У 23(44,2%) больных эти артериальные сосуды (малая и большая дуги Риолана) не контрастировались. У 34(61,8%) из 55 больных данные УЗДС, касающиеся нарушения проходимости ЧС и ВБА совпали с результатами ангиографии

Из 60 больных у 13(21,7%) был острый артериальный мезентериальный тромбоз. При этом с хронически - острой ишемией органов пищеварения (ХОИОП) была у 12(20%) и острая у одной (1,7%) больной. У 12 был диагностирован интрамуральный инфаркт тонкой кишки во время операции и у одного умершего больного на основании клинико - лабораторных данных.

Среди 13 больных мужчин было 7(53,8%) и женщин 6(46,2%). Возраст их колебался от 36 до 81 года и в среднем составил 57,9±3,8 лет. Острое нарушение артериального мезентериального кровообращения у 12(92,3%) было вызвано прогрессирующим атеросклерозом и у одного (7,7%) неспецифическим аортоартериитом НВА.

При ХОИОП у 12 больных продолжительность клинических проявлений характерных для «брюшной ангины» до момента возникновения инфаркта кишечника составляла от 1 до 5 лет и в среднем составила 2,36±0,67 лет. У 12(92,3%) из 13 больных продолжительность ХОИОП с развитием ишемического инфаркта кишечника по клиническим и ангиографическим данным до момента выполнения операции колебалась от 5 часов до 4,15 суток, и в среднем составила 1,39±0,33 суток. Установить точно момент наступления инфаркта кишечника у таких больных при предшествующей продромальной картине или ХИОП в связи с развитием декомпенсации по клиническим данным не всегда возможно.

У всех 13 больных ведущим симптомом была постоянная острая мучительная боль в животе, чаще в мезогастральной области, которая закономерно усиливалась после приема пищи и вынуждала больных произвольно ограничивать количество однократно принимаемой пищи, вплоть до отказа от нее. Явления перитонита отмечались у 8(61,5%), вздутие живота, симптомы раздражения брюшины и отсутствие слышимой перистальтики у 4(30,8%) из 13 больных примерно через 1214 часов от начала ОИОП. Состояние оценивалось как тяжелое у 9(69,2%) и крайне тяжелое у 4(30,8%) больных.

Аппаратные исследования НВА и брюшной аорты была выполнена у 9(69,2%) из 13 больных. В целом, поражение ВБА было у всех 13 больных, из них окклюзия у 12(92,3%) и ее стеноз более 50% по диаметру у одного (7,7%). Из 10(76,9%) больных окклюзия ЧС была у трех (23,1%) и стеноз его у 7(53,8%). Нарушение проходимости

НБА было у 8(61,5%) больных, из них окклюзия у 5(38,5%) и стеноз у трех (23,1%) больных.

Результаты лечения

Из 60 больных ХИОП у 53(88,3%) выполнена открытая хирургическая операция и у 6(10%) ЭВАП и стентирование ЧС и/или ВБА. Один больной не был оперирован в связи с летальным исходом до операции. Характеристика оперативных вмешательств у 59(98,3%) больных представлены в табл. 5.

Таблица 5

Распределение больных ХИОП в зависимости от типа операции __(в абс. цифрах и % к итогу)_

Тип операции п = 59

Абс.цифры в%

Антеградное шунтирование: 7 11,9

Аорта-ЧС 3 5,1

Аорта - ВБА 2 3,4

Аорта-ЧС-ВБА 2 3,4

в том числе сочетанных реконструкции: 4 6,8

- аорты и подвздошного сегмента 3 5,1

- почечных артерии 1 1,7

Ретроградное шунтирование: 37 62,7

Аорта - ЧС 9 15,3

Аорта-ВБА 16 (8)* 27,1 (13,6)*

Аорта-ЧС-ВБА 12 20,3

в том числе сочетанных реконструкции: 8 13,6

- аорты и подвздошного сегмента 6 10,2

- почечных артерий 2 3,4

Тромбэктомия из ВБА (1)* 1,7*

Декомпрессия ЧС 4 6,8

Ангиопластика и стентирование, 6 10,2

в том числе: - ВБА 5 8,5

-ЧС 1 1,7

Лапаротомия 2(1)* 3,4(1,7)*

Резекция тонкой кишки (1)* 1,7*

Резекция тонкой и восходящей части (1)* 1,7*

ободочной кишки

*- В скобках указаны больные (п, %) с ишемическим инфарктом кишки.

Из 59 больных у 44(74,6%) было произведено шунтирование ЧС и/или ВБА. Из них у 8(18,8%) в сочетании с резекцией инфарцированной тонкой кишки, при этом у всех с использованием синтетических протезов. Случаев протезной инфекции среди этих больных в ранние и поздние сроки после операции не наблюдалось.

У 43(97,7%) больных из 44 шунтирование ЧС и/или ВБА производилось из полного срединного трансабдоминального и у одного из левостороннего торакоабдоминального доступа.

У 7(15,9%) из 44 больных было произведено антеградное шунтирование от супрацелиакального сегмента аорты (только ЧС у 3(42,8%),только ВБА у 2(28,6%) и

одновременно ЧС и ВБА у 2(28,6%)), по методу Ward A.S., Cormier J.M. (1986). Ретроградное шунтирование ЧС и/или ВБА произведено у 37(84,1%) больных, из них у 8(21,6%) в сочетании с резекцией инфарцированной тонкой кишки. При этом шунтирование только ЧС было у 9(24,3%), ВБА у 16(43,2%) из которых 8(50%) в сочетании с резекцией тонкой кишки, и у 12(32,4%) больных одновременно были шунтированы ЧС и ВБА. Ретроградное шунтирование производилось от инфраренального сегмента аорты ниже почечных артерий'у 27(73,0%), от правой общей подвздошной артерии у 6(16,2%) и у 4(10,8%) больных от основной бранши аорто - бедренного бифуркационного протеза в ретроградном направлении. При ретроградном шунтировании использовали метод Morris G.C. et al. (1966), в последнее время по методу Taylor L.M. (2000) и Moore Е.М., Endean E.D. (2005) с использованием короткой протеза - вставки. При одновременном шунтировании ЧС и ВБА использовалась методика, предложенная Morris G.C.

Для шунтирования ЧС в ретроградной позиции использовалась общая печеночная артерия у 18 больных и у трех селезеночная артерия.

Шунтирование ВБА с использованием короткого протеза - вставки было у 19(43,2%) из 44 больных, при этом у 9(20,4%) из них от аорты между почечными артериями и НБА. Э - образная конфигурация шунта была у-7(15,9%) из 44 больных.

Симультанная резекция кишки при наступившем инфаркте кишечника и шунтирование синтетическим протезом ВБА была у 5(11,1%) из 45 больных, которым выполнялась реваскуляризация (шунтирование и тромбэндартерэктомия). У 4(8,9%) тонкая кишка была сомнительной жизнеспособности, оценка ее производилась повторно («second look») через 24 часа. Благоприятный исход при этом наступил у одного больного.

В качестве трансплантата для шунтирования у 41(93,2%) из 44 больных были использованы отечественные (15) или импортные (26) синтетические, вязаные либо тканые сосудистые протезы. У трех (6,8%) шунтирование произведено с использованием собственной большой подкожной вены бедра.

Все протезы были отграничены аутотканями в области анастомозов париетальной брюшиной и лоскутом (или двумя лоскутами) большого сальника с целью отграничения протеза и профилактики эрозий и фистул, а также возможного инфицирования при развитии перитонита в последующем.

Сочетанные реконструктивные операции НВА, аорто - подвздошного сегмента и почечных артериях были произведены у 12(27,3%) больных.

Реконструкция аномального отхождения ЧС от аорты (декомпрессия ЧС) произведена у 4(6,8%) больных. При этом у трех из них изначально предполагали атеросклеротическое поражение ЧС.

ЭВАП и стентирование была у 6(10,2%) больных, из них только ВБА у 5 и в сочетании с таковым почечных артерий у двух. У одного выполнена ЭВАП и стентирование ЧС в связи с рестенозом спустя три года после ДЧС.

Только резекция тонкой кишки без реваскуляризации произведена у двух больных из них у одного с резекцией восходящей ободочной кишки.

У одной больной ХИОП с инфарктом тонкой кишки при атеросклеротической окклюзии ВБА тромбэндартерэктомия оказалась безуспешной, операция была завершена субтотальной резекцией тонкой кишки с наложением межкишечного анастомоза.

У двух (3,4%) больных произведена только лапаротомия.

Оперативные вмешательства при ХОИОП и острой ИОП с момента постановки диагноза были выполнены у 8(66,7%) больных через 3-6 часов, в среднем 2,89±0,13 часов, у двух (16,7%) 8-22 часов, в среднем 15±1,25 часов и у двух (16,7%) больных через 1-3 суток, в среднем 2,5±0,24 суток.

В качестве шунта у 8(66,7%) из 12 оперированных больных ХОИОП и ОИОП использовались синтетические протезы с импрегнацией, диаметром не менее 8 мм, до ВБА от инфраренального сегмента аорты или правой ОПА. Протез был окутан лоскутом большого сальника на сосудистой ножке.

Артериальное давление (АД) прямым методом до и после шунтирования ЧС и/или ВБА было произведено у 6(13,6%) из 44 больных с помощью интраоперационной электроманометрии (ИЭМ). Расчет показателей среднего АД (САД) произведен по формуле предложенной Фольков Б., Нил Э. (1976). По результатам ИЭМ выявлен градиент САД в ЧС и/или ВБА от 11 до 64 мм.рт.ст., в среднем составил 34,57±7,40 мм.рт.ст. После реваскуляризации ЧС и ВБА показатель САД был от 1 до 7 мм.рт.ст., и в среднем составил 3,28±0,84 мм.рт.ст. У 6 больных, которым производилась ЭВАП и стентирование ЧС (1) и ВБА (5) после восстановления проходимости этих сосудов градиент САД был не более 2 мм.рт.ст. (оптимальный гемодинамический результат).

Для оценки нарушения гемодинамики в ЧС и/или ВБА и эффективности реваскуляризации у больных ХИОП выполнялось интраоперационное УЗДС до и после шунтирования (табл. 6).

Таблица 6

Основные показатели интраоперационного УЗДС ЧС и/или ВБА

Показатели До операции После операции

ЧС ВБА ЧС ВБА

ПССК (м/с) 1,61±0,69 0,98±0,69 1,12±0,39 0,74±0,40

Градиент АД (мм.рт.ст.) 12,14±9,30 5,62±2,94 5,64±4,13 2,79±1,85

ОСК (мл/мин) 395,18 ±218,65 292,91 ±207,47 611,72 ±190,33 951 ±350,76

ПССК - пиковая систолическая скорость кровотока; ОСК - объемная скорость кровотока.

По результатам интраоперационного УЗДС отмечено нарушение основных показателей кровотока в ЧС и ВБА до операции и нормализации их после реваскуляризации. При ОСК в ЧС и ВБА увеличилась более чем в полтора и три раза соответственно, и имела достоверные (р=0,028 и р=0,000034, соответственно) различия.

Результаты измерений гемодинамики в ЧС, его ветвях и ВБА с помощью ЭМ и УЗДС свидетельствуют о ее нарушении и восстановлении после реваскуляризации, а также об эффективности выполненных операций.

В раннем послеоперационном периоде (до 22 дня) у 9(20,5%) из 44 больных после шунтирования ЧС и/или ВБА в плановом порядке отмечены различные осложнения, в результате у 5(11,4%) наступил летальный исход.

После ДЧС(4) и ЭВАП и стентирования (6), осложнений и летальных исходов отмечено не было.

Из 13 больных с инфарктом тонкой кишки, у 7(53,8%) наступил летальный исход. Из них у одного до операции от прогрессирующей ИОП и, вероятно, инфаркта тонкой кишки (секции не было), у трех (23,1%) после шунтирования и резекции кишки, и у трех (23,1%) больных, которым была выполнена сочетанная операция шунтирования и резекции тонкой кишки (8).

К концу первого года после операции под нашим наблюдением оказались 46(78,0%) из 59 оперированных больных, из них после шунтирования 36(78,3%), ДЧС 4(8,7%) и ЭВАП и стентирования 6(13,0%).

После ДЧС (4) и ЭВАП со стентированием ЧС (1) или ВБА (5) все больные в течение трех лет после операции живы, явлений ХИОП у них не отмечается. Таким образом, к концу третьего года после операции под нашим наблюдением было 44(74,6%) из 59 больных. Максимальный срок наблюдения после шунтирования был до 26 лет (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных ХИОП в зависимости от срока наблюдения

и типа операции

Операция Длительность наблюдения

до 3 3-5 5-10 10-15 15-20 до 26

Шунтирование 31 (52,5%) 17 (28,8%) 15 (25,4%) 11 (18,6%) 6 (10,2%) 5 (8,5%)

Шунтирование и резекция кишки 5 (8,5%) 2 (3,4%) 1 (1,7%) 1 (1,7%) 1 (1,7%) -

Ангиопластика и стентирование 4 (6,8%) 2 (3,4%) - - - -

Декомпрессия ЧС 4 (6,8%) - - - - -

Всего: 44 (74,6%) 21 (35,6%) 16 (27,1%) 12 (20,3%) 7 (11,9%) 5 (8,5%)

В различные сроки наблюдения с целью оценки проходимости шунтов и реконструированных НВА УЗДС выполнено у 23 больных, катетерная АА у 10, МРА или МСКТ ангиография у 6 больных. Результаты исследования показали хорошую проходимость реконструированных артерий и шунтов к ним.

На основании ретроспективного анализа лечения 60 больных ХИОП, включая 13 больных с инфарктом тонкой кишки можно заключить, что ведущей причиной летальных исходов явилась запоздалая диагностика ХИОП и инфаркта кишечника. Диагноз ХИОП, без инфаркта кишечника с момента появления боли в животе в связи с приемом пищи и прогрессирующей потерей массы тела был более 18 месяцев. При наступившем инфаркте кишечника, установить точно время от момента развития ОИОП до некроза, при так называемой тромботической форме ОИОП, довольно трудно. Вместе с тем, по данным литературы и нашим данным этот промежуток времени до операции у большинства больных был более суток.

Как свидетельствуют наши данные и данные ряда авторов в большинстве случаев, неудовлетворительные результаты наблюдались в первые годы становления работы.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая ишемия органов пищеварения, вызванная значимым стенозом или окклюзией чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, является сравнительно редким, опасным для жизни и до сих пор своевременно не распознаваемым заболеванием.

2. Основной причиной поражения чревного ствола и брыжеечных артерий у больных с хронической ишемией органов пищеварения является атеросклероз (около 80%). В связи с этим, у подавляющего большинства больных наблюдалось одновременно множественное поражение двух или трех непарных висцеральных артерий.

3. У всех больных с клиническими проявлениями хронической ишемии органов пищеварения ведущим симптомом была боль в животе, закономерно связанная с приемом пищи у 2/3 и потерей массы тела у % части больных, в основном при значимом поражении двух или трех непарных висцеральных артерий, вследствие атеросклероза и неспецифического аортоартериита. У 1/5 больных с предшествующими клиническими проявлениями хронической ишемии органов пищеварения отмечался ишемический инфаркт кишечника.

4. Оперативное лечение больных хронической ишемией органов пищеварения должно заключаться в шунтировании чревного ствола и/или верхней брыжеечной аретрии, эндоваскулярной ангиопластике и стентировании, а также декомпрессии чревного ствола. При хронической и хронически-острой ишемии органов пищеварения оперативное лечение - шунтирование непарных висцеральных артерий, у больных высокого операционного риска - эндоваскулярная ангиопластика и стентирование, а также декомпрессия чревного ствола являются эффективным методом лечения.

5. Своевременная диагностика и адекватная хирургическая тактика у больных хронической ишемией органов пищеварения способствуют улучшению результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика хронической ишемии органов пищеварения должна основываться на выявлении изолированного или сочетанного окклюзионно -стенозирующего поражения чревного и/или верхней брыжеечной артерии с помощью ультразвукового сканирования и ангиографии и исключении других возможных заболеваний органов брюшной полости с проявлениями подобным хронической ишемии органов пищеварения.

2. Основным методом лечения больных хронической ишемией органов пищеварения является шунтирование чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, при высоком риске хирургической операции рекомендована эндоваскулярная ангиопластика и стентирование, а также декомпрессия чревного ствола.

3. Больные хронической ишемией органов пищеварения, перенесшие оперативные вмешательства на чревном стволе и/или верхней брыжеечной артерии подлежат последующему наблюдению в связи с возможным рецидивом этого заболевания вследствие нарушения проходимости шунтов и реконструированных непарных висцеральных артерий. В таких случаях показано повторное оперативное вмешательство.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. H.A. Яицкий, A.M. Игнатов, В.М. Седов, A.B. Смирнов, В.А. Добронравов, Д.В. Семенов, И.А. Алимхаджиев, A.A. Супрунович. Хирургия висцеральных артерий: достижения и перспективы // Медицинский академический журнал СЗО РАМН. - 2010.

- № 3. - С. 64 - 71(из списка ВАК РФ).

2. H.A. Яицкий, A.M. Игнашов, A.A. Курков, И.А. Алимхаджиев, В.Е. Перлей. Шунтирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в лечении больных с хронической ишемией органов пищеварения // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2010. - № 6. - С. - 22 - 26 (из списка ВАК РФ)

3. Яицкий H.A., Игнашов A.M., Курков A.A., Бедров А.Я., Семенов Д.В., Перлей

B.Е., Гичкин А.Ю., Сперанская A.A., Алимхаджиев И.А. Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова: Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора Николая Антоновича Яицкого (июнь, 2008). - СПб.: Изд-во СПбГМУ., 2008. - С.192.

4. Алимхаджиев И.А. Чрескожная интралюминальная ангиопластика и стентирование в лечении стенозирующих поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2009: Сборник тезисов докладов LXX научно-практической конференции (апрель, 2009). - СПб.: Изд-во СПбГМУ., 2009. - С. 42.

5. Михайлова М.В., Алимхаджиев И.А., Устюжанинов A.C., Врабий A.A. Ультразвуковое сканирование в диагностике атеросклеротических окклюзионно -стенозирующих поражений непарных висцеральных артерий и оценке результатов их оперативного лечения // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2009: Сборник тезисов докладов LXX научно-практической конференции (апрель, 2009). - СПб.: Изд-во СПбГМУ., 2009. - С. 44 - 45. '

6. Рябиков М.А., Устюжанинов A.C., Алимхаджиев И.А. Топографо-анатомическое исследование межбрыжеечного анастомоза на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2009: Сборник тезисов докладов LXX научно-практической конференции (апрель, 2009). -СПб.: Изд-во СПбГМУ., 2009. - С. 47.

7. Игнашов A.M., Алимхаджиев И.А., Устюжанинов A.C., Сараев Г.Б. Подвздокно

- верхнебрыжеечное шунтирование синтетическим протезом при ишемическом инфаркте подвздошной кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2010. - № 1. - С.

- 155-156.

8. Игнашов A.M., Бедров А.Я., Семенов Д.В., Карев A.B., Сперанская A.A., Алимхаджиев И.А., Яковлева Н.С. Диагностика и лечение окклюзионных поражений непарных висцеральных артерий // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - № 3. -

C, - 124.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, Каменноостровский пр. 10. лит. Б ИНН 7825442972 / КПП 781301001 Подписано в печать 15.11.2011 г. усл. печ. л. 1.0 заказ №1511/1 от 15.11.2011 г., тир. 100 экз.

Актуальность проблемы

Хроническая ишемия органов пищеварения (ХИОП), вызванная стенозом или окклюзией непарных висцеральных артерий, большей частью чревного ствола (ЧС) и/или верхней брыжеечной артерии (ВБА), преимущественно вследствие атеросклероза, является важной проблемой абдоминальной и сосудистой хирургии (Князев М.Д., Игнатов A.M., 1979; Покровский A.B. и соавт., 1982; Поташов JI.B. и соавт., 1984; Петровский Б.В., Гавриленко A.B., 2003; Бокерия и соавт., 2009; Morris G.S., De Bakey M.D., 1961; Atkins M.D. et al., 2007; Huber T.S., Lee W.A., 2010). Многие вопросы относительно патофизиологических механизмов, диагностики и лечебной тактики остаются недостаточно изученными.

Клиническое течение ХИОП носит неуклонно прогрессирующий характер из-за увеличения степени стеноза или развития окклюзии непарных висцеральных артерий (НВА), что приводит к закономерному последствию — истощению больного, острой ишемии органов пищеварения (ОИОП) и возникновению, чаще всего, инфаркта тонкой кишки. Летальность при этом остается все еще высокой (от 60 до 100%) в связи с недостаточной осведомленностью врачей, несвоевременной диагностикой и запоздалым оперативным вмешательством (Белов Ю.В., 2000; Покровский A.B., Юдин В.И., 2004; Taylor L.M. et al., 2000).

До сих пор некоторые авторы считают, что из - за хорошо развитых коллатералей между НВА, три или, по крайней мере, две из этих артерий должны быть поражены, чтобы появились симптомы ХИОП (Crawford E.S. et al., 1977; Carrick R.P. et al., 2005; Seeger J.M., 2005). Полагают, что до инфаркта кишки в случае развития ХИОП стеноз или окклюзия обычно ограничивается ВБА (Huber T.S. et al., 2005).

ХИОП является сравнительно редким, но крайне опасным для жизни заболеванием, в последнее время имеющим тенденцию к явному увеличению его распространенности в связи с взрослением населения и ростом частоты атеросклероза НВА, а также накоплением опыта и улучшением методов диагностики стенозирующих поражений НВА (Winterstein В.А., Baxter В.Т., 2001 ; Belkin M. et al., 2008).

Согласно общепринятому мнению, больные ХИОП подлежат только оперативному лечению для восстановления кровоснабжения в этих органах. В случае ОИОП и инфаркта кишечника необходима резекция омертвевшей его части и реконструктивная операция на НВА (Гавриленко A.B., Синявин Г.В., 2002; Покровский A.B., Юдин В.И., 2004; Morris G.C. et al., 1966; Murray S.P. et al., 2004; Hirsch A.T. et al, 2006).

В полной мере не разработаны согласующиеся рекомендации для оперативного лечения больных ХИОП и ОИОП, к тому же нередко технические детали операций просто не описываются. Основной вопрос касается оптимального типа реваскуляризации ЧС и ВБА - эндоваскулярная ангиопластика (ЭВАП) и стентирование или открытая хирургическая операция, и которая из них предпочтительнее (Sivamurthy N. et al., 2006; Atkins M.D. et al., 2007; Huber T.S., Lee W.A., 2010). Так, одни авторы чаще всего выполняют трансаортальную эндартерэктомию, резекцию артерии с протезированием или реплантацию в стенку аорты (Гавриленко A.B., Косенков А.Н., 2000; Покровский A.B., Юдин В.И., 2004). Другие, напротив считают методом выбора шунтирование ЧС и ВБА (Игнатов А.М. и соавт., 1978; Курков A.A. и соавт., 2002; Morris Е.С. et al., 1966; Huber T.S., Lee W.A., 2010). Однако существуют разные взгляды на целесообразность выполнения антеградного и ретроградного шунтирования ЧС и ВБА (Beebe H.G. et al., 1987; Tailor L.M. et al., 2000; Kansal N. et al., 2002). При соответствующей клинической ситуации, особенно у больных высокого риска операции выполняется ЭВАП и стентирование ЧС и ВБА (Бокерия JI.A и соавт., 2010; Allen R.S. et al. 1996). Разные суждения существуют о необходимости восстановления кровотока одновременно во всех пораженных артериях или в одной из них, в ЧС или ВБА (Покровский A.B.,

Юдин В.И., 2004; Ward A,S., Cormier J.M., 1986; Gentile A.T. et al., 1994; Murray S.P. et al., 2004). Отмечаются различные подходы в выборе трансплантата (аутовена или синтетический протез) для шунтирования ЧС и ВБА (Курков А.А., 1989; Белов Ю.В., 2000; Stoney R.J. et al., 1977; Moneta G.L. et al., 1988).

Судить об эффективности этих вмешательств пока трудно, так как результаты лечения оценивались на сравнительно небольшом числе клинических наблюдений у отдельных хирургов и с использованием различных типов операций, а также разных сосудистых трансплантатов и конфигураций шунтов (Tailor L.M. et al., 2000; Huber T.S., Lee W.A. 2010).

Следовательно, проблема ХИОП является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных ХИОП на основе анализа факторов риска и исходов оперативных вмешательств.

Цель исследования

Улучшить диагностику и результаты хирургического лечения больных хронической ишемией органов пищеварения, вызванной окклюзионным поражением непарных висцеральных артерий на основе изучения причин возникновения, особенностей клинического течения и исходов лечения при различных видах оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Уточнить причины поражения непарных висцеральных артерий и изучить особенности клинического течения хронической ишемии органов пищеварения при изолированном и сочетанном окклюзионно -стенозирующем поражении непарных висцеральных артерий.

2. Определить значимость ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике окклюзионно - стенозирующего поражения чревного ствола и брыжеечных артерий.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных хронической ишемией органов пищеварения в зависимости от вида хирургического вмешательства и типа реконструктивной операции, а также причины неудовлетворительных исходов при них.

4. Разработать практические рекомендации по ранней диагностике, лечению и реабилитации после операции больных с окклюзионно -стенозирующими поражениями чревного ствола и брыжеечных артерий.

Научная новизна

Проведен углубленный анализ причин окклюзионно - стенозирующих поражений непарных висцеральных артерий и роль их изолированного и сочетанного между собой нарушения проходимости в возникновении хронической ишемии органов пищеварения. При этом установлено, что ведущей причиной значимого поражения непарных висцеральных артерий является атеросклероз, реже неспецифический аортоартериит и у части больных компрессионный стеноз чревного ствола в связи с рестенозом после его декомпрессии или в сочетании с интравазальным поражением верхней брыжеечной артерии.

Доказано, что в происхождении клинических проявлений хронической ишемии органов пищеварения у Ул части больных имеет значение изолированный стеноз чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, и у % больных сочетанное значимое поражение двух или трех непарных висцеральных артерий, при этом непременно верхней брыжеечной артерии.

Установлено, что у всех больных с ишемическим инфарктом кишечника была окклюзия верхней брыжеечной артерии в сочетании с поражением других артерий.

Доказано, что эффективным методом лечения больных хронической или хронически - острой ишемией органов пищеварения является шунтирование чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, эндоваскулярная ангиопластика и стентирование, а также декомпрессия чревного ствола.

Уточнены причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения таких больных в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

Решающее значение в благоприятном исходе больных хронической ишемией органов пищеварения имеет своевременная диагностика и оперативное лечение.

Практическая значимость работы

Определен диагностический алгоритм при обследовании больных с подозрением на хроническую ишемию органов пищеварения, который должен включать, прежде всего, выявление стеноза или окклюзии чревного ствола и брыжеечных артерий с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, магнитно - резонансной и, в основном, мультиспиральной компьютерной томоангиографии, либо рентгенконтрастной абдоминальной катетерной аортоангиографии, а также оценку клинико - анамнестических данных с целью исключения других заболеваний органов брюшной полости.

При установленном диагнозе хронической ишемии органов пищеварения показано оперативное лечение - антеградное или ретроградное шунтирование чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, преимущественно синтетическими протезами. У больных высокого риска хирургической операции необходимо выполнение менее инвазивного метода лечения - эндоваскулярной ангиопластики и стентирования чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии, за исключением случаев компрессионного стеноза чревного ствола.

Во время операции после реваскуляризации кишечника необходима оценка проходимости шунтов и реконструированных висцеральных артерий с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая ишемия органов пищеварения, вызванная интравазальным значимым стенозом или окклюзией большей частью чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии является сравнительно редким, до сих пор опасным для жизни заболеванием, имеющим очевидную тенденцию к увеличению частоты в последнее время,

2. При установленном диагнозе хронической ишемии органов пищеварения необходимо выявление гемодинамически значимого стеноза или окклюзии чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии предварительно с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и затем мультиспиральной компьютерной или, предпочтительнее, рентгенконтрастной катетерной аортоангиографии, а также оценка клинико -анамнестических данных и результатов других исследований с целью исключения или выявления заболеваний органов брюшной полости, имитирующих клиническую картину хронической ишемии органов пищеварения. При этом особое внимание должно быть обращено на выявление злокачественной опухоли брюшной полости.

3. Ведущими причинами окклюзионно - стенозирующих поражений непарных висцеральных артерий у большинства больных является атеросклероз, реже неспецифический аортоартериит или рестеноз чревного ствола после его декомпрессии.

4. Клинические проявления хронической ишемии органов пищеварения могут быть обусловлены изолированным поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, и нередко при одновременном нарушении проходимости этих сосудов.

5. При естественном течении хронической ишемии органов пищеварения в связи с прогрессированием поражения непарных висцеральных артерий у значительной части больных развивается острая ишемия органов пищеварения с исходом в ишемический инфаркт кишечника, который оказался причиной летального исхода более чем у половины таких больных.

6. После установления диагноза хронической ишемии органов пищеварения основным методом лечения является реваскуляризация кишечника с помощью антеградного или ретроградного шунтирования чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии преимущественно синтетическими протезами. У больных высокого риска хирургической операции необходимо выполнение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования верхней брыжеечной артерии или ЧС.

7. При сочетанном гемодинамически значимом поражении чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии при благоприятной клинической ситуации следует произвести шунтирование одновременно обеих этих артерий. При остро - хронической и острой ишемии органов пищеварения и инфаркте кишечника, целесообразно ограничиться шунтированием только верхней брыжеечной артерии. При этом допустимо использование синтетического протеза.

8. Оперативные вмешательства шунтирования, эндоваскулярной ангиопластики и стентирования, а также декомпрессии чревного ствола являются основными методами лечения больных хронической ишемией органов пищеварения, которые дают значительный положительный результат.

9. Причинами неблагоприятных исходов оперативных вмешательств явились несвоевременная диагностика хронической ишемии органов пищеварения, прогрессирование которой привело у значительной части больных к истощению, а у части из них развитию инфаркта кишечника.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования

Автор разработал протокол диагностики и лечения таких больных, принимал непосредственное участие в дооперационном обследовании, оперативном лечении и ведении после операции больных хронической ишемией органов пищеварения, оперированных в клинике с 2006 года. Внедрил метод ультразвукового дуплексного сканирования брюшной аорты, чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий и шунтов во время операции на этих сосудах в клиническую практику. Произвел ретроспективный анализ данных обследования и лечения больных хронической ишемией органов пищеварения и статистическую обработку полученных данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную работу и учебный тематический план кафедры и клиники госпитальной хирургии № 1 (Санкт -Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8)

Апробация и реализация результатов работы

Результаты работы доложены и обсуждены на научно - практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт - Петербург, 2008), научно - практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2009» (Санкт - Петербург, 2009), заседании Хирургического Общества Пирогова (Санкт - Петербург, 2010) и научной сессии СЗО РАМН «Состояние и перспективы сосудистой хирургии в Северо - Западном Федеральном округе» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК),

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 31 отечественных и 98 иностранных источников. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 7 рисунками.

выводы

1. ХИОП, вызванная значимым стенозом или окклюзией ЧС и/или ВБА, является сравнительно редким, опасным для жизни и до сих пор своевременно не распознаваемым заболеванием.

2. Основной причиной поражения ЧС и брыжеечных артерий у больных с ХИОП является атеросклероз (около 80%). В связи с этим, у подавляющего большинства больных наблюдалось одновременно множественное поражение двух или трех непарных висцеральных артерий.

3. У всех больных с клиническими проявлениями ХИОП ведущим симптомом была боль в животе, закономерно связанная с приемом пищи у 2/3 и потерей массы тела у Ул части больных, в основном при значимом поражении двух или трех НВА, вследствие атеросклероза и неспецифического аортоартериита. У 1/5 больных предшествующими клиническими проявлениями ХИОП отмечался ишемический инфаркт кишечника.

4. Оперативное лечение больных ХИОП должно заключаться в шунтировании ЧС и/или ВБА, эндоваскулярной ангиопластике и стентировании, а также ДЧС. При ХИОП и ОХИОП оперативное лечение -шунтирование НВА, у больных высокого операционного риска -эндоваскулярная ангиопластика и стентирование, а также ДЧС являются эффективным методом лечения.

5. Своевременная диагностика и адекватная хирургическая тактика у больных ХИОП способствуют значительному улучшению результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика ХИОП должна основываться на выявлении изолированного или сочетанного окклюзионно - стенозирующего поражения ЧС и/или ВБА с помощью УЗДС и ангиографии и исключении других возможных заболеваний органов брюшной полости с проявлениями подобным ХИОП.

2. Основным методом лечения больных ХИОП является шунтирование ЧС и/или ВБА, при высоком риске хирургической операции рекомендована эндоваскулярная ангиопластика и стентирование, а также дчс.

3. Больные ХИОП, перенесшие оперативные вмешательства на ЧС и/или ВБА подлежат последующему наблюдению в связи с возможным рецидивом этого заболевания вследствие нарушения проходимости шунтов и реконструированных НВА. В таких случаях показано повторное оперативное вмешательство.