Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультрасонография в визуализации задних элементов межпозвонкового двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника

На правах рукописи

СЛОБОДЯНЮК Лариса Ивановна

Ультрасонография в визуализации задних элементов межпозвонкового двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника.

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава (ректор - профессор А.А.Фокин)

Научный руководитель - д.м.н. Кинзерский А.Ю.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Габуния Р. И.

д.м.н., профессор Котляров П.М.

Ведущее учреждение - ФГУ Учебно-научный медицинский центр

Управления Делами Президента РФ

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (117997 Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР Автореферат разослан: «_» «_» 2005 г.

Ученый секре тарь Совета, кандидат медицинских наук

Е.М.Полигова

â£&êdt

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема остеохондроза позвоночника привлекает большое внимание отечественных и зарубежных врачей разных специальностей, так как это одно из самых распространенных заболеваний опорно - двигательного аппарата. Остеохондроз имеет греческие корни: osteo - кость, hondr (os) - хрящ, а суффикс «os» указывает на дистрофические (dis - нарушение, trophos - питание) изменения. Древние мудрецы говорили: «Возраст человека определяется возрастом его позвоночника». На сегодняшний день это более чем актуально. Как правило остеохондроз появляется у людей в наиболее работоспособном возрасте. При этом именно боль - основной фактор снижения трудоспособности у таких пациентов. Острые боли в спине, той или иной интенсивности, отмечаются у 80% населения, у 20% взрослого населения наблюдаются периодические рецидивирующие боли (Алексеев В.В., 2002 г.).

Нельзя сказать, что вопросам остеохондроза уделяется мало внимания. За последние годы как у нас в стране, так и за рубежом проводились многочисленные конференции и симпозиумы с участием ортопедов, невропатологов, нейрохирургов, рентгенологов и других специалистов. Были получены факты, заставившие во многом по иному оценить и переосмыслить ряд положений данной проблемы.

Актуальным остается поиск диагностических методов, позволяющих с большой степенью достоверности установить причинно - следственные связи в развитии клинической симптоматики и улучшить топическую диагностику. Рентгеновские и рентгеноконтрастные методы исследования позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии костного аппарата в зоне дистрофического поражения, о соотношениях в ней анатомических элементов. Тем не менее, информацию о состоянии мягкотканното субстрата, в первую очередь поражаемого при остеохондрозе, приходится получать, применяя сложные и инвазивные методики дополнительного контрастирования, увеличивая лучевую нагрузку на пациента, повышая риск развития осложнений самой диагностической процедуры. Таким образом, признавая значение традиционных способов лучевой диагностики остеохондроза, необходимо отметить тот факт, что ни один из них не удовлетворяет большинству вышеперечисленных требований (Михайлов А.Н., 1996 г.).

В течение двух десятилетий, с появлением и внедрением в повседневную клиническую практику новых современных высокоинформативных и безопасных для пациента методов визуализации, таких, как компьютерная томография, МРТ и ультрасонография, произошли революционные изменения лучевой диагностики в вертебрологии. Однако КТ и МРТ пока не могут занять должного места в диагностике проявлений остеохондроза, т.к. существенными недостатками этих методов исследования являются: высокая стоимость аппаратного обеспечения, немногочисленный парк подобной аппаратуры, малая пропускная способность. По-прежнему основной объем диагностической информации приходится получать с помощью либо малоинформативных бесконтрастных, либо инвазивных контрастных рентгенологических метод

В нашей стране сложилась многоуровневая схема диагностики, когда на первых этапах проводятся широкодоступные и малоинвазивные методики исследования, а на более высоких уровнях сложные и дорогостоящие. Рентгенография уже не может служить единственным методом обследования больных остеохондрозом в начальном диагностическом звене. Также как и в большинстве отраслей медицины, она всс больше уступает место малозатратной, безопасной и высокоэффективной ультрасонографии - доступной в широкой сети лечебных учреждений, для которой характерны отсутствие лучевой нагрузки, производство исследования в режиме реального времени в сочетании с требуемой высокой информативностью.

Ни в коей мере не принижая значения других лучевых методов исследования и будучи убежденными сторонниками комплексного обследования, мы считаем своей задачей, осветить именно методику ультрасонографии позвоночника. Оценить ее взаимосвязь с другими диагностическими методами и предложить для нее достойное место в комплексной программе диагностики заболеваний позвоночника. Однако в настоящее время при ультразвуковом исследовании патологических изменений межпозвонкового двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника существует ряд нерешенных проблем, требующих дальнейшего изучения.

В связи с этим нами предпринято настоящее исследование.

Цель исследования

Возможности диагностики дистрофического поражения двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника путем разработки и внедрения в клиническую практику комплексной полипозиционной ультразвуковой методики исследования, сравнительная оценка измененных размеров позвоночного канала, корешковых каналов - визуализируемых передним доступом и позвоночного канала, корешковых отверстий - визуализируемых задним доступом на поясничном уровне при различных видах сужения и деформаций. Сопоставление полученных результатов с данными МРТ и рентгенологического методов исследования.

Задачи исследования

1. Разработать комплексную полипозиционную методику ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника с использованием переднего и заднего доступа.

2. Оценить эффективность исследования из заднего доступа в диагностике дискогенпой компрессии позвоночного канала. Разработать ультразвуковые диагностические критерии, позволяющие определить по величине размеров позвоночного канала и корешковых отверстий нормативные данные у лиц различного пола и возраста из заднего доступа.

3. Оценить эффективность исследования поясничного отдела позвоночника из заднего доступа в диагностике патологически измененных дужек, дугоотростчатых суставов. Разработать ультразвуковые диагностические критерии размеров суставного промежутка и толщины гиалинового хряща синовиального дугоотростчатого-суставав норме. t

4. На основании разработанных ультразвуковых приемов и выявленных сонографических критериев определить показания к практическому применению разработанной методики в комплексе с другими лучевыми методами исследования.

Научная новизна

Впервые разработаны новые методики ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника задним доступом: ультрасонография позвоночного канала, дугоотростчатых суставов и корешковых отверстий, выявлены четкие признаки такой часто встречающейся аномалии развития, как spina bifida. Разработано комплексное полипозиционное ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника с использованием переднего и заднего доступов. Выявлены качественные и количественные критерии дистрофического поражения поясничного отдела позвоночника в зависимости от стадий патологического процесса. Определена степень их диагностической достоверности в сравнении с методами магнитно-резонансной томографии и рентгенографии.

Практическая значимость

Усовершенствована ультразвуковая диагностика дистрофических изменений межпозвонкового двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника путем разработки и клинического внедрения комплексной методики исследования патологических изменений, широко применимой на практике в лечебно - профилактических учреждениях различного уровня. В силу своей высокой информативности данный диагностический метод комплексного полипозидионного исследования поясничного отдела позвоночника весьма эффективен в совокупности с другими лучевыми неинвазивными методами, что позволяет снизить лучевую нагрузку на пациентов и ряде случаев отказаться от инвазивных способов диагностики. Данная методика может использоваться для динамического ультрасонографического контроля за результатами лечения, что может позволить избежать развития тяжелого неврологического дефицита.

Осповные положения выносимые на защиту

1. Применение комплексного полипозиционного ультразвукового метода исследования на поясничном уровне позволяет получить информацию при диагностике дистрофических изменений межпозвонкового двигательного сегмента на поясничном уровне, а также контролировать результаты лечения.

2. Применение ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника задним доступом позволяет качественно и количественно оценить патологическое изменение дужек, суставных отростков, дугоотростчатых суставов, корешковых отверстий.

3. Предложенный метод ультразвуковой оценки позволяет диагностировать дискогенную компрессию позвоночного канала.

4. Выявляемые признакиразвитиядистрофическогопроцессавдвигательном сегменте поясничного отдела позвоночника в сочетании с объективными особенностями ультрасоногра фии позволяет применять предложенный метод в комплексе с рентгенографией и МРТ.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс отделений ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы ст. Челябинск, областного клинического госпиталя инвалидов войн, Челябинской городской больнице № 14, медицинском центре ультразвуковой диагностики А. Ю. Кин-зерского. Разработанные способы и результаты проведенного исследования используются в преподавании вопросов диагностики поясничного отдела позвоночника курсантам кафедры ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительною образования г. Челябинска.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены: на "I съезде врачей ультразвуковой диагностики Урала" (г. Челябинск, 2002 г.); на III Российской Межрегионарной конференции посвященной 60-летнему юбилею ЧГМА (г. Челябинск, 2002 г.); на V Межрегионарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» посвященной 10-летию Алтайского краевого диагностического центра (г. Барнаул, 2003 г.); на Ежегодной V научно-практической конференции УГМАДО «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (г. Челябинск, 2004 г.); на расширенном заседании кафедры ультразвуковой диагностики УГМАДО, кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии УГМАДО и ЧГМА в декабре 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и включает в себя оглавление, список принятых сокращений, введение, четыре главы, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. В диссертации приведены: 18 таблиц, 1 диаграмма, 64 рисунка. Список использованной литературы включает в себя 126 отечественных и 134 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

С целью решения поставленных задач нами были обследованы 124 больных с различными клиническими проявлениями дистрофического изменения позвоночника на поясничном уровне в возрасте от 15 до 70 лет. По степени выраженности клинических проявлений все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли больные, у которых наряду с экстравертебральными, имели место вертебральные синдромы остеохондроза, в виде люмбалгии, люмбаго и люмбоишалгии, включавшие в себя проявления стато-вертебрального синдрома (сглаженность либо отсутствие поясничного лордоза, анталгический сколиоз, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника), болевой синдром различной выраженности, положительные симптомы натяжения, но без проявления чувствительных и двигательных расстройств со стороны периферических

нервов. Таких больных было 42 (34%). Во вторую группу вошли больные с радикулопатиями, у которых, с вышеперечисленными симптомами имели место проявления ирритации окончаний синовертебрального нерва преимущественно с компрессионным и дисциркуляторным механизмом. Всего больных в этой группе было 82 (66%).

Основной жалобой всех больных был болевой синдром в поясничной области различной степени выраженности. Всем больным, помимо клинического обследования, выполнялась обзорная рентгеноспондилография в 2-х проекциях. Изменения на рентгенограммах выявлены у 111 больных (89,5%). Имели место сглаживание поясничного лордоза, сколиоз, проявление склероза замыкательных пластинок, сужение МПД, краевые остеофиты тел позвонков, спондилолистезы, spina bifida (у 12 пациентов (9,7% из общего количества)). 13 пациентов (10,48 %) не имели на рентгенограммах никаких изменений. Контрольную группу составили 38 пациентов (25 мужчин и 13 женщин) не имевших ранее клинических проявлений поясничного остеохондроза и проходивших УЗИ позвоночника одновременно с проведением исследования органов брюшной полости. Контрольная группа и группа обследованных больных были близки по возрасту и полу, что позволило произвести сравнимые исследования.

Ультразвуковые исследования производились на сканнерах «Medison SA

3200», «Philips - SD - 800», «Shimadzu - SDU - 500В», «Medison SA-600» работающих в режиме реального времени, датчиком 3,5 МГц. Полученные данные фиксировались на сонограммах и в протоколах исследования в письменном виде.

При осмотре поясничного отдела позвоночника мы проводили комплексный полипозициоппый ультразвуковой метод исследования. Первоначально проводилась ультрасонография поясничного отдела позвоночника передним доступом (А. с. 1803043 СССР МКИ А 61 В 8/00 от 23.03.93 г. Л. Г. Плеханов, О. М. Жовтановский, А. Ю. Кинзерский, Л. Н. Поляк). Далее проводилось ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника задним доступом по предложенной нами методике (рационализаторское предложение № 225, принятое ЧГМА 01.12.2004г.).

Исследование выполнялось натощак (для устранения интерпозиции петель кишечника). Пациента обследовали в двух положениях: лежа на спине и лежа на животе. Изначально датчик ультразвукового прибора устанавливали со стороны брюшной полости по средней линии живота в сагитальной плоскости до получения изображения межпозвонковых дисков и теней от тел позвонков. Затем датчик поворачивали в горизонтальную плоскость, совмещая с плоскостью межпозвонкового диска и позвоночного канала, фиксировали и оценивали ряд устойчивых параметров, характеризующих размеры диска и позвоночного канала:

- толщину фиброзного кольца в заднем отделе диска;

- переднезадний размер позвоночного канала;

- ширину корешковых каналов и толщину желтой связки.

Далее обследование производили со стороны спипы. Датчик устанавливался

сагитально по линии остистых отростков. Остистые отростки визуализировались в виде возвышающихся над контуром дужек эхосигналов с акустическими тенями. Наиболее каудально расположенный отросток соответствовал L5. После идентификации соответствующего уровня производились парасагитальные сканы (соответственно справа и слева от линии остистых отростков) для визуализации позвоночного канала, корешковых отверстий и суставных отростков.

Первоначально мы отступали 1 - 1,5 см от средней лилии спилы по ходу остистых отростков справа и слева на уровне межпозвонковых дисков. Через пространство между остистыми и суставными отростками мы визуализировали позвоночный канал, при этом доступе мы оценивали центральный и боковые его отделы, а также диагностировали изменение его размеров в результате наличия грыж межпозвонковых дисков.

Далее мы отступали 2-3 см от средней линии спины по ходу остистых отростков справа и слева, плоскость сканирования из сагитальной меняли под углом 50 - 60 градусов в медиальном направлении кнаружи от суставного отростка. При этом визуализировался ряд сплошных акустических теней от дужек, контуры суставных отростков, а также у основания каждой дужки чуть дистальнее контура суставного отростка визуализировались гипоэхогенные округлые образования, представляющие собой корешковые отверстия. При исследовании измерялся переднезадний размер корешкового отверстия. Критерием дистрофического изменения при таком скане являлось сужение корешковых отверстий на одном или нескольких уровнях, которое могло быть симметричным или ассиметричпым. Причинами сужения корешковых отверстий были грыжи или протрузии соответствующих дисков, а также остеофиты тел позвонков, которые визуализировались в виде ярких гиперэхогенных сигналов.

Далее на уровне каждого остистого отростка выполнялись горизонтальные сканы, центром которых явились наиболее дистальные точки остистых отростков с практически вертикальными акустическими тенями за ними. Справа и слева от них визуализировались линейные горизонтальные сигналы от дужек. По латеральным контурам дужек в области суставных отростков был достаточно четко виден анэхогенный гиалиновый хрящ синовиального дугоотростчатого сустава, толщиной 1,8 - 2,2 мм. При легком смещении датчика вверх - вниз в этой зоне удавалось визуализировать часть суставной поверхности и оценивать правильность ее формы (в норме она правильная полукруглая), а также ровный контур субхондральной костной пластинки.

При выполнении горизонтального скана нами выявлены четкие признаки незаращения дужек позвонков, т.е. такой часто встречающейся аномалии развития, как spina bifida. При этой патологии отсутствовало изображение соответствующего остистого отростка, а на уровне дужки в срединной зоне имелся участок прозрачного хряща с прилежащими краями окостеневших дужек. Наиболее часто эта патология встречалась на уровне L5 - S1.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась следующими методами:

- для сравнения результатов исследования размеров позвоночного канала, корешковых каналов, корешковых отверстий, визуализируемых передним и задним доступами, использовался критерий Стыодента.

- надежность и обоснованность диагностической методики, т.е. ее адекватность, определялись следующими тестами;

Чувствительность = _кол-во ИГО_х100%

кол-во КПЗ + кол-во ЛОЗ;

Специфичность =_кол-во ИОЗ_х100%

кол-во ИОЗ + кол-во ЛГО;

Общая точность =_кол-во ИПЗ + кол-во ИОЗ_х100%

кол-во ЛОЗ + кол-во ЛПЗ + кол-во ИОЗ + кол-во ИПЗ,

где: ИПЗ — истинноположительные заключения, ЛОЗ - ложноотрицательные заключения.

Результаты исследования

У лиц контрольной группы проводилась ультрасонография поясничного отделапозвоночникакомплекснымполипозиционнымметодомисследования. В контрольной группе все межпозвонковые диски, спинномозговой канал, корешковые каналы, корешковые отверстия, дугоотростчатые суставы и дужки были доступны осмотру.

Исходя из сонографических критериев, предложенных А. Ю. Кинзерским (1993 г., 1999 г.) при осмотре поясничного отдела позвоночника передним доступом следует отметить, что в зависимости от конституциональных особенностей пациентов наиболее устойчивыми размерами являются: толщина диска, ширина фиброзного кольца и размеры корешковых каналов. Переднезадние размеры позвоночного канала у различных пациентов колебались от 12 до 20 мм. Размеры позвоночного канала от 10 до 12 мм расценивались как относительный стеноз, а размеры меньше 10 мм расценивались как абсолютный стеноз позвоночного канала. При ультразвуковом осмотре поясничного отдела позвоночника задним доступом оценке подвергались следующие устойчивые параметры визуализируемые паравертебрально:

- размеры и оценка центрального и боковых отделов позвоночного канала справа и слева;

- размеры, форма и оценка корешкового отверстия справа и слева;

- оценка суставной поверхности и толщина элементов суставных капсул справа и слева;

- размеры суставной щели справа и слева.

Результаты измерений приведены в таблице №1,2.

Таблица № 1

Средние размеры (в мм) суставного промежутка и гиалинового хряща поясничного отдела позвоночника измеряемые при заднем доступе.

Уровень исследуемого сегмента Высота суставного промежутка справа/слева (мм) Толщина гиалинового хряща синовиального дугоотростчатого сустава справа/слева (мм)

Ь1 -Ь2 2,2 ±0,31 2,0 ±0,21

и-ьз 2,4 ±0,17 2,0 ±0,19

ЬЗ-Ы 2,3 ± 0,21 1,9 ±0,15

2,2 ± 0,30 1,9 ±0,12

1,5-Я! 2,0 ±0,13 1,8 ±0,05

Таблица № 2

Средние размеры (в мм) позвоночного канала, корешковых каналов, корешковых отверстий поясничного отдела позвоночника измеряемые передним и задним доступами.

Уровень исследуемого сегмента Переднезадний размер КО справа /слева (задний доступ) Размеры КК справа/слева (передний доступ) Размеры ПК справа/слева (задний доступ) Переднезадний размер ПК (передний доступ)

Ы -1.2 9,85 ±0,12 8,85 ±0,10 14,55 ±0,32 14,46 ±0,28

Ь2-Ь3 10,00 ±0,13 8,89 ±0,11 14,89 ±0,12 14,45 ±0,25

ЬЗ~Ь4 9,3 7 ±0,43 9,00 ±0,13 14,96 ± 0,29 14,91 ±0,27

9,90 ± 0,42 9,20 ±0,12 14,92 ±0,26 14,89 ±0,26

Ь5 Э1 10,20 ±0,08 9,50 ± 0,80 14,88 ±0,31 14,61 ±0,29

Харакасризуя полученные величины, следует отметить, что, хотя все приведенные размеры в большей или меньшей степени варьировали в зависимости от конституциональных особенностей пациентов, тем не менее но данным ультразвукового обследования поясничного отдела позвоночника передним доступом [Кинзерский А.Ю., 1993-1999 г.г.] и по данным вышеизложенных таблиц эти размеры оказались достаточно устойчивыми. Толщина гиалинового хряща синовиального душотростчатого сустава у различных пациентов колебалась ш 1,8 до 2,22 мм, размеры корешкового отверстия варьировали в диапазоне от 8,94 до 10,32 мм, размеры межсуставной щели были от 1,89 до 2,57 мм, размеры позвоночного канала от 14,53 до 15,25. Различия этих размеров не препятствовали их клинической интерпретации, поскольку у одного и того же субъекта не отличались при измерении справа и слева на одноименном уровне.

Для сравнения полученных размеров при измерении позвоночного канала, корешковых отверстий передним и задним доступом был применен критерий Стьюдента. Различия в группах при ультразвуковом обследовании поясничного отдела позвоночника передним и задним доступом получались незначимыми. Полученные данные мы изобразили в рис. 1.

Передне« адиий размер корешкового отверстия

Размен Размер ПереднезеднмЯ

позевночмоге корешкового размер

канала канала позвоночного

квмвле

'»адаяиГ* доступ перддий доступ

Рис.1. Средние размеры (в мм) позвоночного канала, корешковых капалов, корешковых отверстий поясничного отдела позвоночника измеряемые передним и задним доступами.

Нами обследовано 124 пациента с дистрофическими изменениями в поясничном отделе позвоночника. Диагноз был поставлен па основании клинических данных, рентгенологического и ультразвукового обследования, а также подтвержден результатами МРТ.

Ведущими ультрасонографическими признаками измененных межпозвонковых дисков при обследовании передним доступом были:

1. Изменение структуры, эхогенности пульпозного ядра.

2. Изменение структуры, эхогенности, и размеров фиброзного кольца.

3. Наличие патологических изменений на границе межпозвонкового диска и позвоночного канала.

4. Изменение размеров и формы позвоночного канала.

У 124 обследованных больных было произведено ультразвуковое исследование 629 дисков (у 9 пациентов имелись дополнительные диски L6 - S1 в следствии люмбализации), 38 дисков не дифференцировались в следствии выраженного спондилеза. Из 629 осмотренных межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника 239 (38%) признаны неизмененными на основании того, что межпозвонковый диск на сонограмме определялся как прозрачное для ультразвуковых волн образование с правильными контурами, четкой внешней границей и гипоэхогенной зоной однородной структуры в центре, без

11

дополнительных гиперэхогенных включений. В 390 межпозвонковых дисках были визуализированы изменения гтульпозных ядер в виде повышения их эхогенности и изменения структуры в виде фрагментации - появления единичных или множественных гиперэхогепных включений, расширепие границы между ПЯ и ФК с практически полным выравниванием эхогенности между ними. Разрывы фиброзного кольца визуализировались в виде гиперэхогенных эхо-сигналов в толще хряшевой ткани, образующей фиброзное кольцо. Грыжа диска выглядела в виде грыжевого выпячивания с центральным фокусом, являющегося центральным элементом грыжи и деформации заднего контура диска с оттеснением дурального листка. Проценты вовлечения межпозвонковых дисков в дистрофический процесс существенно не отличались в зависимости от пола.

Изменения размеров и формы позвоночного канала проявлялись в его сужении и деформации как при осмотре передним, так и при осмотре задним доступом. Характер изменений определялся видом грыж и протрузий. Медианная грыжа и протрузия характеризовалась сужением позвоночного канала, т.е. уменьшением его переднезаднего размера. При парамедианных, заднебоковых грыжах и протрузиях сужение позвоночного канала было менее значительным, чем при медианных. Такие виды грыж, как фораминальные (латеральные) не приводили к изменениям позвоночного канала при осмотре передним доступом, но при осмотре задним паравертебральным доступом приводили к значительному сужению корешкового отверстия, что подтверждалось данными МРТ.

Далее нами проведена статистическая обработка средних размеров позвоночного канала, корешковых каналов и корешковых отверстий полученных в результате экспериментального улътазвукового обследования поясничного отдела позвоночника передним и задним доступом. Для сравнения результатов мы использовали критерий Стыодента. В результате статистической обработки полученных данных для сравнения резулыаюв исследования передним и задним доступом при визуализации разных видов грыж значения получились незначимыми, таким образом мы можем одинаково достоверно визуализировать сужение и деформацию ПК, КК и КО поясничного отдела позвоночника как передним, так и задним доступом.

Сводные результаты статистической обработки данных средних размеров позвоночного канала, корешковых каналов и корешковых отверстий при различных видах грыж визуализируемых передним и задним доступом представлены в рис №2,3.

о

Пжимлеяхани»* if*»«« цжижа

;т п»е»я>чгй дддтуп Шг*якяй «»«ty«t. »я«»« о»«дни»й »«сгуя, сяуч» j

Рис.2. Средний размер позвоночного канала. 12

>/«4канн»« рсыш

Зэдиебяовая яяыжа

Рис.3. Средний размер корешкового канала и корешковых отверстий .

Сужение корешкового отверстия при паравертебральном ультразвуковом осмотре визуализировано нами в 451 случаях (осмотрено 1258 корешковых отверстий у 124 пациентов (у 9 из них люмбализация)). Сужение корешковых отверстий визуализировалось как с одной, так и с двух сторон на разных уровнях. Все сводные показатели сужения корешковых отверстий при визуализации из заднего паравертебрального доступа представлены в табл. № 3.

Таблица № 3

Сужение корешковых отверстий в результате: Чувствительность Специфичность Общая точность

дистрофических изменений в ДС 7,1 % 98% 97%

грыжа межпозвонкового диска 92% 98,9 % 97,9 %

гипертрофия желтой связки 88,4 % 99,3 % 98,6 %

остеофиты тел позвонков 94,8 % 100% 99,2 %

(ДС - дугоотростчатый сустав)

Из 1258 исследованных дугоотростчатых суставов (124 пациента, у 9 из них люмбализация) путем соотнесения их структуры и качественных параметров эхогенности суставных капсул с характеристиками, полученными в группе сравнения и данными референтного метода исследования, были признанными неизмененными 860 дугоотростчатых суставов. В 398 суставах были выявлены изменения различной степени выраженности заключающиеся: в повышении эхогенности, появлении гиперэхогенных микровключений, неровности контура субхондральной костной пластинки. При осмотре задним горизонтальным

доступом в неизмененных дугоотростчатых суставах был виден гиалиновый хрящ синовиального дугоотростчатого сустава в виде анэхогенной полоски толщиной 1,5 - 2,3 мм, в измененных суставах гиалиновый хрящ уменьшался в размерах и был более высокой эхогенности. Распределение числа пораженных суставов в зависимости от их локализации представлено на диаграмме.

ш

»1151 «125!

014.51 315-51

т

С увеличением эхогенности пораженных дугооростчатых суставов визуализация гиалинового хряща синовиального сустава снижалась вплоть до полной ее утраты, при этом суставной промежуток не был доступен осмотру на уровне этих дугоотростчатых суставов. Таким образом наиболее типичными изменениями, характерными для пораженных дистрофическим процессом дугоотростчатых суставов было: снижение высоты суставных промежутков и наличие краевых костных разрастаний, что подтверждалось получаемой при обследовании этих же пациентов магнитно-резонансной и рентгенологической картиной. Соотношение данных полученных результатов при ультразвуковом, рентгенологическом и магнитно-резонансном исследовании мы изобразили на рис. 4.

250

С нпгик» «нее** Н*а*<юг« жцьжжж

сугткнх клея*«*

Очмуюмк« «устагхня

ЖрОМС«Х?1К»«

С<и»««ки» к жук к бе»*« гнно» мг* иг»ж»&

(■узи »мп сак

Рис.4. Структурные дистрофические изменения дугоотростчатых суставов.

При сопоставлении ультрасонографических данных с результатами референтного метода исследования производилась раздельная оценка

по каждому из выделенных сонографических признаков. По каждому критерию производилась оценка основных показателей диагностической значимости и достоверности предлагаемой эхографическойЧиетодики -показателей чувствительности и специфичности, общей точности (табл. № 4).

' * Таблица № 4

Сводные показатели диагностической значимости ультрасонографии при исследовании дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника.

Дистрофический процесс в дугоотростчатых суставах Чувствительность Специфичность Общая точность

УЗ признаки дистрофического изменения ДС 91% 96,6% 94,6%

Снижение высоты суставных промежутков 96,7% 99% 98,4%

Сонографическое анкилозирование 95,9% 96,5% 98,9%

Приведенные выше данные свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности и специфичности ультрасонографической методики применительно к исследованию состояния дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника задним доступом на различных стадиях развития остеохондроза.

Так, как разрешающая способность ультрасонографии различна для структур межпозвонкового диска, элементов позвоночного канала и окружающих костных структур нами были рассмотрены 6 критериев ультразвукового обследования поясничного отдела позвоночника передним и задним доступом и данные референтных методов (МРТ и рентгенографии). Статистическая оценка проведена с помощью критерия Фридмана - непараметрического аналога дисперсионного анализа повторных измерений, применяемого для анализа повторных измерений, связанных с одним и тем же индивидумом. Приведенные данные свидетельствуют о достаточно высокой информативности ультрасонографической методики как в целом, при выявлении остеохондроза, так и при дифференциации различных процессов в костных структурах поясничного отдела позвоночника (рис. 5).

Обобщая вышеизложенный материал следует отметить, что дистрофические состояния позвоночника нужно рассматривать как комплексное поражение. Для того чтобы выяснить причину болей, в каждом конкретном случае должны быть исследованы тела, суставы и диски позвоночника в комплексе.

При обследовании контрольной группы нами был четко отработан алгоритм проведения ультразвукового исследования, уточнены анатомические ориентиры

15

Дистроф Стеке* шипш тяюн ЬШД каши.

Сг<т&> юяиюл

Сужав» Диетроф юфкшк жшмхт

КШША i ДС

1»Тзиш''имрит'о,'к

Рис.5. Сопоставление сонографических данных с результатами референтных методов.

задних отделов позвоночника в сагитальной, парасагитальной и горизонтальной плоскостях. Был разработан новый способ ультрасонографической визуализации дугоогростчатых суставов, позвоночного канала, корешковых отверстий и аномалии развития дужек позвонков задним доступом. Было установлено, что наиболее информативным ультразвуковым исследованием поясничного отдела позвоночника является комплексная полипозиционная методика обследования, т.е. УЗИ передним и задним доступом. Таким образом при комплексном полипозиционном ультразвуковом исследовании мы можем оценить структуру межпозвонковых дисгов, определить состояние пульпознош ядра, измерить толщину диска, измерить толщину фиброзного кольца, измерить переднезадний размер позвоночного канала и ширину корешковых каналов передним доступом, а при обследовании задним доступом оценить состояние остистых отростков, дужек позвонков, дугоотростчатых суставов, измерить позвоночный канал, измерить корешковые отверстия, измерить толщину гиалинового хряща. Названные параметры, касающиеся морфометрии, были верифицированы данными МРТ. При УЗИ задним доступом изучены структурные ориентиры такой аномалии развития поясничного отдела позвоночника, как spina bifida, что также верифицировано с помощью рентгенографии и МРТ.

При исследовании нашей группы больных уточнялись диагностические пределы методики в зависимости от конституциональных особенностей пациентов, стадии дистрофического процесса и сопутствующих патологий. Выявлены ограничения возможностей применения методики у пациентов преклонного возраста. В силу суммации возрастной дегидратации хрящевойткани и имеющихся дегенеративных изменений, возможности ультрасонографии ограничены. Также выявлены ограничения применения методики у пациентов с большой массой тела (более 120 кг) из-за гашения эхо-сигнала подкожно-жировой клетчаткой и затруднения визуализации как передним, так и задним доступом. Нами так же отмечено, что комбинация возрастных и конституциональных моментов в каждом конкретном

случае играет доминирующую роль не только в развитии дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника, но и в преобладании тех или иных локальных проявлений (диски, суставы, тела позвонков).

Ультразвуковое обследование с одновременным сопоставлением данных клиническихидругихлучевыхметодовобследованияпозволяетнетолькосвысокой долей точности оценить изменения в межпозвонковых дисках, позвоночном канале, корешковых каналах, корешковых отверстиях и дугоотростчатых суставах, но и прогнозировать последующее развитие у обследуемых пациентов патологических изменений на границе «диск - позвоночный канал». Относительная простота предложенного комплексного обследования поясничного отдела позвоночника, а также неинвазивность и абсолютная безопасность для пациента позволяет широко внедрять предложенную методику в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Разработана комплексная полипозиционная методика ультрасонографии поясничного отдела позвоночника, дополненная задним доступом ультразвукового исследования.

2. Ультразвуковое исследование из заднего доступа с высокой степенью чувствительности и специфичности позволяет диагностировать дискогенную компрессию позвоночного канала. Ультразвуковое исследование из заднего доступа позволяет оценить патологические изменения на уровне корешковых отверстий, обусловленные заднебоковыми и фораминальными грыжами межпозвонкового диска, остеофитами тел позвонков и спопдилоартрозом. Определены сонографические критерии размеров позвоночного канала (14,23 мм -15,25 мм) и корешкового отверстия (8,94 мм - 10,32 мм).

3. Исследование поясничного отдела позвоночника из заднего доступа позволяет с высокой степенью чувствительности и специфичности оценивать патологические изменения дужек (выявлены четкие признаки такой часто встречающейся аномалии, как spina bifida), а также дифференцировать различные стадии дистрофического процесса в дугоотростчатых суставах. Разработаны ультразвуковые диагностические критерии размеров суставного промежутка (1,87 мм - 2,57 мм) и толщины гиалинового хряща синовиального дугоотростчатого сустава (1,75 мм - 1, 85 мм).

4. Комплексная полипозиционная ультрасонография поясничного отдела позвоночника показана во всех случаях для оценки дистрофических изменештй межпозвонкового диска, позвоночного канала, корешкового канала, корешкового отверстия, дугоотростчатых суставов, остистых и суставных отростков в комплексе с рентгенологическим исследованием в качестве метода первичного обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с рефлекторно-болевым и корешковым синдромом поясничного отдела позвоночника целесообразно на первом этапе диагностики наряду с рентгенографией проводить комплексное полипозиционное ультразвуковое исследование.

Исследование должно включать в себя:

1. сканирование МПД из переднею доступа (визуализация пульпозного ядра, фиброзного кольца, позвоночного канала, корешковых каналов, желтой связки).

2. сканирование из заднею доступа с использованием предложенной нами методики (визуализация остистых отростков, дужек позвонков, позвоночного канала, корешковых отверстий, душотростчатых суставов).

При визуализации непрозрачного (фибротизированного) межпозвонкового диска передним доступом, основная диагностическая информация о состоянии позвоночного канала может быть получена задним паравертебральным доступом.

В том случае, если результаты комплексного полипозиционного ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника совпадают с клиническими данными и позволяют правильно установить степень дегенеративных изменений позвоночника, выявить причинный диск и установить топическую диагностику - результаты ультразвукового исследования могут быть достаточными для выбора лечебной тактики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кинзерский Л Ю., Слободяшок Л.И. "Новые аспекты примененияужграсонографии при дегенеративно-дистрофических процессах поясничного отдела позвоночника" // "Ультразвуковая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата" // "Сборник тезисов и докладов Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ" // "Ультразвуковая и функциональная диагностика" - 2002 г. - № 2 - С. 299.

2. Слободйнюк Л.И., Кинзерский А.Ю. "Ультрасонография задних элементов поясничного отдела позвоночника" // "Эхография" - 2002 г. - № 3 - С. 439.

3. Кинзерский А.Ю., Кинзерский СЛ., Слободянюк Л.И.''Возможностиультразвуковой визуализации спинномозгового капала задним шпраламинарным доступом" // "Материалы Всероссийского ночного форума "Достижения и перспективы современной лучевой диагностики"-Москва, 18-21 мая 2004 г.-С. 100.

4. Слободяшок Л.И., Кинзерский А.Ю. "Ультрасонография в визуализации задних ачеменгов межпозвоншвого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника" // "Иероглиф" - Т. 7., № 25 - 2005 г. - С. 975-976.

5. Слободянюк Л.И., Кинзерский AJO. "Возможности ультрасонографии в визуализации задних элементов межпозвопмэвого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника" // Сборник научных работ - Челябинск - 2001 г. - С. 92.

6. Слободянюк Л.И. "Ультрасонография задних элементов межпозвонювого двигательного сегмента на поченичном уровне" // Сборник научно-практических работ - Челябинск - 2003 г. - С. 368.

\ i

♦

s

На правах рукописи

СЛОБОДЯНЮК Лариса Ивановна

Ультрасонография в визуализации задних элементов межпозвонкового двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника.

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

ЛР № 065446 от 18.12.2000

отпечатано в типографии Челябинского Государственного Университета

Подписано в печать 18.08.2005 г. Усл. печ. л. 1,03.

Печать «RISO». Бумага офсетная, 65 мг/м2. Тираж 100 экз. Заказ 343.

РНБ Русский фонд

2006-4 11917

Актуальность проблемы.

Проблема остеохондроза позвоночника привлекает большое внимание отечественных и зарубежных врачей разных специальностей, так как это одно из самых распространенных заболеваний опорно - двигательного аппарата. Остеохондроз имеет греческие корни: osteo - кость, hondr(os) -хрящ, а суффикс «os» указывает на дистрофические (dis - нарушение, trophos - питание) изменения. Древние мудрецы говорили: «Возраст человека определяется возрастом его позвоночника». На сегодняшний день это более чем актуально. Как правило данное заболевание, появляется у людей в наиболее работоспособном возрасте. При этом именно боль -основной фактор снижения трудоспособности у таких пациентов. Острые боли в спине, той или иной интенсивности, отмечаются у 80% населения, у 20% взрослого населения наблюдаются периодические рецидивирующие боли [4;18;19;20;21;90;124]. Дистрофическое поражение двигательных сегментов является ведущим патоморфологическим проявлением остеохондроза [3;23;108;39;106;7;238]. Нельзя сказать, что вопросам остеохондроза уделяется мало внимания. За последние годы как у нас в стране, так и за рубежом проводились многочисленные конференции и симпозиумы с участием ортопедов, невропатологов, нейрохирургов, рентгенологов и других специалистов. Были получены факты, заставившие во многом по иному оценить и переосмыслить ряд положений данной проблемы. Большинство как традиционных, так и современных компьютеризированных лучевых диагностических методов исследуют состояние структур межпозвонкового диска, в особенности заднего его сектора, непосредственно прилегающего к содержимому позвоночного канала и каналов спинномозговых нервов [108;118;182]. В результате этого выявляются различные причины клинического проявления остеохондроза: протрузии, разрывы фиброзных колец, грыжи межпозвонковых дисков, реактивные изменения в перемежающих отделах передней эпидуральной камеры, компрессия содержимого дурального мешка и дуральных воронок спинномозговых нервов [3;23;118;139]. Однако, помимо межпозвонкового диска, в дистрофический процесс вовлечены и другие компоненты двигательного позвоночного сегмента - суставы позвоночника. Поражение дугооотросчатого соединения, образованного верхним суставным отростком нижележащего позвонка и нижним суставным отростком вышележащего позвонка, может вызывать дорсалгию, имеющую определенный клинический симптомокомплекс

3;18;113;45;101].

Значительный рост в последнее время количества хирургических вмешетельств [85;76;98], в том числе малоинвазивных чрезкожных способов удаления межпозвонковых дисков и грыж - значительно повышают требования к качеству диагностики. Актуальным остается поиск диагностических методов, позволяющих с большой степенью достоверности установить причинно - следственные связи в развитии клинической симптоматики и улучшить топическую диагностику. Рентгеновские и рентгеноконтрастные методы исследования позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии костного аппарата в зоне дистрофического поражения, о соотношениях в ней анатомических элементов. Тем не менее, информацию о состоянии мягкотканного субстрата, в первую очередь поражаемого при остеохондрозе, приходится получать, применяя сложные и инвазивные методики дополнительного контрастирования, увеличивая лучевую нагрузку на пациента, повышая риск развития осложнений самой диагностической процедуры. Таким образом, признавая значение традиционных способов лучевой диагностики остеохондроза, необходимо отметить тот факт, что ни один из них не удовлетворяет большинству вышеперечисленных требований [1;77;53;75;209;165;139].

В течение двух десятилетий, с появлением и внедрением в повседневную клиническую практику новых современных высокоинформативных и безопасных для пациента методов визуализации, таких, как компьютерная томография, МРТ и ультрасонография, произошли революционные изменения лучевой диагностики в вертебрологии. Однако КТ и МРТ пока не могут занять должного места в диагностике проявлений остеохондроза, т.к. существенными недостатками этих методов исследования являются: немногочисленный парк подобной аппаратуры, малая пропускная способность, высокая стоимость аппаратного обеспечения. Попрежнему, основной объем диагностической информации-приходится получать с помощью либо малоинформативных бесконтрастных, либо инвазивных контрастных рентгенологических методов. При складывающейся в условиях нашей страны многоуровневой схеме диагностики, когда на первых этапах проводятся широкодоступные и малоинвазивные методики исследования, а на более высоких уровнях сложные и дорогостоящие, рентгенография уже не может служить единственным методом обследования больных остеохондрозом в начальном диагностическом звене. Так же, как и в большинстве отраслей медицины, она все больше уступает место малозатратной; безопасной и высокоэффективной ультрасонографии - доступной в широкой сети лечебных учреждений, для которой характерны отсутствие лучевой нагрузки, производство исследования в режиме реального времени в сочетании с требуемой высокой информативностью.

Ни в коей мере не принижая значения других лучевых методов исследования и будучи убежденными сторонниками комплексного обследования, мы хотим осветить именно методику ультрасонографии позвоночника, оценивая её взаимосвязь с другими диагностическими методами и предложить для неё достойное место в комплексной программе диагностики заболеваний позвоночника.

В настоящее время применение ультрасонографии в диагностике патологических изменений межпозвонкового двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе существует ряд нерешенных проблем, требующих дальнейшего изучения.

В связи с этим нами предпринято настоящее исследование.

Цели исследования.

Возможности диагностики дегенеративно-дистрофического поражения двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника путем разработки и внедрения в клиническую практику комплексной полипозиционной ультразвуковой методики исследования. Сравнительная оценка измененных размеров позвоночного канала, корешковых каналов - визуализируемых передним доступом и позвоночного канала, корешкового отверстия - визуализируемых задним доступом на поясничном уровне при различных видах сужения и деформаций. Сопоставление полученных результатов с данными МРТ и рентгенологического методов исследования.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную полипозиционную методику ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника с использованием переднего и заднего доступа.

2. Оценить эффективность ультразвукового исследования позвоночного канала задним доступом для диагностики дискогенной компрессии. Разработать ультразвуковые диагностические критерии, позволяющие определить по величине размеров позвоночного канала и корешковых отверстий нормативные данные у лиц различного пола и возраста из заднего доступа.

3. Оценить эффективность исследования поясничного отдела позвоночника в диагностике патологически измененных дужек, дугоотростчатых суставов задним доступом. Разработать ультразвуковые диагностические критерии размеров суставного промежутка и толщины гиалинового хряща синовиального дугоотростчатого сустава в норме.

4. На основании разработанных ультразвуковых приемов и выявленных сонографических критериев определить показания к практическому применению разработанной методики в комплексе с другими лучевыми методами исследования.

Научная новизна.

Впервые разработана новая методика ультразвукового полипозиционного исследования поясничного отдела позвоночника задним доступом: ультрасонография позвоночного канала, корешковых отверстий, дугоотростчатых суставов, выявлены четкие признаки такой часто встречающейся аномалии развития, как spina bifida. Разработано комплексное сонографическое исследование поясничного отдела позвоночника с использованием переднего и заднего доступов. Выявлены качественные и количественные критерии дистрофического поражения поясничного отдела позвоночника в зависимости от стадий патологического процесса. Определена степень их диагностической достоверности в сравнении с методами магнитно - резонансной томографии и рентгенографии.

Практическая значимость.

Усовершенствована ультразвуковая диагностика дегенеративно-дистрофических поражений двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника путем разработки и клинического внедрения комплексной полипозиционной методики исследования патологических изменений, широко применимой на практике в лечебно - профилактических учреждениях различного уровня. В силу своей высокой информативности данный диагностический метод комплексного полипозиционного ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника весьма эффективен в совокупности с другими лучевыми неинвазивными методами, что позволяет снизить лучевую нагрузку на пациентов и ряде случаев отказаться от инвазивных способов диагностики.

Данная методика может использоваться в практике ведения больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника на поясничном уровне в комплексе с рентгенографией и МРТ, а также для динамического ультрасонографического контроля за результатами лечения, что может позволить избежать развития тяжелого неврологического дефицита.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение комплексного полипозиционного ультразвукового метода исследования на поясничном уровне позволяет получить информацию при диагностике дегенеративно-дистрофических изменений на поясничном уровне, а также контролировать результаты лечения.

2. Применение ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника задним доступом позволяет качественно и количественно оценить патологическое изменение дужек, суставных отростков, дугоотростчатых суставов, корешковых отверстий.

3. Предложенный способ ультразвуковой оценки позволяет диагностировать дискогенную компрессию позвоночного канала.

4. Выявляемые признаки развития дегенеративно-дистрофического процесса в двигательном сегменте поясничного отдела позвоночника в сочетании с объективными особенностями ультрасонографии позволяет применять метод в комплексе с рентгенографией и МРТ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс отделений ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы ст. Челябинск, Областного клинического госпиталя инвалидов войн, Челябинской городской больнице №14, Диагностическом центре УЗД. Разработанные способы и результаты проведенного исследования используются в преподавании вопросов диагностики заболеваний поясничного отдела позвоночника ординаторам, аспирантам и курсантам кафедры ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования г.Челябинска.

- 10

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены: на "I съезде врачей ультразвуковой диагностики Урала" (г.Челябинск, 2002); на III Российской Межрегионарной конференции посвященной 60-летнему юбилею ЧГМА (г.Челябинск, 2002); на V Межрегионарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» посвященной 10-летию Алтайского краевого диагностического центра (г.Барнаул, 2003); на Ежегодной V научно -практической конференции УГМАДО «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования » (г.Челябинск, 2004); на расширенном заседании кафедры ультразвуковой диагностики УГМАДО, кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии УГМАДО и ЧГМА в декабре 2004 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных печатных работ.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и включает в себя оглавление, список принятых сокращений, введение, четыре главы, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. В диссертации приведены 18 таблиц, 1 диаграмма, 64 рисунка. Список использованной литературы включает в себя 126 отечественных, и 134 зарубежных источников.

Выводы

1. Разработана комплексная полипозиционная методика ультрасонографии поясничного отдела позвоночника, дополненная задним доступом ультразвукового исследования.

2. Исследование из заднего доступа с высокой степенью чувствительности и специфичности выявляет изменения в позвоночном канале. Ультразвуковое исследование из заднего доступа позволяет оценить патологические изменения на уровне корешковых отверстий, обусловленные заднебоковыми и фораминальными грыжами межпозвонкового диска, остеофитами тел позвонков и спондилоартрозом. Определены сонографические критерии размеров позвоночного канала (14,23 мм - 15,25 мм) и корешкового отверстия (8,94 мм - 10,32 мм).

3. Исследование поясничного отдела позвоночника из заднего доступа позволяет с высокой степенью чувствительности и специфичности оценивать патологические изменения дужек (выявлены четкие признаки такой часто встречающейся аномалии, как spina1 bifida), а также дифференцировать различные стадии дистрофического процесса в дугоотростчатых суставах. Разработаны ультразвуковые диагностические критерии размеров суставного промежутка (1,87мм - 2,57 мм) и толщины гиалинового хряща синовиального дугоотростчатого сустава (1,75 мм -1,85мм).

4. Комплексная ультрасонография поясничного отдела позвоночника показана во всех случаях для оценки изменений межпозвонкового диска, позвоночного канала, корешкового канала, корешкового отверстия, дугоотростчатых суставов, остистых и суставных отростков в комплексе с рентгенологическим исследованием в качестве метода первичного обследования.

Практические рекомендации.

1. У больных с рефлекторно-болевым и корешковым синдромом поясничного отдела позвоночника целесообразно на первом этапе диагностики наряду с рентгенографией проводить комплексное ультразвуковое исследование.

2. Исследование должно включать в себя:

• сканирование межпозвонкового диска из переднего доступа (визуализация пульпозного ядра, фиброзного кольца, позвоночного канала, корешковых каналов, желтой связки).

• сканирование из заднего доступа с использованием предложенной нами методики (визуализация остистых отростков, дужек позвонков, позвоночного канала, корешковых отверстий, дугоотростчатых суставов).

3. В том случае, если результаты комплексного полипозиционного ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника совпадают с клиническими данными и позволяют правильно установить степень дегенеративно - дистрофических изменений позвоночника, выявить причинный диск и установить топическую диагностику - результаты ультразвукового исследования могут быть достаточными для выбора лечебной тактики.

- 101