Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника с использованием заднего интерламинарного доступа

На правах ¡ууцописи

КИНЗЕРСКИИ Сергей Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЗАДНЕГО ИНТЕРЛАМИНАРНОГО ДОСТУПА

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата .медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Томск-2009

003484779

Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (г. Челябинск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Фролова Ирина Георгиевна

доктор медицинских наук,

профессор Дергилев Александр Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа.

Защита состоится «15» декабря 2009 г. в _ч. на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ Кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул.

Киевская, 111-А).

и диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН» (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-А).

Автореферат разослан » & ^ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.Н. Ворожцова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Заболевания позвоночника стабильно занимают ведущее место среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата, представляя собой, с точки зрения эволюционного развития человека, трудноразрешимую проблему (Шмидт И.Р., 1992). Касаясь одного только остеохондроза, можно констатировать, что его проявления, поражающие, в основном, наиболее работоспособную часть населения, от 20 до 55 лет, составляют в общей структуре заболеваемости у лиц этого возраста 6-8% всех трудопотерь и занимают 2-е место, уступая лишь острым респираторным заболеваниям (Разумов А.Н., 2005). При высоком уровне заболеваемости, длительности и тяжести клинических проявлений малоэффективное консервативное и хирургическое лечение зачастую обусловлено неполноценной диагностикой.

Одним из самых информативных лучевых методов в исследовании позвоночника в настоящий момент подавляющим большинством авторов признается магнитно - резонансная томография (МРТ) (Акимов Г. А., 1985; Ювошкин И.В., 1998; Беленький А.Г., 2002). Неоценимы возможности МРТ при оценке состояния структурных компонентов межпозвонкового диска и прилежащих участков эпидурального пространства, дурального мешка и его содержимого, корешков спинномозговых нервов, дугоотростчатых суставов, мышц и других мягкотканых образований позвоночного столба. По данным различных авторов, до 98,9% выявленных с помощью МРТ грыж межпозвонковых дисков находят свое шлраоперационное подтверждение (Hayashida Y., 2007, Shen М., 2007.; Malfair D., 2007). Однако высокая себестоимость и продолжительность исследования, такие ограничения как наличие металлических имплантов, кардиостимуляторов, металлических инородных тел не позволяют рассматривать данный способ современной визуализации как скрининг.

При данной патологии в качестве эффективного скринингового метода уже давно применяется ультрасонография (УСГ), ультразвуковая диагностика (УЗД) (А.Ю. Кинзерский, 2000; А.А. Увачева, 2003; Л.И. Слободянюк, 2005). Основой УЗД позвоночника является передний чрездисковый доступ (Pórtela L.A., 1984; Tolly Е., 1984). При его использовании оценке доступны межпозвонковой диск, позвоночный канал в его срединных и боковых отделах, латеральные каналы (межпозвонковые отверстия), корешки.

Наибольшее значение имеет возможность оценки задней поверхности диска. В ряде случаев при непрозрачности дисков (спондиллез, врожденные, дегенеративные и послеоперационные костные блоки, болезнь Бехтерева, болезнь Форестье, беременность в 3-м триместре, поражение грудного отдела позвоночника) передний доступ не может быть использован, в связи с чем значительно снижается информативность исследования. В этих случаях единственной альтернативой является применение заднего доступа. На современном этапе задний доступ представляет собой полипозиционное исследование, сочетающее несколько горизонтальных и сагиттальных сечений, ориентирами для выполнения которых, являются костные структуры - остистые, суставные и поперечные отростки дужек (Кинзерский А.Ю,, 2007, Слободянюк Л.И., 2005). При этом визуализации доступны позвоночный канал в центральных и боковых его отделах в сагиттальном сечении, состояние дужек, остистых и суставных отростков, дугоотростчатых суставов. Данный доступ позволяет оценить размеры позвоночного канала, однако не дает сколь-нибудь значимой информации об его форме. Для оценки формы позвоночного канала необходимо применение горизонтального сканирования, которое при традиционной технике малоинформативно.

Цель исследования

Усовершенствование и повышение информативности методики ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника.

Задачи исследования

1. Разработать усовершенствованную методику ультрасонографии позвоночника с использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа.

2. Изучить возможности усовершенствованного заднего доступа для исследования структур позвоночного канала на различных уровнях (поясничный, шейный, грудной), оценки формы и размеров дурального мешка.

3. При возможности применения переднего чрездискового доступа обосновать информативность усовершенствованного заднего доступа при диагностике основных дискогенных причин компрессии дурального мешка.

4. У пациентов с непрозрачностью межпозвонковых дисков определить диагностическую значимость предлагаемой методики путем сопоставления полученных при ультрасонографии данных с данными магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна

1. Разработан и применен новый задний горизонтальный интерламинарный доступ при исследовании структур позвоночного канала на шейном и поясничном уровнях.

2. Разработана усовершенствованная методика ультразвукового исследования позвоночника, включающая передний, задний парасагиттапьный и задний горизонтальный интерламинарный доступ.

3. Проанализирована диагностическая эффективность предлагаемой усовершенствованной методики задней визуализации в диагностике

дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковых дисках, по сравнению с существующими.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод ультразвуковой диагностики шейного и поясничного отделов позвоночника, сочетающий использование переднего и заднего горизонтального интерламинарного доступа обладает показателями диагностической значимости, превышающими возможности существующих доступов.

2. У больных с грыжами межпозвонковых дисков дополнительное включение в методику ультразвукового исследования позвоночника заднего горизонтального интерламинарного доступа значительно расширяет возможности задней визуализации дурального мешка в выявлении его дискогенной компрессии.

3. Предлагаемая комплексная ультразвуковая методика обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении причин дискогенной компрессии дурального мешка у пациентов с выраженными изменениями межпозвонковых дисков, у которых невозможно ультразвуковое исследование передним чрездисковым доступом.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс отделений ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ЮУЖД» ОАО РЖД, Центра ультразвуковой диагностики профессора Кинзерского А.Ю. (ООО «СОНАР»), ГУЗ «Областной перинатальный центр». Разработанные способы и результаты проведенного исследования используются в преподавании вопросов диагностики заболеваний позвоночника

ординаторам, аспирантам и слушателям кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 1-й и 2-й Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005, 2008), 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Челябинск, 2008), Итоговых научно-практических конференциях СНО ЧелГМА (Челябинск, 2005, 2007), на заседаниях Челябинского отделения Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2005 -2008), на совместном межкафедральном заседании кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 -патент РФ на изобретение, 5 работ в журналах рекомендованных ВАК для публикации результатов научных работ на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 159 отечественных и 175 зарубежных источников. Работа представлена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками.

Общая характеристика материалов и методов исследования

Обследовано 3 группы пациентов, общее число обследованных составило 310 человек. Контрольную группу составили 38 человек -практически здоровые лица без жалоб и клинических признаков патологии позвоночника, давшие добровольное информированное согласие на проведение ультразвукового исследования. Средний возраст в группе составил 38,10±4,71 лет. В контрольную группу не включались пациенты с наличием объективных данных о травмах, дистрофических и диспластических заболеваниях позвоночника, выраженным снижением высоты межпозвонковых дисков (МПД) без клинических проявлений.

Группу сравнения составили 78 пациентов с жалобами на боли в области поясничного и шейного отделов позвоночника, с выявленными при неврологическом осмотре, признаками компрессии спинномозговых корешков (радикулопатия) и рефлекторными синдромами без признаков неврологического дефицита. У всех пациентов группы сравнения при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) были выявлены признаки медианных, парамедианных и задне-боковых грыж МПД на одном или нескольких уровнях. Пациенты указанной группы включены в исследования с целью изучения информативности новых доступов к поясничному и шейному отделам позвоночника при ультразвуковом исследовании. Средний возраст пациентов группы сравнения составил 48,55±3,66 лет.

Основную группу составили 194 человека с жалобами на боли в области поясничного и шейного отделов позвоночника. При неврологическом осмотре у всех пациентов выявлялись признаки синдрома компрессии спинномозговых корешков (одного или нескольких), выраженных рефлекторных синдромов (как вертебральных так и экстравертебральных), мышечно-тонических синдромов. При этом, при

проведении предварительного ультразвукового исследования из переднего чрездискового доступа у всех пациентов основной группы выявлялись признаки спондилеза, либо частичной фибротизации МПД на одном или нескольких уровнях, при этом оценка заднего контура МПД из переднего доступа была невозможна. В группу не включались пациенты с выраженными костными деформациями в задних отделах межпозвонкового двигательного сегмента (МДС), которые препятствовали визуализации из заднего доступа. В связи с определенными особенностями развития патологического процесса в шейном и поясничном отделах позвоночника и различием течения заболевания, мы разделили основную группу на две самостоятельных подгруппы:

- пациенты с клиническими проявлениями шейного остеохондроза -92 человека;

- пациенты с клиническими проявлениями поясничного остеохондроза -102 человека;

Средний возраст пациентов основной группы составил 58,36±8,30 пет. В двух подгруппах преобладали пациенты старше 50 лет (88 и 89%), по половому признаку преобладали женщины (67 и 71%). Все пациенты основной группы отмечали интенсивные боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, которые, в ряде случаев (42%), нарастали в течение времени. У 64,3% пациентов отмечалась иррадиация болей в нижние конечности, промежность, имелись признаки неврологического дефицита в виде развития синдрома компрессии корешков спинномозговых нервов, отмечались нарушения в чувствительной сфере.

Во всех группах выполнено ультразвуковое исследование по следующему алгоритму:

- локация из переднего или передне-бокового доступа по классической методике, при применении которой оценивается форма и размеры

дурального мешка и латеральных каналов на уровне обследуемых дисков (Кинзерский А.Ю., 2001, 2007).

- исследование из заднего доступа с выполнением серии задних парасагиттальных сканов справа и слева от остистых отростков из которых визуализации доступны дуральный мешок в сагиттальном сечении и межпозвонковые отверстия; горизонтальное сканирование науровне остистых отростков (Слободянюк Л.И, 2005; Кинзерский А.Ю., 2007).

- исследование из заднего интерламинарного доступа. Исследование не предполагает какой-либо предварительной подготовки. Положение пациента -«сидя», спиной к исследователю при максимальном сгибании туловища вперед. Выполнение сгибания туловища приводит к тому, что уровень проекции межпозвонковых дисков и чрездужковые пространства, через которые выполняется исследование, в горизонтальной плоскости совпадают, а также увеличивается расстояние между соседними близлежащими дужками, что расширяет «акустическое окно» для выполнения сканирования. Электронный микроконвексный датчик с рабочей частотой 3,5 Мгц устанавливается на уровне остистого отростка позвонка в сагиттальной плоскости по средней линии. Также возможно использование кардиологического фазированного датчика, учитывая, что фазированный датчик осуществляет сканирование в секторе с расширением не менее 60 градусов. В результате в центре изображения визуализируется акустическая тень от остистого отростка позвонка, которая является ориентиром для дальнейшего сканирования. После этого датчик смещается латерально влево или вправо на I- 1,5 см, не изменяя плоскости санирования. Визуализации при этом доступны поверхности дужек позвонков и дуральный мешок в сагиттальной плоскости. После этого датчик переводится в горизонтальную плоскость. Последовательно в 2-х дополняющих друг друга горизонтальных плоскостях справа и слева от остистых отростков в восходящем или нисходящем направлении выполняется локация датчиком через межостистые промежутки в интервале между остистыми и суставными

отростками. В ряде случаев, необходимо применение дополнительных приемов сканирования с незначительным наклоном оси датчика и переводом плоскости сканирования в косую, либо поворот датчика на угол не более 10° вокруг своей оси по часовой или против часовой стрелки, чем достигается также изменения плоскости сканирования. На шейном уровне возможно сканирование с применением описанного приема без использования специальных датчиков. В ходе исследования выявлена возможность применения стандартных электронных конвексных датчиков для абдоминальных исследований. Это связано, прежде всего, с больших размером акустического окна и большей функциональной подвижностью шейного отдела позвоночника, позволяющей выполнить достаточное сгибание.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Стыодента для сравнительного анализа двух выборок. Для каждой выборки рассчитывалось выборочное среднее (М) и стандартная ошибка (ш). Надежность и обоснованность диагностической методики, т.е. её адекватность, определялись с использованием показателей диагностической значимости: чувствительности, специфичности и общей точности, прогностической ценности отрицательного и положительного тестов.

Результаты исследования

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА. В контрольной группе при исследовании из переднего доступа дифференцировалось гипоэхогенное пульпозное ядро гомогенной структуры, фиброзное кольцо, передний контур дурального мешка, корешковые каналы, корешки, задний листок твердой мозговой оболочки, желтая связка и задние эпидуральные структуры, гиперэхогенная линия дужки позвонка с акустической тенью.

При сагитальном сканировании из заднего доступа на шейном и поясничном уровнях визуализировались остистые отростки. При

парасагиттальном сканировании в промежутке между остистым и суставными отростками визуализировался позвоночный канал в центральном и боковых его отделах, что позволяло измерять его размеры и диагностировать его стеноз. При сканировании из заднего интерламинарного доступа на шейном и поясничном уровнях визуализации доступны правая и левая половины дурального мешка практически на всем протяжении за исключением участков, непосредственно прилежащих к межпозвонковым отверстиям. Эти участки экранированы суставными отростками соответствующих позвонков. В то же время возможна детальная оценка центральных и боковых отделов заднего контура межпозвонкового диска, где чаще всего возникают патологические изменения при дегенеративно-дистрофических поражениях МПД. Также возможна оценка переднезаднего размера дурального мешка (ДМ) с целью выявления его стенозов. При исследовании из заднего интерламинарного доступа измерялся переднезадний размер дурального мешка, полученный при сканировании справа и слева от остистого отростка.

В контрольной группе основной целью исследования было сопоставление параметров, полученных из переднего, заднего и заднего горизонтального интерламинарного доступов, с целью выявления информативности последнего. Результаты измерений приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Средние размеры (в мм) ДМ поясничного отдела позвоночника, измеряемые передним, задним и задним интерламинарным доступами

Сегмент ПЗР дм (передний доступ) Размеры ДМ справа/слева (задний сагиттальный доступ) Размеры ДМ справа/слепа (задний шггерламниарнын доступ)

Ы -Ь2 14,47±0,24 14,54 ± 0,32 14,50± 0,31

Ь2 -ЬЗ 14,46±0,27 14,88 ± 0,14 14,63±0,17

Ь3-Ь4 14,92±0,26 14,97 ± 0,28 14,94±0,27

1,4-1.5 14,88±0,25 14,93 ± 0,27 14,95±0,25

1,5-Б! 14,64±0,30 14,87 ± 0,30 15,71 ±0,29

Таблица 2

Средние размеры (в мм) ДМ шейного отдела позвоночника, измеряемые передним, задним и задним интерламинарным доступами

Сегмент ПЗР дм Размеры ДМ Размеры ДМ

(передний справа/слева справа/слева (задний

доступ) (задний интерламинарный

сагиттальный доступ)

доступ)

СЗ-С4 12,44+0,23 12,81+0,21 12,76+0,25

С4 - С5 13,58+0,34 14,10+0,20 13,94+0,20

С5-С6 13,36+0,30 13,78+0,30 13,66+0,31

С6-С7 14,28+0,32 14,67+0,28 14,54+0,29

Размеры позвоночного канала в контрольной группе варьировали от 14,23 до 16 мм на поясничном уровне и от 12,21 до 14,95 мм на шейном уровне. • Различия переднезадних размеров ДМ не препятствовали их клинической интерпретации, поскольку у одного и того же пациента, не отличались при измерении справа и слева от остистого отростка одного и того же позвонка.

Таким образом, при обследовании пациентов контрольной группы не выявлено статистически достоверных различий (Р>0.005) в размерах позвоночного канала, измеренных из 3 используемых доступов на шейном и поясничном уровнях, что позволяет говорить о равной информативности используемых доступов и позволяет использовать задний горизонтальный интерламинарный доступ для измерения ПЗР ДМ в случаях неинформативности переднего доступа.

ГРУППА СРАВНЕНИЯ. До ультразвукового исследования всем пациентам проведено МРТ поясничного отдела позвоночника и выявлены медианные, парамедианные, либо заднебоковые грыжи МПД.

С медианными грыжами МПД было осмотрено 17 пациентов. При осмотре из переднего доступа грыжи МПД удалось визуализировать во всех 17(100%) случаях. При осмотре из заднего парасагиттального доступа выявлялось сужение дурального мешка на уровне, соответствующему

наличию морфологического субстрата справа и слева от остистого отростка у 16 (94%) пациентов, у 11 (65%) пациентов удалось непосредственно визуализировать морфологический субстрат - грыжу МПД, в 6 (35%) случаях наличие медианной грыжи диска верифицировалось только по сужению дурального мешка справа и слева от остистых отростков. При осмотре из заднего горизонтального интерламинарного доступа выявлялось сужение дурального мешка симметрично справа и слева от остистого отростка в срединных отделах дурального мешка в 16 (94%) случаях, в 15 (88%) случаях удалось непосредственно визуализировать грыжевой фокус.

С парамедианными грыжами МПД было осмотрено 36 пациентов. Эхографические признаки грыжи МПД удалось визуализировать из переднего доступа у всех 36 пациентов. При осмотре из заднего парасагиттального доступа выявлялось одностороннее сужение дурального мешка на уровне, соответствующему наличию морфологического субстрата справа или слева от остистого отростка в 35 (97%) случаях, у 27 (75%) пациентов удалось непосредственно визуализировать морфологический субстрат - грыжу МПД, в 9 (25%) случаях наличие парамедианной грыжи диска верифицировалось только по одностороннему сужению дурального мешка. При осмотре из заднего горизонтального интерламинарного доступа выявлялось также одностороннее сужение ДМ справа или слева от остистого отростка в 35 (97%) случаях, в 33 (92%) случаях удалось непосредственно визуализировать грыжевой фокус.

Осмотрено 25 пациентов с верифицированными на МРТ заднсбоковыми грыжами МПД. При осмотре из переднего доступа у всех 25 (100%) пациентов в проекции левого или правого латерального канала визуализировался грыжевой фокус различной эхогенности с выбухание контура диска локально по дуге малого радиуса. При осмотре из заднего парасагиттального доступа у 6 (24%) пациентов выявлялись признаки относительного стенозирования ДМ на стороне поражения. Грыжевой фокус

визуализировать из этого доступа не удалось. При осмотре из заднего горизонтального ингерламинарного доступа в б (24%) случаях выявлено одностороннее относительное сужение ДМ справа или слева от остистого отростка, у 19 (76%) пациентов сужения ДМ не визуализировалось. У всех 25 (100%) пациентов с заднебоковыми грыжами МПД удалось визуализировать сужение латерального канала на стороне поражения менее 8 мм. Кроме того в 22 (88%) случаях помимо сужения латерального канала удалось визуализировать грыжевой субстрат.

При обследовании группы сравнения нами определены сонографические критерии грыжи межпозвонкового диска при исследовании из заднего парасагигтального и заднего горизонтального интерламинарного доступа:

1. Двустороннее или одностороннее абсолютное стенозирование дурального мешка (сужение менее 11 мм) при сканировании слева и справа от остистого отростка, при этом значимым стенозированием дурального мешка считалось его сужение до 11 мм и менее (Красовский В.В., 2003 г.) -при медианных и парамедианных грыжах МПД

2. Относительное стенозирование дурального мешка по сравнению с близлежащим уровнем на стороне поражения - для массивных заднебоковых грыж.

3. Прямая визуализация грыжевого субстрата из заднего интерламинарного доступа в виде дополнительного гиперэхогенного образования, деформирующего задний контур ДМ.

ОСНОВНАЯ ГРУППА. Мы применили усовершенствованную методику исследования шейного и поясничного отделов позвоночника у пациентов с выраженными изменениями МПД в случаях, когда визуализация позвоночного канала и заднего контура МПД оказалась невозможной из-за снижения звукопроводимости хрящевой ткани МПД. При проведении

предварительного ультразвукового исследования у всех пациентов основной группы выявлялись один или несколько межпозвонковых дисков с повышенной акустической плотностью и, как следствие, невозможностью визуализации заднего контура МПД. Причинами повышения акустической плотности были: частичная фибротизация МПД, деформирующий спондилез, искусственные костные блоки после оперативного лечения (Рис. 1).

На одном или нескольких уровнях выявлялось выраженное снижение высоты МПД до 3 мм и менее с выраженным повышением акустической плотности. В этом случае визуализации были доступны только передние отделы МПД в виде неоднородных гиперэхогенных компонентов з проекции МПД. При этом оценка заднего контура диска и структур позвоночного канала была невозможна.

Обследовано 102 пациента с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и 92 пациента с шейным остеохондрозом.

Поясничный уровень. При исследовании пациентов с поясничным остеохондрозом из переднего чрездискового доступа на поясничном уровне у 28 (27%)пациентов. У 8 (8%) пациентов выявлены признаки медианной грыжи диска, у 12 (12%) пациентов - парамедианной грыжи и у 8 (8%) пациентов - задне-боковой грыжи. При применении полилозиционного сканирования из заднего доступа на уровне дисков с повышенной

Причины высокой акустической плотности МПД

8 (4°/) ®

^ „ .. мт /-лп/\ Ш Фмбпт-мэЯ!\\л

■ Фибротизация МПД ЩСпондилез

Ш Искусственные костные блоки

143(74%) '

Рис. 1. Причины непрозрачности МПД для ультразвука.

акустической плотностью у этих пациентов патологии не выявлено. Наличие грыжи диска из заднего парасагиттального доступа удалось подтвердить у 19 (19%) пациентов (11 парамедианных и 8 медианных), из заднего горизонтального интраламинарного доступа - у 28 (28%) пациентов. Таким образом, у остальных 74 (73%) пациентов с поясничным осте-охондрозом визуализировать изменения на границе «диск - позвоночный канал» из переднего доступа не удалось.

Из заднего парасагиттального доступа у 52 (51%) пациентов из 74 (73%) на уровне дисков с повышенной акустической плотностью выявлены признаки одно- или двухстороннего сужения ДМ, а также грыжевой субстрат. У 23 (23%) пациентов с поясничным остеохондрозом не выявлено топографических признаков грыж межпозвонковых дисков.

Из заднего горизонтального интреламинарного доступа у 64 (63%) пациентов из 74 (73%) на уровне дисков с повышенной акустической плотностью выявлены признаки одно- или двустороннего стенозирования ДМ, сужения латерального канала на стороне поражения (при задне-боковых грыжах МПД), либо изменения на границе «межпозвонковый диск - позвоночный канал» в виде деформации ДМ гиперэхогенным фокусом, соответствующим грыже диска. У 10 (10%)пациентов с поясничным остеохондрозом не выявлено сонографических признаков грыж межпозвонковых дисков.

При МРТ наличие грыжи диска на доступных осмотру из переднего доступа уровнях выявлено в 30 (29%) случаях, наличие грыжи диска на недоступном осмотру из переднего доступа уровне выявлено у 69 (68%) пациентов, у 3 (3%) пациентов выявлены медианные и латеральные протрузии МПД с признаками стенозирования дурального мешка.

Рассчитаны показатели диагностической значимости для выявления грыж МПД поясничного отдела позвоночника при исследовании из переднего и заднего парасагиттального доступа, а также из переднего и заднего горизонтального интерламинарного доступа. Кром того, рассчитаны

аналогичные показатели для выявления грыж МПД, при локализации их на диске с повышенной акустической плотностью при сканировании из заднего парасагиттального и заднего горизонтального ингерламинарного доступов.

Во всех случаях информативность методики ультрасонографии с использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа оказалась выше. Результаты обследования пациентов с поясничным остеохондрозом представлены на рис. 2.

Медиа иные грыжи Пэрамедианные грыжи Задне-бокрвые грыжи

Рис. 2. Результаты обследования пациентов с поясничным остеохондрозом.

Шейный уровень. При исследовании из передне-бокового доступа на шейном уровне у 34 (37%)пациентов с шейным остеохондрозом выявлены признаки грыжи МПД на уровне, доступном визуализации. Наличие грыжи диска из заднего парасагиттального доступа удалось подтвердить у 23 (25%) пациентов (14 парамедианных и 9 медианных), из заднего горизонтального интрапаминарного доступа - у 34 (37%) пациентов. Таким образом, у остальных 58 (63%) пациентов с шейным остеохондрозом визуализировать изменения на границе «диск - позвоночный канал» из передне-бокового доступа не удалось.

При исследовании из заднего парасагиттального доступа у 33 (36%) пациентов из 58 (63%) на уровне дисков с повышенной акустической плотностью выявлены признаки одно- или двухстороннего сужения ДМ, а также грыжи МПД.

Из заднего горизонтального интерламинарного доступа у 46(50%) пациентов из 58 (63%) на уровне дисков с повышенной акустической плотностью выявлены признаки одно- или двустороннего сгенозирования ДМ, сужения латерального канала на стороне поражения (при задне-боковых грыжах МПД), либо изменения на границе «межпозвонковый диск - позвоночный канал» в виде деформации ДМ гиперэхогенным фокусом, соответствующим грыже диска. У 12 (13%)пациентов с шейным остеохондрозом не выявлено сонографических признаков грыж межпозвонковых дисков.

На МРТ наличие грыжи диска на доступных осмотру из передне-бокового доступа уровнях выявлено в 37 (40%) случаях, наличие грыжи диска на недоступном осмотру из передне-бокового доступа уровне выявлено у 49 (53%) пациентов, у 6 (7%) пациентов выявлены медианные и латеральные протрузии МПД с признаками стенозирования дурального мешка.

Рассчитаны показатели диагностической значимости для выявления грыж МПД аналогично поясничному отделу позвоночника. Во всех случаях информативность методики ультрасонографии с использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа оказалась выше.

Результаты обследования пациентов с поясничным остеохондрозом представлены на рис. 3.

Рис. 3. Результаты обследования пациентов с поясничным остеохондрозом.

Показатели диагностической значимости для выявления грыжи МПД из заднего горизонтального интерламинарного доступа составили:

1. Для поясничного отдела позвоночника: чувствительность - 86%, специфичность - 89%, точность - 88%.

2. Для шейного отдела позвоночника: чувствительность - 79%, специфичность - 82%, точность - 86%.

Показатели диагностической значимости для выявления грыжи МПД при использовании переднего и полипозиционного заднего доступа составили:

1. Для поясничного отдела позвоночника: чувствительность - 93%, специфичность - 91%, точность - 92%.

2. Для шейного отдела позвоночника: чувствительность - 91%, специфичность - 93%, точность - 93%.

Приведенные значения выше аналогичных для традиционного заднего парасагитгального доступа.

ВЫВОДЫ:

1. Разработана и клинически апробирована модифицированная методика ультрасонографии шейного и поясничного отделов позвоночника с дополнительным использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа.

2. Использование предлагаемого доступа позволяет с высокой точностью оценить размеры и форму дурального мешка, а также корешковых каналов на поясничном и шейном уровнях. Применение указанной методики на грудном уровне позволяет визуализировать дуральный мешок только на двух верхних и трех нижних дисках грудного отдела позвоночника.

3. Предложенная методика УЗИ позвоночника из заднего горизонтального интерламинарного доступа превосходит по

информативности существующие методы исследования дурального мешка на шейном и поясничном уровне, основанные на сагиттальном сканировании.

4. Комплексное применение заднего сагиттального и заднего горизонтального интерламинарного сканирования представляет собой методику исследования, которая применяется у пациентов с выраженными изменениями межпозвонковых дисков со сниженной звукопроводимостью при неинформативности переднего доступа с достаточно высокой диагностической эффективностью (для шейного отдела позвоночника: чувствительность - 86%, специфичность - 89%, точность - 88%; для поясничного отдела позвоночника: чувствительность - 79%, специфичность -92%, точность - 86%. ). Наиболее информативной эта методика является при выявлении задне-боковых грыж дисков, недоступных для визуализации из сагиттальных доступов.

5. Показатели диагностической значимости при выявлении грыж межпозвонковых дисков методом ультразвуковой диагностики с использованием только полипозиционного заднего доступа сопоставимы с таковыми при сочетанном применении переднего и полипозиционного заднего доступов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Пациенту с болевым синдромом в области шейного или поясничного отделов позвоночника после клинического неврологического исследования необходимо проведение лучевого исследования по следующему алгоритму: 1 ЭТАП

1. Рентгенография позвоночника, дополненная при необходимости функциональными пробами.

2. Ультразвуковое исследование с применением переднего трансабдоминального чрездискового доступа, заднего нарасагиттального и заднего горизонтального интерламинарного доступов. При

неинформативности переднего доступа, обусловленной спондилезом, врожденными, дегенеративными и послеоперационными костными блоками, болезнью Бехтерева, болезнью Форсстье, беременностью в 3-м триместре, осмотр производится только с использованием полипозиционного заднего доступа.

2 ЭТАП

В зависимости от результатов, полученных на первом этапе возможны следующие варианты дальнейшего обследования и тактических действий врача-невролога:

1. При выявлении при ультрасонографии грыжи межпозвонкового диска больших размеров, требующей оперативного лечения и соответствии клинической картины выявленным изменениям, выполняется магнитно-резонансная томография. По данным МРТ уточняются показания к оперативному лечению, планируется дальнейшая хирургическая тактика. Проводится оперативное лечение. В послеоперационном периоде проводится динамический ультразвуковой контроль за результатами операции.

2. При выявлении при ультрасонографии грыжи межпозвонкового диска малых размеров не требующей оперативного лечения, и соответствии клинической картины выявленным изменениям, проводится консервативное лечение у невролога с периодическим ультразвуковым контролем на этапах лечения. МРТ выполняется по показаниям, которые определяются неврологом при неэффективности консервативной терапии.

3. При выявлении при ультрасонографии других изменений в позвоночном канале (протрузий дисков, структурных изменений пульпозных ядер МГ1Д, признаков спондилоартроза, гипертрофии желтой связки, компрессии вертебральной артерии, обусловленной различными причинами, стеноза дурального мешка, не обусловленной грыжей диска) и соответствии

клинической картины выявленным изменениям проводится консервативное

лечение с ультразвуковым контролем на этапах лечения.

4. При несоответствии данных ультрасонографии клинической

картине выполняется МРТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кинзерский, А.Ю. Возможности ультразвуковой визуализации спинномозгового канала задним интраламинарным доступом [Текст] / А.Ю. Кинзерский, Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский, Л.И. Слободянюк // Радиология-2004: Материалы 5-го всерос. научного форума. - Москва, 2004.-С.100-101.

2. Пат. 2259162 Российская Федерация, МПК7 С2 А 61 В 8/00. Способ ультразвуковой визуализации спинномозгового канала задним интраламинарным доступом [Текст] / А.Ю. Кинзерский, С.А. Кинзерский, Е.В. Орехова; заявители и патентообладатели Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. - № 2003131849/14; заявл.29.10.2003; опубл. 27.08.2005 // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - М., 2005. -Бюл. № 24.

3. Кинзерский, С.А. Диагностические возможности ультрасонографии задним интраламинарным доступом при остеохондрозе позвоночника [Текст]/ С.А. Кинзерский //Тезисы докладов 1-й международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам. - Новосибирск, 2005. - С.9.

4. Слободянюк, Л.И. Ультрасонография из заднего интраламинарного доступа при поясничном остеохондрозе [Текст] / Л.И. Слободянюк, С.А. Кинзерский // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника,

спинного мозга и периферической нервной системы: Материалы Российской научно-практической конференции. — Курган, 2005. - С. 113.

5. Кинзерский, А.Ю. Возможности ультрасонографии из заднего интраламинарного доступа при поясничном остеохондрозе [Текст] /

A.Ю. Кинзерский, С.А. Кинзерский // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний, костно-суставной системы: материалы научно-практической конференции. - Барнаул, 2005. - С.88-91.

6. Орехова, Е.В. Возможности ультрасонографии задним интраламинарным доступом в диагностике поясничного остеохондроза у беременных [Текст]/ Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский, А.Ю. Кинзерский // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 3. - С.90-91.

7. Орехова, Е.В. Диагностические возможности ультрасонографии задним интраламинарным горизонтальным доступом в диагностике синдрома поясничных болей [Текст] / Е.В. Орехова, А.Ю. Кинзерский, С.А. Кинзерский // Радиология-2006: Материалы 7-го всерос. научного форума.-М., 2006.-С. 183-184.

8. Орехова, Е.В. Возможности ультрасонографии задним интраламинарным доступом с применением допплерографии эпидуральных венозных сплетений в диагностике поясничных болей в период гестации [Текст] / Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский, А.Ю. Кинзерский , М.Н. Приходько // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2007.- № 3.- С. 115-116.

9. Кинзерский, А.Ю. Возможности полипозиционного ультразвукового исследования позвоночника в диагностике причин поясничных болей у беременных [Текст] / А.Ю. Кинзерский, Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский,

B.А. Вдовиченко // Неврологический вестник (журнал имени

B.М. Бехтерева).-2007.- Т 39, вып.З,- С. 109-110.

10. Кинзерский, С.А. О роли ультрасонографии задним интерламинарным доступом в диагностике поясничного остеохондроза [Текст] /

C.А. Кинзерский // Молодые исследователи - медицине и биологии 2007:

Материалы LXI международной научной студенческой конференции. -Челябинск, 2007. - С. 45 - 46.

11. Кинзерский, С.А. Возможности ультрасонографии задним интерламинарным доступом в диагностике поясничного остеохондроза у беременных [Текст] / С.А. Кинзерский // Молодые исследователи -медицине и биологии 2007: Материалы LXI международной научной студенческой конференции. - Челябинск, 2007. - С. 46 - 47.

12. Орехова, Е.В. Возможности полипозиционного ультразвукового исследования позвоночника в диагностике причин поясничных болей в период беременности и раннем послеродовом периоде [Текст] / Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2008,- № 2. - С.117-118.

13. Кинзерский, С.А. Эхография задним интраламинарным доступом при поясничном остеохондрозе [Текст] / С.А. Кинзерский, АЛО. Кинзерский // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008, № 2. - С. 116.

14. Кинзерский, А.Ю. Полипозиционное ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника у беременных [Текст] / А.Ю. Кинзерский, Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский, В.А. Вдовиченко // Пособие для врачей. - Челябинск, 2009. - 26 с.

КИНЗЕРСКИЙ Сергей Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЗАДНЕГО ИНТБРЛАМИНАРНОГО ДОСТУПА

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.11.2009. Формат 60x84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,1. Уч-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Трамп». 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 41