Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультрасонография в диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника

На правах рукописи

* 1 1 ^ЛЯМЫЛ Г / («VI Г> (V* I |

КИНЗЕРСКИИ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1999 г.

Работа выполнена в Уральской Государственной Медицинской Академии Дополнительного Образования

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

A.В.Зубарев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

П.М.Котляров доктор медицинских наук, профессор

B.Е.Синицын

доктор медицинских наук, профессор Р.И.Габуния

Ведущая организация: Медицинский Радиологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук

Защита диссертации состоится "_"_1999 г.

в"_" часов на заседании специализированного совета Д 084.07.01

при Российском Научном Центре Рентгенорадиологии (г.Москва, ул. Профсоюзная, 85)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Научного Центра Рентгенорадиологии

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета

к.м.н. ЕЖПолитова

• ъ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Межпозвонковый остеохондроз является одним из самых распространенных хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата у лиц наиболее трудоспособного возраста (Верес А.И., 1988) и находится на первом месте среди причин инвалидности (Смирнов C.B., 1996) в данной группе заболеваний. Длительное консервативное и не всегда эффективное хирургическое лечение зачастую обусловлено неполноценной диагностикой.

Это объясняется как полиморфизмом клинической симптоматики при одной и той же клинико-морфологической стадии процесса (Бротман М.К., 1975, Осна А.И., 1965, Хвисюк Н.И., 1979, Юмашев Г.С., 1984), так и тем, что однотипные клинические симптомы являются следствием разнообразных дегенеративных проявлений со стороны различных анатомических структур (Завеля М.И., 1982, Попелянский Я.Ю., 1974, Цивьян Я.Л., 1975).

Указанные моменты, а также значетельный рост в последнее время количества хирургических вмешательств, в том числе малоинвазивных чрескожных способов удаления фыж дисков (Бровкин C.B., 1994, Щедренок В.В., 1990), значетельно повышают требования к качеству диагностики.

В последние годы, в связи с появлением новых лучевых методов диагностики, таких как компьютерная (Яхно H.H., 1992) и магниторезонанснаятомография (Холин A.B., 1995), основными источниками диатостической информации при остеохондрозе стали именно они, оттеснив на второй план традиционные рентгеновские и ректгеноконтрастные. Развитие этих диагностических методов, особенно магниторезонансной томографии, признанной "золотым стандартом" диагностики поражения межпозвонковых дисков, внесло много новой информации в понимание патогенеза формирования различных клинических проявлений этого заболевания.

Однако, эти методики, особенно в условиях слабо развитой материальной базы диагностических учреждений, в силу своей высокой стоимости и малой пропускной способности приборов, пока не могут занять

должного места в диагностике проявлений остеохондроза. По-прежнему, основной объем диагностической информации приходится получать с помощью либо малоинформативных бесконтрастных, либо инвазивных контрастных рентгенологических методов. При складывающейся в условиях нашей страны многоуровневой схеме диагностики, когда на первых этапах проводятся широкодоступные и малоинвазивные методики исследования, а на более высоких уровнях - сложные и дорогостоящие, рентгенография уже не может служить основным методом обследования больных остеохондрозом в начальном диагностическом звене. Она все больше уступает место не несущей лучевой нагрузки, безопасной и высокоинформативной ультрасонографии.

Применение ультрасонографии при исследовании позвоночника ограничивается до настоящего времени чрескостными исследованиями позвоночного канала у детей (Dustman Н.О., 1993), а также небольшим спектром работ по диагностике грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне трансабдоминапьным доступом, являющихся, в том числе и нашими разработками (Tolly Е.,1984, Надел А., 1987, Tervonen О., 1991, Плеханов Л.Г., Кинзерский А.Ю., 1992, 1994). Однако по настоящее время недостаточно разработан диагностический алгоритм применения ультрасонографии при остеохондрозе, отсутствуют методики исследования шейного отдела позвоночника, не разработаны принципы проведения функционального исследования, не производился анализ диагностической информативности ультрасонографии в сравнении с новыми критериями оценки состояния позвоночного канала, внесенными в диагностический процесс магниторезонансной томографией. Также не выяснены возможности новых ультразвуковых допплеровских технологий в изучении патогенетических механизмов развития дегенеративного процесса.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Усовершенствование диагностики межпозвонкового остеохондроза и повышение точности дифференциации егр клинико-морфологических стадий

путем разработки и внедрения в клиническую практику комплекса ультразвуковых диагностических методов, основанных на современных технических решениях, позволяющего использовать ультрасонографию в качестве одного из ведущих методов диагностики этой патологии.

ЗАДАЧИ:

1. Разработать, апробировать и оценить диагностическую эффективность методики ультрасонографии шейного отдела позвоночника, усовершенствовать методику ультрасонографии поясничного отдела позвоночника, разработать методики функциональной оценки двигательного сегмента на шейном и поясничном уровнях. Разработать, апробировать и оценить диагностическую эффективность способов количественной оценки состояния хрящевой ткани и долплерографии зпидуральных вен на шейном и поясничном уровне.

2. На основании предложенных методик разработать критерии оценки степени дегенерации хрящевой ткани и форм вовлечения в патологический процесс прилежащих к диску структур, предложить диагностический алгоритм оценки кпинико-морфологических стадий остеохондроза при ультрасонографии.

3. Сопоставить полученные данные с результатами магниторезонансной томографии и оперативных вмешательств, оценить диагностическую ценность предлагаемых методик.

4. Оценить диагностическое значение методики при различных клинических проявлениях шейного и поясничного остеохондроза, а также в динамике, в зависимости от применяемого консервативного или хирургического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые разработаны, систематизированы и предложены для клинического использования новые методики ультрасонографии позвоночника, составляющие диагностический комплекс, способный значительно повысить возможности неинвазивной диагностики

межпозвонкового остеохондроза. На основании сопоставления полученных данных с результатами клинического обследования и магниторезонансной томографии систематизированы диагностические критерии дифференциации кпинико-морфологоческих стадий остеохондроза и степени выраженности патологического процесса в позвоночном канале.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ:

Предложенный комплекс диагностических методов и алгоритм оценки стадии и степени выраженности патологического процесса при межпозвонковом остеохондрозе позволяет использовать ультрасонографию как неинвазивный, широкодоступный, не требующий больших трудозатрат, и при зггом высокоинформативный метод исследования, эффективный для выявления любой стадии дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках и позвоночном канале, планирования и контроля эффективности консервативного и оперативного лечения. В силу своей высокой информативности данный диагностический комплекс может быть эффективен и как самостоятельная методика исследования, и в совокупности с другими лучевыми неинвазивными методами, что позволяет значительно снизить лучевую нагрузку на пациентов и отказаться от инвазивных способов диагностики.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс Дорожной клинической больницы ст. Челябинск Южно-Уральской железной дороги, а также сети лечебных учреждений Врачебно-санотарной службы ЮУЖД, а, кроме того, ряда крупных лечебных учреждений г. Челябинска и Челябинской области. Преподавание разработанных методик внедрено в учебный процесс курса ультразвуковой диагностики кафедры хирургии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. По результатам работы получены 1 авторское свидетельство и 1 патент на изобретения, подготовлены методические рекомендации УГМАДО.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Предлагаемые новые и модифицированные упьтрасонофафические методики исследования шейного и поясничного отделов позвоночника в покое и при функциональных пробах и методики допплерографии эпидуральных вен обладают высокой информативностью при различных проявлениях межпозвонкового остеохондроза, превосходящей информативность традиционных рентгеновских и рентгеноконтрастных методов.

2. Сочетанное применение всех предлагаемых методик образует комплекс ультрасонографических диагностических приемов, позволяющий, на основании предлагаемых диагностических критериев, получать в большинстве случаев достаточную информацию о наличии и стадии патологического дегенеративно-дистрофического процесса в исследуемых межпозвонковых двигательных сегментах.

3. Получаемая при помощи предлагаемого диагностического комплекса информация о патологическом процессе в диске позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать различные периоды заболевания, а также четко диагностировать большинство причин, обусловливающих его клинические синдромы и отслеживать их динамику в процессе применения консервативных, чрескожных малоинвазивных и хирургических методов лечения.

4. В силу своей неинвазивности, отсутствия лучевого воздействия на пациента и относительно низких финансовых затрат на проведение исследования, при одновременной высокой диагностической эффективности, предлагаемый диагностический комплекс может быть рекомендован для применения как эффективная лучевая методика первичного звена обследования больных с клиническими синдромами остеохондроза, значительно дополняющая функциональную рентгенографию, исключающая ренттеноконтрастные методы исследования, а также позволяющая произвести более строгий отбор пациентов,

нуждающихся в обследовании при помощи компьютерной и магниторезонансной томографии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации доложены на Челябинской областной конференции рентгенологов в 1992 г., на международной конференции "Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике", г. Харьков, 1992 г.., 2-м Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, 1995 г., 5-й международной конференции "Ультразвуковая диагностика и дополнительные исследования", г. Москва, 1995 г., на конференции "Новые методы ультразвуковой диагностики в практике работы диагностических центров, г. Москва, 1996 г., на конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии", г. Челябинск, 1997 г., на конференции "Современная лучевая диагностика и лучевая терапия", г. Челябинск, 1997 г., на семинаре "Современные методы ультразвуковой диагностики" в г. Петропавловск (Казахстан) в 1998 г., на международных конгрессах SSROT 97 в г. Хайфа (Израиль), SiCOT 97 а г. Сеул (Южная Корея), Ultraschall'97 в г. Ульм (Германия), ISMUS (ISDULA) 98 в г. Мадрид (Испания), а также неоднократно на заседаниях обществ лучевых диагностов, травматологов-ортопедов, невропатологов и нейрохирургов Челябинской области в 1993-99 гг.

ПУБЛИКАЦИИ:

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе в журналах "Визуализация в клинике", "Ультразвуковая диагностика", "Открытия, Изобретения", "Ultraschall in der Medizin", сборниках материалов съездов ассоциаций специалистов ультразвуковой диагностики, международных, республиканских и региональных конференций.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:

Работа изложена на 216 страницах текста, включает 21 таблицу и 42 иллюстрации. Работа состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических

рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 400 источников (168 отечественных и 232 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы 500 больных с клиническими проявлениями шейного и поясничного остеохондроза, 296 мужчин и 204 женщины, у 400 пациентов -поясничного и у 100 - шейного остеохондроза. В группе преобладали пациенты в возрасте от 30 до 59 лет. Также обследованы 70 здоровых лиц контрольной группы в возрасте от 18 до 48 лет (средний возраст 32,6+0,12 лет), 45 мужчин и 25 женщин. Рефлектсрно-бопевые синдромы остеохондроза (боли, анталгический сколиоз, симптомы натяжения) отмечены у 197 пациентов, компрессионные корешковые синдромы (иррадиация болей по ходу корешков, расстройства чувствительной и двигательной функций) - у 303 пациентов. При шейном остеохондрозе учтены больные с синдромом позвоночной артерии (24 человека).

При проведении исследований применялся комплекс разработанных нами методик ультрасонографии, включающий следующие приемы:

1. Исследование шейного отдела позвоночника передне-боковым доступом. (Методика разработана нами совместно с Д.В.Медведевым).

Выбор доступа обусловлен особенностями анатомического строения межпозвонкового диска на шейном уровне. Из-за выпукло-вогнутого положения эамыкательных пластинок тел позвонков и ограниченного участка доступа, лимитированного положением трахеи и унковертебрапьных сочленений, использовались микроконвексные датчики с рабочими частотами 5,0 и 6,5 Мгц. В положении больного "лежа" на спине с головой, несколько повернутой в сторону, противоположную исследуемой, датчик устанавливался паратрахеально по переднему краю кивательной мышцы последовательно в сагиттальной и горизонтальной плоскостях справа и слева. Ориентиром для счета позвонков служило тело С7, располагающееся за грудинно-кпючичиым сочленением. В сагиттальной плоскости оценивались соотношение тел позвонков, определяемых по отраженным

сигналам от их передних поверхностей. Затем, выполняя встречные косые горизонтальные сканы справа и слева оценивались межпозвонковые диски и позвоночный канал на их уровне. Осмотру обычно доступны 4 диска: СЗ-С4, С4-С5, С5-С6, С6-С7. На полученных сканах визуализируются лульпозное ядро, передний, боковой и 2/3 заднего сегмента фиброзного кольца, позвоночный канал с контралатеральным корешковым каналом. Всем обследованным больным дополнительно производилась спектральная или дуплексная допплерография позвоночных артерий.

2. Функциональные пробы при исследовании шейного отдела позвоночника.

Помимо исследования структуры межпозвонковых дисков и состояния позвоночного канала нами производилась функциональная оценка шейного отдела позвоночника. Это достигалось путем проведения проб со сгибанием и разгибанием. Для этого голова пациента устанавливалась в среднее положение, датчик располагался справа от трахеи в сагиттальной плоскости. Надавливая на датчик, мы слегка оттесняли трахею влево, чем добивались почти срединного положения плоскости сагиттального сканирования. При осмотре на экране монитора визуализировались передние поверхности тел СЗ, С4, С5, С6 и С7. В статическом положении оценивался ровный контур дуги, проведенной через передние и задние поверхности тел позвонков. Производилась проба с максимально возможным сгибанием путем подкладывания под голову пациента плотного валика, высотой 12-15 см. Затем, перемещая валик под плечи пациента, производилась проба с разгибанием. В обоих положениях оценивалось смещение передних и задних краев тел позвонков.

3. Исследование поясничного отдела позвоночника передним доступом.

Исследование осуществлялось по ранее описанной нами методике (A.c. СССР 1803043 от 23.03.93) с изменениями, касающимися подготовки больных и последовательности оценки межпозвонковых дисков.

и

При подготовке, наряду с обязательной бесшлаковой диетой в течение 2-3 дней и приемом накануне трижды после еды по 2 таблетки фестала или активированного угля, больным выполнялись 2 очистительные клизмы не позднее, чем за 8 часов до исследования. Больные обследовались натощак, либо после легкого завтрака.

Электронный конвексный датчик с рабочей частотой 3,5 Мгц, или 2,5

Мгц устанавливался в сагиттальной плоскости по средней пинии живота со

значительным надавливанием на него, для максимального сближения зоны

эффективной визуализации с позвоночником. В сагиттальной плоскости тела

позвонков визуализировались в виде изображений их передних поверхностей

с акустической тенью. За межпозвонковыми дисками визуализировались

яркие линейные эхо-сигналы от структур позвоночного канала. В диске при

горизонтальном сканировании идентифицировались пульпозное ядро и

фиброзное кольцо, за диском - позвоночный канал с четким изображением

его переднего контура, образованного сливающимися линейными сигналами

от задней продельной связки, эпидуралькой клетчатки с 2-мя (реже 3-мя)

гипоэхогенными точками в месте прохождения эпидуральных вен. В полости

канала визуализировались изображения корешков в виде 2-х горизонтальных

i

гиперэхогенных линий в корешковых каналах, задний листок твердой мозговой оболочки с прилежащей гиперэхогенной желтой связкой. При хорошей подготовке легко поддаются визуализации все 5 поясничных дисков. Не визуализируются диски при выраженном снижении их высоты (менее 3 мм), снижении прозрачности (болезнь Бехтерева, возрастная дегидратация у лиц старше 70 лет), ингерпозиции костных структур (болезнь Форестье, остеофиты, выполнение операций переднего корпородеза), неправильном положении плоскостей дисков (сколиоз 111 - IV ст.).

4. Функциональные пробы при исследовании поясничного отдела позвоночника.

Функциональное исследование на поясничном уровне из-за интерпозиции кишечника затруднительно и менее информативно, кроме

того, у больных с корешковыми проявлениями оно трудновыполнимо из-за болевого синдрома, однако, в ряде случаев, мы его производили. Проба со сгибанием осуществлялась путем подкладывания жесткого валика высотой 12-15 см под ягодицы больного, который при этом, сгибая туловище, старается сохранить соприкосновение спины с поверхностью кушетки, проба с разгибанием - путем подкладывания валика под поясницу.

Подвижность в сегментах оценивалась по форме дуги, соединяющей передние поверхности тел позвонков и по соотношению задних краев позвонков, прилежащих к дискам.

5. Количественная оценка эхографической структуры вещества межпозвонкового диска с использованием амплитудной гистографии и методики пороговой видеоденсигометрии.

Для устранения зависимости количественных сонографических данных от настроечных параметров прибора и конституциональных особенностей пациента нами осуществлялась индивидуальная калибровка аппарата и выполнялась видеоденситометрическая оценка изображения межпозвонковых дисков по специально разработанной методике (Патент РФ N2 2082319 "Способ количественной оценки ультрасонофафического изображения органов и тканей" от 27 июня 1997 г. и модифицированный "Способ количественной оценки эхогенности хрящевой ткани при ультрасонографии" (РП N2 406 по УИУВ от 14.04.95 г.).

Сущность методики заключается в следующем: при получении изображения исследуемого органа или ткани датчик ультразвукового прибора наводят на крупный кровеносный сосуд или полость сердца, расположенные в плоскости исследуемого объекта, определяют максимальный уровень мощности излучаемого сигнала, при котором преобладающая градация "серой шкалы" участка изображения, соответствующего срезу сосуда или полости сердца, равна 1. При найденном уровне мощности строят и анализируют амплитудную гистограмму участка исследуемого объекта, определяя величину

преобладающей градации "серой шкапы", характеризующую его эхогенность. Предлагаемый способ заключается в том, что изучение показателей гистограммы исследуемого органа или ткани осуществляют после предварительного индивидуального подбора мощности излучаемого сигнала, ориентируясь на "внутренний эталон" - кровь в просвете сосуда или полости сердца. Модификация методики, применительно к хрящевой ткани, основана на том, что в зоне интереса при исследовании межпозвонковых дисков и внутрисуставных хрящевых структур обычно нет крупных кровеносных сосудов, что ухудшает точность настройки. Поэтому, в качестве "внутреннего эталона" нами использовалась другая структура - кортикальная пластинка кости, которая обладает такими же свойствами, что и кровь, а именно, имеет такой индивидуальный для каждого пациента уровень мощности сигнала, при котором преобладающая градация "серой шкалы" при ее гистографии перестает возрастать и становится постоянно высокой.

Эта методика, названная "пороговой видеоденситометрией", была применена для исследования межпозвонковых дисков в нашей работе.

Технически она осуществлялась следующим образом.

Из сагиттального доступа достигалось изображение передней поверхности тел позвонков в оптимальном режиме настройки прибора. Активизировалась программа для амплитудной гистографии в программном пакете постпроцессорных функций аппарата. При отсутствии такого пакета на ряде приборов использовалась обработка изображения на персональном компьютере с использованием системы цифрового преобразования изображения на TV-тюнере и последующая гистография в программе "Adobe Photochop 4.0". Далее при помощи шкалы Gaine производилось пошаговое повышение мощности излучаемого сигнала с регулярной амплитудной гистографией кортикальной пластинки передней поверхности тела одного из позвонков вплоть до достижения такого уровня мощности, при котором ПГСШ костной поверхности переставала повышаться и становилась постоянной (при использовании 64-градационной шкалы этот показатель

был в пределах 58-59 градации, при 256 - градационной шкале в пределах 235-240 градации). На этой подобранной величине мощности датчик переводился в горизонтальную плоскость и производилась амплитудная гистография пульпозного ядра и фиброзного кольца межпозвонкового диска на равноудаленном от датчика расстоянии.

В каждой зоне интереса при анализе амплитудной гистограммы определялись 2 ее параметра:

1. Основной количественный параметр гистографической кривой -преобладающая градация "серой шкалы" - ПГСШ, преобразуемый нами затем, в зависимости от разрешающего диапазона прибора, в относительный показатель средней относительной амплитуды (отношение величины ПГСШ к общему числу градаций шкалы для данного прибора -СОА).

2. Предложенный нами расчетный показатель - дисперсность (Д), характеризующий степень неоднородности ткани в зоне интереса (отношение ширины основания кривой гистограммы к ширине всего основания графика).

Указанные замеры были произведены у 100 пациентов (20% группы), 30 - на шейном уровне и 70 на поясничном уровне, результаты подвергнуты статистическому анализу.

6. Допплерография вен эпидурального сплетения в режимах энергетического допплера и анализа допплеровских спектров.

Исходя из современных данных о патогенетических механизмах развития корешкового синдрома, большое значение в механизме компрессии имеет состояние кровотока в венах эпидурального сплетения, прилежащих к задней поверхности диска. При этом ведущим фактором формирования компремирующей структуры является развитие стаза в указанных венах на уровне поражения. Нами было предложено производить оценку кровотока в эпидуральных венах в режиме энергетического допплера на фоне ультразвуковой визуализации позвоночного канала на уровне диска.

Кровоток в эпидуральных венах при энергетической допплерографии определялся в виде малоинтенсивных постоянных сигналов оранжевого цвета по заднему контуру диска.

При обычном цветном картировании из-за углов локации, близких к 90 градусов, кровоток не регистрировался, при спектральном исследовании в исследуемых зонах определялся венозный спектр с равномерной амплитудой, однако скоростные оценки при таких углах локации некорректны. В ряде случаев, мы ориентировались на данные спектральной допплерографии, когда аппаратура с энергетическим долплером была недоступной. При этом оценивался качественный признак наличия или отсутствия кровотока в вене. На шейном уровне проблем с визуализацией указанных вен не было, в поясничном отделе в 93% случаев удалось оценить кровоток на уровне диска 14-15, в 73% случаев на уровне 15-51. На вышележащих уровнях оценка затруднялась помехами, создаваемыми брюшной аортой.

Для оценки показателей диагностической эффективности предлагаемых методик в качестве ведущего референтного метода была использована магниторезонансная томография, а также, верифицирующие данные, полученные в результате оперативных вмешательств. Больным были выполнены 118 операций, в том числе: 68 - из заднего доступа с удалением грыж дисков, 16 - малоинвазивных вмешательств (лазерное выпаривание или нуклеоскопическое удаление грыжи и пульпозного ядра), 34 - из переднего доступа с удалением диска, грыжи и формированием переднего расклинивающего корпородеза с использованием ауго- или аллотрансплантатов. У 78 пациентов в различные сроки после оперативного вмешательства выполнялись контрольные ультразвуковые исследования для сценки эффективности хирургического лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При обследовании в контрольной группе были выявлены следующие данные. При сагиттальном сканировании поясничные диски определялись в

виде вертикальных полос слегка повышенной эхогенности между тенями от параллельных датчику кортикальных пластинок тел позвонков. При горизонтальном сканировании также четко дифференцировалось гипоэхогенное пульпозное ядро гомогенной структуры, иногда с участком небольшого повышения эхогенности в центре. Хорошо визуализировались фиброзные кольца более высокой, чем вещество пульпозного ядра, эхогенности, гомогенные, с четко дифференцирующейся тонкой линейной границей между задним отделом пульпозного ядра и передним краем фиброзного кольца и отчетливой наружной границей диска.

Проекционно диск И-Ц? приходился на эпигастральную область, тотчас ниже изображения поджелудочной железы, располагающейся над телом И, диск 13-14 - на 1-2 см выше пупка диск 1.5-51 - на 2-3 см выше лонной кости, являясь последним визуализируемым диском.

Передний контур позвоночного канала представлялся в виде яркой гиперзхогенной полосы, образующейся на границе сред между зпидуральной клетчаткой, твердой мозговой оболочкой и ликворным пространством спинномозгового канала. Эта полоса всегда четко дифференцировалась, в ней визуально определялись эпидуральные вены в виде двух симметрично расположенных е парамедианных зонах анэхогенных точек. Форма канала на различных уровнях несколько отличалась, так на уровне 1.5-31 передний контур канала, образованный зпидуральной клетчаткой и поверхностью диска, слегка выбухал медианно кзади, в то время как на уровне вышележащих 4-х дисков эта линия была либо горизонтальной, либо незначительно вогнутой в направлении диска. В корешковых каналах дифференцировались корешки в виде параллельных линейных структур, слегка отстоящих от переднего контура канала. Задний листок твердой мозговой оболочки прилежал к гиперэхогенным сигналам от желтой связки и задних эпидуральных структур, за которыми определялась гиперэхогенная линия дужки позвонка с акустической тенью.

На шейном уровне неизмененные межпозвонковые диски выглядели при сагиттальном сканировании, аналогично поясничным, при горизонтальном сканировании во встречных косых сканах визуализировались межпозвонковые диски, ограниченные по боковым поверхностям акустическими тенями от унковерггебральных сочленений. В дисках, также как и на поясничном уровне, дифференцировались пульпозное ядро, граница между ядром и фиброзным кольцом, задняя граница межпозвонкового диска. Также визуализировались корешковые каналы, причем, правый визуализировался из левостороннего доступа, а левый - из правостороннего. Передне-задний размер позвоночного канала измерялся между теми же ориентирами, что и на поясничном уровне, только под углом к сагиттальной оси из-за наклонной плоскости сканирования. Дополнительной структурой, располагающейся в позвоночном канале и доступной для ультразвуковой визуализации, был спинной мозг с четким контуром, образованным паутинной оболочкой, с узкой ликворной прослойкой между задней границей диска и передней поверхности мозга.

При исследовании оценивался ряд устойчивых параметров, характеризующих размеры диска и позвоночного канала как на поясничном, так и на шейном уровнях, а именно:

- толщина межпозвонкового диска, измерявшаяся между наиболее выступающими контурами замыкательных пластинок тел позвонков в сагиттальной плоскости;

- толщина фиброзного кольца в заднем отделе диска, измеренная в правой и левой парамедианной области при горизонтальном сканировании;

- передне-задний размер позвоночного канала, измеренный между задним контуром диска и наиболее ярким передним сигналом от желтой связки;

- ширина корешковых каналов, измененная в самых узких их участках симметрично справа и слева.

Средние величины этих параметров приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Средние размеры (в мм) межпозвонковых дисков и позвоночного канала поясничного и шейного уровней уровня в контрольной группе (п=40

для поясничного уровня и л=30 для шейного уровня).

Диск Толщина диска Толщина фибр, кольца Передне-задн. р-р п/канала Размеры кор. каналов

L1-L2 8,40+0,12 9,30+0,13 14,46+0,28 8,85+0,10

L2-L3 8,78+0,13 9,27+0,17 14,45+0,25 8,89+0,11

L3-L4 9,12+0,17 9,10+0,16 14,91+0,27 9,00+0,13

L4-L5 11,33+0,21 9,80+0,12 14,89+0,26 9,20+0,12

L5-S1 9,28+0,44 9,50+0,15 14,61+0,29 9,50+0,08

СЗ-С4 4,10+0,10 2,70+0,04 12,50+0,22 5,30+0,09

С4-С5 4,65+0,12 2,75+0,03 13,70+0,27 5,28+0,07

С5-С6 6,30+0,13 2,75+0,03 13,30+0,24 6,45+0,09

С6-С7 6,45+0,11 2,80+0,02 14,30+0,31 7,55+0,08

При изучении видеоденситометрических характеристик пульпозныХ ядер и фиброзных колец получены следующие данные.

На поясничном уровне COA пульпозного ядра составила 0,44+0,01, дисперсность 28,88+0,46, COA фиброзного кольца 0,55+0,01, дисперсность 27,12+0,49. На шейном уровне COA пульпозного ядра составила 0,43+0,02, дисперсность 30,12+0,65, COA фиброзного кольца составила 0,58+0,02, дисперсность 30,68+0,58. , при анализе различий полученных данных в группах, в зависимости от пола, возраста и уровня диска, зафиксированы небольшие различия (р<0,01) между пациентами в возрасте до 40 и старше 40 лет, а также дисками верхних уровней и пресакральным диском на поясничном уровне, тем не менее, всегда сохранялась выявленная нами основная тенденция - устойчивое различие между акустическими

параметрами пульпозного ядра и фиброзного кольца (р<0,0001) при равной их дисперсности.

Ведущими ультрасонографическими признаками, отличавшими пораженные дегенеративно-дистрофическим процессом межпозвонковые диски от неизмененных были следующие:

1. Изменение эхогенности. размеров и структуры пульпозного ядра.

Поражение пульпозного ядра, в основе которого находится его обезвоживание, дегомогенизация и нарушение структуры, в нашем исследовании было наиболее частым поражением, характерным для любого из периодов остеохондроза. Из 400 обследованных больных с поясничным остеохондрозом было произведено ультразвуковое исследование 1984 межпозвонковых дисков (у 10 пациентов имелись дополнительные диски 1.6-Э1, а 26 дисков не дифференцировались либо вследствие экранирования, либо из-за ранее перенесенных операций по созданию артифициальных костных блоков). Из 1984 исследованных межпозвонковых дисков были признаны неизмененными 1028 (52%). В 956 межпозвонковых дисках (48%) были выявлены изменения пулытозных ядер различной степени выраженности, заключающиеся в статистически достоверном (р<0,001) уменьшении толщины дисков, вследствие уменьшения размеров пульпозных ядер, повышении их эхогенности и изменении структуры в виде фрагментации и единичных или множественных гиперэхогенных включений. Граница между пульпозным ядром и фиброзным кольцом, образующая в неизмененных дисках узкую линию, в измененных дисках расширялась до 2-3 мм и была значительно более высокой эхогенности. Такие изменения наблюдались во всех пораженных дисках, при этом визуально отмечалось или практически полное выравнивание эхогенности пульпозного ядра и фиброзного кольца, или даже повышение его эхогенности выше эхогенности фиброзного кольца. При этом 32 пациента (8%) имели поражение дисков всех 5 уровней, 8 пациентов (2%) - 4-х уровней, 60 пациентов (15%) - 3-х уровней, 274 пациента (69%) - 2- уровней и 26 пациентов (6%) - 1-го уровня.

По мере повышения эхогенности дисков и уменьшения их толщины прозрачность дисков снижалась, и, при уменьшении толщины менее 3 мм и выраженном повышении эхогенности 24 диска (6% больных или 1,2% обследованных дисков) утратили свою прозрачность полностью, вследствие чего позвоночный канал не был доступен осмотру.

В 175 обследованных дисках были произведены замеры количественных акустических характеристик по методике пороговой видеоденситометрии, при этом отмечен достоверный (р<0,0001) рост показателя СОА пульпоэного ядра до 0,55+0,01 и дисперсности до 42,29+0,77 при практически неизменных аналогичных показателях для фиброзного кольца в сравнении с кокгрольной группой.

На шейном уровне обследовано 400 межпозвонковых дисков, из которых 142 (35,5%) были идентифицированы как неизмененные. В 258 дисках (64,5%) были выявлены те же изменения пульпозных ядер, что и на поясничном уровне, единственным существенным отличием было отсутствие значительного расширения границы между пульпозным ядром и фиброзным кольцом. При этом у 10 пациентов (10%) имели поражение дисков всех 4-х доступных осмотру уровней, 39 пациентов (39%) - 3-х уровней, 48 пациентов (48%) - 2-х уровней и 4 пациента (4%) - 1-го уровня. При анализе количественных изменений параметров гистографии в 100 патологически измененных шейных дисках также отмечен рост показателей СОА пульпозного ядра до 0,58+0,02 и дисперсности до 33,10+0,44, что совершенно аналогично изменениям на поясничном уровне.

2. Изменение эхогенности. размеров и структуры Фиброзного кольца.

В большинстве из патологически измененных дисков при визуальной и количественной оценке фиброзного кольца значительных отличий от неизмененных дисков не отмечено. При оценке толщины фиброзного кольца в исследованных дисках выявлялись следующие изменения.

Истончение выявлялось преимущественно на поясничном уровне, где исходные размеры фиброзного кольца были достаточно значительными.

Толщина фиброзного кольца поясничного уровня в результате статистического обобщения измерений в 289 случаях составила 5,92+0,23. На шейном уровне значительных изменений толщины фиброзного кольца не отмечено из-за его малых исходных размеров.

Локальное истончение фиброзного кольца, выявленное в 334 межпозвонковых дисках, преимущественно на поясничном уровне, заключалось в его асимметрии в задне-боковых отделах справа и слева более чем на 2 мм. Локальное истончение во всех случаях сочеталось с изменениями структуры кольца в виде его разрыва или расслоения.

В 48 дисках нами, напротив, было отмечено утолщение фиброзного кольца на 2-3 мм в заднем отделе при его неизмененной структуре. В этих случаях в изучаемом двигательном сегменте при функциональном рентгеновском и при функциональном ультразвуковом исследовании выявлялись признаки нестабильности. Это позволило нам связать данный признак с формированием дупликатуры фиброзного кольца при гипермобильности сегмента. В ряде случаев при стойком смещении тел позвонков задний контур фиброзного кольца складывался из 2-х его контуров, попавших в одну плоскость среза, что представлялось на сонограммах в виде 2-х параллельных линий.

Еще одним из вариантов изменения размеров фиброзного кольца была его деформация при сохраненной структуре, обусловленная смещением пульпозного ядра в задние или заднелатеральные отделы диска с формированием выпячиваний (лротрузий) фиброзных колец в позвоночный канал. При этом отсутствовали реактивные изменения на границе диска и канала, что было доказано впоследствии результатами эпидуральной допплерографии. Размеры таких выпячиваний, как правило, были небольшими (не более 5 мм), основным дифференциальным признаком, отличающим протрузии от других патологических процессов было отсутствие структурных изменений хрящевой ткани фиброзного кольца и

неизменность его локальной толщины. Всего выявлено 157 протрузий дисков, 112на поясничном уровне и 45-на шейном.

Помимо изменений размеров, выявлялись изменения структуры волокнистого хряща, образующего фиброзные кольца. Такими изменениями были расслоения волокон кольца на значительном протяжении в виде слоистости на фоне гомогенного изображения, а также разрывы фиброзного кольца. Разрывы фиброзных колец, выглядели в виде гиперэхогенных локальных эхо-сигналов в толще хрящевой ткани, образующей кольцо. При радиальных разрывах в плоскости, совпадающей с плоскостью сканирования, эхо-сигнал визуализировался в виде дорожки, соединяющей внутренний и наружный контур кольца. В тех случаях, когда ось разрыва располагалась под углом к плоскости сканирования, эхо-сигнал выявлялся в виде линейного эхо, параллельного контурам кольца. Всего разрывы фиброзного кольца выявлены в 334 дисках. Наличие разрыва фиброзного кольца свидетельствовало о выходе дегенеративного процесса за пределы диска и во всех случаях сочеталось с патологическими изменениями на границе межпозвонкового диска и позвоночного канала.

3._Наличие патологических изменений на границе

межпозвонкового диска и позвоночного канала.

Патологические изменения на границе диска и канала проявлялись в расщеплении этой границы с визуализацией структур, соответствующих различным вариантам реактивного эгмдурита.

Нами были выявлены следующие основные варианты эпидуральных изменений:

1. Грыжа диска, включающая следующие обязательные компоненты:

- расщепление линейных структур, образующих задний контур диска с дугообразным выпячиванием заднего листка, соответствующего твердой мозговой оболочке, кзади, в позвоночный канал,

- наличие гипозхогенного грыжевого «фокуса», образованного выпавшим фрагментом пульпозного ядра и отечной эпидуральной клетчаткой,

- обязательным наличием в участке фиброзного кольца, прилежащем к грыже, линии разрыва, являющейся «грыжевыми воротами».

2. Отечный (реактивный) эпидурит, характеризующийся теми же признаками, что и грыжа диска, но без явного грыжевого «фокуса». Выпячивание заднего контура диска при этом выражено менее значительно, смещение задней границы не превышает 3 мм. Мы предположили, и это подтвердилось при анализе данных МРТ, что эти изменения соответствуют либо грыже диска при микроскопическом выпавшем фрагменте пульпозного ядра, либо эпидуральному отеку в зоне вновь возникшего разрыва фиброзного кольца.

3. Рубцовым эпидурит, при котором имеется небольшое расщепление элементов, образующих задний контур диска, без грыжевого «фокуса», но с выраженным усилением эхогенности и заднего контура, и структур эпидурального пространства. Такие изменения, и это подтверждается данными МРТ, формировались либо как остаточные явления в процессе «ссыхания» грыжи при длительном консервативном лечении, либо после хирургического удаления грыжи.

4. Отек эпидуральной клетчатки, визуализировавшийся в виде расщепления линейных сигналов от заднего контура диска, с гомогенной гипоэхогенной внутренней структурой, при отсутствии разрыва фиброзного кольца. Такие изменения обычно выявлялись на уровнях, нижележащих по отношению к грыже, и был следствием распространения эпидурального отека в каудальном направлении. При формировании заключения мы называли такие изменения продолженным эпидуральным отеком.

4. Изменение размеров и формы позвоночного канала.

Изменения размеров и формы позвоночного канала проявлялись в его сужении, деформации за счет асимметричного сужения одного из корешковых каналов или сочетании сужения и деформации. Тот или иной

вид указанных изменений определялся видом грыжи. В случаях медианных грыж ведущим признаком было уменьшение передне-заднего размера позвоночного канала. При парамедианных грыжах такое сужение имело место, но было менее значительным. Сужение корешкового канала соответствовало парамедианной или заднебоковой грыже, при этом асимметрия корешковых каналов составляла 5 мм и более на поясничном уровне и 3 мм и более на шейном. Такие виды грыж, как фораминапьные (латеральные), передние и боковые не приводили к изменениям позвоночного канала и корешковых каналов, вследствие чего их выявление при ультрасонографии было затруднено. При сравнении средних размеров позвоночного канала при грыжах с аналогичными в контрольной группе выявлено статистически достоверное (р<0,001) сужение канала при медианных и парамедианных грыжах и сужение корешковых каналов при парамедианных и задне-богавых грыжах.

Всего выявлены 61 медианная грыжа (53 на поясничном и 8 на шейном уровне), 107 парамедианных грыж (101 и 6 соответственно) и 123 задне-боковых грыжи (92 и 31 соответственно).

Нами также оценивались результаты дополнительных функциональных и допплерографических оценок как на поясничном, так и на шейном уровне.

При оценке изменений структур позвоночника при функциональных пробах были выявлены основные сонографические критерии, подтверждающие наличие нестабильности межпозвонковых двигательных сегментов, такие как:

1. Визуально определяемое смещение передних границ межпозвонковых дисков и ступенеобразные деформации заднего контура при сагиттальном сканировании более чем на 2 мм в ту или иную сторону. На поясничном уровне чаще всего (в 8 случаях) регистрировались стойкие смещения тел позвонков в виде акте- или ретролистезов, а на шейном уровне наиболее часто (в 15 случаях) выявлялись признаки

гипермобильности, то есть смещения кпереди при сгибании и кзади при разгибании.

2. Косвенные признаки смещения тел позвонков на поясничном уровне, такие как утолщение заднего контура фиброзного кольца и появление второй горизонтальной линии заднего контура диска. Указанные изменения были выявлены в 11 случаях.

Оценка эпидурального кровотока осуществлялась как в варианте цветного допплеровского картирования в режиме энергетического допплера (60 пациентов, 15с патологией шейного отдела и 45 - поясничного отдела позвоночника), так и в варианта спектрального допплера при дуплексном исследовании в В-режиме (25 пациентов с патологией поясничного уровня). Из 15 больных с шейным остеохондрозом у 3-х были парамедианные, у 6 -задне-боковые грыжи, у 6 - задне-боковые протрузии одного из пораженных дисков. У 75 больных с поясничным остеохондрозом диагностировались 4 медианные, 9 парамедианных, 32 задне-боковые грыжи дисков, 13 задне-боковых и парамедианных разрывов фиброзных колец с реактивным отечным эпидуритом, 14 медианных и парамедианных протрузий. У 3 больных имел место отечный эпи дурит после малоинвазивных вмешательств по поводу грыж дисков, у 6 - рубцовый эпидурит после традиционных операций. При оценке эпидурального кровотока были выявлены следующие данные. На шейном уровне кровоток исчезал на стороне поражения только при парамедианных грыжах, при задне-боковых грыжах и протрузиях он не изменялся, что позволило сделать вывод о слабой заинтересованности эпидуральных вен в развитии патологического процесса на этом уровне.

На поясничном уровне при протрузиях дисков эпидуральный кровоток на уровне диска не изменялся.

При медианных и парамедианных грыжах кровоток на уровне поражения не регистрировался с обеих сторон, чаще всего он отсутствовал и на нижележащем уровне, при задне-боковых грыжах кровоток не

определялся на стороне компрессии, при этом во всех случаях отмечено усиление интенсивности сигнала на уровне вышележащего диска на стороне поражения. Этот феномен, вероятно, обусловлен притоком крови из коллатеральных зон.

При реактивном отечном эпидурите, развившемся как в зоне разрыва фиброзного кольца, так и после оперативных вмешательств, кровоток не регистрировался на стороне поражения и восстанавливался при динамическом контроле по мере исчезновения отека и формирования рубцов при "ссыхании" грыжи и разрешении отека эпидуральной клетчатки. При этом зачастую, именно регистрация исчезновения эпидурального кровотока на одной из сторон позволяла сделать окончательный вывод о наличии патологического процесса в эпидуральной клетчатке при очень небольших деформациях позвоночного канала.

У 60 из 100 пациентов с патологией шейного отдела позвоночника выполнялась ультразвуковая допплерография экстракраниальных ветвей дуги аорты. Эхографическими критериями, указывающие на наличие синдрома позвоночной артерии были регистрация в артерии на стороне поражения кровотока с высокими показателями периферического сопротивления, а также значительная (более 50%) асимметрия скоростных показателей. Подобные изменения выявлены у 18 пациентов. Из сонографических признаков остеохондроза выявленным изменениям сопутствовали признаки нестабильности (в 12 случаях), а также разрывы и разволокнения фиброзных колец и грыжи дисков (в 6 случаях). Однако при оценке локализации выявленных дегенеративных изменений не было установлено прямой связи между разрывами фиброзного кольца или грыжами диска и поражением сосуда. Это свидетельствует о более сложном механизме формирования синдрома позвоночной артерии, чем просто компрессионный.

При сопоставлении сонографических данных с результатами референтных методов исследования оценка производилась раздельно по

каждому из выявленных сонографических признаков. Это было обусловлено тем, что разрешающая способность ультрасонографии различна для структур межпозвонкового диска и позвоночного канала. По каждому критерию производилась оценка основных показателей диагностической достоверности - чувствительности и специфичности. Они вычислялись при оценке числа ложноположительных и ложноотрицательных данных УЗИ в сравнении, преимущественно, с МРТ, а также, в ряде случаев, с данными рентгенографии (при оценке эффективности функциональных проб) и с данными оперативных вмешательств, КГ или миелографии, когда МРТ не была выполнена, в силу недоступности или наличия противопоказаний. Сводные данные о чувствительности и специфичности ультрасонографии при различных проявлениях остеохондроза приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели диагностической значимости УЗИ позвоночника.

Патологический процесс в межпозвонковых дисках и позвоночном канале Чувст-сть Спец-ность

Дегенеративный процесс в диске при качеств, оценке 94,4% 96,5%

Дегенеративный процесс в диске при количеств, оценке 98,2% 96,5%

Разрыв фиброзного кольца 86% 100%

Грыжа диска и отечный эпидуриг 92% 97,5%

Рубцовый эпидуриг 66,7% 90%

Продолженный эпидуральный отек 88% 87,5%

Протрузия диска при визуальной оценке 83,5% 86,6%

Протрузия диска при эпидуральной допплерографии 83,3% 94,7%

Нестабильность двигат. сегмента на поясничном уровне 63,3% 100%

Нестабильность двигат. сегмента на шейном уровне 79% 100%

Изменение размеров позвоночн. и корешковых каналов 98% 100%

Приведенные данные свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности упьтрасонографических методик как в целом при выявлении остеохондроза, так и при дифференциации различных патологических процессов, приводящих к компрессии корешков.

При анализе выявленных патологических изменений в обследованных межпозвонковых дисках и позвоночном канале у больных с различными клиническими синдромами поясничного и шейного остеохондроза получены следующие данные. При компрессионных синдромах, особенно при наличии компрессии на 2-3-х уровнях, в различных дисках выявлялось иногда несколько разных причин рефлекторных и корешковых болей. При рефлекторно-болевых синдромах ведущими их причинами являлись протрузии дисков (32% на поясничном уровне и 17,8% на шейном) и нестабильность двигательного сегмента (9% на поясничном уровне и 33,3% на шейном). Грыжи дисков и эпидурит встречались достаточно редко (23,6% на поясничном уровне, и 17,7% на шейном). В обоих случаях имелось достаточно большое число пациентов, у которых патологические изменения ограничивались лишь пульпозным ядром (34,9% на поясничном уровне 'и 31,1% на шейном).

При компрессионных корешковых синдромах преобладающими причинами были грыжи дисков и зпидурит (72,7% на поясничном уровне и 63,8% на шейном), а также протрузии дисков (20,5% на поясничном уровне и 35,4% на шейном). Всего в 1% случаев на поясничном уровне не выявлено изменений в позвоночном канале, а 5,7% дисков, которые могли служить причиной корешковых болей, оказались непрозрачными для ул ьтра сонографи и.

Для оценки возможностей упьтрасонографии в отслеживании результатов консервативной терапии и хирургического печения нами проведено динамическое наблюдение за 99 пациентами. У 32 пациентов били рефлекторно-болевые синдромы, обусловленные в 14 случаях протрузиями дисков, в 12 случаях отечным эпидуритом, в 6 случаях -

грыжами дисков небольших размеров. У 77 пациентов с компрессионными корешковыми синдромами причинами их были в 62 случаях грыжи дисков (в 22 случаях с распространением продолженного отека на нижележащий уровень), в 3 случаях отечный реактивный эпидурит и в 12 случаях -протрузии дисков..У всех пациентов производилось консервативное лечение, контрольные исследования проводились с интервалом в 7-10 дней, в среднем выполнено в первой группе по 2-3, а во второй по 4-5 исследований. У 19 пациентов с компрессионными синдромами (24,6% группы) проводимое лечение из-за неэффективности было прервано через 1,5-2 месяца и пациенты прооперированны. Оценены также послеоперационные данные у 99 пациентов с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, которые были оперированы сразу после постановки диагноза при УЗИ и МРТ (68 больным выполнена операция ламинзктомии и удаления грыжи диска из заднего доступа, 34 пациентам - операция дискэктомии и переднего расклинивающего спондиллодеза ауто- или аллстрансплангатом из переднего доступа, 16 пациентам выполнены малоинвазивные вмешательства, 6 нуклеоскопического удаления грыжи, 10 - лазерного выпаривания диска). Ультрасонографический контроль осуществлялся в первые 10-15 дней после хирургического вмешательства, затем через 2,5-4 месяца после операции, далее - по показаниям. Кроме того, в группе были 38 больных, перенесших ранее, в сроки от 6 месяцев до 5 лет различные хирургические вмешательства на одном или нескольких дисках и обследующиеся либо с подозрением на рецидив грыжи на оперированном уровне, либо с компрессионными и рефлекторно-болевыми клиническими проявлениями на других уровнях. Из этих больных 24 перенесли операцию ламинзктомии, 14 -дискэктомии с расклинивающим спондиллодезом.

У 48 пациентов, имеющих «окна» в дужках после ламинзктомии для оценки полноты операции и исключения рецидивов, дополнительно выполнялось исследование из заднего доступа линейным датчиком с

рабочей частотой 7,5 МГц, при этом визуализировалось «окно» в дужке и был доступен измерению передне-задний размер корешкового канала при односторонней ламинэктомии и весь позвоночный канал при интерламинэкгомии.

Отслеживание динамики консервативного процесса позволило выявить следующие динамические изменения. Дегенеративные изменения в дисках, размеры пульпозных ядер и фиброзных колец, разрывы фиброзных колец в любые сроки наблюдения изменениям не подвергались. Основным динамическим изменениям были подвержены процессы на границе межпозвонкового диска и позвоночного канала.

При 26 прогрузиях диска, не сопровождавшихся изменениями в эпидуральной клетчатке, эффективное консервативное лечение в сроки от 10 до 20 дней после его начала привело к уменьшению размеров прогрузии в 16 случаях, ее исчезновению в 3 случаях. В 7 случаях, несмотря на клинический эффект, размеры прогрузии остались прежними.

При 83 грыжах диска и отечных эпидуритах в зоне разрывов фиброзных колец в 59 случаях были отмечены следующие изменения в. процессе печения. В сроки от 10 до 30 дней после начала терапии уменьшались явления эпидурального отека, уменьшались и исчезали, обычно к концу первого месяца лечения, проявления продолженного эпидурального отека, а также уменьшались размеры самого грыжевого выпячивания. Причем, если клинические корешковые проявления при успешной терапии обычно исчезают уже в первые 3-4 недели, то ультрасонографически регистрируемое уменьшение размеров грыжи выявлялось лишь на 6-8 неделе. Исключение составляли небольшие грыжи и проявления реактивного отечного эпидурита при разрывах фиброзных колец, последние обычно уменьшались в размерах и даже полностью исчезали к 4-6 неделе динамического наблюдения. При динамической оценке через 3-4 месяца на месте выявлявшейся грыжи определялись небольшая деформация позвоночного канала и признаки

рубцового эпидурита. Эпидурапьный кровоток на стороне поражения вновь выявлялся при допплерографии у таких больных в различные сроки, от 2-3 недель при реактивном отечном эпидурите до 3-4 месяцев при грыжах дисков. Восстановление эпидурального кровотока мы сочли хорошим прогностическим признаком для оценки эффективности консервативной терапии грыжи и эпидурита.

В отличие от перечисленных случаев, у 24 больных при динамическом наблюдении, за исключением небольшого уменьшения размеров грыжи к 812 неделе лечения, никакой другой динамики отмечено не было. Грыжевое выпячивание оставалось неизменной величины и регистрировалось у них и в последующем, у 11 пациентов даже при контрольном исследовании через 12 года. У этих больных, как правило, сохранялись и корешковые компрессионные проявления. У всех этих пациентов консервативное лечение было признано неэффективным уже после 2-3 месяцев терапии, но от хирургического вмешательства они по разным причинам отказались.

У оперированных больных при динамическом контроле регистрировались следующие изменения.

После ламинэктомии в первые недели после операции при трансабдоминальном исследовании диск оставался прозрачным для ультрасонографии, и была успешной визуализация позвоночного канала передним доступом, в это время обычно наблюдались остаточные явления отечного эпидурита в зоне операции, которые замещались Рубцовыми в течение первого месяца наблюдения. Эпидуральный кровоток при допплерографии вновь регистрировался на стороне поражения уже через 24 недели. При оценке отдаленных результатов у большинства больных, перенесших вмешательство в сроки от 6 месяцев до года до исследования, значительно уменьшалась толщина исследуемого межпозвонкового диска, что чаще всего (в 63% случаев) делало его непрозрачным для исследования передним доступом и требовало дополнительного осмотра через «окно» в дужке. У таких больных на уровне операции никаких изменений, кроме

признаков рубцового эпидурита, не выявлялось. Патологическим процессом у этих больных, вследствие перераспределения осевой нагрузки на другие уровни, были поражены соседние диски. Однако у 6 пациентов выявлены рецидивные грыжи в области операции, еще у 5 пациентов - нестабильность в оперированном сегменте при функциональных пробах.

При отслеживании динамических изменений после дискэктомии с расклинивающим спондиллодезом возможности ультрасонографии позволяли обычно лишь отследить динамику формирования костного блока между телами позвонков в первые 2-3 месяца после операции. При этом выявлялись дислокация имплантата за передний контур диска (у 2 пациентов) и инфекционные осложнения (у 4 пациентов).

Были оценены ближайшие результаты у 6 пациентов после нуклеоскопического удаления грыжи и дегенеративно измененного лульпозного ядра под КТ-контролем. В послеоперационном периоде пульпозное ядро диска становилось однородным, с растущей в динамике эхогенностью за счет формирования фиброзной ткани. К концу 2-3 недели у пациентов исчезали признаки отечного эпидурита, восстанавливался эпидурапьный кровоток. Были также осмотрены 10 пациентов, перенесшие в сроки от 7 дней до 2 месяцев манипуляции по лазерному выпариванию дисков. При выполнении данного вмешательства во 2-м периоде заболевания для профилактики грыжееобразования отмечалась гомогенизация пульпозного ядра и уменьшение его размеров с довольно долго сохраняющейся низкой эхогенностью. В 5 случаях, когда данное вмешательство, выполняющееся обычно без применения лучевой контролирующей методики, производилось при имеющейся грыже диска, размеры и структура грыжи после манипуляции, как правило, не изменялись.

Все указанные динамические наблюдения сопровождались, в основном, контрольными магниторезонансными исследованиями в процессе лечения, результаты УЗИ и МРТ во всех случаях совпали.

Приведенные ранее данные о диагностической эффективности УЗИ позвоночника, были сопоставлены с данными литературы о чувствительности и специфичности других лучевых методов диагностики. Результаты сравнения свидетельствуют о том, что по всем основным параметрам, за исключением нестабильности двигательного сегмента и рубцового эпидурита, по которым ультрасонография уступает рентгеноконтрастным методикам и функциональной рентгенографии, чувствительность и специфичность УЗИ значительно выше рентгеновских и рентгеноконтрастных методик и бесконтрастной КТ. Чувствительность и специфичность ультрасонографии находится примерно на уровне КТ с дополнительными методами контрастирования, уступая последней по визуализационным возможностям при выявлении грыж дисков и эпидурита, но, позволяя оценивать состояние эпидурального кровотока и выявлять такие патологические изменения, как продолженный эпидуральный отек. Учитывая такие визуапизационные возможности, можно сделать заключение о том, что ультрасонография при оценке всех патологических процессов в межпозвонковых дисках и позвоночном канале значительно чувствительнее и точнее традиционных рентгенологических и рентгеноконтрастных методов диагностики. Исключение составляют проявления нестабильности двигательных сегментов, где методом выбора, по-прежнему, остается функциональная рентгенография. Это позволяет выдвинуть предложение о возможности замены рентгеноконтрастных методов диагностики остеохондроза, как на первичном этапе, так и на этапе окончательной диагностики, на ульТрасонографические. Ультрасонография обладает при этом, кроме большей чувствительности и специфичности, еще и такими немаловажными достоинствами, как неинвазивность и отсутствие лучевой нагрузки на пациента.

Кроме того, полученные нами данные позволяют сделать заключение о том, что комплекс предлагаемых методов ультрасонографии позвоночника позволяет четко дифференцировать различные клинико-морфологические

периоды развития патологического процесса и дифференцировать в каждом случае причину развития патологического синдрома.

Для каждого из клинико-морфологических периодов развития заболевания нами сгруппированы сонографические критерии, позволяющие дифференцировать принадлежность того или иного диска к определенному периоду и отличать патологически измененные диски от интактных.

Так, для первого периода характерны: -дегенеративные изменения в пульпозном ядре в виде повышения его эхогенности, уменьшения толщины диска, изменения структуры в виде фрагментации и появления гиперэхогенных включений, а также расширение и повышение эхогенности границы между пульпозным ядром и фиброзным кольцом;

- неизменность размеров или диффузное истончение фиброзного кольца в задних отделах при его неизменной структуре;

- отсутствие патологических изменений на границе диска и позвоночного канала, а также неизменность формы и размеров позвоночного канала;

Основным и наиболее точным эхографическим критерием, позволяющим дифференцировать диски с проявлениями дегенеративного процесса от неизмененных являются данные количественной оценки пульпозного ядра с использованием пороговой видеоденситометрии. Выравнивание средней амплитуды отражения от структур пульпозного ядра и фиброзного кольца при значительном возрастании показателя дисперсности пульпозного ядра убедительно свидетельствует о наличии дегенеративного процесса в исследуемом диске. Основными же критериями, позволяющими отличить пораженные диски в 1-м периоде заболевания, от последующих периодов являются отсутствие изменений на границе диска и позвоночного канала, протрузий, а также признаков нестабильности.

Для второго периода характерны:

- изменения в пульпозном ядре, аналогичные описанным для первого периода;

- протрузии дисков, характеризующиеся наличием дубликации или локального истончения фиброзного кольца с его выпячиванием в позвоночный канал, но без признаков разрыва;

- признаки смещения тел позвонков как при прямой визуализации в сагиттальной плоскости в виде ступенеобразных деформаций, так и косвенные в виде двойного заднего контура фиброзного кольца;

- отсутствие патологического процесса на границе диска и позвоночного канала;

- сохранение неизмененного кровотока в венах эпидурального сплетения.

Основными дифференциальными признаками, позволяющими отличить диск с изменениями 2-го периода от первого, являются либо признаки нестабильности, либо протрузия диска. Отсутствие этих признаков еще не исключает наличия признаков нестабильности на исследуемом уровне, так как чувствительность ультрасонографии при этом недостаточно высока. Поэтому при необходимости отдифференцировать 2-й период заболевания от первого, следует использовать такой дополнительный, более информативный метод, как функциональная рентгенография. Дифференциальными критериями, отличающими второй период от последующих, являются отсутствие разрывов фиброзных колец и патологических изменений в эпидуральной клетчатке, что наиболее точно подтверждается выявлением неизмененного эпидурального кровотока при допплерографии.

Для третьего периода характерны: -дегенеративные изменения в пульпозном ядре, аналогичные описанным для 1-го и 2-го периодов, иногда сочетающиеся со смещением пульпозного ядра в ту или иную сторону;

- разрывы фиброзного кольца;

- наличие патологического процесса на границе диска и позвоночного канала в виде грыжи диска, отечного или рубцового эпидурита, продолженного эпидурального отека на нижележащих уровнях;

- исчезновение или ослабление эпидурального кровотока на стороне поражения при обострении процесса с его восстановлением при ремиссии, а также значительное усиление кровотока на уровне, вышележащем, относительно грыжи диска,

- сужение и (или) деформация позвоночного канала.

Основными дифференциальными критериями, отличающими межпозвонковый диск с дегенеративными изменениями, характерными для 3-го периода от 1-го и 2-го являются разрывы фиброзных колец, выявление различных изменений в эпидуральном пространстве, изменение формы и размеров позвоночного канала, а также характерные изменения эпидурального кровотока. Последние, помимо подтверждения наличия 3-го периода заболевания, позволяют дифференцировать также циклические закономерности течения патологического процесса в виде обострений и ремиссии. От 4-го периода заболевания диски в данном случае отличаются сохранением относительной прозрачности пульпозных ядер, позволяющей оценивать позвоночный канал.

Для четвертого периода характерны: -дегенеративные изменения а пульпозном ядре со значительным преобладанием процессов фиброза, кальциноза, а также выраженным уменьшением толщины дисков (до 3-4 мм и менее на поясничном уровне, до 2 мм и менее на шейном);

- непрозрачность дисков, отсутствие визуализации позвоночного канала за ними.

Учитывая, что снижение визуализационных возможностей может быть обусловлено и другими причинами, а также принимая во внимание большое значение остеофитов и костных деформаций, являющихся причиной корешковых болей в 4-м периоде, в этих случаях целесообразно в обязательном порядке использовать рентгенографию для уточнения диагноза. В спорных случаях, когда, при наличии корешкового синдрома и невыявлении причинного диска на других уровнях, остается подозрение о

существовании невизуализируемых изменений в позвоночном канале за непрозрачным диском, выставляются показания для КТ или МРТ.

Что касается возможностей ультрасонографии для точной локализации патологического процесса и выявления причины корешкового синдрома, нами в клинической практике использовалось следующее правило. Причинным диском при наличии патологических изменений на нескольких уровнях считался диск с проявлениями 3-го периода заболевания, а при наличии нескольких таких дисков - диск с наличием наибольшей грыжи или наиболее выраженного реактивного отечного эпидурита. При наличии продолженного эпидурального отека на нижележащем уровне причинным считался вышележащий диск, даже при небольшой по размерам грыже, а выявление асимметричного усиления эпидурального кровотока на одном из уровней указывало на наличие грыжи в дистальном сегменте. Иногда «указательной стрелкой» нацеливающей нас на поиск грыжи в дисках с невысокой прозрачностью или у тучных пациентов являлся хорошо визуализировавшийся разрыв фиброзного кольца (на основании таких «подсказок» выявлялись фораминальные грыжи). Несопоставимость ультрасонографических находок с клиническими данными требовала использования дополнительных методов лучевой визуализации.

Что касается места ультрасонографии в диагностическом процессе, показаний к ее применению и трактовки получаемых данных в процессе лечения, то, но основании анализа проделанной работы, нами были сформулированы следующие положения.

1. Показаниями к ультрасонографии позвоночника являются все корешковые компрессионные синдромы у больных поясничным и шейным остеохондрозом.

2. Ультрасонография показана всем больным с рефлекгорно-болевыми синдромами, у которых не достигнут быстрый положительный эффект от применения традиционных схем консервативной терапии.

3. При отсутствии клинических проявлений в периоды ремиссии ультразвуковое исследование позвоночника также может проводиться с использованием всего комплекса предлагаемых методик для прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности ранее проводимого лечения, а также при необходимости подтверждения наличия дегенеративного процесса (например, в юношеском возрасте).

4. В процессе лечения ультрасонография применяется, в зависимости от выбранной методики, для контроля эффективности проводимой терапии. При консервативной терапии, в тех случаях, когда корешковый синдром обусловлен патологическими изменениями в эпидуральном пространстве, целесообразно проведение контрольных ультразвуковых исследований с периодичностью не реже 1 раза в месяц. Критерием эффективного излечивания указанных изменений является исчезновение деформации позвоночного канала и восстановление эпидурапьного кровотока.

5. При хирургическом лечении в ближайшем послеоперационном периоде в первые 2 недели ультразвуковой контроль проводится для исключения осложнений в виде эпидурита, дисцита, критерием излеченности грыжи является восстановление эпидурапьного кровотока. В отдаленном периоде после операций проводится ультразвуковой контроль для выявления возможных рецидивов грыж, при этом используется сочетание двух технических доступов к позвоночному каналу: переднего и заднего (через ламинэкгомическое отверстие). Контроль в данном случае имеет отношение, в основном, к операциям, выполненным из заднего доступа. У больных, оперированных из переднего доступа с выполнением дискэкгомии и спондиплодеза, выполнение ультрасонографии целесообразно лишь в ближайшем послеоперационном периоде для выявления гнойных осложнений и дислокации имплантата. После формирования костного блока ультрасонография у этих пациентов становится неинформативной.

Ультрасонография в первых трех случаях может служить, в силу своей высокой информативности, достаточным средством для постановки диагноза, идентификации клинико-морфологической стадии процесса и установления причинного диска. На этом этапе ультрасонография должна обязательно дополняться обзорной, а, при наличии клинических показаний, и функциональной ренггеноспондиллографией, с целью исключения патологических процессов в телах позвонков и оценки возможности проведения самой ультрасонографии (отсутствие выраженного сколиоза, уменьшения межпозвонковых промежутков менее 4 мм по высоте, передних костных «мостиков», экранирующих диск). Ренггеноспондиллография также должна исключить наличие врожденных аномалий в виде переходных позвонков, незаращения дужек и т.п. В силу указанных причин, целесообразно производить рентгенографию позвоночника до проведения УЗИ, чтобы наиболее эффективно использовать ее данные при проведении дальнейшего обследования. При обследовании шейного отдела позвоночника при наличии клинических проявлений сосудистых расстройств целесообразно сочетать УЗИ позвоночника с допплерографией позвоночных артерий. Выбор всего комплекса ультразвуковых методик или отдельных компонентов определяется в зависимости от клинических показаний (так при выраженных корешковых болях функциональные пробы проводить нецелесообразно) и технического оснащения исследователя. При получении в результате применения ультрасонографии в сочетании с рентгеноспондиллографией и дополнительными методиками (функциональные пробы, допплерография) достаточной диагностической информации, совпадающей с клиническими данными, полученные результаты используются в планировании лечения и выборе той или иной методики, в том числе хирургической. При необходимости, при планировании операции для уточнения размеров и локализации грыжи могут быть использованы другие лучевые методы (миелография, КТ, МРТ).

Таким образом, все перечисленные возможности ультрасонографии, как при первичном исследовании, так и в динамике при консервативном и хирургическом лечении, позволяют сделать заключение о ее высокой ценности как одного из ведущих методов диагностики остеохондроза шейного и поясничного отделов позвоночника, а не как вспомогательной методики, как считалось ранее. Предлагаемый комплекс методик, информативный при любых проявлениях остеохондроза, способен занять место важнейшего первичного метода исследования, недорогого, технически нетрудоемкого, абсолютно неинвазивного и лишенного лучевой нагрузки, заменяя в этой роли все рентгеноконтрастные методы исследования.

На наш взгляд, только неинформативность ультрасонографии, связанная с техническими проблемами и непрозрачностью причинного диска, а также несоответствие между клинической картиной и отсутствием значимых сонографических данных (при ложноотрицательных данных УЗИ в диагностически трудных случаях «козырьковых», фораминальных, мигрирующих секвестрированных грыж) могут служить причиной для установления показаний к применению более сложных и точных методов диагностики, таких как КГ с дополнительным контрастированием или МРТ. Такой подход способен значительно уменьшить стоимость обследования и не прибегать к сложным диагностическим процедурам в тех случаях, когда ультразвуковые данные позволяют получить исчерпывающую информацию.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны методики ультрасонографии шейного и поясничного отделов позвоночника, дополненные методиками функционального ультразвукового исследования, количественной оценки структуры межпозвонкового диска, эпидуральной допплерографии, которые позволяют визуализировать все структуры межпозвонковых дисков, элидурапьное пространство, позвоночный канал и его содержимое как в норме, так и при их дегенеративных изменениях.

2. Результаты применения предлагаемого комплекса методик позволяют идентифицировать диски, пораженные патологическим процессом, дифференцировать наличие того или иного клинико-морфологического периода развития остеохондроза, выявлять уровень и причину развития ведущего клинического синдрома, оценивать динамические изменения в процессе проводимого консервативного и хирургического лечения.

3. Чувствительность и специфичность предлагаемых методик по основным формам патологических изменений, свойственных остеохондрозу, за исключением признаков рубцового эпидурига и проявлений нестабильности на поясничном уровне, значительно превосходят аналогичные показатели для традиционных рентгеновских и рентгеноконтрастных методик и для бесконтрастной компьютерной томографии, уступая только КТ с контрастированием и МРТ.

4. Высокая чувствительность и специфичность, а также относительная дешевизна и доступность аппаратуры, неинвазивность исследования и отсутствие лучевой нагрузки позволяют использовать ультрасонографию как важнейший метод первичной диагностики у больных с различными клиническими синдромами остеохондроза, значительно сужающий показания с сложным компьютерным методикам, а также как метод эффективного контроля за проводимым консервативным и хирургическим лечением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Плеханов Л.Г., Жовтановский О.М., Кинзерский А.Ю., Полляк Л.Н. Место ультрасонографии в диагностике поясничного остеохондроза// Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике. - Харьков, 1992.-С. 163.

2. Плеханов Л.Г., Жовтановский О.М., Кинзерский А.Ю., Полляк Л.Н. Способ ультразвукового исследования межпозвонковых дисков и позвоночного

канала на поясничном уровне// Патология позвоночника. - СПб, 1992. -С. 123-126.

3. A.c. 1803043 СССР. МКИ А 61 В 8/00. Способ ультрасонографического исследования забрюшинных структур/ Л.Г.Плеханов, О.М.Жовтановский, А.Ю.Кинзерский, Л.Н.Полляк: Челяб. Мед. Ин-т (СССР). - № 4907295/14: Заявл. 31.01.91: Опубл. 23.03.93. Бюл. 11//Открытия. Изобретения. -1993. -№11. - С. 13.

4. Кинзерский А.Ю. Ультразвуковое исследование межпозвонковых дисков и

• позвоночного канала на поясничном уровне (методические

рекомендации). - Челябинск. 1994. -12 с.

5. Кинзерский А.Ю., Леонтьев С.Н., Медведев Д.В. Ультрасонография в комплексной диагностике поясничного межпозвонкового остеохондроза// Сборник научных трудов, поев. 60-летию Дорожной б-цы ЮУЖД. -Челябинск, 1994. - С. 29.

6. Кинзерский А.Ю., Плеханов Л. Г. Ультрасонография в комплексной диагностике поясничного остеохондроза// Ультразвуковая диагностика и дополнительные исследования. Тезисы 5-й международной конференции. - М., 1995. - С. 29-30

7. Шаров Б.К., Кинзерский А.Ю., Медведев ДВ. Магнито-резонансная томография и ультрасонография в комплексной лучевой диагностике поясничного остеохондроза// Сборник трудов Челябинской мед. Академии, поев. 50-летию Победы. - Челябинск, 1995. - С. 61.

8. Кинзерский А.Ю. Возможности трансабдоминального ультразвукового сканирования в диагностике поясничного межпозвонкового остеохондроза// 2-й Съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов. - М., 1995. - С. 146.

9. Кинзерский А.Ю. Трансабдоминальная ультрасонография в диагностике поясничного межпозвонкового остеохондроза// Визуализация в клинике. -1995. - № 7. - С. 5-9.

10. Кинзерский А.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний межпозвонковых дисков// Новые методы ультразвуковой диагностики в практике работы диагностических центров. Тезисы докладов конф-ии. -М„ 1996.-С. 28.

П.Кинзерский А.Ю. Трансабдоминальная ультрасонография в комплексной лучевой диагностике поясничного межпозвонкового остеохондроза// 3-й Съезд Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. - Ультразвуковая диагностика. - 1996. - № 3. - С. 53.

12. Кинзерский А.Ю., Медведев ДВ. Ультрасонография межпозвонковых дисков и позвоночного канала в комплексной лучевой диагностике шейного межпозвонкового остеохондроза// 3-й Съезд Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. -Ультразвуковая диагностика. -1996. - Na 3. - С. 53-54.

13. Kinzersky A.J., Medvedev D.V., Pollak L.N. Comparison of a New Method of Ultrasound and MRI in Neek Disc Structure and Blood Flow in Vertebral Arteries// 22-nd Annual Scientific Meeting of Society of Cardiovascular & Interventional Radiology. March 8-13,1997, Washington, DC. - P. 39.

14. Патент № 2082319 Российской Федерации. RU 2082319 С 1 -6, A61 В 8/08. Способ количественной оценки ультрасонографического изображения органов и тканей/ А.Ю.Кинзерский, М.Л.Кинзерская, С.Н.Леонтьев, ДВ. Медведев.. : Патентообладатели - они же. - № 94024339/14; Заявл. 09.06.94; Опубл. 27.06.97. Бюл. 18// Открытия. Изобретения. -1997. - No 18.

15. Кинзерский А.Ю., Жернакова О.А. Результаты клинико-ультрасонографического исследования при протрузиях и грыжах дисков поясничного отдела позвоночника// Актуальные вопросы медицинской радиологии. Материалы межрегиональной конференции. - Челябинск, 1997. - С. 158-160.

16. Кинзерский А.Ю. Ультрасонография в программе комплексной лучевой диагностики поясничного межпозвонкового остеохондроза// Актуальные

вопросы медицинской радиологии. Материалы межрегиональной конференции. - Челябинск, 1997. - С. 163-164.

17.Кинзерский А.Ю., Медведев Д.В., Полляк Л.Н. Возможности ультрасонографии при шейном остеохондрозе// Актуальные вопросы медицинской радиологии. Материалы межрегиональной конференции. -Челябинск, 1997. - С. 170-171.

18. Кинзерский А.Ю., Медведев Д.В., Полляк Л.Н. Возможности ультразвукового исследования при шейном остеохондрозе// Визуализация в клинике. -1997. - № 10. - С. 1-6.

19. Медведев Д.В., Кинзерский А.Ю., Вильчинская ДА., Полляк Л.Н. Ультрасонография межпоэвонковых дисков и позвоночного канала в комплексной лучевой диагностике шейного межпозвонкового остеохондроза// Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 65-летнему юбилею муниципальной б-цы № 10. -Челябинск, 1997. - С. 122-123.

20.Kinzersky A. J., Plekchanov L.G., Vovchenko A.J. Transabdominal ultrasonography in evaluation of the spinal discs degeneration// SIROT 97 Haifa Inter-Meeting, Haifa, Israel, August 31 - September 5,1997. - P. 99.

21.Kinzersky A.J. The evaluation of transabdominal ultrasonography in lumbar discs degenerative disease diagnostic// The 2nd Intercongress SICOT 97 Seoul August 28-31, 1997.-P. 17.

22.Kinzerski A.J., Medvedev D.V., Pollak L.N., Kozjavkin V.J., Vovchenko A.J. Die Möglichkeiten der Ultrashallsonographie bei degenerativen Veränderungen der Bandscheiben// Abstracts zum 21. Dreilandertreffen der DEGUM, OGUM und SGUMB Ultraschall"97. 1-4 October 1997. - Ultraschall in der Medizin. -1997, Suppl 3. - S. 52.

23. Kinzerski A.J., Plekchanov L.G., Kozjavkin V.J., Vovchenko A.J. Ultrasonographie bei der Diagnostic degenerativen Veränderungen der Bandscheiben// Abstracts zum 21. Dreilandertreffen der DEGUM, OGUM und

SGUMB Ultraschall"97. 1-4 October 1997. - Ultraschall in der Medizin. -1997, Suppl 3.-S. 52-53.

24. Кинзерский А.Ю., Медведев Д.В., Вильчинская ДА., Важенин A.B. Новые аспекты применения метода ультразвуковой диагностики и магнито-резонансная томография при шейном межпозвонковом остеохондрозе// Современная лучевая диагностика и лучевая терапия. Материалы научно-практической конференции памяти профессора Б.К.Шарова. -Челябинск, 31 октября 1997. - С. 50-51.

25. Кинзерский А.Ю., Медведев ДВ., Важенин А.В , Вильчинская Д А. Применение нового метода ультразвуковой диагностики и магнито-резонансная томография при шейном межпозвонковом остеохондрозе// Экология и устойчивое развитие. Материалы международной научно-практической конференции. - Петропавповск, 1998, Том 2. - С. 71-72.

26. Kinzersky A.J., Vovchenko A.J., Medvedev D.V., Kozjavkin V.J. Evaluation of the lumbal and cervical disks degeneration// Proceeding 4:h Congress of the International Society for Musculoskeletal Sonography. Madrid, Grupo Aula Medica, S.A. October 21-24,1998, - P. 117.

27.Кинзерский А.Ю. Допплерография эпидуральных венозных сплетений в дифференциации причин компрессии корешков спинного мозга при межпозвонковом остеохондрозе//Визуализация в клинике. -1999. - № 14.