Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Тяжелые формы гриппа

Ц ПЕН

На правах рукописи

ИСАКОВ Валерий Александрович

ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ГРИППА (клиника и система этапного лечения)

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гриппа РАМН.

Научные консультанты: академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор А.Г.РАХМАНОВА доктор биологических наук О.И.КИСЕЛЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Т.В.СОЛОГУБ доктор медицинских наук, профессор О.В.КОРОВИНА доктор медицинских наук, профессор А.Ф.ПОДЛЕВСКИЙ

Ведущая организация - Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится «_ _ 1996 года

в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 074.16.05 при

Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан «.

Л/ » 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В.К.ПРИГОЖИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Грипп и другие острые респираторные 1болевания (ОРЗ) по своей социальной значимости, огромному ущербу, аносимому здоровью населения и экономике страны, находятся на первом есте среди всех болезней человека.

Заболеваемость гриппом и ОРЗ превышает суммарную ¡болеваемость всеми остальными инфекциями. В эпидемии гриппа на их олю приходится 10-50% временной нетрудоспособности населения. В стальные годы грипп и ОРЗ составляют до 40% всех заболеваний зрослых, зарегистрированных в поликлиниках, более 80% всей нфекционной патологии и более 60% заболеваний среди детей Локровский В.И., 1994; Смородинцев A.A., 1984).

Вирусы гриппа, поражая различные органы и системы, в среднем у Уо больных вызывают тяжелые гипертоксические формы. Летальность при риппе среди госпитализированных больных, несмотря на определенные спехи интенсивной терапии, остается достаточно высокой (от 0,6 до 2,5%). [аиболее часто течение гриппа и ОРЗ осложняет острая пневмония, оторая регистрируется у 2-17% всех больных гриппом и у 15-46,3% среди эспигализированных больных. Острые пневмонии отягощают и удлиняют гчение гриппа и являются основной причиной инвалидизации и смерти ри этих заболеваниях.

Показано, что эпидемии гриппа сопровождаются повышением эеднего уровня заболеваемости и смертности от соматических болезней, оторая составляет 30 случаев на 1 млн. населения, причем около 50% збыточной смертности приходится на сердечно-сосудистые заболевания и 5-20% - на болезни легких и злокачественные новообразования (Жуков ..О., 1987; Иванников Ю.Г. с соавт., 1994).

Таким образом, ежегодные эпидемии гриппа, широкое аспространение других ОРЗ, осложнения в вцде пневмоний, нередко меющих склонность к затяжному течению, наличие стойких остаточных зменений после перенесенной пневмонии - все это обусловливает гобходимость разработки принципов диспансерного наблюдения и роведения реабилитации данной группы больных.

Необходимо подчеркнуть, что грипп справедливо считается одним из ажных факторов, влияющих на здоровье населения (Александрова Г.И., лимов А.И., 1994; Иванников Ю.Г. с соавт., 1994; Чучалин А.Г., 1995).

В то же время недостаточно изучены клинико-патогенетические :обенности поражения легких и нервной системы при тяжелых формах эиппа, а также роль клеток моноцитарно-фагоцитарной системы в азвитии гриппозной инфекции. Требуют совершенствования методы

терапии тяжелых форм гриппа, не разработаны вопросы диспансеризации и реабилитации лиц, перенесших грипп, осложненный пневмонией.

Все вышеизложенное определило актуальность и своевременность настоящего исследования.

Цель работы. На основании результатов многолетних клинико-патогенетических исследований больных неосложненным и осложненным острой пневмонией гриппом усовершенствовать методы их терапии, разработать способы реабилитации и диспансерного наблюдения данных групп пациентов.

Основные задачи исследования.

1. Изучить значение перекисного окисления липидов (ПОЛ), состояние антитриптической и протеолитической активности сыворотки крови в генезе тяжелых форм экспериментальной гриппозной инфекции.

2. Исследовать с помощью метода лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС) характер иммунопатологических реакций, происходящих в сыворотке крови и ликворе при тяжелых формах гриппа.

3. Изучить характер изменений содержания металл опротеидов (церулоплазмина, трансферрина, лактоферрина и супероксиддисмутазы) и отдельных показателей иммунобиологической реактивности организма у больных тяжелыми формами гриппа с учетом периода болезни и проводимой терапии.

4. Представить основные клинико-лабораторные особенности тяжелых форм гриппа у взрослых больных, госпитализированных в городскую инфекционную больницу в период 1975-1994 гг.

5. Изучить эффективность включения в комплексную терапию больных тяжелым гриппом препаратов с антипротеазной, антиоксидантной активностью и фотогемотерапии.

6. Провести катамнестическое наблюдение за реконвалесцентами с тяжелыми формами гриппа, осложненного пневмонией, и разработать схемы реабилитации и диспансеризации как заключительного звена системы этапного лечения (стационар - реабилитационное отделение -поликлиника).

Основные положения, выносимые на защиту. Образование повышенных концентраций свободно-радикальных форм кислорода и активация процессов перекисного окисления липидов при гриппе, нарушение равновесия в системе протеолитического контроля способствуют тяжелому течению инфекции, а также играют важную роль в деструкции легочной ткани и развитии пневмоний.

Нарушения в системе "оксидазная активность - антиоксидантная защита" и изменения показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови в различные периоды болезни могут служить прогностическими критериями оценки тяжести течения и развития осложнений у больных гриппом.

Иммуногенетическим маркером тяжелого течения гриппа был антиген А (II), резистентность к гриппозной инфекции коррелировала с антигеном НЬА-В40, а антиген НЬА-В8 чаще встречался среди лиц, ежегодно болеющих гриппом.

Углубленное изучение патогенеза гриппа позволило включить в комплексную терапию тяжелых форм инфекции препаратов с различным механизмом действия (антипротеазной и антиоксидантной активностью, фотогемотерапию) с учетом тяжести течения, периода заболевания и характера сопутствующей патологии. Интенсивная терапия тяжелых форм гриппа должна носить упреждающий характер и проводиться в полном объеме.

Выявление при выписке из стационара у 86% больных гриппом и ОРЗ, осложненными острой пневмонией, различных остаточных явлений, а также склонность к затяжному течению пневмоний у этих больных, обосновывают необходимость последующей реабилитации и диспансерного наблюдения пациентов данной группы.

Раннее выделение ведущего (или ведущих) клинического синдрома тяжелого гриппа, рациональное применение этиотропных и патогенетических средств, а также последующая реабилитация и диспансеризация больных существенно повышают эффективность лечения, значительно снижают риск развития осложнений и неблагоприятных исходов.

Научная новизна. Впервые показано, что нарушение равновесия в системе протеолитического контроля и повышение концентраций активных форм кислорода при гриппе, избыточное накопление продуктов ПОЛ, являются во многом взаимосвязанными процессами. При этом синергизм вышеуказанных компонентов приводит к развитию патологического процесса, являясь основным пусковым механизмом в патогенезе тяжелых форм гриппозной инфекции. Это положение позволило обосновать необходимость применения препаратов с антипротеазной активностью в комплексной терапии тяжелого гриппа.

Выявлена прямая коррелятивная связь между частотой встречаемости антигена НЬА-В8 и повышенной чувствительностью людей к вирусу гриппа А. Напротив, фенотип НЬА-В40 коррелирует с относительной резистентностью к инфекции, вызванной вирусами гриппа А.

Морфологическое и электронно-микроскопическое исследование бронхо-альвеолярных смывов впервые позволило уточнить механизмы ингибиции местной воспалительной реакции у больных тяжелыми формами гриппа с учетом фазы заболевания.

Впервые показана возможность использования метода лазерной корреляционной спектроскопии с математической процедурой

регуляризации для изучения характера иммунопатологических реакций у больных тяжелыми формами гриппозной инфекции.

Обоснована целесообразность применения антиоксидантов в комплексной терапии тяжелых форм гриппа. Впервые показано, что назначение отечественного препарата олифена больным гриппом вызывает повышение антиоксидантного потенциала сыворотки крови. Впервые предложено сочетанное использование антиоксидантов и фотогемотерапии в комплексном лечении тяжелого гриппа с учетом фазы заболевания.

Предложен новый способ выделения супероксиддисмутазы (СОД) из плазмы человека и изучены свойства полученной СОД.

Изучение механизмов поражения центральной нервной системы при гриппозной инфекции впервые позволило установить, что серозные менингиты и менингоэнцефалиты сопровождаются появлением в сыворотке крови больных противомозговых аутоантител, а в ликворе -циркулирующих иммунных комплексов.

Практическая ценность работы. Многолетние клинические исследования позволили выделить ведущие синдромы, определяющие тяжесть течения гриппозной инфекции: вирусно-бактериальный токсикоз, гипертермия, геморрагический синдром с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдром), острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, которые могут привести к отеку и набуханию головного мозга или к отеку легких и оказывать неблагоприятное влияние на исходы гриппозной инфекции.

Выделение ведущего (или ведущих) клинического синдрома на ранних сроках болезни при тяжелом течении гриппа во многом определяет правильную тактику ведения больного, эффективность и своевременность проводимой терапии на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

Предложен комплекс показателей (уровень церулоплазмина, трансферрина, лактоферрина и супероксиддисмутазы сыворотки крови) для характеристики состояния антиоксидазной защиты организма при гриппе, который может быть использован и для оценки эффективности проводимой антиоксидантной терапии.

Знание рентгеноскиалогических изменений в легких при гриппе позволит врачу широко использовать различные средства патогенетической терапии, ограничив применение антибактериальных средств.

Впервые показано, что реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на внутрикожное введение трехвалентной гриппозной вакцины может быть использована для прогнозирования тяжести течения гриппа.

Получены новые данные о выделении антигенов вируса гриппа А из носоглоточных смывов больных гриппом в течение 14-ти дней, а из лимфоцитов крови - до 3,5 месяцев, что, вероятно, свидетельствует о более длительной эпидемиологической опасности больного - до 14-го дня болезни. Это требует проведения более продолжительной санации организма и назначения этиотропных средств на поздних сроках болезни (5-10 дни).

Обосновано сочетанное использование препаратов с антипротеазной и антиоксидантной активностью, а также применение различных способов фотогемотерапии с учетом периода болезни, тяжести течения и наличия сопутствующей патологии и осложнений у больного. Своевременная рациональная терапия тяжелых форм гриппа является серьезной основой последующей реабилитации и диспансеризации данной группы больных.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение России комплекс мер по реабилитации и диспансеризации реконвалесцентов, что дает возможность эффективно проводить восстановительную терапию и существенно снижает риск развития осложнений и неблагоприятных исходов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Третьего советско-французского симпозиума "Вакцинопрофилактика и иммунология гриппа" (Ленинград, 1979), 8-го Международного конгресса по химиотерапии (Афины, Греция, 1992), 1-й Международной конференции по иммунореабилитации (Сочи, Дагомыс, 1992), 4-й Международной конференции по химиотерапии инфекционных и онкологических заболеваний (Прага, Чехословакия, 1992), Международного симпозиума "100 лет вирусологии" (Санкт-Петербург, 1992), Съезда врачей-инфекционистов (Суздаль, 1992), 3-го и 5-го Национальных конгрессов по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992; Москва, 1995), научно-практической конференции, посвященной 70-летию Института им. Пастера (Санкт-Петербург, 1993), пленума Проблемной комиссии РАМН на тему "Профилактика и терапия гриппа и других ОРЗ в целях снижения заболеваемости и смертности населения России" (Санкт-Петербург, 1993), 1-го Международного конгресса по иммунореабилитации (Сочи, Дагомыс, 1994), научного симпозиума "Новые подходы к целенаправленному конструированию противовирусных препаратов" (Санкт-Петербург, 1994), научной конференции BMA "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995), 5-го Конгресса международного общества по использованию лазеров в стоматологии (Иерусалим, Израиль, 1996), Санкт-Петербургского отделения научного общества инфекционистов (1990-1994 гг.).

По теме диссертации опубликовано 55 работ в международных и отечественных журналах и сборниках научных трудов.

Практическая реализация работы. Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение России (Приказ МЗиМП и ГКСЭН РФ № 101/46 от 19.04.95 г. "О защите населения от гриппа и других острых респираторных заболеваний", приложения № 5 и № 6). Комплексная терапия взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа и ОРЗ с использованием препаратов с антипротеазной и антиоксидантной активностью, фотогемотерапии, а также диспансерное наблюдение и реабилитация этих пациентов широко используются в инфекционных стационарах северо-западного региона России (гг. Санкт-Петербург, Мурманск, Архангельск, Петрозаводск, Сыктывкар, Псков, Новгород, Великие Луки). Результаты исследования обобщены в трех методических рекомендациях для врачей и одном информационно-методическом письме. По материалам работы оформлено семь рационализаторских предложений.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней Санкт-Петербургской МАПО, Медицинской педиатрической академии, Медицинской академии и Военно-медицинской академии, Петрозаводского государственного университета.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на Д^? страницах машинописи, из них -е$£?Лгграниц основного текста, содержит 3 7- таблиц, рисунков, снабжена указателем литературы источника, из них отечественных и иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период 1975-1994 гг. были обследованы 18727 больных неосложненными и осложненными формами гриппа и ОРЗ. Экспериментальные исследования проводились на лабораторных животных (крысы, мыши), с клеточными культурами и вирусами гриппа типов А и В.

Обследование больных включало анализ анамнеза заболевания и эпидемиологических данных, результаты объективного наблюдения и обработку историй болезни, инструментальное исследование (рентгенологическое и радиопульмонографическое, изучение функции внешнего дыхания и сократительной способности желудочков сердца, определение кислотно-щелочного состояния (КЩС) и парциального

давления кислорода артериализированной капиллярной крови), а также специальное лабораторное обследование больных гриппом и ОРЗ, поступавших в клинику респираторных вирусных инфекций взрослых (руководитель - к.м.н. В.А.Исаков) НИИ гриппа РАМН (директор - д.б.н. О.И.Киселев) на базе 23 отделения (заведующая - Г.Л.Днепровская) городской инфекционной больницы № 30 им. С.П.Боткина (главный врач -д.м.н. А.А.Яковлев).

Лабораторное обследование, кроме общеклинических методов, включало серологические, биохимические, иммунологические, вирусологические, иммуногенетические, бактериологические,

молекулярно-биологические, электронно-микроскопические и

иммунофлюоресцентные методы исследования.

Характер распределения макромолекулярных структур сывороток крови и ликвора больных гриппом и относительный вклад биосубстратов в светорассеяние изучали с помощью биофизического метода - ЛКС в сочетании с регуляризационными программами математической обработки данных (Лебедев А.Д. с соавт., 1987).

Проведена клиническая апробация (совместно с А.А.Сомининой и И.Е.Филипповой) новой моноклональной иммуноферментной тест-системы (ИФТС) с использованием моноклональных антител 1С6 к нуклеопротеину (НП) вируса гриппа А (на стадии захвата) и конъюгата тех же антител для детекции вирусных антигенов (DAS-ELISA-НП) в носоглоточных смывах от здоровых лиц и 249 больных гриппом и ОРЗ.

Сыворотки 685 больных с различной инфекционной патологией обследовали (совместно с И.Н.Прозоровой) в РСК (при +4°С) с антигеном, приготовленным из нормальной мозговой ткани человека методом хлороформенной экстракции с целью выявления противомозговых аутоантител (Прозорова И.Н., 1986).

Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью оценки критериев Стьюдента, а также методом углового преобразования Фишера (Сепетлиев Д., 1968). Расчеты проводились на микро-ЭВМ СМ-1800.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРИППА У БОЛЬНЫХ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ЭПИДЕМИИ 1975-1994 гт.

Клиническая картина гриппозных вспышек, вызванных различными вариантами вирусов гриппа. За период 1975-1994 гг. были проанализированы результаты клинико-лабораторного обследования 18727 госпитализированных больных неосложненными и осложненными формами гриппа и ОРЗ. За это время наблюдали эпидемии гриппа, вызванные различными серотипами вирусов гриппа: 7 эпидемий гриппа А (H3N2), 3 вспышки A (H1N1), 4 эпидемии гриппа типа В.

Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика Гриппа у стационарных больных в период эпидемических вспышек 1975-1994 гг. (в %)

Годы эпидемических вспышек и серотипы возбудителей Число больных (абс.) Клинические формы гриппа Выраженный токсический компонент Случаи с осложнениями Пневмонии (%) от всех больных Осложнения ЛОР-органов Сопутствующие заболевания Летальность

легкая средней тяжести тяжелая

1975 A (H3N2) 1865 6,5 79,5 14,0 45,0 53,5 46,3 1,3 43,6 2,25

1976 A (H3N2) 1129 6,1 80,0 13,9 40,8 52,1 44,0 1,6 41,2 2,30

1974 В 716 13,5 82,5 4,0 26,6 29,6 22,6 1,4 31,6 0,14

1976-77 В 1223 7,0 82,3 10,7 37,7 41,9 34,4 2,5 41,0 0,82

1977-78 A (H1N1) 911 13,6 81,3 5,1 31,5 32,2 27,5 1,3 33,4 0,77

1979 A (H1N1) 989 14,5 83,5 2,0 29,5 21,9 15,0 2,3 16,9 0,22

1979-80 A (H3N2) 1215 6,1 87,6 6,3 32,5 47,8 41,0 5,2 42,0 1,06

1980-81 В 877 6,0 85,5 8,5 28,3 42,5 33,5 8,9 38,0 0,68

1983 A (H3N2) 873 12,1 85,2 2,7 27,9 41,6 42,0 5,6 38,9 0,69

1984 В + A (H3N2) 1976 7,3 87,0 5,7 27,6 44,5 23,0 2,8 36,6 0,70

1985 A (H3N2) 1464 7,7 88,2 4,1 41,0 50,7 32,5 1,7 43,4 0,60

1986 В 1506 11,3 85,1 3,6 35,0 48,9 31,7 3,6 32,6 0,33

1986-87 A(H1N1) 705 9,3 87,5 3,2 30,5 45,3 18,0 2,3 27,5 0,10

1988 A (H3N2) 1294 6,4 91,5 2,1 43,0 47,3 25,9 4,4 41,0 0,54

1990-91 A (H1N1) + В 850 5,6 90,6 3,8 19,4 44,8 16,5 2,0 45,6 0,40

1991-92 A (H3N2) 585 3,5 93,2 3,3 21,4 47,5 18,5 1,5 38,2 0,50

1992-93 В + A (H3N2) 247 1,7 95,5 2,8 19,8 53,8 29,5 12,4 34,4 0

1993-94 A (H3N2) + В 387 6,2 92,0 3,0 25,3 49,3 19,7 4,1 40,2 0,50

ИТОГО: 18727

и

Зарегистрировано 4 смешанные эпидемии гриппа: 3 эпидемии, вызванные вирусами гриппа А (НЗЫ2) + В, и 1 эпидемию, обусловленную вирусами А ;НШ1) + В(табл. 1).

Анализ более 1ЗООО госпитализированных случаев гриппа у взрослых во время 9-ти эпидемий, вызванных вирусами А (НЗШ), 3-х вспышек, эбусловленных вирусами А (НШ1), и 3-х - вирусами В, позволил выявить :ущественные различия в клинической характеристике заболевания в зависимости от серотипа и сероподтипа возбудителей. В таблице 2, где представлены лишь основные данные по эпидемиям, вызванным разными :еротипами вирусов гриппа, эти существенные различия "клинической физиономии" каждой из них видны совершенно отчетливо. Диагноз гриппа был подтвержден вирусологически, либо серологически.

Конечно, нельзя говорить об абсолютной идентичности в клиническом плане вспышек, вызванных вирусами гриппа с одинаковой антигенной характеристикой, но, во всяком случае, вполне определенное сходство по многим клиническим параметрам значительно отличает их от эпидемий, обусловленных другими серотипами возбудителя (табл. 2).

Таблица 2. Некоторые клинические показатели у госпитализированных

больных гриппом, вызванным возбудителями с разной антигенной _структурой (в %)*__

Годы эпидемий Состояние при поступлении Формы тяжести

и серотипы возбудителей удовлетворительное средней тяжести тяжелое легкая средней тяжести тяжелая

Грипп А (НЗШ) (1973-1992 гг.) 18,9 50,2 30,9 4,7 83,4 11,9

Грипп А (НШ1) (1979-1987 гг.) 17,6 74,3 11,7 11,9 85,5 2,6

Грипп В (1981-1986 гг.) 18,3 66,3 17,4 8,3 85,6 6,1

Годы эпидемий и серотипы возбудителей Наличие выраженного токсического компонента Частота осложнений Частота пневмоний Частота сопутствующих заболеваний

Грипп А (НЗИ2) (1973-1992 гг.) 40,4 52,0 37,9 41,3

Грипп А (НШ1) (1979-1987 гг.) 29,5 33,4 16,5 22,2

Грипп В (1981-1986 гг.) 28,3 ' 45,7 29,1 35,5

Годы эпидемий и серотипы возбудителей Летальность (в%) Возраст больных

до 39 лет 40-59 лет 60 лет и старше

Грипп А (H3N2) (1973-1992 гг.) 1,95 43,9 28,8 23,8

Грипп А (H1N1) (1979-1987 гг.) 0,16 31,3 11,7 7,0

Грипп В (1981-1986 гг.) 0,50 54,7 25,1 20,2

ПРИМЕЧАНИЕ: *подсчитаны средние значения по нескольким

эпидемиям

Важно отметить, что учет выявленных особенностей облегчает клиническое прогнозирование эпидемии при ранней ее диагностике, маневр персоналом и коечным фондом. Кроме того, знание характерных черт эпидемий, вызванных теми или иными серотипами вирусов гриппа, позволяет рассчитать потребность в основных медикаментах, необходимых для лечения определенного количества больных гриппом (100 - 500 - 1 ООО и т. д.) в стационарах.

Клиническая картина тяжелого и крайне тяжелого гриппа достаточно полиморфна: от обычного тяжелого течения с выраженными симптомами интоксикации и катаральными явлениями до преобладания в клинике наивысшей степени интоксикации, ведущей к развитию синдрома нейротоксикоза и отека мозга, поражения сердечно-сосудистой системы и развития инфекционно-токсического шока разной степени. Возможно развитие дыхательной недостаточности, ведущей к отеку легкого, геморрагического синдрома, синдрома Уотерхауза-Фридериксена и, как следствие инфекционного процесса, развитие вторичных иммунодефицитных состояний.

Лица молодого возраста достоверно чаще болели гриппом А (H1N1). По-видимому, это обусловлено тем, что после длительного перерыва вернулся реликтовый вирус гриппа А (H1N1), к которому у молодых людей не было надежной защиты. Высокий удельный вес молодых лиц был и в эпидемии гриппа В (54,7%), что хорошо согласуется с эпидемиологией вспышек гриппа В. В то же время лица старшего возраста довольно часто болели гриппом А (H3N2) и В (23,8% и 20,2% соответственно).

Грипп А (НINI) в целом протекал легче, чем гриппозная инфекция, вызванная вирусами А (H3N2) и В. Отличительной клинической особенностью гриппа В является раннее присоединение и экссудативный характер катарального синдрома, который сохраняется дольше, чем у больных гриппом А.

Для характеристики тяжести клинического течения гриппа использовали понятие "выраженного токсического компонента", под которым понимали наличие одного или нескольких (одновременно) симптомов, а именно: рвоты, тошноты, бреда, менингизма, геморрагических проявлений, гипертермии, гипотонии.

Летальность (в % от общего числа пролеченных больных) была выше в эпидемии, вызванные вирусом гриппа А (H3N2), и наиболее низкая в эпидемии гриппа А (H1N1) (1,95% и 0,16% соответственно). При гриппе В летальность составила 0,5%. В то же время тяжелые и крайне тяжелые формы гриппа характеризовались высокой летальностью: 50,8-22,5% в начале 70-х годов, 12,7-10,6% в период 1976-1988 гг. и 6,2% в последние годы. Снижение летальности в этой группе больных связывается с ослаблением интенсивности эпидемий гриппа в последнее десятилетие, а также с появлением нового поколения препаратов и внедрением в практическое здравоохранение усовершенствованных методов комплексной терапии гриппозной инфекции.

Следует отметить, что у большинства умерших в стационаре больных грипп был осложнен пневмонией и протекал с явлениями тяжелейшего токсикоза, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Среди умерших преобладали лица старше 60 лет, у которых грипп протекал на фоне тяжелой сопутствующей патологии. Поздняя обращаемость, недооценка тяжести состояния больных и недостаточная терапия на дому, поздняя госпитализация являются факторами, усугубляющими неблагоприятный исход при гриппе.

Клинико-патогенетические аспекты поражения нервной системы при гриппе. Во время каждой эпидемии гриппа имеют место неврологические осложнения (в разные годы от 0,3% до 30%), которые занимают второе место после поражений органов дыхания (Исаков В.А. с соавт., 1991; Ладодо К.С., 1972; Мартынов Ю.С., 1970). Однако, ряд механизмов развития неврологических расстройств при гриппе требует уточнения и дальнейшего изучения, т.к. поражение нервной системы нередко определяет тяжесть и исход гриппозной инфекции (Ващенко М.А., Тринус Е.К., 1977; Осетров Б.А., 1981).

Проведено клинико-лабораторное обследование 160 больных в эпидемию гриппа 1974-1975 гг., вызванную вирусом гриппа А/Порт Чалмерс (H3N2), который сопровождался неврологическими осложнениями. Клинически грипп был подтвержден у 125 пациентов (83%), а серологически в РСК и РТГА - у 68 больных (54,4%). Остальные 35 лиц (17%) имели неврологическую патологию, не связанную с гриппом. Возраст больных был от 16 до 70 лет; мужчин - 28, женщин - 40 человек.

Анализ неврологических осложнений (совместно с Н.Г.Захаровой) проводился как по срокам их возникновения, так и по клиническим синдромам. Нейротоксический синдром выявлен у 56-ти больных,

менингоэнцефалитический - у 7-ми, нарушение мозгового кровообращения - у 4-х, полирадикулоневрит типа Ландри - у 1-го больного гриппом. Один случай менингоэнцефалита, развившегося на 7-й день, закончился гибелью больного через час после поступления в больницу.

С целью уточнения механизмов развития осложнений при гриппе обследовали в 1988-1991 гг. сыворотки и ликвора 27 больных гриппом А и В, течение которого осложнилось развитием менингита, с помощью метода ЛКС (совместно с А.А.Яковлевым) с использованием программ математической регуляризации (Левчук Ю.Н., Носкин В.А., 1987).

Гистограммы сывороток крови у 26 из 27 больных имели бимодальное распределение частиц со средним размером по системе 18-22 нм и 180-220 нм. Отсутствие крупных структур с гидродинамическим диаметром от 300 до 1000 нм и более, которые в ряде случаев при вирусных инфекциях, в том числе у ВИЧ-инфицированных, ранее были нами идентифицированы как вируссодержащие иммунные комплексы (ИК), соответствует представлениям многих авторов о том, что циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) при гриппе могут наблюдаться очень кратковременно или не обнаруживаться вообще в связи с их быстрой элиминацией макрофагальными клетками (Приходько B.C. с соавт., 1984).

В то же время гистограммы ликворов имели трехмодальное распределение с наличием структур более 500 нм. Остальные две моды функции распределения частиц по размерам (ФРР) очень напоминали гистограмму раствора Ig G. Это объясняется тем, что Ig G является основным иммуноглобулином, встречающимся в СМЖ в норме (Малашхия Ю.А., 1986).

Наибольший интерес в гистограммах ликвора представляет обнаружение структур размером свыше 500 нм. Вероятнее всего это вируссодержащие ИК, которые, по-видимому, способны наряду с антигенами служить активаторами клеток микроглии и стимулировать их превращение в макрофаги (Малашхия Ю.А., 1986; Leibowitz S., Hughes R.A., 1983). Аккумуляция ИК в микроскопических сосудах может быть одной из причин циркуляторных расстройств.

При осложненных формах гриппа отсутствие ЦИК в крови связано с тем, что образуются ИК, фиксированные на клетках, в связи с чем при нарушении синтеза инактиватора системы комплемента возможна альтерация клеток и, как следствие ее, повышение проницаемости гемато-энцефалитческого барьера (ГЭБ) с развитием клиники менингита. В дальнейшем формирование ЦИК происходит в ликворе, где и отмечается развитие патологического процесса.

Одним из показателей повреждения тканей организма может быть появление в крови аутоантител к ним, что подробно изучено для ряда заболеваний. Показано, что в организме под влиянием различных

факторов (инфекционной и неинфекционной природы) происходит разрушение тканей, а продукты разрушения становятся как бы чужими для организма, приобретают антигенные свойства и стимулируют выработку аутоантител (Ващенко М.А., Тринус Е.К., 1977; Исаков В.А. с соавт., 1993; Прозорова И.Н. с соавт., 1986). В определенных условиях взаимодействие аутоантител с антигеном (тканью организма) может привести к повреждению тканей и органов.

Противомозговые аутоантитела (ПАТ) выявляли в сыворотках больных, обследованных в различные эпидемические периоды с 1969 по 1984 гг.: эпидемия, вызванная разновидностью вируса А/Бангкок/1/79 (НШ1), эпидемия гриппа В 1980-1981 гг. и эпидемическая вспышка гриппа А (НШ1) в закрытом детском коллективе в январе 1984 года. Было показано, что во все эпидемии гриппа в крови ряда больных появляются ПАТ. В качестве контроля исследовали сыворотки здоровых доноров и больных некоторыми инфекционными заболеваниями. Показано, что ПАТ отсутствовали в крови здоровых лиц, а также больных брюшным тифом, дизентерией и скарлатиной. Неосложненный грипп и ОРЗ негриппозной этиологии характеризовались низкой частотой выявления ПАТ (6,5% и 3,1% соответственно) и лишь при тяжелом гриппе и поражениях ЦНС гриппозной этиологии число больных, в сыворотках крови которых содержались ПАТ, резко возрастало (43,9% и 58,3% соответственно, Р < 0,001).

Таким образом, впервые выявлены прямые корреляции между тяжестью клинического течения гриппозной инфекции и частотой появления ПАТ. Эти результаты убедительно свидетельствуют о повреждающем действии вируса гриппа на нервную ткань. Необходимо подчеркнуть, что при гриппозном менингоэнцефалите повышается проницаемость ГЭБ, происходит нарушение микроциркуляции в головном мозгу, что приводит к развитию отека и гипоксии головного мозга, резким нарушениям в гипоталамической области (Ващенко М.А., Тринус Е.К., 1977; Осетров Б.А., 1981). В связи с вышеизложенным возможно проникновение вируса гриппа в ЦНС и размножение возбудителя в эпендиме, хориоидальном эпителии и арахкоэндотелии с развитием одной из клинических форм поражения нервной системы, в частности, острого первичного гриппозного хориоэпендимита (Осетров Б.А., 1981). Либо возможно опосредованное вирусом гриппа поражение ЦНС, обусловленное гипоксией, суперинфекцией или смешанной инфекцией, аллергическими реакциями и демиелинизирующими поражениями нервной системы (Прозорова И.Н. с соавт., 1986; Рудометов Ю.П., 1981).

Новым и перспективным направлением, позволяющим глубже понять механизмы развития тяжелых форм гриппа, а также разработать нетрадиционные подходы в создании терапевтических и профилактических

средств, является изучение взаимоотношений вируса гриппа с регуляторными пептидами организма хозяина. Показано, что вирусы в процессе своей репродукции используют рецепторы клетки-хозяина, специфические для ряда нейромедиаторов, в том числе регуляторных пептидов (Со M.S. et al., 1985; Eppstein D.A. et al., 1985). Это указывает на то, что вирусные белки и их фрагменты могут успешно выступать в качестве агонистов многих важнейших регуляторных пептидов. Ранее методом компьютерного анализа в структуре белков вируса гриппа А/СССР/77 (H1N1) (в гемагглютинине, мембранном и неструктурном белке) были выявлены аминокислотные последовательности, сходные с одним из регуляторных пептидов - вазоактивным интестинальным пептидом (ВИП) (Жилинская И.Н. с соавт., 1991). Сопоставление последовательностей представляет особый интерес, во-первых, ввиду высокой концентрации рецепторов к ВИП в верхних дыхательных путях, легких, мозге (Pert C.B. et al., 1986), то есть в тех органах, которые особенно интенсивно поражаются при гриппозной инфекции, и, во-вторых, в связи с тем, что изменения в организме, наблюдаемые при введении ВИП, сходны с патологическими изменениями при гриппозной инфекции.

Известно, что ВИП вызывает расслабление гладких мышц кровеносных сосудов и дыхательных путей. Сходная картина наблюдается в организме хозяина при гриппе. Отсюда можно предположить, что сходство в проявлении воздействия ВИП и вируса гриппа на организм обусловлено наличием общих аминокислотных последовательностей в структуре белков вируса гриппа и молекулы ВИП, однако это предположение требует экспериментального подтверждения.

Таким образом, разнообразие механизмов, участвующих в патогенезе поражений ЦНС при гриппе, во многом определяет тот широкий полиморфизм клинических проявлений неврологических осложнений, с которыми мы встречаемся. По-видимому, нельзя исключить наличие в составе ПАТ антиидиотипических аутоантител к ВИП-рецепторам, образующихся на идиотипические антитела в результате перекрестных иммунологических реакций на белки вируса гриппа и ВИП. Тропизм вируса гриппа к эпителиальному компоненту сосудов мозговой ткани обусловлен, очевидно, возможностью вируса проникать в эти структуры через рецепторы к ВИП.

Характеристика острых пневмоний, осложнивших течение гриппа и ОРЗ. Острые пневмонии - наиболее частые бактериальные осложнения гриппа и других ОРЗ у взрослых (табл. 2). Возникновению острой пневмонии способствует резкое снижение иммуно-биологической реактивности организма при респираторных вирусных инфекциях, особенно при гриппе. Имеет значение наличие хронических сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой (ИБС,

гипертоническая болезнь, атеросклероз) и дыхательной (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмофиброз и др.) систем.

Говоря об острой пневмонии, осложнившей грипп или ОРЗ, имеется в виду паренхиматозное поражение легких, характеризующееся воспалительным процессом в респираторном отделе, то есть в альвеолах и прилегающих к ним структурах. Грипп и ОРЗ, осложненные пневмонией -это всегда вирусно-бактериальные миксты, при которых вирусам принадлежит анергизирующая роль, а за пневмонию ответственны бактерии.

Ведущим этиологическим агентом острой пневмонии является стрептококк пневмонии (пневмококк) - 58%, на втором месте стоит гемофильная палочка (Афанасьева-Пфейфера) - 3,1%, еще реже возбудителем пневмонии, главным образом при гриппе А, может быть клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера) - 1,1% и стрептококк группы А. Стафилококковые пневмонии, которые протекают крайне тяжело, осложняют течение гриппа у лиц старшего возраста, а также у ослабленных больных с сопутствующей патологией, и реже встречаются у здоровых молодых людей.

Рентгенологически острые пневмонии (ОП), осложняющие грипп и другие ОРЗ, делятся на очаговые и сливные. По клиническому течению различают острую и затянувшуюся пневмонию. При последнем варианте клинико-рентгенологические признаки воспаления легких сохраняются после 30 дней от начала болезни.

С целью уточнения механизмов тяжелого течения гриппа проведены морфологические и электронно-микроскопические исследования (совместно с В.П.Сухининым) бронхиальных смывов 28 больных в возрасте 17-42 лет с диагнозом гриппа, осложненного пневмонией. Смывы изучались в сроки с 2-го по 10-й, с 12-го по 20-й и с 25-го по 35-й дни болезни. Выявлены существенные различия в цитологии смывов в зависимости от сроков заболевания. Показано, что грипп уже в течение первых трех дней болезни вызывает выраженную иммуносупрессию, проявляющуюся резкой активацией эндогенной микробной флоры: При этом в смывах определялись колонии кокков, палочек и диплококков. Местная воспалительная реакция была подавлена как по интенсивности, так и по фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов. В ингибиции местной воспалительной реакции существенную роль играют эндотоксины бактерий и другие токсические вещества, поступающие из пневмонических очагов. Об интенсивности альтерации ткани в начальный период болезни свидетельствовало присутствие в смывах большого числа слущенных и дегенерировавших эпителиальных клеток.

После проведенной терапии (перед выпиской) цитологическая картина смывов характеризовалась наличием слизи и выраженных

признаков активного фагоцитоза нейтрофилов и макрофагов; микробы не обнаруживались. Этими исследованиями доказано, что морфологический и электронно-микроскопический анализ бронхолегочных смывов позволяет в каждом отдельном случае оценивать интенсивность деструктивных процессов по наличию спущенных и дегенерирующих эпителиальных клеток, состояние иммунитета - по активации эндогенной микробной флоры и активность фагоцитарных процессов - по ультраструктуре нейтрофилов и макрофагов. Данные критерии использовались для оценки эффективности проводимой терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО И ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ГРИППОМ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА

Клинико-рентгенологтеские особенности поражений легких при гриппе. Поражение органов дыхания является одним из ведущих проявлений инфекции у больных гриппом. Характер и выраженность легочных изменений, обусловленных непосредственно вирусом гриппа и его токсическим фактором, во многом определяют тяжесть состояния больного, продолжительность заболевания и его исход.

В результате изучения клинико-рентгенологических изменений в легких более, чем у 1000 больных гриппом (совместно с М.Г.Шамановой, Р.Н.Насориной) было показано, что достоверная клинико-рентгенологическая расшифровка вирусных поражений легких возможна лишь с патогенетических позиций. Больные были в возрасте от 18 до 50 лет без сопутствующей патологии в анамнезе.

На основании анализа проведенной работы предложена клинико-рентгенологическая классификация вирусных поражений легких при гриппе, выделено 4 фазы (с учетом степени тяжести и рентгено-морфологических изменений в легких).

1 фаза - сосудистое полнокровие. На рентгенограммах определяется усиление легочного рисунка за счет дилятации и полнокровия легочных сосудов, а также за счет увеличения числа мелких сосудистых видимых разветвлений, главным образом на периферии легочных полей. При этом все элементы легочного рисунка сохраняют четкие очертания. Наиболее выраженный и длительный сосудистый компонент отмечался у больных гриппом А (НЗШ).

2 фаза - интерстициалъный отек. Отмечается периваскулярно-перибронхиальный отек, когда есть отек по ходу сосудов. Затем наступает отек междольковых и межальвеолярных перегородок. Рентгено-морфологические изменения при 1 и 2 фазах локализуются в интерстициальной ткани легких. В данном случае эти изменения могут пройти самостоятельно, либо потребуют умеренной патогенетической (симптоматической) терапии без назначения антибиотиков.

3 фаза - альвеолярный отек. Здесь уже имеется поражение респираторной части бронхолегочного аппарата, то есть альвеол, когда происходит пропотевание форменных элементов крови в альвеолы, геморрагии, поражаются дольки. На рентгенограммах отмечаются мелкоочаговые, мелкопятнистые тени без четких контуров и границ, одиночные или множественные в пределах субсегмента, доли легкого. У больных развиваются клинические признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН) - резкое нарушение газообмена и КЩС.

При прогрессировали процесса далее появляются сливные бесструктурные тени (типа "матового стекла") малой или средней интенсивности, небольшие по протяженности полилобулярные или сегментарные. По времени 3 фаза развивается с третьего, чаще с пятого дня болезни. Именно у этих больных отмечаются симптомы ОДН, причем, если последние преобладают, то это чаще тяжелая форма гриппа. Таким больным показана активная патогенетическая терапия в полном объеме (с элементами интенсивной). Применяются препараты с антипротеазной, антиоксидантной активностью, оксигенотерапия, кардиотропные средства, антибиотики широкого спектра действия.

Если на фоне ОДН отмечается повторное повышение температуры тела, озноб, усиливается кашель со слизистой мокротой (или изменяется характер мокроты), то чаще это связано с активацией вторичной микрофлоры. Необходимо исключать пневмонию, осложнившую течение гриппа. В этом случае также показано использование антибиотиков.

4 фаза - диффузный альвеолярный отек. Рентгенологически определяются обширные зоны отека, занимающие значительную часть одного или обоих легких: имеет вид обширных бесструктурных интенсивных затенений, иногда чередующихся с просветлениями. Соседние участки легких обычно повышенно прозрачны, могут быть с обедненным легочным рисунком за счет компенсаторной гипервентиляции, вздутия. В клиническом плане это крайне тяжелые больные с гипертоксическими формами гриппа, которые лечатся в отделениях реанимации.

Следует отметить, что тяжесть течения гриппозной инфекции не всегда обусловлена тяжелым поражением легких, а может быть связана с патологическим процессом в других органах и системах (ЦНС, сердечнососудистая система и пр.). Поэтому врач тактически обязан правильно оценить состояние больного и выделить ведущие (или ведущий) синдромы, которые и будут определять объем медицинской помощи.

Необходимо подчеркнуть, что все больные гриппом независимо от фазы болезни нуждаются в назначении специфических этиотропных (противовирусных) средств. Если грипп протекает на неблагоприятном преморбидном фоне (лица пожилого возраста, наличие хронических

. заболеваний легких и сердца и пр.), то следует назначать антибиотики со второй фазы (по классификации).

Оценка иммунного статуса и реакции гиперчувствительности замедленного типа у больных гриппом и ОРЗ. Течение гриппозной инфекции сопровождается нарушениями в различных звеньях иммунной системы. При тяжелых формах гриппа в разгар болезни отмечается угнетение Т-клеточного иммунитета: снижается число общих Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов, а также Т-активных лимфоцитов. Снижается активность натуральных киллеров, повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), оказывающих неблагоприятное воздействие на клетки органа-мишени. Нередко, особенно при тяжелом гриппе, отмечаются лейкопения, лимфопения и нейтропения. Эти изменения наиболее выражены в конце 1-й недели болезни. Даже при неосложненном гриппе возможна транзиторная Т-клеточная супрессия в течение 3-4 недель. Очевидно, это может быть одной из причин развития осложнений.

Состояние моноцитарно-фагоцитарной системы у 80 больных гриппом в эпидемии 1990-1994 гг. оценивали по фагоцитарной и окислительной функции нейтрофилов (% фагоцитирующих клеток, фагоцитарный индекс, число; спонтанный и индуцированный тест HCT). Неосложненный грипп к 4-5 дню болезни характеризовался повышением фагоцитарной и оксидазной активности нейтрофилов при одновременном снижении уровня ЦИК. При гриппе с развитием острой пневмонии наблюдали два "пика" резкого снижения функциональной активности нейтрофилов (на 3-4 и 8-10 дай болезни) при сохранении высокого уровня ЦИК в те же сроки. Выявленные различия могут быть использованы для прогнозирования развития пневмонии при гриппе.

Изучение кислородозависимого метаболизма нейтрофилов в цельной крови проводилось по методу Cohen M.B. et al. (1983) на люминометре 1251 (LKB, Швеция). В качестве стимуляторов хемилюминесценции (XJ1) использовали продигиозан в дозе 2 х Ю-6 М. Результаты XJI подтвердили данные, полученные с помощью НСТ-теста. Таким образом, система полиморфноядерных лейкоцитов (гранулоцитов), как и система макрофагов (моноциты и тканевые макрофаги) не в полной мере может осуществлять фагоцитоз и дезинтеграцию вирусов гриппа. Очевидно, изложенные факты являются одной из причин длительной персистенции вирусов гриппа А и обнаружения его антигенов в носовых секретах и лейкоцитах крови людей на протяжении от 3 недель до 3 месяцев.

Исследование характера распределения антигенов гистосовместимости класса I, а также системы ABO как маркеров восприимчивости человеческого организма к вирусам гриппа типа А показало, что антигены HLA-B40 и HLA-A9 коррелировали с относительной устойчивостью и склонностью к развитию латентных форы

гриппа, в то время как антиген HLA-B8, наоборот, чаще встречался среди лиц, ежегодно болеющих гриппом (Р < 0,05).

Маркером более тяжелого течения ОП, осложнивших грипп, был антиген А (II), который достоверно чаще преобладал в группе больных сливными пневмониями - 51,3% против 28,2% в группе больных очаговыми пневмониями.

В работе были исследованы частота и степень сенсибилизации к бактериальным (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, пневмококковый групповой) и вирусным (вирусы гриппа А и В) аллергенам больных различными формами острых респираторных вирусных инфекций методом кожно-аллергических проб (КАП) и определена чувствительность лейкоцитов периферической крови к этим же аллергенам в реакции аллерголейкоцитолиза (РАЛ).

С этой целью во время вспышки гриппа В (1976-1977 гг.) обследовано 153 человека неосложненными и осложненными формами гриппа, другими инфекциями. В эпидемию гриппа А (H1N1) в период 1977-1978 гг. под наблюдением находилось 67 больных различными формами гриппа. Показано, что в группах больных гриппом В и другими ОРЗ гиперсенсибилизация лейкоцитов встречалась в 28-36% случаев, в то время как у больных гриппом А (H1N1) - только в 9-12% случаев. Такая же закономерность отмечена и в отношении результатов КАП.

Проанализирована средняя продолжительность катарального синдрома, лихорадки и койко-дня в зависимости от наличия или отсутствия гиперчувствительности лейкоцитов к бактериальным аллергенам у больных различными формами гриппа А (H1N1) и В. Оказалось, что наличие гиперсенсибилизации лейкоцитов к бактериальным аллергенам у больных гриппом чаще способствует более продолжительному течению болезни (Р < 0,05).

Вопрос о значении клеточного иммунитета к вирусу гриппа в невосприимчивости людей к этой инфекции изучен недостаточно и данные, представленные разными авторами, противоречивы (Шварцман Я.С. с соавт., 1979; Элькин В.М., Злыдников Д.М., 1974; Döherty P.C., Zinkernagel R.M., 1976). По мнению комитета экспертов ВОЗ, реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на внутрикожное введение вирусов зеркально отражает напряженность клеточного иммунитета (Доклад научной группы ВОЗ. М., 1974). Люди с выраженными реакциями оказались более устойчивыми к инфекциям (Элькин В.М., Злыдников Д.М., 1974).

Была исследована возможность использования реакции ГЗТ для оценки тяжести течения инфекции. В качестве диагностикума для постановки внутрикожной пробы использовали препараты инактивированных вакцин, приготовленных из вирусов гриппа А (H1N1),

A (H3N2) и В, разведенные забуференным физиологическим раствором (рН 7,2). Внутрикожно асептично вводили 0,1 мл диагностикума, учет реакции производили через 24 часа.

В 1991-1992 гг. вводили внутрикожно трехвалентную инактивированную вакцину 113 больным со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа А и В, осложненного острой пневмонией. При поступлении отрицательные реакции (размер папулы 0-4 мм) были у 22% лиц преимущественно с тяжелым течением болезни. При выписке таких пациентов оказалось всего 2 человека (3,7%), среди здоровых лиц отрицательных КАП не было. Слабоположительные реакции (5-9 мм) имели при поступлении в клинику 34% больных, а при выписке - 27,2%. Среди здоровых людей - 15%. Выраженные положительные реакции отмечались при поступлении в 44% случаев (размер папулы 10-24 мм), при выписке таких больных было уже 65,4%, что коррелировало с возрастанием активности Т-клеточного звена иммунитета. Следует отметить, что, несмотря на увеличение числа пациентов, у которых при выписке внутрикожные реакции стали положительными, этот показатель оставался достоверно ниже, чем в контроле (65,4% и 75% соответственно, Р <0,05).

Прямая корреляция между результатами кожных проб и РБТЛ с вирусами гриппа подтверждает, что уровень кожных проб действительно отражает состояние клеточного иммунитета к гриппозной инфекции (в случае применения в РБТЛ гомологичного гриппозного антигена).

ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ

И ИНГИБИТОРНО-ПРОТЕАЗНОЙ СИСТЕМЫ НА МОДЕЛИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ГРИППОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У МЫШЕЙ

Одним из основных механизмов патогенеза гриппа является образование свободных радикалов кислорода. С генерированием активных форм кислорода (АФК) могут быть связаны мутагенез, протеолитическая активация вируса гриппа, цитопатический эффект вирусной инфекции, деструкция капиллярной сети и стенок капилляров, развитие сливных пневмоний с отеком легких (Воробьев К.В. с соавт., 1991; Жилинская И.Н. с соавт., 1991; Киселев О.И. с соавт., 1989). Одним из источников АФК в макроорганизме являются полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы).

Для изучения процессов генерации АФК были использованы мыши-самцы линии СБА, которых заражали интраназально под легким эфирным наркозом адаптированным к легким мышей вирусом гриппа АУАичи/2/68 (H3N2) в дозе 2-5 ЛД50. Генерацию АФК анализировали хемилюминесцентным (ХЛ) методом на люминометре LKB-1251 (LKB, Швеция) в присутствии люминола ("Serva") и люцигенина ("Serva").

Люминол применяли как специфический индикатор на гипохлорид, а люцигенин как специфический индикатор на супероксидный радикал (О2) (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983). Уровень АФК в процессе гриппозной инфекции анализировали в крови и бронхоальвеолярной жидкости.

Проведенные экспериментальные исследования позволили установить, что образующиеся при гриппозной инфекции АФК в значительной степени представлены гипохлоридом. Поскольку НОС1-генерируется в основном нейтрофилами, то полученные нами результаты свидетельствуют о значительном вкладе нейтрофилов в процессы образования АФК при гриппе.

Известно, что липидная пероксидация (ЛП), активируемая вирусом гриппа в клетках органа-мишени (легочная ткань) является одним из узловых метаболических процессов наряду с генерацией АФК, определяющих тяжесть инфекционного процесса. Организм человека имеет ферментную систему защиты от повреждающего действия АФК, в частности, еупероксиддисмутазу (СОД), каталазу, глютатион-пероксидазу и другие пероксидазы, а также аскорбиновую кислоту и другие вещества. Однако, в связи с развитием инфекции ферментная защита становится несовершенной.

В работе была изучена (совместно с М.В.Камышенцевым) терапевтическая эффективность нового отечественного антиоксиданта олифена на модели экспериментальной гриппозной инфекции у мышей линии СВА, зараженных летальной дозой вируса гриппа А/Р11/8/34 (Н1Ш). Аэрозольтерапию олифеном проводили путем распыления 20 мл раствора препарата 0,001%-ной концентрации, в динамическом режиме, в 375 л воздушной среды, в течение 15 минут, через день в течение всего периода наблюдения. Уровень гидроперекисей существенно возрастал к 6-му дню инфекции, что совпадало с массовой гибелью животных (уровень гидроперекиси 126 ± 11 экв/г ткани х Ю-7; до заражения - 3,7 ± 0,4 экв/г ткани х 10"7). Особенно высокая активность ПОЛ зарегистрирована на 8-й день наблюдения (201,0 ± 44,4 экв/г ткани х 10"7). Назначение олифена приводило к значительному снижению синтеза продуктов ПОЛ в те же сроки инфекции (6-й и 8-й день болезни). Прекращение введения олифена после 8-го дня сопровождалось резким подъемом уровня гидроперекисей липидов (10-й день).

Определяли динамику выживаемости инфицированных гриппом мышей с учетом применения олифена. Показано, что в группе контрольных мышей к 8-му дню наблюдения выжило 10% животных, а в группе леченных олифеном - 40%. Полученные нами результаты экспериментального подтверждения эффективности олифена при гриппе

послужили основанием для клинической апробации этого препарата при гриппозной инфекции у людей.

Преимущественная генерация при гриппе гипохлорида, который является мощным и неспецифическим окислителем, способным окислять не только липиды (Виленко М.В., 1989), но и белки (Шаронов Б.П. с соавт., 1988), требует переоценки стратегии антиоксидантной (АО) терапии при гриппе. Классические АО (а-токоферол, ионол и другие) уже применялись ранее, и показан положительный, но умеренный эффект от их использования (Ананенко А.А. с соавт., 1988, 1989; Поляк Р.Я. с соавт., 1987). Очевидно, относительно слабый эффект этих АО обусловлен тем, что они ингибируют терминальный этап процессов окисления - процессы ПОЛ, и не могут снизить интенсивность окислительного стресса в целом, который определяется, в основном, нейтрофилами.

• На модели гриппозной инфекции мышей была показана высокая терапевтическая активность препарата супероксиддисмутазы (СОД), выделенной из эритроцитов человека в ГосНИИ особо чистых биопрепаратов (Шаронов Б.П., 1991). Активность СОД - 3500 ед/мг белка в единицах восстановления цитохрома С; чистота препарата 99%. СОД вводили внутривенно мышам, в различных дозах и в разные сроки гриппозной инфекции. Высоко эффективными оказались конъюгаты фермента с высокомолекулярными веществами.

В 1992 г. впервые в России и СНГ предложен (совместно с Е.Е.Дубининой, В.В.Туркиным, Г.А.Бабенко) метод очистки СОД из плазмы крови человека. Для выделения СОД использовали гель-фильтрацию на ультрагелях типа АсА-34 и АсА-44 фирмы "ЬКВ" (Швеция). Очищенный из плазмы крови белок является гликопротеином, термостабилен до 75-80°С. Молекулярная масса его сразу после гель-фильтрации составляла около 147000 Да. Проведен сравнительный анализ влияния на активность СОД плазмы и эритроцитов ряда соединений, способных образовывать комплексные соединения с металлами, входящими в состав активного центра фермента. Показано, что очищенный фермент отличается по своим свойствам от Си, гп-СОД и относится к выявленному в настоящее время новому типу СОД (экстрацеллюлярной СОД), присутствующей в биологических жидкостях организма. СОД плазмы, полученная предлагаемым способом, цианрезистентна, устойчива к обработке спиртом и хлороформом, активируется ионами фтора.

Таким образом, предложенный способ получения СОД из плазмы крови человека или животных (телят) может быть с успехом использован в промышленной энзимологии, с диагностической и лечебной целью в медицинской практике и биологии, в работе биохимических лабораторий.

Способ не требует большого количества времени, не является трудоемким, прост в реализации.

Комплексные исследования СОД (и ингибитора СОД) открывают перспективу для своевременной диагностики свободнорадикальной патологии у детей и взрослых, в частности, гипоксических состояний, прогнозирования исходов данных состояний, выявления степени тяжести и остроты воспалительных процессов, диагностики осложнений интенсивной оксигенотерапии.

Полученные результаты дают основание предполагать, что вирус гриппа А может вызывать повреждение тканей не только прямой инвазией, но и активацией окислительного метаболизма нейтрофилов. Одним из серьезных последствий активации нейтрофилов может быть выброс во внеклеточную среду АФК, которые способны вызывать необратимые повреждения тканей легких, что приводит к летальному исходу. Приведенные экспериментальные данные убедительно показывают обоснованность использования в терапии гриппа препаратов с антиоксидантной активностью. Причем применение АО для ингибирования не только терминальных, но и начальных этапов процессов окисления (препараты СОД) может существенно повысить терапевтическую эффективность антиоксидантной терапии.

Изменение метаболизма и функции клеток во многом определяется активацией процессов протеолиза. Образование ингибиторов протеиназ в легких играет важную роль в защите ткани легкого от инфекционного поражения путем нейтрализации протеолитических ферментов, имеющих регуляторное значение, являясь одним из механизмов биологического контроля функции органов и тканей организма.

В эксперименте было изучено состояние протеазно-ингибиторной системы крови и ткани легких белых беспородных мышей, зараженных летальной дозой вируса гриппа А (НЗШ), адаптированного к легочной ткани мышей, а также влияние синтетического ингибитора протеолиза (амбена) на показатели протеолитической системы при острых деструктивных процессах в легких (совместно с В.Б.Аникиным и В.М.Гусевой).

Смерть мышей наступала вследствие эмфиземы легких с деструкцией легочной ткани, уровень летальности составил в группе нелеченных животных (1 группа) 100%, среди животных, леченных амбеном - 30% (2 группа). Эмфизема легких с деструкцией соединительнотканного матрикса регистрировалась соответственно у мышей 1 группы в 100% случаев, а во 2 группе - у 50% особей.

Полученные данные позволяют заключить, что происходила целенаправленная концентрация ферментов протеолиза в легочной ткани, что вполне согласуется с положением о большем притоке в ткань легких

при воспалении нейтрофильных гранулоцитов, которые высвобождают высокоактивные протеиназы.

Таким образом, нарушение равновесия в системе протеолитического контроля и образование повышенных концентраций АФК при гриппе являются процессами во многом взаимосвязанными. Более того, отмеченный синергизм процессов генерации АФК и протеолиза служит, на наш взгляд, одной из возможных причин развития тяжелой гриппозной инфекции (Киселев О.И., Исаков В.А., Шаронов Б.П., Сухинин В.П., 1995).

Из сказанного следует, что при развитии острой патологии вирусного генеза вмешательство в инфекционно-воспалительный процесс с помощью экзогенных ингибиторов протеолиза несет две функциональные нагрузки - уменьшение инфекционности внеклеточного вируса и предохранение легочной ткани от деструктивного воздействия избыточного количества эндогенных протеиназ.

Обобщая изложенный материал, можно предположить, что последовательность событий, лежащих в основе патогенеза гриппозной инфекции, имеет вид, представленный на схеме.

Схема возможной последовательности механизмов развития гриппозной инфекции

Вирус гриппа

активация фагоцитов

генерация -АФК

(0%Н0С1)

окислительная

инактивация

протеаз

возрастание ->

протеолитической

активности

■ протеолиз -> активация гемагглю- вирионов тинина

вирусемия угнетение -> иммунитета

генерализация

инфекционного

процесса

Необходимо подчеркнуть, что АФК, нарушая баланс между протеазами и антипротеазами, вмешиваются в процесс эндогенного контроля протеолитического процессинга вируса гриппа и являются, по всей видимости, одним из запускающих факторов развития гриппозной инфекции.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГРИППА

В период эпидемий гриппа, особенно вызванных новыми разновидностями вирусов, регистрируется значительное число больных тяжелыми и осложненными формами заболевания, что требует своевременного проведения комплекса организационно-

противоэпидемических, профилактических и экстренных лечебных мероприятий.

Бесспорно, имеет большое значение разумная тактика врача на догоспитальном этапе, когда важно правильно оценить состояние больного, а также как можно раньше выделить ведущие (или ведущий) клинические синдромы, определяющие тяжелое течение болезни. Это позволит оказать рациональную медицинскую помощь (начать проведение патогенетической терапии) и своевременно госпитализировать больного в стационар.

Больные с тяжелыми формами гриппозной инфекции должны госпитализироваться в специальные палаты или отделения интенсивной терапии и реанимации, в которых обеспечивается постоянное врачебное наблюдение и техническое слежение за функциональным состоянием жизненно важных органов (определение показателей газов крови и кислотно-щелочного состояния, гематокрита, электролитов, сахара и мочевины, свертывающей и противосвертывающей систем крови, центрального венозного давления и объема циркулирующей крови), а также вирусологическое, серологическое, бактериологическое, рентгенологическое и электрокардиографическое исследования.

В связи с установленными при гриппе повышенным образованием АФК и накоплением продуктов ПОЛ, нарушением равновесия в системе протеолитического контроля, развитием вторичного иммунодефицита и, как следствие этого, появлением осложнений при гриппозной инфекции, настоящий раздел посвящен совершенствованию методов комплексной терапии тяжелых форм гриппа и разработке принципов реабилитации и диспансеризации лиц, перенесших грипп, осложненный пневмонией (этапы лечения: стационар - реабилитационное отделение - поликлиника).

Лечение больных тяжелыми формами гриппа и ОРЗ представляет большие трудности: помимо противогриппозных препаратов (ремантадин, арбидол, полирем), специфических иммуноглобулинов

(противогриппозный донорский гаммаглобулин, человеческий донорский иммуноглобулин), препаратов интерферонов, антибиотиков, гормонов, оно включает ряд других патогенетических средств, действие которых направлено на коррекцию нарушенных функций организма.

Особое внимание было уделено использованию в комплексной терапии тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа препаратов с антипротеазной и антиоксидантной активностью, а также средств и методов лечения, повышающих иммунобиологическую резистентность организма.

В последние годы доказана длительная бессимптомная перисистенция вируса гриппа А в организме человека (Зуев В.А., 1988; Мирчинк Е.П. с соавт., 1991; Яковлева Н.В., 1994). Использование нами современных

■ методов молекулярной биологии (полимеразная цепная реакция) и иммуноферментной тест-системы с моноклональными антителами 1С6 к НП вируса гриппа А позволили выявлять антигены вируса гриппа А в лейкоцитах крови и носовых секретах от 3-х недель до 1,5-3-х месяцев (совместно с А.А.Сомининой, А.И.Банниковым).

Эти данные заставляют пересмотреть нашу прежнюю тактику назначения ремантадина в первые 3 дня болезни. Считаем возможным использование у таких больных специфических противогриппозных препаратов в период разгара заболевания совместно с антибиотиками и другими патогенетическими средствами.

Применение препаратов с антипротеазной активностью. В период эпидемий гриппа 1977-1979 гг. при обследовании 24 здоровых лиц и 56 больных с различными формами гриппа А и В (14 - неосложненный грипп, 28 - грипп, осложненный пневмонией средней тяжести, 14 - тяжелое течение болезни) была впервые выявлена активация калликреин-кининовой системы, повышение готовности к коагуляции и угнетение фибринолитической системы. В остром периоде болезни у больных обнаружена гиперфибриногенемия и тенденция к гипотромбоцитемии (совместно с П.Д.Старшовым).

Всем больным в комплексную терапию было назначено внутривенное капельное введение 10000-20000 ЕД контрикала. Причем группе больных с среднетяжелым течением осложненного гриппа биохимическое обследование проведено до введения контрикала и через 1 час после начала инфузии препарата. Контрикал способствовал уменьшению спонтанной эстеразной активности плазмы (СЭАП) в 2 раза, значительному уменьшению активности прекалликреина (с 41,3 ± 5,0 до 16,9 ± 3,9 мкМ ТАМЭ в 1 мл) и уровня ингибиторов калликреина (с 0,51 ± 0,40 до 0,21 ± 0,07 ЕД). Введение контрикала несколько снижало активность плазминогена (с 85,5 ± 3,9 до 73,1 ± 1,5 мкМ ТАМЭ в 1 мл) и повышало уровень ингибиторов плазмина (с 0,12 ± 0,02 до 0,44 ± 0,04 ЕД). У всех больных значительно увеличились уровни предшественников тромбина и особенно ингибиторов последнего.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о той или иной степени заинтересованности всех трех систем крови, ответственных за поддержание гомеостаза как у больных неосложненым, так особенно осложненным пневмонией гриппом.

Таким образом, введение контрикала приводит к уменьшению активности калликреин-кининовой системы, некоторой активации фибринолитической и угнетению свертывающей системы крови, то есть, действие этого препарата направлено на восстановление нормальных отношений между этими тремя системами. Полученные данные обосновывают целесообразность применения препаратов с

антнпротеазной активностью (контрикала и других) в комплексной терапии больных тяжелыми, осложненными формами гриппа.

Использование антиоксидантов в терапии гриппа. Химиотерапия и химиопрофилактика вирусных инфекций является перспективной и быстроразвивающейся областью вирусологии. Теперь уже ясно, что с помощью только средств специфической профилактики и терапии (вакцины, сывороточные препараты, узкоспецифические противовирусные средства) мы не сможем эффективно бороться не только против многочисленной группы острых респираторных вирусных инфекций, но и против гриппа. Поэтому возникла необходимость в создании и использовании высокоэффективных препаратов с широким спектром антивирусного действия. Этого можно достигнуть, если идти по пути, названному рядом исследователей (Букринская А.Г., 1984; Вотяков В.И., 1984; Жданов В.М., 1984) "нетрадиционной химиотерапией вирусных инфекций". Препаратами, способными существенно нормализовать функционально-метаболические нарушения при гриппе, следует считать, в первую очередь, лекарственные средства с антипротеазной и антиоксидантной активностью.

В 1988 г. сотрудниками НИИ особо чистых биопрепаратов (г.Санкт-Петербург) был разработан новый отечественный антиоксидант олифен. Олифен имеет полифенольную структуру, влияющую на дыхательную цепь митохондрий; в его состав входит тиосульфатная группа, обусловливающая антирадикальное и антиокислительное действие препарата. В условиях гипоксии, имеющейся при гриппе, олифен повышает эффективность тканевого дыхания в тканях с наиболее высоким уровнем активности (головной мозг, сердечная мышца, печень, легкие).

С 1989 г. была изучена клиническая эффективность различных антиоксидантов, используемых в комплексной терапии тяжелых и осложненных форм гриппа и ОРЗ. Так, в качестве антиоксидантов использовали а-токоферол, витамин С как монопрепараты, так и в сочетании с ингибиторами протеаз, иммуномодуляторами, фотогемотерапией. Проведена клиническая апробация олифена, который использовали для внутривенных и ингаляционных введений, а также в таблетках при лечении больных неосложненными и осложненными формами гриппа и ОРЗ. Олифен вводили внутривенно капельно медленно (40-60 капель в минуту) 1 раз в сутки из расчета 2 мл 7%-ного раствора препарата на 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или 300-400 мл полиглюкина. Курс состоял из 3-5 инъекций. Противопоказаниями к введению лекарства являлись беременность, нарушение мозгового кровообращения.

Олифен получали 85 больных гриппом, осложненным острой пневмонией. Заболевание протекало с выраженными явлениями

интоксикации (у части больных - с нейротоксикозом), дыхательной недостаточностью. Лечебный эффект препарата оценивали путем сопоставления клинических данных и результатов активации свободнорадикального процесса в крови больных тяжелым гриппом А (НЗИ2) (Исаков В.А. с соавт., 1993, 1994,1996).

Впервые в России и СНГ для изучения состояния антиоксидантной системы (АОС) у больных гриппом и ОРЗ предложено определять содержание основных металлопротеидов в сыворотке крови трансферрина (ТФ), церулоплазмина (ЦП), лактоферрина (ЛФ) и супероксиддисмутазы (СОД). Эти же показатели использовали для оценки эффективности проводимой специфической антиоксидантной терапии (АОТ) (совместно с В.В.Туркиным).

Показано, что введение олифена ускоряло выход больных из тяжелого состояния (тяжелое состояние на фоне лечения препаратом продолжалось в среднем 4,5 дня, в контрольной группе - 7 дней), уменьшало слабость, головокружение, одышку, лихорадочную реакцию, интоксикацию. Менингеальные симптомы проходили уже на 2-й день после инъекции препарата. В целом снижалась тяжесть течения инфекции. Показатели центральной гемодинамики (метод интегральной реографии), напряжение кислорода (рОз) в венозной крови быстрее нормализовались при использовании олифена.

В таблице 3 представлены результаты сравнительного изучения содержания сывороточных металлопротеидов у больных неосложненным и осложненным пневмонией гриппом с учетом проводимого лечения. Выделено 4 группы пациентов. I группа - это больные неосложненным гриппом (среднетяжелое течение), которым назначался антигриппин, содержащий аскорбиновую кислоту. Три группы больных гриппом, осложненным пневмонией. Одни пациенты получали только базисную терапию (антибиотики, отхаркивающие, симптоматические средства) - это II группа. III группе кроме базисной назначили курс АО терапии (витамин Е по 1 мл внутримышечно ежедневно, 7-10 дней), а пациентам IV группы вводили внутривенно капельно по 2 мл олифена в течение 5 дней подряд. Клинически грипп легче протекал у больных I группы.

Считают, что железосодержащий белок относится к "отрицательным острофазным белкам", концентрация которых падает в начале болезни. Более низкое содержание ТФ у больных неосложненным и, особенно, осложненным гриппом в остром периоде болезни подтверждает это положение (табл. 3). Отчетливо видно, что чем легче течение гриппа, тем менее значимо снижение показателей ТФ (I группа), чем тяжелее клиническое течение осложненных форм инфекции, тем существеннее снижаются значения ТФ в сыворотке крови (больные 11-1У групп).

Таким образом, исследованные нами металлопротеиды (ЦП, ТФ и ЛФ) обладают не только антиоксидантными свойствами, но и являются важными компонентами системы неспецифической резистентности, обеспечивая устойчивость организма к бактериальным и вирусным инфекциям.

Таблица 3. Содержание сывороточных металлопротеидов у больных неосложненным и осложненным гриппом с учетом вида терапии

Уровень металлопротеидов в сыворотке Группы больных и вид терапии:

Неосл. грипп Грипп, осложненный острой пневмонией

Антигриппин, витамин С Базисная терапия АОТ - вит. Е, в/мыш. АОТ - олифен № 5, в/в.

п = 22 (группа I) п= 19 (группа II) п = 17 (группа III) п = 16 (группа IV)

1. Трансферрин (N = 2,344±0,048 г/л)

1 обследование* 1,731 ±0,032 1,243 ±0,025 1,048 ±0,020 1,093 ±0,004

2 обследование 2,091 +0,035 1,684 ±0,023 1,746 ±0,040 2,243 ±0,009

(1-2)** (%) Т на 20% Т на 34% Т на 66% Т на 105%

2. Церулоплазмин (N = 0,398±0,015г/л)

1 обследование 0,473 ±0,008 0,522 ±0,025 0,537 ±0,020 0,530 ±0,004

2 обследование 0,395 ± 0,022 0,455 ±0,030 0,448 ±0,020 0,416 ±0,001

(1-2) (%) 4 на 16% 4 на 12% 4 на 16% 4 на 21%

3. Лактоферрин (N = 0,405 ± 0,032 мг/мл)

1 обследование 0,434 ±0,003 0,453 ± 0,030 0,455 ±0,025 0,479 ±0,004

2 обследование 0,403 ±0,003 0,409 ±0,003 0,410 ±0,022 0,414 ±0,002

(1-1) (%) 4- на 7,0% 4 на 9,7% 4 на 9,8% 4 на 13,0%

4. Супердиоксиддисмутаза ( \т = 49,6 ± 0,06 нг/мл)

1 обследование 52,2 ±0,4 53,1 ±0,5 53,7 ±0,7 54,8 ±0,4

2 обследование 48,8 ±0,5 51,8 ±0,6 51,6 ±0,6 50,4 ±0,2

(1-2) -внг - в % 4 на 3,8 4 на 7,2% 4 на 1,3 4 на 2,4% 4 на 2,1 4 на 3,9% 4 на 4,5 4 на 9,1%

ОБОЗНАЧЕНИЯ: N - норма по результатам обследования 35 доноров; АОТ - антиоксидантная терапия; »первое (1 -е) обследование до лечения; второе (2-е) - после окончания курса АОТ, перед выпиской; (1-2)** - разница между показателями 1-го и 2-го обследований; Т - увеличение показателя; 4 снижение показателя

В наших исследованиях отмечено умеренное повышение уровня ЛФ в сыворотках крови больных П-ГУ групп, обследованных до лечения.

Повышение концентрации ЛФ, который секретируется в основном нейтрофилами, обусловлено воздействием гидролаз на макрофаги, частичной их гибелью и высвобождением ЛФ из гранул нейтрофилов. Это способствует акцепции свободного Fe2+ и связыванию его с белком. Применение олифена сопровождалось достоверным снижением ЛФ до нормы. Меньшую АО активность проявлял витамин Е (группы IV и III соответственно). При неосложненном гриппе показатели ЛФ оставались в пределах нормы до и после лечения антигриппином, что может быть обусловлено умеренными воспалительными явлениями у этих больных. В остром периоде инфекции показатели ЦП были повышены у всех больных. Назначение антиоксидантов сопровождалось достоверным снижением ЦП в сыворотках больных I, III и IV групп (Р < 0,05), причем более отчетливому снижению ЦП способствовал олифен (21%).

Показатели СОД были повышены во всех группах больных, причем более высокими они оказались у больных с осложненным гриппом (53,154,8 нг/мл). Повышение уровней ЦП и СОД в остром периоде болезни указывает на серьезный оксидативный стресс, потребовавший компенсаторного включения ферментативной АОС, ключевым компонентом которой является СОД.

Обследование больных после лечения зарегистрировало снижение показателей СОД у всех пациентов. Причем, у больных неосложненным гриппом отмечен уровень СОД, характерный для здоровых лиц (48,8 ± 0,47 нг/мл). В связи с более легким течением неосложненного гриппа у больных этой группы легче и быстрее проходили нарушения в системе "оксидазная активность-АОЗ". В то же время выявленные нарушения содержания основных металлопротеидов в сыворотке крови этих больных обосновывают назначение антиоксидантов при лечении гриппа.

Включение олифена в комплексную терапию гриппа, осложненного пневмонией (IV группа), способствовало достоверному и более значительному по сравнению с I-III группами повышению ТФ, снижению ЛФ, ЦП и СОД. Иными словами, олифен оказывал выраженное корригирующее влияние на содержание металлопротеидов, способствовал стабилизации антиоксидантного потенциала сыворотки крови, что сопровождалось улучшением клинического статуса больных.

Таким образом, впервые клинически апробирован и внедрен в практическое здравоохранение России новый отечественный антиоксидант олифен для использования в комплексной терапии тяжелых форм гриппа и ОРЗ.

Экстракорпоральная фотогемотерапия в комплексном лечении тяжелых форм гриппа. Для повышения иммунобиологической резистентности организма больных в период ранней реконвалесценции (после 10-14 дня болезни, когда исчезнут признаки интоксикации) использовали фотогемотерапию: аутотрансфузии ультрафиолетом

облученной крови (АУФОК) или аутотрансфузии лазером облученной крови (АЛОК). Курс экстракорпоральной фотогемотерапии проводили 83-м больным гриппом и ОРЗ, осложненными острой пневмонией, на фоне базисной терапии. Назначали по 3-5 сеансов фотогемотерапии через день. 48 больных получали АЛОК, 35 больных - курс АУФОК (совместно с Е.Б.Чепик).

Под влиянием АЛОК снижается интенсивность ПОЛ за счет активации антиоксидантных ферментов, повышается активность ингибиторов протеолитических ферментов, происходит стимуляция неспецифической резистентности организма и нормализация клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Ефимов В.В., Бложнов В.И., 1989; Исаков В.А. с соавт., 1996; Кряк С.А. с соавт., 1986). Следует отметить, что впервые предложено для лечения больных тяжелым и осложненным гриппом сочетанное использование в остром периоде болезни антиоксидантов, а в фазе ранней реконвалесценции - фотогемотерапию, рассчитывая на синергидный эффект.

Во время сеансов АЛОК-терапии на кровь больного воздействовали низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера ЛГ-79-1 с длиной волны 638 нм, плотностью потока излучения 2-3 мВт/см2, плотностью облучения 3,6 см2. При данном способе фотогемотерапии кровь облучали непосредственно в шланге устройства для переливания крови однократного применения. Учитывая широкий спектр биологического действия АЛОК на организм человека, использовали фотогемотерапию не только в сочетании с антиоксидантами, но и как монотерапию в остром периоде заболевания. Ниже приводятся результаты лечения с использованием АЛОК у 48 больных тяжелым гриппом.

24 пациента получали терапию АЛОК (3 сеанса через день), а 24 -находились на базисной терапии. Большинство пациентов поступали на 45 день болезни с жалобами на головную боль, боли в глазных яблоках, одышку, боли в грудной клетке, усиливавшиеся придыхании, мучительный кашель, у большинства определялась слизисто-гнойная мокрота, при бактериологическом исследовании которой в 65% случаев был выделен пневмококк.

Уже после первого сеанса АЛОК отмечался дезинтоксикационный эффект, улучшалось общее самочувствие больных, уменьшалась слабость, одышка, появлялся аппетит. За время проведения курса АЛОК синдром интоксикации полностью проходил. В целом, все исследованные клинические показатели быстрее нормализовались в группе получавших терапию АЛОК, чем в контрольной группе.

Параллельно с клиническим улучшением отмечалась нормализация показателей Т-клеточного иммунитета, которые определяли до и после курса терапии АЛОК (Р < 0,05).

Положительное влияние сеансы АЛОК оказывали и на функцию внешнего дыхания: к концу курса лечения улучшились показатели вентиляционных проб.

Таким образом, предложенные и внедренные в практику методы комплексной патогенетической терапии тяжелых форм гриппа, включающей применение препаратов с антипротеазной и антиоксидантной активностью, а также фотогемотерапию, направлены на коррекцию гемодинамических нарушений и дезинтоксикацию. Их эффект обусловлен самой природой гриппозной инфекции (вирусно-бактериальное поражение легких), а также механизмом действия используемых лекарственных средств. Рассмотренные подходы к патогенетической терапии больных гриппом полностью себя оправдали, т.к. существенно уменьшилась тяжесть течения и продолжительность заболевания на 3,0 дня, сократились сроки стационарного лечения на 4,9 дня.

Принципиально важным считаем отметить, что включение в комплексную терапию гриппа препаратов с различным механизмом действия необходимо проводить с учетом периода болезни, тяжести течения, наличия сопутствующей патологии, возраста больного, а также дозы, способа и кратности введения лекарственных средств.

В заключение необходимо подчеркнуть, что клиническая характеристика основных синдромов у больных с тяжелыми формами гриппа и выделение ведущего (или ведущих) синдрома с одной стороны, и изучение молекулярных механизмов развития гриппозной инфекции - с другой, должны являться определяющими в поиске новых подходов к лечению гриппа. Хотя такой подход трудоемок, он представляется единственно верным и перспективным и позволит предложить эффективные пути и схемы терапии гриппа, а также новые группы лекарственных средств на основе целенаправленного, а не эмпирического скрининга.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ГРИПП И ОРЗ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

В течение 10 лет проводилось диспансерное наблюдение и реабилитация 940 больных, перенесших грипп и ОРЗ, осложненные пневмонией. К моменту выписки больных из стационара выздоровление наступило лишь у 13%, а у остальных сохранялись остаточные клинические (63,3%), рентгенологические (80,6%), гематологические (59,8%) и спирографические (43,8%) изменения. Причем 323 реконвалесцента (с более тяжелым течением инфекции) прошли реабилитацию в специализированном пульмонологическом отделении загородной больницы (г. Сестрорецк - основная группа), а 617 человек - в условиях участковых поликлиник (контрольная группа).

Среди остаточных клинических проявлений гриппа и ОРЗ в основном регистрировали явления бронхита или астенический синдром. При рентгенологическом обследовании у большинства больных выявляли различные постпневмонические изменения: на рентгенограммах часто сохранялись дольковые и субсегментарные ателектазы, в их зоне элементы легочного рисунка были утолщены, междолевая плевра смещена, вогнута в направлении уменьшенных в объеме сегментов. Указанные изменения считали неблагоприятными в прогностическом отношении, т.к. они могут быть причиной грубого рубцового фиброза, влекущего за собой локальный деформирующий бронхит, бронхоэктазии, повторные и хронические пневмонии.

При выписке у подавляющего большинства пациентов (95%), обследованных методом радиопульмонографии, выявляли нарушения легочной вентиляции не только над зонами бывшего воспаления, но и в непораженном легком.

В "здоровом" легком функциональные расстройства, характеризующиеся снижением вентиляционной активности, носили преимущественно характер обструктивных. Повышение вентиляционной активности в отдельных зонах здорового легкого было обнаружено у 43,6% больных и расценивалось как проявление напряженной функциональной деятельности соответствующих отделов легких с использованием резервных возможностей, т.е. как форма дыхательной недостаточности.

Уже через 1 месяц после выписки из стационара при диспансеризации наблюдали заметную положительную динамику всех обследуемых параметров, скорость нормализации которых существенно зависела от клинико-морфологических особенностей перенесенной пневмонии. Так, среди больных, перенесших очаговую пневмонию, в 58,3% наблюдений происходила нормализация рентгенологических изменений в легких, а при сливной и массивной пневмониях - соответственно в 49,3% и 36% случаев. По данным радиопульмонографии через 1 месяц после выписки из стационара положительные сдвиги в функциональном состоянии аппарата внешнего дыхания были установлены у 52,5% обследованных лиц, причем у 20% реконвалесцентов полностью исчезали вентиляционные нарушения, а у 32,5% имели выраженную тенденцию к нормализации.

Через год диспансерного наблюдения у 11,7% из 118 больных произошло формирование ограниченного пневмофиброза на месте бывшего воспаления легочной ткани, они чаще болели ОРЗ. При этом также установлена зависимость частоты неблагоприятных исходов от формы перенесенной пневмонии: постпневмонический пневмофиброз сформировался у 3,8% больных, перенесших очаговую пневмонию, у 6,4% ггиц - после сливной и у 22,7% пациентов - после массивной пневмонии.

Полученные результаты позволили с полным правом ставить вопрос о необходимости восстановительной терапии у реконвалесцентов острой пневмонии, осложнившей течение гриппа.

Реабилитацию реконвалесцентов рекомендуется проводить в условиях пульмонологического кабинета поликлиники (при его отсутствии - врачом-терапевтом, либо врачом кабинета инфекционных заболеваний) или в пульмонологическом реабилитационном отделении (расположение его предпочтительно в загородной зоне). Следует учитывать тяжесть, распространенность и характер воспалительного процесса в легких, сопутствующие заболевания, наличие профвредностей, социально-бытовые условия.

Показаниями для направления реконвалесцента на реабилитацию являются: тяжелое течение заболевания с проявлениями дыхательной недостаточности; нарушение функции внешнего дыхания и иммунологической системы; распространенное поражение легких (долевое, полисегментарное, двустороннее); наличие осложнений пневмоний (абсцедирование, плеврит, бронхоспастический синдром); выраженный астенический синдром (синдром послевирусной астении); обострение сопутствующих заболеваний; поражение других органов и систем (ЛОР-патология, миокардиты, поражение нервной системы). Основная задача реабилитации - возможно более полное устранение морфологических нарушений и восстановление функции органов дыхания и других систем.

При выписке у 59,8% реконвалесцентов выявлены гематологические изменения: умеренно ускоренная СОЭ (до 20 мм/час), или небольшой палочкоядерный сдвиг влево в нейтрофильном ряду периферической крови, либо сочетание вышеизложенных изменений.

Важное значение придается нормализации бронхиальной проходимости, диффузионной способности легких, повышению адаптации организма к физическим нагрузкам.

Функция внешнего дыхания (ФВД) была изучена методом спирографии у 396 реконвалесцентов (в острый период, при выписке, через 6 и 12 месяцев после болезни). На момент выписки из стационара улучшение ФВД происходило преимущественно за счет сокращения рестриктивных и смешанных изменений, в то время как процент обструктивных изменений даже возрос (14,4% против 9,9% при поступлении), что может свидетельствовать о неполноценности вентиляционной способности легких, особенно бронхиальной проходимости после перенесенной пневмонии, несмотря на отсутствие клинических изменений.

В основной группе реконвалесцентов, прошедших реабилитацию в условиях загородной больницы № 40 г. Сестрорецка отмечена быстрейшая нормализация спирографических показателей: через 1 месяц 85%

составляли норму и условную норму. Напротив, при амбулаторном лечении реконвалесцентов в условиях городских поликлиник (контрольная группа) в те же сроки улучшение отмечено только у больных в возрасте до 20 лет (91% нормальных спирограмм), а в старших возрастных группах показатели улучшались незначительно. Через 4-6 месяцев после выписки у большинства наблюдаемых лиц происходило восстановление вентиляционной функции легких.

Через 1 -3 месяца после выписки и проведенной реабилитации полное выздоровление наступало только у 1/3 реконвалесцентов, через 6 месяцев -у 65,3%, а через 12 месяцев - у подавляющего большинства (84,6%). Наблюдение за реконвалесцентами в течение года позволило выделить группу больных (3%) с неблагоприятными исходами заболевания: формированием хронического бронхита и выраженного пневмофиброза в месте перенесенной пневмонии; ухудшением течения хронического заболевания легких; длительным сохранением иммунологических сдвигов (вторичный иммунодефицит); выявлением единичных случаев новообразования легких. Такие больные направлялись на консультацию к фтизиатру, онкологу и другим специалистам, по показаниям проводилось бронхологическое обследование.

Проведен тщательный анализ состояния 26 реконвалесцентов с неблагоприятным исходом заболевания. При выписке из стационара у всех пациентов выявлялись значительные рентгенологические изменения: у 6 человек - остаточная пневмоническая инфильтрация или отек межуточной ткани, у 10 - усиление легочного рисунка, у 6 - плевральные изменения. Клиническое выздоровление не отмечалось ни у одного больного, у всех пациентов сохранялись явления остаточного бронхита или астении. При исследовании крови нормальные показатели были только у 8 человек, а у остальных отмечалась ускоренная РОЭ или лейкоцитоз. По данным спирографии нарушений вентиляции не было выявлено у 7 пациентов, тогда как у остальных наблюдались умеренные или значительные смешанные и рестриктивные изменения. Из 26 больных после выписки из стационара 8 направлено в реабилитационное пульмонологическое отделение (г. Сестрорецк), 1 больной (с абсцедирующей пневмонией) переведен в хирургическое отделение, а остальные 17 были выписаны на амбулаторное лечение в поликлинику.

Анализируя причины сохранения остаточных явлений у больных, прошедших лечение в специализированной клинике на базе 23 отделения больницы им. С.П.Боткина, удалось выяснить, что основная их масса не являлась в установленные сроки на диспансерный осмотр и не получала вовремя комплекс реабилитационных мероприятий.

Для достижения максимальной эффективности при проведении восстановительно-оздоровительных мероприятий среди реконвалесцентов,

перенесших грипп, осложненный пневмонией, необходимо сохранение преемственности в лечении этих больных в стационаре, реабилитационном отделении и далее в поликлинике как отдельных звеньях единой системы этапного лечения больных.

Комплекс реабилитационных мероприятий назначается индивидуально в каждом конкретном случае. По показаниям проводится неспецифическая противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, назначаются десенсибилизирующие средства, препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма. Хорошо себя зарекомендовала фотогемотерапия (5-6 сеансов) и иглорефлексотерапия (510 сеансов). Последняя целесообразна в фазе разрешения пневмонии, особенно при сочетании с астеническим синдромом, т.к. курс иглорефлексотерапии способствовал устранению кортико-висцеральных нарушений, возникающих в процессе болезни.

Показаны средства, улучшающие дренажную функцию бронхов. Широко применяется дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, физиотерапевтические процедуры. Даются рекомендации по рациональному режиму питания и труда с учетом профессии и возраста больного. При наличии очагов хронической инфекции назначается соответствующее лечение для их санации. Рекомендовано, по возможности, санаторное лечение с акцентом на немедикаментозные методы терапии.

Сравнительный анализ результатов реабилитации реконвалесцентов в условиях поликлиники и местного курорта (г. Сестрорецк) показали преимущества последнего. Так, через месяц после выписки из стационара, полное выздоровление среди больных основной группы отмечено в 29%, а у лиц контрольной группы - лишь в 9% случаев. Через 6 месяцев положительная динамика выявлена у 86% больных основной группы (полное выздоровление - у 59% лиц). В контрольной группе улучшение наступило у 70% реконвалесцентов (полное выздоровление - у 22% лиц). Ухудшение состояния через 1 и 6 месяцев отмечено в 6% и 0% случаев соответственно среди пациентов основной группы, у реконвалесцентов контрольной группы - в 9% и 13% соответственно. Средняя продолжительность нетрудоспособности у лиц основной группы составила 15,2 дня, в то время как у пациентов контрольной группы, не получавших реабилитационного лечения - 23,8 дня.

Одним из критериев положительного эффекта реабилитации является резистентность к возникновению повторных заболеваний. Проведен анализ заболеваемости ОРЗ, острым бронхитом и пневмонией у реконвалесцентов, прошедших реабилитацию (200 человек) и лиц, не получавших восстановительного лечения (122 человека), в течение года после выписки из стационара. Оказалось, что повторные заболевания во

второй группе отмечались в 2,2 раза чаще (28,0% и 61,2%), выявлены различия и по характеру повторных заболеваний. Так, в первой группе заболевание бронхитом и пневмонией имело место всего в 5,0%, а во второй - в 22,2% случаев.

Таким образом, диспансеризация и реабилитация больных, перенесших грипп и ОРЗ, осложненные острыми пневмониями - это активный метод динамического наблюдения за реконвалесцентаии, основной своей целью предусматривающий проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на предотвращение перехода острой патологии в хроническую, что в целом способствует снижению частоты неспецифических заболеваний легких и инвалидизации больных, продлевает активный период жизни пациента, что имеет большое медико-социальное значение.

ВЫВОДЫ

1. Многолетние клинико-лабораторные исследования показали, что тяжелый грипп характеризуется выраженной интоксикацией и нарушениями микроциркуляции с поражением различных органов и систем, снижением иммунобиологической резистентности и характерной рентгенологической картиной вирусного поражения легких. Это во многом связано с повышенным образованием активных форм кислорода и продуктов перекисного окисления липидов, нарушением равновесия в системе протеолитического контроля.

2. Установлено, что при экспериментальной гриппозной инфекции у мышей, вызванной вирусом гриппа А/Аичи/2/68 (H3N2), в отличие от контрольной группы, возрастает протеолитическая активность сыворотки крови и ткани легких. Выявленные, наряду с этим, у больных тяжелым гриппом активация калликреин-кининовой системы, тенденция к гиперкоагуляции и угнетение фибринолитической активности крови свидетельствуют о развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это позволило обосновать применение препаратов с антипротеазной активностью в комплексной терапии тяжелых форм гриппа.

3. При иммунологическом и иммуногенетическом (определение антигенов систем ABO и HLA) обследовании больных тяжелым и осложненным пневмонией гриппом выявлено угнетение Т-клеточного звена иммунитета, снижение функциональной активности натуральных киллеров и нейтрофилов периферической крови, преобладание носителей антигенов А (II) и HLA-B8. Относительная резистентность и склонность к развитию латентных форм гриппа коррелировала с антигенами HLA-A9 и HLA-B40.

4. Изучение реакции гиперчувствительности замедленного типа на внутрикожное введение трехвалентной гриппозной вакцины позволило впервые выявить непрямую корреляционную связь между выраженностью кожных проб, функциональной активностью лимфоцитов и тяжестью клинического течения гриппа. Применение данных проб дает возможность выделить группы риска среди лиц с высокой степенью заболеваемости гриппом, а также прогнозировать тяжесть течения гриппозной инфекции.

5. Обнаружение в сыворотке крови больных противомозговых аутоантител, а в ликворе - циркулирующих иммунных комплексов следует считать маркерами тяжелого течения гриппа с поражением центральной нервной системы и развитием таких осложнений, как менингиты или менингоэнцефалиты.

6. Впервые показано, что лазерная корреляционная спектроскопия в сочетании с математическими программами группового классификационного анализа может быть использована как экспресс-метод для изучения характера иммунопатологических реакций у больных осложненными формами гриппозной инфекции. Так, в сыворотках крови больных гриппом В, осложненным серозным менингитом, выявлена бимодальное распределение макромолекулярных структур с гидродинамическими радиусами (ГДР) 18-22 нм и 180-200 нм. Для гистограммы ликвора было характерно трехмодальное распределение макромолекулярных структур с присутствием частиц с ГДР более 500 нм (иммунные комплексы), которые, очевидно, принимают участие в развитии патологического процесса по типу серозного менингита.

7. Достоверное повышение оксидазной активности сыворотки крови и повышение продукции церулоплазмина и супероксиддисмутазы, а также накопление продуктов перекисного окисления липидов при тяжелом течении гриппа, позволили обосновать необходимость применения антиоксидантов при лечении данной группы больных.

8. Всесторонние клинико-лабораторные исследования легли в основу предлагаемых и внедренных в практическое здравоохранение усовершенствованных схем комплексной терапии тяжелых и осложненных пневмонией форм гриппа с учетом тяжести состояния, периода болезни, характера сопутствующей патологии. При этом наряду с этиотропными средствами и антибиотиками используются препараты с разнообразным механизмом действия (антипротеазные и антиоксидантные средства, фотогемотерапия), что способствует существенному снижению частоты тяжелых и осложненных форм, неблагоприятных исходов гриппозной инфекции, а также сокращению сроков госпитализации.

9. Разработан комплекс мер по реабилитации и диспансерному наблюдению лиц после гриппа и ОРЗ, осложненных острой пневмонией.

Эти мероприятия являются заключительным звеном в системе этапного лечения больных тяжелыми формами гриппа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании обнаружения в сыворотках крови больных тяжелым и осложненным гриппом высокого уровня церулоплазмина и супероксиддисмутазы рекомендовано применение антиоксидантов, в частности, внутривенное капельное введение 2-4 мл 7%-ного раствора олифена ежедневно в течение 3-5 дней.

Обнаружение антигенов вируса гриппа А в носоглоточных смывах до 17-го дня заболевания служит основанием для применения специфических противогриппозных препаратов в поздние сроки инфекции (5-10-й дни болезни).

Для быстрой оценки состояния клеточного иммунитета у больных гриппом предлагается внутрикожное введение 0,1 мл инактивированной трехвалентной гриппозной вакцины. При учете реакции через 24 часа отрицательные (диаметр папулы 0-4 мм) или слабоположительные (диаметр папулы 5-9 мм) результаты прямо коррелировали с данными РБТЛ, указывая на угнетение функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета. Постановка внутрикожных проб с антигенами вируса гриппа в динамике позволит оценить эффективность проводимой терапии и уровень восстановления функциональной активности клеточного иммунитета.

Наличие рентгенологической картины вирусного поражения легких у больных неосложненным гриппом является показанием для применения лишь патогенетических средств без назначения антибактериальной терапии.

При тяжелом и осложненном пневмонией гриппе следует выделять ведущий (или ведущие) синдром. Это позволит раньше и в полном объеме начать комплексную терапию, используя препараты с разнообразным механизмом действия (противовирусные средства, антибиотики, антиоксиданты и ингибиторы протеолиза, гормоны и пр.). Для повышения иммунобиологической резистентности показано 3-5 сеансов фотогемотерапии в периоде ранней реконвалесценции.

Лица, перенесшие тяжелый и осложненный пневмонией грипп и ОРЗ, подлежат диспансерному наблюдению с клинико-лабораторным обследованием через 1, 3, 6 и 12 месяцев после перенесенного заболевания. Тщательный всесторонний контроль реконвалесцентов поможет определить объем необходимых медицинских мероприятий по реабилитации данных лиц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клеточный иммунитет при заболеваниях, вызванных вирусом гриппа AI //Тез.докл. Всес.симп, "Защитные механизмы естеств. и приобретен, противовирусн. иммунитета".- JI.- 1978.- С.38-39 (соавторы Исполатова A.B., Цыбульская Н.В., Дюбина Т.А., Старшов П.Д., Шварцман Я.С.).

2. Сравнительная оценка лечения пневмоний //Сб. тр. ВНИИ гриппа.-1978.- N21.- С.34-38 (соавторы Старшов П.Д., Чепик Е.Ю., Тункун Т.И.).

3. Лечение острых стафилококковых пневмоний, осложняющих гршш А //Сб. тр. ВНИИ гриппа.- 1978.- N22.- С.бб-71 (соавторы Старшов П.Д., Чепик Е.Ю., Тункун Т.И.).

4. Клинико-иммунологические особенности гриппа AI у больных, леченных в стационаре //Сб. трудов ВНИИ гриппа.- 1979.- N23.- С.84-89 (соавторы Исполатова A.B., Цыбульская Н.В., Дюбина Т.А., Шварцман Я.С.).

5. Циркулирующие и секреторные антитела у больных гриппом А (H1N1) //Сб. трудов ВНИИ гриппа.- Л.- 1979.- С.48-53 (соавторы Аграновская E.H., Ангелова Л., Григорьева С.К., Мальцева А.И., Старшов П.Д.).

6. Иммуноглобулины в сыворотках крови и секретах дыхательных путей у больных гриппом A (HINI) //Сб. тр. ВНИИ гриппа.- Л.-1979.- С.81-84 (соавторы Ангелова Л., Григорьева С.К., Мальцева А.И., Старшов П.Д., Пуголовкина И.И.).

7. Клинико-иммунологические сопоставления при гриппе A (H1N1) //Вакцияопрофилактика и иммунология гриппа.- Материалы 3-го советско-французкого симпозиума.- Л., 1979 (соавторы Старшов П.Д., Исполатова A.B., Цыбульская Н.В., Григорьева С.К.).

8. Клиническое течение гриппа и других ОРЗ у больных, сенсибилизированных к бактериальным аллергенам //Сб. тр. ВНИИ гриппа.-Л.- 1980.-С.111-117.

9. Изучение клинической и иммуностимулирующей эффективности левамизола //Сб. тр. ВНИИ гриппа.- Л.- 1982.- С.68-74 (соавторы Тункун Т.И., Исполатова A.B., Цыбульская Н.В.).

10. Механизмы развития осложненных форм гриппозной инфекции //Актуальные вопросы инфекционной патологии.- Тольятти.- 1990.- С.71-73 (соавторы Рахманова А.Г., Яковлев A.A., Омельченко B.C.).

11. Кгшнико-иммунолошческая характеристика инфицированных ВИЧ в г. Ленинграде //Иммунология.- 1990.- N4.- С.24-27 (соавторы Рахманова А.Г., Кетлинский С.А., Калинина Н.М.).

12. Молекулы CD4, CD8, CD3, CD25 при ВИЧ-инфекции //Матер. Всес. конф. "Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний.-Звенигород.- 1990.- С.43 (соавторы Рахманова А.Г., Кетлинский С.А., Калинина Н.М.).

13. Особенности течения гриппа у детей больных ВИЧ-инфекцией //Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДа.- СПб.- 1991.- С.44-45 (соавторы Фомин Ю.А., Неверов В.А.).

14. Использование лазерно-корреляционной спектроскопии в изучении патогенеза вирусных инфекций //Иммунология и патогенез гриппа и триппоподобных заболеваний.- СП6.-1991.- С.135-139 (соавторы Яковлев А.А., Омельченко B.C., Носкин В.А.).

15. К вопросу о вирусных поражениях легких при гриппе //Иммунология и патогенез гриппа и гриппоподобных заболеваний.- СПб.-1991.- С.78-82 (соавторы Шаманова М.Г., Чепик Е.Б., Насорина Р.Н., Жербина Л.А.).

16. Лечение вирусных заболеваний реафероном //Информационное письмо. СПб.- 1991.- Вып.1.- С.5 (соавторы Киселев О.И., Чижов Н.П.).

17. Характеристика патоморфологических изменений в смывах у больных с осложненным гриппом //Тез. съезда врачей- инфекционистов.-Суздаль.- 1992.- Т. 2.- С. 32-34 (соавторы Сухинин В.П., Шаманова М.Г., Чепик Е.Б., Насорина Р.Н.).

18. Природа терапевтического эффекта химиотерапии гриппа //Доклады АН.- 1992.- Т.326.- N4.- С.722-724 (соавторы Камышенцев М.В., Волчек И.В., Золотухин Н.И.).

19. Выделение и свойства супероксидисмутазы плазмы крови человека //Биохимия.- 1992,- 42.- С.296-304 (соавторы Дубинина Е.Е., Туркин В.В., Бабенко Г.А.).

20. Клинико-реитгенологические особенности вирусных поражений легких при гриппе //Матер. 3-го Национальн. конгресса по болезням органов дыхания.- М.- 1992.- N4.-C.289 (соавторы Шаманова М.Г., Насорина Р.Н., Чепик Е.Б.).

21. Коррекция метаболических систем легочной ткани перспективный путь химиотерапии бронхолегочных заболеваний, например гриппа //Матер. 3-го Национальн. конгресса по болезням органов дыхания.-М.- 1992,- N4.- С.480 (соавторы Камышенцев М.В., Волчек И.В. и др.).

22. Lipid peroxidation (LD) state is a knot component in decrease of influenza severity //8th Mediterranean congress of chemotherapy.- 1992.-Greece.-Athens.- Abst N 373 (co-authors Kamyshentsev M., Voltchek I., et al.).

23. Proteinkinase pophosphorilation (PP) is one of the metabolic target controlling the success of influenza tretment //8th Mediterranean congress of chemotherapy.- 1992.- Greece - Athens.- Abst N374 (co-authors Kamyshentsev M., Voltchek I., Filyov L.).

24. New antiinfluenza strategy //8th Mediterranean congress of chemotherapy.- 1992.- Greece.- Athens.- Abst N379 (co-authors Kamyshentsev M., Voltchek I., et al.).

25. New approaches in the tretment of severe influenza //4th Biennial Conferenece on chemotherapy of infectious diseases and malignancies.-08.09.1992.- Prague.- Czechoslovakia.- P.34 (co-authors Karayshentsev M., Chepic E., et al.).

26. New approaches in the tretment of severe influenza //International Symposium "100 years of Virology".- St.Petersburg.- 21-25 September.- 1992.-P.37-38 (co-authors Kamyshentsev M., Chepic E., Volgerev A., Shamanova M., et al.).

27. Перспективные направления в изучении патогенеза тяжелых форм гриппа //Матер, симп. с международным участием.- СПб.- 1993.- С.71-73 (соавторы Жилинская И.Н., Прозорова И.Н., Исаков Д.В., Попова Н.Н.).

28. Роль иммунологических реакций в развитии неврологических осложнений при гриппе //Матер, симп. с международным участием.- СПб,-1993.- С.71-73 (соавторы Омельченко B.C., Захарова Н.Г.).

29. Современные подходы к лечению тяжелых форм гриппа //Вестник РАМН.- 1993,- N9.- С.10-13 (соавторы Шаманова М.Г., Чепик Е.Б., Камышеяцев М.В., Киселев О.И., Волгарев А.П., Шаронов Б.П., Ермоленко Д.К.).

30. Принципы патогенетической терапии тяжелых форм гриппа //Актуальные проблемы инфекционной патологии,- СПб.- 1993.- Т.1.-С.124 (соавторы Чепик Е.Б., Камышенцев М.В., Шаманова М.Г., Туркин В.В., Волгарев А.П., Шаронов Б.П.).

31. Экспериментальное и клиническое использование олифена в терапии гриппа //Актуальные проблемы инфекционной патологии.- СПб.-

1993.- Т.1.- С. 125 (соавторы Чепик Е.Б., Шаманова М.Г., Ермоленко Д.К., Водейко Л.П.).

32. Генетические маркеры крови у больных гриппом и ОРЗ, осложненных пневмониями //Пульмонология.- 1994.- N3.- С.51-55 (соавторы Чепик Е.Б., Шаманова М.Г., Цыбалова Л.М., Жербина Л.А.).

33. Смертность и летальность от гриппа и ОРЗ //Вестн. РАМН,- 1994,-N6.- С.61-65 (соавторы Чепик Е.Б., Шаманова М.Г., Жуков А.О., Парсагашвили Е.З., Иванников Ю.Г.).

34. Использование фотогемотерапии в лечении острых пневмоний //Вестн. РАМН.- 1994.- N9.- С.61-65 (соавторы Чепик Е.Б., Шаманова М.Г., Медведева Е.В., Водейко Л.П.).

35. Патогенез тяжелых форм гриппа //Вестн. РАМН.- 1994.- N9.-С.32-36 (соавторы Киселев О.И., Шаронов Б.П., Сухинин В.П.).

36. Диспансерное наблюдение и реабилитация больных гриппом и ОРЗ, осложненными острыми пневмониями //Рекомендации для врачей.- СПб.-

1994.- 68с. (соавторы Чепик Е.Б., Шаманова М.Г., Насорина Р.Н.).

37. Современная патогенетическая терапия тяжелых форм гриппа //Новые подходы к целенаправленному конструированию противовирусных препаратов.- СПб.- 1994,- 38с. (соавторы Чепик Е.Б., Водейко Л.П., Днепровская ГЛ., Мушкатина А.Л.).

38. Диспансерное наблюдение и реабилитация больных гриппом и ОРЗ, осложненными острыми пневмониями //Новые подходы к целенаправленному конструированию противовирусных препаратов.- СПб.-1994,- 39с. (соавторы Чепик Е.Б., Днепровская ГЛ., Шаманова М.Г., Евграфов В.Д.).

39. Влияние загрязненности атмосферы выбросами промышленных предприятий на состояние здоровья детей раннего возраста и уровень младенческой смертности // Педиатрия.- 1994.- N5.- С.7-11 (соавторы Попова ТЛ., Карпова Л.С., Цымбалова Л.М., Осидак Л.В., Крайнова Т.М., Фридман К.Б.).

40. Механизм действия антропогенных загрязнений воздушной среды на детский организм и перспективные средства коррекции нарушений // Веста. РАМН.- 1994.- N9.- С.55-58 (соавторы Игнатьева Г.С., Цыбалова Л.М., Попова ТЛ., Кореняко И.Е.).

41. И снова грипп // Здоровье.- 1994,- N1.- С.13-15.

42. Application of photohemotherapy for immunocorrection in patients with severe influenza //Intern. J. Immun oreabilitation.- 1994.- N1.- P. 143 (coauthors Chepic E., Shamanova M., Kingo Z., Vodeyko L.).

43. Therapy of severe forms of influenza //5th BICON, 20-22 March.-

1994.- Salsburg.- Austria.- Abstr N229 (co-authors Chepic E., Shamanova M., Vodeyko L.).

44. О защите населения от гриппа и других острых респираторных заболеваний //Приказ МЗиМП и ГКСЭН N101/46 от 19.04.95 г.- Приложение N5.- Методические указания по комплексной терапии тяжелых форм гриппа.-С.44-62 (соавторы Чепик Е.Б., Шаманова М.Г., Водейко Л.П., Крылов В.Ф.).

45. Методические указания по клинической реабилитации и диспансерному наблюдению за больными гриппом и другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями //Приказ МЗиМП и ГКСЭН N101/46 от 19.04.95 г.- Приложение N6.- С.63-75 (соавторы Чепик Е.Б., Шаманова М.Г., Насорина Р.Н.).

46. Клинико-рентгенолошческие особенности поражения легких при неосложненном и осложненном пневмонией гриппе //Вестн.РАМН.-1995.- N9.-С.25-29 (соавт. Чепик Е.Б., Шаманова М.Г., Насорина Р.Н., Герасимов A.A.).

47. Антигены гистосовместимости класса I как маркеры восприимчивости человеческого организма к вирусам гриппа А //Вестн. РАМН.-

1995.- N9.- С.29-32 (соавторы Цыбалова Л.М., Попова ТЛ., Бубнова Л.Н., Беркас A.C., Сомииина A.A.).

48. Патогенез и комплексная терапия осложненных форм гриппа //Тез. докл. научной конференции ВМА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения".- 1995,- СПб.- С.435-436.

49. Распределение антигенов системы АВО и HLA у больных острыми пневмониями //5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-Москва.- 1995.- Абстр. N1176 (соавторы Цыбалова Л.М., Попова TJL, Шаманова М.Г., Семилуцкая Н.Б.).

50. Современные подходы к лечению тяжелых форм гриппа //International Journal on Immunorehabilitation.- 1995.- N1.- P.35-39 (соавторы Чепик Е.Б., Шаманова М.Г., Водейко Л.П., Кинш З.Н.).

51. Экстракорпоральная фотогемотерапия при лечении вирусных инфекций //Методические рекомендации для врачей.- СПб.- 1996.- 48 с. (соавторы Евграфов В.Д., Водейко Л.П., Попов Ю.В., Кукуй Л.М., Карандашов В.И., Финкельштейн Б.Б., Чайка Н.А.).

52. Использование антиоксид антов в терапии гриппа и ОРЗ //Методические рекомендации для врачей.- СПб.- 1996.- 51 с. (соавторы Туркин В.В., Киселев О.И., Чепик Е.Б., Днепровская ГЛ., Водейко Л.П., Евграфов ВД).

53. Antioxidants in complex therapy of severe forms of influenza //"OXYGEN'95".- The Annual Meeting of the Oxygen Society.- California, USA.-1995.- Abstr. N 1-115 (co-authors Turkin V., Vodeiko L., Eugraphov V., Issakov D).

54. Isolation and properties pf human blood plasma superoxide dismutase (SOD) //"OXYGEN'95".- The Annual Meeting of the Oxygen Society.- California, USA.- 1995.- Abstr. 1 1-37 (co-authors Turkin V., Dubinina E., Babenko E.).

55. Photohemotherapy in complex treatment of infections patients //5th Congress of the International Society for Lasers in Dentistry.- 1996.- Tel Aviv, Israel.- Abstr. 156 (co-authors Vodeiko L., Isakov D., Eugraphov V.).