Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Циторедуктивные операции при диссеминированном колоректальном раке с использованием в комбинированном лечении дендритных клеток, премированных опухолевыми антигенами

На правах рукописи

АЛИЕВ ВЯЧЕСЛАВ АФАНДИЕВИЧ

ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК, ПРЕМИРОВАННЫХ ОПУХОЛЕВЫМИ АНТИГЕНАМИ

(14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г

003160199

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский Онкологический Научный Центр им Н.Н Блохина Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Юрий Андреевич Барсуков Анатолий Юрьевич Барышников

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Демидов Лев Вадимович Доктор медицинских наук Китаев Алексей Васильевич

Ведущая организация ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится «??/ 2007г. в » часов на за-

седании диссертационного совета (К 001.17.01) в ГУ Российского Онкологического Научного Центра им Н Н Блохина РАМН Адрес 115478, г Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. Н Н Блохина РАМН.

Автореферат разослан « Н »

Учёный секретарь диссертационного совет" доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Барсуков

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Ежегодно в России регистрируется 23000 впервые заболевших раком ободочной кишки и 18800 больных раком прямой кишки, умирают соответственно 17000 и 14600 Наиболее часто (80%) рак толстой кишки метастазирует в печень и реже в другие органы (легкие, яичники, кости и головной мозг)

В последние годы была существенно пересмотрена позиция в отношении лечения пациентов с диссеминированными формами колоректального рака Это, с одной стороны, обусловлено совершенствованием хирургической техники, успехами анестезиологии и реанимации, появлением мощных антибактериальных препаратов, а с другой - достижениями химиотерапии и появлением новых препаратов и схем лечения В связи с этим возрос интерес, и изменилось отношение к циторедуктивным операциями

Следует отметить, что понятие «циторедуктивная хирургия» изначально использовалось в онкогинекологии, когда после удаления первичных опухолей яичников и последующим проведением химиотерапии удавалось достичь значительного увеличения выживаемости Причиной повышенного интереса к выполнению такого рода операций при раке толстой кишки явилась возможность с их помощью улучшить не только качество жизни больных, но и отдаленные результаты

Динамично развивающимися методами комплексного лечения онкологических заболеваний стала биотерапия и, в частности, вакцинотерапия (вакцинация), последняя изучается для применения как с адьювантной целью (после радикальных операций), так и в комплексном лечении диссеминиро-ванного опухолевого процесса Дендритные клетки являются специализированными и наиболее мощными антиген-презентирующими клетками, с помощью которых можно получить направленный иммунный ответ

Однако, в литературе недостаточно полно, а порой и противоречиво, отражены вопросы, касающиеся возможности улучшения отдаленных результатов лечения у больных с диссеминированными формами колоректаль-

ного рака с применением различных схем химиотерапии после выполнения циторедуктивных операций, а с использованием дендритных клеток в схемах комбинированного лечения (операция+полихимиотерапия+биотерапия) посвящены лишь единичные публикации

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования является улучшить результаты комбинированного лечения диссеминированного колоректального рака после циторедуктивных операций с использованием иммуннохимиотерапии

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Провести анализ непосредственных результатов циторедуктивных и симптоматических операций у больных раком толстой кишки с множественными метастазами в печень и (или) другие органы

2 Сравнить отдаленные результаты лечения больных с диссеминиро-ванными формами колоректального рака после циторедуктивных и симптоматических операций

3 Изучить возможности улучшения результатов лечения больных раком толстой кишки с отдаленными метастазами после циторедуктивных и симптоматических операций с использованием лекарственной терапии (монохимиотерапия или полихимиотерапия)

4 На основании клинического исследования противоопухолевой аутоло-гичной вакцины определить безопасность, токсичность и переносимость вводимых дендритных клеток

5 Определить противоопухолевую активность Т-лимфоцитов у больных диссеминированным колоректальным раком на фоне вакцинотерапии с помощью определения противоопухолевого иммунного ответа

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Использование аутологичной вакцины, представленной суспензией дендритных клеток, нагруженных опухолевыми антигенами, позволило установить отсутствие токсичности и пирогенности у больных метастатическим колоректальным раком, после выполнения циторедуктивных операций В результате вакцинации соотношение Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов сдвигалось в сторону цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), а количество натуральных киллеров (CD 16) приближалось или достигало нормальных значений Отмечено также повышение экспрессии маркеров активации Эти результаты демонстрируют индукцию противоопухолевого иммунитета

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Показана целесообразность выполнения циторедуктивных операций при множественном метастатическом поражении печени (печень и другие органы), т к это избавляет больных от тяжелых осложнений опухоли как в плане улучшения качества жизни, так и улучшения отдаленных результатов, обеспечивая возможность проведения дополнительного лечения При этом улучшение отдаленных результатов лечения диссеминированного колорек-тального рака можно добиться после удаления первичного очага с включением послеоперационной полихимиотерапии

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выводы, практические рекомендации, основные положения данного исследования внедрены и используются в отделении проктологии ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация диссертации состоялась 16 февраля 2007 г на совместной научной конференции с участием клинических подразделений хирургического отделения проктологии, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отдела лучевой диагностики и рентгенохи-рургических методов лечения НИИ клинической онкологии и лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей НИИ ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

Основные положения диссертационной работы обсуждены

- на конференции «Advances in Science for Drug Discovery» in Moscow в 2005 году (Стендовый доклад)

- 3rd International Symposium on Targeted Anticancer Therapies ESMO, Amsterdam 2005 у

- на I Конгрессе онкологов республики Узбекистана Ташкент 2005г

- на IV съезде онкологов и радиологов СНГ Баку 2006 г

- на II съезде колопроктологов России с международным участием УФА 2007 г

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 19 графиками Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Список использованных источников содержит 170 наименования, из них 36 отечественных и 134 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов лечения 236 пациентов с множественными метастазами в печень и (или) в другие органы, которые лечились в хирургическом отделении №3 (проктологическое) ГУ РОНЦ им НН Блохина РАМН в период с 1998 по 2005 года включительно Все больные подверглись различным паллиативным операциям У 16 больных в плане комбинированного лечения проведена вакцинация аутологичной вакциной на основе дендритных клеток

В нашем исследовании у 177 (75%) больных был поражен метастазами один орган - печень, у 59 пациентов (25%) наряду с поражением печени диагностировано метастатическое поражение других органов

В исследовании преобладали пациенты со стадией T3N1M1 - у 94 пациентов, что составляет 39,8 %, больные со степенью прорастания опухоли T4N1M1 - 85 (36%), стадиями заболевания T4N2M1 - 58 (24,58%) Лишь у 3 (1,3%) пациентов опухоль не прорастала пределы кишечной стенки (Т2)

После выполнения различных по объему паллиативных операций у больных с диссеминированными формами колоректального рака проведена следующая дополнительная терапия (таблица 1)

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от вида операции и метода дополнительного лечения

Виды операций Дополнительное лечение Всего

нет МХТ ПХТ ПХТ + ВАКЦ Вакцина

Циторедуктивные 111 59% 33 17,6% 28 14,9% 12 6,9% 4 1,6% 188

Симптоматические 38 79,2% 6 12,50% 4 8,3% 0 0% 0 0% 48

Всего 149 39 32 12 4 236

МХТ- монохимиотерапия, ПХТ- полихимиотерапия Циторедуктивные операции - удаление первичного очага

Симптоматические операции- формирование обходных анастомозов и колостом

Как видно из представленной таблицы 1 послеоперационная химиотерапия проведена у 83(35%) больных, из них после циторедуктивных операций монохимиотерапия - у 33(17,6) пациентов, полихимиотерапия - у 28(14,9%) больных, а циторедуктивные операции с последующей химиоим-мунотерапией у 12 (6,9%) пациентов По данным таблицы 1 у четырех из 16 вакцинированных больных, которым выполнено удаление первичного очага, не проводили химиотерапию из-за прогрессирования основного заболевания и наличия сопутствующей патологии

Девятерым пациентам вводилась вакцина, которая представляет собой суспензию ДК, нагруженных опухолевым рекомбинантным пептидом белка МиС-1 (УИТИ-гг), Остальным вводились дендритные клетки, нагруженные опухолевым лизатом Введение вакцины осуществлялось внутрикожно по ходу лимфатических коллекторов (паховая область, область пупка) Биотерапия начиналась через 2 недели после выполнения циторедуктивных операций, различного объема Каждому пациенту выполнялось 4 введения с интервалом 2-3 недели Среднее количество вводимых дендритных клеток за одно введение варьировало от 1 до 9 миллиона клеток

Из 236 больных 6 (2,5%) умерли в клинике в послеоперационном периоде Один больной выбыл из наблюдения Все больные (п-229) с учетом характера выполненных операций и лекарственной терапии разделены на четыре группы

I гр В первую группу вошли пациенты, которым выполнены паллиативные (циторедуктивные) операции с последующей химиотерапией и (или) биотерапией (циторедукция + химиоиммуннотерапия) - 77 человек

II гр. Вторая группа больных - паллиативная (циторедуктивная) операция без химиотерапевтического лечения — 105 человек

III гр Третья группа больных, которым не был удален первичный очаг, а выполнена симптоматическая операция (формирование колостомы или обходного анастомоза) с последующей химиотерапией -10 человек

IV гр Четвертая группа больных с запущенной формой колоректального рака, которые подверглись только симптоматическим операциям - 37 человек

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эффективность любого метода лечения определяется показателями непосредственных и отдаленных результатов Из 236 больных с диссеминиро-ванными формами колоректального рака симптоматические операции выполнены 48 пациентам (20%), а циторедуктивные - 188 (79,7%) Из всей группы больных умерло 7 пациентов, что составило 3,0% Причиной летальных исходов в большинстве случаев (5 больных) была острая почечно-печеночная недостаточность, развившейся в ранний послеоперационный период В одном из них было отмечено сочетание почечно-печеночной недостаточности с коронарной недостаточностью Причиной смерти еще 2 пациентов с диссе-минированным колоректальным раком после операции были инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии Данные представлены в таблице 2

Таблица 2 Послеоперационная летальность в зависимости от вида оперативного вмешательства (п-7)

Виды оперативных вмешательств Аб ч % п-236

Циторедуктивные операции 6 3,19±1,28 188

Симптоматические операции 1 2,08±2,06 48

t>l,95 t=0,46 (р>0,05)

Статистически достоверных различий по критерию летальности между циторедуктивными и симптоматическими операциями не получено (р>0,05)

Послеоперационные осложнения у больных с диссеминированным колоректальным раком после циторедуктивных операций встречались в три раза чаще, чем при выполнении симптоматических операций (18,6±2,8% и 6,2±3,5% соответственно) Данные статистически достоверны (р<0,05) При анализе данных по частоте послеоперационных осложнений в зависимости от локализации опухоли (ободочная или прямая кишка) достоверных различий не

выявлено. Так при операциях на прямой кишке послеоперационные осложнения возникли в 14,7% у больных, на ободочной кишке - 18,7% соответственно.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что непосредственные результаты после выполнения циторедуктивных операций по поводу д ис семи ни ро ванного колоректального рака не отличается от таковых показателей после радикальных операций (23% по данным клиники РОНЦ).

Важнейшим показателем эффективности лечения онкологических больных являются отдаленные результаты. В анализ включены 229 пациентов, у 182 из которых выполнены циторедуктивпые операции различного объема, а у 47 - симптоматические.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных диссемини-рованным колоректальным раком представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика обшей выживаемости больных диссеминировэнным колоректальным раком.

120

—•— Циторсдукгг явные операции

—И— Симптоматические операции

2 3

годы наблюдения

Как видно из рисунка 1, показатели общей выживаемости у больных с диссеминированным колоректальным раком, которым выполнено удаление первичного очага достоверно выше, чем у группы пациентов, перенесших симптоматические операции. (Log-Rank Test = 0,007, Р<0,05). Так показатель двухлетней выживаемости при циторедуктивных операциях составил 18,2%, а при симптоматических - 4,7%.

Из 105 пациентов, которым выполнено только удаление первичного очага (без химиотерапии) 5 лет не пережил ни од и» больной, двое пережили три года, I жив и наблюдается до 4-х лет, в сроки наблюдения до 3-х лет живы 32 человека. Медиана выживаемости составила 9,9 месяца.

Симптоматические операции (колостомз, обходной анастомоз) без дополнительного лечения выполнены 37 больным с множественными метастазами в печень. В этом группе лишь 2 пациента прожили немногим больше одного года, 16 - живы и наблюдаются менее одного года. Медиана выживаемости у них составила 5,4 месяца.

Таким образом, удаление первичного очага при дисеем и н про ванном ко-лоректальоом раке позволило увеличить двухлетнюю выживаемость в 3,9 раза. Пятилетний срок наблюдения не пережил ни один из пациентов, подвергшихся чисто хирургическому лечению как при выполнении циторедук-тивных, гак и при симптоматических операциях без дополнительного лечения.

Различные варианты химиотерапии в плане комбинированного лечения проведены у 87 пациентов (38%) с д и с с ем и нирован н ым Щолорс ¡стальным раком, У 77 выполнены циторедукгииные операции, у 10-симптоматичсские операции.

Рисунок 2. Общая выживаемость больных колоректальиым раком с отдаленными метастазами в зависимости от вида паллиативной операции и дополнительного лечения.

120 -100 Г 80

Цито ред УКТЙ иная

онсриция+

химиотерапия

60 40 20 0

операция + химиотерапии

0

0

\

2

3

4

5

годы наблюдении

Из рисунка 2 видно, что выполнение циторедуктивных операций с последующей химиотерапией достоверно увеличивает показатели общей выживаемости, по сравнению с выполнением симптоматических операций и химиотерапевтическим лечением (Cox-Mantel Test=0,01, Р<0,05)

В группе больных, которым выполнено удаление первичного очага 36 человек наблюдаются в сроки до 3 лет Три человека, которым проведена полихимиотерапия, прожили более 5 лет Двухлетняя выживаемость в этой группе составила - 34,2 %, медиана выживаемости - 18,5 месяцев

Десятерым больным, перенесших симптоматические хирургические вмешательства в последующем добавлена химиотерапия, из них один год прожили 2 пациента, один из которых умер на 14-й месяц, второй на 20-м месяце наблюдения Четыре пациента наблюдаются до года Медиана выживаемости - 7,6 месяца Медианы выживаемости у всех четырех групп представлены в таблице 3

Таблица 3 Медиана выживаемости больных раком толстой кишки в зависимости от метода лечения и вида операции

Метод лечения Вид операции

Циторедуктивная Симптоматическая

Комбинированный (I гр) 18,5** (III гр) 7,6*

Хирургический (II гр) 9,9 (IV гр ) 5,4

Р Р<0,05 Р>0,05

♦различия достоверны по Cox-Mantel test р = 0,01

** различия достоверны со всеми группами (с учетом * - замечания)

I группа- циторедуктивные операции +химиогерапия

II группа - только циторед) ктивные операции

III группа -симптоматические операции (колостома, обходной анастомоз)+химиотерапия

IV группа - только симптоматические операции (колостома, обходной анастомоз)

Из таблицы видно, что медиана выживаемости у пациентов, которым после циторедуктивных операций проведена химиотерапия, достоверно возрастает с 9,9 до 18,5 месяцев по сравнению с чисто хирургическим методом лечения

Отдаленные результаты лечения больных, которым после циторедук-тивных операций (77 человек) проводилась химиотерапия, представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Общая выживаемость больных д и с с е м и 11 про ванным коло-ректальным раком мосле выполнения циторедуктивных операций в зависимости от режимов химиотерапии.

120

- Ц|ги>рел уктк вняя операция Спалит м ноге pan hjt

- Цн то pej i у кг» и н я я

011С ыци Я OFTOXI1

ivt потеря пня

- Циторедукг н и пая операция

0 12 3 4 годы наблюдения

Как видно из представленного рисунка 3, получено достоверное улучшение показателей выживаемости только у тех больных, который выполнено удаление первичного очага с проведением в последующем полихимиотерапии. (Log-Rank Test=0,000001, Р<0,05). Наиболее демонстративно прослеживается двухлетняя выживаемость. Так показатель двухлетней выживаемости в три раза выше, чем в группе больных, получивших чисто хирургическое лечение или с проведением монохимиотерапии. (52% И 17% соответственно).

8 дополнительном лечении использовались следующие препараты: 5-1ги+лейковорин, фюрафур, капецегаиии, ириншлекац, том уде кс, а также комбинации этих препаратов. В качестве первой линии полихимиотерапии применялись следующие схемы: XELOX, FOLFIRI, FOLFOX, CAPIRL После опенки эффекта, в случае прогрессирования заболевания, применялась вторая н третья линии полихимиотерапии. Оказалось, что из 40 пациентов

после циторедуктивных операций с проведением в последующем полихимиотерапии 10 (25%) пациентов - прожили от 4 до 5 лет Медиана выживаемости в этой группе составила 23,4 месяца В группе больных, подвергшихся после циторедуктивной операции монохимиотерапии живы 9 больных, один из которых прожил более 5 лет Медиана выживаемости составила 10,4 месяцев

Одной из задач данной работы являлось клиническое испытание (1 фаза) дендритной вакцины в комбинированном лечении (операции + химиоимунно-терапия) диссеминированного колоректального рака В программу апробации входило создание дендритной вакцины и оценка токсических проявлений у пациентов при проведении вакцинотерапии Чаще были отмечены общие побочные эффекты, такие как локальная гиперемия у 85% больных, повышение ГС тела до субфебрильных цифр у 25% пациентов, общая слабость - 17%, ломота в костях и суставах - 12%, (СТС-1 степень) Токсичности и пирогенности ни у одного из больных во время и после введения аутологичной вакцины не отмечалось Лишь у 3-х больных после второй вакцинации мы наблюдали развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа (РГЗТ) в месте введения вакцины, у одного больного - после 4-ой (рисунок 4) РГЗТ свидетельствует о развитии иммунного ответа в ответ на вакцинотерапию

Рисунок 4 Частота развития гиперчувствительности замедленного типа частота ГЗТ

I.

1 введение 2 введение 3 введение 4 введние

Исследовались маркеры основных субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD20) и активационные маркеры (CD25, CD38, CD71, CD95)

Таблица 4 Изменения основных субпопуляций лимфоцитов

Маркер Норма (%) До лечения (M±StD) Наибольший ответ (M±StD) (8 недель) Достоверность различий

CD3 60-80 69,0±17,8 74,4±8,1 р=0,37

CD4 35-50 38,5±10,2 36,0±9,9 Р=0,57

CD8 19-40 35,0±9,0 43,6±9,0 р=0,04

CD4/CD8 1,5-2,0 1,22±0,5 0,9±0,4 р=0,07

CD 16 10-20 8,9±0,6 15,9±10,2 р=0,07

CD20 5-16 7,5±4,9 9,4±3,9 Р=0,31

Как видно из таблицы 4 в процессе вакцинации общее количество Т-клеток (CD3+) и процентное содержание клеток-помощников (CD4+) существенным образом не изменялось Однако количество супрессорных/цитото-ксических клеток (CD8+) увеличилось с 35 до 43,6%, что было статистически значимым Соотношение Т-хелперов (CD4) и цитотоксических лимфоцитов (CD8) сдвигалось в сторону CD8 Количество натуральных киллеров (CD 16), сниженное до вакцинотерапии, на фоне вакцинотерапии приближалось к нормальным значениям

Важным показателем эффективности вакцинотерапии является повышение экспрессии активационных маркеров Анализ экспрессии активацион-ных маркеров показал высокую эффективность вакцинации (Таблица 5) Так, например, экспрессия рецептора интерлейкина-2 (CD25) повысилась с 2,7% до 8,3% Экспрессия рецептора трансферина (CD71) возросла с 3,3 до 9,4% Существенным образом возросла экспрессия антигена CD38 Повысилась также экспрессия рецептора, регулирующего апоптоз (CD95), что свидетель-

ствует об активации иммунного ответа Все это указывает на хороший иммунологический ответ на вакцину

Таблица 5 Изменение экспрессии активационных маркеров в процессе вакцинации

Маркер Норма (%) До лечения (М±8Ю) Наибольший ответ (М±БШ) (8 недель) Достоверность различий

НЬО-БЯ 7-15 12,0±6,0 14,8±4,2 р=0,22

СБ25 0-5 2,7±2,0 8,3±5,3 р=0,004

С038 24-40 22,3±8,6 36,4±11,1 р=0,003

СБ71 0-5 3,3±1,6 9,4±5,3 р=0,001

С095 15-40 31,8±16,3 45,1±13,6 р=0,056

Таким образом, применение аутологичной вакцины на основе дендритных клеток, нагруженных опухолевыми антигенами показало, что у больных на фоне вакцинотерапии происходит постепенная активация иммунной системы и развивается преимущественно клеточный иммунный ответ, при этом не отмечается выраженной токсичности при применении данного биопрепарата Предварительные данные об иммунотерапии дают основание для дальнейшего изучения роли вакцинотерапии в сочетании с химиотерапией после циторедуктивных операций

ВЫВОДЫ

1 У больных с диссеминированными формами колоректального рака установлена четкая зависимость между степенью местного распространения опухоли и возможностью выполнить циторедуктивную операцию при опухолевой инвазии, соответствующей Т4 циторедуктивные операции выполнены у 51,8% больных, при ТЗ - у 95,1%

2 Частота и характер осложнений после выполнения циторедуктивных операций у больных с диссеминированными формами колоректального рака

не отличается от этих показателей по сравнению с радикальными операциями (18,6% и 23,6% соответственно) Это в одинаковой мере касается циторе-дуктивных операций по поводу рака прямой и ободочной кишки(14,7% и 18,7% соответственно)

3. Выполнение циторедуктивных операций у больных с диссеминиро-ванными формами колоректального рака в 3,9 раза увеличивает показатели двухлетней выживаемости по сравнению с симптоматическими операциями (с 4,7±4,6% до 18,2±4,6%) Медиана выживаемости 5,4 и 9,9 месяца соответственно

4 Включение в программу лечения химиотерапии после циторедуктивных операций повышает показатели двухлетней выживаемости до 34,2±7,5%, по сравнению с одной циторедуктивной операцией - 18,2±4,6% Проведение послеоперационной химиотерапии после удаления первичного очага позволило получить пятилетнюю выживаемость у 17,9±8,0% пациентов Медиана выживаемости у этой группы больных составила 18,5 месяца, по сравнению с 9,9 месяцами у пациентов, получивших чисто хирургическим лечение

5 Наилучшие результаты лечения диссеминированных форм колоректального рака получены при включении в схему лечения после циторедуктивных операций химиоиммунотерапии двухлетние результаты составляют 52,7±13,4%, а пятилетние-17,6± 14,9% Медиана выживаемости составила у этой группы 23,4 месяца

6 Использование противоопухолевой аутологичной вакцины на основе дендритных клеток у больных метастатическим колоректальным раком, которым выполнено удаление первичного очага, не вызывало токсических или аутоиммунных осложнений, а также способствовало развитию клеточного иммунного ответа (реакция гиперчувствительности замедленного типа, повышению уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, повышение экспрессии активационных антигенов лимфацита)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

Выполнение циторедуктивных операций у больных колоректальным раком с множественным билобарным поражением печени в объеме удаления первичного очага, не только улучшает качество жизни больных, избавляя их от тяжелых осложнений опухоли, но и обеспечивает возможность проведения химиотерапии Выполнение симптоматических операций (колостомии и обходные анастомозы) не улучшает отдаленные результаты лечения этих больных не зависимо от дополнительного лечения

Наш опыт иммунотерапии с использованием аутологичной вакцины показал, что у больных на фоне вакцинации происходит постепенная активация клеточного иммунного ответа, при этом не отмечается выраженной токсичности Таким образом, предварительные данные биотерапии дендритными клетками дают основание для дальнейшего клинического изучения роли этого метода, применяя его в сочетании с химиотерапией после циторедуктивных операций

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Послеоперационная химиотерапия в лечении метастатического колорек-тального рака // Материалы съезда III онкологов и радиологов СНГ Минск 2004 ч 1, с 395 (Соавторы Ананьев ВС, Орел НФ, Мали-хов А Г, Залит H Ю , Кутателадзе ТО)

2 An anti-tumor vaccine based on dendritic cells pulse with MUC1 // 3rd International Symposium on Targeted Anticancer Therapies ESMO, Amsterdam 2005 p 802 (Barsukov Y A , Baryshnikov A Y , Lukasyina M I., Veyko V, Smirnova A )

3 Создание противоопухолевой вакцины на основе дендритных клеток, премированных синтетическим пептидом // Российский биотерапевтический журнал Москва, 2005/1 С 14 (Соавторы Лукашина M И, Самой-ленко А В , Смирнова А В , Барсуков Ю А, Барышников А Ю)

4 Использование аутологичной вакцины в комбинированном лечении дис-семинированного колоректального рака //I Конгресс онкологов республики Узбекистана Ташкент, 2005 С 138 (Соавторы Лукашина М И, Огородникова М В , Арустамян Л Ю , Барсуков Ю А , Барышников А Ю )

5 Application of synthetic peptide for anti-tumor vaccine // Advances in Science for Drug Discovery Moscow, 2005, p 38 (Barsukov Y A, Baryshnikov A Y, Lukasyina MI, Veyko V, Mihailova I)

6 Вакцинация больных колоректальным раком аутологичными дендритными клетками // Сборник тезисов «Биотехнология и онкология» Санкт-Петербург, 2006 С 115 (Соавторы Лукашина М И, Смирнова А В , Огородникова М В , Вейко В П , Лысюк Е Ю Михайлова И Н , Барсуков Ю А, Барышников А Ю )

7 Иммунотерапия в плане комплексного лечения метастатического колоректального рака // Научно-практическая конференция «Онкология сегодня Успехи и перспективы» Казань, 2006 С 57-58 (Соавторы Лукашина М И , Михайлова И Н , Барсуков Ю А, Барышников А Ю , Николаев А В , Кузьмичев Д В)

8 Химиоиммуннотерапия в лечении диссеминированного колоректального рака // Материалы тезисов IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку 2006 г, с 289 (Соавторы Лукашина М И , Огородникова М В , Михайлова И Н, Барсуков Ю А , Барышников А Ю Ананьев В С , Николаев А В , Семенов Н Н)

9 Циторедуктивные операции при диссеминированном колоректальном раке // Материалы тезисов II съезда колопроктологов России с международным участием УФА, 2007 С 219-220 (Соавторы Барсуков ЮА, Кныш В И , Николаев А В , Кузьмичев Д В )

10 Использование аутологичной вакцины в программе комбинированного лечения диссеминированного колоректального рака // Материалы II съез-

да колопроктологов России с международным участием УФА, 2007 С 219-220 (Соавторы Кузьмичев Д В , Вахабова Ю В )

11 Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке // Материалы тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 3-4 июля 2007 г Барнаул «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» С 24 (Соавторы Барсуков Ю А, Черкес В JI, Ананьев В С , Николаев А В , Кузьмичев Д В , Ковалевский ЕЕ)

12 Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке // Журнал «Вестник РОНЦ имени Н Н Блохина РАМН, Москва 2007 г, № 3» Статья С 15-18 (Соавторы Барсуков Ю А , Черкес В JI, Ананьев В С , Николаев А В , Кузьмичев Д В )

Подписано в печать 02 10 07 г Формат 60x84/16 Тираж 100 зкз Заказ № 250 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

Актуальность темы.

Ежегодно в России регистрируются 23000 впервые заболевших раком ободочной кишки и 18800 больных раком прямой кишки; умирают ежегодно 17000 человек от рака ободочной кишки и 14600 - от рака прямой кишки [3]. Наиболее часто (80%) рак толстой кишки метастазирует в печень. Метаста-зирование в другие органы отмечается значительно реже: в головной мозг - у 9,3%, в легкие - у 5%, в кости - у 3,3%, в яичники - 2,5% больных [5, 9, 10, 11,12].

В последние годы была существенно пересмотрена позиция в отношении лечения пациентов с диссеминнрованными формами колоректального рака. Это, с одной стороны, обусловлено совершенствованием хирургической техники, успехами анестезиологии и реанимации, появлением мощных антибактериальных препаратов, что позволило расширить показания к выполнению так называемых циторедуктивных операций, а с другой - достижениями химиотерапии: появлением новых препаратов и схем лечения. Динамично развивающимися методами комплексного лечения онкологических заболеваний стали биотерапия и, в частности, вакцинотерапия (вакцинация), последняя изучается для применения как с адыовантной целью (после радикальных операций), так и в комплексном лечении диссеминированного опухолевого процесса.

Дендритные клетки впервые были описаны в 70-х годах прошлого века [83], но изучение их свойств и функциональных характеристик началось лишь в начале 90-х годов [84,85]. Дендритные клетки являются специализированными и наиболее мощными антиген-презентирующими клетками, с помощью которых можно получить направленный иммунный ответ [86]. Когда была разработана методика культивирования дендритных клеток in vitro и изучена их функциональная активность, то на их использование для терапии онкологических заболеваний стали возлагать большие надежды [87, 88, 89]. Первые исследования, посвященные клиническому применению дендритных клеток в онкологии, относятся ко второй половине 90 х годов прошлого века [60, 90,91].

Многочисленными работами последних лет показано, что при злокачественных опухолях нет адекватного иммунного ответа. Поэтому для активации иммунного ответа используют синтетические пептиды (MUC1) и опухолевой лизат. В норме присутствие MUC1 на апикальной поверхности эпителиальных клеток способствует сохранению просвета желез и венул. [22]. В то же время при гинерэкспрессии антигенов и потере клеточной поляризации его молекул, антиген не покрывает всю клеточную поверхность, вследствие чего нарушается адгезия клеток, что в свою очередь способствует метастази-рованию. Присутствие муцинов на поверхности клеток карцином может также защищать их от воздействия иммунной системы [40,41]. Американскими учеными доказано, что уровень зрелых муцинов, в том числе MUC1 значительно выше в эпителиальных опухолях, чем в нормальных тканях слизистой оболочки кишки. Кроме того, уровень зрелых муцинов значительно выше у больных с метастазами, чем у пациентов с колоректальной карциномой без отдаленных метастазов. При прогрессировании заболевания уровень муцинов повышается. MUC1 муцин - маркер прогрессировать при колоректальной раке человека [47].

Однако, в литературе недостаточно полно, а порой и противоречиво, отражены вопросы, касающиеся возможности улучшения отдаленных результатов лечения у больных с диссеминированными формами колоректаль-ного рака. И поэтому это является актуальной проблемой современной клинической онкологии.

Целью настоящего исследования является: Улучшить результаты комбинированного лечения диссеминированного колоректального рака после циторедуктивных операций с использованием иммуннохимиотерапии.

В соответствии с этим поставлены следующие задачи.

1. Провести анализ непосредственных результатов циторедуктивных и симптоматических операций у больных раком толстой кишки с множественными метастазами в печень и (или) другие органы.

2. Сравнить отдаленные результаты лечения больных с диссеминиро-ванными формами колоректального рака после циторедуктивных и симптоматических операций.

3. Изучить возможности улучшения результатов лечения больных раком толстой кишки с отдаленными метастазами после циторедуктивных и симптоматических операций с использованием лекарственной терапии (монохимиотерапия или полихимиотерапия). 4. На основании клинического исследования противоопухолевой ауто-логичной вакцины определить безопасность, токсичность и переносимость вводимых дендритных клеток.

5. Определить противоопухолевую активность Т-лимфоцитов у больных диссеминированным колоректальным раком на фоне вакцинотерапии с помощью определения противоопухолевого иммунного ответа

Научная новизна исследования.

Использование аутологичной вакцины, представленной суспензией дендритных клеток, нагруженных опухолевыми антигенами, позволило установить отсутствие токсичности и пирогенности у больных метастатическим колоректальным раком, после выполнения циторедуктивных операций. В результате вакцинации соотношение Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов сдвигалось в сторону цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), а количество натуральных киллеров (CD 16) приближалось или достигало нормальных значений. Отмечено также повышение экспрессии маркеров активации. Эти результаты демонстрируют индукцию противоопухолевого иммунитета.

Практическая значимость исследования.

Показана целесообразность выполнения циторедуктивных операций при множественном метастатическом поражении печени (печень и другие органы), т. к. это избавляет больных от тяжелых осложнений опухоли как в плане улучшения качества жизни, так и улучшения отдаленных результатов, обеспечивая возможность проведения дополнительного лечения. При этом улучшение отдаленных результатов лечения диссеминированного колорек-тального рака можно добиться после удаления первичного очага с включением послеоперационной полихимиотерапии.

выводы

1. У больных с днссеминированнымн формами колоректального рака установлена четкая зависимость между степенью местного распространения опухоли и возможностью выполнить циторедуктивную операцию: при степени инвазии, соответствующей Т4 циторедуктивные операции выполнены у 51,8% больных, при Т3 - у 95,1%.

2. Частота и характер осложнений после выполнения циторедуктивных операций у больных с диссеминированными формами колоректального рака не отличается от этих показателей по сравнению с радикальными операциями (18,6% и 23,6% соответственно). Это в одинаковой мере касается циторедуктивных операций ио поводу рака прямой и ободочной кишки (14,7% и 18.7% соответственно).

3. Выполнение циторедуктивных операций у больных с диссеминированными формами колоректального рака в 3,9 раза увеличивает показатели двухлетней выживаемости ио сравнению с симптоматическими операциями (с 4,7±4,6% до 18,2±4,6%). Медиана выживаемости 5,4 и 9,9 месяца соответственно.

4. Включение в программу лечения химиотерапии после циторедуктивных операций повышает показатели двухлетней выживаемости до 34,2±7,5%, по сравнению с одной циторедуктивной операцией - 18,2±4,6%. Проведение послеоперационной химиотерапии после удаления первичного очага позволило получить пятилетнюю выживаемость у 17,9±8,0% пациентов. Медиана выживаемости у этой группы больных составила 18,5 месяца, по сравнению с 9,9 месяцами у пациентов, получивших чисто хирургическим лечение.

5. Наилучшие результаты лечения диссеминированных форм колоректального рака получены при включении в схему лечения после циторедуктивных операций химиоиммунотерапии: двухлетние результаты составляют 52,7±13,4%, а пятилетние-17,6± 14,9%. Медиана выживаемости составила у этой группы 23,4 месяца.

6. Использование противоопухолевой аутологичной вакцины на основе дендритных клеток у больных метастатическим колоректальным раком, которым выполнено удаление первичного очага, не вызывало токсических или аутоиммунных осложнений, а также способствовало развитию клеточного иммунного ответа (реакция гиперчувствительности замедленного типа; повышению уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, продукции у-интерферона в сыворотке крови).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При адекватном выборе метода лечения пациентов с диссеминирован-ными формами колоректального рака можно добиться улучшения отдаленных результатов. Это, с одной стороны, обусловлено совершенствованием хирургической техники, успехами анестезиологии и реанимации, появлением и? мощных антибактериальных препаратов, а с другой - достижениями химиотерапии и появлением новых препаратов и схем лечения.

Мы рекомендуем выполнять циторедуктивпые операции у больных ко-лоректальным раком с множественным билобарным поражением печени в объеме удаления первичного очага, при чем риск паллиативной операции не должен превышать риск жизни больного. Это не только улучшает качество жизни больных, избавляя их от тяжелых осложнений опухоли, но и обеспечивает возможность проведения химиотерапии. Выполнение симптоматических операций (колостомии и обходные анастомозы) не улучшает отдаленные результаты лечения этих больных не зависимо от дополнительного лечения. Анализ результатов нашего исследования показал, что после удаления первичного очага не эффективно проводить химиотерапевтическое лечение одним препаратом, а комбинация двух и более препаратов позволяет значительно продлить сроки жизни этих больных. Мы рекомендуем после циторедуктивных операций проводить только нолихимиотерашио.

Наш опыт иммунотерапии методом введения аутологичной вакцины, представленной суспензией дендритных клеток, нагруженных опухолевыми антигенами, позволил установить отсутствие токсичности и пирогенности у больных метастатическим колоректальным раком. Мы отметили, что в процессе вакцинации соотношение Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов сдвигалось в сторону цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), а количество натуральных киллеров (CD 16) приближалось или достигало нормальных значений. Отмечено также повышение экспрессии маркеров активации. Эти результаты демонстрируют индукцию противоопухолевого иммунитета. Таким образом, предварительные данные об иммунотерапии с использованием дендритных клеток дают основание рекомендовать дальнейшее изучение роли этого метода, применяя его в сочетании с химиотерапией после циторедук-тивных операций.