Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Цитологический метод в диагностике злокачественных опухолей костей у детей

На правах рукописи

МАТВЕЕВА Ирина Ивановна

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

(14.00.14. - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в НИИ детской онкологии и гематологии (директор - академик РАМН, профессор Л.А.Дурнов) ГУ Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов)

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор Ю.Н. Соловьев академик РАМН, профессор Л.А.Дурнов

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, профессор М.Д. Алиев

доктор медицинских наук Н.Ю. Полонская

доктор медицинских наук, профессор АХ.Талалаев

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится «//£ » 2005 г. в ^ час. На

заседании Диссертационного совета (Д.001.17.01) при ГУ' Российском онкологическом научном центре им.Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослав 2005 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук Ю.В.Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Современные комбинированные методы лечения злокачественных новообразований достигли определенного прогресса и наиболее эффективны на ранних этапах болезни. Позднее установление диагноза, неадекватная терапия ведут к запущенности патологического процесса и ухудшению прогноза заболевания.

Морфологическое подтверждение диагноза является основой для выбора врачом правильной тактики ведения больного. Цитологический метод является одним из звеньев диагностической цепи и применяется на первом этапе обследования больного.

Цитологическая диагностика опухолей костей у детей является очень трудным разделом онкоморфологии. Спектр патологических процессов, поражающих скелет, очень разнообразен, что обусловлено неравномерным ростом и формированием частей скелета в различном возрасте, богатой иннервацией и васкуляризацией костной ткани, тесной связью с функциональным состоянием других органов и систем. Довольно часто цитологическая диагностика этих процессов затруднена в силу большого сходства разных по гистогенезу новообразований, многообразия цитологических проявлений, а также значительного количества доброкачественных опухолей и неопухолевых процессов, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику.

Очевидны явные преимущества цитологического метода как метода морфологической диагностики: простота, доступность, безопасность для больного, возможность срочно, даже во время операции исследовать опухоль и внести необходимые коррективы в

объем операции. Метод экономичен с точки зрения обработки, подготовки и исследования полученного материала, а также с точки зрения материальных затрат.

Крайне важным направлением клинической цитологии в педиатрии является анализ возможностей и роли исследования цитологического материала в диагностике опухолей костей. Особого внимания заслуживает оценка злокачественности процесса в связи с тем, что новообразования костей, а также неопухолевые процессы, нередко протекают с одинаковыми клиническими и рентгенологическими проявлениями. Работ, посвященных этой проблеме, практически нет.

Существующие трудности цитологической диагностики опухолей костей у детей делают необходимым сопоставление данных цитологического и гистологического исследований. Подобный анализ важен для каждого из этих морфологических методов. Только совместная морфологическая верификация диагноза может значительно увеличить процент четко установленного диагноза.

Решение вопроса о гистогенетической принадлежности опухоли невозможно без знания точной локализации и особенностей рентгенологических проявлений патологического процесса в кости. Тем более что некоторые злокачественные и доброкачественные опухоли имеют склонность к определенной локализации. В литературе имеются публикации, касающиеся этого вопроса. Однако нет сообщений, в которых были бы проведены сопоставления данных цитологического и рентгенологического обследования больных с анализом ошибок и трудностей. В небольшом количестве публикаций эти вопросы затрагиваются, как правило, в комплексе с вопросами клиники и лечения, или

рассматриваются отдельные методы без сопоставления их возможностей.

Не представлен в литературе анализ цитологических особенностей редко встречающихся опухолей костей у детей, таких как злокачественная фиброзная гистиоцитома, адамантинома длинных трубчатых костей. Проблема современной

цитологической диагностики опухолей в целом и злокачественных новообразований костей в частности во многом связана с решением задачи повышения квалификации врачей-цитологов, опыт которых складывается из повседневной практической работы , диктующей необходимость наличия иллюстрированного информативного материала на рабочем месте.

Информативность цитологического метода достаточно высока. Но работ, посвященных цитологической диагностике злокачественных новообразований костей у детей мало, несмотря на то, что в педиатрической практике цитологический метод применяется очень широко. В зарубежной и отечественной литературе нет систематизированных сведений о возможностях цитологического метода в диагностике злокачественных новообразований костей у детей, основанных на анализе значительного материала.

Уникальный цитологический материал, собранный за годы работы НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, опыт цитологической диагностики злокачественных новообразований костей у детей, несомненно требует обобщения и иллюстративного представления.

Высокие требования, предъявляемые к цитологическому методу как к самостоятельному в морфологической верификации диагноза, трудности, возникающие в процессе диагностики

злокачественных опухолей костей у детей делают необходимым тщательное изучение представленной группы больных.

Все вышеизложенное и предопределило выполнение данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение диагностики злокачественных новообразований костей у детей на основании всестороннего анализа возможностей цитологического метода и уточнения цитологических особенностей злокачественных опухолей костей у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить диагностическую ценность метода цитологической диагностики наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований костей у детей.

2. Провести сравнительный анализ данных цитологического исследования с другими диагностическими методами (рентгенологическим, гистологическим) при наиболее часто встречающихся злокачественных опухолях костей у детей.

3. Изучить и проанализировать цитологические характеристики опухолевых клеток при наиболее часто встречающихся злокачественных новообразованиях костей у детей и разработать цитологические дифференциально-диагностические критерии диагностики злокачественных новообразований костей у детей.

4. Изучить и представить особенности цитологической диагностики злокачественных новообразований костей гематопоэтической природы и лангергансоклеточного гистиоцитоза у детей.

5. Проанализировать цитологические особенности редко встречающихся злокачественных и доброкачественных опухолей и некоторых неопухолевых процессов костей у детей.

6. Подготовить и представить иллюстрированное приложение по цитологической диагностике злокачественных новообразований, доброкачественных и некоторых неопухолевых процессов костей у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведенное изучение уникального цитологического материала у детей, больных злокачественными опухолями костей, с применением морфологических, цитохимических и иммунологических методов в сочетании с современными методиками статистического анализа позволило

систематизировать многолетний опыт цитологической диагностики данных заболеваний в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Доказано, что цитологический метод, по существу, является самостоятельным и надежным в морфологической диагностике опухолей костей у детей и дает возможность диагностировать злокачественные опухоли на гистогенетическом уровне.

Впервые использованы стандартизованные показатели (чувствительность, специфичность, точность) для оценки возможностей цитологического . метода в определении злокачественности патологического процесса в костях, а также в выявлении нозологической формы опухоли.

Даны подробные описания цитологических картин, особенностей опухолевых элементов при наиболее часто

встречающихся злокачественных опухолях костей у детей (остеосаркоме, опухолях семейства саркомы Юинга).

Представлены особенности клеточного состава злокачественных опухолей костей гематопоэтической природы и лангергансоклеточного гистиоцитоза у детей.

Доказана высокая эффективность цитологического метода диагностики злокачественных опухолей костей у детей на основании проведенного сравнительного изучения данных цитологического и других методов исследования.

Представлены диагностические особенности и цитологические характеристики редко встречаемых злокачественных и доброкачественных опухолей костей и неопухолевых процессов у детей. Проведен анализ ошибок и трудностей и способы их решения для улучшения качества цитологического метода.

Подготовлено иллюстрированное приложение

злокачественных и доброкачественных опухолей и некоторых неопухолевых процессов, встречающихся в детском возрасте.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные способствуют совершенствованию диагностики злокачественных опухолей костей у детей и повышению значимости цитологического метода в этом процессе.

Представленные цитологические характеристики опухолей и особенности опухолевых элементов при различных злокачественных и доброкачественных опухолях и некоторых неопухолевых процессах дают возможность практическим врачам повысить качество цитологической диагностики в повседневной работе.

Высокая корреляция цитологического и гистологического диагнозов при верификации опухолей костей у детей диктует необходимость обязательного параллельного их использования при изучении опухоли, так как каждый метод имеет свои возможности и ограничения, взаимно дополняя друг друга.

Уникальный материал, представленный в иллюстрированном приложении в виде цитологических рисунков и рентгенологических картин, может быть использован как пособие в диагностических и учебных целях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском съезде цитологов, научных конференциях и симпозиумах 1999 -2005 гг.

Апробация диссертации проведена 18 ноября 2004 года на совместной конференции отделений НИИ Детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, отдела патоморфологии опухолей человека, лаборатории клинической цитологии, лаборатории клинической иммунологии, клинико-диагностической лаборатории НИИ Клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры детской онкологии и кафедры онкологии РМАПО.

По теме диссертации опубликовано 23 научных работы.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации и результаты проведенного исследования использованы в практической работе клинико-диагностических лабораторий детских больниц г. Москвы. Ряд

положений диссертации используются на лекциях и практических занятиях по онкологии для слушателей кафедры детской онкологии РМАПО (г.Москва).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и содержит введение, б глав, заключение, выводы, иллюстрированное приложение.

Работа иллюстрирована 50 таблицами и 68 рисунками.

В приложении представлены рентгенограммы и фотографии цитологических препаратов больных детей с остеосаркомой, опухолями семейства саркомы Юинга и другими патологическими процессами в костях.

Указатель литературы включает 38 отечественных и 195 зарубежных публикаций.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач проанализирован цитологический материал 414 детей, обследованных в институте. Были отобраны цитологические препараты 290 (70%) пациентов со злокачественными новообразованиями (остеосаркомой, опухолями семейства саркомы Юинга, хондросаркомой, злокачественной фиброзной гистиоцитомой, неходжкинскими лимфомами, лангергансоклеточным гистиоцитозом и др.), некоторыми доброкачественными опухолями и неопухолевыми поражениями костей, которые и явились основой данной работы (табл. 1). Основную группу составили дети с остеосаркомой и опухолями семейства саркомы Юинга (178 детей - 61,5%).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от заболевания.

Нозологическая форма Количество больных %

Остеосаркома 85 29,3

ОССЮ 93 32,2

Хондросаргома 4 1,4

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 2 0.7

Адамантинома 2 0,7

НХЛ (лимфобластная) 3 1.0

НХЛ (крупнокпегточная) 15 5,2

Лангергансокпеточный гистжщитоз 56 19.4

Гигантоклеточная опухоль 4 1,3

Хондромиксоидная фиброма 1 0,3

Хондрома 1 0,3

Костная киста 10 3,4

Гигантоклеточная репаративная гранулема 1 0,3

Остеомиелит 7 2,4

Туберкулезное порахсение 6 2,1

ВСЕГО: 290 100

Возраст больных варьировал от нескольких месяцев до 18 лет. 84,8% пациентов были в возрасте от 6 лет и старше. Детей до 1 года в нашем исследовании не было.

Первыми симптомами заболевания были боль, опухоль, увеличение объема в том или ином сочетании, также отмечались у части больных хромота, нарушение функции.

На первом этапе обследования в поликлинике НИИ ДОГ для получения морфологического подтверждения диагноза проводилась трепанобиопсия участка пораженной кости с приготовлением мазков-отпечатков для цитологического исследования. У 59 (20,3%)

больных, при наличии выраженного мягкотканого компонента, проводилось цитологическое исследование пунктатов новообразований. При необходимости проводилась открытая биопсия пораженной кости (28 больных - 9,7%).

Морфологическое подтверждение диагноза было проведено у 275 из 290 детей, рентгенологическое исследование костей было проведено всем детям, включенным в исследование.

Рентгенологическое исследование костей было проведено всем детям, включенным в работу, по общепринятым методикам.

Изучение возможностей и информативности цитологического метода проведено на основе современных тестов: чувствительности, специфичности и точности. Применение этого метода позволяет дать качественную оценку метода, провести разносторонний анализ результатов его применения.

Материал для цитологического исследования в работе был получен при проведении пункции, трепанобиопсии, биопсии (табл. 2).

Таблица 2.

Цитологический материал.

Кол-во %

Пунггат 59 20,3

Отпечатки трепанобиопсии 203 70,0

Отпечатки биопсии 28 9,7

ВСЕГО: 290 100

Для получения более полного представления о соотношении клеточных элементов проводился дифференцированный подсчет цитограммы, где отмечалось количество опухолевых клеток и клеток их окружающих.

Изучался фон, на котором располагались опухолевые клетки, наличие бесструктурного вещества, интенсивность его окраски и цвет. Оценивалась клеточность цитологического препарата.

Изучение опухолевых клеток проводили с учетом морфологических признаков, включающих размер и форму клеток, конфигурацию и размер ядра, характер распределения ядерного хроматина, наличие и размер нуклеол в ядре, ядерно-цитоплазматическое соотношение, степень базофилии цитоплазмы, наличие включений цитоплазмы, наличие фагоцитарной активности.

Просчитывали количество митозов с целью определения уровня пролиферативной активности. Считали количество митозов на 100, 200, 500 опухолевых клеток, в зависимости от клеточности препарата.

Далее проводился дифференцированный подсчет опухолевых клеток с учетом разных цитологических признаков для определения превалирующей популяции клеток с определенными клеточными характеристиками.

Морфологический анализ опухолевых элементов проводился по единой оценочной карте, включающей максимальное количество морфологических признаков опухолевых элементов.

У 75 детей (ОС - 10, ОССЮ - 45, ККЛ - 10 , Л КГ - 10) было проведено цитохимическое изучение наличия мукополисахаридов в опухолевых клетках с помощью РДЭ-реакции (по методу МсМапиэ).

Далее проводился сравнительный анализ полученных данных цитологии с клиническими данными и данными физикальных методов диагностики. Сравнивалась информативность методов.

Проводили сопоставление полученных результатов цитологического и гистологического исследований.

Анализировались расхождения диагнозов, пересматривался цитологический материал.

Для подготовки иллюстративного материала проводилась фотосъемка цитологических препаратов при помощи цифровой фотокамеры Nicon COLLPIX 4500 и микроскопа Leica.

Статистическая обработка материала проведена с помощью компьютерной программы статистических исследований SPSS v. 10.0.5.

Цитологический метод в диагностике остеосаркомы у

детей.

Проведено изучение и анализ клинико-морфологических данных 85 детей с остеосаркомой. Соотношение девочек и мальчиков составило 1,5:1. Возраст больных варьировал от 3 до 15 лет.

Основными жалобами и клиническими проявлениями заболевания были: боль, опухолевое образование, увеличение объема пораженной конечности, нарушение функции. Причем, эти проявления могли быть в различных сочетаниях.

Анализ анамнестических данных показал, что у значительного количества детей (более 50%) до возникновения первых симптомов заболевания отмечалась травма.

Опухолевый процесс поражал различные кости, как длинные трубчатые, так и плоские.

В результате рентгенологического обследования диагноз «остеосаркома» установлен у 48 детей (56%). (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от локализации поражения.

Локализация Количество больных %

Плечевая кость 2 2,3

Болынеберцовая кость 23 27,1 93

Бедренная кость 51 60

Малоберцовая кость 5 5.9

Тазовые кости 2 2,3

Крестец 1 1.2

Лопатка 1 1.2

ВСЕГО 85 100

У остальных больных высказывалось мнение о злокачественной опухоли кости, саркоме Юинга. У 14 (16,4%) детей по рентгенологической картине проводился дифференциальный диагноз ОС, ЗФГ, ОССЮ, рабдомиосаркомой, воспалительными изменениями в кости.

Гистологическое исследование проведено у 83 больных.

Цитологическое исследование проведено у 85 больных остеосаркомой. Исследовались мазки-отпечатки трепанобиопсии. Четкий диагноз остеосаркомы был поставлен 65 (76,5%) пациентам (табл. 4).

Таблица 4.

Результаты цитологической диагностики при первичном обследовании.

Вариант цитологического ответа Кол-во больных %

Остеосаркома 65 76,5

Саркома кости 15 17.6

ОССЮ 3 3.5

Доброкачественный процесс: киста /гигантокл. опухоль 2 2.4

ВСЕГО: 85 100.0

Важно отметить, что цитологическое исследование оказалось эффективным уже на первом этапе обследования: у 97,6% обследованных было диагностировано злокачественное новообразование.

Был проведен анализ чувствительности, специфичности, точности цитологического метода в диагностике остеосаркомы у детей. Критерием достоверности цитологического диагноза служил результат гистологического исследования.

Чувствительность - способность метода выявлять искомое заболевание из числа больных с данным заболеванием, то есть диагностировать его, когда оно есть.

А: (А+С) х 100; 67 : (67 + 1) х 100 = 97,4%

А - 67 (больные, которым при цитологическом и гистологическом исследованиях поставлен диагноз ОС);

С = 1 (больной с гистологически верифицированной ОС, у которого при цитологическом исследовании диагноз ОС не поставлен).

Специфичность - способность метода исключить искомое заболевание в группе лиц, не страдающих данным заболеванием, то есть способность давать отрицательный результат при отсутствии заболевания.

D : (D+B) х 100; 205 : (205 + 8) х 100 = 96,2%

D = 205 (группа обследованных больных, не страдающие ОС); В = 8 (больные с гистологически верифицированной ОС, которым при цитологическом исследовании поставлен другой диагноз).

Точность - способность метода дифференцировать искомое заболевание в общей группе больных с различными заболеваниями.

(A+B+C+D) х 100. (67 + 205): 290 х 100 = 93,8%

Примечание: А - истинно-положительные значения, В - ложно-положительные значения, С - ложно-отрицательные значения, D - истинно-отрицательные значения.

Таким образом, показано, что чувствительность цитологического метода составила 97,4%, специфичность - 96,2%, точность - 93,8%.

Детальное изучение цитологического состава препаратов показало выраженное разнообразие опухолевых элементов. Были просчитаны цитограммы у каждого больного и по каждому признаку, после чего отбирались преобладающие характеристики.

При классическом варианте ОС опухолевые элементы располагались в препарате разрозненно и в виде скоплений. Размеры опухолевых клеток варьировали от средних до очень крупных, т.е в каждом конкретном случае количество клеток того или иного размера и их соотношение было различным.

Форма клеток в 78,2% случаев была преимущественно округлая, у остальных больных отмечался выраженный полиморфизм опухолевых элементов.

Ядра были чаще округлой или несколько вытянутой формы и располагались в большинстве случаев эксцентрично. Ядерный хроматин имел комковатую структуру и нормохромную окраску. В некоторых случаях ядерный хроматин был более нежный или, наоборот, грубый. Причем, в одном препарате могли отмечаться клетки с различными вариантами структуры хроматина.

Полиплоидные формы опухолевых клеток в цитологическом материале встречались у 45 пациентов (81,8%). Количество ядер варьировало от 2 до 6-9. Количество многоядерных клеток было различным (от единичных в препарате до нескольких десятков).

Клетки с фигурами митозов встречались довольно редко. Только у двух больных количество клеток с митозами превышало 10 на 100 опухолевых клеток (13 на 100; 17 на 100).

Нуклеолы в ядрах опухолевых клеток определялись в 65,4% случаев. Чаще это была одна нуклеола, во многих клетках четкая крупная. У некоторых больных нуклеол в ядрах было несколько.

Ядерно-цитоплазматическое соотношение среднее. Цитоплазма умеренно базофильная. В единичных клетках отмечалась вакуолизация цитоплазмы в разном количестве.

При периостальном варианте ОС цитологические характеристики опухолевых клеток практически не отличались от таковых при классическом варианте ОС. Т.е. при цитологическом исследовании различить эти варианты затруднительно. Однако, больных с периостальным вариантом ОС (2 ребенка) явно недостаточно, чтобы делать окончательные заключения о возможности цитологической дифференциальной диагностики данного варианта ОС.

Мелкоклеточный вариант ОС. При этом варианте ОС расположение клеток опухоли было различным (как разрозненно, так и в виде скоплений и псевдорозеток).

Опухолевые элементы имели мелкие и средние размеры. Форма клеток была округлой и вытянутой. Ядра клеток округлой формы располагались как центрально, так и эксцентрически.

Структура хроматина в 72,7% случаев была комковатой. Окраска ядер носила нормохромный характер. У 63,6% больных в ядрах единичных опухолевых клеток определялись единичные нуклеолы. Ядерно-цитоплазматическое соотношение во всех случаях было средним. Цитоплазма была умеренно

базофильная. Вакуолизация цитоплазмы носила разнообразный характер и выявлялась во всех случаях. У большинства больных определялись многоядерные клетки в том или ином количестве.

Цитограммы при мелкоклеточном варианте ОС могут вызывать трудности в проведении дифференциальной диагностики данного варианта с опухолями семейства саркомы Юинга. В таких ситуациях дополнительную помощь может оказать проведение цитохимического исследования мукоплисахаридов в опухолевых клетках (PAS-реакция), показывающего позитивное окрашивание цитоплазмы опухолевых клеток при ОССЮ. При ОС опухолевые клетки PAS- негативны. Было проведено исследование мукоплисахаридов при мелкоклеточном варианте ОС у 8 больных. Во всех случаях опухолевые клетки были PAS- негативны.

Хондробластический вариант ОС у детей встречается редко. В нашем исследовании было 3 больных с этим вариантом ОС. Цитологической особенностью было наличие значительного количества розового межуточного вещества, в которое были «замурованы» опухолевые клетки. Данная особенность имеет значение в плане цитологического сходства с хондросаркомой, также редко встречающейся у детей.

Опухолевые клетки при хондробластическом варианте средних размеров, округлой или вытянутой формы, с округлым ядром. Структура хроматина комковатая. В единичных клетках определяются нуклеолы. Располагаются, как правило, разрозненно.

Ядерно-цитоплазматическое соотношение среднее. Базофилия цитоплазмы умеренная. В единичных клетках отмечается вакуолизация цитоплазмы.

Данные цитологические характеристики также напоминают хондросаркому. Однако при хондробластическом варианте остеосаркомы, при обзоре препаратов, практически всегда мы находим опухолевые клетки, расположенные вне межуточного

вещества, четко визуализирующиеся, в отличие от клеток, располагающихся в межуточном веществе.

Таким образом, анализируя полученные данные цитологического изучения опухолевых клеток при различных гистологических вариантах ОС, можно сделать вывод, что цитологический метод в диагностике ОС (при условии получения качественного, клеточного материала) демонстрирует высокую информативность.

Однако установление гистологического варианта при цитологическом изучении опухоли вызывает затруднения. Четких цитологических критериев нет. Существуют признаки при таких вариантах как мелкоклеточный и хондробластический, по которым можно лишь предположить их.

По нашему мнению вполне достаточной при цитологическом исследовании является констатация наличия у больного ребенка остеосаркомы без уточнения варианта.

Анализ результатов обследования детей с остеосаркомой показал высокие цифры установленного диагноза злокачественного образования кости как при цитологическом, так и при рентгенологическом исследованиях (96,4% и 78,7% соответственно). Сопоставление данных двух методов довольно условно и представляет интерес только в плане поиска диагностических характеристик, позволяющих улучшить качество диагностики ОС при использовании обоих методов, а также ошибок диагностики и последующего анализа их.

Полное совпадение цитологического и гистологического диагнозов диагноза имело место у 67 больных (78,8%).

Шестерым детям (6,9%), которым при исследовании мазков-отпечатков диагностирована ОС, при гистологическом исследовании

четкого диагноза не было: в 2-х случаях опухоль была заподозрена, в 2-х других - проводился дифференциальный диагноз между ОС и ХС, еще у 2-х детей проводился дифференциальный диагноз между мелкоклеточным вариантом ОС и опухолью семейства саркомы Юинга.

У одного ребенка по цитологическому материалу диагностирована ОС, в то время как при гистологическом исследовании опухоль не была обнаружена.

Группа больных из 5 детей вызвала затруднения в установлении тканевой принадлежности опухоли при цитологическом изучении препаратов. Опухолевые элементы располагались преимущественно разрозненно, были средних размеров, округлой или вытянутой формы. Полиморфизм клеток не выражен. С учетом данных рентгенологического исследования в этих случаях было высказано мнение об опухоли кости (3 больных -3,7%). У 2-х детей биопсийный материал был неинформативный.

Выявление ОС при использовании цитологического метода вполне сопоставимо с результатами применения гистологического метода и составляет 90,6% при условии наличия качественных для диагностики препаратов.

Таким образом, морфологические характеристики опухолевых клеток при ОС у детей являются вполне определенными и с учетом рентгенологических данных при цитологическом исследовании, уже в первые дни обследования больного может быть поставлен правильный диагноз остеосаркомы.

Проведено изучение и анализ клинико-морфологических данных 93 детей с опухолями семейства саркомы Юинга - саркомой Юинга / примитивной нейроэктодермальной опухолью (ОССЮ -

СЮ/ПНЭО). Соотношение девочек и мальчиков составило 1,2:1. Больные были в возрасте от 2 до 15 лет.

Основными жалобами и клиническими проявлениями на момент заболевания были боль, наличие опухолевого новообразования, увеличение объема пораженной конечности, нарушение функции.

Процесс локализовался в разных костях. Наиболее часто отмечалось поражение тазовых костей, ребер, бедренной кости (26,9% и 18,%, 16% соответственно) (табл. 5).

Таблица 5.

Распределение больных в зависимости от локализации поражения.

Локализация Количество больных %%

Плечевая кость 4 4,3

Ребро 17 18,3

Лопали 6 6,5

Ключица 1 1.1

Тазовые кости 25 26,9

Крестец 3 зл

Бедренная кость 15 16

Болывеберцовая кость 8 8.6

Малоберцовая кость 6 6,5

Пяточная кость 1 1,1

Множественное поражение костей 7 7,5

ВСЕГО 93 100

У 2 детей были поражены ключица и пяточная кость. У 7 (7,5%) пациентов выявлено множественное поражение костей.

Всем детям проведено рентгенологическое исследование пораженной кости.

Гистологическое изучение опухоли проведено у 84 детей с ОССЮ.

Цитологическое исследование проведено у всех 93 детей с опухолями семейства саркомы Юинга. Наличие злокачественной опухоли было подтверждено у 91 (97,8%) ребенка (табл. 6).

Таблица 6.

Распределение больных ОССЮ по вариантам цитологических ответов.

Вариант цитологического ответа Кол-во больных %

ОССЮ 77 82,7

Саркома (бду) 7 7,5

Рабдомиосаркома 4 4,3

Доброкачественный процесс: киста / гигантакл. опухоль 2 2,2

Неходжкм некая лимфома 2 2.2

Адамантинома? 1 1,1

ВСЕГО: 93 100,0

Правильный диагноз ОССЮ был поставлен 77 (82,7%) детям, а диагноз саркома без дополнительного уточнения — 7 (7,5%) больным. У 2 (2,2%) пациентов цитологическая картина, без учета данных

рентгенологического исследования, была более характерна для костной кисты или гигантоклеточной опухоли, элементов злокачественного новообразования в исследованном материале не было найдено. У остальных 7 (7,6%) человек - цитологический диагноз был ошибочным.

Пересмотр цитологических препаратов при проведении настоящего исследования увеличил процент правильных цитологических ответов за счет группы больных, которым при первичном обследовании диагностированы саркома (без дополнительного уточнения) и рабдомиосаркома. Установить причины нечеткого диагноза («саркомы бду») и ошибочного

диагноза (рабдомиосаркомы) затруднительно. Возможно, это связано с недостаточным опытом цитологов на тот период времени.

У 2 детей при цитологическом исследовании заподозрена неходжкинская лимфома. При пересмотре одного случая ошибка, вероятнее всего, была связана с небольшим количеством опухолевых элементов, которые очень напоминали бластные клетки, характерные для НХЛ. У одного ребенка при цитологическом исследовании отпечатков трепанобиопсии была диагностирована редкая опухоль - адамантинома.

Был проведен анализ чувствительности, специфичности, точности цитологического метода в диагностике ОССЮ у детей.

Чувствительность составила 87,3%, специфичность — 92,5%, точность- 89,3%.

Детальное изучение цитологических характеристик показало мономорфную картину, выражающуюся в некотором однообразии опухолевых клеток.

Размеры клеток преимущественно средние (79,6% случаев). Форма клеток округлая (91,4%). Однако, отмечались случаи, когда опухолевые элементы имели несколько вытянутую или полигональную форму.

Ядра округлые с нежной структурой ядерного хроматина. В 11,8% случаев в ядра опухолевых клеток имели более грубую — комковатую - структуру ядерного хроматина. Расположение ядер в клетке различное (центральное и эксцентрическое). Не характерно наличие нуклеол в ядрах опухолевых клеток, но в немногочисленных случаях отмечались единичные мелкие нуклеолы в единичных клетках (12,9% случаев). Многоядерные клетки встречались крайне редко.

Ядерно-цитоплазматическое соотношение в опухолевых клетках в 56 (60,2%) случаях было средним. Однако у трети больных (31,2%) ядро занимало практически всю клетку, т.е. ядерно-цитоплазматическое соотношение было высоким.

Базофилия цитоплазмы в 66,7% случаев была умеренно выраженной.

Важным признаком морфологической диагностики ОССЮ является вакуолизация цитоплазмы опухолевых клеток, ее вид, количество и размер вакуолей. В нашем исследовании в 79,6% случаев отмечалось, наличие этого признака, причем, у 43 (46,3%) пациентов вакуолизация была выраженной, отмечалась

практически во всех опухолевых клетках. Вакуоли были в виде крупных сливных капель.

У 45 больных проведено цитохимическое изучение наличия мукополисахаридов в опухолевых клетках при помощи РДЭ-реакции. Проведенное исследование показало наличие РДЭ-позитивного вещества в большинстве опухолевых клеток. Даже в случаях, когда вакуолизация цитоплазмы опухолевых клеток отсутствует, РДЭ-позитивное вещество определяется в части опухолевых клеток, правда в незначительном количестве.

На этапе амбулаторного обследования больного данные цитологического и рентгенологического исследований крайне важны для принятия правильного решения в плане выбора стратегии и тактики лечения. В результате проведенного анализа выявления ОССЮ при использовании этих методов получены результаты, подтверждающие их большие возможности.

Анализ полученных данных показал, что эффективность цитологического метода очевидно сопоставима с эффективностью гистологического изучения опухоли (82,7% и 84,5% соответственно).

Таким образом, четкие цитологические характеристики опухолевых клеток при ОССЮ позволяют на первом этапе диагностического процесса установить правильный диагноз, даже без привлечения более тонких методов. Мономорфный цитологический состав, средний размер опухолевых клеток, отсутствие полиморфизма опухолевых клеток, наличие выраженной вакуолизации цитоплазмы, представляющей скопления мукополисахаридов, могут быть довольно четкими признаками, на которые ориентируется цитолог в своей работе. Однако наличие даже немногочисленных случаев, когда необходимо провести дифференциальную диагностику с такими злокачественными новообразованиями, как рабдомиосаркома, НХЛ и др., требует внедрения и использования иммуноморфологического метода с применением полной панели моноклональных антител.

Обследовано 74 больных со следующими заболеваниями: неходжкинской лимфомой, крупноклеточной (НХЛ - ккл) -15, неходжкинской лимфомой, лимфобластной (НХЛ - л/бл) - 3, лангергансоклеточным гистиоцитозом (ЛКГ) - 56 детей.

При НХЛ-ккл вовлечение в процесс костных структур сопровождалось наличием мягкотканого компонента и имело локализованный или генерализованный характер.

У 9 больных поражение костной системы носило распространенный характер. Патологический процесс локализовался в различных костях, в различных сочетаниях.

Гистологическое исследование проведено у всех 15 больных. Однако для проведения патоморфологического изучения опухоли материал был получен не из области поражения костей, а из лимфатических узлов или мягкотканых новообразований. В результате всем больным диагностирована НХЛ - ккл.

У всех 15 пациентов проведено иммунологическое исследование опухолевых клеток.

В результате проведенного обследования данной группы пациентов были диагностированы:

1. Анапластическая крупноклеточная КМ лимфома (АККЛ КИ+) - 9 случаев.

2. Диффузная В-крупноклеточная лимфома (В-ККЛ) - 6 случаев.

Цитологическое исследование проведено у всех 15 пациентов. Исследовались пунктаты новообразований, локализующихся в области пораженной кости (8 больных), а также отпечатки трепанобиопсии пораженной кости (7 больных). Важно отметить, что у 11 детей параллельно проводилось цитологическое исследование материала, полученного при пункциях из других патологических очагов (например, из лимфатических узлов).

Практически у всех детей данной группы (14 из 15) цитологические характеристики опухолевых клеток не вызвали сомнения в диагнозе - НХЛ - ккл.

Как при АККЛ КИ+ , так и при В-ККЛ опухолевые элементы имели крупные размеры. Форма клеток округлая, полигональная. Ядра разнообразной конфигурации: округлые, моноцитоидные, палочковидные скрученные. Ядерный хроматин преимущественно комковатый, но отмечались клетки и с более нежной структурой ядерного хроматина. Ядерно-цитоплазматическое соотношение в основном среднее, изредка отмечается небольшое количество клеток с узким ободком цитоплазмы. Важным признаком является наличие базофилии цитоплазмы. Практически во всех случаях В-ККЛ базофилия цитоплазмы была выраженной. Однако наличие базофилии является также часто встречаемым признаком и при АККЛ КИ+. только степень выраженности различная. Таким

образом, обращает внимание значительное разнообразие цитологических характеристик опухолевых элементов НХЛ - ккл. У 5 больных проведено изучение активности неспецифической эстеразы, которая оказалась положительной во всех опухолевых клетках у этих детей и почти полностью ингибировалась фторидом натрия.

Сравнение данных гистологического и цитологического анализа опухоли показало единую точку зрения цитологов и гистологов для 14 больных. У одного ребенка при цитологическом анализе препаратов проводился дифференциальный диагноз между НХЛ (крупноклеточной), опухолью кости (бду) и рабдомиосаркомой.

Таким образом, имея довольно четкие цитологические признаки, по которым цитолог в подавляющем большинстве случаев может диагностировать НХЛ - ккл, правильный диагноз может быть установлен только при комплексном изучении опухолевых элементов с применением иммунологического тестирования опухолевой ткани.

Первичное поражение костей у детей при НХЛ - л/бл встречается крайне редко. Чаще - это случаи поражения кости при генерализованных формах НХЛ. В данной работе представлено 3 ребенка с вовлечением в патологический процесс костей наряду с первичными проявлениями заболевания в виде поражения лимфатических узлов. Однако первым проявлением заболевания было наличие опухолевого новообразования в области кости с последующим выявлением при рентгенологическом исследовании поражения кости.

Во всех случаях проводилась дифференциальная диагностика с ОССЮ.

Цитологический состав препаратов был представлен опухолевыми элементами злокачественного новообразования -властными клетками типа лимфобластов. Клетки были средних размеров с узким ободком умеренно базофильной цитоплазмы, нежной структурой ядерного хроматина. Некоторые клетки имели складчатое ядро. Проведенное цитохимическое изучение содержания мукополисахаридов в опухолевых клетках (PAS -реакция) не выявило, их присутствия, что косвенно может говорить в пользу НХЛ.

Клинические проявления ЛКГ очень разнообразны: симптомы интоксикации, поражение костей, несахарный диабет, гипофизарный нанизм, поражение лимфатических узлов, поражение кожи. В патологический процесс могут быть вовлечены печень, легкие.

В данном исследовании научный интерес был направлен на цитологическое изучение опухолевых новообразований в области костных дефектов - одного из наиболее важных клинических проявлений ЛКГ.

Таблица 7.

Локализация поражения в костях

_при ЛКГ у детей (п=56).__

Локализация Количество больных %%

Тазовые кости 13 24,6

Бедренная кость 14 26,4

Ребра 8 15,0

Позвонки 6 11.4

Плечевая кость 7 13,2

Берцовые кости 5 9,4

ВСЕГО 53 100

Следует отметить, у 39 (69,6%) детей дефекты костной ткани были множественными и локализовались в разных костях.

Цитологическое исследование проведено у 56 пациентов. У всех детей был диагностирован ЛКГ.

В цитологических препаратах преобладали крупные опухолевые элементы округлой и вытянутой формы.

Округлые ядра имели нежнопетлистую структуру ядерного хроматина и располагались как эксцентрично, так и в центре клетки. Форма ядер у большинства пролиферирующих элементов округлая, но отмечались клетки и с более сложной конфигурацией ядра (бобовидной, кольцевидной, скрученной).

Ядра опухолевых клеток содержали 1 - 2 нечетко контурированных нуклеолы.

Цитоплазма окружала ядра опухолевых клеток широким ободком. Ядерно-цитоплазматическое соотношение во всех случаях было средним (0,5-0,7). Следует подчеркнуть, что в цитологическом материале при ЛКГ в том или ином количестве встречались гистиоцитарные элементы с низким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Эти клетки имели строение так называемых ксантомных клеток, имеющих широкую «пенистую» цитоплазму. По нашему мнению, они относятся к зрелым формам элементов гистиоцитарного ряда, являются реактивным компонентом и не могут рассматриваться как патологические клетки, наличие которых может служить основанием для диагностики ЛКГ.

Цитоплазма опухолевых элементов имела серо-голубое окрашивание. Однако, параллельно с этими клетками, были клетки с умеренно выраженной и выраженной базофилией цитоплазмы.

В 12 (21,4%) случаев в цитологическом материале отмечались опухолевые элементы с вакуолизацией цитоплазмы. Степень выраженность этого признака была различной - от незначительного количества мелких вакуолей до выраженной вакуолизацией.

У 45 (80,4%) детей в препаратах присутствовали опухолевые клетки с признаками фагоцитарной активности. Количество таких клеток варьировало от 3% до 12%. В качестве фагоцитированного материала были глыбки гемосидерина, нейтрофилы, тромбоциты, иногда эритроциты.

Анализ митотической активности показал, что у 17 (30,3%) детей встречались опухолевые элементы с фигурами митозов от единичных в препарате до 1 - 3 в малом поле зрения (увеличение хЮО).

Важной особенностью цитологического состава при ЛКГ является наличие эозинофильных лейкоцитов в том или ином количестве. В ряде случаев пул эозинофилов может быть преобладающим в препарате. В нашем исследовании во всех случаях были выявлены эозинофильные лейкоциты в цитологическом материале. Количество этих клеток варьировало от 3-4% до 97%. Самостоятельного диагностического значения этот признак не имеет, а играет лишь вспомогательную роль.

Было проведено цитохимическое исследование опухолевых клеток у 28 больных ЛКГ. Большинство опухолевых элементов содержало неспецифическую эстеразу, которая в большинстве клеток ингибировалась фторидом натрия.

Таким образом, четкие цитологические характеристики опухолевых клеток при ЛКГ позволяют установить правильный диагноз, даже без привлечения более тонких методов уже при обследовании ребенка в условиях специализированной поликлиники.

Таким образом, цитологические характеристики опухолевых клеток новообразований гемопоэтической природы, поражающих в частности и костную ткань, позволяют, с учетом клинических данных

и результатов лучевых методов диагностики, диагностировать представленные патологические процессы наравне с ведущим, гистологическим методом, но гораздо быстрее. Важными условиями выполнения этой задачи является качественные препараты и квалификация врачей - цитологов.

Как свидетельствует проведенный анализ цитологических трудностей и ошибок редкость и малоизученность некоторых новообразований костей у детей снижает возможность цитологического метода на начальных этапах проводимого обследования больного. Знание морфологических и в их числе цитологических особенностей редко встречаемых злокачественных новообразований костей, а также доброкачественных опухолей и неопухолевых процессов необходимо для проведения дифференциальной диагностики.

Основными критериями цитологической диагностики хондросаркомы являются наличие большого количества хондроидного вещества, которое имеет интенсивную окраску и «впаянные» в него опухолевые элементы с выраженными признаками атипии. Они имеют несколько размытую окраску (нечеткую), так как располагаются в толще хондроидного вещества.

Учитывая особенности цитологического состава при хондросаркоме, возникает необходимость проведения дифференциальной диагностикой таких опухолевых процессов как ОС (хондробластический вариант). Наличие резко анаплазированных опухолевых элементов, расположенных вне хондроидного вещества, четко визуализирующихся, помимо плохо просматриваемых опухолевых клеток, расположенных в хондроидном веществе, позволяют предположить хондробластический вариант ОС.

Объективные трудности связаны с крайней редкостью хондросарком у детей. Тем не менее, цитологические особенности и характеристики опухолевых клеток позволяют на светооптическом уровне с учетом данных клиники и рентгенологического исследования предположить хондросаркому.

Дана цитологическая характеристика и представлены цитологические рисунки ЗФГ и адамантиномы на примере единичных больных, проходивших обследование в НИИ ДОГ РОНЦ. Этого недостаточно для выработки цитологических критериев, но поскольку в детской практике указанная патология встречается крайне редко, даже эти наблюдения могут помочь врачу в принятии решения о диагнозе.

Приведенные данные изучения возможностей цитологического метода в диагностике редко встречающихся злокачественных новообразований костей показывают те трудности, с которыми сталкивается врач-цитолог в проведении исследования. Клинический материал очень небольшой. Это объясняет возникающие проблемы. Тем не менее, даже умение исключить предполагаемые при клиническом обследовании и данных других, неморфологических методов диагностики, опухоли при просмотре представленных цитологических картин, является важным моментом цитологического метода.

Данные цитологического изучения некоторых доброкачественных опухолей и неопухолевых процессов, на небольшом материале показывают достаточно высокую эффективность цитологического метода в верификации диагноза. Главное условие, необходимое для повышения надежности метода и доверия к нему — это наличие диагностического материала, представляемого для исследования в цитологическую лабораторию.

Проведенные исследования убедительно показали, что установить диагноз злокачественной опухоли костей и максимально приблизить цитологическое заключение к гистологическому диагнозу является вполне достижимой целью при цитологическом исследовании качественного, адекватного диагностического материала.

Использование метода клинической цитологии в детской практике, на примере новообразований костей, целесообразно и необходимо. Успех определяется согласованностью в работе клиницистов, цитологов, патоморфологов, рентгенологов.

Внедрение новых, более тонких и углубленных методов диагностики злокачественных новообразований не только не снижает необходимости в применении цитологического метода, а напротив, создает предпосылки для развития и

совершенствования его возможностей.

Выводы.

1. Цитологическое исследование опухолей костей у детей -достоверный метод морфологического анализа, позволивший более чем в 90% случаев своевременно установить диагноз злокачественной опухоли кости и провести дифференциальную диагностику с доброкачественными опухолями или неопухолевыми процессами.

2. Диагностическая ценность цитологического метода для злокачественных опухолей костей у детей подтверждается высокими показателями информативности:

- чувствительность составила 98,5% для остеосаркомы, 87,3% для опухолей семейства саркомы Юинга;

- точность составила 97,2% для остеосаркомы 87,7% для опухолей семейства саркомы Юинга;

3. При высокой эффективности цитологического метода в диагностике остеосаркомы (96,4%) и опухолей семейства саркомы Юинга (82,6%) анализ данных рентгенологического обследования доказывает необходимость сочетанного использования обоих методов в равной мере и представляет интерес в плане поиска диагностических характеристик, позволяющих улучшить качество методов, а также ошибок диагностики и последующего анализа их.

4. Установлено, что эффективность цитологического метода в диагностике остеосаркомы и опухолей семейства саркомы Юинга у детей не уступает эффективности гистологического анализа опухоли (90,6% и 85,6% при остеосаркоме соответственно; 82,7% и 84,5% при опухолях семейства саркомы Юинга соответственно). Использование двух морфологических методов повышает точность диагноза.

5. Клеточный состав при остеосаркоме у детей демонстрирует выраженные полиморфизм и признаки атипии опухолевых клеток. Четкий цитологический диагноз: «остеосаркома», без уточнения варианта, вполне достаточен для клинициста, чтобы сориентироваться в плане дальнейшего обследования ребенка и выбора специального лечения.

6. Основой морфологического диагноза опухолей семейства саркомы Юинга являются некоторые особенности опухолевых

клеток (мономорфность клеточного состава, выраженная вакуолизация цитоплазмы, высокое содержание PAS-позитивного вещества), которые позволяют поставить цитологический метод на первое место в морфологической верификации диагноза.

7. При изучении цитологических характеристик опухолевых клеток новообразований гемопоэтической системы у детей (НХЛ-ККЛ и НХЛ-лимфобластной) и лангергансоклеточном гистиоцитозе, протекающих с поражением костей, не выявлено специфических цитологических особенностей. Клеточный состав соответствует таковому при любых других локализациях процесса.

8. В связи с редкостью и малоизученностью таких злокачественных опухолей костей у детей, как злокачественная фиброзная гистиоцитома и адамантинома, первичная цитологическая диагностика затруднительна, что требует верификации диагноза в высококвалифицированных специализированных лабораториях несколькими специалистами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матвеева И.И. Морфологическая хараткристика X-гистиоцитоза у детей. //Матер. 5 республиканской научной конференции онкологов Киргизии - Фрунзе - 1989 - с.200-201.

2. Матвеева И.И. Цитологические дифференциально-диагностические критерии различия гистиопролиферативных заболеваний у детей. //Матер, симпозиума «Гематологические и цитологические исследования в клинической лабораторной практике - Ивантеевка -1990 - с.26-27.

3. Петерсон И.С., Тупицын Н.Н., Матвеева И.И. и др. Трудности цитологической дифференциальной диагностики круглоклеточных сарком у детей. //Ж. Детская онкология -1995 - № 2-3 - с. 12-16.

4. Махонова Л.А., Петерсон И.С., Тупицын Н.Н., Матвеева И.И. и др. Клинико-морфологические характеристики крупноклеточных неходжкинских лимфом и злокачественного гистиоцитоза у детей. // Матер. Российской конференции по детской онкологии и гематологии «От науки к практике» -1995 - с.78.

5. Махонова Л.А., Петерсон И.С., Тупицын Н.Н., Павловская А.И., Матвеева И.И. и др. Клинико-морфологическая характеристика крупноклеточной анапластической лимфомы у детей. //Ж. Детская онкология -1997 - № 3-4 - с. 18.

6. Петерсон И.С., Махонова Л.А., Тупицын Н.Н., Матвеева И.И. Морфоиммунологическая характеристика крупноклеточной анапластической лимфомы у детей. //Матер. Симпозиума «Морфологические, иммунологические и молекулярно-биоллогические аспекты идентификации гемобластозов и родственных заболеваний у детей. - Сочи - 2-3 сентября 1999 - с. 16.

7. Матвеева И.И., Серебрякова И.Н., Карева Л.П. и др. Роль цитологического метода в диагностике опухолей костей у детей. // Матер. 2 Съезда детских онкологов и гематологов России. Ростов-на-Дону - 4-6 июня 2001 года - с. 120.

8. Матвеева И.И. Цитологический метод в диагностике злокачественных лимфом у детей. // Матер. 2 Съезда педиатров России - Москва - февраль 2001 года.

9. Матвеева И.И., Серебрякова И.Н., Соколова В.К. и др. Саркома Юинга у детей (литературная справка, аспекты цитологической диагностики). /Ж. Детская онкология - 2002 - № 1 - с. 49-51.

10. Иванова Н.М., Пашков Ю.В., Валентей Л.В., Поляков В.Г., Кошечкина НА, Матвеева И.И. и др. Клиника, диагностика и лечение саркомы Юинга стандартного риска. //Методические рекомендации. Правительство Москвы, Комитет здравоохранения -2002.

11. Матвеева И.И. Цитологическая диагностика опухолей костей у детей (лекция). // Ж. Клиническая лабораторная диагностика - 2003 -№8-с. 25-31.

12. Матвеева И.И., Серебрякова И.Н., Карева Л.П. и др. Опухоли семейства саркомы Юинга (возможности цитологического метода). // Матер. X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва - 7-11 апреля 2003 года - с. 269.

13. Матвеева И.И. Лабораторная диагностика гистиоцитозов у детей (лекция). // Ж. Клиническая лабораторная диагностика - 2004 -№1-с. 25-30.

14. Матвеева И.И., Соколова В.К., Карева Л.П. Цитологический метод в диагностике остеосаркомы у детей. // Матер. XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва - 19-23 апреля 2004 года - с. 685.

15. Матвеева И.И., Соколова В.К., Карева Л.П. и др. Цитологическая диагностика остеосаркомы у детей. // Матер. 3 Съезда онкологов и радиологов СНГ - Минск - 25-28 мая 2004 года -с. 399.

16. Матвеева И.И., Серебрякова И.Н., Адлер Л.Л. и др. Опухоли семейства саркомы Юинга, цитологическая диагностика. // Матер. 3

Съезда детских онкологов России - Москва - 1-3 июня 2004 года -файл 2.2.12.

17. Матвеева И.И., Серебрякова И.Н., Адлер Л.Л. и др. Цитологическая диагностика злокачественных новообразований костей у детей. IIЖ. Детская онкология - 2004 - № 3-4 - с. 45-52.

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им И II Бпохина РАМН Подписано в печатьОЗ .06.05 Заказ № 323 Тираж 100 экэ

В структуре. заболеваемости детей . злокачественными новообразованиями, составляющей 13-15 детей на 100 тысяч детского населения, на' опухоли костей приходится 10-11%. Современные комбинированные методы лечения злокачественных новообразований достигли определенного прогресса и наиболее эффективны на ранних этапах болезни: Позднее установление диагноза; неадекватная ^ терапия ведут к запущенности патологического; процесса и ухудшению прогноза заболевания. Нередко больные на начальных этапах болезни получают неадекватное; а иногда: и противопоказанное; лечение. Совершенствование диагностики опухолей связано с необходимостью точно охарактеризовать морфологическую основу выявляемых патологических изменений.' Поэтому;, быстрая и правильная диагностика патологического процесса является . главным и важнейшим условием начала специального лечения. •■:', v

Морфологическое подтверждение; диагноза?, является; основой? для' выбора врачом- правильной тактики ведения больного. Цитологический^ метод является одним из звеньев диагностической? цепи и применяется на первом этапе обследования больного. . , •

Цитологическая диагностика опухолей костей у детей является очень трудным разделом; онкоморфологии. Спектр патологических процессов, поражающих; скелет, очень разнообразен, что обусловлено неравномерным ростом и формированием частей скелета :в <различном возрасте,' богатой иннервацией и васкуляризацией костной»' ткани- / тесной связью с функциональным. состоянием других органов и систем. Довольно часто цитологическая диагностика, этих процессов затруднена в силу большого сходства разных но гистогенезу новообразований; многообразия цитологических проявлений, а также : значительного количества доброкачественных опухолей и неопухолевых 'процессов, с которыми приходится проводить диффёрёнцйаль'ную дйагностйку.

Очевидны явные преимущества цитологического метода как метода морфологической диагностики: простота, доступность, безопасность для i больного, возможность срочно, даже во время операции исследовать опухоль и внести необходимые коррективы в объем операции. Метод экономичен с точки зрения обработки, подготовки и исследования полученного материала, а также с точки зрения материальных затрат.

Крайне важным направлением клинической^ цитологии в педиатрии является анализ возможностей и роли исследования цитологического материала в диагностике опухолей костей. Особого внимания заслуживает оценка злокачественности процесса в связи с тем, что новообразования костей, а также неопухолевые процессы, нередко протекают с одинаковыми клиническими и рентгенологическими проявлениями. Работ, посвященных этой проблеме, практически нет [226].

Существующие трудности цитологической диагностики опухолей костей у детей делают необходимым сопоставление данных цитологического и гистологического исследований. Подобный анализ важен для каждого из этих морфологических методов. Только совместная морфологическая верификация диагноза может значительно увеличить процент четко установленного диагноза.

Решение вопроса о гистогенетической принадлежности опухоли невозможно без знания точной локализации и особенностей рентгенологических проявлений патологического процесса в кости. Тем более что некоторые злокачественные и доброкачественные опухоли имеют склонность к определенной локализации. В литературе имеются публикации, касающиеся этого вопроса. Однако нет сообщений, в которых были бы проведены сопоставления данных^ цитологического и рентгенологического обследования больных с анализом ошибок и трудностей. В небольшом количестве публикаций эти вопросы затрагиваются, как правило, в комплексе с вопросами клиники и лечения, или рассматриваются отдельные методы без сопоставления их возможностей.

Не представлен в литературе анализ цитологических особенностей редко встречающихся опухолей костей у детей, таких,как злокачественная фиброзная гистиоцитома, адамантинома длинных трубчатых костей.

Проблема современной цитологической диагностики опухолей в целом и злокачественных новообразований костей в частности во многом, связана с решением задачи повышения квалификации врачей-цитологов, опыт которых складывается из повседневной практической работы, в которой необходимо наличие иллюстрированного информативного материала на рабочем месте.

Информативность цитологического метода достаточно высока. Но работы, посвященные цитологической диагностике злокачественных новообразований костей у детей немногочисленны, несмотря на то, что в педиатрической практике цитологический метод применяется очень широко. В зарубежной и отечественной литературе нет систематизированных сведений о возможностях цитологического метода в диагностике злокачественных новообразований костей у детей, основанных на анализе значительного материала.

Уникальный цитологический материал, собранный за годы работы НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, опыт цитологической диагностики злокачественных новообразований костей у детей, несомненно требует обобщения и иллюстративного представления.

Высокие требования к цитологическому методу как к самостоятельному в морфологической верификации диагноза, трудности, возникающие в процессе диагностики злокачественных опухолей костей у детей делают необходимым тщательное изучение представленной группы больных.

Все вышеизложенное определило целесообразность выполнения данной работы, актуальность поставленных задач.

Цель работы. Улучшение диагностики злокачественных новообразований костей у детей на основании всестороннего анализа возможностей цитологического:; метода: и уточнения / цитологических особенностей злокачественных опухолей костей у детей. . ' " '

Задачи исследования.: ^

1. Определить диагностическую ценность метода цитологической диагностики наиболее; часто встречающихся злокачественных новообразований костей у детей. V • ' ^ '

2. Провести сравнительный анализ'данных цитологического исследования с другими диагностическими методами. (рентгенологическим; гистологическим) при наиболее часто встречающихся злокачественных опухолях костей;у: детей;. . /У. '['У

3. Изучить и проанализировать цитологические характеристики опухолевых клеток при наиболее часто встречающихся злокачественных новообразованиях костей; , у ; детей . и разработать цитологические дифференциально-диагностические: критерии диагностики злокачественных новообразований костей у детей. .

4. Изучить и представить особенности ; цитологической диагностики злокачественных новообразований костей гематопоэтической природы и лангергансоклеточного гистиоцитоза у детей. - ' . .

5. Проанализировать цитологические особенности; редко встречающихся злокачественных и доброкачественных опухолей» и некоторых неопухолевых процессов костей? у детей.

6. Подготовить и представить иллюстрированное-, приложение по цитологической диагностике злокачественных; новообразований, доброкачественных и некоторых неопухолевых процессов костей у детей.

Научная новизна работы.

Проведенное, . изучение уникального цитологического материала у детей, больных . злокачественными опухолями- костей, с применением морфологических, цитохимических и иммунологических методов в сочетании с современными методиками статистического анализа позволило систематизировать многолетний опыт цитологической диагностики данных заболеваний в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Доказано, что цитологический метод, по существу, является самостоятельным и надежным в морфологической диагностике опухолей костей у детей и дает возможность диагностировать злокачественные опухоли на гистогенетическом уровне.

Впервые использованы стандартизованные показатели (чувствительность, специфичность, точность) для оценки возможностей цитологического метода в определении злокачественности патологического процесса в костях, а также в выявлении нозологической формы опухоли.

Даны подробные описания цитологических картин, особенностей опухолевых элементов при наиболее часто встречающихся злокачественных опухолях костей у детей (остеосаркоме, опухолях семейства саркомы Юинга).

Представлены особенности клеточного состава злокачественных опухолей костей гематопоэтической природы и лангергансоклегочного гистиоцитоза у детей.

Доказана высокая эффективность цитологического метода диагностики злокачественных опухолей костей у детей на основании проведенного сравнительного изучения данных цитологического и других методов исследования.

Представлены диагностические особенности и цитологические характеристики редко встречаемых злокачественных и доброкачественных опухолей костей и неопухолевых процессов у детей. Проведен анализ ошибок и трудностей и способы их решения для улучшения качества цитологического метода.

Подготовлено иллюстрированное приложение злокачественных и доброкачественных опухолей и некоторых неопухолевых процессов, встречающихся в детском возрасте.

Практическая ценность исследования.

Полученные данные подтверждают возможность цитологической диагностики злокачественных опухолей костей у детей на гистогенетическом уровне.

Представленные цитологические критерии опухолей и особенности опухолевых элементов при различных злокачественных и доброкачественных опухолях и некоторых неопухолевых процессах дают возможность практическим врачам повысить качество цитологической диагностики в повседневной практической работе.

Высокая корреляция цитологического и гистологического диагнозов при верификации опухолей костей у детей диктует необходимость обязательного параллельного их использования при изучении опухоли, так как каждый метод имеет свои возможности и ограничения, взаимно дополняя друг друга.

Уникальный материал, представленный в иллюстрированном приложении в виде цитологических рисунков, может быть использован как пособие в диагностических и учебных целях.

Подготовлено иллюстрированное приложение злокачественных и доброкачественных опухолей и некоторых неопухолевых процессов, встречающихся в детском возрасте.

Практическая ценность исследования.

Полученные данные подтверждают возможность цитологической диагностики злокачественных опухолей костей у детей на гистогенетическом уровне.

Представленные цитологические критерии опухолей и особенности опухолевых элементов при различных злокачественных и доброкачественных опухолях и некоторых неопухолевых процессах дают возможность практическим врачам повысить качество цитологической диагностики в повседневной практической работе.

Высокая корреляция цитологического и гистологического диагнозов при верификации опухолей костей у детей диктует необходимость обязательного параллельного их использования при изучении опухоли, так как каждый метод имеет свои возможности и ограничения, взаимно дополняя друг друга.

Уникальный материал, представленный в иллюстрированном приложении в виде цитологических рисунков, может быть использован как пособие в диагностических и учебных целях.

Выводы.

1. Цитологическое исследование опухолей костей у детей - достоверный метод морфологического анализа, позволивший более чем в 90% случаев своевременно установить диагноз злокачественной опухоли кости и провести дифференциальную диагностику с доброкачественными опухолями или неопухолевыми процессами.

2. Диагностическая ценность цитологического метода для злокачественных опухолей костей у детей подтверждается высокими показателями информативности:

- чувствительность составила 98,5% для остеосаркомы, 87,3% для опухолей семейства саркомы Юинга;

- точность составила 97,2% для остеосаркомы 87,7% для опухолей семейства саркомы Юинга;

3. При высокой эффективности цитологического метода в диагностике остеосаркомы (96,4%) и опухолей семейства саркомы Юинга (82,6%) анализ данных рентгенологического обследования доказывает необходимость сочетанного использования обоих методов в равной мере и представляет интерес в плане поиска диагностических характеристик, позволяющих улучшить качество методов, а также ошибок диагностики и последующего анализа их.

4. Установлено, что эффективность цитологического метода в диагностике остеосаркомы и опухолей семейства саркомы Юинга у детей не уступает эффективности гистологического анализа опухоли (90,6% и 85,6% при остеосаркоме соответственно; 82,7% и 84,5% при опухолях семейства саркомы Юинга соответственно). Использование двух морфологических методов повышает точность диагноза.

5. Клеточный состав при остеосаркоме у детей демонстрирует выраженные полиморфизм и признаки атипии опухолевых клеток. Четкий цитологический диагноз: «остеосаркома», без уточнения варианта, вполне достаточен для клинициста, чтобы сориентироваться в плане дальнейшего обследования ребенка и выбора специального лечения.

6. Основой морфологического диагноза опухолей семейства саркомы Юинга являются некоторые особенности опухолевых клеток (мономорфность клеточного состава, выраженная вакуолизация цитоплазмы, высокое содержание PAS-позитивного вещества), которые позволяют поставить цитологический метод на первое место в морфологической верификации диагноза.

7. При изучении цитологических характеристик опухолевых клеток новообразований гемопоэтической системы у детей (НХЛ-ККЛ и НХЛ-лимфобластной) и лангергансоклеточном гистиоцитозе, протекающих с поражением костей, не выявлено специфических цитологических особенностей. Клеточный состав соответствует таковому при любых других локализациях процесса.

8. В связи с редкостью и малоизученностью таких злокачественных опухолей костей у детей, как злокачественная фиброзная гистиоцитома и адамантинома, первичная цитологическая диагностика затруднительна, что требует верификации диагноза в высококвалифицированных специализированных лабораториях несколькими специалистами.

Заключение.

Современные комбинированные методы лечения злокачественных новообразований достигли определенного прогресса и наиболее эффективны на ранних этапах болезни. Достижение главной цели онкологии - излечение больного, сохранение и продление жизни, невозможно без правильно установленного диагноза в наиболее короткие сроки от появления первых признаков болезни.

Одним из самых трудных разделов детской онкологии является раздел опухолей костей.

Стандартизированный показатель частоты заболеваемости опухолями костей равен 1:100 ООО. В структуре онкологических заболеваний опухоли костей составляют 1%.

В детском возрасте, в силу особенностей развития детского организма, спектр патологических процессов, поражающих кости, разнообразен - от пороков развития и реактивных воспалительных процессов до новообразований той или иной степени злокачественности. Многообразие нозологических форм поражения кости обуславливает трудности в их изучении и распознавании.

Клинические проявления патологических процессов в костях имеют много общего: боль, увеличение объема конечности, наличие опухолевого новообразования, мягкотканого компонента, могут наблюдаться как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях и при неопухолевых процессах.

Среди опухолей костей у детей половину составляют злокачественные новообразования. Из них 60% - это больные остеосаркомой и опухолями семейства саркомы Юинга. Реже встречаются хондросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома и т.д.

Несмотря на высокую диагностическую ценность лучевых методов, при которых определяется локализация опухоли, ее размеры, форма, строение, определить характер процесса, степень злокачественности не всегда возможно.

Только сочетание лучевых и морфологических методов позволяет с высокой степенью достоверности установить сущность заболевания, наличие опухоли, ее гистогенетическую принадлежность.

Не подлежит сомнению, что гистологическое изучение опухоли является основополагающим. Специальное лечение может быть назначено больному только после получения результатов изучения опухолевой ткани. Однако для проведения морфологического анализа костной опухоли требуется довольно длительное время с момента забора материала (трепанобиопсия, биопсия, операция) до подготовки и анализа препаратов.

Цитологический метод, являясь одним из первых этапов диагностического процесса, помогает сориентироваться врачу в клинической ситуации и в выборе дальнейшей тактики обследования, а в некоторых случаях и лечения больного.

Наибольшую достоверность цитологические данные приобретают при их сопоставлении с данными гистологического исследования. Такой подход способствует более точной диагностике, в частности, опухолей костей.

Явные преимущества цитологического метода, связанные с быстротой выполнения исследования и получения информации, делают его крайне привлекательным и важным в диагностическом процессе.

Несмотря на достижения метода цитологической диагностики, в литературе нет систематизированных данных о его возможностях в диагностике злокачественных новообразований костей у детей, основанных на изучении больших групп больных. Нет данных, касающихся анализа качества цитологического материала, поступающего для исследования в специализированные лаборатории, а также обсуждения причин получения некачественного материала. Описание цитологического состава опухолевой ткани при конкретных злокачественных новообразованиях в костях, как правило, касаются взрослых больных. Работ, касающихся цитологической диагностики костной патологии у детей, практически нет.

В специальной литературе данная проблема затрагивается в контексте вопросов клиники и лечения, в описании отдельных наблюдений, рассматриваются разные методы диагностики без сопоставления их возможностей, информативности.

Все вышеизложенное послужило основой для проведения работы и определило цель и круг поставленных задач.

Основными направлениями исследования стали:

1).Анализ эффективности цитологического метода в выявлении злокачественной опухоли кости с установлением гистогенеза, т.е. определение возможностей цитологического метода в верификации диагноза на гистогенетическом уровне;

2).Изучение цитологических картин и особенностей морфологической характеристики опухолевых клеток при наиболее часто встречающихся новообразованиях костей у детей;

3).Сравнительный анализ возможностей цитологического метода и других методов диагностики злокачественных опухолей костей у детей;

4).Изучение цитологических особенностей редко встречающихся злокачественных опухолей, доброкачественных опухолей и некоторых неопухолевых процессов костей у детей.

Были проанализированы данные цитологического обследования 414 больных. Только у 290 (70%) пациентов цитологический материал был адекватным, т.е. по имеющемуся клеточному составу можно было судить о характере патологического процесса в кости. У 124 (30%) детей цитологическое изучение не могло быть проведено, так как в препаратах была кровь, единичные опухолевые клетки, разрушенные элементы опухоли, клетки костномозгового кроветворения, клетки костной ткани (остеобласты), бесструктурное вещество. По нашему мнению причинами получения неадекватного материала являются:

- неудачный выбор участка проведения диагностической процедуры;

-отсутствие элементов опухоли на поверхности, с которой готовились мазки-отпечатки;

- большое количество крови;

- технические погрешности, связанные с грубым или неправильным приготовлением цитологических препаратов.

В связи с тем, что качественный цитологический материал не был получен при первой процедуре, возникала необходимость в повторных манипуляциях, при которых ребенок неоднократно вынужден был получать анестезиологическое пособие.

Анализ нашего материала показал, что у 50 (40%) детей было проведено 2 диагностических процедуры, у 34 (28%) детей - 3, у 31 (25%) ребенка - 4, у 9 (7%) детей — 5 диагностических процедур.

290 детей с различными злокачественными новообразованиями костей, доброкачественными опухолями и неопухолевыми процессами в костях были включены в данное исследование. Основой выбора было наличие качественных, адекватно подготовленных цитологических препаратов.

79,8% составили пациенты с остеосаркомой, опухолями семейства саркомы Юинга, лангергансоклеточным гистиоцитозом, крупноклеточной анаплазированной лимфомой.

Среди остальных детей (19,2%) были больные с такими редкими опухолями, как злокачественная фиброзная гистиоцитома, адамантинома.

Особую, немногочисленную, группу изучения (30 больных — 10,1%) составили дети с некоторыми доброкачественными опухолями и неопухолевыми процессами. Поиски цитологических критериев уточняющей диагностики, как для этой группы больных, так и для проведения дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями костей имеет важное практическое значение.

Клинические проявления у больных, вошедших в исследование, имели сходство, независимо от характера процесса (боль, опухоль, увеличение объема конечности, иногда нарушение функции).

Данные стандартного комплекса диагностических мероприятий -рентгенологического, радиоизотопного, ультразвукового, цитологического, гистологического исследований, были использованы и проанализированы в работе.

Для решения вопроса о диагностической ценности цитологического метода были изучены показатели информативности: чувствительность, специфичность и точность. Данное исследование проведено у больных с остеосаркомой, опухолями семейства саркомы Юинга (табл. 50).