Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Цитокины в современном комбинированном лечении некоторых злокачественных опухолей

На правах рукоциси

Гуторов Сергей Львович

ЦИТОКИНЫ В СОВРЕМЕННОМ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

14.00.14. - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2009

003459999

Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук, профессор М.Р. Личиницер

Доктор медицинских наук, профессор З.Г. Кадагидзе

Официальные оппоненты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ф.И. Ершов Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор И.В. Поддубная

Доктор медицинских наук, профессор JI.B. Демидов

Ведущая организация: ФГУ Российский научно исследовательский институт рентгенрадиологии МЗ СР РФ

Защита состоится « OS» 2009г. в | I/ часов на заседании

специализированного совета (Д.001.17.02) ГУ Россицского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН ( 115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОЩ им. H.H. Блохина РАМН л Автореферат разослан «i^LUA-^ • 2009г. Ученый секретарь специализированного совета,

Доктор медицинских наук, профессор А ,Jl Ю.А.Барсуков

ВВЕДЕНИЕ

Одним из современных направлений развития онкологии является изучение роли цитокинов в лечении злокачественных опухолей. Несмотря на успехи иммунологии в последние годы, проблема взаимоотношения опухоли и иммунной системы не теряет актуальность. В результате клинико-фармако-логических и иммунологических исследований получены сведения о биологических эффектах интерферонов, интерлейкина-2, фактора некроза опухоли и др. Принципиально показана их роль в противоопухолевом лечении. При этом наиболее важной задачей остается разработка рациональных режимов применения цитокинов. В клинической практике наиболее популярны интерферон альфа (а-ИФН), интерферон гамма (у-ИФН), интерлейкин-2, и фактор некроза опухоли альфа (ФНО).

Основными свойствами ФНО являются стимуляция продукции ИЛ-1, ИЛ-6, стимуляция процессов адгезии, антителообразования В-клетками, индукция колониеобразующих факторов эндотелиальными клетками и фиброб-ластами, ко-стимуляция Т-клеточной активации и ЕК-клеток. Индукция апоп-тоза и клеточной смерти цитокннами семейства ФНО является фундаментальной для лечения злокачественных опухолей.

Для реализации противоопухолевого эффекта а-ИФН важным является его антипролиферативное действие в отношении клеток мишеней, механизм которого изучен недостаточно. Интерес представляет иммуномодулирующее действие а-ИФН, которое тоже неоднозначно. Имеются данные о преодолении а-ИФН механизма множественной лекарственной устойчивости, обусловленной гиперэкспрессией гена МБ11-1.

Интерферон гамма (у-ИФН) продуцируется Т-лимфоцитами и натуральными клетками-киллерами (ЫК). По большинству своих биологических свойств у-ИФН сходен с а-ИФН, однако его иммуномодулирующие свойства выражены в 100-1000 раз сильнее. у-ИФН активирует мононуклеарные фагоциты; повышает экспрессию молекул МНС I и II класса; непосре

влияет на дифференцировку Т- и В-лимфоцитов; активирует нейтрофилы и ЫК- клетки. В эксперименте были показаны выраженные антипролифератив-ные и иммуномодулирующие эффекты у-ИФН. Тем не менее роль у-ИФН в лекарственном лечении злокачественных опухолей до последнего времени остается мало изученной, несмотря на явную привлекательность цитокина.

Успехи лекарственного лечения диссеминированной меланомы кожи, базирующихся на применении Дакарбазина, до настоящего времени остаются крайне скромными. Комбинации химиотерапии и цитокинов по данным ряда исследований более эффективны, но эти результаты признаются далеко не всеми авторами и оптимальные режимы лечения до сих пор не разработанны.

В предклинических исследованиях при диссеминированной меланоме кожи были продемонстрированы высокие лечебные результаты применения ФНО. Изучение новых препаратов ФНО представляет значительный интерес. В нашей клинике проведено проведено клинико-фармакологическое изучение Альнорина - отечественного рекомбинантного фактора некроза опухоли альфа.

С учетом синергизма противоопухолевого действия у-ИФН и химиотерапии, клиническое изучение их совместного применения представляется актуальным. В нашей клинике впервые проведено клинико-иммунологическое исследование отечественного у-ИФН - Ингарона при злокачественных опухолях.

В течение последних двух десятилетий препаратом выбора при метастазах рака почки является а-ИФН. Учитывая низкие лечебные результаты его применения в "стандартных" режимах, нами проведено подробное клиническое испытание нового прерывистого режима а-ИФН при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами.

Актуальность исследования заключается в получении доказательств, свидетельствующих о клинической эффективности и увеличении выживаемости больных при применении новых режимов лечения диссеминированной меланомы кожи комбинацией Альнорина или Ингарона и химиотерапии. Дана подробная характеристика новых лечебных режимов.

Разработан новый высокоэффективный режим применения а-ИФН при метастазах рака почки. Определены показания к его применению в I линии лечения самостоятельно или в комбинации с фторпиримидинами.

Установлена связь изменений иммунологического статуса больных и эффективности лечения с включением Альнорина, Ингарона и интерферона альфа.

В экспериментальных исследованиях показано, что а-ИФН и Альнорин значительно усиливают цитотоксическое действие ряда противоопухолевых лекарств.

Цели исследования.

1. Разработать новые режимы лечения больных диссеминированной ме-ланомой кожи с включением Альнорина и Ингарона в комбинации с химиотерапией. Установить влияние Альнорина и Ингарона на иммунологический статус больных диссеминированной меланомой кожи.

2. При метастазах рака почки разработать новый режим прерывистого применения а-ИФН, определить клинико-иммунологические факторы прогноза эффективности при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами, определить показания к его применению в I линии лечения.

Задачи исследования:

1. Провести I фазу клинического изучения отечественного препарата Альнорин (фактор некроза опухоли-а) при внутривенном введении.

2. Оценить эффективность и переносимость трех режимов комбинации Альнорина и химиотерапии (АСЫи+Дакарбазин+Цисплатпн) при диссеминированной меланоме кожи.

3. Разработать новый режим прерывистого введения а-ИФН (Роферон, Реаферон) при метастазах рака почки.

4. Разработать новые режимы комбинации а-ИФН с фторпиримидина-ми (Тегафур, Капецитабин) при метастазах рака почки.

5. Провести анализ прогностических факторов, влияющих на достижение лечебного эффекта а-ИФН при метастазах рака почки.

6. С учетом появления новых таргетных препаратов, дорогостоящих и обладающих значительными побочными эффектами, выделить группы больных для назначения а-ИФН в I линии с высоким шансом достижения лечебного эффекта.

7. Разработать режим комбинации интерферона-гамма (Ингарона) с химиотерапией при диссеминированной меланоме кожи.

8. Провести комплекс клинико-иммунологических исследований при использовании Альнорина, а-ИФН и Ингарона при меланоме и раке почки.

9. Изучить in vitro комбинации Альнорина и а-ИФН с химиотерапией с целью изучения механизмов противоопухолевой активности.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан режим эффективного применения отечественногс рекомбинантного фактора некроза опухоли - Альнорина в комбинации с химиотерапией ACNU, Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи в I линии лечения. Определена оптимальная доза Альноринг для системного применения. Установлено, что Альнорин снижает частот) развития гематологической токсичности при проведении химиотерапии.

Впервые доказано, что включение Альнорина в режимы лечения диссеминированной меланомы кожи улучшает выживаемость больных.

Впервые разработан режим эффективного лечения отечественным интерфероном гамма - Ингароном в комбинации с химиотерапией Ломустином. Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи в I линии леченш. Доказано, что совместное применение Ингарона и химиотерапии увеличивает время до прогрессирования и общую выживаемость больных.

Впервые при метастазах рака почки па основании 15-летнего опыта установлены факторы, влияющие на достижение лечебного эффекта нового прерывистого режима а-ИФН при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами. К ним относятся локализация метастазов, размер и число метастазов в легкие, и время от нефрэктомии до выявления метастазов.

Определены показатели выживаемости больных с метастазами рака почки, получавших лечение в прерывистом режиме а-ИФН при различных факторах прогноза.

Впервые даны характеристики широкой панели иммунологических показателей при метастазах рака почки до и во время лечения а-ИФН.

Экспериментально установлено, что фактор некроза опухолей альфа (Альнорин), так же, как у-ИФН (Ингарон) и а-ИФН оказывает терапевтический эффект при меланоме и раке почки соответственно не телько за счет иммуномодулирующих эффектов, но и путем повышения чувствительности опухолевых клеток к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию лекарств.

Научно-практическая значимость.

Разработан и клинически апробирован новый эффективный режим лечения диссеминированной меланомы кожи Нидраном, Дакарбазином и Цис-платином с предварительным введением Альнорина, позволивший значимо увеличить общую выживаемость больных. Показано, что при такой последовательности введений лекарств достигается 11,7 мес. медиана времени до прогрессирования и 26 мес. медиана общей выживаемости.

Разработан и клинически апробирован новый эффективный режим лечения диссеминированной меланомы кожи Ингароном, Ломустином, Дакарбазином и Цисплатином. Совместное их применение не только повысило эффективность, но и привело к достоверному увеличению выживаемости больных. Показано, что при этой комбинации лекарств достигается 9,2 мес. медиана времени до прогрессирования и 15,2 мес. медиана общей выживаемости.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный прерывистый режим лечения метастазов рака почки а-ИФН при самостоятельном применении и комбинации с фторпиримидинами для приема внутрь.

Показано, что максимальный лечебный эффект прерывистого применения а-ИФН достигается у больных с метастазами более чем через 1 год после нефрэктомии, преимущественно в легкие, числом не более 10 и размером < 2 см.

На основании многофакторного анализа установлена группа наиболее информативных признаков для расчета индивидуального прогноза эффективности лечения а-ИФН с точностью от 82,1% до 64,2%. Определена значимость и характер благоприятных и неблагоприятных факторов прогноза при метастазах рака почки.

Дано экспериментальное обоснование противоопухолевого действия Альнорина и а-ИФН как следствия повышения чувствительности клеток ме-ланомы к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию ряда цито-статиков.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ в отечественной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 313 страницах машинописного текста, содержит 105 таблиц, 75 рисунков и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает 6 отечественных и 158 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на базе отделения химиотерапии и комбинированных методов лечения злокачественных опухолей (руководитель член-корр. РАН, профессор М.Р. Личиницер) и лаборатории клинической иммунологии (руководитель профессор З.Г. Кадагидзе) ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

В клиническое исследование включено 346 больных, включая 149 больных диссеминированной меланомой кожи и 192 больных метастазами рака почки.

1. Клиническое исследование фактора некроза опухоли Алыюрина при диссеминированной меланоме кожи.

Исследуемый препарат Альнорин - рекомбинантный человеческий препарат фактора некроза опухоли альфа (ФНО), производства НИКТИ БАВ (г. Бердск).

1.1.1 фаза клинического изучения Алыюрина.

В исследование было включено 15 больных, исчерпавших возможности современного лечения из них 5 мужчин, 10 женщин, средним возрастом 51 год. Режим введения Альнорина был выбран согласно рекомендациям по проведению I фазы клинических испытаний. Альнорин вводили внутривенно капельно, ежедневно, в течение 5 последовательных дней. Длительность каждой инфузии составила 4 часа. Повышение дозы Альнорина проводили согласно модифицированной схеме Фибоначчи (п, 2п, Зп, 4п и т.д.). При каждом уровне дозы лечение проводили у 3 больных, в случаях значимого проявления токсичности планировалось включение 4-6 больных. При повторных курсах дозу Альнорина не меняли. Начальная доза была 1х 106 МЕ (45 мкг).

Характеристика больных диссеминированной меланомой кожи, получавших химиотерапию с- или без включения цитокинов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных диссеминированной меланомой кожи

Средний возраст (лет) 48,9

Пол

мужчины 67

женщины 71

Предварительное лечение

только оперативное лечение 61

адъювантная химиотерапия 10

адъювантное введение а-ИФН 35

адъювантная химиотерапия + а-ИФН 15

ранее лечения не было 17

Локализация метастазов

только в мягкие ткани 65

только во внутренние органы 22

мягкие ткани и внутренние органы 51

1.2.1 фаза клинического изучения еженедельного введения Альнори-на совместно с химиотерапией А С1\и, Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи.

Лечение в I линии получили 14 больных, из них 7 женщин и 7 мужчин, средним возрастом 46 лет.

Режим лечения. Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно струйно еженедельно, дни 1, 8, 15 и 22; АСЖГ 50 мг внутривенно струйно в 1 день курса через 3 часа после введения Дакарбазина; Цисплатин 30 мг/м2 внутривенно капельно через 1 час после Дакарбазина, дни 1, 8, 15 и 22 с предварительной гидратацией. Альнорин ЗхЮ6МЕ внутривенно, 4-х час. инфузия, в 3, 4, 5, 9, 10, 11, 16, 17, 18, 23, 24 и 25 дни курса. Планируемый интервал между курсами составлял 2 недели. Коррекция дозы Альнорина предусмотрена не была.

Коррекция доз Цисплатина, АС1Чи и Дакарбазина. Химиотерапию проводили при числе нейтрофилов не менее 1,5 тыс. и тромбоцитов не менее 100 тыс. При развитии нейтропении IV ст. и/или тромбоцитопении IV ст. дозы всех лекарств (кроме Альнорина) при последующем лечении снижали на 25%, при этом интервал до следующего курса мог быть увеличен до 6 недель. При

и

снижении расчетного клиренса креатинина до 30-60 мл/мин дозу Цисплатина снижали на 50%. При более низких значениях креатинина в дальнейшем Цис-платин не вводили. Были возможны только 2 редукции (до 50%). Реэскалация доз препаратов не предусматривалась. При отсутствии эффекта двух последовательных снижений доз препаратов больной исключался из исследования. Интервалы между курсами увеличивали до 6 недель при нейтропении или тромбо-цитопении I—III ст. при отсутствии восстановления показателей к 4 неделе. В этих случаях коррекция доз препаратов не проводилась. При длительности ней-тро- и/или тромбоцитопении >11 ст. более 6 недель лечение прекращали.

1.3. II фаза клинического изучения эффективности химиотерапии ACNU, Дакарбазииом и Цисплатином с последующим введением Ально-рина при диссеминированной меланоме кожи.

В исследование было включено 20 (10 мужчин и 10 женщин) первичных больных диссеминированной меланомой кожи, средним возрастом 48,6 лет.

Режим лечения. ACNU 1 мг/кг внутривенно струйно день 1, через 3 часа после Дакарбазина; Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно струйно в дни 1,2, 3; Цисплатин 80 мг/м2, внутривенно 1 часовая инфузия, день 3. Начало инфу-зии Цисплатина через 1 час после введения Дакарбазина. На 2 и 3 неделях вводили Альнорин Зх10бМЕ внутривенно, дни 1,2,3 каждой недели. Планируемые интервалы между курсами химиотерапии составляли 4-6 недель.

Коррекция доз лекарств и интервалов между курсами описана выше. Оценку лечебного эффекта проводили после каждого курса. Иммунологические тесты проводили перед каждым курсом лечения и через 4 недели после завершения лечения.

1.4. II фаза клинического изучения эффективности химиотерапии ACNU, Дакарбазииом и Цисплатином с предварительным введением Алыюрина при диссеминированной меланоме кожи.

В исследование включено 20 больных (13 женщин и 7 мужчин) средним возрастом 47,3 лет. Отличия от описанного в предыдущем разделе ре-

жима заключались во введении Альнорина в период 1 и 2 недель и проведения химиотерапии на 3 неделе лечения. Коррекция доз препаратов, интервалов между курсами, причины прекращения лечения, алгоритм обследования больных описаны выше.

7.5. Контрольная группа больных с метастазами меланомы кожи, получавшими только химиотерапию АС^И, Цакарбазином и Цисплатином.

В I линии химиотерапию АСЖГ, Дакрбазином и Цисплатином получили 47 больных, 23 мужчины и 20 женщин, средним возрастом 50,9 лет. Трех дневный режим лечения не отличался от такового у больных в исследовательских группах.

2. II фаза клинического изучения эффективности химиотерапии Ломустином, Дакарбазином, Цисплатином и Ингароном при диссемини-рованной меланоме кожи.

Исследуемый препарат Ингарон (у-ИФН), производства ООО «Фарма-клон», Россия, представляет собой рекомбинантный интерферон гамма человека. В исследование включен 41 больной (21 мужчина и 10 женщин), средним возрастом 52,8 лет, получавших в I линии лечение в следующем режиме. Первая неделя: Ингарон 500хЮ3 МЕ внутримышечно, ежеденевно течение 5 дней. Вторая неделя: Ломустин 80 мг/м2 внутрь день 1, через 3 часа после Дакарбазина; Дакарбазин 250 мг/м2 внутривенно струйно в дни 1, 2, 3; Цис-платин 80 мг/м2, внутривенно 1 часовая инфузия через 1 час после введения Дакарбазина. Третья, четвертая и пятая недели: Ингарон 500x103 внутримышечно, три раза в неделю. Следующий курс начинали на 6 неделе с ежедневного введения Ингарона.

Коррекция доз химиопрепаратов и интервалов между курсами описана ввыше. Оценку лечебного эффекта проводили после каждого курса. Иммунологические тесты проводили перед каждым курсом лечения и через 4 недели после завершения лечения.

3. Клиническое исследование рекомбинантиого интерферона альфа при метастазах рака почки.

В исследование включено 189 больных, седения о которых представ-

лены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика больных диссеминированным раком почки

Число больных 189

Возраст (лет) 56±0,7

Пол

мужчины 127 (67,2)

женщины 62 (32,8)

Нефрэктомия

да 172 (91,0)

нет 17(9,0)

Гистология

светлокл еточный 139 (73,6)

папиллярныи 24(12,7)

хромофобный 2(1,0)

неклассифицированный 4(2,1)

не уточнена 20(10,6)

Зоны выявления метастазов

Легкие 148 (78,3)

Число метастазов в легкие

<5 39 (20,6)

6-10 56 (29,6)

>10 53 (28,0)

Размер метастазов в легкие

> 2 см. 71 (48,0)

< 2 см. 77 (52,0)

Ложе удаленной почки 30(15,9)

Печень 17 (9,0)

Лимфоузлы средостения 20(10,6)

Забрюшинные лимфоузлы 23 (12,2)

Кости 39 (20,6)

Мягкие ткани 32(16,9)

Надпочечники 18(9,5)

Больные получали лечение в одном из следующих режимов.

1. Интерферон альфа ЗхЮ6 ME. подкожно, ежедневно, дни 1-10; интервал между курсами 2 нед. Лечение получил 131 больной.

2. Интерферон альфа ЗхЮ6 ME. подкожно, ежедневно Тегафур (Фто-рафур) в фиксированной дозе 1200 мг, внутрь, ежедневно, дни лечения 1-10; интервал между курсами 2 нед. Лечение получили 42 больных.

3. Интерферон альфа ЗхЮ6 Е. подкожно, ежедневно Капецитабин (Ксе-лода) 1500 мг/м2, внутрь, ежедневно, дни 1-10; интервал между курсами 2 нед. Лечение получили 16 больных.

В эффективных случаях или при стабилизации болезни лечение проводили до прогрессирования или появления признаков непереносимой токсичности. При достижении регрессии опухоли или стабилизации болезни, лечение продолжали в течение не менее 12 мес.

4. Методика изучения иммунного статуса.

Иммунологический статус был исследован у 156 больных метастазами рака почки и у 141 больного диссеминированной меланомой кожи.

Количество лейкоцитов и относительное содержание лимфоцитов определяли на аппарате "Hemalog" ("Technicon corp.", USA). Относительное содержание лимфоцитов, экспрессирующих различные дифференцировоч-ные антигены, определяли на проточном цитофлуориметре "FACScan" (Becton Dickinson", США) в гейте лимфоцитов с помощью непрямой реакции иммунофлуоресценции с использованием широкой панели монокло-нальных антител. В работе использованы МКА серии ИКО, полученные в лаборатории клинической радиоиммунологии РОНЦ РАМН. Активность NK-клеток определяли в цитотоксическом тесте против клеток эритролей-кимии человека К 562.

Определяли количество иммуноглобулинов классов A, G, и М в сыворотке венозной крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре с помо-

щыо стандартных моноспецифических сывороток против человеческих иммуноглобулинов.

Изучаемые параметры: CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD4/CD8, HLA-DR, CD38, CD25, CD50, CD16, CD20, CDUb, CD95, CD45RA, цитотоксическая активность NK-клеток, IgG, IgA, IgM.

5. Опыты in vitro.

Монослойные культуры опухолевых клеток HeLa, интактные и транс-фицированных с помощью ретровирусной конструкции геном bcl-2 были предоставлены профессором A.B.Гудковым (отдел молекулярной генетики Университета штата Иллинойс, г. Чикаго, США). Монослойные культуры клеток меланом человека, полученные из операционного материала меланом человека в лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей НИИ ЭдиТО РОНЦ были предоставлены Л.Ф.Морозовой.

Цитотоксичность лекарств в присутствии а-ИФН или Альнорина или без них определяли высокочувствительным микроколориметрическим полуавтоматическим МТТ-тестом.

6. Статистическая обработка цифровых данных и анализ выживаемости больных.

Критерии оценки эффективности лечения проводили согласно критериям RECIST. Анализ выживаемости больных проведен методом Каплан-Мейера. Комплекс многофакторного анализа включал программу многомерной статистики; программу выживаемости онкологических больных в зависимости от различных признаков; программу многофакторного анализа. Статистический анализ данных состоял в построении решающих правил (по методу Байеса), применяющих различные наборы признаков. Для вычисления коэффициентов решающих правил использовались данные о 189 больных по 34 признакам. Было испытано 12 решающих правил. Доверительные интервалы вычислялись с помощью биноминального распределения. Досто-

верный интервал для лучшего правила из N правил определялся по методу Бонферрона. Вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса. Тесты %2 и точный критерий Фишера использовались для проверки достоверности различий значений признаков в группах. Достоверность различий определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента).

РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Клинико-фармакологическое изучение Алыюрина при диссеми-нированной меланоме кожи.

1.1. Первая фаза клинического изучения Алыюрина при внутривенном введении.

Лечение получили 15 больных. Первые 3 больных получали Альнорин в разовой дозе 1хЮ6МЕ (45 мкг), всего было проведено 6 курсов. Введение Аль-норина в дозе 2хЮ6МЕ (90 мкг) получили 3 больных, всего проведено 7 курсов. Дозу 4х106МЕ (135 мкг) получили 3 больных, всего 6 курсов. В дозе 5х10бМЕ (180 мкг) введения Альнорина проведены у 6 больных, всего 13 курсов.

При оценке всех 32 курсов случаев гематологической токсичности не было. Наиболее часто встречалось повышение температуры - при 87,5% курсов, из них II ст. выраженности - при 37,5%. С равной частотой инфузии Альнорина осложнялись развитием озноба, который был при проведении 87,5% курсов, из них II ст. - при 15,6%. Следующим по частоте встречаемости осложнением было повышение АД I ст. выраженности, осложнившее 50% курсов. Головная боль была при проведении 34,4% курсов Альнорина, при этом выраженная - II ст. при 18,7%. В целом, побочные эффекты были умеренно выраженными и поддавались коррекции. Перед каждой инфузией Альнорина необходимо выполнять премедикацию нестероидными противовоспалительными препаратами.

Полученные данные позволяют считать безопасным режим 4-х часовой инфузии Альнорина в дозе от 1хЮ6МЕ до 5х10бМЕ, в течение 5 дней каждого трехнедельного курса. Установлена оптимальная доза Альнорина при самостоятельном применении: 5х106МЕ.

1.2. Клинико-фармакологическое изучение Альнорина и химиотерапии при диссемипированной меланоме кожи.

Режим одновременного применения Альнорина и химиотерапии.

В исследование включено 14 больных, из которых у 11 были висцеральные метастазы. Лечение проводили в режиме: Дакарбазин 250 мг/м2, дни 1, 8, 15 и 22; АСЖ1 50 мг в 1 день; Цисплатин 30 мг/м2, дни 1, 8, 15 и 22; Альнорин ЗхЮ6МЕ, в 3,4, 5, 9, 10, 11, 16, 17, 18,23, 24 и 25 дни курса.

Побочные эффекты лечения. Озноб осложнил 95,6% курсов и в 32,7% он был выраженным (II ст.). Повышение температуры, связанное с введением Альнорина было при проведении 82,6% курсов, из них в 17,3% - II ст. выраженности. Повышение температуры во всех случаях сопровождалось ознобом. Головные боли I ст. выраженности были в дни введения Альнорина при проведении 26% курсов.

Лейкопения осложнила 69,5% курсов лечения, из них была клинически значимой (Ш-1У ст.) после 2 курсов (8,6%). Нейтропения была после 60,8% курсов, в подавляющем большинстве (52,1%) I и II ст. выраженности. Тром-боцитопения II ст. выраженности осложнила 3 курса лечения, при этом ее развитие на 3 неделе лечения в 2 случаях явилось основанием отмены Цис-платина и Дакарбазина. Снижение уровня гемоглобина 1-И ст. наблюдали после 4 (17,3%) курсов лечения. За исключением озноба и повышения температуры Альнорин существенно не повлиял на частоту встречаемости и степень выраженности осложнений химиотерапии.

Значительный лечебный эффект большой длительности был отмечен у 2 из 10 оцененых больных при метастазах только в мягкие ткани и в мягкие

ткани и легкие, длительностью 11 и 65 мес. соответственно. Длительная стабилизация более 12 мес. достигнута у 3 больных. Таким образом, лечебный эффект был получен у 50% больных. Такой результат, несомненно, превосходит возможности химиотерапии без Альнорина.

Режим применения Альнорина между курсами химиотерапии.

В ислледование включено 20 больных, получивших в I линии лечение в режиме: ACNU 1 мг/кг день 1; Дакарбазин 250 мг/м2 в дни 1,2, 3; Цисплатин 80 мг/м2, день 3; Альнорин Зх106МЕ в 1,2,3 дни 2 и 3 недель. Всего выполнено 34 курса лечения.

Лечебный эффект достигнут у 7 из 18 оцененных больных, из них у 3 был частичный эффект и у 4 больных стабилизация болезни на срок > 3 мес.

В эффективных случаях лечения отмечены значительные показатели выживаемости. При частичной регрессии опухоли срок наблюдения без признаков прогрессирования превысил 37 мес.. При стабилизации болезни 4 больных дожили до 30 мес. В неэффективных случаях выживаемость составила 5 мес., разница статистически достоверна (р=0,011). Двухлетняя выживаемость в общей группе составила 8,7%; но при достижении лечебного эффекта 3 года пережили 5 из 7 больных (60%).

Наиболее значимыми побочными эффектами были тошнота I ст. при 47% курсах; рвота I-II ст. при 29,4% курсах; повышение температуры при 88,2% курсах, из них I ст. при 73,5% курсах; озноб при 85,2%, из них II ст. при 23,5% курсах и головная боль I ст. при 23,5% курсах.

Лейкопения осложнила 67,6% курсов лечения, из них III и IV ст. - 9 (26%) курсов. Нейтропения была после 55,8% курсов из них III ст. осложнила 2 курса лечения. Тромбоцитопения всех степеней развивалась после 67.6% курсов, из них III и IV ст. после 6 (17,6%) курсов. Анемия осложнила 17,6% курсов, из них в 11,7% была I ст. выраженности. Лимитирующей токсичностью режима были нейтропения и тромбоцитопения.

Режим предварительного введения Альнорииа до химиотерапии.

Лечение в I линии получили 20 больных, у 10 из которых были висцеральные метастазы. Всего проведен 91 курс лечения.

У 2 больных был достигнута полная регрессия опухоли, у 5 частичная, у 4 - стабилизация болезни. Полная + частичная ремиссия + стабилизация -55%. Длительность полного эффекта составила 6 и 14 мес., время до прогрессировать 27 и 28 мес. соответственно. Длительность частичного эффекта составила 11, 12, 13, 16 и 24 мес., при длительности наблюдения 16, 23, 26, 29 и 50 мес. соответственно. Длительная стабилизация была установлена у 4 больных, продолжительностью 8, 11, 30 и 33 мес. Медиана времени до прогрессирования составила 11,7 мес., медиана общей выживаемости -26 мес.

Побочные эффекты режима. Рвота I-II ст. осложнила 15,3% курсов, тошнота была после 24,1% курсов, при этом в 20,8% была I ст. выраженности. При проведении 72,5% курсов лечения возникал озноб, в 62,6% курсов он был I ст. выраженности. Повышение температуры было при 73,6% курсах, из них при 8,7% курсах II ст. выраженности. Головные боли I ст. были отмечены при 26,3% курсов.

Лейкопения осложняла 45,0% курсов лечения, из них значимая (III и IV ст.) - 13,1% курсов. Нейтропения была после 41,7% курсов, из них III ст. после 12,0% курсов лечения. Случаев фебрильной нейтропении не было. Тромбоцитопения всех степеней была после 48,3% курсов. Из них III и IV ст. после 12 (13,1%). Анемия осложнила 15,3% курсов, из них в 10,9% была I ст. Лимитирующей токсичностью режима были нейтропения и тромбоцитопения. Редукция доз химиопрепаратов была необходима у 6 (30%) больных.

Полученные данные имеют принципиально высокое значение, что может определить прогресс в методологии новых режимов комбинации Ально-рина и химиотерапии при диссеминированной меланоме кожи.

Сравнительный анализ режимов химиотерапии с- и без использования Альнорина.

Сравнение с контрольной группой частоты достижения объективного эффекта и стабилизации болезни показало, что назначение Альнорина после химиотерапии не улучшило непосредственные результаты лечения. Частота объективного эффекта составили 16,6% против 20,9% в контрольной группе и лечебного эффекта (объективный эффект + стабилизация) 38,8% против 62,8% соответственно, разница статистически не достоверна.

У больных, получивших химиотерапию с предварительным введением Альнорина объективный эффект достигался чаще, чем в контрольной группе: 35% против 20,9%, а лечебный соответственно в 55% против 62,8%; при этом различия были статистически недостоверны.

При сравнении непосредственных результатов химиотерапии с включением Альнорина (48 больных) и только химиотерапии (43 больных), было установлено, что частота достижения объективного эффекта составила 25% против 20,9% и лечебного эффекта 47,9% против 62,7% соответственно, различия были статистически недостоверны.

Для уточнения характера влияния Альнорина на результаты химиотерапии был проведен сравнительный анализ выживаемости. Она была оценена у 46 больных, получивших химиотерапию с включением Альнорина.

Медиана времени до прогрессирования составила 4,7 мес.; медиана общей выживаемости - 11,3 мес. Общая выживаемость корелировала с эффективностью лечения. Так, при достижении лечебногЬ эффекта медиана выживаемости составила 26 мес. против 6 мес. в неэффективных случаях (р=0,002).

У больных, получавших Альнорин перед химиотерапией, медиана общей выживаемости составила 26 мес. В группах с еженедельными введениями препаратов или назначением Альнорина после химиотерапии она была достоверно меньше, составляя 7,0 и 6,2 мес. (р=0,006) соответственно.

У больных, получивших химиотерапию с предварительным введением Альнорина медиана времени до прогрессировать была значимо больше чем в контрольной группе: 11,7 мес. против 5,8 мес. (х2=12,46, р< 0,0001). Также достоверно выше была медиана общей выживаемости: 26 мес. против 9,3 мес. (р=0,003), рисунок 1.

1,0 0,9

с. 0.8

1 °-7

| 0,6

I 0,5

!:

0.2 0,1

— химиотерапия с предварительным введением Альнорина

- только химиотерапия

Рис. 1. Кривые общей выживаемости больных, получивших химиотерапию с предварительным введением Альнорина и контрольной группы.

Таким образом, предварительное введение Альнорина значимо улучшило эффективность химиотерапии за счет достоверного увеличения медиан безрецидивной (на 5,9 мес.) и общей (на 17 мес.) выживаемости больных.

После химиотерапии с предварительным введением Альнорина, даже в неэффективных случаях, медиана общей выживаемости была больше, чем в группе контроля. Медиана выживаемости составила 15 мес. и 5 мес. соответственно, разница статистически достоверна (х2=5,31; р< 0,01).

Сигти1а^е короПюп Бигутпд (Кареп-Меюг) ^ Соггр1е1е - Сегаогей

; ; "П: : ■ ; "■! И ■■■ - !.....1.....

■;■ 1.....П:- 1 , : : | .........¡"Г

...........!"■]........■

■:■■ Г : ..... • ..............

'Г !"!'!'>,.........П1

;........:;;;г;; : ч, т : : : ...... ;.....!....... : ; :.....;....... : :

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 Т|гш

При сопоставлении частоты возникновения негематологических побочных эффектов у больных, получавших химиотерапию с включением Аль-норина и контрольной группы, статистически значимых различий найдено не было. Включение Альнорина в режимы достоверно снижало частоту развития гематологических осложнений. Лейкопения (72,1% против 54,0%, х2=4,69, р=0,03) и нейтропения (75,0% против 47,9%, х2=5,47, р=0,019) достоверно чаще осложняли химиотерапию без Альнорина. Различия в частоте развития тромбоцитопении всех степеней были менее значимы - 64,1% против 50,6%. Анемия значительно чаще выявлялась в контрольной группе - 70,5% против 16,2, статистически разница была существенной (%2=36,70, р<0,0001).

Таким образом, включение в режимы Альнорина приводило к значимому снижению частоты развития гематологической токсичности химиотерапии. Назначение Альнорина перед проведением химиотерапии является оптимальным, что подтверждается снижением частоты побочных эффектов и достоверном увеличении выживаемости больных, включая случаи раннего прогрессирования.

2. Клинико-фармакологическое изучение Ингарона при диссемини-рованной меланоме кожи.

В исследование был включен 41 больной, эффективность лечения оценена у 39 больных. У 4 (10,3%) больных была достигнута полная регрессия опухоли, у 9 (23,1%) - частичная, у 16 (41,0%) индуцирована стабилизация болезни на срок не менее 3-х мес. Полная + частичная регрессия опухоли достигнута в 33,3% случаев, общий лечебный эффект (полная + частичная регрессия + стабилизация болезни) - в 74,4% случаев.

В анализ выживаемости включено 39 больных. Медиана времени до прогрессирования составила 9,2 мес., медиана общей выживаемости - 15,2 мес. При достижении объективного (полного + частичного) эффектов медиана времени до прогрессирования не достигнута, при стабилизации составила 6,8 мес., и при прогрессировании - 2,5 мес. Разница была статистически дос-

товерна в сравнении эффективных и неэффективных случаев ("/2=8,37, р= 0,015). Медиана общей выживаемости больных с объективным эффектом составила 28,3 мес., при стабилизации болезни - 10,2 мес., а при прогрессиро-вании 9,1 мес., разница достоверна (х2=7,89, р=0,019).

Побочные эффекты оценены у 41 больного на протяжении 152 курсов.

Рвота осложнила 24 (15,8%) курса из них II ст. в 8,6%. Тошнота возникала при проведении 40 (26,3%) курсов, включая II ст. в 12,5%. Дозолимити-рующей токсичностью режима была нейтропения и тромбоцитопения. Клинически незначимая (1-Н ст.) нейтропения осложняла 31,6% курсов лечения, выраженная (Ш-1У ст.) - 29,0% курсов. Тромбоцитопения 1-Н ст. была после 48,7% курсов, Ш-1У ст. после 30,9% курсов. Анемия осложнила 76.3% курсов лечения. При этом I и II ст. была после 55,3% курсов, а III и IV ст. - после 21,1% курсов. Гематологическая токсичность была кумулятивной и нарастала по мере увеличения числа курсов лечения.

Проведено сравнение результатов химиотерапии с включением Инга-рона и контрольной группы. Как частота достижения объективного эффекта (полный + частичный эффект) 33,3% против 20,9%, так и лечебный эффект (полный + частичный эффект + стабилизация болезни) была выше у больных, получивших Ингарон. Преимущество включения Ингарона наиболее полно проявилось при сравнении выживаемости больных. Медиана времени до прогрессирования у 43 больных, получивших только химиотерапию, составила 5,8 мес. против 9,2 мес. при проведении химиотерапии с включением Ингарона, разница была статистически достоверна (р = 0,03). Медиана общей выживаемости при проведении только химиотерапии составила 9,3 мес., а при включении Ингароноа - 15,2 мес., разница достоверна (р= 0,02), рисунок 2.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

Time

- химиотерапия с включением Ингарона

- только химиотерапия

Рис. 2. Медиана общей выживаемости больных, получавших только химиотерапию и химиотерапию в комбинации с Ингароном.

При сопоставлении частоты возникновения негематологических побочных эффектов в сравниваемых группах статистически значимых различий не установлено. Также не установлено достоверной разницы в частоте развития нейтропении, тромбоцитопении и анемии.

Таким образом, в сравнении с контрольной группой, включение в режим химиотерапии Ингарона привело к достоверному увеличению общей выживаемости больных на 5,9 мес.

3. Непосредственные и отдаленные результаты применения инте-рерона альфа при метастазах рака почки.

Результаты применения интерферона альфа в новом прерывистом режиме.

Эффективность прерывистого режима введения а-ИФН была оценена у 131 больного, всего проведено 1065 курсов лечения. Полный эффект был достигнут у И (8,4%) больных, частичный у 18 (13,7%) больных; объектив-

ный эффект (полная + частичная ремиссии) составил 22,2%. Длительная стабилизация болезни (> 6 мес.) была достигнута у 35 больных. Общая частота лечебного эффекта: полная + частичная ремиссии + длительная стабилизация составила 48,9%.

Побочные эффекты лечения. Чаще всего наблюдали гриппоподобный синдром: повышение температуры тела (II ст.- 13,5%), озноб (II ст. - 9,9%). Нужно отметить, что повышение температуры и озноб обычно был только в первые дни курса. Анемия II ст. была у 1,5% больных, нейтропения II ст. у 1,5% больных, клинически не значимая тромбоцитопения - у 8,4% больных.

В целом побочные эффекты лечения а-ИФН были незначительными и значимо не ухудшали качество жизни больных.

Новые комбинации с фторпиримидинами для приема внутрь показали эффективность и отсутствие дополнительных побочных эффектов. Между тем, значение этих режимов предстоит изучить в рандомизированном исследовании.

В многофакторный анализ включено 189 больных. Полный эффект был достигнут у 18 (9,5%) больных, частичный эффект у 22 (11,7%), стабилизация болезни у 62 (32,8%); лечебный эффект - 54%. Медиана времени до про-грессирования составила 8,1 мес., общей выживаемости - 22,4 мес.

При достижении полного эффекта медиана времени до прогрессиро-вания не достигнута, при частичном эффекте составила 14,7 мес., при стабилизации болезни 9,2 мес., и при прогрессировании 2,0 мес. Разница в эффективных случаях в сравнении с неэффективными была статистически достоверна (х2=131,68, р=0,00006). Медиана общей выживаемости у больных с полным эффектом к моменту завершения исследования не была достигнута, при частичном эффекте она составила 26,0 мес., при стабилизации болезни 24,0 мес., и при прогрессировании 8,0 мес. Таким образом, достижение лечебного эффекта приводило к достоверному увеличению общей выживаемости больных, в сравнении с неэффективными случаями (Х2=74,048, р=0,00001).

При выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии частота достижения полного эффекта была недостоверно выше по сравнению с более отдаленными сроками 18,2% против 8,1% и 5,9% (р=0,3). Аналогичная тенденция наблюдалась и при достижении объективного эффекта (полная + частичная ремиссии): 30,9% против 18,3% и 17,7% соответственно. Стабилизация болезни достигалась достоверно чаще при обнаружении метастазов в более отдаленные сроки после нефрэктомии 23.6% против 28,6% против 42,6% (Р<0,05).

У больных с достигнутым лечебным эффектом выявление метастазов в более отдаленные сроки ассоциировалось с увеличением времени до прогрес-сирования. Так, при выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии оно составило при полном эффекте 65,9 мес., при частичном 22,2 мес. и стабилизации болезни 11,1 мес. При выявлении метастазов в течение 1 года после нефрэктомии - 89,0 мес., 20,4 мес. и 19,3 мес. соответственно. При выявлении метастазов в более отдаленные сроки - 86,5 мес., 38,8 мес. и 14,8 мес. соответственно. Разница была статистически достоверна (р< 0,05).

При выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии (1 группа) медиана общей выживаемости составила 27,6 мес., при установлении метастазов в течение 1 года (2 группа) - 16,2 мес., при выявлении метастазов в более поздние сроки (3 группа) - 24,0 мес. Разница была статистически достоверна при сравнении 1 и 2 группы (р<0,05).

Частота достижения лечебного эффекта зависела от размеров метастазов в легкие. Так, при их размере < 2 см. полный (64,7%), частичный (68,4%) эффекты и стабилизация болезни (56,8%) наблюдались достоверно чаще (р<0,01), чем при их размерах более 2 см. (35,3%, 31,6% и 43,2% соответственно).

Медиана времени до прогрессирования при метастазах в легкие < 2 см. была недостоверно большей (6,6 мес.), чем при метастазах более 2 см. (3,1 мес.). Медиана общей выживаемости при размерах метастазов в легкие <

2 см. составила 24 мес., при большем размере - 15 мес. Разница была значима, но статистически не достоверна (р=0,06).

Число метастазов в легкое достоверно не повлияло на частоту достижения лечебного эффекта. Медиана времени до прогрессирования при числе метастазов не более 10 составила 9,0 мес., при большем их числе - 3 мес., разница статистически достоверна (х2=3,109, р=0,002). При числе метастазов не более 10 медиана выживаемости была достоверно выше, чем у больных с большим числом метастазов: 24,0 мес. и 14,0 мес. соответственно (х2=2,34, р=0,02).

Проведен многофакторный анализ признаков прогноза эффективности прерывистого режима лечения а-ИФН. В исследование вошли данные о 189 больных. Чувствительность составила 81,2% (благоприятный прогноз); специфичность - 74% (неблагоприятный прогноз); точность - 76,8%.

Анализ показал, что размер метастазов в легкие более 2 см.; наличие метастазов в кости; число метастазов в легкие более 10 связаны с неблагоприятным прогнозом лечения. В свою очередь, к факторам благоприятного прогноза с высокой степенью достоверности относятся наличие метастазов в легкие размером < 2 см., число метастазов в легкие не более 10 и отсутствие метастазов в кости.

4. Результаты иммунологических исследований.

4.1. Влияние Алыюрина на показатели иммунного статуса больных диссеминированной меланомой кожи.

Исследование проведено у 61 больного, получившего лечение Ально-рином при самостоятельном применении и в сочетании с химиотерапией.

Альнорин при самостоятельном применении не продемонстрировал заметного иммуномодулирующего действия при оценке средних показателей пропорции отдельных субпопуляций лимфоцитов и при определении частоты отклонений у больных количеств тех или иных клеток от нормального уровня.

Состояние иммунного статуса было исследовано у 46 больных, получавших химиотерапию в сочетании с Альнорином. В целом по группе состояние иммунного статуса больных не отличается существенно от контрольной группы (здоровые доноры). Статистически значимые различия выявлялись только в пропорции СОЗ+ и СБ38+ клеток. При этом пропорция СБЗ+ клеток, хотя была и ниже, чем в контрольной группе, однако она укладывалась в общепринятую норму (60-75%). Количество СБ38+ клеток, напротив, было повышено у этих больных по сравнению с лицами контрольной группы, однако оно также была в границах общепринятой нормы (24-40%). Сравнение показателей иммунного статуса до- и по окончании лечения по всей группе больных, получавших химиотерапию в сочетании с Альнорином показало только возрастание пропорци НЬЛ-БЯ клеток, которое хотя и оказалось статистически значимым (р<0,05), тем не менее было как до, так и по окончании лечения в пределах нормы (7-15%).

Изменения в иммунограмме после лечения были отмечены только в отношении клеток, экспрессирующих антигены НЬА-БЯ и С025 (рецептор для интерлейкина-2). При этом в группе больных, имеющих лечебный эффект нарастание пропорции СБ25+ клеток было существенным - с 2,96 до лечения до 12,9 после лечения (норма <5%).

Исключением было заметное снижение процента больных с превышающей норму пропорцией СБ16+ и увеличением процента больных с нормальным количеством этих клеток у получавших химиотерапию с последующим введением Альнорина. При этом существенно увеличилось количество больных с повышенной цитотоксической активностью ЫК-клеток, что может говорить о возрастании их цитотоксического потенциала.

4.2. Влияние химиотерапии с включением Ингаропа на показатели иммунного статуса больных диссеминироваппой меланомой кожи.

Сравнительный анализ групп больных, не имевших и имевших эффект лечения показал, что по некоторым параметрам они различались между со-

бой. У больных, леченных с эффектом, процент СБ8+ Т-лимфоцитов, исходно был ниже, чем у здоровых лиц, чего не было у больных, получивших неэффективное лечение, а В-клеток (СБ20+) - выше. Лечение Ингароном и химиотерапией привело к определенным изменениям в каждой из групп больных, и эти изменения различались в зависимости от исхода терапии.

Больные, достигшие лечебного эффекта, получили от 2 до 10 курсов лечения. Исходно сниженная у них пропорция СЭЗ+, СБ5+ и СЭ7+ -клеток оставалась сниженной на протяжении 4 курсов лечения и снижалась в еще большей степени после 6-го курса, когда прогрессирование болезни было у 53,6% больных. Процент лимфоцитов с маркером С038, исходно повышенный, увеличивался после 2-го курса, а затем снижался после 6 курса (т.е. перед прогрессированием).

Также к моменту прогрессирования повышалась пропорция лимфоцитов, экспрессирующих рецептор для интерлейкина-2 (С025+-клетки). Количество этих клеток немного нарастало на протяжении эффективного лечения, но перед прогрессированием резко повышалось. Это же имело место и в группе больных, получивших лечение без эффекта. Возможно, нарастание СЭ25+ лимфоцитов было связано с прогрессированием болезни.

Особенный интерес представляет соотношение динамики количеств ЫК-клеток (СЭ16+) и их цитотоксической активности. На фоне неэффективной терапии она увеличивалась с одновременным возрастанием их цитоток-сичности. В то же время у больных, получавших лечение с эффектом, количество СБ16+-клеток снижалось, параллельно с повышением их цитотоксич-ности, что говорит о повышении их цитотоксического противоопухолевого потенциала.

Таким образом, реализация эффекта лечения Ингароном и химиотерапией совпадала с увеличением цитотоксического потенциала ЫК-клеток. Прогрессирование же заболевания было на фоне возрастания количества этих клеток, но без их активации, а видимое возрастание цитотоксичности

NK-клеток является результатом увеличения их количества в общей популяции лимфоцитов.

4.3. Результаты иммунологических исследований при метастазах рака почки.

Проведен анализ изменений в иммунологическом статусе, позволяющих прогнозировать вероятность достижения лечебного эффекта а-ИФН.

Были определены различия показателей клеточного компонента иммунологического статуса больных в зависимости от достижения эффекта лечения а-ИФН. Больные были разделены на две группы: в 1 включены эффективные случаи (полный + частичный + стабилизация болезни), во 2 - неэффективные. Сравнение основных исходных параметров иммунного статуса обеих групп с показателями контроля (здоровые доноры) показало, что при метастазах рака почки имелось статистически значимое (р< 0,003) снижение общего количества Т-лимфоцитов (CD3+, CD5+, CD7+ клеток), лимфоцитов, экспрессирующих молекулу адгезии CD50, а также снижение цитотоксиче-ской активности NK-клеток. Кроме того, у больных, имевших эффект лечения, исходно было статистически значимое снижение пропорции лимфоцитов, экспрессирующих молекулу апоптоза CD95.

Все отклонения от нормального уровня пропорций отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов значительно сильнее проявлялись при отсутствии эффекта лечения.

Исходная активность NK-клеток была снижена у всех больных в сравнении с контрольной группой. Однако во 2 группе оно было сильнее, и более значимым, чем в первой. В то же время пропорция этих клеток с маркером CD 16 была нормальной в обеих группах, что, свидетельствует об истинном снижении их функциональной активности.

Выше были приведены данные о нарушениях средних показателей пропорции отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов у всех обследованных больных, в зависимости от наличия или отсутствия лечебного эффекта. Анализ

частоты таких нарушений в группах показал, что по ряду показателей она различалась.

У больных 1 группы, исходно нормальная пропорция Т-лимфоцитов, определяемая по пан-Т-клеточным маркерам CD3 и CD5, встречалась чаще, чем при прогрессировании болезни - 54,7% и 73,7%, соответственно, в 1 группе и 34,7% и 29,4% во 2, и эти различия были статистически значимы (р=0,04 для CD3 и р=0,005 для CD5).

Напротив, в 1 группе больные со сниженным количеством CD31", CD5+ и CD7+ клеток встречались реже, чем во 2, причем для CD5+ клеток эта разница была статистически значима (р=0,02). Хотя эти группы не различались достоверно по средним показателям пропорции CD4+ клеток, тем не менее сниженная их пропорция была достоверно реже у больных 1 группы, чем во второй: 18,9% и 44,9% соответственно (р=0,04). В 1 группе недостоверно чаще были больные с повышенным соотношением иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, т.е. с превалированием субпопуляции CD4+ клеток над лимфоцитами с фенотипом CD8+. Были заметны также различия и в отношении Т-лимфоцитов, экспрессирующих маркеры, характерные для активированных клеток (HLA-DR, CD38, CD1 lb) - сниженная их пропорция чаще была у больных, не имевших эффекта лечения.

Снижение активности NK-клеток, достоверно чаще встречалось и было более выраженным у больных 2 группы, чем у эффективно леченных больных 70,6% и 32,1% соответственно (р=0,03). У неэффективно леченных больных чаще была повышена цитотоксичность этих клеток (р=0,03). В свою очередь, у больных 1 группы нормальная активность NK-клеток определялась в 64,3%, в то время как во второй достоверно реже - у 23,5% больных (р=0,0002).

В заключение можно отметить, что эффект лечения а-ИФН в большей степени может быть ожидаем у больных с наименее выраженными исходными нарушениями клеточного иммунитета.

Анализ иммунограмм всех больных раком почки до лечения выявил нарушения концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов в, А и М. При этом концентрации и ^А были повышены - 14,42±1,64 и 3,31±0,45 г/л при норме 12,08±0,86 и 2,26±0,2 соответственно; при этом для ^А различия были достоверны (р=0,03). Средняя же концентрация ^М оказалась достоверно сниженной - 0,9±0,09 против 1,43±0,13 в контрольной группе (р=0,01).

Однако при разделении больных на группы в зависимости от эффекта лечения оказалось, что все эти изменения были только у больных 1 группы. Во второй, концентрации иммуноглобулинов всех трех классов были ниже, чем в контроле, хотя эти различия не были статистически значимыми. Анализ частоты этих нарушений показал, что в группе эффективно леченных больных подавляющее их число имело нормальную концентрацию ^С (78,6%) и повышенную 1§А (88,9%), тогда как во второй группе у всех (100%) больных были низкие концентрации ^С и а у половины больных оказалась повышенной концентрация 1цА.

Анализ частоты изменений параметров иммунного статуса на фоне лечения показал, что у эффективных случаях статистически значимые изменения произошли в отношении количества активированных лимфоцитов (С038+) и лимфоцитов, экспрессирующих молекулу СЭ50. Сниженное и нормальное количество СБ38+ клеток отмечалось у 61,5% и 38,5%, а после лечения - у 13,3 и 60% соответственно (р<0,05), помимо этого, у 26,7% больных в этой группе оно стало даже повышенным.

Сниженное количество СБ50 клеток было выявлено более чем у половины больных в обеих группах. После лечения, при наличии эффекта, оно нормализовалось и оставалось сниженным лишь у 5,3%. При отсутствии эффекта число лиц со сниженной пропорцией этих клеток хотя и уменьшалось, но в меньшей степени, чем в первой группе, составив 28,6%.

Иная картина наблюдалась у больных с прогрессированием заболевания. В этой группе сохранялось неизменным количество больных со сниженной пропорцией Т-лимфоцитов (СОЗ+клеток), лимфоцитов, экспресси-рующих активационные маркеры и СВ11Ь. Уменьшался, но в гораздо меньшей степени, чем в эффективных случаях, процент больных со сниженной пропорцией СЭ50+ клеток и не менялось число больных с низкой активностью ЫК-клеток.

В различной степени у больных с разными результатами лечения менялись и концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови. У больных, получавших лечение с клиническим эффектом концентрации иммуноглобулинов не изменились. У больных с прогрессированием заболевания повышалось исходно сниженное содержание ^С, ^А и ^М в сыворотке крови, хотя это возрастание не было статистически значимым.

4.4. Усиление Альпорипом цитотоксического действия противоопухолевых лекарств: роль экспрессии гена Ьс1-2.

Опыты проводились на культуре клеток НеЬа - дикого типа и этих же клетках, в которые с помощью ретровирусной конструкции был введен дополнительный ген Ьс1-2. Альнорин в концентрациях 100 и ЮООМЕ/мл, которые сами по себе не токсичны для клеток, повышал цитотоксический эффект Доксорубицина, причем на клетках НеЬа-Ьс12 в большей степени, чем на клетках дикого типа - и 12,3 и 7,9 раза соответственно.

Большинство противоопухолевых лекарств вызывают гибель опухолевых клеток путем индукции в них апоптоза. Альнорин также усиливал чувствительность клеток к апоптозиндуцирующему действию Доксорубицина. И он также более эффективен в отношении клеток, гиперэкспрессирующих Ьс1-2, чем для интактных клеток НеЬа.

Альнорин в дозе, в которой он сам не индуцирует апоптоз, повышает его индукцию Доксорубицином в 133,8 раза на клетках НеЬа-Ьс12, в то время как на клетках дикого типа только в 20 раз. Иными словами, Альнорин уси-

ливает цитотоксичность и апоптоз-индуцирующие свойства Доксорубицина, взаимодействуя с активностью антиапоптотического гена bcl-2.

При этом он более значительно влиял на индукцию апоптоза, чем на ци-тотоксическое действие. Концентрация Доксорубицина, необходимая для 50%-ного цитотоксического эффекта составляла 5,35 мкг/мл на клетках HeLa дикого типа и 10,7 мкг/мл для клеток HeLa с гиперэкспрессией гена bcl-2, а для индукции 50% апоптоза - 580,25 и 1432 мкг/мл соответственно.

Мы также исследовали влияние Альнорина на цитотоксичность препаратов, применяемых при лечении меланомы - Нидрана (ACNU) и Дакарбази-на (DTIC) - на клетках 4 меланом человека in vitro. Три из этих меланом оказались примерно в равной мере чувствительными к цитотоксическому действию Нидрана: его концентрации, необходимые для 50%-го цитотоксического эффекта в отношении клеток линий меланомы Mel-P, Mel-Korr и Mel-Is составили 256,35, 191,0 и 212,96 мкг/мл соответственно.

В то же время клетки меланомы Mel-Rac оказались высокорезистент-нвми, их ЦД50 оказалась равной 727,0 мкг/мл, т.е. в 6,7 раза выше, чем для наименее чувствительной линии Ме1-Р. Добавление в культуральную среду вместе с Нидраном Альнорина в концентрациях, в которых он сам не влияет на интенсивность роста клеток (1000 МЕ/мл и 100 мкг/мл), практически не повиляло на цитотоксический эффект Нидрана в отношении чувствительных клеток меланом линий Mel-P, Mel-Korr и Mel-Is. Однако в присутствии 1000 МЕ/мл Альнорина резко возрос цитотоксический эффект Нидрана в отношении клеток резистентной линии Mel-Rac. 50% цитотоксическая доза (ЦД50) Нидрана для клеток этой линии снизилась с 727 мкг/мл до 164,4 мкг/мл. Даже 100 МЕ/мл Альнорина оказались эффективными - ЦЦ50 Нидрана снизилась до 189,7 мкг/мл, т.е. в 4,3 и в 4,1 раз соответственно.

Таким образом, под влиянием Альнорина в этих экспериментах ЦД5о Нидрана в отношении клеток резистентной линии Mel-Rac снизилась ниже уровня наиболее чувствительной линии Mel-Korr.

Чувствительность клеток линий меланом оказалась различной и к ци-тотоксическому действию Дакарбазина. Наиболее резистентными оказались клетки линий Ме1-Р и Ме1-11ас. Альнорин повышал, хотя и в меньшей степени чувствительность этих относительно резистентных клеток к цитотоксиче-скому действию Дакарбазина в 1,2 и 2,88 раз соответственно.

Полученные данные позволяют заключить, что фактор некроза опухолей альфа (Альнорин) оказывает терапевтический эффект при меланоме не столько путем иммуномодулирующего действия, но повышением чувствительности опухолевых клеток к цитотоксическому и апоптоз-ндуцирующему действию лекарств.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны новые эффективные режимы применения фактора некроза опухоли (Альнорин), интерферона гамма (Ингарон), а также интерферона альфа в онкологии.

2. В результате I фазы клинического изучения отечественного рекомби-нантного фактора некроза опухоли альфа (Альнорин) разработан режим рационального лечения: 5х10бМЕ/день внутривенно в течение 5 дней. Основные побочные эффекты: повышение температуры, озноб, повышение артериального давления. Не отмечено кумулятивной токсичности при многократных курсах.

3. Разработан режим высокоэффективного лечения при использовании Альнорина до химиотерапии (АСЫII + Дакарбазин + Цисплатин) при диссеминированной меланоме кожи. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация - 55%. Медиана времени до прогрессирова-ния - 11,7 мес., медиана общей выживаемости - 26 мес.

4. При комбинации Альнорина и химиотерапии отмечено увеличение ци-тотоксичности ЫК-клеток, а также исходно высокая концентрация растворимого рецептора для 1Ь-2 и высокая пропорция лимфоцитов, экс-прессирующих рецептор для 1Ь-2.

Исследования in vitro показали, что Альнорин имеет не только иммунологические эффекты, определяющие его участие в противоопухолевом действии. При меланоме Альнорин снижает резистентность к ACNU и Дакарбазину, в максимальной степени в отношении опухолевых клеток с гиперэкспрессией Вс1-2.

Разработан режим высокоэффективного лечения с использованием интерферона гамма (Ингарон) в сочетании с химиотерапией при метастазах меланомы кожи. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация - 74,4%. Медиана времени до прогрессирования - 9,2 мес. Медиана общей выживаемости - 15,2 мес. Показано увеличение цитоток-сического потенциала NK-клеток (CD16+).

Новый режим прерывистого применения интерферона альфа высокоэффективен при метастазах рака почки. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация (> 6 мес.) - 48,9% в общей группе больных. Медиана общей выживаемости - 23,3 мес.

Многофакторный анализ показал значение числа и размеров метастазов в легкие для достижения эффекта и прогноза. При метастазах в легкие размером < 2 см. и их числе < 10 полный + частичный эффект + длительная стабилизация (> 6 мес.) достигнут в 62,5% случаев. Медиана общей выживаемости - 29,9 мес. Через 5 лет и больше 24% больных этой группы не имели признаков болезни, т.е. считались излеченными. Комплекс современных иммунологических исследований в период лечения дал возможность для важного практического заключения о том, что нормальные показатели (NK-клеток, CD4/CD8, продукция IL-2 и др.) высоко коррелируют с противоопухолевым эффектом интерферона альфа при метастазах рака почки.

Применение фактора некроза опухоли альфа, интерферона гамма и интерферона альфа определяют значительный прогресс в современном лечении некоторых злокачественных опухолей.

Список печатных работ по теме диссертации

1. A phase II trial of IFN-a-2A and ftorafiir in metastatic renal carcinoma. // J Clin One. 1994, v. 13, ab. 754 (with Lichinitser M., Rakhmankulova Z.).

2. Interferon-alfa-2a in lung metastases of renal cancer. // Annals of oncology, 1994, V. 5, N 8, p. 315 (with Lichinitser M, Rakhmankulova Z.).

3. Лечение легочных метастазов рака почки. // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996, с. 32 (соавторы: Ли-чиницер М.Р., Рахманкулова З.П.).

4. Эффективность Реаферона при метастазах рака почки. // Проблемы клинической онкологии. Сборник статей, посвященный 50-летию профессора Зикиряходжаева Д.З. Москва-Душанбе. 1999, с. 75-77 (соавтор: Рахманкулова З.П.).

5. Клиническое изучение рекомбинантного фактора некроза опухоли.// ЕШО. Новые противоопухолевые препараты в лечении рака Москва, сент. 1999, с. 1-5 (соавторы: Личиницер М.Р., Абрамов М.Е.).

6. Follow-up results of intermittent Interferon-a2A (IFN-a2A) therapy of renal cancer metastases. // 10th International Congress on Anti-Cancer Treatment, Paris, France, 2000 (with Lichinitser M., Rakhmankulova Z.).

7. Прогностическое значение некоторых молекулярных биомаркеров рака почки при лечении интерфероном. // Тезисы докладов. VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва, 2000. (соавтор: Степанова Е.В.).

8. Иммунологические аспекты использования цитокинов в онкологии. // Медицинская иммунология, 2001, т. 3, №2, с.269 (соавторы: Кадагид-зе З.Г., Славина Е.Г,. Черткова А.И., Абрамов М.Е.).

9. Альнорин (рекомбинатный фактор некроза опухоли альфа) в комплексной терапии меланомы. // Здравэкспо - Сибирь, Научно-практическая конференция «инновации в охране здоровья людей», тезисы участников,

Новосибирск, 2001 (соавторы: Личиницер М.Р., Сандахчиев Л.С., Пус-тошилова Н.М., Масычева В.И., Медуницин Н.В., Авдеева Ж.И.).

10. The interferonotherapy in cancer treatment: some aspects of mechanismes of action. // Int. J Cancer, 2002, SI2, p.449. (with Slavina E.G., Dzhgamad-ze N.T., Chertkova A.I., Zabotina T.N., Kadagidze Z.G.).

11. TNF-a enhances the tumor cell sensitivity to the cytotoxic and apoptosis-inducing action of antitumor drugs. // Eur.Cytokine Netw., Vol. 14, N 3, Supplement Sept. 2003, p.25 (with Chertkova A.I., Slavina E.G., Burko-va A.A., Kadagidze Z.G.).

12. Сочетание лимфангиолейомиоматоза, ангиомиолипомы почки и мульти-локулярной кистозной нефромы. // Архив патологии, 2004, №4, т. 66, с. 39-41. (соавторы: Соколова И.Н., Гурарий Л.Л., Казанцева И.А., Ану-рова О.А., Чемрис Г.Ю., Захарова Т.И., Ротин Д.Л.).

13. Современное лечение рака почки. // Здравоохранение и медтехника. -2004. - №9. - С.32-33 (соавторы: Матвеев В.Б., Личиницер М.Р.).

14. TP, Ki-67 and Bcl-2 as prognostic factors in renal cell carcinoma. // 16th International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris, France, 2005, p.296 (with Stepanova E., Matveev S., Sokolova I., Chernoglazova E., Lichinit-ser M.).

15. Клиническое применение Альнорина при диссеминированной меланоме кожи. // Здравэкспо - Сибирь, Научно-практическая конференция «инновации в охране здоровья людей», тезисы участников. Новосибирск, 2005 (соавторы: Абрамов М.Е., Масычева В.И., Славина Е.Г., Черткова А.И., Личиницер М.Р).

16. Клиническое применение альнорина при диссеминированной меланоме кожи. // I российско-американская конференция биотехнология и онкология. Санкт-Петербург, Россия, 29-31 мая 2005 года, с. 40-41. (соавторы: Абрамов М.Е., Масычева В.И., Славина Е.Г., Черткова А.И., Личиницер М.Р.).

17. Взаимодействие противоопухолевых лекарств и цитокинов в цитотокси-ческом действии и индукции апоптоза в опухолевых клетках. // Российский биотерапевтический журнал. №1, т.4, 2005, с 17. (соавторы: Славина Е.Г., Черткова А.И., Короткова О.В., Петренко H.H., Заботина Т.Н., Буракова A.A.).

18. Взаимодействие противоопухолевых лекарств и цитокинов в цитотокси-ческом действии и индукции апоптоза в опухолевых клетках. // Медицинская иммунология, т. 6, № 3-5, с. 251-252. (соавторы: Славина Е.Г., Черткова А.И., Короткова О.В., Заботина Т.Н., Буракова A.A.).

19. Modulation of melanoma cell sensitivity to the cytotoxicity of antitumor drugs by TNF-a and IFN-a. // European Cytokine Network, 2006, Suppl. V. 17, p. 94. (with Slavina E.G., Chertkova A.I., Korotkova O.V., Zabotina T.N., Baryshnikov A.Y., Mihaylova I., Kadagidze Z.G.).

20. Химиотерапия с предварительным введением Альнорина при диссеми-нированной меланоме кожи. // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. Барнаул, 2007, с. 102-103. (соавторы: Абрамов М.Е., Черноглазова Е.В.).

21. Влияние экспрессии тимидин фосфорилазы, BCL-2 и Ki-67 на безрецидивную выживаемость при раке почки T1-2N0M0. // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. Барнаул, 2007, с. 129-130 (соавторы: Степанова Е.В., Черноглазова Е.В., Вишневская Я.В.).

22. Прогностическое значение экспрессии тимидинфосфорилазы, BCL-2 и Ki-67 при раке почки T1-2N0M0. // Онкоурология. № 4, 2007, с. 21-25 (соавторы: Степанова Е.В., Вишневская Я.В., Черноглазова Е.В., Соколова И.Н., Матвеев В.Б.).

23. Фторафур®. Перспективы применения в современной клинической Онкологии. // Современная онкология. Т. 9. - № 1. - 2007. - С. 54-58.

24. y-Interferon (Ingaron) in combination with chemotherapy in patients with ma-tastatic skin malanoma. // 19th International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris, France, 2008, p. 192 (with Abramov M.E., Chernoglazova E.V., Kadagidze Z.G., Slavina E.G., Chertkova A.I.).

25. Cytotoxicity and apoptosis induction in melanoma cell lines by antitumor drugs: the effects of cytokines. // 19th International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris, France, 2008, p.352 (with Slavina E.G., Chertkova A.I., Korotcova O.V., Bigvava H., Borunova A.A., Morozova L.F., Petrenco N., Kadagidze Z.G.).

26. Цитотоксичность и индукция апоптоза в клеточных линиях меланом человека противоопухолевыми лекарствами: эффект цитокинов. // V-съезд онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. 14-16 мая 2008 г. С. 63. (соавтры: Славина Е.Г., Черткова А.И., Короткова О.В., Бигвава Х.А., Борунова А.А., Морозова Л.Ф., Петенко Н.Н., Кадагидзе З.Г.).

27. у-интерферон (Ингарон) в сочетании с химиотерапией при лечении метастазов меланомы кожи. // V-съезд онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. 14-16 мая 2008 г., с. 333. (соавторы: Абрамов М.Е., Личиницер М.Р., Черноглазова Е.В., Кадагидзе З.Г., Славина Е.Г., Черткова А.И.).

28. Химиотерапия диссеминированной меланомы кожи с включением Инга-рона (у-ИФН). Клинико-иммунологическое исследование. // Российский биотерапевтический журнал, 2009, №1, с 68-75. (соавторы: Абрамов М.Е., Славина Е.Г., Кадагидзе З.Г., Черткова А.И., Черноглазова Е.В., Ротобельская Л.Е., Личиницер М.Р.).

одписано в печать 13.01.09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № 8_

тано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Одним из современных направлений развития онкологии является изучение роли цитокинов в лечении злокачественных опухолей. Несмотря на успехи иммунологии в последние годы, проблема взаимоотношения опухоли и иммунной системы не теряет актуальность. В результате клинико-фармако-логических и иммунологических исследований получены сведения о биологических эффектах интерферонов, интерлейкина-2, фактора некроза опухоли и др. Принципиально показана их роль в противоопухолевом лечении. При этом наиболее важной задачей остается разработка рациональных режимов применения цитокинов. Для клинической практики наиболее популярны интерферон альфа (а-ИФН), интерферон гамма (у-ИФН), интерлейкин-2, и фактор некроза опухоли - альфа (ФНО).

К фактору некроза опухоли относится семейство цитокинов, осуществляющих свои функции через соответствующее семейство клеточных рецепторов. К ним относят лимфотоксины а и [3, Fas-лиганд, мембранные молекулы CD40 и CD30, Р-75 рецептор нейротрофина, ФНО-связанный апоптоз-индуци-рующий лиганд (TRAIL) и др. Продуцентами этой группы цитокинов являются активированные мононуклеарные фагоциты, эндотелиальные клетки, анти-генстимулированные Т-клетки (CD4+ и CD8+), активированные ЕК-клетки.

Основными свойствами ФНО являются стимуляция продукции ИЛ-1, ИЛ-6, стимуляция процессов адгезии, антителообразования В-клетками, индукция колониеобразующих факторов эндотелиальными клетками и фиброб-ластами, ко-стимуляция Т-клеточной активации и ЕК-клеток. ФНО влияет на процессы кроветворения, подавляя эритро-, миело- и лимфопоэз, однако, на фоне подавленного кроветворения проявляется его стимулирующее действие. Индукция апоптоза и клеточной смерти цитокинами семейства ФНО является фундаментальной для лечения злокачественных опухолей.

Кроме возможности непосредственно вызывать цитолиз, ФНО усиливает экспрессию на клеточной поверхности антигенов гистосовместимости

II класса и опухольассоциированных антигенов, способствуя развитию более интенсивного иммунного ответа на опухоль.

В литературе имеются данные о модифицирующем действии ФНО на чувствительность злокачественных клеток к цитотоксическому действию противоопухолевых препаратов. Оказалось, что некоторые противоопухолевые препараты (Доксорубицин, Цисплатин) могут повышать чувствительность клеток к апоптотическому действию ФНО при его определенных концентрациях. Необходимо отметить, что имеется и противоположное мнение. Эти исследования представляют интерес для разработки режимов с использованием химиопрепаратов и ФНО для лечения высокорезистентных опухолей к которым по праву относится меланома [80].

Интерферон гамма (у-ИФН) продуцируется Т-лимфоцитами и натуральными клетками-киллерами (№£). По большинству своих биологических свойств у-ИФН сходен с а-ИФН, однако его иммуномодулирующие свойства выражены в 100-1000 раз сильнее [2]. у-ИФН активирует мононуклеарные фагоциты; повышает экспрессию молекул МНС I и II класса; непосредственно влияет на дифференцировку Т- и В-лимфоцитов; активирует нейтрофилы и естественные киллеры. В эксперименте были показаны выраженные анти-пролиферативные и иммуномодулирующие эффекты у-ИФН. При этом было отмечено, что антипролифератиный эффект у-ИФН более выражен, чем таковой у а-ИФН или В-ИФН [132]. Тем не менее роль у-ИФН в лекарственном лечении злокачественных опухолей до последнего времени остается мало изученной, несмотря на явную привлекательность цитокина.

Наиболее популярным в онкологической практике цитокином является интерферон альфа (а-ИФН). Для реализации противоопухолевого эффекта а-ИФН важным является его антипролиферативное действие в отношении клеток мишеней, механизм которого изучен недостаточно. Известно, что под воздействием а-ИФН происходит замедление деления клеток, удлинение общего времени клеточной генерации - в2 и 8 фаз клеточного цикла. Важным аспектом является способность а-ИФН индуцировать реверсию трансформированного или злокачественного фенотипа к более "нормальному". Известно, что а-ИФН оказывает обратимое блокирующее действие на диф-ференцировку злокачественных клеток.

Интерес представляет иммуномодулирующее действие а-ИФН, которое тоже неоднозначно. а-ИФН может усиливать или тормозить антителообразо-вание, усиливать фагоцитарную активность макрофагов, цитотоксичность естественных киллеров.

Установлено, что наибольшая эффективность при солидных опухолях достигается при метастазах рака почки, в меньшей степени - при меланоме, нейроэндокринных опухолях, саркоме Капоши и раке толстой кишки.

В исследованиях показано, что при метастазах рака почки исходное состояние иммунного статуса больного играет более существенную роль в достижении лечебного эффекта, чем изменение его показателей в процессе лечения а-ИФН.

Имеются данные о преодолении а-ИФН множественной лекарственной устойчивости, обусловленной гиперэкспрессией гена 1уПЖ-1 [5], что особенно важно для метастазов рака почки. При этом механизм повышения чувствительности опухоли к цитостатикам не связан с геном ШЖ-1.

Большой интерес привлекает антиангиогенный эффект а-ИФН. Известно, что неоангиогенез играет ключевую роль в метастазировании рака почки. Данные об успешном применении а-ИФН при гемангиомах, саркоме Капоши, с а также угнетение пролиферации эндотелиальных клеток и фибробластов свидетельствуют о антиангиогенном эффекте а-ИФН [2].

Успехи лекарственного лечения диссеминированной меланомы кожи крайне скромны, о чем свидетельствуют устойчиво низкие, в пределах от 6 до 9 мес., показатели общей выживаемости больных. Единственным базовым препаратом остается Дакарбазин [139]. Применение цитокинов, в частности ИЛ-2 в высоких дозах, ограничено низким лечебным эффектом, и высокой частотой развития системной токсичности. Комбинации химиотерапии и цитокинов по данным ряда исследований более эффективны, но эти результаты признаются далеко не всеми авторами. К настоящему времени остаются не разработанными оптимальные режимы лечения диссеминированной мела-номы кожи, и предпочтение отдается исследовательским программам. Это определяет актуальность клинического испытания новых противоопухолевых лекарств и их комбинаций [105].

В предклинических исследованиях при диссеминированной меланоме кожи были продемонстрированы высокие лечебные результаты применения ФНО. Однако в клинике системное введение ФНО в адекватных для реализации противоопухолевого эффекта дозах было лимитировано его токсичностью. Способом ее преодоления, помимо регионарного введения, является создание менее токсичных препаратов ФНО. К ним относится впервые изученный в нашей клинике при диссеминированной меланоме кожи Ально-рин - отечественный рекомбинантный фактор некроза опухоли альфа.

Другим перспективным для лечения меланомы кожи цитокином является у-ИФН. С учетом синергизма противоопухолевого действия у-ИФН и химиотерапии клиническое изучение их совместного применения представляется актуальным. В нашей клинике впервые проведено адекватное клини-ко-иммунологическое исследование отечественного у-ИФН - Ингарона.

Морфологические особенности рака почки характеризуются наличием большого числа сосудов, усиленной экспрессией фактора роста эндотелия сосудов и рецепторов к нему. Опухоль связана с мутантной или дефектной функцией гена УНЬ, которая приводит к повышенному образованию альфа-фактора. Его образование индуцируется гипоксией, увеличивающей транскрипцию ряда генов, включая УЕОБ, РБОБ и ЬБвР [126]. Светлоклеточный рак почки характеризуется гиперэкспрессией РБвР и его рецептора, что связано с ростом опухоли, ангиогенезом и метастазированием [160]. Помимо этого первичная опухоль характеризуется гиперэкспрессией гена множественной лекарственной устойчивости, а ее метастазы - гиперэкспрессией гена Вс1-2. Эти факторы обуславливают высокую устойчивость опухоли к химиотерапии и лучевой терапии.

В течение последних двух десятилетий препаратами выбора при метастазах рака почки являются ИЛ-2 или а-ИФН. При сравнимой эффективности существенно меньший спектр и тяжесть побочных эффектов обуславливает предпочтение терапии а-ИФН [103]. Установлено, что назначение а-ИФН при метастазах рака почки является независимым фактором прогноза увеличения выживаемости [163]. Необходимо отметить, что лечебный эффект иммунотерапии достигается только в ограниченной группе больных метастазами рака почки.

В настоящее время считается установленной достоверная связь между частотой достижения лечебного эффекта цитокинов, выживаемости больных и ряда клинико-лабораторных параметров, объеденных в факторы прогноза. Считается, что у больных группы плохого прогноза терапия цитокинами не эффективна. Для промежуточной группы риска эти критерии до сих пор не определены. Это определяет актуальность поиска дополнительных критериев прогноза эффективности, позволяющих расширить категорию больных, потенциально чувствительных к лечению а-ИФН.

Исходя из этого нами на основании 15-летнего опыта лечения больных метастазами рака почки выявлен ряд клинико-иммунологических факторов прогноза лечебной эффективности а-ИФН при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в получении доказательств, свидетельствующих о клинической эффективности и увеличении выживаемости больных при применении новых режимов лечения диссе-минированной меланомы кожи комбинацией цитокинов - Альнорина (ФНО) или Ингарона (у-ИФН) и химиотерапии производными нитрозометилмочеви-ны, Дакарбазином и Цисплатином. Доказана безопасность системного самостоятельного применения Альнорина и его комбинации с цитостатиками.

Актуальным является углубленное клинико-иммунологическое исследование нового эффективного прерывистого режима введения а-ИФН и его комбинации с фторпиримидинами, выявившее ряд значимых факторов прогноза лечебного эффекта при метастазах рака почки.

Установлена связь изменений иммунологического статуса больных и эффективности лечения с включением Альнорина, Ингарона и интерферона альфа. В эксперименте показано значительное усиление цитотоксического действия (главным образом за счет индукции процессов апоптоза), ряда противоопухолевых лекарств а-ИФН и ФНО (Альнорином). Это усиление проявляется в максимальной степени в отношении опухолевых клеток с гиперэкспрессией гена Ьс1-2.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать новые режимы лечения больных диссеминированной меланомой кожи с включением Альнорина и Ингарона в комбинации с химиотерапией. Установить влияние цитокинов Альнорина и Ингарона на иммунологический статус больных диссеминированной меланомой кожи.

2. При метастазах рака почки разработать новый режим прерывистого применения а-ИФН, определить клинико-иммунологические факторы прогноза эффективности при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами, определить показания к его применению в I линии лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести I фазу клинического изучения отечественного препарата Альнорин (фактор некроза опухоли-а) при внутривенном введении.

2. Оценить эффективность и переносимость трех режимов комбинации Альнорина и химиотерапии (АОШ+Дакарбазин+Цисплатин) при диссеминированной меланоме кожи.

3. Разработать новый режим прерывистого введения а-ИФН (Роферон, Реаферон) при метастазах рака почки.

4. Разработать новые режимы комбинации а-ИФН с фторпиримиди-нами (Тегафур, Капецитабин) при метастазах рака почки.

5. Провести анализ прогностических факторов, влияющих на достижение лечебного эффекта а-ИФН при метастазах рака почки.

6. С учетом появления новых таргетных препаратов, дорогостоящих и обладающих значительными побочными эффектами, выделить группы больных для назначения а-ИФН в I линии с высоким шансом достижения лечебного эффекта.

7. Разработать режим комбинации интерферона-у (Ингарона) с химиотерапией при диссеминированной меланоме кожи.

8. Провести комплекс клинико-иммунологических исследований при использовании Альнорина, а-ИФН и Ингарона при меланоме и раке почки.

9. Изучить in vitro комбинации Альнорина и а-ИФН с химиотерапией с целью изучения механизмов противоопухолевой активности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые разработан режим эффективного применения отечественного рекомбинантного фактора некроза опухоли - Альнорина в комбинации с химиотерапией Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи в I линии лечения.

Впервые определена оптимальная доза Альнорина для системного применения. Установлено, что Альнорин снижает частоту развития гематологической токсичности при проведении химиотерапии.

Впервые доказано, что включение Альнорина в режимы лечения диссеминированной меланомы кожи улучшает выживаемость больных.

Впервые разработан режим эффективного лечения отечественным интерфероном гамма - Ингароном в комбинации с химиотерапией Ломустином,

Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи в I линии лечения. Доказано, что совместное применение Ингарона и химиотерапии увеличивает время до прогрессирования и общую выживаемость больных.

Впервые при метастазах рака почки на основании 15-летнего опыта установлены факторы, влияющие на достижение лечебного эффекта а-ИФН при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами. К ним относятся локализация метастазов, размер и число метастазов в легкие, и время от нефрэктомии до выявления метастазов.

Определены показатели выживаемости больных с метастазами рака почки, получавших лечение а-ИФН при различных факторах прогноза.

Впервые даны характеристики широкой панели иммунологических показателей при метастазах рака почки до и во время лечения а-ИФН.

Экспериментально установлено, что фактор некроза опухолей альфа (Альнорин), так же, как у-ИФН (Ингарон) и а-ИФН оказывает терапевтический эффект при меланоме и раке почки соответственно не только за счет иммуномодулирующих эффектов, но и путем повышения чувствительности опухолевых клеток к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию лекарств.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан и клинически апробирован новый эффективный режим лечения диссеминированной меланомы кожи Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином с предварительным введением Альнорина, позволивший значимо увеличить общую выживаемость больных. Показано, что при такой последовательности введении лекарств достигается 11,7 мес. медиана времени до прогрессирования и 26 мес. медиана общей выживаемости.

Разработан и клинически апробирован новый эффективный режим лечения диссеминированной меланомы кожи Ингароном, Ломустином, Дакарбазином и Цисплатином. Совместное применение Ингарона и химиотерапии не только повысило эффективность, но и привело к достоверному увеличению выживаемости больных. Показано, что при этой комбинации лекарств достигается 9,2 мес. медиана времени до прогрессирования и 15,2 мес. медиана общей выживаемости.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный прерывистый режим лечения метастазов рака почки а-ИФН при самостоятельном применении и комбинации с фторпиримидинами для приема внутрь.

Показано, что максимальный лечебный эффект прерывистого применения а-ИФН достигается у больных с метастазами, выявленными более чем через 1 год после нефрэктомии, преимущественно в легкие, числом не более 10 и размером <2 см.

На основании многофакторного анализа установлена группа наиболее информативных признаков для расчета индивидуального прогноза эффективности лечения а-ИФН с точностью от 82,1% до 64,2%. Определена значимость и характер благоприятных и неблагоприятных факторов прогноза при метастазах рака почки.

Дано экспериментальное обоснование противоопухолевого действия Альнорина и а-ИФН как следствия повышения чувствительности клеток ме-ланомы к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию ряда цито-статиков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Системное введение ФНО - Альнорина безопасно в дозах от 1х106до 5х106 МЕ.

Совместное системное и внутриопухолевое введение Альнорина в комбинации с химиотерапией Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином безопасно и приводит к снижению частоты развития гематологической токсичности химиотерапии.

Включение в режимы лечения диссеминированной меланомы кожи Альнорина значимо улучшает выживаемость больных.

Для реализации максимального лечебного эффекта оптимальна следующая последовательность введения лекарств: вначале ведения Альнорина, затем - химиотерапии Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином.

Назначение Ингарона в комбинации с химиотерапией Ломустином, Дакарбазином и Цисплатином безопасно и достоверно улучшает лечебную эффективность и выживаемость больных диссеминированной меланомой кожи.

Прерывистый десятидневный режим введения а-ИФН является эффективным при метастазах рака почки.

Факторами прогноза успеха лечения а-ИФН метастазов рака почки являются время выявления метастазов от момента нефрэктомии, сроки начала лечения от момента выявления метастазов, размер и число метастазов в легкие.

В сравнении с лечением а-ИФН при метастазах в легкие комбинация а-ИФН и фторпиримидинов имеет преимущество за счет достоверно большей медианы общей выживаемости. Совместное применение а-ИФН и фторпиримидинов показано при числе метастазов в легкие более 10 и их размере более 2 см.

Реализация лечебного эффекта а-ИФН, у-ИФН (Ингарона) и ФНО (Альнорина) не связано с их иммуномодулирующим действием.

Противоопухолевый эффект Альнорина и а-ИФН реализуется в большей мере за счет повышения чувствительности клеток к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию лекарств.

выводы

1. Разработаны новые эффективные режимы применения фактора некроза опухоли (Альнорин), интерферона гамма (Ингарон), а также интерферона альфа в онкологии.

2. В результате I фазы клинического изучения отечественного реком-бинантного фактора некроза опухоли альфа (Альнорин) разработан режим рационального лечения: 5х106МЕ/день внутривенно в течение 5 дней. Основные побочные эффекты: повышение температуры, озноб, повышение артериального давления. Не отмечено кумулятивной токсичности при многократных курсах.

3. Разработан режим высокоэффективного лечения при использовании Альнорина до химиотерапии (ACNU + Дакарбазин + Цисплатин) при диссеминированной меланоме кожи. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация - 55%. Медиана времени до прогрессировать - 11,7 мес., медиана общей выживаемости - 26 мес.

4. При комбинации Альнорина и химиотерапии отмечено увеличение цитотоксичности NK-клеток, а также исходно высокой концентрации растворимого рецептора для IL-2 и высокой пропорции лимфоцитов, экспрессирующих рецептор для IL-2.

5. Исследования in vitro показали, что Альнорин имеет не только иммунологические эффекты, определяющие его участие в противоопухолевом эффекте. При меланоме Альнорин снижает резистентность к ACNU и Дакарбазину, в максимальной степени в отношении опухолевых клеток с гиперэкспрессией Вс1-2.

6. Разработан режим высокоэффективного лечения с использованием интерферона гамма (Ингарон) в сочетании с химиотерапией при метастазах меланомы кожи. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация - 74,4%. Медиана времени до прогрессирования

9,2 мес. Медиана общей выживаемости - 15,2 мес. Показано увеличение цитотоксического потенциала ЫК-клеток (С016+).

7. Новый режим прерывистого применения интерферона альфа высокоэффективен при метастазах рака почки. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация ( >6 мес.) - 54% в общей группе больных. Медиана общей выживаемости - 23,3 мес.

8. Многофакторный анализ показал значение числа и размеров метастазов в легкие для достижения эффекта и прогноза. При метастазах в легкие размером < 2 см и их числе <10 полный + частичный эффект + длительная стабилизация (>6 мес.) достигнут в 69,1% случаев. Медиана общей выживаемости - 29,9 мес. Через 5 лет и больше 24% больных этой группы не имели признаков болезни, т.е. считались излеченными.

9. Комплекс современных иммунологических исследований в период лечения дал возможность для важного практического заключения о том, что нормальные показатели (ТЧК-клеток, СБ4/С08, продукция 1Ь-2 и др.) высоко коррелируют с противоопухолевым эффектом интерферона альфа при метастазах рака почки.

10. Применение фактора некроза опухоли альфа, интерферона гамма и интерферона альфа определяют значительный прогресс в современном лечении некоторых злокачественных опухолей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение эффективности лечения больных диссеминированной ме-ланомой кожи является актуальной задачей практической онкологии. Во многом это связано с устойчивостью опухоли к большинству химиопрепара-тов и их комбинаций. Судя о доступной литературе появление новых медикаментов в ближайшее время ожидать не приходится, что определяет поиск новых подходов к оптимизации известных режимов лекарственного лечения.

Базовым препаратом по настоящее время остается ДТИК, эффективность которого является эталоном для клинического изучения новых режимов. Объективный ответ достигается у 10-20% больных, длительностью порядка 3-4 мес. [13]. Сравнимым лечебным действием обладает Темозоломид [97,123], однако широкое его распространение в клинической практике, несмотря на удобство применения, ограничивается стоимостью препарата.

В ряде исследований было показано улучшение результатов лечения при применении комбинаций химиопрепаратов. Одной из наиболее часто применяемых является DBDT (ДТИК, Кармустин, Цисплатин, Тамоксифен) или «Dartmouth» - режим. Частота достижения объективного эффекта режима варьирует от 16 до 51% при медиане общей выживаемости больных порядка 7-8 мес. [32]. При прямом сравнении с терапией ДТИК было показано при комбинированном режиме увеличение частоты достижения объективного эффекта на 8,5% и увеличение медианы общей выживаемости на 1,5 мес.

В нашей клинике режим DBDT был модифицирован, из него исключен Тамоксифен, заменен Кармустин на Ломустин или Нидран и изменен режим введения Цисплатина, адаптировав его для амбулаторной практики. Объективный эффект исследованного режима составил 20,9%, стабилизация болезни была достигнута у 41,8% при 5,8 мес. медиане времени до прогрессирова-ния и 9 мес. медиане общей выживаемости. Предложенный вариант химиотерапии позволял достичь хороших лечебных результатов, был удобен, частота развития и степень выраженности побочных эффектов была сравнима с таковыми режима DBDT и успешно контролировалась. В настоящее время обсуждаемый трехдневный режим является одним из базовых в РОНЦ им. H.H. Блохина и других онкологических клиник России.

Следующим этапом работы была апробация совместного применения цитокинов и химиопрепаратов при диссеминированной меланоме кожи. В основу были положены результаты исследований, ряд которых продемонстрировал преимущества комбинации интерферонов и/или ИЛ-2 с химиотерапией [24,61]. Мнение о пользе комбинированного лечения разделяется далеко не всеми исследователями. В относительно недавней работе, посвященной сравнению режима CVD (Цисплатин, ДТИК и Виндезин) с таковым, включавшим дополнительно ИЛ-2 и а-ИФН было показано увеличение частоты достижения объективного эффекта с 21% до 33% у больных, получивших ци-токины. При этом медиана времени до прогрессирования и общей выживаемости были одинаковыми в обеих группах: 6 мес. и 11 мес. соответственно. Необходимо отметить, что в группе больных, где был индуцирован объективный эффект, медиана общей выживаемости была выше у получивших ИЛ-2 и а-ИФН, 15.5 и 19 мес. соответственно [22].

В нашей клинике было проведено клиническое исследование рекомби-нантного ФНО - Альнорина при диссеминированной меланоме кожи. Результаты проведенной I фаза исследований показали безопасность его системного введения. В отличие от ФНО других производителей, системное введение Альнорина в дозах до 5х106МЕ ежедневно в течение пяти дней не приводило к развитию выраженных системных осложнений.

Была показана безопасность системного введения Альнорина в комбинации с еженедельным введением Нидрана, Дакарбазина и Цисплатина. Мы не установили увеличения степени выраженности и частоты развития побочных эффектов химиотерапии при включении в режим Альнорина.

Полученные результаты послужили основанием для проведения клинических исследований II фазы комбинации Альнорина с трехдневным режимом химиотерапии Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином.

Частота достижения лечебного эффекта химиотерапии Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином с последующим двухнедельным введением Альнорина была сравнима с таковой в группе контроля, не было существенного увеличения частоты побочных эффектов химиотерапии.

Существенно более успешным было проведение химиотерапии с предварительным двухнедельным введением Альнорина. Лечебный эффект режима составил 55% из них объективный 35%, медиана времени до прогрессиро-вания достигла 11,7 мес., а общей выживаемости - 26,0 мес. Таким образом, больные, получавшие химиотерапию после предварительной двухнедельной индукции Альнорином имели достоверно значимое преимущество в медианах времени до прогрессирования и общей выживаемости. Полученные результаты позволяют расценить апробированный режим как наиболее эффективный при диссеминированной меланоме кожи. Дополнительным преимуществом служит значимое снижение в сравнении с контролем частоты развития гематологической токсичности химиотерапии с включением Альнорина.

При комбинации Альнорина и химиотерапии отмечено увеличение ци-тотоксичности NK-клеток, а также исходно высокая концентрация растворимого рецептора для IL-2 и высокая пропорция лимфоцитов, экспрессирую-щих рецептор для IL-2. Исследования in vitro показали, что Альнорин имеет не только иммунологические эффекты, определяющие его участие в противоопухолевом действии. При меланоме Альнорин снижает резистентность к ACNU и Дакарбазину, в максимальной степени в отношении опухолевых клеток с гиперэкспрессией Вс1-2.

В следующем разделе работы было продемонстрирована роль включения в режим химиотерапии Ломустином, Дакарбазином и Цисплатином интерферона гамма — Ингарона. Было показано некоторое повышение частоты достижения лечебного эффекта и значительное, достоверное увеличение медиан времени до прогрессирования (до 9,2 мес.) и общей выживаемости (до 15,2 мес.) больных диссеминированной меланомой кожи. При этом не было существенного увеличения частоты и степени выраженности побочных эффектов химиотерапии.

В целом, полученные нами данные подтверждают позицию преимущества совместного применения цитокинов и комбинированной химиотерапии в лечении диссеминированной меланомы кожи [1,75]. Подобные комбинации без существенного ухудшения качества жизни позволяют достичь медианы общей выживаемости порядка 12-13 мес. [125].

Следующий раздел наших исследований был посвящен анализу непосредственных и отдаленных результатов применения а-ИФН при метастазах рака почки. В лечении этой категории больных применение а-ИФН не потеряло свою актуальность, несмотря на внедрение в последние годы новых "целевых" препаратов Сорафениба, Сунтиниба и Бевацизумаба. Тем не менее, ценовая категория препаратов в достаточной степени будет ограничивать их широкое использование в ближайшие годы. При этом, только а-ИФН и Тем-сиролимус относится препаратам, которые значимо оказали позитивное влияние на продолжительность жизни больных [67].

Терапия а-ИФН достоверно увеличивает общую выживаемость больных. При этом объективные эффекты достигаются только в ограниченной группе больных и при определенных характеристиках болезни. Обычно применяют режим а-ИФН в дозах 5-9x106МЕ ежедневно или 3 раза в неделю. Такое лечение индуцирует объективный эффект в среднем у 15% больных, его длительность составляет 5-6 мес. а медиана общей выживаемости - порядка 13-15 мес. Побочные эффекты режима, нарастающая по мере длительности лечения астения и явления гриппоподобного синдрома, ухудшают качество жизни больных. Последнее в определенной степени лимитирует данный вариант лечения.

В нашей клинике разработано «прерывистое» введение а-ИФН в фиксированной дозе Зх106МЕ подкожно, ежедневно, с 1 по 10 дни с последующим десятидневным интервалом. В наших наблюдениях наиболее значимым побочным эффектом был гриппоподобный синдром, который, обычно возникнув на первой неделе лечения, в значительной степени снижал свою выраженность при последующих введениях. Подобного снижения при стандартном назначении а-ИФН в дозах 5-9x106 МЕ 3 раза в неделю, нами в доступной литературе не найдено.

Помимо приемлемого спектра побочных эффектов и удобства применения, 10 дневный режим самостоятельного примения а-ИФН в дозе 3x106 МЕ, продемонстрировал высокие лечебные результаты. Объективный эффект был достигнут у 22,2% больных, включая полный у 8,4% и частичный у 13,7% больных, и стабилизацию болезни у 32,8%. Эти результаты сопоставимы с представленными данными мета-анализа, включившего 1600 больных, где частота объективного эффекта а-ИФН составила 15% [136].

При самостоятельном применении а-ИФН медиана времени до прогрес-сирования составила 6.1 мес., а медиана общей выживаемости 23,3 мес. При достижении полного эффекта медиана времени до прогрессирования и общей выживаемости не были достигнуты при более чем 78 мес. сроке наблюдения. При частичном эффекте они составили 13,2 мес. и 27,5 мес.; при стабилизации болезни - 12,0 мес. и 25,1 мес. соответственно. Полученные значения несколько выше, описанных в литературе, где медиана времени до прогрессирования составила у 463 больных 4,7 мес. и общей выживаемости — 13 мес. [102]. С учетом отсутствия специального отбора больных в исследуемой группе, несмотря на разницу в числе наблюдений, наши данные могут свидетельствовать о возможном преимуществе «прерывистого» режима лечения.

Применительно к нашему исследованию был рассмотрен ряд факторов, оказывающих влияние на лечебную эффективность а-ИФН. К ним мы отнесли время выявления метастазов от момента нефрэктомии, число метастазов в легкие и их размер. Необходимо отметить, что согласно критериям отбора, в исследование не были включены больные с плохим соматическим статусом, низким уровнем гемоглобина и гиперкальцемией.

Срок выявления метастазов от момента нефрэктомии существенно не повлиял на частоту достижения лечебного эффекта а-ИФН. Он был одинаков у больных с выявленными до- или к моменту, или в течение 1 года после нефрэктомии метастазами и составил 50,0% и 48,6% соответственно. При выявлении метастазов в более отдаленные сроки лечебный эффект достигался недостоверно чаще — в 67,4%. Помимо более высокой частоты достижения лечебного эффекта, реализация метастазов в сроки более 1 года после нефрэктомии была связана с максимальными медианами времени до прогресси-рования (8,2 мес.) и общей выживаемости (26,0 мес.).

При реализации метастазов до- или к моменту нефрэктомии, общая эффективность лечения а-ИФН была примерно равна таковой, как в случаях выявления метастазов в сроки более года после нефрэктомии. Другими словами, худший прогноз имели больные при выявлении метастазов в течение первого года после нефрэктомии. Полученные результаты лечения при длительном (более 1 года) после нефрэктомии безрецидивном периоде в целом соответствуют данным литературы. В свою очередь, хорошие лечебные результаты при выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии скорее свидетельствуют о преимуществе «прерывистого» режима введения а-ИФН, т.к. выявление метастазов в более ранние сроки считается фактором негативного прогноза. В свою очередь, нефрэктомия, выполненная у большинства больных этой группы, могла улучшить отдаленные результаты, что подтверждает позицию ее целесообразности при распространенной болезни [51,52].

Размер метастазов в легкие оказал влияние на достижение лечебного результата а-ИФН, который при размере <2 см составил 64,3% и при большем — 42,9%, при этом разница была не достоверна. У больных имевших метастазы только в легкое, размером <2 см лечебный эффект был получен в 77,3% случаев. Медиана времени до прогрессирования и общей выживаемости при метастазах более 2 см была ниже, чем при метастазах меньшего размера: 3,5 мес. и 16,0 мес. против 5,6 мес. и 24,2 мес. соответственно (р=0,07).

Полученные данные свидетельствуют в пользу рассмотрения размеров метастазов в легкие в качестве одного из факторов прогноза успеха терапии а-ИФН. Необходимо отметить, что размер метастазов в легкие не входит в перечень общепризнанных критериев прогноза эффективности а-ИФН.

Число метастазов в легкое более 10 играло роль фактора неблагоприятного прогноза. Так при не более 5 метастазов лечебный эффект был получен у 61,5% больных, при их числе от 6 до 10 - у 65,9%, при большем - только в 37,5%. Медиана времени до прогрессирования при числе метастазов не более 10 составила 9 мес., при большем числе достоверно меньше - только 3 мес. (р=0,002). При числе метастазов не более 10 медиана выживаемости была достоверно больше, чем у больных с большим числом метастазов: 24,0 мес. и 14,0 мес. (р=0,02).

Лечебная эффективность а-ИФН при числе метастазов не более 10 и размером <2 см составила 69,1% и при больших размерах - 54,2%. При большем количестве метастазов размером <2 см - 50,0% и при более крупных метастазах - 27,8%. По нашим данным число метастазов в легкие более 10 было более значимым фактором негативного прогноза, чем размер метастазов более 2 см.

К основным задачам изучения лечебной роли включения в режимы фторпиримидинов - Тегафура и Капецитабина (а-ИФН+ФП) мы отнесли поиск факторов, повышающих эффективность терапии а-ИФН. У 58 больных, получавших а-ИФН+ФП частота достижения лечебного эффекта значимо не отличалось от таковой при самостоятельном применении а-ИФН. Эти результаты согласуются с данными литературы, где включение в режимы 5-Фторурацила и его производных значимо не улучшало непосредственную лечебную эффективность цитокинов [106]. Тем не менее, ряд источников свидетельствует о некотором улучшении отдаленных результатов терапии при совместном применении цитокинов и фторпиримидинов. Было показано, что медианы времени до прогрессирования варьировали от 4 до 11 мес. и общей выживаемости от 15 до 33 мес. [45,71,147].

В сравниваемых группах нашего исследования анализ выживаемости без признаков прогрессирования болезни показал, что при лечении а-ИФН+ФП ее медиана была недостоверно выше чем при лечении а-ИФН и составила 8,1 мес. против 6,1 мес. Однако кривые выживаемости в сроки от 19 мес. до 74 мес. расходились и больные, получавшие а-ИФН+ФП имели достоверное преимущество, за счет их большего процента не имевших прогрессирования (р< 0,05).

При лечении а-ИФН+ФП медиана общей выживаемости составила 18,0 мес., и была ниже чем при лечении а-ИФН (23,3 мес., р=0,04). Кривые выживаемости расходились в сроки от 4 до 6 лет, при которых число доживших больных получавших а-ИФН+ФП было большим, хотя разница была недостоверна.

При лечении а-ИФН факт выявления метастазов в легкие существенно не сказывался на медиане общей выживаемости, которая составила 26,4 мес. при их наличии и 23,4 мес. при их отсутствии. В свою очередь, при включении в режим фторпиримидинов медиана общей выживаемости была достоверно выше (р=0,01) при наличии метастазов в легкие и составила 41,5 мес. против 9,6 мес. при их отсутствии. При выявленных метастазах в легкие медиана общей выживаемости была достоверно выше, если больные получали а-ИФН+ФП(р=0,01).

Сроки выявления метастазов от момента нефрэктомии значимо не влияли на частоту достижения лечебного эффекта как у получавших а-ИФН, так и у а-ИФН+ФП. Некоторое преимущество в медиане времени до прогрессирования при выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии было у больных, получавших а-ИФН+ФП.

Лечебный эффект а-ИФН при числе метастазов в легкие более 10 был индуцирован практически в 2 раза реже, чем при их меньшем количестве. У получавших а-ИФН+ФП частота достижения лечебного эффекта не зависела от числа метастазов. При числе метастазов в легкие более 10 лечебный эффект а-ИФН составил 37,2%, а а-ИФН+ФП был больше и достигал 55,0%.

При выявлении более 10 метастазов в легкие медианы времени до прогрессирования и общей выживаемости были выше при лечении а-ИФН+ФП (6 мес. и 19 мес.), чем при самостоятельном применении а-ИФН - 6 мес. (3 мес. и 13 мес.). Полученные данные позволяют считать, что при наличии более 10 метастазов в легкие совместное применение а-ИФН и фторпирими-динов улучшает лечебные результаты.

В отличие от терапии только а-ИФН, размер метастазов в легкие более 2 см не оказал влияние на частоту достижения лечебного эффекта а-ИФН+ФП: лечение было равноэффективно при любом их размере.

При сопоставлении осложнений, у получавших а-ИФН+ФП закономерно увеличивалось частота головной боли, гастроинтестинальных нарушений и гематологической токсичности. В свою очередь, при лечении а-ИФН был отмечен достоверно больший процент развития ряда проявлений грип-поподобного синдрома: озноба (р<0,001) и повышения температуры (р<0,05) чем у больных, получавших а-ИФН+ФП. Учитывая отсутствие редукции доз а-ИФН при его совместном применении с фторпиримидинами, причина снижения частоты этих побочных эффектов трудно поддается объяснению. Подобная ситуация описана при лечении Сорафенибом и а-ИФН, когда частота развития озноба, повышения температуры и ладонно-подошвенного синдрома была больше при самостоятельном применении каждого из препаратов, нежели при их комбинации [46,59,124].

При анализе всей группы включившей 189 больных, получивших лечение на основе «прерывистого» введения а-ИФН был установлен ряд закономерностей достижения лечебного эффекта. К ним мы отнесли сроки выявления метастазов по отношению к нефрэктомии. Так, при раннем выявлении метастазов (до- или к моменту нефрэктомии) была максимальная частота достижения объективного эффекта. Выявление метастазов в течение 1 года после нефрэктомии играло роль фактора неблагоприятного прогноза, когда было отмечено максимальное число случаев прогрессирования болезни.

Наилучшие медианы общей выживаемости были у больных с ранним (до- или к моменту нефрэктомии) и поздним (более 1 года после нефрэктомии) выявлением метастазов. Назначение фторпиримидинов давало преимущество у больных при раннем выявлении метастазов, за счет увеличения частоты лечебного эффекта, времени до прогрессирования и общей выживаемости в сравнении с таковыми у больных, получавших только а-ИФН.

При размерах метастазов в легкие <2 см объективный эффект лечения, медианы времени до прогрессирования и общей выживаемости были существенно выше, чем при их размерах более 2 см. При этом включение в режимы фторпиримидинов повышало частоту достижения лечебного эффекта при размерах метастазов более 2 см.

Выявление в легких более 10 метастазов было связано со значимым снижением частоты достижения лечебного эффекта и медианы времени до прогрессирования. У этих больных включение в режимы фторпиримидинов помимо повышения частоты достижения лечебного эффекта, приводило к увеличению медианы времени до прогрессирования и общей выживаемости.

На основании полученных данных установлена группа больных, где прерывистое введение а-ИФН в I линии было наиболее эффективным: при выявленных более чем один год после нефрэктомии метастазах только в легкие, числом менее 10 и размером <2 см. При таких условиях полный + частичный эффект + длительная стабилизация ( >6 мес.) был достигнут в 62,5% случаев, медиана общей выживаемости составила 29,9 мес. Через 5 лет и больше 24% больных этой группы не имели признаков болезни, т.е. считались излеченными.

Проведенный одно- и многофакторный анализ позволил установить группу высоко информативных признаков для расчета индивидуального прогноза эффективности лечения а-ИФН. К ним относятся размер и число метастазов в легкие, локализация метастазов и удаление метастазов в анамнезе. Оказалось достаточной интерпретация только пяти клинических факторов, позволяющих достоверно оценить прогноз лечения в анализируемых группах больных с точностью от 82,1 % (для благоприятного прогноза) до 64.2% (для неблагоприятного прогноза).

Комплекс современных иммунологических исследований в период лечения дал возможность для важного практического заключения о том, что нормальные показатели (ЫК-клеток, С04/С08, продукция 1Ь-2 и др.) высоко коррелируют с противоопухолевым эффектом а-ИФН при метастазах рака почки.

Установлено, что иммуномодулирующий эффект цитокинов (Альнорина, Ингарона и а-ИФН) не является основным механизмом их противоопухолевого действия. В эксперименте было показано, что одним из механизмов реализации противоопухолевого действия Альнорина и а-ИФН является повышение чувствительности клеток меланомы к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию ряда цитостатиков.