Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Цитокиновый профиль при проведении продленной гемофильтрации в лечении острого почечного повреждения у хирургических больных с синдромом полиорганной недостаточности



На правах рукописи

ЗАХАРОВ Михаил Владимирович

ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОДЛЕННОЙ

ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.17 - хирургия

14.01.21 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ ?т

Санкт-Петербург - 2010

004614678

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор Бельских Андрей Николаевич кандидат медицинских наук Реутский Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Косачев Иван Данилович доктор медицинских наук профессор Воинов Валерий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 29 ноября 2010 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 27 октября 2010 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Лечение острого почечного повреждения (ОПП) является крайне сложной и актуальной проблемой современной медицины (Bellomo R., et al., 2008). ОПП - одно из наиболее частых и нередко жизнеугрожающих состояний у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров (Hoste Е.А., et al., 2008). Многими авторами (Waikar S.S. et al., 2006; Ympa Y.P. et al., 2005 и др.) подчеркивается, что ОПП является осложнением, которое оказывает значительное влияние на характер, течение и исход основного заболевания вне зависимости от его типа и тяжести. Высокая летальность, более 70% (de Mendonca A. et al., 2000; Liangos O. et al.. 2006 и др.), как правило обусловлена формированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и ОПП, как одного из его основных компонентов (Liano F. et al., 1996), а при развитии синдрома острого легочного повреждения (СОЛП) и острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (СРДСВ) достигает 94% и более не имея тенденции к снижению за последнее десятилетие (Кассиль В.Л. и соавт., 2003 и др.).

Установлено, что ведущими причинами развития СПОН являются выраженные нарушения системной гемодинамики при наличии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) (Ярустовский М.Б. и соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. и соавт. 2009) или сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, вызывающие критически значимые нарушения в функционировании жизненно важных органов и систем на фоне выброса в кровоток цитокинов и других медиаторов воспаления (Baue A. et al. 2000; С1есЪ С. et al., 2004). Нарушение цитокинового статуса оказывает значительное влияние на дальнейшее течение заболевания (Ronco С. et al., 2002).

Клиницисты, занимающиеся лечением СПОН, располагают множеством методик экстракорпорального очищения; крови (ЭОК) (Костюченко А.Л. и соавт., 2003), таких как интермиттирующий гемодиализ (ИГД), продленная гемофильтрация (ПГФ), непрерывная гемофильтрация (НГФ) и т.д., при которых элиминация токсических субстанций осуществляется путем диффузии, конвекции, сорбции или сочетанием этих вариантов. Предметом острых дискуссий последних пяти лет остаются как сам метод, так и время начала и оценка эффективности экстракорпоральной заместительной почечной терапии (ЗПТ) (KellumJ.A. et al., 2002; Bagshaw S.M. et al., 2006 и др.). Тем не менее, не существует доказательств преимущества одних методик перед другими, а так же длительности проведения операций ЗПТ (Vinsonneau С. et al., 2006; Ricci Z. et al., 2008 и др.). Кроме того, оценка цитокинового статуса в динамике при проведении заместительной почечной терапии изучена недостаточно, а имеющиеся в настоящее время результаты исследований носят противоречивый характер (Бирюкова Л.С. и соапт., 2005; Ronco С. 2008 и др.). Следует отметить, что особенности состояния и изменения детоксикационной функции легких при проведении ПГФ хирургическим больным с СПОН практически не изучены (Вельских А.Н. и соавт., 1994; Ватазин А.В. и соавт., 1998), а данных о влиянии

детоксикационной функции легких на состояние цитокинового статуса нет вовсе.

Цель исследования. Комплексная оценка цитокинового профиля у хирургических больных с острым почечным повреждением на фоне синдрома полиорганной недостаточности при проведении продленных операций заместительной терапии функции почек.

Задачи исследования:

1. Определить частоту различных этиологических факторов, приводящих к развитию острого почечного повреждения, как компонента синдрома полиорганной недостаточности у хирургических больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургических клиник.

2. Изучить показатели цитокинового статуса при проведении операции продленной гемофильтрации у больных с острым почечным повреждением на фоне синдрома полиорганной недостаточности после хирургических вмешательств и их взаимосвязь с исходом основного заболевания.

3. Оценить влияние операции продленной гемофильтрации на детоксикационную функцию легких у хирургических больных с острым почечным повреждением.

Научная новизна. Впервые проведено динамическое исследование цитокинового статуса у хирургических больных с синдромом полиорганной недостаточности при проведении операции продленной гемофильтрации. Доказана целесообразность комплексной оценки цитокинового статуса для определения прогноза исхода основного заболевания и эффективности экстракорпоральной гемокоррекции. Определено взаимоотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов как важного компонента оценки выраженности синдрома системной воспалительной реакции у больных с острым почечным повреждением септического генеза. Изучена динамика этого взаимоотношения в процессе интенсивной терапии с применением операций продленной гемофильтрации. Впервые изучено влияние продленной гемофильтрации на детоксикационную функцию легких. Установлено нарушение способности легочной паренхимы к очищению венозной крови и ее изменение при проведении продленной гемофильтрации.

Практическая значимость. Определены показания и противопоказания к проведению продленной заместительной почечной терапии у больных в критическом состоянии. Установлены клинико-лабораторные критерии эффективности такого лечения и показания к его прекращению. Разработана оригинальная тактика применения операций заместительной почечной терапии, заключающаяся в последовательном проведении непрерывной и продленной гемофильтрации. Установлено преимущество комбинированного применения бикарбонат- и лактаг-содержащнх буферных растворов при замещении удаляемого ультрафильтрата во время гемофильтрации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с острым почечным повреждением в составе синдрома полиорганной недостаточности уже с первых суток лечения с применением операции продленной гемофильтрации происходят выраженные изменения цитокинового статуса на уровне продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

2. Применение в комплексе интенсивной терапии операции продленной гемофильтрации, помимо протезирования азотовыделителыюй функции почек и коррекции водно-электролитных нарушений, оказывает комплексное детоксицирующее воздействие на организм путем удаления пула водорастворимых токсических субстанций со средней молекулярной массой.

3. Использование в комплексе интенсивной терапии операции продленной гемофильтрации оказывает значимое влияние на состояние детоксикационной функции легких, что имеет большое значение с первых суток лечения.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II научно-практической конференции кардиохирургов Северозападного региона России «Хирургическое лечение сердечной недостаточности» Петрозаводск (2009 г.), «XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов» Москва (2009 г.), VII Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Москва (2010 г.).

Внедрение результатов исследования. Основные положения и выводы диссертации внедрены в практику в Клиническом Центре экстракорпоральной детоксикации, в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургических клиник ВМедА имени С.М. Кирова. Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова и используются в учебно-педагогическом процессе Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации. По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, из них две - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список-литературы содержит 184 источника, из них - 66 отечественных и 118 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 15 таблицами и 21 рисунком.

Материалы и методы исследования. Решение поставленных задач было реализовано на основе ретроспективного и проспективного анализа лечения 100 хирургических больных в возрасте от 18 до 94 (58,3±18,9) лет, находившихся на лечении в ОРИТ хирургических клиник Военно-медицинской академии с 2000 по 2010 год (табл. 1). Послеоперационное течение основного заболевания больных, вошедших в исследование, осложнилось развитием СПОН и ОПГ1 как основного его компонента. Всем больным сипами выездной бригады

экстракорпоральной детоксикации (ВБЭД) Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации проводились операции заместительной терапии функции почек.

Критериями включения пациентов в исследование явились-.

1. Поступление пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии хирургических клиник, развитие у них в послеоперационном периоде синдрома полиорганной недостаточности и острого почечного повреждения как одного из ведущих его компонентов.

2. Проведение операции заместительной терапии функции почек как обязательного этапа лечения ОПП, развившегося на фоне СПОН.

3. Время наблюдения при проведении операций заместительной терапии функции почек - не менее семи суток с оценкой выживаемости за период нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Критериями исключения пациентов из исследования определили:

1. Продолжающееся кровотечение.

2. Терминальное состояние, крайне нестабильная гемодинамика, не поддающаяся коррекции инотропной поддержкой тремя препаратами или прессорными дозами двух адреномимстиков.

3. Недренированный очаг инфекции.

Таблица 1.

Распределение больных по группам._

Группа клинического сравнения п=43

Основная группа 1-я подгруппа п=30

2-я подгруппа п=27

Всего п=100

В группу клинического сравнения включили 43 больных с острой хирургической патологией, осложненной развитием ОПП на фоне СПОН. Анализ данной группы проводился ретроспективно на основе обработки историй болезни больных с 2000 по 2007 год. Целью введения данной группы стала сравнительная оценка уровня летальности.

В зависимости от этиологических факторов формирования ОПП на фоне СПОН все пациенты основной группы исследования (с 2007 по 2010 год) были разделены на две подгруппы: в первую подгруппу включили 30 больных после кардиохирургических вмешательств, вторую подгруппу составили 27 больных с острой хирургической патологией, осложненной развитием гнойно-септических осложнений, а в последующем СПОН и ОПП как его компонента (табл. 2).

Прогностическую оценку тяжести состояния и риска внутригоспитальной летальности при поступлении в ОРИТ и развитии критического состояния, проводили с использованием шкалы APACHE-II (Knaus W.A. et al. 1985). Оценку тяжести СПОН, на момент начала ЗПТ и в динамике проводили с использованием шкалы SOFA (Vincent J.L. et al. 1996).

Таблица 2.

Общая характеристика групп сравнения (Mío)___

Критерий Группа клинического сравнения (п=43) 1-я подгруппа (п=30) 2-я подгруппа (п=27)

Возраст (лет) 58,9+14,3 68,5+8,5* ~ 55,2+14,5*

Рост, см 170±8,9 168+10,4* 164+12,4*

Масса тела, кг 82,4+14,2 78,4+13,7* 76,5+14,7*

Площадь поверхности тела, м2 1,92+0,17 1,85±0,15* 1,9+0,19*

Мужчины, абс. (%) 33 (69,8%) 22 (73,3%)* 20 (74,1%)*

Женщины, абс. (%) 10 (30,2%) 8 (26,7%)* 7 (26,7%)*

Шкала APACHE II (баллов) 29,5+3,5 32,5+4,5* 30,5+3,5*

Шкала SOFA (баллов) 13,8+3,7 13,1±2,3* 12,9+3,3*

Примечание: * - различия по отношению к группе клинического сравнения не достоверны (р>0,05).

Несмотря на различия в этиологии формирования ОПП на фоне СПОН больные 1-й и 2-й подгрупп были синдромосходны по тяжести состояния и выраженности СПОН на момент начала ЗПТ. Это позволило нам в соответствии с поставленной целью исследования дополнительно разделить больных основной группы по исходу заболевания на выживших и умерших (табл. 3).

Таблица 3.

Характеристика пациентов разделенных в зависимости от исхода болезни на

момент начала ЗПТ (M-io)

Показатель Выжившие (п=20) Умершие (п=37) Р

Возраст, лет 56,9+14,6 59+17,9 >0,05

Мужчины, абс. (%) 14 (70) 26(70)_____ >0,05

Женщины, абс. (%) 6(30) 11 (30) >0,05

СПОН на фоне острой сердечнососудистой недостаточности после кардиохирургических вмешательств, абс. (%) 10 (50) 20 (54) >0,05

СПОН на фоне гнойно-септических осложнений острой хирургической патологии, абс. (%) 10 (50) 17 (46) >0,05

АРАСНЕ-И, баллы 30,5+3,5 32,5+4,5 >0,05

SOFA, баллы 12,9±3,3 13,1+2,3 >0,05

Время от момента поступления в ОРИТ до начала ЗПТ, сутки 2,5+1,5 3,2+1,5 >0,05

Средняя продолжительность операции непрерывной 48±4,5 46+2,5 >0,05

гемофильтрации, часов

Средняя продолжительность операции продленной гемофильтрации, часов 11,5±1,5 10,5+2,5 >0,05

Количество операций на одного больного 5,75±3,5 4,5+2,5 >0,05

Примечание: р - достоверность различий между группами

Всем больным проводили комплексное комбинированное лечение: антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности патогенной микрофлоры и нефротоксичности), респираторная, кардиопротективная, нефропротективная, инфузионная, гемокомпонентная, нутритивная (парентеральное и раннее энтеральной питание), иммунокоррегирующая, антисекреторная, противосвертывающая,

антипротеазная и антигипоксическая терапия, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, стимуляция процессов регенерации и т.д.

При развитии ОПП и определении показаний начинали заместительную терапию функции почек. Показаниями для начала ЗПТ определили:

- признаки гиперволемии (ЦВД > 20 см.рт.ст., ПДКВ > 10 см Н20 ст.) с угрозой развития отека легких, резистентной к применению диуретиков.

- гиперкалиемия (К+ более 6,0 ммоль/л), в условиях коррекции метаболического ацидоза (pH >7,3) и наличия ЭКГ признаков гиперкалийгестии.

- декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,2; ВЕЬ>8 ммоль/л, SBC<8-10 ммоль/л) не поддающийся консервативной коррекции.

- олигурия - диурез менее 500 мл в сутки, на фоне коррекции гиповолемии, либо анурия более 12 часов.

- повышение остаточного азота мочевины крови выше 33 ммоль/л и креатинина сыворотки более чем на 50% по сравнению с предыдущими показателями.

Пациентам группы клинического сравнения в комплексе интенсивной терапии выполнялись операции интермитгирующей гемофильтрации (ИГФ). Средняя продолжительность операции ИГФ у больных данной группы составила

- 5,5±1,5 часа, в среднем - 2,5±1,5 операции на одного больного.

Больным основной группы операцию гемофильтрации проводили на аппарате «Diapact CRRT» («B|Braun», ФРГ), используя гемофильтры «HF-80S», «FX-80» («Fresenius Med Саге», ФРГ) по вено-венозному контуру в течение двух суток. Скорость перфузии крови - 240±30 мл/мин. Скорость потока замещения -35±8 мл/кг/час. Замещение удаляемого ультрафильтрата осуществляли комбинацией готовых стандартных лактат- и бикарбонат» содержащих буферных растворов Hemofiltrasol HF-42/HF-23 («Fresenius Med Саге», ФРГ) и Duosol («B|Braun», ФРГ) с профилированием калия в зависимости от уровня калиемии, в объёме 55±4,5 литров в сутки в режиме постдилюции (табл. 3).

После стабилизации состояния больных, в первую очередь показателей центральной гемодинамики (снижение дозировки инотропных препаратов,

стабилизация артериального давления, устранение гиперволемии), переходили к ежедневному проведению операции ПГФ (табл. 3).

При развитии осложненнй (септический шок, кардиогенный шок) на фоне проведения операций ЗПТ или отсутствии клинического эффекта после двух суток непрерывной работы осуществляли проведение НГФ до стабилизации состояния. Общий принцип - чем тяжелее состояние больного, тем длительнее операция.

Всего за период с сентября 2007 года по май 2010 года выполнено 398 операций гемофильтрации, из них 98 суток НГФ у 57 больных.

У всех больных основной группы в процессе лечения проводилось клиническое обследование с оценкой гемограммы; биохимических показателей с использованием биохимического анализатора «SMA 12/60» фирмы «Technicon», США; Spektrum Т-0-12" фирмы «АВВОТТ», США; оценку КОС, электролитного состава крови, газового состава артериальной и смешанной венозной крови выполняли на аппарате «IL Synthesis 1745» (США).

Для определения степени эндотоксикоза исследовался уровень молекул средней массы (Малахова М.Я. и соавт., 1989) в плазме и на эритроцитах артериальной и венозной крови, а также в моче с расчетом коэффициентов распределения артерия/вена и моча/плазма. Для интегральной оценки состояния клеточных мембран в условиях эндогенной интоксикации определяли редукционную способность эритроцитов (РСЭ) артериальной и венозной крови в тесте с метиленовым синим (Тогойбаев А.А. и соавт., 1988) с расчетом коэффициентов распределения артерия/вена.

С целью оценки цитокинового статуса и детоксикационной функции легких до операции гемофильтрации методом иммуноферментного анализа (тест-системы производства ООО "Цитокин", Санкт-Петербург) определяли содержание в сыворотке артериальной и венозной крови

шести цитокинов (интерлейкинов - 1 р, 4, 6, 8, 10, фактора некроза опухоли-а), a также сывороточный уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 (РАИЛ) с расчетом артерио-венозного градиента (АВГ).

Вышеперечисленные показатели определяли на I -е, 2-е, 3-й, 5-е и 7-е сутки лечения с применением операции гемофильтрации.

Для статистической обработки полученных данных был использован лицензионный пакет программ Statistica 7.0. for Windows. Достоверность изменения показателей между группами и в динамике оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для попарно связанных выборок или критерия Вилкоксона для парных сравнений (в случае, когда вид распределения отличался от нормального, либо при малом объеме выборки). Таблицы рисунки содержат информацию в виде средних арифметических величин (М) и стандартного отклонения (а). Достоверными считали различия при уровне значимости р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Основные этиологические факторы развития острого почечного повреждения как компонента синдрома полнорганной недостаточности.

Основной причиной формирования ОПП на фоне СПОН у всех больных было нарушение системной и органной циркуляции. Необходимо отметить, что ОПП не рассматривалось как моноорганное повреждение, а являлось компонентом СПОН. Во всех группах чаще наблюдалось сочетание острого почечного повреждения, сердечно-сосудистой и острой дыхательной недостаточности (96% больных), угнетения центральной нервной системы (78 %), декомпенсации функций желудочно-кишечного тракта (49%) и относительно реже острой печеночной недостаточности (10 %).

При анализе основных этиологических факторов установлено, что в группе клинического сравнения развитие ОПП на фоне СПОН наблюдали у больных после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в лечении деструктивной формы острого панкреатита, перфоративного холецистита, разлитого гнойного (желчного) перитонита (абдоминального сепсиса): мужчин - 20 (47,5%), женщин - 7 (16,3%) человек; больные после кардиохирургических вмешательств на сердце и магистральных сосудах: мужчин - 9 (20%), женщин - 2 (4,6%) человека; пациенты после экстренных хирургических вмешательств на органах грудной клетки, брюшной полости, нейрохирургические и травматологические операции в лечении тяжелой сочетанной травмы, травматического и постгеморраргического шока: мужчин - 4 (9,3%), женщин - 1 (2,3%) человек. Летальность в группе за период нахождения больных в ОРИТ была абсолютной - 43 (100%) больных. Основной причиной летальных исходов было прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности септического генеза и декомпенсация сердечно - сосудистой деятельности.

В 1-й подгруппе больных развитие ОПП и СПОН наблюдали после операций АКШ (МКШ) в условиях искусственного кровообращения: мужчин -15 (50%), женщин - 1 (3%) человек; больные бактериальным эндокардитом с поражением клапанного аппарата сердца, которым выполнялись операции протезирования и/или пластики клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения: мужчин - 4 (13,3%), женщин -5(16,7%) человек; пациенты с расслаивающейся аневризмой различных отделов аорты, а также больные с острым тромбозом магистральных сосудов, которым выполняли реконструктивные операции на крупных магистральных сосудах: мужчин - 3 (10%), женщин - 2 (6,7%) человека. Средняя продолжительность лечения в ОРИТ - 18±5 (5-37) суток. Летальность за период нахождения больных в ОРИТ составила - 20 (67,7%) больных.

Во 2-й подгруппе больных развитие ОПП и СПОН наблюдали после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, по поводу деструктивной формы острого панкреатита, перфоративного холецистита, разлитого гнойного перитонита (абдоминальный сепсис): мужчин - 15 (55,5%), женщин - 4 (14,9%) человека; больные после экстренных хирургических вмешательств на органах грудной клетки, брюшной полости, нейрохирургических и травматологических операции в лечении тяжелой сочетанной травмы, травматического и постгеморраргического шока:

мужчин - 3 (11,1%), женщин - 2 (7,4%) человека; больные с термическими поражениями, течение основного заболевания к вторых осложнилось развитием ОПП в составе СПОН на фоне ожогового сепсиса: мужчин - 2 (7,4%), женщин -1 (3,7%) человек. Средняя продолжительность лечения в ОРИТ - 24±7 (6-90) суток. Летальность за период нахождения больных в ОРИТ - 17 (62,9%) больных.

Общая летальность в основной группе за период нахождения в ОРИТ составила - 37 (64,9%) больных. Основной причиной летальных исходов послужило прогрессирование СПОН и в первую очередь декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности на фоне гнойно-септических осложнений.

Оценка цитокинового статуса у хирургических больных с острым почечным повреждением на фоне синдрома полиорганной недостаточности при проведении продленной гемофильтрации.

У больных с ОПП на фоне СПОН отмечены выраженные изменения концентрации в сыворотке как провоспапительных (ФНО-а, ИЛ-1Р, 6, 8), так и противовоспалительных (ИЛ-4, 10, РАИЛ) цитокинов (табл. 4).

Таблица 4

Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных с ОПП на фоне СПОН в динамике с 1-х по 7-е сутки при проведении гемофильтрации, пг/мл (М±а)_

Цито- Сроки обследования, сутки

кин 1 2 3 5 7

ФНО-а 102+14* 82+19*, ** 0*, ** 0*, ** 0*, **

сыв. 76+16 144+28** 162+26** 165+43** 250+48**

ИЛ-6 44+8* 175+23*, ** 55±9*,** 48±12* 20±5*

210±22 137±21** 323+38** 1139+134** 1065±102**

ИЛ-8 124+31* 188+24*, ** 40±9*.** 16+5*,** 19+5*. **

209±32 909+104** 489+49** 348+63** 1570+143**

ИЛ-lß 346+37 431 ±47*, ** 503+68*,** 364+45* 287+39*, **

389+43 1044±138** 759+94** 1587+243** 1265+211**

ИЛ-4 15±4* 16+5* 18±4* 15+4* 15+5*

50+10 0** 0** 0** 0**

ИЛ-10 70+11* 49±10*,** 77+17* 28+8*,** 13+4*. **

273+43 136+31** 127+23** 604+211** 1576+251**

РАИЛ, 1235+221* 940+129*,** 1242+151* 1444+403* 1921+327*

пг/мл 5224+343 2150+317** 2375+354** 5525+569 5608±476

Примечание: числитель - выжившие больные (п=20), знаменатель - умершие больные (п=37); * - различия между группами достоверны (р<0,05); ** - различия достоверны (р<0,05) с данными 1 суток наблюдения.

Изучение взаимосвязи показателей цитокинового статуса с исходом основного заболевания позволило установить, что достоверно значимо (р<0,001), с первых суток лечения при проведении операции ЗПТ с исходом основного заболевания связан уровень как провоспапительных (ФНО-а, ИЛ-1р, 6, 8), так и противовоспалительных (ИЛ-4, 10, РАИЛ) цитокинов. В результате мониторинга

цитокинового статуса в группе выживших больных установлено, что положительная клиническая динамика состояния больных со вторых суток наблюдения достоверно значимо (р<0,05) связаны с нормализацией исходно повышенного уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, 8) и сбалансированном увеличением концентрации противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, 10, РАИЛ), не превышающем нормальных значений за весь период наблюдения.

В группе умерших больных с первых суток лечения при проведении операции гемофильтрации отмечен выраженный дисбаланс характеризующийся достоверно значимым (р<0,05) увеличением концентрации провоспалительных и в большей степени противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, РАИЛ). Преобладание противовоспалительных цитокинов сопровождается развитием синдрома «иммунного паралича» и лишает организм возможности контролировать выраженность синдрома системной воспалительной реакции, усугубляя тяжесть органных повреждений и предопределяя исход основного заболевания.

Клинико-лабораторная эффективность применения продленной гемофильтрации в лечении острого почечного повреждения.

Установлено, что прогностически значимо (р<0,001) с исходом основного заболевания связаны уровень азота мочевины крови, креатинин сыворотки, а так же интегральный индекс токсичности плазмы и эритроцитов, как показатель тяжести эндогенной интоксикации.

Остальные биохимические показатели, а также показатели гемограммы, электолитного, кислотно-основного и газового состава крови достоверно не связаны (р>0,05) с исходом основного заболевания.

При анализе факторов токсемии в динамике отмечалось максимально высокое содержание основных эндогенных токсических субстанций, как показателей тяжелого эндотоксикоза продукционно-резорбционного генеза, наблюдавшегося у 57 (100%) больных основной группы. Имело место повышение концентрации в крови как промежуточных продуктов катаболизма (молекулы средней массы), так и конечных метаболитов (азота мочевины крови и креатинина). Установлено, что применение в комплексе интенсивной терапии операции продленной гемофильтрации, помимо протезирования азотовыделительной функции почек и коррекции водно-электролитных нарушений, оказывает комплексное детоксицирующее воздействие на организм путем удаления пула водорастворимых токсических субстанций со средней молекулярной массой.

В 1-е сутки наблюдения уровень остаточного азота мочевины крови (рис. 1) достоверно отличался в группе выживших и умерших больных и составил -31,7±8 и 39,9±8 ммоль/л соответственно (р<0,05). Однако со 2-х по 7-е сутки наблюдения на фоне проведения операции гемофильтрации уровень азотемии снижался в обеих группах больных, достоверно не отличаясь (р>0,05).

4 ^ * _ ** ** **

I: I I I I I

^ q IHR . ЯМ ИИШ... ■ ИИВ . HHR:

5

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки ■ Выжившие (n=20) i Умершие (п=37)

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05); ** - различия с данными 1-х суток достоверны (р<0,05).

Рис. 1. Влияния продленной гемофильтрации на уровень остаточного азота мочевины крови (М±а)

Сходные изменения наблюдали при оценке уровня креатинина сыворотки (рис. 2), как одного из маркеров острого почечного повреждения. За весь период наблюдения креатинин сыворотки бал выше в группе умерших больных, однако достоверные различия между группами отмечены с 1-х по 3-й сутки наблюдения (р<0,05). С 3-х по 7-е сутки наблюдения на фоне проведения операции гемофильтрации показатели креатинина сыворотки снижались, достоверно не отличаясь между группами (р>0,05).

ч 800

§ 600 £ 2

1 2 400 I- а" « 5

200

ж о. о

£ 0 л

U

* * * > * **

1р I

t ii if

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки

■ Выжившие (п=20) Умершие (п=37)

7 сутки

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05); ** - различия с данными 1-х суток достоверны (р<0,05).

Рис. 2. Влияния продленной гемофильтрации на уровень креатинина сыворотки (М±о)

Следует отметить, что накопление эндотоксинов, относящихся к группе молекул средней массы происходило преимущественно за счет плазменного компонента, что приводило к непосредственному воздействию токсических продуктов на эффекторные органы и системы и, тем самым усугубляло проявления СПОН. Кроме того имело место значительное повышение

содержания МСМ на мембранах эритроцитов, являющихся одним из первых эндогенных сорбентов токсических продуктов (Оболенский C.B. и соавт., 1991). По всей видимости, это находит свое объяснение в выраженных нарушениях как функционального состояния эритроцитарных мембран, отражающихся в увеличении их редукционной способности в тесте с метиленовым синим (Тогойбаев A.A. и соавт., 1988), так и в снижении общего количества циркулирующего эритрона при тяжелом эндотоксикозе.

Установлено, что проведение операции гемофильтрации оказывает достоверно значимый (р<0,05) выраженный детоксицирующий эффект в обеих группах, заключающийся в удалении не только плазменного, но и эритроцитарного пула МСМ. Таким образом, осуществляется комплексное защитное воздействие на эффекторные органы и системы. В группе умерших больных отмечено развитие декомпенсированного эндотоксикоза с достоверно большим (р<0,05) увеличением плазменного пула МСМ за весь период наблюдения.

ПО

90

л

S

«

я Ч с

I É

сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки и Выжившие (п=20) я Умершие (п=37)

7 сутки

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05); ** - различия с данными 1-х суток достоверны (р<0,05).

Рис. 3. Влияния продленной гемофильтрации на показатель индекса токсичности плазмы (МСМ) (М±в)

70 ** ** **

0 DU 1 50 а I 1

s S 30 Ом g, 20 Г) S ю 1 - 1:: Н......... É1

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

■ Выжившие (п=20] Умершие (п=37)

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05); ** - различия с данными 1-х суток достоверны (р<0,05).

Рис. 4. Влияние продленной гемофильтряции на показатель индекса токсичности эритроцитов (МСМ) (М±в)

Оценка влияния операции продленной гемофильтрации на детоксикационную функцию легких

В настоящее время известен способ оценки детоксицирующей функции легких у больных с острыми инфекционными деструкциями легких путем изучения концентрации молекул средней массы в венозной и артериальной крови и их артериовенозное соотношение (Вельских А.Н. и соавт., 1994). Однако этот метод используется для диагностики нарушения детоксицирующей функции легочной паренхимы у больных с гнойно- деструктивной патологией легких и не указывается возможность использования данного метода для диагностики нарушений негазообменных функций легких при внелегочной патологии.

На основании изменения артериовенозного градиента (АВГ) показателей индекса токсичности плазмы и эритроцитов, а так же редукционной способности эритроцитов (РСЭ) в тесте с метиленовым синим (рис. 5-7) установили, что у выживших и умерших больных происходило нарушение детоксикационной функции легких. Так увеличение АВГ>1, указывает на преобладание в артериальной крови оцениваемого показателя и тем самым характеризует снижение способности легочной паренхимы к очищению артериальной крови.

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

»Выжившие (п=20) »Умершие (п=37)

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05);

** — различия с данными 1-х суток наблюдения достоверны (р<0,05).

Рис. 5. Динамика артериовенозного градиента индекса токсичности плазмы

(МСМ) при проведении продленной гемофильтрации (М±с).

* * *. ** л. *. **

■Ь I

1 ,z ................ #

5 0,8 1 0,6 0,4 0,2 ¡1

сутки сутки сутки сутки 7 сутки

я Выжившие (п=20) Умершие (п =37)

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05);

** - различия с данными 1-х суток наблюдения достоверны (р<0,05).

Рис. 6. Динамика артериовенозного градиента индекса токсичиости

эритроцитов (МСМ) при проведении продленной гемофильтрации (М±о).

1,4 * * * *. ** **

1,2 ' 1

1,0 I , 1 ...... 1 _ ф........

S °'8 В ■ ■ ш

.5 о.б 1 I . -........ и

0,4 ■ 1 ш

0,2 1 - 1 - 1

0,0 ■ ■ ...... т ■ ж

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

■ Выжившие (п=20) ш Умершие (п=37)

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05);

** - различия с данными 1-х суток наблюдения достоверны (р<0,05).

Рис. 7. Динамика артериовенозного градиента РСЭ при проведении

продленной гемофильтрации (1У1±я).

Определено, что в группе умерших больных происходило достоверно значимое (р<0,05) угнетение детоксикационной функции легких за весь период наблюдения, несмотря на проведение продленной гемофильтрации. В группе выживших больных в первые сутки наблюдения детоксикационная функция легких была нарушена, а на фоне проведения продленной гемофильтрации с пятых по седьмые сутки установлено улучшение способности легочной паренхимы к удалению не только плазменного, но и эритроцитарного пула МСМ. Помимо этого происходит достоверное улучшение состояния клеточных мембран эритроцитов артериальной крови при проведении гемофильтрации в группе выживших больных с третьих по седьмые сутоки.

Оценка артериовенозного градиента цитокинов при проведении продленной гемофильтрации.

На основании изменения АВГ цитокинов (табл. 5) установлено, что в группе умерших больных происходило достоверно значимое (р<0,05) нарушение детоксикационной функции легких за весь период наблюдения. В свою очередь в группе выживших больных в первые сутки наблюдения детоксикационная функция легких была нарушена, а на фоне проведения продленной гемофильтрации со вторых по седьмые сутки наблюдения установлено достоверно значимое (р<0,05) улучшение способности легочной паренхимы к очищению артериальной крови. Определено, что помимо детоксикационной функции легкие играют ведущую роль в снижении концентрации провоспалительных цитокинов и сбалансированном увеличении концентрации противовоспалительных цитокинов в группе выживших больных. В группе умерших больных легкие становятся источником гиперпродукции как

провоспалительных, так и в большей степени противовоспалительных цитокинов.

Таблица 5

Артериовенозный градиент концентрации цитокинов сыворотки больных основной группы при проведении продленной гемофильтрации, (Mía)_

Цитокин Сроки обследования. сутки

1 2 3 5 7

ФИО-а 0,63+0,05* 0,5410.06* 0* 0* Q!.

0,87+0,05 1,1210,04** 1,3710,21** 1,3510,15** 1,3+0,2**

ИЛ-6 1,1210,07* 1,0210.04*.** 0,78+0.1*.** 0.810,2*,** 0.6+0,3*,**

1,23+0,09 1,3310,07** 1,45+0,07** 1,3510,2** 1,2510,3

ИЛ-8 1,05±0.04 0,96+0,07*,** 0,69+0.09*,** 0.75+0.14*.** 0.5+0.15*

1,07±0,06 1,17+0,1** 1,2510,15** 1,35Ю,25** 1,2+0,3**

ИЛ-4 0 0,54±0,09* 0,9610.1*.** 1.1510,2*,** 2.5+0.7*,**

0 0 0 0 0

ИЛ-10 1,1310,1* 1.2210.09* 1,3510,2*.** 1.2510.3*.** 1.3+0,2*,**

0,99±0,08 0,8610,05 0,6810,15 0,5510,1 0,5+0,15

Примечание: числитель - выжившие больные (п=20); знаменатель - умершие больные (п=37);

* - различия между группами достоверны (р<0,05);

** - различия с данными 1-х суток наблюдения достоверны (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Выявлено четыре группы послеоперационных осложнений, которые привели к развитию острого почечного повреждения, сочетающегося с несостоятельностью других органов и систем: формирование синдрома малого сердечного выброса/кардиогенного шока поле кардиохирургических вмешательств, абдоминальный, посттравматический и ожоговый тяжелый сепсис.

2. Положительная клиническая динамика состояния выживших больных при продленной гемофильтрации сопровождается достоверным снижением уровня провоспалительных цитокинов и сбалансированным увеличением концентрации противовоспалительных цитокинов. В группе умерших больных за весь период лечения отмечен выраженный дисбаланс и увеличение концентрации как провоспалительных, так и в большей степени противовоспалительных цитокинов.

3. Применение продленной гемофильтрации в группе выживших больных улучшает состояние детоксикационной функции легких, а в группе умерших больных происходит ее угнетение. Определено, что помимо детоксикационной функции, легкие оказывают значительное влияние на состояние цитокинового статуса, в особенности на продукцию противовоспалительных цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии хирургических клиник, целесообразно оценивать функцию почек в послеоперационном периоде для выявления острого почечного повреждения на ранних стадиях и своевременного начала консервативной нефропротективной терапии, а при ее неэффективности - операций заместительной терапии функции почек.

2. У больных с острым почечным повреждением в сочетании с дисфункцией - недостаточностью - несостоятельностью других органов и систем, показаниями к проведению операции заместительной терапии функции почек являются: олигоанурия более суток либо анурия более 12 часов в условиях коррекции гиповолемии, гиперволемия с угрозой развития отека легких резистентная к применению диуретиков, гиперкалиемия (К+ >6,0 ммоль/л) при наличии ЭКГ признаков гиперкалийгестии, декомпенсированный метаболический ацидоз (рН <7,2) не поддающийся консервативной коррекции, повыешние остаточного азота мочевины крови более 33 ммоль/л и суточный прирост креатинина сыворотки более 50% в сравнении с предыдущим значением.

3. При развитии критического состояния и определении показаний, экстракорпоральное лечение необходимо начинать с проведения непрерывной гемофильтрации в течение двух суток. Скорость перфузии крови должна составлять - 240±30 мл/мин. Скорость замещения в пределах 35±8 мл/кг/час. Замещение удаляемого ультрафильтрата рекомендуем проводить комбинацией готовых стандартных лактат- и бикарбонат содержащих буферных растворов с профилированием калия в зависимости от уровня калиемии, в объёме 55±4,5' литров в сутки в режиме постдилюции. Объем ультрафильтрации за процедуру должен составлять 2,5±1,5 л., в зависимости от выраженности гиперволемии и гипергидратации. После стабилизации состояния, в первую очередь показателей центральной гемодинамики (снижение дозировки инотропных препаратов, стабилизация артериального давления, устранения гиперволемии) рекомендуем переходить к ежедневному проведению операции продленной гемофильтрации. Продолжительность операции продленной гемофильтрации - 10±2 часов.

4. При развитии осложнений (септический шок, кардиогенный шок) на фоне проведения комплексной интенсивной терапии или отсутствии клинического эффекта после 2-х суток непрерывной работы, необходимо проведение непрерывной гемофильтрации до стабилизации состояния. Общий принцип - чем тяжелее состояние больного, тем длительнее операция.

5. Для определения эффективности лечения больных с синдромом полиорганной недостаточности необходимо проводить комплексную оценку клинико-лабораторных, иммунологических показателей, а так же показателей детоксикационной функции легких, имеющих достоверно значимую связь с исходом основного заболевания.

6. Для объективной оценки тяжести состояния пациентов и риска внутригоспитальной смертности целесообразно использовать шкалу APACHE II, обладающую высокой прогностической значимостью. В динамике заболевания

для оценки тяжести состояния возможно использование шкалы SOFA со вторых суток наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захаров, М. В. Опыт последовательного применения различных методов заместительной терапии функции почек при лечении острой почечной недостаточности у кардиохирургических пациентов / М. В. Захаров, А. Н. Вельских, Г. Г. Хубулава [и др.]. // Материалы II научно-практической конференции кардиохирургов Северо-западного региона «Хирургическое лечение сердечной недостаточности». - Петрозаводск. - 2009. - С. 26-28.

2. Захаров, М. В. Оценка эффективности последовательного применения постоянных и продленных методов заместительной терапии функции почек у кардиохирургических пациентов / А. Н. Вельских, Д. Н. Сизов, М. В. Захаров [и др.]. // Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М.-2009.-С. 101.

3. Захаров, М. В. Оценка цигокинового статуса у пациентов с острым почечным повреждением, на фоне синдрома полиорганной несостоятельности / М.В.Захаров, А. Н. Вельских, И. А. Реутский, Д.Н. Сизов, A.A. Соколов // Материалы VII Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - М. - 2010. - С. 51

4. Захаров, М. В. Детоксикационная функция легких при проведении продленной гемофильтрации у хирургических больных с полиорганной недостаточностью / М.В. Захаров, А. Н. Вельских, И. А. Реутский, Д.Н. Сизов, A.A. Соколов // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2010,-№2.-С. 60-63.

5. Захаров, М. В. Цитокиновый профиль при проведении продленных операций почечно-заместительной терапии у хирургических больных с острым почечным повренедением / М.В. Захаров, А. Н. Бельских, И. А. Реутский, Д.Н. Сизов, A.A. Соколов // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - № 2. - С. 99-102.

Подписано в печать 26.10.10

Обьем i п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 789

Типография BMA, 194044, СПб., уж Академика Лебедева, 6.

Лечение острого почечного повреждения (ОПП) является крайне сложной и актуальной проблемой современной медицины (Bellomo R. et al., 2008). ОПП - одно из наиболее частых и нередко жизнеугрожающих состояний у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров (Hoste Е.А., et al., 2008). Многими авторами (Waikar S.S. et al., 2006; Ympa Y.P. et al., 2005 и др.) подчеркивается, что ОПП является осложнением, которое оказывает значительное влияние на характер, течение и исход основного заболевания вне зависимости от его типа и тяжести. Высокая летальность, более 70% (de Mendonca A. et al., 2000; Liangos O. et al., 2006 и др.), как правило обусловлена формированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и ОПП, как одного из его основных компонентов (Liano F. et al., 1996), а при развитии синдрома острого легочного повреждения (СОЛП) и острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДСВ) достигает 94% и более, не имея тенденции к снижению за последнее десятилетие (Кассиль В.Л. и соавт., 2003 и др.).

Установлено, что ведущими причинами развития СПОН являются выраженные нарушения системной гемодинамики при наличии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) (Ярустовский М.Б. и соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. и соавт. 2009) или сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, вызывающие критически значимые нарушения в функционировании жизненно важных органов и систем на фоне выброса в кровоток цитокинов и других медиаторов воспаления (Baue A. et al. 2000; Clec'h С. et al., 2004). Нарушение цитокинового статуса оказывает значительное влияние на дальнейшее течение заболевания (Ronco С. et al., 2002).

Клиницисты, занимающиеся лечением СПОН, располагают множеством методик экстракорпорального очищения крови (ЭОК)

Костюченко A.JI. и соавт., 2003), таких как интермиттирующий гемодиализ (ИГД), продленная гемофильтрация (ПГФ), непрерывная гемофильтрация (НГФ) и т.д., при которых элиминация токсических субстанции осуществляется путем диффузии, конвекции, сорбции или сочетанием этих вариантов. Предметом острых дискуссий последних пяти лет остаются как сам метод, так и время начала и оценка эффективности экстракорпоральной заместительной почечной терапии (ЗПТ) (KellumJ.A. et al., 2002; Bagshaw S.M. et al., 2006 и др.). Тем не менее, не существует доказательств преимущества одних методик перед другими, а так же длительности проведения операций ЗПТ (Vinsonneau С. et al., 2006; Ricci Z. et al., 2008 и др.). Кроме того, оценка цитокинового статуса в динамике при проведении заместительной почечной терапии изучена недостаточно, а имеющиеся в настоящее время результаты исследований носят противоречивый характер (Бирюкова JI.C. и соавт., 2005; Ronco С. 2008 и др.). Следует отметить, что особенности состояния и изменения детоксикационной функции легких при проведении ПГФ хирургическим больным с СПОН практически не изучены (Вельских А.Н. и соавт., 1994; Ватазин А.В. и соавт., 1998), а данных о влиянии детоксикационной функции легких на состояние цитокинового статуса нет вовсе.

Все вышеизложенное послужило поводом для проведения данного исследования, представляющего практический и научный интерес.

Цель исследования: комплексная оценка цитокинового профиля у хирургических больных с острым почечным повреждением на фоне синдрома полиорганной недостаточности при проведении продленных операций заместительной терапии функции почек.

Задачи исследования:

1. Определить частоту различных этиологических факторов, приводящих к развитию острого почечного повреждения как компонента синдрома полиорганной недостаточности у хирургических больных, находящихся на-лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургических клиник.

2. Изучить показатели цитокинового статуса при проведении операции продленной гемофильтрации у больных с острым почечным повреждением на фоне синдрома полиорганной недостаточности после хирургических вмешательств и их взаимосвязь с исходом основного заболевания.

3. Оценить влияние операции продленной гемофильтрации на детоксикационную функцию легких у хирургических больных с острым почечным повреждением.

Научная новизна

Впервые проведено динамическое исследование цитокинового статуса у хирургических больных с синдромом полиорганной недостаточности при проведении операции продленной гемофильтрации. Доказана целесообразность комплексной оценки цитокинового статуса для определения прогноза исхода основного заболевания и эффективности экстракорпоральной гемокоррекции. Определено взаимоотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов как важного компонента оценки выраженности синдрома системной воспалительной реакции у больных с острым почечным повреждением септического генеза. Изучена динамика этого взаимоотношения в процессе интенсивной терапии с применением операций продленной, гемофильтрации. Впервые изучено влияние продленной гемофильтрации на детоксикационную функцию легких. Установлено нарушение способности легочной паренхимы к очищению венозной крови и ее изменение при проведении продленной гемофильтрации.

Практическая значимость

Определены показания и противопоказания к проведению продленной заместительной почечной терапии у больных в критическом состоянии. Установлены клинико-лабораторные критерии эффективности такого лечения и показания к его прекращению. Разработана оригинальная тактика применения операций заместительной почечной терапии, заключающаяся в последовательном проведении непрерывной и продленной гемофильтрации. Установлено преимущество комбинированного применения бикарбонат- и лактат-содержащих буферных растворов при замещении удаляемого ультрафильтрата во время гемофильтрации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с острым почечным повреждением в составе синдрома полиорганной недостаточности уже с первых суток лечения с применением операции продленной гемофильтрации происходят выраженные изменения цитокинового статуса на уровне продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

2. Применение в комплексе интенсивной терапии операции продленной гемофильтрации, помимо протезирования азотовыделительной функции, почек и коррекции водно-электролитных нарушений, оказывает комплексное детоксицирующее воздействие на организм путем удаления пула водорастворимых токсических субстанций со средней молекулярной массой •

3. Использование в комплексе интенсивной терапии операции продленной гемофильтрации оказывает значимое влияние на состояние детоксикационной функции легких, что имеет большое значение с момента начала заместительной терапии функции почек.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского общества специалистов гемафереза и очищения крови (2007-2010 г.г.); II научно-практической конференции кардиохирургов Северо-западного региона России «Хирургическое лечение сердечной недостаточности», Петрозаводск (2009 г.); «XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», Москва (2009 г.); УП Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Москва (2010 г.).

Внедрение результатов исследования Основные положения, выводы и практические рекомендации диссертации внедрены в практику в Клиническом Центре экстракорпоральной детоксикации, в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургических клиник ВМедА имени С.М. Кирова, Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова и используются в учебно-педагогическом процессе Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации

По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, из них две - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 184

выводы

1. Выявлено четыре группы послеоперационных осложнений, которые приводят к развитию острого почечного повреждения, в сочетании с несостоятельностью других органов и систем: формирование синдрома малого сердечного выброса/кардиогенного шока после кардиохирургических вмешательств, абдоминальный, посттравматический и ожоговый тяжелый сепсис.

2. Положительная клиническая динамика состояния выживших больных при продленной гемофильтрации сопровождается достоверным снижением уровня провоспалительных цитокинов и сбалансированным увеличением концентрации противовоспалительных цитокинов. В группе умерших больных за весь период лечения отмечен выраженный дисбаланс и увеличение концентрации как провоспалительных, так и в большей степени противовоспалительных цитокинов.

3. Применение продленной гемофильтрации в группе выживших больных улучшает состояние детоксикационной функции легких, а в группе умерших больных происходит ее угнетение. Определено, что помимо детоксикационной функции, легкие оказывают значительное влияние на состояние цитокинового статуса, в особенности на продукцию противовоспалительных цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии хирургических клиник, целесообразно оценивать функцию почек в послеоперационном периоде для выявления острого почечного повреждения на ранних стадиях и своевременного начала консервативной нефропротективной терапии, а при ее неэффективности - операций заместительной терапии функции почек.

2. У больных с острым почечным повреждением в сочетании с несостоятельностью других органов и систем показаниями к проведению операций заместительной терапии функции почек определили: гиперкалиемия (К+ более 6,2 ммоль/л) при отсутствии декомпенсированного метаболического ацидоза (рН >7,3) и наличия ЭКГ-признаков гиперкалийгестии; гиперволемия (ЦВД > 20 см.рт.ст., ИВЛ с ПДКВ > 10 см НгО ст.) с угрозой развития отека легких и головного мозга, резистентных к применению диуретиков; декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,2; ВЕь>-8 ммоль/л, 8ВС<10-14 ммоль/л) не поддающийся консервативной коррекции; олигурия - диурез менее 500 мл в сутки, на фоне коррекции гиповолемии, либо анурия более 12 часов; гиперазотемия (повышение остаточного азота мочевины крови выше 33 ммоль/л).

3. Длительность проведения операций заместительной терапии функции почек необходимо определять индивидуально в зависимости от тяжести состояния, в первую очередь показателей центральной гемодинамики. При стабилизации состояния, снижении дозировки инотропных препаратов, нормализации артериального давления, устранения признаков гиперволемии целесообразно переходить к ежедневному проведению операции продленной гемофильтрации продолжительностью не менее восьми часов.

4. При развитии осложнений (септический шок, кардиогенный шок) на фоне проведения комплексной интенсивной терапии или отсутствии клинического эффекта после двух суток непрерывной гемофильтрации, необходимо ее продолжение до стабилизации состояния. Общий принцип - чем тяжелее состояние больного, тем длительнее операция.

5. Для определения эффективности лечения больных с синдромом полиорганной несостоятельности необходимо проводить комплексную оценку клинико-лабораторных, иммунологических показателей, а так же показателей детоксикационной функции легких, имеющих достоверно значимую связь с исходом основного заболевания.

6. Для объективной оценки тяжести состояния пациентов и риска внутригоспитальной смертности целесообразно использовать шкалу APACHE П, обладающую высокой прогностической значимостью. В динамике заболевания для оценки тяжести состояния возможно использование шкалы SOFA со вторых суток наблюдения. r> >