Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Цитобиохимические маркеры воспаления как предикторы эффективной терапии обострений хронической обструктивной болезни легких

На правах рукописи

Варвянская Наталья Владимировна

ЦИТОБИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ КАК ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2007

003060556

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Черногорюк Георгий Эдинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Зарипова

Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Гарганеева Наталья Петровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «>> ^ 2007 г в ' часов на заседании

диссертационного совета Д 208 096 02 при Сибирском

государственном медицинском университете по адресу 634050, г Томск, ул Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, Томск, пр Ленина, 107)

Автореферат разослан 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета / Тюкалова Л И

доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

А кту альность проблемы

В XXI век человечество входит с новой проблемой - имеет место резкое увеличение числа больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) В условиях ухудшающейся экологии, распространенности табакокурения возрастает не только численность больных ХОБЛ, но и смертность о г этого заболевания [Чучалин А Г , 1997, 2000, Barnes Р J , 2003] Хроническая обструктивная болезнь легких занимает 4 место среди всех причин смертности в возрастной группе старше 45 лет [Чучалин А Г , 1997, 2000] и является единственной болезнью, смертность от которой растет быстрее смертности от других причин, за исключением СПИДа По данным исследования, проведенного ВОЗ и Мировым банком, к 2020 году ХОБЛ будет занимать 5 место по заболеваемости и 3 место в структуре смертности среди всех болезней [Чучалин А Г , 1997, 2000, Шмелев Е И , 2000, 2005] Отме-ч зется также утяжеление течения этого заболевания [GOLD, 2003] По официальным данным МЗРФ в стране насчитывается 1 млн больных ХОБЛ, в то время как согласно эпидемиологическим исследованиям их должно быть более 11 млн [Чучалин А Г , 2000, Айсонов 3 Р , Кокосов А Н , 2001] ХОБЛ пэиводит к инвалидизации в среднем через 10 лет после установления диагноза и более чем в половине случаев это лица моложе 50 лет [Чучалин А Г , 2000] Основой прогрессирования заболевания является активизация хронического воспаления в дыхательных путях при обострении хронической обструктивной болезни легких, что приводит к формированию основных морфологических проявлений болезни [Monso Е, 1995, Чучалин А Г, 1997, 2000] Установлено, что пациенты, страдающие ХОБЛ, переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года, что для такой страны, как США, суммарно составляет 15-60 млн эпизодов обострения в течение календарного года [Hagedom S D , 1992] Летальность пациентов, поступивших в стационар по поводу обострения ХОБЛ, по результатам различных работ колеблется от 10 до 29% [Weiss SM, 1994, Brochard L, 1995] Отдаленные результаты лечения являются неблагоприятными После выписки из стационара летальность больных ХОБЛ в течение 1 года и 2 лет составляет 43 и 49%, соответственно [Connors A J, Dawson N V , 1996], ay больных старше 65 лет она даже выше - до 59% [Seneff М G , 1995]

Диагностика и оценка степени тяжести обострения хронической обструктивной болезни легких основывается на выраженности клинической симптоматики [Anthomsen N К, 1987, Ball Р , 1995, Weiss S М, Hudson L D, 1994, Чучалин А Г , 1997, 2000, Айсонов 3 Р , Кокосов А Н , 2001], что может свидетельствовать о наличии взаимосвязей между клиническими проявлениями болезни и воспалением в дыхательных путях Однако в настоящее время не существует научных работ, позволяющих достоверно подтвердить данное предположение

Исходя из предположения о наличии взаимосвязей между клиниче-ct ими проявлениями болезни и воспалением в дыхательных путях, нам

представляется, что на эффективность лечения обострения ХОБЛ оказывают влияние особенности течения воспалительного процесса у конкретного индивидуума В доступной литературе, в настоящее время, мы не встретили работ, где бы проводились комплексное, системное изучение биологических маркеров воспаления и оценка их влияния на эффективность терапии обострения хронической обструктивной болезни легких

Цель исследования:

Определение клинико-функциональных критериев эффективности терапии обострения хронической обструктивной болезни легких, их взаимосвязи с цитобиохимическими маркерами системного и регионального (в бронхиальном пространстве) воспаления, изучение возможности использования маркеров воспаления в прогнозировании эффективности терапии обострения хронической обструктивной болезни легких

Задачи исследования:

1 Оценить клинические и функциональные критерии эффективности терапии обострения хронической обструктивной болезни легких

2 Изучить цитобиохимические маркеры воспаления в крови, индуцированной мокроте, очаге асептического воспаления при обострении хронической обструктивной болезни легких в зависимости от стадии заболевания, типа обострения, их динамику на фоне медикаментозной терапии

3 Провести анализ взаимосвязей между клинико-функциональными критериями эффективности терапии и биологическими маркерами воспаления у пациентов с различным ответом на проводимую терапию, а также в зависимости от стадии заболевания, типа обострения процесса

4 Оценить значение биологических маркеров воспаления в прогнозировании эффективности терапии обострений хронической обструктивной болезни легких

Научная новизна:

Впервые определены клинико-функциональные критерии эффективности терапии обострения хронической обструктивной болезни легких

Впервые представлена комплексная оценка воспалительного процесса по данным исследования системы миелопероксидазы, катионного протеина нейтрофилов крови, мокроты, показателей протеиназ/антипротеиназной, ок-сидант/антиоксидантной систем мокроты, а также по данным цитологического исследования мокроты при обострении хронической обструктивной болезни легких

Впервые одновременно представлена динамика биологических маркеров воспаления в мокроте, крови, регионе асептического воспаления в процессе терапии обострения хронической обструктивной болезни легких

Впервые изучены особенности воспаления у больных на различных стадиях хронической обструктивной болезни легких и при разных типах обострения заболевания

Впервые установлены взаимосвязи между клиническими и функциональными критериями эффективности терапии и биологическими маркерами

индуцированной мокроты, крови, региона асептического воспаления при обострении хронической обструктивной болезни легких и подтверждена значимость биомаркеров воспаления в прогнозировании эффективности проводимой терапии

Практическая значимость работы

Результаты, полученные в данной работе, свидетельствующие о наличии взаимосвязей клинических характеристик обострения хронической об-сгруктивной болезни легких с биомаркерами воспаления различных регионов и влиянии маркеров воспаления на эффективность терапии обострения расширяют наши представления о патогенезе заболевания и позволяют прогнозировать ответ конкретного пациента на проводимую терапию

Полученные данные позволяют использовать метод индуцированной мокроты и метод «кожного окна» для оценки эффективности медикаментозной терапии обострения хронической обструктивной болезни легких и прогнозирования эффекта лечения

Тест 6-минутной ходьбы (бМ^АТЭ-тест) и клинический индекс при обострении хронической обструктивной болезни легких являются наиболее информативными критериями для мониторинга течения болезни и эффективности медикаментозной терапии

Перспективным направлением для диагностики хронической обструктивной болезни легких является определение в индуцированной мокроте цитологических, биохимических показагетей, в частности показателей про-телназ'антипротеиназной, оксидант/антиоксидантной систем в индуцированной мокроте

Положения, пьшоеимые па защиту:

1 Наиболее информативными клинико-функциональными критериями эффективности медикаментозной терапии обострения хронической обструктивной болезни легких являются клинический индекс, его динамика в процессе лечения и динамика дистанции, пройденной в тесте 6-минутной ходьбы

2 Существуют особенности системного и регионального (в бронхиальном пространстве) воспаления, влияющие на клиническую эффективность терапии обострения хронической обструктивной болезни легких и изменяющиеся в процессе проводимого лечения Воспаление приобретает некоторые характерные черты в зависимости от стадии заболевания и типа обострения хронической обструктивной болезни легких

3 Биологические маркеры мокроты, крови, очага асептического воспаления являются критериями для прогнозирования эффективности медикаментозной терапии обострения хронической обструктивной болезни легких

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на первом съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), 7-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Москва, 2006), VII конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2006), практической конференции для врачей ОГУЗ «Областная клиническая

больница» (2006), клинических семинарах кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины Материалы работы представлены на 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005) Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины (май, 2007)

Внедрение результатов исследования-

Результаты работы применяются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины СибГМУ, в лечебном процессе пульмонологического отделения Областной клинической больницы г Томска

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 статьи в журналах из «Перечня » ВАК РФ Получены два патента на изобретения (№2298183, №2298184 от 27 апреля 2007г, Бюллетень изобретений №12, 2007г)

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материалов и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (третья глава), обсуждения результатов (четвертая глава), выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Библиографический указатель содержит 206 источников литературы, из которых 65 на русском языке, 141 на английском языке

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 115 мужчин с диагнозом ХОБЛ, имеющих симптомы обострения заболевания на момент включения в исследование, в возрасте от 24 до 75 лет, средний возраст составил 58,2±1,03 года Среди них пациенты со среднетяжелым течением заболевания (II стадия) п=23 (55±2,61 года), тяжелым (III стадия) п=42 (56,53±1,5 года), крайне тяжелым (IV стадия) п=50 (61,57±1,53 года) Больные с легким течением заболевания (I стадия) в исследование не включались В зависимости от типа обострения ХОБЛ выделены три группы пациентов [Anthonisen N К , 1987] 33 пациента с 1-ым типом обострения (55,18±2,02 года), 30 пациентов со 2-ым типом (59,5±2,04 года), 52 пациента с 3-им типом обострения (59,4±1,58 года) В соответствии с клинической эффективностью терапии, определяемой по значению динамики клинического индекса (КИ), выделены две группы пациентов первая группа — пациенты с умеренной клинической эффективностью, у которых значение динамики КИ составило < 1 (средний показатель составил 0,6±0,04), вторая группа — пациенты с выраженной клинической эффективностью терапии, у которых значение динамики КИ было > 1 (средний показатель составил 1,5+0,05) В первую группу вошло 49 пациентов (58,89 ± 1,63 года), вторую группу составило 66 пациента (57,36 ± 1,49 года) Отдельно была выделена группа пациентов, состоящая из 15 человек, у кото-

рых не отмечен клинический эффект проводимой терапии (отсутствие регресса клинической симптоматики и повышения толерантности к физической нагрузке) У 2 пациентов из данной группы наблюдалась отрицательная кли-нгческая динамика, в первом случае после лечения увеличилась продукция мокроты, во втором случае увеличилась степень выраженности кашля Данная группа состояла преимущественно из пациентов с IV стадией процесса (п=9), часть пациентов находились на III стадии заболевания (п=3), и часть больных со II стадией ХОБЛ (п=3)

В исследование не включались пациенты с наличием сопутствующих атонических заболеваний, сопутствующих заболеваний воспапительного характера, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с выраженной сердечной недостаточностью (III —IV ФК по NYHA), другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Больные находились на стационарном лечении в пульмонологическом отделении Областной клинической больницы г Томска Пациенты обследованы дважды при поступлении в клинику с диагнозом ХОБЛ в стадии обострения заболевания и на 14-16 день пребывания в стационаре, после окончания курса терапии Терапия обострения проводилась в соответствии с рекомендациями GOLD, 2003 г и включала в себя назначение ингаляционных бронхолитнков (ингаляционных 132-ангонистов и/или антихолинергических препаратов), теофилдинов и системных (преимущественно пероральных) ксртикостероидов в дозе 30-40 мг/сут преднизолона или другого ГКС в эквивалентной дозе в течение 10-14 дней При наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) лечение дополнялось назначением антибактериальной терапии Все пациенты были ознакомлены с целью проведения исследования, после чего дали письменное информированное согласие на участие в нем

Группу контроля составили 50 человек в возрасте от 19 до 57 лет (средний возраст 37,86 ± 1,35 года) Группа контроля представлена курящими мужчинами здоровыми в отношении хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, других атопических заболеваний

Диагноз хронической обструктивной болезни легких, оценка степени тяжести заболевания определялись согласно критериям, изложенным в проекте Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ [GOLD, 2003] Количественная оценка степени выраженности клинических симптомов (одышка, кашель, количество мокроты, частота ночного удушья, 41 ело свистящих хрипов) проводилась в баллах (0-4 балла) по шкале, предложенной Ю Л Кунициной и Е И Шмелевым [Куницина ЮЛ и Шмелев Е И , 2002] Суммированием баллов и вычислением средней величины определялось значение клинического индекса (КИ) до и после проведенной терапии, разница между клиническим индексом до и после курса лечения обозначалась как динамика клинического индекса Проводилось определение типа обострения [Anthonisen NK, 1987] Изучался анамнез курения и рассчитывался индекс курящего человека (ИК) Исследование функции внешнего ды-

хания выполнялось на спироаналнзаторе - «Диамант» Оценка спирометрических показателей проводилась по отношению к должным величинам в зависимости от возраста, пола и роста Степень обратимости бронхиальной обструкции оценивалась после проведения пробы с ингаляцией р2-агониста короткого действия (сальбутамол 400 мкг) и пробы с антихолинергическим препаратом (ипратропий бромид 80мкг) Во внимание принимались по-стбронходилатационные значения ОФВ1 С целью исключения кардиапьного генеза респираторной симптоматики, выявления признаков перегрузки и/или гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца, нарушений ритма сердца проводились ЭКГ в 12 стандартных отведениях и ЭхоКГ Всем пациентам выполнялся тест 6-минутной ходьбы [6MWD— 6 mm walking distance] проводимый в соответствии со стандартным протоколом [Ennght PL, Sherill DL, 1998], дополненный измерением сатурации крови кислородом с помощью пульсоксиметра С учетом пола, массы, роста и возраста вычислялись должные показатели пройденной дистанции

Индуцированную мокроту (ИМ) получали после ингаляций 3-5 % стерильного раствора натрия хлорида через ультразвуковой небулайзер Исследование мокроты проводилось не позднее 2 часов после получения материала, на протяжении всего этого времени образцы мокроты хранились при температуре 4 °С Определялось процентное содержание нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов в ИМ С этой целью дифференцировалось 100 клеток. Количество клеток бронхиального эпителия с признаками плоскоклеточной метаплазии, количество цилиндрического и плоского эпителия, содержание слизи, бактериальной флоры в ИМ оценивалось по балльной шкале (0-3 балла) Фагоцитирующие нейтрофилы и нейтрофилы, подвергшиеся апоптозу, оценивались в процентах

Исследование функциональной активности нейтрофилов в регионе асептического воспаления проводилось по методике «кожного окна» [Rebuck, J W , 1955, Маянский Д Н , 1997] Отпечатки окрашивались цитохимическим методом по Грэхему - Кноллю и исследовались с помощью иммерсионной микроскопии При анализе отпечатков учитывались следующие моменты цитологическая характеристика клеток воспаления, кооперация клеток воспаления

Проводился цитохимический анализ нейтрофилов индуцированной мокроты, периферической крови, с определением содержания миелоперокси-дазы (МПО), катионного протеина (КП), с применением компьютерной морфометрии для количественной оценки внутриклеточных включений (патент на изобретение №2298183, №2298184 от 27 апреля 2007г, Бюллетень изобретений №12,2007г) Для определения содержания МПО в нейтрофилах применялся метод Грэхема — Кнолля В качестве красителя для мазков индуцированной мокроты, периферической крови использовался азур-I При цитохимическом исследовании катионных белков применялся модифицированный метод [Пигаревский Е В , Мезинг В Н , 1981], принципом которого является избирательная окраска катионного протеина прочным зеленым при

pH 8,1-8,2 Метод компьютерной морфометрии осуществлялся следующим образом В световом микроскопе при увеличении х 1000 цифровой фотокамерой Sony DSC-S70, с максимальным разрешением, производили фотографирование нейтрофилов в мазках индуцированной мокроты и перифериче-t кой крови После чего скенограмму импортировали в программу Adobe Photoshop, после чего с помощью пакета программ Photoshop SC определяли площадь нейтрофила (мкм~), площадь цитоплазмы нейтрофила, занимаемой гранулами внутриклеточных включений (мкм2), количество внутриклеточных включений (единицы оптической плотности)

В индуцированной мокроте биохимическими методами исследовалось содержание показателей протеиназ/антипротеиназной системы эластазы, трипсиноподобных протеиназ, ai—протеиназного ингибитора (ai—ПИ), сь --макроглобулина (a2 — МГ), кислотостабильных ингибиторов (КСИ), показателей каллекреин-кининовой системы, оксидант/антиокидантной системы маалонового диальдегида (МДА), каталазы, супероксиддисмутазы (СОД) [Оглоблина О Г , Платонова J1 В , Пасхина Т С , 1984г, Нартикова В Ф , Пас> ина Т С , 1979, Камышников В С , 2005, Королкж М А , 1988, Брусов О С , 1976]

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ STATISTICA 6,0 (StatSoft, USA) Проведены тесты на нормальность распределения Параметры по группам оценивались и представлены медианой (Me) и процентильным интервалом (25% -75%) Для сравнения групп и исследования связей использовались непараметрические Методы (критерий Манн-Уитни, корреляции Спирмена) Пороговый уровень статистической значимости принимался при значении критерия р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Динамика клинико-функциональных показателен на фоне терапии в зависимости от стадии заболевания и типа обострения процесса; ь линнко-функциональные критерии эффективности терапии

На фоне проведенной терапии обострения на всех стадиях заболевания и при всех типах обострения наблюдается статистически значимый регресс основных клинических симптомов, таких как кашель, продукция мокроты, одышка, хрипы, ночное удушье и клинического индекса (КИ) как их интегрального показателя (р < 0,0001) При оценке показателей теста 6-минутной ходьбы до и после курса терапии на всех стадиях процесса происходило увеличение показателя пройденной дистанции (р <0,05), другие показатели (ЧСС, ЧДД, сатурация кислорода) статистически значимо не изменялись (р>0,05) При анализе показателей шаговой пробы в соответствии с типом обострения выявлено, что на фоне терапии достоверно увеличивается пройденная дистанция лишь при 1 типе обострения заболевания (р =0,03), у пациентов с 2 и 3 типами обострения достоверной динамики показателей не выявлено (р>0,05) В группах пациентов с различной динамикой клинического индекса пройденная после лечения дистанция увеличивается в обеих

группах с высоким уровнем статистической значимости (р < 0,0001) Анализ основных спирометрических показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь индекс Тиффно) и сатурации кислорода в крови не выявил статистически значимой динамики показателей после курса терапии обострения ХОБЛ ни в общей группе больных, ни у пациентов на различных стадиях заболевания и типах обострения процесса (р >0,05) Показатель ОФВ1 после проведенного лечения у большинства исследуемых пациентов существенно не изменялся (прирост составил менее 10% по отношению к исходной величине), доля таких пациентов составила 57% , прирост ОФВ] составил 7,8± 1,6%, у части пациентов (15%), находящихся преимущественно на IV стадии заболевания, отмечено уменьшение значения ОФВ, в сравнении с исходным показателем, у 28% больных, включенных в исследование, значение ОФВ1 после курса терапии увеличивалось более чем на 10 % по отношению к исходной величине и составило 11±2,1 %, но оставалось существенно сниженным по отношению к должной величине и соответствовало степени тяжести ХОБЛ

Таким образом, наиболее информативными критериями эффективности лечения обострений ХОБЛ являются клинический индекс, как интегральный показатель клинических симптомов, таких как кашель, продукция мокроты, одышка, хрипы, ночное удушье, динамика клинического индекса, пройденная дистанция в тесте 6-минутной ходьбы и прирост пройденной дистанции Причем первые два показателя являются наиболее значимыми, так как регресс клинической симптоматики наблюдается у всех пациентов независимо от стадии процесса и типа обострения заболевания Отсутствие динамики спирометрических показателей может быть связано с тем, что в исследование включались пациенты, преимущественно с 3-4 стадией заболевания, когда в патогенезе нарушения функции легких все большее значение приобретают необратимые компоненты бронхиальной обструкции - эмфизема и фиброз

2. Динамика биологических маркеров воспаления на фоне терапии обострения ХОБЛ в зависимости от клинической эффективности терапии

Проводился анализ ряда биологических маркеров в различных регионах, как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с обострением ХОБЛ Маркеры исследовались непосредственно в регионе воспаления путем анализа ИМ, в периферической крови и на модели, отражающей состояние клеточного иммунитета организма, осуществляемой методом « кожного окна» с формированием региона асептического воспаления

Клеточный состав ИМ имеет существенные различия по сравнению со здоровыми курильщиками Из клеточных элементов отличия касаются в основном количества макрофагов и нейтрофилов и наблюдаются при всех стадиях процесса и всех типах обострения заболевания У больных ХОБЛ, также как и у здоровых курильщиков, в ИМ превалируют нейтрофилы, однако количество их при ХОБЛ достоверно выше, чем в группе контроля (90 / 80 94 и 68/ 53 76 % соответственно, р=0,00001), причем достоверно высокая разница между группами наблюдается при всех стадиях и типах обострения заболевания, у пациентов с различной клинической эффективностью тера-

пии У пациентов с ХОБЛ, независимо от стадии и типа обострения заболевания, в ИМ значимо снижено количество макрофагов по сравнению с группой контроля (4 /2 8 и 30,5 / 5 66 % соответственно, р=0,00001) Описанные огличия в составе индуцированной мокроты между группой пациентов с X ОБЛ и здоровыми добровольцами сохраняются и после проведенной терапии Цитологическое исследование ИМ у пациентов с различной клинической эффективностью терапии обнаружила статистически значимую разницу между группами лишь по содержанию слизи (1,5 / 1 2 -для группы с динамикой клинического индекса < 1 и 1,13 /12 —для группы с динамикой клинического индекса > 1, р = 0,04), в отношении других показателей отличий между двумя группами не выявлено

При анализе исходных показателей системы МПО и КП в кейтрофи-Л1\ мокроты и крови обнаружено, что при ХОБЛ размеры нейтрофилов, как периферической крови, так и ИМ статистически значимо меньше в сравнении со здоровыми лицами (142,94/ 129,07 167,04 и 159,74/ 113,32 177,42, соответственно, р=0,004 для крови, 55,57/ 46,84 71,76 и 75,15/ 62,92 79,50, соответственно, р=0,001 для мокроты) Площадь цитоплазмы, занимаемой гранулами МПО, в нейтрофилах крови при ХОБЛ достоверно выше, чем у здоровых лиц (88,73/ 73,42 106,96 и 64,09/ 57,83 85,95, соответственно, р=0,01) При исследовании МПО в нейтрофилах ИМ обнаружено, что у пациентов с обострением ХОБЛ достоверно меньшая площадь цитоплазмы, занимаемой гранулами МПО в сравнении со здоровыми лицами (31,83/ 26 43,98 и 44,36/ 35,60 49,37, соответственно, р=0,0001) Количество МПО в нейтрофилах ИМ также достоверно ниже в группе пациентов с обострением ХОБЛ (89/ 73,5 108,75 и 110,4/ 74,76 132,32, соответственно, р=0,03) Сравнение показателей системы МПО между группами с различной клинической динамикой н: выявило статистически значимых отличий ни по одному из показателей (р>0,05) При анализе исходных показателей системы КП в нейтрофилах мокроты и крови обнаружено, что плошадь цитоплазмы, занимаемой гранул щи КП, достоверно ниже при ХОБЛ (102,92/ 95,64 111,75 и 116,12/ 1 11,38 122,23, соответственно, р=0,0001 для крови, 46,72/ 33,96 61,36 и 61,81/ 52,05 79,52, соответственно, р=0,00001 для мокроты) В то время как количество КП в нейтрофилах крови у пациентов с ХОБЛ и у здоровых лиц достоверно не отличаются (59,98/ 49 72,13 и 60,3/ 58,58 68,91, соответственно, р> 0,05) Однако, в нейтрофилах ИМ у пациентов с ХОБЛ содержание КП значимо ниже в сравнении со здоровыми лицами (94/ 83,66 104,49 и 122,46/ 96,47 120,89, соответственно, р=0,01) Сравнительный анализ показателей между группами с различной клинической эффективностью терапии показал, чго при поступлении в ИМ пациентов группы с динамикой КИ > 1 выше значение площади нейтрофилов (90,64/ 71,41 105,26 и 74,94/ 57,32 89,77, соответственно, р=0,01) и большая площадь цитоплазмы, занимаемой грану-ч,1ми КП, в клетках мокроты (55,32/ 42,62 63,41 и 44,58/31,77 56,02, соответственно, р=0,01) В группах пациентов с различной клинической динамикой и в общей группе пациентов статистически значимых изменений показателей системы МПО и КП в процессе лечения не выявлено (р>0,05)

В ходе исследования активности калликреин-кининовой системы в индуцированной мокроте пациентов с ХОБЛ было выявлено существенное увеличение активности калликреина и каллекреиногена по сравнению аналогичными параметрами в контрольной группе, как до лечения, так и после терапии (р=0,03) У пациентов с динамикой КИ >1 на 14-16 день терапии наблюдается статистически значимое уменьшение содержания каллекреина в ИМ с 27,48 / 18,18 32,73 до 21,33 / 18,18 25,45, р = 0,04, чего не отмечено в группе с динамикой КИ < 1 (р> 0,05) Достоверного снижения активности калликреи-ногена в индуцированной мокроте пациентов с ХОБЛ, прошедших курс стандартной терапии, не найдено (р>0,05)

Активность (*!—ПИ и а2 — МГ в индуцированной мокроте при ХОБЛ достоверно снижена в сравнении с группой здоровых людей, содержание же КСИ, напротив, достоверно выше у пациентов с ХОБЛ (р< 0,05) У пациентов с различной клинической динамикой изменение содержания с^—ПИ и а2 — МГ после лечения происходит в равной степени В группе больных с динамикой КИ < 1 уровень агПИ увеличивается в 2,6 раз (р = 0,0001), оставаясь ниже контрольных значений в 1,9 раз, у пациентов с динамикой КИ > 1 увеличение показателя происходит в 2,3 раза (р = 0,0001), при этом его количество остается ниже референтных значений в 1,8 раз Содержание а2—МГ на 14-16 день терапии увеличивается в 2,15 и 1,78 раз (р = 0,0001 для обеих групп) соответственно, при этом в обеих группах его уровень после лечения достигает контрольных значений У пациентов с динамикой КИ < 1 изменения активности КСИ после лечения не происходит, в группе с динамикой КИ > 1 его уровень снижается в 1,5 раза (р = 0,0009) У пациентов без клинического улучшения исходно в ИМ достоверно ниже содержание 011—ПИ в отличие от пациентов с наличием эффекта терапии (62,42/ 25,8 68,2 и 81,8/ 70 82 соответственно, р=0,04) Причем в процессе лечения у пациентов без клинического улучшения количество агПИ не увеличивается, также не отмечается уменьшение содержания КСИ в мокроте (табл 1)

Активность ингибиторов протеолиза в индуцированной мокроте у пациентов с разтчной клинической динамикой (Ме / р! @2)__

Показатели Кошрочьная группа п=20 Клинический индекс < 1 п=49 Клинический индекс >1 п=66

агпрогсиназный ингибитор (мИЕ/мч) до лечения 143,0 89,5 153,5 27,26 16,2 27,3* 32,24 6,8 45*

агпротснпазный ингибнтор (мИЬ/мл) после лечения 72,7 54,6 82* р=0,0001 76,29 54,6 82* р=0,0001

аз-макроглобулин (мИЕ/мл) до лечения 17,0 12,4 21,4 8,19 5,6 10,9* 9,04 6 11,1*

Яг-макропобулнн (мИЕ/мч) после лечения 17,62 11 14* р= 0,0001 16,13 11 14* р= 0,0001

КСИ (чИЕ/мл) до лечения 10,4 8,7 12,6 26,1 13,65 36,84* 24,53 13,6 32,7*

КСИ (мИЕ/мл) после лечения 19,52 10,57 27,3* р>0,05 16,15 10 21,84* р= 0,0009

*-р< 0,05 - статистически значимые отличия в сравнении с группой контроля

-р- статистически значимые огличия в сравнении с группой до лечения Активность эластазоподобных и трипсиноподобных протеиназ в индуцированной мокроте при ХОБЛ достоверно выше в сравнении с группой здоровых людей (р< 0,05) У пациентов с различной клинической эффективностью терапии активность протеиназ в обеих группах после лечения умень-иается в равной степени, ни в одной из групп не достигая референтных значений (табл 2)

Таблица 2

Активность эчастазы и трипсиноподобных протеиназ индуцированной мокроты паг/иентов с различной клинической динамикой (Ме / 01 02)_

Показатели Контрочьная группа п=20 Клинический индекс < 1 п=49 Клинический индекс >1 п=66

Экстаза (нчочьЬАНЭ/мин мч) до лечения 0,593 0,565 0,62 3,81 2,7 5,2*** 3,7 1,5 5,5***

Эмстаза(нчольЬАНЭ/мин мч) после лечения 0,93 0,16 1,4* р=0,00001 1,04 0,16 1,49*** р=0,0001

Трипсиноподобные протеина-зы (нмочьБАНЭ/чин мп) до лсчения 1,13 0,41 1,842 5,87 3 7 8 5*** 5,8 3,46 7,5***

Трипсиноподобные протеина-зи (нчочьБАНЭ/мин мл) носче лечения 3,82 2,7 3,64*** р = 0,003 3,14 2,18 3,67*** р= 0,0001

*-р< 0,05, **-р< 0,01, ***-р<0,0010- статистически значимые отличия в сравнении с группой контроля

-р - статистически значимые отличия в сравнении с группой до лечения Исследование содержания МДА в индуцированной мокроте пациентов с ХОБЛ и здоровых добровольцев показано, что в мокроте больных и до ле-

чения и на 14-16 день терапии достоверно повышено его содержания в сравнении с контрольной группой (р <0,05) В группе пациентов с динамикой клинического индекса > 1 и в группе пациентов с динамикой клинического индекса <1 при поступлении уровень МДА превышал контрольные значения в 3 раза (р < 0,001) Однако в процессе лечения в первой группе содержание МДА уменьшилось в 2 раза по сравнению с исходным уровнем (5,57/ 5,1 6,5 и 2,8/ 1,5 3,7, соответственно, р = 0,0004), а во второй группе достоверного снижения МДА не происходит (5,89/3 6 7,6 и 4,7/ 2,9 6,9, соответственно, р>0,05) и количество его остается в 2,4 раза выше референтных значений В группе пациентов без клинической динамики в ИМ исходно отмечается достоверно высокое содержание МДА в отличие от пациентов с клиническим улучшением (7,29/ 5,26 8,84 и 3,84/ 2,98 5,38 соответственно, р=0,002)

Активность каталазы ИМ больных ХОБЛ снижалась на всех стадиях заболевания, в сравнении с группой контроля, снижение активности СОД наблюдается лишь на поздних стадиях ХОБЛ В группах пациентов с различной клинической эффективностью терапии при поступлении активность каталази в индуцированной мокроте в 3 раза ниже но сравнению с группой контроля (р =0,04 для группы с динамикой КИ<1, р = 0,03 для группы с динамикой КИ>1) После лечения в обеих группах уровень фермента увеличивается в 1,5 раза, однако в первой группе (динамика КИ<1), разница между содержанием каталазы до и после лечения не достигает уровня достоверности (р>0,05), во второй группе (динамика КИ>1), разница оказалась значимой (р = 0,01) В обеих группах содержание каталазы после курса терапии в 2 раза ниже референтных значений (р = 0,04 для обеих групп) (табл 3)

Таблица 3

Активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) индуцированной мокроты пациентов с различной клинической динамикой (Ме / ¡21 02)_

Показатели Контрольная Клинический индекс Клинический ин-

группа п=30 < 1 п=49 декс >1 п=66

Каталаза (мккатал/л) 145,7 43,14 39,55

до лечения 80,87 148,2 13 62 23 52

Р1 =0,04 р 1=0,03

Каталаза (мккатал/л) 62,68 68,35

поспе лечения 27 90 33 93

р 1=0,04 р, =0,04

р2 > 0,05 р2=0,01

СОД (Ед/мл) до лече- 10,63 9,25 9,31

ния 10,5 10,6 6,6 10 6,6 10

Р1>0,05 Р1>0,05

СОД (Ед/мл) после ле- 9,85 10,76

чения 7 12,5 6,3 14

Р1 =0,03 Р1 =0,03

р2 > 0,05 Р2 > 0,05

р,- статистически значимые отличия в сравнении с группой контроля р2 - статистически значимые отличия по сравнению с аналогичными показателями до лечения

¿.Взаимосвязи между клинико-функцнональными критериями эффективности терапии н биологическими маркерами воспаления в зависимости клинической эффективности терапии

Для оценки влияния характеристик воспаления на эффективность лечения в начальный период обострения использовали непараметрический корреляционный анализ, с помощью которого исследовали связь биомаркеров воспаления с указанными критериями, позволяющими оценивать результаты лечения Прежде всего, на эффект терапии влияют особенности цитологиче-сюго состава ИМ — клиническое улучшение ассоциировано с низким содержанием нейтрофилов, так как увеличение общего числа клеток происходит преимущественно за счет активированных нейтрофильных лейкоцитов Терапия оказывается более эффективной в случае низкого содержания лимфоцитов и большего количества эозинофилов в индуцированной мокроте Исследование показало, что терапия обострения эффективна в случае большего содержания апоптотических нейтрофилов в индуцированной мокроте Зам гдление апоптоза является важнейшим механизмом накопления нейтрофилов и является неблагоприятным фактором, не только поддерживающим, но и усугубляющим воспалительный процесс Получены данные указывающие, что эффективность терапии зависит и от размеров нейтрофилов в бронхиальном регионе и периферической крови малая величина нейтрофилов сопряжена с замедленной клинической динамикой обострения болезни у пациентов, продолжающих курить Вероятно, факторы табачного дыма вызывают полимеризацию актина нейтрофилов, уменьшают размер клеток и снижают и V деформируемость В работе было установлено, что секреторная деграну-лчция нейтрофилов, являющаяся критерием активации клеток, оказывает в шяние на достижение положительного результата лечения меньшая де-грануляция миелопероксидазы и катионного протеина из нейтрофилов в бронхиальном регионе создавала предпосылки более успешного лечения обострения

Оказалось, что успех лечения зависел от начального состояния про-Т1'иназ/антипротеиназной системы в бронхах Чем выше была активность п эогеиназных ингибиторов (<Х[—протеиназный ингибитор,

а.—макроглобулин) и меньше активность кислотостабильных ингибиторов в бронхиальном регионе, тем в большей степени регрессировали основные клинические проявления обострения, и в большей степени увеличивалась толерантность к физической нагрузке Кроме того, у пациентов с меньшим содержанием эластазы, трипсиноподобных протеиназ, каллекреина, каллекреи-ногена в бронхиальном регионе терапия обострения оказывалась эффективной

Имеют значения и показатели активности оксидантных систем в респи-р ггорпом тракте меньшее содержание малонового диапьдегида и большее количество супероксиддисмутазы сопряжено с регрессом клинической симптоматики и повышением толерантности к физической нагрузке

Заслуживают внимания данные, полученные при оценке хемотаксиче-счих свойств нейтрофилов В тех случаях, когда в «кожном окне» не проис-

ходит своевременная смена нейтрофильной фазы воспаления на макрофа-гальную фазу, наблюдается более медленный регресс клинической симптоматики обострения ХОБЛ Меньшее количество нейтрофилов в очаге асептического воспаления, анализируемого нами, как модель воспалительного ответа индивида, связано с уменьшением их суммарного биоцидного потенциала, что, в конечном счете, способствует уменьшению протеолитическо-го, оксидативного повреждения биоструктур и сопряжено с лучшим ответом на терапию обострения (табл 4)

Таблица 4

Связь биомаркеров воспаления в начале обострения ХОБЛ с показателями клинической эффективности (п = 115), корреляции по Spearman (г, р)_

Показатель клинической эффективности Биомаркер воспаления г Р

Клинический индекс после лечения Площадь нейтрофилов ИМ мкм2 -0,2 0,01

Площадь цитоплазмы, занимаемой гранулами МПО в нейтрофилах ИМ мкм2 -0,2 0,01

Эозинофилы мокроты% -0,2 0,01

Эластаза в ИМ нчольБАНЭ/мин мл 0,3 0,01

а1ПИ мокроты мИЕ/мл -0,3 0,01

а2МГ мокроты мИЕ/мт -0,4 0,002

ТПП мокроты нмольБАНЭ/мин мл 0,3 0,008

КСИ мокроты мИЕ/мл 0,3 0,01

Прирост пройденной дистанции МДА в ИМ млмоль/л -0,6 0,0001

Дистанция в 6М\\ТЭ тесте после лечения МПО нейтрофилов ИМ ед опт плот 0,4 0,0001

МДА в ИМ млмоль/л -0,3 0,04

У пациентов с наличием клинического эффекта проводимой терапии на эффективность лечения влияет большее количество различных биомаркеров по сравнению с группой пациентов без клинической динамики Преимущественно оказывают влияние МПО система и система КП нейтрофилов ИМ и периферической крови Тогда как в первой группе большой вклад в достижении эффекта терапии вносят биохимические особенности ИМ, имеют значение также система МПО и КП нейтрофилов Лучшую клиническую динамику в процессе терапии обострения ХОБЛ определяет большее содержание а] — ПИ, сь— МГ и меньшее количество эластазы, КСИ, трипсиноподобных ингибиторов, МДА, каллекреина в ИМ Эффект проводимого лечения связан с меньшим содержанием МПО, КП в нейтрофилах ИМ и крови, большим размером нейтрофилов мокроты и крови Меньшее содержание слизи в ИМ также определяет успех терапии обострения ХОБЛ (табл 5,6)

Связь биомаркеров воспаления в начале обострения ХОБЛ с показателями клинической эффективности, в зависимости от динамики клинического ъндекса, корреляции по Spearman (г, р) ___

Показатечь | Биомаркер воспаления I г 1 Р

I руппа больных с динамикой клинического индекса <1 (п = 49)

Динамика кчинн-41 ского индекса он—протеиназный ингибитор в индуцированной мокроте мИЕ/мл 0,5 0,01

02—'макроглобулин в ИМ мИЕ/мл 0,6 0,002

Эластаза в индуцированной мокроте нмочьБАНЭ/мин мл -0,5 0,007

Кисчотостабильные ингибиторы в индуцированной мокроте мИЕ/мч -0,5 0,01

1 рипсиноподобные протеиназы в ИМ нмольБАНЭ/мин мл -0,6 0,0005

МПО в нейтрофичах крови ед опт плот 0,4 0,013

Кчиничсский ин-д< ко после лечения Пчощадь цитоплазмы, занимаемой гранулами КП в нейтрофилах индуцированной мокроты мкм2 -0,4 0,01

Группа больных с динамикой клинического индекса >1 (п = 66)

Динамика клини-ч( ского индекса Пчощадь нейтрофилов индуцированной мокроты мкм2 0,2 0,04

Количество нейтрофилов в кожном окне в 1 фазу -04 0,02

Количество макрофагов в кожном окне в 1 фазу 0,4 0,02

МПО неитрофичах ИМ (едопгплот) 0,3 0,02

Кчинический ин-д£ кс после лечения Пчощадь неитрофилов ИМ мкм2 -0,3 0,04

Площадь цитоплазмы, занимаемой гранулами МПО в нейтрофилах индуцированной мокроты мкм2 -0,3 0,02

а] — протеиназныП ингибитор в индуцированной мокроте мИЕ/мч -0,4 0,02

а2—макрогчобулин в ИМ мИЕ/мл -0,4 0,009

Эчастаза в индуцированной мокроте 1!Ч0ЛЬБАНЭ/МШ1 мл 0,4 0,01

Трипсиноподобные протеиназы в ИМ нмольБАНЭ'мин \п 0,4 0,01

Кислотостабильные ингибиторы в индуцированной мокроте мИЕ/мл 0,4 0,007

Связь биомаркеров воспаления в начале обострения ХОБЛ с показатечями клинической эффективности, в зависимости от динамики клинического индекса, корреляции по Spearman (г, р)___

Показатель клинической эффективности Биомаркер воспаления J г Р

Группа больных с динамикой кчинического индекса <1 (п = 49)

Прирост пройденной дистанции Малоновый диальдегид в индуцированной мокроте ммоль/л -0,7 0,01

Каллекреин в индуцированной мокроте мЕ/мл -0,6 0,03

Количество нейтрофилов в кожном окне в 1 фаз> -0,8 0,003

Количество нейтрофилов в кожном окне во 2 фазу -0,5 0,02

Количество макрофагов в кожном окне во 2 фазу 0,4 0,03

Катионные протеины в нейтрофилах индуцированной мокроты ед опт плот 0,5 0,03

Дистанция, пройденная в 6М\\ТЭ тесте после лечения Миелопероксидаза в нейтрофиаах индуцированной мокроты ед опт плот 0,4 0,04

Количество макрофагов в кожном окне в 1 фазу 0,5 0,02

Группа бочъных с динамикой клинического индекса >1 (п = 66)

Прирост пройденной дистанции Малоновый диальдегид в индуцированной мокроте мчоль/л -0,6 0,002

Дистанция, пройденная в бМХУБ тесте после лечения Малоновый диальдегид в индуцированной мокроте ммоль/л -0,4 0,04

Определена диагностическая чувствительность показателей протеи-наз/антипротеиназной, оксидант/антиоксидантной систем в индуцированной мокроте при обострении ХОБЛ по отношению к здоровым курящим [АИшап Б Б, 1994] Определялась доля истинных положительных случаев, в которых исследуемый показатель отличался от «нормы» В данном случае в качестве нормы были использованы показатели курящих здоровых мужчин Выбор контингента сравнения обусловлен двумя обстоятельствами, во-первых, изменением исследуемых показателей у курящих по отношению к здоровым некурящим, и, во-вторых, практическим значением применения этих тестов для диагностики ХОБЛ у курящих (табл 7)

Таблица 7

Диагностическая чувствительность цитобиохимических маркеров воспаления при обострении ХОБЛ по отношению к здоровым курящим (Ме / ()1 02)

Цтобиохимичсский пока- Обострение ХОБЛ Чувствитель-

затель Здоровые курящие (до начала лече- ность показа-

(в индуцированной мокроте) ния) теля %

(п=30) (п=115)

сн-иротеиназный ингиби- 143,0 31,2 99,8

тор (мИЕ/мл) 89,5 153,5 12,2 32,6

а? -макропобулин 17,0 8,91 91

(мИР/мл) 12,4 21,4 5,7 10,0

Кнслоюстабипьные инги- 10,4 25,1 89

быоры (мИЕ./\п) 8,7 12,6 13,6 36,0

Эластаза (нмольЬАНЭ/мин 0,593 3,7 99,1

мх.) 0,565 0,62 2,4 5,2

Трипспноподобные про- 1,13 5,8 99,1

1еиназы (нмозьБАНЭ/мин мл) 0,41 1,842 3,6 8,3

мг лонового дпальдегида 1,9 5,5 92,0

0,85 2,95 5,0 6,4

К<талаза (мккагал/1) до 145,7 41,2 97,0

лечения 80,87 148,2 18 58

СОД (Е.д/мл) до лечения 10,63 9,3 38,0

10,5 10,6 6,6 10

Расчеты показали высокую диагностическую чувствительность концентрации в индуцированной мокроте эластазы, трипсиноподобных протеаз, арпротеиназного ингибитора, а2-макроглобулина, кислотостабильных ингибиторов, каталазы при обострении ХОБЛ по отношению к здоровым курящим на уровне 89,0% - 99,8% Исходя из этого данные тесты могут рассматриваться как диагностические при постановке диагноза обострения ХОБЛ

ВЫВОДЫ

1 Наиболее информативными критериями мониторинга эффективности терапии обострения хронической обструктивной болезни легких являются клинические симптомы и клинический индекс как интегральный показатель, увеличение дистанции, пройденной пациентом в тесте с 6-минутной ходьбой

2 Спирометрические показатели, в частности ОФВь при 3-4 стадиях хронической обструктивной болезни легких, несмотря на регресс клинических проявлений, возрастает только у 28 % пациентов, а прирост в среднем составляет 11±2,1 % по отношению исходной величине

3 Клиническое улучшение в процессе лечения сопровождается изменением биомаркеров воспаления в бронхиальном регионе В большей степени изменяются показатели протеиназ/антипротеиназной и окси-дант/антиоксидантной систем

4 Рост положительной клинической динамики находится в прямой корреляционной связи с цитобиохимическими характеристиками воспаления, определенными до начала лечения обострения хронической об-структивной болезни легких с количеством эозинофилов, апоптотиче-ских нейтрофилов в индуцированной мокроте, размерами нейтрофилов крови и индуцированной мокроты, концентрацией а,—протеиназного ингибитора, о.?—макроглобулина, супероксиддисмутазы в индуцированной мокроте

5 Ограничивают положительный эффект лечения, что проявляется обратной корреляционной связью показателей клинической динамики и цитобиохимических маркеров определенных до начала лечения количество нейтрофилов, лимфоцитов в индуцированной мокроте, степень бактериального инфицирования бронхов, степень "экзоцитоза нейтро-филами миелопероксидазы, катионного протеина, концентрация эла-стазы, трипсиноподобных протеиназ, каллекреина, каллекреиногена, малонового диальдегида в индуцированной мокроте, количество нейтрофилов и задержка смены нейтрофильной фазы на моноцитарно-макрофагальную в «кожном окне»

6 При обострении ХОБЛ диагностическая чувствительность концентрации в индуцированной мокроте эластазы, трипсиноподобных протеаз, арпротеиназного ингибитора, аг-макроглобулина, кислотостабильных ингибиторов, каталазы составляет 89,0 — 99,8% по отношению к здоровым курящим

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для клинического мониторинга течения обострений ХОБЛ 2-4 стадии рекомендуется использование клинического индекса, теста с 6-минутной ходьбой

2 Изучение процентного содержания нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов в индуцированной мокроте, способности нейтрофилов к спонтанному апоптозу, экзоцитозу лизосомальных ферментов (миелопероксидазы, катионного протеина), оценка активности показателей протеи-наз/антипротеиназной и оксидант/антиоксидантной систем в индуцированной мокроте, исследование хемотаксиса нейтрофилов в искусственном очаге асептического воспаления — «кожном окне» рекомендуется применять с целью прогнозирования ответа конкретного пациента на медикаментозную терапию обострения хронической обструктивной болезни легких

3 Указанные выше биологические маркеры воспаления могут быть рекомендованы в качестве критериев эффективности терапии при клинических испытаниях новых средств доя профилактики и лечения хронической обструктивной болезни легких

4 Вышеуказанные биомаркеры могут использоваться для разработки подходов к проведению прицельной терапии обострения хронической обструктивной болезни легких

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Миелопероксидазная активность нейтрофилов мокроты и крови при хронической обструктивной болезни легких на фоне лечения с применением регулятора энергетического обмена «янтарь-антитокс» // Первый съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока Материалы - Новосибирск -2005 - С 112-113 (в соавт с Санжаровской М С, Хазановым В А , Ямкиной Н С , Будковой А А , Печеркиной И Н , Черногорюк ГЭ)

2 Хемотаксическая и миелоперксидазная активность нейтрофилов очага асептического воспаления при хронической обструктивной болезни легких и в группе высокого риска // Первый съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока Материалы - Новосибирск -2005 - С 636-637 (в соавт с Санжаровской М С , Малеевой М А, Ямкиной Н С , Будковой А А , Печеркиной И Н , Росляковой Е П )

3 Активность миелопероксидазы нейтрофилов различных регионов при ХОБЛ и в группе высокого риска//Пульмонология 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Материалы - Москва -2005 -С 225 (в соавт с Ямкиной Н С , Печеркиной И Н , Будковой А А , Росляковой Е П , Черногорюк Г Э )

4 Активность эластазы и ее ингибиторов в индуцированной мокроте при ХОБЛ//Пульмонология 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Материалы - Москва -2005 -С 224 (в соавт с Будковой А А , Акбашевой О Е , Росляковой Е П , Овчинниковой Т С , Санжаровской М С , Печеркиной И Н , Ямкиной НС)

i Активность миелопероксидазы нейтрофилов очага асептического воспаления и индуцированной мокроты у больных тяжелой хронической обструктивной болезнью легких в сопоставлении с эффективностью терапии обострения // Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии - Том 3 -№ 1 -Томск Изд-во СГМУ, 2005 - С 53 (в соавт с Ямкиной Н С , Печеркиной И Н , Будковой А А , Черногорюк Г Э )

б Миелопероксидазная активность нейтрофилов различных регионов при хронической обструктивной болезни легких и в группе высокого риска // Науки о человеке материалы VII конгресса молодых ученых и специалистов под ред Л М Огородовой, Л В Капилевича - Томск Сибирский государственный медицинский университет — 2006 — С 4-5 (в соавт с Ямкиной Н С , Будковой А А , Печеркиной И Н , Росляковой Е П , Малеевой М А )

1 Сопряженность эффективности лечения обострений хронической обструктивной болезни легких с биомаркерами воспаления // Науки о человеке материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов под ред Л М Огородовой, Л В Капилевича - Томск Сибирский государственный медицинский университет - 2007 - С 8-9 (в соавт с Санжаровской М С , Ямкиной Н С , Печеркиной И Н , Смотровой А А )

3 Протеазы и их ингибиторы в индуцированной мокроте при хронической обструктивной болезни легких и в группе высокого риска // Сбор-

ник трудов Томской областной клинической больницы, выпуск XIII Томск, изд-во ТПУ, 2006 - С 113-117 (в соавт с Санжаровской М С , Малеевой М А, Ямкиной Н С , Акбашевой О Е Овчинниковой ТС)

9 Миелопероксидазная активность нейтрофилов различных регионов при хронической обструктивной болезни легких и в группе высокого риска // Сборник трудов Томской областной клинической больницы, выпуск XIII Томск, изд-во ТПУ, 2006 - С 112-113 (в соавт с Санжаровской М С , Малеевой М А , Ямкиной Н С , Акбашевой О Е , Овчинниковой ТС)

10 Связь миелопероксидазной активности нейтрофилов и клинических характеристик обострений хронической обструктивной болезни легких // 7-ая Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» Материалы - Москва -2006 - С 518 (в соавт с Федосенко С В , Санжаровской М С , Ямкиной Н С , Печеркиной ИН)

11 Clinical and functional characteristics of patients with acute severe COPD with or without ischemic heart disease // European Respiratory Journal -Vol 28 - SuppI 50 - Sempt 2006-S 162 (в соавт с Санжаровской M С , Ямкиной Н С , Будковой А А , Печеркиной И Н , Росляковой Е П, Черногорюк Г Э)

12 Relationship between proteases/anti-proteases system in induced sputum and spirometry testing m patients with chronic obstructive pulmonary disease // European Respiratory Journal - Vol 28 - Suppl 50 - Sempt 2006 - S 634 (в соавт с Санжаровской М С , Ямкиной Н С , Будковой А А , Печеркиной И Н., Росляковой Е П , Черногорюк Г Э)

13 Способ определения активности миелопероксидазы в нейтрофилах и эозинофилах мокроты // Патент на изобретение №2298183 -Бюллетень изобретений №12 -2007 (соавт Черногорюк Г Э., Рослякова Е П Пе-черкина И Н , Будкова А А , Ямкина Н С , Санжаровская М С )

14 Способ определения продуктов цитохимической реакции, протекающей в нейтрофилах и эозинофилах мокроты под воздействием миелопероксидазы // Патент на изобретение №2298184 -Бюллетень изобретений №12-2007 (соавт Черногорюк Г Э, Рослякова Е П Печеркина И Н, Будкова А А , Ямкина Н С , Санжаровская М С)

Список сокращений

АОК- активные формы кислорода

ГКС - глюкокортикостероиды

ЖБЛ - жизненная емкость легких

ИМ - индуцированная мокрота

КГ1 - катионный протеин

КИ - клинический индекс

КСИ - кислотостабильные ингибиторы

МПО - миелопероксидаза

МДА -малоновый диапьдегид

а 2 МГ — альфа 2- макроглобулин

ОФВ 1 - объем форсированного выдоха

а 1 ПИ — альфа 1-протеиназный ингибитор

СОД - супероксиддисмутаза

ТГ1П - трипсиноподобные протеиназы

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

6MWD— 6 min walking distance, тест с 6-минутной ходьбой

Отпечатано ООО «Типография «Иван Фёдоров» 634009 г Томск, Октябрьский взвоз, 1, т (382-2)51-24-20 Формат 60x84 '/16 Тираж 100 экз Заказ №541