Тревожные расстройства в генезе нарушений ритма сердца и организация психотерапии в аритмологических центрах

Караськова, Евгения Александровна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Тревожные расстройства в генезе нарушений ритма сердца и организация психотерапии в аритмологических центрах

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Караськова, Евгения Александровна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Тревожные расстройства в генезе нарушений ритма сердца и организация психотерапии в аритмологических центрах

На правах рукописи

КАРАСЬКОВА Евгения Александровна

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ГЕНЕЗЕ НАРУШЕНИИ РИТМА СЕРДЦА И ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПИИ В АРИТМОЛОГИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ

14.00.18 - «Психиатрия»

" 3 ЛЕН 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003486319

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский Государственный Медицинский Университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Завьялов Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Брнш Евгений Алексеевич Полякова Екатерина Олеговна

Ведущая организация:

ГУ Научно-исследовательский институт психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Защита состоится __» Р^а/'Ь/-.^' 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д'208 04Г05 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, д.43. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, Д. Юа).

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

У X. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно последним литературным данным, стало известно, что психосоциальные факторы вносят значительный вклад в патогенез многих сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе, нарушений ритма сердца [Rozansky A.et al.,1999]. Современное представление эффективной и адекватной терапии различных заболеваний предполагает тесное сотрудничество между психиатрами, психотерапевтами и специалистами в области соматической медицины, поскольку позволяет создать более целостную картину и соответственно, осуществить полнее диагностику предполагаемых нарушений.

Необходимость проведения клинического исследования психического состояния пациентов с нарушениями ритма связана с ростом числа аритмий психосоматического генеза; возможно, что за термином «идиопатические аритмии», к которому прибегают авторы, чтобы объяснить природу аритмий у лиц, не имеющих органических изменений в сердце, скрываются во многих случаях психосоматические (психокардиальные) расстройства сердечного ритма [Кушаковский М.С., 2004], что свидетельствует также о целесообразности дальнейшего изучения психофизиологических механизмов, играющих роль «триггеров» в генезе аритмий [Barsky A.J., et al, 1996; Cacioppo J.T, 1994; Cacioppo J.T, et al, 1995; Elilers A, et al, 2005; Frank C,Smith S, 1990; Hall M. et al, 2004; JamesP.R, et al, 2000; Larson M.R, et a, 2001; Rozansky A, et al, 1999; Sgoutas-Emch S.A., et al, 1994].

Об актуальности предложенной темы свидетельствует большой интерес, который в настоящее время, вызывают спонтанные, психогенные по своей природе аритмии у больных неврозами, с психопатиями, тревожными расстройствами, такими как панические атаки и генерализованные тревожные расстройства, однако отмечается недостаточное количество проведенных исследований в этой области.

Состояние страха понижает порог ранимости миокарда на 40-50 %. По данным Р. Reich и соавт. [Reich P.et al, 1981], психологический стресс предшествует 20-30 % случаев угрожающих жизни сердечных аритмий.

Аритмогенные механизмы стресса, весьма сложны и до конца не выяснена Среди них большое значение принадлежит ощущениям тревоги, страха, с характерной для этих процессов выраженной стимуляцией симпаго-адреналовой системы, что и порождает различные аритмии, в том числе и самые тяжелые, благодаря прямому воздействию катсхоламинов на миокард. Эмоциональный стресс, на ряду с физическими перегрузками, является одним из главных пусковых механизмов возникновения потенциально фатальных аритмий, однако этот вопрос, тем не менее, требует всестороннего изучения [Frank С, Smith S, 1990; Glassman A.H.et al, 1989;Lampcrt R.ct al, 2002; Podrid P.J.ct al, 1990; Sgoutas-Emch S.A.etal, 1994].

Еще один проаритмогенный эффект гиперадреналинемии, характерной для состояния тревоги в условиях пролонгированного стресса или соответствующего расстройства личности, опосредуется гипокалиемией - явлением, получившим название «стресс-гипокалиемия». При этом падение концентрации ионов К+ в плазме происходит быстро, в течение 5 минут, тогда как ее восстановление затягивается на 60-90 минут и завершается значительно позже нормализации уровня адреналина в плазме.

У больных, имеющих изменения в миокарде, остро возникающая при психоэмоциональных воздействиях гипокалиемия, создает угрозу развития самых опасных желудочковых аритмий, в особенности фибрилляции желудочков - механизма внезапной смерти [Frank С., Smith S., 1990; Uchino B.N.et al., 1995; Verrier R.L.etal„ 1997; Weber B.E., Kapoor W.N., 1997;].

На сегодняшний день накоплены данные по использованию как различных методов психотерапии (групповые и индивидуальные занятия по «технике саморегуляции» - аутогенная тренировка, дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, рационально-поведенческая психотерапия) [Дворецкий Л.И., 2002; Зеленина Е.В., 1998; Калинин В.В., 1998; Рачин А.П., 2004; Смулевич А.Б., Дро-бижев М.Ю.Д996; Старостина Е.Г, 2004; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2004], так и психотропных средств у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при сопутствующей соматической патологии [Набиуллина P.P., 2006; Цыганков Б.Д., Чазова И.Е., Полякова Е.О., 2007; Цыганков Б.Д., Полякова Е.О., 2008], однако впервые рассматривается возможность применения этих методов в условиях общесоматического стационара, а именно современного аритмологи-ческого центра.

Таким образом, оказание психотерапевтической помощи входит в необходимый комплекс мероприятий с осуществляемой медикаментозной коррекцией, новейшими хирургическими методами лечения у кардиохирургических больных с аритмиями.

При этом эффективность такой помощи может в значительной степени определять клиническую реабилитацию и экономический эффект [Титанов A.C., 1999].

В этой связи многогранность проблемы влияния психосоциальных факторов на соматическое состояние человека очевидна. Многие аспекты этой проблемы остаются дискуссионными и требуют решения на современном уровне знаний с применением комплексного подхода к диагностике и лечению. В отечественной и зарубежной литературе не встречено обобщающих работ по изложенной теме, что и обусловило актуальность данного исследования.

Цель исследования: изучить тревожные расстройства у пациентов с нарушениями ритма сердца для проведения целенаправленной психотерапевтической помощи в условиях аритмологического центра.

Задачи:

1. Изучить структуру тревожных расстройств у пациентов с нарушениями ритма сердца.

2. Изучить динамику ситуационной и личностной тревожности у пациентов с нарушениями ритма в пред- и постоперационном периодах.

3. Разработать эффективные психотерапевтические стратегии для работы с пациентами с коморбидными тревожными расстройствами и нарушениями ритма сердца.

4. Оценить эффективность краткосрочной психотерапии в условиях аритмо-логического центра.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведено клиническое исследование тревожных расстройств в течении нарушений ритма сердца у пациентов в условиях аритмологического центра.

2. Впервые проведено экспериментально-психологическое исследование ситуационной и личностной тревожности у пациентов с нарушениями ритма сердца в условиях аритмологического центра.

3. Впервые проведено клиническое катамнестическое исследование в раннем послеоперационном периоде (3 месяца) эффективности интегративной муль-тимодальной психотерапии у пациентов с нарушениями ритма сердца в условиях аритмологического центра.

3. Впервые изучено влияние хронического стресса на возникновение и течение нарушений сердечного ритма у пациентов аритмологического центра.

4. Впервые разработаны эффективные психотерапевтические стратегии в структуре комплексной терапии нарушений сердечного ритма у пациентов аритмологического центра, учитывающие диагноз пациента, степень выраженности тревоги, наличие предстоящей операции, индивидуальные потребности пациента, и обеспечивающие при сотрудничестве с аритмологами создание благоприятного психологического климата и препятствие возникновению ятрогений в ходе терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы. Изучение влияния тревожных расстройств на возникновение и течение нарушений ритма сердца позволяет существенно расширить представления о возможностях и эффективности интегративной психотерапии у пациентов с аритмиями в условиях аритмологического центра. Практическую значимость работы подтверждает внедрение методических рекомендации по проведению психотерапии в условиях аритмологического центра. Возможны следующие варианты включения психотерапии в структуру медицинской помощи: создание рабочего места психотерапевта в аритмологическом стационаре, обучение навыкам оказания психологической помощи врачей - кардиологов и менеджмент медицинских услуг

(организация терапии средой) под руководством специально подготовленного психотерапевта.

Введение психотерапии в структуру медицинских услуг позволит уделить внимание психологическим составляющим заболевания, сделать терапию более многосторонней, комплексной, учитывающей индивидуальные потребности пациента, способствовать сотрудничеству врача и больного, профилактировать возникновение ятрогений и создавать благоприятный для скорейшего выздоровления психологический климат.

Положения, выносимые на защиту:

1. Тревожные расстройства у пациентов аритмологнчсского центра являются фактором, обостряющим и ухудшающим течение нарушения ритма сердца.

2. Оценка динамики показателей уровня ситуационной и личностной тревожности у пациентов аритмологического центра позволила обосновать необходимость включения психотерапии в состав комплексного лечения нарушений ритма сердца и разработать соответствующие методические рекомендации.

3. В результате проведенного катамнестического клинического исследования (ранний послеоперационный период) получены данные, которые свидетельствуют, что показатели эффективности проведенной терапии, как тревожных расстройств, так и нарушений сердечного ритма выше в основной группе, где в состав комплексного лечения была включена психотерапия.

4. Хронический стресс, наряду с несправляющимся поведением и невротической переработкой конфликтных переживаний, способствует хронизации психических расстройств, истощению психических и физиологических ресурсов, а также возникновению и ухудшению течения нарушений ритма сердца.

5. Психотерапевтическая помощь в аритмологическом центре должна осуществляться дифференцированно: с учетом времени пребывания пациента в стационаре, его диагноза, физического и психического состояния, предстоящей операции, потребностей, ресурсов, запросов и при сотрудничестве с лечащими врачами.

Апробация материалов исследования. Материалы диссертации были доложены на Международном конгрессе « Психотерапия, консультирование, коучинг: традиции и современность» (Москва, июнь 2006), на заседании кафедры психотерапии и психологического консультирования ФПК и ППВ НГМУ, на конференции психотерапевтов и психологов Сибири « Роль психотерапии и консультирования в обществе перемен, профессия в новые времена» (Новосибирск, январь 2007), на региональной конференции « Современная психотерапия и психологическое консультирование в контексте культуры» (Новосибирск, март 2008).

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационного исследования используются в научно-исследовательской работе и в учебном процессе на кафедре психотерапии и психологического консультирования ФПК

и ППВ НГМУ, а также в виде методических рекомендаций в практической работе врачей психотерапевтов и аритмолошв ФГУ «НИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной помощи».

Личный вклад автора. Личное участие автора заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обощении.

Автором лично были обследованы 120 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики выявления тревожных расстройств и диагностические критерии МКБ-10, методики проведения и обработки психологических тестов, пациентам основной группы проведена психотерапия с положительным эффектом с использованием методов рационально-поведенческой, семейной психотерапии и др.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 работа в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственного исследования, обсуждения результатов, выводов, списка используемой литературы и приложения. Работа включает 11 таблиц, 13 диаграмм. В библиографическом списке содержится 55 отечественных и 116 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Материалы исследования:

Исследование проводилось на базе аритмологического центра ФГУ «НИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной помощи».

Было проведено скрининговое исследование с помощью шкалы тревоги Спилбергера - Ханина - Spilberger State-Trait Anxiety Inventory scale (STAI), кардиохирургических больных с различными нарушениями ритма сердца, поступившие в стационар указанного аритмологического центра для выполнения диагностики и хирургической коррекции аритмий. Среди них было отобрано 200 человек с высокими показателями по шкале тревожности Спилбергера - Ханина (более 31 балла) уровня тревожности для дальнейшего клинического обследования с целью выявления тревожных расстройств, в ходе которого у 80 пациентов аритмологического центра выявленная клиническая симптоматика не позволяет говорить о сформировавшемся диагнозе, у остальных 120 нами были диагностированы тревожные расстройства.

Из пациентов выявленными тревожными расстройствами (участие в исследовании было добровольным и конфиденциальным) были сформированы следующие группы:

А - основная группа, пациенты с различными нарушениями ритма сердца, с которыми проводилась психотерапевтическая работа (93 человека), также для консу льтаций направлялись родственники пациентов и были даны рекомендации врачам и медицинскому персоналу с целью улучшения терапевтического контакта и создания благоприятной атмосферы, предупреждения ятрогений;

Б - контрольная группа, пациенты, которым психотерапия не проводилась (27 человек).

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Работоспособный возраст (18-60 лет).

2. Отсу тствие у пациентов аригмологического центра выраженной психической патологии (психотических расстройств, выраженной органической патологии головного мозга, алкоголизма и злоупотребления психоактивными веществами), требующей лечения с использованием психофармакотерашш в специализированных стационарах.

3. Благоприятный кардиохирургический прогноз с учетом предстоящей операции и отсутствие выраженной сопутствующей соматической патологии, так как это осложнило бы проведение тестирования и психотерапии у таких пациентов.

Пациенты в возрасте от 18 до бОлет составили следующие группы: с 18 до 28 лет - 15 человек, с 29 до 39 лет - 42 человека, с 40 до бОлет - 63 человека. Из них 55 человек - женщины, 65 человек - мужчины.

Лица со средним специальным образованием составили 32 человека, учащиеся училищ и колледжей 6 человек, учащиеся ВУЗов 17 человек, с высшим образованием 65 человека.

Исследование включало следующие этапы:

1. Скрининговое исследование с использованием шкалы тревожности Спил-бергера - Ханина - Spilberger State-Trait Anxiety Inventory scale (STAI) кардиохи-рургических больных с различными нарушениями ритма сердца, поступившие в стационар аригмологического центра для выполнения диагностики и хирургической коррекции аритмий.

2. Клиническое обследование всех пациентов с полученными высокими показателями тревожности по шкале Спилбергера - Ханина (более 31 балла) с целью диагностики тревожных расстройств до проведения оперативной и психотерапевтической коррекции.

3. Психотерапевтическая работа с пациентами основной группы (в контрольной группе психотерапия не проводилась), консультирование их родственников и рекомендации лечащим врачам и медицинскому персоналу.

4. Обследование пациентов аритмологичекого центра с использованием шкалы тревожности Спилбергера - Ханина - Spilberger State-Trait Anxiety Inventory scale (STAI) после операции и после проведения психотерапии (основная группа) на момент подготовки к выписке из стационара (контрольная группа).

5. Сбор катамнеза и оценка эффективности лечебных мероприятий при выписке в соответствии со «Шкалой эффективности терапии», предложенной В .Я. Семке (2001) и модифицированной для коморбидных нарушений ритма сердца и тревожных расстройств проводилась у всех пациентов, принимавших участие в исследовании в раннем послеоперационном периоде - через 3 месяца после выписки - во время контрольного посещения аритмологического центра.

Методы исследования:

Основным методом исследования являлось клиническое наблюдение. Информация о пациентах формировалась комплексно на основе данных клинического интервью, историй болезни, бесед с лечащим врачом и родственниками больных.

Для выявления уровня тревожности использовалась следующие шкала: «Шкала тревога Спилбергера - Ханина» - Spilberger State-Trait Anxiety Inventory scale (STAI), состоит из двух частей: первая часть характеризует такой параметр, как «реактивная или ситуационная тревожность» - уровень тревоги на момент проведения тестирования; вторая часть отражает «личностную тревожность» -устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагируя на них состоянием тревога. Оценивание: низкий уровень тревоги - до 30 баллов, высокий - 31-45 баллов, очень высокий - 46 баллов и более. Шкала использовалась на скрининговом этапе исследования и с целью сравнения уровня тревожности на момент выписки у пациентов основной группы (проводилась психотерапия) с контрольной группой (без психотерапии).

Оценка эффективности лечебных мероприятий проводилась при выписке в соответствии со «Шкалой эффективности терапии», предложенной В. Я. Семке (2001) и модифицированной для коморбидных нарушений ритма сердца и тревожных расстройств.

Методы психотерапии:

Психотерапия для пациентов аритмологического центра подбиралась дифференцированно с учетом диагнозов, временных интеллектуальных и психологических ресурсов:

1. Краткосрочная (3-6 сеансов психотерапии), так как время пребывания пациентов в стационаре аритмологического центра 2-4 недели, в зависимости от объема обследований и оперативного вмешательства;

2. Индивидуальная психотерапия, которая позволит быстрее установить необходимые для работы отношения (раппорт, контакт), и в более безопасных для клиента с психологической точки зрения условиях (безоценочное восприятие)

корректировать уровень тревожности, что лежит в основе соматического комфорта пациента.

3. Интегративная мультимодальная психотерапия является оптимальным выбором у пациентов аритмологического центра, так как отвечает целому ряду предъявляемых требований: ориентированна на наиболее быстрое достижение желательных и очень конкретных результатов (предъявляемых пациентом проблем, желаемых эффектов), использует все, доступные на момент консультирования ресурсов (семья, ценности, релаксация и т. д.), и позволяет подобрать наиболее эффективные в конкретных ситуациях (например, операция) и оптимальные способы поведения.

Достоверность данных исследования подтверждается статистическим анализом полученного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного нами скринингового исследования с помощью шкалы тревоги Спилбергера - Ханина - Spilberger State-Trait Anxiety Inventory scale (STAI), кардиохирургических больных с различными нарушениями ритма сердца, поступившие в стационар указанного аритмологического центра для выполнения диагностики и хирургической коррекции аритмий было отобрано 200 человек с высокими показателями по шкале тревожности Спилбергера -Ханина (более 31 балла) уровня тревожности для дальнейшего клинического обследования с целью выявления тревожных расстройств. У 80 пациентов аритмологического центра выявленная клиническая симптоматика не позволяет говорить о сформировавшемся диагнозе, у остальных 120 нами были диагностированы тревожные расстройства. В клиническом анализе использовались рубрики МКБ - 10: невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства (F 40-49).

Как отражено на диаграмме 1 (см. на с. 11), преобладают в структуре выявленных у пациентов аритмологического центра тревожных расстройств: паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) (F41.0) - 35 % (42 человека), расстройство приспособительных реакций (F43.2) - 22,5 % (27 человек) и генерализованное тревожное расстройство (F41.1) - 18,4 %.

Проведенное нами экспериментально-психологическое исследование с использованием «Шкалы тревоги Спилберга» - Spilberger State-Trait Anxiety Inventory scale (STAI) демонстрирует повышенные показатели по параметрам: «реактивная или ситуационная тревожность» - уровень тревоги на момент проведения тестирования; «личностная тревожность» - устойчивая склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагируя на них состоянием тревоги.

Ш Агорафобия (Р40.0)

□ Спеиефические (изолированные; фобии (М0.2)

□ Паническое расстройство (эпизодическая лароксмзмальная тревожность) (Р41.0)

К Генерализованное тревожное расстройство (Р4*! .1>

□ Смешанное тревожное и депресивное расстройство (Р41.2)

В Расстройство приспособительных реакций (Р43.2!

Диаграмма 1. Структура и распределение тревожных расстройств у пациентов аритмологического центра

Уровень тревоги определялся с помощью шкалы Спилбергера-Ханина у пациентов до и после проведения психотерапии (93 человека) - группа Айв контрольной группе Б - при поступлении в стационар и на выписке (27 человек), где отсутствовала психотерапия. Кроме того, оценивалось два основных параметра, которые позволяет оценить используемая шкала - ситуационная тревога (оценивается на момент исследования) и тревога, как способ поведения и реагирования в целом.

Таблица 1

Распределение больных по уровню ситуационной тревожности на момент

поступления

Уровень тревожности Пациенты группы А (психотерапия проводилась) Пациенты группы Б (психотерапия не проводилась)

Высокий уровень 72 человека (77,4 %) 20 человек (74,0 %)

Очень высокий уровень 21 человек (22,6 %) 7 человек (26,0 %)

Таблица 2 Распределение больных по уровню личностной тревожности на момент поступления

Уровень тревожности Пациенты группы А (психо терапия проводилась) Пациенты группы Б (психотерапия не проводилась)

Высокий уровень 75 человек (80,6 %) 22 человека (81,48 %)

Очень высокий уровень ] 9человек (22,4 %) 5 человек (18,52 %)

Таким образом, у пациентов обеих групп А и Б преобладает высокий уровень тревожности (таблица 1,2). Все расчеты произведены в программном пакете «StatSoft Statisticav.6».

Согласно критерию Вилкоксона различия уровней ситуационной и личностной тревожности между группами А и Б до начала лечения не были статистически значимыми, таким образом, основная и контрольная группы однородны по обоим исследуемым параметрам - ситуационной и личностной тревожности - на момент начала наблюдения до проведения психотерапии.

До лечения После психотерапии

ситуационная тревожность {p-level <0,05)

личностная тревожность (p-ievel <0,05)

Диаграмма 2. Сравнение показателей ситуационной и личностной тревожности в группе А (психотерапия проводилась) на момент первичного обследования и после психотерапевтической коррекции

Таким образом, исходя из статистических расчетов, отмечается достоверное снижение показателей тревожности по обоим параметрам, личностной и ситуационной тревожности, (диаграмма 2) в той группе пациентов, которым проводилась краткосрочная психотерапия (группа А), по сравнению с показателями на момент поступления в стационар. При этом снижение показателей ситуационной тревожности чуть более выражено, так как личностная тревожность является более стабильным параметром, связанным с формированием стиля поведения в целом.

Но значительно более выражено снижение тревожности в группе А, где проводилась психотерапия, что и отражено на диаграмме 3, по сравнению с контрольной группой (Б) - где использовались только стандартные методы лечения.

На диаграмме 3 отражено снижение показателей ситуационной и личностной тревожности в основной группе, где проводилась психотерапия, гораздо более выраженное по сравнению с контрольной группой - только стандартные методы лечения, на момент выписки пациентов обеих групп.

ситуационная личностная

тревожность (р-1еуе1 тревожность (р-1еуе1 <0,05) <0,05)

Диагралта 5. Сравнение уровня ситуационной тревожности и уровня личностной тревожности в основной и контрольной группах перед выпиской из стационара

Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлено, что в основной группе, где помимо хирургической коррекции и медикаментозной терапии проводилась психотерапия у пациентов аритмологического стационара, уровень обоих параметров тревожности является на момент выписки более низким, чем в контрольной группе (без психотерапии), и это различие статистически достоверно. Эти данные позволяют нам рекомендовать включение психотерапии в арсенал современных лечебных мероприятий у пациентов с аритмиями.

При тревожных расстройствах часто эффективны методы антистрессовой психотерапии, большинство из которых наиболее эффективны, если служат составной частью программ повышения устойчивости к вызывающим тревогу факторам и включающим: выяснение причин тревоги или стресса, поддержка и помощь со стороны родственников, устранение провоцирующих факторов, использование методов психической релаксации (дыхательные упражнения, мышечная релаксация, аутогенная тренировка) и психической десенсибилизации.

На основе оценки силы и характера стрессорного воздействия с использованием шкалы ОМ8-1У-К отмечено преобладание у исследуемых нами пациентов с нарушениями ритма сердца хронического стресса.

У всех пациентов, принимавших участие в исследовании в раннем послеоперационном периоде - через 3 месяца после выписки - во время контрольного посещения аритмологического центра, проводились сбор катамнеза и оценка эффективности лечебных мероприятий в соответствии со «Шкалой эффективности терапии», предложенной В. Я. Семке (2001) и модифицированной для коморбид-ных нарушений ритма сердца и тревожных расстройств.

В результате клинического исследования, проведенного у пациентов с нарушениями ритма сердца, совместно с врачами-аритмологами во время контрольного посещения аритмологического центра в раннем послеоперационном периоде (через 3 месяца) нами получены следующие данные: относительно тревожных расстройств, диагностированных у пациентов аритмологического центра среди показателей эффективности наиболее высокие в классе 1 - полное выздоровление (абсолютная эффективность) - 48,4 % в группе А (психотерапия проводилась) и 44,4 % в группе Б (без психотерапии), также высокие показатели в классах 2 и 3 (относительная и умеренная эффективность) 19,35 % и 14,8 % (класс 2), 16,1 % и 14,8 % (класс 3), что в целом свидетельствует о высокой эффективности проводимой в ходе исследования терапии тревожных расстройств у пациентов аритмологического центра. Среди показателей эффективности терапии нарушений ритма сердца также преобладают высокие: класс 1 (абсолютная эффективность) в группе А 49,4 %, в контрольной группе 48,1 %, класс 2 - 24,7 % и 18,5 %, класс 3 - 18,27 % и 11,1 %.

На диаграммах 4, 5 отражены полученные нами в ходе катамнестическо-го клинического исследования (ранний послеоперационный период) данные, которые свидетельствуют, что показатели эффективности проведенной тера-

50%-,'^

К Пациенты группы А п=93,%

И Пациенты группы Б п=27,%

Диаграмма 4. Пациенты с тревожными расстройствами

пии как тревожных расстройств так и нарушений сердечного ритма выше в основной группе, где в состав комплексного лечения была включена психотерапия.

0Пациенты группы А п=93.%

Пациенты группы Б п=27,%

Диаграмма 5. Пациенты с нарушениями ритма сердца

Эффективность психотерапии у пациентов с нарушениями сердечного ритма, подтвержденная данными экспериментально-психологического и клинического катамнестического исследования позволяет говорить о новой концепции в современной медицине, позволяющей подходить к лечению заболеваний комплексно, воспринимая пациента целиком. Возможны следующие варианты включения психотерапии в структуру медицинской помощи: создание рабочего места психотерапевта в аритмологическом стационаре, обучение навыкам оказания психологической помощи врачей - кардиологов и менеджмент медицинских услуг (организация терапии средой) под руководством специально подготовленного психотерапевта.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов аритмологического центра, выявленные в результате проведенного клинического исследования тревожные расстройства (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства), являются фактором, обостряющим и ухудшающим течение нарушения ритма сердца.

2. Снижение показателей тревожности более выражено в основной группе, где проводилась психотерапии и значительнее уменьшение ситуационной тревожности в послеоперационном периоде, так как личностная тревожность является более стабильным параметром, связанным с формированием устойчивого стиля поведения в целом.

3. Преобладание у пациентов с аритмиями хронического стресса способствует истощению ресурсов организма и хронизации психических расстройств, возникновению и ухудшению течения нарушений ритма сердца.

4. Интегративная мультимодальная психотерапия, введенная в структуру комплексной терапии нарушений сердечного ритма у пациентов аритмологи-ческого центра, позволяет учитывать диагноз пациента, степень выраженности тревоги, индивидуальные потребности пациента, способствует сотрудничеству врача и больного, препятствует возникновению ятрогений.

5. В ходе катамнестического клинического исследования (ранний послеоперационный период) получены данные, которые свидетельствуют, что показатели эффективности проведенной терапии, как тревожных расстройств, так и нарушений сердечного ритма выше в основной группе, где в состав комплексного лечения была включена психотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для осуществления более эффективного и комплексного лечения пациентов с нарушениями сердечного ритма, интеграции психологического и соматического подходов к терапии аритмий предлагается введение в штатное расписание врачей-психотерапевтов непосредственно в аритмологических центрах, что решит проблему психологической подготовки и реабилитационных мероприятий в пред- и постоперационном периодах и позволит уменьшить тревожный компонент в генезе нарушений ритма сердца.

2. Учитывая выраженную взаимосвязь тревожных расстройств и аритмий, предлагается обучение (теоретическое и практическое) врачей аритмологических центров оказанию психологической помощи пациентам, более интегрированному, психосоматическому подходу к больному, что представляется особенно важным в формате узкоспециализированных медицинских учреждений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Караськова Е. А. Значение тревожных расстройств в генезе нарушений ритма сердца и психотерапевтическая работа с пациентами аритмологического центра / Е. А. Караськова, В. Ю.Завьялов // Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2006. - Т. 12, №4. - С.93-99.

2. Караськова Е. А. Роль тревожных расстройств в генезе нарушений ритма сердца у пациентов аритмологического профиля / Е. А. Караськова, В. Ю.Завьялов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - Новосибирск: «Гео», 2006. -№4. - С.79-87.

3. Караськова Е. А. Тревожные расстройства в генезе нарушений ритма сердца и психотерапевтическая работа в аригмологических центрах / Е. А. Караськова, В. Ю.Завьялов // Сибирский консилиум. - Новосибирск, 2006. - №2(49). -С.113-115.

4. Караськова Е. А. Психосоматические аспекты нарушений ритма сердца, возможности и перспективы психотерапевтической работы у пациентов аритмо-логичсского центра / Е. А. Караськова, В. Ю.Завьялов // Врач-аспирант. - Новосибирск : «Научнаякнига», 2007. -№3(18). -С.189-203.

Подписано в печать 09.11.09 г. Формат 60 х 84 /16 Бумага офсегаая. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 284п/09 Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383)225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел/факс: (383) 225-24-29

Оглавление диссертации Караськова, Евгения Александровна :: 2009 :: Москва

стр.

Введение ! 4

Глава 1. Обзор литературы. 11

1. 1.Психосоматический подход в современной медицине. 1. 2. Диагностика. 1. 3. Психофизиология. 1. 4. Значение тревоги в интрапсихической адаптации 1. 5. Нарушения ритма сердца. 1. 6. Психотерапия.

Глава 2. Материалы и методы исследования. 47

2.1. Материалы исследования. 2.2. Методы исследования. 2.3. Методы психотерапии.

Глава 3. Собственное исследование. 60

3.1. Тревожные расстройства у пациентов с нарушениями сердечного ритма (клиническое исследование). 3.2. Значение стрессового воздействия на формирование тревожных расстройств у пациентов с аритмиями. 3.3. Сравнительный анализ. Роль психотерапии в лечении тревожных расстройств у больных с нарушениями ритма сердца. 3.4. Клинические доказательства эффективности проведенной терапии у пациентов с нарушениями ритма сердца.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Караськова, Евгения Александровна, автореферат

Актуальность и перспективность:

Согласно последним литературным данным, стало известно, что психосоциальные факторы вносят значительный вклад в патогенез многих сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе, нарушений ритма сердца [Rozansky A.et al.,1999]. Современное представление эффективной и адекватной терапии различных заболеваний предполагает тесное сотрудничество между психиатрами, психотерапевтами и специалистами в области соматической медицины, поскольку позволяет создать более целостную картину и соответственно, осуществить полнее диагностику предполагаемых нарушений.

Необходимость проведения клинического исследования психического состояния пациентов с нарушениями ритма связана с ростом числа аритмий психосоматического генеза; возможно, что за термином «идиопатические аритмии», к которому прибегают авторы, чтобы объяснить природу аритмий у лиц, не имеющих органических изменений в сердце, скрываются во многих случаях психосоматические (психокардиальные) расстройства сердечного ритма [Кушаковский М.С., 2004], что свидетельствует также о целесообразности дальнейшего изучения психофизиологических механизмов, играющих роль «триггеров» в генезе аритмий [Barsky A.J., et al., 1996; Cacioppo J.T., 1994; Cacioppo J.T., et al., 1995; Ehlers A., et al., 2005; Frank C.,Smith S., 1990; Hall M. et al., 2004; JamesP.R., et al., 2000; Larson M.R., et a., 2001; Rozansky A., et al., 1999; Sgoutas-Emch S.A., et al., 1994].

Об актуальности предложной темы свидетельствует большой интерес, который в настоящее время, вызывают спонтанные, психогенные по своей природе аритмии у больных неврозами, с психопатиями, тревожными расстройствами, такими как панические атаки и генерализованные тревожные расстройства, однако отмечается недостаточное количество проведенных исследований в этой области.

Состояние страха понижает порог ранимости миокарда на 40-50%. По данным Р. Reich и соавт. [Reich P.et al., 1981], психологический стресс предшествует 20-30% случаев угрожающих жизни сердечных аритмий.

Аритмогенные механизмы стресса, весьма сложны и до конца не выяснены. Среди них большое значение принадлежит ощущениям тревоги, страха, с характерной для этих процессов выраженной стимуляцией симпатоадреналовой системы, что и порождает различные аритмии, в том числе и самые тяжелые, благодаря прямому воздействию катехоламинов на миокард. Эмоциональный стресс, наряду с физическими перегрузками, является одним из главных пусковых механизмов возникновения потенциально фатальных аритмий, однако этот вопрос, тем не менее, требует всестороннего изучения [Frank С., Smith S., 1990; Glassman A.H.et al., 1989;Lampert R.et al., 2002; Podrid P.J.et al., 1990; Sgoutas-Emch S.A.et al., 1994].

Еще один проаритмогенный эффект гиперадреналинемии, характерной для состояния тревоги в условиях пролонгированного стресса или соответствующего расстройства личности, опосредуется гипокалиемией -явлением получившим название «стресс-гипокалиемия». При этом падение концентрации ионов К+ в плазме происходит быстро, в течение 5 минут, тогда как ее восстановление затягивается на 60-90 минут и завершается значительно позже нормализации уровня адреналина в плазме.

У больных, имеющих изменения в миокарде, остро возникающая при психоэмоциональных воздействиях гипокалиемия создает угрозу развития самых опасных желудочковых аритмий, в особенности фибрилляции желудочков - механизма внезапной смерти [Frank С., Smith S., 1990; Uchino B.N.et al., 1995; Verrier R.L.et al., 1997; Weber B.E., Kapoor W.N., 1997].

На сегодняшний день накоплены данные по использованию как различных методов психотерапии (групповые и индивидуальные занятия по технике саморегуляции» - аутогенная тренировка, дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, рационально-поведенческая психотерапия) [Дворецкий Л.И., 2002; Зеленина Е.В., 1998; Калинин В.В., 1998; Рачин А.П., 2004; Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю.,1996; Старостина Е.Г., 2004; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2004], так и психотропных средств [Набиуллина P.P., 2006; Цыганков Б.Д., Чазова И.Е., Полякова Е.О., 2007; Цыганков Б.Д., Полякова Е.О., 2008], у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при сопутствующей соматической патологии, однако впервые рассматривается возможность применения этих методов в условиях общесоматического стационара, а именно современного аритмологического центра.

При этом ее эффективность может в значительной степени определять клиническую реабилитацию и экономический эффект.

Цель и задачи исследования:

Цель: изучить тревожные расстройства у пациентов с нарушениями ритма сердца для проведения целенаправленной психотерапевтической помощи в условиях аритмологического центра.

Задачи:

1. Изучить структуру тревожных расстройств у пациентов с нарушениями ритма сердца.

3 .Разработать эффективные психотерапевтические стратегии для работы с пациентами с коморбидными тревожными расстройствами и нарушениями ритма сердца.

4.Оценить эффективность краткосрочной психотерапии в условиях аритмологического центра.

Положения, выносимые на защиту: 1 .Тревожные расстройства у пациентов аритмологического центра являются фактором, обостряющим и ухудшающим течение нарушения ритма сердца.

3.В результате проведенного катамнестического клинического исследования (ранний послеоперационный период) получены данные, которые свидетельствуют, что показатели эффективности проведенной терапии, как тревожных расстройств, так и нарушений сердечного ритма выше в основной группе, где в состав комплексного лечения была включена психотерапия.

4.Хронический стресс, наряду с несправляющимся поведением и невротической переработкой конфликтных переживаний, способствует хронизации психических расстройств, истощению психических и физиологических ресурсов, а также возникновению и ухудшению течения нарушений ритма сердца.

5.Психотерапевтическая помощь в аритмологическом центре должна осуществляться дифференцированно: с учетом времени пребывания пациента в стационаре, его диагноза, физического и психического состояния, предстоящей операции, потребностей, ресурсов, запросов и при сотрудничестве с лечащими врачами.

Научная новизна исследования:

3. Впервые проведено клиническое катамнестическое исследование в раннем послеоперационном периоде (3 месяца) эффективности интегративной мультимодальной психотерапии у пациентов с нарушениями ритма сердца в условиях аритмологического центра.

4. Впервые изучено влияние хронического стресса на возникновение и течение нарушений сердечного ритма у пациентов аритмологического центра.

5. Впервые разработаны эффективные психотерапевтические стратегии в структуре комплексной терапии нарушений сердечного ритма у пациентов аритмологического центра, учитывающие диагноз пациента, степень выраженности тревоги, наличие предстоящей операции, индивидуальные потребности пациента, и обеспечивающие при сотрудничестве с аритмологами создание благоприятного психологического климата и препятствие возникновению ятрогений в ходе терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы:

Изучение влияния тревожных расстройств на возникновение и течение нарушений ритма сердца позволяет существенно расширить представления о возможностях и эффективности интегративной психотерапии у пациентов с аритмиями в условиях аритмологического центра. Практическую значимость работы подтверждает внедрение методических рекомендаций по проведению психотерапии в условиях аритмологического центра. Возможны следующие варианты включения психотерапии в структуру медицинской помощи: создание рабочего места психотерапевта в аритмологическом стационаре, обучение навыкам оказания психологической помощи врачей - кардиологов и менеджмент медицинских услуг (организация терапии средой) под руководством специально подготовленного психотерапевта.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации были доложены на Международном конгрессе «Психотерапия, консультирование, коучинг: традиции и современность» (Москва, июнь 2006), на совместном заседании кафедр психотерапии и психологического консультирования ФПК и ППВ НГМУ, психиатрии и наркологии НГМУ, клинической психологии НГМУ, на конференции психотерапевтов и психологов Сибири « Роль психотерапии и консультирования в обществе перемен профессия в новые» (Новосибирск, январь 2007), региональная конференция « Современная психотерапия и психологическое консультирование в контексте культуры» (Новосибирск, март 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственного исследования, результатов, выводов и списка используемой литературы. Работа включает 11 таблиц, 13 диаграмм. В библиографическом списке содержится 55 отечественных и 116 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Тревожные расстройства в генезе нарушений ритма сердца и организация психотерапии в аритмологических центрах"

Выводы.

2. Снижение показателей тревожности более выражено в основной группе, где проводилась психотерапия и значительнее уменьшение ситуационной тревожности в послеоперационном периоде, так как личностная тревожность является более стабильным параметром, связанным с формированием устойчивого стиля поведения в целом.

4. Интегративная мультимодальная психотерапия, введенная в структуру комплексной терапии нарушений сердечного ритма у пациентов аритмологического центра, позволяет учитывать диагноз пациента, степень выраженности тревоги, индивидуальные потребности пациента, способствует сотрудничеству врача и больного, препятствует возникновению ятрогений.

Заключение.

В ходе проведенного нами скринингового исследования с помощью шкалы тревоги Спилбергера-Ханина - Spilberger State-Trait Anxiety Inventory scale (STAI), кардиохирургических больных с различными нарушениями ритма сердца, поступившие в стационар указанного аритмологического центра для выполнения диагностики и хирургической коррекции аритмий было отобрано 200 человек с высокими показателями по шкале тревожности Спилбергера - Ханина (более 31 балла) уровня тревожности для дальнейшего клинического обследования с целью выявления тревожных расстройств. У 80 пациентов аритмологического центра выявленная клиническая симптоматика не позволяет говорить о сформировавшемся диагнозе, у остальных 120 нами были диагностированы тревожные расстройства. В клиническом анализе использовались рубрики МКБ - 10: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F 4049): таблица 2.

Как отражено на диаграмме 1, преобладают в структуре выявленных у пациентов аритмологического центра тревожных расстройств: паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) (F41.0) - 35% (42 человека), расстройство приспособительных реакций (F43.2) - 22,5% (27 человек) и генерализованное тревожное расстройство (F41.1) - 18,4%.

Уровень тревоги определялся с помощью шкалы Спилбергера-Ханина у пациентов до и после проведения психотерапии (93 человека) - группа Айв контрольной группе Б - при поступлении в стационар и на выписке (27 человек), где отсутствовала психотерапия. Кроме того, оценивалось два основных параметра, которые позволяет оценить используемая шкала — ситуационная тревога (оценивается на момент исследования) и тревога, как способ поведения и реагирования в целом.

Высокие показатели (31-45 баллов) выявлены: по первому параметру-77,4% (72 человека) в группе А и 74% (20 человек) в группе Б, по второму параметру -77,42% (72 человека) в группе А и 81,48% (22 человека) в группе Б. Очень высокие показатели (более 46 баллов): по первому параметру - 22,58% (21человек) в группе А и 25,92% (7 человек) в группе Б, по второму параметру -20,43% (19 человек) в группе А и 18,52% (5 человек) в группе Б. При выписке пациентов снижение показателей тревоги по обоим параметрам было более выраженным в 45 человек) в группе А и у 18,52% (5человек) в группе Б; показатели без изменений у 37,63% пациентов (35 человек) в группе А и у 66,67% (18 человек) в группе Б; увеличение показателей (только ситуационной тревоги) 3,22% (3 человека) в группе А и 14,8% (4человека) в группе Б (данные отражены в таблицах 4,5).

Согласно критерию Вилкоксона различия уровней ситуационной и личностной тревожности между группами А и Б до начала лечения не были статистически значимыми (табл.7,8), таким образом, основная и контрольная группы однородны по обоим исследуемым параметрам - ситуационной и личностной тревожности - на момент начала наблюдения до проведения психотерапии.

Исходя из статистических расчетов, можно отметить достоверное снижение показателей тревожности по обоим параметрам (диаграмма 9) в группе пациентов, которым проводилась краткосрочная психотерапия (группа А). При этом снижение показателей ситуационной тревожности более выражено, так как личностная тревожность является более стабильным параметром, связанным с формированием стиля поведения в целом.

Кроме того, более значительное снижение ситуационной тревожности по-сравнению с личностной, позволяет нам рекомендовать в ходе психотерапевтической работы с пациентами аритмологического центра уделять большое внимание предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации, так как это позволяет существенно снизить уровень тревожности, уменьшить клинические проявления тревожных расстройств, улучшить соматическое состояние пациента и течение аритмии, повысить эффективность проводимой терапии.

Также привлекают внимание полученные нами данные, что большая часть пациентов, принимавших участие в исследовании, это социально активные индивидуумы, часто с высшим образованием, среднего возраста и высокими притязаниям в социальной и профессиональной сферах (диаграммы 4,5).

Лица со средним специальным образованием составили 32 человека, учащиеся училищ и колледжей 6 человек, учащиеся ВУЗов 17 человек, с высшим образованием 65 человека (диаграмма 6).

Таким образом, исходя из статистических расчетов, отмечается достоверное снижение показателей тревожности по обоим параметрам, личностной и ситуационной тревожности, (диаграмма 9) в той группе пациентов, которым проводилась краткосрочная психотерапия (группа А), по сравнению с показателями на момент поступления в стационар. При этом снижение показателей ситуационной тревожности чуть более выражено, так как личностная тревожность является более стабильным параметром, связанным с формированием стиля поведения в целом.

При оценке уровня тревожности по обоим параметрам у пациентов контрольной группы (группы Б) также отмечается статистически значимое их снижение, что связано с психотерапевтическим эффектом, как хирургической коррекции так и общетерапевтическим лечением нарушений ритма сердца (диаграмма 10). Но значительно более выражено снижение тревожности в группе А, где проводилась психотерапия, что и отражено на диаграмме 11, по сравнению с контрольной группой (Б) - где использовались только стандартные методы лечения. Эти данные и позволяют нам рекомендовать включение психотерапии в арсенал современных лечебных мероприятий у пациентов с аритмиями.

Результаты этих исследований подтверждают, что постоянная «гонка» за результатом при отсутствии навыков адаптивного поведения в стрессовых ситуациях приводит росту уровня тревоги, лежит в основе формирования тревожных расстройств, приводя в дальнейшем к дисгармонии личности и «дизритмиии». Дисбаланс в образе жизни способствует дисбалансу в деятельности сердца, поскольку нарушается нормальное соотношение фаз напряжения и расслабления, мобилизации и торможения. Постоянная мобилизация всех ресурсов организма, тревожная готовность к активности, даже если в этом нет необходимости, способствуют закреплению нарушений и формированию хронических невротических, соматоформных, тревожно-депрессивных расстройств.

Сердечный ритм отражает конфликтные переживания, и соответственно, коррелирует с уровнем тревоги. Основная задача психотерапии - это помощь в решении конфликта путем примирения противоречий, лежащих в его основе -источнике смысловой тревоги. Из такого толкования вытекает и задача проблемно-ориентированной психотерапии. Работа психотерапевта заключается в умении прервать процесс воспроизводства расстройства, переключить внимание пациента на способы разрешения проблемы, реорганизовать систему ресурсов клиента и его среды.

На основе оценки силы и характера стрессорного воздействия с использованием шкалы DMS-IV-R отмечено преобладание у исследуемых нами пациентов хронического стресса, что отражено на диаграмме 7.

Привлекает внимание то, что согласно полученным нами данным большая часть пациентов, принимавших участие в исследовании, это социально активные индивидуумы, часто с высшим образованием, среднего возраста и высокими притязаниям в социальной и профессиональной сферах (. С одной стороны эти характерные особенности способствуют формированию тревожных расстройств в условиях повышенных требований к своим достижениям и постоянного хронического стресса. Склонность к рефлексии переходит зачастую в «самокопание», что, как правило, болезненно, но не эффективно. Уровень притязаний у таких личностей постоянно опережает имеющиеся возможности и ресурсы, что является также само по себе стрессом. С другой стороны, такие люди часто обладают мощным ресурсом в психотерапевтической работе, как правило, используют возможность обучения новому и более эффективному поведению с интересом и желанием.

Возникновение нарушений сердечного ритма связано с неизбежным истощением вследствие непрерывной мобилизации сначала более поверхностных ресурсов, что приводит к возникновению невротических расстройств, а затем и более глубоких ресурсов организма - происходит «соматизация» нарушений [Бройтигам В., Кристиан В.П., 1999; Недоступ A.B. и др.,2002; Недува A.A.,1998; Преображенская И.С., Москвин A.B.,2002; Старостина Е.Г.,2004; Тополянский В.Д., Струковская М.В.,1986].

Доказывает правомерность данного утверждения статистически значимое преобладание у исследуемых нами пациентов хронического стресса, который при отсутствии навыков «справляющегося» поведения, приводит к истощению имеющихся ресурсов, хронизации психических нарушений и возникновению преимущественно хронических, длительно текущих нарушений сердечного ритма, тогда как острый стресс чаще провоцирует возникновение острых, злокачественных и потенциально фатальных аритмий [Keren R.et al., 1991; Lampert R.et al., 2002; Larson M.R.et al., 2001., Lovallo W.R., Gerin W., 2003, Lown В., Verrier R.L., 1976; Mathew S.J., 2001; Nutzinger D.O.,1992; Podrid P.J.et al., 1990; Rafter D., 2001; Selye H.et al., 1940; Uchino B.N.et al., 1995].

У всех пациентов, принимавших участие в исследовании в раннем послеоперационном периоде - через 3 месяца после выписки - во время контрольного посещения аритмологического центра, проводились сбор катамнеза и оценка эффективности лечебных мероприятий в соответствии со «Шкалой эффективности терапии», предложенной В.Я. Семке (2001) и модифицированной для коморбидных нарушений ритма сердца и тревожных расстройств (таблица 1).

В результате клинического исследования, проведенного у пациентов с нарушениями ритма сердца, совместно с врачами-аритмологами во время контрольного посещения аритмологического центра в раннем послеоперационном периоде (через 3 месяца) нами получены следующие данные (таблица 11): относительно тревожных расстройств, диагностированных у пациентов аритмологического центра среди показателей эффективности наиболее высокие в классе 1 - полное выздоровление (абсолютная эффективность) -48,4% в группе А (психотерапия проводилась) и 44,4 % в группе Б (без психотерапии), также высокие показатели в классах 2 и 3 (относительная и умеренная эффективность) 19,35% и 14,8% (класс2), 16,1% и 14,8% (класс 3), что в целом свидетельствует о высокой эффективности проводимой в ходе исследования терапии тревожных расстройств у пациентов аритмологического центра. Среди показателей эффективности терапии нарушений ритма сердца также преобладают высокие: класс 1 (абсолютная эффективность) в группе А 49,4%, в контрольной группе 48,1%, класс 2 -24,7% и 18,5%, класс 3 - 18,27% и 11,1%.

На диаграммах 12, 13 отражены полученные нами в ходе катамнестического клинического исследования (ранний послеоперационный период) данные, которые свидетельствуют, что показатели эффективности проведенной терапии как тревожных расстройств так и нарушений сердечного ритма выше в основной группе, где в состав комплексного лечения была включена психотерапия.

Таким образом, несомненная роль психосоциальных и психоэмоциональных факторов возникновения аритмий, позволяет обосновать необходимость проведения психотерапии у пациентов с нарушениями ритма сердца.

Предметом психотерапии являются душевные проявления человека, тогда как сердце - это символ центра душевной жизни. Сердечный ритм отражает конфликтные переживания, и соответственно, коррелирует с уровнем тревоги. Основная задача психотерапии - это помощь в решении конфликта путем примирения противоречий, лежащих в его основе - источнике смысловой тревоги. Работа психотерапевта заключается в умении прервать процесс воспроизводства расстройства, переключить внимание пациента на способы разрешения проблемы, реорганизовать систему ресурсов клиента и его среды [Завьялов В.Ю., 2005].

Большинство схем психотерапии основано на предположении, что тревога (за исключением вторичной) обусловлена преувеличенной оценкой угрозы или неверной трактовкой собственного состояния повышенной активации. При этом переоценивается либо внешняя опасность, либо недооцениваются собственные возможности справиться с ней. Возникают тревожные опасения и чувство беспомощности, при которых повышенное внимание уделяется своему внутреннему состоянию. Повышенная настороженность приводит к сужению внимания и снижению его концентрации, а также к нарушению самоконтроля и правильного реагирования.

Цель психотерапии - восстановить самоконтроль и адекватное поведение. Для этого необходимо повысить уверенность пациента в своих ресурсах, уменьшить физическое напряжение, преодолеть стремление к реакциям избегания.

К ключевым моментам эффективной терапии необходимо отнести разъяснение больному в доступной форме возникающих у него симптомов, их благоприятный прогноз, несмотря на тяжесть восприятия и переносимости, важность сотрудничества с врачом и готовность к исполнению врачебных назначений.

Эффективность психотерапии у пациентов с нарушениями сердечного ритма, подтвержденная данными экспериментально-психологического и клинического катамнестического исследования позволяет говорить о новой концепции в современной медицине, позволяющей подходить к лечению заболеваний комплексно, воспринимая пациента целиком. Возможны следующие варианты включения психотерапии в структуру медицинской помощи: создание рабочего места психотерапевта в аритмологическом стационаре, обучение навыкам оказания психологической помощи врачей -кардиологов и менеджмент медицинских услуг (организация терапии средой) под руководством специально подготовленного психотерапевта.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Караськова, Евгения Александровна

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение / Ф.Александер,- Москва: Институт общегуманитарных исследований, 2004,-336с.

2. Александровский Ю.А. Психические расстройства в общесоматической практике и их лечение / Ю.А. Александровский,- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004,-273с.

3. Белялов Ф.И. Психосоматические факторы и симптомная экстрасистолия / Ф.И. Белялов, А.В.Щербакова, Е.В.Суханова //РМЖ 2005.-Т.2, № 6,- С.10-12.

4. Березин Ф.Б. Психофизиологические соотношения при кардиологической патологии. Психопатология, психология эмоций и патология сердца / Ф.Б.Березин // Тезисы докладов всесоюзного симпозиума. Суздаль, 1988.-С. 1213.

5. Бобров А.Е. Препарат атаракс в амбулаторной терапии тревожных состояний / А.Е.Бобров, М.А.Белянчикова, О.А.Гладышев // Журнал невропатологии и психиатрии.-1998.-Т.2, С.31-33.

6. Бройтигам В. Психосоматическая медицина / В.Бройтигам , В.П.Кристиан, М.Рад ,-М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.-376с

7. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы / А.М.Вейн.-М-Медицина, 1991.-623с.

8. Венгер A.JI. Психологические рисуночные тесты: иллюстрированное руководство / А.Л. Венгер,- М.: Изд. ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005.-159с.

9. Вознесенская Т.Г. Персен-форте в лечении тревожных расстройств у больных психовегетативным синдромом / Т.Г.Вознесенская, А.В.Федотова, Н.М.Фокина // Лечение нервных болезней. -2003.-№ 18.-С.38-41.

10. Гизатуллин Р.Х. Анализ вариабельности сердечного ритма и его применение в психотерапии / Р.Х.Гизатуллин, М.Е.Сандомирский ,

11. Д.А.Еникеев, А.С.Стоянов // Здравоохранение Башкортостана,- 1998.- NN 5-6.-С. 136-142

12. Гурович И.Я. Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройств / И.Я.Гурович // РМЖ-2001,-Т.9, №25.-С.13-18.

13. Дворецкий Л.И. Соматоформные расстройства в практике терапевта / Л.И. Дворецкий // РМЖ.-2002,- Т.10, № 19.-С.1-6

14. Довженко Т.В., Майчук Е.ГО. Кардиалгический синдром при сердечнососудистых заболеваниях различного генеза. Клинические, психопатологические, терапевтические аспекты / Т.В.Довженко, Е.Ю.Майчук // РМЖ-2001 .-Т.9, №25.-С. 1-10.

15. Дробижев М.Ю. Реактивные (нозогенные) депрессии у больных соматическими заболеваниями / М.Ю.Дробижев // Современная психиатрия,-1998.-Т. 1, №2,- 23-31.

16. Завьялов В.Ю. Элементарный учебник дианализа / В.Ю.Завьялов. -Новосибирск: СО РАМН, 2004,- 416с.

17. Зеленина Е.В. Депрессии, протекающие с соматовегетативными расстройствами / Е.В.Зеленина // Современная психиатрия.-1998.-Т.1, №2- С. 11-16.

18. Елисеев Ю.Ю. Психосоматические заболевания: Полный справочник / Ю.Ю.Елисеев. М, 2003.-608с.

19. Ермошин А.Ф. Вещи в теле: Психотерапевтический метод работы с ощущениями/ А.Ф.Ермошин. -М.: Независимая фирма «Класс», 2004.-320с.

20. Калинин В.В. Коморбидность в психиатрии: взгляд на проблему / В.В.Калинин// Современная психиатрия.-1998.-Т.1, №6.-С.24-33.

21. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия / Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэддок.- М.: Медицина.-1994.-608с

22. Карвасарский Б.Д. Соотношение различных методов лечения в терапии психогенных тревожно-депрессивных состояний / Б.Д.Карвасарский, М.Ю.Мелик-Парсаданов, C.B. Полторак // РМЖ-2005.-Т.1, №2.-С.5-6.

23. Короленко Ц.П. Социодинамическая психиатрия / Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева,- Новосибирск: изд. НГПУ, 1999. 418 с.

24. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования / Р. Кочюнас.-М.: Академический проект, 2000.-240с.

25. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушения сердечного ритма и проводимости / М.С.Кушаковский,- Москва: «Фолиант», 2004. -585с.

26. Лурия Р.Я. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания / Р.Я.Лурия. -М., 1988.-111с.

27. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии / В.В.Макаров.- М.: Академический проект, 2000.-348с.

28. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония / В.П.Маколкин, С.А.Абакумов, А.А.Сапожникова.-Чебоксары, 1995.-248с.

29. Малкина Пых И.Г. Психосоматика: определение понятия. Диагностика в психосоматике / И.Г.Малкина - Пых // Московский психологический журнал.-№12, С.15-30.

30. Менделевич В.Д. Неврозология и психосоматическая медицина \ В.Д.Менделевич, С.Л.Соловьева.- Москва: « Медпресс», 2002.-608с

31. Минухин С. Техники семейной терапии / С.Минухин, Ч.Фишман М.: Независимая фирма «Класс», 1998.-304с.

32. Набиуллина P.P. Дифференцированная психотерапия психических нарушений у больных артериальной гипертензией с различной генетической детерминированностью: дис. доктор, мед .наук / Р.Р.Набиуллина.- Москва, 2006.

33. Недоступ A.B. Применение клоназепама для лечения больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии с учетом ихпсиховегетативного статуса / A.B.Недоступ, А.Д.Соловьева, Т.А.Санькова // Терапевтический архив.-2002, №8.-С.35-41.

34. Недоступ A.B. Психовегетативные соотношения и их коррекция при вегетативной дисфункции синусового узла / A.B.Недоступ, В.И.Федорова, А.А.Казиханова // Клиническая медицина.-2004, №10.-С.26-30.

35. Недува A.A. Некоторые вопросы терапии невротических депрессий у больных в общемедицинской практике / А.Недува // Современная Психиатрия.-1998.-Т.1, №6-С.5-12.

36. Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни: тренинг разрешения конфликтов /Н.Пезешкиан.-Спб.: Речь,2004.-288с.

37. Преображенская И.С. Лечение психовегетативных расстройств / И.С.Преображенская, A.B. Москвин // РМЖ,.-2002- Т. 10, №25,- С. 4-12.

38. Рачин А.П. Депрессивные и тревожные расстройства в общей практике: справочное руководство для врачей / А.П. Рачин,- Смоленск.-2004.-96с.

39. Селье Г. Концепция стресса. Как мы себе ее представляем в 1976 году. Новое о гормонах и механизмах их действия / Г. Селье,- Киев, 1977,- с.251.

40. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических заболеваниях (диагностика и лечение) / А.Б.Смулевич, М.Ю.Дробижев // РМЖ-1996.-Т.4, №1 .-С.23-33.

41. Смулевич А.Б. Клиника и систематика депрессий у соматических больных / А.Б. Смулевич // Современная психиатрия.-1998.-Т.1, №2.-С. 11-21.

42. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) / А.Б. Смулевич // Психиатрия и психофармакотерапия. -2000.-Т.2, №2.-С.10-17

43. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич.-М.,2000.-159с.

44. Соловьева А.Д. Лечение тревожно-депрессивных расстройств в кардиологии / А.Д.Соловьева, Т.А.Санькова// Лечащий врач.-2005.-№9.- С.13-23.

45. Старосотникова O.B. Клиническая оценка эффективности радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий:дис.канд.мед.наук / О.В.Старосотникова.- Новосибирск., 2007,-120с.

46. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике / Е.Г. Старостина // РМЖ-2004.-Т.11, №22.-С. 16-32.

47. Телле Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Р. Телле.-Мн.: Выш. Шк., 1999.-496с.

48. Тиганов A.C. Руководство по психиатрии /А.С.Тиганов и др.-М.: Медицина, 1999.

49. Тополянский В.Д. Психосоматические расстройства / В.Д.Тополянский, М.В.Струковская. -М.; Медицина, 1986. 386с.

50. Шейдер Р. Тревожные состояния: Психиатрия / Р.Шейдера, Д.Гринблат,-М.:Практика, 1998.-485с.

51. Холмогорова А.Б. Интеграция когнитивного и психодинамического подходов на примере психотерапии соматоформных расстройств / А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян // МПЖ-1996.-№3.-С.141-143.

52. Хорни К. Невротическая личность нашего времени / К.Хорни,- Москва.: Прогресс, 1993.

53. Цыганков Б. Д. Тианептин (коаксил) в лечении депрессии у больных с сердечно-сосудистой патологией / Б.Д.Цыганков, Е.О.Полякова // Терапевтический архив,- 2008.- №10.-С.9-13.

54. Цыганков Б. Д. Психофармакотерапия больных сартериальной гипертонией с метаболическими нарушениями и депрессией / Б.Д.Цыганков, И.ЕЛазова, Е.О.Полякова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2007.-№8.-С.44-48.

55. Чудновская Е.А. Нарушения сердечного ритма: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение / Е.А. Чудновская // РМЖ-2003.-Т.11, №19. С.9-19.

56. Чуркин А.А. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии / А.А.Чуркин, А.Н.Мартюшов.- М.: «Триада-Х», 2000.-232с.

57. Alimad Т., Wardele J., Hayward P. Physical symptoms and illnes attribution in agoraphobia and panic.// BehavRes Therapy.-1992.-V.30.-p.493-500.

58. Allgulander C., Nilsson B. A nationwide study in primary health care: One out of four patients suffers from anxiety and depression.// Lakartidningen.-2003.-V.100.-p.832-838.

59. Arolt V., Driessen M., Dilling H. The Lubeck General hospital study: Prevalence of psychiatric disorders in medical and surgical inpatients.// J Psychiatr Clin Pract.-1997.-V.l .-p.207-216.

60. Bajwa W.K., Asnis G.M., Sanderson W.S., et al. High cholesterol levels in patients with anxiety disorders.// Am J Psychiatry.-1996.-V.149.-p.376-378.

61. Ballenger J.C., Davidson J.R.T., Lecrubier Y., et al. Consensus statement on depression, anxiety disorder from the International Consensus group on depression and anxiety.// J Clin Psychiatry.-2001.-V.62 (suppl.l l).-p.53-58.

62. Barsky A.J., Clearly P.D., Sarnie M.K., Ruskin J.N. Panic disorder, palpitation, and the awareness of cardiac activity.// J Nerv Mental Disorders.-1994.-V. 182(2).-p.63-71.

63. Barsky A.J., Clearly P.D., Coeytaux R.R., Ruskin J.N. Psychiatric disorders in medical outpatients complaining of palpitation.// J Intern Medicine.-1994.-V.9(6).-p.306-313.

64. Barsky A.J., Clearly P.D., Coeytaux R.R., Ruskin J.N. The clinical course of palpitation in medical outpatients.// Arch Intern Medicine.-1995.-V.155.-p.1782-1788.

65. Barsky A.J., Ahern D.K., Bailey E.D., Delamater B.A. Predictors of persistent palpitations and continued medical utilization.// J Fam Pract.-1996.-V.42.-p.465-472.

66. Barsky A.J. Palpitations, arrhythmias, and awareness of cardiac activity.// Ann Intern Medicine.-2001 .-V. 134.-p.832-837.

67. Barsky A.J. Psychiatric and behavioral aspects of cardiovascular diseases. In: Braunwald E., Zipes D., editors. A textbook of cardiovascular medicine. 6th edition. Philadelphia; 2001 .-p.2244-2261.

68. Borkovec T.D., Newman M.G., Castonguay L.G. Cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder with integrations from interpersonal and experiential therapies.//Focus.-2004.-V.2.-p.392-401.

69. Bronheim H.E., Fulop G., Kunlcel E.J. et al. The academy of Psychosomatic medicine practice guidelines for psychiatric consultation in the general medical setting.//Psychosomatics.-1998.-V.39.-p.8-30.

70. Bystritsky A. Diagnosis and treatment of anxiety.// Focus.-2004.-V.-2.-p.333-342.

71. Cacioppo J.T. Social neurosience: autonomic, neuroendocrine, and immune responses to stress. // Psychophysiology.-l994.-V.31.-p. 113-128.

72. Cacioppo J.T., Malarkey W.B., Kiecolt-Glasser J.K., et al. Heterogeneity in neuroendocrine and immune response to brief psychological stressor as a function of autonomic cardiac activation.//Psychosomatic Medicine.-1995.-V.57.-p.154-164.

73. Carney R.M. Psychological risk factors for cardiac events.// Circulation.-1998.-V.97.-p.128-129.

74. Carney R.M., Freedland K.E., Stein P.K. Anxiety, depression, and heart rate variability.// Psychosomatic Medicine.-2000.-V.62.-p.84-87.

75. Clark D.M. A cognitive model of panic attacks. In: Rachman S., Maser J.D., editors. Panic: psychological perspectives. Hillsdale(NJ): Lawrence Erlbaum Associates; 1988.

76. Clark D.M., Minas I.H., Stuart G.W. The prevalence of psychiatric morbidity in general hospital inpatients.// Aust NZ J Psychiatry.-1991 .-V.25.-p.322-329.

77. Cottraux J. Recent developments in the research on generalized anxiety disorder.// Curr Opin Psychiatry.-2004.-V. 17.-p.49-52.

78. Culpepper L. Generalized anxiety disorder in primary care: emerging isseues in managment and treatment.// J Clin Psychatry.-2002.-V.63(suppl.8).-p.35-41.

79. Dalack G.W., Roose S.P. Perspective on the relationship between cardiovascular disease and affective disorder.// J Clin Psychiatry.-1990.-V.5l.-p.4-9.

80. Davidson J.R.T. Pharmacopherapy of generalized anxiety disorder.// J Clin Psychiatry.-2001.-V.62 (suppl.ll).-p.46-50.

81. Didden D.G., Philbrick J.T., Schcorling J.B. Anxiety and depression in an internal medicine resident continuity clinic: difficult diagnoses.// Int J Psychiatry Med.-2001.-V.31.-p.l55-167.

82. Eaker E.D., Sullivan L.M. Anger and hostility predict the development of atrial fibrillation in men in the Framingham Offspring study.// Circulation.-2004.-V.109,-p.1267-1271.

83. Ehlers A., Mayou R.A., Sprigings D.C., Birkhead J. and M.B. Psychological and perceptual factors associated with arrhythmias and benign palpitations.// Psychosomatic Medicine.-2000.-V.62.-p.693-702.

84. Fleet R.P., Marchland A., Dupuis G., et al. Comparing emergency department and psychiatric setting patients with panic disorder.// Psychosomatics.-1998.-V.39,-p.512-518.

85. Frank C., Smith S. Stress and the heart: biobehevioral aspects of sudden cardiac death.// Psychosomatics.-1990.-V.-31 .-p.255-264.

86. Ferreri M., Hantouche E.G. Recent clinical trials of hydroxyzine in generalized anxiety disorder.// Asta psychiatrica scandinavica.-1998.-V.98 (Suppl.393).-p.l02-108.

87. Fink P., Jensen J., Borgquist L. et al. Psychiatric morbidity in primary public health care: A Nordic multicentre investigation: Part I. Method and prevalence of psychiatric morbidity.// Acta Psychiatr Scand.-1995.-V.92.-p.409-418.

88. Fink P., Ewald H., Jensen J. et al. Screening and somatization and hypochondriasis in primary care and neurological inpatients.// J Psychosom Res.-1999.-V.46.-p.261-273.

89. Fink P., Sorensen L., Engberg M. Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization and general practitioner recognition.// Psychosomatics.-1999.-V.40.-p.330-338.

90. Fricchione G.L., Vlay S.C. Psychatric aspects of patients with malignant ventricular arrhythmias.// Am J Psychiatry.-1986.-V.143.-p.1518-1526.

91. Fricchione G.L. Generalized anxiety disorder.// New Engl J Med.-2004.-V.35 l(7).-p.675-682.

92. Gale C., Oakley-Brown M. Anxiety disorder.//BMJ.-2000.-V.321.-p.l204-1207.

93. Gerdes T., Yates W., Clancy G. Increasing identification and referral of panic disorder over the past decade.// Psychosomatics.-l 995.-V.-36.-p.480-486.

94. Gitlin D.F., Levenson J.L., Lyketsos C.G. Psychosomatic Medicine: a new psychiatric subspecialty.// Academic Psychiatry.-2004.-V.28.-p.4-ll.

95. Glassman A.H., Roose S.P., Dalack G.W. Heart rate variability in major depression.// Presented at the 28th Annual meeting of the College of Neuropsychopharmacology. 1989.

96. Godeman F., Ahrens B., Behrens S., et al. Classic conditioning and dysfunctional cognitions in patients with panic disorder and agoraphobia treated with an implantable cardioverter/defibrillator.// Psychosomatic Medicine.-2001.-V.-63,-p.231-238.

97. Goldberg R., Morris P., Christian F., et al. Panic disorder in cardiac outpatients.// Psychosomatic.-1990.-v. 3 l.-p. 168-173.

98. Gottesman I.I., Hon F.R.S., Tod D. Gould. The endophenotype concept in psychiatry: etymology and strategic intentions.//Psychiatry.-2003.-V. 160.-p.636-645.

99. Gous P., Gagiano C.A., Weich D.J. Psychiatric disorders in internal internal medicine. S AfrMed J.-1992.-V.86.-p.441-442.

100. Grawe K., Donati R.& Bernauer F. Psychotherapie im Wandal. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe-Gottmgen-Bern-Toronto-Seattle, 1994.

101. Hall M., Vasko R., Buysse D., et al. Acute stress affects heart rate variability during sleep.//Psychosomatic Medicine.-2004.-V.66.-p.56-62.

102. Hansen M.S., Fink P., Frydenberg M., et al. Mental disorders among internal medical inpatients. Prevalence, detection, and treatment status.// Journal of psychosomatic Research.-2001.-V.50.-p.l99-204.

103. Harter M.C.,Conway K.P., Merikangas K.R. Associations between anxiety disorders and medical illness.// Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.-2003.-V.253,-p.313-320.

104. Hautzinger M., Stark W., Treiber R. Kognitive Verhaltenstenstherapie bei Depression. Weinheim: Psychologie Verlags Union, 1992.

105. Hindmarch I. Cognition and anxiety:the cognitive effects of anti-anxiety medication.// Asta psychiatrica scandinavica.-1998.-V.98(Suppl. 393).-p.94-98.

106. Hoehn-Saric R., McLeod D.R., Zimmerly W.D. Psyhologycal response patterns in panic disorder.// Acta Psychiatry Scand.-1991.-V.83.-p.4-ll.

107. Hofmann B., Ladwig K.H., Schapperer J., et al. Psycho-neurogenic factors as a cause of life-threatening arrhythmias.//Nervenarzt.-1999.-V.70.-830-835.

108. Honkalampi K., Hintikka J., Laukkanen E. et al. Alexithymia and depression.// Psychosomatics.-2001.-V.42.-p.229-234.

109. Hughes J.W., Stoney C.M. and M.A. Depressed mood is related to high-frequency heart rate variab ility during stressors.// Psychosomatic Medicine.-V.62,-p.796-803.

110. Huyse F.J., Herzog T., Malt U. The effectiveness of mental health service delivery in the general hospital. In: Fraccia G.N., Theopfilatou M., editors. Health service research. 1st ed. Amsterdam: IOS Press.-1993.-pp.227-242.

111. Huyse F J. From consultation to complexity of care prediction and health service needs assessment.// J Psychsom Res.-1997.-V.43.-p.233-240.

112. Huyse F.J., Herzog T., Lobo A. et al. Detection and treatment of mental disorders in general health care.// Eur Psychiatry.-1997.-V.12 (Suppl 2).-p.70-80.

113. James P.R., Taggart P., McNally S.T., et al. Acute psycuological stress and the propensity to ventricular arrhythmias; evidence for a linking mechanism.// Eur Heart Journal.-2000.-V.21 (12).-p. 1023-1028.

114. Jiang W., Kuchibhatla M., Cuffe M.S., et al. Prognostic Value of anxiety and depression in patients with chronic heart failure.// Circulation.-2004.-V.-110.-p.3452-3456.

115. Jin C., Novic S., Saravay S. Consultation-liaision psychiatry training and supervision results in fewer recommendations for constant observation.// General Hospital Psychiatry.-2000.-V.22.-p.359-364.

116. Joyce P.R., Bushneil J.A., Oakley-Browne M.A., et al. The epidemiology of panic symptomology and agorophobic avoidance.// Compr Psychiatry.-1989.~V.30,-p.303-312.

117. Judd L.L., Kessler R.C., Paulus M.P., et al. Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: results from the National Comorbidity Stady (NCS).// Asta Psychiatr Scand Suppl.- 1998.-V.393.-p.6-ll.

118. Kennedy B.L., Schwab J.J. Utilization of medical specialists by anxiety disorder patients.//Psychosomatics.-1997.-V.38(2).-p.l09-l 12.

119. Kerene R., Aarons D., Veltri E.P. Anxiety and dapression in patients with life-threatening ventricular arrhythmias: impact of the implantable cardioverter-defibrillator.// Pacing Clin Electrophysiology.-l991 .-V. 14.-p.181-187.

120. Kleine E., Cnaani.E., Harel T., et al. Altered heart rate variability in panic disorder patients.// Biol Psychiatry.-1995.-V.37.-p. 18-24.

121. Kornfeld D.S. Consultation-Liaison psychiatry: contributions to medical practice.// Psychiatry.-2002.-V. 159.-p. 1964-1972.

122. Lampert R., Joslca T., Burg M.M., et al. Emotional and physical précipitants of ventricular arrhythmia.// Circulation.-2002.-V.106.-p.l800-1805.

123. Larson M.R., Langer A.W. Defensive hostility and anger expression: relationship to additional heart rate reactivity during active coping.// Psychophysiology.-1997.-V.-34.-p. 177-184.

124. Larson M.R., Ader R., Moynihan J.A. Heart rate, neuroendocrine, and immunological reactivity in response to an acute laboratory stressor.// Psychosomatic Medicine.-2001.-V.-63 .-p.493-501.

125. Levenson J.L.,Hamer R.M., Rossiter L.F. A randomized controlled study of psychiatric consultation guided by screening in general hospital inpatients.// Am J Psychiatry.-1992.-V.149.-p.-631-637.

126. Lovallo W.R., Gerin W. Psychophysiological reactivity: mechanisms and pathways to cardiovascular disease.// Psychosomatic Medicine.-2003.-V.65.-p.36-45.

127. Levitan S.J., Komfeld D.S. Clinical and cost benefits of liasion psychiatry.// Am J Psychiatry.-1981.-V.138.-p.790-793.

128. Lown B., Verrier R.L. Neural activity and ventricular fibrillation.// N Engl J Medicine.-1976.-V.294.-p.l 165-1170.

129. Luborsky L., Singer B. Comparative studies of psychotherapies: Is it true that "everyone has won and all must have prizes?" // Archives of General Psychiatry.-1975.-V.32.-p.995-1008.

130. Martucci M., Balestrieri M., Bisoffi G. et al. Evaluating psychiatric morbidity in general hospital: a two phase epidemiological survey.// Psychol Med.-1999.-V.29.-p.823-832.

131. Mathew S.J., Coplan J.D., Gorman J.M. Neurobiological mechanisms of social anxiety disorder.// Am J Psychiatry.-2001.-V.158.-p. 1558-1567.

132. Mellman T.A., Ulide T.W. Sleep panic attacs: new clinical findings and theoretical implication.// Am J Psychiatry.-1989.-V.146.-p. 1204-1207.

133. Mendlowicz M.V., Stein M.B. Quality of Life in individuals with anxiety disorders.// Am J Psychiatry.-2000.-V.157.-p.669-682.

134. Modestin J. Psychiatric morbidity of patients hospitalized at the internal medicine ward.// Schweiz Med Wochenschr ,-1997.-V.107.-p.l354-1361.

135. Moser M., Lehofer M., Sedminek A., et al. Heart rate variability as a prognostic tool in cardiology.// Circulation.-1994.-V.90.-p.l978-1082.

136. Nahskoni E., Aravot D., Aizenberg D., et al. Heart rate variability in patients with major depression.// Psychosomatics.-2004.-V.45.-p.129-134.

137. Nutzinger D.O. The heart and anxiety. Cardiac anxiety and risk of cardiovascular morbidity in patients with an anxiety disorder.// Nervenarzt.-1992.-V.62.-p.187-189.

138. Oest L.G., Hugdahl K. Asquisition of agoraphobia, mode of onset and anxiety response patterns.// Behav Res Therapy/-1983.-V.21.-623-631.

139. Podrid P.J., Fuchs T., Candinas R. Role of the sympathetic nervous system in the genesis of ventricular arrhythmia.// Circulation.-1990.-V.82.-p. 103-110.

140. Rafter D. Biochemical markers of anxiety and depression.// Psychiatry Research.-2001.-V.103.-p.93-96.

141. Rechlin T. Are affective disordera associated with alteration of heart rate variability? // J Affect Disorders.-1994.-V. 32.-p.271-275.

142. Reich P., DeSilva R.A.,Lown B.,et al. Acute psycological disturbances preceding life-threatening ventricular arrhythmias.// JAMA.-1981.-V.246.-p.-233-235.

143. Redmond D.E. New old evidence for the involvment of brain norepinephrine system in anxiety.// Phenomenology and treatment of Anxiety. Edited by Fann W.E., Jamaica, NY, Spectrum Press, 1994.-V. 34.-p. 256-267.

144. Rodriguez B.F., Weisberg R.B., Pagano M.E., et al. Health care utilization of primary care patients with generalized anxiety disorder.// Gen Int Med.-2003.-V.18 (suppl.11).-p.215-223.

145. Rouillon F., Thalassionos M., Ferreri M., et al. Clinical and epidemiological study of "generalized anxiety" in general practice.// Encephale.-1994.-V.20 (2).-p.103-110.

146. Rozansky A., Blumenthal J.A., Kaplan J. Impact of psychologial factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implication for therapy.// Circulation.-1999.-V.99.-p.2192-2217.

147. Sansone R.A., Hendricks C.M., Gaither G.A., Reddington A. Prevalence of anxiety symptoms among a sample of outpatients in an internal medicine clinic.// Depression and anxiety.-2004.-V. 19.-p. 133-136.

148. Saravay S.M., Lavin M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital. A critical review of outcome studies.// Psychosomatics.-1994.-V.35.-p.233-252.

149. Sartorius N., Ustlin T.B., Lecrubier Y., et al. Depression comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in primary health care.// Br J Psychiatry.-1996.-V. 168 (suppl.30).-p.38-43.

150. Seltzer A. Prevalence, detection and refferal of psychiatric morbidity in general medical patients.// J R Soc Med.-1989.-V.82.-p.410-412.

151. Selye H., Dozne C., Bassett L., Whittaker J. on the therapeutic value of adrenal cortical hormones in traumatic shock and allied conditions. // Can. Med. Assoc. J. 1940.-V.43.-p.l-8.

152. Shabetai R. Depression and heart failure. // Psychosomatic Medicine.-2002.-V.-64.-p.13-14.

153. Shear M.K., Kligfield P., Harshfield G., et al. Cardiac rate and rhythm in panic patients.//Psychiatry.-1987.-V. 144.-p.633-637.

154. Silverstone P.H. Prevalence of psychiatric disorders in medical patients.// JNerv Ment Dis.-1996.-V.186.-p.43-51.

155. Simon J., Lecrubier Y., Ustin T.B. Somatic symtoms and psychiatric disorder: an international primaiy care study.// Rev Contemp Pharmacotherapy.-1996.-V.7.-p.279-285.

156. Sloan R.P., Bagiella E., Shapiro P.A., et al. Hostility, gender and cardiac autonomic control.// Psychosomatic Medicine.-V.63.-p.434-440.

157. Smith G.R., Monson R.A., Ray D.C. Psychiatric consultation in somatization disorder: a randomized controlled study. // N Engl J Medicine.-l 986.-V.314.-p.-1467-1473.

158. Stewart S.H., Pihl R.O. Chronic Use of Alcohol and/or Benzodiazepines may account for evidence of altered benzodiazepine receptor sensitivity in anxiety disorder.// Arch. Gen. Psychiatry. 1995. - V.49. - p. 329-333.

159. Storch D.D. Generalized anxiety disorder: advances in research and practice.// New York, Guilford Press, 2004.-P.446.

160. Stotland N.L., Oldham J.M., Riba M.B. Cutting-edge medicine: what psychiatrists need to know.// Psychosomstics.-2004.-V.45.-p.178-179.

161. Strain J.J., Hammer J.S., Fulop G. APM task force on psychosocial interventions in the general hospital inpatient setting. A review of cost-offset studies.// Psychosomatics.-1994.-V.35.-p.253-264.

162. Uchino B.N., Cacioppo J.T., Malarkey W., Glasser R. Individual differences in cardiac sympathetic control predict endocrine and immune response to acute psychological stress. // J Pers Social Psychology.-1995.-V.69.-p.736-743.

163. Van Hemert A.M., Hengeveld M.W., Bolk J.H. et al. Psychiatric disorders in relation to medical illness among patients of a general medical medical out-patient clinic.//Psychol Med.-1993.-V.23.-p.l67-173.

164. Verrier R.L. Mechanisms of behaviorally induced arrhythmias.// Circulation.-1987.-V.76.-p.48-56.

165. Verrier R.L., Dickerson L.W. Central nervous system and behavioral factors in vagal control of cardiac arrhythmogenesis. In: Levy M.M., Schwartz P.J., editors. Vagal control of the heart. Armonk(NY): Futura; 1997.-p.557-577.

166. Wallerstein R.S. The psychotherapy research project (PRP) of the Menninger Foundation: an overview.// Journal of Consulting and Clinical Psychology.-1989.-V.57.-p.195-205.

167. Watkins L.L., Grossman P., Krishman R., Sherwood A. Anxiety and vagal control of heart rate.// Psychosomatic Medicine. 1998.-V.60(4).-p.498-502.

168. Weber B.E., Kapoor W.N. Evaluation and outcomes of patients with palpitations.// Am J Medicine.-1997.-V.100.-p.l38-148.

169. Weissman M.M., Markowitz J.S., Quelette R., et al. Panic disorder and cardiovascular/cerebrovascular problems: results from community servey.// Am J Psychiatry.-1996.-V.153.-p. 1504-1508.

170. Wells A., Butler G. Generalized anxiety disorder.// Science and practice of cognitive behaviour therapy, Oxford university press.-1997.-p,155-l 78.

171. Weissman M.M., Bland R.C., Canino G.J., et al. The cross-national epidemiology of panic disorder.// Arch Gen Psychiatry.-1997.-V.54.-p.305-309.

172. Yeragani V.K., Rohl R., Berger R., et al. Decreased Heart rate variability in panic disorder patients: a study of power-spectral analysis of heart rate.// Psychiatry Res.-1993.-V.46.-p.89-103.